СБОРНИК ТЕЗИСОВ ФОРУМА КОМБУСТИОЛОГИИ РОССИИ. ЧАСТЬ ВТОРАЯ

 АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Е.Д.Меньшикова, Н.В.Евдокимова, Е.Б.Лазарева, Т.В.Черненькая, Е.А.Жиркова, М.А.Годков

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Эпидемиологический мониторинг основных возбудителей инфекционно- воспалительных заболеваний (ИВЗ) у пациентов с термической травмой является базисом для разработки комплекса мер, направленных на предотвращение развития тяжелых осложнений (пневмония, сепсис), нередко приводящих к летальным исходам. В структуре ИВЗ у пациентов с термической травмой инфекции нижних дыхательных путей неизменно занимают одно из ведущих мест (20-40 % от общего числа).

Цель работы: определение ведущих возбудителей инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с термической травмой за десятилетний период.

Материал и методы. В период с 2010 по 2019 г.г. изучено 743 пробы отделяемого нижних дыхательных путей (ОНДП) у пациентов с ожоговой травмой, из которых выделено и идентифицировано 1714 штаммов микроорганизмов различной таксономической принадлежности.

Отбор проб, транспортировку и бактериологическое исследование ОНДП проводили в соответствии с действующими нормативными документами. Этиологическую роль выделенных микроорганизмов оценивали, используя показатель постоянства – число проб, содержащих тот или иной возбудитель, в процентах от всех исследованных проб. Суммарное значение данного коэффициента может превышать 100% за счет наличия ассоциаций микроорганизмов.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ многолетней динамики показателей постоянства микроорганизмов, выделенных из ОНДП пациентов с термической травмой, позволил определить ведущих возбудителей инфекционных процессов. В исследуемый период ими стабильно являлись: неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), которые в среднем встречались в 78% проб (72,4-85,7 %), причем, основной вклад вносили Acinetobacter spp. (41,7-61,8%) и Pseudomonas aeruginosa (39,9-61,1%), а также энтеробактерии – в среднем 68% проб, преимущественно Klebsiella spp. (36,5-53,2 %). Грамположительную микрофлору выявляли гораздо реже – например, частота выделения S. aureus составила в среднем всего 7% (2,2-13,9%). Динамика циркуляции каждого конкретного возбудителя за десятилетний период характеризовалась значительными колебаниями в отдельные годы. В частности, Acinetobacter spp. реже всего обнаруживали в 2010 и 2016 г.г. (41,7% и 46,2% проб). В 2015 и 2018 г.г. ацинетобактерии присутствовали более чем в половине проб (59,8% и 61,8%) и являлись абсолютными лидерами среди других видов микроорганизмов. Однако, несмотря на колебания численных показателей, можно говорить о наличии определенных тенденций. Суммарная частота выделения НГОБ оставалась неизменной на протяжении 10 лет, при этом наметилась тенденция к росту частоты выявления Acinetobacter spp. (с 41,7% в 2010 г. до 61,8% в 2018 г.) и снижению частоты выделения P.aeruginosa (с 61,1% в 2010 г. до 39,9% в 2019 г.). Частота обнаружения представителей семейства Enterobacteriaceae за 10 лет колебалась в диапазоне от 69,5 % в 2010 г. до 83,0 % в 2019 г., при этом доля Klebsiella spp. оставалась практически неизменной (в среднем — 46%), Другие представители семейства энтеробактерий, хотя и вносили свой вклад в формирование микробного пейзажа, имели меньшую этиологическую значимость. Например, Proteus spp. выделяли в среднем в 14% проб, Escherichia coli – в  6%, Enterobacter spp. – в 7%. Грамположительная микрофлора в начале исследуемого периода встречалась значительно чаще, чем в конце. В частности, Staphylococcus spp. в 2011 обнаруживали в 24%, а к 1019 году произошло снижение до 6,5%, т.е. наметилась тенденция к ослаблению этиологической значимости данных микроорганизмов. Показатель постоянства для Enterococcus spp. оставался неизменным и в среднем составил всего 2%.

Таким образом, на протяжении десяти лет основными возбудителями инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с термической травмой являлись грамотрицательные микроорганизмы — неферментирующие бактерии, преимущественно Acinetobacter spp. и P.aeruginosa, а также энтеробактерии, в частности, представители рода Klebsiella. Этиологическая роль грамположительной микрофлоры за период наблюдения значительно снизилась. Полученные данные согласуются с общемировой тенденцией возрастания этиологической значимости грамотрицательной микрофлоры, среди которой наблюдается неуклонный рост полирезистентных видов.

 

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ПОДТВЕРЖДЕННОЙ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Е.В.Минаева, И.В.Полозов, И.С.Глаз,  В.Ф.Сычева, С.Ю.Ким

ГБУЗ КО ЦГКБ, Калининград, Россия

 

В 2020-2021 годах каждый россиянин в той или иной степени столкнулся с новой коронавирусной инфекцией. Сотрудники и пациенты ожогового отделения  ГБУЗ КО ЦГКБ – не исключение. За год мы успели побывать  пациентами, поработать помощниками пульмонологов в ковидном госпитале, выполнять свою обычную работу комбустиологов, одновременно оказывая помощь пациентам с термической травмой, у которых была подтверждена новая коронавирусная инфекция.

В 2020-2021 г.г. ГБУЗ КО ЦГКБ была перепрофилирована под инфекционный госпиталь для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Ожоговое отделение продолжало функционировать на отдельном этаже с отдельным приемным покоем, отдельным входом для сотрудников, с выделением отделения обсервации и изоляторов.

В период с 01.01.21. по 31.03.21. в ожоговом отделении было пролечено 80 пациентов, из них у 13 пациентов (10.4%) была выявлена новая коронавирусная инфекция (дети -5; взрослые -8). Из них у 9 пациентов – ожоги от 5 до 10% п.т.(дети – 6, взрослые 3) и у 4 взрослых пациентов с отморожениями.

Положительные ПЦР-тесты к SARS-COV-2 выявлены у всех пациентов.  Иммуноглобулины М к CARS-COV-2 выявлены у 11 пациентов в титрах от 1.6 до 11.2, у 2 пациенток – результат отрицательный.  Всем пациентам выполнялась МСКТ легких при выявлении новой коронавирусной инфекции и в динамике. Процент поражения паренхимы легких – от 15 до 92%. Уровень прокальцитонина – от 0.02 нг/мл (легкие формы) до 0.49 нг/мл (тяжелые формы. Уровень СРБ от 2 г/л (легкие формы) до 148.8 г/л( тяжелые формы).

Новая коронавирусная инфекция бессимптомно протекала у 3 детей, в виде ОРВИ у 3 пациентов (дети – 2, взрослые-1), в виде бронхита – у 2 взрослых пациентов, пневмонии – у 5 взрослых пациентов (3 – тяжелое течение, 2 – средней степени тяжести. При этом ожоги и бессимптомная форма Covid-19 определена у 3 пациентов, ожоги и ОРВИ – 3 случая, ожоги и бронхит -1 случай, отморожение и бронхит -1 случай. Ожоги сочетались с пневмонией в 2 случаях,  отморожения с пневмонией – в 3 случаях.

Лечение всех пациентов с термическими поражениями в сочетании с Сovid-19 проводилось совместно с пульмонологами, инфекционистами согласно клиническим рекомендациям по термической травме и временным методическим рекомендациям по лечению COVID-19: Бессимптомные формы, ОРВИ -  с добавлением противовирусных препаратов. Бронхиты:  АБТ, кислородотерапия, противовирусные препараты, гормонотерапия.

Лечение пациентов с вирусной пневмонией было комплексным: антибактериальная  антикоагулянты прямого действия, кислородотерапия, гормонотерапия, дезинтоксикация, инфузионно-трансфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация.

2 пациентов находились на лечении в ОРиТ, в том числе на инвазивной ИВЛ -1 пациент, на ИВЛ -1 пациент.

На фоне лечения коронавирусной инфекции всем проводилось как местное консервативное, и хирургическое лечение: ПХО – 3, АДП – 3, некрэктомия -1, ампутации – 4, Ампутации +АДП – 2. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

В исходе госпитализаций 12 пациентов выписаны с улучшением.  Летальный исход -1 – субтотальная пневмония с поражением паренхимы легких более 90% в сочетании с 10% контактным ожогом 10% п.т./IIIстепени, разрегулированным сахарным диабетом.

Таким образом, при раннем выявлении новой коронавирусной инфекции у пациентов с термической травмой и своевременно начатом  адекватном лечении прогноз для выздоровления благоприятный.

Выявленная коронавирусная инфекция в бессимптомных и  легких формах в сочетании с термической травмой существенно не влияет  на состояние пациента и прогноз для выздоровления.

Термическая травма в сочетании с новой коронавирусной инфекцией в тяжелых формах (пневмонии) требует существенной коррекции лечения (подбор АБТ, противовирусной терапии, дезинтоксикационной, инфузионно-трансфузионной терапии).

Тяжелая ожоговая травма в сочетании с тяжелой формой новой коронавирусной инфекции существенно ухудшает состояние пациентов, вплоть до летального исхода.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ ПОКРЫТИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ И ПОГРАНИЧНЫХ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

С.И.Михайлова¹, Т.А.Виноградова¹, Г.Н.Румянцева², А.Ю.Горшков^1,2, А.А.Марченок ¹

¹ГБУЗ Детская областная клиническая больница, ²ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия

 

За последние годы отмечается увеличение случаев  получения термической травмы у детей  раннего возраста (до 3-х лет)  и составляет  около  85% всех пациентов с термическими поражениями.

Цель. Оценить эффективность использования перевязочных покрытий в лечении поверхностных  ожоговых ран I-II степени и  локальных пограничных ожогов  II-III степени у детей раннего возраста.

Материалы и методы. Обобщен опыт лечения 228 детей  в возрасте от 5-ти месяцев до 3-х лет, поступивших во 2 х. о. ДОКБ г. Твери  в период с 2019 по 2020г.,с ожогами  I-II степени и  локальными пограничными  ожоговыми поражениями  II-III степени на площади от 1 до 10% поверхности тела.

Применяемые методы исследования: визуальный осмотр раны, контроль микробиологического состояния  раны с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам, мониторинг общего состояния пациента (контроль температурной реакции, наличие аллергических реакций) и лабораторных показателей.

В рамках исследования применялись перевязочные средства: сетчатая липоколлоидная повязка Фибротюль с ионами серебра (Fibrotul Ag), гидроколлоидное покрытие Фиброколд с ионами серебра (Fibrocold Ag ), пленочное покрытие Бреймендерм, абсорбирующая раневая повязка из материала Гидрофайбер — Аквасель с серебром (Aquacel Ag).Покрытия применялись с учетом фазы раневого процесса, локализации и площади  ожоговых ран, возраста ребенка Приоритет отдавался ведению ран во влажной среде. Преимуществом повязок являлась возможность их смены с частотой от 1 раза в 2-3 дня до 1 раза в неделю.

Пациенты распределились на две группы: пациенты первой группы n=113 (49,5%) — получали местное консервативное лечение с системным использованием антибактериальных препаратов; пациенты второй группы n=115(50,4%)-ограничились только применением перевязочных средств.

Средние сроки эпителизации при поверхностных ожогах в первой группе  приходились на 6-10-е сутки, во второй- на 6-11-е сутки. При пограничных локальных ожогах II-III степени полная эпителизация наступила на 12-14 сутки в первой группе, на 13-15 во второй.

Вывод. Анализ результатов местного консервативного лечения доказывает эффективность использования современных перевязочных средств без системного применения антибактериальных препаратов. Имеет место сокращение сроков стационарного лечения, частоты  перевязок, что благополучно сказывается на психоэмоциональном  состоянии маленького пациента.

 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У ДЕТЕЙ С  ТЯЖЕЛЫМИ ОЖОГАМИ.

Р.Р.Мурадова, М.М.Хайдаров, Э.А.Хакимов, М.Э.Абдихалилов

Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан.

 

Цель: Оценить эффективность препарата форсинол в предоперационной подготовке у детей с  тяжелыми ожогами.

Материалы и методы: В ожоговом отделении Самаркандского Филиала РНЦЭМП проводилось лечение 43 больных с глубокими ожогами в возрасте от 1 до 15 лет. Основную группу составили 23 больных, которым через 12-24 часа после выхода из ожогового шока в целях повышения уровня гемоголобина применялся препарат трехвалентного железа в виде  его гидроксидполимальтозного комплекса (форсинол), тогда как 2-ю группу составили 21 больной, которым вводилась эритроцитарная масса. Нами была изучена динамика изменения уровня гемоглобина и количества эритроцитов крови у больных в период после их выхода из ожогового шока на фоне применения энтерального питания.

Результаты: Установлено, что в период выхода из ожогового шока имеется резкое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови у тяжелообожженных больных, нуждающихся в пересадке кожи. Эритроцитарная масса, так широко нами используемая в предоперационной подготовке, часто осложняется  острой почечной недостаточностью, что заметно ухудшает и оттягивает подготовку к операции. Поэтому мы решили использовать пероральный препарат железа в виде гидроксидполимальтозного  комплекса железа, у которого имеется минимальное повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт, причём при его использовании передозировки препарата железа, как правило, не отмечается. Форсинол мы назначали по 10-20 капель в соки, бульоны и специальные энтеральные смеси с максимальным усвоением из желудочно-кишечного тракта. Обычно за 10-13 дней до операции уровень гемоглобина повышался в среднем на 8-10 г/л, причем препарат относительно хорошо переносился и был незаметен на вкус при добавлении его к энтеральным смесям, бульонам и сокам, что также важно, так как это снижает психическую травматизацию больных.

Вывод. Хорошая переносимость препарата форсинол в условиях предоперационной подготовки у тяжелообожженных детей, высокий уровень его эффективности и безопасности диктует необходимость его внедрения в практику комбустиологии, тогда как применение эритроцитарной массы остается препаратом выбора у  тяжелых больных.

 

ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПЕРИОД ТОКСЕМИИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ

Х.Н.Мухитдинова, А.Д.Фаязов, У.Х.Абдуллаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент, Республика Узбекистан

 

Актуальность.При несовершенстве подкорковых отделов головного мозга детей раннего возраста (до 3 лет) отмечается более высокий обмен веществ, большое содержание воды в тканях мозга, что обусловливает возникновение более тяжелого симптомокомплекса шока, периода токсемии, септико-токсемии и ожогового истощения.  Сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными возможностями, что приводит к стойким циркуляторным нарушениям, развивается состояние декомпенсации сократительной функции сердца из-за повышенной сокращаемости его. В связи с высоким риском развития осложнений, летальности  проблема разработки эффективных своевременных коррегирующих мероприятий остается актуальной [1,2,5].

Цель. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики в период токсемии при термических ожогах  у детей  младенческого возраста.

Материал и методы исследования. Всего изучены данные исследований  в возрасте от 5 месяцев  до 3 лет  25детей. Больные рассматривались в зависимости от тяжести и площади  повреждения, возраста,длительности лечения в условиях ОРИТ. Так в младенческом возрасте количество детей находившихся в ОРИТ до 10 суток оказалось 15 (1 подгруппа), 11-20 дней – 5 детей (2 подгруппа), более 21 суток (21-40 дней –5 младенцев). Оценка гемодинамики проводилась по показателямсистолического (САД), диастолического (ДАД) давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС).ударного (УО), минутного (МОК)объемов кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).Результаты получены мониторированием с почасовой регистрацией исследуемых параметров. Данные исследований  обрабатывались методом вариационной статистики с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m). Для оценки достоверности различий двух величин использовали параметрический критерий Стьюдента (t). Взаимосвязь динамики исследуемых показателей определяли методом  парных корреляций. Критический уровень значимости при этом принимали равным 0,05.Интенсивная терапия с момента поступления была направлена на выведение из ожогового  шока, одновременным обезболиванием и внутривенным введением кристаллоидов,волемических растворов под контролем гемодинамики, объема диуреза.Регулярным, каждые 8-12 часов  введением обезболивающих, кардиотонических, десенсибилизирующих, стресслимитирующих  средств,  витаминов.

Результаты, их обсуждение.

Обнаружено, что показатель ИФ, площадь термического повреждения   3Б степени могут служить объективными показателями тяжести термического ожога и могут позволить прогнозировать длительность интенсивной терапии в ОРИТ и стационарного лечения.

Показатели УО, МОК, ОПСС в первые сутки лечения существенно не отличались от нормативных значений, свидетельствуя  эффективность проводимой противошоковой,интенсивной терапии. В последующие дни  показатели УО, МОК и ОПСС  характеризовались стабильностью на протяжении всего периода токсемии. Только показатель ЧСС превышал общепринятые нормативные  значения на 15-20%. На вторые сутки обнаружено значимое увеличение тахикардии у детей 3 группы, превышавший показатель 1 группы на 17% (р<0,05). В процессе  соответствующей коррекции в последующие дни показатель не отличался  от данных других групп.

У детей в 1 группе больных обнаружена прямая корреляционная связь САД  с УО и МОК, во 2 и 3 группах эта связь нарушилась.      ПАД в 1 группе находилась в прямой зависимости от УО, а во 2 группе от УО и МОК.Однако в 3 группе эта связь стала недостоверной.В 1 группе выявлена физиологическая прямая зависимость МОК от УО (0,9138), от состояния вегетативного тонуса (0,9646) и обратная от ОПСС (-0,8416).Уже в 1 группе обнаружено негативная связь изменений показателей ОПСС и УО (-0,7847).Отрицательную корреляционную связь ОПСС от степени симпатотонической реакции (-0,7826) и ОПСС и УО (-0,7845)  можно понимать как механизм формирования гипердинамического типа гемодинамики на ожоговый стресс у детей 1 группы.  Во 2 группе выявлена прямая корреляционная связь ПАД с УО (0,9078), ПАД с МОК (0,8141), УО и МОК (0,9050).  Обратная корреляция ДАД и УО (-0,8047), ДАД и МОК (-0,7772), ОПСС/УО (-0,8692), ОПСС и МОК (-0,8944) свидетельствовали о наклонности к повышению сердечного выброса при снижении тонуса периферических сосудов, определяющих общее периферическое сопротивление. Прямая зависимость ДАД и ОПСС (0,9546) показывают ведущее значение тонуса сосудов в формировании роста ОПСС.   Во 2 группе как и в первой  выявлена физиологическая прямая зависимость МОК от УО (0,9050), от состояния вегетативного тонуса (0,9159) и обратная от ОПСС (-0,8944).        В 3 группе на фоне более тяжелого общего состояния обнаружена прямая корреляция ДАД и ОПСС (0,7864), срАД и ОПСС (0,7367), МОК и ОВТ (0,7984) и обратная сильная корреляция МОК и ОПСС (-0,9218). При этом появились новые компенсаторные связи, такие как МОК и ЧСС (0,7804), МОК и суточный объем введеной жидкости парентерально и энтерально(-0,7001), что объясняло причину уменьшения МОК в условиях ограничения водной нагрузки. Обратная зависимость ЧСС от ОПСС (-0,7120) свидетельствует о возможности уменьшения тахикардии при  повышении тонуса периферических сосудов у наиболее тяжелых пациентов.

Выводы: В первые десять суток характерна перестройка гемодинамики по гипердинамическомутипу.У пациентов 3 группы при ожоговой травме в возрасте 10,1±2,1 месяцев с площадью ожога на уровне 3Б 6±2,7%  поверхности кожи, увеличении  ИФ до 71,3±8,4 единиц. в наибольшей степени повышается риск развития острой сердечной недостаточности в период токсемии.

 

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В.А.Набатов, А.И.Введенский

ГБУ РО «ОКБ», Рязань, Россия

 

Течение ожоговой травмы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется торпидностью течения раневого процесса, воздействуя на все органы и системы. Возрастные особенности (снижение когнитивных процессов и критики к своему состоянию, сопутствующий  преморбидный фон и т.д) у таких пациентов повышают риск осложнений. Поэтому в процессе лечения необходимо постоянное медицинское наблюдение и уход, а  также включение мультидициплинарной бригадой специалистов в предоперационном периоде.

При планировании операции аутодермопластики необходимо располагать донорские раны в одной анатомической области с ожоговой раной, не только с целью экономии и рационального размещения донорских зон, но и профилактики пролежней, а также ранней активизации пациента.

Срезание кожного трансплантата у данной возрастной категории часто происходит технически трудно, так как кожа теряет тургор, истончена и морщиниста, не выражен гиподермальный слой. Поэтому следует срезать более тонкий трансплантат, чем у больных среднего возраста, предварительно  проводя подкожную имбибицию физраствором мягких тканей сегментов конечностей. У пожилых людей сглаживаются гребешки сосочкового слоя дермы и резко уменьшается количество потовых и сальных желез, являющихся основным источником эпителизации донорских ран. Следовательно, для успешной регенерации ран необходимо применение медикаментов, усиливающих репаративные  процессы (атравматические повязки, мази и т.д.).

Для подготовки ран к аутодермопластике применяется три основных способа: некрэктомия, тангенциальное иссечение гранулирующих ран, консервативная подготовка, включая химическую некрэктомию.

Химический некролиз позволяет подготовить раны к пластике (особенно при ограниченных глубоких ожогах) при невозможности или отказе от выполнения оперативного вмешательства.

Некрэктомия применима при глубоких ожогах, раннем поступлении в стационар и стабильном состоянии пациента. Если площадь повреждения кожных покровов небольшая, то возможно выполнение одномоментной АДП (при радикальности проводимой некрэктомии), что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре больного, время восстановления раневого дефекта, частоту осложнений ожоговой болезни и летальность.

В ожоговом отделении ГБУ РО «ОКБ» за 2020 год было пролечено 53 пациента от 55 до 90 лет с глубокими ожогами III ст. 0,5-20% поверхности тела.  Пожилого возраста (от 55 до 75 лет) составили – 38 человек, старческого возраста (от 76 до 90 лет) – 15 пациентов, из них 34 мужчины и 19 женщин. Средний возраст оперируемых пациентов– 68,4 лет.

Им было проведено 65 операций из них: до 5% поверхности тела проведено 27 операций, с ожогом 6-10 % — 23 операции, с ожогом 11-20 % — 15 операций. Средняя площадь поражения составила 9,7 % п.т.

Хирургическая некрэктомия (ХН) выполнялась у 29 человек (средняя площадь поражения-14,3 % п.т.), тангенциальное иссечение (ТИГР) у 21 пациента (средняя площадь поражения- 8,6% п.т.). Группа сравнения — консервативной подготовки ран к аутодермопластике -  составила 15 пациентов со средней площадью — 2,1 % п.т.

АДП проводилась одномоментно и этапно. Главное условие для одномоментной аутодермопластики – уверенность в радикальности иссечения некротизированных тканей. В группе ХН одномоментная пластика проводилась у 58 % пациентов, в группе ТИГР у 31 % больных.

При сравнении эффективности методов лечения лучший средний срок эпителизации ран наблюдался в группе, в которой проводилась хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермпопластикой 24,1±1,5.

При обширных ожогах (более 7% поверхности тела) лучшие результаты показала этапная отсроченная аутодермопластика, где средний срок эпителизации ран составил 31,6±1,5.

Средняя летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста в группах ХН и ТИГР суммарно составила 0,16, что сравнительно ниже, чем в группе сравнения с консервативной подготовкой, где показатель равен 0,46.

Проведя анализ сравнительного лечения таких больных, мы пришли к выводу, что некрэктомия, с одномоментной АДП дает лучшие клинические прогнозы восстановления кожных покровов для ограниченных ожогов с площадью до 7 % п.т. Для лечения же обширных ожогов предпочтительнее некрэктомия с этапной отсроченной АДП. Таким образом, раннее хирургическое лечение позволяет уменьшить сроки восстановления кожных покровов, частоту осложнений и летальность.

 

РОЛЬ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ И РАН

Е.Ю.Никишанова

БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь», Череповец, Россия

 

В  ожоговом отделении БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь»   проводится  лечение пациентов с термическими травмами,  хроническими ранами и язвами. С  2018 г. в арсенал лечебных мероприятий введена методика терапии ран контролируемым отрицательным давлением (negative pressure wound therapy-NPWT) с помощью аппарата RENASYS GO. Уникальность системы состоит в том, что ее можно применять как для пациентов, находящихся на постельном режиме, так и для тех, кто сохраняет полную активность Это легкое, портативное устройство с емкостью батареи обеспечивающей его работу в течение 20 часов. RENASYS GO максимально прост в эксплуатации и комфортен для пациента.

Практические преимущества :

• прозрачность вакуумной повязки, которая позволяет контролировать состояние раны,

• гигиеничность использования вакуумных повязок, устранение неприятного запаха и надежная профилактика распространения раневой инфекции и экзогенного инфицирования раны;

• экономия времени и затрат на лечение – уменьшение частоты перевязок, расхода традиционных медикаментозных средств лечения раны, сорбционных перевязочных материалов и средств фиксации и, вследствие этого, снижение нагрузки на медицинский персонал;

• создание оптимального комфорта

• простые, понятные, надежные и готовые к использованию одноразовые стерильные наборы для облегчения формирования вакуумной повязки и подключения системы.

С помощью NPWT проводится  активное дренирование , поддержание влажной раневой среды, удаление биопленки и предотвращение ее образования на раневой поверхности;  уменьшение местного интерстициального отека тканей; усиление крово­обращения в области раны; уменьшение площади, объема раны;  стимуляция роста грануляционной ткани; профилактика раневой инфекции. Данный метод уникален, противопоказания к нему минимальны: «сухие» раны; нелеченный остеомиелит; наличие струпа в ране ;открытые сосуды, нервы, органы; злокачественные опухоли в проекции или в непосредственной близости  раны;  неисследованные свищи  .

Использование метода позволило в первую очередь значительно облегчить качество жизни пациентов .  Даже при наличии инфекционного процесса, перевязки проводились по мере наполнения контейнера (через 4-5 дней), уменьшился болевой синдром Объективно отмечено быстрое очищение раны, активный рост грануляционной ткани, уменьшение размеров раны. Всем пациентам выполнено  замещение раневого дефекта свободным аутотрансплантатом, коэффициент приживления составил 0.9-1. Это позволило в конечном итоге сократить сроки стационарного лечения в 1,5-2 раза, уменьшить расходы. Осложнений во время лечения не отмечено. На месте пересаженных аутотрансплантатов не отмечалось образование грубого рубца.

