single-journal

СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ. ЧАСТЬ ВТОРАЯ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГАЛЯЦИОННОГО ПРИМЕНЕНИЯ СИНГЛЕТНОГО КИСЛОРОДА В ПОСЛЕОЖОГОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

А.К.Мартусевич, А.Г.Соловьева, С.П.Перетягин, А.А.Мартусевич

Университетская клиника ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород,

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров,

Ассоциация российских озонотерапевтов, Нижний Новгород, Россия

 

 

Целью исследования явилось изучение динамики кристаллогенных свойств сыворотки крови крыс при проведении курса ингаляций синглетного кислорода в послеожоговом периоде.

Материал и методы исследования Эксперимент был выполнен на 30 половозрелых крысах линии Вистар, разделенных случайным образом на две равные по численности группы. Первая группа (n=10) была интактной, животным, включенным в нее, не проводили никаких манипуляций, а производили лишь однократное получение крови из подъязычной вены. Животным второй (контрольной) и третьей (основной) групп под комбинированным наркозом («Золетил» + «Ксила») наносили термическую травму по собственной методике, осуществляли стандартное местное лечение. Начиная со следующего за нанесением травмы дня, крысам основной группы в течение 10 дней ежедневно проводили ингаляции воздушного потока, поступающего от генератора синглетного кислорода. Для создания газовой смеси, включающей синглетный кислород, использовали аппарат «AirnergyProfessionalPlus» (Германия). Продолжительность каждой процедуры составила 10 минут. Мощность генератора – 100%. На следующий день после завершения полного курса ингаляций у крыс данной группы из подъязычной вены производили получение образцов крови для исследования. В аналогичные сроки забирали кровь и у животных 2 группы. Для получения сыворотки крови производили центрифугирование всех образцов при 1500 об/мин в течение 15 мин. Затем сыворотку крови в объеме 100 мкл. наносили на предметное стекло и приготавливали микропрепараты высушенной биологической жидкости в соответствии с методом классической кристаллоскопии. Высушенные микропрепараты оценивали морфологически и визуаметрически. Основными визуаметрическими показателями, оцениваемыми в балльной шкале, служили кристаллизуемость, индекс структурности, степень деструкции фации и выраженность краевой зоны микропрепарата.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью лицензионной программы Statistica 6.1 for Windows.

Результаты и обсуждение

Сопоставление кристаллоскопических картин сыворотки крови крыс интактной и контрольной групп позволило подтвердить ранее показанные закономерности трансформации дегидратационной структуризации биожидкости, ассоциированные с термической травмой. Они проявляются в выраженном угнетении кристаллогенной активности биосреды, упрощении состава элементов и резком нарастании количества и степени разрушения деструктированных элементов, о чем свидетельствуют сдвиги уровней кристаллизуемости, индекса структурности и степени деструкции фации соответственно. При этом размер краевой зоны микропрепарата у обожженных животных был существенно снижен, что реализуется в изменении соответствующего морфометрического показателя.

Указанные тенденции изменения характера кристаллогенной активности сыворотки крови животных полностью согласуются с результатами параметрической оценки этих фаций. Так, о выраженном ингибировании кристаллизации биологической жидкости свидетельствует резкое падение уровня кристаллизуемости и индекса структурности у крыс с термической травмой по сравнению с интактными животными (p<0,05 для обоих показателей). На этом фоне нарушаются процессы структуропостроения в высыхающих образцах биосреды, о чем наглядно свидетельствует существенное нарастание степени деструкции фации кристаллогенеза (p<0,05 по отношению к здоровым крысам) – основного критерия «правильности». Формирующиеся у обожженных животных гипопротеинемия и диспротеинемия находят отражение в уменьшении относительной ширины краевой зоны (p<0,05), содержащей белки нативной структуры и оцениваемой по уровню параметра Кз.

Проведение курса ингаляционной терапии существенно снижает выраженность патологических сдвигов кристаллогенных свойств сыворотки крови крыс. Следует подчеркнуть, что изучаемое воздействие способствовало нормализации всех основных оценочных показателей кристаллоскопического теста, причем они статистически значимо отличались как от уровня, характерного для крыс с термической травмой, так и от уровня здоровых животных (p<0,05 для всех случаев). Это косвенно указывает на реадаптивные возможности тестируемого метода метаболической коррекции нарушений, имеющих место в послеожоговом периоде.

Заключение

В целом, данные морфологической и визуаметрической оценки кристаллограмм и тезиграмм сыворотки крови крыс указывают на позитивное влияние ингаляций синглетного кислорода на эти физико-химические показатели.

 

 

 

БЛИЖНЕПОЛЬНОЕ СВЧ-ПРОФИЛИРОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНЫХ СТРУКТУР КРЫС ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ТЕРМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ

А.К.Мартусевич 1, С.Ю.Краснова 1, А.Г.Галка 1,2, Е.С.Голыгина 1,3, Д.В.Янин 1,2

1Университетская клиника ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, 2ФИЦ «Институт прикладной физики РАН», 3ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород, Россия

 

 

Цель исследованияизучение диагностических возможностей ближнепольного СВЧ-зондирования в исследовании глубинной структуры кожи крыс в норме и в области экспериментальной ожоговой раны.

Материалы и методы

Исследование было выполнено на 30 половозрелых крысах-самцах линии Вистар, разделенных на 2 равных по численности группы. Первая группа животных (n=15) была контрольной, с ее представителями не проводили никаких манипуляций, кроме однократного СВЧ-зондирования. Крысам основной группы (n=15) моделировали контактный термический ожог на площади 20% п.т. Ближнепольное СВЧ-зондирование тканей производили с использованием программно-аппаратного комплекса, созданного в Институте прикладной физики РАН (Нижний Новгород), позволяющего оценивать диэлектическую проницаемость объектов. Диэлектрические характеристики кожи оценивали на глубинах от 2 до 5 мм с помощью серии зондов.

Результаты

Проведенные исследования позволили установить картину глубинного распределения диэлектрической проницаемости кожи животных (крыс линии Вистар), которая может служить физиологическим СВЧ-паттерном для исследования подповерхностных тканей, в том числе различных слоев кожи и ближайших подкожных структур. Показано, что действительная часть диэлектрической проницаемости кожи и подкожных структур монотонно возрастает при увеличении глубины зондирования в диапазоне от 2 до 5 мм с шагом от 0,5 до 1 мм. Полученные экспериментальные данные позволили создать линейную математическую модель глубинной структуры распределения уровня изучаемого показателя.

Выявлено, что ткани ожоговой раны демонстрируют более высокий уровень действительной части диэлектрической проводимости по сравнению с интактной кожей, причем эти сдвиги имеют временную динамику. Установлено, что диэлектрические свойства ожоговой раны существенно отличаются от интактной покровной ткани, причем эти сдвиги характеризуются нарастанием действительной части диэлектрической проводимости среды в обеих точках наблюдения. Так, сразу после нанесения термической травмы наибольшие изменения имеют место в ближайших подповерхностных слоях кожи (2-3 мм.), в которых рассматриваемый показатель многократно возрастает относительно интактных крыс (в 7,46 и 9,47 раза на глубинах зондирования 2 и 3 мм; p<0,05 для обоих случаев), составляя около 24,0 и 25,8 усл.ед. соответственно. Это может быть обусловлено быстрым интенсивным локальным прогревом тканей на небольшой глубине сразу после воздействия, тогда как на более глубокие слои данный эффект еще не распространился.

В дальнейшем (через 1 сутки после воспроизведения ожога) глубинный профиль диэлектрической проводимости кожи существенно трансформируется. В этот период происходит углубление поражения подповерхностных структур, что сопровождается снижением уровня изучаемого параметра на минимальных глубинах (2-3 мм.) с его нарастанием относительно интактной кожи на расстоянии 3,5-5 мм под поверхностью кожи (p<0,05 для всех случаев). При этом максимум диэлектрической проводимости зафиксирован на глубине 4 мм., что в наших экспериментах соответствовало зоне наибольшего повреждения. Это свидетельствует о частичном охлаждении поверхностных слоев кожи с одновременным перегревом более проксимально лежащих и, следовательно, смещением фокуса повреждения на более глубоко расположенные слои.

Заключение

Представленные данные свидетельствуют о возможности мониторинга глубины термического поражения тканей, в том числе создают экспериментальный базис для тестирования процессов углубления ожога в посттравматическом периоде.

 

 

ГЛУТАТИОН-СОДЕРЖАЩИЕ ДИНИТРОЗИЛЬНЫЕ КОМПЛЕКСЫ ЖЕЛЕЗА ПОЛОЖИТЕЛЬНО МОДИФИЦИРУЮТ СОСТОЯНИЕ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА КРОВИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

А.К.Мартусевич, А.Г.Соловьева

Университетская клиника ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород,

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров, Россия

 

Известно, что ожоговая болезнь представляет собой комплексную ответную реакцию практически всех систем организма на значимую термическую травму. Системность возникающих при формировании данной патологии нарушений предусматривает и развитие окислительного стресса (ОС), наличие которого при ожоговой болезни продемонстрировано ранее нами и другими исследователями (Смирнов С.В., Спиридонова Т.Г., Пахомова Г.В. с соавт., 1999; Мартусевич А.К. с соавт., 2014; Vorobyov A.V. etal., 2009). В свою очередь, ОС, существенно снижающий адаптационный потенциал организма, в том числе в условиях термической травмы, способен оказывать негативное влияние на скорость регенеративных процессов, темпы купирования эндогенной интоксикации и течение ожоговой болезни в целом. Поэтому полноценная коррекция данного компонента дизметаболизма является одной из основных задач алгоритма лечения тяжелообожженных пациентов.

В последние десятилетия, позволившие раскрыть многогранную роль оксида азота в функционировании различных биосистем, было показано, что естественные депонированные формы соединения, обладая антиоксидантными свойствами, могут выступать в качестве принципиально нового физиологического антиоксиданта.

Отечественными учеными убедительно доказано, что основными депонированными формами NO в организме человека и млекопитающих служат динитрозильные комплексы железа (ДНКЖ) с различными низкомолекулярными (тиол- или серосодержащими) или белковыми лигандами. В предшествующих работах нами продемонстрирован ряд положительных эффектов ДНКЖ при экспериментальной термической травме, однако относительно их влияния на состояние про- и антиоксидантных систем крови и тканей in vivo сведения отсутствуют. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение влияния динитрозильных комплексов железа на процессы перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы крови при экспериментальной термической травме.

Материал и методы исследования.

В основной серии экспериментов было использовано 3 группы крыс линии Вистар (по 10 животных в каждой). Первая группа являлась интактной, крысам 2 и 3 групп моделировали термическую травму по собственной методике. После нанесения ожога крысам 3 группы ежедневно на протяжении 10 дней внутрибрюшинно вводили по 3 мл 0,3 мМ водного раствора динитрозильных комплексов железа. Дополнительно изучали действие данного соединения на изолированную кровь человека, в которой предварительно воспроизводили оксилительный стресс введением высоких доз озона. Во всех образцах крови, полученных в экспериментах invitro и invivo, определяли интенсивность перекисного окисления липидов, общую антиоксидантную активность и перекисную резистентность эритроцитов.

Результаты.

Установлено, что термическая травма, включающая контактный термический ожог и термонигаляционное поражение, приводила к существенным нарушениям энергетического метаболизма эритроцитов (угнетение активности ЛДГ в прямой реакции на 22% с параллельным увеличением ЛДГобр на 201% на третьи сутки послеожогового периода, p<0,05), нарастанию концентрации лактата в эритроцитах (на 50%, p<0,01).

Динитрозильные комплексы железа (1,55 мкмоль/кг, 10 сут. внутрибрюшинно) стимулируют энергетический метаболизм эритроцитов крыс с термической травмой за счет: активации ЛДГ в прямой реакции (на 102%, p<0,01), в обратной реакции (на 21%, p<0,05), снижения темпов нарастания уровня лактата (12,% против 50% у крыс контрольной группы, p<0,01).

Заключение

Показано положительное действие динитрозильных комплексов железа на состояние про- и антиоксидантных систем крови у животных с экспериментальной термической травмой, имеющих выраженный окислительный стресс. Данный эффект проявляется в существенном снижении интенсивности (нормализации) процессов перекисного окисления липидов на фоне значимого нарастания антиоксидантных резервов плазмы крови. Аналогичные тенденции имеют место и в мембранах эритроцитов. Антиоксидантное действие изучаемых доз ДНКЖ подтверждено нами в экспериментах с образцами крови invitro.

 

 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ УСЛОВИЙ ПРИЖИВЛЕНИЯ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ

Д.Н. Марченко, С.Б.Богданов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия

 

Основным видом операций для восстановления целостности кожных покровов у обожженных является дерматомная кожная аутопластика расщепленным трансплантатом, входящая в комплекс раннего хирургического лечения обожженных.  В первые 3-5 суток производится тангенциальное иссечения ожогового струпа до жизнеспособных слоев дермы и выполняется первичная аутодермопластика, но существуют случаи, ограничивающие раннее лечение. Ограничения чаще всего связаны с локализацией ожоговых ран, площадью и глубиной термического поражения. В мировой практики лечения ран различной этиологии известны и широко применяются способы лечения с использованием методики управляемого отрицательного давления. Данная методика обеспечивает быстрое и эффективное лечение ран, имеет значительные преимущества применения, связанные с увеличением выживаемости пациентов, снижением затрат на лечение, улучшением качества жизни и уменьшением числа раневых и системных осложнений.

В 2018 год нами было пролечено 15 пациентов с использование метода контролируемого отрицательного давления, из них 4 плановых пациента с реконструктивными операциями, и 11 экстренных пациентов с использованием вакуума в раннем хирургическом лечении.

В случае с плановыми пациентами, двоим из них вакуумная повязка накладывалась на область шеи при оперативном лечении приводящей контрактуры шеи, одному пациенту на кисть при лечении множественных рубцовых деформаций кисти  и одному на область коленного сустава в случае лечения сгибательной контрактуры. Всем плановым пациентам после иссечения рубцовой ткани, образовавшийся раневой дефект закрывался толстым расщепленным трансплантатом, с двойным закрытием донорского участка. Трансплантат укладывался по форме образовавшегося раневого дефекта, фиксировался швами, поверх кожного аутотрансплантата укладывалось сетчатое раневое покрытие, и одевалась вакуумная повязка. На вакуум-аппарате устанавливались цифры постоянного отрицательного давления    110-120 мм.рт.ст. в зависимости от болевых ощущений пациента. Первая перевязка, на которой удалялась вакуумная повязка, проводилась на 4-5 сутки, при этом во всех случаях отмечалось хорошее приживление трансплантата, полное отсутствие гематом под трансплантатом и его механическое смещение. Полное приживление аутодермотранспантатов у плановых больных отмечалось  к 7-8 суткам. Во время использования вакуумной повязки пациенты не отмечали какого-либо дискомфорта и неудобства, а также смещения повязок.

Из 11 экстренных пациентов основную массу составили пациенты с локализацией глубокого ожога на туловище (8 пациентов), и у 3-х пациентов ожоговые раны располагались  на конечностях. Общая площадь термического поражения составляла от 5% до 20%, максимальная площадь раннего хирургического лечения с использованием вакуумной повязки составляла 10% поверхности тела. Пострадавшим на 2-3 сутки выполнялась ранняя некрэктомия до жизнеспособных слоев дермы или до фасции, затем выполнялась свободная кожная пластика перфорированными расщепленными трансплантатам, поверх которых укладывались сетчатые раневые покрытия, и одевалась вакуумная повязка. На вакуум-аппарате устанавливались цифры постоянного отрицательного давления    120-130 мм.рт.ст.   Первая перевязка, во время которой удалялась вакуумная повязка проводилась на 3-4 сутки, при этом во всех случаях отмечалось практически полное приживление трансплантата, отсутствие гематом и механического смещения трансплантатов. Полное приживление аутодермотранспантатов у экстренных больных отмечалось  к 5-6 суткам. В случае использования вакуумной повязки на ранах спины или боковых поверхностях туловища пациенты обходились без флюидизирующих кроватей и сохраняли удобное положение в постели.

Использование вакуумной терапии актуально в комбустиологии для решения многих проблем, ограничивающих хирургическое лечение. Благодаря применению методики управляемого отрицательного давления можно добиться улучшения условий приживления кожных аутотрансплантатов, сокращения сроков лечения пациентов, повышение удобства пребывания пациента на ожоговой койке. 

 

 

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ МЕТОДИКА ОЖОГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ

А.В.Матвеенко, М.Ю.Тарасенко, А.В.Самарев

Кафедра термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. Десятки формул ожоговой реанимации (ОР) носят общий характер. Их эффективность резко падает при индивидуальном прогнозе. В настоящее время доказательных данных в поддержку стандартной ОР нет. Недостатком во всех формулах, основанных на массе тела (Мт) и общей площади ожога (ОПО) является отсутствие в них учёта других факторов, определяющих физиологический ответ организма на травму.

Цель работы. Представить новую методику жидкостного замещения (ЖЗ) у обожженных 18‑64 лет с изолированными ожогами при разной тяжести состояний (ТС).

Материалы и методы. Методика разработана на основе результатов лечения более 350 пациентов в возрасте 18‑64 лет с изолированными ожогами и разной ТС, определённой по индексу тяжести состояния (ИТС). Коэффициент регидратации (КР) — величина для расчёта прогнозируемого объёма жидкости. «Правило времени» – это дискретные интервалы времени (час) после травмы («8/16», «12/12», «8/8/8», «12/24»), в течение которых вводятся дробные части (1/2, 1/3, 2/3) прогнозируемого объёма качественно разных растворов.

Результаты и обсуждение. Особенности ЖЗ после травмы определяются ТС, прогнозируемый объём (V) которого для пациентов рассчитывается по классической формуле:

V (1 сут.), мл  = КР(мл) × ОПО (%)× Мт (кг)

Состояние лёгкой или средней тяжести (прешок) возникает при изолированных поражениях у пациентов в возрасте 18‑64 лет с ОПО до 20% ПТ, а при ожогах III ст. ˂ 10% ПТ; если ожоги I-II ст. и III ст. сочетаются, то при ИТС 0‑0,24. В общей структуре ожоговых поражений на их долю приходится почти 80%. КР равен 2,2 мл, «правила времени» нет. В подавляющем числе случаев стабилизация гемодинамики достигается равномерным введением изотонических сбалансированных кристаллоидов:  лактат-Рингера, Лактасол, Плазмолит и др. в течение 24 часов. При гемодинамической нестабильности вводится Волювен или Гелофузин.

Тяжелое состояние (прешок) возникает у пациентов с ОПО 21‑35% или ПГО 10‑15% ПТ, а при их комбинации с ИТС 0,3‑0,5. КР = 2,5 мл. «Правило времени» выбирается в зависимости от характера поражения.Если ТС определяется ОПО, действует правило «8/16″, если в ОПО вероятность летального исхода (ВЛИ) по ПГО > 0,1, то правило «12/12″, когда в течение 12 часов после травмы вводится 2/3 прогнозируемого объёма жидкости. Инфузия только изотонических кристаллоидовпозволяет эффективно восстановить гемодинамику примерно у 50% пациентов с тяжелым состоянием. У другой половины больных, преимущественно с ожогами III ст., для стабилизации гемодинамики следует вводить синтетические или нативные коллоиды, например, Гелофузин или свежезамороженную плазму (СЗП).Эффективны препаратыянтарной кислоты — Реамберин, Мафусол.

Крайне тяжелое состояние (шок)развивается у пациентов с ОПО 40‑55% или ПГО 13‑30% ПТ или их сочетании с ИТС ≥ 0,6. КР = 3 мл. Правило времени, как и при тяжелом состоянии, выбирается в зависимости от характера поражения.Если ТС определяет ОПО, следует придерживаться правила «8/16″, если ВЛИ по ПГО > 0,2, то правила «12/12″. ЖЗ начинается с введения кристаллоидов. У 50% пациентов с тяжелым состоянием и всем пострадавшим в шоке в период времени от 8 до 12 часов необходимо вводить коллоидные растворы – свежезамороженную плазму (СЗП), позднее — альбумин. Их общий объём в составе прогнозируемого объёма жидкости должен составлять примерно 1:1,5 (диапазон 1:1,1-1,7). В отсутствие противопоказаний параллельно рекомендуется пероральный приём пациентами официнальных регидратирующих растворов (Регидрон, Гастролит), а через 2‑3 часа после начала ЖЗ можно приступать к раннему энтеральному зондовому питанию.

