СБОРНИК ТЕЗИСОВ ФОРУМА КОМБУСТИОЛОГОВ РОССИИ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

 

 

ИЗУЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ЖЕЛУДОЧНОГО КИШЕЧНОГО ТРАКТА В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

М.М.Абдурахмонов, Ф.О.Темиров, З.Х.Куватов, С.М.Саидов

Бухарский филиал РНЦЭМП  РУз, Республика Узбекистан

 

Актуальность: Острые эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов желудочного кишечного тракта являются актуальной проблемой комбустиологии. Особую актуальность приобретают возникновение кровотечение в ЖКТ которое резко ухудшает прогноз жизни обожженных. Так по данным А.С.Ермолова и соавт (2004), если летальность от кровотечений из верхних отделов желудочного кишечного тракта у пострадавших с тяжелыми ожоговыми травмами колеблется от 8% до30%, то у обожжённых она может достигать 80%.

Цель исследования: изучить частоту возникновение кровотечений из острых эрозий и язв желудочного кишечного тракта в разных периодах ожоговой болезни.

Материалы и методы исследования: В отделение комбустиологии Бухарского филиала РНЦЭМП в 2018-2020 гг на стационарном лечении находились 33 ожоговых больных с острыми эрозивном язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ, из них 27 (81,8%) мужчин, 6 (18,2%) женщин, в возрасте от 2 до 70 лет. Ожоговая поверхность составляла 10-100% поверхности тела, прогностический признак индекс Франка(ИФ) был равен 6-290 ед. Причиной ожога у 4 (12,1%) был электрической ток, у 9(27,3%)горячая жидкость, у 1(3%)химическая вещества и у19(57,6%)пламя. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики острых эрозий и язв являлась эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), которая позволяла установить характер и локализацию процесса а в дальнейшим проследить динамику. У 29 из 33 больных отмечалось кровотечение из острых эрозий и язв ЖКТ.

Результаты: При ЭФГДС степень кровотечения оценивалось по классификации Forrest, согласно которой у 3 отмечалось F IB, у 3 F-IIA, у 16 F-IIB, у 4 F-IIC, у F-III.Клика кровотечения характеризовалось кровавой рвотой цвет кофейной гущи, чёрным стулом, сосудистым коллапсом различной степени. Кровотечения из острых эрозий и язв ЖКТ в периоде ожогового шока имело место у 11 (37,9%), впериоде токсемии у 7 (24,2%) и септикотоксемии у 11(37,9%) пациентов.

Выводы: Таким образом, развитие кровотечения из острых эрозий и язв ЖКТ у обожженных, прежде всего, обусловливается тяжестью течения ожоговой болезни и чаще встречаются в период ожогового шока и септикотоксемии, чем в период токсемии

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОМАНИПУЛЯЦИОННЫХ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ

Д.Я.Алейник, И.Ю.Арефьев, Л.Н.Докукина, И.Н.Чарыкова, С.Н.Чернышов, Ю.П.Рубцова

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Лечение термической травмы у детей и взрослых остается актуальной задачей современной хирургии.  Даже небольшие по глубине и площади ожоги могут приводить в последующем  к серьезным функциональным нарушениям, влиять на качество жизни и социальную адаптацию пострадавших. Как правило, лечение ожоговых поражений – это сложный и высоко затратный комплекс терапевтических и хирургических мероприятий.

Для местного лечения ожоговых поражений кожи наряду с хирургическими пособиями активно используются различные заменители кожи, в том числе на основе методов регенеративной медицины с использованием клеточных технологий. Ряд продуктов на основе культивированных клеток различного происхождения  коммерционализирован  и используется во многих клиниках мира. В Российских ожоговых центрах (Ожоговый центр института хирургии им. А.В. Вишневского,  детский ожоговый центр больницы №9, Ожоговый центр института им. И.И. Джанелидзе, Нижегородский ожоговый центр и др.) культивированные клетки кожи на различных матрицах успешно применялись для лечения ожогов и ран более двух десятилетий. Однако, в связи с правовыми  проблемами в настоящее время использование культивированных клеток достаточно ограничено.

В связи с этим представляется интересным использование мало манипуляционных технологий, которые разрабатываются и используются в ряде клиник Австралии, Испании, США и других стран.

Основными преимуществами  мало манипуляционных технологий является использование только аутологичного клеточного материала, без этапов культивирования, без применения ксеногенных добавок и искусственных сред.

В нашем ожоговом центре была апробирована система «Recell»  для лечения ожоговых ран  2 степени у детей. На основе анализа достоинств и недостатков этой технологии в Университетской клинике «ПИМУ» Минздрава России разработана оригинальная технология лечения ожоговых ран на основе использования свежевыделенной взвеси аутологичных клеток кожи. Используя метод лазерной проточной цитометрии (цитометр FACS CANTO II), показано, что 75 – 90 % клеток взвеси экспрессировали  цитокератин, а от 7 до 20 % были CD 90+, CD 73+, CD -105+, т.е. эксперссировали маркеры мезенхимальных клеток,  при минимальном количестве клеток крови (CD45 + до 4-5 %). Иммуногистохимическое исследование с использованием антител к панцитокератину и виментину после культивирования взвеси подтвердило ее клеточный состав. Взвесь состояла из жизнеспособных и функционально активных кератиноцитов и фибробластов.   Жизнеспособность клеток  взвеси  перед применением составляла  60 — 80%.

Технология была использована 109 детей  и 39  взрослых с ожогами  2 — 3 степени (в соответствии с МКБ-10). Все пациенты или их законные представители дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Технология состояла из нескольких этапов: забора  минимального биоптата кожи во время перевязки под наркозом,  последующей ферментативной  обработки кожи, заканчивающейся получением клеточной взвеси, и, наконец, трансплантацией аутологичных клеток в сочетании с фибриновым клеем на раневое ложе. У взрослых пациентов технология применялась при массивных поражениях (более 30% п.т.)  вместе с сетчатым аутотрансплантатом 1:4 или 1:6. Из одного квадратного сантиметра кожи можно было приготовить взвесь, позволяющую закрыть до 80 — 100 см²раневой поверхности.

Клиническое наблюдение показало, что эпителизация раневой поверхности (в том числе и в ячейках трансплантатов) наступала в сроки от 6 до 14 дней после оперативного вмешательства с трансплантацией клеток. Сроки заживления  ран зависели от площади и глубины поражения и от возраста пострадавших. Никто из пациентов не отмечал дополнительного дискомфорта, связанного с локализацией примененной методики, по сравнению с классическими методами  аутодермопластики. Не было отмечено присоединения  инфекционных осложнений, реакций индивидуальной гиперчувствительности, объемного лизиса аутотрансплантатов, замедленной эпителизации.

Катамнестическое наблюдение проводили через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. При катамнестическом наблюдении через  6 – 12 месяцев после выписки из стационара не было зафиксировано  формирования грубых рубцов и функциональных нарушений в зонах применения метода. Применение технологии  позволило сократить  количество перевязок под наркозом,  обеспечило экономию донорских ресурсов кожи при обширных ожогах, позволило улучшить качество вновь образованного  кожного покрова. Описанная технология не требовала специального дорогостоящего оборудования и может быть выполнена в любом хирургическом стационаре после проведения ряда организационных мероприятий и кратковременного обучения специалистов.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ  С ПОГРАНИЧНЫМИ И МОЗАИЧНЫМИ ОЖОГАМИ НА ОСНОВЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНЗИМАТИЧЕСКОЙ НЕКРЭКТОМИИ

А.А.Алексеев ^1,2, Н.Б.Малютина ^1,2, Ю.И.Тюрников ², Т.Х.Сухов ²

¹ ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

² ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗ г. Москвы, Москва, Россия

 

Глубокие и пограничные термические поражения  кожных покровов продолжают оставаться одной из актуальных проблем комбустиологии. В настоящее время в медицинской практике для удаления ожогового струпа используют хирургическую, химическую и энзиматическую некрэктомию; каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Энзиматический метод позволяет удалять струп, не повреждая при этом близлежащие здоровые ткани. Для его проведения используют протеолитические ферменты: травазу, коллагеназу, варидазу, бромелаин. В 2019 – 2020 гг. в Ожоговом центре ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗ г. Москвы было проведено неинтервенционное пострегистрационное клиническое исследование эффективности метода энзиматического очищения ожоговых ран с использованием препарата НексоБрид^®.

В исследовании приняли участие 15 пациентов обоего пола в возрасте 25-67 лет с термическими ожогами II-III степени (МКБ-10) с общей площадью поражения не более 15% поверхности тела, не имеющих противопоказаний. Включение пациентов проводили  в срок, не превышающий 68 часов от времени получения ожоговой травмы. Первичной  конечной точкой считали процент пациентов, у которых достигнуто удаление  ≥ 90% поверхности ожогового струпа. Вторичные конечные точки: процент больных, которым потребовалась аутодермопластика; срок эпителизации раны (в сутках); срок пребывания в стационаре (в сутках). Для проведения энзиматической некрэктомии использовали лекарственный препарат НексоБрид^®(Медивунд Лтд., Израиль) (МНН – бромелаин, лиофилизат для приготовления геля для наружного применения). Кроме геля для комплексного местного лечения были использованы окклюзионные повязки Гидрофильм и различные раневые покрытия.

Процедуру энзиматической некрэктомии проводили в соответствии с инструкцией к препарату. Через 2 часа после энзиматической некрэктомии выпоняли осмотр ожоговой раны и выбор последующей тактики лечения. У всех пациентов применялась консервативная терапия — лечение биологическими и синтетическими раневыми покрытиями. Оценка эффективности лечения проводилаь на 4-5 сутки после энзиматической некрэктомии. В дальнейшем местное лечение могло быть скорректировано по показаниям. Как правило, применялись сетчатые раневые повязки, обеспечивающие оптимальные условия для заживления ран. Обязательным компонентом процедур энзиматической некрэктомии является адекватное обезболивание. Всем пациентам применялись ненаркотические анальгетики до проведения процедуры и в процессе проведения энзиматической некрэктомии. У большинства пациентов удаление геля и раневого детрита потребовало общего обезболивания (внутривенная анестезия с использованием перпаратов фентанил, пропофол, кетамин). Общая длительность процедуры составила в среднем 8,5 часов и включала 3 перевязки, наркоз, наблюдение хирургом и анестезиологом, 2-3 кратное введение анальгетиков.

Результаты.

В исследовании приняли участие 15 пациентов (3 (20%) женщины и 12 (80%) мужчин в возрасте 25-67 (в среднем 37,3) лет. Средняя площадь ожогового поражения при поступлении составила 4-15 ( в среднем 7,9±1,0) %  поверхности тела, а площадь ожогов II-III cтепени, где предполагалось проведение энзиматической некрэктомии, составила 1-3 (в среднем 1,96±0,2) % поверхности тела.

При  подготовке ожоговой раны к проведению энзиматической некрэктомии, а также в течение процедуры и после снятия повязки проводилась динамическая оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). До нанесения препарата оценка боли по ВАШ составила в среднем 2,7 ± 0,3 балла, во время нанесения — 7,5 ±0,3 (для пациентов вне общего наркоза), после снятия повязки – 5,8±1,2балла. Таким образом, максимальный болевой синдром отмечен при нанесении  энзиматического геля.

100% удаление ожогового струпа достигнуто у 12 пациентов из 15 (у 80% пациентов исследуемой группы), у 2 пациентов струп был удален на 80%, у одного пациента – на 70%. Отмечено, что эффективность снижается при использовании на неровной (выпуклой\вогнутой) раневой  поверхности, когда  происходит «стекание» геля на некоторых участках: в нашем исследовании неполное удаление струпа отмечалось на плече, шее и тыле пальцев кисти.

После проведения процедуры энзиматической некрэктомии для создания оптимальных условий для эпителизации раны применялось временное раневое покрытие: Ксенодерм – 4 пациента (26,66%), Супратель – 4 пациента (26,66%), Парапран с хлоргексидином или  Бактиграс  с хлоргексидином – 5 пациентов (33,33%), комбинация на области разной локализации — Парапран с хлоргексидином и Супратель – 2 пациента (13,34%). Значительных отличий раневого процесса, сроков эпителизации ран, частоты нежелательных явлений  при использовании разных видов покрытия в ходе исследования не отмечено.

Полная спонтанная эпителизация ран достигнута у 12 (80%) пациентов. У 3 пациентов (20%) раны зажили частично, им была выполнена аутодермопластика участков, не способных к самостоятельному заживлению. Среди 12 пациентов с полной эпителизацией ожоговой раны скорость заживления ран составила 8-30 (в среднем 18±1,9) дней.

При оценке безопасности в ходе исследования было зарегистрировано 5 нежелательных явлений (НЯ) у 4-х пациентов. Единственное НЯ, которое было связано с исследуемым препаратом — болевой синдром после нанесения Нексобрид®, оцененный в  10 баллов ВАШ.

Выводы

По нашему мнению, препарат Nexobrid^® успешно очищает ожоговые раны с неполным некрозом  дермы (пограничные и мозаичные ожоги II-III степени по МКБ-10), способствует быстрому бескровному очищению ран и создает условия для спонтанной эпителизации.  В большинстве наблюдений аутотрансплантация кожи не показана. Самостоятельное заживление ран происходит в оптимальные сроки под раневыми покрытиями, временными заменителями  кожи.

В то же время, по нашим данным, очищение пограничных и мозаичных ран от ожогового струпа с помощью дермальной хирургической некрэктомии (дермабразии)  по ряду параметров сопоставимо с энзиматическим некролизом. При этом длительность, трудоемкость и стоимость проведения процедуры дермабразии значительно меньше.

Болезненность проведения процедуры энзиматического некролиза ставит отдельным вопросом выбор метода анальгезии. По нашему мнению, оптимальным является внутривенный наркоз фентанил\пропофол\мидазолам, что не противоречит опыту европейских стран.

Широкое применение методики энзиматического некролиза может быть ограничено в российских стационарах организационными трудностями. Несмотря на то, что для использования препарата Нексобрид^® специального оборудования не требуется, длительность и многоэтапность процедуры с четким таймингом требует задействовать большое число сотрудников.

 

 

ОСТРОВКОВЫЙ НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫЙ СУРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ В ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ СТОП ПОСЛЕ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЙ

Альтшулер Е.М., Запольнов Г.П., Гнедь М.А.

ГАУЗ Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, Кемерово, Россия

 

Суровые климатические условия Кузбасса определя­ют особую актуальность проблемы холодовой травмой. В зимние месяцы больные с глубокими отморожениями составляют около 30% больных стационара. При этом  на первом месте стоит поражение стоп с гибелью всех опорных ее точек. Эта проблема в неспециализированных отделениях чаще  всего решается  необоснованно  высокой ампутацией конечности в пределах здоровых тканей,  и, как следствие, приводит к  инвалидизации пациента.  Однако, лечение поражений  в области пятки оставаясь  сложной задачей для пластического хирурга, вполне может быть решена другими путями. Эта область подвергается постоянно нагрузке, так как является опорной частью, и кроме того довольно часто предрасположена к  травматизации Ситуация усугубляется еще и тем, что нижняя конечность длительное время находится в опущенном состоянии с предрасположением к венозному стазу. Для нижних конечностей характерны также тромбозы глубоких вен голени с венозными отеками и атеросклеротические поражения дистального артериального русла. На этом фоне традиционные методы пластического закрытия мягкотканных дефектов дистальных отделов голени (области голеностопного сустава) и пяточной области стопы малоэффективны. Речь идет,  прежде всего, о кожной пластике свободным расщепленным трансплантатом кожи , пластике лос-кутами на постоянной питающей ножке за счет ресурсов местных тканей, пластике лоскутами на временной питающей ножке из отдаленных областей (кросс-пластика), свободной пересадке комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Ситуация улучшилась с разработкой концепции несвободных «нейро-кожных островковых лоскутов». A. C. Masquelet et al.  изучали роль сосудов, сопровождающих чувствительные кожные нервы в кровоснабжении кожи, разработав так называемый «суральный лоскут». Это несвободный островковый кожно-фасциальный лоскут на основе a. suralis superficialis, сопровождающей n. suralis. В 65 % случаев эта артерия спускается по направлению к латеральной лодыжке, в 35 % случаев резко истончается в дистальной трети голени. Однако эта артерия в 100 % случаев имеет анастомозы с малоберцовой артерией через septocutaneous perforators, проходящих в перегородке глубокой фасции голени. Данное обстоятельство предполагает обязательное включение в состав сурального лоскута и его «ножки» вы-шеуказанной фасциальной перегородки. Прямые кожные сосуды отходят от a. suralis superficialis непосредственно в кожу на ограниченном участке — на задней поверхности верхней трети голени в месте слияния брюшек икроножной мышцы, т. е. на уровне супрафасциальной порции поверхностной суральной артерии. После подъема сурального лоскута площадью 30–50 кв. см  он будет на ретроградном кровотоке, т. е. будет кровоснабжаться из малоберцовой артерии через кожно-перегородочные перфоранты в дис-тальном отделе голени  Венозный отток из сурального нейроваскулярного лоскута  осуществляется по венам, формирующим мелкопетлистую венозную сеть, расположенную вдоль сурального нерва, с последующим дренажом в малую подкожную вену

Мы располагаем опытом использования нейроваскулярных лоскутов на дистальной сосудистой ножке у 48 пациентов с глубокими отморожениями стоп с поражением всех опорных точек в возрасте от 29 до 62 лет, все пациенты были мужчины.  Всем пациентам с дефектом мягких тканей в пяточной области  выполнялась пластика суральным лоскутом. В качестве предоперационного обследования, проводилась УЗДГ для оценки артериального кровообращения сегмента, и состояния венозного кровотока в предполагаемом сосудисто-нервном пучке ножки лоскута. В данной методике использовался операционный микроскоп «Карл-Цейс Мовена»  и набор микрохирургического инструментария  Особенностью забора данного вида нейроваскулярных лоскутов является выделение сосудисто-нервного пучка с окружающими тканями. Ширина ножки должна составлять не менее 3см. Точка ротации ножки «сурального» лоскута 7см от верхушки наружной лодыжки. Размеры лоскутов варьировали от 4 х 5см. до 8 х 10см. Донорский дефект закрывали либо местными тканями , либо путем аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом. Все лоскуты прижились и обеспечили хорошие функциональные результаты восстановленного кожного покрова стопы.. После заживления послеоперационных ран больные выписывались на амбулаторное лечение, а через 3-4 недели повторно госпитализировались для выполнения моделирования прижившего лоскута  Предлагаемая методика позволила восстановить опороспособность конечности и сохранить трудоспособность у всех пациентов.. . Недостатками этого лоскута являются иногда встречающиеся краевые некрозы, временное выпадение чувствительности кожи наружной поверхности стопы и мизинца, а также эстетический дефект на задней поверхности верхней трети голени.

 

 

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОРБЕНТА «ПОЛИСОРБ МП» В КОМПЛЕКСНОЙ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ И ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

Е.М.Альтшулер, И.Б.Созыкина

ГАУЗ ККБ СМП   им. М.А.Подгорбунского, Кемерово, Россия

 

Термическая травма остается одной из сложных проблем современной клинической медицины и занимает значительное место в структуре бытового и производственного травматизма Особую сложность представляет лечение пациентов с глубокими и обширными ожогам, у которых развиваются явления ожоговой болезни Лечение данной категории больных – это комплексный и непрерывный процесс, включающий в себя интенсивную терапию в острых  периодах  ожоговой травмы , одним из которых является период острой ожоговой токсемии, Кроме главного источника интоксикации -ожоговой раны , его важной составной частью считается эндогенная интоксикация, обусловленная кишечной микрофлорой и токсическими метаболитами , которые накапливаются  в полости желудочно-кишечного тракта и попадают в кровь в результате нарушения защитного барьера кишечника и детоксикационной функции печени Традиционная инфузионно-трнсфузионная терапия не всегда обеспечивает значительное снижение уровня интоксикации, экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмоферез , ультрагемофильтрация  и т.п. )  технически сложны, требуют расходных материалов и нередко дают временный эффект

Учитывая вышесказанное в ожоговом центре ГАУЗ ККБ СМП им.М.А. Подгорбунского» с ноября 2020г по март 2021г использовался такой метод детоксикации как энтеросорбция препаратом « Полисорб-МП » Из  35  потерпевших с термическими ожогами 2- 3 ст. вследствие воздействия пламени( 73%) , горячей воды(27%) выделили опытную группу из 19 обожженных с индексом тяжести поражения (ИТП) 65.3 + 7.1 ед , которые в комплексе  с другими лечебными средствами получали «Полисорб-МП»  . Его назначали при отсутствии рвоты на 3-4 сутки после полученного ожога , что соответствовало началу периода острой ожоговой токсемии , перорально по 6-10  гр. 3-4 раза в день на протяжении 7-14 суток в зависимости от клинических проявлений  интоксикации и тяжести поражения В группу сравнения вошли 16 обожженных с ИТП 62.8 + 6.9 ед, которым энтеросорбция не проводилась  Для оценки степени интоксикации определяли уровень средних молекул и брали во внимание данные клинических наблюдений  за течением  раневого процесса: начало отторжения струпа, полное очищение раны от некрозов, сроки спонтанной эпителизации поверхностных ожогов, сроки выполнения первой аутодермопластики , качество приживления трансплантатов Исследования проводили на 1-3; : 6-7; 13-14 и 19-21 сутки после полученного ожога Выполненные исследования показали достоверное снижение уровня средних молекул, этот показатель оказался на 18.9% ниже чем в группе сравнения

Под влиянием комбинированной детоксикации с применением «Полисорба-МП » отмечалось минимальное углубление ожоговых ран, ускорение спонтанной эпителизации ожогов 2 ст. на 5-6 суток, очищение раны от некрозов  на 4.2 суток , сроки подготовки гранулирующих ран к пересадке сократились на 12.5% , приживление трансплантатов составило 90-95%

Проведенные нами исследования подтверждают высокую эффективность энтеросорбции «Полисорбом-МП » при обширных термических поражениях .Он уменьшает клинические проявления интоксикации, способствует эпителизации поверхностных ожогов, предупреждает их углубление, ускоряет подготовку гранулирующих ран к операциям свободной пересадке кожи, обеспечивает хорошее приживление трансплантатов и улучшает общие результаты лечения тяжелопораженных

 

 

 

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ  С ОСТРОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

И.Ю.Арефьев, С.Н.Чернышев, В.Н.Гостев, А.П.Фролов

ФГБОУ ВО «ПИМУ»  Минздрава России, Н. Новгород, Россия

 

Ожоговый центр Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России оказывает специализированную, в т.ч. высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с острой термической травмой не только жителям из Нижегородской области, но и из других субъектов Российской Федерации (до 20%).  Всем пациентам, которые были переведены из медицинских организаций регионов страны, проводились неоднократные консультации, в т.ч. с применением телемедицинских технологий, с  целью  определения тактики лечения, проведения необходимых корректировок в хирургической и медикаментозной терапии, а также  выбор оптимальных сроков возможного перевода в специализированный ожоговый центр в зависимости от степени тяжести состояния пациента и его транспортабельности.

Однако при переводе данных пациентов в ожоговый центр наблюдались типичные ошибки в диагностике и тактике лечения пациентов, особенно  с наличием обширных поражений кожных покровов, а именно:

1. Позднее обращение за консультативной помощью к специалистам ожогового центра, не смотря на то, что эта помощь может быть оказана в круглосуточном режиме (до 40%).
2.  Неадекватная оценка определения площади ожоговой поверхности как в сторону уменьшения её, так и в сторону увеличения, особенно если лечение оказывается  общими хирургами (не знают особенности «фиксированных» ожогов), а также неправильная оценка глубины ожоговых ран, согласно действующей международной классификации (до 15%).
3. Размещение пациентов с поражением задней поверхности туловища, конечностей на общехирургических кроватях, что приводят к развитию ранних нагноений, углублению ожогов и усилению интоксикации.
4. Избыточная инфузионная терапия, чаще применительно к пациентам детского возраста, либо находящихся на ИВЛ (ведение пациентов с расчетным объемом по формуле Паркланда без введения коллоидных растворов в схему терапии шока) и отсутствие корректировки объема и состава инфузионной терапии в динамике течения ожоговой болезни и состояния пациента (до 44%).
5. Отсутствие адекватной антибиотикотерапии при значительной по площади ожоговой травмы (стартовая монотерапия малоэффективными антибиотиками в эскалационном режиме) и отсутствие в большинстве случаев микробиологических посевов с ран и в связи с этим — нерациональная антибиотикотерапия (до 45%).
6. Перевод пациентов на ИВЛ без достаточных на это оснований с длительной седацией различными препаратами и как следствие, запоздалое наложение трахеостомы для проведения продленной ИВЛ при наличии термоингаляционной травмы.
7. Отсутствие или неадекватное применение гепаринотерапии, нерациональный подбор дозы и способа введения.
8. Выраженные сдвиги в водно-электролитном балансе (гипернатриемия, гиперосмолярный синдром) и неадекватная коррекция выраженной гипопротеинемии и гипоальбуминемии с фактическим отсутствием препаратов альбумина и свежезамороженной плазмы в терапии ожоговой болезни.
9. Неадекватная коррекция анемии у пациентов в период острой токсемии и септикотоксемии.
10. Постановка центральных катетеров  через пораженные ожоговые поверхности при возможности использования у пациента альтернативных неповрежденных зон для их постановки, а также развитие ятрогенных пневматороксов при постановке центральных катетеров без обязательного выполнения контрольного рентгенологического обследования.
11. Отсутствие в лабораторных службах стационаров возможности для определения принципиальных для терапии ожоговой болезни показателей — карбоксигемоглобина, маркеров сепсиса, уровня альбумина, антитромбина III, урезанная коагулограмма,  показателей тромбоэластограммы (до 65%)
12. Некачественное проведение или практически полное отсутствие первичной хирургической обработки ран (не удаляется десквамированный эпидермис, субэпидермальные пузыри не вскрываются), некачественная или незавершенная некротомия при угрозе развития компартмент синдрома (глубина операционного разреза не соответствует глубине поражения; длина разреза не выходит за пределы пораженных тканей, что препятствует декомпрессии), а также игнорирование методов правильного позиционирования пораженных сегментов для исключения развития напряженного отека мягких тканей (не придание конечностям возвышенного положения  или положения отведения).
13. Попытки безуспешного хирургического закрытия ожоговых поверхностей  (до 6-12 месяцев с развитием трофических расстройств, хрониосепсиса).

