single-journal

СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ. ЧАСТЬ ВТОРАЯ

 

МИКРОФЛОРА РАН У БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРООЖОГАМИ И ГЛУБОКИМИ ТЕРМИЧЕСКИМИ ОГРАНИЧЕННЫМИ ОЖОГАМИ

Е.Б.Лазарева, Е.Д.Меньшикова, Т.В.Черненькая, Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова, А.В.Сачков, М.А.Годков

ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

По наблюдениям специалистов ожогового центра НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского  пациенты с электротравмой составляют около 2 % от всех поступивших.

 Цель работы – проанализировать состав микрофлоры раневого отделяемого у пострадавших с электрическими ожогами и термическими ожогами пламенем для оптимизации противомикробной терапии.

Материал и методы. За период 2017-2019 год в проведенное научное исследование было включено 26 пациентов  ‒ 13 с глубокими термическими ожогами пламенем и 13 ‒ с ожогами электрическим током. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и получали стандартное комплексное лечение.

Биоматериал из ран для бактериологического исследования отбирали в одни и те же сроки от момента травмы. Всего изучено 52 пробы, выделено 103 штамма микроорганизма различной таксономической принадлежности. От пациентов с термическими ожогами пламенем получено 27 проб раневого отделяемого, из которых выделено 53 штамма микроорганизмов, в группе с электроожогами  ‒  25 проб и 50 штаммов соответственно.

Посевы исследуемого материала проводили на стандартные питательные среды, согласно действующей нормативной документации. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway 40. Об этиологической значимости выделенных микроорганизмов судили по показателю постоянства – количеству проб, в которых обнаружен тот или иной  микроорганизм. Суммарные значения показателей постоянства превышают 100%, так как в большинстве исследованных проб микроорганизмы присутствовали в ассоциациях. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 10, применили t – критерий Стьюдента.  За уровень статистической значимости принято p ≤ 0,05.

Результаты исследования. Более половины исследованных проб содержали ассоциации микроорганизмов – 55,8%, монокультуры обнаружены в 40,4%, в 3,8% проб рост микроорганизмов отсутствовал. На одну пробу в среднем пришлось 1,99 штамма.

 При анализе этиологической значимости выделенных микроорганизмов нами выявлено, что чаще всего в исследуемом материале из ран обнаруживали Staphylococcus aureus (44,2% проб), Pseudomonas aeruginosa  (30,8%),  Acinetobacter spp.  (28,8%)  и Klebsiella pneumoniae (21,2%). Реже выделяли Corynebacterium spp. (17,3%), представителей рода Enterococcus разных видов (13,5%),  Proteus spp. (11,5%), Enterobacter spp. (7,7%), НГОБ (5,8%). Из единичных проб были выделены  Citrobacter spp. и Escherihia coli  по 3,8%. Таким образом, наиболее часто из раневого отделяемого пациентов с глубокими ожогами пламенем и электроожогами выделяли грамположительные кокки (преимущественно Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.) – они присутствовали в 55,8% исследованных проб. Несколько реже в ассоциациях микроорганизмов из ран пациентов  обнаруживали неферментирующие грамотрицательные бактерии (51,9%) и энтеробактерии (40,4%).

При сравнительном исследовании микрофлоры ран пациентов с глубокими ожогами пламенем и электроожогами обнаружено, что от пациентов с электроожогами статистически значимо чаще, чем при ожогах пламенем, выделяли Enterococcus spp. – 24,0% и 3,7% соответственно (р<0,05). Также в этой группе чаще встречались K. pneumoniae (28,0% и 14,8% соответственно). В группе больных с ожогами пламенем в процентном отношении чаще, чем при электротравме, выделяли S. aureus (55,6% и 32,0% соответственно), однако статистически значимой разницы не получено (р˃0,05), что может быть связано с ограниченным числом наблюдений.

Таким образом, выявлены различия в частоте встречаемости микроорганизмов, выделенных из ран, в зависимости от этиологии ожога.

Заключение. У пациентов с электроожогами наиболее частыми возбудителями являлись Enterococcus spp. и K. Pneumoniae.

 

 

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ ЭВАКУАЦИИ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

О.Л.Липатов, О.А.Кулагина

ГАУЗ РТ БСМП, Набережные Челны, Россия

 

      Сезонный характер термической травмы, нестабильное заполнение коек в ожоговых отделениях, хроническое невыполнение плана по термической травме, в связи с экономической ситуацией в автономных медицинских учреждениях некоторых регионов России, приводит к сокращению коечного фонда ожоговых отделений, либо к сокращению отделения. В тот же момент возникновение чрезвычайных ситуаций, с большим количеством пострадавших, требуют наличие специализированных ожоговых отделений, уменьшающих плечо эвакуации из очага возникновения чрезвычайной ситуации.

      19.04.2019 года в 16 часов 50 минут произошёл взрыв газовоздушной смеси на предприятии «НижнекамскНефтехим» в г. Нижнекамске, расположенным в 60 км от г. Набережные Челны. По санитарной авиации в 17 часов 10 минут поступило сообщение: о возникновении чрезвычайной ситуации с большим количеством пострадавших – 17 человек. Принято решение об эвакуации тяжелых пациентов в ГАУЗ РТ БСМП, и вылете в г.Нижнекамск и г.Набережные Челны специалистов из РКБ г.Казань. Оповещены в соответствии с инструкцией главный врач, его заместители, заведующий реанимацией, дежурная бригада, персонал приёмно-диагностического отделения, из дома вызваны комбустиологи. Была проведена предварительно работа по созданию условий к массовому поступлению пациентов: резервированы койки в ОРИТ (перевод пациентов со стабильной гемодинамикой в профильные отделения, и внутри отделения) и в ожоговом блоке (развёрнуты дополнительные койки), проверка оборудования. Подготовлен резервный запас медикаментов и перевязочных материалов, противошоковый зал. Дежурная бригада врачей всех служб ожидала поступления пострадавших в приёмно-диагностическом отделении. В 17 часов 53 минуты одномоментно, с интервалом в 1-2 минуты, в приёмно-диагностическое отделение доставлены 9 пациентов, бригадами скорой помощи и транспортом работодателя. Для нормального функционирования приёмно-диагностического отделения, в котором находились и поступали пациенты с различной патологией, принято решение о переводе всех пациентов в отделение реанимации и проведение диагностических процедур у «постели больного» по принципу «всё к больному», кроме компьютерной томографии, которая проводилась по очереди от тяжелого к легкому пациенту. Пострадавшие осмотрены реаниматологами, дежурными травматологами, нейрохирургами, комбустиологами, терапевтом, вызваны из больниц города окулист и отоларинголог. Начата интенсивная противошоковая инфузионная терапия. Проведены лабораторно-диагностические и инструментальные методы исследования. Выставлены диагнозы: у одного пострадавшего ожоги 98%, у двух 60 и 65%, у двух 40 и 45%, у одного 25%, у троих 8-15% от площади тела. У всех пациентов была диагностирована термоингаляционная травма различной степени, ожоговый шок различной степени тяжести, ожоги конъюнктивы и роговицы, у 6 пациентов баротравма. Четверо пациентов переведены на искусственную вентиляцию легких. Начата патогенетическая и симптоматическая терапия. В 22.15 прилетели специалисты из РКБ г. Казань. Провели совместный осмотр пострадавших, скорректировано лечение, приняли решение об эвакуации двух пациентов с ожогами 25% и 40% от площади тела в РКБ г. Казань. В 23 часа 30 минут двое пациентов эвакуированы в РКБ г. Казань.

        20.04.2019 г. в 00 часов 35 минут трое пациентов с ожогами 8-15% от площади тела, после противошоковых мероприятий, переведены в ожоговый блок, где продолжена патогенетическая и симптоматическая терапия. Проведены телеконсилиумы с главным комбустиологом РФ: Алексеевым А.А., со специалистами РКБ г. Казани, приняты решения об эвакуации пострадавших в ожоговое отделение РКБ г. Казани, скорректировано лечение. В 10 часов 30 минут двух пациентов с 45% и 60% эвакуировали в РКБ г. Казани. Из Нижнекамской ЦРБ доставлен ещё один пострадавший с ожогами 15% от площади тела, термоингаляционной травмой 2 степени, ожоговым шоком 1 степени. С ГАУЗ РТ БСМП г. Набережные Челны связались из МЗ Республики Башкортостан, предложили перевести пациентов, проживающих на территории Республики Башкортостан, в ожоговый центр г. Уфы. В 15.40 эвакуация санитарной авиацией троих пациентов с ожогами 8-15% от площади тела, в специализированный ожоговый центр ГКБ №18 г. УФА. Продолжена эвакуация пациентов в РКБ г. Казань.

22.04.2019 г. в 20 часов 45 минут скончался пациент с ожогами 98% от площади тела.

26.04.2019 г. переведен последний пациент в РКБ г.Казань, в связи с концентрацией пострадавших в ожоговом отделении РКБ г.Казань и отсутствия специализированного отделения в ГАУЗ РТ БСМП.  В результате плечо эвакуации составило около 300 км.

     Вывод: Ожоговый блок, травматолого-ортопедического отделения, ГАУЗ РТ БСМП, успешно решил задачи, на этапе эвакуации, возникшие в чрезвычайной ситуации, так как были специалисты, знакомые с опытом коллег из Москвы и регионов России, в чрезвычайных ситуациях, с массовым поступлением пострадавших. Возникшая ситуация доказала необходимость подготовленных специалистов и специализированных отделений, на этапах эвакуации с радиусом не более 100 км, куда можно доставить пациентов в течение 1 часа из очага поражения. 

 

 

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ОБЛАСТИ СВОДА ЧЕРЕПА

М.М.Мадазимов, К.М.Мадазимов, М.Г.Тешабоев

Андижанский Государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан

 

Глубокие ожоги волосистой части головы встречаются у 15% больных, получивших термическую травму. Возникающие в результате ожога дефекты мягких и костных тканей являются одним из наиболее трагичных последствий перенесенной ожоговой травмы (А.А. Алексеев, 1991; П.В. Сарыгин, 2005; Н.А. Ваганова 2006).

Материал и методы исследования: В отделении реконструктивной и пластической хирургии ММЦ Андижанской области с 2013 года оперированы более 40 больных с последствиями ожогов головы. Для хирургической реабилитации мы использовали дифференцированный подход. Для устранения послеожоговых рубцовых алопеций и дефектов мягких и костных тканей области свода черепа использованы способы их пластики предварительно растянутыми тканями и углеродными пластинками.

Результаты и их обсуждения. В зависимости от размеров и конфигурации рубцового массива использовали один или два экспандера различных форм. После имплантации экспандера спустя 3-4 суток больных выписывали домой. На 8-9ые сутки в амбулаторных условиях начинали процедуру инфузии раствора фурацилина в экспандер. Средняя продолжительность тканевого растяжения составило 35-60 суток. При достижении спланированного прироста площади волосонесущей кожи больных госпитализировали и выполняли заключительный этап операции: устранение рубцовой алопеции предварительно растянутыми тканями. Для устранения дефектов костной ткани области свода черепа, у 8 больных использовали углеродные пластинки. Выводы: Использование разработанных и усовершенствованных способов пластики позволило достичь хороших функциональных и эстетических результатов у 91,4% больных.

 

 

УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ  ВОЗМОЖНОСТИ  ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО БАЛЛОННОГО РАСТЯЖЕНИЯ КОЖИ

М.М.Мадазимов, П.Ч.Темиров, К.М. Мадазимов

Андижанский Государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан

 

Кожа, как орган составляет 15 -20% массы тела человека. В последнее время эстетике кожи уделяется существенное внимание, что обусловило появление и развитие, помимо традиционной  медицинской косметологии, таких направлений, как эстетическая и пластическая хирургия кожи, хирургическая косметология и другие.

Развитие  этих направлений  потребовало нового уровня знаний  о функциональной морфологии кожи, её изменениях при  различных хирургических воздействиях.

Нами изучена морфология кожи волосистой части головы, при применении интраоперационного  баллонного растяжения тканей, которые использовались для закрытия небольших по площади дефектов и деформаций мягких тканей свода черепа, после иссечения рубцов.

Материал и методики. Кожудля световой микроскопии срезали из различных участков кожи головы (всего 20 образцов), подвергнутых растяжению. Полученные во время оперативного вмешательства участки кожи фиксировали в 10-12% растворе нейтрального формалина. После соответствующей обработки образцы заливали в парафин и готовились срезы толщиной 5-7 мкм. Общую морфологическую картину изучали на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.

Результаты и их обсуждение. В эпидермисе кожи головы отчётливо  различают 4 слоя: базальный слой, слой шиповатых клеток, слой зернистых клеток, и роговой слой. Не определяется нарушений целостности в виде надрывов, трещин и т.д.  Так же не отмечено явлений акантолиза и цитолиза.

В дерме, растяжение кожи, также не вызывает структурных изменений, указывающих на повреждающее или травмирующее воздействие этой манипуляции. Отмечается сглаживание сосочкового слоя дермы. Не выявлено повреждений сосудов и кровоизлияний в дерме. Не нарушена  сетчато — войлочная структура волоконного каркаса дермы.

Ультраструктурные исследования с помощью ТЭМ и СЭМ также не выявили  нарушений архитектоники, как эпидермиса, так и дермы.

Полностью сохранены контакты эпидермиса, как с базальной мембраной, так и клеток базального и шиповатого слоя друг с другом.

Сохранена и архитектоника волоконного каркаса дермы.

Заключение. Так, как ультраструктурные исследования с помощью ТЭМ и СЭМ не выявили  нарушений архитектоники эпидермиса и дермы, метод интраоперационного баллонного растяжение кожи можно применять в клинической практике  для устранения рубцовых дефектов свода черепа.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУПЕРАБСОРБИРУЮЩИХ ПОВЯЗОК ZETUVITPLUS® В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Н.Б.Малютина, А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия

 

Основным методом хирургического лечения глубоких ожогов является хирургическая некрэктомия и последующая пластика свободными расщепленными перфорированными аутодермотрансплантатами. При проведении хирургического лечения глубоких ожогов как после некрэктомии, так и после аутодермопластики, широко используются атравматические сетчатые раневые повязки, так как они обладают антиадгезивными свойствами, легко и безболезненно удаляются, хорошо пропускают раневой экссудат, оказывают лечебное действие на рану (при наличии в составе различных фармпрепаратов). Поверх атравматической сетчатой повязки обязательно используется  вторичная сорбирующая повязка для впитывания экссудата, как правило, многослойная марлевая или ватно-марлевая. Эти повязки меняются по мере промокания, в ряде случаев  — ежедневно. Разработка и внедрение специальных сорбирующих повязок из целлюлозного волокна и полимеров с сильным капиллярным эффектом и повышенной влагоемкостью,  может быть полезной при хирургическом лечении глубоких ожогов, как за счет за счет сокращения числа перевязок, таки и в конечном итоге — улучшения результатов лечения. Одними из таких перевязочных средств являются суперабсорбирующие  повязки Zetuvit Plus.

В 2018-2019 гг  на кафедре термических поражений, ран и раневой инфекции ФГБОУ ДПО РМАНПО была проведена научно-исследовательская работа с целью определения эффективности повязок Zetuvit Plus и разработки  технологии их применения  в местном лечении пострадавших с  глубокими ожогами.

Проанализированы результаты лечения 60 пациентов.  Возраст пациентов составил 24-79 лет (в среднем, 49,2±2,6 лет). Общая площадь ожогов составила 12-65% п.т. (в среднем, 31,3±2,6% п.т.), площадь ожогов III  степени (МКБ-10) -  5-20% п.т. (в среднем, 11,1±1% п.т.). У всех пациентов наблюдались клинические проявления ожоговой болезни в стадии острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. Всем пациентам выполнялась первичная или отсроченная хирургическая некрэктомия на 4-13 (в среднем, 10,9±1,6) сутки после травмы,  затем проводилось лечение исследуемыми повязками, и через 5-16  (в среднем 9,1±1,7) дней лечения выполнялась тангенциальное иссечение грануляций с аутодермопластикой расщепленным перфорированным 1:4 трансплантатом. В послеоперационном периоде на пересаженные аутодермотрансплантаты продолжалось применение исследуемых повязок. В основную группу вошли  30 пациентов, у которых лечение ожоговых ран было проведено с использованием атравматических повязок Grassolind в комбинации с  повязкой Zetuvit Plus. Группу сравнения составили 30 пациентов, у которых аналогичное лечение ран было проведено с помощью атравматических повязок Grassolind, поверх которых помещались ватно-марлевые повязки. Пациенты набирались в группы случайным образом (рандомизация «один-два»). Достоверных статистических различий в характеристиках сравниваемых групп не было (р>0,05).

При анализе результатов исследования получено, что после хирургической некрэктомии при использовании повязок Zetuvit Plus срок подготовки ран к аутодермопластике составил в среднем 8,8±0,5 дней лечения, а в группе сравнения -  9,6 ± 0,7 дней. Количество потребовавшихся перевязок в основной группе также было меньше (2,9 против 3,2 в группе сравнения). После аутодермопластики эпителизация пересаженных трансплантатов в группе лечения повязками Zetuvit Plus завершалась  в среднем за 12,2±0,3 дней, а в группе сравнения -  за 12,6±0,5 дней. Однако в обеих сравниваемых группах наблюдалось большое количество неудовлетворительных результатов кожной пластики — у 22 пациентов отмечался  инфекционный лизис трансплантатов от 5 до 100% площади всей аутодермопластики. На перевязках в таких случаях отмечалось обильное гнойное отделяемое, густой гнойный экссудат плохо впитывался через атравматичную повязку в верхний сорбирующий слой и скапливался на раневом ложе, что негативно повлияло на результаты пластики. У пациентов основной и контрольной групп в связи с частичным лизисом аутотрансплантатов потребовалось повторное выполнение пересадки кожи на этих участках в 20% и 16,7% случаев соответственно.

Таким образом, использование суперабсорбирующих повязок  Zetuvit Plus в лечении пациентов с глубокими ожогами позволяет после хирургической некрэктомии подготовить раны к аутодермопластике в оптимальные сроки. Помимо сокращения сроков, уменьшается число перевязок и повышается комфорт для пациентов. Однако применение повязок Zetuvit Plus для аппликации на пересаженные аутодермотрансплантаты не имеет преимуществ перед традиционно используемыми повязками, а результаты лечения пациентов с глубокими ожогами в большей степени зависят от тактики хирургического лечения, чем от применения различных перевязочных средств.

 

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В КОМБУСТИОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ

Д.Н.Марченко, С.Б.Богданов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края,

Краснодар, Россия

 

По данным Всемирной организации здравоохранения ожоги, занимают второе — третье место среди других видов травм.Ожоги головы занимают особое место среди всех локализаций, т.к. встречаются достаточно часто. При глубоких ожогах головы часто возникают рубцовые деформации в виде выворотов век, микростомии, деформаций ушных раковин, носа приводящих к инвалидизации пациентов. Рубцовые деформации на лице и волосистой части головы обезображивают пациентов, осложняя тем самым их социальную адаптацию и жизнь в обществе. С целью улучшения результатов лечения ожогов головы и их последствий в условиях нашей клиники был разработан способ наложения вакуум повязки на голову.

