Современные методы лечения пограничных ожогов IIIА степени и донорских ран

Крутиков М.Г.
Рахаев А.М.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, Москва, Россия

Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. По данным отечественных авторов ( В.В. Азолов, В.А.Жегалов, С.П.Перетягин, 1999) общая летальность от ожогов в целом по России, колеблется от 2,3% до 3,6%. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учереждения России, погибают ежегодно 8-10 тыс. человек. При этом 85-90% — это люди трудоспособного возраста и дети. А из числа выживших 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной медицинской, социально — трудовой и психологической реабилитации.

По данным Всесоюзного ожогового центра, сразу после выписки из стационара инвалидами было признано 6,9% больных по отношению ко всем лечившимся (Г.П.Фёдорова и др., 1972). Среди инвалидов 82% составляли лица трудоспособного возраста.

Ежегодно регистрируется более 600 тыс. случаев ожоговой травмы. При этом около 70% больных получают ограниченные по площади и не глубокие ожоги. Помощь им оказывается в амбулаторных условиях. Из числа обожжённых, госпитализируемых в стационары, у 60-80% больных также имеются поверхностные и пограничные ожоги II- IIIА степени, не требующие оперативного лечения (Б.С.Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986; Герасимова и соавт., 1996). Однако эти ожоги во многом определяют тяжесть травмы и её прогноз. В частности является аксиомой то, что исход ожоговой травмы зависит не только от площади глубоких ожогов, но и от всего поражения. Это положение, как известно, закреплено в виде универсального прогностического теста (индекс Франка), определяющего тяжесть и возможный исход ожоговой болезни (М.И.Кузин с соавт., 1982).

На ХХVII съезде хирургов (1961) А.А.Вишневский, Г.Д.Вилявин, М.И.Шрайбер предложили для клинической практики 4-х степенную классификацию ожогов. В этой классификации ожоги I-II степени относятся к поверхностным, а ожоги IIIБ-IVстепени — к глубоким. Ожоги IIIА степени трактуются, как промежуточные, так как по характеру поражения тканей они занимают промежуточное положение между поверхностными и глубокими ожогами. Термин «пограничные ожоги», который принят в настоящее время в Научно-практическом центре термических поражений МЗ РФ Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, по нашему мнению, наиболее точно характеризует ожоги IIIА степени, т. к. позволяет методически правильно и наиболее обьективно, на основе клинико — морфологических данных разрабатывать тактику и методику их лечения (А.А.Алексеев, 1996, 1999).

Диагностика глубины ожоговой раны представляет значительные трудности. Это обусловлено тем, что существующие методы, с использованием красителей и ферментов, радионуклидные, гистологические исследования поражённых участков кожи, определение pH обожжённой поверхности, термография имеют существенные методические трудности, как при выполнении, так и в оценочных критериях. Поэтому, в основном, диагностика глубины поражения основывается на данных клинического осмотра (Н.И.Повстяной, Г.П.Козинец, 1985., Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1986).

По мнению большинства отечественных авторов (Л.М.Клячкин, В. М.Пинчук, 1969; Т.Я.Арьев, 1971; Н..И. Атясов, 1972; Б.С. Вихриев, В.М.Бурмистров 1986), местные изменения при ожогах IIIА степени разнообразны. В зависимости от вида вызвавшего ожог агента образуется чаще поверхностный, мягкий струп, светло — коричневого или белесовато — серого цвета. Так как явления экссудации и некроза сочетаются, местами образуются состоящие из всей толщи погибшего эпидермиса пузыри, наполненные серозным содержимым. При гистологическом исследовании ожоговых ран IIIА степени, обычно выявляется полный некроз или некробиоз многослойного плоского эпителия, его десквамация и утрата связи с сосочковым слоем дермы. Волокнистая основа поверхностных отделов сосочкового слоя находится в состоянии дезорганизации и деструкции. Соединительные волокна набухают, частично некротизируются. Кровеносные сосуды кожи находятся в состоянии стаза и предстаза, их стенки отёчны. Отёк распространяется и на подкожно — жировой слой. Дериваты кожи частично или полностью сохраняют свою структуру, но ростковые отделы отёчны. Гнойно — демаркационное воспаление при ожогах IIIА степени происходит на уровне соединительнотканной основы кожи. Через 7-14 дней между погибшими и сохранившимися тканями формируется лейкоцитарный вал. Примерно в то же время начинается отторжение струпа. Расплавление струпа продолжается до 2-3 недель. Ожоговая поверхность приобретает характерный вид: на фоне гнойно — расплавленных, белесовато — серых омертвевших тканей проступают розово — красные сосочки кожи. Ниже зоны некроза образуются капилляры и формируется тонкий слой грануляции. В сохранившихся луковицах волос и потовых железах видна пролиферация эпителия, а в их окружности — скопление лимфоидных клеток, появляются множественные островки эпителизации. Одновременно эпителий растёт и со стороны здоровой кожи. Повреждения клеток эпидермиса проявляются в нарушении метаболических процессов, деятельность нестабильных ферментных систем нарушается при той же температуре, при которой наблюдается коагуляция белка. Снижение активности ферментов, более чем на 50% по сравнению с нормой приводит к гибели клеток. (Х.Ф.Карваял, Д.Х.Паркс., 1990).

Исследования Л.М.Клячкина и В.М.Пинчук (1969), свидетельствуют о том, что ожоговая рана не является «стабильным» образованием, возможно её углубление, что связано с расстройствами кровообращения и, в первую очередь, с капиллярными стазами, вызывающими сначала аноксию тканей, а затем их омертвение. Особенно благоприятные условия для стойких стазов, а иногда и тромбоза крупных сосудистых ветвей создаются при циркулярных ожогах конечностей и у тяжелообожженных. Продолжительный застой в сосочковом слое и вокруг придатков кожи может вести к гибели росткового слоя эпидермиса и эпителиальных придатков кожи. В таких условиях возможно существенное углубление ожогов IIIА степени.

По мнению большинства клиницистов пограничные ожоги IIIА степени хотя и могут заживать самостоятельно, но сохранившиеся эпидермальные придатки находятся под угрозой гибели. Этот процесс самостоятельного заживления при обширных ожогах может длиться до 30-36 дней. При этом около 1/3 ожогов IIIА степени заживают оставляя после себя гипертрофические и келлоидные рубцы, которые в дальнейшем требуют длительного консервативного и оперативного лечения (Ю.Варес, П.В.Мяннико, 1981).

