ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ
«МИР БЕЗ ОЖОГОВ»
Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ожоги у детей и взрослых»
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ КИСТИ И СТОПЫ ВО ВЛАЖНОЙ СРЕДЕ
А.А.Авазов, Б.М.Шакиров, Э.А.Хакимов
Самаркандский государственный медицинский Университет,
Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан
В структуре ожоговых травм особое значение уделяется ожогам кисти и стопы. Длительный период нетрудоспособности и госпитализации, большой процент осложнений приводят к высоким финансовым и эмоциональным издержкам для человека. Локальные ожоги составляют 60-75% пострадавших регистрируемых с термической травмой. Кисть чаще других анатомических образований подвергается термическим поражениям. Необходимо отметить, что частое поражение ожогами стопы у детей в Центральной Азии связано с тем, что в холодное время года для отопления все ещё используют «сандал». За последние годы существенно увеличивается количество пострадавших, получивших ожоги кисти и стопы, а также возрастает доля данного вида травмы в объеме ожогового травматизма. К сожалению, заживление ожоговых ран нередко происходит с неудовлетворительным эстетическим и функциональным результатом. Одной из ведущих задач комбустиологии является разработка оптимальных методов заживления кожного покрова и подлежащих тканей.
Нами проанализированы результаты лечения 31 больных с ограниченными поверхностными ожогами кисти II-IIIA степени, находившиеся на лечении в ожоговом отделении РНЦЭМП. Площадь ограниченных глубоких ожогов составила от 3 до 5% поверхности тела.
Всем больным после первичной хирургической обработки ран кисти с ожогами II-IIIA степени после наложении антисептического раствора помещали в стерильный одноразовые полиэтиленовые пакеты большого размера с 0,9% раствором натрия хлорида и фиксировали их бинтами. Таким образом мы добивались полной изоляции, поражённой ожогом части тела от внешней среды, обеспечивали физиологическую влажную среду на поверхности раны за счёт изотонического раствора натрия хлорида. Визуальный осмотр ран проводили через стенку прозрачного контейнера 2 раза в сутки, ежедневно производили перевязку с заменой пакета на стерильный и раствора на аналогичный. Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, а также эпителизации ожоговой поверхности. Ежедневно оценивали выраженность болевого синдрома в баллах по визуально – аналоговой шкале (ВАШ).
В ходе исследования установлено, что сразу после помещения ожоговой раны в полиэтиленовые пакеты с растворами натрия хлорида значительно уменьшалась или полностью прекращалась боль. Практически безболезненным становились и ежедневные перевязки. Оценка болевого синдрома по ВАШ в 1-е сутки составила 3,8 балла, затем наблюдалось снижение показателей к 2-м суткам до 3,75 балла, к 3-м суткам — до 3,06 балла. У пациентов с ожогами II степени заживление ран отмечено в среднем через 5 сутки лечения. У пациентов с ожогами IIIА степени в среднем 9 сутки лечения. Ни у одного больного не было клинических признаков инфекционных осложнений раневого процесса. Пациенты были выписаны из стационара в среднем через 10,8 суток после поступления.
Таким образом, ведение ожоговых в условиях влажной среды представляется одним из наиболее перспективных методов консервативного лечения ожогов, позволяющих добиться заживления в максимально короткие сроки с высокими функциональными результатами.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ВЗРОСЛЫМ С ОЖОГАМИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ В РОССИИ В 2023 ГОДУ
А.А.Алексеев 1,2, А.Э.Бобровников 1,2, Н.Б.Малютина 1,2
1НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России,
2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
Проведен анализ состояния организации и оказания специализированной медицинской помощи в Российской Федерации по профилю «хирургия (комбустиология)» на основании данных медицинской информационно-аналитической системы по сбору и обработке статистических форм «Комбустиологическая помощь в России» за 2023 год.
На рис. 1 представлены данные Росстата с 2005 по 2022 год о числе пострадавших от ожогов взрослых и детей в РФ. Отмечается постепенное снижение ожогового травматизма за последние 20 лет.
Рис. 1 Динамика показателей ожогового травматизма в РФ с 2005 по 2022 гг.
В 2023 г. в Российской Федерации специализированное лечение пострадавших от ожогов проводилось в 71 ожоговом отделении/центре, в том числе 6 детских (Табл. 1). Отмечено увеличение числа профилированных ожоговых коек, преимущественно в ожоговых отделениях. Профилированные ожоговые койки в хирургических и травматологических отделениях составляют 10,3% коечного фонда.
Таблица 1
Коечный фонд для ожоговых больных в медицинских организациях РФ
в 2022-2023 гг.
|
Коечный фонд |
Взрослые |
Детские |
Всего |
|||
|
2022 |
2023 |
2022 |
2023 |
2022 |
2023 |
|
| Кол-во специализированных ожоговых коек в ожоговом отделении(без учета реанимационных коек) |
1610 |
1696 |
533 |
540 |
2143 |
2236 |
| Кол-во профилированных ожоговых коек в хирургическом отделении(без учета реанимационных коек)* |
85 |
80 |
80 |
109 |
165 |
189 |
| Кол-во профилированных ожоговых коек в травматологическом отделении (без учета реанимационных коек)* |
49 |
44 |
24 |
24 |
73 |
68 |
|
Всего |
1744 |
1820 |
637 |
673 |
2461 |
2493 |
На Рис.2 представлено общее число госпитализированных взрослых и детей с ожогами на этап специализированной медицинской помощи в РФ в 2019-2023 гг.
Рис.2 Изменение числа госпитализированных на этап специализированной медицинской помощи взрослых и детей с ожогами в РФ в 2019-2023 гг.
В общей сложности в 2023 году на ожоговых койках медицинских организаций находилось на лечении 29905 взрослых пациентов с ожогами и их последствиями и 15413 детей с ожогами и их последствиями. Отмечено увеличение количества госпитализаций пациентов по сравнению 2022 г., как среди взрослых пациентов, так и среди детей.
Основные статистические показатели работы ожоговых отделений в 2019-2022 гг. представлены в Табл. 2.
Таблица 2
Статистические показатели работы ожоговых отделений
в РФ в 2019-2023 гг.
|
Показатели |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
| Средняя длительность пребывания на койке (дней) |
16,3 |
16,4 |
16,7 |
16,06 (взрослые – 18,5 дети – 10,9) |
15,61 (взрослые – 18,2 дети – 11,05) |
| Среднее число дней занятости (работы) койки в году |
262,7 |
228,6 |
346,1 |
246,6 |
268,3 |
| Оборот койки (пролечено больных на 1 койке в год) |
18,2 |
15,2 |
20,6 |
17,41 |
20,63 |
Следует отметить, что помимо пациентов с ожогами и их последствиями в ожоговых отделениях получают медицинскую помощь «непрофильные» пациенты, однако их число имеет тенденцию к снижению, особенно у детей (Табл. 3).
Таблица 3
Распределение пролеченных больных по нозологиям
в ожоговых отделениях в РФ в 2020-2023 гг.
|
Показатели |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
| Средняя длительность пребывания на койке (дней) |
16,3 |
16,4 |
16,7 |
16,06 (взрослые – 18,5 дети – 10,9) |
15,61 (взрослые – 18,2 дети – 11,05) |
| Среднее число дней занятости (работы) койки в году |
262,7 |
228,6 |
346,1 |
246,6 |
268,3 |
| Оборот койки (пролечено больных на 1 койке в год) |
18,2 |
15,2 |
20,6 |
17,41 |
20,63 |
Более 78% взрослых и 95% детей с ожогами поступали на этап специализированного лечения в срок до 72 часов после травмы (Табл. 4).
Таблица 4
Распределение пациентов с ожогами по срокам госпитализации (перевода в ожоговые отделения) в 2021-2023 гг., %
|
Срок госпитализации |
2021 |
2022 |
2023 |
|||
|
Взрослые |
Дети |
Взрослые |
Дети |
Взрослые |
Дети |
|
| 1-е сутки после травмы |
50,9 |
78,1 |
50,4 |
75,9 |
48 |
78,4 |
| 2-е сутки после травмы |
16,7 |
11,0 |
17,4 |
12,7 |
18,7 |
12,2 |
| 3-и сутки после травмы |
11,7 |
6,1 |
11,5 |
5,9 |
11,7 |
5,2 |
| 72 часа |
79,3 |
95,2 |
79,3 |
94,4 |
78,3 |
95,7 |
| 4-7 сутки после травмы |
10,8 |
2,7 |
11 |
2,6 |
10,9 |
2,5 |
| 8-10 сутки после травмы |
3,9 |
0,9 |
3,8 |
1,5 |
4,6 |
0,7 |
| позднее 10 суток после травмы |
6,0 |
1,2 |
5,9 |
1,5 |
6,1 |
1 |
| Всего |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
Распределение пациентов ожоговых отделений по возрасту и площади ожогового поражения в 2023 г. не отличалось значительно от показателей предыдущих лет (Табл. 5 и 6).
Таблица 5
Распределение госпитализированных пострадавших от ожогов по возрасту, %
|
Возраст |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
До 1 года |
7,1 |
6,5 |
6,1 |
6,7 |
|
1-3 года |
18,8 |
18,7 |
18,7 |
17,7 |
|
4-17 лет |
11,8 |
13,9 |
13,2 |
13,2 |
|
18-19лет |
1,5 |
1,5 |
1,8 |
1,7 |
|
20-29 лет |
7,7 |
7,0 |
7,1 |
6,8 |
|
30-39 лет |
13,1 |
12,2 |
12,3 |
12,8 |
|
40-49 лет |
12,1 |
12,2 |
12,5 |
13 |
|
50-59 лет |
10,7 |
10,8 |
10,6 |
10,9 |
|
60-69 лет |
9,7 |
9,5 |
9,5 |
9,3 |
|
70-79 лет |
4,6 |
5,0 |
4,9 |
5,2 |
|
80-89 лет |
2,6 |
2,3 |
2,7 |
2,4 |
|
90 лет и более |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
|
Всего |
100 |
100 |
100 |
100 |
Таблица 6
Распределение госпитализированных больных по общей площади ожогов, %
|
Площадь поражения |
Взрослые |
Дети |
||||||
|
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|
| Менее 10% поверхности тела |
50,3 |
51,6 |
52,2 |
52 |
64,3 |
67,4 |
66,1 |
61,1 |
| 10 – 19% поверхности тела |
24,8 |
22,2 |
22,6 |
21,8 |
23,2 |
21,8 |
22,6 |
25,6 |
| 20 – 29% поверхности тела |
9,2 |
9,0 |
9,3 |
8,8 |
5,9 |
5,6 |
5,8 |
7,1 |
| 30 – 39% поверхности тела |
7,3 |
8,0 |
6,9 |
7,3 |
4,4 |
3,3 |
3,3 |
3,3 |
| 40 – 49% поверхности тела |
3,0 |
3,3 |
3,2 |
3,4 |
1,1 |
0,8 |
1 |
1,3 |
| 50 – 59% поверхности тела |
2,4 |
2,5 |
2,3 |
2,9 |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,8 |
| 60 – 69% поверхности тела |
1,1 |
1,3 |
1,3 |
1,5 |
0,2 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
| 70 – 79% поверхности тела |
0,7 |
0,9 |
0,8 |
1 |
0,2 |
0,1 |
0,1 |
0,2 |
| 80 – 89% поверхности тела |
0,6 |
0,6 |
0,7 |
0,7 |
0,1 |
0,1 |
0,1 |
0,1 |
| 90% и более поверхности тела |
0,6 |
0,6 |
0,7 |
0,5 |
0,1 |
0 |
0,1 |
0,1 |
| Всего |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
В 2023 г. в РФ показатель летальности составил у взрослых с ожогами — 6,7%, а у детей с ожогами — 0,4%.
Отмечены существенные различия уровня летальности у пациентов с ограниченными и обширными ожогами (Табл. 7). При этом в 2023 году летальность в группе пациентов с критическими ожогами (50% п.т. и более) значительно снизилась по сравнению с предыдущими годами.
Таблица 7
Летальность у взрослых в зависимости от общей площади ожогов
|
Общая площадь ожогов |
2021 |
2022 |
2023 |
| Ожоги менее 30% п.т. |
2,6% |
2,3% |
2,2% |
| Ожоги 30-49% п.т. |
18,9% |
18,6% |
19,5% |
| Ожоги 50% п.т. и более |
53,5% |
53,2% |
43,5% |
В значительной мере снижение летальности среди пациентов с обширными ожогами, кроме всего прочего, может быть обусловлено своевременным проведением телемедицинских консультаций, что позволяет своевременно уточнить тактику лечения, обеспечить своевременный перевод на этап оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «хирургия (комбустиология)».
В 2023 г в РФ было проведено 3189 телемедицинских консультаций разного уровня (Табл. 8).
Таблица 8
Количество пациентов
с ожогами, которым проведены ТМК в 2021-2023 гг.
| Год |
Взрослые |
Дети |
||||
| Региональ-ные ТМК | С НМИЦ хирургии им. Вишневского | С ФГБОУ ВО ПИМУ | Региональ-ные ТМК | С НМИЦ хирургии им. Вишневского | С ФГБОУ ВО ПИМУ | |
| 2021 |
1137 |
158 |
60 |
719 |
10 |
63 |
| 2022 |
1648 |
372 |
46 |
874 |
5 |
155 |
| 2023 |
1631 |
189 |
27 |
1215 |
13 |
114 |
Анализ работы показал, что основные показатели эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РФ соответствуют многолетним показателям прежних лет.
Дальнейшее совершенствование работы по профилю «хирургия (комбустиология)», направленное на своевременное и адекватное тяжести травмы лечение пострадавших от ожогов на всех этапах эвакуации, раннее начало оказания медицинской помощи в условиях специализированного ожогового стационара, проведение реабилитационных мероприятий позволят улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших от ожогов.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ В КОМБИНАЦИИ
С ИНЪЕКЦИОННЫМ ВВЕДЕНИЕМ АУТОЛОГИЧНОЙ СТРОМАЛЬНО-ВАСКУЛЯРНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ФРАКЦИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ
А.А.Алексеев 2,3, Д.В.Костяков 1, Е.В.Зиновьев 1, В.А.Мануковский 1, К.А.Филимонов 2, С.С.Хромина 2, Э.К. Дерий1
1 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского», Россия, Москва
3 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Россия, Москва
Введение. Применение аутологичной стромально-васкулярной клеточной фракции жировой ткани представляется одним из перспективных методов, позволяющих повысить эффективность кожной пластики расщепленным, перфорированным кожным трансплантатом у пострадавших с обширными ожогами. Основным регенераторным компонентом стромально-васкулярной фракции являются мезенхимальные стволовые клетки, которые обладают высоким репаративным потенциалом и низкой иммуногенностью.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с обширными ожогами за счет внедрения технологии инъекционного введения клеток аутологичной стромально-васкулярной фракции жировой ткани.
Материалы и методы исследования. работа выполнена в рамках проспективного открытого, рандомизированного исследования с участием 61 пациента с обширными ожогами кожи, госпитализированных в ожоговые центры ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в 2021-2023 гг. Клетки стромально-васкулярной фракции жировой ткани были получены механическим или ферментативным способом. Клеточная суспензия вводилась в грануляционную ткань во время выполнения кожной пластики расщепленными аутодермотрансплантатами с различными коэффициентами перфорации. В ходе наблюдения оценивались планиметрические показатели, а также результаты гистологического и иммуногистохимического исследований. Обработка полученных материалов осуществлялась с использованием общепринятых алгоритмов вариационной и описательной статистики. Альтернативная гипотеза принималась при p<0,05.
Результаты исследования. Установлено, что применение аутологичной стромально-васкулярной клеточной фракции жировой ткани полученной механическим путем, с одномоментной аутодермопластикой расщепленным перфорированным в соотношении 1:3 трансплантатом, позволило сократить сроки эпителизации перфорантных ячеек на 28% (p<0,05), сроки окончательного приживления трансплантата на 11% (p<0,05), снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде на 20% (p<0,05), а также частоту реакций лизиса и отторжения на 15% (p<0,05). Применение аутодермопластики широкоперфорированными кожными трансплантатами в соотношении 1:6 в комбинации с аутологичными клетками СВФ жировой ткани, полученных ферментативным методом у пациентов с обширными ожогами позволило добиться аналогичных клинических результатов как по срокам их эпителизации, так и по возможным послеоперационным местным осложнениям.
Констатировано, что на фоне введения аутологичной стромально-васкулярной фракции при выполнении кожной пластики происходит раннее купирование воспалительной реакции в области глубокой ожоговой раны, подтвержденное клиническим, цитологическим, гистологическим и иммуногистохимическим методами.
Таким образом, инъекционное введение аутологичных клеток стромально-васкулярной фракции жировой ткани позволяет значительно повысить эффективность аутодермопластики перфорированным, сетчатым трансплантатом у пациентов с обширными ожогами. Дальнейшее совершенствование и применение указанной технологии при оказании специализированной медицинской помощи в ожоговых отделениях/центрах повысит эффективность лечения пострадавших от ожогов .
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
И.И.Аслаева, Р.И.Латыпов, И.Г.Хайруллина
Министерство Здравоохранения Республики Башкортостан
ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия
Актуальность: в сезонный период осени – весны значительно увеличивается количество детей, поступающих в ожоговое отделение РОЦ с проявлениями симптомов острой респираторной вирусной инфекции, что приводит к особенностям течения и лечения ожоговой травмы.
В нашем ожоговом центре имеется 20 коек для лечения больных детей. Количество прошедших больных за год составляет около 500. От общего числа больных детей, дети с респираторной вирусной инфекцией составляет 20%.
С целью соблюдения эпидемиологических норм, организованы палаты – изоляторы, с маршрутизацией пациентов с признаками ОРВИ, а так же дополнительное наблюдение и питание.
Клинические проявления течения ожогов на фоне ОРВИ проявляется в виде усиления интоксикационных симптомов в виде: стойкой гипертермии, гиповолемии, астенического синдрома, и т.д. Раневой процесс осложняется усилением экссудации, замедление процессов эпителизации, возможное углубление ожогов.
Для профилактики и лечения (мы имеем положительный опыт) используем комплексный подход работы педиатра и комбустиолога. Основной момент направлен на уменьшение уровня интоксикации (инфузионная терапия), профилактика осложнений (гриппферон, виферон, альфарона и др. противовирусные препараты), витаминотерапия. При местном ведении ран увеличиваем количество специализированых раневых покрытий для уменьшения количества перевязок, с целью уменьшения физического и психического воздействия.
Отдельную группу составляли дети, перенесшие COVID-19. Отмечалась усиленная интоксикационная, гипоксическая симптоматика, не типичное проявление раневого процесса, требующие дополнительно гормональной терапии.
Вывод: Дети с термической травмой на фоне ОРВИ требует дополнительного внимания и специализированного лечения, с использованием интерферона, с учетом не типичного течения раневого процесса, питания с повышенным содержанием белка и витаминов. Взаимодействие врача – педиатра с комбустиологом дает положительные результаты и повышает качество оказания медицинской помощи.
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРООЖОГОВ
М.Г.Ахмедов, Д.М.Ахмедов
ГБУ РД «РКБ им. А.В.Вишневского», Ожоговый центр, Махачкала, Россия
Введение. Несмотря на значительные успехи в лечении обожженных, проблема лечения электроожогов и на сегодняшний день остается одной из актуальных и сложных тем в комбустиологии. Высокая летальность и выход на инвалидность после электротравм, непосредственные и отдаленные результаты лечения, которые не удовлетворяют ни хирургов, ни пациентов, приводят к поиску различных методов хирургического лечения, пострадавших с электроожогами.
Целью работы: Изучение частоты электротермических ожогов, выбор наиболее оптимальных методов лечения.
Материалы и методы: Среди обожженных. электроожоги встречаются, примерно, около 3%. У детей младшего возраста (дети с 7-8 мес до 3-4 лет) наиболее часто встречаются низковольтные электроожоги, связанные с бытовыми электроприборами или источниками тока до 220 вольт (розетки, удлинители). У 41 ребенка низковольтные электроожоги располагались в основном, на кистях, из них у 32 пациентов страдала одна кисть, у 9 – обе кисти, а раны располагались чаще всего на ладонной поверхности и на 2-3 пальцах. У самой маленькой в этой группе пациентки, электроожоги были расположены на нижней губе и правой кисти,и ей было неполных 8 мес. В этой группе пострадавших умерших не было.
При высоковольтных электроожогах поражения носили более обширный характер и четко имели «метки тока» – входа и выхода тока. Чаще всего, так же страдали верхние конечности (кисть, лучезапястной сустав, локтевой сустав, подмышечная область), в области входа тока отмечались глубокие и обширные поражения и, соответственно, в области выхода тока, глубокие ожоги небольших размеров. Так у 78% пострадавших метки входа были на верхних конечностях и только 20% пострадавшие имели метки тока на ногах. У оставшихся двух процентов, пострадавших метки тока находились на спине или передней поверхности туловища. В группе пострадавших с электроожогами от высоковольтных линий электропередач или трансформаторов, умерло 7 пациентов.
Отдельным видом электротермических поражений является электротравма на железнодорожных силовых линиях электропередач, которая носит, чаще всего, комбинированный характер, сочетаясь с различными переломами костей скелета, повреждением внутренних органов или ЗЧМТ, при этом чаще всего страдают подростки от 13 до 17 лет или работники железнодорожных путей сообщения. Обширные электротермические поражения в комбинации с механическими повреждениями приводят к синдрому взаимного отягощения и требуют к себе более внимательного отношения и лечебно-диагностических мероприятий. Эти электротермические поражения лучше всего объяснять через превращение электрической энергии в тепловую, которая приводит к прямому разрушению тканей. Соотношения между высоким напряжением, силой тока и сопротивляемостью описываются в известном законе Ома. Второй закон, связанный с электричеством, (закон Джоуля) иллюстрирует отношение между силой тока и выделением теплоты: скорость с которой производится теплота в любой части электрической цепи, прямо пропорционально сопротивлению цепи, мощности тока и времени воздействия тока. Взаимодействие этих сил, выраженных в двух формулах, является основой для понимания внешне простого характера высоковольтных поражений. За последние 10 лет в нашем ожоговом центре прошли лечение 19 пострадавших с электротравмой на железнодорожных силовых линиях электропередач, из которых было 15 подростков, сотрудник полиции 24 лет, женщина – бизнесмен и двое разнорабочих РЖД. В этой группе пострадавших умерло 9 больных, что составило почти 50%, у 7 пострадавших были комбинированные поражения: ЗЧМТ. Электротермический ожог 2-3 степени, более 85% п.т. Единственная в этой группе женщина, получила ожоги около 45 % на ЖД цистерне (со спиртом) и во время падения с цистерны множественные ушибы тела, перелом 8 ребер слева и разрыв левого легкого.
Из 143 пострадавших с электротравмой умерло 13 пациентов, что составило 9.1%, произведены реконструктивно-восстановительные операции в различных сочетаниях 117 пациентам, без оперативного лечения обошлись 13 больных. Из оперированных пациентов 17 пострадавшим проведена Итальянская пластика в сочетании со свободной кожной пластикой, а пострадавшим детям, с поражением 2-х кистей с уточнением глубины и локализации поражения, на одной кисти, была произведена свободная кожная пластика, а на другой -пластика лоскутом на питающей ножке (перекрестная пластика), 38 пациентам с тяжелыми электроожогами проведены ампутации конечностей на различных уровнях с закрытием ран местными тканями и в последующем аутодермопластикой гранулирующих ран, а 21 пациенту так же проведена аутодермопластика гранулирующих ран.
При контактных электроожогах с поражением суставной поверхности пальцев кисти, независимо от возраста, в течение первых суток выполняли некрэктомию с одномоментным закрытием раны лоскутом на питающей ножке.
Результаты. Пластическое закрытие кожного изъяна при электроожогах, если нет к тому противопоказаний, представляет собой весьма эффективное мероприятие. Пластика не только существенно ускоряет заживление, но, что особенно важно, предупреждает ряд осложнений гнойно-септического характера и связанных с рубцеванием или развитием контрактур.
При выборе способа кожной пластики всегда следует отдать предпочтение наиболее простому. Однако, подлежащие ткани не всегда могут оказаться способными к быстрому развитию необходимых сосудистых связей, обеспечивающих приживление свободного трансплантата. Если при этом вблизи раны отсутствуют достаточные ресурсы кожи, то отпадает и возможность применения местной пластики. В случае обнажения на дне раны связок, сухожилий — пластика лоскутом на питающей ножке является основным методом закрытия ран кисти при низковольтных электроожогах.
Тактика лечения сводилась к точной диагностике глубины и локализации поражения, планирования операции: выборе наиболее удобного и легко переносимого больным сближения раны и части тела, на котором выкраивается лоскут; правильного расположения лоскута; установления размеров лоскута, его формы и толщины; надежной иммобилизации сближенных частей тела, гарантирующей целость развивающихся сосудистых связей; своевременного и правильного пересечения ножки лоскута (второй этап операции) с моделированием реципиентной зоны.
После раннего оперативного лечения 117 больных с электроожогами послеоперационные осложнения, ставшие причиной удлинения сроков госпитализации и приведшие к ухудшению результатов лечения, отмечены у 7 пациентов, что составило 4,8 %. Основными причинами осложнений были: длительная, более 5-7 дней, предоперационная подготовка, что приводило к инфекционным осложнениям, неправильный подбор донорского участка, не соблюдение требований к размеру лоскута, его форме и толщине и неправильная фиксация в послеоперационном периоде, приведшая к смещению, натяжению или перегибу ножки лоскута.
Выводы. Таким образом, применение раннего оперативного лечения с использованием кожного лоскута на питающей ножке при электроожогах позволило: сократить сроки стационарного лечения в среднем на 5 — 7 дней; в 1,5 раза сократить частоту последующих госпитализаций; улучшить результаты первичного лечения в 2,5 раза сократить количество рубцовых деформаций пальцев кисти.
НЕКОТОРЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ В СКФО
М.Г.Ахмедов, Д.М.Ахмедов
ГБУ РД Республиканская клиническая больница им. А.В.Вишневского,
ожоговый центр, Махачкала, Россия
Северо-Кавказский Федеральный Округ (СКФО) с населением около 10 205 730 чел. (6,97 % от населения РФ на 1 января 2023 года) расположен на юге европейской части России, в центральной и восточной части Северного Кавказа. В состав СКФО входят 7 субъектов РФ с площадью 170 439 км² (1 % от территории РФ).
В СКФО, по данным ежегодных отчетов регистрируется более 4 тысяч обожженных с устойчивым ежегодным ростом ожогового травматизма с 3118 пострадавших (2021 г.) до 4518 (2022 г.) и 4896 в 2023 году- это данные только трех республик и одного края, данных остальных республик, к сожалению, нет. Ожоговый травматизм неравномерно распределяется по республикам округа. Наиболее низкий, опять-таки по данным отчетов, в Чеченской Республике — 476 и в Осетии-650. Соответственно в Ставрополье – 753 и в Дагестане – 3017 пострадавших. Мониторинг частоты и тяжести ожогового травматизма по регионам может служить основой потребности в специализированных койках в конкретном субъекте. Несмотря на улучшение качества лечения, летальность в течение последних пяти лет остается относительно стабильной у детей (0,7-2.1%), а у взрослых летальность составляет от 4.9% до 14.4%.
Благодаря развитой сети знахарей, охватывающей все регионы СКФО, часть пострадавших с ожогами не обращаются в медицинские учреждения, к сожалению, правоохранительные органы не обращают на это безобразие никакого внимания, даже после летальных случаев. Первичное звено оказания медпомощи пострадавшим с ожогами (поликлиники и травмопункты) практически ни в одном регионе не работает, как только появляются больные с ожогами, даже не осматривая звучит реплика, — «идите в ожоговый центр или в отделение».
Недостаточность коечного фонда, всего 91 койки для детей и взрослых на более 10 205 730 жителей СКФО, приводит к загруженности имеющихся коек и оттоку больных к знахарям. Достаточно большое расстояние до нашего ожогового центра от других субъектов СКФО с удовлетворительной дорожной сетью, даже при наличии оборудованного санитарного транспорта и санитарной авиации, не всегда возможен перевод тяжелообожженных в наш ожоговый цент, так как нет никаких регламентирующих решений и соответствующих условий в нашем ожоговом центре.
Вопросы дальнейшего совершенствования медицинской помощи обожженным в республике неоднократно рассматривались на коллегиях МЗ и заседаниях правительства Республики. Принято решение о капитальном ремонте и дооснащения ожогового центра, хотя в прошедшем году нам закупили шесть кроватей Сатурн и шесть кроватей- сеток, в 2025 году планируется строительство нового Республиканского учреждения, где разместятся Ожоговый центр, онкогематология, онкохирургия и другие загруженные отделения РКБ.
Ранняя санация дыхательных путей при термоингаляционной травме методом фибробронхоскопии, профилактика и лечение гипоксии и легочно-сердечной недостаточности значительно уменьшили количество легочных осложнений, но, к сожалению, подготовленных «бронхоскопистов» для оказания помощи пострадавшим с термоингаляционной травмой нет, они приходят по приглашению и без особой охоты проводят исследования, а лечебно-санационными бронхоскопиями вообще не хотят заниматься.
В связи с улучшением результатов лечения больных с «критическими» ожогами нарастают противоречия между необходимостью в короткие сроки восстанавливать утраченный кожный покров на больших площадях тела и технической реализацией этой необходимости существующими у нас методами лечения. Разрешение противоречий, с нашей точки зрения, возможно лишь с внедрением в практику лечения обширных глубоких ожогов клеточных технологий и нам необходимо предусмотреть внедрение клеточных технологий в процесс лечения пострадавших с обширными ожогами в Республиканском ожоговом центре. После капитального ремонта по реконструкции и реорганизации ожогового центра, начнутся активные комплексные мероприятия по материально-техническому оснащению и кадровому обеспечению ожогового центра.
С сентября 2024 года, я надеюсь, на реализацию важного пункта решения об обязательной подготовке и переподготовке всех хирургов, травматологов, реаниматологов, врачей скорой медицинской помощи по проблемам термических поражений в Институте последипломного образования Дагестанского медицинского университета. В программах переподготовки хирургов, травматологов, реаниматологов и врачей скорой помощи должны быть предусмотрены лекции и практические занятия по термическим поражениям. Намеченные мероприятия, несомненно, дадут положительные результаты: по внедрению активной хирургической тактики в порядке экстренно-отсроченной хирургической помощи при ограниченных глубоких ожогах, противошоковой, противовоспалительной терапии у тяжело пострадавших на догоспитальном этапе и в оказании экстренной помощи пострадавшим с ожогами с ранним переводом больных в специализированный ожоговый центр.
Реализация поставленных задач позволит улучшить результаты лечения тяжело пострадавших: снизить летальность, особенно среди детей и лиц молодого возраста, значительно сократить срок стационарного лечения, снизить частоту гнойносептических осложнений и затрат на их лечение, получить лучшие функциональные и косметические результаты, снизить инвалидность.
ФРАКЦИОННАЯ ЛАЗЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЗРЕЛЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Е.А.Белканова, П.В.Салистый, В.С.Бикташев, А.А.Фаизьянов, Е.В.
Рябченко
ГАУЗ СО «ДГКБ №9», ожоговое отделение, Екатеринбург, Россия
Актуальность: Несмотря на использование многих хирургических методов, различных видов механического, физического и медикаментозного воздействия, радикальное устранение рубцовых изменений кожи с оптимальным клиническим и эстетическим результатом остаётся весьма проблематичным. Одним из методов хирургического лечения детей с послеожоговыми рубцами является дермабразия СО2 лазером.
Показанием к фракционной лазерной абляции являются послеожоговые рубцы кожи, эстетику которых невозможно улучшить традиционными хирургическими методами лечения (обширные рубцовые поля в области эстетически значимых областях), а также рубцовые стяжения в области суставов с формированием контрактур 1 степени.
Цель исследования: представить результаты лечения послеожоговых рубцовых деформаций с помощью фракционной СО2 лазерной абляции аппаратом Lumens AcuPulse c длиной волны 10 600 нм.
Задачи исследования: показать, что данный метод является щадящим, приводит к хорошим функциональным и косметическим результатам, выяснить, влияет ли возраст рубца, площадь, тип рубца и область тела на результат лечения.