Критическое состояние (шок) развивается у пациентов с ОПО > 60% ПТ или ПГО > 33% ПТ. Параллельное формирование дистрибутивного и кардиогенного механизмов шока обусловливает их частую склонность к провалу реанимации. В общей структуре ожоговой травмы такие поражения составляют менее 3%. При критическом состоянии КР = 3,3 мл. Общие принципы проведения ЖЗ такие же, как и при крайне тяжелом состоянии. Им может потребоваться дополнительный объем для поддержания адекватной тканевой перфузии. При развитии сердечной слабости, особенно у пациентов старше 50 лет, необходимо введение добутамина, а при стойкой гипотензии – норадреналина. Критической считается текущая точка между 12 и 18 часами, которая указывает на величину предполагаемой 24-часовой реанимационной потребности в жидкости более 6 мл/кг/% ожога или 250 мл/кг. Проведение цель-ориентированной ОР по Парклендской формуле у пациентов с ОПО > 55-60% ПТ часто приводит к «рецидиву заболеваемости», связанной с перегрузкой жидкостью: отек легких, замедленное восстановление функции желудочно-кишечного тракта, синдром лимба, орбитальный синдром, внутрибрюшная гипертензия (IAH) и абдоминальный компартмент-синдром (ACS), приводящие к множественной органной недостаточности.

Заключение. Мультимодальная методики ЖЗ включает 3 протокола, прогнозируемые объёмы жидкости в которых ограничены величиной ОПО и КР. «Правило времени» (8/16 или 12/12) для введения 1/2 или 2/3 прогнозируемого объёма, выбирается по большей величине ВЛИ, установленной по ОПО или ПГО. В данной методике характеристики идеализированного пациента: возраст, особенности его реактивности и резистентности и всё множество других конфаундеров, определяющих физиологический ответ на травму реализуется через ИТС.

 

 

СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИЕ РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ С НАНОВОЛОКНАМИ ХИТОЗАНА

В.Д.Меламед, А.Л.Валентюкевич

УО «Гродненский государственный медицинский университет», г.Гродно, Беларусь

 

Введение. Разработка раневых покрытий является актуальной проблемой ввиду их эффективности при лечении ожогов, отморожений, кожных дефектов различного генеза. Природный биополимер хитозан оказывает ранозаживляющее и антимикробное действие, а при электроформовании осуществимо получение электропряденных волокон хитозана,  имеющих диаметры в диапазоне нанометров, что   обеспечивает их очень большую площадь соприкосновения с поверхностью раны. Импрегнация раневых покрытий серебром обуславливает потенциирование антимикробного эффекта.

Цель. Разработать атравматические раневые покрытия с нановолокнами хитозана и серебром.

Материалы и методы. Для доказательства ранозаживляющих свойств нами проведены доклинические исследования – прооперировано 24 лабораторные крысы линии «Wyster» в возрасте 5-6 месяцев массой тела 180-200 грамм в условиях вивария УО «Гродненский государственный медицинский университет», разделенные на 3 группы (по 8 крыс). Под разработанным нами ингаляционным эфирным наркозом по закрытому контуру моделировали полнослойные первично-контаминированные раны в межлопаточной области с использованием предохранительной камеры, позволяющей избежать контракцию раны.  В контрольной группе для лечения экспериментальных кожных ран использовали марлю медицинскую, во 2-й и 3-й группах    соответственно сетчатое раневое покрытие  с нановолокнами хитозана и сетчатое раневое покрытие с нановолокнами хитозана, импрегнированное  серебром. Используемые методики моделирования кожных ран и методологии гистологических, лабораторных и токсикологических исследований соответствовали  современным требованиям.

Сетчатое раневое покрытие (патент на полезную модель №11558) состоит из внутреннего слоя, выполненного изнановолокон хитозанадиаметром 60–200 нм и более и поверхностной плотностью 1,5-3,0 г/м2,   нанесенных  методом электроформованияна наружный слой-подложку, выполненную из сетчатого синтетического полотна и защитного слоя, выполненного из материала с малой адгезией к хитозану,  который является съёмным и удаляется при наложении  покрытия на рану.

Сетчатое раневое покрытие с нановолокнами хитозана и серебром (заявка № а 20170229 на выдачу патента, приоритет от 15.06.2017), отличающееся от вышеописанного тем, что в качестве подложки для электроформования использовали сетчатое полотно, импрегнированноеколлоидным серебром или ионами серебра.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов планиметрических исследований выявил по сравнению с контрольной группой достоверно статистически значимое ускорение заживления экспериментальных кожных ран у крыс, при лечении которых использовали как раневые покрытия с нановолокнами хитозана на подложке из сетчатого синтетического полотна, так и в группе животных, где для лечения ран использовались сетчатые покрытия, импрегнированныеколлоидным серебром или ионами серебра, с нанесенным слоем нановолокон хитозана. При гистологических  исследованиях отмечено ускорение регенерации кожных ран у животных опытных групп.

При исследовании динамики мазков-отпечатков во всех сериях наблюдалась последовательная смена этапов раневого процесса, однако в опытных сериях  имело место снижение обсеменённости в сравнительном аспекте и более благоприятная динамика цитологических характеристик.

Сетчатое синтетическое полотно является гидрофобным, что обуславливает безболезненное и нетравматичное удалении покрытия,  способствуя скорейшему заживлению раны.  Паро-, воздухо-  и водопроницаемость сетчатого полотна позволяет оптимизировать течение раневого процесса посредством поддержания  сбалансированного уровня влажности раневой поверхности и адекватного оттока экссудата, что является одним из определяющих ранозаживляющих свойств раневых покрытий.

Атравматичность достигается за счет того, что эти покрытия не прилипают ни к раневой поверхности, ни к вторичной впитывающей повязке, смена последней происходит безболезненно, без повреждения грануляций и эпителия. Сетчатая структура покрытий позволяет адекватно дренировать  раневую поверхность, поддерживать оптимальный микроклимат, достичь соразмерного моделирования на ране, обеспечивать возможность бесконтактного визуального контроля за раной, не оказывать токсического и местно-раздражающего действия, защищать от проникновения патогенной микрофлоры из окружающей среды. Нановолокна хитозана и  импрегнируемое в сетчатую структуру серебро обуславливают ранозаживляющий и антимикробный эффект. Удобны в применении медперсоналом и пациентами.

Выводы. Разработанные атравматические раневые покрытия  с нановолокнами хитозана, электроформованными на подложке из сетчатого полотна, а также импрегнированные коллоидным серебром или ионами серебра, обладают выраженными ранозаживляющими и антимикробными свойствами, и могут быть использованы для эффективного лечения ран различного генеза.

 

 

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МИКРОФЛОРЫ РАН ПРИ ЭЛЕКТРООЖОГАХ И ОЖОГАХ ПЛАМЕНЕМ III СТЕПЕНИ

Е.Д.Меньшикова, Е.Б.Лазарева, Т.В.Черненькая, Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова,    А.В.Сачков, М.А.Годков

ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Наиболее сложной проблемой комбустиологии является лечение ожогов III степени, вызванных пламенем и электрическим током. Ожоги пламенем чаще поражают только кожу и реже ‒ подлежащие мягкие ткани. Электроожоги, напротив, чаще вызывают гибель глубоких тканей по ходу сосудов и нервов, оставляя кожу внешне интактной. И те, и другие повреждения всегда сопровождаются инфицированием некротических тканей разнообразной микробной флорой.    

Целью исследования явилось изучение микрофлоры отделяемого ран при электроожогах и ожогах пламенем III степени.

Материал и методы. За период с 2011 по 2017 год бактериологическое исследование отделяемого ран проведено у 23 пациентов с электроожогом  (мужчин — 22 , женщин — 1) и у 59 больных с ожогом пламенем III степени (мужчин – 39, женщин – 20). Пациенты обеих групп статистически значимо не отличались по возрасту: медиана возраста пациентов с электроожогом составила 35 (27; 52) лет, с ожогом пламенем – 48 (31; 63) лет (критерий Манна-Уитни, p=0,076). Общая площадь электроожога была 11(2,5; 25)% поверхности тела (п.т.), ожога пламенем – 25(15; 35)% п.т. (критерий Манна-Уитни, p=0,010). Ожоги III степени при электротравме составили 5(1,5; 10)% п.т., при ожоге пламенем III степени ‒ 10 (8; 10)% п.т.  (критерий Манна-Уитни, p=0,004). Таким образом, у пациентов с ожогом пламенем общая площадь ожога и площадь ожога IIIстепени была статистически значимо  больше.

От пациентов с электротравмой получено 48 проб биоматериала, выделено 87 штаммов микроорганизмов. От больных с ожогом пламенем получено 113 проб раневого отделяемого и выделено 223 штамма микроорганизмов. Посевы проводили на стандартные питательные среды, общепринятыми методами согласно действующей нормативной документации.Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway 40. Об этиологической значимости выделенных микроорганизмов судили по показателю заражаемости – количеству больных, в раневом отделяемом которых обнаружены микроорганизмы различной таксономической принадлежности вне зависимости от кратности выявления возбудителя в динамике обследования. Суммарные значения показателей заражаемости превышали 100%, так как в большинстве исследованных проб микроорганизмы присутствовали в ассоциациях. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 10. Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ).

Результаты. Наиболее часто от больных как с электроожогом, так и с ожогом пламенем, были выделены неферментирующие  грамотрицательные бактерии (73,9% и 76,3% соответственно), среди которых наиболее часто высевали Pseudomonas aeruginosa (56,5% и 59,3% соответственно). Доля Acinetobacterspp. и прочих неферментирующих микроорганизмов составила по 26,1% при электротравме, при ожогах пламенем – 28,8% и 11,9%.

Представители семейства Enterobacteriaceae встречались реже по сравнению с неферментирующими микроорганизмами: при электроожогах – в 39,1%, при ожогах пламенем – 37,3%. Наиболее часто при электроожогах выделяли Klebsiella spp., Proteus spp. и прочие энтеробактерии (у 21,7%; 21,7% и 17,4 % больных соответственно). При ожогах пламенем чаще высевали Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., и Escherichiacoli (у 16,9%; 13,6%, 11,9 % и 8,5% больных соответственно).

Грамположительные микроорганизмы у больных с электроожогами составили 56,5%, с ожогами пламенем – 71,1%. Чаще обнаруживали Corynebacterium spp. (34,8% и 45,8% соответственно); Staphylococcus aureus – у 26,1% и 33,9 % соответственно; Enterococcus spp. – 21,7% и 11,9%; на долю Staphylococcus spp. пришлось в двух группах по 13,0% и 11,9%.

Пробы, содержащие ассоциации различных микроорганизмов, составили у больных с электроожогом 56,5%, при ожоге пламенем ‒ 58,4%, а среднее число штаммов на пробу – 1,81 и 1,97 соответственно.

Выводы.

1. Несмотря на отличия по площади электроожогов и ожогов пламенем III степени микробный состав ран и их количественный состав у пациентов не отличался.

2. В посевах отделяемого ран пациентов обеих групп преобладали грамотрицательные неферментирующие микроорганизмы.

 

 

 

ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ РАН ДОНОРСКИХ МЕСТ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

А.Е. Мордяков1,2, А.Л. Чарышкин2, Е.В. Слесарева2, Ю.А. Дергунова2,3

1 ГУЗ «Центральная городская больница г. Ульяновска», 2 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», 3 ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Ульяновск, Россия

 

Актуальность. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении пациентов с глубокими ожогами является свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами, недостатком которой является создание дополнительных ран – ран донорских мест. От их успешного заживления зависит исход лечения пациентов с глубокими ожогами. Особую актуальность данная проблема приобретает у тяжелообожженных, где встречается дефицит донорских ресурсов, а площадь ран донорских мест после свободной аутодермопластики становится равна, а в ряде случаев и превышает площадь ожоговых ран. В связи с этим, не осложненное заживление ран донорских мест является одним из ключевых моментов успешного излечения пациента с глубокими ожогами, так как совершенных способов лечения ран донорских участков в настоящее время не существует.

Цель исследования. Разработка и внедрение альтернативного способа лечения ран донорских мест у пациентов с глубокими ожогами.

Материалы и методы.Проведено проспективное одноцентровое исследование пациентов с ожогами III степени (по МКБ-10), находившихся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Центральной городской клинической больницы города Ульяновска». В исследование вошло 37 пациентов с глубокими ожогами, средний возраст пациентов составил 58,4±12,0 лет, среди них мужчин — 24 (64,9%), женщин — 13 (35,1%). Местное лечение ран донорских мест проводили с помощью пленочных повязок  «MD» (патент на изобретение № 2594446, 20.08.2016, автор: Мензул В.А.) в сочетании с разработанным способом лимфотропной терапии ран донорских участков кожи (патент на изобретение № 2639847, от 22.12.2017 г., авторы: Мордяков А.Е., Чарышкин А.Л., Мензул В.А.). Начиная с первых суток лечения за 1 час до операции свободной аутодермопластики расщепленными трансплантатами выполнялось лимфотропное подкожное введение препаратов по следующей схеме: сначала вводили 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 2% раствора лидокаина, затем через 5-10 минут вводили 4 мл этамзилата 1 раз в сутки. Затем через 24 часа в тоже самое место проводили курс инъекций по схеме: 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 2% раствора лидокаина, затем через 5-10 минут вводят 5 мл актовегина 1 раз в двое суток в количестве 4 инъекций. Введение препаратов осуществляли в места наибольшего представительства подкожных лимфатических коллекторов, в зависимости от места локализации ран донорских мест (зоны Л.М. Юрьина).

Результаты. Анализ сроков эпителизации ран донорских мест показал, что средний срок эпителизации составил Me -7 (10%-6; 90% -8), в то время как у лиц старше 60 лет - 6,4±0,9 дней. Нагноение ран донорских мест не было выявлено ни у одного пациента. Уровень микробной обсемененности достигал 101 КОЕ на 1 см2. составСредняя интраоперационная кровопотеря из ран донорских мест ила — 15 (10%-3,9; 90%-38,5) мл. При цитологическом исследовании на 2-е сутки после операции картина соответствовала воспалительно-регенераторному типу, а начиная с 4-ых суток с момента операции и далее – регенераторному типу. При морфологическом исследовании признаки островковой эпителизации из придатков кожи появляются на 2-е сутки с момента операции. На 5-е сутки тонкий новообразованный эпидермис покрывает приблизительно половину дна раны. Новообразованный эпидермис покрывает всю поверхность раны. Также выявлено, что на 4-5-е сутки с момента операции появляются дополнительные волосяные влагалища, которые служат дополнительными источниками эпителизации. Примерно на 7-8-е сутки при морфологическом исследовании выявлялся многослойный дифференцированный эпителий с признаками акантоза.

Обсуждение. В основу разработанного способа лимфотропной терапии ран донорских участков кожи положена описанная Ю.М. Левиным способность некоторых лекарственных препаратов (проводников) увеличивать поступление в лимфатическую систему лекарственного средства при его инъекции в мягкие ткани. Указанный способ позволяет достигать лечебного эффекта, используя меньшие дозы вводимых фармпрепаратов.  Применение нами этамзилата в составе лимфотропной терапии позволило достичь гемостатического эффекта и уменьшить объем интраоперационной кровопотери в 2 раза, несмотря на однократное введение дозы меньше средней суточной (10-20 мг/кг массы тела), что свидетельствует о его накоплении в зоне раневого дефекта и регионарных лимфоузлах. Сокращение срока эпителизации ран мы связываем с появлением дополнительных источников эпителизации, что было обусловлено, по нашему мнению, применением в актовегина в составе лимфотропной терапии.

Выводы.Предлагаемый способ позволяет создать необходимую концентрацию лекарственных препаратов в регионарных лимфатических узлах, уменьшить интраоперационную кровопотерю, обеспечить быстрое восстановление кожных покровов в зоне раневого дефекта за счет усиления репарации, что в целом позволяет ускорить выздоровление пациента.

 

 

ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

О.В.Орлова, Л.П.Пивоварова, И.В.Осипова, О.Б.Арискина

ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением ожоговой болезни и основной причиной летальных исходов пострадавших с термической травмой. До настоящего времени окончательно не сформировался единый взгляд на диагностику сепсиса. Наличие множества диагностически значимых показателей не позволяет разработать четкие критерии оценки, существующие инструменты математического анализа позволяют создать множество прогностических шкал, которые сложно применить в условиях «у постели больного».

По нашему мнению, проблема ранней диагностики воспаления и развития инфекционных осложнений остается ведущей у пациентов с тяжелой ожоговой травмой и тесно связана с функциональным состоянием клеток крови. Нейтрофильные гранулоциты являются «первой линией обороны» и основным фактором неспецифической защиты от инфекции, их дисфункция ассоциируется с манифестацией гнойно-септических осложнений и летальностью.

Цель работы: Улучшение диагностики и результатов лечения пострадавших с тяжелой термической травмой путем изучения диагностической и прогностической значимости эффекторов воспаления при ожоговом сепсисе.

Материал исследования: обследовано 2 группы пострадавших: с сепсисом и без развития сепсиса, сопоставимых по полу, возрасту и тяжести ожоговой травмы.

Методы исследования: клинические, инструментальные, оценка по шкале органной дисфункции SOFA. В крови пострадавших определяли содержание сегментоядерных и  палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, дефенсин-положительные нейтрофилы и растворимые дефенсины в сыворотке крови, фагоцитоз, спонтанную и индуцированную хемилюминесценцию, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ),  эластазу нейтрофилов, содержание рецепторов к ЛПС+ЛПССБ на мембранах нейтрофилов. Исследование проводилось в динамике: при поступлении, на 1, 3, 5, 10 сутки ожоговой болезни.

Результаты: При поступлении у всех пострадавших выявлялся нейтрофилез — 18,7 (15,2;24,2) 109/л, за счет палочкоядерных форм нейтрофильных гранулоцитов. Нейтрофилез сочетался с усилением оксидантной активности (ХЛ спонтанная в 2,4 раза выше нормы) и возрастанием количества растворимых дефенсинов по сравнению с нормой на 30%. При этом поглотительная способность нейтрофилов была снижена. Наиболее выраженные отклонения отмечались у пациентов с сепсисом. Содержание Г-КСФ — фактора роста гемопоэтических клеток, было повышено на всех сроках наблюдения. Максимальная концентрация Г-КСФ отмечена на 1-3 сутки после травмы. Выявлена прямая значимая корреляция средней степени силы (r=0,415, n= 27, р=0,05) между содержанием Г-КСФ в сыворотке крови и развитием органной дисфункции, оцененной по шкале SOFA и обратная значимая корреляция высокой степени силы (r=-0,706, n=27, р=0,05) между содержанием Г-КСФ в сыворотке крови и исходом ожоговой травмы.

Заключение: Оценка проявлений функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов актуальна на всех стадиях ожоговой болезни, ее нарушение ассоциируется с развитием ожогового сепсиса. Считаем целесообразным определять содержание антимикробных пептидов нейтрофильных гранулоцитов, в частности растворимых дефенсинов и Г-КСФ как маркеров ранней диагностики развития ожогового сепсиса.

 

 

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОТЕМПЕРАТУРНОЙ ВОЗДУШНОЙ ПЛАЗМЫ ДУГОВОГО РАЗРЯДА АТМОСФЕРНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

К.Ф.Османов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. Ожоговый травматизм является одним из широко распространенных видов травм в структуре бытового и производственного травматизма, и представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Ни в одной области хирургии за всю историю ее развития не было предложено столько методов и средств местного лечения, как в комбустиологии. Местное лечение ожоговой раны является важнейшим компонентом в комплексной терапии обожженных.

Цель исследования. Целью исследования являлось изучение эффективности применения низкотемпературной воздушной плазмы дугового разряда атмосферного давления для лечения ожогов III степени. Кроме того, оценивалась безопасность применения   вышеуказанного оборудования у этих пациентов.