Устранение или уменьшение перечисленных нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с термической травмой позволит снизить летальность, улучшить качество лечения и сократить их сроки, уменьшить количество выходов на инвалидность.  Это может быть достигнуто при проведении необходимого обучения медицинского персонала.

 

ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС – ГРОЗНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Р.Ф.Ахмедов, Х.К.Карабаев, А.А.Авазов, М.Н.Юлдашева, С.И.Умарова, Ф.И.Бакаева

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Ожоговый сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса. Данные современной статистики, посвященные больным с генерализованными воспалительными осложнениями, свидетельствуют об их значительном количестве и, кроме того, выделяют тенденцию к их постоянному росту до 78-80%. Летальность от ожогового сепсиса до сих пор остается высокой – до 50% и выше (до 80-90%) в группах пациентов с полиорганной недостаточностью (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2017).

Цель исследования. Изучить состав микрофлоры в крови и ранах у тяжелообожженных с сепсисом и улучшить исход термической травмы.

Материал и методы. По клинико-лабораторным данным (РСТ≥2ng/ml, CRP, Нb, коэффициент А/Г, лимфоциты, лейкоциты, t° тела выше 38°С) и регистрируемой у больных более 3 раз бактериемии, нами установлен диагноз сепсиса у 80 обожженных, что составило 4,1% от общего количества пострадавших и 61,5% среди тяжелообожженных.

Проведен анализ микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам у 45 больных, в возрасте от 16 до 75 лет, (средний возраст 41,5±4,3), мужчин было — 29, женщин — 16. Площадь глубокого ожога составила от 25 до 65% поверхности тела (в среднем 39,5±5%). Обследование проводили при поступлении, далее на 4-5 и 10-15 дни лечения. Кровь на стерильность забирали из центральной вены. Культивирование микроорганизмов проводили по стандартной методике микробиологического исследования крови на двойной среде. Результат оценивали по наличию колоний микроорганизмов. Кроме того, был проведен анализ посевов из ран на микрофлору. У выделенных патогенных и условно патогенных микроорганизмов определена чувствительность к 15-20 антибиотикам производства дальнего и ближнего зарубежья.

Результаты. В посевах крови при положительных результатах преобладали S. Aureus (13 случаев – 37.2%), Enterococcus (10 – 28.6%), Ps.aeruginosa (5 — 14,3%), причем 74,3% возбудителей явились полирезистентными штаммами.  Из ран при положительных результатах преимущественно высевались S.Aureus (42 случая — 37,8%), бактерий группы кишечной палочки (30 — 27,1%), Ps.aeruginosa (20 — 18%). Полирезистентность высевавшихся из ран микроорганизмов к антибактериальным препаратам отмечалась в 63,1% .

У больных с критическими (40-50% поверхности тела) и сверхкритическими (свыше 50%) глубокими ожогами значительно возрастает риск развития генерализованных инфекционных осложнений ожоговой болезни. В связи с этим, пострадавших с обширными глубокими ожогами более 20% поверхности тела антибактериальную терапию с целью профилактики, а затем и лечения осложнений ожоговой болезни включаем в комплексную терапию сразу же после выведения больного из состояния ожогового шока. Все антибактериальные препараты вводятся этим больным внутривенно. Абсолютным показанием для проведения немедленной и интенсивной антибактериальной терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой болезни. Назначение антибактериальных препаратов обожженным должно основываться на комплексной оценке их состояния с учетом обширности повреждения, его глубины, стадии ожоговой болезни, ее осложнений, степени обсемененности микрофлорой ожоговых ран, иммунного статуса, а также возраста больного, характера и тяжести сопутствующей патологии.

Препаратами выбора при сепсисе у обожженных являются полусинтетические пенициллины (ампици­ллин, карбенициллин) и их комбинации с ингибиторами беталактамаз (амоксициллин+клавулоновая кислота, ампициллин+сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефоперазон), комбинация цефаперазона с сульбактамом, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и сизомицин), фторхинолоны (афлоксацин, пефлоксацин и ломефлоксации). При глубоких ожогах с поражением костных структур назначаем линкомицин, при обнаружении анаэробной неклостридиальной инфекции — клиндомицин и метронидазол. Обнаружение грибковой инфекции требует назначения нистатина, амфотерицина В или флюконазола. Профилакти­ческое назначение нистатина необходимо всем обожженным, которым проводится системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Умерло 61 больных (за 2005-2010 гг.), при этом общая летальность была на уровне 5,65%, а среди тяжелообожженных с ожоговым сепсисом – 41,9%.

Выводы. Рациональное применение антибактериальной терапии в комплексном лечении обожженных позволяет снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений ожоговой болезни, однако до сегодняшнего дня они являются серьёзной угрозой для жизни пострадавших с термической травмой. Именно поэтому постоянное совершенствование методов профилактики и лечения ожогового сепсиса остаётся одной из приоритетных задач комбустиологии.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ, ВЫДЕЛЕННОЙ ИЗ КРОВЕНОСНОГО РУСЛА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Р.Ф.Ахмедов, Х.К.Карабаев, Н.К.Нажмиддинова, Г.К.Элмуродов, Э.Раджабова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Проблему сепсиса трудно переоценить. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти тяжелообожженных. Актуальность проблемы ожогового сепсиса определяется многими обстоятельствами и прежде всего частотой его, трудностью диагностики, высокой летальностью и значительной стоимостью лечения (А.А. Алексеев с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2017). В связи с разнообразием клинических проявлений сепсиса, его можно назвать по аналогии с высказыванием Гудлина относительно гестозов беременных «великим обманщиком» («great imposter»).

Цель исследования. Изучить этиологию инфекций кровяного русла, выделить основные патогенные агенты, оценить спектр их антибиотикорезистентности для обоснования рационального антимикробного лечения у больных с высоким риском генерализации инфекции у тяжелообожженных.

Материал и методы. В группу исследования вошли 47 больных в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 47,5±2,34 лет). Мужчин было 19 больных, женщин – 16. Все больные получили ожог пламенем. Общая площадь ожоговых ран от 30% до 85% поверхности тела, раны IIIА,Б-IV степени составили от 20% до 70% поверхности тела.

Клинический диагноз сепсиса у обожженных представлял значительные трудности, поскольку развивался на фоне ССВО со всеми присущему ему признаками генерализованного воспаления. Кроме клинических признаков, проведены для диагностики сепсиса определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови.

На 5-10 день заболевания ПКТ более 2 ng/мл во всех случаях коррелирован с развитием клинической картиной сепсиса, а у 8 больных с уровнем ПКТ более 10 пунктов чувствительность – 27%, специфичность – 95%. Положительное прогностическое значение (ППЗ) – 75%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) – 70%, диагноз ожогового сепсиса был подтвержден также морфологически.

Проведено 380 исследований проб крови от 47 пациентов, находящихся на лечении в комбустиологическом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП. Для посева использовались коммерческие флаконы с жидкой обогащенной анаэробной питательной средой для прямого посева крови производства НИЦФ. Идентификация проводилась с помощью тест-систем (Lachema) на микробиологическом анализаторе (iEMS Reader FM, Labsystems). Чувствительность выделенных культур к антимикробным препаратам определялась диско-диффузным методом. Последующую обработку данных проводили с помощью программы «Микроб-2».

Результаты. Количество положительных высевов из крови составило 60 проб     и только в 39 положительных пробах (68,3%), сепсис был клинически подтверждён. Ана­лиз этиологической структуры патогенов при бактериемии и сепсисе у больных ожоговым сепсисом позволяет утверждать, что лидирующее место занимают грамположительная флора: стафилококки (48,7%) и энтерококки (12,8%). Среди стафилококков Staphylococcus epidermidis (43,3%), Staphylococcus aureus (10,3%). Энтерококки представлены Enterococcus faecalis – 7,7% и Enterococcus faecium (5,1%). Грамотрицательная флора (25,7%) представлена Klebsiella pneumoniae (12,8%), Enterobacter cloacae (2,6%), E. coli (2,6%), Proteus vulgaris (2,6%), прочие микроорганизмы (7,7%): Pseudomonas aeruginosa (2,6%), A. baumanim (2,6%) и грибы рода Candida (2,6%).

При мониторинге уровня резистентности ведущей микрофлоры, выделенной из кровеносного русла за 2017 год, было установлено, что доля MRSE в ожоговых отделениях составила 79/6. При этом препаратами выбора при лечении остаются ванкомицин, рифампицин и линезолид. Уровень резистентности для Enterococcus faecalis: ампициллин (0%), ванкомицин (0%), доксициклин (100%), линезолид (0%), ципрофлоксацин (100%), гентамицин (100%). Здесь препаратами, выбора являются ванкомицин и линезолид. Что касается Klebsiella pneumoniae, то 77,7% – это штаммы, у которых выявлены БЛРС. При этом культуры Klebsiella pneumoniae (Б/1РС+) проявили резистентность; к амикацину в 60% случаев, ампициллин-сульбактаму, гентамицину, цефуроксиму, цефотаксиму, ципрофлоксацину в 80% случаев. Наиболее эффективным антибиотиком в отношении Klebsiella pneumoniae (БЛРС+) являлись имипенем/циластатин, меропенем, цефоперазон-сульбактам, к которым сохранялась высокая чувствительность.

Выводы. В ходе проведенного анализа установлено; что граммположительная флора превалирует среди возбудителей бактериемии и сепсиса. У боль­ных ожоговых отделений высок риск развития генерализованной инфекции, вызываемой нозокомиальными полирезистентными штаммами микроорганизмов. Что касается коагулазонегативных стафилококков, среди которых Staphylococcus epidermidis являются наиболее частым микроорганизмом, выделяющимся из кровеносного русла, то выявление их из крови может свидетельствовать о катетер-ассоциированных инфекциях, что требует дополнительного изучения.

 

ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Н.Ашурова, Х.К.Карабаев, Б.М.киров, Э.А.Хакимов, М.М.Хайдаров

Самаркандский Медицинский институт, Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи (РНЦЭМП),  Самарканд, Республика Узбекистан

 

Лечение термических ожогов, несмотря на все достижения современной медицины, представляет одну из сложнейших специфических проблем в комбустиологии. Среди пациентов с термическими повреждениями дети составляют от 13,8 до 75,3%.

Сочетание ожогов кожи и дыхательных путей, по данным литературы, встречается у 16-35% пострадавших с ожогами пламенем. При обширных ожогах, со­четанных с термоингаляционной травмой, леталь­ность колеблется от 33 до 82%

В экстренной медицине термические ожоги являются актуальной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Под нашим наблюдением находились 36 больных с глубокими ожогами III Б-IV степени, которые лечились в ожоговом отделении Республиканского Научного Центра Экстренной помощи, Самаркандского филиала Узбекистана. Возраст госпитализированных пациентов от 8 мес.  до 14 лет. Пострадавшие предъявляли жалобы на боли при глотании, чувство першения, боли за грудиной, затруднение дыхание, сухой кашель с отделением скудной мокроты с примесью копоти, осиплость и потерю голоса. При осмотре пострадавших обращали внимание на: локализацию ожогов на голове, лице, груди; опаление волос наружных носовых ходов, бровей, усов волосистой части головы; наличие копоти в ротовой полости, глотке; при аускультации — на жесткое дыхание, его ослабление в нижних отделах, наличие хрипов.

Основные направления интенсивной терапии. Респираторная терапия у пострадавших с ингаляционной травмой. Ингаляции (небулайзерная терапия). Ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол, 0,1% р-р адреналина гидрохлорид) каждые 2-4 ч до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений. Аэрозольное введение муколитиков (ацетилцистеин 20% — 3 мл) каждые 4 ч, чередующееся с введением 5000 единиц гепарина на 3 мл физиологического раствора под контролем времени свертывания крови (в течение 7 суток). Инфузионно-трансфузионная терапия при многофакторном поражении. Антибактериальная терапия. Рекомендовано проведение целенаправленной антибактериальной терапии при развитии инфекционных осложнений органов дыхания. При прогрессировании инфекционного процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии, основанной на данных эпидемиологического мониторинга лечебного подразделения. Рекомендаций по профилактическому назначению антибактериальных препаратов при ингаляционной травме, основанных на достаточной доказательной базе нет. Показано использования «малых» доз глюкокортикоидов (300 мг/сутки гидрокортизона или метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сутки в течение 5-7 суток) при развитии ОРДС. Целесообразно применять теплый раствор 2% гидрокарбоната натрия из расчета 5-10 мл на сегментарный бронх.

Результаты Современная и своевременная объективная оценка тяжести термоингаляционного поражения, активное эндоскопическое ведение пациентов и комплексная терапия существенно снижают вероятность трахеобронхиальных и легочных осложнений, что позволяет сократить процент неблагоприятных клинических исходов ожоговой травмы. особенно в группе пациентов, считавшихся ранее бесперспективными. Эти мероприятия позволяют сократить сроки эпителизации по­верхностных ожогов, производить пластическое закрытие глубоких ожоговых ран в выгодных местных условиях.

Таким образом, термические поражения ды­хательных путей в сочетании с ожогами кожных покровов у детей обусловливают высокую леталь­ность (34%). СПОН развивается на фоне ране­вой, бронхолегочной, кишечной инфекции экзо- и эндогенного происхождения. Ранняя комплексная антибактериальная те­рапия по деэскалационному принципу, санаци­онная фибробронхоскопия способствуют сни­жению раневой, бронхолегочной и кишечной инфекции экзо и эндогенного происхождения.

 

МИКРОГРАФТИНГ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН: КОНЦЕПЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

В.В.Бесчастнов, И.Е.Погодин, А.Е.Леонтьев, Т.Н.Юданова, Н.Ю.Орлинская , Э.Ф.Бадиков, А.А.Тулупов, М.Г.Рябков

Университетская клиника ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород, Россия

 

Актуальность. Основным методом закрытия ожоговых ран является свободная кожная пластика расщепленным аутодермотрансплантатом. Однако возможностей этого метода недостаточно в случае дефицита донорских ресурсов или нарушения перехода раневого процесса от фазы воспаления к фазе пролиферации.  Для преодоления этих ограничений в 1958 году американским хирургом C.P. Meek из Университета Южной Каролины (США) была разработана техника микротрансплантации (микрографтинга) MEEK, однако в то время предложенная техника не получила широкого распространения из-за трудновыполнимого требования к переносу микрографтов на раневое ложе с сохранением ориентации микротрансплантатов дермальной поверхностью вниз и практически одновременного внедрения конкурирующего метода кожной пластики с использованием сетчатых трансплантатов. Способ выполнения техники C.P. Meek в современной модификации обеспечивает ориентацию микрографтов за счет адгеззи к специальной марле, достаточно активно используется за рубежом, но пока не получил широкого распространения в отечественной практике.  Причиной этого является то, что способ трудоемок и требует привлечения дополнительного персонала, ему сопутствует относительно высокий риск местных инфекционных осложнений, ограничением является и высокая стоимость предложенного коммерческого устройства. Альтернативной техникой переноса микрографтов на раневое ложе является более дешевый, но менее эффективный способ флотации, распространенный, главным образом, в КНР.

Материалы и методы. Нами разработан способ формирования микрографтов с использованием стандартного оборудования для аутодермопластики, в частности, перфоратора. Способ осуществляется путем двойного проведения специально подготовленной пластины-подложки через перфоратор. Перенос микрографтов с пластины перфоратора на раневое ложе выполняется при помощи гидрогелевого раневого покрытия типа «Полипран». Способ применен в лечении 10 пациентов с остаточными ожоговыми ранами площадью до 2 % общей поверхности тела. После получения добровольного информированного согласия пациента остаточную ожоговую рану разделяли на две части и одну часть закрывали при помощи микрографтинга, а другую при помощи сетчатого аутодермотрансплантата.

Результаты. Через 30 суток у всех пациентов отмечено полное восстановление кожного покрова в области раны. Отмечены явные различия в качестве кожного покрова: если поверхность эпителия в части раны, покрытой микрографтами, была ровная, розового цвета, то в области сетчатого трансплантата сформировался типичный для этого метода пластики «вафельный рубец» с неровной поверхностью. В результате применения микрографтинга удалось снизить риск местных инфекционных осложнений и получить более качественную и с лучшими косметическими характеристиками ткань. Кроме того, снизилась стоимость материалов, обеспечивающих процесс микрографтинга.

Выводы.

1. Микрографтинг является перспективным методом выполнения кожной пластики при хронизации раневого процесса и дефиците донорских ресурсов.
2. Перспективные направления дальнейшего развития: комбинация микрографтинга с другими методами активного лечения ран, совершенствование технических приемов его выполнения.

 

 

ВЛИЯНИЕ КОЛОНИЗАЦИИ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СВОБОДНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ

В.В.Бесчастнов, И.Е.Погодин, А.Е.Леонтьев, Н.Ю.Орлинская, И.Ю.Широкова, Э.Ф.Бадиков, И.А.Касьянова

Университетская клиника ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород, Россия

 

Актуальность. Важным фактором аутодермотрансплантации является участие в раневом процессе микроорганизмов. Однако роль колонизирующей микрофлоры оценивается экспертами неоднозначно. Если в исследовании датских ученых (T. Høgsberg et al., 2011) было показано, что колонизация раны Pseudomonas aeruginosa является основным фактором риска несостоятельности аутодермотрансплантата, то по данным бельгийских коллег (D. Aerden et al., 2013) делается вывод о переоценке роли микробиологического анализа перед выполнением кожной пластики и возможности ориентироваться только на клинические признаки.

Цель исследования. Выяснить, влияет ли колонизация ожоговой раны антибиотикорезистентными госпитальными микроорганизмами на эффективность аутодермотрансплантации в условиях применения антигипоксантов. Гипотеза исследования заключалась в том, что антигипоксанты могут компенсировать снизжение активности ангиогенеза и скорость интеграции аутодермотрансплантата, вызванные колонизацией раны Pseudomonas aeruginosa. Для проверки гипотезы выполнено экспериментальное исследование на животных.

Материалы и методы. В эксперименте на 25 животных (крысы) использовали модель ожога A. Orenstein (1997). У всех животных с кожи поясничной области забирали аутодермотрансплантат толщиной 0,2 мм. Из полученного аутодермотрансплантата формировали микрографты 5×5 мм и размещали их на реципиентном ложе каждой из трех ран. Были сформированы три группы: первая группа – рану считали контрольной –укрывали гидрогелевой пластиной, полученной путем смешивания заготовки «Полипран» с физиологическим раствором. Вторая группа – раны каждого животного укрывалась гидрогелевой пластиной, полученной путем смешивания заготовки «Полипран» с одним из антигипоксантов — цитохрома С, натрия сукцината, актовегина, димефосфона. Третья группа — раны укрывалась гидрогелевой пластиной с добавлением антигипоксанта и суспензии, содержащей 10⁸ КОЕ/мл Pseudomonas aeruginosa. Поскольку все образцы раневого покрытия «Полипран» имели одинаковую площадь 3 см², а поглощающая способность «Полипрана» составляет 0,1 мл/см², то объем поглощенного раствора был одинаков во всех ранах и составлял 0,3 мл. Повязки на ранах по указанной методике меняли каждые три дня. На 8-е, 10-е сутки выполнили ЛДФ-исследование активности микроциркуляции в области аутодермотрансплантатов. Исследование выполнялось при помощи аппарата «Лазма-МЦ». При каждой перевязке выполняли микробиологическое исследование раневого отделяемого. На 10-е сутки животные были выведены из эксперимента и ткани из области ран с аутодермотрансплантатами забраны для гистологического исследования. Биологический материал забирали таким образом, чтобы захватывалась область раны и неизмененных тканей. Полученный материал фиксировался в 10% нейтральном формалине с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. С целью получения более достоверных данных для сравнения групп применялись стандартные подходы для обработки материала контрольных и опытных животных.

Результаты. В течение 10-дневного периода наблюдения после кожной пластики площадь раны во всех группах прогрессивно уменьшалась за счет эпителизации со стороны краев раны и трансплантата, однако в третьей группе, где в составе полимерного покрытия имелась Pseudomonas aeruginosa, этот процесс был замедленным, и сохранялась эта тенденция на протяжении всего периода наблюдения. В этой же группе при визуальной оценке определялись признаки инфицирования. В первой и второй группах явных признаков воспаления не наблюдали. По данным ЛДФ признаки гиперемии в области ран животных 3-й группы объективно подтверждены. При микробиологическом исследовании из ран животных 3 группы высевалась Pseudomonas aeruginosa, 1 и 2-й – комменсальная микрофлора.  При гистологическом исследовании на 10-е сутки после выполнения кожной пластики в третьей группе ран определялась выраженная инфильтрация, представленная нейтрофильными лейкоцитами, выраженный отек. В пределах дермы имелись полнокровные капилляры и стаз форменных элементов в них. В реакцию вовлекались тучные клетки, индекс дегрануляции составлял 39,4%. В ранах второй и первой групп визуализировались участки полноценного восполнения раневого дефекта аутодермотрансплантатом с восстановлением структуры эпидермиса и соединительнотканной основы дермы, степень инфильтрации и отека была умеренной. Индекс дегрануляции тучных клеток составил 18,2 %. При иммуногистохимическом исследовании статистически значимой разницы между первой и второй группами ран в концентрации CD-31- и VEGF-положительных клеток не выявлено. В то же время определялись статистически значимые различия по этому признаку по сравнению с третьей группой ран.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что колонизация раны Pseudomonas aeruginosa отрицательно влияет на процесс интеграции аутодермотрансплантата, даже несмотря на применение антигипоксантов.

 

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОЖОГАМИ

Л.И.Будкевич ¹,  Д.Д.Долотова ¹, Д.С.Оборкина ¹, В.И.Потапов ²

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ²ГБУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

 

На базе детского ожогового центра ДГКБ им. Г.Н. Сперанского г. Москвы  проведено ретроспективное исследование. Суть его заключалась в оценке качества оказания медицинской помощи детям с ожогами на догоспитальном этапе. В исследование были включены истории болезни 328 пациентов, доставленных в стационар с места происшествия бригадами СМП, которым потребовалось наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Всем пациентам при поступлении, помимо ожогов различной степени повреждения кожного покрова, был выставлен диагноз шок. В последствии 147 (44,8%) пострадавшим было выполнено оперативное лечение по закрытию глубоких ожоговых ран. Для верификации, выполняемых сотрудниками,  действий мы использовали документ 2015 года, выпущенный министерством здравоохранения России — Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при ожогах у детей.

В ходе исследования были выявлены ошибки диагностики шока на догоспитальном этапе, некорректная обезболивающая терапия, ошибки в определении площади ожоговой поверхности, отсутствие диагностики термоингаляционного поражения и другие. Выявлена достоверная взаимосвязь одних ошибок относительно других. К примеру, в группе пациентов, у которых площадь ожога на догоспитальном этапе не определялась достоверно чаще выявлялся недостаток обезболивания. В группе пациентов, у которых развились жизнеугрожающие состояния (судорожный синдром, длительное апноэ, клиническая смерть), достоверно чаще выявлены ошибки в осуществлении венозного доступа.

На основании полученных данных возникла необходимость расстановки дополнительных акцентов в существующих руководствах по оказанию  медицинской помощи детям с ожогами. Так,  выполнение сосудистого доступа ребенку раннего возраста — задача не из простых. Мало того, что повторные попытки пункции сосудов обожженному  значительно увеличивают время, потраченное на эвакуацию до специализированного стационара, но также  способны усугубить нарастающую картину шока и усилить болевой синдром.

Неоднократные исследования, в том числе, и на базе нашего учреждения, и по всему миру единогласно диктуют необходимость применения именно наркотических анальгетиков у детей с ожогами в раннем посттравматическом периоде. Однако, по факту, лишь в трети рассматриваемых случаев была проведена адекватная анальгезия. Важность и необходимость корректно подобранного обезболивания, а также влияние его на патогенез течения раневого процесса неоспоримы.

Вопрос диагностики шока и понимания степени тяжести состояния пострадавшего с ожогом в первые минуты после травмы остается открытым для дискуссий и является краеугольным в отношении течения и прогноза заболевания в целом.

 

 

 

ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ ЛИЦА

Я.Л.Бутрин,И.В.Чмырёв, Ю.Р.Скворцов, А.В.Матвеенко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. В современных вооруженных конфликтах частота ожогов составляет 1,5-4%. Благодаря появлению нового обмундирования, индивидуальных средств защиты раненые и пораженные стали чаще выживать на поле боя, а ожоговые травмы стали больше наблюдаться на открытых участках тела (лицо и кисти). Несмотря на большую значимость лица в функциональном и эстетическом плане, до последнего времени отдельно лечебно-эвакуационная характеристика пострадавших с изолированными глубокими ожогами лица не изучалась.

Цель: установить лечебно-эвакуационные характеристики пострадавших с изолированными глубокими ожогами лица в зависимости от тяжести состояния, сроков госпитализации, летальности и увольняемости.

Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 56 пострадавших (38 мужчин и 20 женщин) в возрасте 18 – 60 лет с глубокими ожогами лица. Все больные получали лечение в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1991 по 2018 год. Пациентов разделили на две группы. Первую группу (31 чел.) составили пострадавшие с изолированными ожогами лица, которым выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой. Вторую группу (25 чел.) составили пострадавшие с изолированными глубокими ожогами лица, которым проводили консервативное лечение глубоких ожогов лица с последующей аутодермопластикой гранулирующих ран. Все пострадавшие в группах были стратифицированы по тяжести состояния (Матвиенко А.В., и соавт., 2013). Для этого использовали две координатные сетки ориентировочной вероятности летального исхода при консервативной тактике лечения предикторами в которых являются возраст и площадь глубокого ожога (Матвеенко А.В. и соавт., 2013) или возраст и общая площадь ожога (Матвеенко А.В. и соавт., 2006). Все пострадавшие с изолированными глубокими ожогами лица (1 и 2 группы) были легкой или средней тяжести состояния, ИТС (0,08). Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, площади ожога и объёму оперативного вмешательства (р<0,05). Пострадавшие с ингаляционными поражениями были исключены.

Результаты. У пострадавших с глубокими ожогами лица, которым выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой (1 группа) летальность и увольняемость составляла 0%, длительность лечения — 14±1 сут., частота рубцовых деформаций — 13%. У пациентов с глубокими ожогами лица, к которым применялась консервативная тактика, с последующей аутодермопластикой гранулирующих ран (2 группа), летальность также отсутствовала. Длительность лечения равнялась 45±3 сут., частота рубцовых деформаций – 44%, увольняемость — 4%. Между 1 и 2 группами значимые различия (p<0,05%) были по срокам лечения и частоте рубцовых деформаций.

