Сравнительная оценка различных вариантов анестезиологического обеспечения в реконструктивно-пластической хирургии

Назырова Л.А.
Садыкова М.А.
Мадазимов М.М.
Джумабаев Э.С.
Темиров П.Ч.

Республиканский специализированный центр хирургии им. В.Вахидова,  Ташкент,

 Андижанский государственный медицинский институт, Андижан,Узбекистан.

 

Современная анестезиология развивается по пути достижения максимальной управляемости и безопасности. Однако на сегодняшний день существует множество нерешенных вопросов по обеспечению безопасности многих анестезиологических манипуляций [7, 9, 20,10, 17].

Традиционные анестезиологические подходы не всегда удовлетворяют потребности в специальных областях хирургии, в том числе и реконструктивно-пластической хирургии (РПХ). Требуются все новые разработки оптимальных вариантов анестезиологического пособия в каждом конкретном случае и при пластических хирургических вмешательствах [10, 19, 21].

Успешное проведение операций в РПХ в большой степени зависит от эффективного анестезиологического обеспечения. Внедрение достижений РПХ, а именно метода лоскутной пластики, позволило совершить качественно новый шаг в лечении рубцовых контрактур, ликвидации косметических дефектов после удаление келоидных рубцов. К сожалению, существующие общепринятые критерии оценки адекватности анестезии не всегда своевременно информируют о расстройствах микроциркуляторного русла кровообращения, особенно в зоне оперативного вмешательства [3, 4, 5, 6, 11]. Достижение хорошего результата операций в РПХ невозможно без специальных мероприятий по обеспечению жизнеспособности реимплантируемых реваскуляризированных аутотканей [8,13, 18].

Расширение возможностей периоперативного контроля периферического кровотока оперируемой зоны в РПХ может дать более глубокую информацию об эффективности проводимой анестезии при хирургических вмешательствах данного типа [2, 15].

Объём операции, травматичность и, особенно, результаты оперативного вмешательства требуют продуманности анестезиологического пособия.

Возможным путем оптимизации анестезии в РПХ верхних конечностей на современном этапе рассматриваются методы включения регионарной анестезии как самостоятельной, так и в комплексе с общей анестезией  [12, 14, 16].

В связи с вышеизложенным, нами рассмотрены возможности использования блокаду плечевого сплетения (БПС) для оптимизации анестезиологического пособия в РПХ верхних конечностей, проводимой в условиях центральной городской больницы.

Цель: Выявить влияние различных вариантов обезболивания на показатели напряжения кислорода в мягких тканей в оперируемой зоны и мониторинга температурных показателей в периоперативном периоде реконструктивно-пластических операций.

Материал и методы.

Исследования выполнены у 74 пациентов в возрасте 16-55 лет (34 мужчин и 40 женщин) при реконструктивно-пластических операциях на верхних конечностях по поводу последствий ожогов и травм 1-2-й степени (ASA I-II класс). 76,8% больных были молодого (до 30 лет) возраста без сопутствующей патологии. Были выполнены комбинированная пластика (14), лоскутная пластика (52), перекрестная пластика (4), имплантация экспандеров (4 ). Продолжительность операций от 0,5 до 2,5 ч.

Все пациенты за 20 мин до операции получали внутримышечно атропин, антигистаминные препараты и транквилизаторы в общепринятых дозах.