Таким образом, этот высокотехнологичный метод ведения раневого процесса позволяет снизить частоту возможных осложнений, значительно сократить сроки заживления раны, добиться оптимальных функциональных результатов,  комфортен для пациента и удобен для медперсонала.

 

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

Е.Ю. Никишанова

БУЗ ВО «Медсанчасть «Северсталь», Череповец, Россия

 

Долгое использование ультразвука (УЗ) ограничивалось  физиотерапевтической и диагностической практикой. Более широкое  использование УЗ в хирургии началось п осле изучения биологических и физических свойств: Бактерицидное и бактериостатическое действие; усиление действие многих антибиотиков и антисептиков на различные микроорганизмы ; стимуляция  регенераторных  процессов; увеличение регионарного кровотока; противовоспалительное действие; устранение застойных явлений.

В нашем отделении мы использовали ультразвуковой диссектор-кавитатор  SONOCA 180  («Söring»,Германия) . Прибор состоит из

1. ультразвукового генератора,

2. микропроцессора,

3. ручных волноводов

При использовании ультразвукового диссектора-кавитатора происходит разрушение только клеток, содержащих жидкость (подкожно-жировая клетчатка, рыхлая соединительная ткань). При этом сохраняются перфорантные сосуды из мышц к коже. Образовавшаяся эмульсия из жира, воды и крови  аспирируется при  помощи интегрированного  в аппарат аспирирующего устройства или хирургического отсасывателя. Продолжительность, интенсивность и кратность воздействия ультразвуком определялись площадью раны и ее первоначальным состоянием. Ультразвуковая обработка осуществлялась в операционной при проведении УЗ-некрэктомии, ежедневной или через день обработки во время перевязок при мощности от 20 до 100% с различной интенсивностью подачи растворов. При наличии участков некроза использовалось контактное ультразвуковое воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка поверхности. В качестве ирригационных жидкостей чаще всего использовались 0,02 % водный раствор хлоргексидина,  0,9 % раствор NaCl, 0,9 % раствор NaCl с растворенными антибиотиками, ферментами, вышеуказанное в сочетании  с 0,25 – 0,5 % раствором новокаина,

При ожоговой травме лечение начинали на 10-12 сутки после травмы, когда по различным причинам не была выполнена отсроченная хирургическая некрэктомия ранее, выполнена не радикально или имелись вторичные некрозы. Ультразвуковая поздняя некрэктомия ран применялась одномоментно на площади от 2 до 10% поверхности тела мощностью 100%. После некрэктомии на дне ран оставались глубокие слои дермы, которые ультразвук разрушить не может, так как ультразвуковой волновод проходит в демаркационном слое. После удаления некротизированных тканей выполняли сеансы  ультразвуковой обработки на мощности 60-20%. Критериями при выборе мощности являлись: внешний вид раны (наличие некрозов, количество и качество раневого отделяемого, состояние грануляций), бактериальная обсеменённость, состояние окружающих тканей, динамика раневого процесса после обработки.

Методика  позволила быстрее очистить рану подготовить к пластике, не дожидаясь самостоятельного отторжения струпа или использования более агрессивной методики хирургической некрэктомии.

При лечении трофических язв ультразвуковая обработка проводилась ежедневно во время перевязок на мощности 80%. По мере очищения ран от некротических тканей, фибрина мощность ультразвука уменьшали с 80% до 20%, а также сокращали время обработки с последующим прекращением последней после появления кровотечения. Результатом являлось формирование  ярко-розовых мелкозернистых грануляций с краевой эпителизацией без признаков воспаления. Всем пациентам в последующем  выполнена свободная аутодермопластика. Коэффициент приживления 0.9-1.0

Ультразвуковая обработка ожоговых и длительно незаживающих ран различной этиологии повышает эффективность их лечения за счет оптимизации течения раневого процесса вне зависимости от его стадии. Это проявляется в снижении экссудации, стимуляции краевой и островковой эпителизации, ускорении созревания грануляционной ткани. Эффект ультразвуковой обработки обеспечивается за счет улучшения микроциркуляции, снижения бактериальной обсемененности и повышения местных защитных сил. При обширных глубоких термических поражениях преимущество метода заключается в резком снижении интраопераионной кровопотери, сокращении сроков подготовки к аутодермопластике,  лучшему приживлению кожных трансплантатов.

 

 

 

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

О.В.Орлова ^1,2, П.К.Крылов ^1,2

¹ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ²СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Инфекции дыхательной системы – трахеобронхит и пневмония – осложняют течение ожоговой болезни примерно у 35% пострадавших. Наиболее часто пневмония формируется у пациентов с комбинированной термоингаляционной травмой, особенно при поражении дыхательных путей II и III степени тяжести. Кроме синдрома ингаляционной травмы к факторам риска развития инфекционных осложнений дыхательной системы относятся неингаляционные поражения легких при ожоговом шоке и нарушение механизмов местной резистентности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

Проведение инвазивной респираторной поддержки у пациентов с ожогами осуществляется не только по общереанимационным показаниям. Превентивная интубация и ВИВЛ показано при площади поражения более 40% поверхности тела, при локализации ожогов на лице и шее в связи с риском развития прогрессирующего отека мягких тканей, при ожогах верхних дыхательных путей с поражением гортани и при поражении продуктами горения III степени по данным ФБС. Инвазивная ВИВЛ является фактором риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на строгое соблюдение правил асептики и антисептики в первую очередь в отношении обработки рук персонала; качественное проведение мероприятий по уходу за реанимационным больным – за кожным покровом, ротовой полостью, носоглоткой, чистка зубов, осуществление санации ТБД с использованием закрытых аспирационных систем, проведение санации надманжеточного пространства; контроль за дыхательными контурами, влагосборниками, фильтрами, использование небулайзеров со спейсерной системой.

Кроме того, для профилактики развития пневмонии необходимо регулярно применять Протокол отлучения от ИВЛ и мероприятия ранней реабилитации, своевременно удалять все инвазивные устройства, адекватно санировать экстрапульмональные очаги инфекции. По возможности изолировать носителей полирезистентной госпитальной флоры, соблюдать рекомендации по стратегии и тактике антимикробной терапии и регулярно проводить микробиологический мониторинг отделения с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей.

Только комплексный подход к профилактике и лечению нозокомиальных пневмоний позволит снизить частоту этого осложнения у пострадавших с ожоговой травмой.

 

 

 

РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР СУСТАВОВ

А.И.Ославский, В.И.Головня, Е.А.Козляковская, Ю.А.Михальчук

УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.Гродно»,  Гродно, Беларусь

 

Введение. Многие вопросы лечения больных с последствиями ожогов остаются нерешенными, и поиск оптимальных методов пластики рубцовых деформаций является актуальной проблемой, требующей дальнейших исследований.

Цельисследования.Анализ ближайших результатов оперативного лечения послеожоговых рубцовых контрактур суставов (ПРКС).

Материалы и методы. Проанализированы ранние результаты различных способов оперативного лечения пациентов с ПРКС, оперированных в областном ожоговом отделении, расположенном на базе Учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г.Гродно» за 2014-2019 годы.

Всего прооперировано 56 пациентов, из них было 37 (66,1%) мужчин и19 (33,9%) женщин. Средний возраст пациентов с рубцовыми контрактурами составил 38,4±17,4 года. В возрасте до 21 лет было 9 (16,1%) пациентов, 22-35 лет – 16 (28,6%), 36-60 лет — 26 (46,4%),  61 год и старше – 5 (8,9%) пациентов. Основную группу составили 19 пациентов, которым выполняли пластику перемещенными лоскутами (трапециевидным, треугольными, паховыми). Группу сравнения (контрольную) составили 15 пациентов, которым выполнена свободная пластика (аутодермопластика свободным расщепленным лоскутом (АДПСРЛ), пластика полнослойным свободным лоскутом).

Статистический анализ выполнялся с помощью построения таблиц сопряжённости показателей с последующим применением критерия сравнения долей. Пороговое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.

Результаты исследования. Всего был 81 случай стационарного лечения. Выполнено 60 операций (74,1%), пролечены консервативно – 21 пациент (25,9%). При этом установлено, что из 60 проведенных операций в 24 (40,0%) случаях была проведена пластика трапециевидным лоскутом, АДПСРЛ выполнена 9 (15,0%) пациентам. В 6 (10,0%) случаях была проведена пластика полнослойным кожным лоскутом. В 7 (11,7%) случаях прибегли к пластике треугольными лоскутами. Из общего числа операций на долю комбинированной пластики и пластики местными тканями также пришлось 5,0% и 3,3% (т. е. 3 и 2 пациента соответственно). Пластику дефектов лоскутом с осевым кровотоком провели 5 пациентам (8,3%).

Дермабразия была проведена 6,7% (т.е. только 4 пациентам). В других случаях консервативного лечения применялись введение кортикостероидных гормонов, лидазы, пресс-терапия.

Общий процент хороших и удовлетворительных результатов при лоскутных методиках составил 94,8%, а при свободной пластике – 88,2%. Статистически значимых различий в группах сравнения не  получено, что может быть обусловлено небольшим объемом выборки.

Неудовлетворительные результаты были получены у 1 пациента при трапециевидной пластике. При выполнении данного вида пластики у пациента наблюдался некроз верхушки лоскута, что потребовало выполнения некрэктомии лоскута с последующей АДПСРЛ.

При выполнении свободной пластики неудовлетворительные результаты наблюдались в раннем послеоперационном периоде у 2-х пациентов и заключались в частичном лизисе лоскутов.

Выводы. Таким образом, в ходе нашего исследования установлено, что при выборе метода реконструктивной операции при ПРКС следует руководствоваться принципом от простого к сложному. При сохранении в зоне сустава лоскута с адекватным кровоснабжением, не пораженного рубцами, предпочтение, по нашему мнению, следует отдавать трапециевидной пластике, причем необходимо стремиться к максимальному восстановлению утраченной функции и оптимальному внешнему виду.

 

 

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ  МЕДИЦИНСКИХ СЛУЖБ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ  ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ

Н.В.Островский, Е.В.Куспиц, И.Б.Белянина, Н.М.Шулаева

Областной клинический центр комбустиологии, Саратов, Россия

 

Саратовский ожоговый центр, а ныне областной клинический центр комбустиологии четыре десятилетия сохраняет  за собой статус единственной в России специализированной больницы, следуя тезису И.И.Джанелидзе, высказанному в 1959 г. о необходимости  наличия  «…специально выделенных больниц или специализированных отделений в последних, принимающих пострадавших от термических поражений…». Автономное существование службы вопреки нормативным документам вполне устраивает руководство губернии, поскольку обеспечено четкой организацией лечебного процесса, интегрированностью в местную систему здравоохранения в рамках договорных отношений и традиций местной медицины.

 Экскурс в историю свидетельствует о том, что в конце XVIII века Саратов, в отличие от ближайших городов, имел неплохое медицинское обеспечение. Дело в том, что в городе находилось два учреждения, подчинявшихся непосредственно центральной власти. В них служило по одному лекарю, Практиковали также частные врачи. В 1803 году дворяне губернии решили позаботиться о лечении неимущего населения. Идею строительства больницы одобрил император Александр I, пожертвовав 10 тысяч рублей. Спустя два года, торжественно был открыт 1-й корпус губернской больницы, названной Александровской, в хирургическом отделении которой оказывалась помощь пострадавшим от ожогов.

10 июня 1909 года императором был подписан «Закон об учреждении университета в Саратове» в составе одного медицинского факультета. У истоков его создания стояли известные российские ученые: первый ректор — профессор Василий Иванович Разумовский. Клиникой госпитальной хирургии заведовал профессор С.И.Спасокукоцкий, кафедрой общей патологии А.А.Богомолец.

Развитие хирургии ожогов г.Саратове в послевоенные годы  неразрывно связано с именами профессора Т.Я.Арьева, его ученика и соратника Н.Е.Повстяного, профессора Л.М.Клячкина — автора  монографии «Ожоговая болезнь» — классиков отечественной комбустиологии.

В 1969 г. было впервые открыто специализированное ожоговое отделение на 60 коек на базе городской больницы, ставшей единственной в стране специализированной клиникой.

Эффективное решение вопросов взаимодействия служб, задействованных в оказании экстренной и неотложной помощи сегодня строится на их своевременном информировании, адекватном материальном обеспечении, оперативности действий. Министерством здравоохранения разработан Межведомственный оперативный план мероприятий по сокращению смертности и травматизма от внешних причин, уделяется внимание информированию населения по вопросам безопасности от несчастных случаев техногенного и природного характера. Создан оперативно-тактический резерв службы медицины катастроф области, резерв медикаментов и медицинского оборудования. Активно используются возможности телемедицинских консультаций.

Профессиональное решение возникших задач осуществляется в соответствии с принятыми  «Порядками оказания медицинской помощи населению по профилю «Хирургия (комбустиология)». С целью совершенствования оказания квалифицированной медицинской помощи все врачи Центра прошли профессиональную переподготовку на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования МЗ РФ. Сотрудниками областного клинического центра комбустиологии совместно с кафедрами Саратовского медицинского университета организованы занятия с врачами первого контакта, врачами интернами, ординаторами и аспирантами, слушателями ФПК и ППС.

Нами был проведен анализ дефектуры оказания помощи больным с термической травмой врачами первого контакта. Из характерных ошибок обращает на себя внимание недооценка тяжести состояния больных с тяжелой термической травмой. Она имела место у 15% больных, поступивших из районов области.  Недооценка тяжести поражения влекла за собой неправильные действия, проявлявшиеся  неадекватностью противошоковой терапии (8,4% наблюдений) или ее отсутствием перед и во время транспортировки (5.6% случаев), транспортировкой больных на случайном транспорте, без сопровождения врача (3.3% наблюдений). Все это существенно влияло на течение ожоговой болезни и летальность. Зачастую имела место безуспешная попытка лечения больных с обширными и глубокими ожогами в общехирургических районных стационарах (7,6% случаев). Нередко это было связано с неправильным определением площади и глубины поражения. Таким образом, значительно затягивались сроки лечения, что часто приводило к инвалидизации. Неправильная диагностика глубины ограниченных по площади ожогов, попытка их самостоятельного лечения вела к осложненному течению раневого процесса и затягиванию сроков лечения у 4,1% пострадавших. В последние годы, благодаря отлаженной системе взаимодействия и дистанционному консультированию коллег из районов области мы констатировали лишь единичные случаи экстренной транспортировки больных в шоке без проведения противошоковой терапии перед транспортировкой и во время  без согласования со специалистами по требованию местной администрации.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

О.С.Панкратьева ¹, Ю.В. Юрова ¹, П.К.Крылов ^1,2, Д.О.Вагнер ^1,2, Л.М.Лихонос ³

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ²ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», ³ООО «Консультативно-диагностический центр «Клиницист Плюс», Санкт-Петербург, Россия

Важным компонентом диагностического процесса в комбустиологии является сбор анамнеза. При этом верификация самого факта термического поражения кожного покрова, как правило, не представляется сложной задачей даже для начинающего врача. Сочетание анамнестических данных о воздействии этиологического фактора на кожный покров, жалобы на боль в области ран и характерного локального статуса, в большинстве случаев, позволяет диагностировать ожог. Нам не удалось обнаружить в доступных литературных источниках данные о частоте ошибочных диагнозов в комбустиологии. Однако дежурная служба НИИ скорой помощи регулярно сталкивается с неточностями дифференциальной диагностики ожоговых травм на догоспитальном этапе. При относительно низком проценте ошибочных диагнозов каждый такой случай занимает значимую часть временного ресурса коллектива стационарного отделения скорой медицинской помощью в процессе уточнения диагноза и определения дальнейшей маршрутизации пациента.

В рамках данной работы выполнен анализ историй болезни всех пострадавших, поступивших в стационарное отделение скорой медицинской помощи ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в период с января 2018 г. по декабрь 2019 года. С ведущим диагнозом направившегося учреждения, предполагающим факт ожоговой травмы в анамнезе, доставлено 4951 пациентов. В результате диагностического процесса у 178 пациентов ожоговая травма была исключена.

Основной группой нозологических форм, принимаемых за ожоговую травму, оказалась инфекционно-хирургическая патология (рожистое воспаление, целлюлиты, некротизирующие формы инфекций мягких тканей). Конкурирующим по частоте случаев кластером стала дерматологическая группа диагнозов (контактные аллергические дерматиты, буллезные дерматиты и др.). Травматологическая патология (синдром позиционного сдавления, скальпированные раны, ссадины и гематомы мягких тканей) также занимает значимое место в структуре ошибок диагностики на догоспитальном этапе. Для комбустиолога наибольший интерес представляет блок отдаленных осложнений ожогов (онкология, остеомиелит, трофические язвы), расцениваемых как резидуальные проявления острой травмы.

Основной причиной диагностических ошибок является неполный сбор анамнеза, в том числе, по объективным причинам (нарушение сознания различного генеза, интеллектуально-мнестический дефицит), а также недостаточная квалификация по вопросам дифференциальной диагностики в рамках узкой специальности врачей первичного звена.

Исходя из этого, встает вопрос о необходимости методической работы, направленной на совершенствование обучающих модулей, в том числе дистанционных, а также внедрение на постоянной основе практику очного обучения врачей и фельдшеров первичного звена в отделе термических поражений.

 

 

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТГНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМБУСТИОЛОГИИ. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

К.С.Петрова, А.А.Карпенко, М.Г.Рябков, И.Ю.Арефьев, С.В.Немирова, С.Н.Чернышев, И.Е.Погодин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Россия

 

Одной из основных проблем современной  комбустиологии является вопрос о возможности объекивной оценки степени повреждения тканей и  проведении мультифокального и неинвазивного исследования травмированной поверхности, которое позволило бы быстро определиться с тактикой ведения пациента и проводить динамическое исследование состояния тканей в процессе терапии.

Неинвазивность и быстрота выполнения исследования являются необходимым  требованием при обследовании пациента с ожоговой травмой, т.к. оно не должно доставлять больному дискомфорт. Крайне важным представляется быстрота получения информации в режиме он-лайн, возможность отсроченных и  мультиочговых исследований (что является особенно ценным при исследовании состояния тканей при многоуровневых ожогах) , легкость в использовании и транспортировке оборудования, а так же простота интерпретации результатов, получаемых в ходе исследования.

Оптимальным способом прижизненной визуализации структуры кожи в режиме он-лайн является метод 3D-ОКТ, являющийся аналогом «оптической биопсии».

Цель. Оценить возможность объективного определения глубины повреждения кожных покровов,толщины кожных пластов и их гистологического соответствия  с помощью ОКТ. Определить возможности 3-D ОКТ в оценке состояния микроциркуляторного русла кожи в процессе восстановления ткани после операции укрытия ожоговой раны свободным кожным трансплантатом. Оценить степень васкуляризации рубцовой ткани в ходе реконвалесценции

Материалы и методы.  Паталогоанатомическое исследование проводили  на базе патологоанатомических отделений ряда клинических учреждений, исследованы образцы кожи ампутированных нижних конечностей (n=5). Проводили ОКТ исследование неповрежденной кожи с последующей ОКТ фиксацией результата последовательного послойного  удаления пластов кожи (дерматомии) с помощью дерматома с шагом в 200 мкм.

Клиническое исследование проводили на базе I ожогового  отделения  (взрослых) Университетской клиники  ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России; критерием включения было наличие термических ожогов 1-3 степени тяжести от 35-60%.  Всего обследовано 35  пациентов ( 30мужчин и 6 женщин) в возрасте от 19 до 82 лет в том числе 20 пациентов в возрасте от 24 до 87 лет (16 мужчин и 4 женщины) перенесших операции укрытия ожоговой раны свободным кожным трансплантатом

Структуру тканей визуализировали с помощью визуализатора топографа оптико-когерентного ОКТ-1300 со следующими техническими характеристиками: центральная длина волны – 1300 нм, скорость сканирования – 92 кГц, глубина сканирования – 1,5 мм, продольное разрешение – 20 мкм, поперечное разрешение – 25 мкм, мощность излучения на объекте – 0,75 мВт (ниже допустимого уровня ANSI). Обработку полученных ОКТ-изображений выполняли с помощью специализированных программ HF_OCTf_512Cuda+ViewKub, HF_OCTf_Viewer.

Результаты. В ходе паталогоанатомического исследования на исходных ОКТ-изображениях отчетливо визуализировались оптические эквиваленты рогового слоя, клеточных слоев эпидермиса, зоны дермо-эпидермального сочленения и сетчатого слоя дермы. При последовательном удалении слоев на ОКТ-изображении фиксировалось отсутствие оптического эквивалента одного из слоев в сочетании с появлением в поле зрения более глубоко лежащих слоев, обычно недоступных для зондирующего излучения (нижних отделов сетчатого слоя дермы  и подкожножировой клетчатки).

Из каждого отделенного фрагмента был изготовлен гистологический препарат. Результаты оценки препаратов полностью подтверждали правильность оценки глубины повреждения по ОКТ-образам и соответствовали отсутствующим на ОКТ-изображениях оптическим слоям.

В клинической части исследования при проведении последовательного ОКТ-исследования   тканей    в направлении от неповрежденной кожи к очагу повреждения с шагом 1 см. На получаемом изображении фиксировали  наличие (или отсутствие) оптического эквивалента деривата кожи – сально-волосяного комплекса. Наличие характерной для здоровой кожи пятислойной структуры изображения с признаками гиперкератоза и воспалительных изменений интерпретировали как I степень ожога. Наличие оптических эквивалентов дериватов кожи на ОКТ при отсутствии  верхней части оптического эквивалента эпидермиса –  как признак ожога II степени, отсутствие оптических эквивалентов придатков кожи в сочетании с полным отсутствием оптического эквивалента эпидермиса и в части случаев, визуализацией подкожножировой клетчатки  – как признак глубокого термического повреждения (III степень ожога).  В части случаев при исследовании участков кожи, находящихся под струпом была выявлена нормальная структура кожи с признаками воспалительных изменений, что указывало на возможность полной самостоятельной регенерации очага. В других случаях выявляли значительную толщину струпа, повторяющего оптические эквиваленты входящих в его состав слоев, что позволяло оценить  глубину поражения как значительную и провести соответствующие лечебные мероприятия в дальнейшем.

ОКТ-исследование участков трансплантата на 1-3 день после операции не выявило признаков неоангиогенеза в пределах пересаженных тканей. Однако, в этот период присутствовали отдельные признаки начального восстановления тканей за счет пролиферации и взаимного проникновения компонентов эпидермиса и дермы в виде светлых участков высокой интенсивности сигнала в области сосочков дермы. Выраженные оптические признаки неоангиогенеза в области пересаженных тканей появлялись у пациентов в период 7-14 дней после операции и представляли на ОКТ-изображении вертикально ориентированные древовидные темные области низкой интенсивности сигнала, имеющие четкую ориентацию по направлению от дермы к эпидермису и соответствующие артериальным и венозным капиллярам.

Наиболее яркие признаки неоангиогенеза отмечались у пациентов через 2-3 месяца после операции. В области границы рубца визуализировались крупные новообразованные артериальные и венозные сосуды в виде древовидных областей низкой интенсивности сигнала с четкими границами, имеющими четкую ориентацию по направлению от здоровой кожи к участку трансплантации. В центре пересаженного участка структура кожи резко отличалась от нормальной вследствие отсутствия четкого разделения оптических слоев, представляющих эпидермис и дерму. Изображение носило относительно гомогенный характер. Однако, структура сосудистого компонента на ОКТ-изображении в целом соответствовала оптической картине сосудов на изображениях нормальной кожи.

Выводы. Метод 3D-ОКТ способен предоставлять объективную информацию об исходном состоянии здоровых и поврежденных тканей, определять глубину повреждения, оптимальную толщину кожного лоскута, полученного в результате дерматотомии а так же обеспечить возможность последовательного исследования процессов восстановления и неоагнгиогенеза ожоговой травмы после операции пересадки кожного трансплантата. Дальнейшее развитие метода позволит выполнять поэтапный контроль восстановления поврежденных тканей пациента, осуществлять своевременную коррекцию терапии и прогнозировать варианты формирования рубцовой ткани.

 

 

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ  НА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

М.В.Преснякова, В.И.Загреков, А.С.Пушкин, В.Л.Кузнецова, О.В.Костина, И.Ю.Арефьев

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Гипербарическая оксигенация (ГБО) является одним из компонентов современной терапии тяжелой термической травмы. Раннее использование гипербарической терапии, особенно при обширных и критических ожогах, препятствует углублению ожогов, улучшает кровоток в пограничных областях и способствует заживлению ожоговых ран.

Однако, сведения о состоянии свертывающей системы крови, имеющей существенное значение в патогенезе ожоговой болезни, в условиях гипероксии крайне малочисленны.

Цель исследования:  изучить влияние  ГБО терапии на гемостазиологический профиль у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

Материалы и методы.

Состояние системы гемостаза изучено у 9 пациентов (2 жен.,7 муж.), средней возрастной группы (44±9,94 года), получивших термическую травму на площади более 32% (49,4±18,3) поверхности тела с развитием ожогового шока. Пациенты находились на лечении в ожоговом центре Университетской клинике Приволжского исследовательского медицинского университета.  Кроме стандартной терапии ожоговой травмы пациентам дополнительно была назначена ГБО-терапия в барокамерах повышенной комфортности БЛКС-307, БЛКС-307/1. При проведении сеанса ГБО использовали режим «малых доз» с изопрессией 1,3 Ата  общей продолжительностью сеанса 50-60 мин. Количество сеансов варьировало от 4 до 6. Определение показателей системы гемостаза проводили непосредственно до сеанса ГБО и сразу же после его проведения. Общее количество пар сравнения составило 45.

Показатели системы гемостаза: (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрация фибриногена (Фг), Д-димера (Д-д), активность антитромбина III (ATIII), протеина С (ПрС), плазминогена (Пг), альфа2-антиплазмина (А2АП), фактора фон Виллебранда (ФВ), антиген фактора XIII (XIIIф)  были определены на анализаторе гемокоагуляции ACL ТОР 500 (Instrumentation Laboratory Company, USA) с использованием стандартных наборов. Состояние вязко-эластических свойств кровяного сгустка было изучено согласно стандартной методике на тромбоэластографе ТЭГ 5000 («Haemoscope Corporation», США). Измерение тромбоэластографических параметров выполнялось на цитратных образцах крови с добавлением активатора  коалина  (режим ТЭГ– citrated kaolin).