Согласно данным В.М. Гришкевича, В.Ю. Мороз (1995) примерно 75% реконвалесцентов нуждаются в лечении рубцов консервативными методами. Позже В.М.Гришкевич, В.Ю.Мороз (1996), сообщают о необходимости восстановительного хирургического лечения по поводу послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций в 40% наблюдений.

По данным Н.Е.Повстяного (1973, 1985), у 8-12% госпитализированных больных образуются гипертрофические рубцы, одной из причиной которых является нерациональное местное лечение ожогов IIIА степени с применением мазевых повязок.

Система местного лечения ожогов играет значительную роль в обеспечении неосложнённого течения ожоговой болезни вообще и ожоговой раны в частности. Основная задача при лечении ожогов IIIА степени по мнению Л.М Клячкина (1969), Б.С. Вихриева, В.М Бурмистрова (1986), заключается в том, чтобы избежать системного развития ишемии, гипоксии и создать оптимальные условия для раннего заживления ран. Нерациональное общее или местное лечение способствует замедлению регенераторных процессов. Так, при обширных ожогах в результате неадекватной или запоздалой противошоковой терапии, позднего восстановления микроциркуляции, ожоги II-IIIА степени могут углубляться. Углубление может произойти и при нерациональном местном лечении в связи с развитием бурного нагноения на фоне инфекционного процесса. Соответственно увеличивается общая раневая поверхность, требующая аутопластического замещения. Кроме того, при сочетании обширных пограничных ожогов IIIА степени с глубокими ожогами IIIБ — IV степени заживление пограничных ожогов на фоне тяжёлой ожоговой болезни часто «задерживается». Повышается риск генерализации инфекции, значительно ухудшается прогноз и результаты лечения термической травмы (А.А.Алексеев, 1993).

В настоящее время этиопатогенетический подход к местному лечению ожоговых ран позволяет изменить тактику как в области создания оптимальных условий для регенерации, так и в плане уменьшения влияния факторов, способствующих углублению ожогов. Одним из таких факторов является инфицирование ожоговой раны, с целью профилактики которого используют широкий арсенал антибактериальных препаратов для местного применения (Н.Е.Повстяной, 1985.; Х.Ф.Карваял, Д.Х.Паркс, 1990).

Местное лечение ожогов IIIА степени проводят открытым или закрытым методом.

Закрытый, или повязочный, метод лечения ожогов II-IIIА степени заключается в применении влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков и антибиотиков. По-прежнему широко используются растворы риванола (1:100), фурацилина (1:500), хлорацида, хлоргексидина, этония. Всё более широко применяются препараты йода — бетадин, йодонол, 1% йодопирон, йодовидон, обладающие широким спектром антибактериального действия. Особенно целесообразно применение 1% раствора йодопирона, оказывающего бактерицидное действие по отношению к золотистому стафилококку, вульгарному протею, синегнойной и кишечным палочкам (М.И.Кузин и соавт., 1985).

Широкое распространение в лечении ожоговых ран получили мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, левонорсин, диоксиколь, сульфамеколь, йодопироновая и диоксидиновая мази). В состав этих многокомпонентных мазей, помимо антибиотиков и антисептиков, входят регулятор тканевых обменных процессов, местный анестетик и гидрофильная (водорастворимая) основа полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500 в соотношении 4:1. Цитологические исследования позволили установить, что уже на 2-3 сутки после начала местного лечения водорастворимыми мазями в раневых отпечатках снижается количество нейтрофилов, особенно с признаками дегенерации, увеличивается число полибластов, тучных клеток, макрофагов, уменьшается микробная флора, что свидетельствует о начале регенераторных процессов. Выраженное антимикробное, дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие таких мазей делает их препаратами выбора для лечения ожоговых ран, в том числе при пограничных ожогах IIIА степени. Среди зарубежных препаратов на водорастворимой основе широкое применение нашли сульфамилон и фламазин (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, Б.М.Даценко, 1985).

Для лечения обширных пограничных ожогов IIIА степени практически применяется весь арсенал перевязочных средств, который используется в качестве временных покрытий при лечении глубоких ожоговых ран. Это биологические повязки (аллогенная консервированная кожа, в том числе и кадаверная, ксенотрансплантаты, амниотическая оболочка, препараты на основе коллагена — комбутек), а также препараты растительного происхождения (альгипор) и синтетические покрытия (синкрит, эпигард, сис-пур-дерм, различные плёнки и др.), (H.E. Heinbocel et all.,1985; P. Gobel et all.,1990; D.C. Mills et all., 1992; A. Dorling, R.I. Lechler, 1994; G. Germann, T. Raff, 1995).

По данным В.К.Сологуба и соавт. (1990), применение биологических повязок из свиной кожи как зарубежных, так и отечественных производителей при лечении ожогов IIIА степени позволяло контролировать течение раневого процесса и добиться спонтанной эпителизации без снятия биоповязок. Цитологическое изучение раневых отпечатков при этом показало, что дегенеративно-воспалительный тип цитограмм последовательно менялся на воспалительный и воспалительно-регенераторный тип. Однако авторы конкретно не указывают на сколько ускоряются сроки эпителизации пограничных ожогов IIIА степени при применении ксенокожи.

Н.И.Шавга и соавт. (1986) сообщили, что применение денатурированной амниотической плёнки при лечении ожогов II-IIIА степени позволяет значительно сократить число или даже полностью избавить больного от болезненных травматичных перевязок. Амниотическая плёнка препятствует экссудации тканевой жидкости, защищает рану от вредных воздействии внешней среды, оказывает противовоспалительное действие на рану, не вызывает аллергических и токсических реакций. Однако в 37% случаях исследователи отмечали различные осложнения, связанные со скоплением раневого экссудата и развитием нагноения.

Применение у пациентов с обширными ожогами II-IIIА степени покрытии типа комбутек или альгипор, согласно данным В.А.Аминева и соавт. (1986), также не всегда обеспечивало достаточный дренаж раны, что обуславливало возможность появления очагов нагноения и углубления раны. Вместе с тем, при благоприятном течении раневого процесса, ожоги II-степени и локальные пограничные ожоги IIIА степени эпителизировались за 14-16 дней.