Заключение: все пациенты с изолированными глубокими ожогами лица находятся в легкой или средней степени тяжести состоянии. У данной категории больных тактика лечения не влияет на летальность, сроки лечения составляют 45±3 суток, около 4% реконвалесцентов подлежат увольнению. Ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой сокращает сроки лечения и частоту рубцовых деформаций в 3 раза.

 

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

Ю.О.Быковская, У.М.Мальцева, Е.Ю.Трофимова, И.И.Мажорова, А.В.Сачков, Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова

ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, Москва, Россия

 

Цель: Определить место ультразвукового исследования (УЗИ) в обследовании больных с ингаляционной травмой (ИТ).

Материал и методы. Проведен анализ данных, полученных при УЗИ у 20 пациентов с ИТ, поступивших в НИИ СП им Н.В. Склифосовского в 2019-2020 году. При проведении фибробронхоскопии у этих больных был диагностирован ожог дыхательных путей 1-3 степени (по классификации А.Ю. Скрипаля, 1988 г.).

Средний возраст больных составил 60,7 (от 22 до 93 лет). Среди них – 13 мужчин и 7 женщин. Пациенты были госпитализированы в первые 3 часа после травмы.

Всем больным, помимо стандартных исследований, выполнено УЗИ почек, плевральных полостей, органов брюшной полости.

При УЗИ оценивали размеры паренхиматозных органов брюшной полости, размер почек и толщину паренхимы, индекс резистентности, состояние легочной ткани, наличие гидроторакса.

Первое УЗИ выполняли в первые сутки после травмы. В динамике те же показатели оценивали на 3-5 сутки, 6-9 и 10-14 сутки и позднее.

Результаты. При первом осмотре у 10 пациентов (50%) выявлен гидроторакс (разобщение листков плевры составило от 0,5 см до 4,0 см с обеих сторон). У 9 (45%) из 10 пациентов с гидротораксом выявлено снижение воздушности легкого на глубину до 5,0 см с обеих сторон. Изменений в плевральной полости у остальных пациентов не выявлено.

У 4 пациентов (20%) в первые сутки выявлен отек паранефральной клетчатки. На 3-5 сутки после ИТ у 7 пациентов (35 %) наблюдали диффузные изменения почек (за счет повышения эхогенности паренхимы). К 11 суткам изменений со стороны как грудной, так и брюшной полости уже не наблюдали.

Выводы. При УЗИ уже в первые стуки после травмы у 50% пациентов выявляются изменения со стороны плевральной полости, у 45% – со стороны легких, к концу первой недели – у 35% больных со стороны почек. Таким образом, обследование пациентов с ИТ в первые сутки должно включать УЗИ плевральных и брюшной полости, почек и забрюшинного пространства. Для оценки в динамике повторные исследования целесообразно проводить по показаниям, в зависимости от выявленных при первом осмотре изменений, в сроки не позднее 4-5 суток.

 

 

ЧТО МЫ ЗНАЕМ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ В КОМБУСТИОЛОГИИ?

Д.О.Вагнер, Е.В.Зиновьев

ГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. На сегодняшний день оптимальным методом лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами считается раннее иссечение погибших тканей с одномоментной кожной пластикой. Однако иссечение ожогового струпа на площади более 10-15% поверхности тела сопровождается значимой кровопотерей, что может значительно увеличивать тяжесть состояния пострадавших. Таким образом, предполагаемый объем интраоперационной кровопотери является важным фактором, который необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства у тяжелообожженных. В литературных источниках описано значительное количество способов определения объема кровопотери. Цель нашего исследования состояла в обобщении данных методов, а также сравнении результатов, полученных при использовании различных способов расчета.

Результаты. По результатам анализа доступных данных, можно выделить следующие способы определения объема кровопотери в комбустиологии: клинический, визуальный, расчетный, радиоизотопный, гравиметрический, колориметрический и лабораторный. Клинический метод, основанный на определении ЧСС и АД, является наиболее субъективным и неинформативен у пострадавших с обширными ожогами. Визуальный метод является наиболее простым. После окончания вмешательства анестезиолог и оперировавшие хирурги в ходе дискуссии на основании внешнего осмотра и своего клинического опыта принимают совместное решение об объеме кровопотери. Расчетный метод основан на допущении, что у всех пострадавших при выполнении одинаковой по площади некрэктомии будет сопоставимый объем кровопотери. Суть радиоизотопного метода заключается во введении в предоперационном периоде пациенту радиоактивного изотопа. После окончания некрэктомии по результатам сканирования гамма-камерой определяется количество изотопа, оставшегося в теле пациента, на основании чего рассчитывается объем кровопотери. Гравиметрический метод заключается во взвешивании операционного материала до и после операции, полученная разница соответствует массе потерянной крови. Колориметрический способ основан на извлечении крови из операционного материала (салфетки, простыни, халаты и т.д.) с последующим определением концентрации гемоглобина в полученной жидкости и расчете объема излившейся крови. Лабораторный метод  состоит в определении показателей красной крови (Hb, Hct) в пред- и послеоперационном периоде. Полученное снижение показателей с помощью специальных формул позволяет вычислить количество потерянной крови. Для сравнения результатов измерений различными методами было проведено проспективное исследование, в которое вошли 20 пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела. Объем кровопотери при выполнении ранней фасциальной некрэктомии с одномоментной кожной пластикой определяли следующими способами: визуальный, лабораторный (3 метода) и расчетный (4 метода).

При анализе лабораторных показателей пользовались способами расчета по Gross (1988), Budney (1993) и Warden (1982). Формула Gross основана на изменении концентрации гемоглобина: V = ОЦК х (preHb – postHb/meHb) + Tx, где preHb – концентрация гемоглобина за 24 ч. до операции, postHb – концентрация гемоглобина через 24 ч. после операции, meHb – среднее значение гемоглобина, а Tx – объем трансфузии в периоперационном периоде. ОЦК при этом определяется из расчета 75 мл/кг массы тела у мужчин и 66 мл/кг у женщин. Формула Budney (1993) является вариацией Gross, в которой значение meHb заменяется на preHb. Формула Warden (1982) основана на изменении уровня гематокрита: V = (ОЦК х preHct x 0,01) – (ОЦК х postHct x 0,01) + (Tx x 0,3) / postHct x 0,01. При этом preHct – значение гематокрита за 12 ч. до операции, postHct – значение гематокрита через 1 ч. после операции, а Tx – объем трансфузии крови, выполненной между двумя измерениями Hct.

Для вычисления объема кровопотери расчетным методом использовали рекомендации Б.С. Вихриева (1981), T. Housinger (1993), T. Janezie (1997) и И.В. Чмырева (2014). Б.С. Вихриев и В.М. Бурмистров рекомендуют определять кровопотерю при выполнении некрэктомии с кожной пластикой из расчета 1 мл на 1 см² иссекаемого струпа. И.В. Чмырев в своей диссертации использует дифференцированный подход. Выполнение такой операции на верхних конечностях сопровождается кровопотерей 0,67 мл/см², нижних конечностях – 0,91 мл/см², голове и шее – 0,94 мл/см², туловище – 1,24 мл/см². Англоязычные авторы применяют другой подход. В соответствии с формулой T. Housinger кровопотеря составляет 2,8% ± 0,2% ОЦК на 1% поверхности тела. При этом по формуле T. Janezie выполнение аналогичной операции сопровождается кровопотерей 0,7% ОЦК/1% поверхности тела.

Сравнение данных, полученных разными методами, привело к получению крайне неоднородных результатов. У 11 из 20 пациентов объем кровопотери, определенный различными методами, отличался более, чем в 10 раз! В среднем при выполнении радикальной некрэктомии с одномоментной пластикой на площади 5% поверхности тела объем кровопотери, определенный различными способами, составлял от 200 до 2000 мл.

Выводы. Существующие способы определения интраоперационной кровопотери у пострадавших с глубокими ожогами трудоемки и недостаточно информативны.    Необходима разработка новых методов, отражающих реальный объем кровопотери во время выполнения ранней некрэктомии с одномоментной кожной пластикой.

 

 

УСТРОЙСТВО ДЛЯ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

А.Л.Валентюкевич, В.Д.Меламед

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

 

Огромный экономический и социальный ущерб от холодовой травмы обьясняет актуальность проблемы. Для изучения вопросов   патогенеза и лечения данной патологии необходима разработка экспериментальной модели.

Цель – создание устройства для моделирования отморожений различной степени тяжести.

Материалы и методы. Исследования были проведены под эфирным наркозом по закрытому контуру на 34 белых лабораторных крысах. Контактное отморожение моделировали посредством  разработанного устройства, состоящего из медного холодового контейнера  в форме закрытого цилиндра. В верхнем основании цилиндра впаяна медная канюля для введения холодового раствора, в качестве которого использовался жидкий азот. Устройство оснащено рукояткой  для удобного и безопасного использования. Холодовой контейнер заполнялся жидком азотом через входную канюлю  и прикладывался основанием к деэпилированной коже крысы (патент на полезную модель №12002). На зону отморожения накладывалась марлевая повязка. Применяли морфометрические и гистологические исследования.

Результаты и обсуждения. Для создания поверхностного отморожения достаточно было 3-секундной экспозиции. При этом макроскопически зона холодового воздействия была бледнее интактной кожи. При гистологическом исследовании через час наблюдался незначительный спазм кровеносных сосудов. На 3-и сутки определялся  гиперкератоз покровной ткани. Гистологически — увеличение толщины рогового слоя эпидермиса.

Для моделирования глубокого отморожения оптимальным было 30 — секундное воздействие. При этом кожа становилась резко бледной, определялись единичные петехии. Через час кожные покровы приобрели синюшный окрас, гистологически в сосудах выявлялись пристеночные тромботические массы. Соединительная ткань с отечным расслоением коллагеновых волокон и очаговой фрагментацией коллагеновых структур. Через 24 часа после эксперимента кожа стала синюшно-багрового цвета, гистологически — поверхность поврежденной кожи некротизирована, происходило отслоение эпидермиса практически на всем протяжении области повреждения. В сосочковом слое кожи выражен фибриноидный некроз соединительной ткани, в сетчатом слое дермы при окраске по методу Ван Гизон – набухание соединительнотканных волокон и стенок сосудов. При микроскопическом исследовании в основе ткани определялось резкое полнокровие мелких сосудов с множественными кровоизлияниями.

К 3-м суткам на поверхности области повреждения формировался эластичный струп бурого цвета. При гистологическом исследовании определялся гомогенный слой некротических масс. Микроскопически эпидермис полностью слущен, сосочковый слой дермы разрушен. В поверхностных слоях операционной раны выявлялись очаги некроза мышечной и жировой ткани. В пограничной области обнаруживались инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, макрофагов и плазмоцитов. Сосуды расширены, гиперемированы, стенки в состоянии мукоидного набухания. В отдельных сосудах отмечался лейкостаз. Имелись очаги плазморрагии, небольшие свежие кровоизлияния. Бактериальная инвазия, выраженные нейтрофильные инфильтраты и абсцессы не обнаруживались. Имелись мелкие очаги формирования грануляционной ткани.

К 7-м суткам на поверхности области повреждения формировался плотный струп. Глубокий некроз распространялся от эпидермиса до клетчатки. В области раны выявлялся очаг некроза, окруженный плотным демаркационным слоем нейтрофилов. В пограничной области обнаруживались небольшие инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, макрофагов и плазмоцитов. Сосуды были расширены, гиперемированы, стенки в состоянии мукоидного и фибриноидного набухания с гомогенизацией стенок сосудов. Имелись мелкие очаги формирования грануляционной ткани с множественными фибробластами, тонкими новообразованными волокнистыми структурами. К 14-м суткам зона некроза окружена грануляционной тканью, созревание ее замедлено. К 21 суткам в области операционной раны небольшой очаг некроза окружен формирующейся молодой соединительной тканью с большим количеством активных фибробластов, тонкими новообразованными коллагеновыми волокнами. Соединительная ткань, окружающая зону некроза, рыхлая, отечная, выталкивает некротические массы на поверхность. Вблизи области повреждения новообразованные сосуды грануляционной ткани содержались форменные элементы крови. Таким образом, лабораторному животному было сформировано глубокое контактное отморожение, что подтверждалось развитием прогрессирующего некроза, распространяющегося на всю толщу кожи, подкожной клетчатки, захватывающего мышечную ткань. В пограничной некрозу области также развивались очаги фибриноидного некроза, дистония сосудов, запустевание паретически расширенных и спавшихся сосудов, выраженная пролиферация эндотелия сосудов вплоть до их облитерации. Формировались рассеянные очаговые и диффузные воспалительные инфильтраты.

Выводы. Разработанное устройство позволяет моделировать контактные отморожения различной степени тяжести для   обоснования эффективности разрабатываемых методов диагностики и лечения; портативно, незатратно в изготовлении, безопасно, не требует особых навыков.

 

 

ОЦЕНКА ОБМЕНА НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Е.И.Верещагин ¹, Д.Н.Востриков ², В.И.Дудин ², Д.П.Коновалов ², И.Ю.Саматов ^1,2, Р.И.Селиверстов ²

¹ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»   Минздрава России,   ²ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»,  Новосибирск, Россия

Интенсивность обмена нуклеиновых кислот (НК) при критических состояниях является важным метаболическим фактором. Фрагменты НК, нуклеотиды – не просто строительный материал для интенсивно работающих клеток, они являются регуляторами обмена веществ и деления клеток. Синтез нуклеотидов определяет скорость регенерации                и функциональные резервы «барьерных» органов и является одним из наиболее активных             и энергозатратных процессов в клетке. Существуют фармакологические способы коррекции нарушенного метаболизма нуклеотидов, но для эффективного их использования необходим доступный в рутинной клинической практике критерий, позволяющий оценивать обмен НК.

Один из способов диагностики нарушений обмена НК в клинической практике заключается в одновременном определении в сыворотке крови олигонуклеотидов и уратов,             а именно мочевой кислоты (МК), как конечного продукта метаболизма НК (патент на изобретение № 2682322 РФ, регистрация 19.03.2019). В норме концентрация олигонуклеотидов в сыворотке крови является величиной постоянной,  изменения могут сопровождаться патологическими сдвигами, а поддержание ее определенного уровня является активным процессом, свидетельствующим об интенсивности синтеза и секреции НК, но не об интенсивности распада клеток. МК сыворотки крови, напротив, характеризует скорость распада нуклеиновых кислот до пуриновых оснований и далее до мочевой кислоты. При критических состояниях отмечено снижение ее концентрации, свидетельствующее о том, что большинство образующихся пуриновых оснований вновь используется в синтезе НК de novo. Следовательно, МК сыворотки крови является параметром, по которому можно оценить соотношение синтеза и распада НК. Низкие значения мочевой кислоты, свидетельствуют о том, что потребность в НК значительно увеличена, и потребность в  пуриновых основаниях преобладает над возможностью их синтеза. Таким образом, при одновременном определении концентрации олигонуклеотидов и мочевой кислоты сыворотки крови  можно оценить как интенсивность синтеза НК, так и интенсивность их распада.

Целью исследования явилась оценка метаболизма нуклеиновых кислот при тяжелой ожоговой травме и определение показаний для его фармакологической коррекции.        

Материал и Методы. У 37 пациентов в возрасте 46 (35; 55) лет с S_ожогов II-III степени ≥ 40%, в ²/₃ случаев в сочетании с термоингаляционной травмой, оценивались изменения обмена НК в первые 20 суток от момента травмы. В ходе анализа было выделено две подгруппы: 1) выжившие (n=23): S_ожогов 44% (40%; 59%); S_{глуб.ожогов} 30% (25%; 33%);                  ИТП 125 (106; 145) у.е.; 2) умершие (n=14): S_ожогов 52% (45%; 60%); S_{глуб.ожогов} 33% (26%; 43%); ИТП 135 (125; 149) у.е. Для оценки концентрации олигонуклеотидов сыворотки крови использовали модифицированный метод Шмидта-Тангаузера, измерения проводили на спектрофотометре при 270 и 290 нм. Оценивая интенсивность обмена НК, было отмечено снижение концентрации МК сыворотки крови у всех пациентов начиная с 3-х суток:                    с (344,1±32,1) мкмоль/л до (222,0±20,2) мкмоль/л у выживших пациентов, с (399,2±38,5) мкмоль/л до (313,5,0±50,2) мкмоль/л у умерших, а на 7-е сутки оно было значимым в группе умерших по отношению к выжившим: (94,7±10,5 мкмоль/л) против (146,3±10,1 мкмоль/л) (p < 0,01). Медленный рост концентрации МК отмечался с 14-х суток и на 20-е сутки составил (176,9 ± 9,1) мкмоль/л у выживших против (112,1 ± 6,9) мкмоль/л у умерших (p < 0,01). Анализируя изменения концентрации олигонуклеотидов в периоде ожогового шока, отмечены нормальные референсные значения, но у умерших достоверно меньшие, чем у выживших: (22,1±4,5) нг/мл против (41,0±5,3) нг/мл (p < 0,05). Последующее увеличение концентрации нуклеотидов характерно для выживших пациентов, начиная с 5-х суток, а на 14-е сутки отличия достигали более чем 2 раза: (101,5±8,0) против (44,6±7,2)  (p < 0,0001).

При анализе частоты использования глутамина как фармакологического агента, который восстанавливает сниженный синтез и активирует обмен нуклеиновых кислот, отмечено, что в первой подгруппе (выжившие) внутривенная его форма (дипептид аланин/глутамина) использовалась в 1,6 раза чаще по сравнению с группой умерших пациентов (p < 0,05). Применение глутамина сопровождалось увеличением концентрации МК сыворотки крови: ее рост составил от (80,6 ± 8,46) мкмоль/л до (128,7 ± 9,07) мкмоль/л на 7-е сутки и до (149,1 ± 9,54) мкмоль/л на 10-е сутки (p < 0,01) использования препарата.

Выводы. Проведенное пилотное исследование показало, что у пациентов с тяжелой ожоговой травмой отмечены нарушения метаболизма НК. Определение динамики концентрации МК сыворотки крови можно рекомендовать как доступный для рутинной клинической практики маркер, отражающий степень депрессии метаболизма НК, а также как критерий для определения показаний к назначению глутамина: снижение концентрации МК < 100 мкмоль/л расценено как абсолютное показание для начала фармакологической коррекции. В дальнейшем, используя регрессионный анализ на большем массиве пациентов, предполагается определить чувствительность и специфичность маркеров нарушений метаболизма НК в отношении определения прогноза и исхода ожоговой болезни.

 

 

ЕЩЕ РАЗ К ВОПРОСУ О ЦЕЛЬ-ОРИЕНТИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОГО ШОКА

Е.И.Верещагин ¹, Д.Н.Востриков ², В.И.Дудин ², Д.П.Коновалов ², И.Ю.Саматов ^1,2, Р.И.Селиверстов ²

¹ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»  Минздрава России, ²ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»,  Новосибирск, Россия

Особенностью ожогового шока является пролонгированная во времени гиповолемия за счет прямой плазмопотери с ран, повышение сосудистой проницаемости, присоединение дистрибутивного компонента, выход жидкости в интерстициальное пространство, развитие отека тканей [Карваял Х. Ф., Паркс Д. Х., 1990; Парамонов Б. А., 2000; Фисталь Э. Я. и др., 2008; Ahrns K., 2004; Ipaktchi K.et al., 2006]. Интенсивная терапия начального периода ожоговой болезни считается одним из важных этапов лечения, влияющего на частоту развития осложнений [Alharbi Z., Piatkowski A., 2012]. И при, казалось бы, кажущейся простоте схемы проведения противошоковой терапии, данный вопрос до сих пор остается наиболее обсуждаемым среди специалистов. Проведение инфузионной терапии по общепринятой Паркландской формуле [Baxter C., Shires T., 1968] часто сопровождается гипергидратацией, повышенными рисками развития поликомпартмент-синдрома, острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности и увеличения летальности [Pruitt B., 2000; Ivy M. et al., 2000; O’Mara M. et al. 2005;  Hayek S. et al. 2011; Cardemans C. et al., 2012]. Признается, что нет оптимальных формул, учитывающих индивидуальные особенности пациента [Hayek S. et al. 2011], как и доступного клинического параметра, адекватно оценивающего волемическую нагрузку [Cessoni, M. et al., 2011]. Развитию гипергидратации, кроме необходимой, но достаточно агрессивной инфузионной терапии с использованием, в основном, кристаллоидных растворов, способствует и неизбежный при ожоговом шоке синдром капиллярной утечки, и повреждение эндотелиального гликокаликса. Поэтому рекомендуется проведение противошоковой терапии, по возможности, с использованием «целевых точек» под контролем сердечного выброса и индекса глобального конечного диастолического объема [Шатовкин К. А.,              Шлык И.В., 2011; Лекманов А. У. и др., 2016; Csontos C. et al., 2008]. Оптимальным методом мониторинга центральной гемодинамики с точки зрения информативности и простоты                    в использовании, является технология транспульмональной термодилюции, которая давно применяется в ряде ожоговых центров [Шлык И. В., Шатовкин К. А., 2007; Адмакин А. Л., 2008; Самарев А. В., 2009; Азовский Д. К., Лекманов А. У., 2019; Holm C. et al., 2004; Csontos C. et al., 2008; Branski L. et al., 2011; Sancher M. et al., 2013; Soussi S. et al., 2018].

В Новосибирском ожоговом центре также имеется опыт использования данной технологии. В ожоговом шоке было обследовано 78 пациентов в возрасте 46 (33; 54) лет   с S_ожогов II-III степени ≥ 40% поверхности тела, в большинстве случаев в сочетании    с термоингаляционной травмой (81%). Индекс тяжести поражения составил 155 (135; 190) условных единиц, что характеризовало ожоговую травму как крайне тяжелую. Инвазивный мониторинг, по возможности, инициировался сразу при поступлении в ОРИТ, но в среднем, учитывая позднее поступление пациентов в ряде случаев, спустя 8,8±2,7 часа от момента травмы и продолжался 8,3±1,2 суток. Катетер PULSION PV2015L20A устанавливался в бедренную артерию, термодилюционные измерения выполнялись в режиме «по требованию». Оценку адекватности проводимой противошоковой терапии и ответ пациента на предложенный темп регидратации проводили по динамике основных показателей, получаемых в результате мониторинга, параллельно с контролем газообмена в легких (PaO/FiO₂), торако-пульмонального комплайнса (Cst) и шкалы легочного повреждения LIS [Murray J.L. et al., 1988]. Был подтвержден гемодинамический профиль тяжелого ожогового шока, а именно: резко сниженные параметры преднагрузки, контрактильности и значимое повышение индекса системного сосудистого сопротивления, отражающего состояние постнагрузки. На фоне проводимой инфузионной терапии сбалансированным кристаллоидным раствором с обязательным включением в ее состав уже в 1-е сутки как синтетических (раствор модифицированной желатины), так и нативных коллоидных растворов (раствор альбумина) и инотропной кардиотонической поддержки добутамином отмечалась нормализация показателей центральной гемодинамики   с достижением хотя бы нижних границ нормальных референсных значений индекса глобального конечного диастолического объема, внутригрудного объема крови, повышение сердечного индекса, индекса функции сердца и других показателей контрактильности,  а также снижение индекса системного сосудистого сопротивления. В целом, нормализация основных гемодинамических параметров отмечалась к концу 2-х-началу 3-х суток, что и по другим критериям (снижение уровня лактата, купирование метаболического ацидоза, восстановление темпа мочеотделения >1мл/кг/час, нормализация t_тела) совпадало с моментом выхода пациента из шока. У большинства пациентов отмечалась тенденция к росту индекса внесосудистой воды в легких, снижению PaO₂/FiO₂, Cst и росту баллов по LIS. Учитывая эти тенденции, темп инфузии после проведения экстренной регидратации сокращался в соответствии с индивидуальным ответом конкретного пациента и в среднем составил 3,3±0,4 x S_ожогов  (до 50%)x ИМТ в 1-е сутки. В дальнейшем редукция объемов продолжалась при увеличении доли нативных коллоидов (раствор альбумина) и постепенном перераспределении, по возможности, доставки жидкости в пользу энтерального компонента. Инотропная поддержка в большинстве случаев проводилась добутамином – препаратом, обладающим не только кардиотоническим эффектом, но и увеличивающим преднагрузку за счет увеличения венозного возврата на фоне снижения сосудистого сопротивления.

Таким образом, учитывая невозможность применения в полной мере ограничительной «рестриктивной» стратегии  инфузионной терапии при лечении тяжелого ожогового шока, необходимо использовать максимально персонифицированную ее программу, оценивая индивидуальный ответ конкретного пациента. Использование добутамина в качестве средства кардиотонической поддержки и раннее включение адекватного количества нативных коллоидных растворов позволяет сократить общий объем инфузии.

 

 

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ В РАННЕМ ПОСТШОКОВОМ ПЕРИОДЕ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

Е.И.Верещагин ¹, Д.Н.Востриков ², В.И.Дудин ², Д.П.Коновалов ², И.Ю.Саматов^1,2, Р.И.Селиверстов ²

¹ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»  Минздрава России, ²ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Проведение персонифицированной цель-ориентированной терапии тяжелого ожогового шока, безусловно, минимизирует, но не предотвращает водно-секторальные   и метаболические нарушения в раннем постшоковом периоде. Развитие диснатриемического состояния в остром периоде тяжелой ожоговой травмы – достаточно частая ситуация.  В периоде ожогового шока из сосудистого русла вместе с плазмой теряется большое количество ионов натрия, что восполняется инфузией сбалансированного кристаллоидного раствора. Но вскоре ситуация меняется: у ряда больных отмечается стойкая тенденция   к гипернатриемии (ГН), которую многие авторы [Lin M. et al., 2005; Adrogue H.J., et al., 2009; Namdar T. et al., 2011; Ушакова Т.А., Алексеев А.А., 2015] считают самостоятельным фактором клеточного повреждения и указывают на более высокую летальность в группе ожоговых пациентов с повышенной концентрацией  Na_плазмы, достигающую 60% и более [Maggiore U. et al., 2009]. В исследовании [Namdar T. et al., 2011] ГН регистрировалась у 37,5% больных, начало ее отмечалось на 5,0±1,4 сутки. Средняя концентрация Na_плазмы    в исследовании [Huang Ch., Zhang P. et al., 2013] составила 168,2 ммоль/л у пациентов    с S_ожогов II-III ст. > 40% п.т., ГН регистрировалась на 6,0±3,1 сутки. Несмотря на то, что факт развития ГН и сопряженных с ней осложнений большинством специалистов признается, единые рекомендации по эффективной ее коррекции как с помощью терапевтических мероприятий, так и с помощью экстракорпоральных технологий, отсутствуют.