Материалы и методы: В ожоговом отделении ГАУЗ СО «ДГКБ №9» с ноября 2023 года хирургическое лечение методом лазерной абляции было выполнено 20 пациентам со зрелыми гипертрофическими рубцами. Возраст детей от 4 до 17 лет, средний возраст составил 10,7 лет. В распределении по полу среди пациентов преобладали мальчики (12 человек), девочек было 8, что составило 60% и 40% соответственно. «Возраст рубца» – время, прошедшее от момента возникновения ожоговой травмы до начала лечения. У наших пациентов «возраст рубца» составил от 1 до 13 лет, при среднем значении данного показателя – 4,9 лет. Средний возраст детей на момент получения ожоговой травмы составил 5 лет 9 месяцев. Средний возраст пациентов на момент начала лечения составил 9 лет. Все пациенты до лазерной абляции получали хирургическое лечение в сочетании с различными видами местной консервативной терапии (лекарственные препараты, физиотерапия и др.). По локализации послеожоговых рубцов основную долю занимают поражения верхней конечности – 9 пациентов, лица – 6 пациентов, ожоги туловища и нижних конечностей – у 5 пациентов. Следует отметить, что у большинства пациентов послеожоговые рубцы занимали 2 анатомические зоны – 8 человек (40%). Все процедуры проводились в условиях стационара после получения информированного согласия и анкетирования пациентов. Обработка рубцов проводилась СО2 — лазерным хирургическим аппаратом Lumens AcuPulse (длина волны – 10 600 нм). Выбор параметров лечения зависел от типа рубца, его толщины и локализации. Применяли рекомендованный производителем 3-ступенчатый способ обработки гипертрофических рубцов. Лечение рубцовых деформаций с помощью СО-2 фракционной лазерной абляции проводилось под аппаратно-масочным наркозом. Для оценки результатов была использована Ванкуверская шкала оценки рубцов. Статистическая обработка результатов проведена в программе Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение: Для оценки результатов проведенного лечения у детей с обширными послеожоговыми рубцами был проведен анализ следующего комплекса жалоб и клинических симптомов: текстура рубцовой ткани (плотная, мягкая); инъецированность сосудами (цвет рубца), зуд в области рубца, высота рубца, эластичность рубцовой ткани. Ранний послеоперационный период после фракционной лазерной абляции во всех случаях протекал без осложнений. После процедуры на поверхности рубца образуется тонкий струп. Рана ведется открытым способом, обрабатывается кожными антисептиками. Во всех случаях мы отметили, что жалобы на боль в области обработки лазером проходят уже на вторые сутки после лазерной абляции. Длительность койко-дня от 10 до 16, средний составил 13 дней. Лечение рубцовых деформаций с помощью СО-2 фракционной лазерной абляции проводится под аппаратно-масочным наркозом. Зрелость, текстура, локализация рубцов и ресурсы здоровых окружающих тканей влияли на результаты лечения. Причина и срок существования рубцового поражения не оказывали существенного влияния на результаты лечения. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась через 3 и 6 месяцев. Все пациенты отмечали стойкий положительный результат лечения. Рубцы стали более растяжимы, эластичны у 18 детей, высота рубца уменьшилась у 20 детей, все дети отмечают отсутствие зуда и болезненных ощущений над поверхностью рубца после лечения. Цвет рубцовой ткани значимо не изменился при обработке СО-2 фракционным лазером.
Выводы: У всех пациентов был отмечен положительный результат, проявляющийся в улучшении состояния рубцовой ткани и ее внешнего вида. Применение метода лазерной абляции – эффективный, безопасный, щадящий способ лечения, который дополняет традиционную реабилитационную терапию пациентов с послеожоговыми рубцами и рубцовыми контрактурами и в ряде случаев может заменить хирургическое вмешательство и возвратить к полноценной жизни ребенка.
СИСТЕМНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ В ГАУЗ СО ДГКБ №9, г. ЕКАТЕРИНБУРГ
В.С.Бикташев, П.В.Салистый, А.А.Фаизьянов, Е.В.Рябченко
Ожоговое отделение ГАУЗ СО ДГКБ №9, Екатеринбург, Россия
Актуальность: комплексный подход в реабилитации ребенка для скорейшего выздоровления и возращению в привычную жизнь.
В детском ожоговом отделении ГАУЗ СО ДГКБ №9 г. Екатеринбург сформирована замкнутая система реабилитация, которая проводится как в остром периоде, так и после заживления ран.
Первый этап. Отработана тактика по раннему оперативному лечению. Является начальным и очень важным этапом реабилитации. При обширных ожогах приоритетным является закрытие трансплантатами функционально значимых зон, что дает возможность раньше активизировать больного. Работа инструкторов ЛФК с пациентами начинается непосредственно в РАО и продолжается при переводе в ожоговое отделение.
Отмечается так же возможно минимальное время нахождения в отделении реанимации или при возможности избежать госпитализации в РАО (вопрос о инфицировании ран и борьбой с антибиотико-резистентной флорой, которой увеличивает сроки заживления и нахождения в стационаре)
Стимуляция к ранней активизации обуславливает непрерывную работу с пациентом и родителями ребенка. Применяем физиотерапевтическое лечение в остром периоде (использование магнитотерапии, ЛФК, ванны)
Наличие психотерапевтического кабинета позволяет работать психологу с ребенком на всех этапах лечения и реабилитации, а также и с тем, кто осуществляющим уход за ребенком для скорейшего эмоционального и социального восстановления.
Второй этап. Постановка всех пациентов с риском формирования гипертрофических рубцов на диспансерный учет. Явка после выписки на осмотр каждый месяц. Непрерывное использование противорубцовых гелей, физиотерапевтическое лечение, компрессионный трикотаж, изготовление индивидуальных лонгет из термопластика. Госпитализация на консервативную терапию в отделение. Широкий спектр процедур возможен в отделении физиотерапии нашей больницы, где имеется бассейн, грязелечение, сероводород, УЗ-терапия, электрофорез, магнитотерапия, ЛФК – санаторно-замещающая терапия.
Третий этап. По результатам консервативного лечения переход к хирургической реабилитации. Хирургическая реабилитация в устранении контрактур, рубцовых деформаций может быть проведена в первые месяцы после получения ожога, так и через годы, что связано это с индивидуальной предрасположенностью к формированию рубцов, так и в процессе роста ребенка. Методы по устранению последствий ожогов отработаны в отделении. Мы применяем такие виды кожных пластик как экспандерные, пластика местными тканями, комбинированные.
Таким образом в ожоговом отделении сформирована замкнутая система реабилитация, подразумевающая:
1) Раннее оперативное лечение, так как скорейшее восстановление кожных покровов позволяет уменьшить количество рубцовых последствий.
2) Диспансерное наблюдение после выписки и динамическая корректировка консервативного лечения.
3) Хирургический этап лечения, корригирующий появляющиеся рубцовые изменения.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ БЕСПЛАЗМЕННОГО ЛИЗАТА АУТО- И АЛЛОТРОМБОЦИТОВ В ЛЕЧЕНИИ ДОНОРСКИХ РАН У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ
В.С.Борисов, Н.В. Боровкова, А.В.Сачков, И.Н.Пономарев,
М.Ю.Каплунова, А.И.Костин
ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ города Москвы, Россия
Актуальность. Согласно литературным данным, сроки эпителизации донорских ран после взятия расщепленных аутотрансплантатов составляют от 7 до 26 дней. На процесс эпителизации влияют факторы: возраст, локализация донорских ран, особенности репаративных процессов (тяжесть состояния, сопутствующая патология), чрезмерная глубина забора аутотрансплантата, несоблюдение пациентом режима позиционирования и ряд других.
Создание условий для заживления ран полноценным эпителием — одна из важных задач хирургии. Для оптимизации лечения донорских ран в настоящее время используют различные перевязочные средства, но до настоящего времени нет единого мнения о наиболее эффективном методе такого лечения. Одним из перспективных направлений является применение беспламенного лизата аутотромбоцитов (БЛТ) с высоким содержанием факторов роста. Однако, при невозможности получения аутологичных, функционально полноценных аутотромбоцитов, возможно использовать лизат аллотромбоцитов и такая методика была разработана в отделении биотехнологий и трансфузиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Данная методика позволяет использовать аллогенные тромбоциты для получения лизата и его применения для лечения донорских ран.
Цель. Сравнить эффективность применения бесплазменных лизатов алло- и аутотромбоцитов при лечении донорских ран.
Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное изучение результатов лечения 14 пациентов с ожогами III степени (по МКБ 10), которым, после взятия расщепленных кожных аутотрансплантатов, донорские раны обрабатывали БЛТ. У 8 пациентов (1 группа) применяли бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов (аутоБЛТ), у 6 (2 группа) — бесплазменный лизат аллогенных тромбоцитов (аллоБЛТ), полученных от кадровых доноров и прошедших карантинизацию. Возраст пациентов 1 группы составил Ме 52 (40,5;67) года, 2 группы Ме 48 (35;69) лет, различия статистически не значимы (p>0,05). Площадь ожоговых ран у пациентов 1 группы составила Ме 11,5 (6;19,3)% поверхности тела (п.т.), во 2 группе Ме 11 (5; 23,5)% п.т., различия статистически не значимы (p>0,05). Для наиболее объективного сравнения сроков эпителизации и качества сформировавшегося эпителия у каждого пациента донорские раны условно разделяли на опытные и контрольные. Первые обрабатывали БЛТ, вторые — нет. Лизаты применяли после взятия расщеплённого лоскута кожи и выполнения гемостаза – с помощью шприца орошали рану. Площадь нанесения БЛТ Ме 4 (3;5) % п.т. Затем опытные и контрольные донорские раны укрывали атравматическими сетчатыми покрытиями. Оценивали частоту развития инфекционных осложнений и аллергических реакций, выраженность болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), сроки эпителизации донорских ран. Отдельной задачей являлось гистологическое изучение эпителия. Данные представлены в виде медиан (Ме) и квартилей (LQ;UQ). Для сравнения показателей использовали критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принимали величину p<0,05. Работа выполнена в рамках НИР.
Результаты. За время наблюдения не отмечено инфекционных и аллергических осложнений в изучаемых группах на участках применения аллоБЛТ, аутоБЛТ или традиционного метода лечения донорских ран. Болевые ощущения, согласно ВАШ, на опытных участках, вне зависимости от типа применённого БЛТ, составили Ме 3 (3;4) балла, на контрольных Ме 3,5 (3;5) балла, различия статистически не значимы (p=0,201). Сроки полной эпителизации участков донорских ран, где применили аутоБЛТ (1 группа) составили Ме 8 (7;8) суток, у пациентов с аллоБЛТ (2 группы) Ме 9 (8;9) суток, различия статистически не значимы (p=0,1). Контрольные участки донорских ран в обоих группах (закрытые только атравматическим покрытием) полностью эпителизировались в сроки Ме 10,5 (10;11) суток, что статистически значимо дольше (p=0,001), чем у пациентов 1 и 2 групп, где применяли БЛТ. На контрольных участках эпителий был тоньше, менее эластичным, легко травмировался при снятии повязки. Для оценки качества эпителия заживших основных (после применения аутоБЛТ и аллоБЛТ) и контрольных донорских ран, выполняли гистологическое исследование тканевого фрагмента, полученного с помощью Punch-биопсии. При гистологическом исследовании зажившего участка донорской раны (у пациентов с аутоБЛТ на 7 сутки и с аллоБЛТ на 8 сутки) было выявлено, что зажившая поверхность представлена зрелым многослойным плоским эпителием. При гистологическом исследовании участков, где применяли традиционное лечение, на 12 сутки обнаружен тонкий слой плоского эпителия с признаками замедленной регенерации.
Выводы. Бесплазменные лизаты на основе аутологичных или аллогенных тромбоцитов близки по способности стимулировать регенерацию эпителия. Сроки эпителизации донорских ран при использовании БЛТ статистически значимо сокращаются, в сравнении с традиционным лечением. Более раннее заживление донорских ран дает возможность уменьшить риски при заживлении ран, сократить сроки лечения больных.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ ЛПС-АДСОРБЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕСТА УРОВНЯ АКТИВНОСТИ ЭНДОТОКСИНА
И.И. Булмага, А.Х. Галикеева, Р.Ф. Исаев, И.Н. Нуртдинов
ГБУЗ РБ ГКБ №18 ОРИТ РОЦ, Уфа, Россия
Введение. Проблема гнойной инфекции и сепсиса крайне актуальна в клинической практике. Несмотря на серьезные достижения в последние десятилетия в области фундаментальных исследований и фармакологии, внедрение в клиническую практику новейших технологий диагностики и лечения, не приводит к уменьшению частоты развития сепсиса, ассоциированного с грамнегативными возбудителями, а летальность остаётся стабильно высокой.
Согласно современным представлениям одним из пусковых механизмов генерализации воспалительной реакции является избыточное высвобождение и выброс в системный кровоток эндотоксина грамотрицательных бактерий. Это инициирует продукцию многочисленных медиаторов воспаления, способствующих формированию системной воспалительной реакции, генерализации инфекции, развитию органных и системных повреждений, определяющих неблагоприятное течение сепсиса.
Исходя из вышеизложенного, крайне актуальным является ранняя диагностика и своевременное блокирование патогенетических механизмов развития генерализованной воспалительной реакции.
В настоящее время имеется ограниченное количество тестов, позволяющих в реальном времени определить уровень эндотоксиновой нагрузки, одним из таких методов является определение активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay — ЕАА). В основу этого теста положена реакция эндотоксина с антителом, которая усиливается нейтрофилами больного в цельной крови.
Цель. Оценить безопасность и повысить эффективность лечения методом селективной ЛПС-адсорбции с использованием адсорбера и картриджей с иммобилизированным Полимиксином В. Определить влияние последовательной селективной гемоперфузии на динамику концентрации активности эндотоксина, уровня прокальцитонина, С-реактивного белка у пациентов с термической травмой в период септических осложнений вызванных грамнегативными возбудителями, с целью оптимизации схемы лечения.
Материалы и методы. В рамках одноцентрового рандомизированного ретроспективного исследования на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Республиканского ожогового центра г. Уфы в период с 01.01.2022 по 31.12.2023г. Обследовано 73 пациента с ожогами I-II-III степени, площадь поражения свыше 20 % поверхности тела. Критериями включения в исследование были возраст пациента старше 18 лет, клинические признаки сепсиса, лабораторные показатели эндотоксемии (уровень активности эндотоксина – ЕАА > 0,4), уровень прокальцитонина (РСТ) > 2 нг/мл, основным источником инфекции в 90,9 % случаев были грамнегативные возбудители. Анализ активности эндотоксина выполняли с использованием стандартных наборов EAA (Spectral Diagnostics Inc, Canada) согласно инструкции производителя. В комплексную интенсивную терапию были включены процедуры экстракорпоральной очистки крови фильтрами oXiris и ST150 (Baxter, Франция), селективной ЛПС-сорбции с применением колонок Toraymyxin—PMX-20R (Toray, Япония), Alteco LPS Adsorber (Alteco Medical AB, Швеция).
Ежедневно на фоне комплексной интенсивной терапии проводился мониторинг уровня тяжести состояния пациента, степени органных дисфункций, биохимических показателей. Уровни эндотоксина, прокальцитонина, С-реактивного белка определялись непосредственно перед процедурой (Т0) и спустя 12 часов после (T12).
Для обеспечения сосудистого доступа, устанавливали 2-просветный катетер (11—12 Fr, Arrow, США) и (11 Fr, Balton, Польша) в одну из центральных вен свободную от ожоговых ран. Процедуры проводили с использованием аппарата Prismaflex (Baxter, Швеция). Заполнение и подготовка экстракорпорального контура для проведения гемоперфузии колонками oXiris, ST150, Toraymyxin—PMX-20R, Alteco LPS Adsorber, проводилась согласно протоколам и рекомендациям фирм-производителей. Скорость кровотока при проведении гемоперфузии поддерживали в пределах 120 мл/мин. В качестве антикоагулянта использовался Prismocitrate 18/0. Антикоагулянт Prismocitrate 18/0 вводился в предилюцию насосом перед насосом крови (НПНК) в соответствии с выбранной цитратной дозой и скоростью кровотока. Цитратная доза, достаточная для антикоагуляции в экстракорпоральном контуре (ЭК), выражалась в ммоль цитрата на 1 л перфузированной крови и подбиралась таким образом, чтобы концентрация Са2+ в контуре после фильтра находилась в пределах 0,25–0,5 ммоль/л, что достаточно для антикоагуляционного эффекта. Раствор кальция глюконата 10% инфузировалась автошприцом через отдельный сосудистый доступ, скорость устанавливалась так, чтобы поддерживать уровень ионизированного кальция в системном кровотоке в пределах 1,0– 1,2 ммоль/л. Параметры цитратной антикоагуляции подбирались каждому больному индивидуально в соответствии с исходным коагуляционным статусом, динамикой изменений уровня ионизированного кальция в плазме и ЭК, контролировалась КОС. Начальная цитратная доза = 3 ммоль/л крови.
Согласно исследованию в 1-й группе, процедура заключалась в продленной цитратной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) в течении 12 часов. Первая процедура проводилась в течение первых 12 ч с момента появления клинических и лабораторных проявлений токсемии и септикотоксемии, 2-я — на следующие сутки в среднем через 12 часов при условии отсутствия эффекта от процедуры.
Во 2-й группе, процедура заключалась в последовательной продленной цитратной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF+LPS) в течении 4-6 часов. Первая процедура 2-й группы проводилась в течение первых 2 ч с момента появления клинических признаков токсемии, септикотоксемии и лабораторных проявлений (ЕАА > 0,4, РСТ > 2 нг/мл), 2-я процедура через 18 часов в течении 4-6 часов.
Статистический анализ выполнен с использованием программы Microsoft Excel 2013.
Результаты и обсуждения. В ходе исследования 73 пациентам было проведено 244 экстракорпоральных процедур. В первой группе проводилась CVVHDF, во второй группе CVVHDF+LPS по выше указанным методикам. Ни в одном случае не отмечено тромбирования экстракорпорального контура, развитие печеночной недостаточности, кровотечения, нарушения ритма сердца, гипо- и гиперкальциемии, пирогенных и аллергических реакций.
У ряда пациентов наблюдалось улучшение гемодинамики, оксигенирующей функции легких, ментального статуса, а также изменение тяжести по шкале SOFA. Отмечалась положительная динамика показателей ЕАА, РСТ, СРБ (табл. 1).
Таб. 1: Лабораторные показатели пациентов 2-й группы (CVVHDF+LPS).
| Показатель | Результаты | ||
| T0 | T12 | Т0-Т12, % | |
| Анализ активности эндотоксина, ЕАА | 0,66 | 0,46 | 29,77% |
| PCT, нг/мл | 6,00 | 3,25 | 45,83% |
| СРБ, мг/л | 83,84 | 52,30 | 37,62% |
Данные результаты свидетельствует об эффективности проводимой последовательной продленной цитратной вено-венозной гемодиафильтрации, что говорит о целенаправленном влиянии на патогенез инфекционного процесса.
У пациентов 1-й группы в последующие 12 часов также отмечалось снижение уровня РСТ, СРБ. Однако для закрепления данной тенденции требовалось большее количество процедур.
Предварительные выводы. Высокий уровень эндотоксемии вызванной грамнегативными возбудителями (определяемый с помощью теста — ЕАА) имеет важное значение для определения показаний к экстракорпоральной терапии методом последовательной липополисахаридной сорбции в условиях отсроченных бактериологических результатов, а также можно судить об эффективности ЛПС-сорбции. Стоит отметить, что высокие уровни EAA ассоциируются с высокой летальностью.
Важным достижением в результате персонифицированного подхода и своевременного определения показаний и выбора экстракорпоральной терапии является снижение летальности в исследуемых группах за 2022-2023гг. на 17,7%.
Однако считаем необходимым продолжить изучение клинических, а также экономических эффектов на внедрение и использование данных методик, улучшить дизайн и выборку пациентов, провести более глубокий анализ.
ТОКСИНОВЫЙ ШТОРМ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
И.И. Булмага, Р.Ф. Исаев, А.Х. Галикеева, И.Н. Нуртдинов
ГБУЗ РБ ГКБ №18 ОРИТ РОЦ, Уфа, Россия
Синдром эндогенной интоксикации отягощает течение заболевания при ожогах от 20% площади поражения и выше. После устранения источника интоксикации синдром приобретает самостоятельный характер вне зависимости от его причины.
Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) - патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсинов.
Эндотоксины — вещества, оказывающие токсическое воздействие на организм. Они могут представлять собой естественные продукты жизнедеятельности организма, появившиеся в больших количествах в биологических средах при различных патологических состояниях, а также заведомо агрессивные компоненты. Патологическое состояние, в основе которого лежит накопление эндотоксинов непосредственно в крови приводит к эндотоксемии, крайней степенью которой является эндотоксикоз, вызывающий критическое состояние организма.
Существуют разные виды аутоинтоксикации: ретенционная (затруднение выведения), резорбционная (всасывание токсинов), обменная (метаболические нарушения), инфекционная (накопление токсинов), реперфузионная (всасывание токсинов после восстановления кровообращения в ишемизированных органах и тканях).
По видам воздействия эндотоксинов выделяют:
Прямое действие – деструкция белков и липидов клеток, блокада окислительно-восстановительных процессов.
Непрямое действие – поражение микроциркуляции внесосудистое (падение сосудистого тонуса) и внутрисосудистое (нарушение реологического состояния крови).
Среди методов эфферентной терапии можно выделить биотрансформацию токсических субстанций, разведение и связывание (иммобилизация) токсических субстанций, а также элиминацию (удаление) токсических субстанций.
При ожогах развивается местная, локальная воспалительная реакция на травму (локальный синдром воспалительной реакции LIRS), при обширных ожогах в период ожоговой болезни всегда развивается (синдром системного воспалительной реакции), который вызывается гормональными, метаболическими и иммунологическими медиаторами и связан с гемодинамическим ответом. Продукты, выделяемые обожжёнными тканями, вызывают двухфазный провоспалительный ответ с выбросом провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, Ил-2, Ил-6, Ил-8, ФНО, ИЛ-18), а затем синдром противовоспалительного ответа c выбросом противовоспалительных цитокинов и иммунодепрессивным действием (ИЛ-4, Ил-10). Вторая фаза- синдром встречного противоспалительного ответа, при котором возникает дисбаланс между синдромом провоспалительного и противовоспалительного ответа в вследствие которой возникшая иммунная дисрегуляция может привести к нарушению иммунореактивности и увеличению частоты септических осложнений, в случаях генерализации инфекции — сепсису, септическому шоку, что связано с высокой летальностью.
Воспалительный и гиперметаболический ответ начинается рано, в течение первых 24 ч после травмы и быстро увеличивается в течении пяти дней – это раннее воспалительное состояние после ожогов мы расцениваем как «токсиновый шторм».
В ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 с 2019 г. в отделении ОРИТ РОЦ начали применять экстракорпоральные методы на аппарате Prismaflex (Baxter, Швеция) для лечения ожоговой болезни в стадиях токсемии и септикотоксемии. С 2019г по 2023г. экстракорпоральная гемоперфузия была проведена 142 пациентов, в среднем по три процедуры на пациента. Основное количество процедур приходилось на пациентов с 20 % — 50% площади поражения.
Шкалы и индексы оценки тяжести и прогноза ожоговой травмы у данной категории пациентов находились в зоне с неблагоприятным исходом: индекс сотки – 94,75 (90;100), модифицированный индекс сотки 104,5 (96;113), индекс франка 104,25 (70;136), прогностический ожоговой индекс 98,5 (92;104).
На основании данных клинических случаев можно сказать, что применение процедуры вено-венозной гемодиафильтрации успешно помогает в лечении ожоговой болезни крайне тяжелой и тяжелой степени тяжести, способствуя предупреждения органных нарушений (СПОН), сокращению периода токсемии, септикотоксемии.
На сегодняшний день в ОРИТ РОЦ сформированы следующие принципы проведения экстракорпоральной гемокоррекции: раннее начало, применение процедуры гемодиафильтрации целесообразно начинать до проявления почечной недостаточности, не ждать развитие органной дисфункции.
Использование экстракорпоральных методик в условиях отделений реанимаций позволило увеличить выживаемость пациентов.
НОВЫЕ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИЕ МЕТОДИКИ В КОМБУСТИОЛОГИИ
Д.О.Вагнер 1,2, Е.В.Зиновьев 1, В.В.Солошенко 1
1ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», 2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия
На сегодняшний день одной из основных задач комбустиологии остается раннее иссечение термически поврежденных тканей у пострадавших при минимально возможном объеме кровопотери. Реализация данного постулата позволяет снизить летальность, и улучшить результаты лечения пострадавших с обширными ожогами, что было неоднократно продемонстрировано результатами многочисленных исследований. Еще большую актуальность данное утверждение обретает на фоне неуклонного роста доли пострадавших старших возрастных групп с высокой коморбидностью. Одним из необходимых условий для решения данной задачи является достижение надежного гемостаза при выполнении хирургических некрэктомий.
Традиционно с этой целью применяется целый комплекс методик, основными из которых являются управляемая гипотония, предоперационная гемодилюция, использование венозных турникетов, инъецирование под иссекаемые ткани различных тумесцентных растворов, местная аппликация средств для усиления гемостаза, системное использование гемостатических препаратов и т.д. Такой комплексный подход позволил снизить относительный интраоперационной объем кровопотери за последние 30-50 лет с 1 мл/см2 иссекаемых тканей до примерно 0,5-0,6 мл/см2.
Для дальнейшего снижения данного показателя в последние годы все более широко внедряются новые методики, среди которых можно выделить различные методы физического воздействия на ожоговые раны, такие как ультразвуковая кавитация и гидрохирургическая обработка, эффективность которых в снижении кровопотери на сегодняшний день не вызывает сомнений.
Одним из очевидных направлений дальнейшего сокращения объема потерянной крови представляется разработка методики применения устройств типа Сell Saver у обожженных. По данным экспериментальных исследований, у данной категории пострадавших возможна реинфузия до 30-40% потерянной в ходе операции крови. Однако практически в 100% случаев полученные концентраты являются контаминированными, причем уровень обсемененности соответствует травме брюшной полости с повреждением полого органа, что ставит под сомнение безопасность такой процедуры. Значительное количество исследований посвящено перспективам применения транексамовой кислоты в хирургии ожогов. Первые результаты ее применения были достаточно оптимистичными и позволяли судить о снижении операционной кровопотери на 50-100%. Однако с накоплением массива публикаций данный показатель постепенно снизился до 10%-20%. Более того, по данным последних мета-анализов, однократное предоперационное введение транексама в дозировке 15мг/кг не всегда позволяет получить статистически значимый кровосберегающий эффект. Эффективность дальнейшего увеличения дозировки или кратности введения на данный момент остается предметом продолжающийся дискуссии.
Наибольшее количество новых препаратов можно наблюдать в группе средств для достижения местного гемостаза на раневой поверхности. В большинстве они представляют собой биодеградируемые раневые покрытия на основе модернизированной целлюлозы, импрегнированые различными прокоагулянтами, такими как тромбин или фибриноген. Эффективность данных губок также является предметом продолжающихся исследований, однако первые полученные результаты не позволяют судить о каком-либо фундаментальном сдвиге в вопросе кровосбережения.
Принципиально иной механизм действия у препарата «Гемоблок», не имеющего в составе биологических компонентов. Действующим веществом является 1% водный раствор серебряной соли полиакриловой кислоты с интегрированными наночастицами серебра. При нанесении на раневую поверхность препарат в течение 1-2 мин. полимеризуется с образованием тонком полиакрилатной матрицы, в которую интегрируются молекулы альбумина и фибрина. Данная пленка препятствует продолжению капиллярного кровотечения и деградирует в течение 24 часов. По результатам наших исследований данный препарат не только снижает объем потерянной во время операции крови, но и улучшает качество приживления неперфорированных кожных трансплантатов в первую очередь за счет профилактики образования гематом под ними. Однако безопасность и эффективность применения данного препарата в комбустиологии при выполнении различных видов некрэктомий и кожной пластики требует проведения дальнейших хорошо спланированных многоцентровых исследований.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДЛЕННОЙ ВЕНО-ВЕНОЗНЫЙ ЦИТРАТНОЙ ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПЕРИОД ТОКСЕМИИ
А.Х. Галикеева, Р.Ф. Исаев, И.И. Булмага, И.Н. Нуртдинов
ГБУЗ РБ ГКБ №18 ОРИТ РОЦ, Уфа, Россия
В структуре травматизма ожоговая травма занимает 3 место (по данным ВОЗ). Среди факторов, приводящих к термическому поражению основными остаются горячая жидкость/пар, пламя, реже электротравма, химические факторы (кислоты, щелочи). При обширных термических поражениях (кожных покровов, слизистых дыхательных путей при ингаляционной травме) актуальной остается проблема, связанная с развитием полиорганной недостаточности как на фоне ожогового шока, так и на фоне гнойно-септических осложнений в ожоговой токсемии. В период токсемии в организме ребенка происходят выраженные изменения в работе жизненно важных органов, в том числе развитие нарушений иммунной регуляции, приводящей к сепсису, с развитием органных дисфункций и мультиорганной недостаточности.
Цель: определить методы снижения проявления токсемии с использованием продленной вено-венозной цитратной гемодиафильтрации.
Материалы и методы:
В ожоговом центре г. Уфы ежегодно проходит стационарное лечение около 500 детей в год, из них в реанимационном отделении в среднем 60 детей в год. Основная доля детей с ожогами, проходящих лечение в ОРИТ РОЦ, с поражением более 20% п.т. и тяжелой ингаляционной травмой.
В период 2019 по 2023 гг с момента внедрения в практику отделения методов экстракорпоральной гемокоррекции, нами проведены сеансы продленной цитратной вено-венозной гемодиафильтрации 3 пациентам в возрасте от 7 до 14 лет с обширными ожогами тела (более 50% п.т.) в сочетании с ингаляционной травмой различной степени тяжести с использованием аппарата Prismaflex. У всех детей отмечалась клиника органных дисфункций – нарушение сознания с развитием энцефалопатии (кома развилась у 1-го пациента, у остальных отмечалось угнетение сознания от умеренного оглушения до сопора), острая дыхательная недостаточность с развитием тахипноэ, нарушение гемодинамики (в 1-ом случае), водно-электролитного баланса (в 2-х случаях), ренальные дисфункции (в 1-ом случае), парез кишечник, отечный синдром, стойкая гипертермия. Всем пациентам проводилась респираторная поддержка с использованием аппаратов ИВЛ. Сепсис подтвержден у всех 3 пациентов лабораторно (Лейкоцитоз больше 17, резкий сдвиг лейкоформулы с наличием миелоцитов, лимфопения ниже 9%, тромбоцитопения до 62 *10 в 9 ст. /л, Прокальцитонин больше 10 нг/мл, СРБ больше 100 мг/л, лактат больше 2 ммоль/л, Интерлейкин 6 – больше 100 пг/мл). По шкале SOFA при поступлении 2 пациента имела оценку в 4 балла, 1 пациент 12 баллов, в динамике к 5 суткам оценка по шкале SOFA возрастала у всех пациентов от 6 баллов до 14 баллов и выше. Для проведения процедуры гемодиафильтрации использовались сеты ST — 20, Oxiris. Сосудистый доступ осуществлялся через бедренные вены. Использовались следующие параметры: скорость кровотока от 60 мл/мин до 100 мл/мин, скорость потока замещающего раствора 200-300 мл/ч, скорость ультрафильтрации 720-1100 мл/час. В качестве антикоагулянта в системе использовался цитрат 18/0 со скоростью потока 600 – 1000 мл/ч. Всего проведено 7 сеансов ГДФ: по 2 сеанса пациентам с площадью поражения 50% и 70% и ингаляционной травмой 2 степени, 3 сеанса пациенту с поражением 85% и ингаляционной травмой 3 ст. Продолжительность процедур составляло от 8 до 14 часов. После первых сеансов ГДФ у каждого пациента удалось снизить общую интоксикацию – прояснения сознания, стабилизация гемодинамики, восстановления микроциркуляции и диуреза, лабораторно отмечается снижение уровня лейкоцитов, палочкоядерных, показателей прокальцитонина, СРБ, повышение лимфоцитов и тромбоцитов, коррекция гипертермии до нормотермии, корригированы показатели имеющеюся у 2-х пациентов нарушения водно-электролитного баланса. Снизились явления гипергидратации у всех пациентов – уменьшились отеки мягких тканей головы, шеи, туловища, конечностей. Из 3 – х пациентов 2 пациента после продолжительного лечения, выписаны с выздоровлением. Погибший ребенок имел критические ожоги на площади 85%(50%), ингаляционную травму 3 степени.