Материал и методы. Экспериментальная работа выполнена на 44 самцах крыс линии Wistar–Kyoto массой 230–250 гр. Общая продолжительность эксперимента составила 40 суток. Экспериментальное исследование осуществлялось  соблюдая положения Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.). Ожоги кожи III степени (МКБ-10) воспроизводили по авторской методике. Спустя 60 минут после его воспроизведения выполняли некрэктомию до собственной фасции с последующей обработкой низкотемпературной воздушной плазмой дугового разряда атмосферного давления и аппликацией средств местного лечения. Расстояние между источником пучка и раневой поверхностью составляло 1,5–2 см. Генерацию плазмы осуществляли разработанным нами оригинальным устройством. Разработанный плазменный генератор с диаметром факела 100 мм позволяет совместить в себе непосредственное L 1-2 см воздействие вещества плазмы на поверхность с терапевтическим эффектом окиси азота. Аналогов этому устройству в мире пока не существует. Все животные были разделены на 4 группы (по 11 особей) с учетом выбора методики их местного лечения: первая группа (контроль) без лечения, вторая – влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, третья группа – повязки с многокомпонентной антибактериальной мазью левомеколь, четвертая группа – обработка послеоперационных ран низкотемпературной воздушной плазмы дугового разряда атмосферного давления, формирование нанослоя пленки.

Оценку эффективности анализируемых методик лечения ран проводили ежедневно. Выполняли осмотр ран, отмечали характер отделяемого, наличие и вид грануляций, фиксировали сроки отторжения струпа и заживления раневых поверхностей. Планиметрическим методом Л.Н. Поповой. Обработка полученных результатов проводилась в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики. Критерием достоверности считали величину p<0,05.

Результаты. Установлено, что при обработке ожоговых ран низкотемпературной воздушной плазмой дугового разряда атмосферного давления окончательное их заживление наступает на 18 сутки наблюдения, что на 49% быстрее (p<0,05) по сравнению с группой животных, лечение которых не проводилось. При использовании повязок с растворами антисептиков и мазью левомеколь контракция дефекта отмечена на 28 и 24 сутки исследования, соответственно. В контрольной группе (без лечения) исследования раны самостоятельно заживали лишь к 35 суткам наблюдения. Наибольшая частота осложнений течения раневого процесса отмечена в контрольной группе (без лечения) животных и составило 54,5% (p<0,05). При использовании растворов антисептиков и антибактериальной мази на водорастворимой основе левомеколь аналогичный показатель составил 27,2% (p<0,05) и 18,2% (p<0,05), соответственно. После обработки экспериментальных ран низкотемпературной воздушной плазмой дугового разряда атмосферного давления был зафиксирован единичный эпизод развития гнойного воспаления.

Выводы. Применение низкотемпературной воздушной плазмой дугового разряда атмосферного давления позволяет ускорить процесс регенерации ран на 49% (p<0,05), а также снизить частоту гнойного осложнения на 36% (p<0,05).

 

 

ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛНОСЛОЙНЫХ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

Н.В.Островский, И.Б.Белянина

ГУЗ «Областной клинический центр комбустиологии

г.Саратов, Россия

 

Не секрет, что реабилитация больных, перенесших термическую травму, является одной из наиболее актуальных проблем современной комбустиологии. В результате глубоких ожогов и нередко ожогов IIIА степени образуются рубцы, контрактуры и деформации, зачастую приводящие к инвалидности.

Реабилитация больных с последствиями ожогов должна решать две основных задачи: устранение функциональных  расстройств и восстановление естественного полноценного кожного покрова с дальнейшей психологической реабилитацией, направленной на предотвращение психосоматических расстройств и  адаптацию пострадавшего в социуме, принимая во внимание возможное изменение внешности пациента. Соблюдение принципов системы реабилитации обожженных обеспечивает снижение инвалидности среди реконвалесцентов. 

Для достижения оптимального результата реабилитационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше, еще в ходе лечения ожогов. Диспансеризация больных, перенесших термическую травму, динамический контроль за развитием рубцовых изменений, своевременное комплексное на них воздействие позволяют избежать тяжелых последствий, приводящих к инвалидизации и требующих проведения сложных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств. Несмотря на применение различных методов профилактики и лечения послеожоговых рубцовых деформаций, до 20% лиц, перенесших ожоги, нуждаются в хирургической коррекции их последствий.

На этапе хирургической реабилитации на первый план выходит проблема выбора оптимальных сроков и методов оперативного лечения, профилактика послеоперационных осложнений. Исходя из собственного опыта, мы стараемся отдавать предпочтение пластике местными тканями и свободными полнослойными кожными трансплантатами. Нами проанализирован опыт 397 реконструктивных операций у лиц от 1,5 до 76 лет с последствиями термической травмы. Среди наших пациентов превалировали дети  3 — 12 лет. Из общего числа оперированных больных преобладали лица с рубцовыми поражениями верхних конечностей (контрактуры и деформации кисти, лучезапястного, локтевого и плечевого суставов) – 68% наблюдений, а также головы и шеи (рубцовая алопеция, рубцовый выворот век, губ, микростомия, контрактуры шеи) – 18% случаев. Рубцовые деформации нижних конечностей (контрактуры коленного, голеностопного суставов, деформации стопы с подвывихом пальцев) отмечались у 9% пациентов, туловища – у 5%. У значительного количества больных (34%) рубцовые изменения присутствовали одновременно на нескольких анатомических областях.

Полнослойные трансплантаты не дают вторичной ретракции и рецидива контрактур, постепенно полностью восстанавливают все свойства здоровой кожи, включая чувствительность, не отличаются от окружающей кожи структурой, не напоминают «заплату». Нами было также отмечено, что у детей полнослойные трансплантаты приживают лучше, чем расщепленные. В ходе оперативного вмешательства  размеры дефекта кожного покрова, образовавшегося после иссечения рубцов и устранения контрактур суставов, варьировали от 5 до 300 кв.см. Кожные трансплантаты фиксировали на ране непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом.

Опыт показывает, что успех операции предопределяется тщательной подготовкой раны, самого трансплантата, использованием адекватного раневого покрытия, надежной фиксацией давящей повязкой и невмешательством контрольными перевязками в процесс васкуляризации трансплантата на протяжении 7-10 дней. При этом отсутствует необходимость в перфорации трансплантата, зачастую применяемой, якобы для оттока раневого отделяемого.  Донорский дефект после иссечения полнослойного кожного трансплантата ушивали двухрядным швом также рассасывающимся шовным материалом. После хирургического вмешательства использовали способы иммобилизации, исходя из особенностей топографии оперированной анатомической зоны, объема операции, возраста пациента. Применяли традиционные методы десмургии, шинирование, а также, при необходимости, спицевую или спицестержневую наружную чрескостную фиксацию. После выписки из стационара осуществляли диспансерное наблюдение с курсами послеоперационной реабилитации.

Опыт показывает, что выбор адекватного способа реконструктивно-восстановительного вмешательства и послеоперационной реабилитации позволяет достичь удовлетворительных функциональных и эстетических результатов лечения сложного контингента больных с последствиями ожоговой травмы.

 

 

ПОДЛОЖКИ ДЛЯ КУЛЬТИВИРОВАНИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ КЛЕТОК КОЖИ

Б.А.Парамонов 1, Д.Ю.Андреев 1, Д.В.Щеголев 4, А.Н.Нечаев 4, П.Ю.Апель 4, 

Г.Б.Белостоцкая 2 , Т.Д.Смирнова 3, П.А.Ястребов 1

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова1, Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова РАН2, институт Гриппа 3,Санкт-Петербург,  Лаборатория ядерных реакций им. Г.Н. Флерова Г.Н. Объединенного Института Ядерных  исследований, г.Дубна4, Россия

 

Лечение ожогов, ран и трофических язв может осуществляться с использованием биотехнологических методик. Наиболее часто для этой цели применяют выращенные invitro  фибробласты. Для практического осуществления методики необходимо иметь подложки для культивирования и трансплантации клеток (ПКК).  Подложка должна подвергаться стерилизации без потери «полезных» свойств, она должна обеспечивать прикрепление клеток к поверхности и их пролиферацию. Весьма желательна возможность осуществления трансплантации клеток на раневые поверхности без «снятия» клеток с поверхности ПКК.  В дальнейшем ПКК должна выполнять функции раневого покрытия и в полной мере обеспечивать приживление клеток.  На этом этапе  ПКК должна обладать рядом свойств, среди которых главными являются следующие: защита  от внешнего инфицирования, предотвращение высыхание пересаженной клеточной культуры. Среди прочих свойств весьма оптическая прозрачность, позволяющая осуществлять визуальный контроль состояния раны и клеточной культуры. В настоящее время в РФ подобные ПКК не выпускаются.

Целью исследования является разработка серии подложек для культивирования и трансплантации клеток кожи. 

За основу ПКК была принята пленка из полиэтилентерефталата, которая подвергалась сложной и многоэтапной физико-химической обработке. В результате была получена мембрана со сквозными порами диаметром от 0,18 до 0, 45 мкм. Плотность пор составляет  7,5×107 до 2,0×108 пор на 1 см2. Посредством специальной обработки стороны, на которой осуществляется культивирование клеток, был получен т.н. «развитой»  (шероховатый) рельеф поверхности. ПКК  непроницаема для микроорганизмов. После аппликации на раневую поверхность она  протезирует функцию утраченного рогового слоя эпидермиса посредством ограничения интенсивности влагопотерь в пределах   2,5 г м-2 . час -1 в диапазоне внешних температур от +20С до +45̊С, а также обладает электретными свойствами. В качестве дополнительных опций ПКК может быть дополнительно обработана биологически-активными веществами (производными хитина, коллагеном).

В докладе будут представлены данные по культивированию клеток различного типа на поверхности ПКК и их последующей трансплантации на раны.

 

 

КЛЕТОЧНЫЕ РЕСУРСЫ КОЖИ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ КОЖИ

Б.А.Парамонов 1, Г.Б.Белостоцкая 2

1Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, 2ФГБУН Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург, Россия

           

Многие нерешенные проблемы регенеративной медицины связаны с недостаточной изученностью кожи, её клеточных ресурсов и неполным пониманием природы происходящих репаративных процессов. К достижениям последних лет можно отнести обнаружение нескольких типов стволовых клеток (СК) в коже, уточнение их локализации, изучение особенностей биологических программ пролиферации (включая типы размножения – симметричное и асимметричное деление) и дифференцировки, особенности межклеточных взаимодействий в интактной коже, а также при культивировании клеток in vitro. Были сформулированы понятия «ниши стволовых клеток», «эпидермальной пролиферативной единицы» («структурно-функциональной единицы»). Идентификация СК различного типа в настоящее время базируются на выявлении ряда маркеров (кератин К19, интегрины, белок р63). Однако в теоретическом и практическом плане до конца проблема не решена, надежных маркеров для СК кожи разного типа нет.

Использование выращенных in vitro клеток является одним из наиболее перспективных направлений лечения обожженных пациентов [1]. История применения клеточных культур началась с фундаментальных исследований Rheinwald and Green [2], которые разработали технологию серийного культивирования многослойных клеточных пластов аутологичных кератиноцитов (МПК). Позднее появились прочие биотехнологические методики (БМ) с использованием культур аллогенных  кератиноцитов (КЦ), фибробластов (ФБ) и сложных клеточных композиций («дермального эквивалента кожи»). Принципиально все БМ, применимые для лечения ожогов делятся на две категории: восстанавливающие кожу (или её часть) как орган, и, стимулирующие репаративные процессы за счет выделяемых пересаженными клетками ростовых факторов. В нашей стране используются, главным образом, наиболее простые в техническом отношении БМ, с использованием преимущественно клеток фиброцитарного ряда. Отметим, что наиболее распространенные методики с использованием ФБ имеют сугубо вспомогательное значение, ибо они могут только в некоторой степени ускорять  заживление поверхностных ожогов либо должны использоваться в сочетании с т.н. «экономными методами» кожной пластики. Восстанавливать утраченный кожный покров при глубоких ожогах позволяет только пересадка аутологичных КЦ, т.е. тех клеток, культивирование которых в нашей стране должным образом не поставлено. Это связано, прежде всего, с высокой сложностью и стоимостью культивирования.

Следует признать, что для лечения ожогов наибольший интерес представляют клетки эпидермиса. Метод Грина до сих пор является наиболее безопасным и эффективным. Безопасность его применения обусловлена тем, что культивируются клетки, происходящие преимущественно из унипотентных СК, т.н. «интерфолликулярного эпидермиса». Использование полипотентных клеток сальных желез и волосяных фолликулов представляет большой интерес с точки зрения формирования полноценной структуры кожи, однако, эти успехи ещё впереди.

Использование полипотентных СК мезенхимального происхождения для стимуляции регенеративных процессов в настоящее время является «модным» направлением. Однако возможность дифференцировки клеток по разным направлениям должно сдерживать энтузиазм исследователей.

В докладе будут представлены данные литературы и собственных исследований клеток кожи с использованием различной микроскопической техники (включая конфокальную микроскопию) путем окрашивания СК антителами к c-kit (FITC) и саркомерного актина с использованием Rhodamine-Phalloidin, а также Hoechst для идентификации ядер. Обнаружение в коже структур «клетка-внутри-клетки» («cell-in-cell structures», СКВК), аналогичных СКВК, выявленных Belostotskaya et al. [3,4] в миокарде млекопитающих, включая человека, открывает возможные альтернативные пути размножения СК и может послужить основой для будущих технологий в лечении ожоговых травм.

Литература:

1.Биология стволовых клеток и клеточные технологии. Т.1 /под Ред. М.А.Пальцева- М..:ОАО «изд-во «Медицина»», изд-во «Шико», 2009 – 272 с.

2. Rheinwald JG, Green H. Serial cultivation of strains of human epidermal keratinocytes: the formation of keratinizing colonies from single cells.//Cell, 1975. V. №3 –рр.331-343.

3.Belostotskaya G., Nevorotin A., Galagudza M. Identification of cardiac stem cells within mature cardiac myocytes.// Cell Cycle 2015; 14(19):3155-3162. DOI: 10. 1080/ 15384101. 2015. 1078037

4.G.B. Belostotskaya, I.V.Nerubatskaya, M.M. Galagudza Two mechanisms of cardiac stem cell-mediated cardiomyogenesis in the adult mammalian heart include formation of colonies and cell-in-cell structures.// Oncotarget. 2018; 9:34159-34175. https://doi.org/10.18632/oncotarget.26148

 

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ СОЗДАНИЯ «МАЗИ ПЕРВОГО ДНЯ»

Б.А.Парамонов 1, А.М.Ищенко 2,И.В.Чурилова 2, М.В.Абозин 1, П.А.Ястребов 1, Т.О.Антипова 2, А.Е.Полоцкий  2, С.В.Мартюшин 2

Военно-Медицинская академия им. С.М.Кирова1,

ФГУП ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА2, г. Санкт-Петербург, Россия

 

Интенсивный нагрев тканей при ожоге вызывает многоплановый каскад патофизиологических и биохимических нарушений (общих и местных). Известно, что часть кожи необратимо повреждается в момент термического воздействия, а другая – в более поздние сроки из-за воспалительных явлений и нарушений кровообращения. Феномен «отсроченности» гибели тканей дает возможность создания новых средств лечения, позволяющих сохранить (или даже «реанимировать») поврежденную, но ещё не погибшую ткань. Иными словами, речь идет о создании мази «первого дня» или «мази, уменьшающей глубину ожога».  Несмотря на большое количество препаратов для местного лечения ожоговых ран ни в РФ, ни за рубежом до сих пор не разработано средств лечения с подобными характеристиками для применения в ранние сроки после травмы.

Целью исследованияявляется изучение возможности снижения выраженности патофизиологических изменений в ранние сроки после ожога и разработка лечебных рецептур.

            Материалы и методы

В работе были использованы мазевые препараты, активными веществами которых служили рекомбинантные белки рецепторного антагониста рецепторов интерлейкина – 1 (ИЛ-1ра) и cупероксиддисмутазы (СОД) человека, разработанные и полученные во ФГУП «ГосНИИ ОЧБ» ФМБА России. В работе использовали мазевые препараты: 0,7 % гель; 0,7 % гель, содержащий 0,15% ИЛ-1ра; 0,7 % гель, содержащий 0,07% СОД; 0,7 % гель, содержащий 0,15% ИЛ-1ра и 0,07% СОД человека. В качестве гелеобразователя был выбран полимер Carbopol 974 (IMCD, США). ИЛ-1ра и СОД  производства  ФГУП «Гос.НИИ ОЧБ» ФМБА России.

Исследована эффективность мазей, содержащих ИЛ-1ра и СОД в отдельности и в комбинации, на модели ожогов у крыс-самок массой 230-240 г. На депилированной коже грудинно-поясничной области вызывали термический ожог аппликацией торцевой части пробирки с горячей  водой (100°С) с экспозицией 15 и 30 сек. После этого на ожоговые раны на 30 мин наносили исследуемые мази, содержащие ИЛ-1ра, СОД и комбинацию ИЛ-1ра и СОД.

В качестве критериев оценки рассматривали: клиническую картину ожоговой травмы, оцениваемую по показателям: цвет кожи, выраженность отека, сроки начала и завершения отторжения струпа; результаты измерений толщины эпидермиса и дермы при УЗ-исследовании на приборе Дермаскан (Dermascan, Cortex Technology, Дания); параметры влагопотерь и корнеометрии (Courage + Khazaka electronic GmbH).

Отметили, что в случае применения исследуемой композиции ранние проявления термической травмы были менее выражены, быстрее купировались явления отека. Сроки начала и завершения отторжения струпа были меньше, чем в контрольной группе. Заживление ран при глубоких ожогах в случае использования комбинации препаратов (ИЛ-1ра и СОД) происходило в среднем в 1,2 раза (p < 0,05) быстрее, чем в контроле (13,7  ± 0,2  против  16,5 ± 0,2 суток в контроле). При индивидуальном применении ИЛ-1ра или СОД время заживления изменялось менее значительно. Сокращение времени заживления на 20% является существенным, поскольку способствует заживлению раны и снижению рубцовых изменений  кожи.

При исследовании биофизических параметров кожи установлено, что непосредственно после термического воздействия интенсивность влагопотерь возрастала до уровня 2,5-2,7 г/см2/час. Спустя 2 часа в контроле без лечения интенсивность влагопотерь оставалась высокой – на прежнем уровне. Применение препарата, содержащего ИЛ-1ра или СОД, приводило к заметному снижению интенсивности влагопотерь до уровня 1,9-2,1 г/см2/час, а применение их комбинации — до  1,5-1,7 г/см2/час. 

Применение композиции в ранние сроки после ожога позволяет несколько снизить глубину поражения, способствует более мягкому течению раневого процесса и, в итоге, сокращает сроки заживления ран.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕПРЕРЫВНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРНАТРИЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

М.А.Петрушин,И.Ю.Старченко, Н.Н.Бабюк

ГБУЗ Тверской области “Областная клиническая больница”, Тверь, Россия

 

Гипернатриемия является  независимым прогностическим фактором  летального исхода у пациентов в критическом состоянии. Пациенты с гипернатриемией имеют более высокий риск смертности и более длительной продолжительности пребывания в ОРИТ по сравнению с пациентами с тяжелыми заболеваниями с нормальной концентрацией натрия.

Для пациентов с ожогами гипернатриемия  связана с увеличением вероятности сепсиса и  летального исхода.  Использование заместительной почечной терапии может быть одним из вариантов лечения рефрактерной гипернатриемии при тяжелых ожогах.

Цель работы. Проанализировать возможность использования  непрерывной  заместительной почечной терапии для лечения гипернатриемии у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

Методы. В исследование включено 19 пациентов с ожогами различной локализации и площадью поражения  55,6± 5,2%, глубоких до 30.3%.  (12 мужчин и 7 женщин). Средний возраст составил 42,0± 5,1 года.  По данным эндоскопического исследования установлено, что термоингаляционное  поражение имеется у 16 пациентов. ИВЛ при поступлении в ОАРИТ проводилась 15 пациентам.  Инфузионная терапия проводилась по формуле  Parkland растворами кристаллоидов. Лечение пациентов проводилась в условиях кроватей с  флюидизирующей средой. У всех пациентов к 4± 1,3  суткам отмечалось повышения уровня натрия, рефрактерного к консервативной терапии.  При повышении уровня натрия выше 170 ммоль/л начиналась проводиться заместительная почечная терапия аппаратом «Multifiltrate» («Fresenius»  Германия) в режиме CVVHDF. Для процедуры использовались гемофильтры UltrafluxAV1000, бикарбонатный буфер. Антикоагуляция проводилась гепарином под контролем ACT.  Основные показатели гемодинамики и волемического статуса оценивались  с помощью  монитора PiCCOplus  (PulsonMedicalSistem, Германия). Всем пациентам оценивались динамика уровня натрия,  лактата, артериовенозная разница по СО2, темп диуреза, уровень креатинина, сатурация центральной венозной крови, респираторный индекс, общий белок, уровень  альбумина, С реактивного белка и прокальцитонина.