Схема коррекции ГН сводится, в основном, к внутривенному использованию гипоосмолярных растворов с предварительным расчетом дефицита свободной воды по известной формуле [Adrogue H.J., 1997]: 0,6 (% теоретического содержания воды  в организме) × ИМТ (идеальная масса тела) × [Na_{сыворотки пациента} / Na_норма – 1]. Рекомендуется использовать 5 % раствор глюкозы или 0,45 % раствор NaCl (в РФ возможно к использованию только «ex tempore»), упоминается о болюсном введении салуретиков  и возможности использования спиронолактона [Linder G., 2013; Rugg C., 2020]. Между тем,  у практического врача, безусловно, вызывает сомнение безопасность дополнительной, достаточной по объему, внутривенной регидратации 5% раствором глюкозы ввиду опасности прогрессирования синдрома тканевой гипергидратации. Ряд вопросов вызывает и болюсное введение салуретиков ввиду возможного развития синдрома «рикошета». Между тем, есть сведения, что именно малые дозы фуросемида обеспечивают стабильный натрийуретический эффект  [Mahabir R.N. et al., 1976; Roson M.I. et al., 2006;]. Немаловажным в генезе ГН, является и то, что в ответ на стрессорное воздействие у пациентов в критическом состоянии развивается синдром вторичного гиперальдостеронизма [Зайчик А., 2000], при этом альдостерон оказывает еще и мощное провоспалительное действие [Xiao H.-B. et al, 2016], поэтому целесообразно использование спиронолактона как его конкуретного антагониста.

Анализ 174 историй болезни пациентов с S_ожогов ≥ 40% ± ТИТ, находившихся на лечении в ОРИТ ожоговой травмы Новосибирской Государственной областной клинической больницы, показал, что ГН развивалась на 4-6 сутки примерно у 1/3 пациентов. Значимой ГН, требующей обязательной коррекции, принимался уровень Na_плазмы > 150 ммоль/л.  С целью уточнения роли альдостерона в развитии ГН оценивалась динамика его концентрации в начальном периоде ожоговой болезни: отмечено  достоверное многократное ее увеличение к 3-м суткам: с (35±12) до (240±34) пг/мл (p<0,05). В ходе обсервационного исследования было сформировано две группы, отличающихся по тактике ведения гипернатриемического состояния. Лучшие показатели выживаемости были получены во второй  группе, где не использовался 5% раствор глюкозы, а дополнительная водная нагрузка назначалась энтерально в гастральный или интестинальный зонд, либо, при наличии значимой дисфункции желудочно-кишечного тракта, регидратация осуществлялась внутривенно сбалансированным изотоническим кристаллоидным раствором. С целью обеспечения натрийуреза и контроля гидробаланса использовалось внутривенное введение малых доз фуросемида (1-1,5 мг/кг/сутки) через дозатор. Учитывая роль альдостерона  в генезе ГН, назначался спиронолактон (до 300 мг/сутки), часто превентивно, уже при повышении концентрации Na_плазмы ≥ 145 ммоль/л. При росте Na_плазмы ≥ 160-163 ммоль/л (у трети пациентов с ГН) инициировалась заместительная почечная терапия. Оптимальной модальностью с учетом высокого клиренса электролитов за счет диффузии через мембрану гемофильтра и одновременной потребности в удалении среднемолекулярных субстанций, являлась постоянная вено-венозная гемодиафильтрация. Ультрафильтрация назначалась по показаниям для достижения негативного водного баланса при выраженной гипергидратации.

При отсутствии различий в группах как по возрасту – 46 (32; 56) / 46 (33; 55) лет, так и по тяжести травмы – ИТП 130 (105;157) / 129 (109; 160), была отмечена достоверно более высокая летальность у пациентов с ГН в обеих группах: 73,3%/30,6% и 59,1%/30,0% соответственно (p<0,05), а также достоверное снижение 14-суточной летальности, когда негативное влияние ГН наиболее выражено, во второй группе: 22,7% против 60,0% в первой (p<0,05) и тенденция к снижению общей летальности: 59,1% и 73,3% соответственно.

 

 

КОМПЛЕКС НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

М.Г.Воловик, Л.Н.Докукина

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»

Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Разработанная в клинике ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ России технология лечения ожогов II–III степени, основанная на применении аутологичных клеток кожи и фибринового клея «Тиссукол» (Карякин Н. Н. с соавт. Патент РФ № 2499603, 2013), позволяет предотвратить углубление ожогов II степени, трансплантировать клетки в сочетании с некрэктомией, уменьшить число перевязок, обеспечить улучшение качества восстановленного кожного покрова. В то же время, актуальной проблемой остается поиск эффективных неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения у данной категории пациентов.

С помощью тепловидения и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) обследован 21 пациент (13 – мужского пола, 8 – женского) в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с ожогами II-III степени общей площадью от 10 до 80 % поверхности тела. При ожогах III степени технология трансплантации клеток сочеталась с некрэктомией на площади до 12% поверхности тела. Температурные параметры регистрировали с помощью тепловизора Thermo Thecer TH-9100 (Nec, Япония), состояние микроциркуляторного русла оценивали на аппаратно-программном комплексе «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», г. Москва) до операции, а также при первой перевязке на 5-7 сутки после нанесения аутологичных клеток.

При планировании исследования исходили из предположения, что должен существовать прогностически значимый температурный критерий, свидетельствующий о благоприятности применения клеточных технологий при лечении ожоговых поражений у детей. Основанием для этого является реактивность микрососудистого русла ожоговой раны в ответ на дозируемое по температуре и контролируемое по времени охлаждение ее поверхности. Предлагаемая методика оценки включает аппликацию на раневую поверхность на 1 мин. стерильной марлевой салфетки, смоченной в физрастворе комнатной температуры, после чего в течение 3 минут регистрируется динамика температуры.

Зарегистрированы значения разницы температур ΔТ на этапе 3 минуты (Т_кон.) и предстимульной (Т_исх.) ΔТ=Т_кон.-Т_исх. от -2,0^оС до +2,4^оС. Эмпирически установлено, что положительные значения ΔТ и отрицательные, не превышающие -0,7^оС, соответствуют участкам кожных покровов с поверхностным ожогом (II степени), от -0,7 до -1,3^оС – участкам, пограничным между II и III степенью, а недостижение Т_кон. значений Т_исх. более, чем на 1,3^оС, является маркером глубоких поражений (III степени). Всего зарегистрировано отрицательных значений ΔТ от -0,7 до -1,3^оС – 17 зон из 93 обследованных (18,5%), превышающих -1,3^оС – 2 зоны (2,2%). Предложенные значения ΔТ, позволившие картировать участки ожоговой раны по глубине поражения и прогнозировать сроки получения успешного результата лечения, пока еще не могут считаться критериями, но подлежат дальнейшей проверке при увеличении размеров выборки.

Методом ЛДФ зарегистрировали повышение показателя микроциркуляции (ПМ) от базовых значений (которые предстоит еще установить для детей каждой возрастной группы), что коррелировало с тепловизионными (ТПВ) данными. В нашем исследовании значения ПМ нормальных кожных покровов у детей составили 5-8 перфузионных единиц (ПЕ), на раневой поверхности при II степени ожога – 23-40 ПЕ, при III степени – 15-18 ПЕ. Таким образом, очевидно проявление локального ответа кожных покровов на ожоговое повреждение в виде резкого подъема микроциркуляции, зависимого от глубины поражения. Мы считаем, что при углублении ожога закономерно снижение ПМ, но при более поверхностном поражении (II степень) наблюдаемые высокие его значения так же закономерно определяются степенью сохранности и реактивной способностью микроциркуляторного русла, то есть его компенсаторным резервом. Эти данные, как и ТПВ измерения, могут быть использованы для дифференциальной диагностики глубины ожогов в ранние сроки (до 3 дней).

После лечения наблюдали ТПВ признаки нормализации функционального состояния ожоговой раны: выравнивание градиентов по ее поверхности, снижение разницы температур с окружающими тканями, уменьшение мозаичности. Зарегистрировано уменьшение скорости микрокровотока в области ожоговой раны при II степени поражения в виде снижения ПМ на 5-10 ПЕ относительно исходных значений, при глубоких ожогах (III степень) достоверных изменений не отмечено. Наиболее выраженными при этом были снижение сердечной компоненты ПМ, отражавшее уменьшение гиперемии, на фоне роста миогенной составляющей, что свидетельствовало о повышении мышечного тонуса прекапилляров, регулирующих приток крови в нутритивное русло; это подтверждалось и снижением на 0,4-0,7 ед. показателя шунтирования.

Таким образом, сочетание тепловидения и ЛДФ является оптимальным аппаратурным комплексом неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности использования клеточных технологий в лечении ожогов у детей, способствуя оптимизации тактики лечения. Дальнейшие перспективы развития предлагаемого нами подхода лежат в плоскости анализа влияния на эффективность разработанной технологии таких факторов, как пол и возраст пациента, общесоматическая тяжесть его состояния, давность травмы, ее локализация, наличие сопутствующих заболеваний.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ИНСУЛИНА ПРИ ОЖОГАХ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ

Р. И.Гиматдинов, Г.Д.Тимашева, А.А.Калабин

ГБУЗ РБ ГКБ № 18 г Уфы, Уфа, Россия

 

Актуальность. Ежегодно в ожоговом центре г.Уфы госпитализируются более 950 человек. На долю больных с сопутствующим диагнозам Сахарный диабет приходится более 80 человек, что составляет 8-10% от общего числа госпитализированных. Среди пациентов Сахарным диабетом ( СД) 2 типа приходится 80%, которые ранее получали таблетированные сахароснижающие препараты. На долю СД 1 типа приходится 10%, ранее принимавших инсулин, как короткого действия , так и комбинация с пролонгированным инсулином. По ретроспективному анализу ежегодно в отделении выявляются до 8 человек с впервые установленным диагнозом СД. Как известно, ожоговая травма провоцирует стрессовую гипергликемию, но в статистике эти пациенты не отражены.

Цель. Изучить частоту встречаемости сахарного диабета. Определить диагностические и прогностические возможности, оценить эффективность инсулинотерапии при лечении гипергликемии у больных сахарным диабетом с ожоговыми ранами.

Результаты. Проведен анализ 70 историй болезни, больных госпитализированный в РОЦ Сахарным диабетом и ожогом, в т.ч с ожоговой болезнью. Ожог является стрессорным фактором, при получении ожога — происходит выброс «контррегуляторных гормонов», которые вызывают повышение сахара крови. В отношении контроля за гликемией инсулин рассматривается как «регуляторный» гормон, который перестает депонировать глюкозу, что ведет гипергликемии. Нами установлено, что показатели гипергликемии не всегда зависят от площади и глубины поражения. Уровень гипергликемии также зависит от реактивности организма и других причин: употребление алкоголя, сопутствующие заболевания, возраст. Диапазон гипергликемии варьировал от 9 ммоль/л до 29 ммоль/л. Для большинства пациентов СД адекватным является целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) менее 7.0%, т.е до 7 ммоль/л. Поэтому, согласно, клиническим рекомендациям по оказанию специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, МЗ РФ от 2019г проводится индивидуализированный выбор целевой терапии. Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, наличия осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и риска тяжелой гипогликемии. С учетом предстоящей операции, пациентам Сахарным диабетом 2 типа и впервые выявленным, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля, проводился временный перевод на инсулинотерапию. При уровне HbA1с менее целевого уровня и отсутствия симптомов метаболической декомпенсации, назначались оптимальные дозы других пероральных сахароснижающих препаратов или их комбинации, а также диета с ограничивающая углеводов. Инсулинотерапия проводилась при ежедневном мониторинге показателей глюкозы. Кратность и доза определялась по показателям гликемии. Дозы инсулина индивидуальны, титрование дозы постепенное, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Гипергликемия определяет высокий хирургический и анестезиологический риск. Поэтому проводилась комплексная предоперационная подготовка, не только достижение целевой гликемии, но и нормализации АД, купирование аритмии, а также снижение проявлений диабетической нефропатии. В послеоперационном периоде проводилась обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД и ХСН .

Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией, а также снижение иммунитета, осложнения, вызванные СД ( микроангиопатии и полинейропатии) ведет к длительному незаживлению ран и развитию инфекции. Гипергликемия при ожогах может вызвать неблагоприятное течение, длительно незаживающих ран , образование гнойно-некротических очагов в местах термического поражения. Среди пациентов со стойкой гипергликемией пересаженные аутотрансплантаты лизировались, а донорские раны эпителизировали за 15-20 суток с момента операции. Хотя в норме заживление донорских ран происходит за 10 дней.  Однако, если удавалось  снизить    целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) менее 7.0%, т.е до 7 ммоль/л у пациентов контрольной группы, то приживление пересаженных аутотрасплантатов было на 70%-90%. Заживление донорских ран происходило за 12 дней с момента оперативного вмешательства.

Выводы. Ожоги сопровождаются гипергликемией как у больных СД и у некоторых лиц, ранее с неустановленным диагнозом. Накопленный опыт позволяет утверждать о необходимости пациентам с гипергликемией назначение инсулина при показателях выше HbA1с целевого уровня. Альтернативой является комбинированная таблетированная сахароснижающая терапия при показателях ниже целевого уровня HbA1с. У лиц, в сочетании гипергликемия и ожог приводит к осложненному течению как ожога , так и со стороны внутренних органов и может привести к неблагоприятному исходу. Установлена необходимость комплексного лечение для улучшения прогноза.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ У ДЕТЕЙ

А.В.Глуткин, В.И.Ковальчук, С.М.Шелудько

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь.

 

Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи в результате воздействия различных травмирующих факторов. Серьёзную проблему ввиду обширности и грубых изменений со стороны кожи составляют послеожоговые рубцы. В момент получения ожоговой травмы пациентами испытывают боль и требуется общее и местное лечение, после восстановление кожных покровов выписывается и в его жизни ничего не угрожает, но проблема коррекции рубцов выступает на первое место. Именно поэтому, лечение рубцов должно быть комплексным, индивидуальным и максимально эффективным.

В клинике детской хирургии на базе Гродненской областной детской клинической больнице было проведено лечение 345 человек в период с 2018-2021 годов, в возрасте от 1 года до 3 лет. Все дети при выписке со стороны кожи не имели рубцовых изменений, а отмечалось сухость кожи и пигментация. Все пациенты осматривались через 3-4 недели после эпителизации ран. Алгоритм лечения заключался в следующем. После выписки все пациенты в течение 3-4 недель обрабатывали кожу эмолентами. При контрольном осмотре через данный период проводили оценку состояние кожи, при наличии потенциальных возвышений над уровнем кожи пациентам назначали препараты медицинского силикона (преимущественно в виде пластин), если возвышения отмечались выше уровня кожи, то к медицинскому силикону добавляли компрессионное белье (проводилось измерение с изготовлением индивидуального компрессионного белья), у пациентов с недостаточным материальным достатком использовали самофиксирующие бинты. Контрольный осмотр осуществлялся через 2 месяца после эпителизации ран. Через данный период при отсутствии выраженной положительной динамики, к лечению добавляли биоптрон №5 и курс электрофореза с Ферменколом №10, затем ультразвук с гидрокортизоном №8. Осмотр проводился через месяц после проведения процедур, затем днем использование эмолентов, на ночь медицинский силикон, постоянное ношение компрессионного белья. Через 5-6 месяцев после травмы, при сохраняющимся зуде в области рубца и его небольшой площади выполняли инъекции глюкокортикостероидов. При обширных рубцах использовали микронидлинг с втиранием глюкокортикостероидов. Микронидлинг – это контролируемое точечное повреждение кожи, создает множество микроканалов в коже, где индуцируется производство нового коллагена и эластина и стимулирует каскад репарационных процессов (пролиферация и ремоделирование).

За данный период нами пролечено 28 человек, которым в комплексную терапию добавляли микронидлинг. Процедура выполнялась от 1-го до 3-х раз. Так же все пациенты использовали медицинский силикон, компрессионный трикотаж или бинт. Эффективность консервативного лечения оценивали по субъективным критериям (зуд, нарушение сна) с использованием визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов, объективно – с помощью Ванкуверской шкалы, разработанной T. Sallivan и соавторами в 1990 г. для оценки рубца по параметрам: пигментация, васкуляризация, эластичность, высота рубца над уровнем здоровой кожи. В начале лечения у пациентов интенсивность зуда была 7-9 баллов, имелись нарушения сна, и появление рубцов по Ванкуверской шкале оценивалось в 8-10 баллов. У пациентов после 3-х месяцев терапии субъективные и объективные показатели рубцового процесса были значительно лучше. После проведения миконидлинга, через месяц интенсивность зуда у пациентов первой группы снизилась до 2-4 баллов, нормализация сна отмечалась у всех пациентов. Объективно внешний вид рубцовоизмененных тканей у пациентов составило 3-4 балла согласно Ванкуверской шкале. Особенно быстро произошло снижение высоты и мобильности рубцовой ткани, соответственно ее плотности и гиперпигментации.

Все пациенты с послеожоговыми рубцами наблюдаются интенсивно до 2-х лет, затем до 18 лет диспансеризация.

Таким образом, наши данные показывают эффективность комплексного дифференцированного подхода в лечении послеожоговых рубцов.

 

 

 

ВЛИЯНИЕ ЭМОЛЕНТА GLUDERM НА СОСТОНИЕ КОЖИ ПОСЛЕ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ (ПИЛОТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

А.В.Глуткин

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

 

Кожа является самым большим органом в организме человека и выполняет многочисленные функции, без которых жизнедеятельность тела человека невозможна. Одной из причин, влекущей за собой нарушение функций, являются термические ожоги.

После эпителизации ожога происходят различные структурные и функциональные «перестройки» кожи и ее придатков, направленные на адаптацию к новым условиям среды: созревание потовых желез, регуляция уровня секреции кожного сала, гидратации кожи, pH, естественного увлажняющего фактора, трансэпидермальной потери воды, что необходимо для конечного формирования нормальной структуры кожи.

Цель. Изучить состояние послеожоговой раны перед выпиской и через 1 месяц после использования эмолента GLUDERM.

Материалы и методы. Проведено обследование 10 детей, перенесших термический ожог кожи. По глубине поражения дети имели II-IIIА и небольшие участки IIIБ степени (1-3 степени согласно МКБ 10). Общая площадь поражения от 5% до 25%. Все дети после выписки для увлажнения зажившей кожи использовали крем GLUDERM (Беларусь). Крем GLUDERM разработан для очень чувствительной кожи, и может использоваться у детей раннего возраста.

При выписке из стационара родители ребенка заполняли анкету о состоянии кожных покровов и затем через 4 недели ежесуточного использования приходили на контрольный осмотр с заполнением повторно анкеты. Пациентам было рекомендовано обрабатывать кожу кремом в местах поражения по мере ее высыхания. Клинический результат оценивали до обработки кремом и в конце курса использования, по следующим критериям: сухость кожи, гиперемия, нарушение сна, наличие зуда и экскориаций. Контрольные точки (оценка состояния послеожоговой раны): выписка, через 1 месяц. Данные протоколировались в индивидуальной анкете. При каждом осмотре определялась сумма баллов и сравнивалась с предыдущим осмотром.

Так же изучали крем на безопасность (оценивали состояние кожи через 30 минут после нанесения крема): шелушение кожи, наличие зуда, общий дискомфорт, удовлетворенность от использования препарата, общая удовлетворенность свойствами кожи после его использования. При выписке и контрольном осмотре оценивалась сухость кожи по бальной шкале: 0 – кожа без признаков сухости; 1 – умеренно сухая; 2 – значительно сухая; 3 – сухая кожа с признаками трещин.

Результаты. При выписке из отделения у всех детей отмечалась сухая кожа в областях поражения и составляла 3 (2; 2) балла.

Через 4 недели, после использования сухость кожных покровов составила 1 (0; 2), p<0,02, в 3-ей группе 1 (0; 2), p<0,02 балла, соответственно.

При оценке безопасности наружных средств: наличие зуда, шелушение кожи и общего дискомфорта после его использования не наблюдалось ни у одного человека в исследуемых группах. Родители получили не только удовлетворенность от использования данного наружного средства, но и общую удовлетворенность свойствами кожи ребенка через 1 месяц после его использования.

Таким образом, результаты исследований показали, что косметическое средство GLUDERM обладает клинической эффективностью и может использоваться для обработки зажившей ожоговой поверхности у пациентов различного возраста.

 

МЕТОД ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

А.В.Глуткин ¹, Г.С.Будылин ², А.Н.Семенов ³

¹Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь.

²Институт спектроскопии Российской академии наук, Москва, Россия.

³Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Москва, Россия.

 

На протяжении многих десятилетий термическая травма у детей является важной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, обусловлено это высокой частотой встречаемости данной патологии, распространенностью среди всех возрастных групп населения, тяжёлым клиническим течением, сопровождающимся развитием полиорганной недостаточности, ожоговая травма часто заканчивается летальным исходом или приводит к инвалидизации и снижению качества жизни [Wang T. et. al., 2018, Elmelegy N.G.et. al., 2018]. Ежегодно в России получают ожоги около 400 тысяч пострадавших, из которых 35-40% составляют дети [Будкевич Л.И. и др., 2018], в Беларуси из 30 тысяч пострадавших около 20% дети [Глуткин А.В., Сергиенко В.К., 2017].

Наиболее частая возрастная группа, подтвержденная воздействию агрессивных факторов – дети в возрасте до 3-х лет, у которых в силу структурно-физиологических особенностей организма уже при наличии поверхностного повреждения кожных покровов площадью 5-7 %, как правило, возникают не только местные, но и системные нарушения, приводящие к развитию осложнений [Парамонов Б.А., 2002, Нагуманов С.В., 2010].

Быстрое восстановление целостности кожного покрова является одной из основных задач при лечении детей с ожогами. Согласно международной классификации МКБ-10, ожоги делятся на поверхностные (эпидермальные ожоги I степени), пограничные (дермальные ожоги II степени) и глубокие (III степени). При ожогах II степени (пограничные) остаются неповрежденными многие дериваты кожи, за счет которых сохраняется возможность эпителизации в течение 18-21 дня. Частыми последствиями пограничных ожогов II степени являются диспигментация кожи, послеожоговые рубцы, особенно при «мозаичных» ожогах (ожоги II степени с небольшими участками поражения кожи III степени), так как лишь небольшие по площади глубокие ожоги способны заживать за счет краевой эпителизации [Будкевич Л.И. и др., 2020, Алексеев А.А. и др., 2020].

Значительная часть клиницистов в качестве ведущего звена местного патогенеза при термических ожогах выделяют несостоятельность системы транспорта кислорода, связанную, прежде всего с гиповолемией, нарушения местной микроциркуляции и сопутствующей её системной гипоперфузией [Лавров В.А, Винаградов В.Л., 2002].

Известно, что прогноз течения ожоговой травмы определяется не только площадью, глубиной и локализацией ожога, но и сопутствующими повреждениями, возрастом и исходным состоянием пострадавшего [Кулагин А.Е., Курек В.В., 2011]. Учитывая местные патогенетические механизмы и современные методы лечения, актуальным вопросом остается прогнозирование течения репаративных процессов при лечении термической травмы, в особенности мозаичных ожогов.

Нами разработан метод прогнозирования течения репаративного процесса у детей при лечении термической травмой, что позволит дифференцировано подходить к местному лечению.

Данная цель достигается путем забора крови из локтевой вены на фоне восстановленного оттока в предварительно промытый гепарином шприц венозной крови на 1-ые и 7-ые сутки от начала заболевания, определении значения показателя сродства гемоглобина к кислороду – р50, отличающийся тем, что осуществляется расчет индекса вероятности аутодеромплатиски по формуле, обосновывающей выделение пациентов с термическими ожогами кожи с высоким риском выполнения операции. В пробах крови определяют величину показателя сродства гемоглобина к кислороду – р50, затем рассчитывают индекс вероятности аутодермопластики:

где ИВАДП – индекс вероятности аутодермопластики, р50₂₅ и р50₆₀ – показатель сродства гемоглобина к кислороду на 1-ые и 7-е сутки от начала заболевания, соответственно, (мм рт.ст.). При значении данного показателя до 10% прогнозируется высокий риск возникновения аутодермопластики, при величине данного 10 и более % — низкий риск возникновения аутодермопластики при термических ожогах кожи у исследуемых пациентов, соответственно.

Данный метод относительно прост, информативен, не требует использования дорогостоящей аппаратуры, позволяет обосновать выделение группы пациентов с термическими ожогами, что позволяет дифференцировать тактику ведения пациента в зависимости от выявленного низкого или высокого риска выполнения аутодермопластики. При низком риске пациенты могут долечиваться на амбулаторном этапе, что экономически выгодно (уменьшение затрат на оперативное лечение и, следовательно, сокращение койка-дня).

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО ПЕРЕВЯЗОЧНОГО СРЕДСТВА «ХИТОПРАН» В ЛЕЧЕНИИ ПОГРАНИЧНЫХ ОЖОГОВ.

П.А.Грибань, В.В.Усов, И.М.Афанасов, С.М.Терехов, О.Е. Могурян

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

Термические поражения остаются одной из сложных проблем современной клинической медицины и продолжают занимать значительное место в структуре бытового и производственного травматизма.             В основе лечения пациентов с пограничными термическими ожогами (II—III степени) лежит активная хирургическая тактика, которая позволяет улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Это стало возможным благодаря применению новых высокотехнологичных перевязочных средств, которые улучшают регенераторные процессы в ране и предупреждают формирование грубой рубцовой ткани.

Целью настоящего исследования явилось изучение сравнительной эффективности применения перевязочных средств «ХитоПран» при лечении дермальных ожоговых ран.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 22 пациента с пограничными термическими ожогами, которые находились в ожоговом отделении ДВОМЦ города Владивостока в 2018-2019 гг. Мужчин среди пострадавших было 14 человек (63,6%), а женщин – 8 (36,4%).

Все пациенты в ходе исследования получали стандартную общую терапию по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями. Всем пострадавшим под общей анестезией на 2-3 сутки после травмы выполнялась хирургическая дермабразия пораженных участков до жизнеспособных тканей. После оперативного очищения и тщательного местного гемостаза раны были закрыты различными раневыми покрытиями. В зависимости от технологии ведения пограничных ожоговых ран после хирургического очищения все пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. Обе группы были однородными по возрастно-половому составу, по объему поражения, по локализации ран, отличие состояло только в способе местного лечения пораженных участков.

