single-journal

ТЕЗИСЫ СБОРНИКА КОНФЕРЕНЦИИ

 

ЛОПАТОЧНЫЕ  ЛОСКУТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ

К.Р.Абугалиев

АО «Республиканский научный центр онкологии и трансплантологии»,

 г. Астана, Республика Казахстан

Хирургическое лечение двухсторонних послеожоговых передне-боковых деформации шеи являются сложной проблемой. Отсутствие неповреждённой кожи не позволяет использовать отработанную технологию перемещения шейных, шейно-грудных, плече-грудных лоскутов.  В этой связи представляет интерес кожа лопаточной области, которая у многих пациентов, перенесших ожоги остаётся неповреждённой.

Мы располагаем опытом лечения 7 пациентов с рубцовыми деформациями шеи (период 2007 – 2014 гг.), которым выполнялась пластика кожно-жировыми лоскутами из лопаточной области. Все пациенты имели передне-боковую деформацию шеи. Возраст пациентов от 7 до 45 лет. Операция выполнялась в два этапа. На первом этапе формировался лопаточный лоскут. После рассечения кожи, лоскут отделялся от фасции на 2/3 – 3/4 длины. Накладывались швы на кожу. Повторная операция проводилась через 2 – 4 недели после первой операции. Заготовленный лоскут отделялся от ложа на полную длину. Края образовавшейся раны закрывались, по мере возможности, зашиванием раны, подтягиванием краёв раны и трансплантацией свободной расщеплённой кожи средней толщины. Выполнялось рассечение, иссечение рубцов на передне-боковых поверхностях шеи. Шея выводилась из порочного положения в положение умеренного затылочного разгибания. Лопаточные лоскуты перемещались на образовавшийся дефект.

В послеоперационном периоде проводилось вакуумное дренирование подлоскутного пространства.

Результаты лечения. В 6 случаях, в раннем послеоперационном периоде, отмечается полное приживление трансплантатов. В одного пациента отмечался краевой некроз кожно-жирового лоскута с одной стороны. Случай некроза мы связали с погрешностью послеоперационного ведения. Наркотизированный край кожи был иссечён, кожный лоскут подтянут и сшит. Достигнуто заживление раны.

У 6 пациентов в отдалённом периоде проведены корригирующие Z-пластики на переднем отделе шеи по месту соединения лоскутов.

Анализ результатов лечения в отдалённом периоде показал хороший функциональный и эстетический результат. Считаем, что свободная трансплантация расщеплённой кожи на шее при рубцовых деформациях шеи по косметическим и функциональным характеристикам уступает лоскутной пластике.

 

 

ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 2015 ГОД

А.А.Алексеев,  Ю.И.Тюрников

Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», Москва, Россия

Во исполнение решений 2 съезда комбустиологов России и в соответствии с Уставом ООО «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» проведен ежегодный анализ основных статистических показателей работы ожоговых стационаров Российской Федерации. С этой целью ООО «Мир без ожогов» была разработана и утверждена  единая форма годового отчета, обязательная к предоставлению всеми ожоговыми стационарами – членами ООО «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов».   С целью обеспечения достоверности результатов статистическому анализу подлежали только данные, предоставленные по установленной форме. Статистическая обработка проводилась по больным с ожогами. Показатели по результатам лечения отдалённых последствий ожоговой травмы, холодовой травме, а также по «непрофильной патологии», госпитализированной в ожоговые стационары, не анализировались. Ввиду значительных различий в сроках и результатах лечения взрослых пострадавших от ожогов и детей – анализ проводился раздельно с целью объективизации и повышения практической значимости полученных результатов. Анализ проведен по 25 ожоговым центрам и отделениям, представляющим практически все регионы РФ. Отчеты, предоставленные не по утверждённой форме и вне установленных сроков не рассматривались.

Распределение взрослых госпитализированных пациентов по этиологии

полученной ожоговой травмы.

Пламя – 39,9%

Кипяток, пар – 41,6%

Контактный ожог – 9,3%

Электроожог – 2,9%

Химический ожог – 3,3%

Другие – 3,0%

Распределение госпитализированных детей по этиологии

полученной ожоговой травмы.

Пламя – 8,6%

Кипяток, пар – 78,8%

Контактный ожог – 7,2%

Электроожог – 2,3%

Химический ожог – 1,4%

Другие – 1,7%

Возрастной состав взрослых госпитализированных пациентов с ожоговой травмой.

 До 19 лет – 2,8%

20 – 29 лет – 17,8%

30 – 39 лет – 19,9%

40 – 49 лет – 17,6%

50 – 59 лет – 18,0%

60 – 69 лет – 12,7%

70 – 79 лет – 6,6%

80 – 89 лет – 3,7%

90 лет и более – 0,7%

Возрастной состав детей, госпитализированных с ожоговой травмой.

 До 1 года – 18,8%

От 1 до 3 лет – 56,2%

От 4 до 18 лет – 25,0%

 

Общая площадь поражения у взрослых госпитализированных пациентов.

 0 – 9% поверхности тела – 54,5%

10 – 19% поверхности тела – 24,6%

20 – 29% поверхности тела – 7,6%

30 – 39% поверхности тела – 5,9%

40 – 49% поверхности тела – 2,8%

50 – 59% поверхности тела – 1,6%

60 – 69% поверхности тела – 1,4%

70 – 79% поверхности тела – 0,7%

80 – 89% поверхности тела – 0,6%

90% поверхности тела и более – 0,3%

Общая площадь поражения у госпитализированных детей.

0 – 9% поверхности тела – 66,5%

10 – 19% поверхности тела – 21,2%

20 – 29% поверхности тела – 5,8%

30 – 39% поверхности тела – 3,1%

40 – 49% поверхности тела – 1,3%

50 – 59% поверхности тела – 0,5%

60 – 69% поверхности тела – 0,4%

70 – 79% поверхности тела – 0,1%

80 – 89% поверхности тела – 0,1%

90% поверхности тела и более – 0,1%

Основные средние статистические показатели  по работе ожоговых коек для взрослых

- средняя продолжительность стационарного лечения взрослых с ожогами – 21,0 койко-дня;

- средняя занятость койки для лечения взрослых с ожогами – 225,2 дней в году;

- средний оборот койки для лечения взрослых с ожогами – 12,0;

- летальность среди госпитализированных взрослых с ожогами – 7,2%

Основные статистические показатели по работе детских ожоговых коек

- средняя продолжительность стационарного лечения детей с ожогами – 13,8 койко-дня;

- средняя занятость койки для лечения детей с ожогами – 353,1 дней в году;

- средний оборот койки для лечения детей с ожогами – 28,5;

- летальность среди госпитализированных детей с ожогами – 0,8%

Основные статистические показатели по работе специализированных

реанимационных коек для ожоговых больных.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 8,6 койко-дня;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 255,5 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 35,7.

Использование коечного фонда ожоговых стационаров.

- пролечено больных с ожогами – 83,4%;

- пролечено больных с холодовыми поражениями – 3,3%;

- пролечено больных с последствиями перенесенного ожога – 7,2%;

- пролечено больных с ранами различной этиологии – 3,1%;

- пролечено больных с трофическими язвами – 1,2%;

- пролечено больных с гнойно-хирургическими заболеваниями – 0,9%;

- пролечено больных с другой патологией – 0,7%.

Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» выражает благодарность всем руководителям ожоговых стационаров, предоставивших отчеты за 2015г.

 

 

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ И МОЗАИЧНЫХ ОЖОГОВ II-III  СТЕПЕНИ

А.А.Алексеев, Н.Б.Малютина, Ю.И.Тюрников, А.В.Бойко, И.В.Астафьев,

В.А.Филиппенко

ГБУЗ «Городская клиническая больница  им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»,

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО,

г. Москва, Россия

Конечной целью лечения пострадавших от ожогов является скорейшее заживление ран. В настоящее время разработаны перевязочные средства, моделирующие некоторые свойства кожи,  которые можно использовать в качестве временных заменителей (биоэквивалентов) кожи. Применение таких материалов в лечении поверхностных ожогов нецелесообразно, но при наличии «пограничных» II степени и «мозаичных» II-III степени ожогов  использование биоэквивалентов кожи обосновано и  может быть эффективным.

Оригинальным биологическим покрытием отечественного производства является гистоэквивалент-биопластический материал G-derm, представляющий собой пластинчатый микро- и наноструктурированный полимер гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса в виде эластичной пленки толщиной 450-550 мкм. Размер одной пластины 150 кв.см.

В настоящее время нами проводится работа по клиническому изучению гистоэквивалент-биопластического материала G-Derm для лечения пострадавших с ожогами II-III степени.

Проведено лечение 10 пациентов с ожогами I-II-III cтепени, поступивших в Ожоговый центр ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева г. Москвы. Мужчин -7, женщин — 3. Возраст 24-65 лет. Средний возраст — 40,2 лет. Площадь  ожога  10 — 80 % поверхности тела ( в среднем 38,7% п.т.). Лечение повязками G-derm начиналось  на 1 — 8 сутки после травмы (в среднем на 2,8 сутки), площадь одномоментного применения повязок составляла 2-5% п.т.; на остальных ранах использовались стандартные атравматические раневые покрытия; в зонах глубокого поражения (у 3 пациентов) выполнялась хирургическая некрэктомия и аутодермопластика. Все пациенты получали стандартную общую терапию по показаниям, в том числе по поводу сопутствующих заболеваний.

Методика: в зоне пограничного поражения под общим обезболиванием выполнялась дермабразия ожоговых ран (синтетической щеткой — 7 пациентов, гидрохирургическим аппаратом Versajet — 3 пациента), проводился гемостаз, обработка ран раствором антисептика, затем на раневую поверхность укладывались повязки G-derm, фиксировались атравматической сетчатой повязкой и марлевой повязкой. Перевязки производились по показаниям 1 раз в 2-4 дня (при необходимости — под общим обезболиванием). При отсутствии экссудации повязки оставляли на ранах до полной эпителизации.        Основным критерием оценки результатов лечения был срок эпителизации ожогов. Также оценивалась безопасность и переносимость применения повязок G-derm. У части пациентов выполнялось микробиологическое исследование ожоговых ран.

Результаты: Продолжительность лечения повязками G-derm составила 6-23 дня (в среднем 10,9 ± 4,6 дней). В среднем одному больному  за это время было выполнено  5,3 перевязки, из них с заменой пластинок G-derm — 3,6. Как правило, с переходом раневого процесса в фазу регенерации, пластинки фиксировались к ранам в виде прозрачной пленки, которая через 2-3 дня высыхала в коричневую корочку. При самостоятельном отторжении корочки наблюдался гладкий розовый эпидермис. За курс лечения на одного больного в среднем было истрачено 8,6 пластин G-derm. Срок эпителизации ожоговых ран II-III степени в зоне применения повязок G-derm составил 10-23 дня после травмы (в среднем 15,0 ± 6,2 дня). Наилучшие результаты были получены, если лечение начиналось в максимально ранние сроки (1-2 сутки после травмы).  Полная эпителизация достигнута у 6 пациентов, у 4 отмечались остаточные раны на площади от 15 до 40 кв. см.

В микробиологических исследованиях у пациентов определялись разнородные микроорганизмы (A. baumanii, S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, B. cepaciae). Как правило, в процессе лечения повязками G-derm отмечалось снижение уровня обсемененности на 1 порядок за 5-7 дней.

Оценка безопасности: Нежелательных явлений зафиксировано не было.

Оценка переносимости: У пациентов с обширными ожогами переносимость оценена как хорошая.  Перевязки проводились под общим обезболиванием, а через 30 минут после перевязки болевые ощущения в зоне наложения G-derm не определялись. Пациенты с ограниченными ожогами на перевязках отмечали  болевые ощущения, наиболее выраженные при наложении пластин (жжение).   Между перевязками болевой синдром был минимальным.

Таким образом, предварительные результаты лечения «пограничных» и «мозаичных» ожогов II-III степени с использованием дермабразии и гистоэквивалент-биопластического материала G-derm свидетельствуют о  перспективе представленной технологии. Методическая разработка с оценкой ближайших и отдаленных результатов применения новой технологии в настоящее время продолжается.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ КРЕМА «ИМОФЕРАЗА» ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ   ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ

А.А.Алексеев, Н.Б.Малютина

ГБУЗ «Городская клиническая больница  им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»,

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО,

г. Москва, Россия

У пациентов, перенесших ожоги II-III степени, как правило, формируются послеожоговые рубцовые изменения кожи — от минимальных (сухость, шелушение, гиперкератоз, изменение цвета, снижение эластичности кожи, гиперэстезия, кожный зуд) до тяжелых рубцовых деформаций и контрактур, ограничивающих движения.  Для лечения минимальных изменений кожи и профилактики формирования рубцов у ожоговых реконвалесцентов в настоящее время чаще всего используют увлажняющий крем, масла натурального происхождения, реже препараты на основе силикона и противорубцовые гели, содержащие ферменты. Как правило, для достижения лечебного эффекта,  приходится сочетать несколько препаратов.

Действие крема «Имофераза®» обусловлено входящим в его состав ферментом гиалуронидаза. Фермент гиалуронидаза улучшает трофику и «проницаемость» тканей, облегчая движение жидкости в межтканевом пространстве, уменьшает отечность ткани,

Наш первый опыт применения крема «Имофераза» основан на предварительном анализе результатов лечения пациентов, перенесших  ожоги II-III cтепени, в том числе пациентов с риском возникновения послеожоговых рубцов, формирующимися рубцами и  имеющимися патологическими рубцами.

Лечение у пациентов с риском формирования рубцов начиналось после полного восстановления кожного покрова на 15 — 49 сутки, а у пациентов с патологическими послеожоговыми рубцами в среднем на 68 сутки после травмы. Площадь рубцово-измененных участков кожи или рубцов, на которые наносили крем,  варьировалась от 20 до 1800 кв.см.

Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Пациенты дважды в день наносили крем «Имофераза®»  тонким слоем на послеожоговые рубцы. Контрольный осмотр и фиксация результатов — на 4, 8 и 12 неделе лечения.

Основные критерии оценки результатов лечения: количество баллов по Ванкуверской шкале оценки рубца (VSS), субъективная чувствительность рубца, изменение размеров рубца.

У пациентов с риском формирования рубцов в начале лечения количество баллов VSS составило от 2 до 6, при этом у 50% пациентов отмечался кожный зуд. Лечение длилось в среднем   9  недель. В конце лечения количество баллов VSS составило от 1 до 5, кожный зуд сохранился у 33% пациентов, но  интенсивность его снизилась.

В группе пациентов с патологическими рубцами в начале лечения количество баллов VSS составляло от 4 до 9, у всех пациентов отмечался кожный зуд, у 30% — жжение и боль в рубце. Лечение длилось в среднем   10  недель. В конце лечения количество баллов VSS составило от 2 до 12, кожный зуд регрессировал. Однако  в нескольких наблюдениях  отмечен гипертрофический рост рубцов; курс лечения кремом «Имофераза®»  был прерван и назначена комплексная противорубцовая терапия.

Серьезных нежелательных явлений не зафиксировано. Субъективно все пациенты отметили смягчающий, увлажняющий и противозудный эффект.

Таким образом, опыт использования крема «Имофераза®» у пациентов с последствиями ожогов II-III cтепени показал возможность его эффективного применения при формировании патологических рубцов. Дальнейший анализ результатов исследования эффективности крема «Имофераза®» позволит разработать методику его применения и определить место в комплексной терапии послеожоговых рубцов и деформаций для улучшения качества  жизни больных, перенесших ожоговую травму.

 

 

ПРОВОДНИКОВАЯ  АНЕСТЕЗИЯ  ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ИЗ АКСИЛЛЯРНОГО ДОСТУПА ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ

Е.М.Альтшулер, Д.В.Касьянов, Л.А.Артеменко

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «ГКБ №2» г. Кемерово,  Россия

 Современная  хирургическая коррекция послеожоговых рубцовых деформаций требует разработки новых эффективных методов анестезии.  Так, в  последнее десятилетие, центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлемый компонент анестезиологической практики.
Наш опыт применения проводниковых блокад, дает нам основание считать, что методы и принципы регионарной анестезии у детей,  являются наиболее физиологичными и эффективными при реконструктивных  операциях на верхних  конечностях. Комбинация общей и регионарной анестезии («cбалансированная регионарная анестезия») имеет следующие преимущества: cнижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускорение и облегчение выхода пациента из анестезии; анальгетики наркотического и ненаркотического ряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной анестезии; снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра — и послеоперационном периоде снижает риск развития респираторной депрессии; местные анестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.
С технической точки зрения, важным моментом при использовании регионарной анестезии у детей, является точная идентификация периневрального пространства. Связано это с тем, что блок выполняется под общей анестезией и главный критерий нахождения иглы в непосредственной близости от нерва, используемый у взрослых пациентов, наличие парестезий, теряет свою актуальность. Решение проблемы мы нашли в использовании методов, которые имеют наиболее четкие анатомические и сенсорные критерии. К данным методам относятся блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом по Winnie и Collins, и если блокада надключичным и подключичным способом может осложниться развитием пневмоторакса, односторонней блокадой диафрагмы, случайной блокадой возвратного нерва с развитием дыхательной недостаточности, то предложенная методика безопасна. Идентификация периневрального пространства плечевого сплетения аксиллярным доступом имеет четкие критерии: ощущение «фасциального щелчка» в момент пенетрации периневрального пространства, пульсация иглы, легкое введение анестетика, Метод аксиллярной периваскулярной блокады (по Winnie и Collins), заключающийся в достижении периневрального пространства плечевого сплетения над пальпируемой подмышечной артерией под углом 10 — 20 градусов по направлению к верхушке подмышечной ямки, наиболее прост в исполнении, и наиболее эффективен.. Основываясь на нашем опыте проведения комбинации общей анестезии дополненной блокадой плечевого сплетения, можно отметить, что, введение в периневральное пространство лидокаина в дозе 70 мг\кг с добавлением 2-3 к р-ра адреналина давало стойкую анестезию на протяжении 6-8 часов, в послеоперационном периоде ни у одного пациента не возникла необходимость во введении опиоидных и неопиоидных анальгетиков в первые 5 — 8 часа после операции. При выполнении реконструктивных  вмешательств на верхних конечностях у  18 детей проводниковая анестезия удачно добавляла общую, и не выявила серьезных осложнений.

 

ТКАНЕВАЯ ДЕРМОТЕНЗИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ  ЛЕЧЕНИИ ЭЛЕКТРООЖОГОВ  ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Е.М.Альтшулер,  Е.В.Брежнев

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «ГКБ №2» г. Кемерово,  Россия

     Актуальность:   Широкое использование электричества на производстве и в быту без строгого соблюдения техники безопасности создает предпосылки для электротравм. Воздействие электричества на организм человека многогранно и выражается в нарушении работы многих органов и систем. Местно воздействие электричества проявляется ожогом тканей, являющихся проводником электрического тока. Особенно тяжелые ожоги вызывает ток высокого напряжения (свыше 6000 В). В этих случаях у больных на месте входа и выхода электричества из тела возникает обширное обугливание тканей. По данным литературы (Юденич В.В. Гришкевич В.М, 1986), электроожоги головы составляют более 30% всех контактных ожогов электричеством и занимают 2е место вслед за электроожогами верхних конечностей. В результате глубокого ожога образуются дефекты мягких тканей и костей свода черепа, вследствие малого количества мягких тканей на голове и высокого сопротивления костей черепа, что обуславливает актуальность разработки эффективных методов лечения этой патологии. Задача превентивной хирургии при обширных и глубоких дефектах покровов и костей черепа – реваскуляризация их и восстановление кожного покрова. Такие дефекты можно лечить закрытием их свободной аутодермопластикой, перемещением местных тканей или лоскутами на питающей ножке из отдаленных областей. Выбор метода зависит как от характера, глубины, размеров и локализации дефекта, так и состояния окружающих тканей, возможности их перемещения или использования кожно-пластического материала из отдаленных областей. В нашей клинике имеются наблюдения по успешному применению тканевой баллонной дермотензии, как альтернативного варианта лечения для устранения обширных дефектов мягких тканей головы после электроожога. Баллонное растяжение тканей, все еще недостаточно широко применяются при хирургической реабилитации этой категории больных. В 1957 году C.G.Neumann впервые описал операцию по растяжению кожи с помощью введенного в подкожную клетчатку резинового баллончика. Однако в то время не было уделено должного внимания этому сообщению. Поэтому основоположником метода экспандерной дермотензии считается С.Radovan, который в начале 70-х годов начал его разработку (Radovan C., 1984). По сути своей метод основан на физиологической способности тканей человека к растяжению.  Важным преимуществом баллонной дермотензии является её возможность значительно увеличить поверхность смежных неповрежденных тканей и эффективно использовать их в качестве пластического материала. При этом возмещение утраченной кожи и подлежащих структур происходит наиболее близкими по цвету, структуре и толщине тканями. Для восстановления утраченного волосяного покрова головы этот метод бывает часто незаменим. В нашей стране дермотензию при помощи экспандеров впервые стали использовать в реконструктивной хирургии последствий  ожогов Григорьева Т.Г. и Пекарский Д.Е. (1986, 1988); Мороз В.Ю. ссоавт. (1989); Гришкевич В.М. (1989); Неробеев А.И. (1990). К настоящему времени в ожоговом отделении МБУЗ «ГКБ№2» г. Кемерово  накоплен опыт применения баллонной дермотензии при электроожогах волосистой части головы. Под нашим наблюдением находилось 12 больных с электроожогами  которые подверглись лечению с помощью баллонной дермотензии. Правила имплантации: начинаем с хирургического доступа, который должен быть вне зоны растяжения (2–3 см от планируемого ложа). При этом разрез кожи для имплантации экспандера должен быть небольшим (до 3 см) при закрытом формировании полости производится доступ через здоровую кожу. При открытом формировании ложа необходимо сохранять целостность подкожного жирового слоя и проводить тщательный визуальный гемостаз.  Ложе экспандера должно быть шире основания  баллона. Растяжению подлежат (при значительном дефекте) ткани с двух или трех сторон, для этого используются один, два или несколько баллонов, по возможности их помещают в одну общую полость, окружающую пораженную зону..Чем больше площадь растянутых тканей (лучше с нескольких сторон), тем быстрее достигается необходимый прирост кожи, она подвергается меньшему растяжению, тем меньше предполагаемая ротация лоскутов и образование складок, реже требуется выкраивание лоскутов, оставляющее после себя дополнительные послеоперационные рубцы. Клапанные трубки размещаются в местах, доступных для пункций и безопасных в случае возникновения некроза над ними. Абсолютно необходимо вакуумное дренирование полости, где размещены экспандеры, до почти полного прекращения отделяемого. Особенности и правила процесса растяжения следующие :необходимо не допускать во время введения в баллон жидкости перерастяжения тканей, характеризуемого появлением боли и побледнением кожи над экспандером; строгое соблюдение асептики при пункциях; выявление ранних признаков нарушения кровообращения и применение профилактических мер, направленных на стабилизацию кровотока и сохранение жизнеспособности растягиваемых тканей.); К правилам пластики растянутыми тканями относятся: иссечение грануляционного вала по периферии основания ложа экспандера, дополнительная мобилизация за пределами основания, рассечение капсулы и galea aponeuroticaпо линиям, перпендикулярным оси тракции; наложение провизорных или первично отсроченных швов. Растянутые ткани целесообразно использовать в виде цельных пластов, при невозможности этого – выкраивание лоскутов разрезами, обеспечивающими максимальное использование и равномерное распределение тканей при закрытии раны. Островки здоровых тканей, особенно несущие волосы, расположенные между рубцами, целесообразно сохранить и включить в пластику путем мобилизации их по краям, сохраняя кровообращение, и смещения к краю здоровых тканей для соединения с ними. Островки неповрежденных тканей чаще наблюдались на своде черепа, и задача состояла в том, чтобы соединить их вместе, удалив разделяющие их рубцы, сохранив galea aponeurotica, Подъем такого соединенного лоскута вместе с galea aponeurotica не оказывал отрицательного влияния на кровоснабжение присоединенных островков. Обязательным приемом является вакуумное дренирование подлоскутного пространства в течение 2–3 дней почти до полного прекращения сукровичного и серозного отделяемого. Соблюдение вышеперечисленных правил и технических приемов позволяет создать оптимальные условия для длительного пребывания в тканях экспандеров, предупредить возникновение осложнений, успешно провести процесс растяжения и получить прирост пластического материала достаточной площади для дальнейшей пластики. Полученные клинические результаты реконструктивного хирургического лечения  с использованием баллонной дермотензии при тяжелых и обширных послеожоговых рубцовых поражениях волосистой части головы показали высокую эффективность этого метода и позволяют во многих случаях считать его методом выбора.

 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА РАДИАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ПРОКСИМАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Е.М.Альтшулер, И.Б.Старикова

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения  «ГКБ №2» г. Кемерово, Россия

Актуальность: Ожоги в области крупных суставов представляют собой сложную проблему в комбустиологии, поскольку они часто осложняются развитием контрактур, приводящих к снижению трудоспособности и инвалидности. Контрактуры могут возникать как в результате глубоких ожогов, так и роста гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах II-III степени. Такие травмы часто сопровождаются утратой кожного покрова, мышц, сухожилий, нервов, магистральных сосудов. Реконструкция глубоких структур конечности возможна только при условии восстановления кожного покрова. Неадекватный подход к решению данной проблемы приводит к длительному и часто многоэтапному лечению , результаты которого не всегда удовлетворяют как хирурга, так и пострадавшего. В арсенале у хирургов большой выбор пластических операций: это давно известные и широко используемые ранее классические методы — перемещение местных тканей, итальянская пластика, пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика (как разновидность итальянской), и более современные методики — свободная и несвободная пересадка лоскутов с осевым тиом кровоснабжения.  Цель исследования: разработать и оценить в клинике систему хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей проксимальных отделов предплечья и локтевого сустава, основанную на пластике островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья, направленную на улучшение функциональных результатов и сокращение сроков лечения этой категории больных.
Обширность повреждений, плохое состояние мягких тканей, окружающих дефект, часто не позволяют применять местную пластику. Замещение дефекта расщепленным кожным транс-
плантатом приводит к рубцовым сращениям с подлежащими тканями, затрудняет в дальнейшем проведение каких-либо этапных реконструктивных операций. Игнорирование правил и показаний кожной пластики при глубоких дефектах приводит к неудовлетворительным результатам, нарушению функции не только поврежденного сегмента конечности, но и близлежащих к ней областей.
Пластика лоскутами на сосудистой ножке, имея столетнюю историю, не заняла достойного места в арсенале восстановительной хирурги, несмотря на хорошие функциональные и косметические результаты.  Лишь в последние 15-20 лет интерес хирургов к этому типу операций резко возрос в связи с достижениями научного обоснования микрохирургической техники, в частности — более детальном изучением особенностей кровоснабжения донорских областей, пригодных для формирования лоскутов.  Несмотря на почти 30-летнюю историю микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, и до настоящего времени эти вмешательства применяются только в наиболее высокотехнологичных крупных медицинских центрах Показаниями к пластике трансплантатами с осевым типом кровообращения являются глубокие дефекты функционально активных анатомических областей с обнажением костей, суставов, сухожилий, сосудисто-нервных пучков.  Принимая во внимание особенности термических поражений, в частности поражение сосудов на значительном протяжении, в особенности при высоковольтных электроожогах и отморожениях, полифокальность поражения и тяжесть состояния пострадавших, определенные преимущества принадлежат ротационным, в том числе «островковым», трансплантатам, характеризующимся всеми положительными свойствами лоскутов с осевым типом кровообращения. Пластика этими лоскутами технически проще, продолжительность и травматичность оперативных вмешательств значительно меньше, а надежность прогнозируемого эффекта существенно выше чем при свободной васкуляризированной аутотрансплантации. Это обосновывает более широкие показания к их применению в сравнении со свободной пересадкой. Так Лью-Хуанью и соавт. (1994) рекомендуют использование местных и аксиальных (кожно-мышечных островковых) лоскутов в первые 3-5 суток после травмы, исходя из данных, что дегенерация мышц к 3 суткам необратима, а восстановление сухожилий и нервов еще возможно Нами проанализированы результаты лечения 17 больных с дефектами проксимальной части  предплечья и локтевого сустава . 3 из них образовались после электроожога, остальные в результате контактного поражения . Всем больным выполнена ранняя субфасциальная некрэктомия на 5-6 сутки после травмы с одномоментным закрытием дефекта радиальным лоскутом предплечья на проксимальной сосудистой ножке, выкроенном с помощью операционного микроскопа «Карл Цейс Мовена», прецизионной техники и микрохирургического инструментария .На заднюю поверхность сустава лоскут проводился через туннель в подкожной клетчатке. Рана материнского ложа закрывалась либо местными тканями c ушиванием в линейку, либо пересадкой свободного трансплантата кожи. В результате применения лоскутов с осевым кровоснабжением в подавляющем большинстве наблюдений получен хороший функциональный результат. Недостатком метода являются рубцы на волярной поверхности предплечья, причиняющие косметические неудобства

 

АНАЛИЗ НЕУДАЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ  ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕКОТОРЫХ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК РАНЕВОГО ОЧИЩЕНИЯ И СРЕДСТВ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ (NEXORBID, INTEGRA, SUPRATHEL)

С.И.Антонов, Е.Стружина, К.Жуховска, Т.Коженевски, Р.Мадру

Восточнопольский ожоговый центр, Ленчна, Польша

Внедрение в комбустиологическую практику современных средств для очищения (NEXOBRID) и покрытия ран (INTEGRA, SUPRATHEL) несомненно является показателем прогресса в медицине. Однако не в каждой клинической ситуации их применение является до конца оправданным. У пациентов с обширными ожогами III АБ ст., особенно находящихся в условиях реанимационного отделения, использование этих методик продлевает сроки окончательного очищения ран и образования грануляций, увеличивает частоту местных и общих инфекционных осложнений.

Одной из причин данного явления может быть повсеместное использование прессорных аминов. Сосудосуживающий эффект провоцирует нарушение кровоснабжения сосочкового/сетчатого слоя дермы, что незамедлительно сказывается на приживляемости трансплантантов и/или коллагеновой матрицы.

Другой причиной замедленного протекания раневого процесса у этих пациентов может быть использование бактерицидных гелей и гидроколлоидных повязок, применяемых в соответствии с рекомендациями производителя для профилактики высыхания ран.  Ежедневная смена повязок приводит к поддержанию в ране влажной абактериальной среды и как следствие, торможением местного воспалительного ответа, мацерацией и низкой приживляемостью трансплантантов.

Третья причина неудачных результатов лечения — применение данных методик на ограниченной поверхности в сочетании с традиционными методами лечения оставшихся ожоговых  ран.  Неизбежное инфицирование основной ожоговой раны приводит к распространению воспалительного процесса  на покрытую трансплантантом/коллагеновой матрицей  поверхность с  их последующим лизисом.

Во всех проанализированных нами случаях у пациентов с ожогами свыше 15 % III АБ ст. применение вышеуказанных методик сопровождалось местными осложнениями и   увеличивало продолжительность лечения.

Выводы: применение современных средств для очищения (NEXOBRID) и покрытия ран (INTEGRA, SUPRATHEL) в комбустиологической практике должно осущетвляться в соответствии с показаниями после предварительной оценки общего состояния больного и фазы местного раневого процесса. У реанимационных больных применение данных методик считаем нецелесообразным.

 

 

ЭЛЕКТРООЖОГИ – ПРОБЛЕМА  КОМБУСТИОЛОГОВ

М.Г.Ахмедов, Д.М.Ахмедов

ГБУ РКБ ожоговое отделение, Махачкала, Россия

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении обожженных и активное внедрение в практику раннего хирургического лечения  глубоких локальных ожогов, приведшие к снижению инфекционных осложнений, улучшению функциональных и косметических результатов лечения, электроожоги  остаются одним из не решенных до конца проблем комбустиологии, особенно детской.

На сегодняшний день традиционным методом лечения, так называемых «низковольтных» (220V) электроожогов, является отсроченная некрэктомия с первичной пластикой свободным трансплантатом или лоскутом на питающей ножке, что не совсем приемлемо  для «высоковольтных» (более 360 V) электроожогов. Многие авторы предлагают воздержаться от немедленной пластики дефекта и реконструктивных операций при высоковольтных электроожогах. Однако наш опыт лечения более 150 больных с электроожогами позволяет нам высказать свое мнение по поводу оперативного лечения, сроков проведения оперативных вмешательств при электроожогах.

Под нашим наблюдением в течение последних 5 лет находилось 154 больных с электроожогами, из которых дети 106, взрослые — 48 человек.  У всех взрослых были высоковольтные электроожоги, а у детей  до 5 лет  (37 больных) были «низковольтные» электроожоги, связанные с бытовыми электроприборами. У оставшихся 69 подростков были высоковольные электротермические поражения, такого же характера повреждения были и у 31 взрослого (у 17 больных контактные высоковольтные электроожоги).

Из 37 детей с низковольтными электроожогами  прооперировано в первые сутки 13 больных, на вторые сутки 10 больных, на третий день 9 больных, 5 детей не оперированы из-за отказа родителей (у нас такое то же случается). Основная локализация ожоговых ран – это кисти и губы.  Семерым пострадавшим проведена перекрестная пластика на трех пальцах, трем детям проведена пластика на питающей ножке с передней брюшной стенки на ладонную поверхность кисти, создав искусственную синдактилию, а трем больным перекрестную пластика на 1 палец. У трех больных этой группы, электроожоги кистей сочетались с электрожогами губ. Одну девочку с электроожогами ладонной поверхности 2-3-4-5 пальцев правой кисти и обеих губ через сутки мать забрала домой, отказавшись от оперативного лечения, дальнейшая судьба больной неизвестна.

Проведенные операции на второй и более дни были связаны  с поздним обращением и поступлением больных в стационар.

У детей старшей возрастной группы и  взрослых пострадавших в основном  были электротермические поражения – ожоги вольтовой дугой и термические поражения от возгоревшейся одежды  и связаны они, в основном, с железнодорожными сетями силовых линий электропередач. Они особый интерес не представляют, так как лечение проводится как обычных ожогов, но важный момент, о котором нельзя забывать, это комбинированный характер поражения, т.е. имеет место механический компонент. Высоковольтные электроожоги возникающие от контакта с электронесущими частями  не защищенных трансформаторов электроподстанций и электрощитов имеют тяжелую клиническую картину, так как повреждаются более глубокие слои, вплоть до костей. К сожалению, в последнее время мы наблюдаем увеличение роста таких пострадавших и это не только медицинская, социальная (многие больные остаются инвалидами), но и большая проблема ЖКХ и электросетей – это и электрощиты в подъездах,  открытые не защищенные трансформаторы и т.д.

Свойственный высоковольтным электроожогам феномен прогрессирующего некроза делает чрезвычайно сложной диагностику этого вида травмы и является причиной многих тактических ошибок (А.Г.Баиндурашвили и др.).

При высоковольных электроожогах в первые сутки мы проводим по возможности полное клинико-диагностическое исследование больного, полноценную инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапии. При локализации ран на лучезапястном суставе, нижней треть предплечья, по первой же возможности на вторые или третьи  сутки  выполняем операцию некрэктомии  с закрытием раны паховым васкуляризованным  кожно-жировым лоскутом. При локализации раны в области локтевого сустава, рану, по возможности,  закрывали скользящим лоскутом от центра  и свободной кожей после надфасциальной некрэктомии. Кожно-фасциальные лоскуты  способствуют восстановлению кровотока и кислородному обеспечению пораженных тканей.

При локализации глубоких электроожогов на нижних конечностях операции чаще всего заканчиваются ампутациями или при локализации ран на стопах  «Итальянской  пластикой». Чем позже проведена операция, тем продолжительное время  лечения и  хуже результат.

 

ГИДРОГЕЛЕВЫЕ ПОВЯЗКИ «AQUA DRESS»

Ж.И.Бексултанов 1, К. Р.Абугалиев 2, В.Н.Мокренко 3

РГП «Институт ядерной физики» Республики Казахстан1, г Алматы,

АО «Республиканский научный центр онкологии и трансплантологии»2, г. Астана, «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х. Ж. Макажанова3, г. Караганда, Республика Казахстан

В европейских практических руководствах, по лечению обожженных в последние годы отмечается, что оптимальным для лечения ожоговых ран является создание влажной раневой среды.  В РК до настоящего времени используется практика «высушивания» раневой поверхности. Одной из причин этого является отсутствие в стране современных раневых покрытий и повязок. В стационарах республики, несмотря на большую потребность, отсутствуют современные синтетические и природные раневые покрытия. До настоящего времени стандартным методом местного лечения ран являются марлевые повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргекседин, повидон-йод) или мазями на жировой и водорастворимой основах.

Одним из современных материалов для местного лечения ран являются гидрогелевые повязки. Они создают оптимальную влажную среду, собирают и удерживают раневые выделения. ГП не прилипают на влажное основание раны и могут безболезненно удаляться при смене повязки без повреждения тканей. Анализ литературы показывает, что использование гидрогелевых повязок («Гидроколл»,  «Гидросорб, Derma Gel, Aquaform)  ускоряет сроки заживления ран, уменьшают боль, облегчают выполнение перевязок.