Таким образом, существование многих видов раневых покрытий и стремление к созданию новых указывает на отсутствие идеальной повязки, обеспечивающей лечение ожоговой раны в различные фазы раневого процесса.

Открытый (бесповязочный) метод лечения ран лишен ряда недостатков, присущих закрытым методам лечения и заслужено привлекает внимание специалистов. Лечение ожогов II-IIIА степени с использованием раствора перманганата калия, 0,5% раствора нитрата серебра, 1% раствора йодопирона традиционно применяют при локализации ожогов на лице, половых органах, промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления (М. И.Кузин и соавт. 1982; Б.М.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1986).

Отдельно следует остановиться на открытом методе лечения обожжённых в условиях абактериальной среды, позволяющем ослабить влияние «микробного фактора» на течение ожоговой болезни, снизить тяжесть интоксикации и частоту осложнений, существенно улучшить её исходы (М.И.Кузин и соавт., 1982; В.А.Лавров с соавт., 1986). Лечение больных с локальными ожогами в абактериальной среде с использованием таких препаратов, как раствор йодопирона или наксол позволяет подготовить ожоговую рану к аутодермопластике при глубоких ожогах IIIБ-IV степени и обеспечить самостоятельную эпителизацию ожогов II-IIIА степени. Вместе с тем, при таком методе лечения необходимо ежедневно санировать ожоговую рану и проводить обработку её поверхности наксолом или раствором йодопирона. Продолжительность и частота такой обработки увеличиваются при высокой обсеменённости ожоговых ран. В плане лечения инфицированных ожоговых ран перспективным является применение в комбинации с абактериальной средой озонотерапии (Т.М.Гасанов, 1992).

По данным В.Г.Бик и соавт.(1992), Л.И.Герасимовой и соавторов (1996), применение для местного лечения поверхностных ожогов физических методов воздействия (инфракрасное облучение лампами ИКЗЕ 220-250 или ИКЗ 220-250, лазерное излучение) существенно не влияет на микробную обсеменённость и не повышает чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако, физические методы воздействия увеличивают миграцию лейкоцитов в зону лечения, усиливают фагоцитоз, улучшают регионарный кровоток, активизируют протеолитические ферменты в области раны. Согласно данным, которые приводят авторы, применение физических методов лечения позволяет ускорить заживление и в ряде случаев добиться эпителизации при локальных ожогах II-IIIА степени к 12-14 суткам стационарного лечения.

Внедрение в клиническую практику кроватей на воздушной подушке типа «Клинитрон» также создаёт благоприятные условия для возможно более раннего восстановления целостности кожного покрова и успешного лечения больных с обширными пограничными ожогами IIIА степени. Метод предполагает благоприятные условия для быстрого высушивания струпа независимо от его локализации, препятствует развитию пролежней и вторичному некрозу ожоговых ран. При этом уменьшаются потери электролитов, белка, снижаются энергозатраты и катаболизм. Бактериологические исследования показали значительное снижение обсеменённости ожоговых ран (от 105-109 до 101- 102 КОЕ в 1 грамме ткани или на 1 см2 ожоговой поверхности). Комплексная терапия ожоговой болезни с применением кроватей «клинитрон» позволяет добиться эпителизации даже обширных пограничных ожогов. (В.К.Сологуб и соавт., 1990). Однако сроков эпителизации обширных пограничных ожогов IIIА степени авторы не указывают.

Долгое время в литературе дискутируется вопрос о возможности и необходимости применения при лечении пограничных ожогов ранней хирургической некрэктомии. Мнения по этой проблеме часто диаметрально противоположны. Так, зарубежные авторы (A.Breie, 1979; B.A. Levine,1979; V.Chin-chun, S.Tsiang, X.Wei-shia, 1982; H. Loren; S.R. Herzog et all, 1983) широко используют методы ранней некрэктомии пограничных ожогов, к которым по их классификации можно отнести ожоги II степени. В.М. Таран с соавт. (1999) также придерживается активной хирургической тактики, выполняя тангенциальное иссечение ожогов IIIА степени с последующей ксенопластикой, отмечая при этом сокращение сроков эпителизации и уменьшение коичества осложнений. Похожей тактики придерживается еще ряд отечественных авторов (Ю.Т.Тюрников, А. А.Евтеев, 1997; С.И.Воздвиженский с соавт. 1999). С осторожностью относится к иссечению ожоговых ран IIIА степени Н.Е.Повстяной (1999), считая что подобная манипуляция не показана тяжелообожженным. Т.Я.Арьев (1971) считает, что только в поздние сроки при неполноценности эпителизации ожоги IIIА степени могут подвергаться оперативному лечению.

В последние годы альтернативой раннему хирургическому лечению пограничных ожогов становится развитие транспланталогии. Так, в истекшее десятилетие появилось много сообщений об успешном применении культивированных в лабораторий клеток кожи для лечения обожжённых.

Работа P.B.Medovar, опубликованная в 1941 году, в которой была показана принципиальная возможность выращивания клеток кожи и, в частности, кератиноцитов в условиях in vitro, положила начало новому направлению в создании биологических покрытий ожоговых ран (J.G.Rheinwald, 1975). Первые сообщения об успешном применении культивированных кератиноцитов для лечения ожогов появились в 1981 году (E.Bell, H.PEhrlich., D.Buttle, T.Nakatsuji.,1981; J.F.Burke, I.V.Yannas,1981; N.E.O’Connor, et al.,1984). В 1994 году 9-й Международный Конгресс по ожоговой травме, констатировал значительный прогресс в разработке и клиническом применении методов лечения тяжелообожжённых с помощью культивированных клеток клеток (J.G.Rheinwald, H.Green, H., 1975; K.Alitalo et all.,1982; T.F. Burke,1983; D.Asselinean, M.Prunieras,1984; A.R.Bosca, E.Tinois, M.Faure et al.,1988; C.C.Compton,1990; S.T.Boyce, R.G.Ham, 1988; T.J. Phillips, 1991; L.A.Y.Duinslaeger, G.Verbeken, A.Din-iitrief et al.,1994; L.A.Y.Duinslaeger, G.Verbeken, P.Reper et al.,1994; Y.Kuroyanagi, R.Yamashita, Y.Shirasaki et al.,1994; J.M.Rives, P.Sellam, B.Karcenty et al.,1994; M.Rouabhia, L.Germain, J.Bergeron, F.A.Auger,1994; F.M. Wood et all., 1996).