Результаты.  У всех пациентов отмечалось понижение уровня натрия к 2 суткам проведения процедуры. Длительность проведения CVVHDF составила 7,3± 2,1 суток. Проведения позволило поддерживать уровень натрия в диапазоне 140-147 ммоль/л.

Выводы. Непрерывная заместительная почечная терапия  позволяет эффективно корригировать   гипернатриемию у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.  Остается нерешенным вопрос о сроках начала процедуры. 

 

 

 

СПОСОБ ОБРАБОТКИ ОЖОГОВЫХ РАН С ПОМОЩЬЮ ВОДОСТРУЙНОГО УСТРОЙСТВА

С.М. Пичугов, А.М. Кишкин, Л.И. Бахарева, М.В. Титова

Челябинский ожоговый центр МБУЗ ГКБ№6, г. Челябинск, Россия

Введение и актуальность

По данным литературы ожоговая травма занимает 3-е место среди травматизма в мире и в России, что вызывает повышенный интерес и ответственность в организации помощи пациентам с термической травмой. Из года в год отмечается сохранения высокого уровня ожогового травматизма, при этом отмечается не только увеличение количества травм, но и увеличение доли тяжелых ожоговых травм. Раневая инфекция является одним из важнейших факторов, определяющих течение раневого процесса и прогноз на выздоровление при лечении пациентов с термической травмой. Применение и развитие новых методов местного лечения ран наряду с своевременным контролем микробного пейзажа являются необходимым условием для достижения оптимальных сроков и исходов лечения.

Цель работы – оценить эффективность метода обработки ожоговых ран с помощью аэрозольной направленной струи, создаваемой водоструйным устройством, по сравнению со стандартной обработкой ран.

Материалы и методы

Были сформированы две группы пациентов старше 18 лет с термической травмой находящиеся на лечение в областном ожоговом отделении МБУЗ ГКБ№6 г. Челябинск. В первой группе (контрольной) пациентов обработка ожоговых ран выполнялась стандартным способом. Во второй группе обработка ожоговых ран выполнялась с помощью аэрозольной направленной струи. Отличие методики выполнения обработки ожоговых ран с помощью аэрозольной струи,  от стандартной методики обработки ожоговых ран, состоит в том, что  для удаления загрязнения с ран, удаления раневого экссудата и отделяемого, удаления сгустков крови используется аэрозольная направленная струя, создаваемая водоструйным устройством, и не используется стерильная марлевая салфетка на зажиме или пинцете. Данная методика позволяет уменьшить механическое травмирующее воздействие на рану и повысить качество обработки ожоговых ран во всех стадиях раневого процесса. Оценка микробной обсемененности выполнялась с помощью бактериологического метода, изучалось качественная и количественная оценка микробиологического пейзажа ран. Статистический анализ результатов проводился с помощью пакета программ «Statistica v 10.0 for Windows», проверка достоверности осуществлялась путем вычисления критериев Mann-Vhitney, Wald-Wolfowitz, Kruskall — Wallis.

Результаты и обсуждение

При оценке микробной обсемененности ран выявлено, что в результате обработки ожоговых ран зачастую не происходит снижения микробной обсемененности, а в ряде случаев отмечается тенденция к ее увеличению. Также установлено, что чаще встречается ассоциация 2-4 микрооорганизмов, чем монокультура. При этом, во второй группе пациентов тенденция к снижению микробной обсемененности наблюдалась чаще, чем в контрольной (рис.1 и 2).

 

Рисунок 1. Степень обсеменённости микроорганизмами ожоговой раны у пациентов первой группы до и после хирургической обработки (Ac. baumannii n=29, St.aureus n=30, Enterococcus faecalis n=5, Ps. aeruginosa n=28, Kl. pneumonia n=13, Pr. mirabilis n=3, Pr. vulgaris n=4).

 

Рисунок 2. Степень обсеменённости микроорганизмами ожоговой раны у пациентов второй группы до и после хирургической обработки (Ac. baumannii n=36, St.aureus n=35, St. epidermidis n=5, Enterococcus faecalis n=10, Ps. aeruginosa n=37, Kl. pneumonia n=5, Pr. mirabilis n=8, Pr. vulgaris n=3). P≤0,05

Также отмечается достоверное уменьшение количества ассоциаций микроорганизмов в ране во второй группе пациентов по сравнению с первой группой пациентов. Рис 3,4.

 

Рисунок 3. Количество выявленных ассоциаций микроорганизмов в ожоговой ране у пациентов первой группы до и после хирургической обработки ран (n=40). P≤0,05.

 

Рисунок 4. Количество выявленных ассоциаций микроорганизмов в ожоговой ране у пациентов второй группы до и после хирургической обработки ран (n=63). P≤0,05.

 

Выводы

По результатам исследования можно сделать вывод, что стандартный метод обработки ожоговых ран не достаточно эффективен для снижения микробной обсеменённости ран. Обработка с помощью аэрозольной направленной струи позволяет обеспечить более качественную и бережную обработку ожоговых ран. 

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В РАННЕМ ПОСТШОКОВОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ. ВЗГЛЯД КОМБУСТИОЛОГА -ХИРУРГА.

Г.З.Саидгалин, П.В.Салистый, В.С.Бикташев

Детская городская клиническая больница №9, г. Екатеринбург, Россия

 

  Задача реаниматолога – спасти жизнь пострадавшего. Задача хирурга – потенцировать качество спасенной жизни. Цель – достигнуть максимально лучшего косметического эффекта. Одним из способов достижения цели является адекватная нутритивная поддержка в остром периоде, как одна из частей реабилитации при раннем оперативном лечении глубоких ожогов или как подготовка к отсроченному оперативному лечению. Известно, что течение ожоговой болезни сопровождается белково-энергетической недостаточностью, находящейся в прямой корреляции с тяжестью ожоговой травмы.

Причинами белково-энергетической недостаточности у обожженных являются: усиленное испарение жидкости с поверхности ожоговых ран; повышение основного обмена (гиперметаболизм), обусловленное стрессом, выбросом катехоламинов; преобладание процессов распада (катаболизм) над синтезом (анаболизм), приводящее к расщеплению собственных белков; потери белкового азота, а также внутриклеточных элементов (калия, магния, кальция, фосфора, серы); диспептические нарушения, энтеральная недостаточность и нарушения ассимиляции нутриентов;

Перечисленные процессы напрямую влияют на способность организма к заживлению ран и приживлению аутотранслантатов.   При выполнении энтерального питания детей, в отличии от взрослых пациентов имеются особенности. Даже здорового ребенка трудно накормить. Обожженный ребенок не отказывается от еды, он и не хочет и не может есть. Причиной невозможности принятия пищи может быть ожог лица, ротовой полости, термоингаляционная травма. Существуют также различия в выполнении энтерального питания в условиях отделения интенсивной терапии и ожогового отделения. В отделении интенсивной терапии ребенку в обязательном порядке установлен назогастральный зонд, часто он находится в состоянии медикаментозного сна, обездвижен и фиксирован к кровати. Выполняется строгий учет введенного энтерально объема. Пищевая поддержка осуществляется чаще с помощью готовых энтеральных смесей. В периоде интенсивной терапии в большинстве случаев выполняется ранний этап оперативного лечения и к моменту перевода в ожоговое отделение потребность в энергии и пластических затратах организма не уменьшаются и остаются на высоком уровне. Но в условиях ожогового отделения сохранить объем энтеральной поддержки на прежнем уровне достаточно сложно. Обусловлено это как объективными, так и субъективными факторами.

Ребенок переведенный из отделения интенсивной терапии, часто в состоянии постгипоксической энцефалопатии, толерантный к анальгетикам. Он постоянно возбужден. Его согласно этике и деонтологии невозможно фиксировать.

Мама пострадавшего ребенка, госпитализированная по уходу. Ключевая фигура на три-четыре дня после перевода ребенка из ОАР. Она дезадаптирована, находится в психологическом шоке и за ребенком в таком состоянии ухаживать не может. Дезадаптация матери: я не виновата, мне все должны, я ничего не умею. Но от находящейся по уходу за пострадавшим матери или другого родственника зависит качество энтеральной поддержки в этот ответственный период. Палатная сестра ожогового или хирургического отделения, в силу физической нехватки времени не может обеспечить достаточного внимания тяжелому пациент.

Преодоление сложностей в энтеральной поддержке.

Это работа психолога по адаптации матери пострадавшего ребенка к изменившимся условиям. Часто в роли психолога выступает лечащий доктор. Налаживание связи между медицинской сестрой и матерью ребенка.

Сочетание зондового  кормления и самостоятельного приема пищи.По возможности введение оптимальных по составу питательных смесей.Ведение полного дневника кормления ребенка матерью, с указанием объёма съеденной пищи.

Результаты. Значительно уменьшилось количество пациентов, которым в раннем постшоковом периоде выполнялось парентеральное питание, также уменьшился и объем вводимых препаратов. Так, в 2008 году пациентов которым выполнялось парентеральное питание было 45, в среднем каждому из них было перелито до 1500 мл аминокислот и жировых эмульсий. К 2017 году количество таких пациентов сократилось до 15, объем введенных им препаратов сократился до 1100 мл. Соответственно увеличилось количество пациентов которым проводилось полноценное энтеральное питание современными сбалансированными смесями. Так в 2008 году таких детей было 8, в 2017 году увеличение до 29. Несколько увеличился объем энтеральных смесей на одного пациента с 4200 мл до 4600 мл.

Выводы.

1. Раннее энтеральное питание обожженных детей продолженное в постреанимационном периоде значительно снижает объем инфузионной нагрузки, препаратов паренэнтерального питания и компонентов крови.

2. Умеренная гипералиментация способствует более ранней эпителизации ран и лучшим косметическим результатам.

 

 

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Ш.А.Саидов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, А.А.Авазов, К.С.Кенжемуратова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Тяжелая термическая травма вызывает синдром системного воспалительного ответа (ССВО) на повреждение с возможным развитием сепсиса и тяжелого сепсиса (Т.А. Ушакова с соавт., 2010). По данным ряда авторов, от 23% до 82% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от сепсиса (И.В. Шлык, 2010; А.В. Толстов с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2012; А.А. Алексеев с соавт., 2015).

Цель исследования. Определить частоту развития печеночной дисфункции (ПД) и влияние её коррекции на исходы лечения больных с ожоговым сепсисом (ОС).

Материалы и методы. С целью диагностики ОС мы вначале определяли прокальцитониновый тест. В группу исследования вошли 50 больных в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст 48,8±2,58 лет) с общей площадью ожоговых ран от 30% до 85% поверхности тела, раны IIIАБ-IV степени составили от 20% до 70% поверхности тела. В первую группу вошли 30 пациентов с индексом тяжести  травмы по Франку (ИФ) с ИФ <70 ед., во вторую 20 тяжелообожженных с ИФ >100 ед. Все больные имели клинико-лабораторные признаки ССВО, на фоне которых у обожженных второй группы диагностирован сепсис. Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале SOFA.

Кроме стандартных клинико-лабораторных тестов – термометрия, частота сердечных сокращений, клинические и биохимические анализы крови и мочи, микробиологического исследования отделяемого ожоговых ран с определением чувствительности флоры к антибиотикам, проведены по методу PCT-QBRAHMS измерения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови на 2, 3, 5, 7, 10 сутки после травмы.

На фоне сепсиса у 50 пострадавших на 3-5 день заболевания – концентрация ПКТ 4,8±1,1ng/ml отмечена у 35 больных, чувствительность – 67%, специфичность – 92%, ППЗ – 85%, ОПЗ – 81%, а у 15 пострадавших с тяжелым течением сепсиса зафиксирован уровень ПКТ 15,6±2,2 ng/ml,  чувствительность-33%, специфичность – 98%, ППЗ – 83%, ОПЗ – 81%.

На 5-10 день заболевания уровень ПКТ более 2 ng/ml во всех случаях коррелирован с развитием клинической картины ожогового сепсиса, а у 5 больных с уровнем ПКТ более 10 ng/ml чувствительность – 27%, специфичность 95%, положительное прогностическое значение (ППЗ) – 75%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) – 70%, диагноз ожогового сепсиса был подтвержден также патоморфологически. Достоверное влияние на гибель больного оказали: значение ПКТ >2 ng/ml, и оценка по шкале SOFA – 18-20 баллов.

 По клинико-лабораторным данным (РСТ >2ng/ml, CRP, t0 тела выше 380С и др.) и регистрируемой у больных более 3 раз бактериемии нами установлен диагноз сепсиса у 198 обожженных, что составило 4,1% от общего количества пострадавших и 61,5% среди тяжелообожженных. ПД при ОС определялась при гипербилирубинемии более 20 мкмоль/л в течение двух дней, при повышении уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в 2 раза и более от нормы, при ультразвуковых и морфологических изменениях. Для мониторинга течения ПД использовались показатели, которые отражают цитолиз (АЛТ, АСТ, ЛДГ), холестаз (билирубин, щелочная фосфатаза) и синтетическую функцию печени (общий белок, альбумин, триглицериды (ТГ)). Из 198 больных с ОС (105 мужчин и 93 женщины) и возрастом 40,2±5,0 лет, находившихся на лечении в Самаркандском филиале с 2007 по 2017 гг., ПД наблюдалась у 110 больных. Они были разделены на две группы: основную – 60 пациентов, которым проведена медикаментозная коррекция гептралом 400 мг/сутки и реамберином 400 мл/сутки и группу сравнения – 50 пациентов, которым коррекция не проводилась. Все больные получали лечение согласно протоколам ведения больных с ОС. У всех наблюдаемых больных выявлена органная дисфункция (SOFA) с ожоговым сепсисом. Из них, респираторная 71,5%, ССС – 72,7%, ЦНС – 47,8%, почки – 44,3%, печень – 55,5%, ЖКТ – 43,8%, гемостаз – 15,1% больных, осложнения: септический шок – 13,3%, стресс-язвы – у 12,5% больных.

Результаты. Выявлено, что у 55,5% пациентов с ОС развивается ПД. Показатели цитолиза в основной группе снижались к 7,312±1,07 суткам, тогда, как в группе сравнения они оставались высокими даже к концу второй недели. Показатели холестаза в основной группе снижались к 7,85±1,45 суткам, причем наиболее остро реагировала ЩФ, тогда как в группе сравнения эти показатели не только не снижались, но и росли. Синтетическая функция печени проявляется снижением общего белка и триглицеридов. На фоне проводимого лечения в основной группе мы наблюдали постепенное увеличение уровня общего белка и альбуминов, снижение уровня билирубина и ЩФ к 6,75±2,35 суткам, снижение АЛТ, АСТ и ЛДГ к 16,38±1,41 суткам, рост ТГ происходит с 7,36±2,55 суток, тогда как в группе сравнения эти показатели ухудшались. Летальность в основной группе составила 34,3%, в группе сравнения – 76,4%.

Выводы. ПД развивается у 55,5% пациентов с ОС и является независимым фактором неблагоприятного прогноза исхода заболевания у данной категории больных. Для диагностики и мониторинга ПД целесообразно использовать такие показатели, как общий белок и его фракции, ТГ и ЩФ. Предварительные данные показывают, что коррекция ПД гептралом и реамберином позволяет снизить летальность у данной категории больных с 75,5% до 32,3%.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЖИ-ДЕРМ

                                 П.В. Салистый, Г.З.Саидгалин, В.С.Бикташев

          МАУ Детская городская клиническая больница№9, г.Екатеринбург, Россия

 

С внедрением высокотехнологичной помощи детям в ожоговом отделении начал применяться гистоэквивалент биопластический на основе гиалуроновой кислоты Джи – Дерм.

Этапность в хирургическом лечении тяжелообожженных требует внедрения новых раневых покрытий.

Для соблюдения принципов раннего оперативного лечения при которых необходимо полное , этапное иссечение некрозов с полным или временным закрытием ран с целью предупреждения инфицирования и формирования вторичных некрозов просто необходим подобный материал.

 В течении 2017-2018 года в ожоговом отделении Джи –Дерм был применен у 12 пациентов.

Для определения показаний к применению данного материала сформировано несколько групп детей с ожогами различной локализации , происхождения, и способа ведения ран.

В первую группу вошли дети с оперированными ожогами 2-3 степени локализованными на лице. Детям в этой группе выполнялась дермобразия струпа до жизнеспособной дермы, с последующей фиксацией на ране Джи-Дерма.

Во вторую группу включили детей у которых выполнена фасциальная некрэктомия. Для временного закрытия раны , так же применили биопластический материал.

У детей третьей группы на длительно заживающие раны накладывали Джи-Дерм . Площадь закрытия составляла до 7% площади тела. По результатам применения отметили:

В 1 группе плотная фиксация материала определялась уже на 2 сутки. Пластины повторяли контур раны, отделяемое скудное , раневое.

На 3, 5 сутки отделяемого не было. Эпителизация наступала на 10-14 сутки.

Во второй группе  пластина материала так же быстро фиксировалась к дну раны , так же быстро исчезало отделяемое, рана(фасция) оставалась увлажненной до аутодермопластики, производимой в отсроченном периоде на 5-7 сутки. Так же не происходило инфицирования раны вплоть до аутодермопластики. Сроки приживления лоскутов не менялись.

У пациентов третьей группы ускорения эпителизации не происходило. Вследствии инфицирования ран и большого количества раневого отделяемого покрытие деформировалось, смещалось не влияя на ускорение эпителизации.

Интересными были отделенные (около года) результаты применения Джи-Дерма.

И в первой и во второй группах (и при самостоятельном заживлении и при выполнении аутодермопластики) косметический результат был много лучше, нежели на участках, где Джи-Дерм не применялся.

Таким образом нами определены показания к применению материала биопластического Джи – Дерм.

Наиболее эффективен после выполненных некрэктомий , как средство закрытия ран до их полной эпителизации. Показал достойный результат как временное раневое покрытие с целью предупреждения инфицирования и сохранения влажной среды перед аутодермопластикой. Бесполезен при длительно существующих ранах, инфицированных ранах. Не влияет на сроки эпителизации.

 

 

 

                                     ВАКУУМ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

                                  П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин, В.С.Бикташев

                МАУ Детская городская клиническая больница№9, г.Екатеринбург,Россия

 

Первые упоминания о вакуум терапии появились в древнем Египте, в виде рисунков. Медицинские банки, без изменений дошли до нашего времени без изменений. В то же время наскальные рисунки из Америки и Аргентины дают понимание о широком применении этого вида лечения.

Современные принципы наружной вакуум аспирации заложены Николаем Ивановичем Пироговым.

Показания, противопоказания, методики и эффект от применения ВАК терапии на современном этапе расширились, появилось множество работ о применении ВАК терапии при ранах различной локализации и происхождения. С 2018 года ВАК терапия начала применяться в детском ожоговом отделении . Пролечено с применением аппарата VIVANOTEC (аспиратора наружного) 21 человек. У всех больных аппарат применялся на хронические, застарелые раны после травм, на раны после осложненного течения оперативных вмешательств, на длительно незаживающие ожоги(16 человек).

 Вторая группа пациентов, у которых применен аппарат-больные с выполненной аутодермопластикой (5 человек). Учитывая разный возрастной состав пациентов, отрицательное давление в системе поддерживалось на цифрах от -125 до -185 мм.рт.ст., т.е. до появления болевых ощущений. В первой группе среднее время применения аппарата составило 4,6 дней. Исход его применения- санация от внутри-больничной флоры, стимуляция репаративных процессов(появление краевой эпителизации), что позволило , через 2 суток после снятия ВАК аппарата провести оперативное лечение. Заживление, после применения  аппарата лечения отрицательным давлением всегда было неосложненным. Во второй группе (больные которым требовалась аутодермопластика) приживление лоскутов всегда было полным , за счет хорошего прилегания к дну раны, улучшения микроциркуляции, процессов репарации, санации ран. Срок,  достаточный для приживления лоскутов на фоне применения ВАК-терапии составил 4 суток.

Осложнений не было у всех пациентов. Возможность выбора показателей давления  позволил избежать неприятных и болевых ощущений. Имеются ограничения по площади применения. У детей, площадь на которой был применен аппарат составила 4%.

Таким образом, применение аппарата лечения отрицательным давлением наиболее эффективно при застарелых и хронических ранах, при подготовке к проведению аутодермопластики и после непосредственно аутодермопластики.