В 2012 г. в Институте ядерной физики, (г. Алматы) организовано мелкосерийное производство гидрогелевой повязки «Aqua Dress» (ГП AD), которая является композицией полисахарида агар-агар, полиэтиленгликоля и поливинилпиролидона, подвергнутых «сшиванию» пучком ускоренных электронов.

Цель исследования: Оценка воздействия местного использования гидрогелевой повязки «AQUA DRESS» на течение раневого процесса при поверхностных ожогах.

Материалы и методы. ГП AD применялась при лечение 28 пациентов с термическими ожогами II – IIIА степени – основная группа (ОГ). Контрольную группу (КГ) составили 30 пациентов, для местного лечения которых применялась марлевая повязка. Площадь ожогов в исследуемых группах от 8 до 25%. Возраст пациентов от 18 до 60 лет, средний возраст 35,9 в ОГ и 37,5 лет в КГ.

Результаты. Для оценки эффективности местного лечения были выбраны следующие критерии: влияние на боль, течение раневого процесса, сроки стационарного лечения.

Оценка местного применения AD на боль показало, что через 30 минут после аппликации на раневую поверхность среднее значение по шкале боли в ОГ с 6,0 уменьшилась до 2,4, в КГ до 3,8. При перевязках значение боли в ОГ составил 2,9, в контрольной 5,6

Оценка течения раневого процесса. Перевязки пациентов (при отсутствии особых показаний) проводились один раз в день. Во время перевязки оценивалось сроки очищения раны, количество нагноений и сроки эпителизации. Применение ГП показало, что у всех пациентов ОГ сохраняется влажная поверхность, в КГ у 12 пациентов отмечается подсыхание раны. Нагноений ран в ОГ у 2 пациентов (7,1%), в контрольной группе 7 (23%). Данный результат мы объясняем тем, что при качественной первичной обработке ожоговой раны число микробных тел на ране минимизируется. ГП изолирует рану от воздействия внешней среды. Влажная среда предотвращает вторичное углубление раны за счёт образования поверхностного некроза, создаёт благоприятные условия для антимикробной защиты организма и тем самым минимизирует число нагноений. В противоположность этому, марлевая повязка промокает серозным раневым отделяемым. Происходит инфицирование вначале поверхностного слоя марли с последующим переходом инфекции на раневую поверхность.

Сроки стационарного лечения. Выписка пациентов проводилось по мере улучшения общего состояния, уменьшения болей и состояния регенерации. Показанием к переводу пациентов на амбулаторный этап являлась интенсивная эпителизация раневой поверхности. Средние сроки стационарного лечения при применении ГП AD составили 14 суток, при традиционном лечении – 19 суток.

По результатам исследования сделаны следующие выводы:

  1.  «ГП AD уменьшает выраженную болевую реакцию при ожогах. В исследованиях после аппликации ГП AD через 30 минут болевая реакция по шкале боли уменьшилась с 6,0 до 2,4.
  2. ГП AD в сравнении со стандартной терапией сокращает время эпителизации ожоговой раны. Этот результат достигается путём сохранения влажной среды раны, уменьшения травматичности перевязок, уменьшения микробной контаминации. Данный результат соответствует описаниям гидрогелевых повязок в литературе зарубежных стран.
  3. Применение раневого покрытия ГП АD приводит к улучшению результатов лечения ран и соответственно сокращает сроки пребывания на стационарном этапе лечения.

 

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ДОНОРСКИХ УЧАСТКОВ ПРИ АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

А.Э.Бобровников, А.А.Алексеев

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования,

ФБГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Одним из основных методов хирургического лечения ран является аутодермопластика, которая предполагает, в том числе, лечение «донорских» ран в послеоперационном периоде. По разным литературным источникам сроки эпителизации донорских участков толщиной 0,3-0,5 мм составляют от 7 до 21 дня.

Для ведения ран донорских участков предложено много способов, мнения об эффективности которых часто носит противоречивый характер. При этом бесповязочный метод ведения донорских участков в настоящее время не используется, т.к. с успехом применяются различные перевязочные средства (D.L.Feldman et al., 1991; Kilinc H. et al., 2001; Edwards J., 2007 и др.).

Донорские участки — самые рас­пространенные модели для оценки клинической эффективности повязок. По образному выражению P.W.Curreri et al. (1980), донорские участки -«ятрогенные» ожоговыераны. Если на этой модели обнаруживаются неудовлетворительные результаты как в отношении скорости заживления и предупреждения инфекции, так и в отношении легкости и безболезненности смены повязки, то вряд ли следует ожидать положительных результатов в случае ее применения при лечении ран и ожогов.

Исцеление ран донорских участков происходит через реэпителизацию, и основная задача их местного лечения — профилактика осложнённого течения раневого процесса. В тоже время нет единого мнения о наиболее оптимальной повязке для лечения ран донорских участков. При этом специалисты сходятся на том, что повязки для донорских ран должна способствовать быстрой реэпителизации с низким уровнем инфицирования, не вызывать боль, не требовать специального ухода и иметь небольшую стоимость (Rakel B.A. et al., 1998; Atiyeh B. et al., 2001, 2002; Schreuder S.M. et al., 2009).

В основу исследования по изучению эффективности различных групп перевязочных средств для ведения ран донорских участков был положен анализ результатов лечения 95 пострадавших, у которых на  раны сразу после забора аутодермотрансплантатов проводили аппликацию различных раневых повязок. Все больные в ходе исследования продолжали получать стандартную общую терапию по показаниям, включая лечение сопутствующей патологии.

Сравнительный анализ показал, что при лечении ран донорских участков атравматичными, пленочными и гидроколлоидными повязками, а также биопокрытиями Ксенодерм и Супратель, по сравнению с обычными влажно-высыхающими марлевыми повязками с антисептиками, несмотря на сокращение сроков эпителизации на 1-3 дня, чаще отмечалось осложненное течение раневого процесс в виде скопления раневого отделяемого и его нагноения (около 20% случаев). Кроме того, у части пациентов, несмотря на тщательный гемостаз во время операции, под повязками выявлялись гематомы, что требовало дополнительного контроля и смены повязок в послеоперационном периоде.

Напротив, применение марлевых повязок с растворами антисептиков было более простым, дешевым и программируемым, что позволяло оставлять повязки на донорских участках в течение 9-10 дней до окончательного их удаления после завершения эпителизации ран. Использование для лечения донорских ран повязок с растворами различных антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, Пронтосан, Октинесепт) имело сходную эффективность.

Умеренную болезненность, требующую применения обезболивания, особенно в первые дни после операции, отмечали все пациенты независимо от использования различных групп повязок. В последующие дни наименьшая болезненность была при использовании гидроколлоидов, синтетических губок и пленочных повязок. Однако, следует отметить, что сроки полного заживления ран на месте донорских участков для повторного забора с них аутодермотрансплантатов, что является объективным критерием их заживления, в группах сравнения были практически одинаковыми и составляли от 14 до 18 дней.

П. Kamolz LP Ларс, 1Таким образом, к настоящему времени нет совершенных методов лечения ран донорских участков. Для закрытия донорской раны в принципе с успехом могут быть использованы как традиционные, так и современные раневые повязки. При этом скорость и качество их заживления больше зависят от глубины забора аутодермотрансплантатов, чем от дополнительной стимуляции регенерации. Наличие множества различных способов лечения донорских мест подтверждает тот факт, что результаты лечения связаны не только с выбором конкретных препаратов, а с технологиями их рационального использования.

 

 

АНАЛИЗ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ НИХ У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ

А.Э.Бобровников, М.Г.Крутиков

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования,

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Одним из грозных осложнений после ожоговой травмы являются эрозивно-язвенные изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) При этом хронические гастродуоденальные язвы у пострадавших от ожогов по данным литературы выявляются только в 1,6-2,6% случаев, а острые эрозии и язвы ЖКТ наблюдаются в 30,3%-66,1% случаев (Б.С.Вихриев, В.М.Бурмистров, 1981; О.Н.Скрябин, 1990; А.В.Таран, 1996; N.Stollman, 2005; А.И.Бабенко и соавт., 2007; А.А.Алексеев, 2010; K.Satoh, 2010; Y.U.Wang, 2010; K.Sоreide, 2014). Известно, что такие поражения у тяжелообоженных возникают значительно чаще, чем это представляется возможным выяснить на основании только клинической картины. Поэтому часто манифестацией как хронических, так и остро возникающих эрозий или язв пищевода, желудка и 12-перстной кишки у обожженных являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).

Целью исследования явилась оценка у пациентов с ожогами частоты эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, в том числе осложнившихся ЖКК.

В основу работы положен анализ результатов лечения 1322 пациентов (412 женщин и 810 мужчин) с ожогами в возрасте от 17 до 89 лет (в среднем, 42,4±0,4 года), находящихся на лечении на клинической базе кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО в ожоговом центре Института хирургии имени А.В.Вишневского в 2001-2014 гг. В большинстве наблюдений (67,8%) причиной травмы являлось пламя. Только у 196 (14,8%) пострадавших были только ожоги I-II степени (по МКБ 10), а у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими ожогами III степени.

Изменения со стороны ЖКТ были диагностированы по клинико-инструментальным данным, при этом основным была эзофагогстродуоденоскопия (ЭГДС). С целью профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменение ЖКТ всем пациентам проводилась соответствующая терапия. При этом все исследованные пациенты были разделены на две группы: у 663 пациентов первой группы, находившихся на лечении в 2001-2007 гг., в комплексном лечении использовали блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, гистодил, квамател), а у 675 пациентов вторая группы, находившихся на лечении в 2008-2014 гг., стали использовать ингибиторы протонного насоса (омепразол, лосек). Пациенты двух сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту и площади глубокого ожога. Особенностью пациентов второй группы была достоверно (р≤0,05) большая общая площадь ожогового поражения  — 27,3±0,8% п.т. против 21,5±0,8% п.т. в первой группе сравнения. Кроме этого, всем пострадавшим второй группы с ожогами на площади более 30% п.т. ЭГДС входила в стандарт обследования и при поступлении в стационар проводилась в обязательном порядке.

В результате проведенного исследования получено, что эрозивно-язвенные поражения ЖКТ осложнили течение заболевания у 178 (13,5%) пациентов — острые эрозии пищевода и желудка в 27,5% случаев, а острые эрозии и язвы желудка и 12 перстной кишки в 72,5% случаев. Из них у 61 больного (34,3% случаев) течение заболевания осложнилось ЖКК. При этом у обожженных старше 40 лет частота ЖКК была несколько большей (37,1% случаев), чем у более молодых пациентов (31,4% случаев). Эрозии и язвы ЖКТ у обожженных мужчин выявлялись и осложнялись кровотечениями в 14,3% и 36,9% случаев, т.е. чаще, чем у пострадавших женщин (11,6% и 27,1% случаев соответственно).

Частота развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ напрямую зависела как от общей площади ожогов, так и особенно от площади глубоких поражений. При этом у пострадавших с общей площадью ожогов менее или равно 10% п.т. эрозии и язвы ЖКТ выявлялись в 2,3% случаев, 11-20% п.т. – 7,2%, 21-30% п.т. – 10,4%, 31-40% п.т. – 24,3%, а более 40% п.т. – 35,9%, т.е, если у обожженных с ожогами менее или равно 30% п.т. частота таких поражения составляла лишь 5,2% случаев, то с площадью более 30% п.т. – была в 5,9 раза больше (30,7% случаев).  При глубоких ожогах эрозии и язвы ЖКТ выявлялись при травме менее 10% п.т. — в 6,1% случаев, 11-20% п.т. – 15,6%, 21-30% п.т. – 38,1%, 31-40% п.т. – 43,3%, а более 40% п.т. – 48,3%.  В тоже время частота ЖКК из эрозий и язв ЖКТ больше зависела от общей площади ожогов, чем от их глубины, и была в 1,8 раз больше в группах пострадавших с ожогами более 30% п.т. (38,6% случаев), чем при менее ограниченных поражениях (21,7% случаев).

При анализе особенностей лечения получено, что у 663 пациентов первой группы сравнения в 10,5% случаев (70 больных) были диагностированы изменения  со стороны ЖКТ в виде острых эрозий пищевода и желудка (14,3% случаев) и острых язв желудка и 12 перстной кишки (85,7% случаев). При этом, несмотря на проводимую специфическую противоязвенную терапию, эрозии и язвы ЖКТ в 42,8% случаев осложнились ЖКК.

У 675 пациентов второй группы сравнения в связи с более тяжелой ожоговой травмой эрозивно-язвенные изменения при поступлении в стационар по данным ЭГДС были диагностированы в 16% случаев (108 пациентов) — в виде острых эрозий пищевода и желудка в 36,1% случаев и острых язв желудка и 12 перстной кишки в 63,9% случаев. Однако на фоне профилактического использования ингибиторов протонного насоса эти поражения только в 28,7% случаев осложнились  ЖКК.

Таким образом, риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, в том числе осложненных ЖКК, возрастает с увеличением общей площади ожогового поражения, особенно при площади более 30% п.т. В связи с этим необходимо выполнение ЭГДС при поступлении в стационар пациентов с ожогами более 30% п.т., что позволяет своевременно выявить эрозивно-язвенные изменения со стороны ЖКТ, начать их лечение и профилактику ЖКК. Использование в комплексном лечении ингибиторов протонного насоса, в том числе с целью профилактики  ЖКК у пострадавших от ожогов является эффективным и позволяет снизить в 1,5 раза частоту развития ЖКК.

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ

В.В.Богданов, М.Г.Крутиков, А.Э.Бобровников, С.А.Тусинова, А.А.Алексеев

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

Наиболее эффективное местное воздействие на раневой процесс достигается при сочетании применения биологически активных перевязочных материалов и физических методов воздействия. Само понятие «физические методы воздействия» в значительной мере условно. На практике этот термин часто употребляется для определения способов воздействия на рану в дополнение к хирургическим и медикаментозным методам.

В настоящее время из всех разнообразных методов физического воздействия на рану выделяют два основных – это гидрохирургическая обработка ран и вакуумтерапия ран.

Гидрохирургическая обработка на современном этапе развития технологий реализована в использовании гидрохирургических систем (Versajet) в основу которых заложено использование особой тех­нологии, обеспечивающей подачу жидкости в высоком скоростном режиме, что позволяет иссекать поврежденные и инфициро­ванные ткани без травматизации здоровых тканевых струк­тур. Это важно в хирургическом лечении пограничных и мозаичных ожогов, особенно в ранние сроки после травмы. Действие системы Versajet основано на использовании технологии высокоскоростного потока жидкости, создающего локальный вакуум в области наконечника гидроножа, позволяющего одновременно иссекать и аспирировать поврежденные и рубцово-измененные ткани.

В настоящее время изучение эффективности гидрохирургической обработки ожоговых ран проводится с  использованием системы Versajet у больных с пограничными ожоговыми ранами, и ожоговыми ранами носящий мозаичный характер. Гидрохирургическая обработка использовалась на операции в среднем на 5-7 день после травмы для очищения ожоговых ран от некротических тканей площади от 5 до 15% п.т.  Время воздействия на 100 см2 -10-20 сек. С целью закрытия раневой поверхности использовалось раневое покрытие ксенодерм. Надо отметить, что использование гидроножа требовало некоторой сноровки, т.к. было нужно постоянно осуществлять маятникообразные движения наконечником относительно поверхности раны, не позволяя ему углубляться. Чем более параллельно к поверхности расположен наконечник гидроножа, тем агрессивнее воздействие на рану, и, наоборот, при косом расположении инструмента достигается малотравматичное вакуумное удаление загрязненного слоя. Обработка проводилась в один этап, благодаря сочетанию иссечения, очистки раны и аспирации нежизненоспособных тканей. Система VersaJet позволяла с высокой точностью обрабатывать патологически измененные ткани, не повреждая здоровые участки. По предварительным данным в результате сочетания метода гидрохирургической обработке и ксенопластики средние сроки эпителизации ран составляли 10-12 дней, что учитывая высокую стоимость койко-дня нахождения пациента в стационаре экономически целесообразно.

В настоящее время одним из относительно новых методов, используемых в лечении как острых, так и хронических ран является использование современных вакуумных повязок. Определения метода вакуум терапии в литературе разнообразны, но все они основаны на локальном воздействии отрицательного давления на рану. Современные основы лечения ран отрицательным давлением были заложены в Институте хирургии им. А.В.Вишневского еще в 70-80-ее гг. прошлого века. Вакуумная обработка ран применялась как дополнительный метод обработки после хирургической санации ран.

Сегодня на фармацевтическом рынке представлено множество производителей вакуумных систем, которые обеспечивают локальное вакуумное воздействие на раны. Любая современная система для вакуум терапии чаще всего состоит из двух основных компонентов: это непосредственно сам насос, обеспечивающий отрицательное давление, и комплекс специальных раневых покрытий, дренажей и пленки, создающих вакуум в ране. Специальная вакуумная аппаратура имеет внешнее контрольное устройство, поддерживающее широкий диапазон значений отрицательного давления и способно обеспечить режим постоянного и прерывистого вакуумного воздействия на рану. Используется отрицательное давление от –50 до – 250 мм рт. ст. В наших исследованиях отрицательное давление ниже — 80 мм рт.ст. не использовалось, т.к. применение больших отрицательных значений вызывало сильные болевые ощущения у пациентов.

Применение вакуум терапии с использованием современной аппаратуры расширяют возможности лечения пострадавших от ожогов, в том числе при наличии обильного раневого отделяемого, особенно в 1 стадию раневого процесса, а также при клинических признаках раневой инфекции. Площадь одномоментного использования такой вакуумной окклюзирующей повязки ограничена расположением и рельефом ожоговых ран, определяющих возможность ее наложения и создания под ней вакуума (обычно при ранах не более 5–7% п.т.).

Наш опыт применения вакуум–терапии основывается на результатах лечения ожоговых больных с различной площадью и глубиной ожогового поражения. В исследовании использовали систему Suprasorb CNP компании L&R и Renasys EZ Plus компании Smith&nephew. Применяли две модификации прибора: стационарный и мобильный. Применение вакуум–повязки на пересаженные аутодермотрансплантаты показало, что методика улучшает адаптацию аутодермотрансплантата к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный аутодермотрансплантат от смещения. Однако, значительного ускорения сроков эпителизации в ячейках мы не отметили. У больных с глубокими ожогами вакуум-терапию применяли с целью подготовки ран к этапному пластическому закрытию. У всех этих больных были ожоговые раны III ст. более от3 до  15% п.т. Уже на 5-е сутки лечения раны полностью очищались от участков некроза и сокращались в размерах. У всех больных отмечали уменьшение бактериальной обсемененности раны, в среднем с 10*5 до 10*2 КОЕ. У всех больных раны были подготовлены к пластическому закрытию. Особенно эффективным метод оказался при локализации ожогов в функциональных зонах (крупные суставы). Отдельная группа больных – это пациенты с глубоким субфасциальным поражением при электротравме. У этих больных было отмечено очищение ран, образование нормальных грануляций и сокращение размеров раны уже на 4-е сутки применения отрицательного давления, что способствовало уменьшению площади раневой поверхности за счет краевой эпителизации, а также способствовало скорейшему пластическому закрытию ран с максимально возможным результатом.

Таким образом применение современных методов физического воздействия на ожоговые раны в комплексном хирургическом лечении значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре. Как показывает анализ литературных данных, в ряде случаев наблюдается увлечение каким-либо физическим методом в ущерб хирургическому или медикаментозному лечению. В тоже время попытки замены хирургического лечения тем или иным физиотерапевтическим воздействием, отказ от хирургической обработки и пластического закрытия ран ведут к увеличению сроков лечения и нивелированию положительного влияния физических методов воздействия.

 

РАССТРОЙСТВА БЕЛКОВОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА      С ТЕРМИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ В ПЕРИОД ОЖОГОВОГО ШОКА

Р.В.Бочаров, К.Г.Варламов, Н.И.Трохимчук, В.Г.Погорелко

ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», Томск, Россия

Распространенные и глубокие ожоги уже в период шока сопровождаются высокими потерями белка, и это, впоследствии, увеличивает риск развития инфекционных осложнений, снижает эффективность лечебных мероприятий, удлиняет сроки пребывания в стационаре.

Цель: Провести анализ белкового статуса у детей младшего возраста с термическими травмами в период ожогового шока.

Материалы и методы: Обследовано 58 детей, поступивших в состоянии ожогового шока. Средний возраст составил 3,38±0,44 года, средняя площадь поражения — 19,5±1,7% от общей площади поверхности тела (ОППТ), время поступления от момента травмы 67,2±5,2 минут. Группа контроля здоровых детей (n=30) была сопоставима по возрасту. Критерии исключения: дети, имевшие в анамнезе исходную белковую недостаточность. В сыворотке крови определяли концентрационные значения белка колориметрическим биуретовым методом и альбумина колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым. Контрольные точки исследования: при поступлении и по истечению ожогового шока (через 24 и 48 часов).

Результаты и обсуждения: При поступлении у пострадавших детей был выявлен следующий исходный белковый статус, который не имел достоверных отличий от группы контроля (p>0,05): концентрация общего белка составила 65,57±0,81 г/л и альбумина — 44,96±0,59 г/л. В группе детей по истечению ожогового шока через 24 часа значения общего белка и альбумина равнялись 49,89±1,18 г/л и 32,17±0,7 г/л соответственно. В группе детей с истечением шока через 48 часов уровни общего белка и альбумина равнялись 48,21±2,78 г/л и 32,22±1,35 г/л соответственно, и не имели достоверных отличий данных предыдущей группы (p>0,05). Усредненные потери общего белка и альбумина за шоковый период равнялись 17,23±1,56 г/л и 16,83±1,33 г/л, при этом обширные ожоговые раны имели более большие потери.

Учитывая среднюю массу пострадавших 15,1±1,24 кг, определили, что в шоковый период потери белка составили 1,14 г/кг, при этом амплитуда составляла от 0,3 до 4,5 г/кг. Потери альбумина равнялись 1,12 г/кг с диапазоном от 0,4 до 3,6 г/кг. Потери общего белка и альбумина на площадь поражения варьировали от 0,3 г/% до 3,1 и 2,9 г/% соответственно, а средние значения дефицита общего белка – 0,88 г/% и альбумина – 0,86 г/%.

Выводы: Расстройства белкового статуса у детей младшего возраста в период ожогового шока характеризуются большими потерями общего белка и альбумина, требуют индивидуального учёта и неотложного восполнения.

 

НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕБЁНКА С ТЯЖЁЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Р.В.Бочаров, К.Г.Варламов, Н.И.Трохимчук

ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», г. Томск, Россия

Дыхательная недостаточность при термической травме может иметь различные причины и возникать во все периоды ожоговой болезни.

Цель: Проанализировать на основании клинического случая некоторые причины развития дыхательной недостаточности у ребёнка с тяжёлой термической травмой.

Материалы и методы: Проведён ретроспективный анализ результата лечения пациента Г. 1 года 10 месяцев (медицинская карта №1889), получавшего интенсивную терапию с 27.03.2016 по 13.04.2016 в отделении анестезиологии и реанимации (ОАиР). Из анамнеза известно, что ребёнок получил термическую травму, опрокинув на себя кастрюлю с кипящим супом объёмом 3,5 литра. При поступлении на кожных покровах волосистой части головы, лица, правой ушной раковины, верхних и нижних конечностей, передней поверхности туловища и промежности ожоговые раны ярко-красного цвета с белесоватыми участками и отслоенным эпидермисом. Детектировано течение тяжёлого ожогового шока, и в схеме проведения интенсивной терапии для предотвращения развития дыхательной недостаточности осуществлён перевод пациента на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Контроль транспорта кислорода осуществляли аппаратом «Cobas», анализируя газовый состав артериолизированной капиллярной крови, и чрезкожной сатурацией (SpO2) аппаратом «Vismo, Nihon Kohden».

Результаты и обсуждения: При достигнутых стабильных значениях показателей транспорта кислорода – РСО2 — 40,4 mmHg, PO2 — 120,8 mmHg, O2Hb — 97,1%, FiO2 — 0,4, SO2 — 98,8%, P/F — 302 mmHg, SpO2 — 98% через 20 часов на фоне проводимой интенсивной терапии выявлены признаки нарастания кислородной недостаточности: РСО2 — 38,1 mmHg, PO2 — 49,9 mmHg, O2Hb — 85,1%, FiO2 — 0,4, SO2 - 86,6%, P/F — 124,7 mmHg, SpO2 — 88%. Это было расценено как течение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), потребовавшее изменение параметров ИВЛ. Через 72 часа при снижении кислородной потребности осуществлён перевод на самостоятельное дыхание в режим СРАР (constant airway pressure): РСО2 — 38,4 mmHg, PO2 — 70 mmHg, FiO2 — 0,25, SO2 — 95,6%, O2Hb — 92,1%, P/F — 280 mmHg, SpO2 — 97%. 30.03.2016 выполнена экстубация трахеи с последующим проведением неинвазивной оксигенации в режиме назальной СРАР. Однако в течение последующих 6 часов появившаяся после экстубации трахеи клиника стеноза гортани 1 степени прогрессировала до 3 степени, что потребовало интубации трахеи и перевод на ИВЛ. Согласно коллегиальному решению для оптимизации респираторной поддержки 31.03.2016 ребёнку наложена трахеостома. На контрольной рентгенографии органов грудной полости от 01.04.2016 патологии не выявлено. 02.04.2016 произошло ухудшение состояния за счёт нарастания дыхательной недостаточности: РСО2 — 31,9 mmHg, PO2 — 28,6 mmHg, FiO2 — 0,5, O2Hb – 61,8%, SO2 — 62,9%, P/F — 57,1 mmHg, SpO2 — 80%. Аускультативно выслушивалось значительное снижение проводимости дыхательных шумов по легочным полям слева. На контрольной рентгенографии органов грудной полости: в левой плевральной полости определяется свободный воздух с коллабированием лёгкого примерно на 2/3, без смещения тени средостения. Выполнена плевральная пункция, эвакуировано 170 см3 воздуха, создано отрицательное давление. Дыхательная недостаточность купирована: РСО2 — 34,9 mmHg, PO2 — 83,9 mmHg, FiO2 — 0,27, SO2 — 96,8%, O2Hb — 94,8%, P/F — 310,7 mmHg, SpO2 — 98%. На контрольных рентгенографиях — органов грудной полости от 02.04. и 03.04.2016 свободного воздуха в плевральных полостях не выявлено, очаговых теней нет, синусы свободны. 04.04.2016 отмечено ухудшение состояния: возбуждение, цианотичный колор кожных покровов и слизистых оболочек, снижение SpO2 с 98% до 82% при увеличении фракции кислорода FiO2 до 60%, аускультативно дыхание через трахеостому проводилось по всем полям равномерно. По газовому составу артериолизированной капиллярной крови определены следующие значения: РСО2 — 28,9 mmHg, PO2 — 202,1 mmHg, pH — 7,526, FiO2 — 0,6, SO2 — 99,2%, О2Hb — 77,7%, MetHb — 21,4%, P/F — 336,8 mmHg. Данная клинико-лабораторная ситуация расценена как возникновение экзогенной токсической метгемоглобинемии с нарушением процессов восстановления оксигемоглобина, диссоциации О2Hb с кислородом и проявлениями гипоксемии, рефрактерной к повышению фракции кислорода, и сопровождающаяся гипокапнией и респираторным алкалозом. Для восстановления метгемоглобина в оксигемоглобин проведена терапия рибофлавином и метиленовым синим. В течение 3 часов произошло восстановление транспорта кислорода: РСО2 — 39,0 mmHg, PO2 — 80,5 mmHg, pH — 7,439, FiO2 — 0,27, SO2 – 95,6%, О2Hb — 94,3%, MetHb – 4,7%, P/F — 298,1 mmHg. Дальнейшая интенсивная терапия протекала с положительным исходом: пострадавший в удовлетворительном состоянии выписан из стационара 24.04.2016.

Выводы: Тяжёлая термическая травма в период ожогового шока без прямого термоингаляционного действия вызывает развитие острого респираторного дистресс-синдрома. В период острой ожоговой токсемии дыхательные расстройства могут развиться из-за осложнений ИВЛ, постинтубационного стеноза гортани, стать результатом токсического действия метгемоглобинобразователей (метаболиты эндогенной интоксикации, лекарственные вещества, высокая фракция кислорода при проведении ИВЛ).

 

 

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ВНУТРИТАЗОВЫЕ БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОТМОРОЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.А.Брегадзе, В.И.Лакоценин, О.В.Фомина,

Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь, О.А.Зубкова, А.А.Козка

Амурская областная клиническая больница,

г. Благовещенск, Россия

В комплексном лечении местной холодовой травмы широкое применение нашли медикаментозные блокады, проводимые на разных уровнях нервной системы: футлярные, стволовые, паранефральные, поясничные, эпидуральные, параартериальные и другие (Алексеев Р.З. и соавт., 2005; Kьster U. еt al., 1987), но до сих пор нет однозначного мнения об окончательной эффективности той или иной анестезии. Некоторые виды блокад наряду с достоинствами имеют ряд недостатков, в частности – техническую сложность выполнения, потребность в специальном оборудовании, специальных анестетиков.

Нами предложена и применяется пролонгированная внутритазовая  блокада, выполняемая в дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений нижних конечностей. В качестве анестетика выбран 0,25 % раствор новокаина, преимуществом которого являются относительно малая токсичность, возможность введения большого объема  и широкая доступность на любых этапах оказания медицинской помощи.

Пути распространения, точки приложения и длительность нахождения анестетика: вдоль крыла подвздошной кости под m. iliopsoas с распространением по ходу сосудистого пучка в паховый и бедренный каналы, далее паравазально до уровня границы верхней и средней трети бедра и паравертебрально до уровня L3 позвонка. Таким образом, производится химическая поясничная симпатотомия, а вследствие контакта новокаина с паравазальными нервными сплетениями бассейна подвздошных и бедренных сосудов – параартериальная десимпатизация. Длительность нахождения новокаина при выполнении стандартной блокады составила 3,5 – 4 часа.

Пролонгация анестезии достигается путем установки стандартных ПХВ катетеров, используемых для катетеризации магистральных вен, анестетик вводится фракционно в дозировках, рассчитанных на массу тела пациента. Пролонгированные внутритазовые блокады выполненяются практически всем пострадавшим с отморожениями нижних конечностей, поступившим в дореактивном и раннем реактивном периодах, особенно с поражением коленных суставов.

Метод анатомически и патогенетически обоснован, технически прост, экономически доступен, может быть рекомендован к применению в арсенале оказания экстренной помощи пострадавшим с острой холодовой травмой нижних конечностей.

 

ДЕТСКАЯ ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

А.А.Брегадзе, О.В.Фомина, В.И.Лакоценин, А.А. Лебедь

О.А.Зубкова, О.А.Клепикова, А.А.Козка

Амурская областная клиническая больница

г. Благовещенск, Россия

Частота холодовой травмы (как общей, так и местной) зависит от многих факторов и по отношению к прочим видам травм колеблется в весьма широких пределах. В мирное время частота холодовой травмы варьирует в различных регионах и связана непосредственно с метеоклиматическими условиями территории.

В последнее время усилилась значимость социальных факторов, способствующих получению отморожений. Публикации как отечественных, так и зарубежных авторов свидетельствуют, что до 98 % пострадавших получили холодовую травму в состоянии алкогольного опьянения. Немаловажным фактором, способствующим получению отморожений, является социальное неблагополучие. В последнее время  все чаще наблюдаются случаи тяжелых отморожений у детей. Так, в 2005 — 2015 гг. на стационарном лечении в ожоговом отделении Амурской областной клинической больницы находились 23 ребенка с местной холодовой травмой II- IV степени. Возраст пострадавших составил от 1 до 17 лет. Дети дошкольного возраста получили отморожения из-за недостаточного внимания родителей, как правило злоупотребляющих алкоголем. Причинами травмы у детей более старшего возраста (12 — 17 лет) явились алкогольное или наркотическое опьянение, бродяжничество, попытка суицида в одном случае.

Во всех случаях проводилась комплексная консервативная терапия, включающая медленное согревание в термоизолирующих повязках с металлической фольгой для равномерного распределения температуры в согреваемых сегментах, инфузионно-трансфузионная терапия, проводниковые, футлярные и продленные внутритазовые новокаиновые блокады, антиоксидантная, антикоагулянтная, дезагрегантная, дезинтоксикационная, антибактериальная, заместительная терапия, по показаниям экстракорпоральные методы детоксикации.

Местное лечение поверхностных отморожений II ст. проводилось с использованием серебросодержащих кремов во влажной среде, раневых антибактериальных покрытий. Оперативное лечение проводилось по сберегательному принципу: некротомия с последующей некрэктомией или ампутацией с формированием функциональных культей, свободная и несвободная кожные пластики. Сроки оперативного лечения определялись индивидуально для каждого пациента. Всего в данной группе больных выполнено 6 ампутаций и 7 некрэктомий на различных уровнях. В последующем инвалидами признаны 9 пациентов (39,1 %). Программа реабилитации включает в себя ЛФК, физиолечение, медикаментозное лечение, гипербарическую оксигенацию, выполнение реконструктивно- восстановительных операций, психотерапевтическую коррекцию, рациональное протезирование, обязательную диспансеризацию.

Таким образом, детскую холодовую травму нужно считать серьезной медико-социальной проблемой. В программе комплексного лечения и последующей реабилитации должны участвовать не только специалисты, занимающиеся общим и местным лечением отморожений, но и педиатры, детские психиатры, детские психологи, социальные педагоги.

 

 

КОМПЛЕКС НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

М.Г.Воловик, Л.Н.Докукина, П.В.Перетягин, И.Н.Чарыкова

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр (ПФМИЦ)» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Разработанная в клинике ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России технология лечения ожогов II–III степени у детей (Алейник Д.Я. с соавт., 2015), основанная на применении аутологичных клеток кожи и фибринового клея «Тиссукол» (Карякин Н. Н. с соавт. Патент РФ № 2499603, 2013), позволяет предотвратить углубление ожогов II степени, трансплантировать клетки в сочетании с некрэктомией, уменьшить число перевязок, обеспечить улучшение качества восстановленного кожного покрова. В то же время, актуальной проблемой остается поиск эффективных неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения у данной категории пациентов.

С помощью тепловидения и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) обследован 21 пациент (13 – мужского пола, 8 – женского) в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с ожогами II-III степени общей площадью от 10 до 80 % поверхности тела. При ожогах III степени технология трансплантации клеток сочеталась с некрэктомией на площади до 12% поверхности тела. Температурные параметры регистрировали с помощью тепловизора Thermo Thecer TH-9100 (Nec, Япония), состояние микроциркуляторного русла оценивали на аппаратно-программном комплексе «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», г. Москва) до операции, а также при первой перевязке на 5-7 сутки после нанесения аутологичных клеток.

При планировании исследования исходили из предположения, что должен существовать прогностически значимый температурный критерий, свидетельствующий о благоприятности применения клеточных технологий при лечении ожоговых поражений у детей. Основанием для этого является возможность оценки реактивности микрососудистого русла ожоговой раны в ответ на дозируемое по температуре и контролируемое по времени охлаждение ее поверхности. Предлагаемая методика включает аппликацию на раневую поверхность на 1 мин. стерильной марлевой салфетки, смоченной в физрастворе комнатной температуры, после чего в течение 3 минут регистрируется динамика температуры.

Зарегистрированы значения разницы температур ΔТ на этапе 3 минуты (Ткон.) и предстимульной (Тисх.) ΔТ=Ткон.исх. от -2,0оС до +2,4оС. Эмпирически установлено, что положительные значения ΔТ и отрицательные, не превышающие -0,7оС, соответствуют участкам кожных покровов с поверхностным ожогом (II степень), от -0,7 до -1,3оС – участкам, пограничным между II и III степенью, а недостижение Ткон. значений Тисх. более, чем на 1,3оС, является маркером глубоких поражений (III степень). Всего зарегистрировано отрицательных значений ΔТ от -0,7 до -1,3оС – 17 зон из 93 обследованных (18,5%), превышающих -1,3оС – 2 зоны (2,2%). Предложенные значения ΔТ, позволившие картировать участки ожоговой раны по глубине поражения и прогнозировать сроки получения успешного результата лечения, пока еще не могут считаться критериями, но подлежат дальнейшей проверке при увеличении размеров выборки.