С применением данного способа в условиях ожогового центра нашей клиники оперирован 1 больной с грубыми послеожоговыми рубцовыми деформациями на лице. Осуществление способа наложения вакуум-повязки на голову, происходит следующим образом.   В условиях операционной, вначале больному устанавливают желудочный зонд, под контролем бронхоскопии выполняют дилятационную трахеотомию, производят блефароррафию, затем плотно тампонируют носовую и ротовую полость обеспечиваю полную герметичность верхних дыхательных путей. После всех перечисленных манипуляций производят хирургическую обработку ран на голове, с последующим выполнением аутодермопластики или без нее, или в случае реконструктивного лечения иссекают массив рубцовой ткани с последующей подготовкой дна раны и ее аутодермопластики. Из ран по возможности максимально полностью удаляется некротические ткани, инородные тела, остатки перевязочных средств, экссудата, сгустков крови. В любом случае обработка раны заканчивается тщательным гемостазом. Независимо от выполнения аутодермопластики или для подготовки к ней ран больному производится наложение асептических повязок на раны головы, затем голову плотно забинтовывают в 2-3 тура с помощью бинта из марли KerlixAMD. После наложения повязок на голову пациента одевается специальный стерильный мешок для вакуум систем SuprasorbCNPEasyDress с запасом на здоровую кожу, мешок герметично фиксируют к коже  пленкой Suprasorb, затем с помощью скальпеля в мешке формирую порт соразмерный плоскому дренажу, после чего через дренаж-коннектор дренажную трубку подсоединяют к соединительному шлангу вакуум аппарата, который в свою очередь соединяется со сборником экссудата (контейнером). На аппарате устанавливают необходимые настройки для лечения данного раны, при создании вакуума на голове повязка «оседает» и уплотняется, на дисплее прибора загораются соответствующие индикаторы о нормальном функционирование прибора. Больной транспортируется в палату.

Больной У., 20 лет поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского 18.07.2016 г. с диагнозом: Послеожоговые гипертрофические деформирующие рубца лица. Больной  взят в операционную, под эндотрахеальным наркозом, после стандартной обработки операционного поля по стандартной принятой в клинике методике выполнена дилятационная трахеотомиия, затем установлен желудочный зонд, выполнена тампонада носа и ротовой полости, произведена блефароррафия, произведено удаление рубцовых масс на лице, гемостаз. В дальнейшем произведена  подготовка дна раны к ее закрытию единым кожным трансплантатом. Выполнен забор полнослойного аутодермотрансплантата. После выполнения аутодермопластики, наложена повязка с раствором антисептика, голова плотно забинтовывана в 2-3 тура с помощью бинта из марли KerlixAMD. После наложения повязок на голову одет специальный стерильный мешок для вакуум систем SuprasorbCNPEasyDress, фиксирован к коже  пленкой SuprasorbF, затем в повязке сформирован порт для дренажа, и через дренаж-коннектор был подключен вакуум аппарат и установлены соответствующие параметры давления. Вакуумная повязка была удалена на 3 день. В данном случае с учетом использования полнослойного кожного трансплантата приживление наблюдалось на 10-12 день. Вследствие применения данной методики наложения повязок, удалось достичь максимально плотного давящего эффекта повязок на голове, что позволило избежать смещения трансплантата, а также образования нежелательных гематом под ним.

Предложенный способ наложения вакуумной системы на голову позволяет накладывать вакуум-ассоциированные повязки на раны головы, что предоставляет возможность обеспечить плотное соприкосновение трансплантата с дном раны, в случае выполнения аутодермопластики, либо обеспечивает более быструю и качественную подготовку ран к аутодермопластике. При использовании вакуум-повязки на голове, пациенту можно придать любое положение в кровати, не боясь смещения повязок и нарушения их целостности. Выполнение хирургического лечения пострадавших от ожогов с использованием метода управляемого отрицательного давления позволяет существенно повысить качество и эффективность их лечения.

 

СРОКИ КОНТАМИНАЦИИ ОЖОГОВЫХ РАН НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ФЛОРОЙ

К.В.Митряшов, В.В.Усов

ДВФУ, Школа биомедицины, департамент клинической медицины, Владивосток, Россия

 

Введение. Инфекция является причиной смерти 50 – 80 % пострадавших от ожогов. Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, длительный контакт с инфекцией приводит к задержке процессов заживления поверхностных ожогов, способствует избыточному рубцеванию, создает трудности для своевременного оперативного восстановления утраченного кожного покрова, увеличиваются расходы на лечение. Большую проблему представляют внутрибольничные (ВБИ), нозокомиальные инфекции, вызываемые условно-патогенными полирезистентными микроорганизмами, характеризующиеся перекрёстным инфицированием, что связано с условиями ожогового стационара. В микробном пейзаже ожоговой раны преобладают бактерии рода Staphiloccussp. (S. aureus, S.epidermidis) и неферментирующие грамм негативные бактерии (Ps. aureginosa и A. baumannii).

Восприимчивость ожоговой раны к инфекции определяется как характером травмы и состоянием больного (возраст, площадь ожоговых ран, глубина ожога, сопутствующая патология, наличие термо-ингаляционной травмы), так и свойствами микроорганизмов. Среди них, наибольшее значение имеют вирулентность и антибиотикорезистентность. Играют роль также степень микробной обсеменённости и наличие микробных ассоциаций.

По современным данным, на первые сутки после травмы, в мазках, взятых с поверхности ожоговой раны, чаще всего обнаруживается грамположительные микроорганизмы, представители эндогенной флоры больного, а через 5-7 дней характер флоры меняется. Изменяется микробный пейзаж раны – появляются грамотрицательные бактерии, увеличивается доля полирезистентных микроорганизмов, нарастает микробная обсеменённость ран, чаше обнаруживаются микробные ассоциации. Эти признаки свидетельствуют о нозокомиальности инфекционного процесса и характерны для ВБИ ожоговой раны.

Учитывая ведущую роль ВБИ в развитии инфекционных осложнений у ожоговых больных, определение сроков контаминации ожоговых ран госпитальной флорой  имеет большое значение для профилактики и лечения инфекционных осложнений у ожоговых больных. В доступной нам литературе мы не нашли  однозначного ответа на вопрос о сроках контаминации ожоговых ран ВБИ,  различные авторы считают началом контаминации интервал от 1-х до  11-х суток.

Цель исследования. Проанализировать динамику микробной обсеменённости ран и дать объективную оценку появления маркеров ВБИ в разные промежутки времени с 1 по 9 сутки госпитализации.  Количественно оценить присутствие в  ранах грамотрицательных бактерий – Ps. aureginosa и A. Baumannii, полирезистентных микроорганизмов (микроорганизмы резистентные к трём и более классам антимикробных средств) и микробных ассоциаций.

Материал и методы. Проведен анализ результатов 617 микробиологических проб с поверхности ожоговых ран от 515 больных. Сроки забора материала колебались от 1-х до 9-х суток. В мазках-отпечатках из ожоговых ран определяли присутствие  грамотрицательных бактерий  Ps. aureginosa и A. Baumannii, полирезистентных микроорганизмов и микробных ассоциаций. Для идентификации возбудителей использовали спектрофотометрический метод. Для оценки микробной обсеменённости ран  использовали чашечный метод. 

Результаты исследования. Наши наблюдения за динамикой изменения маркеров ВБИ в ожоговой ране показали, что в процессе лечения  происходит смена возбудителей, обусловленные длительностью пребывания в стационаре – вторичная контаминация госпитальными штаммами. С увеличением срока госпитализации возрастает степень микробного загрязнения ран.  Наибольший прирост проявления всех признаков ВБИ приходится на 3-и – 4-е сутки госпитализации в ожоговый стационар. Эти сроки можно считать началом активной контаминации ожоговых ран ВБИ. Эти данные отличаются от результатов других исследователей. Расхождение можно объяснить тем, что в работах, где приводятся сроки начала контаминации ожоговых ран нозокомиальной флорой 10-е – 11-е сутки, за критерий принимали появление в ране местных признаков раневой инфекции. В своей работе мы опирались на скорость изменения показателя встречаемости маркеров ВБИ.

Выводы. Для предотвращения контаминации свежих ожоговых ран, необходимо как можно раньше, со 2-х — 3-х суток с момента госпитализации больного в ожоговый стационар, применять активную тактику лечения ожоговых ран и закрытие ожоговых поверхностей защитными раневыми покрытиями.

 

СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ

А.С.Орлов, М.И.Верхова, Е.А.Жиркова, Т.Г.Спиридонова, А.В.Сачков, К.В.Светлов, П.А.Брыгин, К.С.Смирнов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

До 70% пострадавших при поступлении в стационар имеют изменения электрической активности сердца, регистрируемые при электрокардиографии (ЭКГ) и связанные с прохождением «петли» тока. Одним из них является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), известный при других заболеваниях, но не описанный при электротравме. Его основными признаками являются: горизонтальный или нисходящий подъем сегмента ST с выпуклостью, направленной книзу, начинающийся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка J) и наличие точки соединения (точка J) или отчетливой зазубрины («волны соединения») на нисходящем колене зубца R. Высокая волна соединения нередко симулирует псевдозубец «r».

Цель. Оценить частоту возникновения СРРЖ у больных после электротравмы.

Материал и методы. В Ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за 2017-2019 гг. поступило 22 больных с электротравмой, у которых была проанализирована ЭКГ. В зависимости от напряжения тока, при котором была получена электротравма, больные были разделены на 2 группы: травма от низкого (<1000 В, группа НН) и высокого (˃1000 В, группа ВН) напряжения. В группе НН было 14 больных, а в группе ВН – 8. В группе НН 12 мужчин, 2 женщины. В группе ВН – 8 мужчин.

Статистическая обработка проведена с помощью программы Statistica 13. Описательная статистика представлена в формате Me (LQ; UQ). Сравнение категориальных переменных проводили при помощи точного критерия Фишера (ТКФ), непрерывных переменных – с помощью критерия Манна-Уитни (кр.M-W). За уровень статистической значимости принято p ≤ 0,05.

Результаты: Медиана возраста больных в группе НН составила 35,5 (27,0; 44,0) лет, а в группе ВН – 38,0 (26,0; 59,5). У всех больных обеих групп были ожоги кожи различной степени. Медиана общей площади ожогов в группе НН составила 2 (0,2; 3,0)% поверхности тела (п.т.), в группе ВН – 55 (1,0; 65,0)% п.т. В группе НН глубокие ожоги были у всех больных, а медиана составила 0,85 (0,1; 2,25)% п.т., в группе ВН – 11,0 (0,5; 27,5)% п.т. Поверхностные ожоги были в группе НН у 9 из 14 (64,3%), а в группе ВН – у всех больных. Медиана площади поверхностных ожогов в группе НН составила 1 (0,2; 3,0)% п.т., а в группе ВН – 32,5 (0,7;44,0)% п.т.

Группы статистически значимо не отличались по полу (p=0,705; ТКФ), возрасту (p=0,815; кр.M-W), по площади поверхностных (p=0,059; кр.M-W) и глубоких (p=0,082; кр.M-W) ожогов. В группе ВН общая площадь ожогов была статистически значимо больше, чем в группе НН (p=0,029; кр.M-W).

Из 22 больных с электротравмой у 11 (50,0%) больных выявлен СРРЖ: у 8  (57%) из 14 больных группы НН и у 3 (38%) из 8 больных группы ВН (p=0,654; ТКФ). СРРЖ проявлялся изменениями сегмента ST и зубца T: в ряде отведений подъем сегмента ST выше изолинии на 1-2-3 мм; нередко подъем сегмента ST начинался после зазубрины (точка J); сегмент ST имел закругленную форму и непосредственно переходил в высокий положительный T-зубец. СРРЖ наблюдали с первых суток после электротравмы и до момента выписки из стационара или смерти.

При оценке результатов ЭКГ по классификации А.М. Скоробогатого (1985 г.) нами выявлены различные типы СРРЖ. В группе НН выявлены следующие типы: 1 тип (с преобладанием признаков в отведениях V1-V2)  – 2 пациента,  2 тип (с преобладанием признаков в отведениях V4-V6) – 2 пациента, промежуточный тип  (без преобладания признаков в каких-либо отведениях) – 4 пациента. У 1 больного СРРЖ отмечали во всех отведениях. 

В группе ВН СРРЖ отмечали у 3 больных: 1 типа – у 1 пациента, промежуточного типа – у 2 пациентов.  

Заключение: При электротравме СРРЖ выявлен у 50% больных и чаще встречался в группе НН. У большинства больных преобладал промежуточный тип СРРЖ.

Для диагностики СРРЖ у больных с электротравмой необходимо выполнять стандартную электрокардиографию и проводить мониторирование по Холтеру в связи с возможным развитием пароксизмальной тахикардии, приступов мерцательной аритмии, различных видов экстрасистолий. Для дальнейшего изучения СРРЖ у больных с электротравмой клиническое исследование будет продолжено.

 

 

ЭВОЛЮЦИЯ ОТНОШЕНИЯ К ПРОФИЛАКТИКК НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

О.В.Орлова, П.К.Крылов

ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Несмотря на совершенствование алгоритмов медицинской помощи, нозокомиальная пневмония остается одним из наиболее распространенных инфекционных процессов, связанных с оказанием медицинской помощи, и самым часто встречающимся инфекционным осложнением в отделении реанимации и интенсивной терапии (Гельфанд Б.Р., 2016). Патогенез нозокомиальной пневмонии следует рассматривать в аспекте дисбаланса между механизмами антиинфекционной защиты, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, и факторами патогенности возбудителей, колонизирующих дыхательные пути в процессе оказания медицинской помощи (Руднов В.А., 2016). При этом у пострадавших с термической травмой помимо общих для всех нозологий факторов риска развития нозокомиальных, в том числе, вентилятор-ассоциированных пневмоний, можно выделить несколько специфичных. Во-первых, риск развития пневмоний резко возрастает в случаях комбинированного термохимического поражения дыхательных путей и легочной ткани. Во-вторых, ожоговая болезнь, в частности, ожоговый шок, сопровождаются характерным неингаляционным поражением легких, связанным  с  нарушениями перфузии легочной ткани в рамках гиповолемического состояния, искажением нейрореспираторного драйва, нарушением недыхательных функций легких, а также реперфузионным синдромом, неизбежным в случае успешной противошоковой терапии ожогового шока.

С учетом результатов микробиологического мониторинга спектра возбудителей и анализа антибиотикорезистентности, проведенных в реанимации ожогового профиля отдела термических поражений НИИ скорой помощи, можно констатировать превалирование Гр (-) неферментирующей микрофлоры с постепенным ростом ее удельного веса. Одновременно, отмечается рост сегмента полирезистентных, в том числе, панрезистеных штаммов. Соответственно, все большее значение приобретает профилактика нозокомиальных пневмоний. Среди основных моментов, на которые следует обращать внимание, необходимо указать четкое соблюдение показаний к интубации трахеи и ИВЛ у пациентов с ожоговой болезнью (в том числе, превентивных), своевременное осуществление трахеостомии в случаях констатации необходимости длительной искусственной вентиляции, грамотный выбор режимов вентиляции с целью обеспечения адекватного газообмена и минимизации вероятности ятрогенного повреждения легких с соблюдением принципов безопасной ИВЛ. Реализация данных постулатов потенцирует сокращение частоты развития нозокомиальных пневмоний и, в конечном итоге, приводит к сокращению летальности в группе пациентов с тяжелой термической травмой.

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
 В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

К.Ф.Османов1, С.Б.Богданов2,Е.В.Зиновьев3

1  Научно-исследовательская лаборатория экспериментальной хирургии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия; 2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 имени проф. С.В.Очаповского», Краснодарский край, Россия; 3Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе»,г. Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. Ожоговый травматизм в нашей стране составляет от 3% до 4% всех видов травм. Каждый год в России около 400.000 человек получают ожоги различной этиологии (термические, электрические, химические), различной глубины и локализации, 1\3 из которых нуждается в стационарном лечении. Мультидисциплинарный подход – это то, что требуется для оказания помощи данным больным. Данный подход реализуется с учетом особенностей течения раневого процесса, а также патогенеза ожоговой болезни. Хирург в своем арсенале, помимо традиционных методов восстановления кожного покрова обожженного, имеет ряд способов воздействия физическими факторами на ожоговые раны, к которым относятся: облучение ультрафиолетом, ультразвуком, магнитно-лазерная терапия, гидротерапия и другие.

Применение плазмы является одной из перспективных физических методик воздействия на рану. Она представляет собой ионизированный газ высокой температуры, который состоит из заряженных частиц, свободных электронов, ионов, радикалов, инфракрасного, ультрафиолетового излучений.  Кроме высокой температуры и электромагнитных полей, весомым фактором воздействия являются компоненты плазмы, которые способны повреждать цитоплазматические мембраны патогенных микроорганизмов и вирусов, воздействуя на их системы жизнедеятельности.

В практике при лечении ожоговых ран активно используются ряд плазменных генераторов как российского, так и иностранного производства.  К ним относятся аппараты «Плазон» (РФ), «НПЦ Плазма» (РФ), «The J-Plasma System» «США» и «Neoplas Tools» (Германия) [3,6,14,15,16,17,19].

Цель  исследования: определить эффективность снижения микробного обсеменения ожоговых ран после применения низкотемпературной аргоновой плазмы дугового разряда атмосферного давления.

Материалы и методы исследования. В ожоговом отделении ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 имени профессора С.В. Очаповского»  с 2018 года для лечения ожоговых ран применяется  «Установка плазменно-дуговая хирургическая для лечения ран ПЛАЗМОРАН». Нами были проанализированы результаты лечения 40 пострадавших в возрасте от 19 до 60 лет с ожогами II и III степени (МКБ-10) различной этиологии (пламя, кипяток, контактный) и площади, находившихся на лечении в ожоговом отделении. Оценивали изменения микробного качественного и количественного состава в ожоговой ране до и после однократного применения установки ПЛАЗМОРАН на ожоговых ранах на площади до 5% поверхности тела.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что при обработке ожоговых ран установкой ПЛАЗМОРАН результаты анализа бактериологических исследований свидетельствует о снижении бактериальной обсемененности или полной санации ран после воздействия плазмы, что снижает риск развития гнойного воспаления и ускоряет сроки эпителизации ожоговых ран.

После обработки экспериментальных ран установкой ПЛАЗМОРАН в первой группе было зафиксировано снижении бактериальной обсемененности у 7 пациентов (54%) и полной санации ран у 6 пациентов (46%); во второй группе было зафиксировано снижение бактериальной обсемененности у 6 пациентов (50%) и полной санации ран у 6 пациентов (50%); в третьей группе было зафиксировано отсутствие динамики бактериальной обсемененности у 1 пациента (6%),  снижении бактериальной обсемененности у 7 пациентов (47%) и полной санации ран у 7 пациентов (47%).

Выводы. Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что применение низкотемпературной воздушной плазмы дугового разряда атмосферного давления при лечении пострадавших от ожогов, является перспективным методом, позволяющим оптимизировать раневой процесс в зоне дефектов кожи, в том числе и глубокого ожога. Применение данной методики уменьшает обсемененность ран патогенной микрофлорой, способствует местному гемостазу после некрэктомий, что позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений и улучшить течение раневого процесса.

 

 

РАЗРУШЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОГО ВНЕКЛЕТОЧНОГО МАТРИКСА КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ КОЖИ

Б.А.Парамонов 1,   И.Ф.Шпаков 1, С.Ф.Антонов 2, Н.В.Скворцов 2, К.В.Сивак 3

ВмедА1, НИИ Средств Противоожоговой терапии2, НИИ Гриппа3

Санкт-Петербург, Москва, Россия

 

   Гипертрофические и келоидные рубцы кожи развиваются после  повреждений кожи различной этиологии (ожоги, ранения, оперативные вмешательства), а  также при некоторых  заболеваниях кожи. Независимо от конкретного варианта течения раневого процесса исходом является наличие фиброзно-измененной кожи. Избыточный внеклеточный  матрикс рубца включает разнообразные полисахариды и белки. Основной проблемой является разрушение избыточных фибриллярных белков, главным образом, коллагена.