В основную группу исследования вошли 12 пострадавших с пограничными ожогами, которым после выполнения хирургического очищения укрытие ран выполнялось при помощи биополимерных покрытий «ХитоПран». В качестве вторичной повязки использовались сетчатые атравматические повязки «ПараПран» в один слой, дополнительно укрывали их марлевыми салфетками. Замены «перевязочного юнита» в составе «ПараПран-ХитоПран» при тщательно проведенном гемостазе, минимальном раневом отделяемом и отсутствии инфицирования, зачастую не требовалось, на этапных перевязках меняли лишь фиксирующий бинт. Покрытие оставалось в ране по клиническим показаниям до 7-8 дней, а его удаление происходило без повреждения вновь сформированных тканей. Группу сравнения составили 10 больных, у которых после хирургической дермабразии накладывались только повязки «ПараПран» и укрывали их марлевыми салфетками.

Результаты исследования.

Эффективность местного лечения оценивалась по срокам начала «островковой» эпителизации в ранах и по срокам эпителизации 90% от начальной площади ран. При использовании покрытий «ХитоПран» первые очаги самостоятельной эпителизации появлялись уже на 6-7 сутки (6,4±0,8) после травмы. Закрытие 90% от начальной площади ожогов у большинства пациентов основной группы отмечалось через 18-20 дней с момента травмы. Только у одного пациента первой группы потребовалось выполнение трансплантации кожи в связи отсутствием тенденции к самостоятельной эпителизации.

В группе сравнения первые признаки эпителизации ран появлялись на 7-8 сутки (7,6±1,2) после термического поражения. Самостоятельное субтотальное закрытие ожоговых ран произошло у 7 пациентов лишь на четвертой неделе после травмы. Трем пострадавшим потребовалась пересадка аутокожи в связи отсутствием признаков самостоятельного закрытия и формированием грануляционной ткани.

Выводы.

1.   Применение «ХитоПрана» является эффективным при местном лечении пограничных ожоговых ранах после дермабразии.

2.   У пациентов, которым проводилось активное хирургическое лечение с использованием раневых покрытий «ХитоПран», эпителизация наступала на 3-4 суток быстрее по сравнению с местным лечением традиционными сетчатыми повязками.

3.   «ХитоПран» способен поддерживать влажную среду в зоне термического повреждения, ускоряет и улучшает репаративные процессы, что позволяет в большинстве случаев добиться эпителизации пограничных дермальных ожогов без выполнения пересадки аутокожи.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТОВ НА ПЕРФОРАНТНЫХ СОСУДАХ ДЛЯ ЛИКВИДАЦИИ КОНТРАКТУР ПЛЕЧЕВЫХ СУСТАВОВ

Н.В.Гущина, П.В.Сарыгин

ФГБУ НМИЦ хирургии им.А.В.Вишневского Минздрава России, Москва, Россия

 

По данным статистики за последние годы более 50% всех послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей приходится на рубцовые контрактуры плечевого сустава. Данное поражение часто становится причиной инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, что обуславливает актуальность разработки более эффективных способов лечения. Вместе с тем новые методы реконструктивной хирургии, в том числе применение методики лоскутов основанных на перфорантных сосудах, всё ещё недостаточно широко применяются для хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожоговой травмы.

Цель. Целью нашей работы является разработка и усовершенствование методов хирургической реабилитации пациентов с послеожоговыми рубцовыми контрактурами плечевых суставов.

Материалы и методы. В отделении реконструктивно-пластической хирургии ожогового центра НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского накоплен большой опыт лечения рубцовых контрактур плечевых суставов. За последние 10 лет выполнено более 200 оперативных вмешательств для лечения данной патологии. С применением лоскутов на основе перфорантных сосудов a. thoracodorsalis или a. circumflexa scapulae для устранения тотальных контрактур плечевых суставов выполнено 12 операций. Учитывая обширное поражение кожных покровов, в отдельных случаях мы использовали рубцово-изменённую донорскую область. Предварительное планирование посредством определения перфорантов артерий методом ультразвуковой доплерографии на аппарате Philips Epiq 7 позволяло определить жизнеспособность лоскута.

Результаты и обсуждение. В результате обобщения клинических данных и инструментальных методов исследования нами было установлено следующее.

Основным показанием к использованию лоскутов на перфорантных сосудах, является хирургическое лечение тотальных послеожоговых контрактур плечевых суставов.

При планировании оперативного вмешательства нами доказана возможность использования рубцово-изменённой ткани донорской области.

Достаточным методом предоперационного исследования является ультразвуковое дуплексное сканирование перфорантов магистральных сосудов, что позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Хирургическое реабилитация выполняется одномоментно без значительной вторичной деформации донорской зоны, закрытие которой возможно местными тканями.

За один этап оперативного вмешательства мы получаем восстановления функции плечевого сустава и эстетически приемлемый результат, не требующий хирургической коррекции.

Выводы. Полученные клинические результаты устранения послеожоговых рубцовых контрактур плечевых суставов с использованием лоскутов на основе перфорантных сосудов a. thoracodorsalis или a. circumflexa scapulae показали высокую эффективность метода и позволяют считать его методом выбора при тотальных контрактурах плечевых суставов. Возможность использования рубцово-измененной донорской ткани является весомым преимуществом для пациентов с последствиями ожогов и обширным поражением кожных покровов. Данная методика позволяет одномоментно устранить контрактуру плечевого сустава, сократить сроки реабилитации больных и получить эстетически приемлемый результат без развития послеоперационных осложнений.

 

 

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВЫХ ЯЗВ У ОБОЖЖЕННЫХ С СЕПСИСОМ

Ф.А.Даминов, Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, К.Р.Тагаев, Г.К.Элмуродов, Н.Б. Карабаев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Обострившиеся или остро возникшие язвы желудка и 12-перстной кишки на фоне ожоговой болезни, имеющие нехарактерную клиническую картину и приводящие к тяжелым осложнениям (перфорации, кровотечения) представляют собой серьезную угрозу для жизни больного (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт.. 2017).

Цель исследования. Изучить течение и лечение стрессовых язв у тяжелообожженных.

Материалы и методы. В течение последних пяти лет в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП находились на лечении 3554 больных. Среди по­страдавших с глубокими ожогами 70% имели площадь поражения более 20% по­верхности тела. Из данной группы, насчитывающей 119 больных, 12 имели в анамнезе язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. Пять больных были в возрасте до 40 лет, остальные старше (60-85 лет). Причем десять из них были старше 80 лет. Отмечено преобладание мужчин (10 против 2).

Результаты. Всем этим больным с первых дней стационарного лечения среди прочих лечебных мероприятий была назначена противоязвенная терапия после произведенной предварительно эндоскопии. Несмотря на это у двух больных на фоне ожоговой болезни произошла перфорация язвы, потребовавшая экстренного оперативного вмешательства. Причем у одного из них, больного 38 лет, с площадью глубоких ожогов более 40% поверхности тела и с сепсисом, перфорация язвы 12-перстной кишки произошла на 4 сутки после ожоговой травмы. Была произведена экстренная лапаротомия с ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости. Однако процесс протекал весьма неблагоприятно. Развившийся в послеоперационном периоде поддиафрагмальный абсцесс потребовал повторного вмешательства на 8 сутки.

Летальный исход наступил на 13 сутки на фоне тяжелой интоксикации и прогрессирующего септического шока и  полиорганной недостаточности.

За описываемый период времени у 6 пострадавших от ожоговой травмы развились острые стрессовые язвы, которые были диагностированы в связи с клиническими признаками перфорации или кровотечения и подтверждены эндоскопически. У больных отсутствовал язвенный и вообще какой-либо желудочный анамнез. Площадь глубокого ожога у них составила более 40%, осложнения наступили в септико-токсическом периоде ожоговой болезни и сепсиса. При этом у 2 больных имела место перфорация язвы, что потребовало экстренной операции по ушиванию перфоративной язвы после предварительно проведенной лапароскопии. Одна больная погибла через сутки после операции от тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. В 4 случаях констатировано остро наступившее гастродуоденальное кровотечение, остановленное с помощью эндоскопии у 3 больных. В одном случае (больной 65 лет) потребовалось оперативное лечение. Летальных исходов не было.

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта – это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септиче­ским шоком, так как летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 81,%. Частота возник­новения стресс-язв без проведения их профилактики у боль­ных в критическом состоянии может достигать 52,8% . Профилактическое применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингиби­торов протонной помпы в два и более раза снижает риск ослож­нений. Основное направление профилактики и лечения – поддержание рН выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение Н₂-блокаторов.

Следует подчеркнуть, что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Выводы. Наблюдения показывают, что стрессовые язвенные поражения вероятны при больших площадях ожога и способствует этому массивная инфекция ожо­говых ран осложненных сепсисом. В связи с возможностью развития данной патологии при ожоговой бо­лезни, следует проявлять соответствующую настороженность и проводить необ­ходимые диагностические и лечебные профилактические мероприятия не только в случаях отягощенного анамнеза, но и, как правило, при обширных ожоговых по­ражениях, особенно в пределах первых 2-4 недель после ожоговой травмы.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК ПРИ ОЖОГАХ II – III СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ.

Л.Н.Докукина

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»

Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Разработка клеточных методов терапии ожоговых повреждений кожи является важнейшей проблемой комбустиологии. Несмотря на то, что в  арсенале современной регенеративной медицины в настоящее время используется  большое число клеточных продуктов, анализ  их терапевтического эффекта   далек до завершения.

Цель исследования: стимуляция процессов репаративной регенерации  кожного покрова  у детей с ожоговой травмой путем  использования   аутологичных клеток  кожи.

Материал и методы:

В исследование были включены  55 детей, находившихся на лечении в ФГБОУ ВО «ПИМУ»  МЗ РФ  в возрасте от 6 месяцев  до 10 лет с ожогами II- III степени на  площади от 2% до 18% поверхности тела. В основную группу  включены 45 пациентов:  27 мальчиков и 18 девочек у которых причиной ожогов у 88,8% послужила горячая жидкость, у 4,5% — пламя, контактные ожоги зарегистрированы у 6,7% детей. Они поступили в стационар на 3,5±1,5 сутки после травмы и прооперированы на 3,8±1,2 сутки. В группу сравнения включены 10 пациентов: 6 мальчиков и 4 девочки в возрасте от 1года до 4 лет с ожогами на площади от 2 до 15% поверхности тела. Среди них  8 пациентов получили ожоги кипятком, 2  пациента — контактные ожоги, все они были госпитализированы в стационар в день получения травмы.

У пациентов основной группы на первом этапе с помощью дерматома  забирали биоптат кожи толщиной 0,25- 0,3мм с площади 4,0-8,0 кв. см, который  направляли в лабораторию клеточных технологий, где путем  ферментативной обработки получали клеточную взвесь. Вторым этапом выполняли некрэктомию, осуществляли гемостаз, рану промывали физиологическим раствором хлорида натрия, а затем производили трансплантацию аутологичных клеток в аутосыворотке пациента совместно с фибриновым клеем путем  распыления при помощи специального устройства. Поверх на раневую поверхность с нанесенной клеточной взвесью накладывали индифферентное  прозрачное покрытие и стерильные марлевые повязки. Первую перевязку производили через 5- 6 суток, последующие — по мере необходимости. В группе сравнения лечение осуществляли консервативно: 1 раз в 2 дня производили перевязки с растворами антисептиков в сочетании с атравматичными  повязками.

Результаты и их обсуждение.

Эффективность лечения оценивали при выписке, через 1, 3, 6 и 12 месяцев  по Ванкуверской шкале (Vancouver Scar Scale) и ДИКЖ (дерматологический индекс качества жизни). Сроки полной эпителизации ожоговых ран в основной группе у 43 пациентов (94,8%) составили 9,5±1,6 суток. В группе сравнения эпителизация ран у 5 пациентов (50%)  завершилась через 18,5±1,5 суток, а у 5 (50%)  на 5 сутки сформировался тонкий струп, секвестрация которого наступила на 13,7 ±0,2 сут. Таким образом, у 5,2% детей из основной группы и у 50%  из группы сравнения сформировались гранулирующие раны на  площади от 1 до 3% пов. тела. Всем им была выполнена свободная кожная пластика.

По результатам катамнестического исследования  в основной группе через 12 месяцев у 88,8% отмечен хороший результат, у 11,2%- удовлетворительный, с образованием гипертрофического рубца. В группе сравнения хороший результат регистрирован у 54,3%, удовлетворительный в 45,7% случаев. По данным ДИКЖ последствия ожоговой травмы незначительным образом повлияли на качество жизни пациентов в обеих группах.

Выводы.

Полученные результаты  продемонстрировали  хороший эффект в случае применения  аутологичных клеток кожи. Немаловажно, что при  использовании аутологичного материала исключен риск  развития аллергических реакций, способ обладает  низкой себестоимостью, малоинвазивен по сравнению с выполнением свободной кожной пластики, перспективен для восстановления кожного покрова у пациентов с дефицитом донорских участков.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ КИСТИ У ДЕТЕЙ

Л.Н.Докукина

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Особенностью послеожоговых контрактур и деформаций кисти у детей является влияние рубцов на подлежащие глубокие анатомические структуры на фоне её продолжающегося роста, что приводит к их вторичным изменениям, возникновению вывихов и подвывихов в суставах кисти и пальцев, требующих, подчас, многократных оперативных вмешательств. Более благоприятные результаты дает устранение деформаций кисти и пальцев с применением комбинированной кожной пластики, но и при этом не всегда удается перекрыть функционально-активные участки здоровой или мало-рубцово-измененной кожей из-за недостатка пластического материала. Применение пластики лоскутом на питающей ножке из отдаленных участков тела у детей с рубцовыми контрактурами кисти и пальцев ограничено в виду длительности и сложности оперативного вмешательства. Не всегда выполнимы у детей методы с использованием микрохирургической техники. С этой точки зрения, альтернативой является ранняя превентивная некрэктомия ожоговых струпов на кисти с одномоментной кожной пластикой.

Цель исследования: продемонстрировать эффективность ранних некрэктомий с одномоментной кожной пластикой свободными трансплантатами и лоскутом на питающей ножке при   глубоких ожогах кисти у детей.

Материал и методы: Нами изучены отдаленные результаты консервативного лечения 318 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с пограничными (между II-III ст.) и 98 детей с ограниченными глубокими ожогами. Анализ показал, что в 61% случаев на месте самостоятельно заживших ран образовались гипертрофические рубцы, и в 40% после произведенной аутодермопластики в последующем развились рубцовые деформации и контрактуры различной степени тяжести.

С целью предупреждения развития рубцовых контрактур кисти нами применена тактика раннего восстановления кожного покрова у 154 пациентов в возрасте от  6 месяцев.   Подготовка ожоговых ран к ранней некрэктомии проводилась в течение 3 – 7 суток (при отеке  производили рассечение струпа, по показаниям – фасциотомию, вскрытие карпального канала). Наши наблюдения позволили заключить, что одномоментное восстановление кожного покрова на кисти успешно только в случае предоперационного нивелирования  отека. Ранняя некрэктомия пограничных ожогов II – III ст. произведена у 56 пациентов на 3–7 сутки после травмы. Иссечение некротического слоя до жизнеспособных тканей производилось с помощью дискового дерматома. После гемостаза раневую поверхность закрывали перфорированными аутотрансплантатами 1:1, что в значительной степени предотвращает развитие под ними гематом. Одномоментная площадь иссекаемых некротических тканей не превышала 500 кв. см у детей до 3 лет и 900-1200 кв. см  у детей более старшего возраста. Ранняя некрэктомия c эксцизией некротических тканей до кровоточащего слоя при помощи скальпеля с одномоментной кожной пластикой (в том числе лоскутом на питающей ножке) у детей с  пограничными ожогами кисти выполнена 98 пациентам в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Она выполнялась на 3 — 6 сутки после травмы.  При обнажении глубоких анатомических структур выполнялась пластика лоскутом на питающей ножке из отдаленных участков тела.

Результаты и их обсуждение:при выполнении ранней некрэктомии с одномоментной кожной пластикой в 94% наблюдалось  полное приживление трансплантатов, хорошее – в 5,3%, удовлетворительное  — у 0,7% больных. Выполнение лоскутной пластики  позволило сократить количество возможных последующих операций, которые были бы необходимы для восстановления функции кисти. В 86% случаев нами получены хорошие и удовлетворительные результаты, которые позволили сократить сроки лечения в 1,7 раза.

 Выводы: обобщая результаты лечения детей с глубокими ожогами кисти, можно с уверенностью утверждать  об  эффективности метода ранней некрэктомии с одномоментной кожной пластикой, который позволяет  значительно снизить последующие осложнения в виде ранних грубых деформаций и контрактур.

 

 

 

ЭКВИВАЛЕНТ КОЖИ – ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

М.Н.Егорихина, Д.Я.Алейник, Ю.П.Рубцова, И.Н.Чарыкова, М.Г.Рябков, Д.В.Давыденко

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Критические ожоги – особенно сложная ситуация в комбустиологии, отличающаяся не только площадью повреждения, частотой летальных исходов среди пациентов, затратами на лечение, но и актуальностью проблемы абсолютного дефицита покровного пластического материала. Решение этой проблемы может предложить тканевая инженерия. Продукты тканевой инженерии (скаффолды, биомедицинские клеточные продукты – БМКП), способных обеспечить достаточную временную механическую поддержку для развития ткани и создать условия для метаболизма клеток, возможности васкуляризации и ремоделирования регенерирующей ткани. Одним из наиболее бурно развивающихся направлений регенеративной медицины является разработка методов лечения дефектов кожи, основанных на использовании так называемых эквивалентов кожи, которые, как правило, представлены БМКП. Эквиваленты кожи, в составе которых, в основном, использовались такие типы клеток, как фибробласты и кератиноциты, достаточно широко применялись в последние десятилетия. Однако, несмотря на полученные положительные результаты при лечении  дефектов кожи,  разработка новых, более эффективных, удобных, дешевых и технологичных конструктов интенсивно продолжается во всем мире.  В последнее время  все больше внимания уделяется использованию  в структуре эквивалентов кожи мезенхимальных стволовых клеток (МСК), которые считаются наиболее перспективным материалом для регенеративной медицины. Второй и не менее важной задачей при разработке БМКП является выбор оптимальных носителей — скаффолдов, которые способны обеспечить функциональную активность клеток в течение необходимого для регенерации периода.

В ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России разработан эквивалент кожи (ЭК). ЭК представлен в виде БМКП на основе оригинального гидрогелевого биополимерного скаффолда-носителя с инкапсулированными мезенхимальными стволовыми клетками жировой ткани (МСК-ЖТ). Скаффолда-носитель формируется в условиях реакции ферментативного гидролиза из белков криопреципитата плазмы крови и коллагена. Основными структурообразующими элементами являются продукты гидролиза фибриногена и коллагена. Технология формирования ЭК позволяет инкапсулировать МСК-ЖТ в скаффолда-носитель в процессе его формирования.

Установлено, что через 24 часа после формирования ЭК МСК культивируемые в его составе выбрасывают отростки и расправляются. Длительное культивирование ЭК сопровождалось формированием межклеточных контактов и развитой клеточной сети. МСК культивируемые в составе ЭК имели высокую жизнеспособность и поддерживали пролиферативную активность. МСК так же поддерживали секреторную активность, о чем свидетельствовало нарастание концентрации VEGF-A в ростовой среде в динамике при культивировании ЭК.   Показано, что фенотип клеток, выделенных из культивируемых ЭК, соответствовал фенотипу МСК-ЖТ с незначительным снижением процента CD90+ клеток. При культивировании на пластике процентное содержание клеток, экспрессирующих CD 90+ восстанавливалось, что свидетельствовало о снижении экспресси CD 90+ в трехмерных условиях культивирования и подтверждало отсутствие “шеддинга” мембранных белков.

На модели полнослойной скальпированной кожной раны крыс с кольцом, препятствующим ретракции кожи (группы: 1 — рана под увлажняющей повязкой; группа 2 – рана со скаффолдом-носителем без клеток;  группа 3 – рана с ЭК) проведено сравнительное исследование эффективности ЭК in vivo. Для исследования использовали модельный ЭК, в котором МСК жировой ткани человека были замещены на МСК жировой ткани крыс. В ходе экспериментального исследования состояние ран контролировали с помощью планиметрии, фотодокументирования, дерматоскопии, гистологических и иммуногистохимических методов. Животных выводили из эксперимента на 7, 14, 21 и 25-28 сутки. Показано, что ЭК, способствует раннему формированию грануляционной ткани, ускорению процессов ангиогенеза, образованию и организации правильно упорядоченных коллагеновых волокон в подлежащей ткани, ускорению эпителизации. Полученные данные  позволяют считать, что эффективность применения ЭК опосредована не только активностью МСК-ЖТ, но и воздействием биологически активного скаффолда-носителя.

Таким образом, на основании проведенных доклинических исследований, можно полагать, что представленный ЭК перспективен для дальнейших доклинических исследований на крупных лабораторных животных (свиньях) и ограниченных клинических исследованиях с участием ожоговых больных, которые необходимо провести согласно ФЗ-180 «О биомедицинских клеточных продуктах…» с целью регистрации БМКП. Последнее позволит рекомендовать ЭК для клинического применения в ожоговых центрах.

 

ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ SN-ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

 Е.В.Жилинский ^1,2, А.В.Губичева ², П.В.Скакун ²

¹Белорусская медицинская академия последипломного образования, ²Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь

 

Пациенты с тяжелой ожоговой травмой подвержены высокому риску развития инфекционных осложнений, в частности сепсиса, который обусловливает значительное количество летальных исходов у пациентов данной группы. В связи с этим, ранняя диагностика и прогнозирование развития столь грозного осложнения имеет важное значение. В настоящее время все большую актуальность набирает изучение однонуклеотидных полиморфизмов (SN-полиморфизмов) генов цитокинов, как факторов предрасположенности или толерантности к ряду инфекционных заболеваний у представителей различных рас и этнических групп.

Цель исследования. Оценить вероятность развития сепсиса у тяжелообожженных пациентов с однонуклеотидными полиморфизмами генов про- и антивоспалительного ответа (C(589)T IL4 (rs2243250), A(1082)G IL10 (rs1800896), Gln551Arg IL4R (rs1801275), G(308)A/TNFα (rs1800629), G (174)C IL6 (rs1800795).

Материалы и методы. В когортном проспективном исследовании участвовало 196 пациентов с ожоговой травмой, старше 18 лет, с индексом тяжести поражения свыше 30 единиц. Диагноз «сепсис» выставлялся на основании критериев Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации (КМА), 2013. Для статистического анализа использовался пакет Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение.  При анализе полиморфизма гена интерлейкина 4 — IL4 C(589)T (rs 2243250), в исследуемом контингенте у 20,9% пациентов определена аллель T, а у 79,1% − аллель С. Аллель Т достоверно чаще встречалась у пациентов с сепсисом (32,5%), чем у пациентов без сепсиса (11,8%) (χ²= 5,11, р= 0,031). Исследуемая аллель реже встречалась при неблагоприятном исходе сепсиса (у 23,1 % умерших), чем при благоприятном исходе (у 30,9 % выживших) (χ²=2,35, р=0,170). В исследовании полиморфный вариант 589С IL4 встречался у 67,5% пациентов с сепсисом и у 88,2% пациентов без сепсиса (χ²=5,11, р=0,031). При этом, исследуемая аллель чаще встречалась при неблагоприятном исходе сепсиса (у 76,9% умерших), чем при благоприятном исходе (у 69,1% выживших) (χ²=2,35, р=0,170). Отношение шансов (ОШ) развития сепсиса при наличии фактора риска «589T IL4» составило 3,60 (χ²=9,650, р=0,02).

При анализе полиморфизма гена интерлейкина 10 — IL10 A(1082)G (rs 1800896),  у 59,8% пациентов определена аллель G, а у 40,2% − аллель A. Аллель G была выявлена у 77,6% пациентов с сепсисом и у 38,2% пациентов без сепсиса, а аллель А у 22,4% пациентов с сепсисом и у 61,8% пациентов без сепсиса (χ²=6,39, р=0,017). Полиморфный вариант 1082G IL10 встречался у 38,5% умерших пациентов с сепсисом и у 25,0% выживших пациентов с сепсисом, в то время как вариант 1082А IL10 встречался у 75,0% выживших пациентов с сепсисом и у 61% умерших пациентов с сепсисом (χ²=7,42, р=0,011). Отношение шансов (ОШ) развития сепсиса при наличии фактора риска «1082G IL10» составило 6,95 (χ²=36,322, р=0,00).

При анализе полиморфизма Gln551Arg IL4R (rs1801275), доля пациентов с заменой глютамина на аргинин в рецепторе ИЛ-4 в исследовании составила 17,4%.  Данная замена не оказывала влияние на развитие сепсиса: у пациентов с генерализованной инфекцией она встречалась в 20,6% случаев, без – в 15,5% случаев (χ2=0,38, р=0,577). Отличий по частоте встречаемости данного полиморфизма у умерших (22,2%) и выживших (18,8%) пациентов с сепсисом при ожоговой болезни не выявлено (χ2=0,06, р=1,000).

При анализе полиморфизма G(308)A/TNFα (rs1800629), доля пациентов с аллелью А составила 13,04%.  Данная аллель была выявлена у 11,8% тяжелообожженных пациентов с сепсисом и у 13,8% пациентов без сепсиса (χ2=0,08, р=1,000). Доля пациентов с 308A TNFα была выше при тяжелом течении сепсиса с неблагоприятным исходом (16,7%), чем у пациентов с благоприятным исходом (6,3%) (χ2=4,98, р=0,042).

При анализе полиморфизма G (174)C IL6 (rs1800795),  доля пациентов с аллелью -174G IL6 (rs1800795) составила 48,9%. Аллель G выявлена у 55,9% пациентов с сепсисом и у 48,3% без сепсиса (χ2=0,50, р=0,523). Отличий по частоте встречаемости -174G IL6 у умерших пациентов с сепсисом при ожоговой болезни не получено, хотя она была на 11,1% больше, чем у выживших (χ2=0,42, р=0,730).