Методом ЛДФ зарегистрировали повышение показателя микроциркуляции (ПМ) от базовых значений (которые предстоит еще установить для детей каждой возрастной группы), что коррелировало с тепловизионными (ТПВ) данными. В нашем исследовании значения ПМ нормальных кожных покровов у детей составили 5-8 перфузионных единиц (ПЕ), на раневой поверхности при II степени ожога – 23-40 ПЕ, при III степени – 15-18 ПЕ. Таким образом, очевидно проявление локального ответа кожных покровов на ожоговое повреждение в виде резкого подъема микроциркуляции, зависимого от глубины поражения. Мы считаем, что при углублении ожога закономерно снижение ПМ, но при более поверхностном поражении (II степень) наблюдаемые высокие его значения так же закономерно определяются степенью сохранности и реактивной способностью микроциркуляторного русла, то есть его компенсаторным резервом. Эти данные, как и ТПВ измерения, могут быть использованы для дифференциальной диагностики глубины ожогов в ранние сроки (до 3 дней).

После лечения наблюдали ТПВ признаки нормализации функционального состояния ожоговой раны: выравнивание градиентов по ее поверхности, снижение разницы температур с окружающими тканями, уменьшение мозаичности. Зарегистрировано уменьшение скорости микрокровотока в области ожоговой раны при II степени поражения в виде снижения ПМ на 5-10 ПЕ относительно исходных значений, при глубоких ожогах (III степень) достоверных изменений не отмечено. Наиболее выраженными при этом были снижение сердечного компонента ПМ, отражавшее уменьшение гиперемии, на фоне роста миогенной составляющей, что свидетельствовало о повышении мышечного тонуса прекапилляров, регулирующих приток крови в нутритивное русло; это подтверждалось и снижением на 0,4-0,7 ед. показателя шунтирования.

Таким образом, сочетание тепловидения и ЛДФ является оптимальным аппаратурным комплексом неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности использования клеточных технологий в лечении ожогов у детей, способствуя оптимизации тактики лечения. Дальнейшие перспективы развития предлагаемого нами подхода лежат в плоскости анализа влияния на эффективность разработанной технологии таких факторов, как пол и возраст пациента, общесоматическая тяжесть его состояния, давность травмы, ее локализация, наличие сопутствующих заболеваний.

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Е.А.Герасимова

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева (ГКБ №36), Москва, Россия

   Использование раннего хирургического лечения глубоких ожогов как основной хирургической тактики ожогового центра предъявляет высокие требования к организации работы операционного блока. Операционный блок с соответствующим кадровым обеспечением входит в состав современного ожогового центра, количество операционных залов определяется фактической потребностью. В ожоговом центре ГКБ им.Ф.И.Иноземцева с 50 штатными специализированными койками за год лечится 1350-1450 пациентов. Выполнение около 2500 оперативных вмешательств обеспечивается операционным блоком с 3 операционными залами, один из которых работает в «экстренном» круглосуточном режиме и один – для плановых реконструктивно-пластических вмешательств. Без четкой организации и координации работа операционного блока будет неэффективной. Целью настоящей работы является обмен опытом эффективной организации работы операционного блока.

Экстренные оперативные вмешательства выполняются сразу по поступлении, либо по возникновении показаний. Оперативные вмешательства по отсроченным, срочным и плановым показаниям выполняются в соответствии с еженедельно составляемым планом. План оперативных вмешательств составляется по результатам еженедельного клинического обхода пациентов центра. В составлении и визировании плана участвуют: руководитель центра, заведующие ожоговым и реанимационным отделениями, главная медицинская сестра центра. Составленный график включает: дату операции, фамилию, имя, отчество, возраст пациента, номер палаты, группа крови (с резус и келл-факторами), вид анестезии, объём оперативного вмешательства, состав хирургической и анестезиологической бригад. Графики операций вывешиваются в ординаторской ожогового и реанимационного отделений, в конференц-зале центра, в операционном блоке. Накануне операционного дня, по регламенту ежедневного совместного вечернего планирования, лечащий врач зачитывает предоперационную концепцию по каждому из оперируемых, проводится обсуждение хирургической тактики, уточняются составы бригад, назначается предоперационная подготовка, информация передаётся главной медицинской сестре, медицинской сестре-координатору, в операционный блок. Утром, в день операции, по регламенту совместного утреннего планирования (врачебно-сестринский состав), оглашается план операционного дня, определяется время и порядок подачи пациентов в операционные, распечатанный план операционного дня передаётся в операционный блок и медицинской сестре-координатору ожогового центра. Соблюдение графика и его координация возлагаются на медицинскую сестру-координатора ожогового центра, в задачи которой входит: обеспечение своевременности подачи пациента в операционную, смены пациентов на операционном столе без необоснованной задержки, своевременной транспортировки пациента из операционной, измерение артериального давления пациента перед подачей в операционную и по доставке из операционной, своевременное выявление форсмажорных обстоятельств и согласование по их ликвидации, в том числе с изменениями в графике операций. Медицинская сестра-координатор принимает решение о подаче очередного пациента в операционную и транспортировке из операционной на основании личного наблюдения за ходом операций (знание этапов оперативного вмешательства и хода анестезии) и информации, получаемой из операционного блока по телефону. Организация операционного дня для дальнейшего анализа протоколируется медицинской сестрой-координатором и операционными сестрами в специальном журнале с указанием по каждой операционной времени подачи больного, времени начала и окончания операции, времени снятия с операционного стола. По окончании операционного дня оперирующие хирурги отчитываются по каждой операции, докладывают о всех медицинских и организационных особенностях. Утром следующего дня на совместном утреннем планировании медицинская сестра-координатор докладывает о ходе операционного дня, времени начала и окончания операций, выполнении графика, задержках и их причинах, принятых мерах. На основании полученной информации принимаются управленческие решения. По нашим данным, только исключение потерь времени, связанных с подачей пациентов в операционные, со сменой пациентов на операционных столах и транспортировкой из операционных позволяет ежедневно дополнительно выполнять 2-3 оперативных вмешательства без продления операционного дня и без ущерба для подготовки операционных к следующему операционному дню, то есть – существенно повысить эффективность работы операционного блока ожогового центра.

 

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ПОСТОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ КОЖИ

А.В.Глуткин

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

Одной из причин, влекущей за собой нарушение функций, являются термические ожоги. В странах СНГ за медицинской помощью по поводу ожогов ежегодно обращаются 75-77 тысяч детей, что составляет 33,5-38% от общего числа пострадавших от ожогов, а в Беларуси на долю детей приходится свыше 20%. Однако отдаленные результаты лечения ожоговой раны напрямую зависят от своевременно начатого консервативного и хирургического лечения на этапе реабилитации, в которой нуждаются более 80% детей с последствиями ожоговой травмы.

Цель данного исследования – изучить результаты консервативной реабилитации у детей с постожоговыми рубцами.

Материал и методы исследования. На базе Гродненской областной детской клинической больницы были под наблюдением 60 детей, перенесших термическую травму. Пациенты осматривались через 1 месяц после заживления ран, далее в зависимости от назначений консервативной терапии. Использовали силиконовые покрытия, индивидуальную компрессионную терапию, ферментативную терапию. У 25 из 60 детей проводились исследования коллагенолитической активности препаратов. Дети в возрасте от 1 года до 2,5 лет были разделены на 2 группы: 1-я группа (контрольная, 10 чел.) – основная, дети, которые не получали лечения после возникновения патологических рубцов. 2-я группа (15 чел.), дети, получавшие консервативное лечение препаратом Ферменкол (гель) 0,1 мг (0,01%) активного вещества (комплекс коллагенолитических протеаз) и один или два курса электрофореза с р-ром Ферменкол на область гипертрофической ткани (после 1-1,5 мес. после ожоговой травмы). Для лечения пациентов с гипертрофическими рубцами концентрация раствора составляла 0,1-0,2 мг/мл. Для растворения сухого вещества используют специальное вещество «Солактин». Это прозрачная жидкость, содержащая хлориды калия и кальция, хлоргексидин и соляную кислоту. Эффективность консервативного лечения оценивали по субъективным критериям (зуд, нарушение сна) с использованием визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов, объективно – с помощью Ванкуверской шкалы (Vancouver Scar Scale), разработанной T. Sallivan и соавторами в 1990 г. для оценки рубца по параметрам: пигментация, васкуляризация, эластичность, высота рубца над уровнем здоровой кожи.

Результаты и их обсуждение. В начале лечения у пациентов в обеих группах интенсивность зуда была 7-9 баллов, имелись нарушения сна, появление рубцов по Ванкуверской шкале оценивалось в 8-10 баллов. У пациентов 2-й группы после 3-х месяцев терапии субъективные и объективные показатели рубцового процесса были значительно лучше, чем в контрольной. Интенсивность зуда у пациентов первой группы снизилась до 2-4 баллов, нормализация сна отмечалась у 12 пациентов, в то время как показатели во второй группе были 5-6 баллов, 3-4 балла, соответственно. Объективно внешний вид рубцово-измененных тканей у пациентов во второй группе, которые использовали препарат Ферменкол, составило 3-4 бала согласно Ванкуверской шкале, в то время в первой группе отмечалось 5-6 баллов, соответственно. Особо быстро во второй группе произошло снижение высоты и мобильности рубцовой ткани. В развитии рубцов играют важную роль многие клетки (лейкоциты, макрофаги, фибробласты, клетки иммунной системы), ростовые факторы, гормоны и цитокины. В результате различных вариантов течения раневого процесса исходом травмы является наличие фиброзноизмененной кожи. Внеклеточный матрикс – это супрамолекулярный комплекс, содержащий разнообразные полисахариды и белки, которые секретируются самими 50 клетками (главным образом фибробластами) и организуются в упорядоченную сеть. Необходимо отметить, что межклеточный органический матрикс соединительной ткани имеет сложный химический состав и состоит из следующих основных типов молекул: протеогликанов и белков, преимущественно структурных (эластин, коллаген), а также гликозаминогликанов. Встречаются также адгезивные белки (фибронектин, ламинин). У детей использовались также препараты силикона в виде геля и пластин и компрессионная терапия по индивидуальным размерам.

Таким образом, наши данные показывают эффективность применения в комплексе ферментативных, силиконовых препаратов, индивидуального компрессионного белья, что позволяет снизить увеличение рубцового процесса на коже.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРЕМА PSORIODEM SENSITIVE ДЛЯ НАРУЖНОЙ ОБРАБОТКИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН ПОСЛЕ ИХ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА – ПИЛОТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А.В.Глуткин

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

 

Введение. Термические ожоги является актуальной проблемой среди детского населения. Наиболее большой группой детей подверженных воздействию высоких температур являются дети в возрасте до 3-х лет, кожные покровы которых после эпителизации ран требуют значительного ухода. Наружная терапия заживших ран является частью консервативной реабилитации пациентов после термических ожогов кожи. Использование правильного эмолента, приводит к положительному результату, а, следовательно, и предотвращению спонтанному появлению рубцовых изменений на коже. Одним из зарекомендованных эмолентов являете Psoriodem sensitive, Laboratories LTD., Венгрия.

Цель. Оценить клиническую эффективность использования крема Psoriodem sensitive для обработки поверхностных ожоговых ран после их эпителизации у детей раннего возраста.

Материал и методы. Обследование проводилось у детей в возрасте от 1 года до 2 лет. У всех детей ожоги были по глубине 1-2 степени по международной классификации. Родители обрабатывали один участок в месте поражения после эпителизации обычным детским кремом, другой участок кремом Psoriodem sensitive. Обработка кожи проводилось в течение 10 дней, с последующим контролем. Родителям было рекомендовано обрабатывать кожу по мере ее высыхания. Критерии: эффективность (на основании сухости, покраснения, беспокойства, нарушения сна); переносимость (на основании мнения врачей и родителей); безопасность (на основании оценки развития нежелательных явлений); косметические свойства (легкость нанесения, впитываемость, консистенция, запах).

Результаты. При использовании обычного детского крема в местах поражения отмечалось через 10 дней сухая кожа. Родители 3-х детей пациентов отмечали беспокойствие и нарушение сна в связи с появлением зуда в метах применения детского крема. Использовать детский крем для увлажнения приходилось около 6-8 раз в день для поддержания влажности, что доставляло дискомфорт для родителей. При использование крема Psoriodem sensitive не отмечалось эпизодов зуда, кожа при контрольном осмотре влажная, использовался препарат для обработки от 2 до 3 раз в день. Переносимость средства Psoriodem sensitive была оценена врачами и родителями в 100% случаев как отличная. Ни у одного участника исследования не было отмечено нежелательных явлений. Врачи и родители отметили такие косметические свойства, как легкость консистенции, хорошая впитываемость и приятный запах.

Таким образом, состояние кожи является очевидным показателем здоровья организма ребенка и требует такого же внимания, как и все другие жизненно важные органы и системы растущего организма, поэтому умением правильно выбрать и назначить средство ухода за кожей в местах поражения является одним из важных компонентов консервативной реабилитации. Эмолент Psoriodem sensitive увлажняет и питает кожу, легко наносится, хорошо впитывается, и не имеет побочных явлений.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ТКАНЕЙ 

В.Н.Грохольский, А.А.Брегадзе

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница

г. Благовещенск, Россия

Цель исследования: улучшить органосохраняющие, функциональные и косметические  результаты лечения  раненых с огнестрельными ранениями конечностей с дефектами тканей в ранние сроки течения раневого процесса.

Материалы и методы: сообщение основано на анализе лечения 9 пострадавших с огнестрельными дробовыми ранениями из гладкоствольного оружия с дефектами тканей в период с 2012 – 2015 годы. Большинство ранений нанесено выстрелами в упор и с близкого расстояния -  7 пострадавших. Со средней и дальней дистанции – 2 человека. Один с пулевым ранением бедра экспансивной пулей. Половой состав: мужчин – 8, женщин – 1,  возраст от 22 до 63 лет. Огнестрельные ранения получены в результате неумелого  обращения с оружием – 3 случая, противоправные действия – 6 случаев. Локализация: с ранениями верхней конечности – 4 раненых, из них ранений плеча – 3, плеча и предплечья – 1. С ранениями нижней конечности было 5 раненых: бедра – 2, голени – 3. С места происшествия в сроки до 3-х часов в ЦРБ и ГБ области доставлено -  5 раненых. От 3-х часов до 12 часов – 2 раненых, где проведена ПХО ран, иммобилизация гипсовыми лонгетами. Двоим раненым остеосинтез аппаратами внешней фиксации. В ОСТ «АОКБ» транспортировка раненых до 2-х часов – 1, через 24 часа – 2. Через двое суток вертолетом из тайги – 1 раненый. От 3-х до 5-и суток – 3 раненых. Через 14 и 16 суток – 2 раненых. В состоянии тяжелого шока доставлено 2 пациента, легкого шока – 3 пациента. Огнестрельные переломы были диагностированы у 9 пострадавших. Различные дефекты костей – во всех случаях. Характерны множественные переломы. У  7  раненых констатированы повреждения магистральных и крупных артерий. Повреждения нервов наблюдалось у 5 раненых. Дефекты кожи мягких тканей констатированы у 6 раненых с площадью от 9 до 400 см2, причем выходное отверстие превышало в 3-4 раза входное. Для фиксации отломков в 8 случаях проводился остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Активное вакуумное и приточно-отточное дренирование в 6 случаях. У одного пациента, поступившего через две недели с огнестрельным переломом плеча и предплечья, повреждением всех нервов, лучевой артерии, гнилостной флегмоной и развившимся эрозивным кровотечением из аневризмы плечевой артерии выполнена ампутация плеча на 30 сутки. В 5-и случаях использованы пластические методы закрытия дефектов мягких тканей в различные сроки. Свободная кожная аутопластика расщепленным лоскутом в 3-х  случаях, кожно-подкожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке – 2. Значительный дефект костной ткани замещен костными аутотрансплантатами в 3-х случаях (бедро, костным регенератом – 2. голень, плечо). Трилокальный остеосинтез по Илизарову с замещением дефекта кости

Результаты.

В результате проведенного лечения были достигнуты следующие результаты: сращение переломов во всех случаях, заживление ран первичным натяжением при первичном шве раны после ПХО,  спонтанная эпителизация ран при незначительных по глубине повреждениях кожи – во всех случаях. При выполнении пластики лоскутами на питающей ножке достигнуто полное приживление лоскутов с восстановлением функции и хорошим косметическим результатом во всех 5 случаях. В 2-х случаях при остром остеомиелите достигнуто клиническое выздоровление. Стойкие артрогенные контрактуры суставов развились у  3 пострадавших.

Выводы:

1. Основной концепцией лечения обширных дефектов тканей является сберегательная тактика при выполнении хирургической обработки раны, которую необходимо рассматривать как первый этап реконструктивной операции по закрытию дефектов мягких тканей конечности. Стабилизация огнестрельных переломов аппаратами внешней фиксации позволяет вести активную тактику замещения дефектов мягких тканей  и использовать как вариант замещения дефекта костной ткани.

2. Использование нами ранней заготовки кожно-подкожно-фасциального лоскута на питающей ножке позволяют не только закрыть обширные дефекты мягких тканей и костные отломки, но и предупредить развитие остеомиелитического процесса и грубых рубцовых процессов в ране. Восстановить защитную и опорную функцию конечности.

3. Примененный нами метод костной аутопластики при огнестрельных дефектах кости в условиях внутреннего и комбинированного остеосинтеза позволяет добиться сращения перелома без дополнительных пластических и реконструктивных операций.

 

АУТОКЛЕТКИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ КОЖНОГО ПОКРОВА У ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ

Л.Н.Докукина, Ю.Н.Прохорова

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

Проблема восстановления кожного покрова, особенно при дефиците донорских участков кожи, по-прежнему остается актуальной. Как альтернатива кожной пластики в последние годы широко используются методики лечения ожогов с применением как аллогенных, так и собственных клеток пациента. Метод трансплантации клеток кожи обладает низкой себестоимостью, безопасен, применим у большого количества больных, исключает необходимость использования иммуносупрессивных препаратов.

На базе детского ожогового отделения ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России нами разработан способ, заключающийся во взятии кожного трансплантата и приготовлении из него клеточной суспензии с последующим нанесением её на ожоговую поверхность (патент № 2499603 от 27.11.2013г). Клеточная суспензия наносится непосредственно на рану, либо на раневую поверхность, образующуюся после иссечения некротизированных тканей. Одновременно с суспензией наносится приготовленный непосредственно перед операцией фибриновый клей «Тиссукол» в концентрации 500 МЕ/мл. Поверх накладывается индифферентная повязка, в частности, «Реперен». Первая перевязка производится на 3-7 сутки, в зависимости от глубины и площади раневой поверхности.

По данной методике нами пролечено 38 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с ожогами II-III степени.  Причиной ожогов у 87,8% послужила горячая жидкость, у 7% — пламя, контактные ожоги получили 5,2% пациентов. Пациенты поступили в стационар на 3,5±1,5 сут. Дети до 1 года составили 23,7% (9 пациентов); от 1 до 3 лет – 68,4% (26 пациентов); от 3 до 7 лет – 5,3% (2 пациента); от 7 до 12 лет – 2,6% (1 пациент). Некрэктомия с помощью дерматома выполнена у 15 пациентов (40%), системы Версаджет – 11 (30%), аргоноплазменного скальпеля – 12 (30%). Площадь некрэктомии с последующей трансплантацией на раневую поверхность аутоклеток составила от 1 до 15% поверхности тела. Первая перевязка осуществлялась на 3-7 день после операции, что зависело от площади раны, на которую наносились аутологичные клетки. Всего потребовалось от 1 до 5 перевязок.

Наилучшие результаты нами получены при нанесении аутоклеток на «пограничные» ожоговые раны, срок эпителизации которых составил от 6 до 8 дней. Койко – день составил 14,5±3,5 суток. Образование гранулирующих ран на месте трансплантации (не на всей поверхности) наблюдалось у 2 пациентов (5,2%), которым в последующем была выполнена свободная кожная пластика.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИМОФЕРАЗЫ ПРИ УХОДЕ ЗА РУБЦАМИ

А.А.Домбаев, А.В.Гапич, А.Б.Лагеза, В.А.Королев, М.Д.Новиков, А.П.Склифасовский

МБУЗ ГБСМП г.Ростова-на-Дону, ожоговое отделение, Ростов-на-Дону, Россия

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность применения крема «Имофераза» при уходе  и профилактике постожоговых рубцов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В 2016г. в ожоговом отделении МБУЗ ГБСМП г.Ростова-на-Дону было обследовано 32 больных с  рубцами. Пациенты были распределены по двум группам:

1. Пациенты с  формирующимися гипертрофическими рубцами после аутодермопластики непосредственно после эпителизации ран – 16 человек.

2. Пациенты с  гипертрофическими рубцами сроком существования более 0,5 года — 16 человек.

3.  Группа «контрольные» — без применения крема  — 30 человек

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний.

На свежие рубцы Имофераза наносилась на область рубца 2 раза в день утром и вечером в течение 2 месяцев. На рубцы сроком существования более  полугода крем наносился также, но  в течении 3-4 месяцев.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Результаты оценивались врачами ожогового отделения. Использование крема «Имофераза» при  уходе за гипертрофическими рубцами непосредственно после эпителизации ожоговой раны  приводило к быстрой (через 4-8 недель) нормализации пигментации и эластичности, в отличие от группы больных, не применявших крем, когда такой же эффект  наступал только  через 16 недель. Применение крема «Имофераза»  также способствовало уменьшению зуда, болезненности, чувства стянутости и дискомфорта  и положительно влияло на ежедневную активность пациентов.

При  использовании крема «Имофераза» при  гипертрофических рубцах сроком существования более 0,5 года потребовалось более длительное применение крема (не менее 12 недель) для нормализации пигментации и эластичности рубцов. В контрольной группе достижение этих показателей занимало более длительный срок, не менее 6 мес.  Пациенты использующие крем «Имофераза» также отмечали уменьшение зуда, болезненности,  чувства стянутости и дискомфорта, что положительно влияло на ежедневную активность пациентов.

Пациенты обеих групп не отмечали признаков непереносимости препарата.

 

ВЫВОДЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ.

1.Крем «Имофераза»  эффективен при уходе за гипертрофическими рубцами и для профилактики их возникновения непосредственно после эпителизации ожоговых ран. Применение крема уменьшает косметический дефект и субъективный дискомфорт, причиняемый шрамом.

2.Использование крема «Имофераза»   при  уходе за гипертрофическими рубцами сроком существования более полугода приводило к нормализации пигментации и эластичности рубцов при применении в течение  12 недель (в группе контроля на это требовалось не менее 6 месяцев).

3.При использовании крема «Имофераза» не было выявлено признаков непереносимости  препарата.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ

А.И.Достовалова

Государственная новосибирская областная клиническая больница, Ожоговое отделение, г. Новосибирск, Россия

 

Несмотря на широкую доступность медикаментов, купирование болевого синдрома при ожогах остается по-прежнему актуальной проблемой. Боль при ожоговой болезни сопряжена со страданием больного в результате присоединения к боли таких факторов, как беспокойство, кошмары, депрессия, изменение восприятия своего тела, нарушение профессиональной и социальной функций [1].

Согласно определению международной ассоциации по изучению боли (IASP), «Боль –это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей». C одной стороны, боль выполняет исключительно важную для организма сигнальную функцию, предупреждая о внешнем или внутреннем воздействии повреждающего фактора, с другой – боль выступает патогенным фактором, представляющим опасность для организма. Боль может быть острой (сигнальной) и хронической (длительно существующей) [2].

У пострадавших с ожогами острая сигнальная боль связана с действием повреждающего фактора. Но в процессе лечения – перевязок, различных манипуляций в ожоговой ране, имеет место формирование хронической боли.

Хроническая боль у тяжелообожженных поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями. А в дальнейшем поддерживается процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение), так и в органах и системах при осложнении ожоговой болезни. Длительно существующая боль определяет симптомокомплекс хронической боли: нарушение сна, ограничение активности, депрессия, нарушение когнитивных функций [1].

Применение простых анальгетиков часто бывает недостаточным для снятия боли, применение опиатов чревато серьезными осложнениями. Адьювантные анальгетики (коанальгетики) – гетерогенная группа лекарственных средств которые обеспечивают анальгезию при хронических болевых синдромах. К ним относятся лекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающие их при определенных обстоятельствах (антигистаминные препараты, транквилизаторы, антиконвульсанты).

Свою эффективность в лечении хронической боли при ожогах продемонстрировали препараты из группы антиконвульсантов, в частности карбамазепин (финлепсин). В настоящее время антиконвульсанты широко используются в лечении нейропатической боли. Точный механизм анальгезирующего действия изучен не в полной мере. Предполагаемым механизмом действия карбамазепина является блокада вольтажзависимых натриевых каналов, что снижает возбудимость нейронов головного мозга.

Мы провели наблюдение за двадцатью пациентами с ожогами, которые в схеме  общего лечения в стационаре получали с целью обезболивания кроме анальгина карбамазепин в дозе 200, 400, 600 мг в сутки (600 мг один пациент). Отмечено, что пациенты, получающие карбамазепин более адекватно относились к процессу лечения, перевязкам. У них не нарушался режим бодрствования и сна, лучше переносилось позиционирование на шинах, у пожилых пациентов улучшались когнитивные функции. Заметный клинический эффект отмечен на 2-4 сутки применения карбамазепина в дозе 200-400 мг в сутки. Длительность применения составила от 10 до 28 дней. Нежелательных побочных эффектов, таких как головокружение, диспептические расстройства, ортостатическая гипотония, повышенная сонливость не отмечено.

Применение карбамазепина облегчает реабилитационный процесс: у пациентов уменьшается страх, связанный с возникновением боли при движении, быстрее происходит активизация больного. Динамика лабораторных показателей (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ) коррелировалась с динамикой ожоговой болезни и не отличалась от динамики у пациентов не получавших антиконвульсанты в общей схеме лечения.

Мы считаем, что применение противосудорожных препаратов, в частности карбамазепина (финлепсина) показано для купирования хронического болевого синдрома при лечении ожоговых больных.

Литература

  1. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации. А.А. Алексеев, В.А. Лавров. Интернет ресурс http://combustiolog.ru/journal/aktual-ny-e-voprosy-organizatsii-i-sostoyanie-meditsinskoj-pomoshhi-postradavshim-ot-ozhogov-v-rossijskoj-federatsii/
  2. Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения и коррекции боли при ожогах. Лафи И.М., Лафи С.Г. «Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук», № 10, 2013 г.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕСЕПСИНА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА СЕПСИСА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Е.В.Жилинский

УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», Минск, Беларусь

 

Частота сепсиса среди пациентов с ожоговой болезнью (индекс тяжести поражения (ИТП) 30 единиц и более) превышает 40% при летальности 60% и выше. Возможность прогнозирования тяжести течения сепсиса и исхода позволяет проводить дифференцированное комплексное лечение тяжело обожженных пациентов. Достоверный прогноз тяжелого течения и неблагоприятного исхода сепсиса является показанием для назначения резервных антибиотиков, иммуноспецифических препаратов и санации очага инфекции. Пресепсин — укороченная форма растворимого рецептора CD14, который образуется при контакте моноцитарных клеток с бактериальными или грибковыми антигенами. Пресепсин косвенно характеризует продукцию провоспалительных цитокинов, следовательно, может отражать выраженность септического процесса, тяжесть состояния пациента и являться предиктором исхода.

Цель исследования – оценить возможность применения пресепсина для погнозирования тяжести течения и исхода сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью.

Материалы и методы исследования. Проводилось когортное проспективное исследование тяжело обожженных пациентов с индексом тяжести поражение свыше 30 единиц. Диагноз «сепсис» выставлялся на основе критериев Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации (КМА), 2013 г. Определение пресепсина осуществлялось иммунохемиолюминисцентным методом. Для оценки распределения использовали критерий Шапиро-Уилки (W), достоверность анализировали согласно критерию Манна-Уитни (U) и χ2, достоверными отличия считались при р<0,05. Для корреляционного анализа использоваликоэффициент Спирмена (R).

Результаты. В исследование вошло 39 пациентов с ожоговой болезнью старше 18 лет (ИТП свыше 30 единиц)  пациенты, у которых был диагностирован сепсис согласно критериям КМА. Медиана возраста пациентов — 50 лет. Соотношение мужчин и женщин — 3,3/1. Все пациенты получили термические и электротермические ожоги. В структуре повреждающего агента преобладало пламя – 89,5%. Медиана площади ожоговой поверхности составила 35% поверхности тела (п.т.), медиана площадь глубоких ожогов — 15% п.т. Частота ингаляционной травмы — 87,2%. Медиана индекса тяжести поражения — 85 единиц. Летальность составила 35,9% или 14 пациентов.

С целью прогнозирования исхода и тяжести течения сепсиса были проанализированы значения пресепсина в первый день диагностики сепсиса (или при первом определении при сепсисе) у выживших и умерших пациентов. Распределение значений пресепсина у пациентов с сепсисом было непараметрическим (W=0,72, p<0,001).

У умерших пациентов в первый день диагностики сепсиса уровень пресепсина был достоверно выше в 2,98 раза, чем у выживших пациентов (U=275,0, p=0,003). Уровни пресепсина коррелировали с значениями шкал тяжести (APACHE II, SAPS II, SOFA) на протяжении всего септического эпизода (R>0,49 p<0,027).

Для прогнозирования тяжести развивающегося ожогового сепсиса при помощи значений пресепсина пациенты были разделены на 4 группы в соответствии с квартильными диапазонами значений: 1 квартиль – 727-975 пг/мл, 2 квартиль – 976 – 1402 пг/мл, 3 квартиль – 1403-2632 пг/мл и 4 квартиль – 2633 и более пг/мл. Летальность в первом квартиле составила 10,0%, во втором – 20,0%, в третьем была 40,0%, а в четвертом – 77,8%. При значении пресепсина в первый день диагностики сепсиса до 975 пг/мл  прогнозировалось легкое течение сепсиса, при уровне пресепсина в пределах 976-1402 пг/мл — средне тяжелое, при значении пресепсина в пределах 1403-2632 пг/мл – тяжелое, а при уровне пресепсина свыше 2633 пг/мл — крайне тяжелое.

Значения пресепсина в день диагностики сепсиса коррелировали с исходом (R=0,48 р=0,002). Согласно кривым Каплан-Майера медиана ожидаемой продолжительности жизни у пациентов с сепсисом составила 19 дней, вероятность выживания свыше 15 дней — 74,4%, свыше 30 дней – 63,7%. 30-дневная выживаемость пациентов со значением пресепсина в первый день сепсиса менее 1403 пг/мл была в 1,69 раза выше, чем у пациентов с уровнем пресепсина более или равным 1403 пг/мл. (χ2=2,57, р=0,010).

Выводы. Уровень пресепсина у тяжело обожжённых пациентов с сепсисом в первый день сепсиса выше в 2,98 раза у умерших пациентов, чем у выживших (р=0,003). Анализ значений пресепсина в первый день сепсиса позволяет прогнозировать тяжесть течения и исход. С увеличением уровня пресепсина в первый день диагностики сепсиса снижается вероятность выживания.

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АДИПОГЕННЫХ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ КОЖИ

Е.В.Зиновьев, М.С.Асадулаев, И.А.Комиссаров, Р.Г.Стояновский

Н.В.Смирнова, Д.В.Костяков

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Санкт-Петербург, Россия

В РФ ожоги устойчиво занимают третье место в общей структуре травматизма населения, в нашей стране ежегодно ожоги констатируются у 500 тыс. пострадавших, из них  погибают 10-12 тыс. человек, а в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 25 тыс. пациентов (Алексеев А.А., 2016). При глубоких ожоговых поражениях для восстановления кожного покрова используются методики кожной пластики, которые были и остаются наиболее часто выполняемыми в ожоговых центрах как нашей страны, так и за рубежом. Прогресс биотехнологий и появления новых методов восстановления кожного покрова путем трансплантации культур клеток и тканей позволяет надеяться на их внедрение в клиническую практику. В 1975 г. J.Rheinwald и H.Green успешно применили для лечения обожженных культуры кератиноцитов, а также разработали технологию их серийного культивирования. Новый подход для лечения обширных ожогов основанный на применение аллофибробластов человека был разработан в Институте хирургии им. А.В.Вишневского в 1990 г. Один из первых вариантов живого эквивалента кожи был предложен в 1983 г. E.Bell. Современные технологии позволили создать трехмерные пористые или волокнистые матрицы – скафолды, содержащие трехмерную матрицу для трансплантации клеток. Использование же стволовых клеток в комбустиологии является перспективным и малоизученным. Результаты их трансплантации неоднозначны и противоречивы, нуждаются в уточнении. В июне 2016 г. Федеральным собранием одобрен закон «О биомедицинских клеточных продуктах». Который определяет условия и порядок получения биологического материала у донора для производства клеточного продукта, вводит нормы, позволяющие производить и использовать в медицинской деятельности персонифицированные (аутологичные) клеточные продукты. Закон вступит в силу с 01.01.2017 г.

            Цель исследования: Изучить влияние адипогенных мезенхимальных стволовых клеток (АМСК) и биополимеров на основе гидрогеля гиалуроновой кислоты на репаративный гистеогенез при глубоких ожогах кожи.

Материалы и методы: в экспериментах участвовали 24 самца крыс линии Wistar, массой 230-250 г. Ожоги воспроизводили в области спины животных, после депиляции, площадь поражения 32 кв.см., некроз достигал уровня собственной фасции. Животные разделены на три группы, в первой особям в ранние сроки после ожога в зону поражения вводили АМСК (дозировка – 1 млн. в 1мл.), при этом осуществляли их инъекции под струп по всей площади поражения, через каждые 0,5 см, а так же в центр струпа в 3 точки, суммарно  5 мл суспензии клеток (5 млн.) по 0,07 мл на 1 инъекцию. Во второй группе особям спустя час после ожога выполняли некрэктомию в пределах участка жизнеспособной ткани (до 1-2 мм), после производили аппликацию раневого покрытия гиалуроновой кислоты  на рану с фиксацией клеем БФ6. Контрольная группа животных лечения не получала. АМСК выделяли путем резекции участка подкожно-жировой клетчатки крыс. Клетчатка подвергалась механическому, а затем ферментативному воздействию, с экспозицией в термошейкере, центрифугированием суспензии, засевом выделенных АМСК в культуральные флаконы со средой  альфа-MEM. Эффективность лечебных мероприятий оценивалась планиметрически и гистологически. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики.

Результаты: Установлено, что при введении АМСК в зону глубокого ожога процессы заживления ран ускоряются на 20% , отмечается быстрый (уже на 3-5 сутки) рост сосудистой сети и формирования грануляционной ткани, струп полностью отторгался уже к исходу 2 недели после травмы, а у животных контрольной группы — лишь к 28 суткам (р<0,01). Результаты планиметрии подтверждены гистологически исследованием биоптатов в динамике. У животных экспериментальной группы №2 наблюдалось тяжелое течение ожоговой болезни, в связи с расхождением краев раны после некрэктомии раневая поверхность увеличивалась до 76 см2, что составляло, до 25% поверхности тела животного. Все животные этой группы погибли, в первые 24 часа после моделирования травмы.

Выводы: АМСК, введенные в зону глубокого ожогового поражения в ранние сроки после травмы, ускоряют процессы отторжения струпа, рост и созревание грануляционной ткани эпителизацию ран на 20% (р<0,05) т.е. оптимизируют процессы репаративной регенерации в зоне глубоких ожоговых поражений кожи. Для изучения влияния раневых покрытий на репарацию необходимо уменьшить площадь ожога, а так же производить фиксацию краев раны к подлежащим тканям. В следующих сериях экспериментов планируется возможность комбинации методик лечения глубоких ожогов кожи с использованием адипогенных стволовых клеток и гистеопластических материалов на основе природных полимеров (коллагена, целлюлозы, молочной кислоты, альгиновых кислот, хитозана).

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИСТОЭКВИВАЛЕНТ-БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ

Е.В.Зиновьев, А.В.Коваленко, М.С.Асадулаев, А.Г.Васильева, И.И.Руссу,
И.А.Алмазов, Д.В.Костяков, К.Ф.Османов, А.А.Жилин
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия

Современные технологии позволяют создавать сложные покрытия на основе природных полимеров и живых клеток, обеспечивающих протезирование функции кожи, заживление ее дефектов различной этиологии. Для лечения пострадавших от ожогов мы использовали разработанный биопластический материал (БМ) на основе гиалуроновой кислоты (ГК) — Джи-дерм, который обладает положительными свойствами, перспективными для успешного применения в клинике: хорошей адгезией, плотной фиксацией к ране без дополнительной фиксации); эластичностью, газо- и влагопроницаемостью (для сохранения  гидробаланса раны), медленной биологической деструкцией с включением компонентов в состав внеклеточного матрикса регенерирующих тканей; обеспечение заживления в условиях влажной среды, поддержание жизнеспособности клеток, межклеточных взаимодействий.