К 1993 году в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН был разработан оригинальный и эффективный способ лечения ожоговых ран на основе применения культивированных клеток. Этот метод принципиально отличается от всех известных в мировой практике тем, что в качестве основного компонента культивированного пласта клеток впервые использованы не кератиноциты, а фибробласты (Д.С.Саркисов и соавт. 1991; В.Д.Фёдоров и соавт. 1993). В предшествующих фундаментальных исследованиях, в том числе и с применением электронно-авторадиографических методов изучения грануляционной ткани, было установлено, что перициты, окружающие мелкие сосуды, являются полипотентными мезенхимальными клетками, трансформирующимися в фибробласты. Последние обладают сильным стимулирующим воздействием на пролиферацию и адгезию кератиноцитов (Д.С.Саркисов и соавт., 1998; De Lapp et all.,1990).

Фибробласты активно синтезируют ДНК, что документируется интенсивным включением в ядра клеток 3 н-тимидина. Одновременно фибробласты трансплантата активно пролиферируют, что кардинально отличает их от фибробластов, входящих в состав эквивалентов дермы, разработанных в лабораториях Массачусетского центра и содержащих неактивные клетки (В.П.Туманов,1998). Выращенные in vitro фибробласты главным образом применяются при лечении обширных глубоких ожогов IIIБ-IV степени. Использование КАФ в комбинации с аутодермопластикой при глубоких ожогах показало высокую эффективность метода (В.Д. Федоров и соавт., 1996; А.А. Алексеев и соват.,1989).

Кроме того, клинические исследования проведённые в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН показали, что трансплантация культивированных аллофибробластов на ожоги IIIА степени, способствует ускорению эпителизации и обеспечивает заживление пограничных ожогов уже через 6-8 дней после операции. Трансплантированные аллофибробласты стимулируют пролиферацию сохранившихся дериватов кожи и элементов сосочкового слоя, что обеспечивает гарантированное восстановление кожного покрова (Е.В.Глущенко.,1994; А.А.Алексеев, А.Ю.Яшин 1996; Е.Н. Матчин и соавт., 1998,1999).

В настоящее время методика комплексного лечения пограничных ожогов IIIА степени на основе трансплантации КАФ и показания к ее применению продолжает совершенствоваться.

Единственным эффективным методом лечения глубоких ожогов является оперативный метод. Операцией выбора при лечении глубоких ожогов в большинстве случаев является трансплантация аутокожи. Характерной особенностью хирургического лечения тежелообожжённых, а также лечения послеожоговых рубцовых деформаций, являются повторные пластические операции, сопровождающиеся этапной аутодермопластикой. Однако уже при глубоких ожогах площадью 15% поверхности тела хирург ощущает дефицит донорских ресурсов аутокожи, который при глубоких ожогах свыше 20% поверхности тела становится выраженным (В.В.Юденич 1980, Н.И.Атясов 1989).

По данным Л.И.Герасимовой, С.В.Смирнова, В.А.Артёмовой (1998) при общей площади кожной пластики 500-1500см2 в связи с дефицитом донорских участков требуется 1-3 операции аутодермопластики, а при 3000 см2 и более — 5-6 операций.

По данным Н.И.Атясова (1972, 1989) в условиях некомпенсированной потери кожи в результате обширных ожогов особое значение приобретают лечебные мероприятия, позволяющие в минимально короткое время заместить максимальную площадь ожоговой раны расщеплёнными трансплантатами. При этом, быстрота и качество заживления ран донорских участков часто оказывает решающее влияние на возможность проведения повторных операций при многоэтапном аутопластическом восстановлении утраченного кожного покрова. Ускоренное заживление ран донорских участков позволяет, при необходимости, производить повторное взятие расщеплённых трансплантатов с одних и тех же участков кожи, что бывает жизненно необходимо при остром дефиците её ресурсов у тяжёлых больных с обширными глубокими ожогами. Вместе с тем, при повторном взятии кожных лоскутов с одного и того же места частота нагноений вновь образованных ран донорских участков достигает 14,2%, При этом кровопотеря из донорских ран при вторичном срезании увеличивается в 2 раза. В результате при пересадке 1000 см2 аутотрансплантатов толщиной 0,25 мм кровопотеря может достигать 500-600 мл. Необходимо также иметь в виду, что операция аутодермопластики предусматривает образование обширных «донорских» раневых поверхностей, нередко равных по площади ожоговым. Даже если не учитывать операционный риск, связанный с кровопотерей и болевой импульсацией, увеличение площади утраченной кожи, ставит этот вид операции на особое место. Сразу после пересадки кожи, когда трансплантат ещё не прижил, а раны донорских мест не эпителизировались, общая площадь возрастает на величину равную площади донорских участков, что неминуемо сказывается на общем состоянии тяжелообожжённых.

Тяжелообожжённые могут относительно удовлетворительно перенести одномоментное срезание до 2000 см2 неповреждённой кожи достаточной для адекватного замещения раневой поверхности на площади до 15 — 20% поверхности тела после перфорации аутолоскута в соотношении 1:4. При этом следующая этапная аутодермопластика выполняется обычно только через 10 — 12 дней (А.А.Алексеев и соавт., 1998).

Urio Mariani (1998), широко рекомендует при лечении обширных ожогов использовать в качестве донорских участков зажившие поверхностные ожоги. По данным автора, эпителизация донорских ран при этом способе особо не отличается от заживления донорских мест с неповреждённых участков кожи. Однако, в случае обширных глубоких ожогов и ограниченности донорских ресурсов использование в качестве донорских участков заживших мест поверхностных ожогов увеличивает риск осложнений со стороны донорских ран.

Основной принцип лечения донорских ран — защита их от механического и бактериального воздействия, стимуляция клеточного роста. Быстрота и качество заживления донорских ран служат критериями оценки эффективности любых аутопластических операций, как и приживление срезанного кожного лоскута (Н.И.Атясов, 1989).