Выводы:
- Дети не являются “маленькими взрослыми” и требуют особого внимания во время лечения.
- На основании данных клинических случаев можно сказать, что применение процедуры вено-венозной гемодиафильтрации успешно помогает в лечении обширных ожогов в сочетании тяжелой ингаляционной травмой, способствуя предупреждению мультиорганных дисфункций у детей.
- У детей с тяжелой ожоговой травмой ингаляционная травма значительно увеличивает летальность.
- Учитывая накопленный опыт, считаем проведение ГДФ стоит начинать до развития или проявления органных дисфункций. Начинать со 2-3 суток для купирования ожогового шока и раннего проявления токсемии.
- Прогностически важным является определение ИЛ-6. как маркера нарастании токсемии и развития сепсиса, в то время как повышения уровня РСТ, СРБ сочетается с появлением клинических проявлений сепсиса.
Статистические данные:
| Всего | 2021 | 2022 | 2023 |
| Дети | 495 | 460 | 506 |
| Из них в ОРИТ | 66 | 62 | 46 |
| До 1 года | 65 | 49 | 61 |
| 1-3 года | 211 | 233 | 256 |
| 4-18 лет | 223 | 184 | 181 |
| Умерло | 2 | 2 | 0 |
| Факторы | 2021 | 2022 | 2023 |
| Пламенем | 28 | 28 | 42 |
| Кипятком | 401 | 373 | 384 |
| Контаткные | 53 | 42 | 53 |
| Электроожоги | 8 | 8 | 9 |
| Химические | 5 | 9 | 12 |
| Площадь | 2021 | 2022 | 2023 | |
| Менее 10% | 254 | 225 | 278 | |
| 10-19% | 193 | 175 | 183 | |
| 20-29% | 9 | 22 | 14 | |
| 30-39% | 32 | 27 | 24 | |
| 40-49% | 1 | 2 | 2 | |
| 50-59% | 2 | 8 | 4 | |
| 60-69% | 3 | 0 | 0 | |
| 70-79% | 0 | 0 | 1 | |
| 80-89% | 0 | 1 | 0 | |
Несмотря на своевременное лечение ожогового шока, у детей с тяжелой термической травмой в последующем течение ожоговой болезни возрастает риск развития сепсиса с исходом в полиорганную недостаточность. Для купирования СПОН применяется метод продленной цитратной вено-венозной гемодиафильтрации. В нашем отделении с 2021 по 2023 г проведено 6 сеансов ГДФ 3 детям с ожогами 50%-80% п.т.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В ЛЕЧЕНИ ДОНОРСКИХ РАН
В.В. Галицкий1, А.Е. Жуков2
ГБУЗ ОКБ, ожоговое отделение, Тверь, Россия
Актуальность: в общей структуре травматизма граждан РФ ожоги занимают 6 место, составляя 2,4 случая на 1000 взрослого населения. В 2022 году в нашем ЛПУ получили помощь 168 человек с термической травмой.
Цель: целью нашего исследования было изучить эффективность современных перевязочных средств в сравнении с традиционными марлевыми повязками при местном лечении донорских ран у взрослых. Производилась оценка степени выраженности болевого синдрома, сроков эпителизации и частота инфицирования послеоперационных ран.
Материалы и методы: в исследование были включены 44 пациента нуждающихся в пластическом закрытии ран путем проведения аутодерматопластики свободным расщепленным лоскутом находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ г. Тверь». Количество мужчин составило — 23 человека, женщин — 19. У всех пациентов взятие расщепленного кожного трансплантата выполнялось с помощью дискового электродерматома конструкции ДЭ-60-01 с многоразовыми дисковыми ножами. Толщина срезаемых кожных лоскутов составляла 0,3-0,4 мм, а площадь не более 3% поверхности тела. В опытной группе местное лечение ран донорских участков осуществлялось с применением опытных образцов повязки фирмы «Optimelle». Несомненно, при лечении ран перспективны повязки, насыщенные различными лечебными веществами. В состав повязки могут входить анестетики, антибиотики, гемостатики, ионы серебра, повидон йод и другие активные компоненты. Важным моментом является их влияние на репаративные процессы. Повязка должна быть удобна, легко фиксироваться и так же легко удаляться, не причинять боли пациенту и быть в доступном ценовом сегменте. Лечение повязками начиналось сразу с момента операции. После проведения гемостаза марлевыми салфетками с раствором адреналина раны закрывались повязками. Повязки фиксировались на ранах широким пластырем на нетканной основе и турами бинта. Смена повязок проводилась через каждые 24-48 часов. В дальнейшем, когда рана эпителизировалась (это хорошо подтверждается пальцевой пробой при нажатии на рану), её поверхность закрывали атравматичным перевязочным материалом, например, «ЛикоТюль», либо «СиликоТюль».
Результаты: степень выраженности болевого синдрома у больных оценивалась по визуально-аналоговой шкале оценки боли. Согласно этой шкале баллы присваиваются в зависимости от субъективной степени выраженности болевого синдрома у пациента где 0 это нет боли, а 10 нестерпимая боль. В группе аквакола и джелесорба максимально болевой синдром до 2-3 баллов, у ликосорба и альгоджель 4-5 балла, когда в контрольной группе с марлевыми повязками до 6 баллов. Сроки эпителизации донорских ран с значимой разницей в опытных группах. Быстрее всего эпителизация наступала в группе джелесорба, а медленнее всего в контрольной группе с марлевыми повязками. Частота инфицирования послеоперационных ран отличалась. В группе джелеслорба инфицирований не выявлено. По одному случаю в группах аквакола, ликосорба и джелесорба, против 4 случаев в контрольной группе. Стоит отметить, что все пациенты получали системную антибактериальную терапию.
Выводы: таким образом, можно сделать вывод, что все опытные образцы являются эффективным средством для местного лечения донорских ран, так как способствуют сокращению сроков эпителизации, являются менее болезненными в послеоперационном периоде. Их использование снижает частоту инфицирования донорских ран, что не маловажно для течения раневого процесса, ранней активизации и реабилитации пациентов.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО НЕФРИТА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ
Р.И.Гиматдинов, Г.Д.Тимашева, В.Н.Кильдияров, Р.И.Латыпов
Ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия
Актуальность. По нашим данным в ожоговом центре г. Уфы ежегодно проходят лечение лица старше 60 лет, по статическим данным до 30 % из общего количества пациентов. У пациентов этой возрастной группы часто имеется коморбидный фон –сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет с ХСН. Соотвественно, имеются факторы риска развития осложнений со стороны почек, после получения ожога. Традиционное лечение ожога- это длительное применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов протонной помпы и их комбинации. Соотвественно, при этом на фоне инфекции имеется риск развития Острого туболоинтерстициального нефрита. Помимо лекарств и инфекции, причиной повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек могут быть также системные, аутоиммунные заболевания и токсические, метаболические процессы почек.
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) — это острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого повреждения почек (ОПП). ОПП- патологическое состояние, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности иногда с трансформацией в острую болезнь почек (ОБП). ОБП- продождающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности.
Облигатными проявлениями ОТИН являются: мочевой синдром, с протеинурией, эритроцитурией, лейкоцитурией, рост азотистых шлаков и снижением СКФ. Могут наблюдаться как полиурия, так и олигурия или анурия.
Материалы. Проведен анализ 32 историй болезни, пациентов старше 60 лет, с площадью ожога от 5% до 55%. Возраст от 61 года до 84 лет. В анамнезе у 26 больных Гипертоническая болезнь, у 7 больных ИБС, у 5 больных Сахарный диабет.
Пациентам проводилось исследование креатинина крови, рассчитывалась СКФ. По нашим данным у 11 пациентов, из них 7пациентов первоначально госпитализированных в реанимационное отделение, отмечен рост креатинина и мочевины со снижением СКФ. Отклонения отмечены в стадии шока, токсемии и септикотоксемии. У этих пациентов в половине случаев развилось ОПП 1-2-й стадии на фоне ожоговой болезни. У большинства пациентов на фоне лечения отмечена нормализация показателей СКФ через 48-72ч. Ретроспективно выявлено, у двух больных наличие на догоспитальном этапе Хронической болезни почек на фоне ГБ и СД. У этих пациентов сниженная СКФ сохранялась до момента выписки, но с положительной динамикой.
Однако, у двух пациентов на фоне длительного лечения: парентеральное введение антибиотиков (цефтриаксон), обезболивание нестероидными препаратами (раствор Кетонала), ингибиторы протонной помпы (таблетки омепрозол) и антигипертензивные препараты, применение общей анестезии при поэтапном оперативном вмешательстве, отмечен рост азотистых шлаков на 14 и 18 сутки от момента получения ожога. У данных пациентов в анамнезе ГБ и у одной из них СД. При опросе больные предъявляли немногочисленные жалобы: на снижение количества мочи, общую слабость. Проявлялось мочевым синдромом, ростом креатинина в 3-5 раз выше от исходного. Характерными структурными изменениями по УЗ исследовании почек. Артериальная гипертензия не отмечена. Состояние данных пациентов расценено как развитие Острого тубулоинтерстициального нефрита. В этих случаях отмечена клиника развития олигурии, имелось место развитие ОПП на фоне длительного лечения препаратами, имеющие нефротоксичность. Пациенты переведены в ОРИТ до стабилизации состояния. Выписаны с улучшением функции почек под наблюдение участкового терапевта и нефролога, с рекомендациями по профилактике развития Хронической болезни почек.
Выводы. Таким образом, у пожилых пациентов с коморбидным фоном при получении ожога имеется риск развития дисфункции почек на протяжении всего периода лечения. Необходима своевременная диагностика острого тубулоинтерстициального нефрита в комбустиологии: контроль креатинина, диуреза и СКФ, а также УЗ исследования почек должны быть скрининговыми. При назначении лечения необходимо учитывать возраст, сопутствующую патологию, назначение препаратов с учетом нефротоксичности и выбор дозы препаратов по клиренсу креатинина. Своевременное проведение превентивной нефропротекции. Стоит отметить, что адекватная нефропротективная терапия ведет к обратному развитию патологических изменений почек, что является отличительной чертой острого тубулоинтерстициального нефрита. Мы рекомндуем: пожилым пациентам с факторами риска применять активную хирургическую тактику-ранняя некрэктомия с ранним закрытием ран.
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ КОЖИ
А.В.Глуткин
Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь
Травмы остаются основной причиной детской смертности, а ожоги являются четвертым по распространенности механизмом получения травм после дорожно-транспортных происшествий, удушья и утопления . В 2017 году примерно 84 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет прошли лечение от ожогов в Соединенных Штатах. У детей младшего возраста чаще наблюдаются ожоги от горячей жидкости, в то время как ожоги пламенем чаще наблюдаются у подростков.
В алгоритм обследование пострадавших с термической травмой входит оценка размера, глубины и локализации ожога. При обширных повреждениях по площади поверхности тела необходимо начать быстрое восполнение организма жидкостью. Поверхностные ожоги частичной толщины лечатся местными средствами и повязками. Глубокие ожоги требуют хирургического иссечения с последующей пересадкой кожи, чтобы ускорить заживление и свести к минимуму долгосрочные осложнения от образования рубцов. Последствия термических ожогов кожи представляю долгосрочную сложную медико-социальную проблему, а правильно организованный процесс реабилитации позволит стабилизировать рост рубцовой ткани и предотвратить развитие инвалидности.
Цель. Сформировать программу медицинской реабилитации детей с последствиями термических ожогов кожи.
Материал и методы: На базе учреждения здравоохранения «Гродненская областная детская клиническая больница» было пролечено 100 пациентов в возрасте 1 [1; 3] года, которые поступали в отделение хирургии с термическими ожогами кожи разной глубиной поражения. Все пациенты при поступлении получали медицинскую помощь согласно клинического протокола Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 № 781. Все пациенты после выписки проходили медицинскую реабилитацию согласно индивидуальной программе.
Результаты: Формирование программы медицинской реабилитации и её этапов осуществлялось в соответствии со степенью ожога кожи, временем, прошедшим с момента заживления раны, наличием послеожоговых патологических рубцов и деформаций как без, так и с нарушением функции.
При контрольной осмотре выясняли жалобы и проводили физикальную оценку последствий термического ожога: характера рубцовых изменений кожи; локализации патологического рубца (анатомическая область); функции близлежащих анатомических структур; симптомов патологического рубца (боль, зуд и т.д.); наличия и степени функциональных нарушений (контрактуры, сращения, алопеции и др.). Согласно программе реабилитации все пациенты делились на 3 группы: 1-я группа – без признаков рубцевания; 2-я – при наличии послеожоговых патологических рубцов и деформаций без нарушений функции; 3- группа – при наличии признаков послеожоговых патологических рубцов и деформаций с нарушением функции в суставах I-III степени
Для 1-ой группы пациентов период наблюдения составил 2 месяца, использование только эмолентов для увлажнения и питания кожи. Во второй группе в течение года после травмы наблюдение осуществлялось через месяц после выписки, а далее каждые 3 месяца. Использовали в зависимости от сроков созревания рубца препараты медицинского силикона, эмоленты, компрессионный трикотаж, ферментные препараты и др. В 3-й группе наблюдение осуществлялось каждый месяц. При отсутствии рубцовых поражений, вызывающих нарушение функции относительно быстро (через 1 до 3-х месяцев) ведущих, относительно быстро к тяжелым осложнениям, и рубцовых контрактурах перед оперативным лечением проводилась комплексное лечение как у пациентов 2-ой группе.
Выводы. Таким образом, сформированная программа медицинской реабилитации у детей позволяет осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от тяжести рубцового поражения кожи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭЛЕКТРООЖОГОВ КОЖИ У ДЕТЕЙ
А.В.Глуткин, А.В.Гнедова, Е.В.Афанасенко
Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь
Электроэнергия, необходима для существования человеку и без нее невозможно, представить развивающийся мир. Несмотря на ее неоспоримый вклад в развитие общества, к ней по-прежнему следует относиться с осторожностью. Из-за электричества страдает лишь незначительная часть пациентов, поступающих в ожоговые отделения, однако последствия такой травмы могут быть разрушительными. Во многих исследований показано, что у пациентов с электрическими ожогами кожи частота ампутаций значительно выше, чем при других видах ожогах.
Цель исследования. Изучить эпидемиологию электроожогов кожи у детей.
Материал и методы. За период с 2014 по 2023 годы на стационарном лечении на базе Гродненской областной детской клинической больницы с ожоговой травмой находилось 666 детей, из них 35 детей с электроожогами кожи.
Результаты. Средняя частота обращаемости с электротермическими ожогами кожи составляет 3–4 случая в год, при этом в 2019 году отмечался подъем заболеваемости электроожогами у детей (9 случаев за год).
Электроожоги чаще встречается среди мальчиков (65,7%). У большинства детей причинами получения электротермических ожогов были введение в розетку 220 В металлических предметов (шпильки для волос, гвозди, металлические прутики) – 17 пациентов (48,6%), соприкосновение с неизолированными проводами – 15 (42,9%), контакт с цоколем лампочки – 2 (5,7%), также был 1 случай (2,8%) получения электротравмы в трансформаторной подстанции.
Зависимость получения электроожогов от времени года была следующей: летний период – 12 (34,3%) пациентов, осенний – 9 (25,7%), зимний – 9 (25,7%), весенний – 5 (14,3%).
В первой половине дня (06.00-18.00) травму получило 20 пациентов (57,1%), во второй половине дня (18.00-06.00) – 15 (42,9%) детей.
Распределение по дням недели было следующим: понедельник, среда и четверг госпитализировано соответственно по 4 (11,4%) пациента, вторник – 3 (8,6%), пятница – 6 (17,2%), суббота – 5 (14,3%), воскресенье – 9 (25,7%). Исходя из этого в промежутке с пятницы по воскресенье наблюдается увеличение частоты случаев электротравмы.
После получения электроожога практически все пациенты обращались за медицинской помощью в течение 1 суток. До 1 часа с момента получения травмы было у 23 пациентов (65,7%), от 1 до 3 часов – 9 (25,7%), 1 сутки – 2 (5,7%), 7 суток – 1 (2,9%).
Выводы.
1. Среди всех пациентов с ожоговой травмой кожи электроожоги наблюдались в 5,3% случаев.
2. В большинстве случаев электроожоги кожи встречаются у детей до 3 лет, что требует большей внимательности со стороны родителей.
3. Соблюдение основных правил безопасного пользования электричеством в быту может снизить число электротравм, так как в 97,2% случаев причиной ожогов являлись введение детьми в розетку 220 В металлических предметов и соприкосновение с неизолированными проводами.
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ ИСХОДА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ В СМЕШАННЫХ ВЫБОРКАХ
Е.А.Жиркова 1, Т.Г.Спиридонова 1, А.В.Сачков 1, Е.И.Елисеенкова 1, А.О.Медведев 1, И.Г.Борисов 1, М.Л.Рогаль 1, С.С.Петриков 1,2
1ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, 2ФДПО ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Москва, Россия
Актуальность. В научных исследованиях известные специализированные индексы (Франка, Baux, ABSI), прогнозирующие исход травмы, обычно применяют в группах пациентов с ожогами, в ряде случаев сочетающимися с ингаляционной травмой (ИТ). Данные о возможности применения этих индексов в смешанных выборках отсутствуют, при этом известно, что летальность среди пациентов с ожогами кожи и ИТ выше, чем без ИТ. Необходимо быть уверенным, что летальность среди пациентов с ИТ и без ИТ в группе пострадавших с одинаковым числом баллов прогностического индекса не различается.
Цель. Сравнить доли летальных исходов среди пациентов с ИТ и без ИТ в смешанной выборке при использовании разных прогностических индексов исхода ожоговой травмы.
Материал и методы. Из 399 пациентов у 259 были диагностированы только ожоги кожи (группа Ож), у 140 – ожоги кожи сопровождались ИТ (группа ОжИТ). Мужчин было 283 (71%), женщин – 116 (29%). Возраст пациентов составил 50 (36; 66), от 18 до 93 лет. Общая площадь ожога – 25 (15; 40), от 3 до 95 % поверхности тела (п.т.). Площадь поверхностного ожога – 20 (10; 30), от 0,5 до 86% п.т. Площадь глубокого ожога – 8 (3; 20), от 0,5 до 95% п.т. Всем пациентам рассчитывали значение пересмотренного индекса Франка (RFI) и стратифицировали пациентов на группы по числу баллов на основании разработанной нами методики. Расчет значений и стратификацию пациентов на группы по числу баллов индексов Франка и Baux проводили согласно клиническим рекомендациям, а ABSI – по методике, разработанной ее авторами. Сравнивали доли летальных исходов среди пациентов без ИТ и с ИТ в каждой стратификационной группе индексов RFI, Франка, Baux и ABSI.
Описательная статистка представлена в виде медиан (Me), межквартильного размаха (Q1; Q3), минимальных и максимальных значений, абсолютных (n) и относительных (%) величин. Доли летальных исходов сравнивали с помощью вероятностного калькулятора (ВК) в программе Statistica 13. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.
Результаты. Из 259 пациентов группы Ож умерли 43 (17%), из 140 пациентов группы ОжИТ умерли 59 (42%), что было статистически значимо больше (p˂0,001). В зависимости от числа баллов RFI пациентов стратифицировали на 3 группы: ≤ 70, 71-180 и ≥181. Сравнение долей летальных исходов среди пациентов Ож и ОжИТ, относящихся к одной и той же группе по RFI, показало отсутствие статистически значимых различий между ними (р=1,000; р=0,169; р=1,000, соответственно).
По числу баллов индекса Франка пациентов стратифицировали на 4 группы: ≤30, 31-60, 61-90 и ≥91. В группе с числом баллов 31-60 частота летальных исходов среди пациентов группы ОжИТ была статистически значимо больше, чем среди пациентов группы Ож (р=0,091; р<0,001; р=0,151; р=0,130, соответственно).
По числу баллов индекса Baux пациентов стратифицировали на 4 группы: ≤60, 61-80, 81-100 и ≥101. Частота летальных исходов среди пациентов группы ОжИТ с числом баллов 81-100 и ≥101 была статистически значимо больше, чем среди пациентов группы Ож (р=0,149; р=0,068; р<0,001; р=0,003, соответственно).
По числу баллов ABSI пациентов стратифицировали на 6 групп: 2-3, 4-5, 6-7, 8-9, 10-11 и ≥12. Частота летальных исходов среди пациентов группы ОжИТ с числом баллов 10-11 и ≥12 была статистически значимо больше, чем среди пациентов группы Ож (р=1,000; р=0,081; р=0,690; р=0,060; р=0,004; р=0,031, соответственно).
Выводы. Частота летальных исходов среди пациентов группы ОжИТ была статистически значимо больше, чем среди пациентов группы Ож в стратификационной группе 31-60 баллов по индексу Франка, в стратификационных группах 81-100 и ≥101 баллов по Baux, в стратификационных группах 10-11 и ≥12 баллов по ABSI, что говорит о некорректности их применения в анализе смешанных выборок.
В стратификационных группах по RFI статистически значимой разницы по числу летальных исходов между пациентами групп Ож и ОжИТ выявлено не было, следовательно, этот индекс подходит для анализа в смешанных выборках.
ОПЫТ УСПЕШНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКСПАНДЕРНОЙ ДЕРМАТЕНЗИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ И АЛОПЕЦИИ У ДЕТЕЙ
Н.Н.Зуева, А.П.Калиниченко, М.М.Швец, В.Е.Смуглов, М.И.Федосов
ГБУЗ Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6», Симферополь, Россия
Экспандерная (баллонная) дерматензия является методом, применяемым в пластической хирургии для устранения мягкотканых рубцовых деформаций и восстановления кожного покрова путём пластики растянутой кожей из близлежащей области. История методики началась в 1957 г., когда C. Neumann впервые изобрел и применил резиновый баллон с целью растяжения кожи. В 1976 г. C. Radovan сообщил о новом методе наращивания кожи, названной впоследствии экспандерной дерматензией. Преимущества тканевой дерматензии с применением экспандера у детей заключается в технической простоте и скорости выполнения методики, возможности использования родственных донорских участков кожи, сохранение васкуляризации и иннервации в растянутом экспандром лоскуте с минимальной травматизацией прилегающих тканей., имеющих дефекты и деформации. Избыток полнослойной растянутой кожи, полученной в результате помещения под кожу экспандера и последующего порционного заполнения его физиологическим раствором, ведет к перестройке коллагеновых волокон дермы, что позволяет увеличить площадь кожного покрова для последующего устранения близлежащих дефектов.
Клинический случай: 03.04.2016 г. пациентка двухмесячного возраста получила контактные ожоги 2-3 степени волосистой части головы (прислонилась к батарее), находилась на лечении в ожоговом центре ГБУЗ Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6», откуда для дальнейшего лечения была переведена в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского (г. Москва), где 12.04.2016 г. выполнено тангенциальное очищение S-4%, перевязки с акваселем, грануфлексом, пронтосан-гелем, 19.04.2016 – гидрохирургическая обработка ран аппаратом Версаджет S-5%, аутопластика на фоне инфузионной и антибактериальной терапии.
В последующем в области волосистой части головы образовались гипертрофические рубцы, алопеция. Учитывая возраст, большую площадь дефекта 12 на 11 см, алопецию, принято решение выполнить этапную экспандерную дермотензию.
Первая экспадерная дермотензия была начата в возрасте 4х лет. Установлен латексный экспандер объёмом 140 мл, К(50), с интраоперационным заполнением 15 мл физиологического раствора и началом дерматензии на 7й день. Каждые 2 дня осуществлялось введение по10 мл физиологического раствора суммарным объёмом 115 мл. В течение 5 дней релаксация, затем реконструктивный этап.
В 2022 г в возрасте 6 лет установлен силиконовый экспандер высокого профиля: Д — 80мм, Н – 38 мм, объём — 160 мл. Имплантация экспандера 23.03.2022 г. с интераоперационным заполнением 15 мл физиологического раствора. Каждые 2 дня осуществлялось введение по10 мл физиологического раствора суммарным объемом 125 мл. В течение 5 дней релаксация, затем реконструктивный этап.
Третья экспандерная дерматензия произведена в 2023г. 30.03.2023 г. – имплантация экспандера. Экспандер силиконовый круглый высокого профиля Д — 80 мм, Н — 38 мм, объём — 160 мл, интраоперационное заполнение 20 мл физиологического раствора. 7.04.2023 г. продолжено введение по 10 мл физиологического раствора через каждые 2 дня. С 4.05.2023 г. по 10.05.2023 г. – релаксация. 11.05.2023 г. реконструктивный этап.
Во всех вышеописанных случаях ложе для экспандеров сформировано над апоневрозом из разреза до 2 см. Для получения необходимого прироста ткани по активной дуге на 12 см расчетный объём физиологического раствора составляет 220 мл.
По результатам лечения, послеожоговые гипертрофические рубцы иссечены, алопеция устранена.
Выводы: использование экспандерной дерматензии у детей дает возможность полного устранения послеожоговых гипертрофических рубцов и алопеции и возвращения к полноценной жизни.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУРФАКТАНТА – БЛ ПРИ ОЖОГАХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Р.Ф. Исаев, А.Х. Галикеева, И.И. Булмага, И.Н. Нуртдинов
ГБУЗ РБ ГКБ №18 ОРИТ РОЦ, Уфа, Россия
Введение: по данным Общероссийской общественной организации «Мир без ожогов» поражение дыхательных путей встречается у 20-30% взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, или у 40- 45% пострадавших с ожогами пламенем. По нашим данным привалирующим факторам в Республике Башкортостан за 2022 – 2023 г.г. в 98% случаях является пламя. Актуально данная тема является для патологии характерны для современных боевых действии и террористических актах. Большое количество взрывных и особенностей современных военных баротравм. Наиболее опасным осложнением ингаляционной травмы является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструкции дыхательных путей и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 ч после травмы, что делает особо актуальным вопрос ранней диагностики поражения дыхательных путей.
В более поздние сроки дыхательная недостаточность может развиваться на фоне пневмонии что составляет в данной структуре травм 32% (2022г -26,9%, 2023- 36,8%) и сепсиса 31,6% (2022г -31,75%, 2023- 31,58% ). По данным P. Voeltz (1995), E.Gail (1996), частота бронхопневмоний колеблется от 40 до 85%. Осложнения со стороны органов дыхания у обожженных с ингаляционной травмой являются причиной смерти более чем в 70% случаев.При сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности по различным данным от 20% (Lee-Chiong T.L., 1999) до двухкратного увеличения (Петрачков С.А., 2004) по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожных покровов.
Цель: определить эффективность и безопасность препарата Сурфактант — БЛ в лечении тяжелой ингаляционной травмы.
Материалы и методы:
В республиканском ожоговом центре отделение реанимации и интенсивной терапии был применен Сурфактант – БЛ для лечения тяжелой термоингаляционной травмы с обширными ожогами. Расматриваем показательные 4-е случая. У 3-х больных по механизму травмы пожар в закрытых помещениях. При проведении диагностической-санационной фибробронхоскопия (ФБС) и лаважа трахеобронхиального дерева (ТБД) было наличие продуктов горения в дыхательных путях. У 1-го больного в результате аварийного выброса аммиака на производстве, химический ожог ротоглотки и дыхательных путей. В дальнейшей у всех пострадавших развилась дыхательная недостаточность, перевод на респираторную поддержку, прогнозируя длительную вентиляцию легких произведена установка временной трахеостомы. Для удаления остатков продуктов горения, копоти лаважа ТБД в течении 3-5 дней были проведены санационные ФБС.
Сурфактант- БЛ вводили эндобронхиально через трахеостомическую трубку, введению препарата предшествует тщательная санационная бронхоскопия, проводимая по стандартной методике. Введение препарата в дозе 12 мг/кг массы тела (в сутки) поделенная на два введения с промежутком в 12 часов. Значительное улучшение дыхания наблюдалось в первые 12 часов после введения. Побочных эффектов выявлено не было.
Результаты и обсуждения:
Применение в первые сутки Сурфактанта – БЛ в комбинации с интенсивной терапией ( ИВЛ, ФБС санационная, антибиотики широкого спектра) позволила предотвратить дальнейшее развитие дыхательной недостаточности, предупреждение ОРДС, развития осложненной пневмонии.
Такая схема уменьшает сроки проведения продленной респираторной поддержки, достигается ранний перевод на самостоятельное дыхание, уменьшает риск осложнении трахеостомии.
Выводы:
- Наиболее важным является проведение ранней диагностической ФБС с последующей санации ТБД, с целью установки диагноза и удаления продуктов горения.
- Считаем необходимым включение препарата Сурфактант – БЛ в протокол лечения тяжелообожженных с ингаляционной травмы и отравления продуктами горения.
- Стандартное применение Сурфактанта – БЛ в протоколе лечения ОДП позволит избежать или смягчить тяжелые осложнений.
- Снижение летальности от ингаляционной травмы от 2023г. на 35,9% в сравнении с 2022г.
ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЛУБОКИХ ОЖОГАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Д.Ш.Карабаев, Б.М.Шакиров
Самаркандский Государственный медицинский институт
Самаркандский филиал РНЦЭМП Самарканд, Узбекистан
По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% от всех травм, при этом число пострадавших в промышленно развитых странах постоянно возрастает. За последние годы в структуре ожогового травматизма наметилась тенденция к утяжелению травмы и увеличению удельного веса больных с глубокими поражениями. Наиболее тяжелым видом патологии являются гнойные воспаления суставов нижних конечностей. Гнойные артриты отягощают течение и ухудшают прогноз ожоговой болезни, а анкилозы, которыми они в большинстве случаев завершатся, становятся причиной стойкого снижения трудоспособности пострадавших. Несмотря на обилие лекарственных средств и раневых покрытий, предназначенных для лечения ожогов и профилактики атритов нижних конечностей, пока не создан универсальный препарат, действующий во все стадии раневого процесса, способствующий заживлению ран и предотвращающий образование грубой рубцовой ткани. Вопрос местной подготовки ожоговой раны в области нижних конечностей и описание местной некролитической подготовки ран иммобилизованными ферментами мало описаны. Применение иммобилизированных ферментов является одним из важных направлений современной комбустиологии. Целенаправленное вмешательство в течение гнойно-воспалительного процесса с помощью ферментов является весьма значимым и перспективным направлением в разрешении воспаления любого генеза принадлежит протеолитическим ферментам.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 43 больных с глубокими ожогами нижних конечностей, лечившихся в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан.
Результаты и их обсуждение. Примененных нами методик было использование иммобилизованных протеолитических ферментов с трипсином и мексидолом «Протеокс-ТМ». Подобное сочетание (у 16 больных) позволяет ускорить отторжение некротических масс, стимулировать очищение ожоговых ран, быстрее подготовить раны к оперативному закрытию.
Одной из примененных нами методик также было использование повязок впитывающего нетканого материала с трипсином и лизоцимом «ПАМ-ТЛ». иммобилизованных на текстильном носителе (у 27 больных). Вышеперечисленные повязки обладают как некролитическим, так и бактерицидным действием. В результате этого ожоговые поверхности в области суставов быстрее подготавливаются к завершающему этапу комплексной терапии – кожной пластике.
Для повышения возможностей кожной пластики при ограниченных ресурсах кожи у 25 больных в области суставов были использованы так называемые неперфорированные трансплантанты и 18 больных с обширными глубокими ожогами были применены сетчатые трансплантаты, которые получились в результате нанесения специальным дерматомом насечек на взятые обычным способом кожные лоскуты, в результате чего они принимали вид сетки. Этот метод применялся у больных с обширными глубокими ожогами и у пострадавших с ограниченными ожогами, протекавшими на фоне значительных нарушений сердечной деятельности и функции внешнего дыхания. Предпочтение отдавалось сетчатым трансплантатам, полученным с коэффициентом увеличения 1:1,5, что способствовало более интенсивной зпителизации ячеек трансплантатов.
Нам удалось в один этап закрыть раневую поверхность у 34 больных, в два этапа – у 7, в три этапа – у 2 больных. Всего произведено 54 аутопластик кожи. Первую перевязку проводили на 2 сутки после аутодермопластики, так как более длительный бесперевязочный период может привести к расплавлению кожных трансплантата на инфицированной ране. Последующие перевязки проводились ежедневно, или через день, до полной эпителизации.
Из 43 больных с глубокими ожогами у 32 больных лизис трансплантата не наблюдалось, сроки стационарного лечения составили 26,5±3,3 койко-дней, у 11 больных наблюдался частичный лизис трансплантатов сроки стационарного лечения составили 32,7±5,5 койко-дней.