Контрольную группу составили 25 добровольцев, не имеющих очагов воспаления любой локализации и этиологии, артериальной и/или венозной недостаточности.

Статистическая обработка. Для проверки статистических гипотез использовали: U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона. Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05. Количественные данные представлены в виде медианы, первого третьего квартиля Ме (Q1; Q3). За отклонение значений показателей было принято различие между определениями до и после ГБО сеанса, превышающее 5%.

Результаты исследования.

Анализ полученных результатов показал, что тяжелая ожоговая травма вызывает глубокие нарушения системы гемостаза, затрагивающие все ее звенья. Дисфункция эндотелия, высокая прокоагулянтная активность и угнетение противосвертывающих систем крови были характерны для тяжелообожженных в острый период болезни.  Проведение сеансов гипербарической оксигенации в основном положительно отразилось на состоянии системы гемостаза.

Под воздействием ГБО терапии отмечалось  повышение активности естественных антикоагулянтов (ATIII и ПрС) и снижение  вязко-эластических свойств крови (р<0.05).  Выявлена высокая частота встречаемости позитивных отклонений значений ATIII, Пр С, ФВ, Пг, А2АП, а также хронометрических тестов АЧТВ, ПВ и ТВ, которая  составляла более 80%. ГБО терапия оказывала позитивный эффект на  тесты, изменения которых определяли прокоагулянтную направленность нарушений системы гемостаза у тяжелообожженных. Частота встречаемости  снижения концентрации Д-д, Фг, угнетения XIIa-ЗФ, повышения антигена XIIIф колебалась от 62 до 74% соответственно.  Положительные изменения были выявлены и для показателей ТЭГ: R, k, angel. После процедур ГБО были  отмечены и нежелательные отклонения показателей системы гемостаза. Минимальное их количество было выявлено для АТIII (5%(2/43), максимальное – для фибриногена (36%(17/44). Они носили хаотичный характер, были компенсированы повышением антикоагулянтных свойств крови и не способствовали развитию осложнений тромбогенного характера.

Таким образом, тяжелая термическая травма вызывает выраженный дисбаланс основных звеньев системы гемостаза. Проведение сеансов ГБО терапии способствует повышению активности физиологических антикоагулянтов и стабилизации вязко-эластических свойств крови. Отмечается высокая частота встречаемости позитивных эффектов гипероксии на компоненты системы гемостаза.

 

 

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

А.С.Пушкин, И.Ю.Арефьев, В.И.Загреков, К.Л.Беляева, Н.В.Диденко, Е.А.Галова,

А.П.Фролов, А.А.Еременко, М.Ю.Лебедев, О.В.Костина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Нижний Новгород, Россия

 

Повреждение тканей при ожоговой травме приводит к увеличению образования свободных форм кислорода, оксидативному стрессу и истощению антиоксидантной защиты, развитию системного воспалительного ответа, эндотелиальной дисфункции, нарушению микроциркуляции и полиорганной недостаточности (А. Beiraghi-Toosi е.a., 2018). В то же время гипербарическая оксигенация  (ГБО) вследствие гипероксигенации тканей, рассматриваемой как ее основной лечебный эффект, так же вызывает образование активных форм кислорода и оксидативный стресс, являющийся обратимым при условии сохранения активности антиоксидантной защиты на достаточном уровне (S.R. Thom e.a., 2008). Поэтому представляется актуальным изучение влияния ГБО в комплексной терапии обширных ожогов на активность и баланс пpо- и антиокcидантныx систем организма и воспалительный ответ.

Материалы и методы. Проведение данного исследования было одобрено ЛЭК ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. В исследование включено 19 пациентов, из них 10 пациентов в группу стандартной терапии и 9 пациентов в группу с дополнительным назначением сеансов гипербарической оксигенации с продлённым режимом изопрессии 1,3 Ата  общей продолжительностью сеанса 50-60 минут. В группу стандартной терапии включали пострадавших при противопоказаниях к проведению ГБО. В эту группу вошли пациенты с ожогами I-II-III степени на площади от 31-75% поверхности тела, из них ожоги III степени были на площади от 31-70%, летальный исход в этой группе составил 4 пациента из 10. В группу ГБО терапии были включены пациенты с ожогами I-II-III степени на площади от 32 до 80% поверхности тела, из них ожоги III степени были на площади 5-35% поверхности тела (летальных исходов нет). Критерии включения в исследование:  подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, возраст старше 18 лет, площадь ожоговой  травмы более 20%  или глубокие ожоги более 10%, включение в исследование не позднее 4 дней от момента травмы. Забор образцов крови для исследований в контрольной группе и в группе ГБО-терапии проводили  при поступлении в клинику, далее на 1-й, 2-й, 3-й день исследования, день 6±2, день 9±2 и день 13±2. Количество сеансов варьировало от 4 до 6. Забор образцов крови у пациентов в группе ГБО терапии проводили до сеанса гипербарической оксигенации и сразу же после ее окончания, в контрольной группе – однократно в день исследования.

Оценивались следующие показатели свободно-радикального окисления: малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, триеновые конъюгаты, основания Шиффа, супероксиддисмутаза (CОД), каталаза, глютатинредуктаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа. Оценка активности процессов свободнорадикального окисления и общей антиоксидантной активности (OAA) в плазме и эритроцитах проводилась на биохемилюминометре марки БХЛ-10. Динамику воспалительной реакции оценивали по изменениям уровня цитокинов: интерлейкина  2 (ИЛ-2), интерлейкина 6   (ИЛ-6), интерлейкин 1 бета (IL-1b), фактора некроза опухоли (ФНО) и уровня С-реактивного белка (СРБ). Обработка результатов исследования выполнена с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft, Inc.) c использованием непараметрических методов анализа.

Результаты исследований. Полученные данные свидетельствуют о закономерном развитии  оксидативного стресса у ожоговых пациентов, что проявляется повышением активности свободно-радикальных процессов и снижением антиоксидантной активности при росте продуктов свободно-радикального окисления. Гипербарическая оксигенация не приводила к углублению оксидативного стресса у пациентов с обширной ожоговой травмой и значимому дисбалансу активности про- и антиоксидантных систем организма. Напротив, после проведения сеансов ГБО-терапии отмечено повышение общей антиоксидантной активности к 7 суткам на 23,2% по сравнению с группой стандартной терапии при незначительном снижении процессов свободнорадикального окисления в плазме. В группе ГБО-терапии рост ОАА сопровождался  увеличением активности ферментов антиоксидантного звена (каталазы и супероксиддисмутазы), тогда как в группе стандартной терапии отмечено снижение этих показателей.

Динамика изменений уровня ИЛ-2, IL-1b и ФНО у ожоговых больных была неинформативной. В отличие от этого, у пациентов обеих групп уровень ИЛ-6 в периферической крови значимо превышал нормальные значения. В группе гипербарической оксигенации отмечено значимое повышение уровня ИЛ-6 сразу же после проведения сеансов ГБО терапии. Однако, не смотря на возможный провоспалительный эффект гипербарической оксигенации, к 13-м суткам у пациентов в группе ГБО терапии уровень СРБ был  ниже, чем у пациентов контрольной группы в 2,8 раза (p<0,05). На основании полученных данных можно сделать предварительные выводы, что применение гипербарической оксигенации с продлённым режимом изопрессии у пациентов с обширной термической травмой является безопасным и, возможно, обладает антиоксидантным и противовоспалительным эффектом.

 

 

ВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ НА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ИНДЕКС ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Г.Р.Рамазанов, Е.А.Чукина, В.С.Борисов, Е.А. Е.А.Биткова, В.А.Щеткин, А.В.Рюмин, В.Я. Киселевская-Бабинина

ГБУЗ НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ г Москвы, Москва, Россия

 

Цель: Оценить влияние общей магнитотерапии (ОМТ) на реологические показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у пациентов с тяжелой термической травмой. Материал и методы. В 2017–2019 гг. в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в рамках научно-исследовательской работы обследованы 40 пациентов с тяжелой термической травмой, поступивших в 1-е сутки после травмы. Пострадавших разделили на основную группу и группу сравнения, сопоставимые по возрасту и степени тяжести травмы (20 человек в каждой). Возраст пациентов основной группы 44,8±14,26 г., группы сравнения 45±15,27г. (р=0,967). Тяжесть состояния по сокращенному индексу тяжести ожога (ABSI): в основной группе 6,95±1,54 в группе сравнения 7,55±1,76 (р=0,266). Все пациенты получали идентичное патогенетическое и симптоматическое лечение. Пострадавшим основной группы после исследования исходных данных реологии крови и ЛИИ назначали ОМТ. Процедуры проводили с 3-4 дня от поступления с помощью аппарата УМТИ-ЗФ «КОЛИБРИ-ЭКСПЕРТ» (РФ). Величина магнитной индукции — от 1мТл в начале курса до 3мТл в конце. Длительность 1-ой процедуры – 15, 2-ой -20, последующих — 30 мин, курс 7±2 ежедневных процедур с перерывом в выходные дни. У всех пациентов исследовали показатели реологии венозной крови и ЛИИ на 3, 10 и 20-30 сутки. Исследование вязкости (η) и эластичности крови выполнялось на капиллярном вискозиметре при скорости сдвига () от 62,8 до 2,5 с^⁻1 Анализ результатов включал оценку параметров: при 62,8 с^⁻1 определяющий вязкость крови – деформируемость эритроцитов; при 2,5 с^⁻1 – агрегация эритроцитов, 12,6 с^⁻1 соответствует старту формирования «монетных столбиков» эритроцитов. Показатель эластичности характеризовал силу упругости мембраны эритроцитов при всех. Индексы агрегации эритроцитов в покое (ИАм) и в движении (ИАм₁) определяли на агрегометре MA-1. В норме показатель η при  62,8с^⁻1 - 4,1±0,1мПа; 12,6с^⁻1 - 4,8±0,16мПа; 2,5с^⁻1 - 5,9±0,20мПа; показателя эластичности крови при62,8с^⁻1 -0,61±0,05мПа; 12,6с^⁻1 - 1,55±0,09мПа; 2,5с^⁻1 - 3,13±0,14мПа; вязкости плазмы – 1,18±0,08; ИАм- 15,6±0,8; ИАм₁-18,9±1,0. ЛИИ рассчитывали по Кальф-Калифу, в норме он составляет 0,3-1,5 у.е. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с расчетом критериев значимости различий Стьюдента, Манна-Уитни и Вилкоксона. За уровень статистической значимости принимали величину p≤0,05.

Результаты. В основной группе на 3 сутки с момента травмы перед проведением ОМТ выявили статистически значимые, по сравнению с нормой, изменения 4-х показателей: увеличение ИАм₁ до31,3±1,5 (p=0,0001), снижение η при 12,6с^⁻1 и 2,5с^⁻1 до 3,6±0,16мПа (p=0,0006), 4,18±0,1,18мПа (p=0,0007) соответственно, и снижение эластичности крови при 2,5с^⁻1 до2,4±0,16мПа (p=0,002). В группе сравнения в этот период статистически значимые изменения, по сравнению с нормой, отмечены со стороны 2-х показателей: ИАм₁ увеличился до 27,3±1,8 (p=0,002), η при 2,5с^⁻1 снизился до 4,81±0,37мПа (p=0,014). Статистически значимой разницы между реологическими показателями в группах не выявлено. ЛИИ в основной группе составил 5,550 (2,55; 8,80) у.е, в группе сравнения — 3,550 (2,30; 4,80) у.е (р=0,0609).На 10 сутки с момента травмы наблюдали однонаправленные изменения вискоэластичных свойств крови в обеих группах: показатели η и эластичность крови при всех снизились, в то же время вязкость плазмы увеличилась. Показатели статистически значимо отличались от референтных значений в обеих группах, между группами статистически значимой разницы не отмечено. ИАм₁ в основной группе снизился до 27,4±1,2, оставаясь выше нормы (p=0,002), в группе сравнения он фактически не изменился (27,6±1,5) и также был выше нормы. ИАм в обеих группах сохранял значения в пределах нормы. ЛИИ снизился в основной до 3,450 (2,05; 7,80) у.е., в группе сравнения до 2,700 (2,20; 9,25) у.е. Статистически значимых различий показателя ЛИИ между группами и между исходными данными и данными на 10 сутки внутри групп не выявлено. На 20-30 сутки наблюдали разнонаправленную динамику показателей η и эластичности крови в группах: в основной они стремились к норме, в группе сравнения продолжали снижаться. Выявлена статистически значимая разница показателя η при высокой  и эластичности при низкоймежду данными основной и группы сравнения (3,37±0,11мПа против 2,95±0,16мПа (p=0,037) и 1,80±0,15мПа против 1,46±0,13мПа (p=0,026) соответственно). ИАм в основной группе сохранял значения в пределах нормы 13,6±0,7, в группе сравнения он снизился ниже нормы — 11,8±0,7 (p=0,007). ИАм₁ снизился в обеих группах, оставаясь выше нормы, отмечена статистически значимая разница в обеих группах по отношению к референтным значениям (р=0,035), и между группами (p=0,001). На 20 сутки ЛИИ в основной группе достиг нормальных значений 1,250 (0,70; 2,40) у.е. и статистически значимо отличался от исходных данных 5,550 (2,55; 8,80) у.е. (р=0,0004). В группе сравнения ЛИИ оставался выше нормы 2,500 (1,25 3,25) у.е., статистически значимой разницы при сравнении с исходными данными не выявлено (p=0,064). Его нормализация отмечена на 30 сутки 1,4 (0,80; 2,20) (р=0,098).

Вывод: Полученные данные указывают на целесообразность включения курса общей магнитотерапии в комплекс лечения больных с тяжелой ожоговой травмой, т.к. это способствует более раннему снижению воспалительной реакции и улучшению реологических показателей крови.

 

ОРГАНИЗАЦИОННО -  ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ  БОЛЬНЫХ  НА ФОНЕ ОБЩЕГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

¹ С.К.Рахимов,  ¹ Ж.К.Рамазанов,  ² П.В.Кутяков, ² М.М.Най, ² А.Лаптиева

¹Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. ²ГКПна ПХВ «Городская клиническая больница №1»,отделение комбустиологии, Нур-Султан, Республика Казахстан

Несмотря на достигнутые успехи за последние 25 лет в лечении тяжелых больных с ожогами, проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов в клинической медицине. За все годы существования независимого Казахстана, для  врачей комбустиологов –меккой (центром)оставался и остается ожоговый центр Института хирургии имени А.В. Вишневского. Где ежегодно наши врачи получают соответственные  обучение и знания.  Специализированных отделений и профессиональных врачей – комбустиологов не хватает. Если глубже копнуть, то еще не достаточно,  отработаны штатно-организационные структуры отделений на уровне городских и межрайонных больницах. Остро стоит вопрос о финансирования, обеспечения кадрами, в том числе  и низкая заработная плата данных специалистов. Тем не менее, за эти  годы проделаны большая научно-исследовательская и клиническая работа, накоплен уникальный опыт в лечении ожоговых больных. Улучшилось первая помощь на догоспитальном этапе. Это достигнуто было обеспечением своевременной и адекватной противошоковой терапии и сокращение времени на этапе медицинской эвакуации. Это использование при 1-2-3а степени ожогов всех частей тела и конечностей в экстренной ситуации использовались противоожоговые стерильные повязки, пропитанные гидрогелем, который оказывал анестетический эффект и охлаждал участки термического поражения. И конечно правильная адекватная транспортировка таких больных в специализированные отделения. В связи с этим в каждом областном центре для оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи существуют ожоговые центры на базе городских ЛПУ, которые соорентированныена оказание скорой медицинской помощи, но в обьем «первичной» специализированной. Клиники города Нур-Султан ( отделения комбустиологии) приказом МЗ РК закреплены, за каждым областным центрам, которым оказываются специализированная помощь и ежеквартальные консультации с выездом на местах. К концу 2020 года МЗРК будут по плану сосредоточены в областных отделениях комбустиологии большие материально-технические средства для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне. Таким образом, продолжается реорганизация системы оказания медицинской помощи  ожоговым пациентам, является актуальной задачей в Республике Казахстан. Продолжаются оптимизация путей взаимодействия ожоговых отделений и центров, в том числе при чрезвычайных ситуациях.

 

 

АЛЛОДЕРМАЛЬНЫЙ ПРОТЕКТОР АУТОДЕРМОГРАФТОВ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

М.Г.Рябков, И.Ю.Арефьев, В.В.Бесчастнов, М.Л.Бугрова, К.С.Петрова, П.В.Перетягин, Н.А.Колошеин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

При критических ожогах потребность в пластических ресурсах не может быть удовлетворена без резервных материалов, замещающих функцию аутокожи. Исторически хорошо зарекомендовавший себя в России, но широко применяемый сейчас лишь за рубежом вариант решения этой задачи – аллокожа. Современная нормативная база лимитирует применение аллокожи в нашей стране. Однако экспериментальные исследования в этой области необходимы для поддержания и развития научной базы перспективных резервных технологий пластики ожоговых ран.

Цель: сравнительный анализ приживления аутотрансплантатов в ожоговой ране в условиях применения  разных видов протекторов  – аллодермального или гидрогелевого.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проведено на крысах Wistar массой от 235 до 355 г (самцы, n=18). Животным моделировали контактный глубокий ожог 20 % поверхности тела. Через 3 суток проводили некрэктомию, формировали две обособленные раны, на поверхность каждой наносили 6 аутодермографтов 4×4×0,3 мм.  Аутомикрографты на одной ране закрывали гидрогелевым раневым покрытием (раны «Г/Гель»), на другой – расщепленным аллодермотрансплантатом, взятым у другого животного из группы (раны «АллоК»). В течение послеоперационного периода на 5-е сутки и на 20-е сутки в каждой ране in vivo исследовали кровообращение в аутодермотрансплантатах по данным лазерной допплеровской флоуметрии, а также микроструктуру аутодермотрансплантатов: in vivo – с помощью оптической когерентной томографии и ex vivo – забирали участки ткани с аутодермотрансплантатами для гистологического исследования. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью STATISTICA 10 (StatSoft, Inc.). Оценку статистической значимости различий проводили с использованием непараметрических методов.

Результаты. Микроциркуляция. Статистически значимые различия в кровообращении в области аутодермотрансплантатов, покрытых гидрогелевой повязкой и аллокожей, судя по интегральному показателю микроциркуляции (ПМ) выявлялись на 5 сутки послеоперационного периода: в ранах группы «Г/Гель» медиана ПМ составила 12,7 [11,2; 14,7] пф.ед., а в ранах  группы «АллоК» она была существенно более интенсивной — 18,3 [16,5; 19,5] пф.ед. (p=0,031). Начиная с 10-х суток перфузия ткани в ранах обеих групп не различалась.

Микроструктура аутодермотрансплантатов по данным гистологического исследования. В срезах ткани, полученных из ран группы «Г/Гель» на 5 сутки послеоперационного периода отмечена вновь сформированная соединительная ткань с умеренной клеточной инфильтрацией. В ранах группы «АллоК» на 5 сутки послеоперационного периода во всех препаратах выявлено прорастание подлежащей ткани в аутомикрографт, еще более выраженная полиморфноклеточная инфильтрация. На 20-е сутки раневая поверхность под гидрогелевым покрытием была покрыта эпидермисом, в подлежащей соединительной ткани определялись участки сохранившейся дермы аутодермотрансплантата,. В образцах с покрытием из аллокожи на раневой поверхности наблюдался равномерный пласт новообразованного эпидермиса.

Состояние аутографтов кожи по данным ОКТ. На ОК-томограммах раневых поверхностей с аутографтами, покрытыми аллодермальными протекторами в течение 20 суток наблюдения пространство между аутографтами постепенно сокращалось за счет их приживления, краевой эпителизации, контракции раны. К 20 суткам наблюдения на поверхности раны в группе «АллоК» визуализировались жизнеспособные аутографты, занимавшие более 90 % площади раны. По данным ОКТ в микроструктуре аутографтов дифференцировались роговой слой эпидермиса, надсосочковый клеточный слой эпидермиса, зона дермоэпидермального перехода. При этом в зоне контакта аутографта и реципиентной раны по данным ОКТ визуализировались оптические эквиваленты жидкостных микроскоплений – участки низкой оптической плотности размером от 50 до 470 мкм. В ранах «Г/гель» к 20 суткам после операции микрографты кожи также представляли собой сплошной слой покровной сткани с очаговыми дефектами, суммарная площадь которых не превышала 10% от площади раны. При этом сохранялись визуально- и ОКТ-определяемые зоны контакта аутографтов между собой. Полноценная микроструктура кожи по данным ОКТ определялась лишь в центральных зонах аутографтов, в переходных зонах с краевой эпителизацией, несмотря на неотличимую визуально картину, полноценной микроструктуры кожи с пятью ясно дифференцированными слоями не выявлялось.

Заключение. Результаты исследования подтверждают целесообразность использования аллокожи в качестве временного протектора аутотрансплантатов при лечении ожоговых ран. Преимущество аллодермального протектора перед гидрогелевым покрытием проявляется на ранних сроках послеоперационного периода более интенсивным восстановлением микроциркуляции. Вероятно, эффект обусловлен асептическим воспалением в зоне контакта аллокожи и реципиентных тканей.

 

 

 

 НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Ш.А.Саидов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, А.А.Авазов, К.С.Кенжемуратова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Тяжелая термическая травма вызывает синдром системного воспалительного ответа (ССВО) на повреждение с возможным развитием сепсиса и тяжелого сепсиса (Т.А. Ушакова с соавт., 2010). По данным ряда авторов, от 23% до 82% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от сепсиса (И.В. Шлык, 2010; А.В. Толстов с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2012; А.А. Алексеев с соавт., 2015).

Цель исследования. Определить частоту развития печеночной дисфункции (ПД) и влияние её коррекции на исходы лечения больных с ожоговым сепсисом (ОС).

Материалы и методы. С целью диагностики ОС мы вначале определяли прокальцитониновый тест. В группу исследования вошли 50 больных в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст 48,8±2,58 лет) с общей площадью ожоговых ран от 30% до 85% поверхности тела, раны IIIАБ-IV степени составили от 20% до 70% поверхности тела. В первую группу вошли 30 пациентов с индексом тяжести  травмы по Франку (ИФ) с ИФ <70 ед., во вторую 20 тяжелообожженных с ИФ >100 ед. Все больные имели клинико-лабораторные признаки ССВО, на фоне которых у обожженных второй группы диагностирован сепсис. Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале SOFA.

Кроме стандартных клинико-лабораторных тестов – термометрия, частота сердечных сокращений, клинические и биохимические анализы крови и мочи, микробиологического исследования отделяемого ожоговых ран с определением чувствительности флоры к антибиотикам, проведены по методу PCT-Q BRAHMS измерения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови на 2, 3, 5, 7, 10 сутки после травмы.

На фоне сепсиса у 50 пострадавших на 3-5 день заболевания – концентрация ПКТ 4,8±1,1ng/ml отмечена у 35 больных, чувствительность – 67%, специфичность – 92%, ППЗ – 85%, ОПЗ – 81%, а у 15 пострадавших с тяжелым течением сепсиса зафиксирован уровень ПКТ 15,6±2,2 ng/ml,  чувствительность-33%, специфичность – 98%, ППЗ – 83%, ОПЗ – 81%.

На 5-10 день заболевания уровень ПКТ более 2 ng/ml во всех случаях коррелирован с развитием клинической картины ожогового сепсиса, а у 5 больных с уровнем ПКТ более 10 ng/ml чувствительность – 27%, специфичность 95%, положительное прогностическое значение (ППЗ) – 75%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) – 70%, диагноз ожогового сепсиса был подтвержден также патоморфологически. Достоверное влияние на гибель больного оказали: значение ПКТ >2 ng/ml, и оценка по шкале SOFA – 18-20 баллов.

По клинико-лабораторным данным (РСТ >2ng/ml, CRP, t⁰ тела выше 38⁰С и др.) и регистрируемой у больных более 3 раз бактериемии нами установлен диагноз сепсиса у 198 обожженных, что составило 4,1% от общего количества пострадавших и 61,5% среди тяжелообожженных. ПД при ОС определялась при гипербилирубинемии более 20 мкмоль/л в течение двух дней, при повышении уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в 2 раза и более от нормы, при ультразвуковых и морфологических изменениях. Для мониторинга течения ПД использовались показатели, которые отражают цитолиз (АЛТ, АСТ, ЛДГ), холестаз (билирубин, щелочная фосфатаза) и синтетическую функцию печени (общий белок, альбумин, триглицериды (ТГ)). Из 198 больных с ОС (105 мужчин и 93 женщины) и возрастом 40,2±5,0 лет, находившихся на лечении в Самаркандском филиале с 2007 по 2017 гг., ПД наблюдалась у 110 больных. Они были разделены на две группы: основную – 60 пациентов, которым проведена медикаментозная коррекция гептралом 400 мг/сутки и реамберином 400 мл/сутки и группу сравнения – 50 пациентов, которым коррекция не проводилась. Все больные получали лечение согласно протоколам ведения больных с ОС. У всех наблюдаемых больных выявлена органная дисфункция (SOFA) с ожоговым сепсисом. Из них, респираторная 71,5%, ССС – 72,7%, ЦНС – 47,8%, почки – 44,3%, печень – 55,5%, ЖКТ – 43,8%, гемостаз – 15,1% больных, осложнения: септический шок – 13,3%, стресс-язвы – у 12,5% больных.

Результаты. Выявлено, что у 55,5% пациентов с ОС развивается ПД. Показатели цитолиза в основной группе снижались к 7,312±1,07 суткам, тогда, как в группе сравнения они оставались высокими даже к концу второй недели. Показатели холестаза в основной группе снижались к 7,85±1,45 суткам, причем наиболее остро реагировала ЩФ, тогда как в группе сравнения эти показатели не только не снижались, но и росли. Синтетическая функция печени проявляется снижением общего белка и триглицеридов. На фоне проводимого лечения в основной группе мы наблюдали постепенное увеличение уровня общего белка и альбуминов, снижение уровня билирубина и ЩФ к 6,75±2,35 суткам, снижение АЛТ, АСТ и ЛДГ к 16,38±1,41 суткам, рост ТГ происходит с 7,36±2,55 суток, тогда как в группе сравнения эти показатели ухудшались. Летальность в основной группе составила 34,3%, в группе сравнения – 76,4%.