 

 

ГИДРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РУБУЦОВО-ЯЗВЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРВМЫ

П.В.Сарыгин, И.А.Чекмарева,  С.А.Ухин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия

 

Критериями успешной реабилитации  пациентов с последствиями ожогов является не только хорошие функциональные и эстетические результаты, но и заживление ран. Длительно незаживающие остаточные раны  и язвенные дефекты у пациентов, перенёсших ожоговую травму возникают  при недостаточной   эпителизации пограничных ожогов,  а также в результате лизиса пересаженных трансплантатов при оперативном лечении глубоких ожогов. Такие раны характеризуются наличием подрытых рубцовоизмененных краев,  вялыми грануляциями, скудной краевой эпителизацией,   серозно-гнойным отделяемым. Наличие таких  длительно незаживающих остаточных ран  и язвенных дефектов  существенно влияет на выбор врачебной тактики и метода хирургической коррекции последствий ожоговой травмы. Даже при адекватном выборе  метода хирургического лечения возможно развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Цель работы: улучшение результатов комплексного хирургического лечения  пациентов с послеожоговыми рубцово язвенными  дефектами с применением современных  гидрохирургических технологий. 

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения   100  пациентов  с послеожоговыми рубцово-язвенными дефектами и хроническими длительно незаживающими  ранами,  находившихся  на стационарном лечении в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского» с 2006 по 2017 год. Отмечалась  следующая локализация послеожоговых рубцово–язвенных  дефектов: свод черепа- 35 пациентов, верхние конечности -   11 пациентов, нижние конечности — 54 пациента.

Тканевая микрофлора была представлена в виде монокультуры  метициллин резистентного золотистого стафилококка (MRSA), чувствительного к Ванкомицину, Линезолиду. Антибактериальная терапия начиналась сразу после получения результатов бактериологического исследования и продолжалась в послеоперационном периоде  суммарными курсами 7-10 дней.

Морфологически наблюдаемая гистологическая картина была характерна для длительно незаживающей раны и  хронизации воспалительного процесса: поверхность ран была инфильтрирована лейкоцитами,  грануляции были не зрелыми, а  краевая эпителизация либо вялая, либо полностью отсутствовала. Среди фибрина имелось большое количество эритроцитов, лимфоцитов, лейкоцитов. В межклеточном пространстве  и в глубоких слоях раны обнаруживали монокультуры микробных клеток,  которые  образовывали различные скопления разных размеров. Скопления были заключенных в неоднородную биопленку внеклеточного матрикса сложной структурной организации,  посредством которой микробные тела механически были связаны между собой и с подлежащей поверхностью.  Микробы были не только жизнеспособны,  но многие из них сохраняли способность к размножению.

Местное лечение раневого дефекта  начиналось с промыванием раны  0,2% р-ра Лавасепта с последующей аппликацией на рану салфетки с р-ром Пронтосана (5-10 минут), и применением мазей на ПЭГ основе (Левомеколь, Диоксиколь).   Послеоперационные раны вели с местным применением р-ров йодофоровых антисептиков, а так же с мазями с невысоким осмотическим действием (Офломелид,  Стелланин ПЭГ)

Для эффективного механического очищения раны и удаления с ее поверхности   микробных биопленок использовалась инновационная система VERSAJET II  компании Smith&Nephew с помощью высокоскоростной струи 0,2% р-ра Лавасепта с одновременной аспирацией,  что позволяло прецизионно удалять поврежденные и инфицированные ткани без травматизации здоровых тканевых структур.

Результаты. Всем пациентам различными способами было выполнено устранение  рубцово язвенных дефектов свода черепа и конечностей. Инфекционных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.  У подавляющего большинства пациентов восстановленный  покров  по цвету,  текстуре, эластичности и толщине почти не отличавшихся  от окружающей кожи, что было расценено как  хороший эстетический и функциональный результат

Выводы. Комплексная хирургическая реабилитация пациентов с послеожоговыми рубцово-язвенными дефектами основана на активной тактике лечения ран  с использованием  инновационных технологий. Применение  гидрохирургических методов  обработки раны перед пластической реконструкцией позволяет  достигать стойкой элиминации микробного агента  и предотвращать развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МDMТЕРАПИИ ПО МЕТОДУ ПРОФЕССОРА В.А.ПАВЛОВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ) И ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ РАНАМИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

О.В.Седых, Н.А.Краснолуцкий, И.М.Копылов

ГУЗ Липецкая городская больница №3 «Свободный Сокол»

Областной Ожоговый центр, г. Липецк, Россия

 

 Значительные успехи, достигнутые комбустиологией к настоящему времени во многом определялись развитием смежных дисциплин. Современный уровень знаний не предполагает надеяться на резкий «рывок» в технологии лечения пациентов с термической травмой. Совершенствование известных методов и тактики ведения пациентов с термической травмой позволяют несколько сократить длительность лечения и отдаленные последствия ожогов и отморожений.    Отдельно стоит отметить пациентов с различными дефектами кожных покровов (постнекротические раны, посттравматические, язвы различной природы) на фоне тяжелой сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет. Эти раны  имеют одну из особенностей, как длительность течения, отсутствие признаков эпителизации,  нарушение качества жизни пациентов, «потеря» надежды пациента на выздоровления. Особенность психо-эмоционального фактора у пациентов с термической травмой и длительно существующими дефектами отмечаются многими авторами и играют не последнюю роль в течении раневого процесса. В течение последнего столетия был накоплен опыт применения метода транскраниальной электротерапии, оригинальной модификацией которого является мезодиэнцефальная модуляция (МДМ). Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) — это метод электрического воздействия на мозг, при котором достигается избирательная активация главных регуляторных систем (гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой, опиоидной и др.) путем воздействия слабым электрическим сигналом, с определенными параметрами на срединные структуры головного мозга. Такое электровоздействие на важнейшие центры регуляции различных физиологических функций организма приводит к выходу в системный кровоток биологически активных веществ, вызывающих ограничение выраженности стресс реакции и повышение адаптации организма в многообразных ситуациях. Показаниями к применению МДМ по методу профессора В.А. Павлова служило: Наличие у больного ран различной этиологии (ожоговые, постнекротические, посттравматические раны), с целью подготовки к операции, стимуляции эпителизации. Кроме того, метод был применен на ограниченном числе лиц с отморожениями как «свежими» так и поступившие в ожоговый центр после «согревания» пострадавших конечностей. Больные были разделены на группы, проводилось комплексная терапия, перевязки через день в зависимости от течения раневого процесса.MDM терапию по методу профессора Павлова В.А получили   двадцать пациентов. Распределение по полу :Мужчин-11, женщин-9  Получали MDM.Соответственно контрольная группа  пациенты не получающие MDM:Мужчин-6, женщин-6.

 

Распределение по возрасту: Средний возраст пациентов получивших MDM -52,5 года Средний возраст пациентов, не получивших MDM-49.8 года

Средний к\д

Пациенты получившие MDM

Пациенты не получившие MDM

Ожоги

34

39,875

Отморожения

30,6

33,5

Постнекротические гранулирующие раны

35,66

57

 

 Побочные явления имелись у двух человек (головные боли), которые прошли спонтанно на 2-3 процедуре. У всех пациентов получавших MDM терапию по методу профессора Павлова В.А наблюдались следующие проявления: Повышение настроения, изменения отношения к своей болезни (надежда на выздоровление).Улучшение сна (в первую очередь  улучшение качества сна).Улучшение аппетита  (нормализация питания благотворно сказывается на течении  раневого процесса).Уменьшение болей (снижение потребности в обезболивающих препаратах) .Снижение утомляемости. Улучшение трофики тканей, восстановление чувствительности, усиление кровотока в конечностях. Более быстрое очищение ран от некротических тканей и выполнения грануляциями. Стимуляция эпителизации. Более благоприятное течение воспалительных явлений и более быстрое  их купирование на фоне применения «обычных» антибактериальных препаратов. Нормализация показателей глюкозы крови или их снижение (пациентам с сахарным диабетом требовалась корректировка  сахароснижающей терапии в сторону снижения дозировки препаратов).Нормализация показателей крови (лейкоциты, гемоглобин, креатинин).В БАК посеве из раны отмечается чувствительность к широкому спектру антибактериальных препаратов. Выводы: Применение МДМ в комплексном лечении больных с термической травмой и постнекротическими дефектами позволяет улучшить клиническое течение и   уменьшить число и тяжесть осложнений. Один из основных эффектов МДМ в течении — активизация репаративных процессов за счет улучшения периферического кровотока в патологической зоне и повышения концентрации в крови анаболических гормонов. МДМ показана при подготовки ран к оперативному лечении. При применении МДМ уменьшается потребность в лекарственных средства. Снижается длительность к\дня, что имеет прямую медико-экономическую целесообразность.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО КОЛЛАГЕНОВОГО МАТЕРИАЛА КОЛЛОСТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ОЖОГОВ СТОП III СТЕПЕНИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

О.В.Седых, Н.А.Краснолуцкий, И.М.Копылов

Областной ожоговый центр. ГУЗ Липецкая городская больница №3 «Свободный сокол», Липецк, Россия

 

Термические поражения представляют собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее, в первую очередь, связана с широким распространением ожоговых поражений среди населения, которые занимают видное место в структуре бытового и производственного травматизма (Булай П.И.,1992). Локальные ожоги определяемые в отечественной литературе как ограниченные, легкие, небольшие отличают от более значительных повреждений вызывающих ожоговую болезнь, и чаще всего рассматривают «как преимущественно местное страдание, сопровождающееся иногда скоропреходящей общей реакцией» (Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И., 1962). Локальные  глубокие  поражения, не сопровождаются клинически значимой реакцией со стороны внутренних органов и систем. Но данные пациенты представляют собой достаточно многочисленную и крайне неоднородную по характеру и тяжести травмы группу больных. По данным различных авторов их удельный вес составляет около 40-50 % от общего числа обожженных находящихся на стационарном лечении. В большинстве случаев при не осложненном течении раневого процесса в клинической картине превалирует местная симптоматика. Одним из основных направлений в развитии современной комбустиологии  является поиск эффективных средств и способов местного лечения ожогов

 Обособленной группой стоят пациенты с такой сопутствующей патологией как сахарный диабет. По данным доклада ВОЗ, в мире каждый 10-й взрослый человек страдает сахарным диабетом В промышленно -развитых странах от 10 до 20% населения старше 60 лет страдают сахарным диабетом . Нарушения углеводного обмена у 80% пациентов с сахарным диабетом приводят к развитию диабетических ангиопатий с преимущественной локализацией в нижних конечностях. У данных пациентов на фоне диабетической  ангиопатии отмечается замедленние течения регенеративного процесса, и имеются ограничения в проведении активного  хирургического лечения. Учитывая все это лечение данных пациетов создает определённую трудность для врача. Начиная с 2013 года в Липецком областном ожоговом центре  для лечения локальных ожогов стоп III степени  на фоне сахарного диабета применяем  биопластический коллагеновый материал КОЛЛОСТ (далее Коллост).

Коллост, стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной нативной структурой, обеспечивающий восстановление поврежденных тканей. Материал представляет собой коллаген I- типа, полученный из кожи крупного рогатого скота, который близок по составу и структуре коллагену человека.

Коллаген ,является основным фибрилярным белком соединительной ткани, обеспечивает ее структурную основу. Коллаген, выполняет роль физиологической матрицы, обеспечивающий нормальные репарационные процессы.

Коллост применялся у 8 пациентов с  локальными ожоговыми ранами  IV степени стоп, возраст больных от 58-74 лет. Сопутствующая патология: Сахарный диабет.

После формирования струпа  производились этапные некрэктомии с применением 40% салициловой мази. После некрэктомии в течении 2-х дней производились перевязки с антисептиками (5% р-р борной кислоты). Затем  стерильный « Коллост» измельчался для закрытия всей площади дефекта и после промывания раны р-ром антисептика,  измельченный «Коллост» засыпался  в рану. Сверху для поддержания влажной среды и создания оптимальных условий для «работы» Коллост,  рана закрывалась неадгезивной гидрогелевой повязкой Фиброгель Ag. И в последующем рана велась до полной эпителизациии во влажной среде.

Перевязки производились один раз в 3-4 дня, и заключались в контроле течения раневого процесса и смене  гидрогелевой повязки Фиброгель Ag.

Действие  материала КОЛЛОСТ в мягких тканях: коллагеновый имплантат связывается с раной, фибробласты мигрируют к нему из окружающих тканей и вторгаются в имплантат. Создается переходный матрикс. Который стимулирует иммунный ответ и активирует гранулоциты, макрофаги и фибробласты, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, усиливает миграцию фибробластов и пролифирацию эпителиальных и эндотелиальных клеток. Рана заполняется новыми коллагеновыми  волокнами  а сам коллост в ране постепенно рассасывается.

 У всех пациентов  на фоне применения препарата  КОЛЛОСТ в лечении локальных глубоких ожогов стоп имелся выраженный клинический эффект в виде полной  самостоятельной эпителизации ран.  Трем пациентам потребовалось  дополнительное обкалывание краев раны  15% гелем КОЛЛОСТ при замедлении процесса эпителизации . Аллергических реакций нет.

Выводы: Применение препарата КОЛЛОСТ в лечении  локальных «глубоких» ожогов на фоне сахарного диабета  имеет выраженный клинический эффект. Коллост стимулирует репаративно-регенераторные процессы в ране. При его использовании сроки лечения ожоговых ран по сравнению с традиционными методами, значительно сокращается. 

Пациентам удается избежать  оперативного лечения, которое на фоне сахарного диабета имеет высокие риски развития послеоперационных осложнений.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ

А.Г. Стенько, Л.С.Круглова, А.П.Талыбова

АО Институт пластической хирургии и косметологии,

Москва,  Россия

Проблема лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми поражениями кожи не перестает быть актуальной. Наличие рубцовых деформаций, особенно на лице и открытых участках влияет на эстетическую составляющую здоровья, приводит к анатомо-функциональным нарушениям и развитию нервно-психических расстройств. Выбор метода лечения зависит от наличия анатомо-функциональных нарушений площади и степени поражения, давности существования рубцового поражения, локализации и других факторов. После проведения реконструктивных хирургических операций, особенно при обширных рубцовых поражениях в стадии формирования, физиотерапевтическое воздействие является эффективным как предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация. Консервативная терапия с помощью различных аппаратных методик в ранние сроки после оперативных вмешательств позволяет не только уменьшить выраженность субъективных неприятных ощущений, но предотвратить рецидивирование патологических рубцовых поражений. 

Опыт применения ферментных препаратов в комплексной коррекции рубцовых поражений в качестве подготовки к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде свидетельствует о положительном влиянии на регенерацию и формирование рубцовой ткани. Лонгидаза -  Международное непатентованное наименование (МНН) Бовгиалуронидаза азоксимер и косметическое средство Имофераза® для специализированного ухода за кожей, содержащее иммобилизованную гиалуронидазу на водорастворимом биодеградируемом  полимере из группы производных N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина. В основе обеих форм содержится фермент гиалуронидаза, воздействующий на патологическую фиброзную ткань за счет разрушения матрикса соединительной ткани в очаге патологии. Лонгидаза® и Имофераза® способствуют уменьшению эритематозного компонента, выравниванию рельефа поверхности, размягчению рубцовой ткани, улучшению качественных свойств кожи и повышению качества жизни. Крем Имофераза эффективен для профилактики формирования послеожоговых рубцов. При сформировавшихся рубцах способствует регрессу, увеличению эластичности рубцовой ткани, нормализации пигментации, снижению чувствительности рубца.

Представлены результаты лечения 78 пациентов с послеожоговыми рубцовыми изменениями  кожи давности существования до 3 лет, методами фотофореза, ультрафонофореза, фарма фореза, внутрирубцовых и внутримышечных инъекций Лонгидазы и методами фотофореза, ультрафонофореза и наружного применения крема «Имофераза®». Ферментные средства применялись в качестве монотерапии и в сочетании с лазерной коррекцией рельефа рубцовых деформаций, Букки терапией.

Хороший результат отмечали у 72% пациентов который заключался в размягчении, уменьшение натяжения и выравнивания окраски рубцово-измененных тканей. Удовлетворительный результат проведенного лечения получен у 28% пациентов. Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза ферментных средств Лонгидазы и Имоферазы у пациентов с рубцовыми деформациями способствует уменьшению сроков реабилитации, выравниванию рельефа поверхности рубцового поражения, выраженному регрессу клинических симптомов.

Таким образом, средства «Лонгидаза» и «Имофераза» являются высокоэффективными при топическом применении, в методах фотофореза (низкоинтенсивного лазерного инфракрасного излучения), ультрафонофореза (ультразвука) и фармафореза и амбулаторно, в связи, с чем их можно рекомендовать для лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми поражениями.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРООЖОГОВ

С ПОРАЖЕНИЕМ КОСТНОЙ ТКАНИ

Д.Б.Туляганов, А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

 

Структура ожогового травматизма от электричества характеризуется значительно большим числом поражения костной ткани. Одним из важнейших направлений повышения качества лечения пострадавших с электротермическими поражениями с вовлечением костной ткани является разработка и совершенствование методов закрытия дефектов тканей.

Глубокие ожоги костей свода черепа и трубчатых костей характеризуются затяжным течением и опасностью развития гнойно-септических осложнений. С учетом этого лечебная тактика должна быть безусловно активной. Только раннее оперативное вмешательство позволяет своевременно установить истинные масштабы поражения, сохранить максимум жизнеспособной кости, избежать развития тяжелых осложнений.

Под нашим наблюдением находились 54 больных с дефектами мягких тканей и остеонекрозами костей свода черепа и других локализаций после получения электротравмы. Для количественной оценки поражения костей свода черепа у наблюдаемых пострадавших нами был применен метод рентгеноденситометрии прибором X-RiteGBMH производства Германии.

36 больным применили методику наложения фрезевых отверстий в пораженной кости на 2-3 недели от начала заболевания для раннего образования грануляций. Нами применен способ ранней одномоментной остеонекрэктомии на всей поверхности поражений части свода черепа при площади поражения до трети свода черепа, причем фрезевые отверстия накладывались более тесно (0,5 см) друг к другу. У 6 наблюдаемых нами больных с обширными остеонекрозами (более трети свода черепа) костей свода черепа фрезевые отверстия накладывались на различную глубину костной ткани в два этапа. При поражении только наружной пластинки у 29 больных дно отверстий доходило до губчатого вещества костных структур, а от активных хирургических действий воздерживались. При гибели всей толщи кости у 7 больных перфорировали до твердой мозговой оболочки. Через неделю из фрезевых отверстий появлялись грануляции, постепенно покрывающие кость.

Проведенные рентгеноденситометрические исследования показывают, что в зоне некроза минерализация костей практически отсутствует, которая переходит в фиброзную, хрящевую и костную ткань. Степень регенерации костной ткани оценивали также после ее активной стимуляции путем наложения фрезевых отверстий. В зоне остеонекроза плотность костной ткани была ниже нормы (0,61±0,04 усл.ед.) в 3 раза (0,22±0,03 усл.ед.). В то же время на участке, где была наложена фреза, эти показатели равнялись 0,43±0,04 усл.ед., т.е были выше, чем при остеонекрозе. Это свидетельствовало о наличии регенераторного процесса после наложения  фрезевых отверстий.

На 7-8 сутки после наложения фрезевых отверстий отмечается разрастание грануляции, постепенно покрывающие кость. Не отторгнутые к этому времени костные перемычки и участки тотального поражения костной структуры между фрезевыми отверстиями и участки тотального поражения костной структуры удаляются механическим путем без технических трудностей и незначительного кровотечения. Тем самым достигается ускоренная подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию путем свободной аутодермопластика расщепленными трансплантатами.

Таким образом, электротермические ожоги частота, которой имеет тенденцию к росту, нередко сопровождается глубокими поражениями мягких тканей и костных структур. Результаты хирургического лечения контингента пострадавших с электротермическими ожогами свидетельствуют о необходимости более широкого применения методов активной хирургической тактики. Ранние оперативные вмешательства при остеонекрозах с применением метода рентгеноденситометрии позволяют улучшить результаты хирургического лечения, сокращают сроки пребывания больных в стационаре.