Выводы. Таким образом, в лечении глубоких ожогов нижних конечностей, а также в области суставов наблюдаются определённые успехи, связанные с организацией специализированной помощи, которые направлено на ускорении отторжения некротической ткани, профилактики развитии воспалении в области суставов, подготовки к аутодермопластике и снижении послеожоговых контрактур и деформаций.
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ РЕГЕНЕРАТОРНОГО ПОТЕНЦИАЛА ОЖОГОВЫХ РАН
М.Н.Козлова, А.А.Алексеев, В.М.Земсков, В.С.Демидова
ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
Актуальность проблемы. Рациональное и своевременное восстановление дефектов кожи больных с тяжелыми ожогами современными методами местного и хирургического лечения является принципиально важным для предупреждения и купирования общих симптомов ожоговой болезни, гнойно-септических осложнений и жизнеугрожающих состояний пациентов. Заживление ожоговых ран представляет собой сложный длительный процесс с обязательным вовлечением в ответ на повреждение каскада иммунных механизмов, соответствующих различным периодам ожоговой болезни и фазам раневого процесса: воспаления, образования грануляционной ткани (пролиферация) и ремоделирования (образование рубцов). Поэтому важным является оценка иммунной системы тяжелообожженных пациентов с позиций диагностики риска генерализации инфекции и развития сепсиса, выявления иммунодефицитных состояний и нарушений иммунных реакций, в том числе в процессе репарации очагов ожогового поражения при использовании активной хирургической тактики, направленной на удаление нежизнеспособных тканей и пластическое закрытие ран. Данное направление многие годы успешно развивается в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, постоянно расширяя спектр исследований иммунного статуса пациентов и изучения иммунных маркеров, включая оценку регенераторного потенциала организма на клеточном и субклеточном уровнях.
Цель настоящей работы состояла в комплексном изучении иммунного статуса, включая анализ субпопуляций циркулирующих гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и моноцитов периферической крови пациентов с обширными ожогами в процессе этапного хирургического лечения с разработкой протоколов иммунодиагностики регенераторного потенциала ожоговых ран.
Материалы и методы исследования. Иммунологически исследовано 13926 образцов периферической венозной крови 145 пациентов с площадью ожогового поражения ≥ 30 % п.т. Обследовали 30 здоровых первичных доноров для определения референсных показателей иммунного статуса и последующего их сравнительного анализа с данными пациентов. Фенотипирование различных клеток иммунной системы проводили на приборе FACSCalibur (Becton Dickinson, США) методом проточной цитометрии, позволяющим определять не только количественные характеристики, но и анализировать функциональные свойства иммунного статуса за счет использования многопараметрических панелей моноклональных антител. Уровень общих иммуноглобулинов в сыворотке крови измеряли методом турбидиметрии на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Screen Master Plus фирмы «Hospitex Diagnostics S.r.L.» (Italy). Клинический анализ крови выполняли на приборе CELL-DYN Ruby фирмы Abbott (США) с подсчетом формулы крови и иммунных индексов. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программ GraphPad Prism 7.0 и Microsoft Office Excel 2010 с использованием методов вариационной статистики и непараметрических критериев. Для расчета статистической значимости использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. У больных с обширными ожогами при поступлении в Ожоговый центр выявлены достоверные изменения средних значений 15 ключевых маркеров иммунного статуса. Зарегистрировано повышение (р<0,0001) в сравнении с показателями доноров уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, индекса сдвига лейкоцитов крови (ИС), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, гранулоцитов с экспрессией СD64+, лимфоцитов с экспрессией HLA-DR+, CD25+, CD21+. Выявлено снижение относительных показателей общих лимфоцитов (р<0,0001), лимфоцитов с экспрессией CD16+ (р<0,0074) и CD56+ (р<0,0496), моноцитов с экспрессией HLA-DR+ (р<0,0058), а также дефицит (р<0,0001) сывороточного содержания иммуноглобулинов IgG и IgM. При этом у ряда тяжелообожженных пациентов (n=25) выявлен глубокий дефицит гемопоэтических стволовых клеток CD45+34+ (р=0,0002), в том числе ранних субпопуляций, а также дефицит важнейшей «репаративной» субпопуляции моноцитов М3 (р<0,05). В процессе комплексного лечения последовательная нормализация иммунного статуса произошла у 78 % больных, которым удалось своевременно удалить нежизнеспособные ткани на большей площади поражения и восстановить целостность кожного покрова в более ранние сроки. Нормализация уровня ГСК так же происходила быстрее у пациентов при проведении активного хирургического лечения и успешной аутодермопластики. К 20-м суткам комплексного лечения отмечено достоверное повышение (до уровня здоровых лиц) основной популяции ГСК CD45+34+ (р=0,0307). Исследования субпопуляций моноцитов при ожогах продолжаются, представляя собой перспективное направление оценки воспалительно-репаративных процессов у больных с ожогами.
Выводы. Впервые полученные данные по анализу панели иммунных маркеров в периферической крови больных с ожогами, в том числе отражающие процессы репарации, могут иметь большое фундаментально-прикладное значение в комбустиологии и целесообразность использования данного подхода в иммунодиагностике регенераторного потенциала ожоговых ран.
КИШЕЧНЫЙ БЕЛОК, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, КАК ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ПРЕДИКТОР ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ
О.В.Костина, Е.А.Галова, А.С.Пушкин, В.И.Ашкинази, В.И.Загреков, М.В.Преснякова
ФГБОУ ВО «Приволжский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
Введение. В настоящее время среди биомаркеров повреждения интестинального барьера выделяют кишечную фракцию белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP), которая обладает высокой чувствительностью и тканевой специфичностью. Сведения, касающиеся использования I-FABP в качестве лабораторного показателя при ожоговой болезни, немногочисленны и свидетельствуют о перспективности его применения в лабораторной диагностике повреждения кишечной стенки у обожженных больных.
Цель исследования – изучить изменения уровня кишечного белка, связывающего жирные кислоты в острый период ожоговой болезни и оценить прогностические возможности определения уровня I-FABP.
Материал и методы. Обследовано 38 пациентов с ожоговой травмой 50,7±17,2% поверхности тела, из них 7 человек умерли. Забор крови для исследований осуществляли на 1, 2, 3, 7, 9 и 14 сутки после получения термической травмы. Содержание I-FABP в сыворотке крови исследовали методом энзим-связанного иммуносорбентного анализа с использованием наборов реагентов фирмы Cloud-Clone (Китай). Статистическую обработку данных проводили с применением программы Statistika 13.3.
Результаты и обсуждение. Обнаружено, что концентрации I-FABP превышали значения условно здоровых людей в 3,5-5,4 раза (р<0,05) в течение всего острого периода ожоговой болезни. Максимальные значения I-FABP (1799-4502,7 пг/мл при значениях нормы 12,2 [6,3; 22,9] пг/мл) были зафиксированы у 3 пациентов на фоне развития раннего сепсиса и токсического пареза кишечника. Проведенный корреляционный анализ подтвердил связь увеличения в крови уровня I-FABP с сепсисом: обнаружена зависимость на 3 сутки исследования (γ=0,57, р=0,02) и на 9 сутки (γ=0,91, р=0,01).
У больных с летальным исходом выявлено увеличение уровня I-FABP в 4-37 раз по сравнению с выжившими (р<0,05). Проведенный ROC-анализ показал хорошую прогностическую ценность определения уровня I-FABP — площадь под кривой составила 0,783±0,137. При увеличении концентрации I-FABP выше 143,6 пг/мл чувствительность теста составила 81,5%, специфичность — 71,4%, диагностическая эффективность — 79% в отношении вероятности летального исхода. Шансы неблагоприятного исхода у пациентов с уровнем I-FABP более 143,6 пг/мл были выше в 20 раз, чем у больных с концентрацией этого белка менее 143,6 пг/мл.
Выводы. Острый период ожоговой болезни сопровождается увеличением в крови содержания кишечной фракции белка, связывающего жирные кислоты, свидетельствующим о нарушении целостности интестинального барьера. Значительное увеличение уровня исследуемого биомаркера может быть ассоциировано с развитием сепсиса. Концентрации I-FABP свыше 143,6 пг/мл у тяжелообожженных пациентов имеют прогностическую ценность в качестве предиктора летального исхода. Оценка изменений концентрации кишечного белка, связывающего жирные кислоты, позволит своевременно стратифицировать риски неблагоприятного течения ожоговой болезни и оказать помощь в разработке тактики лечения данной категории больных.
ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ КОЖИ
Д.В.Костяков, Е.В.Зиновьев, А.В. Костякова, Э.К.Дерий
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
Одним из возможных путей решения проблемы оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными ожогами кожи является трансплантация биомедицинских клеточных продуктов. Их применение осуществляться в строгом соответствии с показаниями к использованию данного метода лечения и критериями состояния раневой поверхности. На основании анализа случаев неудовлетворительных результатов аппликации клеточных культур в отделе термических поражений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе были выявлены основные их причины:
1. активная экссудация ран приводит к снижению эффективности клеточной терапии, а поддержание условий влажной среды в области трансплантации только потенцирует чрезмерную мацерацию. Необходимо учитывать и адсорбирующие возможности раневых покрытий. Нарушение оттока жидкости в условиях повышенной гидратации увеличивает риск развития осложнений и гибели трансплантируемых клеток;
2. восстановление дефекта мягких тканей требует от организма значительных затрат биопластических ресурсов. Их отсутствие приводит к хронизации течения раневого процесса. Использование клеточной терапии у пострадавших в этих условиях, а также в состоянии ожогового истощения малоэффективно;
3. при трансплантации клеток важно учитывать возможность их взаимодействия с растворами антисептиков, раневыми покрытиями или другими ранозаживляющими средствами. Совместно с ФГБУН «Институт цитологии РАН» проведен анализ перечня изделий медицинского назначения для аппликации на раны. Установлено, что необходимым показателем биосовместимости (100%) обладали лишь два из испытанных образцов отечественного производства. В настоящее время проводится исследование цитотоксичности растворов антисептиков;
4. наличие признаков гнойно-воспалительного процесса или участков некротизированных тканей в области трансплантации является абсолютным противопоказанием к аппликации клеточных культур. Биомедицинские клеточные продукты в инфицированной ране представляют собой дополнительную питательную среду для патогенной микрофлоры, усиливающую активный рост последней. В условиях гнойного воспаления эффективная регенерация ожога невозможна;
5. обширные ожоговые поражения часто сопровождаются повреждением кожного покрова на задней поверхности туловища. Это обуславливает необходимость позиционирования пострадавшего во флюидизирующих установках, оказывающих контролируемое, дозированное воздушное воздействие с целью снижения болевого синдрома и потери жидкости через раневую поверхность. Эти условия внешней среды являются неблагоприятными для клеточных культур, способствуя их гибели и, как следствие, отсутствию эффекта от трансплантации. Одним из путей преодоления этого может явиться использование ватно-марлевых повязок с их орошением, современных видов перевязочных материалов, ряда раневых покрытий.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ГОЛЕНИ
М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, И.Р.Сулейманов, В.Н.Кильдияров,
А.А.Калабин, Р.И.Латыпов
Ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия
Цель исследования: Проанализировать лечение глубоких ожогов на нижних конечностях с остеонекрозом за 6 лет в ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфы за период с 2018г по 2023г. Изучить частоту встречаемости, виды оперативного лечения. Оценить эффективность лечения.
Введение: Выбор оптимальных подходов в лечении глубоких ожоговых ран продолжает быть актуальных в современной комбустиологии. Тактика и методы лечения пациентов с глубокими ожогами постоянно совершенствуются. Циркулярное и глубокое поражение конечности с поражением глубоких анатомических структур ставит перед комбустиологом выбор в тактике и методике лечения.
Материалы и методы. Нами проведен анализ лечения глубоких ожогов с остеонекрозом на нижних конечностях за 6 лет (2018г-2023г), 32 пациентов, в условиях ожогового отделения ГБУЗ РБ ГКБ№18 РОЦ. В большинстве своем (27 пациентов) остенекрозу подвержена большеберцовая кость, в виду близкого расположения большеберцовой кости к коже. Так же, у 5 пациентов обнажению и остенекрозу подвергались латеральные и медиальные лодыжки. Обнажение костей голени и остеонекрозы возникали при длительной экспозиции пламени, электротравме, контактных ожогах.
Методики оперативного лечения.
1. При глубоком поражении на голенях (3 степени/3а), производится тангенциальная некрэктомия до жизнеспособных тканей, с одномоментной пластикой.
2. При глубоком поражении (3б/4степени) с вовлечением более глубоких анатомических структур (пжк, мышцы), производится первичная некрэктомия как тангенциальная так и при помощи электроножа, либо скальпеля до жизнеспособных тканей, (при данном ожоговом поражении одномоментная аутодермопластика ран не предоставляется возможной). В последующем производятся перевязки раны с использованием атравматических раневых покрытий, до полного закрытия раневого дефекта грануляционной тканью. Выбор раневого покрытия индивидуален, зависит от течения раневого процесса. В дальнейшем производится аутодермопластика расщепленным перфорированным трансплантатом.
3. При глубоком поражении с вовлечением костей голени (остенекроз или обнажение большеберцовой кости).
А. Первым этапом производится первичная некрэктомия на 1-3 сутки с момента поступления, при помощи электроножа, либо скальпеля до жизнеспособных тканей. Дальнейшее ведение раны производится посредством перевязок с атравматическими раневыми покрытиями. При обильной экссудации из раны используются сорбционные повязки в комбинации с раневым покрытием. При обширном раневом дефекте, по типу «минус» ткани, рекомендовано применение аппарата отрицательного давления. Подготовка раны к следующему этапу занимает 10-14 дней с момента некрэктомии.
Б. Вторым этапом производится остеонекротомия. При проведении тангенциальной остеонекрэктомии долотом, нередко отмечаются осложнения, связанные с удалением участка костной ткани на большую глубину, чем необходимо. В связи с этим в РОЦ остеонекрэктомия выполняется при помощи осциллирующей пилы, производятся поперечные надпилы кости до появления «кровяной росы» с интервалом 20мм, затем долотом удаляется некротизированная надкостница и тщательная некрэктомия прилежащих к кости некрозов мягких тканей. Реваскуляризирующая остеоперфорация производится коническими сверлами, при этом добиваясь конусообразного расширения раневого канала, что значительно облегчает геометрически-выгодный рост полноценной грануляционной ткани.
Иссечение грануляционной ткани образовавшейся после первого этапа некрэктомии производилось ультразвуковым диссектором с последующей аутодермопластикой ран расщепленным перфорированным трансплантатом, с наложение атравматических раневых покрытий. С целью ускорения роста грануляционной ткани из остеоперфоративных отверстий, улучшения приживления трансплантатов, дренирования излишнего экссудата и усиления местного кровообращения применяется аппарат отрицательного давления на всей площади ран.
Первая перевязка производится на 5 сутки с момента операции. Отмечается удовлетворительное приживление трансплантатов, активная эпителизация ячеек. За счет создания отрицательного давления в ране отмечается быстрый рост грануляционной ткани из остеоперфоративных отверстий. При использовании аппарата отрицательного давления на 12-14 сутки с момента операции происходит рост и заполнение грануляциями всей поверхности обнаженной кости.
с. Третьим этапом производится аутодермопластика расщепленным перфорированным трансплантатом остаточных гранулирующих ран.
Антибактериальная терапия проводилась предпочтительно препаратами, кумулирующими в костной ткани (цефалоспорины, аминогликозиды) основываясь на результатах бактериологических исследований.
Программы реабилитации данных пациентов охватывают широкий круг медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление физических и психологических способностей пациентов, их успешную адаптацию в обществе, улучшение качества жизни.
Известны случаи, что при остеонекрозах нижних конечностей, в области выполнения оперативного лечения повышается риск переломов костей после выписки больных из стационара. При такой травме неизбежно происходит нарушение опорной функции конечностей по следующим причинам: истончение костной массы трубчатых костей после хирургического лечения, развитие остеопороза, остеодистрофии, что подтверждается рентгенологически, как следствия гиперметаболического синдрома в период ожоговой болезни и длительной вынужденной гиподинамии. Проблема обнажения костей голени без некроза состоит в пластическом закрытии кости. В связи с этими обстоятельствами для возникновения переломов достаточно низкоэнергетической травмы.
Заключение. Описанная нами методика позволила в условиях стационара в оптимальные сроки подготовить раны с остеонекрозом и обнажением костей голени к аутодермопластике. При наблюдении и анализе отдаленных результатов отмечалось отсутствие рецедивов остеонекроза, трофических нарушений, переломов, адекватного течения эволюции и инвалюции рубцовой ткани.
СРАВНЕНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ТРОМБОЦИТОВ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ПЕРЕСМОТРЕННОГО ИНДЕКСА ФРАНКА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
М.С.Макаров, Е.А.Жиркова, А.В.Сачков, В.С.Борисов, М.В.Сторожева, А.О.Медведев
ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия
Актуальность. Пересмотренный индекс Франка (RFI) считается одним из наиболее объективных критериев оценки прогноза исхода при тяжелой термической травме, которая сопровождается выраженными нарушениями системы гемостаза, в том числе ее тромбоцитарного звена. До настоящего времени не получены данные, показывающие связь между числом баллов RFI и степенью выраженности нарушений тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных с тяжелой термической травмой.
Цель. Изучить изменения морфофункционального статуса тромбоцитов при тяжелой термической травме в группах пациентов с разными показателями по RFI.
Материалы и методы. Обследовано 70 пациентов, проходивших лечение в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 2023-2024 гг. У всех пациентов диагностированы ожоги кожи II-III степени (МКБ-10) площадью от 10 до 90% поверхности тела (Ме25 (18;53) %. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости по баллам RFI: 1 группа – RFI <70 баллов (21 пациент); 2 группа – RFI 71-180 баллов (37 пациентов); 3 группа – RFI >181 баллов (12 пациентов). Анализ тромбоцитов проводили на 0-1 и 2-4 сутки после травмы. Оценивали концентрацию тромбоцитов (КонцТ, тыс/мкл), морфофункциональный статус тромбоцитов (МФСТ, норма 75–130 баллов), содержание тромбоцитов: с гранулами (Тгр, норма 35–75%), содержание тромбоцитов с повреждениями мембран (Тпм, норма 1–3%), адгезивную активность тромбоцитов (ААТ, норма 30-75 баллов).Также оценивали спонтанную активацию тромбоцитов in vitro по интенсивности адгезии тромбоцитов «на стекле». Данные представлены в виде медиан (Ме) и межквартильного размаха (Q1;Q3). Для оценки связи между баллами RFI и уровнем поврежденных тромбоцитов проведен корреляционный анализ. Различия значений считали достоверными при уровне значимости более 95% (р<0,05).
Результаты. На 0-1 сутки после ожоговой травмы во всех группах медианные значения Тгр, ААТ и МФСТ были достоверно ниже нормы, значения Тпм, напротив, превышали норму в 3-12 раз, значения КонцТ были близки к нормальным показателям. Между 1 и 2 группой не выявлено статистически значимых различий в морфофункциональных характеристиках тромбоцитов. В 1 группе уровень Тгр составлял 31 (22;40) %, ААТ – 16 (11;33) баллов, МФСТ – 57 (45;73) баллов, Тпм – 12 (10;14) %; во 2 группе уровень Тгр составлял 30 (20;40) %, ААТ –15 (10;33) баллов, МФСТ –55 (45;70) баллов, Тпм – 12 (10;14) %, различия статистически не значимы (р>0,05). В 3 группе значения Тгр и ААТ были статистически значимо ниже, чем в 1 и 2 группах (р<0,05), составляя 16 (8;20) % и 11 (4; 16) баллов соответственно. В 3 группе отмечали статистически значимое увеличение уровня Тпм, который составлял 45 (39; 52) % и в 3,75 раз превышал значения аналогичных показателей в 1 и 2 группах (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между RFI и уровнем Тпм (r=0,715, р<0,01), а также прямая обратная связь между RFI и уровнем Тгр (r=-0,439, р<0,05). Во всех 3-х группах отмечена склонность тромбоцитов к спонтанной активации in vitro. В 1 группе спонтанная активация тромбоцитов отмечена у 37%, во 2 группе – у 45%, в 3 группе – у 33% пациентов, различия статистически не значимы (р>0,05). В процессе исследования не выявлена корреляционная связь между склонностью тромбоцитов к спонтанной активации и уровнем RFI. На 2-4 сутки параметры Тгр, ААТ, МФСТ, Тпм и спонтанная активация тромбоцитов во всех 3-х группах статистически значимо не изменялась в сравнении с точкой 0-1 сутки (р>0,05).
Выводы. У пациентов с тяжелой термической травмой с уровнем RFI >181 баллов полноценность циркулирующих тромбоцитов статистически значимо ниже, чем у пациентов с уровнем RFI <70 и от 71 до 180 баллов, у которых тромбоциты имели сходные морфофункциональные параметры, при этом морфофункциональный статус в обеих группах был снижен по сравнению с нормой. Спонтанная активность тромбоцитов статистически значимо не зависит от RFI и может проявляться как при высоких, так и при низких значениях пересмотренного индекса Франка.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ В ПРОГНОЗЕ ИСХОДА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
М.С.Макаров, В.С.Борисов, А.В.Сачков, Е.А.Жиркова, М.В.Сторожева, М.В.Шахламов
ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Россия
Актуальность. Тромбоциты играют важную роль не только в системе свертывания крови, но и всего гомеостаза в целом. При тяжелой термической травме происходит повреждение тромбоцитов и снижение их морфофункционального статуса, сопровождающееся образованием их патологических форм. Выраженность повреждения тромбоцитов отражает степень тяжести термической травмы и может использоваться в прогнозировании клинического исхода.
Цель. Изучить характер патологических изменений тромбоцитов и их взаимосвязь с исходом у пациентов с термической травмой.
Материалы и методы. Обследовано 70 пациентов, проходивших лечение в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2023-2024 гг. У всех пациентов диагностированы ожоги кожи II-III степени (МКБ-10) площадью от 10 до 90% поверхности тела (медиана 25 (18;53) %). Пациенты были разделены на две группы: 1 группа – пациенты с благоприятным исходом (52 пациента), 2 группа – умершие (18 человек), из них у 8 пациентов летальный исход наступил в 1-4 сутки, у 10 пострадавших — в поздние сроки после травмы. Пересмотренный индекс Франка (RFI) в 1 группе составлял Ме 82 (65; 102) балла, во 2 группе – Ме 178 (122; 160) баллов, различия статистически значимы (р<0,05). Анализ тромбоцитов проводили на 0-1, 2-4, 5-7 сутки после травмы. Оценивали концентрацию тромбоцитов (КонцТ, тыс/мкл), долю тромбоцитов с гранулами (Тгр, норма 35–75%), морфофункциональный статус тромбоцитов (МФСТ, норма 75–130 баллов), долю тромбоцитов с выраженными повреждениями мембран (Тпм, норма 1–3%). Данные представлены в виде медиан (Ме) и межквартильного размаха (Q1;Q3). Различия значений считали достоверными при уровне значимости более 95% (р<0,05).
Результаты. В 1 группе КонцТ составила 249 (180; 354) тыс/мкл, Тгр –24 (20; 30)%, МФСТ –60 (50;73) баллов, во 2 группе – 240 (170; 350) тыс/мкл, Тгр – 24 (16; 30)%, МФСТ –47 (38;72) баллов, различия статистически не значимы (р>0,05). У пациентов 1 группы доля Тпм составила 14 (10;23)%, что было статистически значимо ниже, чем у пострадавших 2 группы с Тпм 29 (16;41)% (р<0,05). Таким образом, на 0-1 сутки пациенты обеих групп имели низкий морфофункциональный статус тромбоцитов на фоне заметного повышения уровня Тпм. На 2-4 сутки в 1 группе КонцТ составила 205 (167; 344) тыс/мкл, Тгр –30 (22; 37)%, МФСТ –58 (47; 68) баллов, Тпм – 18 (10;28)%, во 2 группе – КонцТ 202 (170; 305) тыс/мкл, Тгр – 23 (20;32)%, МФСТ – 48 (44;60) баллов, Тпм – 21 (11;38)%, различия статистически не значимы (р>0,05). На 5-7 сутки в 1 группе медианные значения КонцТ составили 254 (197; 380) тыс/мкл, Тгр – 32 (29;40)%, МФСТ – 64 (52; 79) баллов, Тпм – 13 (7; 20)%, во 2 группе – 238 (180; 323) тыс/мкл, Тгр – 25 (20;32)%, МФСТ – 52 (49; 60) балла, Тпм – 20 (14;31)%. Уровень Тпм пациентов 2 группы был статистически значимо выше значения Тпм в 1 группе (р<0,05), как и на 0-1 сутки. В 1 группе отмечена положительная динамика Тгр и МФСТ у 38% пациентов, а уровень Тпм снизился в 1,38 раза. У всех пострадавших с летальным исходом отсутствовала положительная динамика изменения параметров тромбоцитов. Это было обусловлено тяжестью термической травмы у пациентов 2 группы, где уровень RFI более чем в 2,2 раза превышал аналогичные значения в 1 группе.
Выводы. На раннем этапе тяжелой ожоговой травмы отмечается резкое снижение числа полноценных тромбоцитов и увеличение числа тромбоцитов с поврежденными мембранами. Отсутствие положительной динамики показателей Тгр, МФСТ и Тпм на 5-7 сутки может указывать на риск неблагоприятного исхода.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ РАСЧЁТ НЕОБХОДИМЫХ РАЗМЕРОВ И ФОРМЫ РАСТЯНУТЫХ ЛОСКУТОВ, ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ОБЛЫСЕНИЙ
Э.Д.Малинкин, Е.Г.Меньшенина
ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, университетская клиника, ожоговый центр, Нижний Новгород, Россия
В течении последних трёх десятилетий восстановление непрерывности утраченного волосяного покрова на голове перестало быть неразрешимой проблемой. Баллонная дермотензия донорских участков стала, практически, безальтернативным методом. В кожно-пластической литературе всё чаще встречаются сведения о предоперационной математической прелюдии. Нами перед каждой имплантацией баллона тщательно просчитывались очертания и размеры будущего лоскута. Это позволяло избегать потерь ценного пластического материала и экономить донорские ресурсы. Разработан метод имплантации, исключающий пролябирование экспандера и обеспечивающий возможность раннего начала его наполнения.
Всего наблюдались 57 пациентов от 3 до 59 лет, из них 49 в области свода черепа в том числе 1 больной с пигментным невусом. Остальные после ожога. Восемь пациентов с другими локализациями. Это одна голень и одна стопа после травмы, 1 тыл кисти после ожога, 1 предплечье после ожога, 1 формирование scrotum после электротравмы, 3 случая имплантации в стебель Филатова с целью увеличения площади лоскута.
В предоперационном периоде контуры дефекта переносились на прозрачную плёнку, которая прикладывалась потом к «миллиметровке» (масштабно-координатная чертёжная бумага). Точно определялась площадь. По таблицам подбирался необходимый объём баллона (мы применяли прямоугольные). Размечалось расположение экспандера на покрытом волосам, участке свода черепа. Обязательно учитывалось направление наиболее значимых сосудов — по Д.А.Белокринкину (1962 г.). Для уточнения локализации артерий и скорости кровотока использовалась ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Это позволяло избегать ошибок при разрезах на первом этапе, при раскройке лоскута на втором. Формирование ложа экспандера и его имплантация производилась через два коротких радиальных разреза по длинной оси вне контуров баллона. Последний на толстой лигатуре, закреплённой под утолщением ниппеля, протаскивался в подготовленную полость. Производилось введение физраствора 25-40 мл. до пальпаторного ощущения упругости. Это способствовало гемостазу. Наполнение начинали на 3 й — 6 й день. Далее каждый третий день до легкого побледнения кожи купола. Цвет кожи восстанавливался через 12- 15 минут. Контроль объёма и степени растяжения купола производился простым обмером гибкой сантиметровой лентой и акушерским циркулем. По достижении расчётных размеров наполнение прекращалось и через 2 дня производилось распластывание лоскута. Дренажи не применялись. На второй и на третий день производили пункцию тонкой иглой для удаления подапоневротической серомы. Разметка очертаний лоскутов производилась на куполе экспандера в соответствии с предварительными расчётами. Основные конфигурации лоскутов грибовидные, серповидные, ромбовидные — по А. А. Лимбергу, Т-образные, крестообразные, Г-образные, в зависимости от очертаний дефекта. Кроме того возможные варианты развертывания лоскутов опробовались на бумажных и проволочных моделях, на трикотажно-клеевых выкройках.
После операций по поводу утраты волосяного покрова через год удалось осмотреть 12 пациентов, Через 5 лет троих, 1 пациентка показалась через 18 лет. Пятеро больных поступали повторно для устранения облысения на других участках головы. Все результатом довольны. При растяжении кожно-апоневротического лоскута в два, три раза совершенно незаметным было разрежение волос в растянутом лоскуте. Явного изменения скорости роста волос не обнаружено. Видны линейные облысения на стыке лоскутов, шириной от 5 до 9мм.
Применение простых математических расчетов перед началом оперативных вмешательств по поводу послеожоговых облысений сокращает время операции (на втором этапе), экономит донорские ресурсы, предупреждает ошибки в планировании. Рациональное расположение разрезов радиально, по длинной оси баллона и длина разрезов 2,5 см и 1,5 см полностью исключает пролябирование экспандеров. Начало наполнения при этом возможно раньше, поэтому сокращается общее время лечения.
Ключевые слова. Экспандеры, дермотезия, восстановление волосяного покрова головы, математическое планирование, профилактика осложнений.
ЗНАЧЕНИЕ СЕРОВОДОРОДНЫХ ВАНН И ОРОШЕНИЙ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
Н.Б.Малютина 1,2, А.А.Алексеев 1,2, Л.В.Шурова 2,3, Т.В.Шаханская 4, Ю.Г.Кабак 4
1 ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва, Россия
2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
3НИКИ им. акад.Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
4ООО «Бальнеологический Курорт «Мацеста», Сочи, Россия
Введение: Результатом заживления ожоговых ран нередко являются патологические рубцы и рубцовые контрактуры, значительно ухудшающие качество жизни пациентов, перенесших ожоговую травму. В комплексной противорубцовой терапии помимо основных методов (медицинского компрессионного трикотажа, силикона в форме геля или пластин, лекарственного электро- или фонофореза с ферментными препаратами, внутрирубцовых инъекций глюкокортикоидных гормонов) может применяться бальнеотерапия сульфидными (сероводородными) водами. Однако, из-за отсутствия современной информации об эффективности этот метод недостаточно часто включается в программы реабилитации.
Цель: определение значимости бальнеологических методов в комплексной реабилитации и улучшение результатов лечения пациентов детского возраста с гипертрофическими послеожоговыми рубцами.
Материалы и методы: В 2021 – 2022 гг. 60 детей участвовали в наблюдательном исследовании на базе ООО «Бальнеологический Курорт «Мацеста» (г. Сочи) «Оценка эффективности бальнеолечения послеожоговых рубцов у взрослых и детей». Все пациенты получили курс сероводородных орошений или ванн в БК Мацеста. Лечебное действие сернистых минеральных вод на кожу связано главным образом с кератолитическим, или отшелушивающим, эффектом серы. Сернистая минеральная вода оказывает благотворное противовоспалительное, кератопластическое и противозудное действие. Сероводородная вода, обладая высоким осмотическим давлением, соприкасаясь с воспаленной тканью, способствует оттоку из нее застойной тканевой жидкости и токсических продуктов распада некротизированных клеточных элементов, способствует развитию коллатералей, перерождению соединительной ткани в сосудистую и активизации обменных процессов.
До начала курса процедур и после окончания врачом-физиотерапевтом проводилась оценка рубцовой ткани по Ванкуверской шкале и анкетирование с помощью сокращенного русифицированного опросника Дерматологический индекс качества жизни (дети заполняли анкету с помощью родителей).