   Целью работы является сравнительный анализ ферментных препаратов, разрушающих внеклеточный матрикс рубцов кожи.

  Изучали следующие виды коллагеназы: «Коллагеназа-КК» (ТИБОХ ДВО РАН г. Владивосток);  «Коллагеназа» из поджелудочной железы убойного;   «Коллализин» («Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток»); «Ферменкол»  и «Ферменкол-гель» (оба – производства «ОАО НПК Высокие Технологии», г. Санкт-Петербург), «Кларидаза» (НИИ Средств Противоожоговой терапии). Также испытывали ферменты, выделенные их желудочно-кишечного тракта ряда пресноводных рыб и из высших грибов (6 образцов).  Помимо коллагеназ исследованию подвергали гиалуронидазы («Лидаза», «Лонгидаза»). В опытах in vitro оценивали следующие свойства ферментов: аминопептидазную активность; протеолитическую (трипсиноподобную) активность по гидролизу азоказеина и на субстрате ВАPNA;  коллагенолитическую активность по реакции гидролиза коллагена I и IY типа (реакция Mandl);  амилолитическую активность (по гидролизу крахмала) по методу Каравея. В опытах на образцах келоидного рубца оценивали  келоидолитическую активность по количеству оставшегося в срезе коллагена, концентрацию которого определяли с помощью биохимического набора Sircol (UK). В опытах на крысах моделировали ожоги и рубцы, лечение которых  проводили препаратами «Ферменкол»,  «Кларидаза» и «Коллализин». Проводили сравнение результатов применения ферментных препаратов по клиническим проявлениям, толщине рубца («Dermascan») и гистологическим исследованиям.

 Установили, что препараты «Ферменкол» (из гепатопанкреаса камчатского краба) и «Кларидаза» (из пищеварительных органов африканского сома) обладают схожими характеристиками. Они проявляют значительно более высокую активность (в сравнении с прочими препаратами) по разрушению коллагена и в реакции BAPNA. Так, коллагенолитическая активность  достоверно (р<0,01) превышает таковую  «Коллагеназы-КК» – в 3,9 раза, и «Коллагеназы» – в 5,3 раза, а «Коллализина» – в  7,6 раза.  Кроме того, «Кларидаза» и «Ферменкол»  обладают значительно более выраженной, по сравнению с другими изучаемыми ферментами,  амилолитической активностью. Так, ее активность была значительно выше (р<0,01)  «Коллагеназы-КК» – в 2,6 раза, «Коллагеназы» – в 3,0 раза, «Коллализина» – в  6,2 раза. 

На фоне терапии ожогов препаратов «Кларидаза» и «Ферменкол» отмечали достоверное снижение уровня коллагена и гликозаминогликанов по сравнению с плацебо, уменьшение уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови. При исследовании келоидолитической активности были получены близкие результаты.

Более высокие показатели указанных ферментов объясняются следующим образом. Ферменты из пищеварительного тракта предназначены для переваривания широкого спектра поступающих белков и обладают значительной колагенолитической активностью. Сериновые протеазы могут быть выделены из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Они способны функционировать в более широком диапазоне рН. Сериновые протеазы имеют преимущества перед тканевыми металлопротеазами и ферментами, выделенными из микроорганизмов (Clostridium histolyticum и прочие).

Таким образом, ферменты выделенные из хищных рыб и из краба («Кларидаза» и «Ферменкол») наиболее пригодны для лечения патологических рубцов кожи.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

А.В.Поляков, С.Б.Богданов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краснодар, Россия

 

Лечение пострадавших с тяжелой ожоговой травмой является одной из наиболее актуальных проблем современной комбустиологии. Основная причина – летальность, которая остается высокой как в острый период травмы, так и в период гнойных осложнений.

В настоящее время в Краевом ожоговом центре существует следующая тактика лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой. Первоначально краснодарские пострадавшие доставляются в приемное отделение НИИ – ККБ №1. В условиях реанимационного зала приемного отделения их совместно осматривают дежурный ожоговый хирург и реаниматолог, производят катетеризацию магистральной вены, туалет ожоговых ран. При подозрении на ингаляционную травму по показаниям выполняют интубацию трахеи, фибробронхоскопию, катетеризацию артерии для определения газового состава крови. В дальнейшем больного транспортируют в реанимационное отделение ожогового центра.

При получении тяжелой ожоговой травмы в Краснодарском крае за пределами города Краснодара пациента госпитализируют в реанимационное отделение ближайшего ЛПУ. Дежурный врач стационара по телефону по линии санитарной авиации информирует сотрудников краевого ожогового центра о факте поступления тяжелообожженного больного, докладывает о его состоянии, совместно согласовывают тактику лечения пострадавшего. По показаниям пациента осматривает ожоговый хирург на месте в районе. Противошоковую терапию проводят в условиях реанимационных отделений ЛПУ края с последующим переводом в краевой ожоговый центр на реанимобиле в сопровождении врача-реаниматолога. Также в настоящее время имеется возможность эвакуировать пострадавших вертолетом санитарной авиации, оснащенным необходимым реанимационным оборудованием. Такой вид транспортировки особенно актуален в связи с трудностями эвакуации больных стандартным реанимобилем из отдаленных районов края, когда время в пути составляет от 3 до 6 часов, а иногда и более.

Хирургическая тактика лечения тяжелообожженных зависит тяжести состояния и срока с момента получения травмы. В период ожогового шока мы выполняем только неотложные хирургические вмешательства, к которым относят декомпрессивные некротомии конечностей, грудной клетки, дренирование плевральной полости при наличии пневмоторакса или гемоторакса, эпицистостомию при невозможности катетеризации мочевого пузыря, торакотомию или лапаротомию при продолжающемся внутреннем кровотечении.

К срочным операциям, которые выполняют в острый период травмы, можно отнести скелетное подвешивание и трахеостомию. При наличии глубоких ожогов шеи в ранние сроки (на 2-3-и сутки после травмы) выполняем некрэктомию до глубоких слоев дермы или фасции с первичной аутодермопластикой для обеспечения возможности последующей трахеостомии на 7-9-е сутки через восстановленный кожный покров. Современным стандартом мы считаем дилятационную трахеостомию, выполняемую малоинвазивным доступом под контролем фибробронхоскопа.

Восстановление кожного покрова осуществляем после выведения больного из шокового состояния путем проведения ранних некрэктомий одномоментно на площади до 20% поверхности и более в зависимости от общей площади поражения. При пограничных ожогах, удаляя струп до поверхностных слоев дермы, укрываем обработанные поверхности раневыми покрытиями в расчете на спонтанную эпителизацию. В случае, когда дном раны являются глубокие слои дермы или фасция, выполняем первичную аутодермопластику с индексом перфорации 1:4 и 1:6, также укрывая трансплантаты раневыми покрытиями.

В настоящее время в НИИ – ККБ №1 имеется возможность культивации и последующего использования клеточных культур ауто- и аллофибробластов, что особенно актуально при лечении пациентов с критическими площадями поражения при дефиците донорских ресурсов кожи.

Таким образом, ранняя эвакуация пострадавших и последующая активная хирургическая тактика с использованием современных технологий лечения позволяют нам снизить летальность, а также оказывать помощь тяжелообожженным больным, которые раньше считались некурабельными и погибали в остром периоде ожоговой травмы.

 

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ ПРИ ОЖОГАХ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ

М.В.Преснякова, В.Л.Кузнецова, О.В.Костина

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Тяжелая термическая травма вызывает серьезные полисистемные поражения организма. В патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы. С полным правом это относится и к системе гемостаза. Нарушения системы гемостаза, являясь одним из звеньев патогенеза ожоговой болезни, влияют на ее течение, исход, развитие инфекционных осложнений как локальных, так и генерализованных. Объективная  и разносторонняя оценка состояния свертывающей системы крови является непременным условием для проведения эффективной и адекватной терапии.

Цель исследования: Изучить диагностические возможности тромбоэластографии у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

Материалы и методы. У 233 пациентов с ожогами более 20% поверхности тела и 20 практически здоровых людей были определены показатели, характеризующие состояние эндотелия,  коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза  на анализаторе ACLTOP 500 (США). Оценка вязко-эластических свойства крови проводилась на цитратных образцах крови с коалиновым активатором  и гепариназой на тромбоэластографе ТЭГ 500 (США). 

Результаты. Проведенные исследования показали, что в ответ на тяжелое термическое повреждение система гемостаза реагирует резким повышением прокоагулянтной активности, дисфункцией эндотелия, угнетением противосвертывающих механизмов. Наибольшая чувствительность была выявлена для следующих тестов: активность фактора Виллебранда (FW) — 100%, XIIa-зависимый фибринолиз (XIIa ЗФ) — 95%, фибриноген (Фг) — 72%, антитромбин III (АТ III) — 65%, показатели ТЭГ (альфа, МА и G) — 44%, АЧТВ, тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПВ), показатели ТЭГ (R и k) – менее 20%. Корреляционный анализ между показателями ТЭГ и стандартными тестами коагулограммы  выявил умеренную взаимосвязь между АЧТВ и R (r=0,42, p=0,001), Фг и МА (r=0,47, p=0.001), Фг и G (r=0,48, p=0.001) и слабую – между XIIa-ЗФ и МА  (r=0,23, p=0.021) и XIIa-ЗФ и G (r=0,23, p=0.020). Не было выявлено сопряженности показателей ТЭГ с тестами, характеризующими состояние эндотелия (FW) и системы антикоагулянтов (ATIII), что подтверждает ограничения использования данного вида лабораторного исследования. В то же время,  полученные результаты показали эффективность использования метода тромбоэластографии при выявлении причины кровотечения (несостоятельность хирургического гемостаза или коагулопатия потребления), верификации риска развития кровотечения при удлиненных скрининговых тестах АЧТВ, ТВ и ПВ. Проведение ТЭГ с коалином и гепариназой позволили дифференцировать истинную коагулопатию потребления от гипокоагуляции (по данным скрининговых тестов), вызванной контаминацией пробы гепарином при заборе крови из катетера. Помимо этого, метод тромбоэластографии показал хорошие результаты при оценке адекватности антикоагулянтной терапии у тяжелообожженных и степени сбалансированности системы гемостаза при тромбоцитопении и гипофибриногенемии.

Выводы:

1. Оценка состояния системы гемостаза только с помощью тромбоэластографии не является достаточной для адекватной оценки состояния системы гемостаза у пациентов с тяжелой термической травмой.

2. Тромбоэластография является незаменимым инструментом для выявления  причины гипокоагуляции, оценки эффективности антикоагулянтной терапии, степени достаточности гемостаза при тромбоцитопении и гипофибриногенемии, а также обнаружения ошибок на преаналитическом этапе лабораторных исследований у тяжелообожженных пациентов.

 

ПРЕДИКТОРЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

М.Г.Рябков, И.Ю.Арефьев, В.В.Бесчастнов, С.Н.Чернышов, А.А.Стручков, А.П.Фролов, И.Е.Погодин, С.В.Артемьева

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ, Нижний Новгород, Россия

 

Особенно сложную задачу представляет собой лечение обожженных с затянувшимся, осложненным послеоперационным периодом, длительно незаживающими ожоговыми ранами, дефицитом пластических материалов. Такие пациенты составляют долю в 10-35 % обожженных, однако именно на их лечение приходится две трети всех затраченных ресурсов, а показатели летальности, несмотря на все усилия, остаются неудовлетворительными [Кудзоев О.А., 1995; Алексеев А.А., 2011; Костина А.В., 2017].

Цель. Изучить динамику приоритетных предикторов летального исхода пациентов с термической травмой в зависимости от длительности стационарного лечения.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены данные 109 пациентов с ожоговой травмой, находившихся на лечении в 2018 году в ожоговом центре Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ. Предикторы летального исхода оценивали с помощью дискриминантного анализа (direct method): последовательно – у всех пациентов и в группа обожженных с длительностью стационарного лечения меньше и больше 30 суток.

Результаты. Из 109 пациентов, включенных в исследование, летальный исход развился у 20 (18,3%), среди которых 12 женщин, 8 мужчин; медиана возраста умерших составила 61 [43,5; 79,8] год. Медиана продолжительности лечения среди всех, госпитализированных в стационар, составила 14 [9; 26,5] суток, среди пациентов с летальным исходом — 13,5 [3,3; 33,3]. Из всех больных у 21 продолжительность лечения превысила 30 суток: 16 пациентов с длительным сроком лечения были выписаны в удовлетворительном состоянии, у 5 пациентов наступил летальный исход.

Установлено, что важнейшие предикторы летального исхода пациентов с продолжительностью лечения в стационаре менее 30 суток (по коэффициенту канонической дискриминантной функции, в порядке убывания): 1 — острая дыхательная недостаточность на фоне термоингаляционной травмы; 2 — площадь глубоких ожогов; 3 — возраст пациента; 4 — сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы; 5 — сепсис.

В тоже время, у пациентов с продолжительностью лечения в стационаре более 30 суток важнейшие предикторы летального исхода (по коэффициенту канонической дискриминантной функции, в порядке убывания): 1 — сепсис; 2 — площадь глубоких ожогов; 3 – дефицит пластического материала, необходимость забора регенератов для трансплантации; 4 – полиморбидный фон, более 3-х сопутствующих хронических заболеваний; 5 – нарушение сознания более продолжительностью более 10 суток (ДЭП, делирий). Сепсис в группе пациентов с длительными сроками лечения статистически значимо чаще развивался на фоне антибитикорезистентной инфекции в сравнении с пациентами, находившимися на лечении менее 30 суток (p=0,037).

Выводы. Структура причин и предикторов летального исхода у обожженных меняется в зависимости от сроков пребывания в стационаре. В течение первого месяца лечения важнейшие характеристики пациента, дискриминирующие исход, включают параметры полученной термической травмы, возраст и состояние сердечнососудистой системы. В группе пациентов, лечение которых вынужденно продолжается более 30 суток, основные риски летального исхода определяются наличием сепсиса, госпитальной инфекции и длительно незаживающих ран с дефицитом пластических ресурсов.

Поиск новых источников пластических материалов для закрытия остаточных длительно незаживающих раневых дефектов и концентрация усилий на предупреждении нозокомиальной инфекции представляются наиболее перспективными мерами снижения летальности в группе пациентов с длительным стационарным лечением.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ РАНЫ

Г.З.Саидгалин, П.В.Салистый, В.С.Бикташев

МАУ Детская городская клиническая больница №9, Екатеринбург, Россия

 

   В настоящее время на фармакологическом рынке представлено множество раневых покрытий для лечения ожоговых ран в различные периоды раневого процесса.  Медицинские представители часто, в силу незнания особенностей ожоговой раны, предоставляют недостоверную информацию по использованию покрытия и результатах их применения. Врач руководствуясь неверными рекомендациями применяет предоставленные покрытия в своей практике, что иногда приводит к отрицательным результатам. В нашей практике были случаи доставки пациентов из лечебных учреждений области, в которых больных длительно лечили с помощью одного из широко рекламируемых раневых покрытий. У некоторых пациентов покрытие не менялось в течении нескольких дней, как и было рекомендовано производителем.  Поводом к переводу служило ухудшение общего состояния больных и отрицательная динамика в течении раневого процесса в виде нагноения и вторичного углубления ожога. В одном случае это привело к развитию септического состояния. После перевода в ожоговое отделение покрытие удалялось, рана санировалась и состояние больных значительно улучшалось.

    Как давно уже все поняли, идеального раневого покрытия не существует. Поэтому в различные периоды течения раневого процесса необходимо использовать раневые покрытия, наилучшим образом подходящие в этот период. Но раневой процесс, это управляемое состояние. Так течение раневого процесса зависит от выбранной тактики лечения, консервативной или оперативной, и от применяемых местно лекарственных препаратов.

  Представляем вам многолетний  опыт использования различных раневых покрытий рекомендованных к применению в комбустиологии.

   При поверхностных и глубоких ожогах, в первые часы и сутки преобладает болевая импульсация, поэтому, независимо от выбранной тактики, «раневым покрытием скорой помощи» являются покрытия выделяющие при  нанесении на рану анестетик.

При раннем оперативном лечении субстрат для развития инфекции в ране элиминирован, поэтому основным свойством раневого покрытия для этого периода является защита вновь образующегося эпидермиса от повреждения во время перевязок. При радикальном иссечении пораженной кожи и последующей аутодермопластике используются любые интактные сетчатые покрытия с крупной ячейкой сетки для хорошего оттока эксудата. При иссечении струпа при дермальных ожогах, при уверенности в чистоте раны используются синтетические заменители кожи или биологические покрытия, под которыми происходит полная эпителизация ран.

   В случае консервативного лечения поверхностных и глубоких ожогов в первый период фазы воспаления раневого процесса применяются покрытия препятствующие вторичному углублению ожога. На первый план в этот период выходят препараты улучшающие  местный кровоток. Субстрата для инфекции в первые дни после ожога в ране нет, поэтому покрытия содержащие в своем составе антибиотики применять нецелесообразно, чтобы не создавать дополнительную медикаментозную нагрузку на организм и способствовать развитию резистентности микроорганизмов.

   К началу второго периода фазы воспаления, процессы нарушения микроциркуляции купируются. При поверхностных ожогах воспаление как правило не выраженное, начинается эпителизация и переходим к покрытиям, защищающим эпидермис. При глубоких ожогах к этому времени формируется субстрат развития инфекции и рана при этом заселяется микроорганизмами. В этом случае переходим к сетчатым покрытиям, выделяющим в рану антибиотики и антисептики. При обильном гнойном отделяемом, что в настоящее время случается крайне редко, поверх сетчатого покрытия или возможно изолировано, наложение сорбирующих покрытий. После очищения раны, как при оперативном лечении, так и при спонтанной эпителизации опять возвращаемся к защите эпидермиса. Применение в фазе эпителизации на гранулирующие раны синтетических и биологических заменителей кожи считаем нецелесообразным, так велика вероятность реинфицирования раны и отторжения покрытия.

Выводы: применение раневых покрытий должно применяться соответственно фазе раневого процесса и при учете выбранного метода ведения раны.

 

 

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИНАМИКИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАННЕМ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин, В.С.Бикташев

МАУ ДГКБ №9, Екатеринбург, Россия

                         

Современные подходы к ведению глубоких ожогов у детей увеличили процент выживших от глубоких, распространенных ожогов, привели к быстрейшему нивелированию ПОН.

Цель исследования-

1-доказать эффективность раннего оперативного лечения по регрессу ПОН.

2-Доказать уменьшение частоты формирования септических осложнений у оперированных в ранние сроки ожоговых больных

Материалы и методы

Провели анализ динамики полиорганной недостаточности у оперированных больных за период с 2015 года по 2018 год, проходивших лечение в Детской городской клинической больнице №9, ожоговом отделении.

Группа выборки составила 40 человек сопоставимых по возрасту, площади поражения, распространенности глубоких ожогов.

Включали в исследование больных в возрасте от 5 до 10 лет, без спровоцированного преморбидного фона. Площадь поражения составила от 20 процентов до 30 процентов поражения.

Площадь глубокого ожога- 10-15 процентов.

Все дети поступили в отделение анестезиологии и реанимации в сроки 1-12 часов с момента получения ожогов, начало противошоковой терапии в полном обьеме в первый час от момента травмы.