В ожоговом отделении Ленинградской областной клинической больницы БМ использован для лечения 39 пострадавших (58% — мужчины) от ожогов (пламенем или горячей водой – 63% и 37% случаев) средней степени тяжести, доставленные в отделение в пределах 24 ч после травмы. Материал применяли для лечения пограничных дермальных ожогов. Перед первой аппликацией выполняли туалет раневой поверхности, дермаобразия, БМ помещали в лоток с водным раствором антисептика. Спустя 5-10 минут его переносили на рану, расправляли, удаляя воздушные пузыри, накрывали повязкой. Дважды в сутки БМ, фиксированный к ране, смачивали водным раствором антисептика. Первую перевязку выполняли спустя сутки. В случае плотной фиксации БМ к ране его смену не осуществляли. В последующие сроки перевязки осуществляли один раз в несколько дней, БМ удаляли с раневой поверхности после его резорбции, фрагментирования. При проведении анализа учитывали площадь и глубину ожогов, срок заживления ран и госпитализации, развившиеся осложнения. Отмечали число перевязок, смен БМ, использованные перевязочные материалы, число и вид хирургических вмешательств, частоту нагноения и лизиса, полноту приживления аутотрансплантатов. В динамике проводили цитологическое и гистологическое исследование. Бактериологическое исследование включало определение состава микрофлоры, чувствительность к антибиотикам.  Коэффициент поляризации ран измеряли прибором для импульсной импедансометрии.

В первые сутки на раневой поверхности БМ уплотнялся и плотно фиксировался. На 2-3 сутки происходила его частичная фрагментация, в динамике до момента заживления раны на данные участки дополнительно накладывали новые слои материала, до 3-4 аппликаций. При оценке особенностей течения раневого процесса дермальных ожогов установили, что при использовании БМ отчетливо сокращается продолжительность отдельных фаз раневого процесса и, как следствие, сокращается срок заживления таких поражений. В случаях отсутствия объективной возможности к заживлению (в зоне ожога IIIб степени) отмечено сокращение срока их очищения и подготовки к кожной пластике. На фоне применения ГБМ на 4-5 суток ускоряется процесс очищения дермальных ран  от детрита и очагов вторичного некроза. Процессы краевой и островковой эпителизации ускорялись на 5-6 суток, чем при использовании препаратов сравнения (p < 0,05). Аппликация ГБМ  на ожоговые раны препятствовала высыханию раневой поверхности, формированию зон вторичного некроза, углублению ожога, в то время как при использовании препаратов сравнения на поверхности ран в 42-66 % наблюдений формировалась корочка вторичного струпа, очаги вторичного некроза. В случае использования ГБМ на основе ГК частота развития гнойного воспаления в зонах аппликации материала на раневую поверхность оказалась ниже на 10-28% (p < 0,05), чем при использовании препаратов сравнения. Результаты цитологического исследования и импедансометрии свидетельствуют, что препарат сокращает длительность воспалительной и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса, эффективно предотвращает потерю влаги и инфицирование ран. Таким образом, БМ выполняет функцию т.н. «протеза эпидермиса», создаёт оптимальные условия для течения раневого процесса и заживления. Мембрана воздействуют на сохранившиеся эпидермальные клеточные элементы дериватов кожи, увеличивает зону самостоятельной эпителизации. В сравнении с покрытиями на основе природных полимеров, БМ на основе ГК обладает  более высокой адгезией к раневой поверхности, в том числе и к грануляционной ткани; высокой гидрофильностью, поддерживая оптимальную «влажную среду» для заживления раны; способность к  самостоятельной резорбции и устойчивости к лизису. Материал может быть использован при лечении «пограничных ожогов», «мозаичных» гранулирующих ран после частичного лизиса аутотрансплантатов, заживления донорских ран. Перед его аппликацией целесообразно выполнение хирургического туалета раны или дермаобразия. Лечение ожогов с применением БМ на основе ГК имеет патогенетическую направленность, создавая благоприятные условия для реализации механизмов адаптации с позиций концепции травматической болезни.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛЕНОЧНЫХ СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ ПОКРЫТИЙ ПРИ

ЛЕЧЕНИИ ДОНОРСКИХ РАН

М.Ю.Каплунова, В.С.Борисов, С.В.Фролов, К.С.Смирнов

Отделение острых термических поражений, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, г. Москва, Россия

 

Актуальность: В клинической практике широко используют перевязочные материалы, разработанные на основе фундаментальных знаний о патогенетических процессах, происходящих в ранах различной этиологии и на разных стадиях раневого процесса. Весьма важными являются атравматичность, а соответственно и безболезненность при уходе за раной. В лечении ожоговых ран отмечается значительный прогресс в использовании разнообразных раневых покрытий, но при лечении донорских ран (в областях забора расщепленных или полнослойных аутодермотрансплантатов) лечение ограничивается применением влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков. Метод имеет ряд недостатков: низкую антимикробную и антибактериальную эффективность, приводящую к нагноению донорской раны, наличие выраженных болевых ощущений, необходимость дополнительного высушивания повязок на донорских участках, иногда длительное обездвиживание пациентов и, соответственно, позднюю активизацию.

Цель: Оценить эффективность и безопасность применения пленочных серебросодержащих повязок Silkofix Аg в лечении донорских ран.

Материалы и методы: Silkofix Аg - бактерицидная  стерильная неадгезивная повязка на полимерной основе, содержащая ионы серебра.

В исследование были включены 50 пациентов с ожогами II-III степени (ст.)  на площади поражения  от 10 до 40% п.т. Средний возраст пациентов 39+ 5,4 лет. Мужчин 35 (70%), женщин 15 (30%). Всем пациентам выполняли аутодермопластику расщепленными аутотрансплантатами на 15-21 сутки с момента получения травмы. Площадь донорских ран не превышала 5% п.т. У всех пациентов донорские раны располагались в области бедер. В I группу было включено 25 пациентов, у которых после взятия расщепленных кожных лоскутов толщиной 0,3 мм донорские раны закрывали  пленочными  серебросодержащими повязками Silkofix Аg, повязку фиксировали. Во II группу было включено 25 пациентов, у которых раны донорских участков велись традиционным способом под влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, площади ожоговых ран и тяжести общего состояния.

Результаты: Пленочная повязка способствовала созданию среды, способствующей эпителизации и снижению болезненных ощущений в ране. Прозрачная основа повязки позволяла визуально контролировать состояние раны, наблюдать за течением раневого процесса в динамике, не снимая повязку. При использовании повязок не отмечали аллергического, сенсибилизирующего, местного раздражающего действия. Хорошие атравматические свойства повязок обеспечили безболезненность перевязок. Эпителизация ран донорских участков у пациентов I группы наступала на 7,0± 0,3 сутки. Нагноений у пациентов I группы отмечено не было. Повязки показали хорошие бактерицидные свойства, обусловленные содержанием серебра. Снижение болевых ощущений, отсутствие необходимости высушивания донорского участка способствовали более комфортному лечению. Пациенты II группы предъявляли жалобы на боли в области донорских ран, которые потребовали назначения анальгетиков.  Сроки эпителизации ран донорских участков у пациентов II группы составили 9,8± 0,6 суток. Нагноение донорских ран отмечали у 3 пациентов (12%). Пациентов первой группы активизировали на 3± 0,5 дней раньше пациентов второй группы.

Выводы: Пленочные серебросодержащие раневые покрытия в лечении донорских ран показали свою эффективность, позволив сократить время эпителизации ран, минимизировать риск развития местных инфекционных осложнений, снизить болевые ощущения и тем самым улучшить качество лечения.

 

 

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, С.А.Рузибоев, Ш.К.Хусаинова

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. Вторичные послеожоговые пневмонии у детей наблюдаются на всех стадиях ожоговой болезни, что часто осложняет её течение и приводит к летальности.

Цель исследования. Изучение особенностей течения вторичной пневмонии (без ожога дыхательных путей) у детей термической травмой.

Материалы и методы. Проведен анализ истории болезни 259 детей, находившихся на лечении в ожоговом центре г. Самарканда в 2010-2015 гг. в возрасте от 2 до 14 лет (154 мальчиков и 105 девочек), с общей площадью поражения от 3% до 55% поверхности тела. Пневмония диагностирована у 188 (72,5%) детей с ожогами. Из них у 169 (90%) детей с отягощенным и у 19 (10%) неотягощенным преморбидным фоном. У 176 (93,6%) больных наблюдалась полиорганная недостаточность. Глубокие ожоги IIIБ- IV степени были у 204 (78,7%) больных.

Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от возраста, площади и глубины ожоговых ран. I группа – дети в возрасте до 2 лет, II группа – старше 2 лет. Группы сопоставимы по глубине и площади ожогов.

Результаты. В I  группе (из 55 у 11) пневмонии развивались у 20% детей с поверхностными ожогами, до 10% поверхности тела – в 15,8% случаев, от 10 до 20% поверхности тела – 30%, более 20% поверхности тела – 40%.

Во II группе (из 204 у 177 детей) пневмонии преимущественно развивались с глубокими ожогами 3% и более поверхности тела (от 17 до 88,5% случаев).

При изучении частоты пневмонии в зависимости от локализации поражения выявлено следующее: из 17 больных с глубокими ожогами волосистой части головы, лица и шеи течение заболевания осложнилось пневмонией у 13 (76,4%). Высокая частота данного осложнения отмечена и при локализации глубоких ожогов (у 83) в области туловища и грудной клетки (74,6%). Ожоги конечности реже (3,5% случаев) сопровождались пневмонией.

Клиническое течении пневмонии при ожоговой болезни у детей вариабельно. Вторичные пневмонии чаще наблюдались в стадии токсемии (у 73%), реже – в стадии септикотоксемии (у 27%). Начало пневмонии уловить трудно.

Присоединение пневмонии во всех случаях сопровождались усилением лихорадочной реакции, одышкой, цианозом, нарастанием лейкоцитоза и ускорением СОЭ. У 29 детей отмечался влажный кашель и соответствующие аускультативные изменения в легких. Однако своевременная диагностика вторичной пневмонии у детей ожоговой болезни представляет большие трудности, поскольку она развивается на общем тяжелом фоне, обусловленной интоксикацией. В связи с этим решающее значение, особенно в раннем детском возрасте, приобретает рентгенологическое исследование (рентгенография грудной клетки в двух проекциях). В большинстве случаев имело место бронхопневмония (правосторонняя у 27%, левосторонняя – у 24,5%, двусторонняя – у 49,5% случаев). Среди больных с данными осложнениями преобладали дети грудного возраста (73,5%). В 1/3 всех случаев пневмонии с полиорганной недостаточностью и отягощенным преморбидным фоном закончились смертью.

Выводы. Воспаление легких является не только самым частым, но и самым тяжелым осложнением ожоговой болезни у детей, особенно в раннем возрасте в сочетание с полиорганной недостаточностью, от которого нередко зависит исход страдания ребенка.

 

 

ЭРИТРОЦИТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ КАК ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, Б.Х.Карабаев, С.А.Рузибоев, Ш.К.Хусаинова

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. Система крови, как известно, является одним из основных источников информации о нарушениях гомеостаза при действии факторов среды и развитии в нем патологического процесса (А.П.Кашулина, 2011).

В среднем в периферической крови человека содержится 25 триллионов эритроцитов, общая площадь их поверхности более чем в 2 тысячи раз превышает поверхности тела.

В норме эритроциты содержат различные антиоксидантные ферменты, но самым существенным является наличие каталазы, которая действует на заключительном этапе защиты – блокирует поражающие клеточные мембраны действие конечного биоагрессивного продукта – перекиси водорода, являющуюся сильным ядом.

Цель исследования. Определение активности каталазы эритроцитов для оценки состояния антиоксидантной защиты организма обожженных.

Материалы и методы. Каталаза является одним из основных показателей состояния окислительно-восстановительного процесса в организме. Физиологическое значение каталазы заключается в защите тканей от токсического действия перекиси водорода, образующейся при дегидрировании различных веществ. Обычно перекись водорода в тканях не накапливается, так как ее разрушает каталаза, при этом образуется вода и молекулярный кислород. Кроме того, каталаза предохраняет аскорбиновую кислоту и глютатион от их окисления.

Нами изучена активность каталазы сыворотки крови у 66 детей с ожоговой болезнью, находившихся на лечении в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП, в период с 2010 по 2015 гг. Среди детей ожоговой болезнью мальчиков было 41, девочек – 25. Возраст больных от 1 месяца до 14 лет. Площадь глубокого ожога у 17 детей составляла до 10%, у остальных – более 10% поверхности тела. Для контроля активность каталазы сыворотки крови определялась у 20 детей с поверхностными ожогами. Исследование активности каталаза сыворотки крови проводили по периодам болезни в условиях, близких к основному обмену, по перманганатному методу А.Н. Баха и С.Р. Зубковой. Активность каталазы выражали в миллиграммах разрушенной перекиси водорода. Параллельно во всех случаях определяли индекс активности каталазы.

Результаты. При сравнении индекса активности каталазы сыворотки крови, полученной у 20 детей с поверхностными ожогами, с этим же показателем у 66 детей с глубокими ожогами было установлено, что активность каталазы сыворотки крови несколько чаще снижена в тех случаях, где у детей обширный глубокий ожог. Как показали наши исследования, активность каталазы сыворотки крови изменяется также и по периодам ожоговой болезни у детей.

Анализируя результаты исследований, мы обнаружили, что индекс активности каталазы крови у 17 детей в периоде шока составлял 0,061±0,005.

Представляется интересным тот факт, что большая степень снижения каталазного индекса наблюдалась у 28 детей в периоде ожоговой токсемии (0,049±0.003) и при наличии у 7 больных осложнения (пневмония, гепатит). Индекс активности каталазы сыворотки крови чаще снижался у 21 детей с обширными глубокими поражениями кожи в периоде септикотоксемии, особенно осложненной истощением (0,026±0.004).

Определение активности каталазы сыворотки крови наряду с исследованием функционального состояния печени дало возможность установить, что активность каталазы чаще и больше снижена у детей с нарушениями функции печени. Имеется прямая зависимость между функцией печени и индексом каталазы.

Снижение активности каталазы при ожоговой болезни у детей, вероятно, связано с возникающими у них изменениями в печени, при которых возможна инактивация каталазы печеночными клетками.

Выводы. При ожоговой болезни у детей снижается активность каталазы сыворотки крови. Обнаружена прямая зависимость активности каталазы сыворотки крови у детей с площадью глубокого ожога, периодом болезни. Активность каталазы чаще снижается в период токсемии и септикотоксемии. Чем больше нарушена функция печени, тем ниже активность каталазы сыворотки крови у детей ожоговой болезнью.

 

 

ВЛИЯНИЕ ЭРИТРОПОЭТИНА НА УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ В КРОВИ В РАННИЕ СРОКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

 А.М.Кишкин, М.В.Осиков

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

 

Введение. Результаты многочисленных отечественных и международных исследований свидетельствуют о неуклонном росте числа пациентов с термической травмой (ТТ). Изменения иммунного статуса, в т.ч. цитокинового профиля, являются важным фактором, определяющим течение локального воспаления и развитие системных осложнений. В настоящее время особый интерес вызывают лекарственные препараты, созданные на основе эндогенных регуляторов гомеостаза, в частности, эритропоэтин (ЭПО). Современные представления о механизмах действия ЭПО на молекулярном уровне позволяют отнести его одновременно к гормонам, факторам роста и цитокинам. Открытие рецепторов для ЭПО на клетках неэритроидных тканей, таких как нейроны, кардиомиоциты, клетки почек, эндотелиоциты позволило обнаружить новые биологические эффекты ЭПО, а обнаружение экспрессии гена рецепторов ЭПО и мРНК рецепторов ЭПО в различных популяциях лейкоцитов позволяет предположить иммунотропные эффекты ЭПО. Цель работы – исследовать  уровень интерлейкина – 1β (ИЛ — 1β), интерлейкина – 4 (ИЛ-4), интерферона – гамма (ИФН-ɣ) в ранние сроки экспериментальной ТТ, а также влияние ЭПО на уровень данных цитокинов.

Материалы и методы. Работа выполнена на 46 белых нелинейных крысах массой 180–220 г. находящихся в стандартных условиях вивария на типовом рационе в соответствии с Европейской конвенцией о защите  позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (ETSIN 123, 18 марта 1986 г.), включая приложение А от 15.06.2006 г., c Директивой 2010/63/EU Европейского парламента и совета европейского союза по охране животных, используемых в научных целях от 22.09.2010 г., при свободном доступе к пище и воде при 12–14-часовом световом дне. ТТ моделировали, используя плоскодонный стеклянный стакан с диаметром дна 4 см, наполненный дистиллированной водой с температурой 100 °С, время контакта с кожей составило 30 с. ЭПО в составе препарата «Рекормон» (МНН: эпоэтин бэта, «Roche», Швейцария) вводился внутрибрюшинно, начиная с 1 суток, ежедневно в дозе 500 МЕ/кг массы в течение 5 дней, суммарная доза 2500 МЕ/кг. Контрольной группе животных с ТТ вводилось эквиобъемное количество стерильного физиологического раствора. Исследования проводили на 1, 3, 5 сутки. Определение уровня ИЛ-1β, ИЛ-4, ИФН-γ, проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Personal LAB» (Италия), с применением специфических крысиных тест-систем фирмы «Cloud-clone» (США), работающих с вариацией 0 – 5 нг. Уровень цитокинов в крови выражали в пг/мл. Статистический анализ результатов проводился с помощью пакета программ «Statistica v 10.0 for Windows», проверка достоверности осуществлялась путем вычисления критериев Mann-Vhitney, Wald-Wolfowitz, Kruskall — Wallis.

Результаты и обсуждение. Установлено, что при экспериментальной ТТ на 1 сутки повышается концентрация в плазме ИЛ – 1β, ИЛ – 4, ИФН — ɣ   на 93 %, 117% и 52 % соответственно. На 3 сутки концентрация в плазме ИЛ – 1β, ИЛ – 4, ИФН — ɣ повысилась на 206%, 180% и 25 % соответственно. На 5 сутки – на 167%, 209% и 27 % соответственно. В динамике ТТ концентрация ИЛ – 1β и ИЛ-4 нарастает от 1 к 3 суткам. Концентрация ИФН-ɣ остается стабильно высокой во все сроки наблюдения. Полагаем, что повышение концентрации в плазме ИЛ – 1β, ИЛ – 4, ИФН — ɣ   связано с активацией в очаге повреждения макрофагов  и других клеток, что приводит к повышенной выработке ими ИЛ-1β, который в свою очередь активирует Th-1, Th-2 лимфоциты и др. клетки и таким образом повышает синтез ИЛ-4 и ИФН-ɣ. Показано, что активация циркулирующих фагоцитов при ТТ, особенно на 3–7 сутки, связана с Толл-подобными рецепторами (TLR) 2 и 4 типов. Активация макрофагов связана с воздействием на них как продуктов распада собственных тканей, так и микробных антигенов. Гиперергия фагоцитов при ТТ за счет воздействия кислородных радикалов и ферментов лизосомального происхождения может ухудшать течение местных процессов, замедляя репарацию. Применение ЭПО при ТТ не привело к статистически значимому изменению концентрации ИЛ — 1β, ИЛ – 4, ИФН — ɣ на 1 сутки. На 3 сутки снизилась концентрация в крови ИЛ — 1β на 45,1%. Концентрация ИЛ – 4 на 3 сутки снизилась на 45,5%, концентрация ИФН — ɣ — на 22,6%. На 5 сутки ТТ отмечено снижение концентрации ИЛ — 1β на 37,6%. Концентрация ИЛ – 4 на 5 сутки снизилась на 46%, концентрация ИФН — ɣ — на 28,7%. Эффект ЭПО может быть связан с ингибированием сигнального пути TLR4 – NF – κB, регулирующего синтез ИЛ — 1β, ИЛ – 4, ИФН — ɣ. Кроме того, ранее нами показано, что применение ЭПО в ранние сроки ТТ приводит к снижению количества фагоцитов в крови, продуцирующих цитокины.

Выводы. Установлено, что в 1, 3 и 5 сутки экспериментальной ТТ в крови повышается концентрация ИЛ-1β, ИЛ-4, ИФН-ɣ. В динамике ТТ концентрация ИЛ-1β и ИЛ-4 нарастает от 1 к 3 суткам. Концентрация ИФН-ɣ остается стабильно повышенной во все сроки наблюдения. Применение ЭПО при экспериментальной ТТ в суммарной дозе 2500 МЕ\кг массы тела приводит к снижению концентрации в крови ИЛ-1β, ИЛ-4, ИФН-ɣ на 3 и 5 сутки.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯМИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

П.В.Королев, В.А.Вечеркин, Н.Н.Цаприлова, Е.И.Ткаченко,

О.М.Ворожейкина, С.П.Королев, М.Ю.Соболева

БУЗ ВО ОДКБ №2, Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Воронежский Государственный Медицинский Университет имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж, Россия

 

По статистике в России за год получают ожоги 500тысяч человек, из них около 175 тысяч – дети. Среди всех обожженных около 3 % погибают, несмотря на все достижения мировой медицины.

Детское ожоговое отделение на базе БУЗ ВО ОДКБ №2 существует 20 лет, основной задачей является оказание специализированной, высококвалифицированной, высокотехнологической медицинской помощи до 17лет с острой термической травмой и ее последствиями.

С 1995 по 2015гг. было пролечено 8531 ребенка с острой термической травмой, помощь оказывалась с рождения до достижения 17 лет, у 1357(17,1%) детей   был диагностирован ожоговый шок. При этом  в реабилитационном периоде 781 ребенку проведены реконструктивно-пластические операции для устранения последствий ожогов. Наиболее часто на лечение поступали дети в возрасте от 1 года до 3 лет. Отмечается увеличение количества детей, нуждающихся в стационарном лечении с 265 в 1995г. до 350 в 2015г. с максимальным количеством поступивших в 2011г.- 351 ребенок. По возрастному составу так же произошли изменения, в середине 90-х наиболее часто острую термическую травму получали дети в возрасте 1-3 года, 3-7 лет, и старше 7 лет, детей младше 1 года было не более 6-14% от всех поступивших, а уже 2012-2015гг. наибольшую группу пациентов находящихся на лечении составляют дети младше 3-х лет, в частности отмечен рост числа детей с термической травмой в возрасте до 1 года в 2 раза, до 30-31% от всех поступивших на лечение с ожогами.

Наибольшую проблему составляют дети, получившие термическую травму в районах области, количество пролеченных в отделении составило от 35 % до 42%. Выработаны алгоритмы оказания медицинской помощи на всех этапах медицинской эвакуации: дом, улица — первая помощь, далее ЦРБ (квалифицированная медицинская помощь, оповещение и консультация врачами отделения ожоговой травмы) и транспортировка в специализированное отделение (специализированная медицинская помощь, постановка на диспансерный учет). Важный момент играет и «обратная связь» — амбулаторное лечение детей с последствиями термической травмы по рекомендациям специалистов отделения.

Наиболее значительную роль в снижении летальности при термической травме у детей имеют факторы: 1) внедрение ранней некрэктомии (на 5-7 день) с аутодермопластикой (частичной, поэтапной или полной) 2) применение современных раневых покрытий, а при ранних обширных некрэктомиях  — ксенокожи. 3) сама организация оказания медицинской помощи, включая телемедицину на догоспитальном этапе лечения. 4) современные методы интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и палате интенсивной терапии. 5) применение современного оборудования для оперативного лечения (дерматомы, перфораторы, противопролежневые кровати, озонаторы, ультразвуковые аппараты для обработки ран и др.)

Внедрены и активно используются современные методы  диагностики и лечения, ранняя некрэктомия с одновременной или отсроченной аутодермопластикой, применение озонированного физиологического раствора для санации ран, современных раневых покрытий, антибиотиков, ГБО в до- и послеоперационном периодах.

Количество экстренных операций имеет тенденцию к некоторому снижению и стабильности благодаря применению современных раневых покрытий, методу ультразвуковой обработки ран и т.д.

За 20 летний период заметно снизился период пребывания детей с острой ожоговой травмой в стационаре. Так в 1996г., средняя продолжительность пребывания в стационаре ребенка с поверхностными ожогами составляла 21,2 койко-дней (к/д), с глубокими ожогами 37,3 к/д. К 2015 году удалось уменьшить продолжительность пребывания детей на стационарном лечении, в среднем, при поверхностных ожогах до 9,8 к/д, при глубоких ожогах до 21,5 к/д.

Почти за 20 лет пролечено 1025 ребенка с последствиями термических ожогов (рубцовые контрактуры, послеожоговые рубцы, сращения, язвы и т.д.). Анатомо-физиологические особенности растущего организма имеют важное значение при определении сроков оперативного вмешательства, особенно в функционально значимых зонах. Наиболее проблемными зонами при лечении данной патологии являются кисти рук и стопы ребенка. За последние 3-4 года нами применяется дифференцированный подход к выбору сроков оперативного вмешательства, объема операции и послеоперационного ведения, что соответствует общероссийским подходам к лечению последствий термических ожогов у детей.

За все 20 лет не удалось спасти 35 человек, летальность составила 0,45%. За последние 4 года летальности не было. Снижение летальности ниже средней по России удалось достигнуть благодаря построенной четкой системе оказания медицинской помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Важную роль в лечение обожженных детей играет высокая квалификация медицинских сотрудников, настроенных работать «на результат», современное оборудование. Наибольшую проблему составляет лечение детей младшей возрастной группы (до 3 лет), где принципы оперативной активности и интенсивности лечения наиболее важны.

Выводы.

1.Своевременное и грамотное оказание медицинской помощи детям с ожоговой травмой на всех этапах медицинской эвакуации – один из ключевых факторов, влияющих на снижение летальности и инвалидизации при ожогах у детей.

 

2. Использование ранней некрэктомии с аутодермопластикой, ГБО, современных раневых покрытий в комплексом лечении ожогов у детей – важнейший фактор в снижении летальности.

 

3. Детям, перенесшим термические поражения, необходимо проведение реабилитационных мероприятий (консервативное и оперативное лечение, санаторно-курортное лечение) в течение ряда лет в связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

 

4. Необходимо постоянное обучение всего медицинского персонала современным методам оказания специализированной помощи детям с термической травмой.

 

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ РУБЦОВЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ МЕСТНОЙ ПЛАСТИКЕ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ

Н.Л.Короткова, М.Г.Воловик, А.К.Мартусевич, П.В.Перетягин

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

При последствиях ожогов одним из основных методов лечения является местная пластика с использованием рубцовых лоскутов. Инструментальные методы оценки состояния микроциркуляции в используемых для пластических операций тканях немногочисленны, а их информативность раскрыта слабо. В большинстве случаев для этих целей используется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и тепловидение (de Weerd L.et al., 2014). Одним из основных условий успешного приживления лоскута являются адекватная оксигенация кожного лоскута и доставка метаболитов, обеспечиваемые, прежде всего, кровотоком по его микрососудам. Резерв микроциркуляции потенциально может рассматриваться как параметр, определяющий репаративные процессы и пригодность рубцовых тканей к пластической операции. Однако показатель микроциркуляции рубцовой ткани не позволяет в полной мере оценить его пригодность к пластической операции, поскольку известно, что незрелые гипертрофические рубцы хорошо кровоснабжаются (Бархударова Н.Р., 2006). Оценить состояние микроциркуляции по разнице температур с неповрежденным участком кожных покровов (Дмитриев Г.И., 1986; Охотина Л.А., 1997) часто не представляется возможным из-за сложности рельефа и рубцового поражения большой поверхности тела.

Для решения вопроса пригодности рубцовых тканей к местной пластике, а также прогнозирования развития некроза при возникновении ишемии в ближайшем послеоперационном периоде мы предлагаем функциональный подход: оценку не стационарного состояния микроциркуляции, а динамики ее изменения в ответ на функциональные пробы.

В предоперационный период с помощью тепловизора Thermo Tracer TH-9100 (Nec, Япония) обследовали 37 больных с послеожоговыми рубцами на лице и передней поверхности шеи (всего 126 рубцовых областей, планируемых для выкраивания лоскутов), из них 26 мужчин и 11 женщин (средний возраст 27 лет). Для тепловизионной оценки пригодности кожных лоскутов для местной пластики разработана региональная спиртовая проба: орошение поверхности кожных покровов 70о спиртом из пульверизатора с расстояния 10 см с последующей регистрацией в течение 7 минут динамики восстановления температурных полей в предварительно маркированных планируемых лоскутах (патент РФ № 2560908 от 24.07.2015). Установлено, что разность исходной и достигаемой к седьмой минуте после пробы температур менее 0,9оС свидетельствует о пригодности исследуемых тканей для кожной пластики. Если разность составляет более 1,9оС, ткани не пригодны. При разности температур в диапазоне 0,9оС ≤ ΔТ ≤ 1,9оС использование рубцовых тканей следует считать рискованным. Регрессионный анализ кривых ИК динамики в ответ на пробу в различных участках рубцовой кожи показал снижение логарифмической зависимости роста температуры от времени восстановления по мере продвижения от грубых рубцов к здоровой коже, что также может служить критерием жизнеспособности обследуемых зон.

Для оценки состояния рубцовых лоскутов после операции в качестве функциональной пробы использовали гипербарическую оксигенацию (ГБО). В этот фрагмент исследования включено 17 пациентов (всего 38 кожных лоскутов), перенесших операцию кожной пластики по устранению послеожоговых деформаций. Всем пациентам с учетом показаний были назначены 5-7 процедур ГБО продолжительностью 30 минут, до и после каждой из которых проводили исследование состояния микроциркуляции в проксимальном и дистальном отделах лоскутов методом ЛДФ с помощью аппарата «ЛАКК-02» (НПО «Лазма», Россия). Параллельные измерения ТПВ методом проведены у 4 больных.

По данным ЛДФ, ГБО улучшала кровоток как в проксимальных, так и в дистальных отделах рубцовых лоскутов. Установлено, что в проксимальной части лоскута проведение курса сеансов ГБО способствовало интенсификации микроциркуляции на 1,5-2,5 перфузионных единицы с тенденцией к умеренному снижению прироста показателя микроциркуляции к седьмой процедуре, но с сохранением статистической значимости прироста относительно уровня до начала ГБО (p<0,05). В наиболее проблемной дистальной зоне лоскута стимулирующее действие ГБО отчетливо нарастало от первой к седьмой процедуре, о чем свидетельствовало повышение уровня микроциркуляции после 1, 3 и 7 процедуры в среднем на 14, 18 и 38%, соответственно. В участках, где формировался краевой некроз (в области линии швов), прирост показателя микроциркуляции после процедуры ГБО отсутствовал.

Тепловизионный мониторинг у четырех пациентов выявил аналогичную динамику температурных показателей, позволяя дифференцировать рубцовые ткани по состоянию их кровоснабжения.

Таким образом, предложенный нами функциональный подход с применением комплекса неинвазивных методов оценки кровоснабжения позволил разработать объективные критерии возможности использования рубцовых лоскутов для пластических операций, а также прогнозировать их жизнеспособность при развитии ишемических осложнений ближайшем послеоперационном периоде, используя лечебный эффект гипербарической оксигенации.

 

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ЛИЦА

Н.Л.Короткова

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Реабилитация пациентов с последствиями ожогов лица продолжает оставаться одним из самых сложных разделов пластической хирургии. Множественный характер поражения различных структур и образований лица, присущий ожогам, общая тяжесть полученной травмы при обширных и глубоких ожогах, сочетание поражения лица с рубцовыми поражениями других локализаций делают сложным составление плана лечения и определяют конечный результат лечения.

Под нашим наблюдением в 2001-2013 гг. находилось 178 пациентов с последствиями ожогов лица в возрасте от 1 года до 74 лет, которым выполнено 1473 оперативных вмешательства по поводу рубцового поражения различных областей, из них 944 операции на лице. Для коррекции рубцовых деформаций использовали местную, свободную, комбинированную пластику, пластику лоскутами на питающей ножке из местных тканей, региональных и отдаленных областей тела, пластику лоскутами на микрососудистых анастомозах. Классические методики кожной пластики дополняли использованием тканевой дермотензии, а также современными хирургическими методиками: лазерной абляцией рубцовых поверхностей, использованием синтетических имплантататов, пластикой аутожиром. На завершающих этапах использовали методики, применяемые в эстетической хирургии.

Несмотря на очень различное исходное состояние поступавших на лечение, во всех случаях реконструктивно-восстановительное лечение проводили по разработанной системе.

При планировании реконструктивного лечения у пациентов с последствиями ожогов лица, анализ имеющихся рубцовых изменений проводили по зонам лица – верхней, средней и нижней, с учетом эстетических единиц лица и наличия сочетанных деформаций. Такой подход, позволяющий оценивать рубцовое поражение конкретного анатомического образования не изолированно, а с учетом рубцовых изменений заинтересованной зоны, структурно и функционально обоснован.

В особую группу были выделены типичные сочетанные поражения лица («синдромы»): сочетание рубцовой деформации носа и эпикантусов; рубцовая деформация нижнего века и щеки; рубцовый тяж, расположенный по носогубной складке от внутреннего угла глаза до угла рта; сочетанное поражение верхней губы и основания носа; сочетанное поражение нижней губы, подбородка и шеи; рубцовое поражение нижней части щек и подбородка. Это позволило сокращать количество этапов хирургического лечения с достижением оптимальных функциональных и эстетических результатов.

Для уточнения патологических изменений тканей лица при последствиях ожогов выделили четыре типа рубцовых изменений: I типрубцовые изменения кожи без изменения формы анатомического образования;II тип – рубцовые изменения, обусловленные единичными рубцами, без существенного дефекта кожи;III тип – рубцовые поражения с тотальной утратой или утратой значительной части кожи анатомического образования;IV тип послеожоговые дефекты тканей, которые характеризуются повреждением  анатомического образования с утратой кожи и глубжележащих тканей и анатомических структур ( вплоть до кости) с возможным вскрытием придаточных пазух и полостей лица.

Проведенный анализ показал, что все поражения лица можно классифицировать в соответствии с типом поражения. При дальнейшем ретроспективном анализе использования различных методов реконструкции в соответствии с предложенной классификацией типов рубцовых поражений обнаружено, что при поражениях IV типа использовалась пластика сложными лоскутами (кожно-жировыми, кожно-фасциальными, кожно-мышечными). При поражениях III типа образований лица, имеющих свободный подвижный край, применялась свободная кожная пластика полнослойным трансплантатом. При поражениях III типа других областей и образований лица – лоскуты из смежных областей и свободная кожная пластика полнослойным трансплантатом. Поражения II типа устраняли одним из методов местной пластики. При рубцовом изменении кожи I типа использовали хирургическую лазерную систему. Показана эффективность применявшихся методов реконструкции для каждого из типов поражения, подтвердившая нашу гипотезу о том, что именно утрата тканей является определяющим моментом выбора метода лечения.

Это позволило разработать универсальный алгоритм реконструкции рубцовых поражений лица и алгоритмы для каждой области, учитывающие индивидуальные особенности каждой из них.

Достигнутые с помощью разработанной системы результаты: Отдаленные результаты прослежены у 115 пациентов. У всех пролеченных пациентов получен положительный результат(95,7% хороших и 4,3% удовлетворительных при устранении функциональных нарушений и 69,5% хороших и 30,5% удовлетворительных при хирургической коррекции эстетических нарушений). Все пациенты отмечали положительные изменения внешнего облика. При этом 70% пациентов оценили результат своего лечения как хорошие и 8% как очень хорошие.

 

 

ОСТЕОПАТИЯ В КОМБУСТИОЛОГИИ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ, ПЕРСПЕКТИВЫ

К.М.Крылов, Н.Г.Петрова, М.Н.Степанова

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, ПСПб ГМУ им.  И.П.Павлова,

Санкт – Петербург, Россия

Комбустиология – специальность, во все времена отличавшаяся стремлением к внедрению в многокомпонентный процесс лечения пострадавших с термической травмой инновационных подходов с целью достижения экстримума результатов. В последние годы, несмотря на закономерный скепсис классической научно-практической медицины, все больший вес приобретает относительно новое направление – остеопатия. Остеопа́тия — система медицины, рассматривающая в качестве первичной причины патологического процесса нарушение структурно-анатомических отношений в тканях и органах — “остеопатическую дисфункцию”.

Активная интеграция методик с общепризнанными клиническими подходами обусловливает актуальность соответствующих исследований в области комбустиологии.

Цель: изучить целесообразность внедрения методик остеопатического воздействия в схемы комплексного лечения пострадавших с термической травмой.

Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 30 пациентов с поверхностными (I-II степени по МКБ-Х) ожогами площадью менее 10%. Контрольную группу составили 15 пострадавших, лечение которых проводили путем реализации стандартных протоколов, основную – 15 пациентов с вариативным  дополнением схемы терапии курсовым остеопатическим воздействием.

Результаты. По итогам проведенной оценки выраженности болевого синдрома с использованием 10-бальных визуально-аналоговых шкал можно сделать вывод о значимом снижении интенсивности ноцицептивной афферентации у пациентов основной группы уже после проведения первой процедуры с последующим нарастанием эффекта к концу курса. Помимо соответствующего сокращения требуемого количества препаратов аналгетического ряда, данный феномен приводил к существенному улучшению качества жизни пациентов в условиях стационара (оценка проводилась с использованием визуально-аналоговых шкал и психологических тестов).