Таким образом, высокая вероятность развития сепсиса у пациентов с ожогами наблюдается при: IL4 C(589)T (rs 2243250) − наличии минорной аллели (Т) в гомозиготном и гетерозиготном состоянии и IL10 A(1082)G (rs 1800896) – наличии минорной аллели (G) в гомозиготном и гетерозиготном состоянии. Выявление вышеуказанных аллелей обусловливает необходимость проведения медицинской профилактики инфекционных осложнений (мониторинг очагов инфекции, раннее оперативное лечение, деэскалационная антибиотикотерапия).

 

ПРИМЕНЕНИЕ 2-ОКТИЛ- И N-БУТИЛЦИАНОАКРИЛАТНОГО КЛЕЯ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

Е.В.Жилинский ¹, П.В.Скакун ¹, А.В.Губичева ², Е.В.Суровцева ²

¹ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Минска,

²Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

 

Введение. Для закрепления кожного трансплантата на ране чаще используются швы мононитью и скобы. Однако данные методы не лишены недостатков, таких как длительное время операции, ишемия в месте фиксации, прорезывание тканей трансплантата и раневого ложа. Ввиду данных обстоятельств перспективным является применение биосовместимых операционных клеев для фиксации трансплантатов.

Цель исследования — оценить эффективность применения 2-октил- и n-бутилцианоакрилатного клея при проведении аутодермопластики (АДП) в лечении глубоких ожогов.

Материалы и методы. Для изучения эффективности применениями 2-октил- и n-бутилцианоакрилатный клея (ОВСА) в лечении глубоких ожогов было проведено рандомизированное проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 36 пациентов. Всем пациентам в исследовании проводилось оперативное лечение глубоких ожогов (некрэктомии, некрэктомии с одномоментными АДП, АДП). Пациенты случайным методом были разделены на 2 группы: в исследуемую группу вошли 18 пациентов, которым для фиксации аутодермотрансплантата использовали ОBCA, в контрольной группе было 16 пациентов, где кожный трансплантат фиксировали швами. Для определения эффективности применения ОBCA анализировали приживление кожных трансплантатов, частоту развития раневой инфекции в группах пациентов. Результат АДП оценивали на 10-е сутки после операции на основании вербально-числовой шкалы Евтеева–Тюрникова. Группы были однородны по возрастному и половому составу, объему оперативного вмешательства, пациенты получили равнозначную ожоговую травму.

Результаты и обсуждение. При использовании ОBCA результат приживления кожного лоскута составил по шкале Евтеева–Тюрникова составил 3 (3; 4) балла, что и достоверно выше, чем в контрольной группе — 3 (2; 3) балла (U=24,5 p=0,032). Доля пациентов в исследованной группе с максимальным и оптимальным результатами приживления аутодермотранплантата была в 1,38 раза выше, чем в группе сравнения (χ²=5,09 p=0,045).  Срок полного приживления при фиксации ОBCA клеем составил 11 (9; 14) дней, при фиксации швами – 14 (11; 17) дней (U=18,5 p=0,018). Достоверно отличалась степень микробной обсемененности (log КОЕ/мл) на 7-е сутки после трансплантации. В основной группе log КОЕ/мл составила 3 (3; 5), в группе сравнения – 4 (4; 6) (U=31,5; p=0,043).

Заключение. Применение ОВСА при АДП приводило к лучшему приживлению трансплантата, снижению бактериальной обсемененности ран, способствуя росту эффективности проводимого лечения глубоких ожогов в сравнении с использованием кожных швов.

 

 

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Е.А.Жиркова, Т.Г.Спиридонова, А.В.Сачков, В.С.Борисов, П.А.Брыгин, Е.И.Елисеенкова, В.П.Никулина, С.А.Солонин, М.А.Годков

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

 

Актуальность. Поиск среди биомаркеров крови предикторов осложнений и исходов при различных патологиях продолжается. Биомаркеры крови у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) при изолированной ингаляционной травме (ИТ) недостаточно изучены.

Цель. Изучить изменения уровня биомаркеров крови у пациентов с ОДН и без ОДН при изолированной ИТ.

Материал и методы. В исследование включены 24 пациента (мужчин – 13, женщин – 11) с изолированной ИТ, из которых у 11 развилась ОДН, потребовавшая проведение ИВЛ (группа ИВЛ), у 13 – ОДН не развилась (группа бИВЛ). Все пациенты госпитализированы в первые 3 часа после травмы. Возраст больных составил 58 (53; 72) лет.

У всех больных при бронхоскопии диагностирован ожог дыхательных путей 2-3 степени (по Скрипалю А.Ю., 1988), который подтверждал наличие ИТ.

При развитии ОДН (снижении сатурации артериальной крови до 86% и ниже, снижении индекса оксигенации ≤ 200 или выраженных проявлениях бронхообструктивного синдрома с гиперкапнией более 50 мм рт. ст.) начинали проведение ИВЛ. У всех больных ОДН развилась в первые сутки с момента травмы. В исследование не включены пациенты, которым проведение ИВЛ начато на догоспитальном этапе.

Забор венозной крови для исследования производили не позднее 24 часов с момента госпитализации в стационар. Оценивали уровень С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), пресепсина (ПСП), интерлейкинов 6 (IL-6) и 10 (IL-10). СРБ, ПКТ, ПСП и IL-6 исследовали методом иммунохемилюминесцентного анализа. Референтные значения составили: СРБ –   менее 3,0 мг/л; ПКТ – менее 0,1 нг/мл; ПСП – менее 337,0 пг/мл, IL-6 – менее 10,0 пг/мл. IL-10 исследовали методом иммуноферментного анализа. Референтные значения IL-10 составили – менее 20,0 пг/мл.

Описательная статистика приведена в виде медиан, межквартильных размахов, максимальных и минимальных значений. Непрерывные данные двух независимых групп сравнивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принято p≤0,05.

Результаты. Уровень СРБ в группе ИВЛ составил 39,45 (10,95; 54,95) от 0,9 до 78,9 мг/л и был выше (статистически незначимо) уровня в группе бИВЛ – 8,08 (2,11; 10,0) от 0,8 до 60,90 мг/л (p=0,130). В группе ИВЛ показатель СРБ превысил референтные значения у 10 (91%) из 11 пациентов, а в группе бИВЛ – у 8 (62%) из 13.

Уровень ПКТ в группе ИВЛ составил 1,49 (0,73; 2,39) от 0,54 до 5,83 нг/мл и был статистически значимо выше, чем в группе бИВЛ – 0,05 (0,05-0,06) от 0,01 до 0,13 нг/мл (p=0,002). В группе ИВЛ уровень ПКТ у всех пациентов превышал референтные значения, при этом в группе бИВЛ только у одного пациента из 13 отмечено незначительное повышение его уровня до 0,13 нг/мл.

Уровень ПСП в группе ИВЛ составил 149,0 (143; 246) от 121,0 до 520,0 пг/мл и статистически значимо не различался с уровнем в группе бИВЛ – 191,0 (105,0; 212,0) от 72,8 до 281,00 пг/мл (p=1,000). В группе ИВЛ показатель ПСП лишь у одного пациента из 11 превысил референтные значения, у всех остальных пациентов обеих групп он зарегистрирован в пределах нормы.

Уровень IL-6 в группе ИВЛ составил 8,57 (5,59; 16,35) от 2,0 до 25,63 пг/мл и был статистически значимо выше, чем в группе бИВЛ 3,10 (1,9; 3,9) от 1,42 до 4,3 пг/мл (p=0,011). У 5 (45%) из 11 пациентов группы ИВЛ отмечено повышение уровня IL-6 выше референтных значений, при этом в группе бИВЛ он не превысил нормальных значений ни у одного пациента.

Уровень IL-10 в группе ИВЛ составил 7,0 (3,7; 8,93) от 0 до 12,55 пг/мл и статистически значимо был выше уровня IL-10 в группе бИВЛ – 1,28 (1,18; 1,45) пг/мл (p=0,045). При этом ни у одного пациента в двух группах он не был выше референтных значений.

Заключение. Уровень СРБ превышал нормальные значения у 91% пациентов с ИВЛ и у 62% пациентов без ИВЛ. Уровень ПКТ превышал нормальные значения у всех пациентов с ИВЛ и только у одного из 13 без ИВЛ. Уровень ПСП превышал референтные значения только у одного пациента из 11 с ИВЛ, у всех остальных он оставался в пределах нормы. Уровень IL-6 превышал нормальные значения у 45% пациентов с ИВЛ и ни у одного пациента без ИВЛ. Уровень IL-10, несмотря на групповые различия, не превысил нормальных значений ни у одного пациента.

Выводы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой диагностической значимости изменения уровня маркеров воспаления крови – СРБ, ПКТ и IL-6 – у пациентов с ингаляционной травмой при острой дыхательной недостаточности. Для IL-10 такой значимости не отмечено.

 

 

ОЦЕНКА УРОВНЯ ПРЕДИКТИВНОСТИ СУЩЕСТВУЮЩИХ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

О.О.Заворотний, Е.В.Зиновьев, Д.В.Костяков, А.В.Семиглазов

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Несмотря на интенсивный прогресс медицины в настоящее время остается важным и актуальным вопрос прогнозирования исхода ожоговой болезни у пострадавших с обширными поражениями. Существующие методы зачастую основаны на измерении площади поверхностных и глубоких ожогов, возраста и наличия ингаляционной травмы, исключая из внимания основные звенья патогенеза ожоговой травмы и особенности интенсивной терапии на ранних этапах госпитализации. Целью нашего исследования является оценка уровня предиктивности прогностических моделей Baux, индекса Франка и метода, основанного на пробит-анализе при расчете вероятности летального исхода у тяжелообожженных. Для оценки эффективности каждой из заявленных методик нами были проанализированы результаты лечения 282 пациентов с обширной ожоговой травмой в возрасте от 18 лет, находившихся на лечении в ожоговой реанимации ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» в период 2017-2019 гг. Для оценки точности прогноза были построены четырехпольные таблицы сопряженности. В результате проведенного исследования было выявлено, что при использовании правила Baux достоверность прогнозирования выздоровления и летального исхода у тяжелообожженных были равны 84,8% и 49,7%, соответственно. При расчете индекса Франка данные показатели для групп пациентов, выписанных из ожогового центра и пострадавших с неблагоприятным исходом составили 74,4% и 71,5%, соответственно. Расчет анализируемого параметра с применением пробит-анализа показал, что данная модель обладает точностью в 85,9% при выздоровлении и 60% при летальном исходе. Полученные данные при использовании всех методов демонстрируют высокую точность (до 84,8%) при прогнозировании благоприятного исхода и сомнительную эффективность в постановке прогноза при летальном исходе.         Использование существующих методов прогнозирования летального исхода обосновывается легкостью и удобством вычислений в повседневной практике комбустиолога. Однако, учитывая развитие методов лабораторной и инструментальной диагностики, возникает необходимость включать большее количество параметров для оценки тяжести течения ожоговой болезни, и как следствие повышения точности прогнозирования на ранних этапах госпитализации. Отдельным вопросом стоит расчет адекватной инфузионной терапии и целесообразность её включение в модель прогнозирования. С целью повышения уровня предиктивности вероятности летального исхода необходимо углубленно изучить взаимосвязи между различными функциональными и лабораторными параметрами макроорганизма, которые могут лечь в основу разработки новой перспективной методики прогнозирования вероятности летального исхода у пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19

Е.В.Зиновьев ¹, Д.О.Вагнер ^1,2, А.М.Гасанов ¹

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ²Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. В конце 2019 года в КНР произошла вспышка короновирусной инфекции, вызванная вирусом SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related Сoronavirus 2), новое заболевание получило название COVID-19 (Coronavirus disease 2019). В течение нескольких месяцев очаг инфекции распространился за пределы Китая и в дальнейшем охватил весь мир. По состоянию на май 2021 г. актуализирована уже 11 версия временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. Алгоритм, разработанный в соответствии данными рекомендациями, предусматривает дифференцированный подход в случае выявления COVID-19 у пациентов ожоговых отделений: выписка на амбулаторное лечение или перевод в перепрофилированный инфекционный стационар. Решение о выборе стационара для перевода пострадавших принимается исходя из текущей информации о наличии свободных мест. Это приводит к тому, что пострадавшие с термической травмой равномерно распределяются по всем перепрофилированным стационарам, в которых отсутствуют хирурги-комбустиологи и специализированное оборудование.

Цель исследования. Оценить результат работы ожогового центра в условиях пандемии COVID-19 в период с 11 марта 2020 по 31 мая 2021 г.

Результаты. За время исследования в отдел термических поражений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе госпитализировано 864 пострадавших, из которых 276 – в отделение ожоговой реанимации и 588 – в ожоговые отделения. За анализируемый период времени положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 получены у 136 пострадавших (15,7%), в том числе у 57 (20,7%) пациентов реанимационного отделения и 79 (13,4%) пациентов ожоговых отделений. У 25 (18,4%) пострадавших положительные результаты на SARS-CoV-2 получены на 2-4 сутки после госпитализации, еще у 50 пациентов (36,8%) – в промежутке между 4-ми и 14-и сутками госпитализации. Таким образом, можно предположить, что 75 из 136 (55%) пострадавших были инфицированы или находились в инкубационном периоде еще до момента госпитализации в отдел термических поражения.

Все пострадавшие при получении положительного анализа на SARS-CoV-2 изолировались в отдельную палату. В дальнейшем 114 из них (83,8%) были переведены в перепрофилированные стационары, 14 (10,3%) выписаны на амбулаторное лечение, 6 (4,4%) скончалось до момента перевода, еще у 2-х пострадавших (1,5%) излечение от COVID-19 наступило в условиях отдела термических поражений. Средняя длительность ожидания перевода пациентов составила 1,3±0,4 суток. 59 из 114 (51,8%) переведенных пациента после прохождения курса противовирусной терапии и получения отрицательных результатов ПЦР были выписаны на амбулаторное лечение. 27 (23,7%) обожженных скончались в инфекционных стационарах. Еще 28 (24,5%) пациентов после получения отрицательных анализов были возвращены для дальнейшего лечения ожоговых ран в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. У 9 из них в ходе дальнейшего лечения был повторно диагностирован COVID-19, четверо пациентов скончалось после повторного перевода в инфекционные стационары.

Таким образом, общая летальность у пострадавших с ожогами в сочетании с COVID-19 составила 25% (34 из 136). При этом показатель летальности среди пациентов ожоговой реанимации был равен 49,1% (28 из 57), а среди пациентов ожоговых отделений – 7,6% (6 из 79). Аналогичные показатели до начала пандемии по итогам 2019 г. составили 24% и 1,5% соответственно. Можно полагать, что кратное увеличение показателя летальности в период пандемии обусловлено не только особенностями течения ожоговой травмы на фоне COVID-19, но и объективными трудностями в оказании высокотехнологичной медицинской помощи таким пациентам вне ожоговых центров. Одним из вариантов повышения эффективности лечения этой весьма сложной категории пострадавших, может явиться их концентрация на базе одного выделенного стационара, с решением вопроса об обучении персонала и ежедневными консультациями с сотрудниками отдела термических поражений.

 

 

 

ЗНАЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

Х.К.Карабаев, Ш.А.Хакбердиева, С.Х.Джураева, Н.М.Аллаев, Й.У.Кулиев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Частота развития послеоперационных осложнений при проведении экстренных операций составляет в среднем от 8,5 до 15%. Значима роль 10-12% госпитальной инфекции по хирургии в целом и 16% – в сосудистой хирургии (В.Н.Французов, 2006). Частота госпитальной нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составляет 25% (В.С. Савельев с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2016).

В послеоперационном периоде нередко имеет место поздняя диагностика гнойных осложнений, допускаются ошибки в выборе антибактериальной терапии, и в техническом исполнении хирургического пособия. В последние годы среди возбудителей инфекции на 1 место стали выходить анаэробы, что ещё более затрудняет своевременную диагностику, а следовательно, увеличивает летальность.

Гнойно-септическими осложнениями обусловлено до 50% летальных исходов после различных хирургических вмешательств (А.В. Богданов, 2002). На современном этапе развития хирургии нет необходимости объяснять значение «адресной» антибактериальной терапии при лечении различных хирургических заболеваний. Это имеет не только большое медицинское, но и экономическое значение.

Цель исследования. Изучить частоту микрофлоры и определить их чувствительность к антибиотикам в хирургических стационарах.

Материалы и методы. Нами за 2016-2017 гг. выполнено 350 посевов материала на микрофлору, взятого у 116 хирургических больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделении экстренной хирургии Самаркандского филиала РНЦЭМП.

Результаты исследований. Отделение реанимации характеризовалось наличием следующей микрофлоры: P. аeruginosa – 9%, candida albacans – 7%, acinetobacter -6%, enterococcus faciium – 5%, K. pneumoniae – 4%, staphylococcus epidermidis – 4%. Наиболее эффективными антибиотиками при оказании медицинской помощи в отделении реанимации явились: полимиксин В (97,1%), ванкомицин (94,8%), амфоцерицин В (93,3%), тайкопланин (90,3%), фузидик ацид (83,3%). Эффективность применения меропинема и имипинема составила соответственно 37,4 и 34,0%.

В хирургическом отделении наиболее частым микробным началом явились: E.coli – 11%, acinetobacter baumannii anitratus — 4%, staphylococcus epidermidis – 4%, enterococus faecium – 3%. Неинформативными были 56% исследований. Наиболее востребованными по эффективности явились: амфоцерицин В – 100%, азлоцилин – 100%, полимиксин В – 100%, рифампин – 100%, фузидик ацид – 100%. Эффективность применения меропинема и имипинема составила соответственно 73,9 и 84,8%.

В реанимационном хирургическом отделении доминирующей флорой явился staphylococcus aureus – 29%, реже staphylococcus epidermidis – 8%, acinetobacter baumannii anitratus — 6%, E.coli – 5%, P. аeruginosa – 4%. Эффективным в антибактериальной терапии были: амфоцерицин В – 100%, азлоцилин – 100%, тайкопланин – 97,3%, ванкомицин – 97,9%.  Эффективность применения меропинема, имипинема составила 88,5 и 89,5% соответственно.

В целом по центру доминирующей флорой в отделениях стационара явились: staphylococcus aureus – 11%, staphylococcus epidermidis – 8%, acinetobacter baumannii anitratus — 5%, P. аeruginosa – 4%, E.coli – 4%. Довольно часто выявлены candida albacans – 3%. Неинформативное исследование наблюдалось в 36% случаев.

Для микрофлоры доминирующей в целом по стационару характерно:

- для staphylococcus aureus чувствительность к доксициклину – 100%, офлоксацину – 100%, ванкомицину – 99,8%.

- для staphylococcus epidermidis высокая чувствительность наблюдалась к амфотерицину В – 100%, тайкопланину – 100%, ванкомицину – 100%.

- для acinetobacter baumannii anitratus характерна высокая чувствительность к полимиксину В – 100%, ампициллину/ сульбактаму – 68,3%, имипенему – 67,7%, меропенему – 60,1%.

- для P. аeruginosa высокая результативность терапии наблюдалась при назначении полимиксин В – 100%, азлоциллин 66,7%, весьма низкой эффективностью отличалась терапия при назначении меропенем – 40,0%, имипенем – 37,1%.

- для E.coli эффективной была терапия цефаперазон, цефиксим, цефтизоксим соответственно по 100%, имипенем – 98,6%, меропенем – 98,6%.

Характерной особенностью микрофлоры по стационару явилось отсутствие универсального 100% ответа чувствительности к какому-либо из антибиотиков.

Выводы. Проведение мониторинга микрофлоры в хирургическом стационаре позволяет осуществить «адресную» антибактериальную терапию в каждом отделении. На сегодняшний день отсутствует универсальный антимикробный препарат, что необходимо учитывать в повседневной работе.

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА У БОЛЬНЫХ ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, К.Р.Тагаев, Р.Ф.Ахмедов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Полиорганная недостаточность (ПОН) – главная причина смерти больных с ожоговым сепсисом. Обычно выделяют сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную, печеночную недостаточность, ДВС-синдром и поражения желудочно-кишечного тракта. Заслуживает внимание и некоторые другие виды органных поражений: поражение поджелудочной железы, что и не нашло отражение в литературе по комбустиологии. Развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальным (В.Е. Аваков, 2004; А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2016).

Цель исследования. Изучить морфологию тяжелого панкреонекроза по данным аутопсии у тяжелообожженных сепсисом.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализировали данные аутопсии у 5 тяжелообожженных с площадью глубокого ожога 40-70% поверхности тела, и с ожоговым сепсисом с полиорганной недостаточностью на 8-25 сутки после травмы. Мы предприняли попытку исследовать соответствие клинического течения динамике морфологических изменений в поджелудочной железе и других органах. Светооптически изучали гистологические препараты поджелудочной железы, печени, почек, сердца, легких, тонкой кишки, головного мозга, окрашенные гематоксилин-эозином.

Результаты. При панкреонекрозе чаще встречается желтые («стеариновые») очаги жирового некроза. В периферической части железы видны множественные очаги некроза размером 0,5-1 см красноватого или бурого цвета, четко отграниченные от окружающей клетчатки.

Гистологически в очагах некроза определяется деструкция ацинозных клеток и клеток эпителия протоков, распад лейкоцитов. В сохранившейся ткани видны расширенные протоки, заполненные белковым осадком. Ацинарные железы отечны, увеличены в объеме имеют дистрофические изменения в ацинарных клетках и эпителии покровов. Отмечается расширение лимфатических и кровеносных сосудов, наличие тромбоза и тромбофлебита, а также участков геморрагий и воспалительной инфильтрации.

Выявлено, что в ткани поджелудочной железы изменения носят зональный характер. Кроме того, в один и тот же момент времени происходят совершенно различные, хотя и взаимосвязанные патоморфологические процессы. Ближе к передней поверхности железы располагается зона некроза. Далее в дорсальном направлении находится зона выраженной нейтрофильной инфильтрации, максимальной воспалительной реакции с находящимся рядом участком полнокровия, частичной экстравазации эритроцитов. Глубже отмечается область малоизмененной паренхимы, основные структурно-функциональные элементы сохранены. Затем присутствует зона некроза, заканчивающаяся фиброзно измененной тканью железы. Таким образом, все ведущие морфологические феномены сосуществуют в одном временном срезе. В других органах наблюдаются выраженные изменения как минимум дистрофического характера, а в ряде случаев – некроз функциональных элементов. При детальном анализе клинических и морфологических данных мы пришли к выводу, что далеко не всегда можно объяснить вновь наступившее ухудшение состояния больного на фоне относительной видимой хирургом макроскопической стабилизации процесса в поджелудочной железе. В то же время, знание морфологической картины поясняет течение процесса. Термины «мелкоочаговый», «крупноочаговый», «тотальный», «субтотальный» панкреонекроз основаны на томографической, УЗИ, КТ оценке распространенности процесса. Они не отражают динамики процесса в железе. Часто на первый взгляд явления парапанкреатита превалируют над некротическими изменениями в самой железе и складывается впечатление о том, что процесс в самой железе уже завершен.

По данным морфологических исследований, у многих пациентов все ведущие морфологические феномены сосуществуют в одном временном срезе, взаимно влияя друг на друга. Следует утверждать, что у ряда больных некротический процесс в поджелудочной железе не завершается в течение продолжительного времени, что и определяет различные варианты его течения, развитие и купирование осложнений, а также исходы заболевания. Поэтому пациентам с разными клинико-морфологическими вариантами течения деструктивного панкреатита требуются, например, совершенно различные подходы к антисекреторной, противовоспалительной, сосудистой, антибактериальной, антиферментной терапии.

Выводы. На наш взгляд, стандартные схемы рекомендованные рутинно, будут эффективны у одних больных, но совершенно бесполезны у других. От комбустиолога требуется постоянный динамический контроль за происходящими изменениями, правильная их трактовка, необходимая корректировка тактики лечения у тяжелообожженных с сепсисом.

 

 

ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ КОЖИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Т.В.Ковальчук-Болбатун

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

 

Актуальность. Травма во время беременности – ведущая не акушерская причина смерти матери и самая частая причина гибели плода. Особое внимание заслуживают термические поражения кожного покрова у беременных. Частота термической травмы у беременных по данным разных источников составляет 5-7%. Необходимо помнить, что факт беременности может быть неизвестен, как самой женщине, так и врачам, то есть беременность необходимо подозревать у каждой пациентки детородного возраста. Существуют исследования подтверждающие высокую повреждаемость зародышей при воздействии неблагоприятных факторов в раннем периоде беременности. В связи с этим изучение влияния термических ожогов кожи в раннем периоде беременности являются весьма актуальными.

Цель. Изучить эмбриотоксическое влияние термического ожога кожи у крыс в раннем периоде беременности.

Материалы и методы исследования. Эксперименты проведены на беременных белых беспородных крысах массой 250-300 г. (n=16, по 8 крыс в контрольной и опытной группах) с соблюдением всех норм гуманного обращения с животными. Первым днем беременности считался день обнаружения сперматозоидов во влагалищных мазках. На 3 сутки беременности (ранний период беременности) специально разработанным устройством в течении 15 сек. моделировался глубокий термический ожог кожи горячей жидкостью (вода). После выведения животных из эксперимента на 20-е сутки проводилось исследование плаценты и плодов. Регистрировали число желтых тел беременности в обоих яичниках, мест имплантации, число живых, мертвых, резорбированных плодов. Эмбрионы тщательно осматривали на наличие внешних аномалий развития, определяли массу плодов и плацент, а также преимплантационную и постимплантационную гибель.

Результаты. Термический ожог кожи у крыс в раннем периоде беременности вызвал прерывание беременности у 25% крыс (100% преимплантационная смертность). Значения преимплантационной и постимплантационной смертности достоверно выше в опытной группе 33,5% и 16% в сравнении с контролем 8,3% и 0% соответственно. При осмотре эмбрионов внешних аномалий в опытной группе не определялось, но наблюдалось значительное уменьшение количества живых плодов, практически в два раза меньше в сравнении с контролем. Также наблюдалось уменьшение массы плацент и плодов в опытной группе, плодно-плацентарный коэффициент составил 33,2%.

Выводы. Результаты проведенного исследования выявили выраженное эмбриотоксическое влияние термического ожога кожи у крыс в раннем периоде беременности

Литература.

1. Ермолинский И.И. Влияние термической травмы на репродуктивную   менструальную функцию и беременность (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. – М.,1998. – 24 с.
2. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод / А.П. Кирющенков. – М.: Медицина, 1978. – 215с.