Согласно примененному анестезиологическому пособию все пациенты были разделены на 4 группы.  В 1-й группе у 16  больных использовали БПС. У 7 больных   БПС проводилась надключичным доступом по методу Кулинкамфа в модификации Патрика-Ревенко, а 9 больным — подмышечным доступом. Для анестезии использовалась игла диаметром 22 G, длиной 4 см. В качестве анестетика применяли 1% лидокаин 20 мл с адреналином в разведении 1:200000. После верификации положения иглы указанное количество анестетика вводилось из одной точки без перемещения иглы в тканях. При использовании подмышечного доступа больного укладывали в положении на спине с отведенной под прямым углом, согнутой в локте и ротированной кнаружи рукой. Точка вкола иглы соответствовала самому глубокому месту подмышечной ямки. Ориентиром являлась пульсирующая подмышечная артерия. Иглу вводили перпендикулярно оси плечевой кости, до ощущения сопротивления, указывающего на достижение фасции, окружающей сосудисто–нервный пучок. Прокол фасции сопровождался ощущением некоторого провала. Учитывая, что в аксиллярной области положение нервных стволов в отношении артерии весьма вариабельно,   раствор анестетика — 1% лидокаина с добавлением адреналина (1:200000) — вводился,  спереди и сзади от сосуда, по 15 мл с каждой стороны.

Во 2-й группе 22 больным операции выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВАКФ) бензодиазепинами, калипсолом, фентанилом, с миоплегией ардуаном в стандартных возрастных дозах. ИВЛ осуществлялась аппаратом «Полинаркон» (Россия).

В 3-й группе 21 пациенту анестезиологическое пособие выполнялось внутривенной инфузией гипнотика ультракороткого действия “Пропофола” (Диприван), применяющегося для ТВА в комбинации с наркотическими аналгетиками,  как для проведения индукции, так и для базисной анестезии (ТВА РФ). Индукционные дозы рекофола составляли 2–4 мг/кг, фентанила – 2 мкг/кг, ардуана — 0,1 мг/кг, поддерживающие – рекофола – 4 – 6 мг/кг/час, фентанила — 2-3 мкг/кг/час, ардуана – 0,015 мг/кг/час.

В 4-й  группе у 15 больных использовали инфильтрационную местную анестезию (0,25-0,5% новокаин с адреналином в разведении 1:500 до 400 мл) с потенцированием ее болюсно бензодиазепинами (реланиум 5-10 мг) и калипсол (25-50 мг) (КМА).

Осложнений, связанных с анестезией, не отмечено. Адекватность анестезиологи-ческого пособия контролировали по совокупным клинических признаков: показателям систолического (АДсист), диастолического (АДдиаст), среднего (АДср) артериального давления, по изменению частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (S_PO₂), термометрии. Температуру в динамике измеряли электрическим термометром “ТЭМП -  60” (Россия) с фиксацией в центральной Tº₁С (полость рта) и периферической Tº₂С  (указательный палец здоровой верхней конечности) зонах, а также в зоне поражения указательного пальца (Тº₃С). Оценивался температурный градиент ∆Tº₁С – между Tº₁С и Tº₂С, ∆Tº₂С — между Tº₁С и Tº₃С, ∆Tº₃С   - между Tº₂С и  Tº₃С.

Для оценки периферического кровообращения и микроциркуляция в мягких тканях исследовали напряжение кислорода методом чрескожной контактной полярографии, выполненной на аппарате ТСМ – 2 “Radiometer” (Дания) с контактным датчиком типа Кларка.

Сущность исследования заключается в регистрации силы тока, возникающего в результате электрохимической реакции окисления тканевым кислородом на платиновом электроде. Катодом служит игольчатый платиновый электрод, заключенный в защитную оболочку, анодом – шаровидный электрод из кадмия.

Проводилось динамичное наблюдение за показателями транскутанного парциального давления кислорода кожно-фасциальных лоскутов в центральной части, его основании и дистальной  зоны, которое сравнивалось с контрольной точкой подключичной области здоровых участков. Измеряли абсолютные величины Р_TCО₂ при дыхании воздухом в условиях относительного покоя в положении лежа, а также после 20 минутной  экспозиции увлажненным кислородом FiO₂ - 1,0 через маску по полуоткрытой системе (функциональная проба). Графическая регистрация Р_TCО₂ велась непрерывно на разных этапах, весь периоперативный период. Учитывая, что у большинства больных Р_TCО₂ в подключичной зоне достоверно не отличалось от уровня PaO₂, условно Р_TCО₂ подключичной здоровой области принималось за контрольную величину.