Кроме того, анализ степени выраженности рубцовых изменений в зоне поражения, проведенный с использованием Ванкуверской шкалы, показал значимые позитивные отличия у пациентов основной группы по таким параметрам как васкуляризация и эластичность.

Вывод:  остеопатия как компонент комплексного  лечения пострадавших с термической травмой требует дальнейшего фундаментального изучения с возможным последующим широким внедрением в клиническую практику.

 

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ЭТАПА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КОМБУСТИОЛОГИИ

К.М.Крылов, С.В.Смирнов, И.В.Шлык, П.К.Крылов, О.В.Орлова

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, ПСПб ГМУ им.  И.П.Павлова,

Санкт – Петербург, Россия

 

Стандартизацией в здравоохранении называют деятельность, направленную на достижение оптимальной степени упорядочения в системе здравоохранения путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг (Л.А. Габбасова с соавт., 2012).

Цели стандартизации в медицине:

1)      обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи;

2)      переход на единые нормы (стандарты) оказания медицинских услуг (диагностики, лечения, профилактики) для всех субъектов РФ и лечебных учреждений независимо от форм собственности;

3)       обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технических знаний, рациональности использования имеющихся ресурсов;

4)      создание системы оценки качества оказываемой медицинской помощи;

5)      усиление объективности в правоприменительной практике;

6)      создание единых статистических систем при оказании медицинской помощи.

В рамках поставленной задачи сотрудниками отдела термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе в соавторстве с представителями НИИ им. Н.В. Склифосовского и ПСПбГМУ им. И.П.Павлова разработаны, утверждены МЗ РФ и опубликованы национальные стандарты и клинические рекомендации (протоколы) в отношении оказания медицинской помощи пациентам с термической травмой на этапе скорой медицинской помощи, а именно:

1)      на догоспитальном этапе, определяющие действия членов линейной или специализированной бригад скорой помощи;

2)      на госпитальном этапе скорой медицинской помощи в условиях стационарного отделения СМП (в том числе, подразделениях краткосрочного пребывания)

Кроме того, с целью объективизации оценки оказанной медицинской

помощи страховыми компаниями и иными контролирующими организациями разработаны индикаторы (критерии качества), позволяющие

дать заключение о своевременности и адекватности предоставленного объема медицинских услуг на этапе скорой медицинской помощи.

Таким образом, совокупное применение разработанных документов позволяет унифицировать подходы к оказанию медицинской помощи, а также регламентирует методику оценки ее качества.

 

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОЖОГОВОЙ СЛУЖБЫ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

М.С.Кунафин, С.Н.Хунафин, Г.И.Ялалова

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ,

Городское бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница № 18,  г. Уфа, Россия

 

Первые койки для лечения пострадавших от ожогов были выделены  в хирургических и травматологических отделениях ЦРБ и городских отделениях. При лечении обожженных использовалось как повязочные, так и открытые способы с применением мазевых повязок, синтетических растворов, во время открытого лечения использовались каркасы с ИФО – подогревом. Лечение проводили общие хирурги и травматологи. Ожоговое отделение на 40 коек было открыто в 1966г. на базе городской клинической больницы № 8 г. Уфы. Научное руководство осуществлялось сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии с курсом ВПХ Башкирского государственного медицинского института (ныне университета): профессор А. М. Пенькова.

Новый этап в развитии ожоговой службы республики связан с введением в строй в апреле месяце 1984г. типового ожогового корпуса на базе ГКБ № 18 г. Уфы, где было развернуто 60 коек, в последующем 80 коек. В его составе одним из первых в стране был открыт круглосуточный специализированный травмпункт и отделение реанимации на 6 коек и ожоговому отделению согласно приказа № 54 МЗ РФ был  передан статус межрегионального ожогового центра, который является одним из крупных центров Российской Федерации.

Республиканский ожоговый центр оснащен современным оборудованием, включая 15 установок АТУ различных модификаций, используются новые методы лечения обожжённых.

В г. Стерлитамаке на базе МЧС «Каустик», в  последующем ГКБ № 1 развернуто отделение на 40 коек (заведующая О. В. Попова) где лечатся обожженные южных районов РБ. Всего ожоговых коек в республике 120. Обеспеченность населения ожоговыми койками составляет 0,38. Сегодня 78% обожженных лечатся в специализированных койках. С 1996г. ожоговый центр стал клинической базой кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии Башкирского государственного медицинского университета. В 1989 – 2011 годы кафедрой заведовал профессор  С. Н. Хунафин и с 2011 г. – кафедрой заведует профессор Кунафин М.С.

Крупный вклад в организации неотложной и специализированной медицинской помощи обожженным  внесли сотрудники республиканского ожогового центра во время крупной техногенной катастрофы в 1989г. вблизи станции Улу – Теляк, когда два поезда Новосибирск – Адлер и Адлер – Новосибирск сгорели во время взрыва на газопроводе, когда пострадало 1860 человек. В короткие сроки в лечебных учреждениях г. Уфы хирургические отделения были перепрофилированы в ожоговые госпитали, куда поступали более 70% пострадавших и 30% направлялись в г. Аша, Челябинск, Екатеринбург, Новосибирск. В ликвидации медицинских последствий данной катастрофы принимали активное участие специалисты НИИ хирургии имени А. В. Вишневского, Московского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, Всероссийского института травматологии и ортопедии (г. Нижний Новгород), сотрудники ожоговых отделений г. Аши, Челябинска, Самары, Екатеринбурга, Ижевска, Саратова, а также специалисты ряда зарубежных стран.

В последующие годы республиканским ожоговым отделением заведовали А. С. Крыкля, Р. М. Зинаттуллин, В. В. Смольников, С. С. Куватов. С 2009г. отделением заведует к. м. н. Г. И. Ялалова.

После базирования кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии БГМУ началась целенаправленная подготовка врачебных кадров, проведение крупных научных исследований по разработке и внедрению новых методов диагностики, лечения ожоговых ран, внедрение аутодермопластики, аутогемотрансфузии, использование СПСА вакцины, церулоплазмина для уменьшения гнойно – воспалительных осложнений ожоговой болезни, использование в лечении ожоговых ран полипозиционных пленчатых покрытий с хитозаном, вакуумной терапии, аргоно-плазменой коагуляции и другие методы, разработанные в центре. Использование оригинальной сетки – кровати,   позволяет предупредить инфицирование ожоговых ран, сократить сроки лечения обожженных. Разработана методика ранней реабилитации лиц, перенесших ожоговую травму с использованием  санаторно-курортного лечения в условиях местных курортов Красноусольск, Карагай, чем достигается уменьшение проявления грубых рубцов и контрактур. Налажено сотрудничество с ведущими ожоговыми центрами Российской Федерации. За разработку и внедрение в лечении обожженных современными технологиями получено 3 гранта УНЦ РАН, АН РБ. Защищено 2 докторских и 16 кандидатских диссертации, получено 46 патентов РФ на изобретение. Издано 5 пособий для врачей, из них 1 в 2015 г. выставлялась на международной выставке учебно – методических материалов в Париже. Сотрудники кафедры и ожогового центра с результатами своих исследований выступают на Всероссийских и международных конференциях. В 2015г. в Уфе проходила Всероссийская научно – практическая конференция по термической травме и медицине катастроф и в ноябре месяце 2016г. планируется проведение в Уфе юбилейной конференции, посвященной 50-летию организации ожоговой службы в Республике Башкортостан.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ ЭНДОГЕННЫХ БАКТЕРИОФАГОВ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПРИ БАКТЕРИЕМИИ И СЕПСИСЕ

Е.Б.Лазарева 1, Е.Л.Жиленков 2, Т.Г.Спиридонова 1, Т.В.Черненькая 1, Е.Д.Меньшикова 1

1ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», 2ООО НПЦ «МикроМир», Москва, Россия

 

О бактериофагах и их бактерицидном действии известно уже сто лет. В нашей стране с лечебной целью их активно применяют с конца двадцатых годов прошлого века. С появлением антибиотиков интерес к ним снизился, а с ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам вновь возрождается. Ранее проводили изучение фагокинетики и клиренса бактериофагов. Представляется актуальным изучение присутствия эндогенных бактериофагов и их влияние на течение гнойно-воспалительных процессов, наиболее серьезным из которых является сепсис.

Целью работы явилось изучение наличия эндогенных бактериофагов у ожоговых больных при бактериемии и сепсисе.

Материал и методы. Эндогенные бактериофаги изучены у 10 больных (7 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 20 до 63 лет с ожоговой болезнью, течение которой сопровождалось бактериемией. Общая площадь ожогов составляла 15-58% поверхности тела (п.т.), глубокие – 5-40% п.т. Прогностический индекс Франка больных был от 30 до 138 единиц.

Посевы крови проводили с помощью автоматического анализатора гемокультур  Bactec-9050. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли с использованием автоматического микробиологического анализатора Walk Away-40. Для выявления эндогенных бактериофагов в лабораторию ООО НПЦ «МикроМир» отправляли флаконы с посевами крови, чашки с высеянными микроорганизмами, мочу и перевязочный материал. Работа с бактериофагами выполнялась на основании традиционных вирусологических методов. Бактериофаги, извлеченные из зон лизиса после спот-тестирования, были исследованы на электронном микроскопе JEOL-1011 (Япония).

Результаты. Из 10 обследованных больных с бактериемией у 5 присутствовали эндогенные гомологичные бактериофаги, у 5 – отсутствовали. У больных этих групп не было различий  по возрасту, общей площади ожога и индексу Франка.

Микробный состав групп был идентичен, то есть Staphylococcus aureus в той и другой группе встречался у 3 больных, Klebsiella рneumoniaе – у 1, Pseudomonas aeruginosa – у 1 при наличии фага, а Enterococcus faecalis – у больного, в образцах материалов которого фаги отсутствовали.

Все больные (5 человек), имевшие бактериофаги выздоровели, а из 5 человек без фагов 3 умерли, из крови у них выделены: S. аureus, K. рneumoniaе и E. faecalis.

Выводы. В результате проведенных исследований установлено, что у большинства выживших больных с термической травмой при бактериемии и сепсисе в образцах материалов присутствуют эндогенные бактериофаги гомологичные к выделенной микрофлоре,  а у умерших больных фаги отсутствуют.

 

 

ВЛИЯНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ НА МИКРОВЕЗИКУЛЯЦИЮ И ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТАРНЫХ МИКРОВЕЗИКУЛ

Г.Я.Левин, Е.Г.Сухарева

ФГБУ»ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Микровезикулы (МВ) представляют собой замкнутые фрагменты плазматической мембраны, выделяемые в кровоток различными типами клеток и имеющие размер менее 1 мкм. В настоящее время МВ известны как эффекторы, вовлеченные в многочисленные клеточные процессы, в том числе в регуляцию системы свертывания крови.

Целью исследования являлось изучение микровезикуляции эритроцитов, некоторых механизмов ее усиления и влияния эритроцитарных МВ (эМВ) на систему свертывания крови в ранний период ожоговой болезни. Исследовали влияние МВ, выделенных из эритроцитов больных с термическими ожогами II-III степени, площадью более 20 % поверхности тела, на показатели плазменного гемостаза, а также агрегацию тромбоцитов. Исследование проводили на 3-14 сутки после термической травмы. МВ выделяли из очищенной от плазмы и других клеток крови эритроцитарной массы с помощью ультрацентрифугирования при 100000 об/мин.

Как показали проведенные исследования, МВ, выделенные после 24-часовой инкубации эритроцитов ожоговых больных, в большей степени укорачивали параметр “R” тромбоэластограммы по сравнению с эМВ, полученными из крови здоровых доноров. Усиление коагуляции плазмы под действием эМВ связано, вероятнее всего, с имеющимися на их мембранах фосфатидилсериновыми кластерами, которые обеспечивают дополнительную отрицательную фосфолипидную поверхность для сборки теназного и протромбиназного комплексов.

Нами установлено, что кроме прокоагулянтной, эМВ обладают выраженной антикоагулянтной активностью. Это связано с наличием в них антитромбинов как быстро- так и медленно прогрессирующего действия.  Однако у обожженных больных эта активность значительно ниже, чем в эМВ здоровых доноров.  Это может быть связано с тем, что с первых часов после тяжелой термической травмы в крови больных существенно снижается антикоагулянтная активность антитромбинов. Возрастание тромбоопасности после термической травмы обусловлено сочетанием гиперкоагуляции со снижением фибринолитической активности. Роль в этом эМВ исследовалась в нашей работе. Показано, что фибринолитическая активность эМВ у ожоговых больных значительно ниже, чем в эМВ здоровых доноров

Ранее нами было показано, что после термической травмы резко повышается спонтанная (поток-индуцированная) агрегация тромбоцитов. Роль эМВ в этом остается неизученной. Как показали проведенные исследования, антиагрегационное действие МВ, выделенных из эритроцитов здоровых людей, было существенно выше, чем эМВ ожоговых больных. Таким образом, можно заключить, что одной из причин гиперкоагуляционного синдрома при ожоговой болезни является увеличение прокоагулянтной активности эМВ, которое в норме  компенсируется их антитромбиновой, фибринолитической активностью и антиагрегационным действием, однако при ожоговой болезни этот баланс нарушается.

Установлено, что в ранний период ожоговой болезни не только изменяются коагуляционные свойства эМВ, но и усиливается процесс микровезикуляции. Количество эМВ, выделяемых эритроцитами через сутки консервации, по сравнению с нормой,  увеличено в 3,47 раза у ожоговых больных. При этом снижается и процесс утилизации МВ.

Для оценки возможных причин увеличения концентрации МВ в крови ожоговых больных проводили исследования содержания в них и в самих эритроцитах HbА.  Установлено, что при ожоговой болезни значительно увеличивается гликирование Hb,  нарастает концентрация HbА как внутри эритроцитов, в их мембранах, так и в эМВ. Гликирование Hb и дестабилизация липидного комплекса мембраны эритроцитов являются важными причинами усиления микровезикуляции красных клеток крови после термической травмы.

 

 

ВЛИЯНИЕ НАНОДИОКСИДА ЦЕРИЯ НА РАНЕВУЮ РЕПАРАЦИЮ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

О.А.Легонькова 1, Т.А.Ушакова 1,2,  А.А.Алексеев 1,2, Р.П.Терехова1, А.И.Коротаева1

1ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, 2Кафедра термических поражений, ран и раневых инфекций ГБОУДПО РМАПО Минздрава России, г. Москва, Россия

Проблема раневой репарации остается  одной из актуальных в регенеративной медицине, несмотря на большой арсенал раневых покрытий, в том числе, с использованием клеточных технологий и факторов роста. Интерес  в этом отношении представляют и продукты нанотехнологии, в частности, нанодиоксид церия (НДЦ).

Цель работы. Исследование влияния нанодиоксида церия на раневую репарацию в модели и in vitro.

Материалы и методы. Исследовали витальность (%) клеточных культур эмбриональных фибробластов мыши (STO), мультипотентных мезенхимных стволовых клеток (ММСК) крупного рогатого скота, эпителиальных клеток печени крысы (BRL) в зависимости от степени разведения золя 1% НДЦ (от 102 до 108). В экспериментальной модели ожога на крысах породы Vistar массой 350-400 г изучали влияние 1% НДЦ на раневую репарацию. Площадь раны измеряли планиметрическим методом.

Результаты и обсуждение. Выявлено, что при 24-часовой инкубации изучаемых культур клеток в золе 1% НДЦ в разведении 103  витальность максимальна и составляет около 89%. Концентрации, стимулирующие регенерационные процессы in vitro, составляют от 1:103 до 1:104.

Результаты мониторинга ожоговой раны в эксперименте с использованием 1% НДЦ в полиакрилатном геле продемонстрировали в сравнении с левометилом сокращение площади раны (в 1.5 раза) и увеличение краевой эпителизации (в 2,4 раза). В раневых биоптатах отмечены явления акантоза и базальной активности эпидермиса на фоне умеренной лимфо-макрофагальной инфильтрации.

Таким образом, предварительные выводы экспериментального исследования влияния 1% НДЦ в полиакрилатном геле на заживление ожоговой раны заключаются в наличии эффекта стимуляции раневой репарации за счет усиления очищения от дебриса в условиях влажной среды и активизации краевой эпителизации, преимущественно, во вторую фазу раневого процесса.

В целом, препарат перспективен для использования в клинической практике, поэтому исследования продолжаются.

 

 

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ  ДЕЭПИТЕЛИЗИРОВАННОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА

Л.П.Логинов, Г.П.Титова, В.С.Борисов, Н.Е.Пидченко, Ю.В.Степанова

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В.Склифосовского» ДЗМ г. Москва, Россия

Актуальность: в патогенезе тяжелой ожоговой болезни питательная недостаточность является серьезным фактором, она обусловлена алиментарной, ферментативной, метаболической и клеточной недостаточностью и сопровождается развитием метаболического повреждения клеток. Установлено, что одним из механизмов иммунной депрессии является посттравматическое гиперкатаболическое состояние, которое проявляется не только протеолизом скелетной мускулатуры, но и интрацеллюлярно в популяциях лимфоидных клеток (М.Ш. Хубутия и соавт. 2014). Иными словами, питательную недостаточность на клеточном уровне никто не отрицает. Более того специалисты клеточных технологий при культивировании клеток кожи широко используют питательные среды, содержащие сыворотки животных или человека, набор аминокислот. Клиницисты игнорируют дополнительную питательную поддержку на клеточном уровне.

В то же время при лечении обожженных нередко встречаются ситуации, когда больному  необходима  дополнительная питательная поддержка в виде местного применения. В частности, не исключено, что плохая способность к приживлению дермального аутологичного трансплантата (далее деэпителизированного) обусловлена именно питательной недостаточностью последнего. Это предположение вызвано имеющейся общностью процессов, происходящих при выращивании эпителиальных клеток и разыгрывающихся в послеоперационном периоде в деэпителизированном аутотрансплантате, а именно в обоих случаях должна быть достигнута одна цель: получение полноценного эпителиального покрова за счет активной пролиферации клеток  кожи. Если задача достижения активной пролиферации  при культивировании кератиноцитов успешно решена, то при пересадке деэпителизированного аутотрансплантата она до сих пор и не ставилась.

В этой связи целью работы явилось изучение влияния характера питательной среды на жизнеспособность клеточных элементов деэпителизированного аутотрансплантата in vitro на основании морфологического исследования.

Материалы и методы: Объектом изучения явились срезанные у обожженных дерматомом с передне-наружной поверхности бедра небольшие комбинированные (эпидермо-дермальные) линейные кожные лоскуты толщиной 0,3 мм, состоящие из эпидермальной и дермальной (лишенной эпидермиса) частей. Линия среза дермального компонента проходила на глубине 0,6 мм в толще сетчатого слоя дермы. Каждый лоскут кожи разрезался на мелкие части, содержащие дермальный и эпидермальный компоненты. Одна из таких частей кожного лоскута сразу после срезания помещалась в раствор формалина и являлась исходным материалом. Другие части кожи помещались в чашки Петри, наполненные различными лекарственными препаратами, позволяющими, по нашему мнению, улучшить питание клеток (жировые эмульсии, аминокислотные смеси, 5% раствор глюкозы, одногруппная плазма, сыворотка крови больного). Препараты применялись по отдельности или в сочетании (смесях) между собой в различных комбинациях. Чашки Петри помещались в термостат с температурой 370С. Через 3-е и 7 суток материал изымали из чашек Петри и фиксировали в 10% формалине, заливали в парафин, получали срезы, окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и по Грамм-Вейгерту. Оценка эффективности исследуемой среды проводилась на основании гистологического изучения степени сохранности клеточных элементов и степени некробиоза.

Результаты и обсуждение: Гистологически выявлена наибольшая сохранность клеточных элементов поверхностного эпителия и волосяных луковиц, а также эндотелиоцитов, перицитов капилляров и фибробластов волокнистой дермы на 3-7 сутки инкубации эпидермально-дермального лоскута в средах с использованием аминокислот и 5% раствора глюкозы либо по отдельности, либо в смеси.

В отличие от этого в препаратах из других сред (жировая эмульсия, одногруппная плазма, сыворотка крови больного) преобладали явления некробиоза, начинающиеся уже с 3-х суток и завершающиеся к 7-8 суткам инкубации. Отсутствие эффекта от одногруппной плазмы и сыворотки крови пациента не противоречит нашей гипотезе о недостаточном пищевом статусе клеток трансплантата в связи с недоступностью цельных белков для усвоения клетками. Более того этот факт является подтверждением необходимости местного использования для питания клеток трансплантата именно аминокислотных смесей. Используемые жировые эмульсии также оказались не эффективными для питания клеток трансплантата, как и при культивировании клеток кожи in vitro.

Выводы: таким образом, проведенные исследования убедительно показали большую роль дополнительной питательной поддержки аминокислотными смесями либо по отдельности, либо в сочетании с глюкозой в сохранении жизнеспособности клеточных элементов деэпителизированного аутотрансплантата. Дальнейшие исследования в этом направлении возможно позволят создать наиболее оптимальные условия для клеточной регенерации, улучшения степени приживления и сокращения сроков эпителизации деэпителизированного аутотрансплантата.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА С  ПРЕПАРАТОМ «ЛОНГИДАЗА» В ЛЕЧЕНИИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ

 Н.Б.Малютина, А.А.Алексеев.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО,

г. Москва, Россия

      Патологические рубцы возникают у  большинства пациентов, перенесших ожоги.

Для профилактики и лечения послеожоговых рубцов широко используются препараты на основе силикона и ферментсодержащие препараты. Фермент гиалуронидаза вызывает деполимеризацию гликозамингликанов и препятствует образованию коллагеновых волокон.  В настоящее время вместо нативной гиалуронидазы используется препарат «Лонгидаза», представляющий собой конъюгат фермента гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем (производным  N-оксида поли-1,4- этиленпиперазина), который обладает антиоксидантной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, а также связывает ионы железа (стимуляторы синтеза компонентов соединительной ткани). Как правило,  «Лонгидаза» вводится в рубец с помощью инъекций. Однако этот метод введения имеет свои ограничения , главным из которых является малая площадь рубца, подвергающаяся воздействию во время процедуры. Поэтому пациенты с обширным рубцовым процессом после  ожоговой травмы вынуждены выбирать наиболее проблемную зону и откладывать направленное лечение в других областях.

Одним из методов лекарственного электрофореза позволяющим вводить противорубцовые препараты в ткани без побочных явлений и на значительной площади, является технология трансдермального введения лекарственных средств на основе использования аппарата «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier PHYSIO».

Кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции ГБОУ ДПО РМАПО, на базе Городской клинической больницы  им. Ф.И. Иноземцева ДЗ г. Москвы проведен анализ результатов лечения 10 пациентов с послеожоговыми рубцами с использованием электрофореза с препаратом «Лонгидаза». У 6 пациентов процедуры проводились на «свежие» рубцы (менее 3 месяцев после ожоговой травмы), у 4 пациентов — на рубцы давностью более 6 месяцев. Мужчин -3, женщин 7. Средний возраст — 49 лет. Площадь перенесенного ожога  5 — 60 % поверхности тела ( в среднем 34 % п.т.)

Методика: После обработки поверхности рубца раствором антисептика и высушивания на участок наносили  активное вещество ( раствор Лонгидазы 3000 МЕ в 3 мл воды для инъекций)  и проводился фармафорез на программе «Рубцы» с глубиной проникновения 3 — 4 мм до полного расходования дозы препарата. Интенсивность воздействия подбиралась индивидуально (20-65 единиц). Средняя площадь рубцовой поверхности, подвергавшейся фармафорезу за 1 процедуру, составила  392 кв. см. Средний расход препарата на 1 процедуру — 1,8 флакона. Среднее время 1 процедуры — 19,7 минут. Процедуры проводились через день.

Основные критерии оценки результатов лечения: количество баллов по Ванкуверской шкале оценки рубца (VSS), субъективная чувствительность рубца, изменение размеров рубца.

Результаты: Улучшение состояния рубцовой ткани отмечалось у всех пролеченных пациентов. До начала лечения количество баллов VSS составляло 7-10, после лечения — 3-7. Разница показателей баллов VSS составила в среднем 3 ( за 1-1,5 месяца). Субъективно все пациенты отметили значительное снижение чувствительности рубца, которое проявлялось уже  после 2-3 процедуры. К концу лечения 8 пациентов оценивали чувствительность рубца в 0 баллов,  а у двоих сохранялся периодический зуд (1 балл).  Значительного изменения линейных размеров рубца за время лечения зафиксировано не было. Однако у пациентов со «свежими» рубцами было отчетливо заметно снижение высоты рубца (на 1 мм за 1-1,5 месяца). Эффективность лечения у пациентов с рубцами давностью более 6 месяцев была ниже, чем у пациентов с формирующимися рубцами.

Оценка переносимости: Отмечена хорошая переносимость процедур фармафореза с препаратом «Лонгидаза». Болевые ощущения во время процедуры отсутствуют при адекватно подобранной интенсивности воздействия. У 1 пациента отмечено развитие буллезного дерматоза после 3-й процедуры, как в зоне физиотерапевтического воздействия (левая кисть), так и в других зонах рубцового поражения (волосистая часть головы, левое предплечье и бедро). Лечение было прекращено.

Таким образом, трансдермальное введение «Лонгидазы» с использованием фармафореза  позволяет добиться устойчивого регресса рубцовой ткани, снижения чувствительности рубца и может быть использовано в комплексной терапии  ожоговых реконвалесцентов, в том числе с обширным рубцовым процессом.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ИНГАЛЯЦИЙ СИНГЛЕТНОГО КИСЛОРОДА В МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

А.К.Мартусевич, А.А.Мартусевич *, А.Г.Соловьева, А.В.Разумовский **, С.П.Перетягин

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, *ФГАОУ ВО «Нижегородский государственный университет им. Н. И Лобачевского», **ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Нижний Новгород, Россия

 

Ожоговая болезнь сопровождается многочисленными метаболическими нарушениями, значимое место среди которых принадлежит энергодефициту, потенцирующему выраженность гипоксических явлений в органах и тканях. С этих позиций полноценная коррекция сдвигов энергетического метаболизма служит важной задачей лечебных мероприятий. В наших предшествующих исследованиях in vitro и in vivo было показано, что применение синглетного кислорода (СК) способствует оптимизации лактатдегидрогеназы у здоровых животных, однако в условиях патологии потенциал данного соединения раскрыт недостаточно полно. В связи с этим, целью исследования являлось уточнение характера влияния ингаляций СК на активность лактатдегидрогеназы крови и тканей крыс с комбинированной термической травмой.

Материал и методы. Исследование проводили на 30 половозрелых крысах-самцах линии Вистар, причем 10 из них были включены в интактную группу. Остальным животным наносили травму по разработанной нами методике, включающей контактный термический ожог кожи спины (площадь – 20% п.т.) в сочетании с термоингаляционной травмой. Затем крыс разделяли на две равные группы. Животным контрольной группы лечение осуществляли ежедневными внутрибрюшинными инфузиями физиологического раствора, раны обрабатывали левомеколем. Крысы основной группы дополнительно получали ингаляции СК (продолжительность – 10 минут, 10 процедур). Лечение животных обеих групп осуществляли в течение 10 дней. Генерацию синглетного кислорода осуществляли с использованием аппарата «Airnergy» (Германия) при 100% мощности.

Выведение животных из эксперимента производили путем декапитации под наркозом на следующий день после завершения полного курса ингаляций. В образцах крови и основных органах определяли активность ЛДГ в прямой (ЛДГпр) и обратной (ЛДГобр) реакциях по методу Г.А. Кочетова. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке в программном пакете Statistica 6.0.

Результаты. В эритроцитах животных с термической травмой, получавших только инфузионную терапию и местное лечение, выявлено снижение активности ЛДГпр (p<0,05) на фоне сохранения на уровне интактных крыс активности ЛДГобр. Это обуславливает уменьшение синтеза пирувата, что создает предпосылки для формирования энергодефицита. Напротив, дополнение базисной схемы лечения ежедневными ингаляциями СК способствует выраженной стимуляции ЛДГпр (p<0,05) при минимальной активации ЛДГобр, что указывает на положительные сдвиги энергетического метаболизма эритроцитов животных основной группы.

Анализ активности ЛДГ в прямой и обратной реакциях в органах и тканях животных позволил полностью подтвердить тенденции, выявленные для эритроцитов. В частности, в гомогенатах легких крыс контрольной группы регистрировали умеренную активацию ЛДГпр (p<0,05), которая компенсировалась практически двухкратным увеличением активности ЛДГобр (p<0,05), приводя к накоплению лактата. В то же время применение СК обеспечивало пропорциональную стимуляцию активности фермента в обеих реакциях. В образцах сердца крыс контрольной группы наблюдали угнетение активности ЛДГ как в прямой, так и в обратной реакциях (p<0,05), тогда как в случае использования синглетного кислорода ЛДГпр остается на уровне интактных животных, а ЛДГобр снижается более выраженно, чем в контрольной группе (p<0,05). Это создает условия для дополнительного энергообеспечения миокарда в послеожоговом периоде.

Заключение. Таким образом, включение ингаляций синглетного кислорода в схему лечения комбинированной термической травмы обеспечивает стимуляцию энергетического обмена крови и тканей.

 

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОКСИДА АЗОТА В КОМБУСТИОЛОГИИ И РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

А.К.Мартусевич, А.В.Разумовский *, С.П.Перетягин

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, *ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Многогранная роль монооксида азота (NO) как универсального биорегулятора состояния организма предопределяет возможность коррекции его уровня для обеспечения регуляции физиологических и метаболических процессов. Большой объем экспериментальных и клинических данных в настоящее время публикуется относительно NO, однако в большинстве случаев он касается лекарственных препаратов, являющихся донорами данного соединения. В целом, для обеспечения более адекватной доставки организму оксида азота принципиально возможны 3 варианта регуляции эндогенного уровня соединения: экзогенное поступление определенных количеств NO; введение депонированных форм NO с постепенным его высвобождением; стимуляция эндогенного синтеза и/или высвобождения NO из депо. При этом необходима систематизация имеющихся сведений и целенаправленное их дополнение для формирования единой синтетической идеологии применения оксида азота для направленной коррекции гомеостаза.

Целью работы явилась интеграция данных экспериментальных и клинических исследований молекулярных, клеточных и организменных эффектов оксида азота, а также разработка обобщенной стратегии его применения в лечебных целях.

Платформой для реализации работы явился многолетний опыт использования озона в различных областях клинической и экспериментальной медицины, а также продолжительные исследования по физико-химии и физиологии оксида азота.

Материалы и методы. Нами проведено сопоставление эффектов NO, получаемого с использованием различных генерирующих устройств и химического синтеза, на абиогенные и биологические системы. Газообразный оксид азота создавали с помощью аппарата «Плазон» (концентрация NO – 800 ppm), а также специализированной экспериментальной установки, позволяющей синтезировать NO в широком диапазоне концентраций (20-100 ppm). Депонированные формы монооксида азота представлены динитрозильными или цитохромовыми комплексами железа.

В качестве абиогенных систем использовали бидистиллированную воду и 0,9% раствор хлорида натрия. В них определяли рН, окислительно-восстановительный потенциал, уровень растворенного молекулярного кислорода и концентрацию активных форм кислорода. Основной биологической моделью для исследований in vitro служила консервированная кровь здоровых людей, в которой оценивали состояние энергетического метаболизма, ферментных систем детоксикации, интенсивность процессов липопероксидации в плазме крови и эритроцитах, объему резервов ферментных антиоксидатных систем, состоянию кислотно-щелочного равновесия и парциальному давлению газов крови, кристаллогенной активности плазмы и др. На организменном уровне эффекты оксида азота изучали у здоровых и имеющих термическую травму крыс линии Вистар по указанным выше критериям.

Результаты. Нами было показано, что низкие концентрации NO (до 100 ppm в газовой фазе), как его депонированные формы с постепенным высвобождением соединения (в первую очередь – динитрозильные комплексы железа), обладают значительно более «мягким», адаптогенным действием на биожидкости in vitro по сравнению с эффектами высоких концентраций NO (800 ppm) по параметрам энергетического метаболизма, ферментных систем детоксикации, баланса про- и антиоксидантных систем и др. При действии высокой концентрации агента в плазме крови и эритроцитах обнаруживали признаки окислительного стресса, энергодефицита, ингибирование каталитических свойств ферментных систем в сочетании с метгемоглобинемией. На этом основании в экспериментах, выполненных на здоровых и имеющих травму животных изучали только эффекты низких концентраций газовой смеси, содержащей до 100 ppm NO, а также водного раствора глутатион-содержащих динитрозильных комплексов железа. Установлено, что у крыс с экспериментальной термической травмой наиболее оптимальным метаболическим эффектом обладают ингаляции 20 ppm оксида азота и депонированная форма соединения, проявляющие стимулирующее влияние на параметры энергетического метаболизма эритроцитов, антиоксидантную активность плазмы крови и активность ферментных детоксикационных систем, протекающее на фоне интенсификации микроциркуляции и нормализации параметров вариабельности сердечного ритма. Это позволяет рассматривать указанные методы NO-терапии как средство метаболической послеожоговой реабилитации, которое необходимо протестировать в клинических условиях.

Заключение. Таким образом, результаты экспериментальных исследований однозначно свидетельствуют о том, что изучение клеточных, молекулярных и организменных эффектов действия оксида азота на биосистемы позволяет разработать инновационные лечебные технологии для травматологии, комбустиологии и восстановительной медицины.

Исследование поддержано грантом Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых-докторов наук (грант МД-7256.2015.7).

 

К ВОПРОСУ О ПОНЯТИЯХ И ТЕРМИНОЛОГИИ В КОМБУСТИОЛОГИИ

А.В.Матвеенко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Введение. Тяжесть ожоговой травмы, определяемая глубиной и площадью термического поражения, является аксиомой в современной парадигме патологии ожогов. M. Giretzlehner et al., (2013), по-видимому, выражает общее мнение хирургов, что «глубина и площадь ожога являются определяющими факторами для оценки обожженных. Правильная оценка этих факторов является оптимальной для формирования соответствующего современного лечения ожогов». Аксиома является плодом эмпиризма и поддерживается абсолютным большинством хирургов.

Цель работы. Проанализировать понятие «тяжесть травмы» с позиций категории «тяжесть состояния».

Материалы и методы исследования. Литературные источники и методика определения тяжести состояния (Матвеенко А.В. и соавт., 2013).

Результаты и обсуждение. Что же такое тяжесть термической травмы? Как интерпретировать следующие диагнозы: ожог площадью 30% (12%)/1‑2 ст. или ожог с ИТП 65 ед.? Что означают приведённые цифры и показатели степени ожога? Ответ на вопрос кажется весьма простым, поскольку он уже содержится во введении. Согласно существующим взглядам поражения площадью 30% (12%)/1‑2 ст. или ИТП 65 ед. являются тяжелыми, и все пострадавшие с более обширными поражениями считаются тяжелообожженными. Так ли это? Истолкованию как «тяжесть травмы» эти диагнозы не подлежат. Это только характеристики поражения — площадь и степень. Самохарактеристику тяжести травмы они приобретают преломляясь через призму тяжести состояния конкретного больного — производного характеристик ожога и индивидуальных свойства его организма. При ожоге площадью 30% (12%)/1‑2 ст. у 23-летнего больного возникает состояние средней тяжести (вероятность летального исхода — ВЛИ 0,1) и такое поражение рассматривается как травма средней тяжести. У 60-летнего больного такое поражение приведёт к развитию крайне тяжелого состояния (ВЛИ 0,6; шок!) и травма является крайне тяжелой. Следовательно, нет степеней тяжести травмы вообще, она всегда индивидуальна и поражение обширнее приведённого выше, не является тяжелым в принципе. Общепринятая интерпретация понятия – это прямое следствие механического детерминизма.

Анализ практического использования эмпирических критериев тяжести травмы и её интерпретации в текущей парадигме при решении любых проблемных вопросов патологии ожогов показывает её несостоятельность. Подтверждением тому являются: 1) ошибки в изучении патогенеза травмы; 2) низкий уровень диагностики ожогового шоке и слабость базовых принципов его лечения; 3) бессодержательность классификаций ожогов по тяжести травмы и полное отсутствие их практического применения; 4) невозможность определения тяжести состояния; 5) несостоятельность эмпирических методов прогноза; 6) отсутствие единых критериев сортировки; 7) неопределённость сроков раннего хирургического лечения; 8) неадекватная оценка клинических данных и их интерпретация; 9) плохая терминология и др.

Все проблемы обусловлены тем, что системообразующим фактором в их решении является тяжесть травмы. Например, в группу с площадью глубокого поражения 10‑20% поверхности тела (ПТ) войдут пострадавшие в возрасте от 18 до 64 лет. Ожог площадью 15% ПТ у 20-летнего больного вызовет состояние средней тяжести (ВЛИ 0,1), у 40-летнего тяжелое (ВЛИ 0,25), а у 62-летнего крайне тяжелое (ВЛИ 0,6). Следовательно, в эту группу войдут пострадавшие с разной тяжестью состояния и все функциональные показатели, и исходы травмы будут зависеть от соотношения больных разного возраста. Отсюда и выводы. В такой интерпретации мир ожогов распадается на множество отрывочных сведений не связанных между собой. Разработать на их основе адекватную систему оказания помощи обожженным невозможно.