Исследуемую группу разбили на две подгруппы. В первую включили больных прооперированных с одномоментной аутодермопластикой с полным закрытием раны. Вторая группа — больные с выполненной некрэктомией и отсроченной аутодермопластикой.

 Для контроля была сформирована группа больных 7 человек проходивших лечение в ожоговом отделении в этот же период, со сравнимыми ожогами но не оперированных по разным причинам.

Для оценки использовали основные показатели гомеостаза – сатурацию кислорода, клеточные ферменты,  СРБ, мочевину, диурез, неврологический статус, лейкоциты, эритроциты, тромбоциты.

В исследуемой группе после проведенного оперативного лечения регресс ПОН начинался с третьих суток после операции, причем в обеих группах.  Динамика была сравнима даже с группой, где аутодермопластика была отсрочена. В среднем к 8-9 суткам регресс ПОН был практически полным или показатели не соответствовали положительной общей динамике.

По срокам регресса — быстрее нормализовались показатели красной крови, затем диурез, газообмен, снижение уровня СРБ, нормализация клеточных ферментов происходила в последнюю очередь. Положительных высевов из крови, мочи не было.  Положительные высевы из раны регистрировались на 7-9 сутки. 

В контрольной группе полиорганная недостаточность нарастала постепенно, достигая максимума к 8 суткам. В эти же сроки регистрировались первые положительные высевы из биологических сред – рана, моча, кровь, у всех 7 человек.

В посевах превалировала флора реанимационного отделения-ацинетобактер, синегнойная палочка.

В контрольной группе в посевах мочи на 12 сутки высевались грибы.
 Наименее выраженная положительная динамика наблюдалась при сочетании с термо-ингаляционной травмой, при исходно очень высоких показателях печеночной недостаточности. При стойкой, плохо поддающейся коррекции почечной недостаточности.

Выводы

Таким образом в проведенном исследовании четко показан регресс ПОН у оперированных больных в раннем периоде ожоговой болезни.

Выявлена очередность нивелирования признаков ПОН по органам и системам.

Доказано, что септические осложнения формируются в группе не оперированных больных.

 

СИНДРОМ ГИПЕРНАТРИЕМИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ:  К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ВОЗМОЖНЫХ СПОСОБАХ ЕГО  КОРРЕКЦИИ

И.Ю.Саматов1,2,  А.Л.Вейнберг2 , Д.Н.Востриков2 , Е.И.Верещагин1

 

1ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» Минздрава РФ,  Новосибирск, Россия

2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»,  г. Новосибирск, Россия

Актуальность. Гипернатриемия (ГН) наряду с септическими осложнениями  по мнению многих авторов является частым и опасным осложнением у больных с ожоговой травмой и является независимым предиктором повышенного прогностического риска развития полиорганной недостаточности и наступления летального исхода. При этом ГН считается самостоятельным фактором клеточного и тканевого повреждения. Развитию ГН у ожоговых больных способствует агрессивная инфузионная терапия в периоде ожогового шока, особенно, с применением несбалансированных кристаллоидных растворов наряду с увеличенными потерями жидкости: плазмопотеря в ожоговом шоке, испарение воды с ран, секвестрация жидкости в «третье пространство», интестинальные потери при развитии кишечной недостаточности. Кроме всего прочего, ГН при ожоговой травме может быть следствием ретенции натрия в результате активации ренин-ангиотензиновой системы, а гиповолемия, гипотензия, ацидоз, болевой фактор являются мощными индукторами развития так называемого «вторичного гиперальдостеронизма». Наиболее оптимальной стратегией в преодолении критической ГН общепринятым считается внутривенное введение гипоосмолярных  растворов (0,45% раствор NaCl и/или  5% раствор глюкозы) с расчетом «дефицита свободной воды» по известной формуле (AdrogueHJetall). Между тем, безопасность внутривенного использования гипоосмолярных растворов вызывает сомнение: вследствие дегидратации клеток центральной нервной системы при ГН происходит компенсаторная задержка клетками электролитов и накопление органических осмотически активных веществ. Как следствие, при быстрой коррекции критической ГН, особенно, гипоосмолярными растворами происходит нарастание признаков отека мозга, легочной гипергидратации, гипоксии и усугубления полиорганной недостаточности. Ряд вопросов вызывает и болюсное введение салуретиков – вследствие развития синдрома «рикошета».

Целью работы было уточнение патогенеза гипернатриемии и разработка алгоритма ее коррекции в остром периоде тяжелой термической травмы.

Материал и методы, результаты. В ретроспективное исследование включено 82 взрослых пациента, госпитализированных в ОРИТ ожоговой травмы Новосибирской областной клинической больницы в период 2015-2018.г.г. с площадью ожогов II-IIIст. ≥40% или при наличии глубоких ожогов ≥20% и/или наличии термоингаляционной травмы. Доля пациентов с ГН (Naпл.>150 ммоль/л) составила 27% (22 пациента), возникала ГН обычно на 4-6 сутки (5±1,14) после травмы. С целью уточнения роли альдостерона и кортизола определена динамика гормонов в крови в течение 5 суток с момента травмы. На протяжении периода исследования уровень кортизола находился на верхней границе нормы. Таким образом, применяемая стратегия противошоковой интенсивной терапии позволила избежать истощения надпочечников в остром периоде ожоговой болезни. В ходе исследования динамики альдостерона было отмечено десятикратное увеличение его концентрации в сыворотке крови к 3-м суткам по сравнению с исходными значениями. По всей видимости, увеличение продукции альдостерона следует расценивать как одну из причин ГН.

Консервативная коррекция ГН начиналась при стойкой тенденции к росту Naпл. и проводилась с помощью дополнительной  регидратации (назначение питьевой воды до     20-30 мл/кг/сутки в гастральный или интестинальный зонд, а при сохраняющейся гастро-интестинальной недостаточности и невозможности использования энтерального способа введения жидкости – за счет дополнительной внутривенной инфузии сбалансированных кристаллоидных растворов), назначения спиронолактона (200-300 мг/сутки), внутривенного титрованного применения малых доз фуросемида (60-100 мг/сутки). При невозможности купирования ГН консервативным протоколом и ее прогрессировании (при уровне натрия ≥157-163 ммоль/л) инициировалась постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) в различных модальностях: вено-венозная гемофильтрация (CVVH), вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF), медленный низкопроизводительный гемодиализ (SLEDD).

Выводы. 1. Достоверное увеличение концентрации альдостерона в сыворотке крови  у пациентов   с тяжелой термической травмой нами отмечено на 3-е сутки ожоговой болезни.

2. Использование верошпирона (спиронолактона) в дозе 200-300 мг/сутки у пациентов с тенденцией к гипернатриемии целесообразно начинать как можно раньше.

3. Титрованное внутривенное введение малых доз фуросемида (60-100 мг/сутки) позволяет добиться устойчивого натрийуретического действия без развития эффекта «рикошета».

4. Обязательно применение дополнительной энтеральной (преимущественно) или внутривенной (сблансированными кристаллоидными растворами) регидратации.

5.  При невозможности купирования ГН консервативным путем – ранняя инициация фильтрационных технологий, при этом именно ГН сегодня нами рассматривается как основное внепочечное  показание к ПЗПТ в острой стадии ожоговой болезни.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИОРГАННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА С АНТИБИОТИКАМИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

А.В.Самсонов, О.Р.Бузина, Е.А.Орлова, С.В.Павленко, Л.В. Петина
 ГБУЗ Астраханская Александро-Мариинская областная клиническая больница, ФГБОУ ВО Астраханский государственный медицинский университет МЗ РФ, Астрахань, Россия

 

В настоящее время тяжесть течения деструктивных абсцедирующих, а также полисегментарных пневмоний, протекающих у иммунодепрессивных пациентов, усугубляется высокой полирезистентностью госпитальной флоры, низкой эффективностью антибиотикотерапии, приводящих к высокой летальности. Так, у тяжелообожженных с площадью поражения кожных покровов 50-80% основной причиной смерти являются пневмония и сепсис. Такие же проблемы возникают у больных с абсцедирующими и деструктивными пневмониями, получающими лечение в отделениях легочной хирургии.

В настоящее время накоплен большой опыт введения антибактериальных средств с помощью внутриорганного электрофореза в лечении гнойных заболеваний легких, туберкулёза, пороков развития легочных заболеваний, поликистоза. Данный метод широко использовался во второй половине двадцатого столетия и вновь внедряется в комплексное лечение пневмоний тяжелого течения.

При использовании внутриорганного электрофореза в патологическом очаге создается максимальная концентрация антибиотика, увеличивающая возможности воздействия на основные стороны воспаления: инфекцию, капиллярный стаз и инфильтрацию. При этом эффективность данного метода повышается при сочетании внутривенного введения антибактериальных препаратов с гальваническим током, электрическое поле которого направлено на пораженный орган. В этой связи внутрилегочный электрофорез с успехом используется в лечении абсцедирующих пневмоний, острых и хронических абсцессов лёгких при сохранении бронхиального дренажа, бронхоэктатической болезни лёгких в фазе обострения, как в период предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде для лечения и профилактики осложнений (пневмонии, ателектазы, плевриты).
 Целью исследования явилась оценка клинической эффективности внутриорганного электрофореза с антибиотиками в комплексном лечении пациентов мс пневмониями тяжелого течения.

Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы 18 медицинских карт стационарных пациентов с пневмониями тяжелого течения, получивших комплексное лечение в торакальном и ожоговом отделениях ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани за период 2018-2019 гг. Из них мужчин — 14 чел., женщин – 4 чел. Возраст пациентов варьировал от 20 до 69 лет. В торакальном отделении органный электрофорез получили 14 пациентов, из них 10 – по поводу деструктивных пневмоний с абсцедированием, 2- с эмпиемой плевры , 2 – с экссудативным фибринозно-гнойным плевритом. Все пациенты ожогового отделения страдали ожоговой болезнью в фазе токсемии и септикотоксемии (площадь ожогов составила 30 — 50%). Органный электрофорез с антибиотиками назначался этим пациентам по поводу развившейся у них госпитальной полисегментарной деструктивной пневмонии. Клиническое ведение этих больных выполнялось согласно действующим стандартам проводимой терапии. Комплексная терапия с привлечением органного электрофореза с антибиотиками у 67% пациентов выполнялась согласно данных чувствительности возбудителя к антибиотику, у 33% пациентов она проводилось эмпирически. Среди возбудителей превалировали P. aeroginosa, Klebsiella, E. coli, Streptococcus, Acinetobacter, поэтому в данной ситуации использовались имипенем, ципрофлоксацин, цефотаксим, линезолид, левофлоксацин. Для эмпирической терапии применялись цефотаксим и ципрофлоксацин. В соответствии с методикой внутриорганного электрофореза антибактериальные препараты вводились внутривенно капельно со скоростью 50 капель в минуту при общем объёме раствора 200 мл. После введения 2/3 объёма раствора начинали проводить гальванизацию грудной клетки поперечно или билатерально непосредственно на патологический очаг, учитывая данные компьютерной томографии (КТ) или рентгенологической диагностики, в течение 30 – 40 минут. Количество процедур составило 5-6.

Результаты. Использование внутриорганного электрофореза с антибиотиками у 12 пациентов с абсцедирующими пневмониями обусловило достоверное снижение показателей воспаления, а именно нейтрофильного лейкоцитоза с 21.1*109/л до 9.8*109/л, СОЭ с 38 мм/час до 20 мм/час. У пациентов с эмпиемой плевры и с фибринозно-гнойным плевритом отмечалась тенденция к снижению показателей нейтрофильного лейкоцитоза с 15.7±4.6*109/л до 8.2±5.6*109/л. Динамика показателей СОЭ также имела тенденцию к снижению с 48.6±7.9 мм/час до 25±4.5 мм/час. Уровни C-реактивного протеина при абсцедирующих пневмониях снизились с 58,4±12,6 мг/л до 23,9±8,4 мг/л. Отмечена позитивная динамика в состоянии пациентов: уменьшились боли в грудной клетке, одышка и кашель, нормализовалась температура тела. В 32% случаев наблюдения уменьшилась полость абсцесса и появилась позитивная динамика на КТ и рентгенограмме органов грудной клетки.

Заключение. Внутриорганный электрофорез с антибиотиками должен максимально использоваться в комплексной терапии у пациентов с внебольничными и госпитальными пневмониями тяжелого течения. Под его влиянием уменьшаются симптомы интоксикации, ускоряется процесс рассасывания пневмонических фокусов, улучшается общее состояние пациентов и увеличиваются возможности их более быстрого выздоровления.

 

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ  У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

К.С.Сарбанова, Ч.Б.Жумагулова, К.Т.Исманалиев, К.К.Бейшембиев

Бишекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии (БНИЦТиО).

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева (КГМА), Бишкек, Кыргызстан

 

Важным условием улучшения результатов лечения детей с термической травмой является изучение причины летальных исходов от этой патологии.

За 3 года (2015-2017 г.г.) в ожоговом отделении БНИЦТиО получили специализированную медицинскую помощь в условиях стационара 1244 детей с ожоговой травмой.

Существуют следующие важные факторы, влияющие на летальности при ожогах детей.

1.Возраст ребенка.

2.Площадь и глубина ожога.

3.Преморбидный фон.

4.Сопутствующие заболевания.

5.Сочетанная травма.

6.Квалификация ожоговой бригады.

7.Дефекты в процессе лечения:

                   - позднее  обращение за медицинской помощью

                   - адекватная медицинская помощь в догоспитальном этапе

                   - поздний перевод из других ЛПУ

                   - транспортировка в состоянии ожогового шока

                   - самовольное лечение в домашних условиях

                   - транспортировка обожжённых детей в нетранспортабельном состоянии

                   - запоздалое начало инфузионно-трансфузионной терапии

                    — неадекватное медикаментозное (симптоматическое) и инфузионно-трансфузионная терапия.                        

           

Статистические данные ожогового отделения по детям за 3 года (2015-2017г.г).

Основные показатели ожогового отделения по детям 2015 г. 2016 г. 2017г.
Количество выписанных детей 424 409 399
% выполнения к/д 141,0 182,4 164,1
Среднее пребывание 11,3 15,2 13,8
Оборот койки 42,6 41,4 40,4
Количество умерших 2 5 5
Летальность 0,5 1,2 1,2
Количество больных детей наблюдавшихся в палате интенсивной терапии 141 178 128

 

При анализе летальности у детей за 3 года отмечается, что все 12 детей поступили с глубокими и обширными ожогами в состоянии тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока. У всех 12 детей были сопутствующие заболевания в виде анемии, внутричерепной гипертензии, тимомегалии. Для снижения летальности у детей с ожогами необходимо следующее:

1.С целью профилактики ожоговой травмы у детей усилить санитарно-просветительную работу среди населения через средство массовой информации.

2.Поиск доноров крови, активная работа в тесном контакте с учреждениями службы крови для полноценного обеспечения детей с ожоговой травмой, препаратами крови, а также обеспечить детские дозы – 50-100 мл. свежо-замороженные плазмы (СЗП) и Эритроцитарные массы.

3.Улучшить питание для детей с ожогами (молочные продукты, дополнительное питание).

4.Полноценное, своевременное медицинское обследование (бронхоскопия, гастроскопия, компьютерная томография, УЗИ внутренних органов).

5.Своевременное проведение следующей операции: некротомии, некроэктомии (хирургическое, химическое) и аутодермопластики.

6.Обеспечение достаточным количеством дермотомами (электрические), перфораторами кожи, а также прикроватными мониторами для палаты интенсивной терапии.

7.Организовать специализации для реаниматологов, травматологов, хирургов и семейных врачей по лечению ожогового шока, уход и транспортировка обожжённых детей.

8.Организовать выездной цикл по ожогам для комбустиологов, реаниматологов, травматологов и хирургов с участием сотрудников кафедры Термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО (г. Москва).

 

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СТАЦИОНАРА

П.В.Сарыгин, С.А.Ухин,  Р.Л.Абрамов

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение НМИЦ хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения Российской Федерации,  Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Российский университет дружбы народов» (РУДН), Москва, Россия

Введение.   Современные инновационные методы и технологии, применяемые при лечении пациентов с обширными и глубокими ожогами, позволяют увеличивать число выживших  после тяжелых термических травм. При этом  основные усилия врачей направлены на спасение жизни пострадавших и меньше внимания уделяется профилактике формирования  возможных послеожоговых рубцовых деформаций, дефектов и контрактур.

Это объясняется сложностью лечения тяжело обожженных, несвоевременным выполнением  по тем или иным причинам ранней аутодермопластики, особенно в области шеи, кисти и крупных суставов, пренебрежением или недостаточным выполнением  иссечения грануляционной ткани.

Цель работы:  Проанализировать статистические показатели работы отделения реконструктивно-пластической хирургии, входящего в состав отдела термических поражений,  в целях улучшения результатов комплексной хирургической реабилитации пациентов с последствиями термической травмы.

Материалы и методы.  Работа основана  на анализе результатов комплексной  хирургической реабилитации более 4200 пациентов с последствиями термической травмы  (код диагноза Т95 по МКБ-10) за последние 20 лет (с 1999 по 2018 год),  находившихся  на стационарном лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии  отдела термических поражений ФГБУ НМИЦ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского.

Выбор метода хирургической коррекции последствий термической травмы зависел от  объема и зоны поражения.  В послеоперационном периоде всем пациентам были проведены   консервативные методы лечения  по профилактике формирования рубцов –  местные силиконовые покрытия,  компрессионное белье. 

Результаты и обсуждение. Был проведен сплошной ретроспективный анализ работы отделения по годам, с группировкой по десятилетиям (1999-2008, 2009-2018 г). Показатели работы представлены в таблице ниже.

            Год 1999-2008 2009-2018
Пол Муж 517 890
Жен 953 1847
Общее количество пациентов 1470 2737
Возраст пациентов < 50 1300 2301
50<= 170 436
Местно-пластические операции 519 1225
Пластика ротированными или перемещенными лоскутами смежных областей 232 563
Кожная пластика с использованием методов баллонной дермотензии 300 247
Пластика полнослойными или расщепленными кожными трансплантатами 419 702
Локализация поражения
Голова 558 933
Шея 121 322
Туловище 212 404
Конечности 579 1078
Контрактура туловища, шеи, крупных суставов 308 720

             

Представленные данные наглядно показывают  динамический рост числа обращений пациентов с последствиями перенесенной термической травмы, нуждающихся в ее комплексной хирургической коррекции,  и соответственно  увеличение числа контрактур шеи, туловища, крупных суставов.

Выводы.  Несмотря на большие успехи в лечении тяжелых ожогов, число больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями и дефектами за последние два десятилетия продолжает увеличиваться, что требует пересмотра существующей  стратегии и тактики   профилактики формирования  возможных послеожоговых рубцовых деформаций, дефектов и контрактур.

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА

А.В.Сачков, Е.А.Жиркова, Т.Г.Спиридонова, К.В.Светлов, А.С.Орлов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Вызываемые электрическим током повреждения зависят от мест «входа» и «выхода» тока (так называемой «петли» тока) и его характеристик. Оказывая локальное и/или общее воздействие на организм, ток нередко вызывает повреждение головного и спинного мозга, периферических нервов и сердца. Принято деление электротравмы на низковольтную, возникшую от напряжения до 1000 Вольт (В), и высоковольтную – от напряжения свыше 1000 В.

Цель исследования – анализ осложнений, возникших от воздействия электрического тока разного напряжения.