Все вышеперечисленные показатели фиксировались накануне операции (I этап), в хирургической стадии анестезии (II этап),  во время выполнения основного этапа операции (III этап), по окончании операции (IV этап).

Результаты исследования и их обсуждение

Наблюдение за АД, ЧСС, SрO₂  во время обезболивания и выполнения операции не выявило  выраженных сдвигов этих показателей ни в одной группе пациентов.

Изменения были ожидаемыми и зависели от применяемых препаратов  для анестезии. ТВА рекофолом влияла на показатели АДср., уровень которого в периоперативном периоде достоверно снижался на 5,3% (p<0,05) соответственно по сравнению с исходом (табл. 1). Эта гипотензивная реакция сопровождалась урежением ЧСС на 15% относительно  I этапа (p<0,05) . Нормализация АД ср. и ЧСС по окончании операции и после прекращения введения рекофола подтверждали наличие ваголитических эффектов этого препарата, описанных многими авторами [1, 17].

Таблица 1

Показатели гемодинамики и пульсоксиметрии у больных на основных этапах исследования (М±m)

Примечание:                ^* р < 0,05 по сравнению с I этапом,            ^** р < 0,05 по сравнению со II этапом,

^*** р < 0,05 по сравнению с III этапом,                ⁰ р < 0,05 по сравнению  с БПС,

⁰⁰ р < 0,05 по сравнению с ТВА КФ,          ⁰⁰⁰ р < 0,05 по сравнению с ТВА РФ.

Насыщение гемоглобина кислородом на этапах наблюдения соответствовало нормальным цифрам и в периоперативном периоде при проведении искусственной вентиляции легких достоверно повышалось в двух группах ТВА с возвращением к исходному уровню после окончания операции и экстубации пациентов. Наибольшие сдвиги ЧСС наблюдались при пробуждении пациентов. При БПС ЧСС учащалась на 8,5%,  при ТВА кетамином на 7,6%, при ТВА рекофолом на 7,5%, при комбинированной местной анестезии на 21,3% (p<0,05).Сравнительный анализ периоперативных изменений показателя АД ср. и ЧСС выявил достоверную гипертензивную реакцию при использовании КМА. Показатели АД ср., у этих больных в хирургической стадии анестезии на 7,0%, 11,9%, 10,2% (p<0,05), а ЧСС на 21,4%, 16,7%, 27,6% (p<0,05) соответственно были выше, чем у больных, которым использовалась БПС, ТВА КФ, ТВА РФ. Эта ситуация сохранялась и на III этапе наблюдения, когда АД ср. при КМА на 11,7%, 14,1%, 13,7% (p<0,05), а ЧСС на 25,0%, 19,2%, 18,0% (p<0,05) соответственно превышало АД ср. и ЧСС при БПС, ТВА КФ, ТВА РФ. Следовательно, у больных при выполнении реконструктивно-пластических вмешательств на верхних конечностях, которым применялась КМА, степень нейро-вегетативной блокады была ниже, чем при других вариантах анестезии. Тем не менее, согласно полученным данным, показатели артериального давления, пульсоксиметрии и ЧСС у пациентов всех групп весь период наблюдения были в пределах допустимых нормальных величин. Обнаружены лишь достоверные изменения АД ср. и ЧСС при выполнении основного этапа операции и  по окончании у пациентов, которым использовалась комбинация местной анестезии и потенцирования.

Изучение значений показателей Р_TCО₂, также как при наблюдении за больными, которым выполнялись РПО на нижних конечностях, показало, что Р_TCО₂  в основании лоскута, имплантируемого на верхних конечностях, во всех группах больных весь период наблюдения было ниже, чем в контрольной зоне как до, так и после функциональной пробы (табл. 2).  Достоверность этих различий составляла до фиксации лоскута при БПС 31,% и 22,6%; при ТВА КФ 37,4%; при ТВА РФ 33,7%;  при КМА 65,5% и 53,6% соответственно до и после функциональной пробы. После фиксации лоскута к концу операции эта разница у всех больных увеличивалась еще больше и составляла при БПС 43,4% и 30,8%; при ТВА КФ 50,4%; при ТВА РФ 42,0%;  при КМА 70,1% и 64,4% соответственно до и после функциональной пробы.