Результаты: Cреди пациентов было 60 детей. Из них первый курс лечения в БК Мацеста после ожоговой травмы получили 17 пациентов, второй курс - 9, третий курс- 10, 4-5 курс – 14 , шестой и более курс – 10 пациентов. Возраст пациентов составил от 2 до 17 лет, в среднем 9,6 лет, мальчиков было – 28, девочек – 32. Площадь перенесенных ожогов у пациентов составляла 5-87% (в среднем 30,2%) поверхности тела. У всех пациентов в рубцовый процесс были вовлечены конечности, нижние и верхние, реже туловище и голова.Среднее количество ванн или орошений на курс было 10,1. У детей с послеожоговыми рубцами после первого курса сульфидных орошений в среднем оценка рубцовой ткани по Ванкуверской шкале уменьшалась на 2,1 балла. Отмечено уменьшение баллов по всем показателям, но в наибольшей степени по параметру «эластичность» — на 0,9 балла. После повторного курса сульфидных орошений у детей в среднем оценка рубцовой ткани по Ванкуверской шкале уменьшилась на 1,3 балла. Согласно анкетам на основе модифицированного Дерматологического индекса качества жизни до лечения пациенты субъективно оценивали свое состояние в среднем на 3,8 балла, а после лечения — в среднем на 3,2 балла. Снижение баллов в основном было обусловлено уменьшением или исчезновением таких симптомов как сухость кожи, жжение, боли и парэстезии в рубце.
Заключение: Бальнеолечение сульфидными водами пациентов с послеожоговыми гипертрофическими рубцами в первые 24 месяца после ожоговой травмы у детей является эффективным. Получены данные, что наилучшие результаты достигаются при раннем начале лечения сульфидными водами в первые 3-12 месяцев после ожоговой травмы.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОПОКОЛЛАГЕНОВ И ПОЛИНУКЛЕОТИДОВ В КОМБУСТИОЛОГИИ
О.В.Марковская
ООО «СМТ-клиника», Екатеринбург, Россия
Актуальность: косметические результаты после спонтанного заживления дермальных ожогов и вторичная констрикция полнослойных трансплантатов остаются нерешенными проблемами в комбустиологии. В настоящее время в косметологии и ортопедии активно развиваются ортобиологические технологии восстановления поврежденных и дегенеративно измененных тканей. Прошедший в 2023 году междисциплинарный консенсус по применению тропоколлагенов и полинуклеотидов одобрил применение этих биотехнологий, оценив их высокую эффективность в регенерации коллагеновых структур сухожилий, связок, суставных капсул и хряща. Экспериментальные исследования показали высокую эффективность применения тропоколлагенов и полинуклеотидов в процессах полноценной регенерации кожи на основе управления процессами синтеза межклеточного матрикса для нормальной миграции фибробластов. В то же время в доступной литературе нет данных о применении инъекционных форм этих препаратов у пациентов с термической травмой и ее последствиями.
Тропоколлаген представляет собой мономер с тройной спиралью, из которого образуются все более крупные фибриллярные агрегаты на пути к превращению в волокнистые материалы, несущие нагрузку. Тропоколлаген можно рассматривать как природную полимерную субъединицу, которая обладает линейной структурой и в отличие от большинства других глобулярных белков способна строить слоистый тип коллагена, необходимый для обеспечения гладкости и упругости кожи. Это связано с уникальным способом, при котором боковые цепи аминокислот обнажаются на поверхности спирали (в отличие от заглубленных в нее), обеспечивая критический уровень бокового прилегания к своим соседям. Латеральная упаковка молекул определяется последовательностью заряженных, полярных и гидрофобных боковых групп вдоль поверхности. Он допускает только оптимальное положение связывания между каждым тропоколлагеном и его соседями. Связи проколлагена и тропоколлагена слабые и легко деформируются или разрываются.
Полинуклеотиды (полидезоксирибонуклеотиды, ПДРН) — элементы низкомолекулярных ДНК, которые не вызывают генетическую трансформацию и совершенно безопасны для человека. Они являются строительным биоматериалом, восстанавливающим межклеточное пространство кожи изнутри. Полинуклеотиды используют в эстетической косметологии для омоложения мягких тканей лица и тела Выраженная эффективность ПДРН связана с их способностью замещать разрушенные азотистые основания связывающих ДНК. Созданные на основе полинуклеотидов препараты удаляют повреждённые участки клеток, содействуя их восстановлению и провоцируя рост молодых тканей. Обновлённые, содержащие много гиалуроновой кислоты клетки производят большое количество коллагена и эластина, что позволяет достичь заметного омоложения кожных покровов. В экспериментах на мышах и кроликах доказано, что при раннем применении полинуклеотидов фиброзирование ткани начинается раньше, чем в контроле, в результате чего сокращаются сроки формирования рубца, который по своим характеристикам является нормотрофическим и в котором появляются дериваты кожи, в том числе шерсть. Этот линейный полимер, состоящий из смеси двухцепочечных дезоксирибонуклеотидов, оптимален для ранозаживления.
Результаты экспериментального инъекционного введения препаратов на основе тропоколлагенов и полинуклеотидов показали увеличение кровотока у основания трансплантата, восстановление перфузии и улучшение выживаемости композитных трансплантатов.
Иммуногистохимические исследования показали, что молекулярная масса ПДРН не влияла на закрытие раны, но влияла на качество регенерации. Среди исследованных размеров раньше всех ранозаживление произошло при введении среднемолекулярных ПДРН. В образцах кожи коллаген созревал лучше, а закрытие раны сопровождалось повышенной реэпителизацией.
На основе полинуклеотидов в США, Южной Корее, Италии и РФ запатентованы композиции и способы местного лечения плохо заживающих ран. В РФ в качестве ранозаживляющих средств с успехом применяются деринат, стелланин, хитоколл, гидроколл и другие. Однако, их положительного влияния на вторичную констрикцию трансплантатов не описано. Применяемые в ортопедии и косметологии инъекционные препараты на основе полинуклеотидов и тропоколлагенов для лечения рубцов показывают высокую их эффективность в восстановлении коллагеновых структур.
Таким образом, представляется разумным проведение научных исследований в области применения инъекционных тропоколлагенов и полинуклеодидов для улучшения косметических результатов в комбустиологии.
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Х.Н.Мухитдинова 2, А.Д.Фаязов 1,2, У.Р.Камилов 1, Г.И.Алауатдинова 1,2, Д.А.Рузимуратов 1.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи1
Центр развития профессиональной квалификации врачей2, Ташкент, Республика Узбекистан
Актуальность. В раннем детском возрасте (до 3 лет) преобладают защитные реакции, гиперсимпатотония, что обусловливает возникновение более тяжелого симптомокомплекса шока, периода токсемии, септико-токсемии и ожогового истощения. При несовершенстве подкорковых отделов головного мозга отмечается более высокий обмен веществ, большое содержание воды в тканях мозга провоцирует частые судорожные реакции, нарушение дыхания, сердечно-сосудистой и выделительной систем. Незрелость вегетативной нервной системы приводит к непостоянству вегетативных реакций, неустойчивости дыхания и пульса с развитием осложнений. Сердечно-сосудистая система у детей младшего возраста обладает большими компенсаторными возможностями, что приводит к стойким циркуляторным нарушениям, развивается состояние декомпенсации сократительной функции сердца из-за повышенной сокращаемости его. В связи с высоким риском развития осложнений, летальности проблема разработки эффективности своевременных корригирующих мероприятий, особенно, в период токсемии остается актуальной.
Цель. Изучить особенности инфузионной терапии в период токсемии при термических ожогах у пациентов раннего детского возраста.
Материал и методы исследования. Всего изучены данные 29 пациентов в возрасте от 5 месяцев до 3 годовалого возраста, поступивших с термическими ожогами различной степени тяжести. Больные рассматривались в зависимости от возраста, длительности лечения в условиях ОРИТ. Так, число детей находившихся в ОРИТ до 10 суток оказалось 18 (1-группа), 11-20 суток – 6 детей (2-группа), более 21 суток (21-40 суток) – 5 детей (3-группа), у 4-х из них была диагностирована термоингаляционная травма I степени. Существенных различий антропометрических данных, по площади поражения и глубине ожогов в исследуемых группах не было выявлено. Однако, обнаружено достоверно значимое отличие по возрасту. Так, дети 3-группы оказались младше больных 1-группы в среднем на 9 месяцев (р<0,05). У них достоверно преобладала площадь поражения IIIБ степени на 5,9% (р<0,05), более чем вдвое больше оказался индекс Франка (р<0,05), что соответственно привело к увеличению продолжительности интенсивной терапии в условиях ОРИТ на 20 суток (р<0,05) и лечения в стационаре до 34 суток (р<0,05) в связи с тяжестью состояния.
Наряду с почасовой термометрией, контролем показателей частоты дыхания, показателя насыщенности крови кислородом, гемодинамики проводилось мониторирование водного баланса жидкости (парентерально, энтерально введенная жидкость, объем диуреза). Всем пациентам произведена рентгенография органов грудной клетки. Проводили ингаляции увлажненного кислорода, небулайзерное введение препаратов. У всех детей, использовали витамины С и группы В, цитофлавин, жаропонижающие и десенсибилизирующие средства, глюкокортикоиды, бронходилататоры, а также препараты против стрессового повреждения желудочно-кишечного тракта. Проведен подробный анализ достоверно значимых отклонений, межгрупповых различий исследуемых показателей.
Результаты и их обсуждение. Несмотря на сравнительно более выраженные потери через поврежденную кожную поверхность, интоксикацию, тяжесть ожогового шока, установлена целесообразность ограничения водной нагрузки у детей раннего детского возраста при площади ожога 32,7±4,9%: II-IIIА степени 26,7±2,2%, IIIБ степени 6±2,7%, индекса Франка — 71,3±8,4 ед. Критическими днями наиболее высокого риска острой дыхательной недостаточности были первые сутки, сердечной декомпенсации оказались вторые, пятые, шестые, седьмые сутки. На пятые и шестые сутки выявлена более выраженная тенденция к развитию острой сердечной недостаточности у детей 3-группы. Внутривенная инфузия в пределах 60-100 мл/кг/сутки в 1 группе, 48-110 мл/кг/сут во 2 группе, 67-110 мл/кг/сутки в 3, а таже ограничение общей суточной водной нагрузки в 3-группе при необходимой респираторной поддержке методом СРАР постоянной инсуфляцией увлажненного подогретого кислорода, а также медикаментозной поддержке функции сердца повышали эффективность своевременной коррекции острой дыхательной и сердечной недостаточности без ущерба для функции почек, терморегуляции.
Вывод. Сопутствующая термоингаляционная травма существенно отягощала течение периода острой ожоговой токсемии, повышая риск развития острой сердечной недостаточности у детей раннего возраста. Сравнительно более выраженная дыхательная недостаточность при сопутствующей термоингаляционной травме определяла целесообразность инфузионной терапии 67-110 мл/кг/сутки в 3-группе при респираторной поддержке методом СРАР, постоянной инсуфляции увлажненного подогретого кислорода, а также медикаментозной поддержке функции сердца, повышая эффективность своевременной коррекции острой дыхательной и сердечной недостаточности.
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ПОРАЖЕНИЙ СВОДА ЧЕРЕПА КАК МЕТОД ВЫБОРА ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕНЕКРОЗА
З.А.Нургаянов, Р.И.Гиматдинов, И.Х.Сайфуллин, Р.И.Латыпов
Министерство Здравоохранения Республики Башкортостан, Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия
Актуальность проблемы: ожоги головы – часто встречающаяся локализация при термической травме; в развитии поверхностного поражения этиологией чаще всего является горячая вода и пламя вольтовой дуги, а с учётом особенностей кровоснабжения анатомических структур головы, эпителизация происходит быстрее, чем на других участках тела.
Но при электротравме, контактных ожогах, длительном действии пламени, возникают глубокие ожоги, что создаёт значительные проблемы в лечении, в продолжительности и осложнениях, таких как остеонекрозы, хондриты.
В нашем ожоговом центре проанализирован опыт лечения глубоких ожогов свода черепа у 10 больных в период 2021-2023гг., в возрасте 35-70 лет. Госпитализация пострадавших происходила от 1 до 3 суток с момента травмы у жителей г.Уфа и РБ. Этиология повреждения: пламя – 40% (4 случая), контактные ожоги об горячий металл — 50% (5 случаев), электротравма — 10% (1 случай). Площадь поражения составила от 0,2 до 1% п.т.
При классической тангенциальной некрэктомии поражений свода черепа с отсроченной аутодермопластикой возникает вторичное острупление различной глубины, вплоть до развития картины и клиники остеонекроза, что требует до окончательного пластического закрытия дефекта выполнения этапных оперативных вмешательств – остеоперфорации, остеонекрэктомии, что в свою очередь приводит к увеличению сроков лечения, нарушению анатомии кости, развитию осложнений.
Нами была использована тактика тангенциальной некрэктомии в пределах слоёв апоневроза свода черепа без обнажения надкостницы и радикального удаления некроза, до появления умеренного капиллярного кровотечения, с одномоментной аутодермопластикой перфорированным трансплантатом с коэффициентом растяжения 1:2.
Оперативное вмешательство выполнялось на 3-5е сутки с момента травмы.
В послеоперационном периоде ведение ран проводилось традиционными способами; первичное приживление трансплантатов составило около 80%, частичный лизис приводил к образованию ран диаметром до 2см, заживление которых происходило за счёт краевой и островковой эпителизации. Проблема остаточных грануляций без тенденции к самозаживлению решалась аутодермопластикой под местной анестезией. В 2 случаях наблюдался остеонекроз, площадь которого была в разы меньше от прогнозируемого, за счёт краевой эпителизации, улучшения кровоснабжения и лимфооттока.
Мы предполагаем, что данное течение раневого процесса обусловлено тем, что апоневроз свода черепа состоит из трёх слоёв, в отличие от фасций, и имеет улучшенное кровоснабжение и лимфодренаж, что обеспечивает питание эпидермиса и сохраняет надкостницу костей свода черепа. Незначительные потери трансплантата в процессе эпителизации не отягчали дальнейшее течение раневого процесса.
Вывод: описанная методика тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой перфорированным трансплантатом позволяет значительно сократить сроки лечения за счёт профилактики развития остеонекроза костей свода черепа.
СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ОЖОГАМИ В Г. МОСКВА
Д.С.Оборкина, Л.И.Будкевич
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии
и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России,ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия
Введение. Оказание медицинской помощи детям с ожогами в догоспитальном периоде зачастую сопряжено с трудностями, которые влияют на течение и исход заболевания. Сложности в определении площади ожога, неспособность оценить тяжесть состояния, интенсивность болевого синдрома в тяжелых случая приводят к развитию жизнеугрожающих состояний, таких как судороги и потеря сознания. Нами проведен анализ качества оказания медицинской помощи детям г.Москвы с ожогами кожи до приезда в специализированный стационар.
Целью нашего исследования было оценить влияние качества оказания скорой медицинской помощи на течение и исход ожоговой травмы у детей.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование вошли 434 пациента с ожогами, эвакуированные с места происшествия бригадами СС и НМП с 2016 по 2022 год. Все пациенты были доставлены в стационар в состоянии шока и госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии ожогового центра.
Результаты. Ошибки, допущенные в догоспитальном периоде при оказании скорой медицинской помощи детям с ожогами, были разделены на 4 группы: организационные ошибки («фельдшеризация» скорой медицинской помощи, несоответствие профессионального уровня подготовки бригады сотрудников СС и НМП тяжести состояния пострадавшего, потребовавшее вызова дополнительной бригады), диагностические ошибки (площадь ожога, глубина поражения кожи, недиагностированное термоингаляционное поражение и шок); ошибки в оказании первой помощи (неадекватное обезболивание, некорректная инфузионная терапия, отсутствие коррекции дыхательных нарушений при эвакуации больного); неверно проведенные манипуляции (выполнение ПХО ран на месте происшествия, неудачные попытки интубации трахеи и пункции сосудов). В ходе анализа данных получено: среднее время эвакуации до специализированного стационара составило 67 [56;79] минут; в 94% случаев не диагностирован шок; у 54,4% больных на месте происшествия проведена неадекватная анальгезия; в 72% случаев выполнялась ПХО ран на месте происшествия, что могло усугубить тяжесть состояния пострадавших; установлена достоверная зависимость правильной оценки площади поражения с достаточным обезболиванием, которое является ключевым при оказании помощи обожженным детям.
Выводы. Необходимо повысить требования к оказанию медицинской помощи детям с ожогами на догоспитальном этапе. Рекомендации, в соответствии с которыми работают специалисты СС и НМП, нуждаются в пересмотре.
ЕЩЁ РАЗ К ВОПРОСУ ОБ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ
(демонстрация клинического случая)
Д.А.Панютин, А.В.Батуева, Е.А.Баханец, Н.В.Бондаренко, С.Р.Кабакова, А.А.Щербакова
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» Новосибирск, Россия
Актуальность
По литературным данным, электротравма встречается не часто и составляет не более 1-2,5% от всех повреждений, связанных с ожогами. Отличительными особенностями электротравмы являются нарушения деятельности всех органов и систем, обусловленные трансформацией электрической энергии в тепловую (нагреванием), механическим воздействием и электролизом. Электротравма чаще является следствием производственной травмы, хотя может встречаться и в быту.
Наиболее частыми причинами электротравмы на производстве являются:
а) неисправное электрооборудование (провода, рубильники, двигатели);
б) отсутствие или недостаточность защитного заземления;
в) прикосновение к металлическим конструкциям и частям оборудования, находящимся под током вследствие соприкосновения их с оголенными проводами, а также к самим оголенным проводам;
г) отсутствие индивидуальных и коллективных средств защиты и т.д.
Обычно электротравма выявляется у электриков и электромонтеров.
Наиболее тяжелое течение имеют электротравмы, сопровождающиеся электроожогами головы вследствие малого количества мягких тканей, высокого сопротивления костей черепа и прямого воздействия электрического тока на мозг. Воздействие токов высокого напряжения всегда вызывает электроожоги 3 степени. Особенностью любых электроожогов является то, что при небольшой площади они имеют тенденцию к прогрессированию и распространению внутрь с поражением не только кожи, но и всех подлежащих анатомических структур (подкожно-жировой клетчатки, мышц, фасций, костей).
Цель сообщения
На клиническом примере показать возможности использования «индийской» пластики при глубоких электроожогах на лице – при субтотальном поражении носа.
Клиническое наблюдение
Пациент Е., 68 лет, получил тяжелую производственную травму (Общая электротравма 2 степени. Низковольтный электроожог III степени лица S – 0,5% п.т.), при выполнении ремонтных работ в шахте лифта, токонесущий провод (360 вольт) упал на лицо на область носа. При получении травмы отмечалась потеря сознания, в дальнейшем – ретроградная амнезия.
Учитывая тяжесть электротравмы, глубину и локализацию процесса в области лица после проведения МСКТ головы, пациент был госпитализирован в ОРИТ ожоговой травмы. С первых часов пребывания пациента в областной больнице к лечебно-диагностическому процессу привлекались все необходимые специалисты – пациент осмотрен комбустиологом, нейрохирургом, офтальмологом, ЛОР-врачом, челюстно-лицевым хирургом.
После стабилизации состояния и формирования некрозов тканей носа выполнена хирургическая некрэктомия с сохранением максимально возможных жизнеспособных тканей. Однако, в течение последующих двух недель некрозы прогрессировали. Сформировался субтотальный дефект носа, с целью восстановления которого принято решение о выполнении одномоментной пластики кровоснабжаемым лоскутом. Для этих целей выбрана «индийская» пластика, и через три недели от момента травмы оперативное лечение было выполнено. Ближайший промежуточный результат (через 10 дней) признан удовлетворительным – лоскут жизнеспособен, воспалительный процесс купирован, носовое дыхание сохранено, полнослойный дермотрансплантат на донорском месте приживает удовлетворительно. Через две недели после оперативного лечения пациент выписан из отделения. Общий период госпитализации на данном этапе составил 34 дня.
Для проведения второго этапа – коррекции питающей ножки лоскута, пациент госпитализирован в ожоговое отделение через месяц, а само оперативное лечение было выполнено через 48 дней после «индийской» пластики.
Результаты
Своевременно проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, рационально выбранная хирургическая тактика позволили достигнуть удовлетворительного косметического и функционального результатов и избежать инвалидизации. Пациент физически и социально адаптирован. В ближайшее время после выписки из стационара приступил к своим обычным трудовым обязанностям.
Таким образом, выбранный вариант хирургической пластики дефектов лица («индийская» пластика носа), может рассматриваться как вариант лечения в условиях ожогового отделения.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С СВЕРХКРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ
А.П. Поляков, Ю.Х. Сайфитдинов
ГБУЗ ТО «ОКБ №1», Тюмень, Россия
Наиболее трудной задачей в комбустиологии по прежнему остается лечение пациентов с сверхкритическими ожогами. За последние годы в ожоговом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ №1» г. Тюмени достигнуты определенные успехи лечения пациентов с большой площадью ожоговых ран. Ретроспективно нами был проведен анализ историй болезни пациентов за два временных периода, с 2002 по 2012 годы и с 2013 по 2023 год. Анализировались истории болезней пациентов с площадью ожогов III степени 50% поверхности тела и более.
С 2002 по 2012 год на лечении находилось 69 пациентов с площадью ожогов III степени 50% и более. Выжило 3 пациента.
С 2013 по 2023 года 67 пациентов. Выжило 17 пациентов.
Этому способствовало:
- Улучшение материально-технической базы ожогового отделения.
- Изменение тактики взаимодействия с курируемыми районами области. 99% пациентов были доставлены в ожоговое отделение в течении первых 24 часов с момента получения травмы. При поступлении пациентов в районные больницы в течении первых часов проводится консультация комбустиолога по линии Центра медицины катастроф с целью назначения адекватной противошоковой терапии и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
- Совершенствованием реанимационной службы: рациональная антибактериальная терапия, ранняя нутритивная терапия, превентивная респираторная поддержка, активное применение заместительной почечной терапии
- Изменение хирургической тактики:
- Перевязки выполняются редко (1-2 раза в неделю)
- Температура воздуха в перевязочной и операционной комфортная для пациента (30 градусов)
- Мы достаточно редко выполняем ранние хирургические некрэктомии на большой площади. В ожоговом отделении выполняются этапные некрэктомии с аутодермопластикой готовых для оперативного лечения участков (особенно при дефиците донорских участков).
- Сухой струп без признаков нагноения может рассматриваться как временное покрытие.
- Хирургические некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой мы выполняем достаточно редко, так как при некрэктомии на большой площади не всегда некротические ткани иссекаются до жизнеспособных (дренирующая некрэктомия).
- Химическая некрэктомия с использованием 25-40% салициловую мазь в настоящее время в отделении не выполняется.
- Аутодермопластика выполняется только в том случае, когда нет сомнений в радикальности некрэктомии.
- Хирургическое очищение гранулирующей раны перед аутодермопластикой выполняется нами всегда. Это позволяет снизить микробное обсеменение раны, значительно улучшает приживление трансплантатов, а также улучшает косметический и функциональный результат в послеоперационном периоде.
- Большее внимание уделяется реабилитации пострадавших, которая проводится с момента поступления. В распоряжении наших пациентов имеется физиолечебница, инструктор ЛФК.
«Щадящая» хирургическая тактики и ранняя консервативная реабилитация позволяет улучшить отдаленный результат после лечения термической травмы, снижает процент оперативных вмешательств по поводу рубцовых деформаций.
В 2024 году осмотрены 15 пациентов с ожогами III степени 50% и более получавших лечение с 2013 по 2023 год (с 2 пациентами не удалось связаться в связи с отсутствием номера телефона). Все пациенты социализированы, ведут активны образ жизни. 50% трудоспособны.
ПРЕДИКТОРЫ «РАННЕГО» СЕПСИСА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
М.В.Преснякова, И.Ю.Арефьев, Е.А.Галова, О.В.Костина
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
Сепсис относится к числу весьма ранних осложнений ожоговой болезни и продолжает оставаться наряду с пневмонией ведущей причиной смерти пострадавших от термической травмы. Он характеризуется молниеносным, крайне тяжелым течением, сложностью диагностики, высокой летальностью.
Цель. Оценка прогностических возможностей биологических маркеров деградации гликокаликса при развитии «раннего» сепсиса у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Материалы и методы. Состояние гликокаликса изучено у 35 пациентов (28 мужчин и 7 женщин) средней возрастной группы (43±16 года), получивших термическую травму на площади более 32% (49,4±18,3) поверхности тела, сопровождающуюся развитием ожогового шока, из них у 7 человек развился «ранний» сепсис. Взаимосвязь компонентов гликокаликса с клинической картиной ожоговой болезни оценивали с использованием критерия Спирмена и γ. Прогностическую роль синдекана-1 (Сд-1), растворимого тромбомодулина (рТМ) и активности антитромбина III (ATIII) оценивали при помощи ROC-анализа.
Результаты. Анализ полученных результатов показал, что тяжелая термическая травма вызывает выраженное повреждение гликокаликса. Биологические маркеры, свидетельствующие о его деградации, регистрировались на протяжении всего острого периода ожоговой болезни. Проведение корреляционного анализа показало, что уровни СД-1, рТМ и АТIII были сопряжены с тяжестью термической травмы, развитием «раннего» сепсиса и неблагоприятным исходом ожоговой болезни со средней и высокой силой взаимодействия.
В результате проведения ROC анализа получено, что повышение концентрация рТМ ≥ 36,6 пг/л на 2-е сутки после ожога, СД-1 ≥5,0 нг/л на 3-и сутки и снижение активности ATIII ≤58% на 2-е сутки является типичным для развития сепсиса в ранний период ожоговой болезни.
Заключение. Тяжелая термическая травмы вызывает выраженную деградацию эндотелиального гликокаликса, биологические маркеры которого регистрируются на протяжении всего острого периода ожоговой болезни, их уровень коррелирует с тяжестью травмы, развитием «раннего» сепсиса и неблагоприятным исходом. Концентрации СД-1и рТМ, а также активность АТIII имеют предикторную ценность при развитии «раннего» сепсиса у тяжелообожженных.
Ключевые слова: повреждение гликокаликса, синдекан-1, тромбомодулин, АТIII, ожог.
ПРИМЕНЕНИЕ ПОЧЕЧНО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ
Л.Л.Романова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГАУЗ СО «ДГКБ №9» г. Екатеринбург, ФГБОУ ВО УГМУ, Екатеринбург, Россия
Введение. Сепсис и синдром полиорганной недостаточности (СПОН) являются основной причиной смерти у детей с обширными ожогами. Имеются данные о низкой частоте острого почечного повреждения (ОПП) в структуре СПОН у детей с тяжелой термической травмой, но если это произошло, то отмечался высокий уровень ранней смертности. Применение почечной заместительной терапии в комплексном лечении тяжелой термической травмы у детей является методом, позволяющим не только лечить ОПП, но и корригировать СПОН в целом.
Цель исследования. Анализ опыта применения продолженных методов заместительной почечной терапии у детей с обширными ожогами.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 15 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации ГАУЗ СО ДГКБ№9 г. Екатеринбурга в период с октября 2017 по февраль 2024 года с тяжелой термической травмой.
Результаты. Проведенный анализ показал, что летальность в данной выборке пациентов составила 40%. Средняя площадь ожоговой поверхности тела составила 45±6,7%. Все пациенты находились на ИВЛ в связи с тяжестью состояния. Основными показаниями для проведения ПЗТ являлись – острое почечное повреждение и «внепочечные» причины (дизэлектролитемия, прогрессирование СПОН, септический шок). Все процедуры выполнены на аппарате PRISMA FLEX. В 99% случаев проводилась CVVHDF, всего 43 сеанса. Минимальная продолжительность процедуры составила 12 часов, максимальная – 15 суток. Оценка СПОН проводилась по шкале pedSOFA и составила 5,6±1,0 балл. На фоне проведения ПЗТ положительный эффект был достигнут в 60% случаев, который выражался в снижении маркеров системного воспаления и регрессе полиорганной недостаточности, включая ОПП: уменьшение количества систем, включенных в структуру СПОН, стабилизация гемодинамики со снижением и прекращением вазопрессорной поддержки, улучшение тканевой перфузии, снижение параметров ИВЛ и адаптация к спонтанному дыханию, восстановление темпа диуреза, коррекция вводно-солевого, кислотно-основного и азотистого баланса.
Выводы
ПЗТ является эффективным и предпочтительным методом лечения в комплексной терапии сепсиса у детей с тяжелой термической травмой, который дает возможность стабилизировать состояние пациента и улучшить исход как при развитии ОПП, так и при тяжелом течении СПОН.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Е.В.Рябченко, П.В.Салистый, В.С.Бикташев, А.А.Фаизьянов
ГАУЗ СО ДГКБ № 9, ожоговое отделение, Екатеринбург, Россия
Актуальность: В настоящее время остается актуальной проблема термической травмы кисти, как органа подверженного формированию рубцовых деформации и контрактур, требующих порой многократных оперативных вмешательств для коррекции в процессе роста. Выбор тактики лечения зависит от глубины поражения и сроков от начала заболевания
Цель исследования: продемонстрировать эффективность персонализированного подхода к пациенту с изолированным термическим поражением кисти.
Материал и методы: Нами изучены результаты лечения детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с изолированными термическими поражениями кисти. Анализ показал, что продолжают преобладать поверхностные термические ожоги, не требующие активной хирургической тактики. В первую группу включены дети получившие поверхностные ожоги горячими жидкостями и раскаленными предметами, во вторую группу включены- дети получившие глубокие ожоги пламенем, раскаленными жидкостями; в третью группу- получившие глубокие ожоги о токопроводящие материалы и подвергшиеся воздействию электрического тока, четвертую группу составили дети с локальными отморожениями.
Результаты и обсуждение. При анализе пациентов первой группе установлено что поверхностные ожоги составляют подавляющую часть пострадавших. Данные дети получили консервативное, цитопротектерное лечение: нами применяются в работе мазевые композиции на основе тизоля (Тизоль в сочетании с гепарином обладает антитромботический, антиэкссудативный, противовоспалительный, обезболивающий, увлажняющий, регенерирующий. Тизоль с витамином Е повышает сопротивляемость тканей к гипоксии), современные сетчатые раневые покрытия, позволяющие снизить травматизацию раневой поверхности, все дети получают курс магнитотерапии, раннюю вертикализацию и активитизацию. Применяемая нами тактика позволяет минимизировать срок пребывания в стационаре, а также получить быстрое возвращение к обычной жизни ребенка.
Вторую группу составили дети с тяжелыми поражениями кисти, требовавшие выполнения ранней некрэктомии с аутодермопластикой. В послеоперационном периоде дети получали перевязки с применением сетчатых покрытий, которые оберегали кожный лоскут от повреждения и отслаивания. Раннее оперативное лечение, с применением современных перевязочных материалов, позволило выполнить раннюю активизацию пациента и сократить пребывание в стационаре, что в будущем получить хороший функциональный и эстетический результат.
Третью группу составили дети с наиболее тяжелыми поражениями как кожи, так и подлежащих структур, что определяет собой более сдержанную хирургическую тактику, данные пациенты при поступлении в наш стационар получили консервативную цитопротектерную терапию, на раны применялись современные сетчатые покрытия, что позволило подготовить раневую поверхность к оперативному лечению. На базе нашего отделения детям выполняется несвободная кожная пластика, как метод позволяющий получить более полное приживление аутолоскута так и сохранение подлежащих структур.
Четвертую группу составили дети которые потребовали максимально выжидательной тактики и персонализированного подхода. Детям выполняются марлевые повязки с цитопротективным действием, с последующим помещением кисти в перчатку, таким образом добивались более длительного воздействия препаратов, находящихся в жидкой среде. После формирования четкой демаркационной линии выполнялись максимально щадящие оперативные вмешательства.
Вывод. Обобщая результаты лечения детей с термической травмой кисти кисти, можно с уверенностью утверждать о необходимости персонализированного подхода к пациенту, у пациентов с глубокими ожогами, метода ранней некрэктомии с одномоментной кожной пластикой, показал свою эффективность, который позволяет значительно снизить последующие осложнения в виде ранних грубых деформаций и контрактур. Выжидательная тактика у детей с электротравмой и отморожениями позволяет выполнить максимально щадящее оперативное вмешательство и перейти к реабилитации пациента.
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ЭТАПЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
А.К.Савинов, О.А.Михайлова
ГАУЗ СО «ДГКБ №9», Екатеринбург, Россия
Введение. Выжившие после критического состояния дети могут испытывать совокупность физических, эмоциональных, когнитивных и социальных нарушений, известных в совокупности как “синдром последствий интенсивной терапии в педиатрии” (ПИТС), который затрудняет восстановление пациента до преморбидного уровня. Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ) направлена на профилактику и лечение начальных проявлений ПИТС в условиях реанимационного отделения, однако проведение данного комплекса лечебных стратегий затруднительно у детей с тяжелой термической травмой. Проблема ранней реабилитации ожоговых пациентов детского возраста на этапе реанимационного отделения фактически не исследована.