Выводы. ПД развивается у 55,5% пациентов с ОС и является независимым фактором неблагоприятного прогноза исхода заболевания у данной категории больных. Для диагностики и мониторинга ПД целесообразно использовать такие показатели, как общий белок и его фракции, ТГ и ЩФ. Предварительные данные показывают, что коррекция ПД гептралом и реамберином позволяет снизить летальность у данной категории больных с 75,5% до 32,3%.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА Карипаин SCAR  ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВ

П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин, В.С.Бикташев, А.А.Фаизьянов

ГАУЗ СО ДГКБ №9, Екатеринбург, Россия

 

Поменявшаяся концепция в лечении ожоговых больных, полностью не решила проблемы постожоговых рубцов и контрактур. Даже идеально и вовремя проведенное оперативное лечение не избавляет пациентов от длительного, зачастую безуспешного консервативного лечения.

Проблема кроется в нарушенной проницаемости рубцового массива. Понимание в «правильности применения ферментных препаратов» для лечения формирующихся и существующих рубцов разбивается о сложности доставки лекарства через «броню рубца».

На современном этапе существует несколько ферментных препаратов, воздействие которых на рубцы снижается, чем больше времени проходит от момента заживления раны.

А ведь не последнюю роль в длительном периоде роста рубца играет и асептическое воспаление сопровождающее весь период формирования  и созревания последнего.

Ферментным препаратом, проникающим в толщу рубца, обладающим противовоспалительным действием является  Карипаин-Scar производства ООО НПК «АС-КОМ», г. Москва. Это современный инновационный препарат, применяемый для профилактики и лечения постожоговых патологических рубцов.

Действие препарата Карипаин-Scar основано на противовоспалительном и протеолитическом эффектах ферментных препаратов (Папаин, Бромелайн, Коллагеназа), которые усиливаются благодаря наличию в составе транскутанного проводника аквакомплекса глицеросольвата титана – АГТ (Тизоль).Папаин катализирует гидролиз белков, пептидов, амидов, эфиров и тиоэфиров и используется в качестве сильного размягчителя рубцовой ткани, значительно уменьшая ее плотность. Бромелайн обладает противовоспалительным действием и ускоряет процессы регенерации тканей. Коллагеназа оказывает избирательное действие на рубцовую соединительную ткань и обладает высокой эффективностью при шрамах, контрактурах и келоидных рубцах любого срока давности.АГТ (Тизоль), применяемый в составе геля Карипаин-Scar в качестве транскутанного проводника ферментов, обладает высокой проницаемостью через барьеры кожи и слизистых оболочек и играет роль технологической платформы для доставки ферментов в глубокие слои рубцовой ткани. При этом современные исследования (ИК-спектроскопия, УФ-спектрофотометрия и т.д.) подтвердили способность АГТ стабилизировать растворенные в нем препараты благодаря его способности взаимодействовать с биологически активными веществами различной природы, не разрушая их структуру, а мягко облегая в свою гелевую систему за счет образования с ними стабильных комплексов.

Наличие взаимодействия между АГТ и введенными в него ферментами, входящими в состав геля Карипаин-Scar, подтверждено методом ИК-спектроскопии с использованием ИК-Фурье спектрометра Bruker Alpha в спектральном диапазоне 4000 – 200 см^-1.

Доказано, что АГТ (Тизоль) не разрушает введенные в него ферменты папаин и коллагеназу, а образует с ними стабильные комплексы, что подтверждается на ИК-спектрах изменением формы, смещением полос поглощения, свидетельствующих об образовании координационных и водородных межмолекулярных и внутримолекулярных связей. Образование комплексов АГТ с папаином и коллагеназой подтверждает факт иммобилизации ферментов посредством водородных и координационных связей на органическом металлокомплексном гелевом носителе АГТ. Это способствует повышению терапевтической активности иммобилизованных ферментов.

Иммобилизация ферментов на носителе АГТ (Тизоль) позволяет обеспечивать их транскутанную целенаправленную доставку в патологический очаг и пролонгированное действие в организме за счет способности комплексов с АГТ диспергироваться в сосудистом русле до нано- или молекулярных размеров, не разрушаться и длительно циркулировать в нем. Благодаря этому достигается высокая клиническая эффективность комплексов АГТ с иммобилизованными ферментами в составе препарата Карипаин-Scar

Учитывая такой уникальный состав, препарат Карипаин-Scar представляет большой интерес для лечения постожоговых рубцов, в частности в детской практике.

Цель работы – исследовать клиническую эффективность применения препарата Карипаин у детей с постожоговыми патологическими рубцами, в том числе и с поздним началом лечения.

Исследовать эффективность препарата Карипаин-Scar в сочетании с введением его с помощью электрофореза

Материалы и методы

Клинические исследования проводили на базе детского ожогового отделения МАУ «ДГКБ № 9» (г. Екатеринбург). Всем пациентам опытной и контрольной групп начинали проводить терапию через месяц после заживления ран от ожогов, вызванных воздействием высокотемпературной жидкости.

В опытную группу входили 20 детей в возрасте 4-16 лет с формирующимися постожоговыми рубцами на конечностях, туловище, крупных суставах. Всем детям дважды в сутки наносили гель Карипаин на участки формирующихся рубцов на площади 1-10% поверхности кожи, путем мягкого втирания до высыхания препарата на коже.

Контрольную группу (группу сравнения) составляли больные, получавшие монотерапию известными ферментными препаратами Контрактубекс и Ферменкол.

Один раз в неделю при естественном освещении и одинаковом ракурсе производилась фотосъемка постожоговых рубцов.

Оценку состояния рубцов проводили по Ванкуверской шкале (Vancouver Scar Scale, VSS) по следующим параметрам: высота, цвет, плотность, зуд, распространенность (таблица 1).

Все участники опытной группы, применявшие гель Карипаин-Scar, отмечали уменьшение зуда вплоть до полного исчезновения уже к концу второй недели применения, в то время как в контрольной группе проявления зуда сохранялись на протяжении всего курса лечения до 3-4-х месяцев, с постепенно уменьшающейся интенсивностью.

У пациентов опытной группы рубцы начинали бледнеть уже к концу второго месяца применения по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими лечение известными ферментными препаратами (Контрактубекс, Ферменкол), у которых цвет рубцов оставался без изменения до 4-х месяцев лечения.

В обеих группах рубец оставался плотным, без динамики, на протяжении 2-х месяцев лечения. Изменение плотности рубцов становилось значимым к началу 3-его месяца лечения.

Уменьшение высоты рубца больные опытной группы отмечали раньше, в начале второго месяца лечения.

При применении геля Карипаин-Scar у всех пациентов опытной группы отсутствовали аллергические реакции, не появлялось пузырей с плазматическим или геморрагическим содержимым, не было неприятных ощущений, связанных с применением геля Карипаин-Scar.

В результате проведенных клинических исследований подтверждено, что при использовании геля Карипаин-Scar наблюдается быстрое исчезновение зуда, более раннее (на 14-30 суток) начало эффекта от применения и более стойкие изменения в рубце по сравнению с контрольной группой. Такая высокая клиническая эффективность применения препарата Карипаин-Scar связана с его способностью глубоко проникать в рубцовую ткань за счет присутствия транскутанного проводника АГТ (Тизоль) и оказывать пролонгированное протеолитическое и противовоспалительное действие благодаря входящим в его состав ферментам, иммобилизованным на гелевом носителе АГТ (Тизоль).

С октября 2020года в отделении начата терапия введения Карипаин-Scar с помощью электрофореза. Использован аппарат для электрофореза «Поток». Необходимость продиктована снижением биопроницаемости рубцового массива с течением времени. Процедуры проводились стандартно в составе комплексной терапии применяемой в детском ожоговом отделении.

Всего средство применено у 18 пациентов. Количество процедур составило от 10 до 30 (3 курса с промежутком 1 месяц .) Длительность терапии обусловлена сроком существования рубцов.

Оценку осуществляли так же по Ванкуверской шкале, визуально, пальпаторно и на основании жалоб пациента. Учитывали плотность, зуд, цвет рубца.

Изменение негативных характеристик пациенты и врачи отмечали с 5 процедуры в 100% случаев.

Причем значимой разницы между пациентами со свежими и застарелыми рубцами отмечено не было.

Осложнений отмечено не было, переносимость препарата хорошая.

Из 18 человек у 12 достигнут удовлетворительный косметический результат. 1 ребенок планируется на оперативное устранение формирующейся контрактуры шеи. У 5 детей лечение продолжено.

Гель Карипаин-Scar хорошо переносится, не вызывает аллергических реакций и неприятных ощущений, удобен в применении.

На основании этого можно утверждать, что гель Карипаин-Scar может быть рекомендован к применению в детской практике как эффективное средство для лечения послеожоговых рубцов.

 

 

ДЕФЕКТЫ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ТРИ ГОДА И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

К.С.Сарбанова, М.О.Шашева, К.Т.Исманалиев, К.К.Бейшебаев

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева.

Республиканский ожоговый центр (РОЦ). На базе БНИЦТиО, Бишкек, Кыргызстан

 

 

В настоящее время актуальной проблемой является оказание адекватной медицинской помощи пострадавшим от ожогов, которое считается одним из наиболее сложных, трудоемких и дорогостоящих лечений в практической медицине, и по этой причине давно стало уделом специалистов – комбустиологов. Наиболее же благоприятные условия, то есть специальное, нередко специальное медицинское оборудование, расширенное медикаментозное обеспечение и обученный медицинский персонал могут быть созданы только в специализированных ожоговых центрах.

Между тем, как сложилось что, невзирая на функционирование ожогового центра многие пострадавшие нуждающиеся в госпитализации, получают в обычных травматологических и хирургических отделениях, где физические и финансовые возможности для лечения глубоких, и особенно обширных ожогов резко ограничены, а опыт их лечения у врачей часто недостаточен, в связи с эпизодичностью появления пациентов с подобными травмами. Это порождает многочисленные и довольно типичные ошибки стратегического (организационного) и тактического характера, большую часть которых можно предотвратить при правильном внимании целей и задач лечения тяжело обожженных на этапах медицинской эвакуации.

Сотрудниками РОЦ был проведен ретроспективный анализ историй болезней больных поступивших за 2018г. (643 истории болезней, в том числе дети – 421), 2019г. (643 истории болезней, в том числе дети – 412), и 2020г. (557 историй болезни, в том числе – 372 дети).

Проведенный анализ показал, что типичными ошибками, допущенными на этапах лечения, являются следующие (таб. 1).

 

Дефекты допущенные на этапах лечения обожженных за три года (2018-2020гг.)

№	Дефекты	2018	2019	2020	Всего
1	Неправильная обработка ожоговых ран	59	122	41	222
2	Перевод без согласия комбустиолога РОЦ	1	2	5	8
3	Позднее обращение	268	388	422	1078
4	Транспортировка в шоке	1	-	-	1
5	Неправильная транспортировка	1	-	-	1
	Всего	330	512	468	1310

 

Допущенные дефекты были следующими: неправильная обработка ожоговых ран, перевод больного без согласования с комбустиологами РОЦ, позднее обращение, транспортировка в шоке, транспортировка в нетранспортабельном состоянии, не правильное определение площади и глубины ожогов, неправильная оценка тяжести состояния, не выполнение декомпрессионный некротомии (фасциятомии), запоздалые операции при наличии показаний к ним.

Дефекты лечения пострадавших от ожогов в РОЦ связаны с недостаточными по объему и неадекватному по составу инфузиями (из-за отсутствия инфузионных средств и других медикаментов в РОЦ), не всегда проводится энтеральное питание больных, не всегда используются современные раневые покрытия для местного лечения.

Таким образом, для улучшения качества лечения, уменьшения сроков пребывания больных в стационаре, необходимо хорошая материально техническая база отделения, полная оснащенность палаты интенсивной терапии. Для широкого использования ранней некроэктомии с последующей аутодермопластикой необходимы современные дерматомы, перфораторы кожи, электрокоагуляторы, наличие в отделении банка крови, полноценное медикаментозное снабжение и высокая теоретическая подготовка медицинских кадров. При аттестации врачей: комбустиологов, травматологов, хирургов, семейных врачей и врачей скорой медицинской помощи в аттестационные вопросы необходимо включить вопросы по комбустиологии, а также в состав аттестационной комиссии должны входить: сотрудники кафедры хирургии с общим курсом комбустиологии.

Для улучшения качества лечения и уменьшения сроков пребывания больных в стационаре необходима материально техническая база отделения, увеличение тепловентиляционных установок, полное оборудование палаты интенсивной терапии. Для широко использования ранней некрэктомии с последующей аутодермопластикой необходимы современные дерматомы, перфораторы, некротомы, электрокоагуляторы, наличие в отделении банка препаратов крови, полноценное медикаментозное снабжение и высокая теоретическая подготовка медицинских кадров. При аттестации врачей комбустиологов, травматологов, хирургов, семейных врачей и врачей скорой медицинской помощи в аттестационные вопросы необходимо включить вопросы по комбустиологии, а также в составе аттестационной комиссии должен присутствовать сотрудники кафедры хирургии общей практики с курсом комбустиологии (КГМА).

 

Литература:

1. Алексеев А.А. с соавт. «Проблемы организациии состояния специализированной помощи обожженным в россии. Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов россии г. Москва 2005г.

2. Ахмедов М.Г. с соавт. Ошибки в лечении обожженных и пути их устранения. Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России.г. Москва 2005г.

3. Мацкевич В.А. с соавт. Транспортировка тяжелообожженных в крупном промышленном регионе. Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России.г. Москва 2010г.

4. Сарбанова К.С. с соавт. Дефекты в процессе лечения пострадавших от ожогов. Материалы II Евразийского конгресса и II съезда травматологов-ортапедов Кыргызстана, посвященного 75-летию профессора С.К. Кожокматова. Бишкек. 2011г.

5. Сарбанова К.С. с соавт. Пути улучшения ожоговой службы КР. Сборник научных трудов IV съезда комбустиологов России.г. Москва 2013г.

6. Сарбанова К.С. Отчет Республиканского ожогового центра (БНИЦТиО) за 2012-2013гг.

7. Тюрников Ю.И. с соавт. Работа ожогового стационара: проблемы, пути решения, перспективы. Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России.г. Москва 2008г.

 

 

НАШ ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ.

К.С.Сарбанова

Кыргызская Государственная Медицинская Академия (КГМА) им. И.К. Ахунбаева, Республиканский Ожоговый Центр (РОЦ), на базе БНИЦТиО, Бишкек, Кыргызстан

 

Коечный фонд ожоговой службы Кыргызской Республики составляет всего 46 специализированных коек, 31 из которых находятся в составе Бишкекского научно- исследовательского центра травматологии и ортопедии (БНИЦТиО), как Республиканский Ожоговый центр (РОЦ), который обслуживает больных (взрослых и детей), поступающих в основном от северных регионов Кыргызстана. Остальные 15 коек, находятся на базе Ошской Межобластной Объединенной Клинической Больницы и обслуживают в основном южные регионы К.Р.

Республиканский Ожоговый Центр (РОЦ), на базе БНИЦТиО, рассчитан на 31 коек, 6 их которых находятся в палате интенсивной терапии (ПИТ), остальные 25 коек составляются отделенческими. Штат РОЦ состоит из 11,25 ставок врачей, 23,5 ставок среднего медицинского персонала и 18,5 ставок младшего медицинского персонала. На базе РОЦ обучаются студенты, интерны и клинические ординаторы КГМА, и КРСУ, и БНИЦТиО по курсу «Термические Повреждения». А также проходят практику студенты Бишкекского Мед. Училища. Кроме оказания круглосуточной медицинской специализированной помощи больным с термическими повреждениями, РОЦ оказывает лечебно-методическую консультацию ЛПУ Кыргызской Республики.

В целом по КР обеспеченность населения специализированными ожоговыми койками составляет 0,1 на 10000 человек. В Республиканский Ожоговый Центр ежегодно за медицинской помощью обращается в среднем 1182 больных, из них 45 % больные получают стационарное лечение, а 55 % амбулаторное лечение. Из больных, получивших стационарное лечение 56,3 % составляют взрослые, остальные 43,7 % дети. Летальность ожоговых больных в среднем составляет 3 %.

Методологическую помощь Республиканскому Ожоговому Центру постоянно оказывает Ожоговый Центр Федерального Государственного Учреждения «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского», возглавляемый профессором, лауреатом государственной премии А.А. Алексеевым.

С 1996 года было создано партнерство между РОЦ Кыргызстана и Ожоговым Центром Канзасского Университета (США) во главе с доктором М. Мани.

С 2004 года РОЦ Кыргызстана имеет сотрудничество с Ожоговым Центром Больницы По Несчастным Случаям города Берлин (Германия) во главе с доктором Б. Хартманн.

Совместно с партнерами на базе РОЦ были проведены тренинги по ожоговой травме, а также мастер класс для студентов, комбустиологов, врачей скорой медицинской помощи, хирургов, травматологов, реаниматологов, а также ежегодно в среднем проведены от 50 до 60 реконструктивно-восстановительных операций. В течение длительного времени РОЦ Кыргызстана получала от партнеров гуманитарную помощь в виде перевязочных материалов, дерматома и перфораторов. Сотрудники РОЦ неоднократно были на обучении в Ожоговом Центре города Москва (РФ), Канзасского Университета (США) и в городе Берлин (Германия).

Таким образом благодаря ранней хирургической, химической некроэктомии, аутодермопластике с расшепленным лоскутом, а также активному сотрудничеству с коллегами других государств, сроки пребывания в стационаре сократились в среднем на 8-10 дней.

Литература:

1. Алексеев А.А. с соавт. «Проблемы организациии состояния специализированной помощи обожженным в россии. Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов россии г. Москва 2005г.

2. Ахмедов М.Г. с соавт. Ошибки в лечении обожженных и пути их устранения. Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России.г. Москва 2005г.

3. Мацкевич В.А. с соавт. Транспортировка тяжелообожженных в крупном промышленном регионе. Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России.г. Москва 2010г.

4. Сарбанова К.С. с соавт. Дефекты в процессе лечения пострадавших от ожогов. Материалы II Евразийского конгресса и II съезда травматологов-ортапедов Кыргызстана, посвященного 75-летию профессора С.К. Кожокматова. Бишкек. 2011г.

5. Сарбанова К.С. с соавт. Пути улучшения ожоговой службы КР. Сборник научных трудов IV съезда комбустиологов России.г. Москва 2013г.

6. Сарбанова К.С. Отчет Республиканского ожогового центра (БНИЦТиО) за 2012-2013гг.

7.Тюрников Ю.И. с соавт. Работа ожогового стационара: проблемы, пути решения, перспективы. Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России.г. Москва 2008г.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ДОНОРСКИХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОВЯЗОК НА ОСНОВЕ АЛЛОГЕННОГО КОЛЛАГЕНА I ТИПА

А.В.Сачков, Н.В.Боровкова, Н.Е.Пидченко, А.С.Миронов, Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова, М.А.Мигунов, Ю.В.Андреев, К.С.Смирнов

ГБУЗ НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗМ, Москва, Россия

 

Основным методом местного лечения глубоких ожогов остается аутодермопластика. При этом донорские раны, эквивалентные II степени ожогов по МКБ, также требуют лечения. Наиболее перспективным, на наш взгляд, является использование лиофилизированного коллагена человека, который хорошо себя зарекомендовал в лечении поверхностных ожогов.

Цель настоящей работы – оценить эффективность местного лечения донорских ран повязками на основе аллогенного коллагена I типа.

Материал и методы. В исследование включено 26 пациентов с глубокими ожогами, проходивших лечение в ожоговом центре в период с 2018 по 2019 годы. После аутодермопластики расщепленным лоскутом донорские раны укрывали повязками на основе аллогенного коллагена I типа у 16 пациентов (основная группа) или атравматическим сетчатым покрытием – у 10 человек (группа сравнения). Раневые покрытия в обеих группах фиксировали марлевым бинтом. Отметим, что больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, площади ожоговых ран. Эффективность применяемых повязок оценивали по срокам эпителизации донорских ран. Так же оценивали интенсивность боли в донорских ранах в соответствии с цифровой рейтинговой шкалой в течение 10 суток после операции. Данные представлены в формате медиан (Me) и квартилей (LQ; UQ). Сравнительный статистический анализ проводили с применением критерия Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принято p ≤ 0,05.

Результаты. При оценке интенсивности боли в донорских ранах у пациентов основной группы средний балл составил на 1 сутки — 2,5; на вторые — 1, 75; на третьи — 1,25; и на 4-10 сутки — 1 балл. Тогда как в группе сравнения у больных средний балл оценки боли составил на 1 сутки — 5;  на вторые — 4,5; на третьи — 4,25;  на 4-5 — 3,75; на шестые — 3,25; и на 7-10 сутки — 2,5 балла.

Первую перевязку в обеих группах проводили на 5 сутки.

У пациентов основной группы при перевязке донорские раны были покрыты деградирующим коллагеном и тонким сухим «кровяным струпом». В дальнейшем рану вели открытым способом. По мере эпителизации раны струп постепенно отторгался. Срок эпителизации донорских ран составил от 8 до 10 суток – 9 (8; 9).

У пациентов группы сравнения при первой перевязке марлевая повязка была плотно соединена с атравматическим покрытием и раной. В дальнейшем смену марлевых повязок проводили до полной эпителизации ран ежедневно. Перевязки были болезненны и сопровождались незначительным кровотечением. Эпителизация отмечена в сроки от 10 до 12 суток – 10,5 (10; 11), что статистически значимо больше, чем в основной группе (кр. M-U; p<0,001).

Заключение. Предложенный нами метод лечения донорских ран с применением повязок на основе аллогенного коллагена I типа позволил статистически значимо сократить сроки их эпителизации, а также снизить интенсивность боли. Так выраженность боли в донорских ранах, оцениваемая по цифровой рейтинговой шкале  была значительно меньше у больных основной групп уже с первых суток послеоперационного периода и становилась минимальной  с 4-х суток, по сравнению с больными, которым донорские раны лечили традиционным способом.  

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕЛЯ РЕДКОСШИТЫХ АКРИЛОВЫХ ПОЛИМЕРОВ С ПРИРОДНЫМИ АНТИМИКРОБНЫМИ ПЕПТИДАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ОЖОГАМИ КОЖИ

А.В.Семиглазов, Е.В.Зиновьев, Д.В.Костяков, П.К.Крылов, О.О.Заворотний

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Проблема лечения пострадавших с пограничными ожогами кожи является одной из актуальных задач хирургии. Её основной целью является разработка методик позволяющих активно подавлять патогенную микрофлору в очаге поражения, а также активировать и стимулировать регенеративные способности организма. Анализ статистических данных демонстрирует активное снижение эффективности традиционных методик лечения поверхностных и пограничных ожогов кожи, в связи с повышением устойчивости микроорганизмов к часто применяемым антисептическим средствам и системным антибактериальным препаратам. Это оказывает существенное влияние как на непосредственные результаты лечения обожженных, так и на систему оказания медицинской помощи такой категории пострадавших в целом. Данные литературы свидетельствуют, что около 70% всех известных внутрибольничных инфекций на сегодняшний день обладают резистентностью как минимум к одному антибактериальному препарату, используемому в данном лечебном учреждении. Это в свою очередь обуславливает необходимость в поиске новых альтернативных и высокоэффективных средств борьбы с раневой инфекцией. Одним путей решения данной проблемы является использование природных антимикробных пептидов. Они представляют собой гетерогенную группу молекул, повышающих активность как врождённого, так  приобретённого компонента иммунной системы. Наиболее общим признаком является их способность разрушать клеточную мембрану прокариот, вызывая тем самым гибель самих клеток. Антимикробные пептиды имеют целый ряд свойств: противомикробные, ангиогенные и противовоспалительные. Таким образом, пептиды не только вызывают гибель бактериальных клеток, подавляя патогенную микрофлору, но и стимулируют репаративные возможности организма.

С целью оценки ранозаживляющего потенциала геля редкосшитых акриловых полимеров с природными антимикробными пептидами при лечении пограничных ожогов кожи нами было выполнено клиническое исследование с участием 60 пациентов, госпитализированных в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» в 2019 году. Все пострадавшие были разделены на три равные группы с учетом выбранной тактики ведения ран: влажно-высыхающие повязки с раствором антисептика, мазь левомеколь, гель с природными антимикробными пептидами. Длительность наблюдения составила 7 суток.

Установлено, что уже на первые сутки после использования средства, содержащего комплекс природных антимикробных пептидов, было отмечено уменьшение площади ожоговой раны в среднем до 180 (162; 191) см², что на 6,25% (p<0,05) и 8,6% (p<0,05) меньше по сравнению с результатами использования влажно-высыхающих повязок и мази левомеколь. Выявленная динамика сохранялась в течение всего периода наблюдения. К 4-м суткам клинического исследования площадь ожоговой раны при использовании геля также была минимальной и составила 57 (32; 80) см². Анализируемый параметр на данной контрольной точке при использовании влажно-высыхающих повязок с раствором антисептика и мази левомеколь соответствовали 102 (88; 112) см² и 78 (54; 93) см², соответственно. К исходу исследования (7-е сутки) в группе обожженных, на раны которых выполняли аппликацию геля редкосшитых акриловых полимеров с природными антимикробными пептидами, удалось добиться полной эпителизации дефектов кожного покрова в большинстве наблюдений. Средняя площадь ожога составила 0 (0; 2) см², тогда как применение влажно-высыхающих повязок и левомеколь позволило сократить площадь ожоговой раны на данной контрольной точке лишь до 44 (34; 51) см² и 19 (16;33) см².

Использование геля редкосшитых акриловых полимеров с природными антимикробными пептидами является эффективной методикой лечения пограничных ожогов кожи.

 

 

ТОТАЛЬНЫЕ И СУБТОТАЛЬНЫЕ ЭЛЕКТРООЖОГИ КИСТИ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. АМПУТИРОВАТЬ ИЛИ ПЫТАТЬСЯ СОХРАНЯТЬ?