 

 

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ГЛУБОКОГО ТЕРМИЧЕСКОГО ОЖОГА КОЖИ

Т.В.Ковальчук-Болбатун

УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

Гродно, Беларусь

 

Термические повреждения, особенно обширные по площади и значительные по глубине, могут представлять серьезную угрозу как жизни беременной женщины, так и плода. Первый триместр беременности является наиболее значимым и в то же время наиболее уязвимым для успешного прогрессирования гестации, поскольку в этот период эмбрион наиболее чувствителен к воздействию различных неблагоприятных факторов. Но нельзя забывать и про второй триместр беременности – период завершения формирования плаценты, усиленного роста головного мозга, формирования основных функциональных систем организма и дифференцировки полового аппарата, а также третий триместр – период завершения органогенеза.

Исследования проведены на беременных белых беспородных крысах массой 250-350 г. с соблюдением всех норм гуманного обращения с животными. Первым днем беременности считался день обнаружения сперматозоидов во влагалищных мазках. В эксперименте участвовало 45 самок, которые были разделены на 5 групп (контрольную и четыре опытные). Первую опытную группу (n=9) составили беременные крысы, которым был произведен термический ожог кожи в раннем периоде беременности (3-е сутки беременности), вторая опытная группа – термический ожог кожи в среднем периоде беременности (10-е сутки беременности), третья группа – термический ожог кожи в позднем периоде беременности (17-е сутки беременности), четвертая группа – термический ожог кожи в раннем периоде беременности и ранняя некрэктомия. В зависимости от группы, на 3-е, 10-е или 17-е сутки беременности после введения внутрибрюшинно тиопентала натрия (50 мг/кг) в операционных условиях производился термический ожог III степени освобожденной от шерсти кожи спины горячей жидкостью (вода) 99-100℃ в течение 15 секунд специально разработанным устройством. В результате воздействия термического агента создавались стандартные по площади (около 12 см²) ожоговые раны. После нанесения термического ожога на рану крепили предохранительную камеру. Под адекватным наркозом (50-60 мг/кг тиопентала натрия интраперитонеально) на 20-е сутки беременности животные выводились из эксперимента. Вскрывали рога матки и регистрировали число мест имплантации, число живых, мертвых, резорбированных плодов, а также определяли число желтых тел беременности в обоих яичниках. Эмбрионы тщательно осматривали на наличие внешних аномалий развития, определяли массу плодов и плацент. Для суждения о влиянии термического ожога кожи и ранней некрэктомии на течение беременности учитывали преимплантационную гибель эмбрионов (разность между числом желтых тел в яичниках и числом мест имплантации в матке от общего числа желтых тел в процентах), постимплантационную гибель эмбрионов (разность между числом мест имплантации и числом живых плодов в матке от числа мест имплантации в процентах) и общую эмбриональную смертность (разность между числом желтых тел беременности и живыми плодами от числа желтых тел в яичниках в процентах).

В проведенном исследовании прерывание беременности наблюдалось у 33,3% крыс с термическим ожогом кожи в раннем периоде беременности, у 22,2% крыс с термическим ожогом кожи в среднем периоде беременности и у 11,1% крыс с термическим ожогом кожи в позднем периоде беременности. Наиболее высокие показатели общей эмбриональной смертности (57,7%, p<0,01) выявлены в группе крыс с термическим ожогом кожи в раннем периоде беременности, что связано с высокими цифрами как преимплантационной (38,5%, p<0,01) так и постимплантационной (25%, p<0,01) гибели плодов. Повышение значений постимплантационной смертности отмечены и в группах крыс с термическим ожогом кожи в среднем (34,3%, p<0,01) и позднем (19,7%, p<0,01) периоде беременности в сравнении с контролем (0%). В четвертой опытной группе дополнительного эмбриотоксического влияния некрэктомии не выявлено, так как статистически значимых изменений в сравнении с первой опытной группой не регистрировалось. При осмотре эмбрионов внешних аномалий в опытных группах не определялось, но наблюдалось уменьшение массы плацент и плодов.

Таким образом, термический ожог кожи у крыс в разные периоды беременности приводит к нарушению течения беременности, проявляющееся в виде прерывания беременности, преимплантационной и постимплантационной смертности плодов. Наибольшая эмбриональная смертность (57,7%) установлена в группе крыс с термическим ожогом кожи в раннем периоде беременности.

 

 

ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ КОЖИ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Т.В.Ковальчук-Болбатун, С.М.Смотрин, В.И.Ковальчук

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Республика Беларусь

 

Актуальность. Проблема термических поражений продолжает занимать одно из важных мест в экспериментальной и клинической медицине. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению влияния ожоговой травмы на организм, практически нет исследований по изучению влияния термических ожогов кожи на течение беременности. Неблагоприятные последствия утраты кожного покрова приводят к быстрому истощению уже исходно сниженных механизмов адаптации системы беременной и, зачастую, неспособностью обеспечить безопасное развитие плода. Особого внимания заслуживает поздний период беременности в связи с высоким риском преждевременных родов.

Цель. Изучить влияние термического ожога кожи у крыс в позднем периоде беременности на состояние гомеостаза матери и дальнейшее течение беременности.

Материалы и методы. Эксперименты проведены на беременных белых беспородных крысах массой 300-350г. с соблюдением всех норм гуманного обращения с животными. В эксперименте участвовало 18 самок (по 9 крыс в контрольной и опытной группах). На 17-е сутки беременности под наркозом (50 мг/кг тиопентала натрия интраперитонеально) специально разработанным устройством моделировался глубокий термический ожог кожи спины (3-ая степень) горячей жидкостью (вода) 99-100°С. В результате воздействия термического агента создавались стандартные по площади (около12 см²) ожоговые раны. После нанесения термического ожога на рану крепили предохранительную камеру. На 20-е сутки беременности под адекватным наркозом животные выводились из эксперимента, производился забор смешанной венозной крови, путем интракардиальной пункции. Исследовали кислородтранспортную функцию крови, прооксидантно-антиоксидантный баланс. Выполняли биохимический анализ крови. Вскрывали рога матки и регистрировали число мест имплантации, число живых, мертвых, резорбированных плодов, а также определяли число желтых тел беременности в обоих яичниках. Эмбрионы тщательно осматривали на наличие внешних аномалий развития, определяли массу плодов и плацент, а также преимплантационную и постимплантационную гибель.

Результаты. Термические ожоги кожи у крыс в позднем периоде беременности сопровождаются изменениями гомеостаза матери в виде нарушения кислородтранспортной функции крови (снижение рО2, SO2), развития метаболического ацидоза (уменьшение HCO3-, ABE), значительной активации свободнорадикальных процессов (увеличение содержания нитрат/нитритов, диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови) и угнетения антиоксидантной защиты (уменьшение активности каталазы и уровня α-токоферола и ретинола), вследствие чего возникает прооксидантно-антиоксидантный дисбаланс и развивается окислительный стресс. Прерывание беременности наблюдалось у 11,1% крыс. Значения постимплантационной смертности были достоверно выше в опытной группе (19,7%) в сравнении с контролем (0%). При осмотре эмбрионов внешних аномалий в опытной группе не определялось, но наблюдалось уменьшение массы плацент и плодов.

 

 

 

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЕННЫХ НА ОСНОВЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИММУНОДИАГНОСТИКИ И ИММУНОКОРРЕКЦИИ

М.Н. Козлова, В.М. Земсков, А.А. Барсуков, Н.С. Шишкина, В.С. Демидова, А.А. Клеузович, А.Э. Бобровников, А.А. Алексеев, А.Ш. Ревишвили

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

Цель работы — представить результаты и  достижения  многолетней научно-практической работы Ожогового центра НМИЦ  хирургии им. А.В. Вишневского, в комплексном лечении тяжелообожженных на основе разработанных нами инновационных технологий  иммунодиагностики и иммунокоррекции.

Важность комплексного иммунного обследования пациентов с ожогами состоит в ранней диагностике развития осложнений, т.к. иммунный статус «реагирует» намного раньше других лабораторных показателей и начала клинических проявлений гнойно-септических осложнений, что позволяет выявлять те звенья иммунной системы, которые нарушаются при ожогах, использовать своевременную адресную иммунокоррекцию, направленную на профилактику и лечение осложнений прежде всего септического  генеза.

Изучали иммунные нарушения, возникающие при ожоговой травме, в зависимости от сроков и площади поражения, для чего использовали очень широкую фенотипическую панель (более 45 показателей) иммунного анализа, в том числе и мало известные маркеры на трех типах клеток (лимфоидные, фагоцитарные), изучали клетки с конститутивными, активационными маркерами, функциональную активность клеток, новые иммунные клеточные индексы, степень эндогенной интоксикации организма у ожоговых больных, кислородный метаболизм фагоцитов. Все результаты обрабатывали двойным статистическим методом по разработанной нами ФРИС (формула расстройств иммунной системы) с оценкой степени изменений иммунной системы, и по критерию χ2. Для анализа отбирали только статистически различающиеся показатели.

Показано, что в период острой ожоговой токсемии у обожженных происходят  существенные изменения многих иммунных параметров, которые сохраняются и через 10-14 дней после ожоговой травмы. При этом  развиваются два альтернативных процесса – гиперактивация иммунной системы (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, резкое возрастание гранулоцитов с экспрессией рецептора ЛПС и высокоаффинного Fcγ-рецептора (CD64+), усиление их кислородного метаболизма, функциональная активация моноцитов) и её глубокий дефицит (естественные киллеры, лимфоциты, цитотоксические CD8+Т-лимфоциты, Т-хелперы и общие Т-лимфоциты, В-лимфоциты). При обширных ожогах более 30-40% п.т. усугубляется иммунодефицит преимущественно иммуноглобулина IgG, общих лимфоцитов и естественных киллеров, HLA-DR+ моноцитов при резком нарастании содержания CD64+ гранулоцитов и индексов эндогенной интоксикации.

На основе комплексного иммунного анализа  определены ключевые маркеры прогнозирования течения ожоговой болезни  и риска развития гнойно-септических осложнений. Разработана высокоинформативная количественная формула диагноза и прогноза сепсиса при ожогах, которая состоит из семи конкретных цифровых показателей: дефицит (1) общих лимфоцитов, (2)естественных киллеров, (3) IgG, (4) HLA-DR+ моноцитов и резкое возрастание (5) CD64+ гранулоцитов, (6) палочкоядерных нейтрофилов и (7) лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации (ЛИИ). Ранняя иммунодиагностика с использованием формулы прогноза сепсиса позволяет своевременно выявлять пациентов с высоким риском генерализации инфекции и септическими осложнениями для начала соответствующей комплексной терапии и иммуннокоррекции на основе применения иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Разработанный с нашим участием инновационный отечественный препарат «Габриглобин-IgG», отличается от аналогов, в том числе зарубежных, высокой степенью очистки,   содержанием 99% мономерного IgG и широкого спектра специфических антител против различных возбудителей.  Применение габриглобина у тяжелообожженных  больных устраняло или нивелировало глубокий дефицит ряда ключевых иммунных параметров.  В сравнении с пациентами контрольной группы эффективность иммунозаместительной терапии габриглобином при лечении сепсиса составила 78,75%, а для его профилактики — 72,34 %.

Разработка и внедрение инновационных технологий ранней иммунодиагностики и иммунокоррекции с использованием препарата «Габриглобин-IgG» в комплексное лечение пострадавших от ожогов позволило сократить частоту гнойно-септических осложнений в 1,6 раза и улучшить результаты комплексного лечения больных с тяжелой ожоговой травмой.

 

 

КРИТИЧЕСКОЕ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЦИНКА  В ПЕРИОД ОЖОГОВОГО ШОКА

О.В.Костина, В.И.Загреков, А.С. Пушкин, М.Ю.Лебедев, Е.А.Галова, В.И.Ашкинази, М.С.Потоцкая, М.В.Преснякова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Россия

 

Актуальность. Одним из компонентов патогенеза ожоговой болезни являются нарушения микроэлементного состава крови. В связи с тем, что цинк является одним из ключевых факторов поддержания гомеостаза, дефицит этого эссенциального микроэлемента может оказать существенное влияние на процессы заживления ран, формирование про- и антиоксидантного статуса, клеточное дыхание, гемопоэз и другие процессы.

Цель исследования — оценка содержания цинка и выявление взаимосвязей концентрации этого микроэлемента с изменениями биохимического статуса и маркерами воспаления у пациентов в период ожогового шока.

Материалы и методы. В исследование включено 23 пациента с ожогами I-II-III степени 31-80% поверхности тела. В сыворотке крови, которую забирали в период шока, оценивалось содержание цинка, альбумина, СРБ, интерлейкина-6, активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. В группу сравнения вошли 24 здоровых добровольца. Обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft, Inc.) c использованием непараметрических методов анализа (U-критерия Манна-Уитни, критериев ранговой корреляции — коэффициента Спирмена (r) и коэффициента γ-корреляции).

Результаты исследований. У пациентов в период ожогового шока наблюдался выраженный дефицит цинка (снижение значения медианы на 42% по сравнению с аналогичным показателем здоровых людей, р<0,05). Содержание этого микроэлемента в сыворотке крови обследованных пациентов варьировало от 2,3 до 10,2 ммоль/л. Одной из причин  гипоцинкемии могут быть экссудативные потери через раневую поверхность, что подтверждает выявленная нами отрицательная корреляционная зависимость концентрации цинка от площади ожога (r=-0,53, р<0,05). Другой возможной причиной является перераспределение цинка из крови в печень, нутритивная недостаточность, потери с мочой (Agay et al., 2005; Jafari et al., 2018). Дефицит Zn может быть обусловлен гипоальбуминемией (снижение на 40% по сравнению с показателем группы сравнения, р<0,05), поскольку альбумин является основным транспортным белком этого микроэлемента. Это подтверждает обнаруженная нами прямая зависимость концентрации цинка от уровня альбумина (r=0,52, р<0,05). Выявленные изменения отмечались на фоне гиперферментемии (статистически значимое возрастание активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в 2,2-2,3 раза по сравнению с медианами группы сравнения). Девиации активности ферментов были сопряжены с изменениями концентрации цинка (-0,59<γ<-0,61, р<0,05), что предполагает роль нарушений функции печени в развитии дефицита цинка.

Наблюдаемые изменения происходили на фоне развития мощной воспалительной реакции, характеризовавшейся активацией синтеза интерлейкина-6 и С-реактивного белка в среднем в 21,3 раза по сравнению со значением здоровых людей  (р<0,05). Учитывая то, что синдром системного воспалительного ответа сопровождается органной дисфункцией, в том числе нарушением синтеза белка, логично предположить, что дефицит цинка является следствием воспалительной реакции, что подтверждает выявленная сопряженность  концентрации цинка и маркеров воспаления (-0,41<r<-0,63, р<0,05).

Заключение. Таким образом, уже с первых дней ожоговой болезни у пациентов наблюдается гипоцинкемия, одними из причин которой являются развитие воспалительного ответа и снижение уровня альбумина. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки способов коррекции дефицита цинка с целью повышения эффективности лечения тяжелообожженных больных.

Литература.

1. Agay D, Anderson RA, Sandre C, Bryden NA, Alonso A, Roussel AM, Chancerelle Y. Alterations of antioxidant trace elements (Zn, Se, Cu) and related metallo-enzymes in plasma and tissues following burn injury in rats. Burns. 2005; 31(3): 366-71.

2. Jafari P, Thomas A, Haselbach D, Watfa W, Pantet O, Michetti M, Raffoul W, Applegate LA, Augsburger M, Berger MM. Trace element intakes should be revisited in burn nutrition protocols: A cohort study.  Clin Nutr. 2018 Jun; 37(3): 958-964.

 

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИДРОГЕЛЕВОГО РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСА ПРИРОДНЫХ АНТИМИКРОБНЫХ ПЕПТИДОВ FLIP7 ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ДЕРМАЛЬНЫМИ ОЖОГАМИ

Д.В.Костяков, Е.В.Зиновьев, К.М.Крылов, П.К.Крылов, О.В.Орлова, В.В.Солошенко

ГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. Ожоги — одно из самых распространённых в мире травматических поражений. По оценкам ВОЗ, ежегодно происходит 180 000 случаев смерти, вызванных ожогами. Особенность ожоговой раны – разрушение структуры барьерной ткани (кожи). Это во многом определяет тяжесть травмы и неизбежность инфицирования, а присутствие в ране клеточного детрита и хорошая аэрация формируют среду, благоприятную для развития бактерий. Это способствует постоянному поиску новых средств для местного лечения, позволяющих не только эффективно элиминировать патогенную микрофлору, но и стимулировать репаративную регенерацию. Одним из возможных путей решения данной проблемы может стать использование гидрогелевого раневого покрытия на основе природного пептидного комплекса FLIP7, аллантоина (стимулятор заживления, анальгетик). Гелеобразующим компонентом данного изделия является редкосшитый сополимер акриловой кислоты (карбопол), который обеспечивает механическую защиту и оптимальные условия для репаративной регенерации. Основным действующим веществом гидрогелевого покрытия является пептидный комплекс FLIP7, содержащий катионные белки природного происхождения (дефензины, цекропины, диптерицины, пролин-богатые пептиды). Они эффективны в отношении большинства патогенных микроорганизмов, в т.ч. антибиотикорезистентных штаммов. За счет электростатического взаимодействие положительно заряженных групп катионных пептидов FLIP7 и отрицательно заряженных групп карбопола, первый препятствует образованию бактериальных биопленок, образуемых золотистым стафиллококком, кишечной палочкой и другими патогенами. Это облегчает доступ к бактериальным клеткам фагоцитов, антибиотиков и других антибактериальных лекарственных средств и позволяет эффективно элиминировать патогенную микрофлору.

Таким образом, вопрос местного лечения инфицированных ран, в т.ч. ожогов кожи в настоящее время остается открытым. Доступные антисептические средства в большинстве случаев не способны воздействовать на весь перечень микроорганизмов, вегетирующих в гнойной ране, в т.ч. ожоговой, период их действия весьма ограничен, а зачастую, они оказывают ингибирующее воздействие на процесс репаративной регенерации. Поиск оптимальной рецептуры антисептического средства, отвечающего всем требованиям гнойной хирургии, является актуальной задачей медицины.

Цель исследования. Оценить эффективность гидрогелевого покрытия на основе комплекса природных антимикробных пептидов FLIP7 при лечении пострадавших с ожогами кожи II-IIIа степени.

Материалы и методы. Работа выполнена в рамках клинического исследования с участием 20 пострадавших с дермальными ожогами (II-IIIа степени). В ходе наблюдения оценивалась динамика местного статуса ран, общего состояния пациентов, планиметрические, микробиологические и лабораторные показатели. Выполнено микроскопическое исследование мазков-отпечатков с поверхности раны. Дизайном научной работы группы сравнения предусмотрено не было.

Результаты. Установлено, что применение гидрогелевого раневого покрытия позволило уже к 4 суткам исследования сократить площадь ожоговой раны на 69,6% (p<0,05), а концу недели добиться полной эпителизации ожоговой раны у 80% пострадавших. К пятым суткам исследования удалось добиться полного регресса признаков воспаления в области ожога. Уровень лейкоцитоза и нейтрофилеза к 7 суткам наблюдения уменьшился на 26,2% (p<0,05) и 19,1% (p<0,05), соответственно, по сравнению с изначальными значениями. Согласно данным микробиологического исследования к концу недели покрытие с комплексом природных антимикробных пептидов FLIP7 позволило полностью элиминировать патогенную микрофлору с поверхности раны. В ходе исследования ни одного случая побочного эффекта или нежелательного явления отмечено не было.

Вывод. Гидрогелевое раневое покрытие на основе комплекса природных антимикробных пептидов FLIP7 является эффективным средством для местного лечения ожогов кожи II-IIIа степени. Оно позволяет не только оптимизировать течение раневого процесса, но и активно очищать рану от патогенной микрофлоры.

 

 

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КОМБУСТИОЛОГИИ

П.К.Крылов, Е.В.Зиновьев, К.М.Крылов

ГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Организация преемственности медицинской помощи – важнейшая социально-экономическая задача здравоохранения. Разработка четкой маршрутизации пациентов, начиная от момента контакта с представителями первичного звена вплоть до точки максимальной реализации реабилитационного потенциала реконвалесцента – актуальный вопрос в рамках любой специальности, в том числе, комбустиологии.

Активная методическая работа профильных комиссий в ходе деятельности общероссийской общественной организации “Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»” позволила приблизиться к решению многих конкретных проблем. Однако отсутствие единого цифрового контура в комбустиологии, а также проекта его создания, ставит перед региональными ожоговыми центрами важнейшую задачу разработки и последующего внедрения реально действующих алгоритмов и протоколов взаимодействия между медицинскими работниками всех звеньев цепи оказания помощи пострадавшим с ожогами.

В настоящее время в СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместными усилиями сотрудников отдела термических поражений и отдела организации скорой медицинской помощи и телемедицины (Балтийский центр телемедицины) разработан, внедрен и активно используется механизм  экстренной дистанционной консультативной помощи. В рамках видеоконференций с медицинскими организациями Северо-Западного региона РФ производится коррекция терапии, определение хирургической тактики, обсуждаются вопросы перевода в специализированный стационар и варианты транспортировки.

Активное внедрение данного варианта взаимодействия позволило повысить доступность специализированной медицинской помощи, снизить удельный вес значимых тактических неточностей в ходе лечения пациентов с ожогами. Продолжается работа над протоколами преемственности между врачами первичного звена и специализированных стационаров, в том числе, на этапе реабилитации реконвалесцентов.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИИ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ: НОВЫЕ АСПЕКТЫ

С.Ю.Кудрицкий, А.П.Фролов

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»

Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

АКТУАЛЬНОСТЬ. Причиной гемоконцентрации (ГК) при ожоговом шоке считается плазмопотеря через ожоговые раны. Поэтому представляется логичным, что при большой площади ожогов ГК будет наиболее выраженной. Однако в практике лечения пострадавших с ожогами часто встречаются случаи, когда при обширных ожогах ГК оказывается либо незначительной, либо вообще не развивается. Также довольно часты обратные ситуации, когда ГК наблюдается при небольших ожогах. Эти позволяет предположить, что в патогенезе ГК при ожоговом шоке, кроме плазмопотери, имеют значение другие не менее важные факторы.

ЦЕЛЬ. Выявить и объяснить патогенетические факторы ГК при ожоговом шоке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Выполнен анализ показателей ГК у 100 взрослых больных с ожогами пламенем II-III степени на площади от 2 до 90% поверхности тела (п.т.) в период ожогового шока (первые 2-6 часов после травмы). Оценивали частоту ГК (процент встречаемости), ее степень по показателям гемоглобина (Hb) и  гематокрита (Ht). Больные были разделены на группы по площади ожогов, возрасту, а также наличию либо отсутствию термоингаляционной травмы (ТИТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ. При сравнении групп больных по площади ожога выявлено, что средние показатели частоты и степени ГК при различной площади ожога существенно не отличались и разница показателей в данных группах была статистически не достоверной (р>0,05). Кроме того, не отмечено значимой корреляции между степенью  ГК и площадью ожога. Также не обнаружено достоверной разницы в частоте и степени ГК в группах больных, разделенных по возрасту. В то же время выявлено, что ГК развивалась чаще и степень ее достоверно выше у больных с ТИТ, чем у аналогичных больных без ТИТ (р<0,005): при наличии ТИТ (n=56) ГК наблюдалась у 84% больных и степень ее была высокой (средние показатели Hb — 172,8 г/л, Ht — 51,6%), а без ТИТ (n=44) — у 50% больных и низкой степени (средние показатели Hb — 158,4 г/л, Ht — 47,8%). Аналогичные данные получены при разделении больных на группы в зависимости от площади ожога. Кроме того, выявлена высокая частота и степень ГК у больных, поступивших в первые 1-2 часа после травмы, но наиболее частая и выраженная ГК наблюдалась у поступивших спустя 6 часов.

ОБСУЖДЕНИЕ. Согласно исследованию Monies-Chass I. с соавт. (1975, более современных данных на эту тему в доступной литературе не обнаружено), потери жидкости при обширных ожогах составляют около 300-350 мл/час. Простой расчет показывает, что существенная плазмопотеря и, соответственно, выраженная ГК должны развиваться при больших потерях интерстициальной жидкости, которые произойдут не ранее, чем через 6 часов после травмы, при условии, что пострадавший за это время не употреблял жидкость, и ему не проводилась инфузионная терапия. Однако, как показано в нашем исследовании, частота и степень ГК достигали существенных значений уже в первые 1-2 часа после травмы, а также развивались у больных с ограниченными ожогами (до 15% п.т.).

Мы полагаем, что в первые часы после термической травмы на фоне сосудистого спазма, повышения общего сосудистого сопротивления и централизации кровообращения  потребность тканей в кислороде быстро возрастает и поначалу может компенсироваться  учащением дыхания и повышением дыхательного объема, а также увеличением частоты  сердечных сокращений и сердечного выброса. Однако такой механизм компенсации ограничен функциональными возможностями конкретного больного, а при ТИТ может оказаться несостоятельным. В таких условиях кислородная емкость крови и ее кислород-транспортные возможности могут быть обеспечены только за счет увеличения содержания гемоглобина в единице объема циркулирующей крови, то есть выбросом в кровоток дополнительного количества эритроцитов из естественных депо. Именно этими факторами, с нашей точки зрения, обусловлено развитие ГК при ожоговом шоке. Можно предположить, что роль плазмопотери в патогенезе ГК возрастает на поздних сроках, о чем свидетельствует увеличение частоты и степени ГК спустя 6 и более часов после травмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Представленные данные позволяют с высокой вероятностью предположить, что ГК при ожоговом шоке обусловлена, в первую очередь, не плазмопотерей, а тяжелой системной гипоксией и является компенсаторной реакцией, направленной на увеличение кислородной емкости и кислород-транспортной функции крови. Плазмопотеря является дополнительным фактором патогенеза и проявляется на более поздних сроках после термической травмы.

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ С ОБШИРНЫМ ВОВЛЕЧЕНИЕМ КОСТНЫХ СТРУКТУР

М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, Р.И.Нуртдинов, Р.И.Латыпов, И.Р.Сулейманов

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан ГБУЗ РБ ГКБ №18 , Уфа, Россия

 

Разбор клинического случай пациента с термическим поражением с обширным вовлечением костных структур и наличием тяжелой ингаляционной травмы.