Материал и методы. Проанализированы истории болезни 30 пациентов, поступивших в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с января 2017 по август 2019 года с диагнозом «Электротравма». В группе поражения током низкого напряжения (НН) было 17 (58,6%), а в группе поражения током высокого напряжения (ВН) – 13 (41,4%) пациентов. У всех больных были электроожоги различной тяжести. Проведен анализ абсолютных и относительных данных (в %).

Результаты. Осложнения были разделены на неврологические, кардиологические и со стороны желудочно-кишечного тракта.

Потеря сознания, нарушение чувствительности и двигательной функции конечности, эпиприпадок и парез нижних конечностей стали результатом воздействия электрического тока на центральную и периферическую нервную систему. Потеря сознания отмечалась у 21 больного обеих групп (70%), из них у 8 больных (47,0%) из группы НН и 13 (100%) из группы ВН. Нарушение чувствительности и двигательной функций конечности наблюдали у 12 (40%) пациентов с электротравмой: у 5 (29,4%) из группы НН и у 7 (53,8%) из группы ВН.

Электротравма у 1 больного группы ВН осложнилась развитием пареза нижних конечностей.

Впервые возникший уже в стационаре эпилептический припадок зафиксирован у 1 больного из группы НВ.

Результаты ЭКГ проанализированы у 22 пациентов. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) выявлен у 11 (50,0%) пациентов: у 8  (57,1%) из 14 больных группы НН и у 3 (37,5%) из 8 больных группы ВН. Низковольтажная ЭКГ выявлена у 5 (22,7%) из 22 больных: у 2 (40,0%) из группы НН и 3 (60,0%) из группы ВН.

У 2 (15,4%) из 13 больных группы ВН выявлен парез кишечника, развившийся в первые сутки после травмы. «Метки» тока у этих больных были расположены в области обеих кистей и стоп, что свидетельствовало о возможном прохождении «петли» тока и через органы брюшной полости. 1 пациент умер, и на аутопсии выявлен массивный некроз слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, клинически проявившийся желудочно-кишечным кровотечением.

Заключение. У пациентов, подвергшихся воздействию электрического тока высокого напряжения, неврологическую симптоматику наблюдали в 2 раза чаще, чем у пациентов с поражением током низкого напряжения.

Только при воздействии тока высокого напряжения наблюдали  повреждение органов ЖКТ, по всей видимости, связанное с прохождением «петли» тока.

Поражение сердца было вызвано током разного напряжения: воздействие тока низкого напряжения чаще вызывало синдром ранней реполяризации желудочков, а высокого напряжения – низковольтажную ЭКГ.

 

 

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ УРОВНЯ И ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

А.В.Сачков, А.А.Гринь, М.В.Синкин, М.А.Годков, Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова, К.В.Светлов, И.Б.Алейникова, Е.В.Клычникова

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Применяемые в настоящее время методы прижизненного определения уровня и глубины поражения тканей электрическим током недостаточно достоверны, что приводит к отсутствию рациональной тактики хирургического лечения.

Цель данного исследования – определить информативность методов диагностики уровня и глубины поражения тканей при электротравме.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни пациентов, поступивших в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с января 2017 по август 2019 года с диагнозом «Электротравма».

Изучены: чувствительность и двигательная функция конечности (30 пациентов), уровень креатинфосфокиназы (КФК), КФК-MB и тропонина I (18 пациентов), миоглобина в моче (18 пациентов), результаты триплексного сканирования артерий и ультразвуковой допплерографии вен конечности (15 пациентов), стимуляционной и игольчатой электронейромиографии (ЭНМГ) (12 пациентов). Больные были разделены на 2 группы: 1 группа  (7 пациентов с ампутацией конечности) и 2 группа  (23 пациента, которым выполнены реконструктивные операции).

Проведен статистический анализ с помощью программы Statistica 13. Данные представлены в формате абсолютных и относительных (%) значений, медиан (Me) и квартилей (LQ; UQ). С целью сравнения групп использовали точный критерий Фишера (ТКФ) и критерий Манна-Уитни (кр. M-W). За уровень статистической значимости принято p ≤ 0,05.

Результаты. Снижение тактильной, болевой чувствительности и нарушение двигательной функции конечности отмечено у 12 пациентов: в 1 группе – у 7 (100%), а во 2 группе – у 5 (19,2%) (ТКФ, p<0,001).

Показатель КФК у пациентов 1 группы был статистически значимо выше – 9846,5 (87,6; 10347), чем у пациентов 2 группы – 70,8 (24,0; 200,0) (кр. M-W; p=0,003). При этом показатели фракции КФК-МВ были либо в пределах нормы, либо (при значительном повышении КФК) составляли не более 6% от показателя общей КФК, что свидетельствует о повреждении скелетной мускулатуры, а не миокарда. В этой группе больных уровень тропонина I не превышал нормальных значений.

Миоглобин в моче не обнаружен у больных обеих групп.

Триплексное сканирование артерий и ультразвуковая допплерография вен конечностей не выявили нарушения проходимости артерий и/или глубоких вен у больных в обеих группах.

Стимуляционная и игольчатая ЭНМГ с использованием накожных и игольчатых регистрирующих электродов выполнена пациентам обеих групп со сниженной тактильной и болевой чувствительностью и нарушением двигательной функции конечности. В 1 группе больных при стимуляционной ЭНМГ выявлен блок проведения по сенсорным и моторным волокнам срединного, локтевого и лучевого нервов. При проведении игольчатой ЭНМГ (интраоперационно) отсутствовала спонтанная активность как в очевидно нежизнеспособных, так и некоторых участках визуально сохранных мышц, что позволяло определить уровень ампутации.

Во 2 группе у 5 больных, несмотря на снижение тактильной и болевой чувствительности в местах «меток» тока и снижение амплитуды движений конечности, при проведении стимуляционной ЭНМГ был выявлен только блок проведения по сенсорным волокнам. Смешанный характер невропатии проявлялся снижением амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам без блока проведения с видимым сокращением мышц. При игольчатой ЭНМГ спонтанная активность не выявлена

Заключение. Информативными методами диагностики глубины и уровня поражения тканей при электротравме являются: высокий уровень КФК и наличие блока проведения по сенсорным и моторным волокнам нервов при стимуляционной ЭНМГ и одновременном отсутствии спонтанной мышечной активности при игольчатой ЭНМГ у больных со снижением тактильной, болевой чувствительности и нарушением двигательной функции конечности.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ

А.В.Сачков, Е.А.Жиркова, Т.Г.Спиридонова, К.В.Светлов, К.С.Смирнов, М.А.Мигунов, Е.Н.Чернега, Е.А.Дабижа, А.В.Павлов, С.В.Фролов, А.О.Медведев

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Электротравма приводит к инвалидизации пациентов в связи с ампутацией конечности  более чем 20% случаев. Нередко решение вопроса о необходимости ампутации занимает до 7 и более суток. До настоящего времени не разработан клинический протокол диагностики глубины и уровня поражения тканей конечности.

Цель. Разработать клинический протокол диагностики уровня и глубины повреждения тканей конечностей при электротравме для определения тактики лечения.

Материал и методы. Обследованы 30 пациентов, поступивших в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с января 2017 по август 2019 года с диагнозом «Электротравма». Применены ранее изученные наиболее информативные методы диагностики уровня и глубины поражения тканей: исследование тактильной и болевой чувствительности, двигательной функции поврежденной верхней конечности, определение  уровня креатинфосфокиназы (КФК), ее фракции КФК-МВ и тропонина I, проведение электронейромиографии (ЭНМГ).

Проведен статистический анализ данных с помощью программы Statistica 13. Данные представлены в формате медиан (Me) и квартилей (LQ; UQ). Показатели двух групп сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни (кр. M-W). За уровень статистической значимости принято p ≤ 0,05.

Результаты. Разработан протокол, который базируется на доказанной нами информативности методов диагностики уровня и глубины поражения тканей. Предложен порядок исследований и соответствующих им клинических решений.

1.Исследовать тактильную и болевую чувствительность, двигательную функцию поврежденной конечности.

2.При отсутствии нарушений чувствительной и двигательной функции проводить консервативное лечение или хирургические вмешательства: некротомию, фасциотомию, некрэктомию, аутодермопластику, микрохирургические и ортопедические операции.

3.При функциональных и чувствительных нарушениях исследовать уровень КФК, а для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда – фракции КФК-МВ, тропонина I.

4.При нормальном уровне КФК проводить консервативное или оперативное лечение: некротомию, фасциотомию, некрэктомию, аутодермопластику, реконструктивные операции.

5.При повышенном уровне КФК исследовать нервно-мышечную проводимость пораженной конечности при помощи различных вариантов ЭНМГ.

6.При  отсутствии нарушений проводить консервативное или оперативное лечение ран.

7.Выявление при стимуляционной ЭНМГ уровня блока проведения по сенсорным и моторным волокнам нервов, а также отсутствие спонтанной активности  мышц при игольчатой ЭНМГ определяет уровень ампутации конечности.

Обследование пациентов в соответствии с разработанным клиническим протоколом позволило сократить предоперационный койко-день до ампутации с 7,4 (0,7; 16,3) суток до 3,1 (0,6; 5,2) суток с момента травмы (p=0,003, кр. M-W).

Заключение. Разработанный намиклинический протокол диагностики уровня и глубины повреждения тканей конечностей при электротравме позволяет оптимизировать тактику лечения.

 

   

СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Д.Б.Туляганов, А.Д.Фаязов, В.У.Убайдуллаева, У.Р.Камилов

Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи,

Ташкент, Узбекистан

 

В современной комбустиологии проблема электрической травмы является актуальной. В настоящее время ожоги электричеством не превышают 2-3%, но часто становятся причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что по значимости ставит их на одно из первых мест.

Для изучения местных изменений и оценки выбора и эффективности лечения у пациентов с электротермическими поражениями нами проведено исследование биопсий кожи, подкожно-жировой клетчатки и прилежащей мышечной ткани. Для морфологического исследования материал брали в зоне патологических изменений (периферические и центральные отделы) в разные сроки после травмы и на разных этапах лечения (некрэктомия, при применении временных раневых покрытий и традиционном лечении).

Общие изменения от действия на кожу электричества выражались нарушениями кровообращения и сосудистой проницаемости. С 1-х по 10 сутки от момента получения электротравмы наблюдалось выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) с развитием периваскулярных кровоизлияний, что связано с развитием повышения проницаемости стенок сосудов. Сосуды сосочкового слоя дермы были паретически расширены, в просвете наблюдался стаз эритроцитов. Через 12-24 часа развивался внутрисосудистый гемолиз эритроцитов в отдельных сосудах. В запустевших сосудах определялись дистрофические изменения в эндотелии, отек стенки, гомогенизация коллагеновых волокон, пикноз ядер. С увеличением временного промежутка от момента получения электротравмы происходило все большее вовлечение в патологический процесс сосудов. Если в первые сутки в зоне исследования (1 поле зрения) находилось 4-5 измененных сосудов, то к 5 суткам их количество увеличивалось до 9-10 и в каждом отмечались вышеописанные изменения.

Дистрофические и некробиотические процессы в стенке сосудов достигали своего максимума на 10-15 сутки после воздействия электричества на кожу. При этом наблюдалось массовое расширение просвета стенки сосудов и гемолиз эритроцитов. Патологические изменения сосудистых стенок: коагуляция и некроз, отек и ломкость их, нарушение кровообращения и проницаемости сосудистой стенки приводили к развитию некротических процессов в окружающей ткани.

Распространенность некроза была различной вплоть до поражения мягких тканей. При этом формировалось подобие порочного круга. В изначально пострадавшей ткани, вследствие прямого действия электричества на ткань развивались отек, кровоизлияния, набухание коллагеновых волокон, очаговые некрозы ткани, разрывы кровеносных сосудов. Данные патологические изменения были усугублены повреждением сосудов, с развитием в последних полнокровия, стаза, гемолиза эритроцитов, некрозов стенок и тромбозов. Дистрофические изменения, повышение проницаемости в патологически измененной сосудистой стенке, парез и остановка кровотока обуславливали усиление и распространение некротических изменений в окружающей ткани.

К 15-20 суткам ткани, подвергшиеся действию электрического тока и долгое время находившиеся в парабиотическом состоянии, начинали медленное отторжение и часто подвергались сухому некрозу. В данный период наблюдения в тканях определялась лейко-лимфоцитарная воспалительная инфильтрация, последняя располагалась в виде отдельных очагов на пораженных участках, вокруг кровеносных сосудов. Воспалительно-некротический процесс также стимулировал развитие тромбозов в сосудистой системе. В то же время в дерме наблюдалась активизация процессов начала регенерации сосудов.

На 25-30 сутки воспалительная инфильтрация носила диффузный характер и занимала достаточно большую площадь исследуемой ткани. При этом картина новообразования сосудов в дерме достигала своей кульминационной точки. На исследуемой пощади (в поле зрения) при подсчете находилось от 32-40 новообразованных сосудов.

На 46-50-е сутки микроскопическая картина свидетельствовала о восстановление кровоснабжения пораженных участков и созревании соединительной ткани. При этом морфологически подтверждено, что при традиционном лечении процесс заживления ткани достаточно затянут и часто осложняется присоединением вторичной инфекции, тогда как применение временных раневых покрытий создают условия для раннего формирования грануляционной ткани, снижения вторичных воспалительных процессов.

Таким образом, характер и степень нарушений на микроциркуляторном русле находится в прямой зависимости от глубины и площади травмы, что и определяет в дальнейшем прогноз изменений патологических процессов. При традиционном подходе к послеоперационному ведению раневых дефектов регенеративные процессы достаточно затянуты, часто осложняются присоединением вторичной инфекции. Использование временных раневых покрытий позволяют сократить сроки восстановительных процессов.

 

 

О РАЦИОНАЛЬНОМ ПЛАНИРОВАНИИ СИСТЕМНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

Ю.И.Тюрников, А.А.Буш, Т.Х.Сухов

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

 

   Вопрос о назначении антибиотиков широкого спектра действия с профилактической целью непосредственно после получения ожоговой травмы, т.е. в остром периоде, до сих пор остаётся открытым. Речь идет именно о профилактическом назначении, поскольку на этом этиапе отсутствуют клинические проявления микробной инфекции. «Позднее назначение антибактериальной терапии», т.е. не сразу по поступлении, нередко встречаемая формулировка при экспертной (например страховыми медицинскими организациями) оценке качества проведенного лечения. Практически все рекомендации по лечению обожженных в первых строках содержат назначение антибиотикотерапии. Нередко вопрос о сроках назначения антибиотикотерапии уходит из плоскости клинической – в юридическую.

   Международный опыт неоднозначно относится к решению данного вопроса. Так, систематический обзор, проведенный в 2010г. (AvniT., Levcovichetal., 2010) доказывает, что системная антибиотикопрофилактика в течение 4-14 дней от поступления способствовала снижению летальности, а системная антибиотикопрофилактика в периоперационном периоде приводила к снижению частоты лёгочных осложнений и осложнений раневой инфекции, однако не влияла на летальность. В других опубликованных систематических обзорах (Barajas-Nova, LopesAlcaldeetal., 2013) не было обнаружено пользы от системной антибиотикопрофилактики, назначаемой при поступлении или в периоперационном периоде. С другой стороны – профилактическое назначение антибиотиков в остром периоде ожоговой трамы ведёт к увеличению числа мультирезистентных штаммов микроорганизмов, диарее, аллергическим реакциям, токсическому действию на печень, почки, инфекции, обусловленной Clostridiumdifficile (GrudeB.J., HeimbachD.M. etal., 1987; ChurhD., ElsayedS. etal., 2006). Такой подход затрудняет лечение развивающейся в дальнейшем инфекции (MurphyK.D., LeeJ.O. etal., 2003).

   Нами проведена ретроспективная оценка результатов лечения 40 пациентов с поверхностными и «пограничными» ожогами на площади до 10% поверхности тела, которым антибактериальная терапия в остром периоде не назначалась. В контрольной группе антибиотикотерапия проводилась с 1-х суток от поступления. Разницы в исходах, сроках лечения не выявлено.

   Согласованное мнение экспертов и обобщение доказательных данных по профилактическому назначению системных антибиотиков сформулированы в опубликованных Практических рекомендациях ISBI (международного общества ожоговой травмы) по лечению ожоговой травмы: «Следует избегать профилактического назначения системных антимикробных препаратов в остром периоде после ожоговой травмы».

   Очевидно, что мероприятия, направленные на сокращение избыточного применения антибиотиков у госпитализированных пациентов, способствуют снижению резистентности к антимикробным препаратам, снижению частоты внутригоспитальных инфекций, а также к снижению неэффективных расходов на лечение. Соответственно – более рациональное применение антибиотиков способствует улучшению клинического результата. Практическая реализация отдельно взятой рекомендации не может привести к стойкому ощутимому результату. Только разработка, реализация и мониторинг локальной программы рационального планирования антбактериальной терапии в сочетании с продуманной программой строгого инфекционного контроля позволяют добиться положительной динамики клинического результата и повышения эффективности лечебного процесса.

 

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У ОБОЖЖЕННЫХ

В.У.Убайдуллаева, А.Д.Фаязов, У.Р. Камилов, Д.Б.Туляганов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Ташкент, Узбекистан

 

Кожный покров является органом с самой большей подверженностью к воздействиям факторов внешней среды. Термические и химические факторы, электричество занимают самые ведущие места среди этих факторов. Местное лечение ожоговых ран должно проводится дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса.

Целью исследования явилось улучшение результатов местного лечения ожоговых ран путем разработки оптимальных методов на основании изучения морфологической картины на разных фазах раневого процесса.

Исследование основывается на морфологических исследованиях биопсийных материалов ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени, при местном лечении которых использовались различные виды синтетических раневых покрытий, традиционное консервативное местное лечения и аутодермопластика. Взятие биоптатов производилось в разные сроки после травмы. После приготовления гистологические препараты помещались под цифровую видеокамеру «ProgRes CT3, установленную на микроскопе «Axioskop 40» (ZEISS),  для проведения серийных съемок. Часть препаратов фиксировалась в глютаральдегиде и после соответствующей подготовки изучались при помощи сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) JSM-6010LV.

В группе пациентов с консервативным местным лечением после ранней (5-7 сутки)  и ранней отсроченной (7-9 сутки) некрэктомии раневые поверхности ежедневно обрабатывали растворами антисептиков и мазей на водорастворимой основе. У пациентов данной группы полнаяэпителизация поверхностных ожогов наступало на 14-20 сутки после травмы. При глубоких ожогах сроки эпителизации составили 33,4±3,3. При этом в морфологических исследованиях отмечалось замедление перехода грануляционной ткани в соединительную, глубокое проникновение воспалительной инфильтрации в дерму с распространением до подкожно-жировой клетчатки. При СЭМ также наблюдалось задержка смены стадий воспаления, пласты грануляционной ткани с обширными очагами скопления воспалительного инфильтрата.

При световой микроскопии биоптатов на ранних сроках после проведенной аутодермопластики базальный слой эпидермиса был плотно сцеплен с подлежащими тканями. В дерме имело место разрастание рыхлой волокнистой ткани с маловыраженной воспалительной инфильтрацией. На 7-сутки после операции в трансплантате отмечались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, плотно прилежащего к дерме. В дерме и гиподерме наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа. На 13-сутки после аутодермопластики в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. В сохранивших структуру участках эпидермиса наблюдались явления выраженного отека, распада ядер с полями ядерной пыли, очаговая лимфоидная инфильтрация. На 20-сутки в  субэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Сроки полного восстановления кожного покрова варьировали в пределах 30,7±2,6 суток.