Ю.Р.Скворцов, Н.Г.Губочкин, С.Х.Кичемасов, С.А.Петрачков

ВМЕДА им. С.М.Кирова, Санкт-Петрербург, Россия

 

В литературе обсуждается вопрос о пределах сохранения конечностей при ожогах IV степени. В 2012 году нами было сформулировано положение о том, что «на кисти и предплечье противопоказаниями к выполнению сложных первичных восстановительных операций следует считать такие поражения сосудисто-нервных пучков, сухожилий, костей и суставов, когда перспективы восстановления функции отсутствуют». Особо это актуально в отношении электроожогов. В силу достаточно редких ситуаций получения тотальных и субтотальных электроожогов IV степени кисти, притупления воспоминаний о проблемах их лечения, возникает желание попытаться сохранить конечность. Под тотальным и субтотальным электроожогом IV степени мы подразумеваем поражение, захватывающее всю кисть и (или) циркулярно или почти циркулярно запястье и нижнюю треть предплечья. Особенности электроожогов хорошо известны. Прохождение электрического тока по пути наименьшего сопротивления, прежде всего по сосудисто-нервным пучкам и мышцам, приводит к повреждению глубоких анатомических структур на большем протяжении, чем кожного покрова. Определение нежизнеспособных тканей в ранние сроки затруднительно. Окончательный объем поражения нередко выявляется через 2-3 недели. За последние 20 лет мы наблюдали 9 пациентов (все мужчины трудоспособного возраста) с указанным объемом поражения электрическим током. У двоих они были двухсторонними. Очевидный первичный некроз всей кисти имел место у 3 человек. Через несколько дней после поступления им выполнялось вычленение кисти в лучезапястном суставе, а после выявления распространения поражения на предплечье – ампутация на различном уровне. В одном случае в ранние сроки были нанесены фасциотомические разрезы от локтевого сустава до запястья и наложен аппарат внешней фиксации через плечо, предплечье и пясть. Через неделю стал очевиден некроз всей кисти и выполнено вычленение в лучезапястном суставе. Окончательным уровнем ампутации оказалась граница верхней и средней трети предплечья. Одному пациенту в ранние сроки наложен аппарат внешней фиксации через предплечье и пясть, длительное время производилось этапное иссечение некротизированных тканей в области запястья и нижней трети предплечья. Через месяц остались почти обнаженные кости в нижней трети предплечья со сквозным дефектом между ними и функционирующий лучевой пучок, прикрытый тонким слоем мягких тканей. Отчаянная попытка сохранения кисти состояла в выполнении пластики двумя несвободными паховыми лоскутами (один на переднюю, другой на заднюю поверхность). Через несколько — тромбоз пучка, гибель кисти и ампутация в средней трети предплечья. Аналогичная ситуация. Через неделю после травмы были удалены погибшие мягкие ткани, тромбоз локтевого пучка, пластика несвободным паховым лоскутом. Через 2 недели тромбировался лучевой пучок с некрозом кисти. Выполнена экзартикуляция в лучезапястном суставе. Приживший паховый лоскут использован при формировании культи. В одном наблюдении имело место двухстороннее поражение на ладонных поверхностях пястей и циркулярно в области запястья. В течение первой недели выполнена некрэктомия на кистях с удалением мягких тканей до пястных костей с пластикой паховыми лоскутами. В области запястья и нижней трети предплечий ограничились иссечением кожи и частично фасции с пластикой расщепленными кожными трансплантатами. Через несколько дней стало очевидно, что глубина и распространенность поражения на предплечьях гораздо больше. В течение 3 недель поэтапно удалялись циркулярно погибшие мягкие ткани в области запястья. Появились признаки новых очагов некроза на правой кисти. КТ ангиография выявила тромбоз лучевого пучка. Операция отчаяния: санация раны в области запястья, удаление почти всех сухожилий, срединного и локтевого нервов, свободная пересадка ТДЛ, наложение аппарата внешней фиксации. Неделю спустя аналогичная операция выполнена на левой кисти. Слева через 2 недели наступил поздний тромбоз анастомозов и гибель кисти. Произведена экзартикуляция погибшей кисти, ампутация на границе средней и нижней трети предплечья с формированием культи за счет остатка прижившего ТДЛ. Результат: теплая нечувствительная кисть без движения (теплый протез) и без перспектив реконструкции. Только в одном случае у пострадавшего с комбинированным электро- и термомеханическим поражением 42%(12%), после восстановления большей части кожного покрова, при сохранившейся полоске мягких тканей шириной около 3 см над лучевым пучком, на фоне тромбоза локтевого пучка, через 40 дней после травмы выполнена обработка участка поражения в области запястья с пластикой несвободным паховым лоскутом. После его приживления и окончательного моделирования кисть сохранена с умеренными возможностями активного использования. Из 11 случаев, только в двух удалось сохранить кисть. Только одна кисть имеет функциональную пригодность. Ампутировать или пытаться сохранять кисть решайте сами.

 

 

КРАТКИЙ ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЕ, ВЫПОЛНЕННЫХ СОТРУДНИКАМИ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМЕНИ С.М.КИРОВА НАКАНУНЕ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

В.А.Соколов, А.А.Степаненко

ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

О негативном влиянии холода на человека, в том числе и на личный состав вооруженных формирований известно с времен древних цивилизаций. Т.Я. Арьев в монографии «Термические поражения» (1966) писал, что статистика «…отморожений в войнах прошлого позволяет ясно видеть, что вслед за ранами, а может быть, и рядом с ними надо поставить местную и общую холодовую травму… Каждая длительная война сопровождается массовыми отморожениями, в том числе в войнах, ведущихся во всех широтах земного шара, включая тропические области». Неудивительно, что в 1930-е гг. сотрудники Военно-медицинской академии Рабоче-крестьянской Красной армии активно изучали актуальные задачи рассматриваемой проблемы. Так, в 1934 году в академии под руководством начальника кафедры общей хирургии, выдающегося советского хирурга и ученого профессора Семен Семеновича Гирголава было создано криобюро. Об интенсивном характере проводимых его подчиненными работ можно судить по ряду фактов. Так, поступивший в 1935 г. в адъюнктуру на кафедру общей хирургии Т.Я. Арьев начинает заниматься изучением «…вопросов, связанных с действием холода на организм человека с точки зрения хирурга». Спустя всего два года с момента начала работы, в 1937 г. он успешно защищает кандидатскую диссертацию «Отморожение: патологическая анатомия, патологическая физиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение». А в следующем, 1938 г., свет увидела первая монография Т.Я. Арьева «Отморожение. Патологическая анатомия, патологическая физиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение». В 1939 году адъюнкт кафедры общей хирургии В.Н. Шейнис успешно защищает кандидатскую диссертацию на тему «О так называемом замерзании человека (и теплокровных вообще)». Кроме нее из печати выходит ряд авторских работ С.С. Гирголава: «Обморожения и их лечение» (1938),   «Отморожение» (1940) и Т.Я. Арьев «Отморожение: Патологическая анатомия, патологическая физиология, патогенез, клиника, профилактика, лечение (1938, 1940)», «Экспериментальные наблюдения над хрупкостью отмороженных конечностей» (1938). Кроме того, обобщенные материалы выполненных исследований были доложены С.С. Гирголавом в программном докладе на: 24-м съезде хирургов (1938), на Московском обществе хирургов (1938).

В период советско-финляндской войны С.С. Гирголав участвует в работе фронтовых учреждений в качестве хирурга-консультанта, превращает руководимую в то время им клинику госпитальной хирургии в своеобразную госпитальную базу, где продолжались исследования по изучению патогенеза и лечения отморожений. Например, были сформулированы новые концепции патогенеза действия холода на живые ткани и клетки, аргументирована, разработана системы предупреждения и профилактики поражений холодом в частях РККА и ВМФ, создана классификации отморожений (1940 г.). Пересмотрены методики оказания первой помощи в дореактивном периоде (быстрое согревание в теплой воде) и внедрена активная хирургическая тактика при отморожениях IV степени в тыловых госпиталях. Эта новая система оказания помощи пострадавшим от холода сразу дала положительные результаты во время начавшейся вскоре Великой Отечественной войны: уменьшилась летальность, снизилась частота возникновения влажной гангрены и столбняка, сократились сроки лечения пострадавших, увеличился процент военнослужащих, вернувшихся в строй.

 

 

 

ИСТОРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА КАФЕДРЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

В.А.Соколов, А.А.Степаненко

ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Военно-историческая тематика являлась и является составной частью плановой научно-исследовательской работы, проводимой профессорско-преподавательским составом кафедры термических поражений ВмедА им С.М.Кирова. Ее результатом стал анализ результатов лечения военнослужащих с термической травмой во время войн и вооруженных конфликтов в 20-21веках. Начиная с 2014 г. возросло число работ, выполненных в инициативном порядке. Были продолжены исследования по структуре и организации лечения ожогов и отморожений во время Второй мировой войны в частях Красной армии и вооруженных силах Великобритании. Полученные данные позволили приступить к более углубленно у исследования темы заграждения отечественной школы криопатологии. Собранный материал дополнил имеющиеся знания о становлении молодых учёных Т.Я.Арьева и В.Н.Шейниса. Учеба в адъюнктуре под руководством С.С.Гирголава и выполнение диссертационных исследований позволили решить ряд актуальных для того времени научных задач. В 2021 г. будет завершена публикация цикла работ о научном и творческом наследии профессора Т.Я. Арьева. Она содержит данные о 149 публикациях, написанных великим отечественным ученым. Не меньший интерес представляла тема о фронтовом пути профессора А.Н.Орлова. Он прошел войсковым врачом от Демянска до Рейхстага. Не меньшую актуальность имеет изучение истории зарождения свободной кожной пластики с Древнего мира до второй половины 19 века

Результаты выполненных исследований опубликованы в ВАК рецензируемых журналах: Вестник Российской Военно-медицинской академии, Военно-медицинском журнале, Клинической хирургии и китайском Военно-медицинском журнале Military Medical Research. Кроме того, они доложены на научных конференциях. проводимых в Санкт-Петербурге и Москве, используются в учебном и воспитательно-патриотическом процессе, проводимом на кафедре.

Многие работы рецензировал профессор К.М. Крылов. Существенных замечаний не высказал, исторически недостоверных фактов в рукописях не выявил.

 

 

 

ПЕРВЫЕ ТРУДЫ В.Н.ШЕЙНИСА ПО ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЕ

В.А.Соколов, А.А.Степаненко, А.В.Самарев

ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Вениамин Николаевич Шейнис полковник медицинской службы  (1955), доктор медицинских наук  (1956), профессор (1962), лауреат Сталинской премии 2 степени (1942) был одним из тех ученых кафедры термических поражений Военно-медицинской академии, кто начинал свою научную деятельность в середине 1930-хт годов. Тогда применение на учениях и в ходе локальных вооруженных конфликтов современных моделей танков, самолетов, автоматического стрелкового оружия, приводило к появлению принципиально новых видов боевой патологии, требующих совершенствования медицинского обеспечения войск. Отечественная школа специалистов-теоретиков санитарной службы Красной армии была ослаблена Гражданской войной и последующими репрессиями. Поэтому поиск на многие вопросы искали в зарубежном опыте, анализируя иностранные первоисточники и в первую очередь — французские. Было опубликовано значительное число трудов военно-исторического характера, однако вопросам военно-санитарного обеспечения войск русской армии, анализу накопленного отечественного и зарубежного опыта были посвящены единичные работы. В этих условиях выход в 1938 году монографии адъюнкта второго года обучения Военно-медицинской академии В.Н. Шейниса «Хирургическая помощь во французской армии в мировую войну 1914–1918 годов» стал неординарным событием.

Комбустиологов, интересующихся историей нашей специальности, наибольшее внимание привлечет 22-й глава. Она посвящена «повреждениям от термических причин». В ней В.Н. Шейнис привел уникальные данные об общем «приблизительном случае отморожений за время войны равном 150000 человек» или 30000 человек в год. В ряде случаев количество отморожений практически равнялось числу раненых. Например, во время контратаки 38 дивизии под Верденом в декабре 1916 г. с поля боя доставили 1869 отмороженных и 1971 раненного. Кроме того, автор монографии исследовал французские публикации, посвященные влиянию низких температур на человека, выполнил анализ работ о неблагоприятных климатических факторах и наиболее эффективных мерах профилактики и лечения отморожений.

Значимость этой главы не только в том, что она касается отморожений как вида боевой травмы. Дело в другом. Именно во время учебы в адъюнктуре непосредственный начальник и научный руководитель В.Н. Шейниса – профессор С.С. Гирголав предложил ему заняться изучением общего охлаждения человека. Выдающийся советский ученый справедливо полагал, что «…всякое местное действие холода… всегда сопровождается и общим действием. Кроме того, не так уж редки случаи, где имеет место только общее  действие холода». Однако в научной литературе того времени имелось «…много того, что … переписывалось из одного учебника в другой без должной проверки». Поэтому необходимо было разобраться в спорных вопросах и создать современную теорию и практику лечения общего и местного воздействия на организм человека. Это означало присоединение к большой научной работе, проводимой в те годы на кафедре госпитальной хирургии под руководством С.С. Гирголава. Например, исследования, выполненные еще одним из учеников С.С. Гирголава – то же адъюнктом Т.Я. Арьевым «… создали у нас определенные принципиальные воззрения на сущность и механизм воздействия холода на живую ткань, приведя нас к отказу от ряда традиционных, но не соответствующих фактам или проистекавших из неправильной трактовки таковых представлений». Поэтому собранный и опубликованный материал свидетельствует о тщательном и целенаправленном характере поиска разноплановой информации по теме холодовой травмы, в том числе как о виде боевой патологии. Результаты преимущественно экспериментальных исследований позволили В.Н. Шейнису написать и успешно защитить в 1939 г. кандидатскую диссертацию на тему «О так называемом замерзании человека (и теплокровных вообще)». О значимости выполненных исследований для практической медицины свидетельствует, не только выпуск в тяжелые годы войны монографии «Замерзание» (1943), но и присуждение в 1942 г. С.С. Гирголаву, Т.Я. Арьеву, В.Н. Шейнису Сталинской премии 2-й степени. А выступая 15 октября 1957 г., на заседании Московского хирургического общества, посвященного 40-летию Великой Октябрьской социалистической революции выдающийся советский хирург, в годы войны — первый заместитель главного хирурга Красной армии В.С. Левит констатировал: «…Проблема отморожения, благодаря работам С.С. Гирголава и его учеников потеряла свою остроту».

 

 

СОВЕТСКИЙ ЛЕТЧИК – ПАЦИЕНТ ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ АНГЛИЙСКОГО ГОСПИТАЛЯ ВО ВРЕМЯ ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ

В.А.Соколов, А.А.Степаненко

ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

В самом начале Второй мировой войны в пригороде Лондона, в госпитале им. Королевы Виктории Королевских военно-воздушных сил, было сформировано одно и первых для того времени специализированное отделение для лечения ожогов у летчиков. Туда направляли пилотов, получивших термическую или механическую травму в бою или в результате летных происшествий и нуждавшихся в оперативном восстановлении кожного покрова. После войны опыт работы отделения был изучен, опубликован в большом числе медицинских, исторических, художественных публикаций. В госпитале даже открыли музей. В нём есть сведения, что в ожоговом отделении медицинскую помощь оказывали не только подданным его Величества Короля Англии, но и американцам, норвежцам, чехам и даже русским. В базе данных мы нашли информацию, что им был русский летчик – старший лейтенант Разумов В.М. Он служил в 8-й воздушной армии и был сбит в начале 1943 г. Во время последнего боя получил ожоги. После приземления попал в плен. Находился в лагерях для военнопленных и в 1946 г. поступил в отделение английского госпиталя.

Скудная информация не давала ответ на несколько вопросов: каким образом и почему только в 1946 г. В.М. Разумов оказался в Англии и попал в госпиталь, как и где он воевал до весны 1943 г. как сложилась его жизнь в послевоенное время?

В докладе представлены результаты исследования этого малоизвестного факта Второй мировой войны. В ходе работы использовались открытые первоисточники. Многие сведения были уточнены и дополнены. Установлены основные факты и даты биографии пилота, его предвоенная и послевоенная судьба.

Выполненное исследование дополнило наши знания не только о судьбе советского летчика. Новые сведения позволили расширить знания об организации медицинской помощи обожженным в госпиталях Королевских ВВС.

 

МАЛОИЗВЕСТНЫЕ ФАКТЫ ЖИЗНИ С.С.ГИРГОЛАВА

В.А.Соколов, А.А.Степаненко, С.В.Андреев

ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Семен Семенович Гирголав — один из ведущих отечественных ученых и клиницистов, кто в советское время продолжил целенаправленное изучение термической травмы, начатое русскими исследователями в XIX. В настоящее время его имя крайне редко упоминается на научных конференциях, посвященных проблеме «Ожоги». В докладах звучат сомнительные по содержанию и исходным источникам факты о жизни и работе, а иногда и откровенные вымыслы. Приоритет отдан личности И.И. Джанелидзе, хотя и по отношению к нему допускаются неточности. С целью восстановления исторической достоверности авторы изучили: личное дело С.С. Гирголава, энциклопедии и справочники русских фамилий, дневники Ю.Ю. Джанелидзе за 22.06.1941-14.01.1950 (2015), отечественную научную периодику 1930-х гг.. В результате выполненной работы установлены следующие малоизвестные факты из биографии С.С. Гирголава. 1. Первые исторические упоминания фамилии Гирголав можно найти в ведомости переписи Всея Руси в век царствования Иоанна Грозного. В летописных грамотах однофамильцы относились к высшему обществу из славянского московского боярства в 16-17 в., носивших значительную государеву привилегию. У великого князя хранился особый реестр уважаемых и лучших фамилий, которые даровались придворным только в случае похвалы или награды. Поэтому эта фамилия сохранила собственное неповторимое значение и является уникальной. Кроме того, в личном деле, в графе национальность указано – русский. 2. С.С. Гирголав родился в Тбилиси, в семье чиновника. Еще ребенком вместе с родителями переехал в Санкт-Петербург, где учился и окончил гимназию, а затем поступил в Императорскую Военно-медицинскую академию. Рано лишился отца, который умер в 1903 г. 3. Владел несколькими иностранными языками: немецким, английским и французским. 4. Около 40 научных работ по различным хирургическим темам опубликовал до Октябрьской революции 1917 г. 5. За тот же период неоднократно был в зарубежных командировках, одной из которых являлась двухлетняя учеба в одном из медицинских центров (клиник). В настоящее время место учебы авторами уточняется. В советское время входил в состав делегаций отечественных ученых на хирургических съездах в Германии (1923, 1928, 1935, 1936 гг.), Бельгии (1935 г.) и Франции (1935, 1936 гг.). 6. Осенью 1920 г. организовывал оказание хирургической помощи раненым на Западном (Бело-Польском) фронте, а 1938-1939 гг. находился в зоне боевых действий в районе озера Хасан и реки Халхин-Гол. 7. В январе 1937 г. на Третьем всесоюзном совещании хирургов в Ленинграде С.С. Гирголав выступил с докладом «Термические и электрические повреждения». 8. За несколько месяцев (в мае 1938 г.) до выступления И.И. Джанелидзе на XXIV всесоюзном съезде хирургов (в декабре 1938 г.) под руководством С.С. Гирголава военврач III ранга Т. Лукьянов публикует в журнале «Военно-санитарное дело» работу «Этапное лечение ожогов». В том же номере опубликована еще одна статья Т. Лукьянова – «Перевязочный пакет первой помощи при обширных повреждениях (ожогах, отморожениях, ранениях)». В ней опубликован один из первых вариантов контурных повязок. 9. Изучение текста «Дневников» Ю.Ю. Джанелидзе не выявило даже упоминания о фактах обсуждения двумя учеными общих и частных тем проблемы «Ожоги». Вместе с тем, можно предположить, что обмен мнениями и информацией по теории и практике лечения ожогов мог происходить между С.С. Гирголавом и его соавтором по нескольким монографиям, начальником кафедры факультетской хирургии 1 Ленинградского медицинского института им. Академика И.П. Павлова профессором В.А. Шаак. Именно под руководством В.А. Шаак, начиная с 1925 г. начата клиническая и научная работа по изучению особенностей клиники и лечения у 215 обожженных, госпитализированных в период с 1925-1938 гг. Результаты исследования опубликованы в 1939 г. в «Советском врачебном журнале». Причем это был труд не только хирургов, но и лаборантов и физиотерапевтов. Прообраз мультидисциплинарного (междисциплинарного) подхода?

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ  ВЫПОЛНЕНИЯ ТАНГЕНЦИАЛЬНОЙ НЕКРЭКТОМИИ В РАННИЕ СРОКИ ДО ФОРМИРОВАНИЯ ЗОНЫ ДЕМАРКАЦИИ

В.В.Солошенко, Е.В.Зиновьев, Д.В.Костяков, Т.З.Гогохия

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

При глубоких дермальных ожогах (III степень по МКБ 10) одним из способов удаления слоя погибших тканей является тангенциальная некрэктомия. Согласно национальным клиническим рекомендациям по лечению ожогов (2020): «оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных — это 2-4 сутки после получения ожоговой травмы, сразу после купирования ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии». В эти сроки четкая демаркация в ожоговой ране еще не сформирована. Глубина иссечения струпа определяется визуально согласно клиническим признакам, при этом возникают вопросы о радикальности выполнения некрэктомии для успешного выполнения последующей аутодермотрансплантации. Для решения проблемы нами изучены результаты выполнения тангенциальной некрэктомии с последующей аутодермотрансплантацией в ранние сроки после травмы до формирования демаркации у 74 пострадавших с обширными дермальными и глубокими ожогами, которые находились на лечении в отделе термических поражений ГБУ «Санкт-Петербургский институт НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» в период с 2017 по 2021 год. По этиологическому фактору ожоговой травмы все наблюдения распределились следующим образом: ожоги пламенем у 61 пострадавшего (82,43%), ожоги горячей жидкостью и контактные ожоги у 7(9,46%) и 6 (8,11%) обожженных, соответственно. Средний возраст мужчин составил 47,52±13,95 лет, средний возраст женщин 58,93±16,77 лет. Общая площадь термического поражения у лиц мужского пола составила 28,77%±17,66% п.т. в том числе глубокого 17,79±13,3% п.т., среди женщин данный показатель был равен 30,07%±14,4% п.т. соответственно 15,64±8,07% п.т. Площадь некрэктомии составляла у лиц мужского пола 7,9±3,69% п.т., среди женщин 8,21±2,67% п.т. Для оценки жизнеспособности дна раны использована лазерная допплеровская флоуметрия. В области верхних конечностей результаты одновременной кожной пластики после тангенциальной некрэктомии оказались оптимальные, что, на наш взгляд, было обусловлено тонкой дермой и хорошим кровоснабжением. Результаты тангенциальной некрэктомии и аутодермотрансплантации в области туловища оказались хуже, чем при ожогах верхних и нижних конечностей. При кажущейся простоте выполнения тангенциальной некрэтомии с одновременной аутодермотрансплантацией в ранние сроки после ожога до формирования демаркации требуется тщательная оценка глубины поражения, выбор способа удаления струпа, объективные критерии оценки готовности дна раны к аутодермотрансплантации. Унифицированные, доступные и простые методы оценки жизнеспособности раневой поверхности после некрэктомии остаются предметом дискуссий.

 

 

 

ДИНАМИКА СВОЙСТВ СТРУПА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ НЕКРЭКТОМИИ

А.А.Стручков, М.Г.Рябков, К.С.Петрова, П.В.Перетягин, А.Е.Богданова, А.А. Карпенко

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Дискуссия об оптимальных сроках, оперативной тактике и технике удаления ожогового струпа продолжается. Переход от субъективных оценок, «общих» рекомендованных сроков некрэктомии к объективному определению показаний к удалению струпа у каждого пациента возможен после детального изучения свойств ткани струпа. Важнейший критерий, во многом определяющий оперативную тактику в части некрэктомии – интенсивность потерь жидкости через поврежденные ткани. Этот параметр влияет на тяжесть состояния пациента в фазе ожогового шока, он же служит стимулом к активной хирургической тактике. Однако объективных данных о количестве транстканевой потери жидкости, о динамике микроструктуры струпа в целом при различных видах термической травмы недостаточно.

Гипотеза. Динамика проницаемости струпа для воды зависит от механизма термической травмы и может быть использована в качестве объективного критерия для индивидуализации тактики неркэктомии.

Цель. Изучить динамику свойств ожогового струпа при различных видах термической травмы с целью индивидуализации выбора срока некрэктомии.

Материал и методы. В эксперименте крысам линии «Вистар» (n=24) тремя различными способами моделировали контактный ожог III степени на 20 % площади поверхности тела: в группе I травму наносили открытым пламенем, в группе II – кипящей водой, в группе III — контактом с раскаленным металлическим предметом. На поверхность струпа наносили культуру антибиотикорезистентного S. aureus в количестве 2 мл (10⁶/ мл). В течение 10 суток в динамике изучали свойства проницаемости струпа: интенсивность транстканевой потери жидкости, влажность поверхности, эластичность тканей струпа. Функциональные параметры состояния струпа in vivo контролировали с помощью «Multi Skin test center МС 750» (Deutschland); микроструктуру in vivo изучали с помощью оптического когерентного томографа (Институт прикладной физики РАН, Нижний Новгород). По окончании эксперимента проводили гистологическое исследование ткани струпа.

Результаты. Кривые транстканевой потери воды (ТТВ) в группах исследования были однотипными по форме, но существенно различались по интенсивности. Максимальный рост потерь жидкости через поврежденные покровные ткани отмечен в 1-3 сутки в группе III (контактный ожог): от исходного уровня 3,2 ед. он увеличился до 13,8 – 15,0 ед. (p=0,011). В период 3-5 суток наблюдения динамика роста ТТВ в III группе сменилась на снижение до 7 ед., к в 5-10 сутки показатель вновь стал расти и достиг 8,6 ед. Минимальные изменения ТТВ в 1-3 сутки зафиксированы в группе II (ожог кипятком): исходный показатель 3,3 ед в первые сутки травмы вырос лишь до 7,8 ед., к 3 суткам колебался на том же уровне (7,8 ед., p= 0,544), однако дальше до конца периода наблюдения он поступательно нарастал и достиг к 10 суткам максимума в 12,4 ед. Изменения в группе I, развившиеся после ожога пламенем, были промежуточными по интенсивности. Показатели эластичности струпа в группах исследования обратно коррелировали с изменениями ТТВ в группах: минимальная эластичность струпа зафиксирована в группе III на 3 сутки после травмы, при этом эластичность струпа в I и II группах превысила к 3 суткам исходный уровень.