Таблица 1

Показатели гемодинамики и пульсоксиметрии у больных на основных этапах исследования (М±m)

Примечание:                ^* р < 0,05 по сравнению с I этапом,            ^** р < 0,05 по сравнению со II этапом,

^*** р < 0,05 по сравнению с III этапом,                ⁰ р < 0,05 по сравнению  с БПС,

⁰⁰ р < 0,05 по сравнению с ТВА КФ,          ⁰⁰⁰ р < 0,05 по сравнению с ТВА РФ.

Следовательно, достоверное снижение показателей Р_TCО₂ в основании пересаживаемых лоскутов к концу операции во всех группах больных свидетельствовало о нарушениях доставки в эти зоны кислорода и вполне могло быть связано с микроциркуляторными расстройствами этих участков. Отсутствие идентичной динамики изменений показателей Р_TCО₂ в контрольных зонах лишь подтверждало правильность данного предположения. Независимо от применяемого варианта обезболивания, выявлена четкая отрицательная динамика парциального напряжения кислорода в имплантируемых мягких тканях, причем степень этих расстройств зависела от выбранного метода анестезии.

Сравнительный анализ изменений показателя Р_TCО₂ в зависимости от использованного варианта анестезии показал, что уже до этапаформирования лоскута Р_TCО₂ в его основании было намного хуже у пациентов КМА по сравнению с другими  группами. До и после выполнения функциональной пробы Р_TCО₂ у этих больных соответственно на 45,7 % и 35,6 % было ниже, чем при БПС, на 41,5% по сравнению с ТВА КФ и на 58,2% по сравнению  ТВА РФ (р <0,05).

При выполнении основного этапа операции, показатель Р_TCО₂ при КМА достоверно на 48,8% и 56,5% был ниже, чем при БПС, на 47,8% при ТВА КФ и на 50,3%  при ТВА РФ (р <0,05).

Следовательно, условия для перемещающегося лоскута у больных КМА уже при его формировании и перемещении  были намного хуже, чем при других вариантах анестезии.

По окончании операции эта тенденция сохранялась, до и после выполнения функциональной пробы. Р_TCО₂ у больных, которым применялась КМА, соответственно на 46,3% и 43,7% был ниже, чем у больных при БПС, на 46,3%  по сравнению с ТВА КФ и на 50,2% по сравнению при ТВА РФ (р<0,05).

Отсутствие достоверных изменений Р_TCО₂ между другими использованными вариантами обезболивания свидетельствовало об относительно более хорошем кровоснабжении в пересаживаемых лоскутах и лучшей доставке к оперируемым тканям кислорода при использовании, как регионарной анестезии, так и ТВА. При этом выполнение БПС способствовало более благоприятному течению ближайшего послеоперационного периода, ранней активизации пациентов, отсутствию тошноты и рвоты. Периоперативный контрольцентральной температуры — Т₁^оС  у обследуемых пациентов показал одинаковую динамику изменений этого показателя (табл. 3).

Таблица 3

                                                                                                                           Показатели изменения температуры и температурного градиента на исследования  (М±m).

Примечание:                                                    ^▲  p < 0,05 по сравнению с Т₁^оС,             ^▲▲ p < 0,05 по сравнению с Т₂^оС

 

Центральная температура тела имела тенденцию к снижению от этапа к этапу, и при выполнении основной хирургической манипуляции (III этап), ее показатели были наименьшими во всех группах по сравнению с исходным состоянием. Т₁^оС  составлял при БПС 36,6±0,1^оС,  при ТВА КФ — 36,5±0,1^оС,  при ТВА РФ — 36,4±0,1^оС,  при КМА — 36,7±0,1^оС.