Цель исследования. Анализ опыта проведения реабилитации на этапе интенсивной терапии у детей с термической травмой в условиях поливалентного детского реанимационного отделения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ первого этапа реабилитации 6 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет, госпитализированных по поводу тяжелой термической травмы в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) ГАУЗ СО ДГКБ№9 г. Екатеринбурга за 2023 год. Медицинская реабилитация проводилась в соответствии с приказом Минздрава Свердловской области об организации оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» на первом этапе в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии от 11.10.2022 года.
Результаты. В течение 2023 года в ОАР было госпитализировано 18 детей с тяжелой термической травмой. Медицинская реабилитация проводилась 6 пациентам с ожогами 45±6,7% площади поверхности тела, из них у 83% был сепсис. Среднее время нахождения пациентов, которым проводилась реабилитация, в ОАР составило 27±5,9 суток, на ИВЛ 21,8±5,5 суток. Медицинская реабилитация начиналась с 14,6±3,8 суток. Основными стоп-сигналами для проведения РеабИТ являлись инвазивные процедуры (оперативные вмешательства, перевязки, бронхоскопии), сеансы почечно-заместительной терапии, приступы пароксизмальной симпатической гиперактивности, неврологический дефицит. Минимальная продолжительность медицинской реабилитации составила 2 суток, максимальная – 28 суток. Отличительными особенностями являлись более позднее начало медицинской реабилитации у ожоговых пациентов по сравнению с пациентами травматического профиля, обилие стоп-сигналов, неприемлемость некоторых методов воздействия (например, массажа), затрудненная поэтапная вертикализация.
Выводы Несмотря на сложности в проведении медицинской реабилитации у тяжелообоженных детей, наличие в стационаре мультидисциплинарной реабилитационной команды с персонифицированным подходом к каждому пациенту и преемственность с комбустиологическим отделением создает уникальную возможность для профилактики и лечения осложнений как ожоговой болезни, так и ПИТС у педиатрических пациентов.
ОСТРЫЙ ПЕРИОД ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ: АКЦЕНТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
И.Ю.Саматов 1,2, Р.И.Селиверстов 1, Д.Н.Востриков 1, В.И.Дудин 1, Д.П.Коновалов 1, О.А.Никишина 1, Е.И.Верещагин 2
1ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», 2ФГБОУ ВО «Новосибирский Государственный медицинский университет» МЗ РФ, Новосибирск, Россия
В острый период ожоговой болезни часто формируется синдром полиорганной недостаточности, от степени выраженности которого и способности организма перестроиться на механизмы долговременной адаптации во многом зависит прогноз по течению ожоговой болезни в целом. Блоки интенсивной противошоковой терапии хорошо известны и в практическом их применении имеют некоторые особенности по отношению к общей популяции пациентов, находящихся в критических состояниях. Основными начальными патогенетическими интенсивными мероприятиями при тяжелой ожоговой травме являются обезболивание, в идеале, организованное по мультимодальному принципу, седация, обеспечение респираторной поддержки и тщательно спланированная цель-ориентированная инфузионная программа. Сегодня не вызывает сомнений, что ни одна из предложенных формул по расчету необходимого объема жидкости для регидратации, в том числе, и «эталонная» Паркландская, не учитывает конкретную клиническую ситуацию, индивидуальные особенности пациента и большинство специалистов обращают внимание на опасность развития тканевой гипергидратации и поликомпартмент-синдрома.
Ситуация усугубляется критическим снижением уровня альбумина. По мнению большинства авторов, частота развития органных расстройств и риск летального исхода с высокой степенью чувствительности и специфичности превышает 80% при уровне альбумина < 20 г/л. По нашим собственным данным «точкой отсечения» явилось его значение < 18,5 г/л. Данное обстоятельство и использование больших объемов инфузии диктует необходимость адекватной дотации альбумина, несмотря на его высокую стоимость.
Безусловно, оптимальным является использование расширенного мониторинга гемодинамики, в частности, транспульмональной термодилюции, при проведении инфузионной противошоковой терапии, что позволяет контролировать такие «целевые точки», как динамику изменений сердечного выброса, внутригрудного объема крови и накопление внесосудистой воды в легких. Для рутинной же клинической практики с целью контроля эффективности и безопасности проводимой регидратации в начальном периоде ожоговой болезни является темп мочеотделения. Из доступных параклинических тестов в последнее время мы все чаще обращаем внимание на так называемй «индекс капиллярной утечки» (отношение С-реактивного протеина к альбумину), который помогает оценить выраженность «синдрома глобального накопления жидкости» и принять решение о начале фазы активной эвакуации и мобилизации внесосудистой жидкости.
Классический гемодинамический профиль ожогового шока диктует назначение инотропной кардиотонической поддержки, а оптимальным препаратом при выраженной кардиодепрессии может быть добутамин.
Серьезная проблема острого периода тяжелой ожоговой травмы – метаболические электролитные нарушения. И если в теории в периоде шока из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия, что без труда восполняется инфузией сбалансированных кристаллоидных растворов и гипонатриемическое состояние мы практически не регистрируем, то вскоре ситуация меняется. У ряда больных отмечается стойкая тенденция к гипернатриемии (Naплазмы > 145 ммоль/л), которая является самостоятельным фактором клеточного и тканевого повреждения и предиктором более высокой летальности. При адекватно начатой профилактике и терапии данного метаболического осложнения (дополнительная водная нагрузка, преимущественно, энтеральным путем – дотация воды в зонд или самостоятельный прием жидкости, стимуляция натрийуреза за счет назначения малых доз фуросемида – от 0,5 до 1,5 мг/кг/сутки в виде внутривенной инфузии, спиронолактона до 300 мг/сутки), в большинстве случаев удается его купировать. При невозможности консервативно справиться с повышением уровня натрия (Naплазмы >155-157 ммоль/л) всегда обсуждается вопрос об инициации заместительной почечной терапии в режиме продолжительной вено-венозной гемодиафильтрации или продленного низкопоточного гемодиализа, в большинстве случаев в сочетании с ультрафильтрацией для достижения негативного водного баланса.
Что касается применения методов заместительной почечной терапии у ожоговых пациентов в целом, особенно назначаемых по «внепочечным показаниям», на сегодняшний день нет единого консенсуса как среди российских, так и зарубежных специалистов и, безусловно, исследования в этой области необходимо продолжить.
Еще одной важной составляющей интенсивной терапии для наших пациентов является обеспечение его нутритивно-метаболических потребностей. Важно как раннее, уже в первые сутки, использование для этой цели желудочно-кишечного тракта, и начало энтерального питания, так и назначение в дальнейшем в ряде случаев компонентов вспомогательного парентерального питания, и таких важных адъювантов, как глутамин.
Таким образом, с целью повышения порога курабельности у пациентов с тяжелой ожоговой травмой должны использоваться все современные возможности интенсивной терапии с ориентацией на максимальную персонификацию программы лечения в сочетании с адекватной хирургической тактикой.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АМПУТАЦИЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ГЛУБОКИХ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
К.С.Сарбанова, И.В.Яковлева, В.В.Плаксин, К.К.Исманалиев, К.К.Бейшебаев
Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева «Кафедра хирургии общей практики с курсом комбустиологии»», Бишкек, Кыргызстан
Термические поражения остаются одной из часто встречающихся травм, как в быту, так и на производстве, в мирное и военное время. Этот вид травматизма за короткий период времени может приводить к нетрудоспособности, инвалидизации, а порой и к смерти больного. При глубоких ожогах происходит повреждение не только кожи, но и субкожных тканей, подвергающихся разрушительному воздействию высоких температур, химических агентов или электрического тока. Пациенты, подвергшиеся таким ожогам, часто сталкиваются с необходимостью ампутации конечностей как спасительной меры.
Известно, что субфасциальные ожоги составляют до 10-18% всех ожогов (Солошенко В.В. с соавт., 2004; Фисталь Э.Я. и соавт., 2010; Cordts T. et al., 2016). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глубокие ожоги составляют около 2% всех случаев ожогов. В Республиканском ожоговом центре на базе Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Бишкек за период с 2019 по 2023 годы было произведено 15 ампутации связанных с глубоким ожогами из них 4- ампутация верхних конечностей, 9-нижних конечностей Высокой остается и инвалидизация больных с глубокими ожогами. По данным В.К. Гусака с соавт. (2000), в отдаленном периоде у 60,3% пострадавших выявлены признаки инвалидности, основными причинами которой являются ампутации конечностей или их сегментов, а также нарушения функции суставов и трофические изменения (Коростылев М.Ю. с соавт., 2010; Austin R.E. et al., 2015).
Порой ампутация при глубоких ожогах представляет собой неотъемлемую часть комплексного лечения пациентов с тяжелой термической травмой. Индикации для ампутации тщательно определяются врачами на основе клинической оценки состояния больного и пораженной конечности лабораторно-диагностических критериев. Основными показаниями к ампутации при наличии глубоких ожогов у пациента являются:
1.Возникшее или угрожающее жизни аррозивное кровотечение из крупного артериального ствола, если перевязка этой артерии повлечет за собой некроз конечности.
Как правило, подобные ситуации возникают в момент появления нагноения и отхождения некротических тканей.
2.Омертвение конечности, связанное с тромбозом магистральных сосудов, часто встречается при электроожогах.
3.Первичный некроз конечности в результате ожоговой травмы
4.Глубокие тотальные ожоги конечностей в сочетании с обширными ожогами туловища, при которых имеется высокий риск распространения инфекции в организме не смотря на антибиотикотерапию. Индикацией в данном случае может быть необходимость предотвратить дальнейшее распространение инфекции и повышение шансов выживания.
Ампутация при глубоких ожогах — это серьезное хирургическое вмешательство, которое требует особого подхода и внимания к деталям. Перед проведением ампутации необходимо тщательно оценить общее состояние пациента и провести необходимую подготовку, включая стабилизацию его состояния. Ключевым этапом является как можно более точное определение степени и уровня повреждения тканей в зоне ожога, что тяжело сделать при электроожогах. Этот позволяет определить, как далеко распространяется некроз тканей и на каком уровне наиболее оптимально произвести ампутацию. Сроки ампутаций колебались от 2до7 дней, при наличии жизни угрожающего состояния сроки укорачивались.
Техника ампутаций при ожогах имеет свои особенности. Стремление отодвинуть как можно дистальнее уровень ампутации при термических ожогах может быть обоснован и оправдан. Однако при электрических ожогах, как показывает практика уровень оказывается более высоким из-за повреждения мышечных тканей и сосудисто-нервных пучков. Уточнить уровень ампутации позволяют артериография или ультразвуковая допплерография, которые показывают уровень окклюзии и состояние кровотока до операции, однако уровень ампутации зависел чаще от степени повреждения мышц. (В.К. Гусака с соавт. 2000)
При ампутациях по поводу ожогов иногда невозможно провести этап выкраивания кожно-фасциального лоскута из-за наличия повреждения кожных и подкожных тканей в области культи в следствии ожога, в таких случаях в последующем выполняется дерм атомная пластика. Существует реальная опасность нагноения культи, поэтому наложение первичных швов противопоказанно, а рана должна быть тщательно дренирована.
Таким образом, ампутации конечностей проводили по строгим показаниям в связи с тотальным поражением тканей или развитием угрожающего жизни осложнением. Предотвращают ампутацию конечности и её сегментов или снижают уровень ампутации своевременно выполненная некротомия, фасциотомия, резекция сустава или кости, регионарное введение лекарственных веществ.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ
К.С. Сарбанова, И.В. Яковлева
Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева «Кафедра хирургии общей практики с курсом комбустиологии», Бишкек, Кыргызстан
Ожоговые травмы могут существенно повлиять на психическое здоровье человека. Психологические последствия ожогов могут привести к таким состояниям, как острое стрессовое расстройство (РАС) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). РАС может проявляться в виде беспокойства и эмоциональной лабильности сразу после травмы, в то время как ПТСР может вызывать долгосрочные эмоциональные расстройства, нарушение поведенческих функций и сна. Люди, пережившие ожог, могут испытывать различные стадии стресса, включая отрицание произошедшего и трудности с преодолением последствий. Распространенные причины стресса после ожоговых травм включают беспокойство о будущем, изменения внешнего вида из-за образования рубцов, физический дискомфорт и боль в процессе заживления. Исследования показали, что острая боль от ожогов может быть связана с негативными долгосрочными психологическими последствиями, такими как депрессия, суицидальные мысли и ПТСР. Понимание психических изменений в поведении пациентов с ожогами и их последствиями, имеет решающее значение для предоставления соответствующих и своевременных методов коррекции для эмоционального восстановления пациентов с ожоговой травмой и ее последствиями.
По данным Всемирной организации здравоохранения:
- Около 10% пациентов, перенесших ожоговые травмы, сталкиваются с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).
- Депрессия возникает у примерно 30% пациентов после ожогов.
- Суицидальные мысли наблюдаются у 15-45% переживших ожоговые травмы.
- 25-50% пострадавших из перечисленных категорий испытывают нарушения сна и тревожные расстройства.
Когда пациент только что получил ожоговую травму, могут возникать сильные эмоциональные реакции, такие как страх, тревога и депрессия. Эти первоначальные эмоциональные реакции, наряду с болью и травмой, связанными с ожогами, могут значительно затруднить адаптацию пациента к новой реальности и привести к нарушениям психического здоровья. Со временем пациенты могут столкнуться с более поздними психопатологическими проявлениями, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессия, тревожные расстройства и мысли о самоубийстве. Нарушения сна и поведения также могут активно проявляться на этапах реабилитации после ожоговой травмы
Понимая, что психологические расстройства при ожоговой болезни оказывают огромное влияние на качество жизни пациентов, решающее значение имеет комплексный подход во время лечения. Раннее выявление и лечение психопатологических расстройств на различных стадиях ожоговой болезни играют ключевую роль в успешной реабилитации после травмы.
В первые дни после ожога, когда в организме пациента происходят значительные физиологические и психологические изменения, у больного наблюдаются страх, тревога, депрессия, паника и другие эмоциональные реакции. Пациенты могут чувствовать себя беспомощными, беспокоиться о своем будущем, бояться боли и лечебных процедур, а также испытывать потерю контроля над своим телом и жизнью. Поддержка и психологическая помощь на данном этапе могут сыграть решающую роль в том, насколько успешно пациент пройдет этот сложный период и начнет процесс выздоровления.
На этапе, когда раны начинают заживать, происходит реструктуризация тканей, образуются рубцы, часто сопровождающиеся зудом, болевым дискомфортом и ограничением подвижности. Пациенты могут столкнуться с неудовлетворенностью своей внешностью из-за шрамов или изменений, страхом перед тем, как другие отреагируют на эти изменения, что приводит к тревоге и депрессии. Продолжающийся физический и эмоциональный дискомфорт может осложнить процесс восстановления и адаптации к новой реальности.
Крайне важно оказывать поддержку пациентам на протяжении всего периода ожоговой болезни, предлагать психологическую помощь и обеспечивать все необходимые условия для выздоровления и адаптации к новой жизни. Регулярный мониторинг со стороны специалистов и психологическая поддержка играют решающую роль в процессе восстановления и адаптации людей, перенесших ожоги.
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА КРОВИ НА ИСХОДЫ РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ У ДЕТЕЙ
А.Е. Слукина, П.В. Салистый, В.С. Бикташев, А.А. Фаизьянов, Е.В. Рябченко
ГАУЗ СО ДГКБ №9, Екатеринбург, Россия
Введение. Успешное приживление кожных трансплантатов является залогом хороших функциональных и эстетических результатов лечения у пациентов с глубокими ожогами. Долгое время считалось, что уровень гемоглобина оказывает прямое влияние на исход свободной кожной пластики. В современной мировой научной литературе появляется все больше доказательств, подвергающих эту теорию сомнению, однако большинство представленных исследований не охватывают детские возрастные группы.
Цель исследования – оценить влияние периоперационного уровня гемоглобина крови на исходы ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у детей с глубокими ожогами.
Материалы и методы. В ретроспективное когортное исследование включено 43 пациента с ожогами II-III степени, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице №9, которым в ранние сроки была выполнена некрэктомия с аутодермопластикой. Из выборки исключены пациенты с термоингаляционной травмой, сопутствующими заболеваниями, с площадью ожогов менее 1% и более 30%, а также поступившие позднее 7 суток с момента получения травмы. Возраст пациентов в исследуемой группе составил от 6 месяцев до 17 лет.
В большинстве случаев ожоговая травма была получена детьми в бытовых условиях и была обусловлена воздействием кипятка – 20 (46,5%). Реже встречались контактные ожоги – 12 (27,9%) и ожоги пламенем – 11 (25,6%). Общая площадь ожога составила в среднем 10,0±6,5%, площадь глубокого поражения – 4,2±2,5%, коэффициент глубины поражения – от 0,2 до 1,0. У 9 пациентов (20,93%) с площадью ожога более 15% наблюдалось течение ожоговой болезни.
Накануне или в день проведения операции, а затем на 1-2 сутки после вмешательства осуществляли забор венозной крови для проведения общего анализа. Исходя из периоперационного уровня гемоглобина (среднее значение гемоглобина до и после операции) были сформированы группы: I группа (Hb<100г/л; min=85г/л) – 9 (20,9%), II группа (Hb<110г/л) – 9 (20,9%), III группа (Hb<120г/л; max=149г/л) – 9 (20,93%), IV группа – 16 (37,9%). Группы можно считать сопоставимыми по общей площади поражения, времени до момента поступления в стационар и момента проведения оперативного вмешательства (p>0.05).
Критериями успешности приживления трансплантатов считали сроки выздоровления и долю случаев первичной инвалидизации.
Результаты. В отношении всех пациентов применялась тактика раннего оперативного лечения. Более чем в половине случаев оперативное вмешательство в объеме некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой выполнялось в течение 1 суток с момента поступления – 23 (53,5%).
Тангенциальная некрэктомия была выполнена у 37 пациентов (86,1%), в том числе с применением аппарата Versajet – 4 (9,3%). Фасциальная некрэктомия выполнялась в 3 (7,0%) случаях, еще в 3 случаях (7,0%) – комбинированная некрэктомия.
Площадь выполненной некрэктомии с аутодермопластикой в I группе (N=9) составила 1% у 1 пациента (11,1%), до 5% – 5 (55,6%), до 10% – 1 (11,1%), 11% более – 2 (22,2%). Во II группе (N=9) оперативное вмешательство выполнено на площади 1% – 2 (22,2%), до 5% – 5 (55,6%), до 10% – 2 (22,2%). В III группе (N=9): 1% – 4 (44,4%), до 5% – 3 (33,3%), до 10% – 2 (22,2%). В IV группе (N=16): 1% – 1 (6,2%), до 5% – 10 (62,5%), до 10% – 5 (31,2%). Группы сопоставимы, статистически значимых различий не выявлено (p=0,109).
Шести пациентам (14,0%) по индивидуальным показаниям выполнена трансфузия эритроцитарной массы (интраоперационно или в течение 1-2 суток после операции). Объем трансфузии составил от 250 до 1000 мл. Среди этих пациентов I группе принадлежали 3 ребенка (50,0%), III группе – 1 ребенок (16,6%), IV группе – 2 ребенка (33,3%).
Продолжительность стационарного лечения в I группе составила от 12 до 32 дней, медиана – 15 [14; 19], во II группе от 12 до 18 дней, медиана – 15 [11; 17], в III группе от 10 до 26 дней, медиана – 15 [11; 16], в IV группе от 10 до 24 дней, медиана – 16 [15; 19] (p=0,255). Случаев первичной инвалидизации не было зафиксировано ни в одной из групп.
Заключение. При сравнительном анализе не выявлено статистически значимой разницы в исходах оперативного лечения в группах с различным уровнем периоперационного гемоглобина. Снижение уровня гемоглобина ниже референтных показателей (до 85 г/л) не должно препятствовать проведению ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у детей с глубокими ожогами. В случае необходимости, трансфузия эритроцитарной массы может быть проведена интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. Коррекция анемии должна проводиться с учетом общего состояния пациента.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОГО ЭФФЕКТА L-АРГИНИНА НАТРИЯ СУКЦИНАТА ПРИ ОБШИРНОМ ОЖОГЕ КОЖИ И СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Н.К.Соколов 1,2, Е.В.Зиновьев 1, Д.В.Костяков 1, Костякова 1, Сидельников Фон Ессен В.О. 1
1 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия
2 ГБУ РО «Городская больница скорой медицинской помощи», Ростов-на-Дону, Россия
Введение. Ожоговый травматизм занимает одно из лидирующих мест по частоте встречаемости. В случае военных вооруженных конфликтов, а также чрезвычайных происшествий превалируют комбинированные поражения, в т.ч. с синдромом длительного сдавления. Взаимоотягощяющее действие данных патологических состояний приводит к стремительному развитию органных дисфункций и как следствие, летальному исходу. Существующие схемы интенсивной терапии не обладают комплексным воздействием, так как в них отсутствует ряд значимых групп препаратов, к которым можно отнести антигипоксанты на основе L-аргинина натрия сукцината.
Цель исследования. Экспериментально оценить морфометрические показатели печени при обширном ожоге кожи и синдроме длительного сдавления на фоне инфузии L-аргинина натрия сукцината
Материалы и методы исследования. Экспериментальное исследование выполнено с участием 60 крыс обоего пола линии Wistar-Kyoto массой 200-220 г в соответствии со всеми национальными и международными нормативно-правовыми документами. Животные были разделены на три группы по 20 особей в зависимости от метода лечения: контроль (без терапии), L-аргинина натрия сукцинат, физиологический раствор NaCl 0,9%. Обезболивание животных осуществляли с использованием ингаляционного наркоза. Ожоговая рана и повреждение тканей по типу синдрома длительного сдавления моделировались по собственным, оригинальным методикам. Взятие биоптатов печени крыс осуществляли на 7-е сутки эксперимента. Оценивались следующие показатели: ширина синусоида (мкм), диаметр ядра гепатоцита (мкм), диаметр гепатоцита (мкм), количество двуядерных гепатоцитов, интактные гепатоциты (%), деструктивные гепатоциты (%). Обработка данных осуществлялась с общепринятыми методами вариационной статистики. Альтернативная гипотеза принималась при p<0,05.
Результаты исследования. Установлено, что в группе животных, которым осуществлялась инфузия L-аргинина натрия сукцината, ширина синусоида на 7 сутки лечения составила 12,2±1,5 мкм, что на 79,5% (p<0,05) и 62,2% (p<0,05) больше относительно контрольной группы и физиологического раствора NaCl 0,9%. При оценке деструктивных гепатоцитов отмечена обратная тенденция. Применение L-аргинина натрия сукцината позволило добиться снижения анализируемого показателя до 30,8±1,7%. В группе контроля и инфузии физиологического раствора уровень деструктивных гепатоцитов составил 42,3±1,2%% и 35,6±1,8%, соответственно. При введении L-аргинина натрия сукцината диаметр ядра гепатоцита, диаметр гепатоцита, количество двуядерных и интактных гепатоцитов не имело существенной динамики и составило 7,8 мкм, 15,28 мкм, 3 единицы и 68,5%. У животных, получавших инфузионную терапию раствором NaCl 0,9%, данные показатели соответствовали 8,1 мкм, 15,5 мкм, 2 единицам и 68,2%.
Заключение. Результаты морфометрического исследования позволяют сделать вывод о том, что дополнение схем противошоковой терапии препаратами на основе L-аргинина натрия сукцината обеспечивает гепатопротекторный эффект на фоне обширного ожога кожи с синдромом длительного сдавления.
ОПЫТ ПРИЁМА ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТЕРРАКТЕ В КОНЦЕРТНОМ ЗАЛЕ «КРОКУС СИТИ ХОЛЛ» 22.03.2024 г.: ОСОБЕННОСТИ, СОРТИРОВКА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ, НЕКОТОРЫЕ ВЫВОДЫ
Ю.И.Тюрников, А.Э.Маркаров, Т.Х.Сухов, М.Ю.Хачатуров, Е.Н.Архипов
Городская клиническая больница имени Ф.И.Иноземцева, кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия
Террористическое нападение на концертный зал «Крокус Сити Холл» 22.03.2024г. сопровождалось применением огнестрельного оружия и поджогом концертного зала. Эвакуированные раненые и пострадавшие распределены в 21 стационар Московской области и Москвы. В ГБУЗ «ГКБ им.Ф.И.Иноземцева ДЗМ» доставлено в общей сложности 16 пострадавших, что составило 8,8% от их общего количества. Выбор ГКБ им.Ф.И.Иноземцева для эвакуации пострадавших обусловлен многопрофильностью стационара, наличием в структуре больницы ожогового центра и значительным опытом работы в условиях чрезвычайных ситуаций.
Сведения о происходящих в «Крокус Сити Холле» событиях появились в теленовостях около 20 часов. Нетрудно предположить, что применение автоматического оружия и пожар в крупном общественном здании, где к моменту происшествия могло сконцентрироваться около 5-7 тысяч зрителей и сотрудников (только вместимость концертного зала составляла около 6 тысяч человек, не считая сотрудников концертного центра), могли привести к сотням пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи. Данные обстоятельства и имеющийся опыт определили правильное решение многих сотрудников больницы о выдвижении на рабочие места еще до получения официальной команды о сборе. К моменту поступления первого пострадавшего личный состав дежурной бригады, например ожогового центра, был усилен на 260% (с 10 до 26 сотрудников из числа врачебного и сестринского персонала подразделений ожогового центра). Усиление продолжалось и с началом приёма пострадавших. Аналогичное усиление происходило в хирургической, травматологической, нейрохирургической и других службах стационара, включая немедицинские службы. Такое своевременное усиление позволило провести необходимые подготовительные мероприятия по мобилизации ресурсов, расстановке кадров, подготовке коечного фонда к приёму любого необходимого количества пострадавших.
Первый пострадавший доставлен в ГКБ им.Ф.И.Иноземцева в 22ч.28 мин., последний – в 1ч.17мин., то есть приём пострадавших длился 3 часа 21 минуту. За это время 12 бригадами скорой медицинской помощи доставлено 15 пострадавших (две бригады эвакуировали по 2 пострадавших одновременно). Один из пострадавших, будучи сопровождающим родственника лицом, почувствовав ухудшение состояния обратился за медицинской помощью самостоятельно, был осмотрен и госпитализирован в ожоговый центр. Следует отметить, что параллельно поступлению пострадавших из «Крокус Сити Холла» в ожоговый центр поступило 2 больных с бытовой ожоговой травмой и общее число доставленных составило 17 человек. Интервал доставки – от 2 до 30 минут. Еще одна пострадавшая с огнестрельным ранением голени и глубоким ожогом переведена и госпитализирована в плановом порядке из другого стационара на следующий день от основного поступления. Среди доставленных – 12 женщин и 4 мужчин в возрасте от 18 до 52 лет. Жителей города Москвы – 9, Московской области – 5 и 1 доставленный – житель города Санкт-Петербург. Непосредственно от «Крокус Сити Холла» доставлено 9 пострадавших, 3 пострадавших эвакуированы из других близлежащих к месту событий стационаров г.Москвы, включая детскую больницу, куда они были доставлены волонтёрами на гражданском автотранспорте. Еще 3 пострадавших доставлялись волонтёрами по месту жительства, откуда, при ухудшении состояния, бригадами скорой медицинской помощи эвакуированы в ГКБ им.Ф.И.Иноземцева. Время от принятия вызова до доставки в больницу составило от 39 минут до 2 часов.
Пострадавшие доставлены в ГКБ им.Ф.И.Иноземцева со следующими диагнозами:
- «отравление угарным газом» — у 5 пострадавших (35,7%);
- «ожог верхних дыхательных путей» — у 2 пострадавших (14,3%);
- «отравление продуктами горения» — у 1 пострадавшего (7,1%);
- «острое ингаляционное отравление продуктами горения» — у 1 пострадавшего (7,1%);
- «токсическое действие дыма» — у 1 пострадавшего (7,1%);
- «токсическое действие окиси углерода» — у 1 пострадавшего (7,1%);
- «отравление СО2 » — у 1 пострадавшего (7,1%);
- «множественные ожоги правой кисти, лобной области, поясничной области» — у 1 пострадавшего (7,1%);
- «термический ожог I-IIА степени затылка, лица, спины, правого локтевого сустава 10%» — у 1 пострадавшего (7,1%).
Помимо ингаляционной травмы у пострадавших выявлен закрытый перелом кисти (1 случай), множественные гематомы конечностей (1 случай) и ушиб мягких тканей лобной области, потребовавший исключения черепно-мозговой травмы (1 случай).
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе включали:
- оксигенотерапия с использованием маски или эндоназальной канюли – у 6 пострадавших (46,2%);
- инфузионная терапия – у 6 пострадавших (46,2%);
- введение лекарственных препаратов (аскорбиновая кислота, тиамин, пиридоксин, мексидол) – у 4 пострадавших (30,8%);
- парентеральное введение анальгетиков – у 3 пострадавших (23,1%);
- лечебные мероприятия не проводились – у 3 пострадавших (23,1%).
Анализ диагностики поражений, оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе свидетельствует о необходимости и актуальности повышения уровня подготовки специалистов скорой медицинской помощи по разделу «комбустиология». Путаница в формулировках диагноза при термоингаляционном поражении, конечно, непосредственно не влияет на качество оказания медицинской помощи, но указывает на недостаточную теоретическую подготовку по данному разделу. А вот понимание разницы между действием на организм человека окиси углерода (СО или угарный газ) и двуокиси углерода (СО2 или углекислый газ) имеет принципиальное значение. Оксигенотерапия в том или ином виде является основным патогенетическим методом терапии при отравлении продуктами горения и угарным газом, однако она применялась только у 46,2% пострадавших. Из 2 доставленных пострадавших с ожогами – у одной площадь поражения не определялась вообще, а у другой – определена с существенной ошибкой в сторону занижения (10% и 16% поверхности тела соответственно). Умение и необходимость определить площадь поражения при ожоговой травме лежит в основе оценки тяжести поражения, диагностики ожогового шока и своевременности начала противошоковой и, прежде всего, инфузионной терапии. Важное, но несколько меньшее значение имеет определение глубины ожогового поражения (оно затруднено на ранних этапах даже для специалистов), но «обнаружение» у пострадавшего «ожога IIА степени», отсутствующей в классификации ожогов по глубине поражения, предполагает потребность в повышении уровня подготовки.
Для организации приёма пострадавших, прогнозировать количество которых не представлялось возможным, были задействованы основные элементы отработанного многолетней практикой «Алгоритма организации приёма пострадавших при чрезвычайных ситуациях». Алгоритм включает 3 основных блока: превентивная готовность, режим готовности и режим работы. Превентивная готовность определяла, в частности, систему оповещения и сбора сотрудников, схему манёвра коечным фондом, наличие запаса необходимых материальных ресурсов и доступ к ним, схему распределения ответственных лиц и задействованных сотрудников, порядок информационного обеспечения. Реализация режима готовности, продолжительность которого составлял временной промежуток между получением информации о направлении пострадавших до поступления первого пострадавшего, включал ряд мероприятий. Характер происходящих событий и поступающая медицинская информация предполагали акцентировать внимание на готовности прежде всего ожогового центра, а также хирургической, травматологической, нейрохирургической и, разумеется, реанимационных служб. В процессе реализации режима готовности проведено освобождение коечного фонда реанимационного отделения ожогового центра по расширенным показаниям, в непосредственной территориальной близости от реанимационного отделения освобождены (путём перемещения пациентов) и перепрофилированы в реанимационные 4 палаты ожогового отделения. Возможность такого манёвра определяет наличие в каждой палате стандартной реанимационной консоли с подведением медицинских газов, вакуума, дополнительных электроточек, стандартных полифункциональных кроватей. Путём перемещения пациентов освобождены палаты для концентрации нереанимационных поступающих пострадавших. За выделенными палатами закреплены врачебно-сестринские кадры. Обеспечен доступ и наличие материальных ресурсов (медикаменты, расходные материалы, бельё и др.). Аналогичная подготовка проведена в других реанимационных отделениях и отделениях хирургического и травматологического профилей. Для приёма пострадавших, в соответствии с предполагаемой ведущей патологией, выделено 2 приёмных отделения с собственными входными группами: приёмное отделение ожогового центра и приёмное отделение центра сочетанной травмы. Приёмные отделения обеспечены достаточным количеством транспортных бригад с каталками для «лежачих» пациентов. У каждой входной группы выделено по врачебно-сестринскому посту, кроме того – у въездных пандусов со стороны улицы выделен врачебный пост (распределение санитарного транспорта по приёмным отделениям) и реанимационный пост в противошоковой палате приёмного отделения центра сочетанной травмы. Главная цель сортировочных постов – триаж (сортировка) поступающих на основе принципов Damage control в кратчайшие сроки, исключающий скопление санитарного транспорта на подъездных путях и пострадавших в приёмных отделениях, что при непредсказуемом количестве поступающих приводит к организационному коллапсу. Эту же цель преследует отказ от оформления электронной медицинской карты непосредственно в приёмном отделении, кратно увеличивающего время на оформление документации в условиях массового поступления. С поступлением первого пострадавшего вступает в силу следующий раздел алгоритмической процедуры – «режим работы». В приёмном отделении врачом врачебно-сестринской бригады проводился общий оценочный осмотр доставленного, собиралась краткая необходимая информация от сопровождающей бригады скорой медицинской помощи и от пострадавшего, на титульный лист медицинской карты записывались доступные данные о пострадавшем, определялась дальнейшая его маршрутизация (реанимационное отделение, профильное отделение, операционная, амбулаторная помощь и т.д.). Медицинская сестра синхронно вносила полученные данные о пациенте в Журнал регистрации поступающих больных. Пациент перемещался на каталку транспортной бригады и доставлялся по месту назначения с кратко заполненной медицинской картой, мешком и квитанциями для последующей описи и принятия на хранение вещей, документов и ценностей. Бригада скорой медицинской помощи тут же покидала приёмное отделение. Скопления пациентов, медицинского персонала, сопровождающих в приёмном отделении не допускалось. Среднее время, прошедшее от доставки пострадавшего в приёмное отделение до размещения в палате профильного подразделения, составило 9,7 минут (от 3 до 40 минут), что доказывает эффективность принятого решения, которая тем выше, чем больше поток поступающих. Одна из пострадавших доставлена в противошоковую палату приёмного отделения для верификации черепно-мозговой травмы, проведения КТ-исследования, УЗИ, консультации нейрохирурга на что и было затрачено 40 минут от поступления до госпитализации.