Микроструктура струпа по данным оптической когерентной томографии значимо изменялась в течение периода наблюдения. Пик качественных и количественных изменений пришелся на период 5-10 суток от момента нанесения ожога. В частности, во всех группах толщина струпа статистически значимо увеличивалась на 9 [6,5; 11] % на 7 сутки наблюдения (p=0,044), на 18 [14; 22,2] % на 10 сутки наблюдения (p=0,021). Смещение пиков на ОКТ-гистограмме плотности ткани коррелировало периодами  резкого роста трансдермальной потери жидкости.

Выводы. Изменения свойств ожогового струпа зависят от механизма термической травмы. Несмотря на различия в интенсивности процессов ТТВ, необходимо отметить универсальную закономерность, характерную для всех исследованных механизмов травмы: резкий рост ТТВ в 1-3 сутки после ожога. Далее после ожога пламенем и контактом потери жидкости снижались и начинали снова расти лишь после появления клинических признаков нагноения струпа. После ожога кипятком рост потери жидкости в первые сутки был максимальным, однако он продолжал постепенно нарастать на протяжении всех 10 суток.

В результате проведенного экспериментального исследования получены новые данные о свойствах струпа, которые могут быть использованы для определения индивидуальной тактики оперативного лечения.

Для более четкого понимания динамики патофизиологических процессов в струпе и прилегающих тканях необходимо продолжить исследования на клиническом материале.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБХОД В СИСТЕМЕ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА

РАБОТЫ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Ю.И.Тюрников, Т.Х.Сухов, Е.А.Герасимова

Ожоговый центр ГКБ им. Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

 

Отечественная клиническая школа накопила замечательные традиции, касающиеся не только вопросов лечения и диагностики, но и организации работы стационара. К таким традиционным и необходимым организационным мероприятиям относится клинический обход (КО). Существует множество форм проведения обхода с особенностями, свойственными конкретным медицинским организациям и авторитетным клиницистам, опыт которых интересен и полезен в практической работе, но недостаточно обобщен в системе менеджмента качества медицинской организации,  являющейся требованием времени (ГОСТ Р53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения»). Интеграция КО в систему менеджмента качества требует внятной формулировки понятия «клинический обход», определения его нормативной базы, формулировки целей и задач, алгоритма проведения и протоколирования результатов. Термин «клинический обход» включает значения слов «обход», «клиника» и «клинический». Обход – это «движение с целью побывать в ряде мест у ряда лиц» или «группа лиц, обходящая с осмотром места, находящиеся в их ведении» (Ефремова Т.Ф, «Новый словарь русского языка», М.: 2000). Клиника – «стационарное лечебное учреждение, при котором ведётся научная и учебная работа» (Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. «Толковый словарь русского языка», М.: 1999). Соответственно – «клинический – свойственный клинике, характерный для неё» (Ефремова Т.Ф, «Новый словарь русского языка», М.: 2000). Следует отметить, что слово «клинический» указывает на обязательное участие в мероприятии (обходе) сотрудников клиники (кафедры), работающей на базе ожогового центра. Наличие такой клиники в ожоговом центре предусматривается «Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)», утверждённым Приказом МЗ РФ от 9.06.2020 №559Н. В «Практических рекомендациях Международной ассоциации ожоговой травмы (ISBI) по оказанию помощи при ожоговых поражениях» отмечено, что «наличие научно-исследовательской группы и поддержка исследовательской работы являются критерием состоявшегося ожогового центра». Действующая нормативно-распорядительная база Минздрава РФ относительно организации КО не даёт прямых указаний о его проведении. Однако Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 №203Н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в п.2.2.к. вменяет в обязанность заведующему отделением (ожоговым отделением, ожоговым центром и др.) «проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением в течение 48 часов (2 рабочих дней) с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением». Технически выполнение этого пункта, то есть обязательного коллегиального осмотра всех пациентов ожогового центра раз в неделю, возможно только путём проведения еженедельного совместного обхода ожогового центра  руководством, сотрудниками ожогового центра и клиники, работающей на его базе. Регламент КО регулируется внутренними нормативными актами, утверждёнными руководителем медицинской организации (положение о работе ожогового центра/отделения, должностные инструкции, порядок проведения КО, соответственная стандартная операционная процедура (СОП) и др.).

Формулировка цели КО проста и лаконична: обеспечение и повышение эффективности и качества лечебно-диагностической помощи (в данном случае – ожоговым больным).

Клинический обход решает множество задач, среди которых:

- коллегиальное принятие решений относительно тактики ведения больных;

- регулярный контроль соблюдения в клинической практике стандартов и клинических рекомендаций по лечению пациентов;

- оценка результатов клинико-диагностических мероприятий в отношении каждого пациента;

- текущее планирование хирургической деятельности и работы коечного фонда;

- оценка результатов и планирование научно-практической и исследовательской работы;

- трансляция профессионального опыта и навыков работы;

- ознакомление и визуализация персоналом контингента находящихся на лечении пациентов, исходя из принципа «все знают о всех»;

- формирование и поддержание организационной культуры медицинской организации;

- психотерапевтические интервенции;

- контроль за соблюдением условий пребывания пациентов, санитарных норм, безопасности медицинской деятельности и условий труда;

- коммуникативные функции;

- контроль производственной дисциплины, исполнительности, воспитательная и педагогическая работа.

Алгоритм проведения клинического обхода формируется следующими позициями:

- фиксация дня недели и времени проведения клинического обхода (отмена (перенос) клинического обхода возможна только при форс-мажорных обстоятельствах в виде исключения, но без отмены еженедельного осмотра всех пациентов заведующим отделением);

- определение лица, возглавляющего обход: руководитель ожогового центра и/или заведующий кафедрой (либо лица, их замещающие установленным порядком и регламентом);

- персональный состав обхода с обязательным включением врачебной, сестринской, реабилитационной служб всех подразделений ожогового центра, представителей базовой кафедры (руководитель ожогового центра, руководитель клиники, главная (старшая) медицинская сестра ожогового центра, заведующие отделениями и старшие медицинские сёстры, врачебный состав всех подразделений ожогового центра, реабилитолог, медицинская сестра перевязочной, палатные медицинские сёстры по месту осмотра больных, сотрудники кафедры, ординаторы, студенты, иные участники);

- утверждение маршрутизации обхода;

- очерёдность, содержание и порядок доклада лечащего врача, медицинской сестры по пациентам центра, порядок обсуждения.

Неотъемлемой завершающей частью КО является коллективное обсуждение участниками его результатов. Алгоритм его проведения строится по аналогичной схеме (место проведения, модератор, участники, тематика, порядок выступлений, документирование и т.д.).

Результаты КО фиксируются в медицинских картах пациентов. Общая схема записи КО включает требования к оформлению этапного эпикриза, который по действующим инструкциям должен оформляться каждые 10 дней пребывания пациента в стационаре. Целесообразно и допустимо совмещение данных элементов ведения «истории болезни», дополняя дату, время, наименование мероприятия (клинический обход) с перечнем основных участников дополнительной записью – этапный эпикриз. Акцент в протоколировании КО делается на разделах: интерпретация клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования; динамика течения заболевания; формулировка диагноза; рекомендации по тактике ведения и лечебно-диагностическим мероприятиям.

Толкование термина «клинический обход», определение нормативной базы, целей, задач, алгоритма и протоколирования его проведения дают основание для формулировки понятия этого организационного мероприятия: клинический обход – это комплексное (интегрирующее) обязательное и регулярное организационное мероприятие в регламенте работы медицинской организации (ожогового центра), в основе которого лежит коллегиальный осмотр всех пациентов (ожогового центра) с решением диагностических, лечебных, контрольных, организационных, обучающих задач и задач текущего планирования с целью обеспечения и повышения эффективности и  качества оказания лечебно-диагностической помощи (ожоговым больным).

Изложенный материал является базой для разработки СОП «Клинический обход», наличие которого в пакете внутренних нормативных актов является в настоящее время обязательным (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 18.11.2020 № 01-67950/20 «О разработке типового образца СОП»).

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕГРАЦИИ РАННЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СТРУКТУРЕ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Ю.И. Тюрников, Е.А.Макова

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

 

В основе современного специализированного лечения пострадавших от ожогов лежит единство трёх составляющих: раннее хирургическое лечение, интенсивная терапия и ранняя медицинская  реабилитация и профилактика осложнений. Медицинская и экономическая эффективность раннего хирургического лечения без системы ранней реабилитации и профилактики осложнений значительно снижается вплоть до полного нивелирования. В значительной степени то же относится и к эффективности интенсивной терапии, не позволяя добиться, например, желаемого снижения летальности. Скромные нормативные попытки внедрения организационных элементов медицинской реабилитации в структуру ожоговых стационаров закончились Приказом МЗ РСФСР от 3.04.1991г. №54 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР», рекомендовавшем введение в штатное расписание ожоговых отделений ставки врача по лечебной физкультуре. Немногочисленные попытки введения таких ставок практически «оптимизированы». Единичные ожоговые стационары сохранили элементы реабилитационной службы, организованной за счет личной инициативы, поддержанной руководителями медицинских организаций. Наш 20-ти летний опыт работы реабилитационно-профилактической группы на базе кабинета реабилитации ожогового центра убедительно демонстрирует эффективность и перспективы интегрированной в структуру ожогового центра реабилитационной службы. Не в последнюю очередь системная ранняя реабилитация позволяет поддерживать, например, средние сроки стационарного лечения ожоговых больных на 16-20% ниже среднероссийских показателей, летальность – на 15% ниже среднероссийских показателей для ожоговых стационаров (взрослые больные). Однако и эта служба не избежала с 2014г. серьёзной «оптимизации», поставившей её на грань выживания. В «Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)», утверждённом Приказом МЗ РФ № 559Н от 9.06.2020г. не нашлось места специалистам по медицинской реабилитации в штатной структуре ожоговых центров/отделений.

Важность и перспективы ранней медицинской реабилитации в отечественном здравоохранении предопределили выход в свет «Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», утверждённого Приказом МЗ РФ № 788Н от 31.07.2020г. (далее – «Порядок»). Данный Порядок рекомендует осуществлять медицинскую реабилитацию в 3 этапа. Первый этап, начинающийся в острейшем (до 72 часов) и остром периоде течения заболевания, при неотложных состояниях, в раннем послеоперационном периоде, хронических критических состояниях, осуществляется в реанимационных отделениях и профильных отделениях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Второй этап осуществляется в стационарных условиях в специализированных отделениях медицинской реабилитации. Третий этап осуществляется в амбулаторных условиях и/или условиях дневного стационара, центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях. Функциональным звеном медицинской реабилитации является «мультидисциплинарная реабилитационная команда» (МДРК) под руководством врача по физической и реабилитационной медицине/врача по медицинской реабилитации, формируемой, согласно Порядку, из числа работников отделения ранней медицинской реабилитации. Первый этап медицинской реабилитации Порядок рекомендует осуществлять в структурных подразделениях по профилям: анестезиология и реаниматология; неврология; травматология и ортопедия; сердечно-сосудистая хирургия; кардиология; терапия; онкология; нейрохирургия; пульмонология.  В Порядке не нашлось места ожоговой травме, однако потребность ожоговых больных в этом виде медицинской и реабилитационной помощи нисколько не меньше, а объективно больше, чем в травматологии и ортопедии (ожоговая травма – это один из разделов травматологии) и, тем более, терапии и, например, кардиологии. Необходимость расширения перечня за счет комбустиологии очевидна. Состав МДРК включает: врача физической и реабилитационной медицины; инструктора-методиста ЛФК; врача-психотерапевта; специалиста по эргореабилитации; инструктора по ЛФК, медицинских сестёр по медицинской реабилитации. Количество сотрудников в команде и количество команд определяются коечной мощностью профильного отделения по месту фактической деятельности МДРК. Согласно рекомендуемым Порядком штатным нормативам штатная численность сотрудников МДРК для ожогового центра с реанимационным отделением на 10 коек и ожоговым отделением на 40 коек составляет:

Реанимационное отделение на 10 коек: врач физической и реабилитационной медицины – 1; инструктор-методист по ЛФК – 2; врач-психотерапевт – 1; специалист по эргореабилитации – 1; инструктор по ЛФК – 3; медицинская сестра по медицинской реабилитации – 3. Итого: 11 должностей.

Ожоговое отделение на 40 коек: врач физической и реабилитационной медицины – 2; инструктор-методист по ЛФК – 2; врач-психотерапевт – 2; специалист по эргореабилитации – 2; инструктор по ЛФК – 6; медицинская сестра по медицинской реабилитации – 6. Итого: 20 должностей. Таким образом, в ожоговом центре должно работать 2 МДРК с 31 сотрудником. При таком (или близком) количестве сотрудников МДРК вполне реально выполнение предписанного Порядком норматива по продолжительности реабилитационных мероприятий с курируемым пациентом: от 1 до 3 часов ежедневно на 1 этапе и 3 часа ежедневно на 2 этапе. Даже в сильно «оптимизированном» (что почти неизбежно) по кадровой номенклатуре и количеству штатных единиц МДРК значительно расширяют возможности ожоговых центров по улучшению качества и эффективности специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи при ожоговой травме и необходимость интеграции положений «Порядка организации медицинской реабилитации» в нормативную базу и функционирование ожоговых центров не вызывает сомнений. Одним из важнейших условий такой интеграции является необходимость вычленения МДРК для постоянной работы с ожоговыми больными из состава многопрофильных отделений реабилитации в структуру и штатное расписание ожоговых центров. Один из основных аргументов в пользу такого решения – обеспечение инфекционной безопасности (как пациентов, так и персонала) и профилактика инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи. Общеизвестно, что микрофлора обширных ожоговых раневых дефектов представляет собой в 80% случаев метициллин (оксациллин) резистентные стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы – продуценты бета-лактамаз расширенного спектра действия, микрофлору с множественной лекарственной устойчивостью. Это основной и постоянный контингент пациентов ожоговых центров. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 требуют особых условий для работы с такими пациентами (п.3511): «в отношении пациентов с инфекцией любой локализации, независимо от срока её возникновения, вызванной … микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью требуются разработка и проведение целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий… Для ухода за этими пациентами выделяют отдельный персонал». Данный аргумент не единственный, но разделение потока пациентов и работающих с ними сотрудников от потоков с другой степенью инфекционной безопасности требует неукоснительного соблюдения.

Интеграция системы ранней реабилитации в структуру ожоговых центров, нормативную базу требует объединения усилий и настойчивости всего комбустиологического сообщества. Утверждение «Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» является хорошим подспорьем в таких усилиях. Результат их реализации – новый качественный уровень работы отечественных ожоговых стационаров.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛЬНЫМИ ОЖОГАМИ В УСЛОВИЯХ ЧАСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

Ухин С.А.,  Иванова А.Н.

Клиническая больница в Отрадном   ГК «АО  МЕДСИ»,  Россия, Московская область, Красногорский район

Введение.   Пациенты с локальными глубокими ожогами, без  клинически значимой реакции со стороны внутренних органов и систем представляют собой  достаточно многочисленную и неоднородную по характеру  и тяжести травмы группу. Их удельный вес по данным различных авторов  составляет около 50-60 % от общего числа обожженных находящихся на стационарном лечении.

В большинстве случаев при не осложненном течении раневого процесса и  отсутствием очевидной опасности для жизни,  прогноз  при ограниченных ожогах, чаще всего расценивается как «благоприятный». Однако, при поражении лица, свода черепа,  шеи, кистей, стоп, крупных суставов и промежности течение и исход локальных ожогов нередко приводят к тяжелым функциональным и/или эстетическим дефектам, что требует длительного стационарного лечения и увеличения финансовых затрат.

Лечение пациентов с термической травмой по  различным программам добровольного медицинского страхования (ДМС)  составляет от  30%  в развитых странах (США) до 0,3%  в странах с развивающейся экономикой (Иран).  В России в 2018 году этот показатель составил 0,8%.

На фоне прогнозируемого экспертами устойчивого роста рынка частной медицины, остается открытым вопрос  о возможности частных медицинских центров оказывать  качественную медицинскую помощь при узкоспециализированных хирургических патологиях, таких как ожоговая травма

Цель работы:  Оценить возможности оказания специализированной помощи   пострадавшим с локальными глубокими ожогами  в условиях многопрофильного частного медицинского центра.

Материалы и методы. В 2020-2021 год  в Хирургическом центре КБ №1 «АО  МЕДСИ»  пролечено 6 пациентов с локальными термическими ожогами  III ст. и 1 пациент с локальным глубоким химическим ожогом (в следствии экстравазации противоопухолевого химиотерапевтического средства с последующим  местным лечением различными спиртосодержащими компрессами).

Все пациенты поступали в Хирургический центр из других стационаров. Выбор тактики рационального хирургического лечения  зависел от   глубины, площади и зоны поражения.  В послеоперационном периоде всем пациентам были даны рекомендации по применению  консервативных методов профилактики формирования рубцов  –  местные силиконовые раневые покрытия,  компрессионное белье.

Результаты и обсуждение. Лечение пациентов с термическими и химическими повреждениями  проводили согласно Национальным клиническим  рекомендациям МЗ РФ и  Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»  от 2017 года.

Всего было пролечено 7 пациентов (2 мужчин и 5 женщины), молодого и среднего возраста (в соответствии с критериями ВОЗ). Площадь поражения во всех случаях не превышала 1 % поверхности тела. Ожоговые раны располагались  на верхней конечности у 2 пациентов и на нижней конечности у 4 пациентов и на туловище у 1 пациента

На фоне комплексного  местного лечения  у трех пациентов  ожоговая рана  зажила первичным натяжением за счет активной  эпителизация без оперативного вмешательства.  В оставшихся 4х  клинических  наблюдениях   в 2х случаях выполнялась пластика  местными тканями, в  2х других — кожная пластика свободным расщепленным кожным лоскутом и свободным полнослойным кожным лоскутом соответственно. Во всех клинических наблюдениях удалось добиться хорошего функционального и эстетического результата.

Выводы. Для лечения пациентов с локальными глубокими ожогами  требуются специальные знания и навыки.  Сотрудники хирургического центра  КБ ГК «АО  МЕДСИ владеют всеми  методами восстановления кожного покрова, применяемых при лечении пациентов  с термической травмой и ее последствиях, а так же современными принципами активной хирургической тактики лечения  ран, что позволяет  с успехом заниматься лечением локальных ожогов и их последствий в условиях частного медицинского центра.

 

ЧАСТОТА,  СТРУКТУРА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов,  У.Х.Абдуллаев, А.С.Халилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,  Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкент, Республика Узбекистан

 

Тяжелообожженные с комбинированными и сочетанными поражениями относятся к категории пострадавших с критическими поражениями. Комбинированная и сочетанная травма – сложное патологическое состояние как в диагностическом и лечебном плане, так и в организационном плане. Причинами этого являются: — транспортировка пострадавших осуществляется без учета вероятности наличия какого либо компонента комбинированного или сочетанного поражения; — при поступлении обожженного в отделение комбустиологии, вопрос о возможности комбинированного или сочетанного поражения нередко уходить на второй план.

Комбинированные и сочетанные поражения характеризуется синдромом взаимного отягощения. Сущность его состоит в том, что утяжеляется течение как каждого вида повреждения, так и патогенного процесса в целом, в результате чего развивается новая, качественно специфическая патология, при которой резко изменяется достаточно известная клиника обычных повреждений. Сложность и многообразия клинической картины комбинированных поражений в значительной степени затрудняет лечение пострадавших.   На сегодняшней день многие стороны проблемы лечения этой группы пострадавших остаются нерешенными. К наименее освещенным вопросам относятся проведение адекватной комплексной терапии, правильного использования ее компонентов, патогенетически обоснованного применения современных инструментальных методов диагностики и лечения.

При комбинированных и сочетанных поражениях реакция организма имеет ряд характерных особенностей. Это, прежде всего изменение ответной реакции на травму и проводимое лечение. Значительно усложняется оказание первой помощи, лечение дает худшие результаты, чем при изолированных повреждениях. В результате этого увеличиваются сроки стационарного лечения, снижаются функциональные результаты лечения, увеличивается частота неблагоприятных исходов.

Целью работы явилось поиск путей улучшения результатов лечения обожженных с сочетанными и комбинированными поражениями путем изучения структуры, совершенствования способов диагностики и комплексного лечения.

За период с 2016 года по I-полугодие 2019 года в отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз госпитализировано всего 146 обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями. Число неблагоприятных исходов составил 39 пострадавших (26,7%).

Как показывает нами полученные результаты исследования    показывает, что у большинстве пострадавших установлено сочетания ожога кожного покрова, термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения. Пациенти с ожовом поражением кожи, термоингаляционная травма и острое отравление угарным газом составил 52 больных (35,6%). Самый высокий показатель летальности – 37,4%, также отмечен в этой группе пострадавших.

По частоте встречаемости следующее место занимает вариант сочетанного поражения ожог кожи и термоингаляционная травма. Число пострадавших этой группы равняется 48 пациентам (32,8%.). Показатель летальности у данной группы пострадавших составил 29,1% (14 больных). Несмотря на относительно меньшую частоту вариант комбинированного поражения ожог кожи+острое отравление угарным газом (8 пострадавших – 5,9%), частота неблагоприятных исходов составляет 37,5%, что на наш взгляд связано развитием в ранние сроки выраженной тканевой гипоксии из-за резкого снижения транспорта кислорода и угнетением тканевого дыхания.

36 пострадавших поступили с сочетанными термомеханическими поражениями (сочетание ожогов кожного покрова с черепно-мозговой травмой, переломами костей крупных сегментов конечностей), что составил 26,5% от общего числа обследованных. Показатель общей летальности в этой группе пострадавших составил 5,6%. Нами установлено, что среди этих больных были 8 пострадавших термомеханическими поражениями в комбинации с термоингаляционной травмой (6 пациент) и острым отравлением угарным газов (3 пациент).

Таким образом, нами полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что несмотря на использование современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения, многие вопросы лечения тяжелообожженных с тяжелыми комбинированными и сочетанными поражениями остаются до конца нерешенными, что обуславливает актуальность данной проблемы и требует проведения дальнейших научно-исследовательских работ по созданию и внедрению в клиническую практику патогенетически обоснованных методов лечения.

 

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРООЖОГОВ

А.Д.Фаязов, Д.Б.Туляганов, У.Р.Камилов, Д.А.Рузимуратов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкент, Республика Узбекистан

 

В настоящее время несмотря на достигнутые определенные успехи в  лечении обожженных с электротермическими поражениями проблема лечения этой  категории пострадавших остается актуальной.  Несмотря на малую частоту встречаемости (2-3% от общего числа ожогов), электроожоги часто являются причиной высокой инвалидности и летальных исходов.

За период с 2006 по 2019гг. в отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз всего были госпитализированы 552 больных с электротермическими поражениями. Средний возраст пострадавших составил 17,5±16,2 года (от 6 месяцев до 80 лет). Наибольшая часть (44,7%) пострадавших были лица трудоспособного возраста от 19 до 60 лет. Большинство пострадавших – 296 (53,6%) – дети и подростки, в возрасте от 6 месяцев до 18 лет.

Обшее число оперированных пациентов составил 136 (24,6%). У этих пострадавших были диагностированы глубокие ожоги. При этом мы придерживались активной хирургической тактики. В ранние сроки после травмы некрэктомия выполнена у 118 (86,7%) пациентов, у 28 (20,5%) оперированных она дополнена остеонекрэктомией костей свода черепа, у 37 (27,2%) – фасциотомией в первые 6-12 часов после поступления в клинику. У пострадавших с обширными и глубокими ожогами  с после некрэктомии дефекты кожи закрывали временными синтетическими раневыми покрытиями «Воскопран» и «Парапран».

Существенная глубина некроза при электроожогах требует решения вопроса об ампутации и экзартикуляции. Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей  конечностей или их сегментов, с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. К ампутации и экзартикуляции сегментов конечностей пришлось прибегнуть у 44 (32,3%) пострадавших. У 4 (2,9%) больных вмешательства выполнены по поводу комбинированных поражений: одному больному произведена лапаротомия, ушивание разрыва печени, 5 – первичная хирургическая обработка ран, в том числе 2 перевязка кровоточащего сосуда.

Всем 136 оперированным пациентам после формирования грануляционной ткани произведено аутопластическое восстановление целостности кожного покрова.

Учитывая такие особенности электротравмы, как поражения субфасциальных структур (сосудисто-нервные пучки, мышечная ткань и сухожилия), высокую вероятность развития последствий, все оперированные пострадавшие в последующем были направлены для проведения курсов консервативной реабилитации.

Таким образом, современный подход хирургического лечения электроожогов включает в себя: применение методов активной хирургической тактики с использованием временных раневых покрытий и последующим проведением курсов консервативной реабилитации, что во многом способствует улучшению результатов лечения этого контингента пострадавших.

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД ТОКСЕМИИ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ

А.Д.Фаязов, Х.Н.Мухитдинова, У.Р.Камилов, У.Х.Абдуллаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкент, Республика Узбекистан

 

Проблема адекватной инфузионной терапии при ожоговой болезни у детей раннего возраста остается недостаточно изученной,актуальной. Существующие в литературе рекомендации не всегода дают положительный эффект, часто по ходу челения приходится проводить коррекцию объема,пути введения  и состава жидкости.

Цель. Изучитьособенности инфузионной терапии в период токсемии у детей до 3 лет

Изучены данные исследований  в возрасте от 5 месяцев  до 3 лет  25детей. Больные рассматривались в зависимости от тяжести и площади  повреждения, возраста,длительности лечения в условиях ОРИТ. Так в младенческом возрасте количество детей находившихся в ОРИТ до 10 суток оказалось 15 (1 подгруппа), 11-20 дней – 5 детей (2 подгруппа), более 21 суток (21-40 дней –5 младенцев).Интенсивная терапия с момента поступления была направлена на выведение из ожогового  шока, одновременным обезболиванием и внутривенным введением кристаллоидов,волемических растворов под контролем гемодинамики, объема диуреза.

Параметры сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления во всех группах поддерживались на возрастном уровне в период токсемии ожоговой болезни в младенческом возрасте.