Согласно данным Б.С.Вихриева, и В.М.Бурмистрова (1986), существует два основных метода консервативного лечения донорских ран: открытый и закрытый.

Открытый метод лечения донорских ран заключается в том, что сразу после операции на донорские раны накладывают слой марли, поверх которой распологают ватно-марлевую повязку, последнюю туго прибинтовывают, а через 6-8 часов после операции снимают. Рану, закрытую одним слоем марли, припудривают порошком стрептоцида и подсушивают лампой солюкс или феном.

В.В.Юденич (1980), В.К.Сологуб (1990), считают, что наиболее доступным и простым является применение двухслойной марлевой повязки, пропитанной раствором фурациллина или хлоргексидина, поверх которой помещается ватно-марлевая повязка с мазями на водорастворимой основе. На следующий день после операции ватно-марлевая повязка удаляется, нижний слой повязки орошается 5% раствором марганцевокислого калия и подсушивается. При благоприятном течении раневого процесса эпителизация наступает на 10-12 сутки после операции.

Н.И.Атясов (1989) считает, что метод лечения ран донорских участков с помощью однослойной или двухслойной марлевой повязкой можно назвать полуоткрытым.

Открытый (или полуоткрытый) метод способствует быстрой эпителизации донорских ран и требует меньших затрат перевязочных материалов и лекарственных средств. При его применении осложнения отмечаются в 7,5% наблюдений (С.И.Киселёв, 1971; Н.И.Атясов,1989).

При закрытом методе ватно-марлевая повязка остаётся на донорских ранах до их полного заживления. По данным ряда авторов осложнения отмечаются в 22,1% случаев, в связи с чем использование данного метода ограничено. Применяется закрытый метод у лиц с нарушенной психикой, у детей, а также в тех случаях, когда это продиктовано особенностью расположения донорских ран. При такой методике лечения донорские раны эпителизируются в течение 13-15 дней. (Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров,1986; R.Salisburi, E.Wilmore et al., 1975).

В настоящее время в практике лечения донорских ран применяются синтетические и биологические повязки. Как считают P.J.Davenport, P.L.Dhooghe, A.Yiacoumettis (1977), применение ксенокожи позволяет уменьшить болевой синдром в области ран донорских участков. Однако, исследователи не сообщают о частоте развития осложнений и сроках заживления ран при указанном методе лечения.

По данным других авторов (R.E.Salisburi, D.W.Wilmore et al., 1975), применение ксенокожи позволяет добиться эпителизации ран донорских участков на 13-14 сутки после операции. При этом обращает внимание высокая частота осложнений, достигающая 35%.

О применении свидерма (лиофилизированная ксенокжа) при лечении донорских ран сообщили В.К.Сологуб, Д.А.Донецкий, В.Г.Борисов (1990), Д.А.Донецкий (1992). Однако, авторы не приводят данных о сроках заживления и частоте осложнений.

Benget Ponten, J.O.Norgaard (1976), сообщили о применении в качестве покрытия для донорских ран коллагеновой плёнки. Приведённые ими данные о высокой частоте осложнений (56%), не позволяют считать метод пригодным для лечения донорских ран.

В.А.Аминев и соавт. (1986) применяли для лечения донорских ран комбутек-2, но также отметили высокую частоту осложнений.

Применение амниотической оболочки, по мнению Б.П. Сандомирского, Ю.Н.Исаева, Н.А.Волкова (1986), напротив, позволяет сократить сроки заживления донорских ран и уменьшает частоту их нагноения.

Применение полиэфир — уритановых покрытий (M.F.Jonkman, P.Bruin, A.J.Penning, 1989), полиуретановой плёнки — омидерм (J.Golan, A.Eldad, V.Rudensky et al.,1985), а также покрытий на основе тетрагидрофурана, полиэстера, силиконового геля позволяет уменьшать болевые ощущения в области донорских ран. Однако исследователи не дают чёткого понятия о том, на сколько ускоряется заживление донорских ран. Использование этих перевязочных средств не нашло широкого распространения в лечении донорских ран в связи с необходимостью частой смены перевязочных материалов, т.к. в первые сутки после операции отмечается накопление раневого эксудата. Возможно также образование под покрытиями гематом.

Ю.И.Тюрников c соавт. (1997) сообщили о применении временного раневого покрытия ?Инерпан? (Франция) для лечения донорских ран. Материал представляет собой полимер л-лейцина и метил-л-глутамата в соотношении 45% и 55%. Авторы при применении этого покрытия отмечали некоторое сокращение сроков заживления донорских ран в 19% наблюдений. Об осложнениях исследователи не сообщают.

Оценивая эффективность различных методов лечения донорских ран, Н.И.Атясов (1989) установил, что самый короткий срок неосложнённого заживления ран донорских участков состовляет — 10, а самый длительный -26 дней. Автор отмечает, что нагноения имели место в 30% случаев. При использовании тонкой марлевой повязки с орошением донорских ран 5% раствором марганцевокислого калия частота нагноения составила 7,8%, а самый короткий и длительный сроки неосложнённого заживления донорских ран составили 10 и 22 дня. Применение метацила позволило снизить частоту нагноений до 4.1%, а донорские раны эпителизировались в среднем в течение 12 дней.

В целом, по данным различных авторов эпителизация донорских участков после взятия кожи для аутодермопластики осложняется нагноением ран и длительным их заживлением в 5 — 70% случаев (В.Н.Глибин, 1967; С.Н.Киселёв, 1971; Н.И.Атясов, 1989; R.Anderson, E.R.Dyker, 1959; G.D.Fridman, A.Capozzi et al., 1974) При этом длительное заживление донорских ран ведёт к образованию гипертрофических и келлоидных рубцов (E. Calleft, 1993).

В 1989 г. В.П.Туманов с соавт. впервые сообщили о применении культивированных аллофибробластов в лечении длительно не заживающих донорских ран. В диссертационном исследовании Ш.Р.Гурукова (1992), показано, что трансплантация культивированных аллофибробластов на длительно незаживающие донорские раны, после безуспешного их предшествующего лечения практически всеми традиционными методами, в среднем, в течение 50 + 12 дней, приводила к заживлению этих ран уже через 6-8 суток. В связи с этим авторы рекомендовали применение трансплантации культивированных аллофибробластов в качестве метода выбора при лечении тяжелообожжённых с длительно незаживающими донорскими ранами.