По окончании операции Т₁^оС возвращалась к исходным цифрам. Обнаруженная нами динамика изменений Т₁^оС указывала на умеренную периоперативную гипотермию, что было связана с нарушением теплопродукции и теплоотдачи под влиянием интраоперационных факторов и препаратов для ТВА.

Периферическая температура Т₂^оС в здоровой зоне у всех больных уже в исходном состоянии достоверно  была  ниже  центральной  и находилась  на цифрах от 29,3^оС до 29,5^оС во всех группах. Динамика изменений Т₂^оС совпадала с динамикой изменения центральной температуры  при этом также отмечено достоверное снижение Т₂^оС на III этапе наблюдения по сравнению с исходными данными при БПС на 2,7%, при ТВА КФ на 2,7%, при ТВФ РФ на 3,7%, при КМА на 3,4% (р<0,05) с последующим возвращением к исходным параметрам.

У пациентов всех групп показатели центральной температуры в исходном состоянии на 20,0% и 21,2% были выше (p<0,05) температуры зоны здоровой конечности. Температурный градиент между Т₁^оС и Т₂^оС (∆Т₁^оС)  весь период наблюдения колебался от 7,4 ^оС до 8,2 ^оС и свидетельствовал о наличии небольшого периферического спазма у больных, подвергающихся РПВ на верхних конечностях в условиях изученных методов анестезии.

Однако, отсутствие резких отклонений показателя ∆Т₁^оС от исходных значений и нормальных величин, которые в обычных условиях находятся в пределах 7,8^оС, позволяет думать все же о не столь значимых изменениях, и могут быть связаны с неадекватностью примененных методов обезболивания. Считается, что данный показатель градиента центральной и периферической температуры обычно отражает состояние гомеостаза организма, сосудистого тонуса, наличие стрессовых реакций и т.п.

Нами обнаружено, что температура оперируемой зоны перед операцией у всех больных практически не отличалась от температуры здоровых участков, их разница  была незначительной, ∆ Т₃^оС составлял от +0,5 ^оС до – 0,4 ^оС. Температурный градиент между центральной температурой и пораженной зоной соответствовал ∆Т₁^оС и также был в пределах от 7,6^оС до 8,5^оС. После выполнения БПС T₃^оC увеличивалась на 11,2%  и на 17,2% по сравнению с исходным уровнем соответственно на П и Ш этапах (p<0,05). Это приводило к снижению ∆Tº₂ с 7,6 ^оC до 3,6 ^оC на П этапе и до 1,1 ^оC – на Ш этапе и изменяло ∆Tº₃ соответственно с 0,2 ^оC до -3,8 ^оC и -6,6 ^оC. Это состояние сохранялось до окончания операции, а в ближайшем послеоперационном периоде температурные показатели возвращались к исходным данным. Значимое периоперативное повышение температуры в оперируемой зоне под влиянием БПС отражало улучшение местной микроциркуляции тканей и индексировало положительные моменты этого варианта регионарной анестезии.

При других видах анестезиологического пособия в зоне оперативного вмешательства температура практически не отличалась от здоровых участков, а при КМА даже на 1,7%, 2,0%, 2,1%, 2,7% (p<0,05) была ниже соответственно этапам исследования. Высокие показатели ∆Т₂^оС и низкие уровни ∆Т₃^оС в этих группах косвенно свидетельствовали о присутствии периферического спазма у данных пациентов, что в РПХ может отрицательно сказаться на исходах самого оперативного вмешательства. Применение БПС полностью ликвидировало эту проблему, в оперируемой зоне практически отсутствовали признаки нарушений кровообращения, о чем косвенно свидетельствовали показатели Р_TCО₂ и температурные данные.