Классификации тяжести травмы по той или иной площади ожога и его степени нет, и быть не может, поэтому некорректными являются определения тяжести поражения: «легкообожженные», «обожженные средней тяжести» равно как и «легкие ожоги», «ожоги средней тяжести» «тяжелые ожоги» и т.д. Тяжелым ожог следует считать не потому, что таковым его назначили эксперты, а потому, что при консервативном лечении он вызывает высокую летальность в пределах 25‑50% (ВЛИ 0,25‑0,54). У 20-летнего пострадавшего это поверхностный ожог площадью 37‑52% ПТ или поражение 3 ст. 19‑37% ПТ, а у 50-летнего – ожог 1‑2 ст. площадью 20‑32% ПТ или ожог 3 ст. 10‑18 % ПТ. Это и есть тяжелообожженные. Оба пострадавших с более обширными ожогами 1, 2 и 3 ст. входят в группы крайне тяжелобожженных (ВЛИ 0,54‑0,9) или критическом состоянии (ВЛИ 1). Через тяжесть состояния определяется и понятие обширности ожога.

Создание любых рекомендаций на основе выводов, полученных на эмпирической основе некорректно. Как правило, они являются плодом заключения группы экспертов, их личного опыта и впечатлений из анализа литературных источников. При этом классический метод Дельфи не используется. Но, как известно, экспертные заключения обладают наиболее низким уровнем доказательности.

Заключение. Если в какой-то теории есть противоречащие друг другу положения, то это всегда считалось и считается признаком ошибочности такой теории. Эмпирическая парадигма не отвечает критериям научной теории.

 

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКУУМНО ОТСЛОЕННОГО ЭПИДЕРМИСА КАК ТРАНСПЛАНТАТА В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

В.Д.Меламед

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Гродно, Беларусь

Аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом является методом выбора при пластическом закрытии ожоговых ран. Однако проблема дефицита аутокожи, травматизация донорского участка обусловила развитие других, малотравматичных способов кожной пластики, что является одной из актуальных проблем комбустиологии. Трансплантация кератиноцитов, выращенных in vitrо, сопровождается длительным временем инкубации и значительными материальными издержками. Известные единичные сообщения о трансплантации вакуумно отслоенного эпидермиса имеют ряд недостатков, проявляющихся в многочасовом образовании эпидермальных пузырей, техническими трудностями при переносе последних, что обусловило поиск путей для оптимизации данного метода.

Клинической апробации метода предшествовали исследования, проведенные на 162 беспородных лабораторных крысах, у которых моделировали полнослойные кожные дефекты с помощью специальных устройств (патенты РБ на полезную модель №№ 1268, 1269, 3063) с последующим варьированием возможных условий для выявления оптимальных вариантов аутоэпидермопластики. Были выявлены рациональные способы антисептической обработки донорского участка, предшествующие получению эпидермотрансплантатов; определены условия сохранения жизнеспособности эпидермиса в процессе переноса с донорского участка на рецептивное ложе; изучена зависимость приживления эпидермотрансплантатов от способа подготовки рецептивного ложа; выявлены оптимальные варианты ухода за рецептивным ложем, представленном стерильной клетчаткой и грануляционной тканью, с находящимися на нем эпидермотрансплантатами. Основные результаты для дальнейшей клинической апробации метода обосновывали, что перенос эпидермотрансплантатов следует осуществлять при температурном режиме 21-24  и относительной влажности 52-62 в воздушной среде не более, чем за 1 минуту. В случае необходимости отслоенный эпидермис вместе с подложкой можно сохранять в течение 15-30 минут в изотоническом растворе натрия хлорида. Основными факторами, обеспечивающими положительный эффект аутоэпидермопластики, является обеспечение возможности адекватного оттока раневого экссудата и сохранение максимальной нетравмируемости и несмещаемости эпидермотрансплантатов в послеоперационном периоде, удаление фибринозных наложений непосредственно перед эпидермотрансплантацией.

На добровольцах обоснованы параметры создаваемого отрицательного давления и конструкции вакуумной камеры, места взятия эпидермотрансплантатов (внутренняя поверхность плеча, что не является типичным местом при дермопластике).

У 12 больных с термическими ожогами 3Б ст. (площадь варьировала от 8 до 26 см2) для отделения эпидермиса от дермы использовали вакуумную камеру, состоящую из двух частей – пластмассовой пластинки-вкладыша и стеклянного корпуса конусовидной формы, переходящего в патрубок, который соединяли с вакуумной системой (патент РБ «Устройство для отделения эпидермиса от дермы», № 3555). Постепенно в течение 10-15 минут давление внутри камеры снижали до — 0,6кг/см2 , поддерживая его еще 30-60 минут до образования эпидермальных пузырей необходимого размера. Непосредственный процесс снятия и переноса кожно-вакуумных пузырей в дальнейшем осуществлялся двумя способами в зависимости от конкретной клинической ситуации. При лечении полнослойных кожных дефектов площадью менее 6-8см2, либо имевших сложную конфигурацию, кожно-вакуумные пузыри подрезали у основания по всему периметру и осуществляли изолированный перенос эпидермальных пузырей на раневую поверхность посредством проволочных петель (а.с. «Устройство для трансплантации крыш кожно-вакуумных пузырей», № 1718864). В случае достаточной больших раневых поверхностей эпидермальные пузыри, подрезанные с одной стороны на 1/2- 1/3периметра в виде сплошного слоя, переносили с помощью клеевой частично-растворимой подложки.

В результате проведенных исследований было продемонстрировано, что при формировании эпидермальных пузырей не требуется обезболивания, получение эпидермальных пузырей возможно с различных участков тела, что имеет значение при лечении обширных ожогов, сопровождающихся дефицитом кожи. Метод сопровождается минимальной травматизацией донорского участка, что подтверждается его полной реэпителизацией в течение 6-7 суток,  с последующей возможностью повторного получения эпидермотрансплантата с того же места; через 1,5-2 года каких-либо следов на местах взятия эпидермиса не остается. Эпидермис, отделенный с помощью вакуума, может быть использован в качестве кожного трансплантата ввиду того, при переносе на ожоговую поверхность он приживляется и развивается, что обуславливает эпителизацию ран. Предлагаемый метод аутоэпидермопластики находится как бы в промежутке между аутодермопластикой расщепленным кожным лоскутом и трансплантацией эпидермиса, выращенного вне организма. Поэтому, учитывая положительные и отрицательные стороны данного метода, можно предположить, что трансплантация вакуумно отслоенного эпидермиса найдет свое место в арсенале способов свободной кожной пластики.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ПОКРЫТИЯ РАНЕВОГО РАНОЗАЖИВЛЯЮЩЕГО

С НАНОВОЛОКНАМИ ХИТОЗАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ

В.Д.Меламед, А.Ч.Часнойть, И.А.Елин, А.А.Струнович

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Гродно, Беларусь

 

Консервативное лечение ран остается актуальной  проблемой в комбустиологии ввиду постоянно наблюдающегося  роста антибиотикорезистентности микроорганизмов и увеличение частоты гнойно-септических осложнений. При этом ассортимент и доступность отечественных перевязочных средств остаются недостаточными. Особенно важным является разработка полифункциональных раневых покрытий из природных биополимеров, в т.ч. хитозана, обладающего разнозаживляющим действием и бактерицидной активностью, который нетоксичен, биосовместим, биодеградируем. Одним из самых последних перспективных направлений в области нанотехнологий является технология NANOSPIDER – электроформование из растворов полимеров нановолокон, отличающихся сверхразвитой поверхностью и пористостью. Такая структура и наноразмерность волокон обуславливают их высокую эффективность использования в биомедицинских целях для создания изделий медицинского назначения при лечении ран различного генеза.

Разработано раневое ранозаживляющее покрытие (патент РБ на полезную модель № 11065), содержащее внутренний слой с нановолокнами хитозана диаметром 60–200 нм и более, подложку в виде нетканого материала из экструзионного полипропилена и съемный защитный слой с малой адгезией к хитозану. Покрытие раневое изготавливается в форме прямоугольных, либо квадратных пластин различных размеров. Стерилизация раневых покрытий проводится газовым методом с использованием оксида этилена, либо радиационным методом.

Для доказательства ранозаживляющих свойств покрытия  раневого ранозаживляющего с нановолокнами хитозана проведены доклинические исследования влияния на регенерацию полнослойных кожных ран у лабораторных крыс и анализ их последующего заживления. Используемые методики моделирования кожных ран и методологии гистологических, микробиологических, лабораторных и токсикологических исследований соответствовали современным требованиям.

Анализ результатов планиметрических исследований выявил достоверно статистически значимое ускорение заживление экспериментальных кожных ран у крыс, при лечении которых использовали покрытия раневые ранозаживляющие с нановолокнами хитозана. При гистологических исследованиях отмечено ускорение регенерации кожных ран у животных опытной группы. При интерпретации гематологических показателей отмечено преобладание в крови животных опытной серии лимфоцитарной инфильтрации. Лейкоцитарный индекс эндогенной интоксикации свидетельствовал о повышенной микробной активности у крыс контрольной группы. Показатели С-реактивного белка в опытной серии нормализовались на 14-е сутки, в то время как в серии «контроль» оставались высокими во время всего эксперимента. При исследовании динамики мазков-отпечатков наблюдалась последовательная смена этапов раневого процесса, однако в опытной серии имело место снижение обсеменённости в сравнительном аспекте и более благоприятная динамика цитологических характеристик. Проведенные токсикологические исследования свидетельствовали, что разработанное раневое покрытие кожно-раздражающими и кожно-резорбтивными свойствами не обладает, водные вытяжки из изделий не оказывали цитотоксическое действие в эксперименте in vitro, не проявили гемолитическое действие в тесте на гемосовместимость и не вызывали сенсибилизации

Проведенные доклинические исследования послужили обоснованием использования раневых покрытий с нановолокнами хитозана при лечении инфицированных термических ожогов 3Б ст. у 6 пациентов. В течение 5-7 суток было достигнуто очищение ожогов от фибринозно-гнойных наложений, купировано перифокальное воспаление, отчетливо появилась краевая эпителизация, что позволило выполнить аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом с его последующим приживлением. У 9 пациентов с поверхностными и пограничными ожогами аппликации раневых покрытий способствовали оптимизации течения раневого процесса, что нашло свое отражение в выраженной стимуляции регенераторных процессов: очищении язвенной поверхности, активизации краевой и островковой эпителизации,  контракции  ожоговой поверхности,  и дальнейшее заживление  происходило интенсивнее, нежели в группе сравнения.

Отмечено уменьшение интенсивности болевых ощущений как при смене раневых покрытий, так и  после перевязок у всех наблюдаемых пациентов в сравнении с контрольной группой.  Раневые покрытия удобны в применении – беспрепятственно снимался защитный слой,  достигалось плотное соприкосновение с ожоговой поверхностью соответственно ее рельефу. Пациенты не нуждались в ежедневных перевязках, что облегчало работу медицинского персонала и не причиняло неудобств.

Отсутствовали  нежелательные побочные эффекты (в том числе аллергические реакции) при использовании раневых покрытий.

Таким образом, раневые покрытия  с нановолокнами природного биополимера хитозана обладают выраженными ранозаживляющими свойствами и могут быть использованы для эффективного лечения ожоговых ран.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАН ДОНОРСКИХ УЧАСТКОВ КОЖИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕНЫХ

А.Е.Мордяков 1, А.Л.Чарышкин 2, В.А.Мензул 3

1 ГУЗ «Центральная городская больница г. Ульяновска», г. Ульяновск,

2 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» г. Ульяновск,

,3Главный военный клинический госпиталь МВД России, г.Балашиха Московской области, Россия

 Лечение в условиях стационара ежегодно проходят около 100 тыс. обожженных, из которых 40,8-46,7% – по поводу ожогов IIIБ-IV степени (В.Д.Федоров и др., 2006), при этом наибольшие показатели летальности (53,8-78,8%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIБ-IV степени превышающими 20%  поверхности тела. (А.В.Воробьев, 2006).  Доля таких пострадавших составляет 15,8-17,8% наблюдений (В.А.Жегалов, 2004).  Операцией выбора для восстановления кожных покровов у таких пациентов является свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами, частота которой составляет от 56,3 до 90% всех хирургических вмешательств в ожоговых подразделениях (Б.С.Вихриев, 1986; А.А. Алексеев, 2008; Н.В. Островский, 2009), и неизбежно сопровождается образованием ран донорских участков кожи. Известно, что в зависимости от способа местного лечения донорских ран срок не осложнённого заживления ран донорских участков составляет от 7 до 26 дней (Н.И.Атясов, 1989, Ratner D., 2003), при этом по данным различных авторов заживление может осложняться нагноением и длительным заживлением в 5-70% случаев (Крутиков М.Г., 2013; Freidman G.D., et al., 1974 и др.). По данным Н.И.Атясова (1972) дефицит донорских ресурсов ощутим уже при глубоких ожогах 16% и становится острым при поражениях 20% поверхности тела. Это обстоятельство заставляет хирургов выполнять забор аутодермотрансплантатов с «неудобных» зон — непораженных поверхностей туловища и конечностей, на которых в последующем пациент вынужден лежать. Это обстоятельство не  отрицательно сказывается на заживлении ран донорских участков, так как традиционным способом лечения ран донорских участков кожи является способ лечения под марлевыми повязками в сочетании с высушиванием струпа с помощью тепловентилятора или флюидизирущей кровати. Данный способ является основным из-за доступности и простоты использования. Однако такой способ не может препятствовать присоединению раневой инфекции и часто не в состоянии абсорбировать скапливающийся экссудат. Кроме того не всегда в ожоговых подразделениях существует возможность лечения тяжелообожженного на флюидизирующем суппорте. Таким образом раны донорских участков кожи становятся причиной боли и дискомфорта для пациента, и в некоторых случаях могут увеличить частоту осложнений ожоговой болезни и формирования гипертрофических и келоидных рубцов (Higgins L., et al., 2009). Поэтому, адекватное лечение ран донорских участков кожи имеет важное значение для уменьшения количества патологических рубцов и снижения болевого синдрома у тяжелообожжённого и благоприятный исход ожоговой травмы. Несмотря на богатый арсенал современных перевязочных средств для лечения ран, поиск идеального способа и средства лечения ран донорских участков кожи до сих пор остается актуальным. Ряд авторов не видит преимуществ при применении атравматичных повязок и раневых покрытий по сравнению с марлевыми мазевыми повязками.

В последние годы  появились работы посвященные изучению посттравматической регенерации органов и тканей в жидкой или влажной среде (Brolmann F.E. et al., 2013; Ковалев А.В. и соавт. 2009). По мнению многих авторов (Поворозник А.Н., 2008; Войновский Е.А. и соавт., 2015) лечение под полиэтиленовыми повязками протекает менее болезненно, чем под сухим струпом и с более коротким сроком заживления. Описанная Мензулом В.А. (2015) методика лечения ран донорских участков кожи в условиях собственной жидкой среды под полиэтиленовыми пленочными повязками «Бреймендерм» (DDB-M) на наш взгляд является наиболее перспективной из существующих. Не осложненное и безболезненное лечение ран донорских участков с при данном способе лечения позволяет добиться эпителизации в среднем на 6,3±1,2 сутки после операции. Для осуществления данного способа лечения не требуется высушивание струпа, а следовательно использование флюидизирующего суппорта не является необходимостью. Это особенно важно для ожоговых подразделений с дефицитом данного оборудования. Кроме того, методика представляет интерес в связи с доступностью перевязочного средства «Бреймендерм» и простотой его применения. Однако, входящие в состав повязки антибактериальные и противомикробные препараты (цефалолексин, стрептомицин, левомецитин, неомицин, канамицин, гентамицин, клотримазол, нистатин, этакридиналактат) могут стать препятсвием для его применения у пациентов с непереносимостью данных препаратов.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время идеального способа лечения ран донорских участков кожи не существует. Перспективным методом местного лечения является способ, создающий влажную среду в ране. Тем не менее существует необходимость разработки эффективного и совершенного способа лечения,  позволяющего уменьшить сроки заживления, снизить процент осложнений и образования патологических рубцов.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН ПОВЯЗКАМИ ХИТОПРАН

В.В.Наумкина

ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4»,

Саранск, Республика Мордовия, Россия

 

На процесс заживления ожоговых ран влияет множество факторов и компонентов лечебного процесса. Состояние здоровья и возраст пациента, фоновые заболевания и сопутствующая патология, этиология ожога, общая площадь и глубина ожоговых ран, общее и местное лечение, виды физиотерапевтического воздействия в разные фазы раневого процесса.  Местное лечение ран (кроме ран особых локализаций) в нашем отделении ведется закрытым повязочным методом. Последние годы используем разные раневые покрытия – повязки. Раневые покрытия применяем в зависимости от их свойств, а также фазы течения раневого процесса и глубины и площади поражения. Не  существует универсального покрытия, подходящего для всех фаз раневого процесса и ран различной глубины.

Комплекс биологических реакций клеточно-биохимического уровня с определенной последовательностью  активизирует местные защитные механизмы, стимулирует образование факторов роста, синтез коллагена, ангиогенез и эпителизацию ран. Одним из местных стимуляторов регенерации является хитозан, который получают из хитина крабов. Хитозан активирует макрофаги, усиливает пролиферацию фибробластов, ускоряет рост эпидермальных кератиноцитов, связывает и инактивирует матриксные металлопротеиназы – ферменты воспаления, стимулируя рост коллагеновых волокон кожи, активизируя заживление ран. Хитозан стимулируют неспецифическую иммунную реакцию: усиливает синтез иммуноглобулинов, интерферонов, способствует размножению лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов – основных элементов иммунной системы. Хитозан нейтрализует действие свободных перекисных радикалов, обладая противовоспалительным действием, и является естественным сорбентом.

Хитозан входит в состав раневой повязки ХитоПран, созданной на основе нетканых переплетенных «нановолокон хитозана», и по структуре относится к группе биологических биодеградируемых губчатых повязок. У нас было ограниченное количество повязок размерами 5*7,5 см. В исследовании участвовали пациенты старше 18 лет с небольшими по площади ранами 2-3А-3Б степени (2-3 степени МКБ 10) разных локализаций и остаточными мозаичными гранулирующими ранками. Цель исследования – понять особенности применения повязок, показания и противопоказания к их использованию. Особенность повязок Хитопран – их малая поверхностная плотность, тонкость и неустойчивость к влаге. Их следует накладывать сухими перчатками на слабо экссудирующие раны без выраженного воспаления и обильного гнойного отделяемого. Раневое покрытие обладает гемостатическим действием при капиллярных кровотечениях. Повязка хорошо моделируется на ранах, что особенно важно в области суставов, на лице, шее и прилипает к раневому дефекту. Для усиления иммуномоделирующего эффекта иногда сверху пропитывали спреем «Панавир».  Иногда раневое покрытие вместе с раневым отделяемым образовывала на ране присохшую тонкую корочку – струп, под которой шла активная эпителизация раны и не требовались дополнительные перевязки.

Повязки были эффективны в лечении ран, которые возникали на «молодых» гипертрофических рубцах во время занятий ЛФК и после процедур фонофореза.

Повязки легко переносились пациентами, не вызывали аллергических проявлений и отрицательных эмоций. Перевязки проводили, как правило, через день, реже – ежедневно. В нашей практике аналогов повязке ХитоПран из нановолокна хитозана не было. Полученный опыт позволяет предположить о хороших перспективах использования повязок  ХитоПран в практике работы ожоговых отделений и поликлинических условиях.

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Н.В.Островский, И.Б.Белянина

ГУЗ «Областной клинический центр комбустиологии» г.Саратов, Россия

 

Реабилитация больных, перенесших термическую травму, является одной из наиболее актуальных проблем современной комбустиологии. В результате глубоких ожогов и нередко ожогов III А степени образуются рубцы, контрактуры и деформации, зачастую приводящие к инвалидности. Улучшение качества лечения тяжелой термической травмы позволило снизить летальность среди этой категории больных. В связи с этим увеличилось число пациентов с последствиями термической травмы, нуждающихся в реконструктивных хирургических вмешательствах.

Реабилитация больных с последствиями ожогов должна решать две задачи: устранение функциональных  расстройств и восстановление естественного полноценного кожного покрова.

Соблюдение системы реабилитации обожженных обеспечивает снижение инвалидности среди реконвалесцентов. Для достижения оптимального результата начинать реабилитационные мероприятия необходимо как можно раньше, еще в процессе лечения ожогов. Диспансеризация больных, перенесших термическую травму, динамический контроль за развитием рубцовых изменений, своевременное комплексное на них воздействие позволяют избежать тяжелых последствий, приводящих к инвалидизации и требующих проведения сложных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств. Однако, несмотря на применение различных методов профилактики и лечения послеожоговых рубцовых деформаций, до 20% лиц, перенесших ожоги, нуждаются в хирургической коррекции их последствий.

На этапе хирургической реабилитации на первый план выходит проблема выбора оптимальных сроков и методов оперативного лечении, профилактика послеоперационных осложнений. Сегодня в практике хирургии последствий ожогов накоплен значительный арсенал современных методов пластики, которые следует подбирать индивидуально в зависимости от локализации и степени выраженности деформаций, наличия донорских ресурсов, что позволяет обеспечить достаточно высокий уровень реабилитации пострадавших.

Выбор метода хирургического вмешательства осуществляется с учетом локализации и степени выраженности дефекта, наличия донорских ресурсов для замещения его окружающими тканями, возможность одномоментного устранения контрактур с максимальным функциональным результатом без вторичной деформации донорского участка. Несмотря на значительное количество методов реконструктивно-восстановительного хирургического лечения, зачастую выбрать оптимальный способ пластики бывает трудно. Это связано с наличием ряда недостатков у каждого метода. Исходя из собственных клинических наблюдений, мы стараемся отдавать предпочтение пластике местными тканями и свободными полнослойными кожными трансплантатами. Расщепленные трансплантаты подвержены сморщиванию, отличаются от окружающей кожи структурой, часто напоминают «заплату». В отличие от расщепленных кожных трансплантатов, полнослойные не дают вторичной ретракции и рецидива контрактур, постепенно полностью восстанавливают все свойства здоровой кожи. Прочно вошли в арсенал восстановление полноценного покрова с применением тканевых экспандеров, объемных дефектов тканей — методами микрохирургической трансплантации сложносоставных лоскутов, пластикой Филатовским стеблем.

После хирургического вмешательства использовали способы иммобилизации, исходя из особенностей топографии оперированной анатомической зоны, объема операции, возраста пациента. Применяли традиционные методы десмургии, шинирование, а также, при необходимости, спицевую или спицестержневую наружную чрескостную фиксацию.

В послеоперационном периоде осуществляли ведение раны на фоне противовоспалительной терапии с использованием препаратов, усиливающих репарацию тканей. С целью создания оптимальных условий для приживления кожных лоскутов и трансплантатов нами проводился подбор лекарственных препаратов для местного лечения. После выписки из стационара осуществляли диспансерное наблюдение с курсами послеоперационной реабилитации. В рекомендации включали использование препаратов «Дерматикс», «Кело-Кот», «Мепиформ», «Контрактубекс», «Ферменкол», «Имофераза», комплекса физиотерапевтических мероприятий и лечебной физкультуры, санаторно-курортное лечение, длительное ношение  компрессионных повязок или компрессионной одежды, после выполнения вмешательства на покровах переднего отдела шеи – воротника Шанца, осуществляли этапный контроль.

Выбор адекватного способа реконструктивно-восстановительного вмешательства и послеоперационной реабилитации позволяет достичь удовлетворительных функциональных и эстетических результатов лечения сложного контингента больных с последствиями ожоговой травмы.

 

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН

Д.А.Панютин, Т.К.Кошкадзе, И.В.Кавкайкин

ГБУЗ КО Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница

Восстановительного лечения, г.Прокопьевск, Россия

Актуальность проблемы:

Все оперативные вмешательства при лечении глубоких ожогов сводятся к выполнению двух основных типов операций (Б.А.Парамонов с соавт.):

Первый – удаление омертвевших тканей (некрэктомии и ампутации).

 Второй – восстановление утраченного кожного покрова.

Цель сообщения:

Показать возможности хирургического лечения пациентов в ожоговом отделении ГБУЗ КО ОКОХБВЛ.

Первый тип операций – удаление омертвевших тканей.

Хирургические некрэктомии в ожоговой практике по технике выполнения операции  подразделяются на:

-           Тангенциальные некрэктомии с помощью ДЭД, некротомов;

-           Окаймляющим разрезом с помощью скальпеля или электроножа;

-           Комбинированный метод.

 

С начала программы модернизации здравоохранения с 2011-2012 года в ожоговом отделении ГБУЗ КО ОКОХБВЛ стали доступны современные методы подготовки ран к их пластическому закрытию:

-      Некрэктомия ран с использованием аргонплазменной коагуляции,

-      Ультразвуковые некрэктомии ран,

-      Наложение системы вакуумной терапии ран.

 

    Некрэктомия ран с использованием аргонплазменной коагуляции

Развитие медицинской техники привело к разработке ряда устройств, позволяющих бескровно или с наименьшей кровопотерей производить рассечение тканей.

   Аргонплазменная коагуляция — это метод высокочастотной электрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью потока ионизированного инертного газа – аргона (низкотемпературного факела аргоновой плазмы).

    Ультразвуковая некрэктомия ран — данный метод лечения позволяет интенсивно очистить раны от гнойного отделяемого, небольших участков струпа, налета фибрина, активизировать эпителизацию ожоговых ран, ускорить сроки подготовки к аутодермопластике и восстановлению целостности кожного покрова.

      Вакуумная терапия – высокоэффективный метод лечения ран, основанный на  продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану.

Система для вакуумной терапии состоит из гидрофильной полиуретановой губки, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости (Аппарат вакуумной терапии ран VivanoTec).

 

Второй тип операций – восстановление утраченного кожного покрова.

На сегодняшний день в нашем отделении применяются  различные способы  замещения утраченных тканей:

1.   Аутодермопластика ран:

-                расщепленным дермотрансплантатом,

-                полнослойным дермотрансплантатом.

2.   «Лоскутная» пластика ран:

-                «итальянская» пластика,

-                лоскуты с осевым типом кровотока,

-                «островковая» пластика,

-                пластика предварительно растянутыми тканями.

-

Применение современных методов хирургического лечения позволило ускорить процессы восстановления утраченного кожного покрова, снизить летальность в отделении.

 

ВЫВОДЫ

1.   Однако хирургические методы лечения «ничего не значат» без общей терапии и местного консервативного лечения.

2.   Успех может быть достигнут только при правильной  реализации всех методов лечения обожженных.

 

 

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИНГАЛЯЦИЙ АФК В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

С.П.Перетягин, И.Ю.Арефьев, А.П.Фролов, А.Г.Соловьева, А.А.Мартусевич, А.А.Стручков, М.В.Преснякова, В.Л.Кузнецова, А.К.Мартусевич, С.Н.Чернышов, Д.В.Баберина, П.В.Перетягин, Н.В.Диденко

Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр МЗ РФ, г.Нижний Новгород, Россия

 

Гипоксические расстройства, сопровождающие термическую травму, неизбежно ведут к энергодефициту на тканевом и клеточном уровнях. Его причиной при ожоговой болезни являются нарушения внешнего дыхания, кислородтранспортной функции крови, изменения системного, регионарного кровообращения и микроциркуляции, эндотоксемия. Применение активных форм кислорода (АФК) в этих условиях может служить катализатором многих кислородзависимых метаболических процессов, эффективнее, чем кислород, модулировать механизмы образования энергии, способствовать интенсификации восстановительных процессов на уровне организма.    Важной стороной в механизмах лечебного действия АФК являются их саногенетические эффекты, способствующие восстановлению нарушенного кислородного метаболического гомеостаза и активно влияющие на процессы регенерации и репарации. Целью работы явилось дать экспериментально-клиничекое обоснование методу системного применения  АФК с помощью ингаляций газовой смеси, получаемой от аппарата AIRNERGY (Германия). Материал и методы. Экспериментальную часть работы представляли опыты in vitro (взаимодействие газовой фазы АФК с консервированной кровью – 40 образцов), in vivo (ингаляции АФК по 10 мин у интактных крыс–самцов линии Вистар – (n=30) в течение 10 дней; ингаляции АФК по 10 мин в условиях хронического 30-дневного воздействия с последующим восстановительным периодом в течение 30 дней; ингаляции АФК в комплексе стандартной противоожоговой терапии на модели комбинированной травмы у 30 крыс). В клиническую часть  исследования вошли 25 пациентов с ожогами I, II, III cт. на площади от 10 до 40% п.т., из которых у 16 на 2-3 сутки с момента поступления  применяли ежедневные ингаляции АФК по 20 мин на протяжении 10 -14 дней в комплексной терапии термической травмы, а 9 пациентов проходили стандартное лечение. Мониторинг эффективности схемы лечения проводили по клиническим и функционально-метаболическим показателям. В эксперименте и клинике исследовался про- и антиоксидантный  статус (ПОЛ, АОА, МДА, СОД, КАТ), активность оксиредуктаз (ЛДГ, АДГ, АлДГ), субстратное обеспечение (глюкоза, лактат, АТФ), гематологические показатели и параметры гемостаза, комплекс биохимических параметров на автоматическом анализаторе ILAB 650 (Италия, США, Япония), функциональные исследования (микроциркуляция на аппарате ЛАКК-02, вариабельность сердечного ритма («Нейрософт», Иваново)), АФК получали с помощью аппарата AIRNERGY (Германия).

Результаты. При экспериментальных исследованиях  было установлено, что непосредственное взаимодействие АФК с донорской кровью способно увеличить её АОА на 30%, а уровень АТФ в эритроцитах–до 150% от исходного , в условиях 10-дневных ингаляций животным АФК отмечено статистическое снижение глюкозы плазмы крови на 50%, увеличение содержания лактата в 2 раза при повышенной активности ЛДГ (до 117%; Р<0,05) ; на фоне хронического воздействия ингаляций АФК также отмечено снижение уровня глюкозы в крови при нормальном содержании лактата, истощение антиоксидантных резервов(АОА и СОД) при сохранённой активности ЛДГ и повышенной до 60% (Р<0,05) активности АлДГ. При спектральном анализе ВСР обращало на себя внимание значимое ( в 6 и более раз) возрастание мощностей спектра ЭКГ .В модельных условиях комбинированной термической травмы ингаляции АФК сопровождались стимуляцией антиоксидантных систем и оксиредуктаз в крови и на тканевом уровне

У пациентов с термической травмы  ингаляции АФК вызвали снижение интенсивности перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах на 14% и 5% соответственно, что подтверждают также данные определения вторичного продукта ПОЛ, малонового диальдегида в плазме, концентрация которого уменьшилась на 16% при использовании газовой смеси, содержащей синглетный кислород. Кроме того, применение АФК в комплексной терапии ожоговой болезни вызвало повышение активности лактатдегидрогеназы в прямой реакции на 53%, что способствовало снижению концентрации лактата на 32%. Концентрация глюкозы уменьшилась после лечения на 38%, свидетельствуя об интенсификации гликолиза. Также отмечено снижение концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП254) на 53%.

Оценка влияния ингаляций АФК на систему гемостаза позволила установить, что данное воздействие способствует нормокоагуляции (по параметрам АЧТВ, тромбинового времени, протромбинового времени), достижению физиологического уровня аниттромбина III.

Изучение состояния микроциркуляторного русла пациентов ожогового центра «ПФМИЦ» Минздрава РФ, получавших комплексное лечение, состоящее из стандартной терапии с дополнением ежедневными ингаляциями АФК, выявило повышение показателя микроциркуляции на 68%. Из активных регуляторных факторов наиболее значимо увеличился эндотелиальный компонент (на 18%).

Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что использование ингаляций синглетным кислородом в комплексном лечении термической травмы приводит к снижению интенсивности свободнорадикальных процессов (по данным биохемилюминесценции и концентрации МДА) и признаков токсемии в крови (снижение СМП), уменьшению признаков гипоксии (уровень лактата), интенсификации систем антиоксидантной защиты, энергетических процессов, повышению утилизации глюкозы, а также способствует интенсификации микрокровотока.

 

 

СТРУКТУРА И РАБОТЫ ОРГАНИЗАЦИЯ ЧЕЛЯБИНСКОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

С.М.Пичугов

Челябинский ожоговый центр МБУЗ ГКБ№6 г. Челябинск, Россия

 

Ожоговое отделение в г. Челябинске было открыто на базе Медсанчасти металлургического комбината в октябре 1978 г. В этом же году на базе ожогового отделения был организован областной ожоговый центр, ставший клинической базой кафедры биохимии Челябинского медицинского института. Первым руководителем центра стал доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, почетный член Британской Ассоциации комбустиологов Лифшиц Роман Иосифович (1978 – 1994 год). Первой заведующей ожогового отделения назначена Гладковская Римма Николаевна (1978 — 1988 г.).

В 1988 г. в составе ожогового отделения была создана палата интенсивной терапии, произведено разделение потока тяжелообоженных пациентов и остальных пациентов хирургического профиля находящихся на лечения в палатах интенсивной терапии и реанимации.  В 1988 году на пост руководителя центра назначен к.м.н. Балдин Владимир Григорьевич (1988 — 1993 г.).

Возможности ожогового центра особенно ярко проявились в 1989 году, при ликвидации последствий крупнейшей железнодорожной катострофы, связанной со взрывом нефтепродуктопровода под станцией Улу-Теляк (вблизи п.Аша). По количеству пострадавших она явилась одной из самых трагических ожоговых катастроф в мире, результаты лечения пострадавших были высоко оценены Министерством здравоохранения РФ, комбустиологами России и мира.

Приказом Минздрава РСФСР от 03.04.91 г. Челябинский ожоговый центр был преобразован в Межтерриториальный и стал одним из Российских центров по апробации новых препаратов и методов лечения термических поражений. В качестве зон курации были закреплены Челябинская, Свердловская и Курганская области. На тот момент Челябинский Межтерриториальный Ожоговый Центр был развернут на 60 коек, из них – 6 реанимационных. Прием больных осуществлялся через отдельный приемный покой для ожоговых больных, который входил в состав центра.

В 1993 г. на пост руководителя ожоговым центром назначен Коростелев Михаил Юрьевич (1993 – 2014 год). В своей работе он уделял особенной внимание пациентам с последствиями ожоговой травмы,  разработал и внедрил целую систему реабилитации таких пациентов, включающую консервативные и оперативные методы лечения. Огромное внимание уделял консультативной помощи пациентам в Челябинской области и за её пределами.

В 2000 г. ожоговый центр был реорганизован и сокращен до 40 коек, создано специализированной отделение анестезиологии и реанимации для ожоговых пациентов. В декабре 2005 г. областное ожоговое отделение расширено до 50 коек.

В 2011-2014 годах по программе модернизации здравоохранения произведен ремонт и реконструкция областного ожогового отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии для ожоговых пациентов. Палаты отделения, операционные, перевязочные кабинеты оснастили принудительной приточной вентиляций с контролируемой температурой окружающей среды. Закуплено новое дорогостоящее оборудование. Врачи отделения прошли усовершенствование по циклам комбустиология, микрохирургия, аутотрансплантация васкуляризированных лоскутов.

В 2014 году коечный фонд отделения сокращен до 36 коек. В 2014 на пост руководителя центра назначен Барталицкий Михаил Евгеньевич (2014-2016 год). Во время своей работы принимал активное участие в решении вопросов взаимодействия ЛПУ Челябинской области и челябинского ожогового центра, в решении вопроса об оказании ожоговым центром высокотехнологичной медицинской помощи, участвовал в разработке и адаптации КСГ к работе в ожоговом центре на территориальном уровне.

В 2016 года приказом Министерства Здравоохранения Челябинской области утверждено положение об ожоговом центре, которое действует по настоящее время. На данный момент ожоговое отделение развернуто на 10 детских и 20 взрослых коек. Отделение реанимации и интенсивной терапии для ожоговых пациентов — 9 коек. Также определены порядок и сроки маршрутизации ожоговых пациентов Челябинской области.

За время существования Челябинский ожоговый центр участвовал в ликвидации медицинских последствий техногенных катастроф: взрыва 1979 г. на мельзаводе в городе Челябинске, аварии на п/о «Сигнал», взрыве метана в шахтах объединения «Челябинскуголь» (Копейск, Еманжелинск), железнодорожной катастрофы под г. Аша, последствий пожара в ночном клубе «Хромая лошадь» в г. Пермь, и прочих.

На сегодняшний день Челябинский ожоговый центр круглосуточно оказывает экстренную и плановую помощь всем пациентам Челябинской области с термической травмой и её последствиями.