А.А.Алексеев и соавт. (1998) впервые сообщили об опыте применения трансплантации культивированных аллофибробластов на раневую поверхность донорских участков сразу же после срезания кожного лоскута и проведения гемостаза, с целью ускорения заживления донорских участков у больных с обширными ожогами более 40% поверхности тела. Во всех случаях эпителизация донорских ран происходила в течении 6 суток после трансплантации КАФ, осложнений не отмечалось. Вместе с тем, сравнительное изучение эффективности применения КАФ на донорские раны сразу же после взятия кожного лоскута по сравнению с традиционными методами не было представлено.

Таким образом, существующие на сегодня общепринятые, традиционные методы консервативного лечения пограничных ожогов IIIА степени и донорских участков, направленные на создание условий, благоприятных для самостоятельной эпителизации ран, не всегда эффективны. У тяжелообожжённых с выраженным дефицитом донорских ресурсов от сроков заживления ран донорских участков зачастую зависит исход ожоговой травмы. Крове того Появление дополнительной донорской раневой поверхности, существующей до 12-14 суток и более на фоне тяжёлого состояния больного с обширными ожогами, не может не отразиться на течении ожоговой болезни в послеоперационном периоде. В связи с этим изучение эффективности использования культивированных аллофибробластов не только для лечения обширных глубоких ожогов, но и пограничных ожогов IIIА степени и донорских ран привлекает особенное внимание.