Обнаружено, что в 1 сутки после ожоговой травмы общий объем вводимой воды соответствовал физиологической потребности у детей раннего возраста. В последующие дни у пациентов 1 группы водная нагрузка имела наклонность к увеличению до максимальных значений на 6 (на 57%, р<0,05) и 9 (на 84%,р<0,05) сутки, что было вызвано целесообразностью возмещения дефицита не только в связи с возросшими потерями, но и необходимостью дезинтоксикационной терапии. Во 2 группе детей достоверно значимое увеличение водной нагрузки наблюдалось уже на 2 сутки (на58%) ,3 (на 76%) ,6 (на 65%),7 (на76%), 8 (55%) , 9 сутки (на 52%). Интересен тот факт, что у наиболее тяжелых больных  достоверно значимое увеличение объема инфузионной терапии выявлено только на 3 сутки (на 36%). Последнее, скорее всего было обусловлено ограничением водной нагрузки в остальные дни в связи с  сравнительно более значительным риском развития сердечной декомпенсации. Внутривенная инфузионная терапия проводилась в объеме в среднем в 1 группе 82-87 мл/кг, во второй – 67-91 мл/кг, в третьей – существенно не отличалась от 1 и 2 группах  (91-75 мл/кг в сутки). Таким образом, объем внутривенной водной нагрузки определялся не только необходимостью адекватного восполнения дефицита ОЦК, но и учетом ограниченных ресурсов сердечно-сосудистой системы, гидрофильностью тканей возрастного генеза. Подтверждением риска развития острой сердечной недостаточности является обнаруженный возможный механизм повышения ОПСС в связи с увеличением внутривенной инфузионной терапии (0,7758), общего количества вводимой за сутки воды (0,7992) у больных 3 группы. Последнее вызывало необходимость тщательного контроля объема инфузионной терапии в исследуемой группе (возможность включения в коррекцию диуретиков, кардиотоников). Подтверждением является умеренная полиурия на протяжении всего периода интенсивной терапии. Так, только у детей 3 группы почасовой объем диуреза оказался достоверно больше показателя в 1 сутки более чем в два раза на 2,3,4,5,6,7,8,9 сутки.

Таким образом, впервые сутки эффективная противошоковая терапия включала поддержание общего количества вводимой жидкости на уровне физиологической потребности. У пациентов 1 группы водная нагрузка имела наклонность к увеличению до максимальных значений на 6 (на 57%) и 9 (на 84%) сутки. Во 2 группе детей достоверно значимое увеличение водной нагрузки наблюдалось уже на 2 сутки (на58%) ,3 (на 76%) ,6 (на 65%),7 (на76%), 8 (55%) , 9 сутки (на 52%).У наиболее тяжелых больных  увеличение объема инфузионной терапии выявлено только на 3 сутки (на 36%), что было обусловлено  сравнительно более высоким риском развития сердечной декомпенсации.

 

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И КОМПОНЕНТОВ ПРОТЕИНАЗ-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

М.И.Федосов¹,  А.В. Оськина¹, Н.Н. Зуева², С.С. Бабкин²

¹Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», ²Ожоговый центр ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6», Симферополь, Россия

 

Введение. Современные достижения медицины неотложных состояний и комбустиологии позволили существенно повысить выживаемость пациентов с тяжелыми ожогами в период ожогового шока. Однако, на сегодняшний день, ведущей причиной летального исхода у пациентов с тяжелыми ожогами является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), часто осложняющий течение ожоговой болезни в стадии септикотоксемии. Большинство современных исследователей рассматривают патогенез СПОН с позиции формирования синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), при котором происходит чрезмерная активация большого количества биологических веществ (цитокинов, протеолитических ферментов и др.), влекущая за собой возникновение выраженных нарушений функций калликреин-кининовой системы, комплемента, расстройств гемокоагуляции, развития эндотелиальной дисфункции. Важной задачей медицины критических состояний является поиск оптимальных биохимических маркеров, определение которых позволяло бы объективно оценивать тяжесть течения ССВР как основного механизма формирования СПОН при ожоговой болезни и прогнозировать её исход.

Целью настоящего исследования было изучение характера изменений активности провоспалительных цитокинов и компонентов протеиназ-ингибиторной системы сыворотки крови пациентов с ожоговой болезнью в зависимости от тяжести её течения и исхода.

Материалы и методы.  Исследование проводилось с участием 20 пациентов, находящихся на лечении в блоке реанимации и интенсивной терапии ожогового центра г. Симферополя, с ожогами площадью не менее 20%, осложненных тяжелым ожоговым шоком. По прогностическому принципу пациенты были разделены на две группы: пациенты с последующим выздоровлением и пациенты с летальным исходом вследствие развития СПОН. С целью исследования активности маркеров системного воспаления всем пациентам на 1-е, 3-е, 5-е сутки после госпитализации проводилось определение уровня интерлейкина 1β, интерлейкина 6, ФНО-α, активность неспецифических протеиназ (эластоподобной, трипсиноподобной) и их эндогенных ингибиторов (антитриптической активности), кислотостабильных ингибиторов сыворотки крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реагентов. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев в программном пакете STATISTICA 10.

Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что тяжелое течение ожоговой болезни сопровождается различной степени выраженности активацией провоспалительных цитокинов, неспецифических протеиназ и их ингибиторов. При этом, динамика изменений отличается в зависимости от исхода заболевания. При благоприятном исходе ожоговой болезни наблюдается выраженное увеличение уровня изучаемых провоспалительных цитокинов и неспецифических протеиназ в 1е сутки с последующим их снижением на 5е сутки после госпитализации на фоне достаточной активности ингибиторов протеиназ. При неблагоприятном исходе ожоговой болезни отмечается более выраженная активация провоспалительных цитокинов и неспецифических протеиназ в 1е сутки после госпитализации с дальнейшим её усилением на фоне недостаточной активности ингибиторов протеиназ.

Выводы. Полученные результаты подтверждают ключевую роль провоспалительных цитокинов, неспецифических протеиназ и их ингибиторов в развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелым течением ожоговой болезни. Показатели уровня провоспалительных цитокинов и активности протеиназ-ингибиторной системы сыворотки крови можно использовать в качестве эффективных маркеров для оценки риска развития полиорганной недостаточности, тяжести течения ожоговой болезни и прогнозирования её исхода.

 

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ И СВЕРХКРИТИЧЕКИМИ ОЖОГАМИ ПО ДАННЫМ ДОНЕЦКОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, В.В.Арефьев, О.В.Ульянова, В.В.Макиенко, Г.М.Фирсова

Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К. Гусака МЗ ДНР, Донецк, ДНР

 

Распространение термической травмы в густонаселённых и промышленно развитых регионах различных стран позволяет считать их современной травматической эпидемией. В тоже время лечение обширных и глубоких ожогов, несмотря на все достижения современной медицины, и сегодня представляют одну из сложнейших и специфических проблем комбустиологии и пластической хирургии.   Летальность, даже в специализированных ожоговых отделениях, остаётся высокой при критических и «сверхкритических» ожогах летальность  данным разных авторов составляет 100%. С развитием науки растёт арсенал средств и методов коррекции гомеостаза, предлагаются новые покрытия ран, усовершенствуются и  разрабатываются новые методы хирургического восстановления утраченного кожного покрова, а также – клеточные технологии. Наряду с этим увеличивается и площадь критического ожога и число выживших пациентов. Целью исследования было оценить клиническую эффективность разработанной ранее активной хирургической тактики  лечения критических и сверхкритических  ожогов.

Проведен анализ наблюдения 176 пострадавших от обширных и глубоких ожогов на  площади  свыше  60% поверхности тела, находившихся на лечении в Донецком ожоговом центре  ИНВХ им. В.К. Гусака с 2007г. по 31 декабря  2020 г. включительно. Пострадавших  с ожогами на площади от 60 до 80% поверхности тела относили  к категории критических поражений, а пациентов, площадь поражения которых превышала 80% — к сверхкритическим ожогам.

Основным этиологическим фактором критических ожогов было пламя – у 163 (92,6%), у 4-х электроожоги (2,28%) в сочетании с ожогами пламенем горящей одежды, у 9 детей (5,12%) – ожоги горячей жидкостью. Обращает на себя внимание травма, полученная во время взрыва угольно – метановой смеси в шахтах, где кроме пламени действует взрывная волна и другие  факторы повреждения.

Около трети пострадавших (32,6%) доставлены в клинику с места происшествия, остальные (67,4%) транспортированы из других лечебных учреждениях в первые 48 часов с момента травмы. Осложнений и ухудшения состояния пострадавших с критическими ожогами во время транспортировки в стадии ожогового шока, несмотря на  достаточно большие расстояния (до 150 км), не наблюдалось ни разу. Более того, четыре тяжелообожжённых пациента (2,9%) были транспортированы автомобильным  транспортом из других областей Украины на расстоянии до 750 км, Ещё трое  доставлены авиатранспортом. Всем  больным во время  транспортировки проводилась интенсивная противошоковая терапия согласно разработанного в клинике алгоритма. Больные разделены на две группы: первая – 95 человек, которые лечились в 2007 – 2011 годах, когда разрабатывалась тактика лечения тяжелой ожоговой травмы,  вторая группа – 81 пациента  лечились  в 2012 – 2020 г.г. В первой группе выжило 64 пациента, летальность составила 32,6%; во второй группе соответственно – выжило  39 человека, летальность -51,8%, что  с одной стороны связано с меньшим поступлением пациентов,  утяжелением степени и площади поражения, сочетание  термического поражения с  минно-взрывной травмой, более поздним поступлением пациентов в специализированное отделение, ухудшением материального обеспечения  лечебного учреждения.                                                             Оперативные вмешательства в первые 24 — 48 часа проведены  80 пациентам первой группы (84,42%), из них выживших (90,6%) и 22 у погибших (70,96%) в последующем больных. Во второй группе соответственно 63 (77,77%), из них выживших 35 (55,6%) и  28  (44,40%)  погибших  в последующем пациентов.  Ожоговый сепсис в первой группе был у 88 (92,63%) пациента, во второй группе  -  75 (92,59%) соответственно. У 42 пациентов (44,21%) первой группы на 3-7 сутки развились различные психические расстройства,  которые требовали консультации  невропатолога и/или психиатра, использования мягкой фиксации пациента и специфических лекарственных средств. Во второй группе психические расстройства встретились у  21 пациента (25,9%), что связано  с разработкой схемы профилактики и лечения  острых психических расстройств у тяжелообожженных, наличие психотерапевта  в штате отделения.

Выводы:

Пострадавшие с критическими и сверхкритическими ожогами  должны быть доставлены в специализированные ожоговые центры не позже вторых суток после травмы. Лечение таких больных требует индивидуализации программы с учётом тяжести состояния, сочетанных и комбинированных повреждений, возраста и сопутствующих заболеваний. Выздоровление таких больных возможно только при условии полного  медикаментозного и инструментального  обеспечения и индивидуального ухода, а также – раннего хирургического лечения (дермабразия и ксенотрансплантация поверхностных ран и некрофасциотомия глубоких повреждений в первые 48 часов после травмы).            На основании собственного опыта мы считаем, что пациенты с критическими и сверхкритическими ожогами должны быть немедленно транспортированы в специализированное отделение не позже вторых суток в момента травмы и в срочном порядке проведено адекватное хирургическое лечение с  полноценной инфузионно-трансфузионной терапией. Лечение данной категории пострадавших должно быть строго индивидуальным с учетом тяжести травмы, предшествующего   общего состояния больного, возраста и сопутствующих заболеваний.  В лечении обязательно участие психотерапевта или психиатра, терапевта и других специалистов по показаниям.

Для лечения пострадавших с критическими и сверхкритическими ожогами необходим высококвалифицированный  медперсонал, имеющий опыт лечения больных с данной патологией, владеющий современными методами и технологиями диагностики, мониторирования и хирургического  лечения. Выздоровление  таких больных возможно при условии полного медикаментозного и инструментального  обеспечения, индивидуального ухода, создания особого психологического климата.

 

 

РАННЯЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ: ОПЫТ РАБОТЫ ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ ИНВХ ИМ. В.К. ГУСАКА МЗ ДНР

Э.Я.Фисталь, Н.Н.Фисталь, Д.В.Соболев, Ю.А.Розин, В.В.Арефьев

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака МЗ ДНР, Донецк, ДНР

 

В ходе контртеррористической операции российских войск на Северном Кавказе в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг. окончательно сложилась система двухэтапного лечения раненных, которая была названа ранняя специализированная хирургическая помощь. В РФ эвакуация раненных и пострадавших осуществлялась путем авиатранспорта (самолеты и вертолеты), что в условиях Донбасса невозможно. Вместе с тем, развитая транспортная сеть ДНР, рабочая инфраструктура, наличие мегаполиса рядом с линией боевых действий, позволяют экстраполировать этот опыт и в условиях локального военного конфликта на Донбассе, т.е. реализовать систему ранней специализированной хирургической помощи.

В работе приведены данные о лечении пострадавших во время вооруженного конфликта. Раненные и пострадавшие находились на лечении в ожоговом отделении Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака МЗ ДНР. Проводился ретроспективный анализ следующих параметров: скорости доставки пострадавших в специализированное отделение, этапность эвакуации, длительность лечения, количество операций, исход лечения. При анализе историй болезней авторы не выделяли в отдельные категории военнослужащих и гражданских лиц. Было проанализировано 597 историй болезней. Все поступившие в ожоговое отделение раненные и пострадавшие были разделены на две группы – основную и группу сравнения. В основную группу больных вошли те пациенты, которые сразу были госпитализированы в ожоговое отделение ИНВХ, их количество составило 343 человека, в группу сравнения вошли пострадавшие, доставленные из лечебных учреждений ДНР с соблюдением принципа этапности лечения. Их количество составило 254 человека.

Средний возраст составил 39,2 года. В основной группе 39,1 лет, в группе сравнения 39,3 года. Мужчин было 485 человек (81,2%), женщин 112 человек (18,8%). Статистически достоверной разницы по гендерному признаку и по наличию сопутствующей патологии в группах больных не выявлено, р=6,0.

Основную часть пострадавших составили раненные с комбинированными и сочетанными травмами – 309 пациентов (51,8%), в основной группе – 206 (60,1%) пострадавших, в группе сравнения – 103 (40,6%) больных.

Средние сроки доставки в основной группе больных и в группе сравнения были различны. Скорость доставки пострадавшего непосредственно в ожоговое отделение ИНВХ колебалась от 1 часа до 14 суток, в среднем – 43 часа. В группе сравнения этот показатель колебался от 1 часа до 1 месяца, в среднем скорость доставки пострадавшего по этапу эвакуации составила 285 часов (12 суток). По тяжести состояния группы поступивших больных были репрезентативны. В основной группе больных среднее количество операций составило 1,6, в группе сравнения – 2,4 операции на человека, при этом количество операций колебалось от 1 до 12. В основной группе больных среднее пребывание на койке составило 18,7 суток, в группе сравнения – 28,3 суток. В основной группе больных количество осложнений составил 49,6%, в группе сравнения – 59,8%, что неизбежно влекло за собой и увеличение количества операций, и увеличение длительности пребывания больного в стационаре.

В основной группе больных 315 больных (92%) были выписаны на амбулаторное лечение, 28 больных (8%) были инвалидизированы. В группе сравнения 195 больных (76%) также были выписаны на амбулаторное лечение, инвалидизирован был 61 больной (24%).

При ретроспективном анализе были выделены причины поздней доставки пострадавших в специализированное отделение: медицинские – нетранспортабельность больных, крайне тяжелое состояние; социальные – наличие транспортной блокады, отсутствие транспорта, возможность обстрела при транспортировке, некачественная сортировка раненных; гуманитарные – дефицит подготовленных кадров в городах и районах, отсутствие возможности обучения врачей.

В ходе выполненного анализа работы ожогового отделения ИНВХ им. В.К. Гусака можно прийти к следующим выводам: срок доставки пострадавшего в специализированный центр является одним из наиболее важных прогностических критериев исхода лечения; ранняя, своевременная госпитализация раненных и пострадавших в специализированный центр, возможно раннее хирургическое лечение, ведет к снижению количества выполняемых операций в 2 раза, сокращению сроков стационарного лечения в 1,5 раза, снижению уровня инвалидизации в 3 раза.

 

 

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОЖОГОВ – КАК ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, М.М.Хайдаров, Р.Р.Мурадова

Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Течение тяжелых ожогов (глубокие 20% поверхности тела и более) в настоящее время у всех больных сопровождается анемией. Подобное состояние наложило серьезный отпечаток на характер хирургического лечения тяжелообожженных. Так как анемия является серьезным противопоказанием для выполнения радикальных некрэктомий, когда интраоперационная кровопотеря нередко достигает 350-800 мл. Поэтому становится весьма актуальной проблема хирургического лечения тяжелообожженных в условиях анемии (Крылов К.М. с соавт., 2016; Карабаев Х.К. с соавт., 2017).

Цель работы. Оценка эффективности применения способа ускоренной бескровной щадящей подготовки глубоких ожогов к оперативному восстановлению утраченного кожного покрова у детей.

Материалы и методы. За период 2010 по 2020 в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП находилось на лечении 415 детей с глубокими ожогами. У 117 обожженных детей площадь глубокого ожога составила 2-5% поверхности тела (п.т.), у 90-6-10%, у 108 — 11-20% п.т. Мальчики — 240 (60,3%), девочки — 175 (39,7%).

Результаты. Применение множественных микроперфораций в ранние сроки в сочетании с влажной средой позволило очистить значительную часть ожоговых ран от нежизнеспособных тканей в сроки 8-11 суток и выполнить свободную пересадку кожи на 15-18 сутки (в среднем на 16-е сутки) с момента травмы. АДП выполняли при показателях Нb — 118 г/л, эритроцитов — 4,48×10¹² /л, общего белка – 65 г/л. В группе сравнения эти показатели соответственно были на 30-е сутки, Нb — 82 г/л, эритроциты — 3,2х10¹² /л и общий белок 58 г/л. Приживление аутотрансплантатов во всех случаях было хорошим.

Ускоренная бескровная, щадящая подготовка глубоких ожогов к АДП в сочетании с влажной средой позволяет достигнуть адекватной декомпрессии тканей, улучшить репаративные процессы, добиться очищения ран от нежизнеспособных тканей с минимальной кровопотерей и выполнить 1-й этап оперативного восстановления утраченного кожного покрова в ранние сроки при адекватных показателях красной крови и белкового состава крови.

Выводы. Лечение ожоговой анемии на современном этапе остается крайне тяжелой проблемой. Отсутствие единого протокола не позволяет комбустиологам использовать весь спектр своих возможностей и потенциал современной медицины для предупреждения и лечения этого грозного осложнения. Создание единого протокола может дать новые знания об этой проблеме, объединяя специалистов для ее решения и способствовать широкому применению разработанных во всем мире новых технологий с целью улучшения качества медицинской помощи на современном этапе.

 

 

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОЖОГОВОМ СЕПСИСЕ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, К.С.Кенжемуратова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Ожоговый сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами воспалительной реакции на фоне явного местного инфицированного процесса (Б.В. Гузенко с соавт., 2006; R.P. Dellinger, 1999). Ожоговый сепсис – это системное воспаление + очаг инфекции и/или бактериемия (А.А. Алексеев с соавт., 2011).

Данные современной статистики, посвященные больным с генерализованными воспалительными осложнениями, свидетельствуют об значительном количестве и, кроме того, выделяют тенденцию к их постоянному росту до 78-80% (А.В. Толстов с соавт., 2010; К.М. Крылов с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2012). В Доступной литературе имеются только отдельные работы, отражающие проблему синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) при ожоговом сепсисе (И.Р. Вазина с соавт., 2005). Учитывая рост сепсиса, мы сочли актуальным изучение проблемы синдрома ПОН, поскольку именно он все чаще становится причиной летальности этой категории пострадавших.

Цель исследования. Изучить структуру возникновения ПОН на основании ретроспективного анализа клинико-анатомических данных у больных ожоговым сепсисом.

Материалы и методы. По клинико-лабораторным данным (РСТ>2 ng/ml, CRP, Nb, коэффициент А/Г, лимфоциты, лейкоциты, t° тела выше 38°С) и регистрируемой у больных более 3 раз бактериемии нами установлен диагноз сепсиса у 127 обожженных в возрасте от 18 года до 85 лет. Площадь глубокого ожога у больных (27 сл.) колебался от 20-45% поверхности тела (п.т.), а у остальных (100 сл.) от 35 до 80% п.т. Из 127 пострадавших сепсис развивался у 87 (68,5%). больных в периоде шока и острой токсемии, у остальных в течение 2 недель от момента ожога.

На основании клинико-анатомических данных ПОН выявлен у 100% умерших и включал недостаточность двух органов у 19,8% больных, трех – у 20,5%, четырех – у 31,4%, пяти – у 28,3%.

Для подавляющего числа умерших с критическими и сверхкритическими глубокими ожогами был характерен 4-5 компонентный синдром ПОН. У 35 пострадавших пожилого и старческого возраста ПОН развилась на фоне сопутствующих заболеваний органов и систем, которые не только усугубляли клиническое течение ожоговой болезни, но и во многих случаях определяли необратимость полиорганных нарушений (ОНМК, ОИМ, обструктивные поражения дыхательных путей и др.).

Результаты. Наиболее частым компонентом, встречавшихся в структуре ПОН, являлась недостаточность органов дыхания (78,8%), которая развивалась у больных с термоингаляционной травмой при пневмонии, билатеральное легочные инфильтраты, интерстициальном и альвеолярном отеке легких. Сердечно-сосудистая недостаточность диагностирована нами клинически у 55,8% пациентов и проявлялась тахикардией, гипотонией, нарушениями ритма сердечной деятельности. Со стороны центральной нервной системы недостаточность (47,8%) проявлялась в большинстве случаев в виде интоксикационного или алкогольно-интоксикационного делирия, нарушения сознания (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), т.е. менее 15 баллов по шкале Глазго. Острая почечная недостаточность (37,7%) диагностирована на основании нарушений выделительной функции почек, проявляющейся чаще олигурией или анурией, реже полиурией с нарушением концентрационной функции почек, повышением в сыворотке крови показателей мочевины (>8,3 ммоль/л) и креатинина (>0,176 ммоль/л). Острая печеночная недостаточность (35,8%) проявлялась различными нарушениями функций печени (белковообразовательной, антитоксической, пигментного обмена, коагулопатиями). Недостаточность органов желудочно-кишечного тракта (34,9%) выражалась токсическим парезом желудка и кишечника, образованием острых эрозий или язв пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника. Нередко осложненных развитием кровотечения.

По данным судебно-медицинских вскрытий гнойно-септические поражения, которые в структуре морфологических изменений органов дыхания составляли 74,8% (трахеобронхиты, пневмонии, абсцессы легких, гангрена легкого, эмпиемы плевры, плевриты), сердца и сосудов – у 10% (эндокардиты, перикардиты. Абсцессы миокарда, тромбофлебиты центральных вен), почек – у 11,9% (септические инфаркты, абсцессы, гнойный пиелонефрит, микробные эмболии в просвете сосудов, цистит), множественные абсцессы печени – у 2% пострадавших и гнойно-септические поражения головного мозга у 0,9% умерших (микроабсцессы, лептоменингит). Летальность от ожогового сепсиса составила – 55,9% (из 127-71 человек).

Выводы. Сепсис занимает одно из ведущих мест как причина смерти обожженных. При этом обращает на себя внимание повышение частоты раннего сепсиса (68,5%), который развивается в период шока и острой токсемии, особенно у больных с критическими и сверхкритическими ожогами.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ: НАСТОЯЩЕЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

А.Ч.Часнойть

ГУО БелМАПО, Минск, Беларусь

 

В Республике Беларусь создана и эффективно функционирует система оказания специализированной комбустиологической медицинской помощи, а также система взаимодействия учреждений здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим с термической травмой. 4-уровневая система организации позволяет обеспечить ее преемственность, комплексность лечебно-диагностических мероприятий, оптимальное использование материально-технических и кадровых возможностей учреждений здравоохранения.

В настоящее время в Республике Беларусь функционирует 326 ожоговых коек (Республиканский ожоговый центр и 5 областных центров), для обеспечения которых выделено 42,5 врачебные хирургические (комбустиологические) должности, в том числе для круглосуточного оказания неотложной специализированной помощи в Республиканском ожоговом центре (РОЦ). Общее количество врачей-комбустиологов-хирургов в стране – 43 и 8 врачей-анестезиологов-реаниматологов.

Показатель обеспеченности населения ожоговыми койками по состоянию на 1 января 2021 года составляет 0,35 койки на 10 000 населения. Наименьшая обеспеченность ожоговыми койками наблюдается в Гродненской и Витебской областях и составляет 0,25 и 0,27 на 10 000 населения соответственно.

Ежегодно в Республике Беларусь регистрируется около 30000 случаев ожогового травматизма, в специализированных стационарах количество пролеченных пациентов составляет около 5900 человек (из них 1900 — дети). Наибольшее количество пролеченных пациентов наблюдается в РОЦ и в среднем составляет 35% от всех пролеченных в Республике Беларусь. 45% пролеченных пациентов детского возраста также проходят лечение в детском ожоговом отделении РОЦ. Наибольшая концентрация профильных пациентов имеет место в г. Минске и Минской области. Средняя занятость ожоговой койки во всех областях составляет более 300 дней в году, наибольший показатель в РОЦ – 337 дней году.

Отмечается высокий показатель оперативной активности, который составляет в среднем по республике 71%. Наивысшая оперативная активность наблюдается в РОЦ и составляет 92%, наименьшая – в Гродненской области и составляет менее 60%. Ежегодно уровень летальности удерживается на уровне 2,2% по республике (летальность среди взрослого населения – 3,3%). Детская летальность в 2020 году отсутствовала, в 2019 г. — 0,14% (1 случай). В Республиканском ожоговом центре уровень летальности среди взрослого населения самый высокий ввиду концентрации всех наиболее тяжелых пациентов. Так в 2019 году он составил 4,4%, в 2020 году – 5,6%.

Ведущим учреждением в Республике Беларусь по оказанию специализированной комбустиологической помощи является Республиканский ожоговый центр на функциональной основе на базе УЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г.Минска, оснащенный современными дерматомами и перфораторами кожных трансплантатов, противоожоговыми кроватями, ультразвуковыми и радиоволновыми генераторами, реанимационно-анестезиологическим оборудованием и др. Несмотря на это, некоторые технологии устаревают и требуют постоянного и дорогостоящего обновления.