 

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ

С.А.Рузибоев, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Ф.О.Мизамов, Ш.К.Хусаинова

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного центра экстренной медицинской помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. ДВС-синдром – наиболее распространенный и опасный вид патологии гемостаза – представляет собой катастрофу, подобно шоку, и сопровождает ожоговую болезнь. Самые неблагоприятные последствия ДВС–синдрома отмечаются при его остром течении. Таким образом, исследование системы гемостаза у пациентов с ожоговым шоком представляет собой актуальную задачу.

Цель исследования. Изучить параметры гемостаза у детей ожоговым шоком, их зависимость от тяжести течения ожоговой болезни.

Материалы и методы. Нами изучено влияние тяжести термической травмы на характер изменений показателей свертывающей системы крови у 50 детей, в возрасте от 1 до 10 лет в периоде ожогового шока. В период шока исследование проводилось в трех сравнительных группах пострадавших с различной степенью тяжести ожоговой травмы. В 1  группу вошли 15 обожженных детей с индексом Франка (ИФ) до 30 ед, 2 группу составили 20 больных с ИФ от 30 до 60 ед и 3 группу составили 15 пострадавших с ИФ более 61 ед.

Результаты. Исследования показали, у 15 больных 1 группы наблюдалось укорочение времени свертываемости крови (5,5±0,3 мин). Время рекальцификации плазмы составило в первые сутки 66±3,5 сек и повышалось к концу третьих суток до 82±4,5 сек. Во 2 группе  больных время свертывания крови в первые сутки после ожога составило 3,6±0,3 мин. При этом время рекальцификации плазмы в первые сутки было укорочено до 40±4,5 сек. и к концу третьих суток составляло 76±3,5 сек. В 3 группе обожженных детей время свертывания крови составляло 4,0±0,5 мин. и на третьи сутки  повысилось до 5,8±0,5 мин. Время рекальцификации плазмы было укорочено до 33±7,8 сек  в первые сутки и оставалось сниженным к концу третьих суток до 45±3,5 сек. Отмечено увеличение концентрации фибриногена у пострадавших, как во 2, так и в 3 группе уже в первые сутки после ожога.

Концентрация фибриногена повышалась более значительно лишь в первые сутки, составляя в среднем 5,3±0,3 г/л. Реакция на фибриноген «В» была резко положительной. Как показывают проведенные исследования, ожоговая травма приводит к снижению антикоагулянтной активности крови. Так, у больных с ИФ 61 ед и более показатели фибринолитической активности были снижены в первые сутки до 3,7±0,5% и продолжали оставаться резко сниженными до конца третьих суток.

Выводы. В первые часы после заболевания у детей с ожоговым шоком наблюдался начальный период развития ДВС-синдрома:  тромбоцитопения, повышение уровня РФ на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов. Своевременное выявление этого опасного для жизни больных осложнения, адекватная и ранняя коррекция системы гемостаза является залогом благоприятного исхода заболеваний.

 

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЕРМИЧЕСКУЮ ТРАВМУ

П.В.Салистый, А.К.Штукатуров, Г.З.Саидгалин

Детская городская клиническая больница №9,

ожоговое отделение, г. Екатеринбург, Россия

 

Восстановительное лечение является настолько же важной задачей, как и противошоковая терапия для реаниматолога. Из литературы известно, что грубые рубцы кожи наблюдаются у 30-67% лиц перенесших термическую травму.

С развитием  современных  технологий   лечения – выздоравливают  все больше детей с критическими и сверхкритическими ожогами, с исходом в распространенные гипертрофические рубцы и деформации. Ежегодно  множество  детей становятся инвалидами после перенесенной термической травмы.

Тем не менее, понимая важность проблемы  восстановительного лечения, в Детском ожоговом  центре  на базе ДГКБ № 9 сформирована  система реабилитации, которая  построена с учетом патофизиологии раневого процесса и последующего формирования  послеожогового рубца, а также  анатомо-физиологических особенностей ребенка.

План  реабилитации условно делится на четыре  периода :

1.Острый  период –  заживление ран ,профилактика возникновения рубцов и контрактур.

2.Ранний послеожоговый период.

3.Период устранения функциональных нарушений.

4.Поздний послеожоговый период.

Известно, что наибольшая вероятность формирования рубцовых осложнений возникает при  дермальных  и субдермальных  ожогах. Профилактика углубления ожога является началом реабилитации — уже в приемном отделении, когда врач  диагностирует площадь поражения и составляет план лечения.

Основные мероприятия:

1.Устранение системной гипоксии, гиповолемии (ИВЛ, сосудистая терапия, инотропная поддержка, ИТТ).

2. Устранение локальной гипоксии (мази с антикоагулянтами, антигипоксантами, противовоспалительные препараты).

3. Борьба с воспалением, инфицированием.

4. Иммобилизация пораженного сегмента.

5. Своевременная, оправданная и правильно проведенная операция.

Легко получить травму, тяжело и долго ее лечить, еще труднее вернуть пострадавшего к нормальной жизни.

После неотложного этапа начинается кропотливый и долгий этап восстановления.

В своем арсенале комбустиолог имеет крема и мази, применяемые с целью внешнего воздействия на рубцы. Они обеспечивают противовоспалительное действие, способствуют смягчению и побледнению рубца (уменьшение общего количества соединительнотканных волокон, перевод их мембраны из состояния геля в золь, улучшение условий газообмена в рубцовой ткани).

Местное применение гормональных препаратов обеспечивает максимальное противовоспалительное, противозудное действие, стимулирует функцию макрофагов, интерлейкинов, фибробластов, при минимальном общем воздействии на организм.

Физиотерапевтические методики — ультразвук, СМТ, МЛТ, электрофорез применяются давно, единственное, что изменилось в электролечении это добавки препаратов. Мы отказались от лидазы как от препарата, не оказывающего должного воздействия на формирующуюся рубцовую ткань. Предпочтение отдается гормональным препаратам, Контрактубексу,  Ферменколу, прямым антикоагулянтам, улучшению микроциркуляции и газообмена.

Для системного воздействия на рубцы используется купренил. Этот препарат разрушает связи между волокнами рубца.

Компрессионная одежда, эластичное бинтование воздействует на процессы формирования рубца (волокна выстраиваются строго параллельно друг другу, осуществляется пассивная иммобилизация, активируется неовазогенез, улучшаются условия для воздействия мазей, купренила).

Схема консервативной реабилитации завершается санаторно-курортным лечением ( г. Сочи — санаторий им. Семашко). Результаты от применения грязелечения, радоновых, минеральных, сероводородных ванн являются уникальными по своим косметическим и функциональным последствиям.

Консервативная реабилитация занимает около 8-10 месяцев, после чего начинается реабилитация хирургическая.

В условиях отделения осуществляются все виды оперативных вмешательств, лоскутные пластики различных модификациях, пластики местными тканями. Широко используется экспандерная дерматензия, для замещения дефектов полноценным кожным покровом. Единственным неосвоенным видом операций остается пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах.

Внедрение подобной схемы реабилитации, главным образом раннее ее начало, позволило снизить количество повторных вмешательств у одного больного, уменьшилось общее количество операций по поводу контрактур и рубцовых стяжений. Все больше выполняется дермабразий с целью устранения косметических последствий ожога.

В проведении оперативных вмешательств, в течении последних 2 лет активно используется прибор аргоно-плазменной коагуляции «Фотек». С его появлением значительно снизились интраоперационные кровопотери,  время затрачиваемое на операцию, косметические результаты.

Применение подобной схемы ранней реабилитации позволило снизить общее количество операций (со 104 до 82 в год), в ряде случаев косметический и функциональный результат полностью удовлетворил больного и родителей.

Сложность в реализации подобной схемы- невозможность проведения физиолечения в ряде населенных пунктов районов области  ( нет оборудования, специалистов), полное отсутствие реабилитологов.

Сформированная система реабилитации детей  с последствиями термической травмы показала свою эффективность снижением уровня первичной инвалидности до 1,08% в 2014 г. Благодаря внедрению комплекса консервативного лечения ожоговой раны в 1,5 раза сократилось количество  неотложных оперативных вмешательств.

 

 

АУТОДЕРМОПЛАСТИКА: ДЕЛИМСЯ ОПЫТОМ

П.В.Салистый, А.К.Штукатуров, Г.З.Саидгалин

Детская городская клиническая больница №9,

ожоговое отделение, г. Екатеринбург, Россия

Масса данных о применении пластики ран собственной кожей дошло до современности из древних времен. Первые упоминания о кожной пластике встречаются у древних греков. Что же можно привнести нового в столь давно известный метод на данном этапе? Наверное,  первое о чем можно подумать это обширные дефекты. Да, но какими лоскутами? Расщепленными? Цельными? Небольшие ранки на месте давно незаживающих больших ран, там, где стянуть не получится? Да, но при любой ли локализации это возможно? Там где тканевое растяжение, острое или хроническое, затруднительно? И опять встает вопрос о типе лоскута. Но самый старый, животрепещущий вопрос: на какую рану? какой она должна быть? как определить ее готовность?

Не претендуя на эталон, постараемся дать ответы на эти вопросы. Так как чаще чем в ожоговом отделении кожной пластикой негде больше не занимаются. И так остро этот вопрос не стоит, чем в детском ожоговом отделении.

Отвечая на вопрос о сроках аутодермопластики можем, опираясь на многочисленный опыт наших товарищей и на наш личный сказать что, чем раньше, тем лучше. То есть, после создания условий в реципиентном ложе — сразу же! Какие это условия? 1. отсутствие нагноения; 2. отсутствие продолжающегося кровотечения; 3. отсутствие некрозов. При соблюдении этих условий лоскут приживается.

Далее встает выбор, каким лоскутом закрыть рану? Перфорированным или цельным? Все зависит от достаточности донорских ресурсов и места расположения раны. Если нет необходимости «экономить», неперфорированный лоскут — лучше. Лучше в косметическом и функциональном плане, он меньше стягивается. Но даже в условиях дефицита донорских ресурсов, на косметически и функционально значимые участки лучше «выкроить» неперфорированный трансплантат (лицо, кисти, стопы, поверхности суставов).

Следующее: аутодермопластика ведь возможна и свободным полнослойным лоскутом. А он идеален при пластических операциях на лице, кистях и стопах. Основными донорскими местами для забора этих лоскутов являются заушные области, внутренние поверхности плеч, паховые области, внутренние поверхности предплечий.

Следует помнить несколько важных правил, выполняя пластику полнослойным лоскутом: 1. донорское ложе должно быть идеальным (без инфекции, без кровотечения, без некрозов), эти правила особенно важны для таких трансплантатов; 2. лоскут нужно подшивать с небольшим натяжением (для лучшей фиксации ко дну раны); 3. убедившись в отсутствии отслаивающих сером и гематом, лоскут лучше не травмировать частыми перевязками; 4. самые привередливые лоскуты — взятые в паховых областях.

Куда нет смысла трансплантировать свободные аутолоскуты? 1. трофические дефекты; 2. пяточные области. По нашему мнению подобные раны должны быть закрыты либо несвободными лоскутами, либо лоскутами с осевым кровоснабжением. Именно применение подобных лоскутов единственно возможный вариант закрытия ран с хронической инфекцией.

Как вести раны донорские и реципиентные? Как вообще вести больного после аутодермопластики. Первое: оперировать необходимо вне шока или на выходе из него, с контролем гемостаза и уровнем гемоглобина не ниже 80-90г/л. Второе. Качественное обезболивание. Третье. Не применять спирт и перекись водорода. Четвертое. На лоскут не должна оказываться компрессия, при этом обязательна его фиксация швами. Пятое. Нет дренажам. Шестое. Первая перевязка на вторые сутки для санации подлоскутного пространства, далее по показаниям. Для защиты лоскута применять сетчатые нейтральные покрытия.

Донорские участки. Мы так ничего и не придумали лучшего, чем сушить, не допускать инфицирования и не перевязывать их. Сорбирующие перевязочные средства точно так же присыхают ко дну раны и становятся неотделимыми от них. Сетчатые, даже нейтральные, часто приводят к инфицированию и смещаются по ране, доставляя неудобства. Нетканные — способствуют инфицированию.  Мы обрезаем марлевые повязки на третьи сутки, высушиваем и  до полного заживления через 15-18 дней.

Сроки приживления зависят от инфицированности раны, кровообращения, активности пациента. При пластике расщепленными лоскутами — это 7-14 сутки. Ускорения процесса приживления можно достичь путем применения фибробластов. При этом достигается  лучший косметический и функциональный результат.

 

 

ДИНАМИКА ВНЕСОСУДИСТОЙ ВОДЫ ЛЕГКИХ У ОБОЖЖЕННЫХ 

С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

А.В.Самарев, М.Ю.Тарасенко, И.Ф.Шпаков

Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия

 

Комплексное лечение обожженных и ингаляционной травмой (ИТ) остается актуальной проблемой современной комбустиологии. Сложность заключается в особенностях патогенеза ожоговой болезни, высокими экономическими затратами на лечение, длительностью лечения, реабилитации, долговременной потерей трудоспособности и высокой летальностью обожженных. Особенно высока летальность среди пострадавших с ожогом кожных покровов и одновременно полученной ИТ.

Основными поражающими факторами дыма являются: 1) высокодисперсные твердые частицы сажи, 2) токсичные пары жидких смол и газы, образующиеся в процессе горения.

Образующиеся при горении во время пожара, токсичные газы и летучие продукты неполного сгорания проникают в терминальные отделы легких и оказывают повреждающее действие на легочную паренхиму, альвеолы и сурфактант. В результате — развивается генерализованный отек слизистой оболочки воздухопроводящих путей, особенно значимый на уровне терминальных бронхиол. Следствием указанных обструктивных нарушений является резкое снижение парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе с развитием гипоксической вазопрессорной реакции легочных артериол и выключением из газообмена соответствующих участков легочной паренхимы. Воздействие токсических компонентов на стенки альвеол приводит к дезорганизации альвеолярно-капиллярной мембраны с развитием интерстициального и альвеолярного отека легочной ткани.

Цель исследования. Определить динамику изменений индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) и ее связь с рутинными показателями атмосферно-легочного газообмена у обожженных с ингаляционной травмой.

Материалы и методы. Произведен анализ динамики внесосудистой воды легких (ВСВЛ) и отношения PaO2/FiO2 — индекса оксигенации (ИО) у 53 обожженных с ингаляционной травмой за 3 года наблюдения. Средний возраст пострадавших составил 52±4 года. Измерение ВСВЛ производилось при помощи монитора PiCCOplus (Германия), измерение газового состава артериальной крови – с помощью газового анализатора Synthesis 45. Всем пострадавшим на момент исследований проводилась ИВЛ аппаратами PB-760 или PB-840 в режиме SIMV (PC) +PS. Конкретные параметры ИВЛ подбирались под контролем показателей механики дыхания.

Результаты. По срокам максимальной выраженности гипоксемии все пострадавшие разделились на 3 группы. У пострадавших первой группы (n=15) минимальные показатели ИО наблюдались на 5±2 сутки от момента травмы и составили 80±7 мм рт. ст. У пострадавших второй группы (n=22) – на 17±3 сутки отмечены на уровне 85±10 мм рт. ст. У пострадавших третьей группы (n=16) – на 10±4 сутки зафиксированы показатели 200±30 мм рт. ст. В указанные сроки наблюдалась 100% летальность в двух первых группах.

При анализе ИВСВЛ у пострадавших первой группы наблюдалась отчетливая тенденция к неуклонному росту данного показателя, начиная с конца первых суток от момента травмы. Максимальные значения ИВСВЛ в данной группе составили 22±4 мл/кг и совпадали со сроками летальных исходов. Во второй группе пострадавших наблюдался более медленный рост ИВСВЛ, максимальные значения составили 20±6 мл/кг и также совпадали со сроками летальных исходов. У пострадавших второй группы указанные нарушения наблюдались на фоне развернутой клинической картины сепсиса.

У пострадавших третьей группы максимальные значения ИВСВЛ составили 12±3 мл/кг, наблюдались на 10±2 сутки с момента травмы на фоне умеренно выраженных клинических признаков системного воспалительного ответа, нормализация данного показателя наблюдалась на 18±3 сутки от момента травмы. Летальность в данной группе составила менее 10%.

Выводы. 1) У обожженных с ингаляционной травмой нарушения легочного газообмена, развивающиеся на 3-7 сутки после травмы, связаны с прямым токсическим воздействием продуктов горения на систему сурфактанта и на легочную паренхиму, тогда как более поздние нарушения, возникающие на 14-20 сутки, являются проявлениями полиорганной недостаточности на фоне развития сепсиса;  2) ИВСВЛ является более ранним и чувствительным показателем выраженности повреждения легочной ткани, чем отношение PaO2/FiO2.

 

            СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

К.С.Сарбанова

Ожоговое отделение

 Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии

г. Бишкек, Кыргызская республика

Ожоги остаются одной из наиболее сложных проблем здравоохранения, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.

Большой интерес к ожоговой травме обусловлен объективными реалиями сегодняшнего дня. Стабильно высокий уровень ожогового травматизма, связанный с участившимися в последние годы катастрофами, изменениями демографической ситуации и социума, обосновывают необходимость продолжения интереса к проблемам «Ожога»

Коечный фонд комбустиологической службы Кыргызской Республики (КР) составляет всего 46 специализированных коек, 31 из которых находятся в составе Бишкекского  научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (БНИЦТиО), как республиканский ожоговый центр(РОЦ). Республиканский ожоговый центр обслуживает больных (детей и взрослых), поступающих в основном с северных регионов КР и остальные 15 коек находятся на базе Ошской областной больницы и обслуживают в основном южные регионы КР.

В целом по КР обеспеченность населения специализированными ожоговыми койками составляет 0,1 на 10 тысяч человек. В республиканский ожоговый центр ежегодно за медицинской помощью обращаются в среднем  1715 больных, из них                       получают стационарное лечение  660,  а остальные  1055  амбулаторное лечение. Из больных, получивших стационарное лечение 55% составляют взрослые и остальные 45% — дети, летальность у ожоговых больных за последние три года в среднем составляет 2%. Республиканский ожоговый центр(РОЦ) был создан 31 апреля1998 года приказом Министерства Здравоохранения КР(№136).

Республиканскому ожоговому центру постоянно оказывает методологическую помощь ожоговый центр Федерального государственного учреждения «Институт хирургии им.А.В. Вишневского», возглавляемый  профессором  А.А. Алексеевым.

С 1996 по 1999гг было создано партнерство между РОЦ КР и ожоговым центром Канзаского университета ( США) во главе с доктором  М. Мани.

С 2004 года РОЦ Кыргызской Республики имеет партнерство с ожоговым центром больницы по несчастным случаям города Берлин (Германия) под руководством доктора Б.Хартманн.

С 21 по 31 июля 2016 года планируется создать партнерство с ожоговым центром г. Анкара ( Турция) во главе с доктором Ахмед Чинар.

Совместно с партнерами были проведены тренинги по ожоговой травме для студентов, клинических ординаторов КГМА, а также КРСУ, комбустиологов, реаниматологов, врачей скорой медицинской помощи, хирургов и травматологов.

Ежегодно проводились  совместно  в среднем 20-30  реконструктивно-восстановительных операций. В течении длительного времени РОЦ Кыргызской Республики получили от партнеров гуманитарную помощь в виде перевязочных материалов, компрессионную одежду, инструменты, дерматом,  перфоратор кожи и др.

Таким образом, благодаря активному партнерству, а также внедрению новых методов лечения (ранней некроэктомии и аутодермопластики с расщепленным кожным лоскутом) улучшилось качество оказания медицинской помощи пострадавшим от термической травмы и сократились сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 6-8 дней.

 

 

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ И ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

К.С.Сарбанова, М.И.Умуралиева, Ч.Б.Жумагулова, И.В.Яковлева

Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии.

г. Бишкек, Кыргызская Республика

 

Кожа является одним из самых крупных органов организма, составляющая 15% от общей массы тела  и выполняющая ряд крайне необходимых для выживания организма функций. Обширные ожоги вызывают множество дисфункций в организме, среди этих дисфункций особое значение имеет синдром гиперметаболизма, который представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Основной чертой всей совокупности изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам. Нутриционная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных с глубокими и обширными ожогами и заключается в поставке питательных веществ, необходимых для удовлетворения потребностей катаболического состояния. Нутриционная терапия включает в себя парентеральное и энтеральное питание.

На сегодняшний день  в Кыргызстане в сложившейся практике лечения больных с обширными и глубокими ожоговыми ранами  достаточно широко применяется метод парентерального питания, но не достаточно внедрено энтеральноое питание, нет  системного, массового применения этого метода. Врачи акцентируют  свои усилия  на хирургические методы лечения, на борьбу с водно электролитными нарушениями и   инфекцией, на применение парентерального питания.

Однако в связи с изменениями взглядов на ожоговую травму в целом изменилось и отношение к методам нутриционной терапии в комплексном лечении.  При этом применение методов парентерального питания не всегда оправданно и достаточно.  По данным ЕSPEN за 2009 ПП в основном  показано взрослым или педиатрическим пациентам с ожогами, которые не переносят энтеральное  кормление в течение более чем от 48 до 72 часов, которые абсолютно не могут быть обеспечены достаточным количеством белков и калорий при энтеральном питании, которые страдают ожогами, ограничивающими доступ к желудку или тонкому кишечнику. У больных с сохраненной переносимостью ЭП, и у которых при питании могут быть достигнуты ориентировочные целевые значения, следует избегать дополнительного назначения парентерального питания. Это связано с тем, что ЭП поддерживает целостность кишечника и связанный с ним иммунитет, предотвращает  транслокацию  эндотоксинов и  бактерий, снижает количество инфекционных осложнений.

Исходя из положительной практики многих стран в применении энтерального питания в лечении глубоких и обширных ожогов, в целях оптимизации расходов на лечение  Республиканскому ожоговому центру необходимо принять ряд мер организационного характера:

  1. 1.      Прописать методы применения энтерального питания в клинических протоколах как при лечении обширных и глубоких ожоговых ранах, так и других заболеваний.
  2. 2.      Провести обучение врачей комбустиологов  и средний медицинский персонал методам энтерального питания.
  3. 3.      Подготовить специалистов по энтеральному питанию.
  4. 4.      Внедрить методы энтерального питания в ежедневную практику лечения ожоговой травмы.
  5. 5.      Администрации БНИЦТО необходимо обеспечить смесями для ЭП.

 

 

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

П.В.Сарыгин, С.В.Попов

ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздрава России, ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, Россия

Послеожоговые рубцовые поражения являются одной из основных причин нетрудоспособности и инвалидности, возникающих вследствие перенесенной ожоговой травмы, и в плане хирургической реабилитации порой представляют собой сложнейшую проблему. Успешное разрешение, которой во многом за­висит от своевременности проведения реконструктивной операции, оптимального выбора её метода, а также от широты спектра оперативных пособий, выполняемых в конкретном лечебном учреждении.

На опыте лечения нескольких тысяч больных с последствиями  ожогов в отделении восстановительной хирургии в Институте хирургии им.А.В.Вишневского, разработана система хирургической реабилитации таких пациентов. Последствия ожогов мы подразделяем по имеющимся анатомо-функциональным нарушениям на: 1) рубцовые деформации, 2) рубцовые  контрактуры  суставов, 3) дефекты тканей, 4) рубцовые язвы. Каждый клинический случай рубцового поражения требует индивидуального подхода с учетом всех его особенностей.

Касаясь сроков проведения хирургических вмешательств, то мы считаем, что они зависят от состояния рубцов, характера нарушений, которые они вызывает и общего самочувствия  больного. Наиболее часто операции мы выполняем примерно через 1-1,5 года после заживления ожоговых ран. К этому времени рубцы становятся зрелыми, образуется отграниченный промежуточный слой между ними и подлежащими тканями, что создает удобные условия для выполнения операции. Также, к этому времени, обычно, стабилизируется общее состояние больных, перенесших  тяжелые ожоги.

Вместе с тем, при рубцовых поражениях, ведущих к вторичным осложнениям, таким как: осложнения со стороны глаз при тяжелом вывороте век, нарушение приема пищи при микростомии, вторичных изменений со стороны глубоких анатомических структур при резко выраженных контрактурах суставов, нарушения роста костей у детей и т.д. сроки проведения операций могут быть более ранними.

При локальных, ограниченных рубцах, которые относительно легко можно иссечь в пределах здоровых тканей, часто одним блоком, ждать окончательного созревания рубцов во многих случаях также не имеет особого смысла, поскольку  хирургические манипуляции на свежих рубцах будут при таких операциях минимальны, если вообще не отсутствовать.

Результаты хирургической реабилитации напрямую зависят от выбора оптимального метода реконструктивной операции. В этой связи чрезвычайно важно, чтобы в учреждении, занимающемся хирургической реабилитации обожженных, специалисты пользовались широким спектром операции, включая самые современные методы.

При выборе метода операции мы обычно  следуем от простого к сложному. Если есть возможность решить проблему путем проведения пластики местными тканями, то мы её проводим как наиболее простую и эффективную. При недостатке неповрежденных тканей для её выполнения, используем в зависимости  от обстоятельств: свободную пересадку кожи, комбинированную пластику, лоскутную пластику, баллонную дермотензию и т.д. При необходимости помимо кожно-пластических операций выполняем сухожильную пластику, протезирование суставов,  использование имплантатов костей свода черепа и др.

Именно такой подход с использованием всего арсенала реконструктивно-пластических операций позволяет получить наилучшие результаты по устранению функциональных и эстетических нарушений у больных с послеожоговыми рубцовыми поражениями.

 

 

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

 ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И СВОДА ЧЕРЕПА

П.В.Сарыгин, И.А.Косова, С.В. Попов

ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздрава России, ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, Россия

 

Ожоги лица и свода черепа являются распространенным видом травмы. Развитие глубоких некротических изменений вследствие первичного  поражения или последующих осложнений в этих областях нередко приводят к формированию существенных дефектов тканей. Следует отметить, что примерно у 15-20% больных с послеожоговыми дефектами головы в патологический процесс бывают вовлечены кости черепа, что создает сложную проблему для проведения успешной хирургической реабилитации.

С целью поиска оптимальных подходов к лечению больных с послеожоговыми дефектами лица и свода черепа в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» проведено изучение эффективности применения метода баллонной дермотензии при этом виде патологии.

Для определения границ остеонекроза костей и исключения патологических изменений со стороны структур головного мозга, пациентам в дооперационном периоде при показаниях выполняли компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию костей черепа и головного мозга.

В зависимости от размера дефекта устанавливали один или несколько экспандеров в смежных областях. После получения необходимого прироста неповрежденных тканей проводилось устранение дефекта. При необходимости выполнялась остеосеквестрнекрэктомия. Дефект мягких тканей восполнялся тканями, предварительно растянутыми при помощи экспандеров.

Применение метода баллонной дермотензии показало свою эффективность и позволило восстановить кожный покров тканями наиболее схожими к естественным по своим свойствам: толщине, структуре и наличию при необходимости волосонесущего покрова.

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕДРЕНИЯ АЛГОРИТМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ  В ТРУДНОДОСТУПНЫХ РЕГИОНАХ.

С.В Семенова2, А.А.Алексеев 1, О.Ю.Рахимова1, Б.В.Андреев2.

ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России1 г. Москва

ГБУ РС(Я) «РБ№2-ЦЭМП» г. Якутск2, Россия

 

Совершенствование организации оказания скорой и первичной медико-санитарной помощи пострадавшим от термической травмы особенно актуально для труднодоступных регионов, с низкой плотностью населения, отдаленностью между населенными пунктами, отсутствием между ними связи наземным транспортом и, таким образом, удлинением времени транспортировки пострадавших. При этих условиях возрастает актуальность применения доступных средств связи и использование современных информационных технологий, в том числе телемедицинской связи для оказания специализированной консультативной помощи, особенно в первые часы после получения ожоговой травмы.

Эти обстоятельства продиктовали необходимость в 2009 году разработать и внедрить  алгоритм организации оказания медицинской помощи пострадавшим от термической ожогов в Республике Саха (Якутия), включающие объемы оказания медицинской помощи на различных этапах — скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи, решение вопроса о необходимости проведение консультации, в том числе с использованием телемедицинской связи, выезда консультативной бригады из специализированного ожогового отделения Республики Саха (Якутия). Полученная первичная информация позволяет специалисту оценить состояние пострадавшего и решить вопрос о тактике ведения и необходимости специализированного лечения и транспортировки пациента в ожоговое отделение.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с термической травмой на основе применения алгоритма организации оказания медицинской помощи пострадавшим в районах, удаленных от специализированных медицинских центров.

Материалы и методы исследования: Изучена и проанализирована информация о лечебно-эвакуационных мероприятиях, оказанных 335 пострадавшим, к которым был применен алгоритм организации оказания медицинской помощи пострадавшим от термической ожогов в Республике Саха (Якутия),

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Intel Pentium с использованием стандартных статистических программ Microsoft Excel 2007, программа для предоставления и анализа статистических данных «Медстат», система для телемедицины.

Результаты и их анализ.

Всего проведено с 2010 по 2015 годы 421 телемедицинских консультации, согласно внедренного алгоритма. Из них 340 (100%) пациентов с термическими ожогами доставленных в ожоговое отделение г. Якутска, в сопровождении бригады медицины катастроф. Из них – 248 (72,9%) мужчин и 92 (27,1%) женщины. Были доставлены пациенты в возрасте от 4 месяцев до 84 лет. Из них детей- 220 (64,7%),  средний возраст – 3 года, от 0 до 3 лет -169 пациентов. Взрослых  120 пострадавших, средний возраст 44,6 лет.

Пациенты были доставлены в среднем на 2 сутки  после получения травмы, и 26 часов  после телемедицинской консультации.

В результате проведения комплекса выработанных мероприятий, согласно статистическому анализу проведенному в Государственном бюджетном учреждении Республики Саха(Якутия) «Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр», в регионе удалось за 5 лет вдвое снизить летальность по данному виду нозологий. С 2001 по 2009 годы летальность от термических ожогов, среди общего количества  поступивших во все медицинские учреждения республики, составила 2,1 %, с 2010 по 2014 удалось снизить этот показатель, в два раза – 1.2 %. Особо хочется отметить, значительное снижение уровня детской летальности, от -0.84%  в 2004 году до 0 в 2014 году. Все пациенты детского возраста с тяжелыми случаями ожогов, были эвакуированы в ожоговое отделение г. Якутска. Соответственно, на фоне снижения общего числа пострадавших от ожогов, пролеченных в медицинских учреждениях республики, увеличилось количество поступивших в ожоговое отделение ГБУ РС(Я) «РБ№2-ЦЭМП»  в крайне тяжелом и тяжелом состоянии более чем в 3 раза. Тем не менее, увеличение уровня летальности среди пациентов с тяжелыми термическими и химическими ожогами в отделении, отмечалось только в 2011 году на начальном этапе внедрения алгоритма и составило 4%, уже в 2012 году удалось снизить этот показатель до 1,7%, к 2015 году летальность составила 0,9%.

Определение в ранние сроки тактики лечения пострадавшего пациента, показания, возможность перевода больного в специализированный ожоговый стационар, позволило существенно сократить  количество осложнений и летальных исходов у пострадавших от термической травмы  в Республике Саха (Якутия).

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ ОТМОРОЖЕНИЙ

Ю.Р.Скворцов

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Установить сам факт отморожения не представляет трудностей, но диагностика тяжести поражения является нередко сложной. Существующие методы диагностики отморожений можно разделить на 4 группы: 1. клинические; 2. инструментальные и специальные; 3. лабораторные; 4. анамнестические или прогностические. Рассматриваем первую группу, как самую распространенную и доступную.

С практической точки зрения степень отморожения необходимо определить в дореактивном или не позднее первых суток реактивного периода. Это имеет значение как для выбора лечебной тактики, так и для оценки эффективности проводимой терапии.

В дореактивном периоде можно заподозрить, но нельзя распознать распространенность необратимых изменений. Конечность бледна или цианотична, холодна на ощупь, лишена чувствительности. Возможно уплотнение и даже оледенение. Этим симптоматика исчерпывается. Даже гистологическое исследование тканей не обнаруживает изменений клеток. Теоретически, проводя в дореактивном периоде тканевую термометрию, можно выявлять пострадавших, у которых температура ниже критического уровня -8±2°С, однако реализовать это на практике очень сложно. Таким образом, диагностика степени отморожения в дореактивном периоде невозможна и даже неправильна. Представляется целесообразным в дореактивном периоде вообще не указывать предполагаемую степень отморожения.

В ранние сроки реактивного периода количество клинических признаков и возможность их правильной интерпретации значительно увеличиваются. Таковыми являются: цвет кожного покрова пораженного участка; состояние болевой и тактильной чувствительности; отек; пузыри и характер их содержимого; температура тканей; кровотечение из мест уколов; активные и пассивные движения в суставах; капиллярный ответ при надавливании на кожу или ногтевую пластинку; распространенность процесса; консистенция мягких тканей; пульсация периферических артерий; субъективные ощущения, в том числе на фоне проводимого лечения. Однако правильная трактовка этих признаков и их диагностическая ценность различны и определяются, в первую очередь, опытом врача.

Для выяснения вопроса о сроках клинической диагностики глубины отморожений проанализирована работа 3 групп врачей, имеющих различный опыт работы с этой патологией: 1) врачи (в том числе хирурги, травматологи) «скорой помощи», поликлиник, травматологических пунктов, неспециализированных стационаров; 2) врачи (общие хирурги, травматологи) этапов квалифицированной и специализированной медицинской помощи лечебных учреждений, не имевшие специальной подготовки по термической травме; 3) врачи-специалисты клиники термических поражений.

В первой группе в течение первой недели после отморожения выставляют 65% ошибочных диагнозов (в различные сроки и при различной тяжести травмы — от 45 до 80%). На 2-3 неделе после травмы частота ошибок снижается до 35%. Особенно велика частота ошибок при отморожениях IV степени. В течение первых трех суток она достигает 85%; в течение всей первой недели — почти 80%. Во всех этих случаях тяжесть отморожения недооценена.

Во второй группе в течение первых четырех суток после травмы частота диагностических ошибок колебалась от 42 до 77% и только на 5-е сутки снизилась до 28,6%. К последней величине следует отнестись также с оговорками в силу незначительного числа наблюдений (14). Как и в первой группе, особенно велика частота ошибочных диагнозов в первые трое суток при отморожениях IV степени — 93%. В течение первой недели неточными оказались половина диагнозов, и лишь позднее частота ошибок значительно снизилась (14,1%).

Существенно отличается диагностика, проводимая по клиническим признакам врачами, имеющими определенный опыт работы с отморожениями. Тем не менее, и здесь частота ошибок значительна. В течение первых двух суток реактивного периода первоначальные диагнозы были ошибочными почти у половины пострадавших. На 3-7 сутки неточные диагнозы при первичном осмотре наблюдались у 1/3 — 1/4 больных. При отморожениях IV степени в первые трое суток недооценка тяжести травмы имела место у 1/3 пациентов (по сравнению с 85-93% в 1-й и 2-й группах). На 2-3 неделе частота ошибок составила всего 9,3%.

Представленные данные подтверждают мнение о возможности диагностики глубины отморожений на 2-3 сутки реактивного периода. Однако фактор личного опыта врача, проводящего клиническую оценку, играет весьма существенную роль.

Анализ результатов клинической диагностики глубины отморожений на этапах медицинской эвакуации как мирного, так и военного времени показал неизбежность большого количества диагностических ошибок. В течение первой недели после травмы диагностические ошибки на этапах первой врачебной и квалифицированной помощи составляют 53-65%.

При этом на этапе первой врачебной помощи частота этих ошибок примерно одинакова в течение всей недели. На этапе квалифицированной помощи наибольшее число ошибок наблюдается в первые 4 суток (42-77%).

Даже в условиях специализированного лечебного учреждения в первую неделю после отморожения неточные первоначальные диагнозы (при первичном осмотре) составляют около 40%. Наибольшая их частота (45-48%) приходится на первые двое суток после травмы.

ВОЗМОЖНОСТИ НЕКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ ОТМОРОЖЕНИЙ

Ю.Р.Скворцов

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Помимо клинической диагностики определения глубины и распространенности отморожений использовались инструментальные, лабораторные, анамнестические или прогностические методы. Рассматриваем их диагностическую ценность и доступность.

Рентгенография не может разрешить основного затруднения в диагностике отморожения — раннего распознавания распространения необратимых изменений. Рентгенологически это возможно только спустя 2-3 недели, когда клиническая картина уже определилась. Посредством «безэкранной» рентгенографии, электрорентгенографии и рентгенографии с прямым многократным (в 5-15 раз) увеличением изображения изменения мягких тканей, характерные для сухой и влажной гангрены, а также начальные признаки линии демаркации выявляются на 7-10 сутки после травмы.

Артериография позволяет объективно оценить распространенность нарушения кровоснабжения тканей не ранее 2-3 суток после отморожения. Необходимость же в сложной аппаратуре исключает возможность использования этого метода, по крайней мере, до этапа специализированной помощи.