Определен факт, что при выполнении восстановительно-пластических операций на верхних конечностях доставка кислорода в область операции более чем в 2 раза выше при регионарных методах обезболивания, чем при ТВА и комбинации местного обезболивания с потенцированием. Измерение температуры в тканях оперируемой зоны с фиксацией разности с центральной температурой является достаточно информативным методом контроля адекватности обезболивания в РПХ верхних конечностей, поскольку отражало состояние микроциркуляции. Нами установлено, что при выполнении восстановительно-пластических операций на верхних конечностях температура в области операции была выше при регионарных методах обезболивания, чем при ТВА и комбинации местного обезболивания с потенцированием, а применение ТВА и КМА на фоне стабильных показателей АД, ЧСС, SpO₂  не устраняло умеренного периферического спазма как в здоровых участках тела, так в зоне оперативных манипуляций.

Однако нами отмечены также положительные  моменты ТВА и КМА, которые проявлялись в комфортности индукции в анестезию, быстрым пробуждением и восстановлением спонтанного дыхания, ориентации, отсутствием тошноты и рвоты  в ближайшем послеоперационном периоде. Больные, оперированные в условиях ТВА рекофолом и фентанилом, сразу же после операции переводились в хирургические палаты своего отделения и имели возможность выполнения всех необходимых специфических требований данного типавмешательства. Следовательно, хорошая управляемость и достаточная глубина в период поддержания анестезии, отсутствие дискомфорта и ранняя реабилитация  после окончания операции не позволяет отказываться от использования ТВА при РПО. Наличие умеренного периферического спазма, ведущего к снижению уровня кислорода в поверхностных тканях при РПВ в условиях  ТВА, видимо, требует дополнительного мониторинга состояния микроциркуляции с помощью термометрии центральной и периферической температуры тела и напряжения кислорода (Р_TCО₂) мягких тканей в зоне формирования лоскута.

Тем не менее, как показали наши исследования, БПС наилучшим способом отвечала потребностям РПО в условиях обычной городской больницы. Физиологические параметры пациента оставались более стабильными, чем при общей анестезии, поскольку метаболизм остальной части тела не нарушался. Для пациентов с РПО желательно в послеоперационном периоде  оставаться подвижными, что немаловажно для пожилых пациентов. Блок плечевого сплетения устранял потенциальные опасности общей анестезии, респираторную депрессию. Он также позволял пациенту сотрудничать периоперативно с хирургом и анестезиологом, что особенно важно для тех пациентов, которые страшатся потери сознания и хотят бодрствовать. Пациенты, которые возвращались в палаты хирургического отделения, находились в сознании, без тошноты и рвоты, не требовали строгого наблюдения и ухода.

Основываясь на нашем опыте проведения БПС, можно отметить, что, несмотря на короткую длительность действия лидокаина, от 90 до 120 мин., в послеоперационном периоде ни у одного пациента не возникла необходимость во введении опиоидных и неопиоидных анальгетиков в течение 1-3 часов после операции. Использованная доза лидокаина, ни у одного пациента не вызвала токсических реакций.

Представленные изменения, безусловно, оказывали свое негативное влияние на результаты реконструктивно-пластических вмешательств (табл. 4).

 

Таблица 4

Частота и характер осложнений со стороны оперированных тканей в зависимости

от варианта анестезиологического пособия.

 

группа	Количество осложнений,
	некроз лоскута	нагноение раны	подлоскутная гематома	лизис трансплантата
1-я	-	-	1	-
2-я	1	-	-	-
3-я	1	1	-	-
4-я	1	1	-	1

 

Осложнений  со стороны трансплантированного лоскута при применение БПС не наблюдалось. Это, видимо, объясняется относительно более хорошим кровоснабжением в лоскутах после регионарной анестезии  [2, 8].