При обширных глубоких ожогах с дефицитом донорских ресурсов возникает необходимость в применении временных раневых покрытий. С этой целью были использованы раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия). Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с диоксидином. После операции некрэктомия раневые поверхности закрывали раневыми покрытиями. При  микроскопии на 4-5 сутки после этого в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, массивная острая воспалительная реакция, представленная в основном лейкоцитами и макрофагами. В сосудах артериального типа определялся стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки в дерме определялась лимфоцитарная инфильтрация, шло формирование сосудов капиллярного типа. В гиподерме отмечалась поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон. Срок полной эпителизации в данной группе составил 29,8±3,1 суток.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сопоставить результаты при применении различных методов лечения. При этом, традиционные методы лечения недостаточно эффективны, процесс регенерации ткани затянут. Применение временных раневых покрытий, аутодермопластика позволяют сократить сроки восстановительного процесса за счет ускоренного формирования грануляционной ткани, снижения воспалительной реакции.

 

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

В.У.Убайдуллаева, А.Д.Фаязов, М.Д.Уразметова, Д.Б.Туляганов, У.Р.Камилов

Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи

Ташкент, Узбекистан

 

Термические ожоги кожных покровов занимают одно из лидирующих мест среди травм бытового и производственного характера. Технический процесс привел к росту частоты термических поражений и увеличению летальности среди обожженных. В настоящее время отмечается прогрессивный рост локальных глубоких ожогов, удельный вес этих пострадавших увеличился за последние 30 лет вдвое (Алексеев А.А., 2012, 2016; Жегалов В.А., 2001). Одной из основных проблем комбустиологии остается своевременность и быстрота восстановления кожных покровов, утраченных в результате ожога. Для решения этих задач исследователи и практические хирурги все чаще обращают внимание на субстанции природного происхождения, являющиеся источником получения большого количества биологически активных соединений, часть из которых может быть использована с целью стимуляции процессов репаративной регенерации.

На базе РНЦЭМП было проведено морфологические исследования, посвященное патоморфологии раневого процесса при ожогах, дана сравнительная характеристика раневого процесса в разных временных промежутках при традиционном лечении больных с некрэктомией и аутодермопластикой, и при использовании синтетических временных раневых покрытий после произведенной хирургической некрэктомии.

Во I-группе больных на первом этапе лечения проводилась ранняя или ранняя отсроченная некрэктомия, а в последующем после образования грануляционной ткани аутодермопластика расщепленными сетчатыми аутотрансплантатами. На 7-сутки после операции в трансплантате наблюдались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, в дерме и гиподерме наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа. На 8-сутки после пластики отмечалось тотальное отслоение эпидермиса от подлежащих  слоев с массивной воспалительной инфильтрацией последних. На 13-сутки после аутодермопластики в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. На 20-сутки в  подэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Сроки полного восстановления кожного покрова варьировали в пределах 30,7±2,6 дня.

Во II-группе больных на первом этапе лечения проводилась ранняя, ранняя отсроченная или отсроченная некрэктомия, с закрытием раневого дефекта синтетическими временными раневыми покрытиями «Парапран» и «Полипран». На 4-5 сутки, от момента использования покрытий, в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, воспалительная реакция. В сосудах наблюдался стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки в дерме шло формирование сосудов капиллярного типа, накопление лимфоцитов. В гиподерме — поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон. Срок полной эпителизации раневой поверхности в данной группе составил 29,8±3,1 дней.

Таким образом, не вызывает никаких сомнений, что традиционные методы лечения являются малоэффективными для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, процесс заживления глубоких ожогов достаточно затянут, часто осложняется присоединением вторичных инфекций. Применение временных раневых покрытий позволяют сократить сроки восстановительного процесса, являясь наиболее физиологически приемлемыми, достигая своим применением основной цели — раннего формирования грануляционной ткани, снижение вторичных воспалительных процессов.

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

А.Д Фаязов 1, А.А Саримсаков 2, У.Р.Камилов 1, Х.Э.Юнусов 2

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз1

Институт химии и физики полимеров АН РУз2

Ташкент, Узбекистан

 

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматических поражений. Занимая одно из ведущих мест среди компонентов комплексного лечения, местное лечение ожоговых ран остается одной из сложных проблем современной комбустиологии.

Как известно, триггером развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни является микробная колонизация ожоговой раны с последующей инвазией в подлежащие ткани. Известно, что сроки полной эпителизации поверхностных ожоговых ран занимает 10-22 суток, а сроки подготовки участков глубоких ожогов к аутопластическому закрытию составляет 17-20 суток. Развитие местных гнойных осложнений способствует значительному удлинению этих сроков. Соответственно, основными задачами местного лечения является купирование местного воспаления, которая способствует эпителизации ран в оптимальные сроки, или предоперационная подготовка при глубоких ожогах.

Из вышеизложенного следует вывод, что одним из предопределяющих факторов в успехе лечение является адекватный выбор средств для местного лечения. В этом аспекте применение временных раневых покрытий занимает основное место. Основными требованиями к раневым покрытиям относятся: высокая абсорбционная способность, способность предотвращать проникновение микроорганизмов, достаточная проницаемость для газов для обеспечения протекания репаративных процессов, эластичность с возможностью моделирования рельефа поверхности, прозрачность по мере возможности, возможность быть носителем лекарственных веществ, возможность легкого удаления

В отделении комбустиологии РНЦЭМП для местного лечения ожоговых ран используются синтетические раневые покрытия Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Гелепран с лидокаином, Воскопран с диоксидином, с метилурацилом и левомеколю, Полипран с лидокаином (ЗАО «Новые Перевязочные Материалы», Москва), полимерные пленочные покрытия Фолидерм (ООО Фолиум, Санкт-Петербург), Honey-Soft (Нидерланды).

При применении вышеуказанных раневых покрытий мы ориентировались на ингредиенты, содержащиеся в них. Так, Парапран с лидокаином, Гелепран с лидокаином использованы в ранние сроки. Парапран с хлоргексидином, Воскопран с мазью диоксидина, Воскопран с левомеколю, Воскопран с метилурациловой мазью, Фолидерм, Honey-Soft были использованы с целью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, усиления местных регенераторных процессов поверхностных и пограничных ожогов. Парапран с химотрипсином использован после проведения операции некрэктомия на участках глубоких ожогов с целью ускорения формирования грануляционной ткани и последующего проведения аутодермопластики.

При применении раневых покрытий нами отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение плазморреи через раневую поверхность, ускоренные сроки эпителизации поверхностных ожогов, ускоренное очищение участков глубоких ожогов, что позволила в оптимальные сроки произвести пластическое закрытие дефектов кожи при обширности площади поражения.

Хорошая фиксационная способность их к раневой поверхности, стертое течение периода раневого воспаления, уменьшение сроков образования сухого некротического струпа на ожоговых ранах способствует более ранней активизации больного и обеспечивает произведение безболезненных перевязок.

Оптимальная структура, пропитка препаратами, обладающими анестезирующей и антибактериальной активностью, стимулирующими репаративные процессы, позволяет сократить сроки заживления поверхностных ожогов, ускорить сроки формирования грануляций на участках глубоких ожогов.

Таким образом, применения временных раневых покрытий, являясь наиболее физиологически приемлемыми, позволяют достижению своим применением основной цели – сокращению сроков полной эпителизации поверхностных ожогов, раннему формированию грануляционной ткани, снижению вторичных воспалительных процессов, сокращению сроков восстановительного процесса. Полученные результаты дают основание широкого применения в местном лечении ожоговых ран временных раневых покрытий, проведению научных исследований по разработке новых, более оптимальных модификаций синтетических временных раневых покрытий.

 

 

АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Э.А.Хакимов, С.Ф.Давронов

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

 

Цель работы. Важным условием улучшения результатов лечения больных с термической травмой является изучение причин летальных исходов от этой патологии.

Задачей нашего исследования было изучение основных причин смерти обожженных по материалам Самаркандского филиала РНЦЭМП в период 2010-2018 гг.

Материалы и методы. На основании ретроспективного анализа 57 историй болезни умерших тяжелообожженных в периоде ожогового шока (1-2-3 сутки) изучена структура синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности по кли­ническим данным и результатам 57 судебно-медицинского исследования трупов. Среди умерших были 23 мужчин и 34 женщин. Все 57 умерших имели обширные ожоги свыше 40% п.т. Преобладающим этиологическим фактором ожога было пламя (54 больных; 94,73%). По клиническим данным у 24 умерших (42,1%) ожоги кожи сочетались с термоингаляционной травмой, преимущественно II-III степени (91,67%). Индекс Франка в среднем составил 155 ед.

Все пациенты находились в от­делении интенсивной терапии и комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП, где им проводилась интенсивная противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия.

Результаты. Как показали наши исследования, летальность зависит, прежде всего, от площади глубокого ожо­га, определяющей тяжесть течения и исход ожого­вой болезни.

Наиболее частым компонентом, встречавшимся в структуре синдрома ПОН, являлась недостаточность органов дыхания (у 46 умерших; 80,7%), которая развивалась у больных с ингаляционной травмой, при пневмонии, интерстициальном и альвеолярном отеке легких. Сердечно-сосудистая недостаточность диагностирована клинически у 39 (68,42%) больных и проявлялась тахикардией, нестабильной гемодинамикой с тенденцией к гипотонии, нарушениями ритма сердечной деятельности. Со стороны центральной нервной системы недостаточность (у 31 больного; 54,38%) проявлялась в большинстве случаев в виде интоксикационного делирия, нарушений сознания (возбуждение, заторможенность, сопор, кома). Острая почечная недостаточность (у 40 больных; 70,17%) диагностирована на основании нарушений выделительной функции почек, проявляющейся чаще олигурией или анурией, повышением в сыворотке крови показателей мочевины и креатинина. Острая печеночная недостаточность (у 17 больных; 28,82%) проявлялась различными нарушениями функций печени (белково-образовательной, антитоксической, пигментного обмена, коагулопатиями). Недостаточность органов желудочно-кишечного тракта (у 23 больных; 40,35%) выражалась токсическим парезом желудка и кишечника, образованием острых эрозий или язв желудка.

При судебно-медицинском исследовании трупов больных, умерших от ожоговой травмы, обнаруживались морфологические изменения во внутренних органах. Наиболее часто отмечалась отек и кровоизлияния в ткани легких, полнокровие вен и артерий, дистрофия миокарда, печени и почек на 2-3е сут­ки после ожога. Это свидетельствует о доминиру­ющем значении токсического фактора в механиз­ме смерти у пострадавших.

При гистологическом исследовании органов и тканей на фоне нарушения кровообращения с мелкими очагами кровоизлияний, наряду с вы­раженными дистрофическими изменениями па­ренхиматозных органах, отмечалась умеренная перестройка слоев коры надпочечников, редук­ция фолликулов и умеренная гиперплазия лим­фоидных элементов пульпы селезенки. Во всех случаях наблюдались признаки ДВС-синдрома.

Выводы. Прогноз при ожогах зависит от многих факторов, среди которых наибольшее значение имеют общее состояние пострадавшего до травмы, площадь ожога, разви­тие осложнений, полнота необходимого объема и интенсивности лечебных мероприятий.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

И.В.Ходилина, Л.Т.Хамидова, В.С.Борисов, И.И.Мажорова

 ГБУЗ НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ г Москвы, Москва, Россия

 

Актуальность: основным методом диагностики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) согласно Российским клиническим рекомендациям от 2015 года служит дуплексное сканирование вен нижних конечностей, поскольку у абсолютного большинства ожоговых больных ВТЭО протекают бессимптомно или под маской основного заболевания. Однако до настоящего времени не разработаны принципы стратификации пациентов с термической травмой по группам риска развития ВТЭО, а значит, не определены кратность и показания к выполнению дуплексного сканирования с целью инструментальной диагностики патологии системы нижней полой вены у пациентов с термической травмой. Современное оснащение стационаров и более высокая доступность к выполнению дуплексного сканирования вен нижних конечностей у данной группы пациентов позволит улучшить качество диагностики данной патологии.

Цель: на основании анализа данных историй болезни  пациентов ожогового центра  НИИ СП им Н.В. Склифосовского, находившихся на лечении в период с 2001 по 2018 гг., оценить эффективность расширения показаний для дуплексного сканирования вен нижних конечностей в диагностике ВТЭО.

Материалы и методы: ретроспективно нами были проанализированы истории болезни ожоговых пациентов за 2001, 2009, 2018 гг, находящихся на лечении в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагностированными ВТЭО. В 2001 году основанием для назначения дуплексного сканирования вен нижних конечностей являлось подозрение на развитие ВТЭО. В 2009 году, за счет увеличения оснащения приборами отделения ультразвуковой диагностики, появилась возможность увеличить количество проводимых исследований, для выявления  тромбозов пациентам ожогового центра. Примерно в тоже время поменялась и тактика лечения пациентов с термической травмой: активное внедрение в практику ранних некрэктомий, что послужило поводом к увеличению частоты назначения дуплексных сканирований вен нижних конечностей на более ранних сроках от момента получения травмы. Одновременно активно изучались изменения системы гемостаза у ожоговых больных. Все это позволило в 2018 году выделить группы риска развития ВТЭО у ожоговых больных и целенаправленно проводить дуплексное сканирование вен нижних конечностей в группах высокого риска. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей на приборе GE Logiq P6, с использованием мультичастотного линейного датчика с диапазоном частот 5,0-7,5МГц и мультичастотного конвексного датчика 3,5-5,0 МГц. При выявлении ВТЭО контрольное УЗДГ выполнялось двукратно 54 пациентам (98%), трехкратно – 21 (38%), четырехкратно – 10 (18%), пятикратно – 4 (7%), шестикратно – 2 (3,6%), семикратно – 2 (3,6%). УЗДГ проводилась по ожоговым и донорским ранам в проекции сосудистых пучков с применением общего обезболивания в условиях перевязочных и операционных на ранних сроках после получения травмы.

Результаты: в 2001 году из 665 госпитализированных пациентов, всего было выполнено 86 ультразвуковых исследований (УЗИ), из них 57 дуплексных сканирований вен нижних конечностей. ВТЭО были диагностированы у 6 пациентов, частота встречаемости составила 0,9% от общего количества пострадавших. В 2009 году количество госпитализированных пациентов составило 772 человека, было выполнено 284 УЗИ, из которых дуплексное сканирование вен нижних конечностей составило 126. ВТЭО были выявлены у 12 пострадавших, что составило 1,6%. В 2018 году из 1100 пациентов ожогового центра, было выполнено 732 ультразвуковых исследований, из них 239 дуплексных сканирований. Тромбоз вен нижних конечностей был выявлен у 55 пациентов, встречаемость ВТЭО составила 5%.

Выводы: Таким образом, ранняя ультразвуковая диагностика ВТЭО, привела к увеличению частоты выявления тромбозов системы нижней полой вены, что позволяет своевременно применять патогенетическую терапию и своевременно проводить профилактику тромбоэмболий легочной артерии.  

 

 

ВЛИЯНИЕ ЧАСТОТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

И.В.Ходилина, Л.Т.Хамидова, В.С.Борисов, И.И.Мажорова

ГБУЗ НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ г Москвы, Москва, Россия

 

Актуальность: основным методом диагностики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) согласно Российским клиническим рекомендациям от 2015 года служит дуплексное сканирование вен нижних конечностей, поскольку у абсолютного большинства ожоговых больных ВТЭО протекают бессимптомно или под маской основного заболевания. Однако до настоящего времени не разработаны принципы стратификации пациентов с термической травмой по группам риска развития ВТЭО, а значит, не определены кратность и показания к выполнению дуплексного сканирования с целью инструментальной диагностики патологии системы нижней полой вены у пациентов с термической травмой. Современное оснащение стационаров и более высокая доступность к выполнению дуплексного сканирования вен нижних конечностей у данной группы пациентов позволит улучшить качество диагностики данной патологии.

Цель: на основании анализа данных историй болезни  пациентов ожогового центра  НИИ СП им Н.В. Склифосовского, находившихся на лечении в период с 2001 по 2018 гг., оценить эффективность расширения показаний для дуплексного сканирования вен нижних конечностей в диагностике ВТЭО.

Материалы и методы: ретроспективно нами были проанализированы истории болезни ожоговых пациентов за 2001, 2009, 2018 гг, находящихся на лечении в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагностированными ВТЭО. В 2001 году основанием для назначения дуплексного сканирования вен нижних конечностей являлось подозрение на развитие ВТЭО. В 2009 году, за счет увеличения оснащения приборами отделения ультразвуковой диагностики, появилась возможность увеличить количество проводимых исследований, для выявления  тромбозов пациентам ожогового центра. Примерно в тоже время поменялась и тактика лечения пациентов с термической травмой: активное внедрение в практику ранних некрэктомий, что послужило поводом к увеличению частоты назначения дуплексных сканирований вен нижних конечностей на более ранних сроках от момента получения травмы. Одновременно активно изучались изменения системы гемостаза у ожоговых больных. Все это позволило в 2018 году выделить группы риска развития ВТЭО у ожоговых больных и целенаправленно проводить дуплексное сканирование вен нижних конечностей в группах высокого риска. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей на приборе GE Logiq P6, с использованием мультичастотного линейного датчика с диапазоном частот 5,0-7,5МГц и мультичастотного конвексного датчика 3,5-5,0 МГц. При выявлении ВТЭО контрольное УЗДГ выполнялось двукратно 54 пациентам (98%), трехкратно – 21 (38%), четырехкратно – 10 (18%), пятикратно – 4 (7%), шестикратно – 2 (3,6%), семикратно – 2 (3,6%). УЗДГ проводилась по ожоговым и донорским ранам в проекции сосудистых пучков с применением общего обезболивания в условиях перевязочных и операционных на ранних сроках после получения травмы.

Результаты: в 2001 году из 665 госпитализированных пациентов, всего было выполнено 86 ультразвуковых исследований (УЗИ), из них 57 дуплексных сканирований вен нижних конечностей. ВТЭО были диагностированы у 6 пациентов, частота встречаемости составила 0,9% от общего количества пострадавших. В 2009 году количество госпитализированных пациентов составило 772 человека, было выполнено 284 УЗИ, из которых дуплексное сканирование вен нижних конечностей составило 126. ВТЭО были выявлены у 12 пострадавших, что составило 1,6%. В 2018 году из 1100 пациентов ожогового центра, было выполнено 732 ультразвуковых исследований, из них 239 дуплексных сканирований. Тромбоз вен нижних конечностей был выявлен у 55 пациентов, встречаемость ВТЭО составила 5%.

Выводы: Таким образом, ранняя ультразвуковая диагностика ВТЭО, привела к увеличению частоты выявления тромбозов системы нижней полой вены, что позволяет своевременно применять патогенетическую терапию и своевременно проводить профилактику тромбоэмболий легочной артерии.  

 

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОБРАБОТКИ ГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН И ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В.В.Худяков

ГБУ «Курганская областная клиническая больница», Курган, Россия

 

Относительно новым методом лечения различных ран в современное время, является использование ультразвуковой обработки ран, который основан на локальном воздействии ультразвука на рану. В настоящее время ультразвуковая обработка ран чаще применяется как дополнительный метод подготовки ран к их оперативному закрытию.

В нашем ожоговом отделении используется аппарат Sonoca 185 (Soring) для ультразвуковой обработки ран. Аппарат работает с тактовой частотой 25 кГц. В качестве акустической среды использовался физиологический раствор. Позволяет производить селективную обработку ран с минимальным повреждением живых тканей, эффективно очищая их от налёта фибрина, участков отторгающихся некротических тканей, патологически измененных грануляций, создает условия для одномоментной свободной аутодермопластики. Проста в техническом плане и малотравматична.