17.12.2018г. в РОЦ поступает пациент по линии санитарной авиации через 3 суток после получения травмы с диагнозом: Ожог III степени головы, шеи, туловища, верхних конечностей 18%. Ожог глаз. Ингаляционная травма III степени.  Ожоговый шок крайне   тяжелой степени.    С момента поступления в ЦРБ пациент консультирован врачами РОЦ, были даны рекомендации по лечению. Анамнез: согласно выписному эпикризу ЦРБ ожоговая травма от 14.12.2018 г. около 22.40 ч. в быту пламенем (взорвался баллон с газом).

Локальный статус: ожоговое поражение на голове, шее, туловище, верхних конечностях представлено некротическими тканями в виде толстого струпа с просвечивающимися подкожными венами. Некротический струп на волосистой части головы спаян с черепом. Тотальный некроз ушных раковин, хрящей носа. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют. Обугливание и разрывы кожи на волосистой части головы, лицевого черепа, мумификация мягких тканей I-II-III-IV пальцев левой кисти, с повреждением  и некрозом мышц, сухожилий с отсутствием их функций.  OS – Ожог век, конъюнктивы глазного яблока и роговицы III степени. OD – Ожог век, конъюнктивы глазного яблока и роговицы IV степени.

В связи с нарастанием дыхательной недостаточности, отеком головы и шеи в условиях ЦРБ, 15.12.2018г. принято решение о наложении временной трахеостомы.

За время нахождения в РОЦ пациенту проведено комплексное лечение: медикаментозное лечение ран с использованием раневых покрытий, водных растворов антисептиков, мазей на гидрофильной основе; применение аэротерапевтической установки; поддержание дыхания аппаратом ИВЛ; интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, нутритивная энтеральная и парентеральная поддержка; комбинированная антибактериальная терапия; физиотерапия и ЛФК, оперативное лечение. Консультирован специалистами: терапевтом, неврологом, офтальмологом, нейрохирургом, эндоскопистом; Проведены обследования (ФБС, КТ, рентгенография легких, черепа)

18.12.2018 г.  На 4-е сутки после получения травмы проведена операция по экстренным показаниям – некротомия и некрэктомия на голове и правой верхней конечности, на общей площади 2% п.т.

За время лечения пациенту было проведено: 1 некротомия. 5 некрэктомий. 11 аутодермопластик. 3 реваскуляризирующих остеоперфораций – выполнено 108 фрезевых отверстий. 5 остеонекрэктомий. 4 устранения рубцовой деформации, а так же эфисцерация правого глазного яблока и ампутация пальцев на левой кисти. После проведенного лечения пациент 24.05.2019 г. выписан.

Заключительный диагноз:

Основной диагноз: Ожог III степени головы, шеи, туловища, верхних конечностей 18%. OS – Ожог век, конъюнктивы глазного яблока и роговицы III степени. OD – Ожог век, конъюнктивы глазного яблока и роговицы IV степени. Гнойное расплавление роговицы с выпадением внутренних оболочек. Анкилоблефарон. Ингаляционная травма III степени.  Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.

Осложнение: Трахеостома от 15.12.2018 г. Острая дыхательная недостаточность, купирована. Острое повреждение почек, купировано. ОD – Состояние после эвисцерации глазного яблока с формированием культи от 27.12.2018 г. OD — анофтальм. Ампутационные культи I-IV пальцев левой кисти. Послеожоговые гипертрофические рубцы головы, лица, шеи, туловища, верхних конечностей в стадии роста. Послеожоговая рубцовая деформация лица. Рубцовый выворот верхнего и нижнего века левого глазного яблока. Послеожоговая рубцовая деформация левой кисти. Анотия двусторонняя.

Заключение: В результате проведенного лечения восстановлен кожный покров лицевого черепа, волосистой части головы,  шеи, туловища, верхних конечностях. Восстановлен объем движений в верхних конечностях. Устранены рубцовые деформации левого верхнего века, правого угла рта, правого плечевого сустава. Трахеостомическое отверстие закрылось самостоятельно.

Пациент находился на стационарном лечении 157 к/дней, из них 116 к/дней в ОРИТ. Провел 17 суток на ИВЛ. За период лечения пациента проведено 30 оперативных вмешательств.

В настоящий момент пациент живет и работает в пансионате. Имеет инвалидность I группы.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОЛОГИЧНОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И РУБЦОВ У ДЕТЕЙ 

А.А.Лагутина, Л.И.Будкевич, В.В.Рыбченок

ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского  ДЗМ»,  НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Введение: ежегодно в  Российской Федерации ожоговую  травму получают порядка 25000-30000 пациентов детского возраста.   По данным литературы, на долю ожоговой травмы приходится 10-50% от всей детской травмы. Известно, что 29% процентов  данного контингента пострадавших  получают ожоги более 10% поверхности тела, что в дальнейшем требует длительного стационарного лечения, с последующей реабилитационной терапией в случае глубокого поражения  кожного покрова.

Использование классических методов лечения, направленных на хирургическую коррекцию возникших деформаций и контрактур, имеет ряд преимуществ и недостатков. В связи с повышением уровня достатка в семьях и ростом  культуры населения возрастают  требования к внешности человека, качеству его жизни.

В клинической практике широко используются разнообразные методы  хирургического лечения больных с последствиями тяжелой ожоговой травмы. К ним относятся  пластика местными тканями, пластика свободным аутодермотрансплантатом, комбинированная пластика, метод острой дерматензии, экспандерная пластика, пластика однодольчатым кожно-жировым лоскутом,  пластика лоскутами на питающей ножке, пластика лоскутом на сосудистой «ножке», итальянская пластика, индийская пластика, микрохирургические операции, лазерная  (СО2 лазером ) шлифовка.   Перечисленные оперативные вмешательства, направленные на устранение рубцовых деформаций и контрактур,  наряду с положительным эффектом  обладают рядом  недостатков. К ним относятся:  длительность пребывания в стационаре; травматичность  проводимых хирургических вмешательств, требующих продолжительной иммобилизации больного в неудобном для него положении (при пластике лоскутом на питающей ножке); наличие высокого профессионального уровня оперирующих хирургов; длительность проведения операции и  анестезиологического пособия при выполнении микрохирургических операций в случае значительных дефектах мягких тканей.

В связи с этим перед хирургами стоит вопрос разработки и внедрения в практику детской хирургии новых методов лечения  детей с послеожоговыми рубцами. Одним из таких методов является  использование аутологичной жировой ткани в лечении больных с последствиями термической травмы. Публикаций  о применении данной технологии в педиатрической практике практически нет, что и послужило поводом для проведения данной работы.

Цель: оценка эффективности введения аутологичной жировой ткани  у детей с контурными деформациями, контрактурами крупных суставов I-II степени и  рубцовыми дефоцмациями в косметически значимых областях.

Материалы и методы: Все пострадавшие  в зависимости от выраженности изменений рубцовой ткани условно были разделены на группы. Первую группу составили 10 человек с рубцовыми контрактурами и деформациями (послеожоговыми и посттравматическими) различной локализации. Во вторую группу вошли  9 детей с гипертрофическими рубцами и контрактурами в области крупных суставов.   Оперативная коррекция у больных всех трех групп сводилась к выполнению ряда манипуляций     в зависимости от степени выраженности и изменения рубцовой ткани и прилежащей подкожно- жировой клетчатки  Хирургическое  вмешательство начиналось с липосакции у всех групп пациентов. Следующий этап операции  у пациентов 1 группы заключался в выполнении липофилинга с последующей риготтотомией. У  детей 2 группы- агрессивная риготтотомия и липофилинг.

Результаты: клиническая практика свидетельствует о том, что результаты выполнения первой манипуляции риготтотомии и липофилинга не являются окончательными. Это связано с резорбцией введенного липоаспирата. Данное обстоятельство требует повторных операций по улучшению исходов оперативных вмешательств.  В нашей работе  риготтотомия и липофилинг проводились   от 1  до  4 манипуляций у каждого паиента.

Наибольшее количество манипуляций было выполнено у детей  1 группы, у которых имелись выраженные контурные деформации после выполнения фасциальной некрэктомии в остром периоде ожоговой травмы. Положительный результата был достигнут в 97 % случаев.

Выводы:

- сокращение сроков госпитализации больных, по сравнению с традиционными методами хирургической коррекции;

-устранение косметического дефекта и деформаций;

-частичное формирование и восстановление подкожного жирового слоя;

-улучшение эластичности кожного покрова;

-повышение  качества жизни ожоговых реконвалесцентов и  психо- социальной адаптации детей с посттраматическими и послеожоговыми рубцами кожи.

 

 

РЕДКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ПСЕВДОКАРЦИНОМАТОЗНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭПИТЕЛИЯ В ПРАКТИКЕ КОМБУСТИОЛОГА

А.А.Лебедь, А.А.Брегадзе, О.В.Фомина, Т.Н.Клепикова, А.А.Козка, В.И.Лакоценин, Д.В.Буторин, О.Н.Воробьева

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, Благовещенск, Россия

Несмотря на многовековую историю, проблема трофических язв не только не утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. От 600 тыс. до 2,5 млн. людей в мире страдают хроническими трофическими язвами стоп и голеней [Токмакова А.Ю.]. В ожоговых отделениях  и центрах отмечается определённая тенденция к уменьшению количества пациентов с ожогами и увеличение числа пациентов с ранами и трофическими язвами различной этиологии, требующих пластического закрытия. Редчайшим проявлением поражения покровных тканей является псевдокарциноматозная гиперплазия эпителия. Она представляет собой акантоз с глубоко проникающими в дерму длинными разросшимися эпителиальными выростами, что напоминает раковые разрастания. Разросшиеся эпителиальные тяжи чаще с явлениями ороговения. В отличие от рака, при псевдокарциноматозной гиперплазии, как правило, атипии клеток не отмечается, нет гиперхромных ядер, отсутствует их полиморфизм. Наблюдается при различных хронических процессах в коже.

Клинический пример. Пациент Т. 67 лет. 14.01.19. поступил в ожоговое отделение с диагнозом: Хронический вторичный гематогенный остеомиелит большеберцовой кости справа. Свищевая форма. Трофическая язва рубца голени справа.

Анамнез заболевания. В 1960 г. перенес острый гематогенный остеомиелит. Длительная ремиссия 30 лет. В 1990 г. появился небольшой язвенный дефект в области правой голени. Три года назад получил травму правой голени. После этого отмечался быстрый рост язвенного дефекта. Длительное время лечился самостоятельно — без эффекта. Стали появляться свищевые ходы. Наблюдался у травматолога по месту жительства, проводилась консервативная терапия. В 2018 году обратился в ожоговое АОКБ по поводу длительно незаживающей язвы правой голени. В 2018 г. оперирован в ожоговом отделении АОКБ в объеме иссечения язвы с рубцом в области правой голени с пластикой мостовидными лоскутами. Выписан с улучшением. Через 2 месяца отмечен рецидив язвы. Лечился самостоятельно. 14.01.2019. повторно госпитализирован в ожоговое отделение АОКБ с наличием язвы правой голени. Обследован: Цитология – кровь, эпителий, обычное строение; гистология — псевдокарциноматозная гиперплазия плоского эпителия. Мультиспиральная компьютерная томография от 22.11.18.: Состояние после резекции с\3 большеберцовой кости, послеоперационная полость заполнена мягкотканным компонентом с наличием костных секвестров. Варусная деформация правой голени. Признаки остеоартроза левого коленного, голеностопного, таранно-пяточного сустава 2 ст.

17.01.19. операция: Иссечение язвы голени справа, остеонекрсеквестрэктомия остеомиелитической полости, пломбировка полости коллапаном, одномоментная перекрестная пластика раны правой голени. 7.02.19. выполнен второй этап перекрестной пластики раны правой голени. Послеоперационное обследование: гистология 21.01.19 г. – в стенке и краях язвы – выраженная гиперплазия плоского эпителия с акантозом и участками псевдокарциноматозной гиперплазии; цитология от  07.03.19. – лейкоциты много, пласты клеток плоского эпителия с гиперкератозом; цитология от 28.03.19. – на фоне большого количества элементов воспаления гиперкератоз плоского эпителия с дисплазией II-III степени, отдельные клетки подозрительны по плоскоклеточному раку с ороговением. 02.04.19. — псевдокарциноматозная гиперплазия. 10.04.19. консилионно осмотрен онкологами онкодиспансера – учитывая цитологическое и гистологическое заключение — специальные методы лечения (лекарственное и лучевое) не показаны.

В послеоперационном периоде отмечается частичный некроз жировой части лоскута. Была выполнена его некрэктомия. Отмечается формирование множественных свищей у латерального края перемещенного лоскута. Отделяемое по свищам гнойное, с примесью белого мягкого детрита. По результатам неоднократных гистологических исследований: псевдокарциноматозная гиперплазия эпителия. Осмотрен дерматологом. Назначены цитостатики Циклоспорин А 200 мг 2 р/сут, антимикотические средства Флюконазол 200 мг 1 р/сут. Несмотря на проводимую цитостатическую, антимикотическую терапию, антибактериальную терапию, перевязки с растворами антисептиков сохраняется выделение детрита из под лоскута. 23.04.19. выполнена некрэктомия, ревизия подлоскутного пространства правой голени. Был выписан с неудовлетворительным результатом с наличием язвы. Амбулаторное лечение у хирурга и травматолога по месту жительства без эффекта. В катамнезе произошел патологический перелом правой большеберцовой кости в с/3 со смещением. Учитывая состояние тканей, наличие некупируемого патологического процесса – была выполнена ампутация на границе средней и нижней третей правого бедра. В последующем произведено протезирование правой нижней конечности.

Анализируя результаты лечения данного пациента, можно сделать следующие выводы:

1. Нет четких рекомендаций по ранней диагностике и лечению данной патологии.

2. Консервативные и хирургические методы лечения оказались неэффективны.

3. Лечение пациентов с данной патологией требует мультидисциплинарного подхода.

4. Прогнозирование исхода лечения требует привлечения многих специалистов для принятия своевременного решения об адекватной тактике.

 

 

 

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОГО СИПИНГОВОГО ПИТАНИЯ НА МЫШЕЧНУЮ МАССУ И УРОВЕНЬ СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

К.В.Майстровский, Д.А.Достовалова, П.А.Грибань, С.А.Сотниченко, Д.Н.Кирилин

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

Глубокая термическая травма приводит к развитию целого комплекса выраженных патологических процессов в организме пострадавшего. Одним из метаболических нарушений, сопровождающих течение ожоговой болезни, является прогрессирующая гипопротеинемия. Она проявляется снижением сывороточного альбумина, альбумин-глобулинового индекса, а также значительным уменьшением мышечной ткани – саркопенией. Несвоевременное и неполное возмещение потребностей организма в пластическом материале приводит к развитию гнойно-септических осложнений, синдрому полиорганной недостаточности, ухудшает результаты оперативного лечения. Применение адекватного лечебного питания в схеме терапии термической травмы позволяет снизить количество осложнений ожоговой болезни, улучшает результаты лечения.

Цель исследования: изучить влияние дополнительного гиперкалорического сипингового питания на мышечную массу и уровень сывороточного альбумина пациентов с термической травмой.

Материал и методы. Нами проведено 26 клинических наблюдения пациентов мужского пола в возрасте от 28 до 55 лет, с термическими ожогами IIIАБ степени (ИФ = 30-60 ед.), которые находились на лечении в ожоговом отделении ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России в период с 2018 по 2020 год.

Все пострадавшие были разделены методом конвертов на две группы: пациенты контрольной группы, во время нахождения в стационаре получали стандартную диету для ожоговых пациентов, пациенты основной группы ежедневно дополнительно получали 2 флакона гиперкалорического сипингового  питания — «Суппортан Дринк». Группы были сопоставимы по возрасту, индексу Франка и сопутствующей патологии. Всем пациентам при поступлении, на 7 и 14 день лечения проводился анализ состава тела методом импедансометрии на приборе InBody-770 и выполнялись биохимические анализы крови.

Результаты исследования. При поступлении в стационар больные не отличались по индексу массы тела, массе скелетной мускулатуры и содержанию жира в теле, основным биохимическим показателям. На 7 сутки лечения у пациентов контрольной группы при сохранении массы тела зафиксировано снижение мышечной массы на 1,3±0,3 кг, и снижение уровня сывороточного альбумина до 29,3±2,3 г/л. В основной группе на 7 сутки мышечная масса пациентов не изменилась, уровень сывороточного альбумина остался на исходном уровне. На 14 сутки у больных контрольной группы снизился индекс массы тела с 23,5±1,3 кг/м² до 21,9±1,1 кг/м²,  масса скелетной мускулатуры снизилась с 30,8±2,3 кг до 28,4±1,9 кг. Индекс массы тела и масса скелетной мускулатуры, по данным импедансометрии, у пациентов основной группы значимо не изменился. Уровень сывороточного альбумина у пациентов основной группы снизился с 35,2±1,5 г/л до 32,5±2,2 г/л.

Выводы.

1. Включение в схему терапии дополнительного гиперкалорического сипингового питания позволяет предупредить снижение мышечной массы и уровня сывороточного альбумина у пациентов с термической травмой.
2. Полноценное лечебное питание позволяет уменьшить количество осложнений ожоговой болезни, улучшает результаты лечения пациентов с термической травмой.

 

 

 

РОЛЬ И ПАРАДИГМЫ В КОМБУСТИОЛОГИИ

А.В.Матвеенко

Кафедра термических поражений Военно-медицинской академии

имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Цель. Показать слабые стороны парадигмы ожоговой травмы.

Материалы и методы. Анализ методологии актуальных научных исследований и её несоответствие современным принципам научного познания.

Результаты и их обсуждение.

1. Парадигма (П.) или «дисциплинарная матрица» — признанные частью ученых научные достижения, которые в течение определенного времени обеспечивают научное сообщество моделью постановки проблем и их решений. Следствием наличия парадигмы становится создание учебников и введение образовательных норм. Их цель заключается в изложении только фактов накопленных в периоде «нормальной науки» и в обучении словарю и синтаксису современного научного языка комбустиологии.

2. Парадигма не является теорией, она связана с механической работой ученого по одним и те же правилам и стандартам, которые были усвоены в процессе обучения. Члены ожогового научного сообщества, чьи профессиональные суждения являются относительно единодушными, ответственны за разработку проблем ожоговой травмы, включая обучение. Любой анализ исследования в П. следует начинать с характеристики проводящего это исследование специалиста.

3. Чтобы понять и изучить «нормальную» комбустиологию, следует отметить, что «парадигма управляет не областью исследования, а группой ученых-исследователей» Любое эмпирическое исследование — это взаимодействие исследователя с изучаемым объектом. Проблема обоснования истинности знаний показывает, что субъективный момент оказывается неотделим от научного познания; методология в данном отношении субъективна.

4. Ядром ожоговой П. диахронически являются теории, которые в специальной литературе и учебниках не обсуждаются. Это механический детерминизм и философия позитивизма (эмпиризм). Концептуальная модель механического детерминизма, исключающая случайность определила методологию изучения ожогов. Механическое понятие «тяжесть травмы» является центральным в изучении ожоговой травмы. При этом в П. изучается только внешняя (сценическая) связь. Отсутствие внутренней причинно-следственной связи между травмой и конкретным пациентом, обусловливающей результат повреждения, искажает сущность этиологии.

5. «Позитивная» философия опирается только на факт, под которым понимают познание единичного, поэтому эмпирические знания фрагментарны. Но у факта много интерпретаций, и они часто зависят от интересов ученого. «Нормальный ученый» является жертвой индоктринации. Применяя усвоенную технику, он показывает, как можно использовать методы П. для решения поставленной задачи, не задаваясь при этом вопросом, почему? Для этого достаточно сообразительности, а не знаний высокого уровня. Поэтому он является «ученым-прикладником» (Поппер К., 1992).

6. Постпозитивизм ввел в науку принцип конвенции, который доводит рациональность до положения псевдопроблемы. Истинной теорией является та, с которой согласилось сообщество ученых. При достижении такого согласия, данная теория становится парадигмой. Следовательно, без соглашения относительно того, какое знание считать базисом, никакая наука невозможна. Это означает, что тот или иной знак имеет лишь то объективное содержание (смысл), которое определяется конвенцией ученых. Рациональная познавательная деятельность в эмпиризме сводится к комбинациям фактов, полученных из опытов, и расценивается как ничего не прибавляющая к содержанию знания. Опыты всегда бесконечны и фрагментарны, поэтому простые индуктивные выводы (от единичного), полученные из них проблематичны, а рекомендации на их основе не обязательны к исполнению. Практическое применение понятий и определений, аксиом и постулатов, методов и способов исследований, являющихся продуктом экспертных соглашений, является «конвенциональной уловкой».

7. На базе эмпиризма невозможно устанавливать причинно-следственные связи, оценивать адекватность теоретических гипотез, систематизировать данные в метаанализе и создавать стандарты лечения. Исследования, созданные в рамках П., являются  уникальными, то есть, личным достижением.

8. Постнеклассическая наука, формирующаяся с 70-х годов XX века, отвергает механический детерминизм и философию позитивизма как основу научного познания. Её лидером становится синергетика и, законы которой возвращают научную мысль на классическую стезю здравого смысла. В постнеклассической науке классический детерминизм сменяется в медицине методами вероятностного анализа. Процесс развития в научном познании базируется на законах диалектики, замалчивание которой характерно для современной науки одновременно с существенным развитием и конкретизацией ее идей под другими названиями.

Заключение. Методология парадигмы  научных исследований ожоговой травмы не соответствует современным критериям научного познания. Развитие может быть достигнуто на принципах и методологии постнеклассической науки.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ  ОЖОГОВЫХ РАН ПЛЕНОЧНЫМИ ПОВЯЗКАМИ С ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ

В.А.Мензул, В.И.Губань, А.С.Ковалев, В.Е.Федорченко, Т.В.Смелая, Д.Р.Ивченко, А.М.Парахин, И.С.Бочкарев, А.В.Червяков, М.А.Баркалев, В.И.Бухтояров

ФКУ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации», Балашиха, Россия

 

Актуальность. Свободная аутодермопластика (АДП) при раневых дефектах кожных покровов сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего развития.

Цель: оценить результаты АДП перфорированными аутодермотрансплантантами с кожной перемычкой в ячейке с так называемой добавочной линией эпителизации у больных с глубокими ожоговыми ранами.

Для подготовки перфорированных трансплатантов с кожной перемычкой использовали новые отечественные, импортозамещающие модели перфораторов кожи «Перфораторы аутодермотрансплантатов в вариантах исполнения по Мензулу В.А., ТУ 32.50.13.190-002-11586614395-2018» с коэффициентом перфорации 1:3, 1:4 и 1:6 (патент № 2594446). Для срезания кожных трансплантантов и удаления некротических тканей применяли новые электродерматомы со сменными насадками и  одноразовыми дисковыми ножами 100мм, 65мм и 45мм  с автономным блоком питания (патенты № 151212 и № 163864).  А также применяли сменные головки дерматомов с прямолинейными ножами одноразового использования (патент № 2679109).

Материалы и методы. Изучению были подвергнуты результаты хирургического лечения у 70 больных с ожогами в возрасте от 18 до 74 лет, а также двух детей в возрасте 5 и 11 лет. Глубокие ожоговые раны занимали различные области, площадь их составляла от 0,5% до 50% поверхности тела.

Последовательность операции: вначале дерматомами срезали аутодермотрансплантанты обычно толщиной 0,25-0,3мм. Этими же дисковыми дерматомами производили предтрансплантационную резекцию поверхностного слоя грануляционной ткани (ПТРГТ). Трансплантанты переносили на подготовленное воспринимающее ложе раны, фиксировали к здоровым краям раны и между собой (патент № 2108078).

По окончанию операции пересаженную кожу и раны донорских мест закрывали опытными образцами антибактериальных повязок Menzul Dressing из полиэтиленовой пленки с витамином В2 (рибофлавин) (патент №266221) в виде монотерапии или в комбинации с мазями для лечения ран. Поверх пленки накладывали стерильные марлевые салфетки и  проводили бинтование с фиксацией сетчатыми бинтами.

В послеоперационном периоде перевязки производили через 24-48 часов. Результаты операций оценивали по срокам эпителизации перфорационных ячеек аутодермотрансплантантов, степени их приживления и срокам заживления ран донорских мест. Осуществляли катамнестическое наблюдение за пациентами.

А в катамнезе осуществлялось наблюдение оперированных пациентов.

Результаты и обсуждение. Обычно на 5 день после АДП пересаженная кожа плотно фиксирована ко дну раны. Ячейки в аутодемотрансплантатах почти полностью покрывались нежным тонким эпителием. С этого момента пленочные покрытия уже не использовали, а применяли традиционные перевязочные материлы.

Эпителизация завершалась к 9-12 суткам. У 2-х пациентов наблюдалось неполное приживление пересаженной кожи, что потребовало выполнения повторных АДП. Донорские раны заживали к 7-10 суткам. У одного больного было нагноение донорской раны. Усовершенствованный дерматом по В.А. Мензулу с одноразовыми дисковыми ножами и заводской заточкой, в отличие от широко применяемых дерматоматомов с многоразовыми дисковыми ножами, способствует взятию аутодермотрансплантатов с заданной толщиной и регулируемой в процессе забора шириной за счет изменения угла атаки. Дерматом позволяет получать аутодермотрансплантанты с ровной гладкой поверхностью и ровными краями, сократить время срезания, уменьшить интраоперационную кровопотерю. Применение перфоратора кожи новой модели по В.А. Мензулу позволяет закрывать большие раневые поверхности с дефицитом кожи. Наличие добавочной линии эпителизации в сетчатом трансплантанте в виде кожной перемычки создает условия для более активного и быстрого  приживления таких пересаженных трансплантантов.

Также установлено, что в отдаленные сроки (до 10 лет)  пересаженные и прижившиеся перфорированные аутодермотрансплантаты с кожной перемычкой имеют лучший косметический вид вследствие меньшей выраженности неровности рельефа пересаженной кожи (меньше выражен так называемый эффект «вафли»), в сравнении с АДП по J. Tanner. Результаты лечения доложены на ISBI в г. Эдинбурге (Шотландия) в 2012 г., ISBI в г. Нью-Дели (Индия) в 2018 г. и на 18 -ом Европейском конгрессе EBA в Хельсинки (Финляндия) в 2019 г..

Заключение: таким образом, результаты проделанной работы показали достаточно высокую эффективность АДП перфорированными трансплантатами с добавочной линией эпителизацией с применением современных дерматомов и перфораторов кожи по В.А.Мензулу. Широкое внедрение их в практическую комбустиологию, по нашему мнению, позволит сократить сроки лечения и уменьшить летальность.