Список литературы

1. Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России. Научно-практический журнал «Комбустиология» //Печатный орган Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. 1999, №1.
2. Алексеев А. А., Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение. Автореферат дис. доктора мед. наук. — М. — 1993. — 36 с.
3. Алексеев А. А., Яшин А. Ю. Комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов при обширных глубоких ожогах: клинические результаты и перспективы. //Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Международный симпозиум. Тула, 1996, с.1.
4. Алексеев А. А., Кашин Ю. Д., Яшин А. Ю., Рахаев А. М. Тактика хирургического лечения тяжелообожжённых на основе применения культивированных аллофибробластов.//Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов 1998 с. 9-12.
5. Алексеев А.А. Лечение тяжелообожженных: проблемы и успехи. Врач, 1998, №4, с.32-33.
6. Алексеев А. А. Лечение ожоговой болезни. Медицинская газета, №22, 24 март 1999, с. 8-9.
7. Аминев В.А., Солодухо В.М. Применение препарата «Комбутек-2″ при лечении ожогов у детей. Третья Всесоюзная конференция. //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. М., 1986, с. 105-106.
8. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Медицина, Л., 1971, 285 с.
9. Атясов Н. И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. Горкий: Волго-Вят., кн. Из-во, 1972, с. 384.
10. Атясов Н. И. Лечение ран донорских участков при свободной кожной пластике у обожжённых. Саранск 1989, с.41
11. Бик В. Г., Галибей И. Б., Трутяк И. Р. Динамика микробного пеизажа ожоговой раны при воздействии ультразвука и лазера. //Интенсивное лечение тяжелообожженных. Международная конференция. Москва, 1992. с.55.
12. Варес А. Ю., Мянинко П. В., Фирсов Г. Н., Кристовальд Х. А. Местное лечение ожогов. //Методические рекомендации. Таллин, 1981, с. 3.
13. Вихриев Б. С., Бурмистрова В. М. Ожоги. Руководство для врачей. Л.: медицина, 1986.
14. Вишневский А. А., Вилявин Г. Д., Шрайбер М. И. Термические ожоги. В кн.: Труды ХХVII Всесоюзного съеэда хирургов. Москва, 1960, с.13-20.
15. Воздвиженский С. И., Будкевич Л.И., Шурова Л.В. Организация этапной медицинской помощи детям раннего возраста с термической травмой. // Материалы VII Всероссийскогй научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999, с. 20.
16. Гасанов Т. М., Богатов И. С, Сергель О. С, Тепляков В. Г. Новые возможности в местном лечении инфицированных ожогов с использованием бактерицидного эффекта озона. //Интенсивное лечение тяжелообожженных. Международная конференция. Москва, 1992, с.63.
17. Герасимова Л.И, Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Термические и радиационные ожоги, М. Медицина, 1996, 244 с.
18. Глибин В. Н. О ресурсах собственной кожи при оперативном восстановлении кожного покрова у обожжённых: Автореф. дис. канд. мед.наук, Л., 1967, 18 с.
19. Глущенко Е. В. Восстановление кожных покровов у обожжённых с помощью культивированных фибробластов человека. Автореф. дис. канд. мед. М., 1994, с.13.
20. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Лечение рубцовых деформаций лица: выбор метода пластики и его использование. Восмая научная конференция по проблеме «ожоги». Санкт-Петербург, 1995, с.53-54.
21. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Руководство по реабилитации обожженных Москва, «Медицина», 1996, с.5-16.
22. Гуруков Ш.Р. Лечение длительно незаживающих донорских ран с использованием культивированных аллофибробластов. Автореф. дис. канд. мед.наук, М., 1992, 28 с.
23. Донецкий Д. А., Яковлев Г. Б. Биологические повязки из свинной кожи для лечения обожженных. //Интенсивное лечение тяжелообожженных. Международная конференция. Москва, 1992, с.78.
24. Камаев М.Ф. Инфицированная рана.и ее лечение. М. Медицина, 1970, 159 с.
25. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. М., Медицина 1990, 510 с.
26. Киселёв С. И. Значение донорских ресурсов кожи в выборе рациональной хирургической тактики у больных с глубокими ожогами: Автореф. дис. канд. мед. наук. Рязань, 1971, с.17.
27. Клячкин Л. М., Пинчук В. М. Ожоговая болезнь. Медицина. Ленинград, 1969, с. 41.
28. Кузин М. И., Сологуб В. К., Юденич В. В. Ожоговая болезнь. Москва, 1982, 159 с.
29. Кузин М. И., Костюченок Б. М., Перцев И. М., Блатун Л. А., Белов С. Г., Калиниченко В. Н., Тамм Т. А., Дружинин Е. Б. Местное медикаментозное лечение гнойных ран // Методические рекомендации. Москва, 1985, с. 16.
30. Лавров В..А., Олюнина Н.А., Бабская Ю.Е., Лагвилава М.Г., Остолопов В.А., Яковлев Г.Б. Влияние внешней среды на некоторык патогенетические механизмы ожоговой болехни. Третья Всесоюзная конференция. //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. М., 1986, с. 52-58.
31. Матчин Е. Н., Потапов В. П., Огольцова В. А., Кузько Ю. Н. Клинико-гистологические результаты кожной аутопластики традиционными методами и с использованием клеточной культуры фибробластов // В кн.: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов. Международный симпозиум. Саратов, 1998, с.25.
32. Матчин Е. Н., Потапов В. И., Алексеев А. А., Клинико-морфологическая оценка результатов комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов у обожженных.. Научно-практический журнал «Комбустиология» //Печатный орган Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. 1999, №2.
33. Повстяной Н. Е. Восстановительная хирургия ожогов. Москва, 1973, с.17.
34. Повстяной Н. Е., Козинец Г. П., Полищук С. А., Перехрестенко., Вартанян О. В. Местное лечение ожогов //Методические рекомендации. Киев, 1985, с. 3-6.
35. Повстяной Н.Е. Структура и характер операций кожной пластики при ожогах // Материалы VII Всероссийскогй научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999, с. 194-196.
36. Сандомирский Б. П., Исаев Ю. И., Волкова Н. А. Применение биологических покрытий в клинике термических поражений. //В кн.: Третья Всесоюзная конференция по проблеме: современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. Тезисы конференции. Москва, 1986, с. 99.
37. Саркисов Д. С., Глущенко Е. В., Туманов В. П. и др. Опыт применения культуры фибробластов при лечении обожженных //Воен.-мед. Журн, 1991, №10, с.62-63.
38. Саркисов Д. С. Теоретическое обоснование современных методов лечения обожженных с применением культивированных клеток кожи человека //В кн.: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Международный симпозиум. Тула, 1996, с.9.
39. Саркисов Д. С., Алексеев А. А., Туманов В. П., Серов Г. Г., Миронова Л.Л. Пятнадцатилетний опыт использования культивированных фибробластов для лечения тяжелообожженных // В кн.: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов. Международный симпозиум. Саратов, 1998, с.31.
40. Сергель О.С., Гончарова З.Г. //Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок, М, Медицина, 1990, с. 192-196.
41. Сологуб В. К., Донецкий Д. А., Борисов В. Я., Яковлев Г. Б., Лагвилава М. Г., Клиническое применение консервированных биопокрытий для ран и ожогов. Москва, 1990, с. 8.
42. Туманов В. П., Пальцин А. А.,Саркисов Д. С. Пластика ожоговых ран с помощью культивированного эпителия //Acta chir. Plast, 1989, Vol. 31, P. 14-20.
43. Туманов В. П. Морфологический анализ клеточного состава ожоговой раны при трансплантации культивированных аллофибробластов // в кн.: Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов. Международный симпозиум. Саратов, 1998, с.40.
44. Тюрников Ю. И., Евтеев А. А. Организация раннего хирургического лечения глубоких ожогов в условиях ожогового центра // В кн.: Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожжённых. Москва, 1997. с. 13.
45. Фёдоров В.Д, Саркисов Д. С., Алексеев А. А., Туманов В. П., Серов Г. Г. Применение культивированных фибробластов при ожогах кожи. //Врач. 1993, №11, с.26-28.
46. Фёдоров В. Д., Саркисов Д. С., Алексеев А. А., Туманов В. П., Серов Г. Г. Пластическое восстановление кожных покровов с использованием культивированных аллофибробластов //Анналы хирургии, 1996, № 4, с. 16.