 

 

КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОЖОГОВОГО СТАЦИОНАРА КАК ВЕДУЩИЙ ФАКТОР ПРОФИЛАКТИКИ И КОНТРОЛЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Ю.И.Тюрников, А.А.Буш

Ожоговый центр ГКБ им. Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

 

Острота проблем передачи нозокомиальной инфекции (НИ) характерна и актуальна для ожоговых стационаров. Большое количество исследований и нормативно-распорядительной документации посвящено вопросам эпиднадзора, методам дезинфекции, антибиотикотерапии НИ и т.д. Однако разработкам рекомендаций по проектированию, строительству, реконструкции ожоговых стационаров уделяется недостаточное внимание. Должное внимание к данному вопросу повышает эффективность капитальных вложений, существенно снижает затраты на лечение за счет снижения антибиотикорезистентности, оптимизации антибактериальной терапии, сокращения сроков лечения при повышении его качества и удовлетворённости пациента оказанной помощью. 

   Основными конструктивными принципами контроля внутригоспитальной инфекции в ведущих ожоговых стационарах различных стран являются:

1. Минимизация перемещений пациентов, персонала, отходов, что достигается путём

а). определения палатных зон (зонирование) для различных групп пациентов – острых (реанимационных), инфицированных (септических, иммунодефицитных), условно неинфицированных.

б). Обеспечения наличия в каждой зоне (палатах) всего необходимого для жизнеобеспечения, лечения, ухода за пациентом.

в). Организации внутренних маршрутов и коридоров, предотвращающих контакт между зонами при текущей работе.

г). Обеспечением максимальной изоляции в отдельных палатах пациентов с иммунодефицитом.

2. Монтаж системы приточной вентиляции и обеззараживания (стерилизации) воздуха для каждой зоны с преобладанием притока в лечебных помещениях, регулировкой температуры и влажности.

3. Создание физических барьеров между внутренними маршрутами в ожоговом стационаре и внешними подразделениями (оптимально – на отдельном этаже).

4. Обеспечение соблюдения стандартов гигиены персоналом.

Наиболее удачной считается концентрическая планировка помещений. В центральной части находится зона служб поддержки пациента и общие службы. Промежуточное кольцо – палаты пациентов с разделением палат для острых, септических и неострых пациентов. Внешнее кольцо – внешний разделяющий коридор для посетителей и отдыха пациентов. Помещение для встреч родственников с врачами располагается у входа в отделение. Планировка палат предполагает (по возможности) достаточную палатную площадь, наличие тамбура, санузла и помещения для гидротерапии. Вентиляция в палате — с преобладанием притока, а в  санузле и помещении для гидротерапии с преобладанием вытяжки. Оптимальное размещение – одноместное (максимум 2-х местное) с палатной площадью на 1 пациента – 18-30 кв.м.

Отдельно следует отметить, что надлежащая эксплуатация современного ожогового центра и реализация его преимуществ невозможны без достаточного (и значительного по численности) квалифицированного персонала, что также следует учитывать при проектировании.

Требования к размещению, устройству и эксплуатации отечественных ожоговых стационаров, в том числе относительно профилактики внутригоспитальной инфекции, изложены в действующих СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010г. Требования включают, в частности, следующие положения:

1. Структура, планировка и оборудование помещений должны обеспечивать поточность технологических процессов и исключать возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности.

2. Вместимость палат для иммунокомпрометированных (ожоговых) пациентов должна быть не более 2 коек.

3. Работа отделений организуется по принципу максимального оказания медицинской помощи и обслуживания пациентов непосредственно в палате.

4. Палаты в отделениях должны быть со шлюзом и туалетом, оборудованы системой приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока над вытяжкой.

5. Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должна исключать перетекание воздушных масс из «грязных» помещений в «чистые».

6. Воздух, подаваемый в помещения чистоты класса А и Б (т.е. операционные, реанимационные залы для ожоговых больных, палаты для ожоговых больных) подвергается очистке и обеззараживанию с эффективностью инактивации микроорганизмов на выходе не менее чем 99% для класса А и 95% для класса Б.

7. Минимальная палатная площадь для палат интенсивной терапии ожоговых больных – 18 кв.м на 1 больного, одноместных палат (кроме реанимационных) – 12 кв.м, других палат для ожоговых больных – 10 кв.м на 1 больного.

То есть данные требования, в целом, сопоставимы с таковыми в ведущих ожоговых центрах различных стран мира. К сожалению в настоящее время в полной мере мировым (в т.ч. и Российским) стандартам не отвечает ни один из отечественных ожоговых центров, единичные ведущие ожоговые центры соответствуют им на 70-80%.  Это связано не только с возможностями финансирования, но и, прежде всего, с привычным невниманием к данной проблеме, с недостатком доступной структурированной информации и недостаточной активностью комбустиологического сообщества.

 

 

К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОНЯТИЙ ОЖОГОВЫЙ ЦЕНТР И ОЖОГОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Ю.И.Тюрников, А.А.Буш, Т.Х.Сухов, Е.Н.Архипов, Е.А.Герасимова

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

Специализированная медицинская помощь пострадавшим с ожогами в РФ оказывается в подразделениях двух типов: ожоговых отделениях и ожоговых центрах, составляющих соответственно 80% и 20% от их общего числа. Разница в наименовании влечёт за собой не только смысловую нагрузку, но и структурно-организационные и правовые и финансовые отличия, требующие учета в нормативно-распорядительной и иной документации, при принятии организационных решений. К сожалению, в настоящее время отсутствует четкое и полноценное определение понятия Ожоговый центр, удовлетворяющего требованиям специалистов и организаторов здравоохранения. Одно из наиболее полных определений, найденное в Малой медицинской энциклопедии, выглядит следующим образом: «Ожоговый центр – специализированное лечебно-профилактическое учреждение (отделение), предназначенное для лечения пострадавших от ожогов и проведения методической работы по профилактике и лечению ожогов в лечебно-профилактических учреждениях на закреплённой территории». Специалисту очевидны слабые стороны и неполнота данного определения, не фиксирующего, кроме того, различий между ожоговым центром и ожоговым отделением. Авторы попытались дать определение ожогового центра, в основу которого положен опыт организации и многолетней работы одного из крупнейших ожоговых центров страны, анализ действующей нормативно-распорядительной документации, организации комбустиологической помощи в столичном мегаполисе и в ожоговых стационарах страны, опыт работы в системе «медицины катастроф» (одного из важнейших направлений деятельности ожогового центра). Авторы предлагают следующее определение:

Ожоговый центр является основным территориальным звеном оказания на мультидисциплинарной структурно-организационной основе специализированной (включая высокотехнологичную) стационарной, амбулаторной, консультативной медицинской и реабилитационной помощи пострадавшим с термическими поражениями и их последствиями на курируемой территории, осуществляющим аналитическую, профилактическую, научную, методическую и педагогическую работу по данному и смежным разделам медицины, обеспечивающим постоянную готовность и устойчивую работу при массовых поступлениях пострадавших. 

Анализ соответствия данного определения представлениям мирового профессионального сообщества комбустиологов проведен путём сравнения с опубликованными «Практическими рекомендациями Международной ассоциации ожоговой травмы (ISBI) по оказанию помощи при ожоговых поражениях».  Организационным вопросам посвящен раздел «Организация и предоставление помощи при ожоговой травме», в котором предлагается 2 основные рекомендации:

1. «Во всех регионах должна иметься организованная система оказания помощи пациентам с травмой. Она должна включать в себя систему оказания помощи при ожоговой травме».

2. «Для пациентов с ожогами должна быть организована система оказания помощи в остром и хроническом периодах, а также при проведении реабилитации».

В разделах обсуждения данных рекомендаций отражены основные тезисы, относящиеся к организации работы ожоговых центров:

1. «Организация ожоговых центров дала возможность создать самостоятельные мультидисциплинарные структуры, … и это способствовало тем многим достижениям, которые мы видим в настоящее время».

2. «Лечение тяжелой ожоговой травмы требует огромного количества ресурсов. Организация специализированного регионального ожогового центра позволяет объединить эти ресурсы и максимально повысить эффективность работы и экспертный потенциал».

3. «Мультидисциплинарная команда, которая оптимальным образом соответствует потребностям пациента с ожоговой травмой, включает хирургов-комбустиологов, медицинских сестёр, прошедших обучение по ожоговой травме, фармацевтов, диетологов, … необходимо участие специализирующихся в данной сфере анестезиологов-реаниматологов, специалистов по респираторной терапии… Всё больше ожоговых центров включают в свой состав физиотерапевтов и реабилитационные службы, а также психологов… и специалистов по ЛФК».

4. «Наличие научно-исследовательской группы и поддержка исследовательской работы являются критерием состоявшегося ожогового центра». 

5. «Упор следует делать на инвестициях в привлечение необходимых специалистов по оказанию помощи при ожоговой травме и собственно в саму службу»… .

То есть, представленное определение ожогового центра соответствует основным организационным принципам, сформулированным мировым профессиональным сообществом и учитывает специфику организации отечественного здравоохранения.

Предлагаемое определение ожогового центра фиксирует узловые отличия от следующего организационного звена – ожогового отделения:

1. Необходимость четкого определения зоны курации, в том числе за пределами одного административного образования.

2. «Основное звено» в структуре соподчинения означает ведущую организацию данного региона.

3. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи – прерогатива, как правило, ожогового центра поскольку требует наличия соответствующей лицензии, предполагающей использование современных эффективных технологий хирургического, консервативного лечения ожогов и реабилитации.

4. Мультидисциплинарная структурно-организационная основа предполагает организацию в составе ожогового центра специализированного приёмного, ожогового отделения, отделения анестезиологии и реанимации, операционного блока и др.

5.    В ожоговом центре оказывается не только стационарная медицинская помощь, но и амбулаторная, консультативная, реабилитационная специализированная помощь и не только при ожоговой травме, но и при её последствиях.

                                                                   

 

                              

    

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

А.Д.Фаязов, Д.Б.Туляганов, В.У.Убайдуллаева, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

 

Несмотря на широкий арсенал предлагаемых средств, многие вопросы местного лечения ожоговых ран остается до конца не решенной. Местное лечение ожоговых ран должно проводится дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса.

Исследование основано на морфологических исследованиях биопсий ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени, для лечения которых использовались различные виды синтетических раневых покрытий, традиционное консервативное местное лечения и аутодермопластика. Взятие биоптатов производилось в разные сроки после травмы. После приготовления гистологические препараты помещались под цифровую видеокамеру «ProgRes CT3, установленную на микроскопе «Axioskop 40» (ZEISS),  для проведения серийных съемок. Часть препаратов фиксировалась в глютаральдегиде и после соответствующей подготовки изучались при помощи сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) JSM-6010LV.

В группе пациентов с консервативным местным лечением после ранней (5-7 сутки)  и ранней отсроченной (7-9 сутки) некрэктомии раневые поверхности ежедневно обрабатывали растворами антисептиков и мазей на водорастворимой основе. У пациентов данной группы полная эпителизация поверхностных ожогов наступало на 14-20 сутки после травмы. При глубоких ожогах сроки эпителизации составили 33,4±3,3. При этом в морфологических исследованиях отмечалось замедление перехода грануляционной ткани в соединительную, глубокое проникновение воспалительной инфильтрации в дерму с распространением до подкожно-жировой клетчатки. При СЭМ также наблюдалось задержка смены стадий воспаления, пласты грануляционной ткани с обширными очагами скопления воспалительного инфильтрата.

При  световой микроскопии биоптатов на ранних сроках после проведенной аутодермопластики (АДП) базальный слой эпидермиса был плотно сцеплен с подлежащими тканями. В дерме имело место разрастание рыхлой волокнистой ткани с маловыраженной воспалительной инфильтрацией. На 7-сутки после операции в трансплантате отмечались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, плотно прилежащего к дерме. В дерме и гиподерме наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа. На 13-сутки после АДП в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. В сохранивших структуру участках эпидермиса наблюдались явления выраженного отека, распада ядер с полями ядерной пыли, очаговая лимфоидная инфильтрация. На 20-сутки в  субэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Сроки полного восстановления кожного покрова варьировали в пределах 30,7±2,6 суток.

При обширных глубоких ожогах с дефицитом донорских ресурсов возникает необходимость в применении временных раневых покрытий. С этой целью были использованы раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия). Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с диоксидином.

В третьей группе пострадавших после операции некрэктомия раневые поверхности закрывали раневые покрытия. При  микроскопии на 4-5 сутки после этого в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, массивная острая воспалительная реакция, представленная в основном лейкоцитами и макрофагами. В сосудах артериального типа определялся стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки в дерме определялась лимфоцитарная инфильтрация, шло формирование сосудов капиллярного типа. В гиподерме отмечалась поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон. Срок полной эпителизации в данной группе составил 29,8±3,1 суток.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сопоставить результаты при применении различных методов лечения. При этом не вызывает никаких сомнений, что традиционные методы лечения не приемлемы для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, процесс регенерации ткани достаточно затянут. АДП и раневые покрытия позволяют сократить сроки восстановительного процесса, достигая своим применением основной цели — раннего формирования грануляционной ткани, снижения воспалительной реакции.

 

 

НАШ ОПЫТ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО СО СВЕРХКРИТИЧЕСКИМ ОЖОГОМ.

К.А.Филимонов, Ю.А. Дорожко,  М.И.Архиреев, Ю.С. Толкачев, Е.А.Бракер, И.В.Новиков, В.А.Стукалюк

ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Самара, Россия

 

Лечение  пациентов получивших сверхкритичемкие ожоги (свыше 50% п.т.) – сложнейшая проблема  комбустиологии. Летальность у этой категории больных очень высока. Использование  современных методов лечения  привело к значительному снижению летальности в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии.  Для далнейшего успешного лечения требуется восстановление утраченного кожного покрова. Однако дефицит донорских ресурсов у пациентов представляет серьезную проблему

Больная Н., 37 лет,  получила  ожог пламенем  18.11.2017. при взрыве бытового газа от возгорания одежды. Лечилась в Областной клинической больнице г. Уральска, в отделении реанимации, где проводилась комплексная интенсивная противошоковая терапия ожоговой болезни. 19.11 пациентка искусственно родоразрешена мертвым недоношенным плодом на 32 недели. В ходе лечения состояние стабилизировано, и больная 22.11.2017 транспортирована для дальнейшего лечения реанимационной бригадой в Самарский ожоговый центр.  Доставлена   на 4 сутки после получения травмы  в крайне тяжелом состоянии.  Диагноз: Инфицированный ожог (пламенем) 2-3 степени головы, шеи, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей 92% поверхности тела (3 степени — 50% поверхности тела). Ожоговая болезнь. Ожоговый шок крайне-тяжёлой степени. Токсемия. Ранний послеродовый период. Диффузный токсический зоб.

Больная помещена в палату интенсивной терапии на флюидизирующую кровать «Redactron″, где проводилось лечение бригадой врачей комбустиологов, реаниматологов, терапевтов, клинического фармаколога, физио терапевтов, гинекологов. Ожоговые раны были обработаны раствором антисептиков и выполнена перевязка с раствором бетадина 10%.

Учитывая наличие сверхкритических ожогов, признаков дыхательной недостаточности, необходимость длительного проведения ИВЛ, необходимость  выполнять полноценную санацию трахеобронхеального дерева была выполнеа  трахеостомия  через обожженные кожные покровы.

Принимая во внимание крайнюю степень тяжести, обширность  ожоговых ран, отсутствие возможности закрытия ран, вследствии дефицита донорских мест, решено лечебные мероприятия акцентировать на формирование сухого струпа.

По мере стабильизации общего состояния больной выполнялись этапные некрэктомии и аутодермопластики гранулирующих ран.  Для временного закрытия ран после некрэктомии применяли донорскую кожу (от родственников), гидрофобные мазевые повязки, полупроницаемые полиуретановые покрытия (Suspur-derm®), биодеградирующие повязки хитопран и супратель, гидроколойдные и гидрогедлевые повязки.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ОЖОГОВОГО ШОКА

А.П.Фролов, Л.А.Калентьева, Б.В.Подолян

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Клиническая картина ожогового шока у каждого пациента индивидуальна, поэтому общеизвестные формулы для определения объема инфузий при ожоговом шоке применимы только при старте терапии и не могут иметь универсальный характер. Наиболее распространенной ошибкой является переливание завышенных объемов растворов в первые двое-трое суток ожогового шока, что зачастую неизбежно приводит к развитию массивных отеков, в том числе отеку легких с последующим респираторным дистресс-синдромом, необходимости начала ИВЛ, назначения круглосуточной седации, что резко ухудшает состояние больного и может привести к утере контроля ситуации.

В нашем отделении при расчете объема инфузий мы исходим из соображения, что вливая растворы в сосудистое русло, мы возмещаем, прежде всего, интерстициальную жидкость, которая при интенсивном термическом воздействии теряется в первую очередь. Поэтому сначала мы рассчитываем объемы интерстициальной и внутрисосудистой жидкости у конкретного больного. У взрослых интерстициальная жидкость составляют 15% от массы тела, а внутрисосудистая — 5%. У детей до 3-х лет соотношение иное: интерстициальная жидкость — 20% от массы тела, внутрисосудистая жидкость — 10%. Мы считаем, что возмещать нужно не  весь объем интерстициальной жидкости, а определенный ее процент, приблизительно равный проценту ожога. Однако, это не означает, что нужно стремиться весь рассчитанный объем ввести непременно только в сосудистое русло. Например, при легком ожоговом шоке можно и нужно большую его часть ввести перорально.

Подчеркнем еще раз, что полученный при расчетах результат является предварительным и должен корригироваться в зависимости от состояния больного и тяжести шока. Если шок купируется в течение первых суток, то не нужно в обязательном порядке вводить весь рассчитанный объем — большую часть жидкости такой больной может принять перорально. Если же тяжесть шока значительна, а особенно если не удается в течение первых суток стабилизировать гемодинамику, добиться устойчивого диуреза и купировать гемоконцентрацию, то рассчитанный объем необходимо вводить и в последующие сутки, несмотря на то, что общепринятым является снижение объема на второй день. Кроме того, характер повреждающего термического агента и связанные с ним   особенности формирования ожогового струпа заставляют пересмотреть объем инфузий в ту или иную сторону, что, разумеется, невозможно учесть никакой формулой.

При выборе инфузионных сред мы считаем обязательным учитывать не столько площадь поражения кожных покровов, сколько тяжесть ожогового шока. Не вызывает сомнений достаточность применения только глюкозо-солевых растворов при легком ожоговом шоке, однако при терапии тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока добавление в инфузионную программу стандартных доз коллоидных растворов мы считаем целесообразным и безопасным, так как применение только кристаллоидов часто приводит к волемической перегрузке и развитию соответствующих осложнений.

Также при тяжелом ожоговом шоке мы считаем нецелесообразным применять глубокую седацию без достаточной необходимости, так как именно ясное сознание пациента с возможностью беспрепятственного доступа к осмотически чистой воде является одной из важных гарантий достаточности инфузионного объема и адекватности противошоковой терапии.

Не менее важна тщательная оценка необходимости интубации трахеи и ИВЛ. Мы не следуем рекомендациям некоторых специалистов проводить «профилактическую» ИВЛ у больных с обширными ожогами и проводим ее только при наличии ожога дыхательных путей с нарушением их проходимости или при тяжелой дыхательной недостаточности. По нашему мнению, большинство расстройств газообмена у пациентов без повреждения дыхательных путей эффективно ликвидируются простыми консервативными методами: оксигенотерапией и ингаляциями бронхолитических препаратов. Кроме того, при необходимости длительной ИВЛ (более 3-5 суток) мы считаем более эффективным и безопасным выполнение трахеостомии, причем даже через обожженные кожные покровы.

Также нужно учитывать, что тяжелообожженные имеют высокий риск тромбогеморрагических осложнений, поэтому мы считаем необходимым с первых часов применять антикоагулянты. Стартовую терапию мы проводим внутривенным болюсным введением нефракционированного гепарина в дозе 60-80 ЕД/кг, а затем начинаем его  медленную внутривенную инфузию со скоростью 12-18 ЕД/кг/ч. Критерием эффективности гепаринотерапии у больных с термической травмой мы считаем величину АЧТВ, соответствующую верхней границе нормы. После выведения больного из шока необходимо перейти на инъекции низкомолекулярного гепарина, причем в лечебной, а не профилактической дозировке.

Таким образом, терапия раннего периода ожоговой травмы требует особого подхода с учетом клинической картины у конкретного пациента. Методические рекомендации и стандарты терапии оказывают, несомненно, высокую помощь в общей стратегии терапии, однако тактика ее должна быть сугубо индивидуальной.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

С ПРИМЕНЕНИЕМ ВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ

А.М.Хаджибаев, А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Д.А.Рузимуратов, Д.Б.Туляганов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

В комплексном лечении ожоговой болезни немаловажное значение отводится местному лечению ожоговых ран. Лишенная эпидермиса обширная ожоговая поверхность с первых часов после травмы является источником обильной плазморреи, воротами для проникновения инфекции. Формированная некротическая ткань в последующем служит источником бактериемии и возникновения осложнений ожоговой болезни.