Из 15 доставленных пострадавших – 13 (86,7%) госпитализированы в отделение реанимации ожогового центра и 2 (13,4%) – в ожоговое отделение. Все поступающие из приёмного отделения сразу размещались в выделенных палатах, осматривались врачом с измерением гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, сатурация кислорода), подключалась оксигенотерапия, вводились анальгетики, начиналась инфузионная терапия. Остальные мероприятия проводились отсрочено, на фоне уже начатой терапии. В том числе: санитарная обработка, опись вещей и ценностей и сдача их на хранение установленным порядком, первичная хирургическая обработка ожоговых ран, заполнение медицинской документации, выполнение плана лечебно-диагностических мероприятий. Помимо упорядочения организационных мероприятий, оптимизации использования ресурсов, минимизации времени начала лечебных мероприятий следует отметить существенный психологический эффект такого организационного подхода. Находящиеся в стрессовом состоянии, порой с элементами психомоторного возбуждения, неадекватным поведением поступающие пострадавшие ожидают немедленного оказания медицинской помощи. Любая задержка по тем или иным объективным или субъективным причинам, связанным с потоковым поступлением, заполнением документации, необходимостью дообследования, очередностью лечебных и диагностических мероприятий только усугубляют стрессовые поведенческие реакции вплоть до агрессии к медицинскому персоналу. Информирование пострадавшими родных и близких по мобильной связи в режиме реального времени может существенно усугубить психологическое напряжение. Так, например, эмоциональный звонок пострадавшего родственнику о том, что ему «ничего не делают, а только заполняют бумажки» или «привезли, но никто не подходит» или с иной подобной по достоверности информацией побуждает абонента к активным действиям по «исправлению» ситуации, связанным с многочисленными эмоционально наполненными телефонными звонками в различные инстанции и реакцией на эти звонки. Контроль над такими ситуациями требует значительных дополнительных усилий в отношении поступающих пострадавших, переходящих в сверхусилия в условиях массового поступления, негативно отражаясь на организации, своевременности и качестве оказания медицинской помощи. Пострадавший, через считанные минуты от доставки в стационар оказавшийся в палате профильного отделения с врачебным осмотром, введенным обезболивающим препаратом, начатой инфузионной терапией, оксигенотерапией не только успокоится сам, но и, возможно, успокоит своих родных и близких, своим примером положительно повлияет на вновь поступающих, а сотрудникам даст возможность сконцентрироваться на выполнении неотложных мероприятий наиболее тяжелому контингенту поступающих. Эффективность организационного решения по ускорению госпитализации и стандартизации первичных манипуляций прямо пропорциональна количеству и тяжести контингента поступающих.
Поступающие больные предъявляли жалобы на першение в горле у 80% пострадавших, на осиплость голоса у 73, 3%, на сухой кашель у 66,7%, на слабость у 20%, на боль в ранах и травмированных участках у 20%, на головную боль у 6,7%, головокружение у 6,7%, затруднённое дыхание у 6,7%, тошноту и рвоту у 6,7% пострадавших. То есть у 87,6% госпитализированных имелась классическая клиническая картина термоингаляционного поражения, отравления продуктами горения и угарным газом. Диагностика тяжести термоингаляционного поражения должна включать определение уровня карбоксигемоглобина в крови пострадавшего и проведение фибробронхоскопии, входящей в число не только диагностических, но и неотложных лечебных мероприятий. Всем пострадавшим с клиникой поражения дыхательных путей и отравления продуктами горения проведено определение уровня карбоксигемоглобина, который составил от 1,3% до 4,8% на момент поступления в ожоговый центр. Получение результатов исследования заняло от 13 минут до 82 минут от момента поступления. Полученные результаты не отражают истинной тяжести отравления окисью углерода поскольку не учитывают время, прошедшее после воздействия продуктов горения и угарного газа, не учитывают наличие или отсутствие оксигенотерапии на догоспитальном этапе, инфузионной терапии, не учитывают возрастные и иные особенности организма пострадавшего. Этим объясняется несоответствие клинической картины отравления окисью углерода и низким уровнем карбоксигемоглобина в крови пострадавших. Путём анализа анамнестических данных, записей в сопроводительных листках скорой медицинской помощи установлено, что время, прошедшее от прекращения воздействия продуктов горения до момента определения уровня карбоксигемоглобина составило ориентировочно от 1 часа 28 минут до 4 часов 17 минут. Кроме того, у 2 пострадавших имелись данные определения уровня карбоксигемоглобина, определённого в непрофильной медицинской организации, куда пострадавшие первично доставлены волонтёрами. По совокупности имеющейся информации рассчитана примерная скорость элиминации окиси углерода и ориентировочный уровень карбоксигемоглобина у пострадавших на месте происшествия. Предположительно он составил от 3,3% до 6,3% без учета проведения оксигенотерапии и дезинтоксикационной терапии на догоспитальном этапе. То есть истинный уровень карбоксигемоглобина у пострадавших по завершении воздействия продуктов горения составлял клинически значимый уровень, влияющий на клиническую картину, прогноз и тактику лечения. К сожалению, забор крови на месте происшествия для передачи пробы вместе с доставленным пациентом, что принято в ряде стран, пока не входит в стандарты скорой медицинской помощи, но был бы весьма полезным в практической работе.
Фибробронхоскопия (ФБС) при поступлении выполнена 8 пострадавшим. Категорически отказались от её проведения 4 пациента и у трёх пострадавших отсутствовали показания для её проведения. У всех пострадавших, которым выполнена фибробронхоскопия, выявлены гиперемия и отёчность слизистой, единичные наложения копоти. Диагностировано ингаляционное поражение 1 степени, проведена санация трахео-бронхиального дерева, копоть полностью отмыта. Первая ФБС выполнена через 1 час 56 минут от поступления в ожоговый центр, последняя – через 8 часов 36 минут со средним интервалом между процедурами в 75 минут. Время, затраченное на проведение ФБС потоку поступающих, определяется интенсивностью поступления, тяжестью состояния поступающих, сложностью и продолжительностью процедуры, кадровой обеспеченностью, укомплектованностью парка оборудования, методиками обработки эндоскопических аппаратов, количеством параллельных экстренных эндоскопических исследований у пациентов многопрофильного стационара. Все перечисленные факторы в той или иной степени повлияли на общую продолжительность данного вида лечебно-диагностической помощи, совершенствование организации которой требует внимания к каждому из перечисленных факторов. Определённым выходом из ситуации с пиковой перегрузкой одного из звеньев организации помощи при потоковом поступлении является ранжирование пострадавших по тяжести состояния с определением очерёдности выполнения того или иного медицинского вмешательства, что и было реализовано в данной ситуации. Рентгенологические исследования всем поступившим, ультразвуковые исследования выполнялись на месте, без каких-либо задержек, что обеспечивалось наличием в ожоговом центре мобильного оборудования, обязательного в перечне штатного оснащения. Трудности с лабораторными исследованиями, консультациями специалистов (травматолог, нейрохирург, терапевт и др.) отсутствовали и выполнялись незамедлительно. Характер поражения требовал проведения всем поступившим ингаляционной терапии, что и было реализовано выделением каждому поступившему индивидуального небулайзера, количество которых должно превышать количество реанимационных коек.
Одним из «узких мест» организации эффективной работы стационара в условиях потокового массового поступления пострадавших является повсеместный активный переход к использованию клинических информационных систем (электронной медицинской карте). При всех очевидных преимуществах внедрения клинических информационных систем (КИС) возникает необходимость остановиться на ряде проблем, требующих решения и, прежде всего, их функционирования в нестандартных условиях. Все участники анализируемых событий отмечают, что основные затраты рабочего времени ушли на оперативное и ретроспективное заполнение электронной медицинской карты при учете того, что естественный приоритет отдавался непосредственному оказанию медицинской помощи. Простой анализ, основанный на личном наблюдении, опросе сотрудников и анализе медицинской документации позволил рассчитать суммарное время, затраченное всеми сотрудниками на оформление электронной медицинской карты от момента поступления до завершения первичных лечебно-диагностических мероприятий (с 22.28 до 4.00 следующего дня). Оно составило около 22,5 часов, то есть около 1,5 часов на каждого поступившего не считая уже находящихся на лечении пациентов. Без многократного кадрового усиления выполнение этого раздела работы без отрицательного влияния на объём и качество лечебной помощи невозможно. В то же время без оперативного оформления в КИС направлений на исследования, получение их результатов, заключений специалистов, назначение и списание лекарственных препаратов и расходных материалов с их персонализированным учетом становятся практически недоступными. Ситуацию усугублял периодически возникающий острый дефицит автоматизированных рабочих мест как для врачебного, так и для сестринского персонала, количество которых абсолютно достаточно в обычном режиме работы. Следует отметить, что речь идёт о поступлении 15 пострадавших с преимущественно однотипным поражением, не требующих сложных хирургических вмешательств и манипуляций. Поступление большего количества пострадавших с тяжелыми сочетанными многофакторными поражениями может сделать ситуацию, связанную с электронной медицинской картой, неуправляемой, а любой технический сбой в работе КИС приведёт к блокированию лечебного процесса на неопределённой время. Казалось бы выход очевиден – это временный переход, в виде исключения, к ведению медицинской документации на бумажном носителе, без использования в той или иной степени КИС. Однако, переход на электронную медицинскую карту привёл к утрате необходимых ранее бланков, скиц, журналов и иных документов на бумажном носителе, а также к утрате технологии и маршрутизации их использования, чего, по всей видимости, допускать не следует, оставляя перечисленное в качестве резерва с периодическим тренингом использования.
Особенностью работы при социально-значимых происшествиях, сопровождаемых значительным количеством пострадавших, является необходимость скорейшего составления списка пострадавших с перечнем требований к их составлению. Списки в кратчайшее время будут востребованы рядом медицинских и немедицинских организаций и недостаточное внимание к их составлению приведёт к дополнительной дезорганизации. Эта, казалось бы, простая задача на практике таковой не является и требует существенных затрат времени. Получить необходимую и достоверную информацию у пострадавших, находящихся в стрессовом состоянии достаточно трудно, а у тяжелопострадавших зачастую и невозможно. При значительном количестве пострадавших возможны ошибки и недочеты в составлении списков, допущенные составителем, также находящимся с состоянии стресса, что требует неоднократного уточнения и дополнения получаемой информации. Отсутствие единого, максимально простого, согласованного со всеми заинтересованными организациями бланка-схемы, с выверенной информацией и в одной информационной программе, а не различных (Word, Excel), заметно усложняет выполнение данной задачи. Несмотря на ситуационный кадровый дефицит в условиях потокового поступления целесообразно выделение сотрудника, обеспечивающего этот раздел работы, что в данном случае удалось реализовать и тем самым минимизировать возможные организационные издержки.
Данный анализ касается в основном организационных аспектов работы. Остановимся на одном клиническом аспекте, оказавшимся неожиданным и отличающимся от привычной точки зрения. Всем пострадавшим в ранние сроки от поступления назначена и осуществлена консультация медицинского психолога. Неожиданным явилось то, что 8 пострадавших категорически отказались от дальнейшей работы с психологом, при этом не имея никаких претензий к нему как к специалисту, либо к его человеческим качествам. Нахождение пациентов в разных палатах исключало взаимное потенцирование данного решения. Причина – стремление избежать возвращения к тягостным воспоминаниям о недавно пережитом, от которых они несколько отвлеклись на фоне лечения и общения с персоналом. Остальные пациенты отнеслись к работе с психологом индифферентно. Очевидно, что формальное обязательное назначение психотерапии всем поступившим пострадавшим не должно включаться в программу лечения. К данному вопросу необходимо подходить осторожно, дифференцировано и после обсуждения с лечащим врачом.
Разумеется, приведённый краткий анализ не претендует на сколько-нибудь полный охват всех проблем, связанных с организацией медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях со значительным количеством пострадавших, но позволяет поделиться практическим опытом и сформулировать некоторые выводы, не претендующие на «истину в последней инстанции», но побуждающие к размышлению на весьма актуальную тему.
1.Одной из обязательных задач любого крупного многопрофильного стационара должно являться обеспечение постоянной готовности и устойчивой работы в условиях потокового массового поступления пострадавших в чрезвычайных ситуациях.
2.В каждом многопрофильном стационаре должен быть разработан и отработан «Алгоритм организации приёма пострадавших при чрезвычайных ситуациях» на основе принципов триажа и Damage control, с учетом профильности стационара, его возможностей и особенностей.
3.Анализ диагностики поражений, оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе свидетельствует о необходимости и актуальности повышения уровня подготовки специалистов скорой медицинской помощи, в частности, по разделу «комбустиология».
4.При различных чрезвычайных ситуациях следует с осторожностью относиться к поощрению волонтёрской деятельности по эвакуации пострадавших гражданским транспортом с места происшествия, которая может привести к нерациональному использованию сил и средств медицинских служб, задержке с оказанием медицинской помощи.
5.Забор биологического материала для токсикологического исследования (в данном случае – кровь для определения достоверного уровня карбоксигемоглобина) на месте происшествия с последующей передачей пробы по доставке пострадавшего в стационар несомненно необходимое и полезное дополнение к стандарту оказания скорой медицинской помощи.
6.При проектировании строительства, капитальном ремонте ожоговых стационаров, как и ряда других, потенциально участвующих в работе при чрезвычайных ситуациях, необходимо предусматривать установку в палатных помещениях (всех или частично) реанимационных консолей с подведением медицинских газов, вакуума, сжатого воздуха, дополнительных электроточек. При этом, в случае экстренной необходимости, значительно расширяются возможности манёвра реанимационным коечным фондом. С этой же целью целесообразно максимальное приближение палатных секций к реанимационным отделениям.
7.Готовность и быстрая адаптация эндоскопической службы стационара к условиям работы в чрезвычайных ситуациях — одна из необходимых задач, требующих постоянного внимания. Пути её решения очевидны: расширение парка эндоскопического оборудования, совершенствование технологий обработки эндоскопического оборудования для его повторного использования в кратчайшие сроки, подготовка персонала и, разумеется, схема экстренного кадрового усиления при различных чрезвычайных ситуациях. В ряде случаев, таких как анализируемые события, эндоскопическая помощь является одной из основных в программе лечебно-диагностической помощи пострадавшим.
8.Действующие клинические информационные системы (электронные медицинские карты) нуждаются в адаптации к работе в нестандартных ситуациях, условиях массового поступления пострадавших, категорически отличных от ежедневной плановой работы. Такая адаптация должна носить приоритетный характер.
9.Альтернативой использованию клинических информационных систем в случае необходимости (сбой с работе, выход из стоя, чрезвычайные ситуации) является быстрый переход к временному использованию медицинской карты и связанных с ней технологий на бумажном носителе. Такой переход не отработан, а технологии и их обеспечение во многом утрачены. Восстановление, обеспечение их использования, тренинг навыков – целесообразны для исключения возможных негативных организационных и клинических последствий.
10.Одной из многочисленных неотложных задач, решаемых в ходе чрезвычайных ситуаций с потоковым поступлением пострадавших, является своевременное составление списка поступающих с необходимой сопутствующей информацией. Этот раздел работы не является второстепенным и носящим исключительно бюрократический характер поскольку от своевременности и достоверности полученной информации зависит эффективность действий многих служб и организаций (медицинское обеспечение, следственные действия, информационное обеспечение, социальные задачи). Разработка и утверждение единого, максимально простого, согласованного со всеми заинтересованными организациями бланка-схемы списка пострадавших, с выверенной информацией и в одной информационной программе, заметно ускорит и улучшит качество выполнения данной задачи.
11.Традиционно привычное и формальное назначение всем пострадавшим при чрезвычайных ситуациях консультации психологов в ранние сроки от поступления не всегда приводит к ожидаемому психотерапевтическому эффекту, а в ряде случаев имеет противоположный эффект. Именно поэтому к данному вопросу необходимо подходить осторожно, дифференцировано и после обсуждения с лечащим врачом.
Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим в «Крокус Сити Холле» имеет одну отличительную особенность. Это великолепная координированная организация работы медицинских служб Москвы и Московской области, на административной территории которой произошло чрезвычайное происшествие. Огромное потенциальное количество пострадавших требовало быстрой концентрации необходимых сил и средств, динамичной медицинской сортировки с распределением большого количества пострадавших в стационары с учетом «профильности» поражения и тяжести состояния. Решение этих задач способствовало успешной работе задействованных стационаров по оказанию специализированной медицинской помощи. Эвакуация в ГКБ им.Ф.И.Иноземцева 16 пострадавших с преимущественно однотипной патологией, конечно, не представляла уникальной ситуации ни по количеству ни по тяжести полученных пострадавшими повреждений. Стационар имеет огромный положительный опыт работы в значительно более тяжелых условиях как по объёму поступлений, так и по тяжести контингента поступающих. В данном случае количество возможных поступлений выходило за рамки близкого к достоверности прогноза и соответствующая готовность определялись именно этим положением. Проведенный анализ посвящен не уникальности самой ситуации или уникальности использованных медицинских технологий, он посвящен самой необходимости проведения анализа каждого эпизода с потоковым поступлением пострадавших в чрезвычайных ситуациях. Всесторонний анализ опыта работы, его обсуждение в профессиональной среде, систематизация с формулированием и отработкой практических рекомендаций должны быть правилом поскольку востребованы временем. Цели и задачи такой работы предельно ясно были сформулированы профессором Л.Г.Костомаровой – первым руководителем московского Центра экстренной медицинской помощи, фактически центра медицины катастроф: «Чрезвычайные ситуации ставят перед здравоохранением задачу проведения объективного анализа собственных действий в нестандартных ситуациях и постоянного поиска оптимальных технологий оказания помощи потоку пострадавших, полностью адаптированных к принятым формам работы медицинской службы».
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ОЖОГОВЫХ РАН У ОБОЖЖЕННЫХ
В.У.Убайдуллаева, А.Д.Фаязов, Д.А.Рузимуратов, У.Р. Камилов
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Центр развития профессиональной квалификации врачей,
Ташкент, Республика Узбекистан
Одной из главных проблем лечения больных с обширной ожоговой травмой является восстановление кожного покрова. В связи с этим разработка методов закрытия обширных ожоговых ран остается одним из актуальных вопросов комбустиологии.
Цель. Оценка эффективности результатов местного лечения ожоговых ран при использование временных раневых покрытий на основании изучения морфологической картины на разных фазах раневого процесса.
Материалы и методы. Исследование основывается на морфологических исследованиях биопсийных материалов ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени 32 пациентов. В зависимости от методики местного лечения больные были разделены на 3 группы: 1-группу составили 12 пациентов, которым при местном лечении которых использовались различные виды синтетических раневых покрытий; 2-группа – 10 пациентов с глубокими ожогами, которым дефект кожного покрова закрывался путем аутодермопластики; 3-группа состояла из 10 обожженных, которым местное лечение проводилось традиционными методами. Взятие биоптатов производилось в разные сроки после травмы.
Результаты и обсуждение. При обширных глубоких ожогах с дефицитом донорских ресурсов возникает необходимость в применении временных раневых покрытий. Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с диоксидином (Россия).
В 1-группе пострадавших после операции некрэктомии раневые поверхности закрывали синтетическими раневыми покрытиями. При микроскопии на 4-5 сутки после этого в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, массивная острая воспалительная реакция, представленная в основном лейкоцитами и макрофагами. В сосудах артериального типа определялся стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки в дерме определялась лимфоцитарная инфильтрация, шло формирование сосудов капиллярного типа. В гиподерме отмечалась поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон. Сроки полной эпителизации в данной группе составил 29,8±3,1 суток
При световой микроскопии биоптатов на ранних сроках после проведенной аутодермопластики обожженным 2-группы, базальный слой эпидермиса был плотно сцеплен с подлежащими тканями. В дерме имело место разрастание рыхлой волокнистой ткани с маловыраженной воспалительной инфильтрацией. На 7-сутки после операции в трансплантате отмечались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, плотно прилежащего к дерме. В дерме и гиподерме наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа. На 13-сутки после аутодермопластики в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. В сохранивших структуру участках эпидермиса наблюдались явления выраженного отека, распада ядер с полями ядерной пыли, очаговая лимфоидная инфильтрация. На 20-сутки в субэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Сроки полного восстановления кожного покрова составил 30,7±2,6 суток.
В 3-группе пациентов с консервативным местным лечением после ранней и ранней отсроченной некрэктомии раневые поверхности ежедневно обрабатывали растворами антисептиков и мазей на водорастворимой основе. У пациентов данной группы полная эпителизация поверхностных ожоговых ран наступало на 14-20 сутки после травмы. При глубоких ожогах сроки эпителизации составили 33,4±3,3. При этом в морфологических исследованиях отмечалось замедление перехода грануляционной ткани в соединительную, глубокое проникновение воспалительной инфильтрации в дерму с распространением до подкожно-жировой клетчатки. При микроскопии также наблюдалось задержка смены стадий воспаления, пласты грануляционной ткани с обширными очагами скопления воспалительного инфильтрата.
Вывод. Таким образом, проведенные исследования показывают, что традиционные методы лечения мало эффективны для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, процесс регенерации ткани достаточно затянут. Аутодермопластика и раневые покрытия позволяют сократить сроки восстановительного процесса, достигая раннего формирования грануляционной ткани и снижения воспалительной реакции.
О КРИТИЧЕСКИХ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ
А.А.Фаизьянов, П.В.Салистый, В.С.Бикташев, Е.В.Рябченко
Детская городская клиническая больница №9, город Екатеринбург, Россия
Рост и совершенствование технического оснащения в комбустиологической службе приводит к увеличению выживаемости и качеству жизни пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами. Изучив данные медицинских учреждений регионов России и других стран, стало очевидно, что чёткого определения и границ критического и сверхкритического ожога нет. В своей практике мы ориентируемся на индекс тяжести поражения, который включает кроме площади и глубины поражения и другие важные параметры. Глубокие обширные ожоги без абсолютного дефицита донорской кожи, но с тяжелыми термо-ингаляционными травмами так же считаем критическим ожогом.
За последние 5 лет в Детскую городскую клиническую больницу №9 города Екатеринбурга было госпитализировано 5 детей с критическим ожогом (свыше 30% п.т. глубокого поражения кожи) и 2 детей со сверхкритическим (свыше 40 % п.т. глубокого поражения кожи). Среди 7 у 1 летальный исход, пациент с 96% ожогом пламенем 2-3 степени в сочетании с термо-ингаляционной травмой и отравлением продуктами горения (Индекс тяжести поражения 333 балла).
В лечении таких поражений мы решали следующие проблемы: 1. Начало оперативного лечения на фоне тяжелого течения ожогового шока; 2. Неминуемое развитие септикотоксемии и его профилактика на фоне длительно существующих ран; 3. Профилактика формирования ожогового истощения; 4. Борьба с полирезистентной флорой.
Наш опыт лечения: 1. По хирургической тактике мы отдаем предпочтение тотальной некрэктомии в ранние сроки, у 4 пациентов с критическими ожогами была проведена фасциальная некрэктомия 30% п.т. с отсроченной аутодермопластикой и закрытием в первую очередь функционально активных и косметически значимых зон. 2. Использование биологических покрытий (Ксенодерм, G-derm) на раневые поверхности, этапное проведение АДП, проведение сеансов вено-венозной гемодиафильтрации для коррекции гомеостаза и детоксикации минимизировали клинические проявления тяжелой септикотоксемии; 3. Раннее начало зондового энтерального питания, при необходимости применение постпилорического питания, подключение парентеральных средств нутритивной поддержки являются основой профилактики ожогового истощения; 4. Лечение полирезистентной флоры за счет современной диагностики, применение антибактериальных, противогрибковых препаратов по результатам посева, местное применение антимикробных средств.
Показанием к переводу из РАО служило отсутствие дыхательной недостаточности, адекватный диурез на фоне продолжающегося энтерального питания, антибактериального лечения с целью отграничения от ВБИ реанимационного отделения. В ожоговом отделении пациент обязательно находился в отдельной палате с круглосуточным наблюдением госпитализированными по уходу. Проводилась максимально ранняя активизация, вертикализация пациента, также, с момента стабилизации в РАО и до выписки дополнительно занимались реабилитологи с ФТО. Спустя 1,5-2 месяца после выписки госпитализировались в плановом порядке для продолжения консервативной реабилитации на 2 недели в 3 курса с перерывами 4 недели. Спустя 9-12 месяцев проводилось оперативное лечение постожоговых рубцовых деформаций и контрактур.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИМЕРНОГО ПОКРЫТИЯ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН
А.Д.Фаязов 1, В.У.Убайдуллаева 1,М.М.Мирхайдаров 1,
У.Р.Камилов 1, Х.Э.Юнусов 2,
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи1
Институт химии и физики полимеров АНРУз2, Ташкент, Республика Узбекистан
Актуальность. Обширные и глубокие ожоги в настоящее время являются одним из наиболее часто встречающихся видов травм, связанных с различными бытовыми факторами. Сроки восстановления кожного покрова у этих контингентов пострадавших во многом определяет течение и исход ожоговой болезни. При этом, важным является выбор средств, применяемых в местном лечении ожоговых ран.
Материалы и методы. На базе РНЦЭМП, совместно с ИХФП АНРУз проведена экспериментальная работа по изучению эффективности применения полимерной пленки из карбоксиметилцеллюлозы со стабилизированными наночастицами серебра в различных концентрациях (КМЦ-Ag).
Объектом исследования явились 75 белых беспородных крыс, самцов, массой 170-210 гр., разделенных на 5 групп. Экспериментальные исследования выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации «Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (2000г.) Всем крысам в эксперименте после удаления шерсти со спины путем нанесения крема для депиляции, моделировался термический ожог путем прикладывания стеклянной мензурки, наполненной кипятком и находящейся в водяной бане, на депилированную кожу. Диаметр дна мензурки — 3,5 см., экспозиция — 12 секунд.
Далее у 60 крыс местное лечения ран проводилась с применением полимерной пленки КМЦ-Ag с содержанием наночастиц серебра в различных (0,00216%, 0,00324%, 0,00432% и 0,00648%) концентрациях. Группой сравнения явились 15 животных, которым в местном лечении был применен мазь левомеколь.
Результаты и их обсуждение. Для определения эффективности местного лечения критериями являлись клинические и морфологические данные.
В группе крыс с применением в лечении мази левомеколь в ранний период после травмы отмечалось четкое ограничение зоны некроза с умеренным воспалением у отдельных особей. На 15-сутки в ране отмечался вялый некролиз и краевая эпителизация с небольшими зонами формирования грануляционной ткани. На 30-сутки рана у большинства животных была с четкими границами, на раневой поверхности отмечались вялые грануляции.
Морфологически в ранние сроки после травмы в сосудах на границе сосочкового и сетчатого слоев, а также в гиподерме наблюдалось полнокровие, стаз эритроцитов с формированием сладжей, гемолиза эритроцитов. В подкожно-жировой ткани наблюдался отек, полнокровие сосудов, скопления очагов лейкоцитарной инфильтрации. На 15-сутки отмечалось наличие множественных участков некроза эпидермиса с лейкоцитарной инфильтрацией. Сосуды дермы и гиподермы запустевшие, по периферии на отдельных участках наблюдалось скопление лимфо- и плазмоцитов. В придатках кожи, расположенных в непосредственной близости к эпителию. На 30-е сутки исследования определялся некротический детрит с массивной лейкоцитарной инфильтрацией. В подэпителиальном слое, в зоне сосочкового слоя дермы определялось большое количество новообразованных сосудов и воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазмоцитов и лейкоцитов.
В группах крыс с применением в лечении полимерной пленки КМЦ-Ag, в ранний период после получения термического ожога на 7-сутки рана была покрыта сухим струпом с началом его отторжения по периферии. На 15-сутки отмечалась активное формирование грануляционной ткани и эпителизация по типу больших островков. На 30-сутки рана у большинства подопытных животных была полностью эпителизирована, у отдельных крыс сохранялась остаточная зона грануляции небольших размеров.
В этой группе крыс морфологически в ранние сроки после травмы отмечался отек дермы, жировой клетчатки. В эпидермисе определялся коагуляционный некроз с обширными полями кровоизлияний и лейкоцитарная инфильтрация в зоне некроза. В дермы наблюдалась лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, гомогенизация волокон, очаговые кровоизлияния, участки коагуляционного некроза. Сосуды паретически расширены, со стазом эритроцитов. На 15-сутки в 80% случаев эпидермис не определялся вследствие некроза и присутствующей массивной лейкоцитарной инфильтрации, в 20% эпидермис определялся частично в виде узкой полосы, при этом визуализировались лишь клетки базального слоя. В дерме отмечался отек, скопления лейкоцитов. При этом, большую часть исследуемой площади занимала грануляционная ткань с большим количеством новообразованных капилляров, скоплением лимфо- и плазмоцитов, макрофагов. На 30-сутки структура эпидермиса в основном была восстановлена. У животных с остаточной грануляцией отмечались небольшие очаги лейкоцитарной инфильтрации. Под эпителием разросшаяся соединительная ткань была полностью сформирована, выглядела в виде широкого пласта.
В группе животных с использованием в местном лечении мази левомеколь процесс полной эпителизации раны занимал 37,2±0,7 суток, тогда как в группе с использованием полимерной пленки с содержанием наночастиц серебра в различных концентрациях это срок составил 30,2±0,6 суток.
Таким образом, проведенные исследования позволяют сопоставить результаты местного лечения с использованием различных подходов. При использовании мази на водорастворимой основе левомеколь, отмечено более затяжное течение раневого процесса относительно метода лечения с использованием полимерной пленки с наночастицами серебра. Морфологически доказано, что применение покрытий КМЦ-Ag позволяет сократить сроки восстановительного процесса, достигая своим применением основной цели — раннего формирования грануляционной ткани, снижение вторичных воспалительных процессов. Следовательно, данное средство может быть рекомендовано в комбустиологической практике для клинического изучения, в качестве средства для местного лечения ожоговых ран.
К ПРОБЛЕМЕ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, У.Х.Абдуллаев, Д.Ж.Шамшетов,
М.М.Мирхайдаров
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,
Ташкент, Республика Узбекистан
Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического шока, которые определяются массивными сдвигами водных пространств с развитием длительно сохраняющегося отека в зоне поражения. Проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, правильное использование ее компонентов, патогенетически обоснованное применение компонентов медикаментозного лечения остаются предметом споров специалистов.
Нами проведен анализ результатов лечения 986 пациентов с ожоговым шоком различной тяжести, пролеченные в отделении комбустиологической реанимации за период 2017-2022 годы.