Данная методика применялась с 2011г. при глубоких ожогах, ранах и язвах различной этиологии, пролежнях. Проводилась ультразвуковая обработка ран и язв ап. Sonoca 185 с последующей одномоментной стандартной аутодермопластикой.

С 2011 по 2018г. выполнено 349 аутодермопластик с предварительной ультразвуковой обработкой ран, из них 212 – при глубоких ожогах, (площадь ожогового поражения составляла в среднем 5,1% п.т.), 55 — гранулирующие раны различной этиологии (средняя площадь ран 2,0% п.т.), 42 оперативных вмешательств при последствиях ожогов и отморожений в виде гранулирующих ран (средняя площадь ран 2,6% п.т.), 28 – трофические язвы различной этиологии, 11 – холодовые травмы. При этом возраст больных составлял от 2 мес. до 93 лет (в среднем 41,5 года). У ожоговых больных ультразвуковая обработка ран с последующей одномоментной аутодермопластикой проводилась в среднем через 15,9 суток после травмы. Данный метод лечения больных позволил обеспечить эпителизацию ран и язв различной этиологии в среднем на 17-е сутки после операции.

Таким образом, ультразвуковая обработка с одномоментной аутодермопластикой эффективна в комплексном лечении практически любых ран и язв различной этиологии. Данная методика по своим результатам сравнима своей эффективностью с хирургической обработкой гранулирующих ран или иначе называемой предтрансплантационной резекцией гранулирующих ран, или тангенциальным иссечением гранулирующих ран с одномоментной аутодермопластикой.

 

 

УЛУ-ТЕЛЯКСКАЯ ТРАГЕДИЯ:  ИСТОРИЯ, УРОКИ, ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОСТРАДАВШИМ НЕОТЛОЖНОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С.Н.Хунафин ¹, М.С.Кунафин ¹, Г.И.Ялалова ², Р.М.Зинатуллин ², А.М.Мухаметзянов³, В.В.Смольников ²,  А.С.Крыкля ²

ФГБОУ ВО «БГМУ» МЗ РФ, МЗ РБ, ГАУЗ ГКБ № 18, ГБУЗ РБ ГДКБ №17,Уфа, Россия

 

      4 июня 2019 г. исполнилось 30 лет как произошла  крупная техногенная катастрофа вблизи станции Улу-Теляк  Иглинского района Республики Башкортостан.

      В результате утечки жидкого пропана из магистрального трубопровода произошел взрыв газа. Большие повреждения получили два пассажирских поезда Новосибирск-Адлер и Адлер-Новосибирск, в которых находилось более 1250 пассажиров. Взрывная волна сбросила с железнодорожного полотна 11 вагонов, 7 из которых полностью сгорели. Разрушительная сила взрывной волны равняется  действию вакуумной бомбы большой мощности.        Возникла тяжелейшая ситуация с организацией оказания неотложной медицинской помощи, сортировкой пострадавших и обеспечением эвакуации травмированных вблизи расположенные лечебные учреждения. Отсутствие дорог затрудняло эвакуацию пострадавших.  Пострадало 1225 пассажиров, из них на месте аварии погибло 258 человек. В лечебные учреждения были госпитализированы 806 обожженных, и них умерло 212 (26%) человек.  В городскую больницу г. Аши Челябинской области были направлены 208 пораженных, умерло 90 (43,2%). В госпитали, сформированные на базе 8 крупных ЛПУ г. Уфы были госпитализированы 597 человек, умерло 122 (20,4%), в том числе в течение первой недели госпитализации – 138 (65%).

      Результаты ликвидации  медико-санитарных последствий данной катастрофы показали и слабые стороны организации медицинской помощи:

1.Отсутствие достаточно устойчивой связи между  медицинскими бригадами и представителями других служб, участвующих в ликвидации последствий катастрофы.

2.Определение адекватных маршрутов медицинской эвакуации обожженных. Так, сосредоточение пострадавших в Ашинской городской больнице, оказалось ошибочным, так как в этом ЛПУ не было необходимых условий для оказания специализированной медицинской помощи.

3.Эвакуация обожженных в маломощную Улу-Телякскую участковую больницу и в здании средней школы как второй этап организации оказания медицинской помощи оказалось ошибочным, ибо в них не было необходимых условий  для оказания квалифицированной медицинской помощи.

4.В планах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения РБ предусматривалась многоэтапность организации оказания неотложной  и специализированной медицинской помощи и эвакуации пострадавших.

5.В средствах массовой информации слабо освещались действия летчиков вертолетного училища, которые вывезли из зоны поражения более 450 пострадавших, чем было достигнуты сокращение сроков госпитализации, предупреждена летальность обожженных во время их транспортировки.

6.Вертолетной площадкой стала площадь вблизи Госцирка г. Уфы, и значительная часть больных была госпитализирована в республиканский ожоговый центр на базе ГКБ № 18, где имелись необходимые условия оказания специализированной хирургической помощи, летальность была 8,6%, что оказалось значительно ниже, чем в других госпиталях города.

7.При отборе пострадавших для эвакуации в центральные клиники не учитывалось разделение членов семьи, когда детей отправляли в детские клиники, родители оказались в других стационарах.  В последующем оставшиеся в живых родители долго искали своих детей в госпиталях гг. Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода.  Видимо, возможно организовать адекватное лечение членов семьи в одной клинике, создавая благоприятный микроклимат в данной семье.

Исполнилось 30 лет с тех пор, как произошла Улу-Телякская трагедия и в      публикациях, появивщихся в печати в разные годы, катастрофа обозначается как Ашинская, хотя ЧС произошла на территории Республики Башкортостан. Наверное, будет правильным, если наши потомки запомнят её как Улу-Телякскую.

Каждый год 4 июня к месту Улу-Телякской катастрофы приезжают на специальных составах выжившие участники и их родственники.  На месте страшной катастрофы, где выросли ели, посаженные ими и цветы ложатся к установленному памятнику; поезда, проезжающие это место, издают протяжные гудки, напоминая людям о произошедшей трагедии.

Жители республики, медицинские работники с благодарностью вспоминают большую помощь, которую оказали коллеги центральных федеральных и соседних региональных ожоговых центров и выражают им большое спасибо.  Однако, изъяны, выявленные при ликвидации Улу-Телякской трагедии, возникали и во время ликвидации последствий крупных техногенных катастроф «Хромая лошадь», Кемеровская трагедии.

 Дальнейшее совершенствование оказания неотложной и специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов, возможно, если мы будем сравнивать что было и что будет.   Память человека вечна.

 

ПРИМЕНЕНИЕ КАВА-ФИЛЬТРОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ  У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Н.Р.Черная, В.С.Борисов, В.П.Кирющенков, М.Ю.Каплунова, И.В.Ходилина

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

 

Актуальность: пациенты с термической травмой согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 года относятся к категории пациентов с умеренным и высоким риском развития ВТЭО, поскольку у них имеются в наличии основные факторы риска развития данной патологии. Кроме самой термической травмы, которая сопровождается серьезным нарушением гомеостаза, для ожоговых пациентов характерны длительный период неподвижности, травмы нижних конечностей, использование центральных катетеров (часто бедренного венозного катетера), пожилой возраст, инфекционные осложнения (сепсис, пневмонии), массивная трансфузионная терапия. Однако, не всегда профилактические мероприятия по предупреждению  ВТЭО оказываются эффективными. При угрозе развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) только использование кава-фильтра может с успехом предотвратить это грозное осложнение.

Цель: изучить возможность применения кава-фильтра для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с термической травмой.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 14 пациентов с термической травмой, которым за последние 3 года была выполнена установка кава-фильтра. Из 14 пострадавших были 12 мужчин и 2 женщины. Средний возраст больных составил 59,09+ 15,09 (медиана 58,5). Из 14 обследуемых, у 12 (85,7%) пациентов была выявлена  тяжелая термическая травма (индекс Франка более 30 ед). Средний индекс Франка составил 53,5 + 31,27 (медиана 44). Тромбоз вен нижних конечностей у пациентов был выявлен после выполнения ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов системы нижней полой вены и нижних конечностей. Все больные получали стандартную антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином.

Результаты: все больные до выявления ВТЭО находились на длительном постельном режиме.У 8 (51,1%) больных была диагностирована 2-х сторонняя пневмония, один больной был с хроническим лимфолейкозом (что так же провоцирует тромбообразование), и еще один больной поступил в ожоговый центр с сочетанной травмой (закрытая травма груди, перелом ребер и пневмоторакс). По данным УЗДГ был диагностирован илео-феморальный тромбоз с высокой степенью флотации (флотирующий сегмент тромба имел размеры от 4,5 до 8 см с узким основанием) и высокой степенью подвижности. Ультразвуковая оценка высокой эмбологенности флотирующего тромба, а значит и высокого риска развития ТЭЛА,  послужила показанием к экстренной установке кава-фильтра (в течении 2-3 часов с момента выявления высокоэмбологенного флотирующего тромба). Выполнение тромбэктомии у данных пациентов не представлялось возможным по ряду причин: наличие ожоговых ран в проэкции сосудистых пучков, тяжелое состояние больного, отсутсвие возможностей к последующей активизацией больного, двухстороннее поражение вен нижних конечностей. Кава-фильтры были установлены в сроки от 16 до 72 суток с момента получения травмы. В среднем, сроки до постановки кава-фильтра составили 37+19,25 дней (медиана 33,5). В послеоперационном периоде антикоагулянтная терапия была усилена применением новых оральных антикоагулянтов или антикоагулянтами непрямого действия, производными кумарина (варфарин). У двух пациентов отмечено развитие клинических и инструментальных признаков состоявшейся ТЭЛА. Один пациент умер от рецидива ТЭЛА через 4 часа после установки кава-фильтра (на вскрытии – множественная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). Вероятнее всего, отрыв флотирующей части тромба произошел до установки кава-фильтра. У второго пациента был выполнен тромболизис с хорошим клиническим эффектом. Удаление кава-фильтров выполнено только у двух больных (через 7 и 13 суток с момента установки) после устранения риска развития ТЭЛА (отсутствие флотации по данным УЗДГ). В одном случае при УЗДГ были выявлены тромботические наложения на кава-фильтре.

Вывод: при эмбологенном тромбозе антикоагулянтная терапия должна сочетаться со срочным хирургическим лечением (установкой кава-фильтра или тромбэктомией). Причем установка кава-фильтра является наиболее безопасным, эффективным и предпочтительным способом профилактики тромбоэмболии легочной артерии перед другими видами хирургического лечения эмбологенного тромбоза у данной категории больных.

 

 

ВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ НА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ  С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Е.А.Чукина, В.С.Борисов, Е.А.Биткова, В.А.Щеткин, А.В.Рюмин

ГБУЗ НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ г Москвы, Москва, Россия

 

Цель: Оценить влияние общей магнитотерапии (ОМТ) на реологические показатели крови у пациентов с тяжелой термической травмы.

Материал и методы исследования. В 2017–2019 гг. в ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в рамках научно-исследовательской работы обследованы 40 пациентов с тяжелой термической травмой (индекс Франка более 30 ед), поступивших в первые сутки после травмы. Пациентов разделили на основную группу и группу сравнения по 20 человек в каждой. Пострадавшие основной группы в комплексном лечении получали ОМТ, больных группы сравнения лечили без использования ОМТ. Группы сопоставимы по возрасту и степени тяжести травмы. Возраст пациентов основной группы составил 44,8±14,26 года, группы сравнения – 45±15,27 лет (р=0,967). Тяжесть состояния пациентов оценили по сокращенному индексу тяжести ожога (ABSI): в основной группе ABSI – 6,95±1,54; в группе сравнения – 7,55±1,76 (р=0,266). Все пациенты получали идентичное патогенетическое и симптоматическое лечение. Больным основной группы ОМТ проводили с 3–4-го дня после травмы с помощью аппарата УМТИ-ЗФ «КОЛИБРИ-ЭКСПЕРТ» (РФ). Величина магнитной индукции бегущего магнитного поля варьировала в диапазоне от 1 мТл в начале курса до 3 мТл в конце курса. Длительность процедур составляла от 15 до 30 минут, курс физиотерапии – от 5 до 11 процедур, 4–5 раз в неделю.

Показатели реологии венозной крови больных исследовали на 3, 10 и 20–30-е сутки.Исследование вязкости (η) и эластичности крови выполнялось на капиллярном вискозиметре ВiоРгоfiler (США), при скорости сдвига () от 62,8 до 2,5 с⁻1. Индексы агрегации эритроцитов в покое (ИАм) и в движении (ИАм1) определяли на агрегометре MA-1 (Myrenne  GmbH, Германия). Нормальные значения показателя η при  62,8с⁻1 – 4,1±0,1 мПа, 12,6с⁻1 – 4,8±0,16 мПа, 2,5с⁻1 – 5,9±0,20 мПа; показателя эластичности крови при 62,8с⁻1 – 0,61±0,05 мПа, 12,6с⁻1 – 1,55±0,09 мПа, 2,5с⁻1 – 3,13±0,14 мПа. Нормальные значения индексов агрегации эритроцитов ИАм – 15,6±0,8, ИАм1 – 18,9±1,0. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с расчетом критериев значимости различий Стьюдента и Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принимали величину p≤0.05. Результаты выражены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m).

Результаты. В основной группе на 3-и сутки с момента травмы выявили статистически значимые по сравнению с нормой изменения следующих показателей: увеличение ИАм1 –31,3±1,5 (p=0,0001), снижение ηпри 12,6 с⁻1 – 3,6±0,16 мПа (p=0,0006), при 2,5 с⁻1 – 4,18±0,1,18 мПа (p=0,0007) и снижение показателя эластичности крови при 2,5 с⁻1 – 2,4±0,16 мПа (p=0,002). В группе сравнения в этот период статистически значимые изменения, по сравнению с нормой, отмечены со стороны двух показателей: ИАм1 увеличился до 27,3±1,8 (p=0,002), показатель вязкости крови при  2,5с⁻1 снизился до 4,81±0,37 мПа (p=0,014). Остальные показатели статистически не значимо отличались от референтных значений. Анализ полученных данных не выявил статистически значимой разницы между значениями исследуемых показателей вдвух группах.

На 10-е сутки с момента травмы (пациентам основной группы проведено от 3 до 5 процедур ОМТ) наблюдали однонаправленные изменения вискоэластичных свойств крови в обеих группах: показатели ηи эластичность крови при всех снизились. При сравнении значений вышеописанных показателей с референтными значениями выявлена статистически значимая разница в обеих группах, в тоже время при сравнении между группами статистически значимой разницы не отмечено. В этот период ИАм1 в основной группе снизился до – 27,4±1,2, оставаясь выше нормы (p=0,002), тогда как в группе сравнения он фактически не изменился (27,6±1,5). ИАм снизился в обеих группах статистически не значимо.

На 20–30-е сутки (пациентам основной группы проведено от 6 до 11 процедур ОМТ) наблюдали разнонаправленную динамику показателей η и эластичности крови в двух группах: в основной группе они стремились к норме, тогда как в группе сравнения продолжали снижаться. Выявлена статистически значимая разница показателя η на данном этапе при высокой  в основной группе и группе сравнения (3,37±0,11 мПа против 2,95±0,16 мПа (p=0,037)) и показателя эластичности крови при низкой (1,80±0,15 мПа против 1,46±0,13 мПа (p=0,026)). ИАм в основной группе сохранял значение близкое к норме – 13,6±0,7, а в группе сравнения он уменьшился ниже нормы – 11,8±0,7 (p=0,007). При сравнении данного показателя в двух группах отмечена статистически значимая разница (p=0,001). ИАм1 снизился в обеих группах, оставаясь выше нормы. Отмечена статистически значимая разница ИАм1 в обеих группах по отношению к референтным значениям (р=0,035).

Таким образом, курс ОМТ (6–11 процедур) в комплексе с базовой терапией при тяжелой ожоговой травме способствует нормализации гемореологических показателей.

 

НЕКРЭКТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ  ОЖОГАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Б.М.Шакиров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

      Несмотря на определённые успехи современной комбустиологии, летальность среди детей с глубокими ожогами остаётся высокой. Особенно она велика у детей раннего возраста и колеблется, по данным разных авторов, от 16,2% до 52,9%.

     В настоящее время проведение раннего хирургического лечения глубоких ожогов является аксиомой, поскольку исходы ожоговой болезни напрямую зависят от сроков восстановления кожного покрова.

      Вместе с тем остаются спорными вопросы о сроках и объеме некрэктомий, способах и времени закрытия раневой поверхности. До конца не выяснено влияние ранних оперативных вмешательств на течение и исход ожоговой болезни.

        Под нашим наблюдением в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП проведен анализ результатов хирургического лечения 62 обожженных детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с площадью поражения от 2% до 21% поверхности тела.    

      Причиной ожогов у 36 (58,04 %) больных были сандаловые ожоги, у 19 (30,65 %) — пламя, у 7 (11,29%) – кипяток.    

     Сразу же после поступления больных, в отделении комбустиологии выполнялась катетеризация центральных вен, на ожоговые раны накладывались влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Проводилась противошоковая, симптоматическая, антибактериальная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. После стабилизации общего состояния и выхода больного из ожогового шока, выполнялось оперативное вмешательство.

      В зависимости от сроков хирургического лечения больные были разделены на две группы. В первую группу были включены 32 (51,61%) детей, которым после выхода из шока, была осуществлена ранняя некрэктомия с одновременной аутодермопластикой, на 3-4 сутки после ожоговой травмы. Во вторую группу вошли 30 (48,39%) пациента, которым проводилось хирургическое лечение после 5-х суток и позже с момента получения ожога.

Предоперационная подготовка детей в первую очередь были направлена на ликвидацию анемии. С этой целью производилась гемотрансфузии. В состав инфузионных средств включались сердечно-сосудистые, витамины, средства улучшающие коагуляционные и реологические свойства крови, десенсибилизирующие препараты.

Удаление некротического струпа и патологически измененных тканей в 35 (56,45%) случаях произведено тангенциально (в случае мозаичного характера поражения), 18 (29,03%) случаях – окаймляющими разрезами и в 9 (14,52%) случаях — комбинированным методом.

Глубина иссечения некротических тканей зависела от степени ожога: при IIIБ – в пределах подкожно-жирового слоя (дермальные) – в 37 (59,68%) случаях, при IV степени – фасциальное в 22 (35,48%) случаях и фасциально-мышечное в 3 (4,84%) случаях.

После ранней некрэктомии на площади до 12-15% поверхности тела проводилась одномоментная свободная аутопластика расщепленным кожным лоскутом толщиной 0,3-0,4 мм. Лечение ран донорских участков осуществлялась под тонкой марлевой (состоящей из 1-2 слоев марли) повязкой, которую через 2-3 суток орошали 5% раствором марганцовокислого калия.

При поражении более 15% поверхности тела повторное иссечение некротических тканей производилась через 2-3 суток после стабилизации гемодинамики и параметров гомеостаза.

Нам удалось в один этап закрыть раневую поверхность у 47 (75,81%) больных, в два этапа – у 15 (24,19%).

Наиболее частым осложнением ожоговой болезни был сепсис с развитием пневмонии, который был выявлен у 2 больных первой группы и у 9 больных из второй группы. В первой группе больных летальных исходов не было, во второй – умерло 2-е (6,67%) детей.

Средний койко-день у больных 1 группы составил — 23,4 дней, у больных 2 группы — 37,8 дня.

Таким образом, проведение ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у обожженных детей на 3-4 сутки после получения ожоговой травмы существенно уменьшают частоту летальности, время госпитализации и экономические затраты на лечение.