Исследование основано на результатах лечения 355 обожженных в возрасте от 1 года до 60 лет, который получали стационарное лечение в отделении комбустиологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи за период 2014-2017гг. Из общего числа обследованных у 265 пациентов диагностированы поверхностные ожоги от 5% до 30% поверхности тела. У остальных 90 обследованных были диагностированы глубокие ожоги III степени от 5% до 20% поверхности тела. Обожженные больные были разделены на две группы: контрольную группу составили 120 пострадавших с поверхностными ожогами и у 46 больных с глубокими ожогами, которым проводилась местное лечение традиционным путем с использованием мазей на водорастворимой основе. Основную группу составили 145 больных поверхностными ожогами и 44 больных с глубокими ожогами, у которых в местном лечении применялись временные раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия) «Парапран», «Полипран» и «Воскопран».

При использовании раневых покрытий полная эпителизация раневой поверхности отмечено на 14-16 сутки, тогда как у обожженных с использованием традиционных методов местного консервативного лечения сроки эпителизации составили 21-23 суток.

Всем пострадавшим с глубокими в ожогами выполнены 104 операций некрэктомия, 12операций остеонекрэктомия и 122 операций аутодермопластики.

В контрольной группе у 46 пострадавшим с традиционным лечением через 10-12 суток после получения ожоговой травмы проводились этапные химические некрэктомии с применением 20-40% салициловой мази, последующими постоянными лекарственными обработками ран. При этом отмечалось относительно медленное течение процессов регенерации, частые нагноения. Сроки подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике составили 14 суток. Сроки полной эпителизации равнялись от 35 суток до двух месяцев.

В основной группе у 44 пострадавших с глубокими ожоговыми ранами произведены ранние отсроченные (на 7-9 сутки) и отсроченные (свыше 9 суток) тангенциальные некрэктомии с использованием временных раневых покрытий.

Как показывают наши наблюдения, у данной группы обожженных отмечалось ускоренное очищение и подготовка гранулирующих ран к аутодермопластики на 5-7 суток раньше, чем при использование традиционных методов лечения, что позволило сократить сроки стационарного лечения обожженных.

У обожженных с применением временных раневых покрытий процент приживления аутотрансплантатов было выше на 15,7%, относительно показателей пострадавших контрольной группы.

Применение временных раневых покрытий в местном лечении обширных ожогов способствовало к снижению гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Как показывают исследование у больных основной группы частота встречаемости ожогового сепсиса было 2,1 раза меньше, чем в контрольной группе.

Таким образом: Проведенные  исследования позволяют сопоставить результаты лечения у больных с разными  методиками заживления ран. При этом не вызывает никаких сомнений, что традиционные методы лечения не приемлемы для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, процесс заживления ткани достаточно затянут, часто осложняется присоединением вторичных инфекций. Применения временных раневых покрытий, являясь наиболее физиологически приемлемыми покрытиями ран, достигая своим применением основной цели — раннего формирования грануляционной ткани, снижения вторичных воспалительных процессов, позволяют сократить сроки восстановительного процесса.  При этом чем раньше от момента поражения проводилась некрэктомия с применением покрытий,  тем быстрее проходит очищение раны и запускаются процессы, стимулирующие образование грануляционной ткани с ранней эпителизацией раневой поверхности.   

 

 

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОЖОГОВОМ СЕПСИСЕ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, К.С.Кенжемуратова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан.

 

Актуальность. Ожоговый сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами воспалительной реакции на фоне явного местного инфицированного процесса (Б.В. Гузенко с соавт., 2006; R.P. Dellinger, 1999). Ожоговый сепсис – это системное воспаление + очаг инфекции и/или бактериемия (А.А. Алексеев с соавт., 2011).

Данные современной статистики, посвященные больным с генерализованными воспалительными осложнениями, свидетельствуют об значительном количестве и, кроме того, выделяют тенденцию к их постоянному росту до 78-80% (А.В. Толстов с соавт., 2010; К.М. Крылов с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2012). В Доступной литературе имеются только отдельные работы, отражающие проблему синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) при ожоговом сепсисе (И.Р. Вазина с соавт., 2005). Учитывая рост сепсиса, мы сочли актуальным изучение проблемы синдрома ПОН, поскольку именно он все чаще становится причиной летальности этой категории пострадавших.

Цель исследования. Изучить структуру возникновения ПОН на основании ретроспективного анализа клинико-анатомических данных у больных ожоговым сепсисом.

Материалы и методы. По клинико-лабораторным данным (РСТ>2 ng/ml, CRP, Nb, коэффициент А/Г, лимфоциты, лейкоциты, t° тела выше 38°С) и регистрируемой у больных более 3 раз бактериемии нами установлен диагноз сепсиса у 127 обожженных в возрасте от 18 года до 85 лет. Площадь глубокого ожога у больных (27 сл.) колебался от 20-45% поверхности тела (п.т.), а у остальных (100 сл.) от 35 до 80% п.т. Из 127 пострадавших сепсис развивался у 87 (68,5%). больных в периоде шока и острой токсемии, у остальных в течение 2 недель от момента ожога.

На основании клинико-анатомических данных ПОН выявлен у 100% умерших и включал недостаточность двух органов у 19,8% больных, трех – у 20,5%, четырех – у 31,4%, пяти – у 28,3%.

Для подавляющего числа умерших с критическими и сверхкритическими глубокими ожогами был характерен 4-5 компонентный синдром ПОН. У 35 пострадавших пожилого и старческого возраста ПОН развилась на фоне сопутствующих заболеваний органов и систем, которые не только усугубляли клиническое течение ожоговой болезни, но и во многих случаях определяли необратимость полиорганных нарушений (ОНМК, ОИМ, обструктивные поражения дыхательных путей и др.).

Результаты. Наиболее частым компонентом, встречавшихся в структуре ПОН, являлась недостаточность органов дыхания (78,8%), которая развивалась у больных с термоингаляционной травмой при пневмонии, билатеральное легочные инфильтраты, интерстициальном и альвеолярном отеке легких. Сердечно-сосудистая недостаточность диагностирована нами клинически у 55,8% пациентов и проявлялась тахикардией, гипотонией, нарушениями ритма сердечной деятельности. Со стороны центральной нервной системы недостаточность (47,8%) проявлялась в большинстве случаев в виде интоксикационного или алкогольно-интоксикационного делирия, нарушения сознания (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), т.е. менее 15 баллов по шкале Глазго. Острая почечная недостаточность (37,7%) диагностирована на основании нарушений выделительной функции почек, проявляющейся чаще олигурией или анурией, реже полиурией с нарушением концентрационной функции почек, повышением в сыворотке крови показателей мочевины (>8,3 ммоль/л) и креатинина (>0,176 ммоль/л). Острая печеночная недостаточность (35,8%) проявлялась различными нарушениями функций печени (белковообразовательной, антитоксической, пигментного обмена, коагулопатиями). Недостаточность органов желудочно-кишечного тракта (34,9%) выражалась токсическим парезом желудка и кишечника, образованием острых эрозий или язв пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника. Нередко осложненных развитием кровотечения.

По данным судебно-медицинских вскрытий гнойно-септические поражения, которые в структуре морфологических изменений органов дыхания составляли 74,8% (трахеобронхиты, пневмонии, абсцессы легких, гангрена легкого, эмпиемы плевры, плевриты), сердца и сосудов – у 10% (эндокардиты, перикардиты. Абсцессы миокарда, тромбофлебиты центральных вен), почек – у 11,9% (септические инфаркты, абсцессы, гнойный пиелонефрит, микробные эмболии в просвете сосудов, цистит), множественные абсцессы печени – у 2% пострадавших и гнойно-септические поражения головного мозга у 0,9% умерших (микроабсцессы, лептоменингит). Летальность от ожогового сепсиса составила – 55,9% (из 127-71 человек).

Выводы. Сепсис занимает одно из ведущих мест как причина смерти обожженных. При этом обращает на себя внимание повышение частоты раннего сепсиса (68,5%), который развивается в период шока и острой токсемии, особенно у больных с критическими и сверхкритическими ожогами.

 

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ

ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН И ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В.В.Худяков, Д.А.Розенбергер

ГБУ «Курганская областная клиническая больница», Курган, Россия

 

Относительно новым методом лечения различных ран в современное время, является использование метода вакуум-терапии, который основан на локальном воздействии отрицательного давления на рану. По данным литературы основы лечения ран данного метода были заложены в Институте хирургии им. А.В.Вишневского 30 – 40 лет назад. Современная вакуумная аппаратура достаточна удобна и проста в применении и имеется ее достаточный выбор (по сути мало отличаются друг от друга). В настоящее время лечение ран отрицательным давлением чаще применяется как дополнительный метод подготовки ран к их оперативному закрытию.

В нашем ожоговом отделении использовался аппарат отрицательного давления Renasis (Smith&Nephew) для вакуумной терапии ран.

Наложение системы проводилось по стандартной методике. Параметры работы аппарата задавались от 60 мм.рт.ст. до 80 мм.рт.ст., как с непрерывным, так и прерывистым режимом работы, давление более 80 мм рт.ст. не использовалось, т.к. применение больших отрицательных значений вызывало неприятные ощущения у пациентов. Площадь ран ограничивалась возможностью наложения окклюзионной повязки для создания под ней вакуума (как правило не более 5% п.т.). Общее количество перевязок со сменой пленки, создающих вакуум в ране, в среднем составил 3 раза, общий срок вакуум терапии – в среднем 7 суток.

Данная методика применялась при локальных глубоких ожогах, хронических ранах, пролежнях, язвах – диабетических, нейропатических и венозной недостаточности, при затруднении в подготовке раневого ложа или язвы к аутодермопластике, устойчивые к другим методам лечения с признаками медленного заживления, хронического течения, а также глубокие раны с полостями и большим количеством раневого экссудата. В результате лечения раны полностью очищались от участков некрозов, сокращались в размерах, уменьшалась бактериальная обсемененность ран до 10*2 КОЕ, уменьшался отек тканей, стимулировался рост грануляционной ткани. Далее всем больным проводилась ультразвуковая обработка ран ап. Sonoca 185 с одномоментной стандартной аутодермопластикой. Во всех случаях было отмечено полное приживление трансплантатов в течение 5 – 7 суток.

По нашему мнению, данный вид физического воздействия на рану должен использоваться, в комплексе с другим методами лечения ран и язв различной этиологии, при возникновении сложности их подготовки к аутодермопластике, когда использование других методов не позволяет этого сделать.

Таким образом, вакуум-терапия эффективна в комплексном лечении практически любых ран и язв различной этиологии при отсутствии противопоказаний и может использоваться в повседневной практике.

 

 

ПРИЗНАКИ ОТРАВЛЕНИЯ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ  С ОЖОГАМИ

А.В.Чашина, Д.В.Баберина, А.Л.Борисевич

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Известно, что самым информативным методом диагностики отравления продуктами горения (в частности. угарным газом) является определение концентрации карбоксигемоглобина в крови пациента. Однако в определенных обстоятельствах нормальный уровень карбоксигемоглобина в крови не исключает отравления. Это особенно характерно при позднем поступлении больного, когда карбоксигемоглобин в крови уже успел разрушиться. В таких ситуациях нужно обратить внимание на характерные клинические признаки отравления.

Прежде всего, заподозрить отравление нужно в тех случаях, когда у больного имеется угнетение сознания любого уровня (от оглушения до комы), а также неврологические и нейропсихологические симптомы (мозжечковые расстройства, судороги, психические нарушения), не обусловленное другими причинами (например, сопутствующей черепно-мозговой травмой, преморбидным фоном или медикаментозной седацией). В таких ситуациях нарушение сознания обусловлено тяжелой гипоксией, наступившей вследствие отравления.

Кроме того, наличие ожога дыхательных путей, выявленное с помощью фибробронхоскопии, практически всегда свидетельствует об отравлении продуктами горения различной степени тяжести, а в сочетании с угнетением сознания позволяет выставить диагноз отравления даже без определения концентрации карбоксигемоглобина в крови.

Также отравление продуктами горения нужно предполагать по обстоятельствам травмы: при длительном нахождении человека в задымленном помещении и потере сознания еще на догоспитальном этапе, в случаях горения потенциально токсичных веществ (пожар на производстве) и пластмассы или пластика (например, пластиковых окон и синтетических панелей квартиры).

Определяя степень отравления, следует иметь в виду некоторые особенности. Например, датчики современных пульсоксиметров не могут отличить карбоксигемоглобин от нормального гемоглобина, поэтому высокая сатурация смешанной крови не исключает отравления. Также наличие повышенной концентрации карбоксигемоглобина в крови не вызывает учащения дыхания, так как каротидные синусы реагируют на изменение парциального давления кислорода, а не его содержания.

Тактика лечебных мероприятий при любой степени отравления предусматривает  немедленное проведение так называемой нормобарической оксигенации. Она заключается в применении высоких концентраций кислорода, подаваемых через плотно подогнанную лицевую маску высоким потоком: 12-15 л/мин для взрослых и 5-10 л/мин для детей.

Кроме того, одним из самых эффективных методов лечения отравления продуктами горения в ранний период является гипербарическая оксигенация, поэтому при наличии барокамеры в лечебном учреждении нужно применять этот метод как можно раньше. Другие лечебные мероприятия являются второстепенными и включают введение нейропротекторов (цитофлавин, реамберин, ремаксол, цитохром С, тиамин, пиридоксин, витамин С), купирование возбуждения (диазепам, оксибутират натрия), лечение отека мозга (осмодиуретики, дексаметазон, краниоцеребральная гипотермия). Показаниями к интубации трахеи и началу ИВЛ являются тяжелые ожоги дыхательных путей с нарушением их  проходимости, а также тяжелая дыхательная недостаточность на фоне угнетения сознания.

Таким образом, у определенной категории больных с ожогами существует высокая вероятность отравления продуктами горения. Чтобы оказать своевременную помощь,  необходимо заподозрить такое отравление в каждом подходящем случае даже при невозможности лабораторного подтверждения.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТКАННОГО ЭЛЕКТРОНАГРЕВАТЕЛЬНОГО КОВРИКА С ТЕФЛОНОВЫМ ПОКРЫТИЕМ ОТ ПИТАНИЯ АККУМУЛЯТОРОМ ПОСТОЯННОГО ТОКА

Н.М.Чиликин

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им.А.В.Вишневского Минздрава России, Москва, Россия

 

Введение. Интраоперационная гипотермия имеет три различимых стадии. Первая возникает рано и протекает быстро. В течение первых 40 минут от начала анестезии центральная температура снижается примерно на 1 град. В течение последующих 2-3 часов протекает более мягкое последовательное снижение температуры примерно на 0.5 — 1 град./час. В конце концов центральная температура стабилизируется через несколько часов, если потери тепла остаются минимальными.  Частота развития непреднамеренной гипотермии в операционных по разным источникам колеблется от 60 до 90%. Такой разброс зависит, вероятно, от внимания к проблеме и тщательности мониторинга. Гипотермия имеет свой благоприятный эффект за счет снижения уровня метаболизма, но тем не менее не является состоянием физиологическим и может вести к различным неблагоприятным последствиям. У больных с обширными ожогами увеличены потери тепла за счет испарения и нарушения афферентной импульсации с поверхности кожи.

 Механизмы теплопотерь в операционной и их профилактика.
Виды теплообмена Механизмы потери тепла Меры профилактики
Кондукция Прямой контакт с операционным столом Согревающий матрац
  Холодные растворы для ирригации Согревание растворов
  Холодные в/в растворы Согревание растворов
     
Радиация Потери в холодные стены операционной Согревающее одеяло
    Теплый инкубатор
     
Конвекция Сквозняки Одеяло с теплообдувом
  Холодные в/в растворы Согревание растворов
     
Испарение Невидимые потери через кожу Теплая операционная, изоляция кожи
  Холодные растворы для обработки кожи Теплая операционная
  Холодная, сухая дыхательная смесь Увлажнение/согревание дыхательной смеси
  Высокий поток газа Использование низких потоков
( закрытый контур )

 

Цель. Разработка нагревательного коврика и нагревательного одеяла установленной площади позволяющего уменьшить периоперационную гипотермию больного.

Материалы и методы.

В исследовании применялся  тканный электронагревательный коврик с тефлоновым покрытием

от питания аккумулятором постоянного тока размером 86смх32,5см (S= 2795см2) с постоянной нагревательной температурой до 36,3±0,2 0C по переферии и 35,0 0C по центру коврика.

Измерения температуры тела производились инфракрасным цифровым бесконтактным термометром HY-216 на расстоянии 5-7 см ото лба пациентов, погрешность данного термометра в измерении температуры заявлена производителем в пределах ±0,2 0C.

Результаты. В исследовании участвовали 2 группы больных по 15 человек в каждой. У первой группы больных применялся нагревательный коврик во время операций (средний возраст 1 группы составил 52,4±14,9 года). Вторая группа больных была контрольная (средний возраст 2 группы составил 44,6±14,9 года). Первое измерение температуры тела производилось за 5±1 минут до начала общей анестезии, контрольное измерение температуры тела производилось через 5±1 минут после окончания операции. Средняя температура тела больных в исследуемой группе до операции составила 36,7±0,18 0C, после операции 36,0±0,5 0C. В контрольной группе 36,8±0,33 0C и 35,7±0,4 0C соответственно. Средняя продолжительность операций в обеих группах составляла  1,1 ± 0,2 часа, средняя площадь ожогового поражения в исследуемой группе составляла 32,5±24,6%п.т., в контрольной – 30 ± 20,8 % п.т.

Заключение. Коврик позволяет уменьшить периоперационную гипотермию больного (учитывая только периферическую температуру пациента и не учитывая температуру ядра) в среднем на 0,3±0,1 0C. Однако площадь ковра не соответствует необходимой площади соприкосновения с телом больного (S тела человека равна примерно 18000см2), что не позволяет в полной мере судить о практической значимости данного метода. Полученные данные свидетельствуют также о необходимости согревания больного не только в периоперационный период но и в первые часы после операции.

 

 

ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ЭВАКУАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ

 НА ИСХОДЫ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

И.В.Чмырев, И.Ф.Шпаков, М.Ю.Тарасенко, А.В.Самарев

ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

 

 

Наиболее рациональными сроками транспортировки большин­ства обожженных на следующие этапы медицинской эвакуации следует считать период после вывода из состояния ожогового шока или в течении первых 5 суток после получения травмы.

При загруженности лечебных учреждений обожженными в регионе получения травмы может возникнуть необходимость в сокращении объема противошоковой терапии и даже эвакуации обожженных в состоянии шока. Эвакуацию в этих случаях следует осуществлять на специальном санитарном транспорте (лучше авиационном) в сопровождении анестезиолога-реаниматолога и продолжение противошоковой терапии.

В мирное время в Вооруженных Силах России все тяжело- и крайне тяжелообожженные военнослужащие из любых регионов страны доставляются в клинику термических поражений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Авиационный транспорт, оборудованный реанимационными аэромобильными модулями, позволяет в кратчайшие сроки (7-8 часов) эвакуировать обожженного из отдаленных регионов без ухудшения состояния пострадавшего.

За период с 2014 года по настоящее время в отделение ОАР клиники термических поражений было доставлено 23 военнослужащих(11 тяжело и 12 крайне тяжелообожженных).  Среди эвакуированных были пострадавшие с комбинированной термо-механической травмой.

Ранняя эвакуация и, как следствие, раннее начало оперативного лечения позволили в кратчайшие сроки после момента травмы начать оказание специализированной высокотехнологичной помощи тяжело- и крайне тяжелообожженным. Ни один из обожженных (n=23) не умер в состоянии ожогового шока. Даже у умерших обожженных срочная эвакуация и раннее оперативное лечение продлили сроки дожития до 60 суток.

 

 

 

 

К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕГО ПРИМЕНЕНИЯ КРАЙНЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Е.А.Чукина, В.А.Щеткин, Т.Г.Спиридонова, Э.А.Береснева, Е.А.Жиркова

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия

 

 

Наиболее частым инфекционным осложнением у пациентов с ожоговой и ингаляционной травмой является нозокомиальная пневмония. Использование только медикаментозных методов лечения не всегда эффективно, поэтому целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий физитерапиию. Одним из наиболее эффективных методов физиолечения при различных гнойно-воспалительных процессах в настоящее время является  крайне высокочастотная терапия (КВЧТ).