Возраст пострадавших составил от 1 года до 75 лет, средний возраст равнялся 22,6±17,7 года. Мужчин было 594 (60,2%), женщин – 392 (39,8%). Число умерших в периоде ожогового шока составил 16 (1,6%) пациентов.
Изучение статистических данных работы отделения комбустиологии показывает, что частота шокогенной ожоговой травмы среди госпитализируемого контингента пострадавших равняется 17,1%. Из них 43,2% составляет шок тяжелой и крайне тяжелой степени.
Так как вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности при тяжелой ожоговой травме напрямую зависит от сроков восстановления нормальной микроциркуляция, инфузионно-трансфузионная терапия в раннем периоде после травмы является одним из основных компонентов комплексной противошоковой терапии. Однако, при тяжелом ожоговом шоке быстрое восполнение сосудистого русла кристаллоидами, коллоидами и глюкозированными растворами не всегда позволяет восстановлению микроциркуляцию и клеточного гомеостаза, иногда даже создает условия для перехода шока в СПОН за счет развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, нарушения микроциркуляции в которых наиболее выражены при шоке. Поэтому, необходимо стремиться к восстановлению микроциркуляции в короткие сроки, используя адекватное минимальное количество жидкости, необходимой для поддержания физиологических функций организма.
Самым тяжелым контингентом пострадавших являются больные с комбинированными и сочетанными поражениями. Развивающиеся при этом травматический и ожоговый шоки имеют общий патогенетическую цепь – гиповолемия, централизация кровообращения с нарушением микроциркуляции, гипоксия тканей и метаболические нарушения. Число пострадавших с подобными поражениями составил 91 (9,2%).
Восстановление диуреза, стабилизация артериального давления, нормализация показателей центрального венозного давления, устранение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептических расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта являются показателями адекватности противошоковой терапии и выхода больного из состояния ожогового шока.
Таким образом, адекватная и построенная с учетом показателей центральной и периферической гемодинамики, респираторных показателей, патогенетических механизмов противошоковая терапия, объем и состав которой соответствует тяжести состояния пациентов с правильным определением основных направлений необходимой коррекции, создает благоприятные условия для относительно компенсированного течения периодов острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, способствуя улучшению результатов лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
ФАКТОРЫ РИСКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ТЯЖЕЛООБОЖЁННЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.Д. Фаязов, А.И. Ахмедов, У.Р.Камилов
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Самаркандский государственный медицинский университет,
Республика Узбекистан
Достижения клинической хирургии, анестезиологии-реаниматологии, эндоскопических методов диагностики, лечения, и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности, при гастродуоденальных кровотечений у обожжённых пожилого и старческого возраста. Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет, и составляет до 40%.
Цель исследования: определение факторов риска гастродуоденальных кровотечений у пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. В ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения у тяжелообожженных в течение последних 10 лет вылечены 80 больных с кровотечением острых гастродуоденальных язв. Средний возраст больных составил 51±16 лет, из них 46,4% было старше 60 лет. По локализации острых язвенных поражений: у 16 (20%) больных — в двенадцатиперстной кишке (ДК), у 41 (51,25%) — в желудке и у 23 (28,75%) — множественные язвы в желудке и ДК. Основным методом лечения кровотечения из острых гастродуоденальных язв является эндоскопический гемостаз. Первичный эндоскопический гемостаз был успешен у всех пациентов с активным кровотечением.
Результаты. Часто кровотечения язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (56,3%), кардиального и субкардиального отделов (69%), связан с анатомической особенностью их кровоснабжения, Следовательно, место и уровень локализации гастродуоденальных язв, их взаимоотношения с крупными сосудами, являются важными факторами, во многом определяющими вероятность рецидива кровотечений из гастродуоденальной язвы. Нами установлено у наблюдаемых пациентов при размере язвы до 1,0 см –кровотечения отмечался у 40,6% больных, при язвах более 1,0 см доходит до 59,4%. Следовательно, размеры язвенного дефекта являются одним из важнейших факторов, определяющих вероятность кровотечения у данной категории больных. Кроме, изучения частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечении при глубоких ожогах у пациентов пожилого и старческого возраста, факторами риска являются: коагулопатии, длительная (более 48 часов) искусственная вентиляция легких; развитие выраженной органной дисфункции; ДВС-синдром; артериальная гипотензия и шок; длительная назогастральная интубация и лечение глюкокортикоидами. Все факторы являются абсолютными показателями для проведения профилактики язв желудка.
Выводы.
1. Метод эдоскопического гемостаза при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв является эффективным способом лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста.
2. Профилактика возникновения и в последующем рецидивов кровотечения из острых язв заключается, прежде всего, в проведении адекватной антисекреторной терапии и лечении органной недостаточности.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
А.Д. Фаязов, А.И.Ахмедов
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Самаркандский государственный медицинский университет,
Республика Узбекистан
Известно, что при ожогах уровень сахара в крови повышается на фоне повышенной концентрации инсулина в крови. А получение ожоговой травмы, в свою очередь, существенно утяжеляет течение сахарного диабета, так как изменяется метаболизм углеводов, белков, жиров связанный с нарушением продукции и утилизации инсулина.
Цель исследования: Изучить течения ожоговой болезни у больных с сахарным диабетом.
Материалы исследования: Был проведен сравнительный анализ особенностей течения ожоговой болезни у пациентов с сахарным диабетом и без него. Исследование историй болезни 342 пациентов, которые находились на лечении в ожоговом центре Самаркандском городском медицинском объединение в 2017-2022г. По нашим данным, у 18 пациентов (7 женщин и 11мужчин) в возрасте от 62 до 89 лет (в среднем 74,3±2,4 года) имелся сахарный диабет, что составило 4,1% среди всех госпитализированных по поводу ожогов. У всех больных имеется сахарный диабет II типа. Декомпенсация диабета отмечена у 7 пациентов на фоне тяжелого его течения, диабет средней тяжести с субкомпенсацией у 3 больных, а компенсированный диабет легкой степени был у 5 пациентов. При этом у 2 больных диабет был диагностирован впервые только после госпитализации в ходе обследования в ожоговом отделении. Группу сравнения составили 324 пациентов без диабета в возрасте от 64 до 86 лет.
Результаты: Всем пациентам проводилось комплексное лечение, а обожженные с сахарным диабетом консультированы эндокринологом, проводился контроль сахара крови в динамике с его своевременной коррекцией инсулином. Для уточнения влияния диабета на течение ожоговой болезни и развитие ее осложнений из исследованных групп были отдельно выделены пациенты с общей площадью поражения более 15% поверхности тела(п.т) (7 и 176 пациента соответственно с диабетом и без него). При этом общая площадь ожогового поражения у пациентов с диабетом и без него составляла в среднем 29,5±4,5% п.т. и 37,1±0,8% п.т., а площадь глубоких ожогов при этом составляла 15,7±3,5% п.т. и 18,6±0,7% п.т. соответственно, т.е. у обожженных с диабетом тяжесть травмы была меньшей. Однако в ходе анализа получено, что у обожженных с диабетом и без него развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта выявлено в 41,% и 24% случаев, пневмонии – в 50% и 39,3% случаев, а сепсиса – в 50% и 25% случаев соответственно, т.е. осложнения ожоговой болезни при диабете развивались чаще. При этом 4 больных с диабетом, у которых были пневмония и сепсис погибли. Следует заметить, что среди общего количества умерших с диабетом была еще одна пациентка с общей площадью поражения 28% п.т., все ожоги глубокие, течение ожоговой болезни у которой также осложнилось пневмонией и сепсисом. При этом у всех погибших с диабетом, несмотря на проводимое лечение, не удавалось корригировать гипергликемию. В тоже время летальность в группе сравнения у пациентов с ожоговой болезнью без диабета составляла 17,2%, при этом пневмония и сепсис несколько реже осложняли течения заболевания. Чтобы исключить действие других факторов, для оценки влияния диабета на сроки лечения были отдельно выделены выжившие пациенты с общей площадью поражения менее 15% поверхности тела. Несмотря на то, что у обожженных с диабетом и без него общая площадь поражения (6,6±1,4% п.т. и 5,5±0,2% п.т.) и площадь глубоких ожогов (2,3±0,8% п.т. и 2,5±0,2% п.т) были практически одинаковыми, сроки пребывания в стационаре пострадавших от ожогов с диабетом (в среднем 36,4±9,8 дня) были больше, чем у больными без диабета (в среднем 25,1±0,8 дня).
Выводы. Несмотря на то, что сахарный диабет является сравнительно редкой сопутствующей патологией среди всех пострадавших от ожогов, даже при небольшой площади ожогового поражения он может ухудшать заживление ран, а при развитии ожоговой болезни значительно утяжеляет ее течение и влияет на прогноз. В тоже время на фоне развития осложнений ожоговой болезни сахарный диабет переходит в тяжелое течение с декомпенсацией.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
А.М.Хаджибаев, Д.Б.Туляганов, А.Д.Фаязов, Т.А.Вервекина, У.Р.Камилов
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,
Ташкент, Республика Узбекистан
Одним из основных вопросов современной комбустиологии остается поиск оптимальных методов восстановления эпителиального покрова при лечении больных с обширными глубокими ожогами. Разработка методов культивирования и применения стволовых клеток открывает новые перспективы в лечении тяжелообожженных больных.
Целью исследования явилось изучение течения раневого процесса при инъекционном применении аллогенных дермальных фибробластов и мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани в сравнительном аспекте.
Экспериментальное исследование выполнялось в операционной вивария РНЦЭМП МЗ РУз. Клеточные культуры доставлялась из лаборатории экспериментальной биофизики Центра передовых технологий при МВОНИ РУз. Для проведения эксперимента были сформированы 4 группы крыс из 20 белых, беспородных, трехмесячных самцов, массой 230±50 гр. Под изофлурановым наркозом производилось удаление шерстяного покрова путем нанесения крема для депиляции. После этого наносился термический ожог путем прикладывания стеклянной мензурки, наполненной кипятком и находящейся в водяной бане, на предварительно депилированную кожу на спине животного. Диаметр дна мензурки — 3,5 см, экспозиция — 10-12 секунд.
Животным 1-группы, которым применена активная хирургическая тактика (АХТ) лечения на 7-9 сутки после травмы под общим обезболиванием производилось иссечение некротических тканей острым путем, после чего производилось обкалывание раневого ложе взвесью клеточной культуры аллогенных дермальных фибробластов. Повторное введение взвеси клеточной культуры производилась на 20-сутки. Во 2-группе с традиционной тактикой хирургического (ТХТ) лечения на 12-15-сутки, после полного очищения раневой поверхности от некротических тканей, проводилось аналогичное введение взвеси дермальных аллофибробластов. Повторное введение взвеси клеточной культуры производилась на 24-сутки.
Животным 3-группы, которым применена АХТ на 7-9 сутки после травмы общим обезболиванием производилась некрэктомия, после чего производилось обкалывание раневого ложе взвесью клеточной культуры мезенхимальных стволовых клеток (МСК) жировой ткани. Повторное введение взвеси клеточной культуры производилась на 20-сутки. В 4-группе с применением ТХТ лечения на 12-15-сутки, после полного очищения раневой поверхности от некротических тканей, проводилось аналогичное введение взвеси МСК. Повторное введение взвеси клеточной культуры производилась на 24-сутки.
Во всех группах глубина обкалывания составляла 3-4 мм, объем вводимой взвеси — 0,3 мл, плотность – 1 инъекция на 0,5 см².
В группе исследования с применением АХТ и инъекционным введением аллофибробластов выявлено раннее формирование незрелой грануляционной ткани (12-сутки), зрелой грануляционной ткани (20-сутки) и формирование мелких очагов неоэпителия (30-сутки) как в центральной, так и в периферических участках. В группе с применением ТХТ и более поздним введением аллофибробластов, определялся выраженное замедление течения этапов воспаления. На 12-сутки определялся только некроз ткани и колонии микроорганизмов. Выход клеток воспаления в пораженную зону начинался после 12 суток, достигая выраженной степени к 20-суткам. К 30-суткам ожоговая рана практически полностью очищалась от некротических тканей.
Более раннее введение МСК при активном подходе к хирургическому лечению способствовало высокой репаративной активности. Начиная с 12- по 20-сутки после введения клеточной взвеси на фоне выраженной воспалительной инфильтрации определялись не только очаги грануляционной ткани, но зоны формирования многослойного плоского эпителия. К 30-суткам данный процесс завершался полной эпителизацией зоны повреждения с хорошо сформированным многослойным плоским эпителием и придатками кожи. Данный процесс активнее протекал в периферических зонах. Консервативный подход к хирургическому лечению, относительно позднее введение МСК в раневое ложе показала, что на 12- и 20-сутки в центральной зоне раневой поверхности запаздывало очищение раны от некротических тканей, присутствовала массивная воспалительная инфильтрация. Периферические участки имели фокусы формирования грануляционной ткани на фоне такой же воспалительной инфильтрации и обсеменения раны микроорганизмами. К 30-суткам в центральной и периферических зонах продолжали сохраняться зоны тканевого детрита с воспалительной инфильтрацией, особенно в центральных участках. Очаги многослойного плоского эпителия формировались преимущественно в периферических отделах.
Таким образом, при применении аллогенных дермальных фибробластов и МСК на фоне активного хирургического ведения отмечено более ускоренное течение репаративных процессов. Однако, применение аллофибробластов к 30-суткам давало лишь формирование очагов неоэпителия, тогда как при использовании МСК за этот срок отмечено полное восстановление структуры кожи и её придатков. При применении традиционной хирургической тактики лечения несмотря на введение аллофибробластов и МСК получены худшие результаты. В обеих группах отмечалось увеличение сроков воспалительных и репаративных процессов. Однако, применение аллофибробластов к 30-суткам приводило лишь к началу формирования грануляционной ткани. При введении МСК было выявлена не только грануляционная ткань, но и фокусы формирования эпителиальной ткани. Более активное формирование эпителия выявлялось в периферических участках за счет подрастания эпителия из сохраненной кожи и эпителия волос.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОЖОГОВ – КАК ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
.
Э.А. Хакимов, Л.М. Хайтов, Н.А. Хакимова, М.Э.Абдухалилов
Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский Государственный медицинский Университет,
Самарканд, Республика Узбекистан
Актуальность. Течение тяжелых ожогов (глубокие 20% поверхности тела и более) в настоящее время у всех больных сопровождается анемией. Подобное состояние наложило серьезный отпечаток на характер хирургического лечения тяжелообожженных. Так как анемия является серьезным противопоказанием для выполнения радикальных некрэктомий, когда интраоперационная кровопотеря нередко достигает 350-800 мл. Поэтому становится весьма актуальной проблема хирургического лечения тяжелообожженных в условиях анемии (Крылов К.М. с соавт., 2018; Карабаев Х.К. с соавт., 2020).
Цель работы. Оценка эффективности применения способа ускоренной бескровной щадящей подготовки глубоких ожогов к оперативному восстановлению утраченного кожного покрова у детей.
Материалы и методы. За период 2020 по 2023 в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП находилось на лечении 285 детей с глубокими ожогами. У 98 обожженных детей площадь глубокого ожога составила 2-5% поверхности тела (п.т.), у 90-6-10%, у 108 — 11-20% п.т. Мальчики — 150 (52,6%), девочки — 135 (47,4%).
Результаты. Применение множественных микроперфораций в ранние сроки в сочетании с влажной средой позволило очистить значительную часть ожоговых ран от нежизнеспособных тканей в сроки 8-11 суток и выполнить свободную пересадку кожи на 15-18 сутки (в среднем на 16-е сутки) с момента травмы. АДП выполняли при показателях Нb — 118 г/л, эритроцитов — 4,48×1012 /л, общего белка – 65 г/л. В группе сравнения эти показатели соответственно были на 30-е сутки, Нb — 82 г/л, эритроциты — 3,2х1012 /л и общий белок 58 г/л. Приживление аутотрансплантатов во всех случаях было хорошим.
Ускоренная бескровная, щадящая подготовка глубоких ожогов к АДП в сочетании с влажной средой позволяет достигнуть адекватной декомпрессии тканей, улучшить репаративные процессы, добиться очищения ран от нежизнеспособных тканей с минимальной кровопотерей и выполнить 1-й этап оперативного восстановления утраченного кожного покрова в ранние сроки при адекватных показателях красной крови и белкового состава крови.
Выводы. Лечение ожоговой анемии на современном этапе остается крайне тяжелой проблемой. Отсутствие единого протокола не позволяет комбустиологам использовать весь спектр своих возможностей и потенциал современной медицины для предупреждения и лечения этого грозного осложнения. Создание единого протокола может дать новые знания об этой проблеме, объединяя специалистов для ее решения и способствовать широкому применению разработанных во всем мире новых технологий с целью улучшения качества медицинской помощи на современном этапе.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДЕТСКОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ
Н.М.Шепетько
Ожоговое отделение (детского) Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Минска, Минск, Беларусь
Актуальность:
Детская ожоговая травма является тяжелым повреждением как в физическом, так и в психоэмоциональном состоянии ребенка. Неадекватная оценка серьезности ожога родителями и медицинским персоналом на этапах скорой медицинской, амбулаторной и стационарной помощи вне специализированного медицинского учреждения сказывается на задержке в оказании комбустиологической помощи, что влечет за собой замедление сроков заживления ожоговой раны, увеличение времени подготовки раны к хирургическому лечению, что сказывается на отдаленных результатах.
Цель исследования:
Изучить структуру и показать различия в интерпретации степени детской ожоговой травмы врачами на различных этапах оказания медицинской помощи для выработки оптимальной тактики и улучшения результатов диагностики и лечения.
Материал и методы исследования:
В материал для исследования вошли сведения о глубоких термических ожогах у детей, в количестве 207 человек, подвергнутых хирургическому лечению в различном объеме, собранные на базе детского ожогового отделения (ДОО) УЗ ГК БСМП с января 2018 по декабрь 2022 гг. Анализу подвергнуты записи в медицинской документации на этапах оказания скорой медицинской, амбулаторной и стационарной помощи вне специализированного медицинского учреждения. На госпитальном этапе оказания специализированной комбустиологической медицинской помощи анализировались диагнозы при первичном осмотре врачом-комбустиологом и заключительные диагнозы при выписке пациента из стационара.
Результаты исследования:
Важным компонентом диагностического процесса в комбустиологии является сбор анамнеза. При этом верификация самого факта ожогового поражения кожного покрова, как правило, не представляется сложной задачей даже для начинающего врача. В большинстве направительных диагнозов формулировка была достаточно проста – термический ожог, которая встретилась почти в половине случаев (49,8%) без указания конкретной причины получения ожога. Следующий по частоте направительный диагноз был сформулирован в соответствие с очевидной причиной – термический ожог горячей жидкостью, который встретился в направительном диагнозе у одной трети детей (31,9%).
В большинстве представленных направительных диагнозов идет недооценка глубины ожоговой раны, в направительном диагнозе глубокий ожог трактовался как поверхностный у 31,4% пациентов, а у 33% пациентов указание степени ожоговой раны в диагнозе отсутствовала. Таким образом, из представленных результатов видно, что степень глубокого ожога не была указана в 69,6% случаев, включая ошибочную интерпретацию глубокого ожога как поверхностного и полное отсутствие указания степени ожога в направительном диагнозе.
При оказании специализированной медицинской помощи при первичном осмотре врачом-комбустиологом в диагнозе для всех поступивших детей была указана конкретная причина получения ожога. При этом глубокий ожог, который в последствие был подвергнут хирургическому лечению, трактовался как поверхностный уже у 19,7% пациентов, тогда как на правильную трактовку глубины ожоговой раны пришлось более 80% случаев.
Заключение:
При визуальном клиническом осмотре интерпретация ожоговых ран на разных этапах оказания медицинской помощи представляет значительные трудности в связи со сложностями распознавания глубины ожога и частым отсутствием явных клинических признаков глубокого ожога при первичном осмотре. В нашем исследовании по мере приближения к стационарному лечению в узкоспециализированном учреждении процент ошибок в диагностике глубины ожоговой раны снизился почти с 70% в направительном диагнозе до 19,7% случаев при первичном осмотре врачом-комбустиологом.
Результат лечения и тяжесть последствий у детей с термическими ожогами в значительной мере зависит от сроков начала специализированного стационарного лечения. Эти обстоятельства вызывают необходимость в максимально ранней госпитализации и концентрации детей с ожогами в специализированном учреждении для оказания квалифицированной медицинской помощи врачами-комбустиологами, которые имеют наибольший опыт лечения детей с такой чрезвычайно сложной патологией как ожоговая травма.
РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЛЕТНЕГО МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
И.Ю.Широкова, И.Ю.Арефьев, О.В.Ковалишена, В.А.Салина, Т.В.Илларионова
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия
Цель работы — определение генов резистентности к антимикробным препаратам у клинических штаммов актуальных микроорганизмов Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp. за 5 лет.
Материалы и методы. На базе бактериологической лаборатории Университетской клиники ПИМУ за период 2019-2023 гг. проводился микробиологический мониторинг по оценке микробного пейзажа, чувствительности к антимикробным препаратам (АМП) и детекции генов резистентности в отделениях взрослой, детской комбустиологии и реанимации. Проанализировано 15348 штаммов.
Результаты. Микробный пейзаж отделения детской комбустиологии на протяжении всего изучаемого периода характеризовался доминированием группы грамотрицательных бактерий, однако в 2020 г. лидирующую позицию занял род Staphylococcus spp. В отделении взрослых ожогов грамположительная микрофлора занимала ведущее место только в 2019 г., далее на первое место в 2020 г. вышел род Acinetobacter spp., а с 2021 г. доминирует род Klebsiella spp. В отделении реанимации с 2019 по 2021 гг. лидирующие позиции занимал род Acinetobacter spp., с 2022 г. доминировал род Klebsiella spp.
Все исследуемые штаммы проявили 100% (95% ДИ 99,2-100) чувствительность к колистину. По отношению к тигециклину у A. baumanii наблюдалась устойчивость на уровне 25,92% (95% ДИ 22,14-30,1), у K. pneumoniae – 23,65% (95% ДИ 20,08-27,64). Более 90% штаммов A. baumanii проявляли резистентность к цефалоспоринам, карбапенемам и фторхинолонаму. К аминогликозидам наблюдалась устойчивость в среднем у 66,32% (95% ДИ 31,76-70,31) изолятов. Среди культур P. aeruginosa более 90% были резистентны к аминогликозидам и цефалоспоринам, удельный вес не чувствительных штаммов к карбапенемам составил 80% (95% ДИ 77,47-84,66). Доля чувствительных штаммов K. pneumoniae к цефалоспоринам, фторхинолонам и аминогликозидам составила 0,97% (95% ДИ 0,97-3,47), 1,78% (95% ДИ 0,94-3,34) и 4,49% (95% ДИ 2,98-6,7), соответственно.
Спектр генотипической резистентности у K. pneumoniae был представлен генами БЛРС. Чаще всего обнаруживались гены трех видов: β-лактамазы класса A групп blaCTX-M-1 и blaTEM, а также β-лактамаза класса D – blaOXА-48, их среднемноголетние данные составили 73,39±10,1%, 54,18±8,8% и 51,23±5,19%, соответственно. Металло-β-лактамазы класса B blaNDM и blaVIM выявлялись на протяжении всех пяти лет и наблюдались в среднем у 19,7±7,3% и 2,95±1,2% штаммов, соответственно. Сериновые карбапенемазы групп blaKPC и blaGES выделялись на уровне 14,77±5,7% и 1,47±0,48%.
У изолятов A. baumanii чаще всего выделялись β-лактамазы класса D: blaOXA-51-like (80,7%), blaOXА-40 (65,7%) и blaOXА-23 (20,7%). Интересно, что ген blaVIM обнаруживался только в 2020 г. и его доля составила 68,75%.
Гены резистентности у изученных культур P. аeruginosa детектировались значительно реже. В среднем за 2019-2023 гг. чаще выделялись металло-β-лактамаза класса B blaVIM (30,7%) и β-лактамаза класса D blaOXA-51-like (20,3%).
Большой интерес представляли комбинации генов резистентности, особенной вариабельностью по численности отличались штаммы Klebsiella spp. В целом, за весь изучаемый период было обнаружено 22 варианта комбинаций генов у резистентности K. pneumoniae, 19 – у A. baumanii и 8 – у P. aeruginosa. Среди 256 штаммов K. pneumoniaе, исследованных молекулярно-генетически в 2019-2023 гг., у 170 изолятов гены детектировались в различных комбинациях – 66,41% (95% ДИ 123,98-216,01), включая от двух до пяти генов. Чаще всего встречалась совокупность генов blaCTX-M-1+blaTEM+blaOXА-48+blaSHV (30% (95% ДИ 24,05-77,94)), меньший процент занимали комбинации blaKPS+blaSHV (12,35% (95% ДИ 3,4-38,5)) и blaCTX-M-1+blaTEM+blaSHV (11,76% (95% ДИ 2,8-37,1)). У изолятов A. baumanii самой распространенной совокупностью оказалась OXA-51-like+OXA-40 (50,67% (95% ДИ 33,6-118,4)). Из 181 изученных штаммов, 82,87% (95% ДИ 97,9-202,02) имели комбинации генов резистентности. Среди 232 штаммов P. аeruginosa 73,28% (95% ДИ 121,6-218,3) являлись копродуцентами генов устойчивости к АМП. Чаше всего встречались комбинации CTX-M-1+TEM+OXA-48+NDM и VIM+GES (1,18%).
Выводы. В отделении детской комбустиологии доминировал род Staphylococcus spp., во взрослом отделении и реанимации лидирующие позиции занял род Klebsiella spp. Спектр генотипической резистентности был широко представлен генами БЛРС и карбапенемаз. Среди генов резистентности у K. pneumoniae доминировали сериновые протеиназы blaCTX-M-1, blaTEM, blaOXА-48. У изолятов A. baumanii чаще всего выделялись β-лактамазы класса D: blaOXA-51-like, blaOXА-40 и blaOXА-23. Комбинации генов широко были представлены у клинических изолятов K. pneumoniae, которых обнаружено более 20 вариантов.
СОЗДАНИЕ КОМПРЕССИОННОЙ ОДЕЖДЫ С ОПТИМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ
А.Б.Шмелькина, Л.И.Будкевич
ФГАОУ ВО МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), ДГКБ №9 им. Сперанского, Москва, Россия
Актуальность работы заключается в том, что в настоящее значительное число пациентов при лечении получают либо неправильно подобранную компрессионную одежду, либо не получают её вовсе, а это, в свою очередь, приводит к серьезным проблемам со здоровьем (вплоть до инвалидности) и психологическим травмам.
Цель работы:
Разработка и создание нового поколения компрессионной одежды, способной выполнять необходимые функции в сочетании с комфортным использованием и минимизацией побочных эффектов для здоровой кожи.
Методы:
При изготовления компрессионной одежды, к тканевым материалам и фурнитуре применяются жесткие требования. Компрессионная повязка в течение длительного времени должна создавать строго определенное давление, поэтому все материалы должны сохранять свои физические свойства после ежедневной носки, стирки и сушки. Кроме того, ткани, нитки, застежки, резинки и т.д., должны быть эластичными и сохранять свои форму и размеры после многократного растяжения.
В России наиболее известной компрессионной одеждой является продукция марки Native. Для ее производства используется ткань PowerNet. Она полностью выполняет все заданные требования, однако обладает физическими свойствами, отличающимися от ткани, используемой в нашем исследовании. PowerNet на 60% состоит из пор, и при носке компрессионной одежды, сшитой из нее, рана находится в прямом контакте с внешней средой. При этом высок риск воздействия на проблемную зону агрессивных посторонних факторов, что может негативно влиять на заживление раны. Компания-производитель регистрирует ежегодно от 3% до 5% рекламаций на произведенную продукцию. Большая часть претензий возникает по вине самого пациента из-за неправильной носки и ухода за изделием. В редких случаях повреждения получают ткань и фурнитура: разрывы и нарушения швов.
В своей работе мы используем ткань Xtradry. Материал представляет собой трикотажное полотно с двойным плетением типа джерси с добавлением волокон Xtradry. В основе принципа действия ткани лежит мембранная система, которая удаляет лишнюю влагу с кожи и охлаждает ее, что особенно важно для пациентов с проблемной кожей. Благодаря этому достигается больший комфорт при длительной носке. Xtradry является более плотной и прочной, что дополнительно защищает продукцию от неправильного использования пациентом. Помимо этого, ткань обладает способностью запоминать предложенную форму после термической обработки (молдинг).
После изготовления демонстрационного образца, новая повязка и повязка из ткани предыдущего поколения были последовательно помещены на место снятия измерений. Далее с помощью прибора MicroLab был произведен контрольный замер давления через сутки, трое суток и две недели. При этом повязки подвергались ежедневной стирке и сушке.
Результаты
В обоих случаях давление изменяется незначительно, в пределах 10%. Таким образом обе компрессионные повязки выполняли свои лечебные функции в течение длительного срока, не давая расти рубцам и формируя здоровую кожу. Материалы, используемые для изготовления компрессионных повязок, выполняют свои задачи в течение всего времени лечения. Повязка, созданная из материала Xtradry обладает уникальными свойствами, позволяющими удалять влагу с кожи и создавать более комфортные условия носки, предотвращая мацерации, раздражения, охлаждая кожу. Система и прибор для измерения давления под компрессионной одеждой позволяют надежно контролировать необходимое для оптимального лечения давление.
Заключение
4 экспериментальных экземпляра одежды, изготовленных по индивидуальным меркам, прошли контроль давления через сутки, трое суток и 14 дней носки. Результаты соответствовали нормам. Метод лечения и профилактики послеожоговых рубцов с помощью компрессионной одежды является эффективным и может быть реализован с помощью технологий, описанных выше и рекомендован для всех больных, перенесших ожоги II-III степени.
КРИОГЕННЫЙ МЕТОД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ
Х.А.Шомуродов, Б.М.Шакиров, С.Абдуллаев
Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан
Проблема лечения рубцов остаётся актуальной задачей не только комбустиологов, но и врачей самого различного профиля. После самостоятельного заживления глубоких ожогов, и особенно поверхностных ожогов IIIA степени, часто (в 8,3-21,3% наблюдении) образуется патологические (келоидные или гипертрофические) рубцы.
Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани имеет ключевое значение для решения часто возникающих вопросов но определению длительности проведения консервативной терапии, выбору оптимальных сроков и методов хирургического лечения пациентов с послеожоговыми рубцами кожи. Система консервативного лечения келоидных и гипертрофических рубцов включает в себя медикаментозную, физиотерапию и бальнеотерапию. Достижения научно-технического прогресса стимулируют внедрение в медицине так называемых современных видов энергии: лазерное излучения, ультразвука, сверхчастотного электромагнитного поля и низких температур.
В последние годы в Узбекистане наиболее распространение получил криогенный метод лечения. В Самаркандском филиале Республиканского специализированного научно — практического центра дерматовенерологии и косметологии криовоздействие применяется с 2010 года. Под нашим наблюдением находились 46 больных с 2018 года с келоидными и гипертрофическими рубцами возрасте от 3 до 56 лет. Широкое применение локального низкотемпературного воздействия связано с использованием специальных аппаратов криогенных систем, что позволяет расширить возможности этого метода. Разные специалисты при использовании этого метода пришли к убеждению, что по сравнению с другими видами лечения, вызывающими глубокий некроз тканей и развитие повторных грубых рубцов, метод криовоздействия является более щадящим и сопровождается меньшим количеством осложнений.
Для осуществления криолечения созданы инструменты и аппаратура, разработаны методы криогенного воздействия на патологические ткани, описаны некоторые стороны механизма криодеструкции. Развитие криогенной техники в последнее десятилетие, внедрение её в различные медицинские дисциплины, достаточная простота криопераций, бескровность метода позволили использовать метод глубокого замораживания патологических рубцов, образовавших после ожогов.
Работ посвящённых криохирургическому лечению послеожоговых рубцов мало, они основаны на анализе единичных наблюдений и излагаемые в них сведения по технике операции и особенностям течения раневого процесса противоречивы.
На сегодняшний день амбулаторная помощь является самой массовой, охватывающей около 80% пациентов. Перспективность дальнейшего развития амбулаторной хирургии, основанной на использовании современных малотравматичных методик, в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Это находит своё подтверждение в том, что наряду с активным функционированием традиционных хирургических отделений поликлиник происходит расширение объёма амбулаторной помощи хирургическим пациентам в центрах амбулаторной хирургии.
Тезисы приводятся в авторской редакции.
Мнение редакции не обязательно совпадает с мнениями авторов тезисов,
Designed by Сайт на Заказ