С целью совершенствования качества оказания комбустиологической помощи пострадавшим в республике планируется строительство современного Республиканского ожогового центра, оснащенного высокотехнологичным медицинским оборудованием, расходными материалами с внедрением новых эффективных технологий, применяемых для оказания специализированной помощи пациентам с ожогами из всех регионов страны. Уже ведется проектирование современного отдельного корпуса Республиканского ожогового центра в непосредственной близости с УЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» рассчитанного на 116 коек: 60 коек для взрослого ожогового отделения, 40 коек – для детского, 16 коек – для отделения реанимации, 4 операционные, отделения ГБО и ЦСО.

В 2021 году достигнуты значительные организационные результаты в штатном обеспечении ожоговых отделений. Должность врача-комбустиолога-хирурга в ожоговых отделениях вводится из расчета на 10 коек в том числе с учетом реанимационных коек (если таковые выделены). Введен повышающий коэффициент расчета должностей: при хирургической активности более 70% применяется повышающий коэффициент 1,3, при 60-70% — 1,2, при 50%-60 – 1,15. Предусмотрено введение дополнительно к действующим примерным штатным нормативам должности врача-терапевта на ожоговое отделение не менее 30 коек. Расширен список высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ожогами кожных покровов, в том числе комплексное лечение пациентов с ожогами кожных покровов более 30% поверхности тела и одномоментная аутодермопластика на площади 10% и более у взрослых, 7% и более у детей.

Наряду с организационными улучшениями в 2021 году проходят закупки современного хирургического и анестезиолого-реанимационного оборудования для обеспечения Республиканского ожогового центра: современной системы гидрохирургической обработки ран, ультраимпульсного СО2 лазера, дерматомов и перфораторов, моторных систем, хирургического инструментария для выполнения реконструктивно-пластических операций, портативного УЗИ-аппарата высокого класса и много другого.

Таким образом, в Республике Беларусь создана отлаженная система организации специализированной комбустиологической помощи пациентам с термической травмой, основанная на подготовленных высококвалифицированных кадрах, обеспеченных современными материально-техническими ресурсами в условиях отработанной преемственности в работе учреждений здравоохранения всех уровней.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

Б.М.Шакиров, Э.А.Хакимов, Н.Ашурова, М.М.Хайдаров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Медицинский институт,

Самарканд, Республика Узбекистан

 

Своевременной закрытие раневых дефектов — облигатный компонент адекватного местного лечения больных с термической травмой.

Амнион (греч. аmnion — чаша для жертвенной крови амниотическая оболочка). Макроскопически амнион представляет собой тонкую, почти прозрачную оболочку. Амнион состоит из 5 слоев: 1. внутренняя, его поверхность покрыта эпителием; 2. базальная мембрана; 3. компактный слой; 4. фибробласты; 5. спонгиозный слой.

Известно, что по данным L.Scheiber (1957), использовавшего амниотическую оболочку в двух случаях тяжелых ожогов, что амнион, хотя и менее, чем кожа, но более, чем какой либо другой орган пригоден для гомотрансплантации.

Материал и методы исследования. В тактике местного лечения обожженных важное место занимает своевременное закрытие раны для снижения её повторного инфицирования, общей интоксикации, ускорения сроков заживления и сокращения продолжительности лечения. С этой целью мы использовали как биологическое покрытие – амниотическую оболочку в лечении 32 больных, (I группа) в возрасте от 1 до 18 лет с ожогами IIIА степени. Группа сравнения из 28 больных, которых лечили традиционным методом, была сопоставима с опытной по полу, возрасту, степени и площади ожога.

Амниотическая оболочка является легкодоступным материалом и его запас зависит от числа деторождений в родильном доме. Полученная амниотическая оболочка обрабатывается 0,025% раствором гипохлорида натрия и 0,9% раствором хлорида натрия.

Результаты  исследования и их обсуждение. За период 2015-2018 гг. амниотическая оболочка применена нами у 60 больных с общей площадью ожога 7815 см2. У всех пациентов имело место ожоги 3А степени кожи от 10 до 45% поверхности тела.

Для определения эффективности использования амниотической оболочки проводили морфологические и биохимические исследования крови у больных обеих групп.

Установлено, что применение амниотической оболочки предупреждало снижение количества эритроцитов (на 25-30%), гемоглобина (на 40%), гематокритной величины (на 35%) и общего белка (45%0) у больных I группы, по сравнению со II группой обожженных не леченных амниотической оболочкой.

Несмотря на субъективный характер оценки при использовании амниотической оболочки, больные чаще отмечали обезболивающий эффект и уменьшение количества раневого отделяемого. Как только амниотическая оболочка прирастает к ране, поверхность её следует ежедневно очищать, при этом на рану не накладывают какие-либо другие повязки.

Заживление ожоговых ран IIIА степени при использовании амниотической оболочки проходило быстрее на 6-7 дней (среднее значение 18,4±3,5 дня) по сравнению с контрольной группой (среднее значение 25,6±6,5 дня). Кроме того, амниотическая оболочка позволила сократить частоту гнойных осложнений ожоговых ран более чем в 2 раза.

Выводы. Амниотическая оболочка является временным физиологическим материалом, применяемым у больных с обширными ожогами IIIА степени, полностью оправдывает себя как временное покрытие ожоговых ран и может также заготавливаться и храниться для лечения пострадавших.

 

 

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕНОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У АКТУАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИСМП В ОЖОГОВЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ

И.Ю.Широкова, Н.В.Саперкин, Р.Ф.Чанышева

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России Университетская клиника НИИ профилактической медицины, Нижний Новгород, Россия

 

Быстрое распространение генов резистентности является актуальнейшей проблемой современной медицины, находящееся в пристальном внимании различных специалистов. Особенно остро стоит эта проблема  в ожоговых отделениях, где риск инфицирования раневых поверхностей крайне высок. Правильно организованный микробиологический мониторинг, отслеживание распространенности возбудителей ИСМП и их генов резистентности  позволяет нам своевременно скорректировать лечение и предотвратить развитие критических состояний у ожоговых пациентов. Цель: оценка распространенности генов резистентности у актуальных возбудителей ИСМП в ожоговых отделениях.

Материалы и методы: Проведено дескриптивное эпидемиологическое исследование, предполагавшее изучение этиологической структуры и наличие генов резистентности у микроорганизмов (м/о), выделенных от пациентов с ожогами.  Исследовано 273 клинических изолята. Видовая идентификация микроорганизмов выполнялась на масс-спектрометре MALDI-TOF MS (Германия). Изучение чувствительности к антибактериальным препаратам проводилось на бактериологическом анализаторе Vitek 2. Распространенность генов резистентности шла с применением наборов реагентов «АмплиСенс» и «Литех» для выделения генов резистентности методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени».

Результаты: Микробиологический мониторинг подразумевал вместе с характеристикой микробного пейзажа комплексную оценку фенотипической (предварительная оценка) и генотипической антибиотикорезистентности (углубленная оценка). Среди пациентов отделения взрослой комбустиологии в 2020 г. наибольший удельный вес  приходился на грамотрицательную микрофлору, с превалированием неферментирующих грам-отрицательных бактерий (НГОБ) 25,1%.  Отметим возросший процент коагулазоотрицательных стафилококков (CoNS): с 15% в 2019 г. до 18,4% в 2020г. Среди детей с ожогами в 2020 г. доминировали стафилококки: CoNS  31,1%, S. aureus 10,3% (в 3 раза меньше). Также значительно уменьшилась доля K. pneumoniae: с 22% в 2019 г. до 2,6% в 2020 г. Процент резистентных к антибиотиков A. baumanii  колебался в широких пределах – от 1% к полимиксину Е до 98% к ципрофлоксацину. Также обращают на себя внимание штаммы, чувствительные при увеличенной экспозиции таким препаратов, как триметоприму, тигециклину, цефепиму, карбапенемам, цефоперазону, амикацину и ампициллину. Среди P. aeruginosa  обнаружены единичные резистентные штаммы к полимиксину Е (1%), при этом доля колебалась от 54,6% к цефепиму до 74,5% гентамицину. Фенотипически у S. aureus резистентность педставлена в пределах от 35,2% к клиндамицину до 53,8% к ципрофлоксацину. Больше половины штаммов обладали устойчивостью к цефокситину (52,6%). Доля MRCoNS  была значительной (75,1%), что на 14,8% больше, чем MRSA.  Свыше 90% K. pneumoniae были резистентны к левофлоксацину, пиперациллин/ тазобактаму, ципрофлоксацину и цефтазидиму. При исследовании 6 полирезистентных культур  Enterococcus faecium, выделенных путем первичного бактериологического посева клинического материала, был идентифицирован ген VAN.

Актуальные возбудители инфекции у ожоговых больных отличались в значительном количестве случаев наличием генов резиствентности к β-лактамным антибиотикам и гликопептидам. Распространенность гена VIM у P. aeruginusa (n=28) находилась на уровне 32,61 (95% ДИ 23,75-41,47). Каждый третий штамм A. baumanii (n=18) имел OXA-40-подобные крабапенемазы – 34,78 (95% ДИ 23,55-46,0). Меньший дульный вес приходился на гены OXA-23-подобных карбапенемаз – 15,22% (95% ДИ 6,76-23,68). Отметим наличие у НГОБ Комбинация двух генов (VIM , OXA-40) в 28,26 %, у одного штамма – GES, OXA-40, OXA- 23. У 5 штаммов обнаружена комбинация генов  VIM, OXA -23,40. Популяция K. pneumoniae отличалась разнообразие генов антибиотикорезистентности. В подавляющем количестве случаев детектированы ген CTX-M (86,95%) и OXA-48-подобные Карбапенемазы (91,3%). 43,48% клебсиелл несли в геноме OXA-10-подобные карбапенемазы. В единичных случаях имелись гены MBL-металло-β-лактамаз (8,68%), а также у 1 штамма – GES и NDM. При исследовании 6 полирезистентных культур  Enterococcus faecium, выделенных путем первичного бактериологического посева клинического материала, был идентифицирован ген VAN A/B.

Выводы: В этиологической структуре ИСМП у пациентов взрослой комбустиологии доминировала грамотрицательная микрофлора, с превалированием НГОБ (25,1%), а среди детей — доминировали CoNS  (31,1%). НГОБ имели гены метало-β-лактамаз и приобретенных карбапенемаз (групп  VIM, ОХА-40, OXA-23), а энтеробактерий — OXA-48, OXA-10 , СТХ-М. Результаты молекулярно-генетического мониторинга целесообразно учитывать при формировании локальной политики использования антибиотиков в отделениях комбустиологии.

 

ПОДГОТОВКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ И ОТМОРОЖЕНИЙ

И.Ф.Шпаков, Ю.Р.Скворцов, М.Ю.Тарасенко

Военно-медицинская академия им С.М. Кирова, кафедра термических поражений,

Санкт-Петербург, Россия

 

Пластическая хирургия объединяет операции, которые выполняются для восстановления целости и формы разрушенных или полуразрушенных органов человеческого тела после термической травмы или для исправления их формы и измененного положения, врожденного или приобретенного характера.

В связи со своим предназначением выполнение пластических операций предъявляет особые требования к хирургам. Помимо таланта и целеустремленности, трудолюбия и самоотверженности, необходим почти инженерный расчет, художественный вкус, терпение, способность к скрупулезной работе. Работу пластического хирурга можно сравнить по конечному результату с работой художника или скульптора, когда она выполнена с достаточным искусством и восстановленный орган приближается к идеальной форме. Однако, в отличие от художника или скульптора, хирург в своей работе пользуется живым биологическим материалом, взятым у того же человека. При этом ущерб для организма должен быть минимальным при ограничении в выборе материала, времени, выполнении операции в особых условиях, связанных с асептикой. Приемы и методы пластической хирургии находят применение практически во всех разделах хирургии. В этой связи обучение хирургов становится все более сложным, многоэтапным и требует постоянного профессионального усовершенствования в рамках сертификационных циклов.

В России специальность «Пластическая хирургия» впервые утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 210н от 23 апреля 2009 года «Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации».

Порядок подготовки пластических хирургов был определен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №415н от 7 июля 2009 года «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». Позднее этот приказ был дополнен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №1644н от 26 декабря 2011 года.

В дальнейшем приказ № 415н утратил силу и принят Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 707н от 8 октября 2015 года «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».

Впервые порядок оказания помощи по профилю «пластическая хирургия» был определен Приказом Министерства Здравоохранения РФ № 555н от 30 октября 2012 года. В настоящее время он утратил силу и 31 мая 2018 года принят Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 298н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия».  Приказ издан в связи с тем, что смертность после пластических операций остаётся достаточно высокой и последний призван защитить клиентов центров эстетической медицины и пластической хирургии. Ожидается, что качество услуг с новейшими введениями существенно улучшится.

С 2017 года на кафедре термических поражений академии проводится подготовка военных и гражданских врачей в ординатуре по специальности «Пластическая хирургия». Учебная программа ординатуры разработана профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с руководящими документами.

Программа ординатуры по специальности «Пластическая хирургия» реализуется академией в целях формирования у слушателей условий для приобретения необходимого уровня знаний, умений, навыков, квалификации, а так же универсальных и профессиональных компетенций для осуществления профессиональной деятельности, позволяющей занимать определенные должности врачей-пластических хирургов в учреждениях военного и гражданского здравоохранения. Срок освоения программы ординатуры – 2 года. Во время обучения существенное внимание ординаторов обращается на требование страховых компаний к ведению медицинской документации.

Существенным достоинством подготовки ординаторов является собственная клиническая база кафедры. Ординаторы участвуют в суточных дежурствах, имеют возможность познакомиться со сложной аппаратурой, получают навык курации пациентов с последствиями ожогов и отморожений. В Военно-медицинской академии в 2014 году создан центр симуляционного обучения. Роботы-симуляторы - это реалистичные манекены, которые предназначены для подготовки учащихся по различным практическим направлениям.

В заключение отметим, что наличие уровней сложности освоения дисциплины «Пластическая хирургия» подталкивает слушателя постоянно самосовершенствоваться. Хорошая служебная рекомендация на ординатора от руководства кафедры термических поражений академии поможет в дальнейшем при трудоустройстве на фоне жесткой конкуренции среди пластических хирургов.

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ  ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ

И.В.Шпилевский

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь

 

Несмотря на использование многих хирургических методов, различных видов механического, физического и медикаментозного воздействия, радикальное устранение рубцовых изменений кожи с оптимальным клиническим и эстетическим результатом остаётся весьма проблематичным

Среди всех многочисленных методов лечения, лазерную шлифовку кожи, основанную на реализации режима абляции ткани импульсным лазерным излучением, считают самым перспективным направлением в кожно-пластической реконструктивно-восстановительной хирургии.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняло участие 200 больных с послеожоговыми рубцами кожи. Лазерная шлифовка проводилась импульсно-периодическим СО2 лазером с поперечным разрядом Биопсии рубцов до и после проведения процедур лазерной шлифовки послеожоговых рубцов. Окраска препаратов проводилась по методу Мовату-Расселу.

Результаты. Были исследованы фрагменты кожи с гипертрофическим рубцом после трех обработок лазерным лучом. Наблюдается: послойность эпидермиса не нарушена, базальная мембрана четкая. В дерме сосочковый слой определялся в виде рыхлой соединительной ткани с преобладанием полисахаридов стромы над волокнистым компонентом, сетчатый слой был представлен разнонаправленными плотными пучками коллагеновых волокон, фибробластами и сосудами разных размеров. Коллагеновые волокна были ориентированы в различных направлениях, изредка формируя концентрические структуры. Среди коллагеновых волокон прослеживалось голубоватое окрашивание на гликозамингликаны соединительной ткани, которые определялись диффузно по всей дерме, с большей «концентрацией». На границе дермы и подкожной жировой клетчатки в зоне разрастания фиброзной ткани выявлены слабые скопления эластических волокон, которые располагались короткими пучками или волокнами

Выводы: При применении лазерной шлифовки гипертрофического рубца восстановительные процессы более замедленны и наблюдаются преимущественно в поверхностных отделах рубцовой ткани согласно морфологической картине.

 

КОАГУЛОПАТИЯ ПРИ ОЖОГОВОМ СЕПСИСЕ

О.Т.Юнусов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов, А.Л.Мустафаев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. ДВС-синдром – наиболее распространенный и опасный вид патологии гемостаза – представляет собой катастрофу, подобно шоку, и сопровождает ожоговую болезнь. Самые неблагоприятные последствия ДВС–синдрома отмечаются при его остром течении. Таким образом, исследование системы гемостаза у пациентов с ожоговым шоком представляет собой актуальную задачу (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2017).

Цель исследования. Изучить параметры гемостаза у больных ожоговым сепсисом, их зависимость от тяжести течения ожоговой болезни.

Материалы и методы. Нами изучено влияние тяжести термической травмы на характер изменений показателей свертывающей системы крови у 50 больных, в возрасте от 18 до 70 лет с ожоговым сепсисом. Исследование проводилось в трех сравнительных группах пострадавших с различной степенью тяжести ожоговой травмы. В 1  группу вошли 15 обожженных с ожоговым сепсисом индексом Франка (ИФ) до 60 ед, 2 группу составили 20 больных с ИФ от 60 до 90 ед и 3 группу составили 15 пострадавших с ИФ более 90 ед.

Результаты. Исследования показали, у 15 больных 1 группы (сепсисом) наблюдалось укорочение времени свертываемости крови (5,5±0,5 мин). Время рекальцификации плазмы составило 66±3,8 сек и повышалось к концу третьих суток до 82±4,2 сек. Во 2 группе  больных (тяжелым сепсисом с ПОН) время свертывания крови после ожога составило 3,6±0,3 мин. При этом время рекальцификации плазмы было укорочено до 40±5,0 сек. и к концу третьих суток составляло 76±3,8 сек. В 3 группе обожженных (септическим шоком с рефракторной гипотензией) время свертывания крови составляло 4,0±0,4 мин. и на третьи сутки  повысилось до 5,8±0,5 мин. Время рекальцификации плазмы было укорочено до 33±7,8 сек  в первые сутки и оставалось сниженным к концу третьих суток до 45±3,5 сек. Отмечено увеличение концентрации фибриногена у пострадавших, как во 2, так и в 3 группе уже в первые сутки после ожога.

Концентрация фибриногена повышалась более значительно лишь в первые сутки, составляя в среднем 5,3±0,3 г/л. Реакция на фибриноген «В» была резко положительной. Как показывают проведенные исследования, ожоговая травма приводит к снижению антикоагулянтной активности крови. Так, у больных с ИФ 90 ед и более показатели фибринолитической активности были снижены в первые сутки до 3,7±0,6% и продолжали оставаться резко сниженными до конца третьих суток.

При прогрессировании сепсиса количество тромбоцитов может уменьшаться до 60-65% исходного уровня, поэтому тромбоцитопения отмечается приблизительно у 80% больных сепсисом. Умеренная тромбоцитопения (уменьшение тромбоцитов на 30-40% от исходного уровня) развивается в течение 24 часов и довольно часто является ранним клиническим симптомом сепсиса. Основная причина развития тромбоцитопении – агрегация тромбоцитов на эндотелии.

Петехиальные и другие кровоизлияния, почти всегда наблюдаются при сепсисе — это проявления коагулопатии на фоне повреждения эндотелия. Подобные кровоизлияния возникают не только на коже и слизистых, но и во внутренних органах, в том числе и в мозгу.

Немаловажная роль в распространении системного воспалительного ответа принадлежит кишечнику. Нарушения микроциркуляции ведут к патологической проницаемости слизистой оболочки и сопровождаются транслокацией бактерий и эндотоксинов в мезентериальные лимфатические сосуды, портальную систему, а затем в систему общей циркуляции, поддерживая тем самым генерализованный инфекционно-воспалительный процесс.

Как показали наши исследования, у больных с ожогами развивается выраженная гиперкоагуляция. При этом сокращается время свёртывания крови, рекальцификации плазмы, АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, резко падает концентрация антитромбина III, но более чем в 2,5 раза возрастает концентрация фибриногена.

При этом ускорение процесса свёртывания крови осуществляется как по внешнему (сокращение протромбинового времени), так и по внутреннему (сокращения АВТЧ) механизму.

Выводы. В первые часы после заболевания у больных с угрозой ожоговым сепсисом наблюдался начальный период развития ДВС-синдрома:  тромбоцитопения, повышение уровня РФ на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов. Своевременное выявление этого опасного для жизни больных осложнения, адекватная и ранняя коррекция системы гемостаза является залогом благоприятного исхода заболеваний.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Ю.В. Юрова

ГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

В некоторых регионах мира развитие патологических рубцов достигает 16%. Важно не только владеть техниками реконструктивных операций, но и особое внимание уделять мерам профилактики развития патологических рубцов на этапе лечения ожоговых ран. Очень важно не забывать про факторы, снижающие вероятность развития патологических рубцов. В их возникновении огромную роль играет генетическая предрасположенность, иммунная реактивность, а также лечение ран, которое может спровоцировать развитие патологической рубцовой ткани. К таким провоцирующим манипуляциям относится хирургическое лечение. Многократные операции, лизис трансплантатов провоцируют неправильное структурирование коллагена, что впоследствии приводит к развитию гипертрофических и келоидных рубцов. И в наших силах повлиять на правильность выполнения оперативного лечения, тем самым снизить риск развития патологической рубцовой ткани.

Цель исследования: оптимизировать хирургическое лечение для снижения риска развития рубцовой патологической ткани, обосновать выбранный метод хирургического лечения, определить алгоритм хирургического лечения ожоговых ран.

Материалы и методы. Проведено исследование 15 больных с ожоговой травмой, которым была выполнена одномоментная свободная аутодермопластика ран. Все пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от вида оперативного лечения. Клиническое наблюдение за пациентами проводилось в течение года. Пациенты первой группы были прооперированы с тотальным иссечением грануляционной ткани и с удалением фиброзноизмененной дермы с выполнением одномоментной аутодермопластики. Пациентам второй группы была выполнена свободная аутодермопластика после тангенциального иссечения грануляционной ткани по общепринятой технике, удаляя верхние слои: фиброзно-лейкоцитарный слой и сосудистый слой без удаления фиброзноизмененной дермы.

Изучена связь между видом оперативного лечения, показателями перфузии в ожоговой ране перед выполнением свободной аутодермопластики и видом сформировавшейся рубцовой ткани в изучаемых областях в течение 6 месяцев.

Результаты. Были определены статистически значимые различия в группах по показателю перфузии, с помощью которого определялся риск развития патологических рубцов в течение года. Выявлена связь вида хирургического лечения и развития патологической рубцовой ткани в группах.

Заключение. Таким образом, при поступлении пациентам необходимо выполнять некрэктомию с одномоментной пластикой. В случаях, когда выполнение операции невозможно, рекомендовано после очищения раны от некротических тканей осуществление свободной аутодермопластики после тангенциального удаления грануляционной ткани и удаления фиброзноизменённой дермы, что позволяет снизить риск развития рубцовой патологической ткани, а также предупреждает развитие лизиса трансплантата. Определен алгоритм хирургического лечения и показания для операций у пациентов с ожоговой травмой.

Данный способ хирургического лечения дает возможность не только эффективно предотвращать развитие осложнений во время лечения ожогов, предупреждает образование лизиса пересаженного трансплантата, приводит к быстрому восстановлению ожогового дефекта и нормализации пересаженного лоскута с восстановлением его функции, но и позволяет избежать развитие отдаленных осложнений ожоговой травмы в виде трофических язв, патологических рубцов, плоскоклеточного рака.

 

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА У ОБОЖЖЕННЫХ

К.Э.Ярматов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев

Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. К числу малоизученных вопросов комбустиологии относится проблема течения сердечно-сосудистой патологии и, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне ожоговой травмы. ИБС является одной из самых распространенных нозологических форм у лиц среднего и пожилого возраста.

Важность проблемы увеличивается в связи с тяжелыми повреждениями внутренних органов, развивающимися при ожогах, длительностью течения болезни, большой потерей дней нетрудоспособности, частой инвалидизацией и все еще большей летальностью пострадавших от ожогов. Для характеристики нарушений сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ожоговой травмы, нами изучены показатели ЭКГ.

Цель исследования – сравнительный анализ данных ЭКГ у больных с ИБС на фоне ожоговой болезни (ОБ) и без нее.

Материалы и методы. Исследования проводилось на базе ожогового отделения Самаркандского филиала РНЦЭМП. Обследовано 51 больной в возрасте 55-75 лет с ожоговой болезнью (площадь глубокого ожога от 15 до 60% поверхности тела в период токсемии и септикотоксемии). У 26 больных диагностирована стенокардия напряжения II-III функционального класса, у 8 отмечен инфаркт миокарда в анамнезе (средняя давность 5±1,3 года), у 31 – имелась желудочковая экстрасистолия, у 7 – суправентрикулярная экстрасистолия, у 20 больных имелась гипертоническая болезнь. Всем больным проводилось общеклиническое обследование и выполнялось суточное ЭКГ. 30% больных принимали с антиангинальной целью изосорбида динитрат, 44% — метопролол, 20% — эналаприл 20 мг в сутки, 50% — аспирин в дозе 125 мг в сутки. Контрольную группу составили 15 больных ИБС со стенокардией напряжения II-III ФК с тем же соотношением частоты аритмий и гипертонической болезни, а также схем проводимого лечения, что и в опытной группе.

Оценивались следующие показатели суточного мониторирования: максимальная за сутки частота сердечных сокращений (ЧСС), вид и количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, общая продолжительность ишемических эпизодов (депрессия или элевация сегмента ST в пределах 2 мм).

Результаты. При анализе полученных данных не зарегистрированы статистически значимые отличия по минимальной ЧСС за сутки, максимальная ЧСС за сутки оказалась выше в группе больных ИБС в сочетании с ОБ – 120±8 ударов в мин. в сравнения с контрольной группой – 90±8 ударов в мин. По показателю суммарного количества как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол различий не отмечено.

При оценке показателя суммарной продолжительности ишемических эпизодов отмечено большее его значения в группе больных ИБС с ОБ – 150±25 мин. в сравнении с контрольной группой – 101±10 мин.

Выводы. Согласно полученным нами данным, у больных ИБС в сочетании с ОБ по данным ЭКГ имеет место некоторое ухудшение течения ишемической болезни, что может быть связано с активацией основных систем регулирующих сердечно-сосудистую деятельность – симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой и др. при ожоговой болезни. В связи с этим, по-видимому, этой категории больных должно проводиться ЭКГ-мониторирование, а также проводиться коррекция лечения ИБС в сочетании комплексной терапии ожоговой болезни.