 

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ БУЛЛЕЗНЫМ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ АКРОДЕФОРМАЦИЙ

Л.В.Шурова 1, 2, И.А.Буркин 2, А.А.Корсунский 2, О.И.Старостин 2, С.В.Карпович 2

1НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России

2ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ» г.Москвы, Москва, Россия.

 

В работе комбустиологов периодически приходится сталкиваться с лечением пациентов, имеющих длительно незаживающие раны кожи, возникшие на фоне дерматологической патологии. Одним из таких заболеваний является врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) – фенотипически и генетически гетерогенная группа генодерматозов, основным клиническим проявлением которых являются пузыри, возникающие после незначительного механического воздействия на коже и слизистых оболочках.  

Основная проблема ведения больных с ВБЭ заключается в том, что сегодня не существует радикальных методов лечения ни одной из форм врожденного буллезного эпидермолиза. Это относится как к дерматологическим, так и внекожным осложнениям тяжелых форм заболевания, в виде деформациям кистей или стоп с развитием контрактур и синдактилий.  Данные деформации невозможно предотвратить традиционными методами, принятыми в ортопедии и травматологии. Отрезирование этих пациентов с целью профилактики развития деформаций невозможно из-за повышенной травматичности кожи, что усугубляется вторичными изменениями тканей суставов.

Все это обуславливает необходимость выполнения операций по устранению акродеформаций у пациентов с буллезным эпидермолизом по особой методике. В нашей стране она была предложена профессором В.И.Альбановой (дерматолог) и разработана профессором С.И.Воздвиженским (детский хирург). Уникальность её заключалась в том, что  после ликвидации деформаций пальцев кистей не выполнялось пластическое закрытие ран, как это принято в мировой практике. Это достигалось благодаря щадящему разделению сросшихся пальцев в пределах соединительно-тканных прослоек, за счет чего сохранялись дериваты придатков кожи. Последние являлись источниками спонтанной эпителизации ран,которая завершалась в течение 2 месяцев.

В настоящее время благодаря использованию современных атравматичных сетчатых покрытий и мазей сроки эпителизации ран в области кистей удалось сократить в два раза, и позволило начать выполнять аналогичные операции в области стоп.

За последние три года в клинике у 30 больных с ВБЭ было проведено 35 операций по поводу устранения деформаций кистей (25 операций) и стоп (10 операций). У 7 пациентов были поражены как кисти, так и стопы. У 15 детей имелись деформации в области обеих кистей и у одного — одностороннее поражение. У 7 пациентов определялись деформации в области стоп (у двух – с обеих сторон, у пяти — одностороннее поражение). Степень выраженности деформаций в области кистей была как в виде небольшого сгибания пальцев, так и сгибательных контрактур пальцев в сочетании тотальными синдактилиями, и, даже  «кулачковой» кисти. У больных с патологией стоп основная проблема заключалась в наличии деформаций пальцев в виде тотальных синдактилий, запаянных в единый конгломерат, в ряде случаев сопровождающихся формированием сгибательно-разгибательных контрактур, сочетающихся с тыльным вывихами и подвывихами в плюснефаланговых суставах.

     Хирургическое лечение акродеформаций у детей с ВБЭ заключалась в устранении сгибательных и разгибательных компонентов контрактур в области фаланг пальцев, а затем –синдактилий за счет разрушения кожно-дермальных стяжений до уровня нормальной дермы. После этого становилось возможным разгибание/сгибание пальцев. Достигнутое правильное положение межфаланговых суставов фиксировалось интраоссально спицами или парооссально иглами с небольшой гиперкоррекцией относительно долженствующей функции.

   Стимуляция эпителизации раневой поверхности, представленная дермой, обеспечивалась благодаря использованию многослойных повязок на основе современных перевязочных средств. Первым слоем служило неадгезивное, непрорастающее в рану за счет ригидности, сетчатое покрытие на основе воска, которое фиксировалось мягкой марлевой повязкой с мазями на водоростворимой основе (левомиколь, метилурациловая, повидон-йод и диоксидин). После этого конечность дополнительно иммобилизировалась гипсовой лонгетой. Перевязки  выполнялись 1 раз в неделю. С появлением признаков эпителизации раны использовали повязки с хитозаном. Сроки эпителизации ран в области кистей составили 3-5 недель, в области стоп – 4-5 недель, после чего удалялись фиксирующие пальцы иглы или спицы и начинали ЛФК по разработке межфаланговых суставов с  шинированием.

        В результате проведенного лечения у 75% (22 ребенка) получены отличные результаты лечения, у 20% (6 пациентов) наблюдались удовлетворительные результаты. В 5% случаев (1 мальчик) через 6 месяцев появились признаки формирования сгибательной контрактуры пальцев кистей и стоп.

      Таким образом, разработанная методика устранения акродеформаций у детей с ВБЭ, позволила повысить эффективность результатов лечения больных с неизлечимым дерматологическим заболеванием благодаря щадящей тактике оперативного вмешательства, использованюя современных покрытий и учету особенностей развития данной патологии.

 

 

АНАЛИЗ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МАТЕРЕЙ, ЧЬИ ДЕТИ ПОСТРАДАЛИ ОТ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

Д.В.Шутова, Т.А.Загузова

ГБУЗ «Тамбовская областная детская клиническая больница», Тамбов, Россия

 

  Ежегодно не менее 150 детей на территории Тамбовской области получают глубокие и/или обширные термические ожоги и нуждаются в лечении в условиях стационара.Все они нуждаются в постоянном уходе не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны законных представителей (родители, опекуны). Зачастую уход за ребенком осуществляет мать. Именно она находится практически круглосуточно рядом с ребенком не только на этапе госпитализации, но и после выписки, все время реабилитации. От психоэмоционального состояния матери во многом зависит прогноз и темпы выздоровления ребенка. В данной статье рассматривается вопрос организации школ комплексной семейно-ориентированной  реабилитации для детей, пострадавших от ожогов и их родителей. Но нельзя и забывать о том, что каждый пациент уникален, и помощь, соответственно, должна быть построена индивидуально с целью построения наиболее оптимального и продуктивного лечения и скорейшего выздоровления.

Цель. Анализ опыта матерей по уходу за детьми, перенесших ожоговую травму с целью выявления их личностно-характерологических особенностей, актуального психоэмоционального состояния и адекватности прохождения стадий реагирования в стрессовых ситуациях.

Методы. Структурированные углубленные интервью и комплексная психодиагностика 80 матерей, находившихся в стационаре по уходу за ребенком с термическими ожогами различной степени тяжести с целью проанализировать личностно-характерологические особенности для выявления психоэмоционального состояния и адекватности прохождения стадий реагирования в стрессовых ситуациях. Исследование проводилось совместно с психологом, имеющим специализацию по работе с кризисными состояниями.

Результаты. Психоэмоциональные состояния были разделены на следующие группы: функциональные — сожаление, обеспокоенность, печаль, злость и дисфункцтональные- чувство вины, тревожность, депрессия, чувство обиды и несправедливости, разочарование.

Методы преодоления (копинг-стратегии): позитивное мышление, наличие надежды, принятие и осознание ситуации, активизация зоны поддержки — обращение за помощью к остальным членам семьи, изменение схемы и правил воспитания детей, сбор и анализ информации о лечении последствий ожогов в сети интернет, опора на религию.

Основные проблемы: деструктивные чувства (вина, агрессия, обвинение), адаптация ребенка после перенесенной травмы, беспокойство о формировании рубцовых деформаций, потенциальные проблемы с адаптацией в детском коллективе, страх будущего.

В ходе данной работы был выявлен довольно слабый уровень регуляции в стрессовых ситуациях у матерей, что в свою очередь негативно сказывается на сроках и качестве восстановления и реабилитации детей с ожоговой травмой.

Необходимо подчеркнуть, что в данном исследовании рассматривался только стресс и методы борьбы с ним, который испытывает мать ребенка с ожоговой травмой и его последствиями. Для более тщательного и глубокого анализа данный вид исследования будет продолжаться, расширится список вопросов с целью совершенствования оказания медицинской помощи.

Выявлено, что у большинства женщин были признаки депрессии.  При этом часть опрошенных матерей категорически отказывались принимать тот факт, что ребенок серьезно болен. Это может быть связано с тем, что основную информацию об ожогах и их последствиях родители находят в основном в интернете, на различных немедицинских или около медицинских форумах, а не в беседе с лечащим врачом.  Меньше половины из участвовавших в опросе матерей полностью осознавали ситуацию, доверяли лечащему врачу и следовали рекомендациям на всех этапах лечения.

Результаты исследования позволяют предположить, что вмешательства медицинского персонала  для облегчения психологической боли у матерей детей с ожогами, а также для оценки и управления проблемами психического здоровья, такими как посттравматическоестрессовоерасстройство, депрессия и беспокойство на ранней стадии, являются методами, которые помогают психологической и социальной адаптации ребенка. Для реализации этого необходимо постоянно повышать уровень знаний врачей и медицинских сестер в сфере общения не только с пациентами, но и с их родителями.

На базе хирургического отделения ГБУЗ «Тамбовская областная детская клиническая больница» с 2019года внедряются в практику индивидуальные и групповые психотерапии с целью снижения хронического стресса у матерей.

Необходимо организовывать школы по адаптации для детей, пострадавших от ожогов и их родителей.

 

Список литературы:

1. Иванов В.В., Сахаров С.П., Поляков А.П. Термическая травма у детей как социально-экономическая проблема. Медицинская наука и образование Урала. 2010; 11: 32-3.

2. Колпакова Л.М. Механизмы психологической защиты и стратегии совладения со стрессом матерей, имеющих детей, страдающих церебральным параличом. Бюллетень сибирской медицины. 2006; 5: 11-15

3. Бодров В.А. Проблема преодоления стресса. Психологический журнал. 2006; 27: 125-30.

4. Брязгунов И., Кизева А. Посттравматическое стрессовое расстройство в практике педиатра. Врач. 2013. – 71-72 с.

5. Афоничев К.А, Филиппова О.В. Диспансерное наблюдение детей, перенесших ожоги // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2015. С. 32-35.

6. Полунина В.П, Сундукова А., Сергеенкo Е., Павлова С., Ипатов А. Реабилитация детей с отклонениями в здоровье в амбулаторных условиях. Вопросысовременнойпедиатрии. 2011; 10: 14–9.

7. Kent L., King H. Maternal and child psychological sequelae in pediatric burn injuries. Burns. 2000; 26: 317-22.

8. Актуальные проблемы медицинской реабилитации сборник научных трудов, посвященных 25-летию филиала No 2 ФГБУ «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации.  Под ред. д.м.н. Юдина В.Е. М.; 2014. 181 с.

9. Рассказова Е.И., Гордеева Т.О. Копинг-стратегии в психологии стресса: подходы, методы и перспективы исследований. Психологические исследования: электронный научный журнал. 2003; 3: 15-20.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА «ГЕПРОЦЕЛ» В ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

О.Т.Юнусов, Э.А.Хакимов, К.Р.Тагаев, Ф.А.Даминов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

 

Актуальность. Но ранняя хирургическая некрэктомия довольно травматичная операция, и может сопровождаться обильной кровопотерей. По данным Тюрникова Ю.И., Евтеева А.А. (1994) кровопотеря составляла не менее 250-300 мл с раневой поверхности в 10%. По другим данным, при раннем иссечении омертвевших тканей на площади 100 см2 ведет к потере 76 мл крови, а удаление грануляций на такой же площади – 64 мл (по Пахомову С.П., 1997). Необходимо также иметь в виду, что операция аутодермопластики предусматривает образование обширных «донорских» раневых поверхностей, нередко равных по площади ожоговым.

Цель работы. Уменьшить операционную кровопотерю после некрэктомии с аутодермопластикой у обожженных путем использования местного гемостатического средства «Гепроцел».

Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 35 пострадавших с термическими поражениями (10 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 15 до 55 лет, находившихся на лечении в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП в период 2017-2018 гг. В большинстве наблюдений причиной травмы явилось пламя (23 сл.), также наблюдались ожоги кипятком (9 сл.), контактные ожоги (3 сл.). Общая площадь поражения у пациентов составляла от 5 до 20 % поверхности тела, а глубокого ожога IIIБ-IV степени до 10 %. Всем пациентам выполняли раннюю некрэктомию на 5-7 сутки после травмы с одновременной аутодермопластикой. Гемостаз осуществляли гемостатическим порошком «Гепроцел» (10 мг порошка) во время некрэктомии и перевязок.

 

 

 

Результаты. Клиническая оценка включала следующие критерии: количество и характер отделяемого; кровоточивость ран; сроки эпителизации донорских участков, пересаженных аутодермотрансплантатов; полноту эпителизации; выраженность раневой боли.

Наши исследования показали, что ранняя хирургическая некрэктомия и взятие расщеплённых аутотрансплантатов с донорских участков сопровождается кровопотерей (6-10 мл крови на площади 100 см2), а сразу после применения гемостатического порошка «Гепроцел» кровотечение полностью прекращается и раневая поверхность принимает блестящий вид из-за адгезированной к ней пленки. Болевые ощущения были незначительными. При закрытии раневого дефекта донорским аутолоскутом отмечена хорошая адгезия кожного лоскута к подлежащей ране.

При осмотре на следующие сутки признаков некроза кожного трансплантата не отмечено. Донорская рана также чистая, признаков инфицирования и  болевых ощущений нет.

На 3 сутки после операции у больных имело место положительная динамика заживления кожного трансплантата. Отделяемого из раны нет. На донорском участке признаков воспаления и инфицирования раны не отмечено.

На 7 сутки после АДП имеет место практически полное приживление трансплантата кожи, линия шва в виде четкой тонкой линии, без признаков покраснения или инфильтрации. Трансплантат кожи мягкий, эластичный, бледно-розового цвета. Признаков инфицирования не отмечено. Донорский участок полностью эпителизировался, остался тонкий эластичный рубец без признаков гипертрофии и воспаления, безболезненный.

На 12 сутки наступило полное приживление аутотрансплантата кожи с полным восстановлением дефекта с незначительной контракцией области дефекта.

Таким образом, у пациентов применение гемостатика «Гепроцел» после некрэктомии с последующей аутодермопластикой во всех случаях способствовало полному заживлению донорских участков на 7 сутки, и полное приживление аутотрансплантата кожи с полным восстановлением дефекта к 12 суткам после операции.

Выводы. 1. Применение препарата Гепроцел во время аутодермопластики после ранней некрэктомии обеспечивает полный гемостаз и снижение выраженности раневой боли.

2. Местное однократное нанесение на рану после некрэктомии гемостатического препарата Гепроцел при аутодермопластике способствует быстрой адгезии трансплантата, обеспечивает скорое и полное приживление кожных лоскутов.

 

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ В РЕЗУЛЬТАТАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

Ю.В.Юрова  

Санкт-Петербургский научно — исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Возникновение рубцов нередко вызывает серьезные функциональные, косметические нарушения, инвалидизацию пациентов, снижение качества жизни больных, возникают психологические проблемы, что требует длительного специализированного лечения.

В настоящее время общепринятые алгоритмы для выбора методов профилактики развития и лечения рубцов отсутствуют, а тактика лечения пациентов с рубцами, чаще всего, основана на личном опыте практикующих врачей. Разработка таких алгоритмов затруднена в связи с неопределенностью терминологии, противоречивостью критериев дифференциальной диагностики различных видов рубцов, недостаточной доказательностью методов лечения рубцов, т.к. большинство исследований субъективные, а также длительным периодом формирования рубцовой ткани, что затрудняет наблюдение пациентов.

Цель исследования. Определить связь микроциркуляторных изменений в тканях в период ожоговой болезни с развитием различных видов рубцовых деформаций в период реконвалесценции у пациентов с перенесенной термической травмой, тем самым повысить эффективность профилактики и лечения патологических рубцов кожи и получить косметические и функциональные результаты, удовлетворяющие потребности пациентов.

Материалы и методы. Проведено исследование ожоговых ран и в последующем рубцовых деформаций у 25 больных с термической травмой, находившихся на лечении в ожоговом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Возраст больных составил 18-68 лет (М=42, SD=24), индекс Франка (М=55, SD=15) у.ед., включенным в исследование пациентам выполнялась одномоментная САДП ран на площади от 4 до 10% (М=7, SD=3). Первую группу (n=3) составили пациенты с развитием патологической рубцовой ткани (гипертрофические и келоидные рубцы) дермального происхождения. Вторую группу (n=5) составили пациенты с развившимися рубцами из грануляционной ткани. В третью группу (n=17) вошли пострадавшие с минимально выраженными рубцами. Группы пациентов сопоставимы по возрасту, ИФ, площади ожоговых ран, площади САДП, срокам хирургического лечения. В течение года после травмы пациенты применяли компрессионное белье и противорубцовую терапию. Статистически значимых различий  не выявлено.

Пациентам измеряли показатели микроциркуляции восстановленного кожного покрова методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора «ЛАКК-М». Микроциркуляцию оценивали по показателю (М), отражающему средний уровень перфузии в единице объема ткани за единицу времени. Определяли показатель перфузии (М) нескольких зон ожоговых дефектов. Исследование происходило на 5-7 сутки после приживления трансплантатов, а через 3,6,12 месяцев после ожоговой травмы оценивали вид рубцовой ткани, появившийся в исследуемых зонах дефекта ожоговых ран.

Вид и выраженность рубцовой ткани оценивали по Ванкуверской шкале и гистологическому исследованию, материал для которого забирали в ходе операции САДП.

Данные обработаны с использованием непараметрических методов статистического анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,017.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ капиллярного кровотока с помощью критерия Краскела-Уоллиса в ожоговой ране показал достоверное различие параметра М в трех группах больных в зависимости от вида сформировавшейся рубцовой ткани (p<0,017).

Были определены показатели перфузии (М) нескольких зон ожоговых дефектов и симметричных неповрежденных участков (N) на этапе лечения ожоговых ран. Полученные результаты исследования подтвердили информативность показателя перфузии (М) и продемонстрировали, что при значении перфузии каждой зоны ожоговых дефектов менее значения N можно прогнозировать высокую вероятность развития патологических рубцов из тканей дермального происхождения, при значении перфузии более N+5 -высокую вероятность развития патологических рубцовых тканей, возникших из грануляционной ткани, при значении перфузии между этими двумя показателями можно прогнозировать минимальную вероятность развития патологической рубцовой ткани.

При невозможности измерения неповрежденного симметричного участка возникает целесообразность ориентироваться на среднее значение М, что потребовало определения целевого показателя с использованием РОК — анализа. Оптимальным порогом показателя микроциркуляции М явилась точка 4 пф. ед. Эта та величина, ниже которой можно прогнозировать высокую вероятность развития патологической рубцовой ткани дермального происхождения, при значении М10 — развитие патологической рубцовой ткани, возникшей из грануляционной ткани. При значении перфузии между этими двумя показателями (4≤М≤10) развитие патологической рубцовой ткани маловероятно.

Заключение: установлена связь показателя перфузии (М) зоны ожогового дефекта на этапе лечения ожоговых ран с развитием вида патологических рубцовых тканей различного происхождения в период реконвалесценции, что позволяет считать значение показателя перфузии ожоговых дефектов информативно значимыми для прогнозирования исходов лечения ожоговых ран, создания условий для ранних профилактических мероприятий и специализированного лечения ожоговых дефектов с целью предотвращения и снижения вероятности развития патологических рубцов и, как следствие, получение косметических и функциональных эффектов.

 

<<  |  >>