Цель исследования. Оценитьэффективность КВЧТ в комплексном лечении пневмонии у пациентов с ожоговой травмой в зависимости от сроков начала проведения процедур.

Материал и методы. Пролечены и обследованы 20 пострадавших с ожогами кожных покровов, течение заболевания у которых осложнилось развитием пневмонии. Общая площадь ожогов у них составляла 20(10; 50)% поверхности тела (п.т.), из которых глубокие ожоги были на площади 4(2,75; 8,75)% п.т. Пациенты разделены на две группы в зависимости от срока начала КВЧТ. Больным 1-ой группы (10 человек) процедуры начинали на 1-4 сутки с момента диагностирования пневмонии, больным 2-ой группы, также 10 человек, в более поздние сроки — на 7-11 сутки. Пациенты обеих групп сопоставимы по тяжести и характеру травмы, возрасту и полу.

Диагноз пневмонии ставился на основании клинических и рентгенологических данных. Все пациенты получали комплексное патогенетическое лечение ожоговой болезни, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, антикоагулянты, симптоматическое лечение.

КВЧТ проводили с помощью отечественного аппарата «КВЧ-НД», длина волны — 5,6мм, мощность излучения – 4-12 мВт/см², режим постоянный. Воздействовали на эпигастральную область контактно стабильно, при наличии ожоговой раны в этой области или повязок воздействие осуществляли на область грудины в 3-4 межреберье или на область проекции сосудисто-нервных пучков, свободную от повязок. Время воздействия — 10 минут. Курс КВЧТ включал от 9 до 12 процедур, проводимых ежедневно с перерывом в выходные дни.

Результаты лечения оценивали на основании клинической картины, рентгенологических данных. Статистический анализ проводили с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ). Независимые группы сравнивали с применением критерия Манна-Уитни. Пороговый уровень значимости принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Вне зависимости от срока начала КВЧТ все пациенты хорошо переносили процедуру. Двое пациентов 1-ой группы, и один пациент 2-ой группы отмечали незначительное тепло в области воздействия. Каких-либо дискомфортных проявлений у пациентов во время и после процедур не зарегистрировано. В процессе лечения, через 5-6 процедур, наблюдали улучшение общего состояния всех пострадавших (нормализовалась или снижалась температура тела, улучшился аппетит, пациенты были более активны).

На фоне комплексной терапии при рентгенологическом исследовании в динамике отмечено постепенное уменьшение интенсивности воспалительного инфильтрата и его протяженности у всех 20 пациентов.

Длительность течения пневмонии зависела от срока начала КВЧТ. Так у 10 пациентов 1-ой группы, которым КВЧТ проводили со 1-4 суток от выявления воспалительного инфильтрата, сроки купирования пневмонии составили 17 (13; 20) суток. При отсроченном применении КВЧТ на 7-11 сутки также у 10 пострадавших 2-ой группы сроки купирования пневмонии были статистически значимо выше и составили 21 (17; 28) суток (p=0,022, критерий Манна-Уитни). В целом течение пневмонии у всех пациентов было гладким, без осложнений.

Таким образом, эффективность крайне высокочастотной терапии в комплексном лечении пневмонии у больных с ожоговой травмой зависит от срока начала проведения процедур. Раннее (с 1-4 суток после выявления пневмонии) начало КВЧТ способствует более быстрому разрешению пневмонии.

 

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ «ВОСКОПРАН» И «ГЕЛЕПРАН» В ЛЕЧЕНИИ РАН У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЕРХНОСТНЫМИ И ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ РАЗЛИЧНОЙ ПЛОЩАДИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ

Е.В.Эльмак1, Д.В.Шуварин1, С.А.Калашникова1, Е.В.Нишневич1,2

1Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №40», 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

 

Актуальность. Задачей современной комбустиологии является сокращение сроков лечения, минимизация болевых ощущений в ранах, снижение инвалидизации и сокращение затрат на лечение.  Достижение поставленных целей возможно при инновационном подходе к лечению пациентов с термическими поражениями, в том числе — использование современных перевязочных материалов.

Цель исследования. Оценка эффективности применения перевязочных средств (ПС) «ВоскоПран» и «ГелеПран» при лечении ран у пациентов с поверхностными и глубокими ожогами различной площади и локализации.

Материал и методы.В ожоговом отделении МАУ ГКБ № 40 с 01.11.2017 г по 01.09.2018 г было проведено сравнительное, ретроспективное исследование перевязочных средств «ВоскоПран» с мазью Левомколь; «ВоскоПран» с мазью Повидон – Йод; «ГелеПран» с Лидокаином. В группе сравнения, в качестве ПС использовались повязки с 0,2 % фурацилиновой мазью или 1% раствором йодопирона. В исследуемую группу и группу сравнения включены по 18 пациентов с ожоговыми ранами II-III степени от 2 до 40% площади поверхности тела.  Базовые характеристики в обеих группах пациентов достоверно не отличаются.

Вышеперечисленные ПС представляют собой готовые раневые покрытия сетчатого и гидроколлоидного типа в виде прямоугольных пластин, различных размеров, в герметичной стерильной упаковке, готовые к применению.

    Эффективность применения ПС оценивалась по срокам лечения, необходимости в проведении системной антибактериальной терапии, по количеству выполненных перевязок и наличию нежелательных побочных эффектов (аллергические реакции, усиление боли и др.).

Результаты. Средний срок лечения больных в исследуемой группе составил 11 (8,5; 14,8), в группе сравнения – 12,0 (10,0;20,8); P = 0,302.Антибактериальная терапия проводилась пациентам с признаками инфицирования ран (появление гнойного отделяемого). Показания для проведения антибактериальной терапии в основной группе возникли у 5 (27,8%) пациентов,  в контрольной – у 7 (38,8%) пациентов; P = 0,724. Смена повязок в исследуемой и контрольной группах пациентов проводилась не чаще 1 раза в 2-3 суток, исходя из клинической ситуации после оценки состояния раневой поверхности. Количество перевязок в исследуемой группе в среднем составило 4 (3,3; 4,8), в контрольной группе – 7 (5,3; 14,5); P <0,001

Выводы. Использование перевязочных средств «ВоскоПран» и «ГелеПран»в лечении ран (в том числе донорских) у пациентов с поверхностными и глубокими ожогами показало свою безопасность и сравнимую эффективность, а так же уменьшение количества перевязок.

Ключевые слова: ожоги, перевязочные средства, «Воскопран» и «Гелепран».

 

 

КОАГУЛОПАТИЯ ПРИ ОЖОГОВОМ СЕПСИСЕ

О.Т.Юнусов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов, А.Л.Мустафаев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. ДВС-синдром – наиболее распространенный и опасный вид патологии гемостаза – представляет собой катастрофу, подобно шоку, и сопровождает ожоговую болезнь. Самые неблагоприятные последствия ДВС–синдрома отмечаются при его остром течении. Таким образом, исследование системы гемостаза у пациентов с ожоговым шоком представляет собой актуальную задачу (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2017).

Цель исследования. Изучить параметры гемостаза у больных ожоговым сепсисом, их зависимость от тяжести течения ожоговой болезни.

Материалы и методы. Нами изучено влияние тяжести термической травмы на характер изменений показателей свертывающей системы крови у 50 больных, в возрасте от 18 до 70 лет с ожоговым сепсисом. Исследование проводилось в трех сравнительных группах пострадавших с различной степенью тяжести ожоговой травмы. В 1  группу вошли 15 обожженных с ожоговым сепсисом индексом Франка (ИФ) до 60 ед, 2 группу составили 20 больных с ИФ от 60 до 90 ед и 3 группу составили 15 пострадавших с ИФ более 90 ед.

Результаты. Исследования показали, у 15 больных 1 группы (сепсисом) наблюдалось укорочение времени свертываемости крови (5,5±0,5 мин). Время рекальцификации плазмы составило 66±3,8 сек и повышалось к концу третьих суток до 82±4,2 сек. Во 2 группе  больных (тяжелым сепсисом с ПОН) время свертывания крови после ожога составило 3,6±0,3 мин. При этом время рекальцификации плазмы было укорочено до 40±5,0 сек. и к концу третьих суток составляло 76±3,8 сек. В 3 группе обожженных (септическим шоком с рефракторной гипотензией) время свертывания крови составляло 4,0±0,4 мин. и на третьи сутки  повысилось до 5,8±0,5 мин. Время рекальцификации плазмы было укорочено до 33±7,8 сек  в первые сутки и оставалось сниженным к концу третьих суток до 45±3,5 сек. Отмечено увеличение концентрации фибриногена у пострадавших, как во 2, так и в 3 группе уже в первые сутки после ожога.

Концентрация фибриногена повышалась более значительно лишь в первые сутки, составляя в среднем 5,3±0,3 г/л. Реакция на фибриноген «В» была резко положительной. Как показывают проведенные исследования, ожоговая травма приводит к снижению антикоагулянтной активности крови. Так, у больных с ИФ 90 ед и более показатели фибринолитической активности были снижены в первые сутки до 3,7±0,6% и продолжали оставаться резко сниженными до конца третьих суток.

При прогрессировании сепсиса количество тромбоцитов может уменьшаться до 60-65% исходного уровня, поэтому тромбоцитопения отмечается приблизительно у 80% больных сепсисом. Умеренная тромбоцитопения (уменьшение тромбоцитов на 30-40% от исходного уровня) развивается в течение 24 часов и довольно часто является ранним клиническим симптомом сепсиса. Основная причина развития тромбоцитопении – агрегация тромбоцитов на эндотелии.

Петехиальные и другие кровоизлияния, почти всегда наблюдаются при сепсисе — это проявления коагулопатии на фоне повреждения эндотелия. Подобные кровоизлияния возникают не только на коже и слизистых, но и во внутренних органах, в том числе и в мозгу.

Немаловажная роль в распространении системного воспалительного ответа принадлежит кишечнику. Нарушения микроциркуляции ведут к патологической проницаемости слизистой оболочки и сопровождаются транслокацией бактерий и эндотоксинов в мезентериальные лимфатические сосуды, портальную систему, а затем в систему общей циркуляции, поддерживая тем самым генерализованный инфекционно-воспалительный процесс.

Как показали наши исследования, у больных с ожогами развивается выраженная гиперкоагуляция. При этом сокращается время свёртывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, резко падает концентрация антитромбина III, но более чем в 2,5 раза возрастает концентрация фибриногена.

При этом ускорение процесса свёртывания крови осуществляется как по внешнему (сокращение протромбинового времени), так и по внутреннему (сокращения АВТЧ) механизму.

Выводы. В первые часы после заболевания у больных с угрозой ожоговым сепсисом наблюдался начальный период развития ДВС-синдрома:  тромбоцитопения, повышение уровня РФ на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов. Своевременное выявление этого опасного для жизни больных осложнения, адекватная и ранняя коррекция системы гемостаза является залогом благоприятного исхода заболеваний.

 

 

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

Ю.В.Юрова

Санкт-Петербургский научно -исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Возникновение рубцов нередко вызывает серьезные функциональные, косметические нарушения, инвалидизацию пациентов, снижение качества жизни больных, возникают психологические проблемы, что требует длительного специализированного лечения.

В настоящее время общепринятые алгоритмы для выбора методов профилактики развития и лечения рубцов отсутствуют, а тактика лечения пациентов с рубцами, чаще всего, основана на личном опыте практикующих врачей. Разработка таких алгоритмов затруднена в связи с неопределенностью терминологии, противоречивостью критериев дифференциальной диагностики различных видов рубцов, недостаточной доказательностью методов лечения рубцов, т.к. большинство исследований субъективные, а также длительным периодом формирования рубцовой ткани, что затрудняет наблюдение пациентов.

Цель исследования. Определить связь микроциркуляторных изменений в тканях в период ожоговой болезни с развитием различных видов рубцовых деформаций в период реконвалесценции у пациентов с перенесенной термической травмой, тем самым повысить эффективность профилактики и лечения патологических рубцов кожи и получить косметические и функциональные результаты, удовлетворяющие потребности пациентов.

Материалы и методы. Проведено исследование ожоговых ран и в последующем рубцовых деформаций у 25 больных с термической травмой, находившихся на лечении в ожоговом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Возраст больных составил 18-68 лет (М=42, SD=24),индекс Франка (М=55, SD=15) у.ед., включенным в исследование пациентам выполнялась одномоментная САДП ран на площади от 4 до 10% (М=7, SD=3). Первую группу (n=3) составили пациенты с развитием патологической рубцовой ткани (гипертрофические и келоидные рубцы) дермального происхождения. Вторую группу (n=5) составили пациенты с развившимися рубцами из грануляционной ткани. В третью группу (n=17) вошли пострадавшие с минимально выраженными рубцами. Группы пациентов сопоставимы по возрасту, ИФ, площади ожоговых ран, площади САДП, срокам хирургического лечения. В течение года после травмы пациенты применяли компрессионное белье и противорубцовую терапию. Статистически значимых различий  не выявлено.

Пациентам измеряли показатели микроциркуляции восстановленного кожного покрова методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора «ЛАКК-М». Микроциркуляцию оценивали по показателю (М), отражающему средний уровень перфузии в единице объема ткани за единицу времени. Определяли показатель перфузии (М) нескольких зон ожоговых дефектов. Исследование происходило на 5-7 сутки после приживления трансплантатов, а через 3,6,12 месяцев после ожоговой травмы оценивали вид рубцовой ткани, появившийся в исследуемых зонах дефекта ожоговых ран.

Вид и выраженность рубцовой ткани оценивали по Ванкуверской шкале и гистологическому исследованию, материал для которого забирали в ходе операции САДП.

Данные обработаны с использованием непараметрических методов статистического анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,017.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ капиллярного кровотока с помощью критерия Краскела-Уоллиса в ожоговой ране показал достоверное различие параметра М в трех группах больных в зависимости от вида сформировавшейся рубцовой ткани (p<0,017).

Были определены показатели перфузии (М) нескольких зон ожоговых дефектов и симметричных неповрежденных участков (N) на этапе лечения ожоговых ран. Полученные результаты исследования подтвердили информативность показателя перфузии (М) и продемонстрировали, что при значении перфузии каждой зоны ожоговых дефектов менее значения N можно прогнозировать высокую вероятность развития патологических рубцов из тканей дермального происхождения, при значении перфузии более N+5 -высокую вероятность развития патологических рубцовых тканей, возникших из грануляционной ткани, при значении перфузии между этими двумя показателями можно прогнозировать минимальную вероятность развития патологической рубцовой ткани.

При невозможности измерения неповрежденного симметричного участка возникает целесообразность ориентироваться на среднее значение М, что потребовало определения целевого показателя с использованием РОК — анализа. Оптимальным порогом показателя микроциркуляции М явилась точка 4 пф. ед. Эта та величина, ниже которой можно прогнозировать высокую вероятность развития патологической рубцовой ткани дермального происхождения, при значении М10 — развитие патологической рубцовой ткани, возникшей из грануляционной ткани. При значении перфузии между этими двумя показателями (4≤М≤10) развитие патологической рубцовой ткани маловероятно.

Заключение: установлена связь показателя перфузии (М) зоны ожогового дефекта на этапе лечения ожоговых ран с развитием вида патологических рубцовых тканей различного происхождения в период реконвалесценции, что позволяет считать значение показателя перфузии ожоговых дефектов информативно значимыми для прогнозирования исходов лечения ожоговых ран, создания условий для ранних профилактических мероприятий и специализированного лечения ожоговых дефектов с целью предотвращения и снижения вероятности развития патологических рубцов и, как следствие, получение косметических и функциональных эффектов.

 

 

 

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Ю.В.Юрова, К.М.Крылов

Санкт-Петербургский научно -исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Cовершенствование специализированной помощи, внедрение высоких медицинских технологий предусматривает адекватную трансфузионную тактику, направленную на коррекцию гемодинамического, анемического и иммунологического синдромов.

Очень важным в качестве патогенетической терапии в борьбе с ожоговым шоком является переливания компонентов крови. Известно, что у пациентов с термической травмой нарушается кислородный и метаболический гомеостаз. После воздействия термического агента доставка кислорода к тканям, его утилизация, а также выведение из организма углекислого газа могут существенно нарушаться. Следует отметить, что процесс дыхания после ожоговой травмы зависит как от функционального состояния внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, так и от концентрации гемоглобина, характера его связи с кислородом, способности тканей усваивать кислород и выделять углекислый газ.  Следует отметить, что в результате ожоговой травмы изменяется и функция крови как транспортной среды, переносящей кислород и углекислый газ. Таким образом, под действием перелитой крови происходит мобилизация резервного депо крови, ликвидируется капиллярный стаз, уменьшается сгущение крови и кислородное голодание клеток тканей, улучшается обмен.

Усугубляет состояние пациентов с термической травмой значительная кровопотеря, обычно сопровождающая оперативные вмешательства, перевязки пациентов, которая нередко превышает 750мл — 1000мл, что, несомненно, способствует развитию и прогрессированию анемии в послеоперационном периоде. Токсическое воздействие на печень при ожоговой болезни приводит к нарушению выработки факторов свертываемости, что зачастую усугубляет кровопотерю пациентов.

 Своевременное и, по возможности, адекватное возмещение операционной и перевязочной кровопотери необходимо как для профилактики острых нарушений гемодинамики, так и для борьбы с анемией. Целесообразность переливаний препаратов крови, нередко массивных, в таких случаях общепризнанна.

Однако в настоящее время очевидны и отрицательные стороны использования препаратов крови. Особенно остро проблема переливания возникает в  современных условиях в связи с ростом ВИЧ- инфекции, гепатитов и других заболеваний. Всем известны посттрансфузионные осложнения, нередко заканчивающиеся летальным исходом. Кроме того, некоторые авторы отмечают влияние массивных гемотрансфузий на функцию легких, что связано с образованием в крови микроагрегатов эритроцитов, оседающих в капиллярном фильтре легких и провоцирующих локальное свертывание крови и/ или воспалительную реакцию, приводящую в конечном итоге к респираторному дистресс-синдрому.

Кроме того, растет количество доноров, имеющих  опасные инфекции, повысился уровень диагностики данных заболеваний, возросла грамотность страховых компаний, в связи с этим увеличилось количество судебных дел против врачей. Все эти обстоятельства заставляют задуматься о законности и необходимости переливания компонентов крови.

Все переливания компонентов крови должны осуществляться согласно показаниям, которые регламентируются Приказом Министерства РФ от 25 ноября 2002г.  N343 и   N184.

Показания для переливания СЗП: 1.ДВС-синдром (при массивной кровопотере (>30% ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома), осложнение шоков различной этиологии. 2.Заболевания печени (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).3. Передозировка антикоагулянтами непрямого действия. 4. Коагулопатии разного генеза, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением.

 Показания для переливания эритроцитарной массы:

1. Острая анемия с кровопотерей 25%-30% от ОЦК (>1200 мл) с декомпенсацией пациента.

2. Хроническая анемия с Hb< 100 г/л с декомпенсацией пациента.

Важно: предпочтительнее переливание кСЗП или вСЗП в связи с более высоким уровнем безопасности для пациента. Эритроцитарная  масса переливается в течение месяца после заготовки и вирусинактивации не подлежит! Врач должен понимать и взвешивать все риски данной операции, правильно оформлять документацию.

Актуальная проблема: приказ определяет крайне узкие показания для переливания гемотрансфузионных сред пациентам с термической травмой, соответственно, требуется согласование нормативной базы, уточняющей данный регламент.

Медикаментозная коррекция нарушений свертывания, анемии, стимуляция эритропоэза, снижение периоперационной кровопотери, поддержание доставки кислорода, не приводит к стойкому гемостазу и восстановлению газотранспортной функции крови у пациентов с ожоговой травмой. Опыт зарубежных клиник демонстрирует возможность лечения тяжелых пациентов с термической травмой без переливаний компонентов крови, активно используя кровезаменители и нутритивную поддержку.

Заключение: необходимо расширение показаний для переливания компонентов крови пациентам с ожоговой травмой. Трансфузии необходимо проводить строго индивидуально с учетом комплекса показателей, отражающего состояние потенциального реципиента. Важно разработать и внедрить альтернативные способы заместительной терапии пациентам с ожоговой травмой, пока нет доступа к компонентам крови в необходимом объеме.