47. Фёдорова Г.П., Печатникова Е.А. Инвалидность после термических ожогов //Клинич. хирургия, 1972, №8, с. 4-8.
48. Шавга Н.Г., Логинов Л.П., Рейлян Н.С., Гладыш В.И., Артемова В.В., Викол Г.В. Клинический эффект тканевой терапии при лечении послеожоговых ран. Третья Всесоюзная конференция. //Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. М., 1986, с. 274-276.
49. Юденич В. В. Лечение ожогов и их последствий. Медицина. Москва, 1980, с. 7, 57.
50. Alitalo K.,Kuismaren E., Mullula R.,et al. Extracellularmatrix proteins of human epidermal keratinocytes and fee-der T3 cells // J.Cell Biol, 1982, Vol. 94, P.409-505.
51. Anderson R. Duker E. R. Maretin M. Manegement of the dohor site. Cleweland Cjin Quart, 1959, 26, P.106-112.
52. Asselinean D., Prunieras M. Reconstruction of simplified skin: control of fibrication // Brit.J.of Dermatol, 1984, Vol.27, N.3, P.219-222.
53. Bell E., Ehrlich H.P., Buttle D., Nakatsuji T. Living tissue formed in vitro and accepted as a sking-equivalent tissue of full thickness // Scien- ce, 1981,-Vol.211, P.1052-1054.
54. Benget Ponten, Norgaard J. O. The use collagen film (covcol) as dressings for areas in split — skin grafting. //Scand J Reconstr. Surg., 1976,10, 237-240.
55. Bosca A.R., Tinois E., Faure M. et al. Epithelial differentiation of human skin equivalents after grafting onto nudemice //J.Invest.Dermat, 1988, Vol.91, N2, P.138-141.
56. Boyce S.T., Hansbrough J.F. Biologic attachment, growth and differentiation of cultured human epidermal keratinocytes on a graftable collogen and chondroitin-6-sulfate substrate // Surgery,1988, Vol.103, P.421-426.
57. Boyce S.T., Goretsry M. J., Greenhalgh D. G. et al. Comparative assessment of cultured skin substitures and native skin autograft for treatment of full-thickness burn //Ann. Surg., 1995, Vol.222, N6, P.743-752.
58. Burke J.F., Yannas I.V. Successfull use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injary // Am.Surg.,1981, Vol.194, P.413-428.
59. Burke T.F. Observations on the development of an artificial skin: presidentuial adress 1982 // J.Trauma, 1983, Vol.23, N7, P. 543-551.
60. Breie A. Lessons Iearnt from 2409 burn patients operated by early excision. Scand. J. Plast.surg., 1979, Vol.13, P. 107-109.
61. Calefft E., Bocchi A., Montacchini G., Papadia F. Lts cicatrices hypertrophiques et cheloides dans les brulures: traitement chirurgical // Burns, 1993, Vol.6, N.4, P.255-263.
62. Chin-chun V., Tsiang S., Wei-shia X., 1982 V.Chin-chun, S.Tsiang, X.Wei-shia, The Chinese concept of treatment of extensive third-degree burns.Plast. Reconstruct.,1982, Vol.79, N2, P.238-252.
63. Compton C.C. Cultured kerotinocyte sheets enhace spontaneous reepithelization in a dermal explant model of partial thickness wound healing // J.Inv.Dermatol, 1990,Vol.95, N.3, P.341-347.
64. Davenport P. J., Dhooghe P. L. Yiacoumttis. A prospective comparison of two spelit-srin graft donor site dressings // Burns, 1977, N3, P.225-128.
65. De Lapp, Dieckman D.K. Effect of basic fibroblast growth factors type I (IGF-I) and type II (I&F) on adult human keratinocyte growth and fibronectin secretion // J.Invest.Dermat, 1990, Vol.94, N.6, P.817-822.
66. Dorling A., Lechler R. I. Prospects for xenografting // Current Opinion in Immunol., 1994, V.6, N5, P.765-769.
67. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Din-iitrief A. et al. Clinical experience of 175 consecutive applications of cultured keratinocytes // 9th Congress of the International Society for Burn Injuries, Paris, France, 1994, 27 June -1 July, p.212 .
68. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al. Use of a combined technique of cultured epithelium with widely meshed-split-tickness autograft in the treatment of massive burns // 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries, Paris, France, 1994, 27 June -1 July, p.213.
69. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al. Use of lyophilised allogenic keratinocyte cultures in the treatment of third degree burn wounds // 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries, Paris, France, 1994, 27 June -1 July, p.214.
70. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al. Woundhealing properties of allologous versus allogenic cultured keratinocytes in combination with split-tickness autografting in burn wounds // 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries, Paris, France, 1994, 27 June -1 July, p.215.
71. Friedman G. D., Capozzi A., Pennisi R. Care of the split-thickness skin graft donor site. //J. Trauma, 1974,Vol.14, N2, P.163-167.
72. Germann. G. Raff T. Homograft transplantation in severely burned patients. Principles, indications and possibilities // Chirurg., 1995, V.66, N4, P.260-270.
73. Gobel P., Schubert W. Our experiences in coverning of juvenile burninjuries with amnion // Beitr. Orthop. Traumatol.,1990,V.37.-N9, P.495-498.
74. Golan J., Eldad A., Rudensky Y. Et. al. A nev temporary syntetic skin substiture. //Burns, 1985,Vol.11, N4, 274-280.
75. Heinbokel H. E., Simon M. R., Jodan M. H. Cadaver allogratskin supply fnd demand // Proc. Ann. Burn. Assoc., 1985, V.17. P.87-95.
76. Jonkman M. F., Bruin P., Pening A. J. et al. (enher urethane) copored with convehtione tulle gras on split — skin dohor sites // Burns, 1989, Vol. 15, N4, P. 211-216.
77. Kuroyanagi Y., Yamashita R., Shirasaki Y. et al. Wound management using allogeneic cultured dermal sheet in conjun-ction with medicated covering material // 9th Congress of the International Society for Burn Injuries, Paris, France, 1994, 27 June -1 July, P.189.
78. Levine B.A. Efficacy of tangential excision and immediate autografting of deep second degree burns of the hand. Trauma, 1979, Vol.19, N9, P.670-673.
79. Lorеn H. Engrev, M.D. et. Al. Early Excision and Grafting of IndetermenantDepth: A Reandomised prospective study. The journal, 1983, V.23, N11, P.1001-1005.
80. Medovar P.B. Sheets of pure epidermal epithelum from human skin //Nature, 1941,V.148, P.783-784.
81. Mills D. C., Lord W. D. Propofol for repeated burns dressings in child: A case report // Burns, 1992, V.18, P.58-59.
82. O’Connor N.E., Gallico G. G., Copton C. C. Grafting of burns with cultured epithelium prepared from aulogus epidermal cells. 11. Intermediate results on three pediatric patients. In Soft and Hard Tissue Repair: Biological and Clinical Aspects, edited dy Hunt T. K, Heppenstall K. B, Pines E, Rovee D, New Vork, Praeger Scientific, 1984, p. 283.
83. Phillips T. J., Giltread epidermal allografts a temporary or permanent solution // Transplantation, 1991, V.51.-N5, P.937-941.
84. Rheinwald J.G., Green H. Serial cultivation of stains of human epidermal keratinocytes: the formation of keratinizing colonies from single cells // Cells,-1975, N6, P.331-344.
85. Rives J.M., Sellam Ph., Karcenty B., et al. Cultured epithelial autografts (CEA) clinical applications in extensive burn injuries: Percy Burn Center Experience // 9th Congress of the International Society for Burn Injuries, Paris, France, 1994, 27 June -1 July, р.153.
86. Rouabhia M., Germain L., Bergeron J., Auger F.A. Transplantation of chimeric cultured epithelium (allogene-ic-autologous) a revolutionary step toward permanent burn wound coverage // 9th Congress of the International Society for Burn Injuries, France, Paris, 1994, р.27.
87. Salisburi R. E., Wilmore D. W., Silyerstein P. et. al. Biological dressings for skin graft dohor sites. // Cell, 1975, N6, P. 331-334.
88. Urio Mariani The Use of Healed superfical burns as a donor site for spliti-skin grafts // Plast. Reconstr. Surg., 1976, N2, P. 191-196.
89. Wasserman D., Schotterer M B., Toulon A., et al. Preliminary clinical studies of biological skin equiwalent in buered patients // Burns, 1988, Vol.14, N4, P.326-330.
90. Wood F. M., Stoner M. L. The Use of Cultured Epithelal Autograft in Pediatric Burn Management // Abstracts Book of furst Interntional Congress «Current Concepts in Pediatric Burn Care», 1996, P.88-89.