Данный факт нашел свое подтверждение в наших исследованиях, где была обнаружена лучшая доставка к оперируемым тканям кислорода при использовании регионарных методов анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Мониторинг транскутанного парциального давления кислорода кожно-фасциальных лоскутов и градиента центральной, периферической температуры, а также зоны поражения позволяет периоперативно контролировать состояние кровоснабжения оперируемой зоны для ранней коррекции микроциркуляторных расстройств.
2. При использовании регионарных методов анестезии в реконструктивно-пластической хирургии двукратно возрастала доставка кислорода в ткани области операции, более чем на 14 % увеличивалась температура в оперируемой зоне, по сравнению с примененными другими вариантами анестезиологического пособия.
3. Расширение показаний к применению РА при выполнении реконструктивно-пластических операций способствовало уменьшению количества побочных эффектов и осложнений, связанных с анестезиологическим пособием, снижало осложнения со стороны трансплантированного лоскута и не требовало в послеоперационном периоде перевода пациентов в реанимационное отделение.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.       Аваков В.Е. Рекофол.   // Методические рекомендации.- Т., 2002.-32 c.

2.       Азолов В.В., Максимов Г.А., Акулов М.С. Регионарная анестезия при реконструктивных операциях на кисти // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докл. – М.,1998. – С. 125.

3.       Бутенко В.И., Карчков В.А. // YIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов.: Тез.докл. – Омск, 2002. — С.213.

4.       Вабищевич А.В., Смирнова Л.А. // Анестезиология и реаниматология.- 1999.- № 5. — С.51.

5.       Донскова Ю.С., Ветшева М.С. // YIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов: Тезисы докл.- Омск, 2002.- С.17-18.

6.       Женило В.М., Овсянников В.Г. // YIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов: Тезисы докл.- Омск, 2002. -  С.213.

7.       Кудашев В.Е., Котляр В.С. // Тез. докл. Респ. научно-практ. конф. 7-8 сентября. – Самарканд, 2006.- С. 21-22.

8.       Мадазимов М.М. Хирургическая реабилитация больных с последствий ожогов: Автореф. дисс…доктор. мед. наук.- Тошкент, 2006. — С. 36.

9.       Мамаева Е.Г., Курносов А.В., Шевкуленко Д.А. //Анестезиология и реаниматология. – 2006 — № 4.  - С.61-63.

10.    Осипова Н. А., Петрова В.В. //Анестезиология и реаниматология. – 2006 — № 1.  - С.12-16.

11.    Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. //  Вест. травматологии и ортопедии. — 2002. — №3. -С.87-89.

12.    Самандаров В.Х., Лахин Р.Е. //Материалы международной конференции, Москва 2005.,  4 – 5 октября. – М.,2005. — С. 92.

13.    Юденич А.А., Кафаров Т.Г. // Комбустиология на рубеже веков. – М., 2000. — С.217.

14.    Chouri A.F., Ramirez – Ruir M.A., White P.F. //  Anesthesiology – 1994. — №81 – P.333-339.

15.    DeKrey J.A., Schrosder C.F., Buechel D.R. // Anesthesiology. – 1969. – Vol. 30, № 2. – P.191-198.

16.    Faust A, Fournier R, Hagon O.  et al. // Anesth Analg. . – 2006. – Vol.102, N 1. – P.288-90.

17.    Grauers A., Liljeroth E., Akeson J. // Acta Anesthesiol.Scand. – 2002. – Vol.46, № 4. — P.361-363.

18.    Inberg P., Tarkkila P.J., Neuvonen P.J., Vilkki S. // Reg Anesth. – 1993. – Vol.18, № 2. – P.98-102.

19.    Kazati Andrea / 1-й Конгресс Европейского общества анестезиологов, Глазго. 31 мая – 3 июня 2003. – М., 2003. — С.88-90.

20.     Singh H., Liu J. et al.  // Ann Fr Anesth Reanim.- 200. – Vol.24, № 11-12. – P.1329-33.

21.    Souron V, Delaunay L, Bonner F. // Eur J Anaesthesiol. – 2005. – Vol.22, N 11. – P.853-7.