Инфракрасная термография (ИТ) в дореактивном периоде, когда имеется диффузное снижение температуры всех дистальных отделов конечностей, чрезвычайно мало информативна. В ранние сроки реактивного периода ИТ позволяет объективно оценить нарушения метаболических и циркуляторных процессов как при острых, так и при хронических поражениях, определять зоны глубоких деструктивных нарушений в тканях. Однако на сегодняшний день ИТ является достоянием лишь немногих специализированных центров.

Радиоизотопное исследование — гаммасцинтиграфия с применением остеотропного препарата — пирофосфата, меченного 99мТс позволяет в течение первых трех суток по отсутствию накопления радиофармпрепарата в мягких тканях и костях выявить отморожения IV степени. Однако размеры получаемого изображения невелики: изображение на полароидном снимке имеет высоту 3-3,5 см и ширину 2-2,5 см, что не позволяет точно установить уровень омертвения кости. Существенным и принципиально исключающим применение гаммасцинтиграфии на передовых этапах медицинской эвакуации является необходимость в сложной дорогостоящей аппаратуре — гамма-камере.

Предлагалось дифференцировать глубину поражения по экскреции с мочой оксипролина как показателя метаболизма коллагена. При отморожениях I-II степени и небольшой площади поражения, а также при отморожениях III-IV степени гипероксипролинурии не отмечается. При отморожениях II-III степени содержание оксипролина в моче увеличивается с 3-го дня и достигает максимума к концу 1-й недели после отморожения. Нормализация экскреции оксипролина с мочой в этих случаях отмечается через месяц.

Для дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких отморожений предлагался креатинкиназный тест. Источником сывороточной креатинкиназы является ткань мышц (сердечной и, особенно, скелетных). У больных с отморожениями I-II степени повышение активности креатинкиназы в сыворотке крови обнаруживается в 1-й день после травмы с быстрой нормализацией ее к концу недели. У больных с отморожениями III-IV степени выявляется резкое повышение активности креатинкиназы (более, чем в 25 раз выше нормы) в 1-й день после травмы, сохраняющееся в течение длительного времени (до месяца). Применения лабораторных методов на передовых этапах медицинской эвакуации сомнительно.

Возможности люминесцентной диагностики изучены при экспериментальном отморожении. В период нарастания отека (до 2 суток) нельзя достоверно определить необратимые изменения тканей. Через 2-3 суток возможно визуально установить границу некроза тканей. Недостатком является невозможность без рассечения кожи определить жизнеспособность глубоколежащих тканей, а следовательно — дифференцировать отморожения III-IV степени.

Экспериментально и в единичных клинических наблюдениях показана возможность использования витального тканевого красителя — кислотного ярко-голубого 3 (димифена) для выявления отморожений IV степени в течение первых суток реактивного периода. Нежизнеспособные (некровоснабжаемые) ткани не окрашиваются.

Прогнозировать отморожения возможно, если интенсивность и длительность действия холода превышают возможности систем искусственной и естественной теплозащиты по сохранению температурного гомеостаза. Для оценки охлаждающих свойств внешней среды используется показатель «охлаждающая сила среды» (Ко) — учитывает температуру воздуха и скорость ветра. На основании данных о температуре воздуха, скорости ветра и продолжительности холодового воздействия предложено прогнозирование степени отморожения, которое осуществляется в 2 этапа: по таблице определяется величина Ко; по полученному Ко и по длительности нахождения на морозе определяют ожидаемую степень отморожения. Прогностическая точность составила от 80 до 90%. Метод пригоден как в случаях нахождения на морозе в сырой обуви (сырых перчатках), так и с обнаженными конечностями. Однако, это обязывает постоянно иметь таблицу и номограмму для расчетов и располагать информацией о метеоусловиях, при которых произошла травма. Метод не учитывает влияние теплозащиты одежды и обуви, не соответствующих погоде. Особые условия создаются при получении отморожений в горах, когда дополнительным отрицательным фактором является низкое парциальное давление кислорода воздуха. Возможны поправочные коэффициенты?

На передовых этапах медицинской эвакуации основная диагностика глубины отморожений возможна лишь по клиническим признакам.

 

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ КРОВИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ С ПОМОЩЬЮ ИНГАЛЯЦИЙ ОКСИДА АЗОТА

А.Г.Соловьева, С.П.Перетягин, К.Л.Беляева

ФГБУ «ПФМИЦ»  Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Проблема термической травмы является одной из актуальных в травматологии и ортопедии вследствие высокой распространенности и частоты возникновения. Ожоги могут явиться причиной инвалидизации, а из-за развивающейся ожоговой болезни, становиться причиной летального исхода. Поэтому поиск путей коррекции метаболических нарушений при термической травме является актуальным. В настоящее время огромный интерес к NO связан с возможностью использования его в качестве терапевтического агента. Во многих случаях ингаляции NO устраняют легочную вазоконстрикцию, улучшают артериальную оксигенацию. Оксид азота ускоряет заживление ран и восстановление после хирургических операций, защищает печень и эффективно укрепляет иммунную систему.

Целью работы явилось исследование влияния NO на про- и антиоксидантные системы, содержание лактата в крови животных в ранний период после комбинированной термической  травмы (КТТ).

Материал и методы. Эксперимент проведен на 24 белых крысах-самцах линии Wistar (m=200-250г.) Все животные содержались в стандартных условиях вивария в клетках при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа. Животных разделили на группы: 1 – интактная (здоровые животные, n=8); 2 – контрольная (животные с КТТ, n=8); 3 – опытная (животные с КТТ, которым ежедневно проводили ингаляции NO, n=8). Комбинированную термическую травму наносили путем контактного ожога (20% поверхности тела) и термоингаляционного воздействия горячим воздухом и продуктами горения в течение 20–30 секунд под наркозом (Золетил + Ксила). Ингаляции NO (5 мин., 20 ppm) проводили ежедневно в течение 10 дней от генератора оксида азота (РФЯЦ, г. Саров). Животных выводили из эксперимента путем декапитации на 10 сутки под наркозом. В плазме и эритроцитах крови оценивали общую антиоксидантную активность и перекисное окисление липидов методом индуцированной биохемилюминесценции, определяли концентрацию лактата на приборе марки Super GL ambulance, уровень малонового диальдегида, в эритроцитах оценивали активность каталазы и супероксиддисмутазы. Результаты обрабатывали статистически с помощью Statistica 6.0 с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты. Проведенное исследование показало, что в период ранней реабилитации животных с комбинированной термической  травмой ингаляции NO вызвали снижение липопероксидации в плазме и эритроцитах на 16% и 30% соответственно по сравнению с показателями контрольной группы. После курса ингаляций монооксида азота  уровень малонового диальдегида в плазме также снизился в 2,5 раза. Отмечена тенденция к снижению содержания вторичного продукта перекисного окисления липидов и в  эритроцитах под воздействием NO.

У животных с комбинированной термической  травмой ингаляции NO вызвали повышение общей антиоксидантной активности на 54%, увеличение активности антиоксидантных ферментов в 2 раза по сравнению с показателями крыс контрольной группы.

Ингаляции NO привели к статистически значимому снижению концентрации лактата в плазме и эритроцитах на 54% и 55% по сравнению с контрольной группой крыс.  Уменьшение уровня лактата под влиянием оксида азота указывает на протекание реакций глюконеогенеза, что свидетельствует о достаточной обеспеченности клетки энергией и кислородом.

Заключение. Таким образом, использование ингаляций NO в терапии комбинированной термической травмы способствует активации антиоксидантной системы и снижению интенсивности перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах. Монооксид азота вызывает уменьшение уровня лактата при комбинированной термической травме, оказывая защитное воздействие против  тканевой гипоксии и лактатацидоза.

СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТАТИВНОГО ЗВЕНА ОРГАНОВ КРЫС ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ УБИХИНОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

А.Г.Соловьева, И.И.Непряхина

ФГБУ «ПФМИЦ»  Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Среди актуальных проблем современной физиологии и медицины огромное внимание уделяется проблеме стресса. Такой интерес обусловлен все возрастающими антропогенными факторами, которые воздействуют на организм человека и животных. Таким стрессом может быть термическая травма, которая сопровождается развитием эндогенной интоксикации. Ее суть состоит в накоплении в крови токсичных биологически активных компонентов в результате усиления катаболических процессов при снижении эндогенной детоксикации. В последнее время в медицине при лечении ряда заболеваний широко используют убихинон. Однако его роль в метаболизме альдегидов и влияние на активность оксидоредуктаз при термической травме не изучены. В связи с этим является актуальным изучение воздействия убихинона-10 на активность лактатдегидрогеназы, алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы при ожогах.

Целью данной работы является изучение влияния убихинона на активность оксидоредуктаз в органах крыс с термической травмой.

Материалы и методы. Эксперимент был проведен на белых крысах-самцах линии Wistar. Из 30 крыс массой 180–220 г. сформировали 3 группы животных: 1 – интактная группа; 2 – контрольная группа – ожог; 3 – опытная группа – ожог+убихинон. Животным под наркозом (золетил + ксила) наносили контактный термический ожог III Б – IV степени. В контрольной группе животных осуществляли стандартное лечение. Животным опытной группы, аналогично контрольной, проводилось инфузионное (физиологический раствор) и местное лечение, в дополнение к которому ежедневно скармливался в течение 10 дней через зонд убихинон в весовой дозе 15 мг/кг, смешанный с оливковым маслом.

На 11-ый день животных выводили из эксперимента путем декапитации. Печень, почки, сердце и легкие быстро извлекали,  отмывали от крови и сразу помещали в стоящую на льду чашку Петри и измельчали ножницами. Готовили 10% – ый гомогенат тканей органа на основе среды, содержащей 0,25 М раствор сахарозы, 1 мМ раствор ЭДТА, 0,01 М трис – HCl – буфер (рН=7,5). В гомогенатах печени, сердца, почек и лёгких оценивали активность альдегиддегидрогеназы (АлДГ) по Б.М. Кершенгольц и др. (1985), алкогольдегидрогеназы с использованием в качестве субстрата этанола (АДГпр) и ацетальдегида (АДГобр) (Koivusalo et al., 1989), лактатдегидрогеназы с ипользованием в качестве субстрата молочной (ЛДГпр) и пировиноградной кислот (ЛДГобр) (Кочетов, 1980). Результаты обрабатывали статистически с помощью Statistica 6.0 с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

Опыты показали, что термическая травма вызвала падение удельной активности лактатдегидрогеназы в обратной реакции в печени, почках и легких. При ожоге в почках крыс выявлено снижение удельной активности АлДГ и повышение активности АДГпр, в печени отмечено снижение каталитических свойств АлДГ и АДГобр, что приводит к накоплению высокотоксичных альдегидов. В легких при ожоге происходило повышение активности АлДГ на фоне снижения активности АДГобр, в сердце рост АлДГ сопровождался повышением АДГпр.

Использование убихинона-10 в комплексной терапии термической травмы оказало активирующее влияние на активность лактатдегидрогеназы в печени и почках и ингибирующее – в сердце и легких. Наибольшее количество убихинона Q отмечено в печени и почках млекопитающих, т.е., в тканях с наиболее интенсивным обменом веществ.

Выявлено, что убихинон-10 оказывает активирующее влияние на активность алкогольдегидрогеназы как в прямой, так и в обратной реакциях во всех исследуемых органах, повышает удельную активность альдегиддегидрогеназы в печени, легких и сердце при термической травме.

Заключение. Таким образом, применение убихинона в комплексной терапии экспериментальной термической травмы способствовало повышению детоксикационной фукнкции органов крыс (активация удельной активности альдегиддегидрогеназы и алкогольдегидрогеназы) и каталитических свойств ключевого фермента гликолиза (лактатдегидрогеназы).

 

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ОБЪЕМА ПОСЛЕШОКОВОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова, И.Г.Борисов

ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Известно, что при обширных и глубоких ожогах внутривенная инфузия (ВВИ) необходима  до восстановления кожного покрова. Обоснованием к ВВИ является необходимость коррекции основных показателей гомеостаза и тяжелая эндогенная интоксикация. Однако, избыточная инфузионная терапия кристаллоидами имеет множество негативных последствий: способствует углублению поверхностных ожогов, поражению всех органов и тканей с  развитием острой недостаточности кровообращения, отеку легких и острой дыхательной недостаточности, внутрибрюшной гипертензии и абдоминальному компартмент синдрому или полиорганной недостаточности. Положительный баланс жидкости является одной из ведущих причин развития серьезных осложнений (пневмонии, сепсиса) и прогностическим фактором смерти. Существующие формулы для расчета  ВВИ предложены только для ожогового шока.

Накопленный многолетний опыт лечения пострадавших с ожогами позволил нам разработать и предложить алгоритм расчета объема ВВИ на протяжении острого периода ожоговой болезни.

Целью исследования была разработка базового алгоритма для расчета объема ВВИ, необходимого ожоговым пациентам после шока в стадиях токсемии и септикотоксемии.

Пациенты и метод. С 2010 по 2014 годы пролечено 1200 пациентов после шока с ожогами на площади 10-50% поверхности тела (п.т.), включая глубокие ожоги 10-40% п.т. За основу необходимой суточной ВВИ взята формула Эванса: 2 мл х % общей площади ожогового поражения х массу тела (кг), которая была модифицирована для стандартизации расчета ВВИ ожоговым пациентам в постшоковом периоде. В модифицированной формуле необходимая суточная ВВИ для лечения ожогового пациента в постшоковом периоде рассчитывалась следующим образом: 1,5 мл для глубокого ожога (Vг) и 0,5 мл для поверхностного ожога (Vп).

Результаты. Суточный объем ВВИ складывался из двух компонентов: Vг + Vп.  Компонент Vг рассчитывался по формуле: 1,5 мл х площадь глубокого ожога (% п.т.) х масса тела (кг). Например, для пациента массой 70 кг с глубоким ожогом на площади 20% п.т. компонент Vг ВВИ был равен 2100 мл. Компонент Vг в суточной ВВИ приблизительно составлял 100 мл на 1% глубокого ожога при массе тела больного 70 кг.

Компонент Vп    ВВИ рассчитывался для поверхностных ожогов по формуле: 0,5 мл х площадь поверхностного ожога (% п.т.) х массу тела (кг). Для пациента весом 70 кг с поверхностными ожогами 20% п.т. Vп  компонент  ВВИ составлял 700 мл.

Суммарный суточный объем ВВИ включал необходимые компоненты крови, а при глубоком ожоге свыше 30% п.т. и парентеральное питание.

В процессе лечения объем ВВИ изменялся. Компонент Vпуменьшался по мере эпителизации поверхностных ожоговых ран.   Компонент Vг уменьшался после аутодермопластики.

Разработанные формулы ВВИ для поверхностных и глубоких ожогов коррелируют с прогностическими показателями тяжести ожоговой травмы индекса Франка как  1:3.

Осложнений, связанных с гипергидратацией, при использовании алгоритма расчета ВВИ у больных с термической травмой не было.

Вывод. Впервые разработанный алгоритм расчета ВВИ в постшоковом периоде ожоговой болезни стандартизирует и значительно упрощает расчет необходимой ВВИ, позволяет проводить адекватную ВВИ терапию у пациентов после шока и избежать осложнений, связанных с гипергидратацией обожженных.

 

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ПРИ ОЖОГАХ

Т.Г.Спиридонова, Е.Б.Лазарева, Е.А.Жиркова, В.С.Борисов, Е.В.Клычникова,

С.В.Смирнов

ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Главным источником бактериемии и сепсиса у обожженных являются инфицированные ожоговые раны, которые до восстановления кожного покрова поддерживают риск генерализации инфекции. Предрасполагающими факторами для диссеминации микроорганизмов служат нарушения барьерной функции кожи и слизистых оболочек (прежде всего кишечника), инвазивные методы лечения (катетеризация центральных вен, ИВЛ, мочевые катетеры), а также недостаточность факторов иммунной системы.

Цель исследования: выявить основные факторы риска развития сепсиса  у обожженных.

Материал и методы: проанализировано лечение 89 пострадавших 15-85 лет с бактериемией,  из которых 25 умерли  от сепсиса. Возраст умерших от сепсиса составлял от 30 до 85 лет, более половины из них (13 из 25) были пожилого возраста (в среднем 72,8±7,2 лет). Из 25 умерших у 19 (76%) были обширные ожоги (общая площадь в среднем 36,2±16,8% поверхности тела (п.т.), из них глубоких — 21,9±14,5% п.т.). У 6 умерших пожилого возраста ожоги были ограниченными (общая площадь 9,2±4,6% п.т., глубоких — 5,4±2,9% п.т.). Все больные получали комплексное лечение. Изучены в динамике основные показатели гомеостаза (гемоглобин; общий белок и альбумин сыворотки крови). Исследование проб крови на наличие микрофлоры проводили с помощью автоматического анализатора гемокультур  Bactec-9050. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли с использованием автоматического микробиологического анализатора Walk Away-40.

Результаты. Течение ожоговой болезни при обширных ожогах с 1 суток сопровождалось клиническими признаками системного воспалительного ответа и органной или полиорганной дисфункцией, что, однако, не свидетельствовало о развитии сепсиса.

Уровень общего белка в 1-3 сутки снижался как у выживших пациентов с бактериемией, так и умерших от сепсиса, составляя в среднем 52,3±8,6 г/л и 53,3±6,2 г/л соответственно. На фоне комплексного лечения у выживших пациентов с 7 суток наблюдали повышение уровня общего белка крови, который достигал референтных значений к 21 суткам, в то время как у умерших прогрессировала гипопротеинемия.

Уровень альбумина сыворотки крови в стадии шока также снижался равнозначно у всех пациентов (на 20% от нижней границы нормы). С 7 суток уровень альбумина у выживших прогрессивно повышался, а у умерших от сепсиса снижался до критических значений (20 г/л и менее).

Та же тенденция наблюдалась при анализе содержания гемоглобина крови: у пациентов с сепсисом его уровень снижался до 80 г/л и ниже, у выживших составлял 100 г/л и более.  Клинически сепсис был диагностирован только у 7 (28%) из 25 умерших, у 12 – выявлен при судебно-медицинском и у 6 – только при гистологическом исследовании. В одном случае сепсис был ранним (7 суток), у 1/4 умерших летальный исход наступил в сроки до 3 недель, у большинства (3/4 умерших) – через 1,5-2 месяца (в среднем 45,6±15,2 суток).

В пробах крови обожженных доля положительных гемокультур составила около 50%. У умерших больных от сепсиса было меньше стерильных образцов крови, чем у выживших обожженных (44,4% и 67,7% соответственно), чаще высевали Pseudomonas spp. (44,4% против 5,8%) и Staphylococcus aureus (18,5% против 7,1%). В одном случае у умершего от сепсиса пациента из крови выделен Proteus spp., отсутствовавший в образцах крови у выживших больных. У больных с глубокими ожогами в 2 раза реже, чем при поверхностных ожогах, получали стерильные гемокультуры (23% и 50% соответственно),  в 1,5 раза чаще выявляли грамотрицательные микроорганизмы (энтеробактерии, псевдомонады и ацинетобактер) и стафилококки, а в 2 случаях обнаружены дрожжеподобные грибы рода кандида.

Заключение: Факторами риска развития сепсиса у обожженных следует считать пожилой возраст пострадавших, наличие глубоких ожогов. Низкие уровни общего белка сыворотки крови, сывороточного альбумина и гемоглобина также являются  факторами риска развития сепсиса и могут служить маркерами летального исхода пациентов с ожогами. Гемокультуры этих больных часто представлены грамотрицательными микроорганизмами и стафилококками. Своевременная коррекция основных показателей гомеостаза, рациональная антибиотикотерапия и активная хирургическая тактика позволяют снизить летальность и уменьшить финансовые затраты на лечение.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ  «ICHTHOPASTE»  ПРИ МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

Ю.В.Степанова, В.С.Борисов, К.С.Смирнов

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, отделение острых термических поражений, г. Москва, Россия

Актуальность: В настоящее время спектр перевязочных средств для лечения ожоговых ран необычайно широк и  охватывает все периоды течения раневого процесса. В клинических рекомендациях 2014 года «Местное консервативное лечение ран на этапах оказания помощи пострадавшим от ожогов» были определены показания к использованию протеолитических ферментов с целью очищения ожоговых ран от фокусов некроза и налета фибрина, в том числе после проведения хирургической некрэктомии. Однако хирургов никогда не устраивали большие сроки очищения ожоговых ран при применении протеолитических ферментов, поэтому продолжались поиски перевязочных средств, позволяющих консервативным путем,  в максимально сжатые сроки способствовать эпителизации ран при пограничных ожогах и подготовке ожоговых ран после хирургической некрэктомии к аутодермопластике.

Цель: оценить эффективность и безопасность применения повязок «Ichthopaste»  для очищения ожоговых ран в местном лечении  ограниченных ожогов II-III степени(МКБ–10).

Материалы и методы: в отделении острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского применялись повязки «Ichthopaste» (основная группа) в качестве средства для очищения ограниченных ожоговых ран (не более 5% поверхности тела) от поверхностных некротических тканей при ожогах II-III степени  и остаточных послеоперационных  некрозов. Используемый в повязке «Ichthopaste» ихтамол обладает выраженным  бактерицидным действием в отношении патогенных стрептококков и стафилококков, а также дрожжеподобных грибков.  Оксид цинка, входящий в состав  повязок «Ichthopaste»,  значительно уменьшает выраженность экссудативных процессов, устраняет местные проявления воспаления и раздражения, обладает адсорбирующим действием. Основная группа составила 10 больных в возрасте от 30 до 70 лет. Мужчин было 6, женщин 4. По глубине ожогового поражения больные распределялись следующим образом: ожоги II ст. — 3, ожоги III ст. — 7 больных. В контрольную группу были включены 10 пациентов с аналогичными по тяжести ожогами, соотносимые по возрасту и полу и получавшие идентичное с исследуемой группой общее лечение. Местное лечение у них проводилось с использованием мазей и  растворов антисептиков, традиционно применяемых в ожоговом отделении. Эффективность повязки «Ichthopaste» оценивалась по  срокам очищения ран от фибрина и некротических тканей, характеру раневого течения, по влиянию на  микрофлору ран. Оценка безопасности проводилась на основании индивидуальной переносимости повязки «Ichthopaste».

Результаты: Индивидуальная переносимость повязок «Ichthopaste» у больных была хорошей. У всех пациентов при применении повязки «Ichthopaste» не было отмечено развитие аллергических осложнений и раздражающего действия на окружающие неповрежденные ткани.  В ранах с существующими признаками инфекции (выраженный отек, гиперемия кожных покровов вокруг ожоговой раны, гнойное отделяемое) при применении  повязки «Ichthopaste» достоверно купировались признаки местной воспалительной реакции, в отличие от пациентов контрольной группы, которым потребовалось усиление системной антибактериальной терапии. В обеих группах перевязки выполнялись через 2 дня. В основной группе после второй перевязки (через 4 суток) больным  выполнялась аутодермопластика расщепленным лоскутом с хорошим отдаленным результатом. В контрольной группе у всех больных аутодермопластика  выполнялась не ранее чем на 7-10 сутки  после начала исследования и потребовала дополнительной механической обработки ран непосредственно в ходе операции. У  больных основной группы с пограничными ожогами в отличие от пациентов контрольной группы отмечалась активная краевая эпителизация.

Выводы: повязка «Ichthopaste» (содержащая ихтамол и  оксид цинка) является эффективным современным перевязочным  средством для очищения ожоговых ран в местном лечении  ограниченных ожогов II-III степени. Повязка  не  обладает аллергическим действием, оказывает значительное антимикробное  действие, способствует скорейшему очищению ран, особенно когда невозможно выполнить некрэктомию, что позволяет значительно  сократить сроки подготовки их к аутодермопластике и способствует скорейшему выздоровлению пациентов.

 

НЕКОТОРЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ОЖОГОВЫХ ЦЕНТРОВ США И РФ

Т.Х.Сухов, А.А.Зубо, Ю.И.Тюрников

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева (ГКБ №36), Москва, Россия

   Департаментом здравоохранения Москвы в 2016г. командирован ряд специалистов в области лечения ожогов для стажировки в США. Стажировка осуществлена в рамках международной программы International Visitors Leadership Program, организованной Бюро по вопросам образования и культуры при госдепартаменте США. Цель стажировки – предоставить профессиональные контакты с американскими специалистами в области лечения ожогов для обмена знаниями и опытом. Программа стажировки включала знакомство с работой 6 ожоговых центров в 5 городах США, знакомство с работой крупного реабилитационного центра, оказанием экстренной помощи на месте происшествия, работой по профилактике ожогов и реабилитации лиц, перенесших ожоги.

Принципы и организация медицинской помощи обожженным в США и РФ в целом идентичны. Основным звеном оказания специализированной медицинской помощи являются ожоговые центры с совпадающей организационной структурой, идентичными показаниями к госпитализации, едиными тактическими подходами к проведению противошоковой терапии, местному лечению ожоговых ран, раннему хирургическому лечению глубоких ожогов, медикаментозной терапии и нутритивной поддержке. В обеих странах функционируют официальные общественные профессиональные объединения специалистов по лечению и профилактике ожогов. Целью настоящей работы является акцентирование внимания отечественных специалистов на ряде особенностей работы американских коллег, которые, по мнению авторов, позволят совершенствовать оказание помощи обожженным.

1. Работа Американской Ожоговой Ассоциации (АВА). АВА является авторитетным общественным звеном, фактически определяющим политику развития национальной «ожоговой службы». АВА формирует банк данных по всем случаям госпитализации ожоговых больных, анализирует полученную информацию. АВА осуществляет сертификацию ожоговых центров страны на основе их инспектирования, обеспечивая выполнение стандартов по организационной структуре ожоговых центров, кадровому обеспечению, квалификации персонала, оснащению. АВА участвует в разработке программ обучения, разработке клинических рекомендаций и стандартов, поддерживает исследования в области лечения, реабилитации и ухода за пострадавшими.

2. Организационная структура ожоговых центров. В США функционирует 128 ожоговых центров (при 78 центрах и отделениях в РФ). Структура центров включает: подразделение для амбулаторного приёма (приём пациентов, амбулаторное лечение, консультирование), отделение интенсивной терапии (реанимации), ожоговое отделение, реабилитационное подразделение, операционные, в части центров – специализированная лаборатория. Возглавляет центр руководитель ожогового центра (директор), сестринскую службу всего центра возглавляет директор сестринской службы (помимо старших сестёр). Ожоговые центры развернуты в государственных и частных медицинских многопрофильных организациях, курируют закреплённые территории. Средняя коечная мощность – 20-30 коек, состав пациентов -  в значительной степени смешанный (дети и взрослые). Стандартное размещение пациентов – одноместное. Среднегодовое количество пролеченных стационарно – 500-700 пациентов.

3. Кадровое обеспечение. Основное отличие ожоговых центров США и РФ заложено в кадровом обеспечении. Фактическая нагрузка на врача (без учета руководства) – от 2-3 пациентов (реанимация) до 5-8 пациентов в ожоговом отделении без учета значительного количества дополнительных врачей в системе многоступенчатой подготовки. Для сравнения в ожоговых центрах РФ: нагрузка на врача – от 5-7 пациентов (реанимация) до 8-15 пациентов в ожоговом отделении. По медицинским сестрам в ожоговых центрах США: 1 медицинская сестра на 1 пациента в интенсивной терапии (реанимации); 1 медицинская сестра на 3-5 пациентов в ожоговом отделении. Для сравнения в ожоговых центрах РФ: 1 медицинская сестра на 3-5 пациентов в отделениях реанимации; 1 медицинская сестра на 10-18 пациентов в ожоговых отделениях. Помимо руководства, основного врачебного и сестринского персонала штатная численность ожоговых центров в США включает: реабилитологи (физиотерапевты) – 5-6 на центр; медицинские техники перевязочного блока – 2-4; специалист по боли; специалист по питанию; клинический фармаколог; психотерапевт; специалист по обучению; медицинская сестра по обеспечению лекарственными препаратами; менеджер по материальному обеспечению; значительное количество вспомогательного персонала (по аналогии – младшие медицинские сестры). В данный перечень не включены врачи-анестезиологи, анестезисты, операционные сестры фактическое количество которых авторам уточнить не удалось. Для примера – в Вашингтонском ожоговом центре на 30 коек штатная численность персонала составляет 120 человек, из которых медицинских сестёр – 90.  Кадровая численность и номенклатура персонала ожоговых центров США в первую очередь позволяют обеспечить полноценное применение современных технологий лечения, эффективный сестринский уход, фундаментальные права пациента на комфортные условия пребывания в стационаре, право на безопасную среду пребывания (инфекционная безопасность, безопасность медицинского вмешательства, минимизация ятрогенных осложнений) и, как следствие, обеспечить надлежащее качество лечения, адекватную реабилитацию и удовлетворённость пациента оказываемой медицинской помощью.

4. Мультидисциплинарный подход к лечению пациента. В ожоговых центрах США имеет основополагающее значение. Обеспечивается ежедневным индивидуальным планированием для каждого пациента лечебно-реабилитационных мероприятий с обязательным участием руководства центра, врачебного персонала, специалиста по сестринскому делу, реабилитолога, специалиста по питанию, специалиста по боли (не анестезиолог), психотерапевта, клинического фармаколога, при необходимости – социального работника и иных специалистов по показаниям. Составленный план документируется и визуализируется в каждой палате, подотчетен в исполнении.

5. Профилактика внутригоспитальной инфекции. Данному разделу уделяется пристальное внимание. Организационно обеспечивается условиями пребывания пациента в стационаре, предотвращающими перекрестное инфицирование: одноместное размещение, система вентиляции, современный норматив палатной площади в 30 кв.м на 1 пациента (в помещениях старой постройки – 18 кв.м), минимизация перемещений пациента, достаточное количество персонала. Технологически: максимальное количество манипуляций выполняется непосредственно в палате; гидротерапия ожоговых ран; одноразовые расходные материалы и хирургическое бельё. Особое внимание – неукоснительному соблюдению инструкций по обработке рук персонала (до и после каждой манипуляции).

6. Хирургические технологии. Тактика хирургического лечения в целом совпадает с таковой в отечественных центрах: раннее иссечение глубоких ожоговых ран (на 1-3 сутки от поступления с его завершением к 10-м суткам) с одновременным или отсроченным пластическим закрытием. Среди особенностей следует отметить широчайшее использование гомокожи (кадаверной) для временного закрытия раневых дефектов при обширных ожогах и иссечении до подкожной клетчатки, компенсация интраоперационной кровопотери 1:1 за счет переливания эритроцитарной массы, плазмы и тромбоцитарной массы в отличие от восполнения преимущественно растворами и синтетическими кровезаменителями в отечественных стационарах.

7. Широкое и обязательное использование возможностей амбулаторного лечения и долечивания в структуре ожогового центра. Первичный и амбулаторный приём составляет до 4000 визитов в год для 30-коечного ожогового центра.

Перечисленным, разумеется, не ограничивается перечень полезных для осмысления особенностей работы ожоговых центров США. Но, например, такой показатель, фигурирующий в отчетах «ожоговой службы» США, как «выживаемость при ожогах 96,8%» заслуживает пристального внимания.

 

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ У ДЕТЕЙ

Н.И.Трохимчук, Р.В.Бочаров, М.А.Зыкова, В.Г.Погорелко, А.В.Караваев

ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2», Томск, Россия

            Глубокие ожоги ягодиц и промежности составляют от 3 до 5 % от общего количества ожоговой травмы у детей, при этом ожоги межъягодичных складок и области ануса встречаются крайне редко. Данная локализация травмы затрудняет уход, что приводит к частому инфицированию раны и лизису пересаженных лоскутов. При спонтанном заживлении глубоких ожоговых ран или при поздней пересадке кожи на грануляции образуются рубцы в области промежности и ануса. Они вызывают тяжелую деформацию заднепроходного отверстия, а циркулярно расположенные рубцы сужают или смещают его в сторону. В результате возникшего порока страдает общее состояние ребенка. Нарушается акт дефекации в виде стойких запоров, развивается вторичный мегаколон, выраженная хроническая интоксикация. Коррекция деформаций заднепроходного отверстия так же составляет большие трудности. Свободная кожная пластика бывает не эффективной в результате частого развития нагноения раны, лизиса лоскутов и нового рубцевания.

Цель: Выработать методику ведения в остром периоде пострадавших детей с ожогами области промежности с преимущественным поражением аноректальной зоны. Оптимизировать тактику оперативного вмешательства у детей с сформированными рубцовыми стриктурами области ануса.

Материалы и методы: Проведён анализ лечения четырёх больных с глубокими ожогами аноректальной области, в том числе одного с химическим ожогом. Для улучшения ухода за раной и лечения предложена следующая методика ведения пациентов: со дня поступления накладывается шина Веленского на верхнюю треть голеней в положении максимального разведения конечностей и сгибания их в тазобедренном суставах под углом 90 градусов; в данном положении дети находятся весь период лечения до полного заживления раны; в послеоперационном периоде для профилактики нагноения и лизиса лоскутов, расположенных близко к анусу, накладывались грубые провизорные швы на ягодицы ближе к межъягодичной складки с максимальным разведением ягодиц и фиксацией швов в области больших вертелов; эти швы оставались до полного заживления раны.

Результаты и обсуждения: Предложенная методика ведения у трёх пострадавших детей с ожогами в области промежности позволила оптимально подготовить рану к операции, в послеоперационном периоде избежать нагноения и лизиса пересаженных лоскутов. Четвёртому ребенку двух с половиной лет проведено оперативное лечение по поводу  рубцовой стриктуры области ануса, образовавшейся в течение 8 месяцев после контактного ожога ягодиц и промежности. Стриктура составляла отверстие с диаметром до четырех миллиметров, практически не податливая, располагалась на границе кожи и слизистой прямой кишки. У ребёнка присутствовали выраженные страдания из-за частичной кишечной непроходимости, требующей регулярного назначения клизм.

Оперативному лечению предшествовала подготовка больного: очистительные клизмы, диета. За сутки до операции ребенок переведен на парентеральное питание. Оперативное вмешательство проведено следующим образом: циркулярный разрез по гребню стриктуры. Радиарные множественные надрезы до одного – полутора сантиметров кнаружи и кнутри на слизистую кишки от имеющегося сужения. Выкроены и мобилизованы треугольные лоскуты не травмируя сфинктер. Путем встречного перемещения лоскутов рана ушита, стриктура устранена полностью. Для лучшего ухода за послеоперационными швами были наложены провизорные швы на ягодицы с максимальным их разведением. В течение трёх суток продолжено парентеральное питание. Заживление раны произошло первичным натяжением. Швы сняты на восьмые – десятые сутки поочерёдно. Стриктура полностью устранена. Акт дефекации не нарушен. Выписка на десятый день. Контрольный осмотр через шесть месяцев – жалоб нет, нарушения акта дефекации нет.

Выводы: Предложенная нами методика ведения пострадавших детей позволила избежать трудности в уходе и лечении глубоких ожогов и рубцовых деформаций в области промежности с преимущественным поражением аноректальной зоны. Выбранная тактика хирургического лечения устранила рубцовую деформацию ануса без нежелательных локальных осложнений, и способствовала восстановлению функции прямой кишки.

 

 

ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРАХ РОССИИ

Ю.И.Тюрников, А.А.Алексеев, Т.Х.Сухов

Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов

«Мир без ожогов», Москва, Россия

   Летальность (процентная доля умерших к общему числу пролеченных пациентов) – один основных интегрирующих показателей деятельности ожогового стационара, обязательно отражаемый во всех статистических отчетах, используемый при оценке результата и качества оказания медицинской помощи. Уровень летальности не может быть прямым маркёром качества лечебной помощи поскольку зависит от множества факторов, связанных с особенностями контингента пациентов, нагрузкой, кадровым и ресурсным обеспечением, квалификацией. Однако динамика этого показателя, сравнительная оценка с показателем по отечественным ожоговым стационарам – даёт полезную информацию для прогнозирования и планирования деятельности каждого руководителя ожоговым центром или отделением, развития комбустиологии как направления медицинской деятельности. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» ежегодно публикует основные статистические показатели деятельности отечественных ожоговых стационаров, включая показатель летальности от ожогов, однако какой-либо анализ этого показателя в настоящее время отсутствует. Нами проведен анализ летальности по 20 ожоговым стационарам, представляющим практически все регионы России, за 3 года (2013-2014-2015гг). Анализ проведен по данным ежегодных отчетов, поступающих в Общероссийскую общественную организацию «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», по утверждённой форме (раздел «Таблица учета летальных исходов при ожоговой травме»). Отчеты с некорректно заполненными данными не анализировались. Летальность при холодовых поражениях, другой патологии, госпитализированной в ожоговые стационары -  не анализировалась.

По данным Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» общая летальность от ожогов вРоссийских ожоговых стационарах составляет:

 

Контингентпациентов             Общая летальность от ожогов (%)
2013г. 2014г. 2015г.
Взрослые 7,2% 8,1% 7,2%
Дети 0,3% 0,8% 0,8%
Средний   показатель(взрослые+дети) 3,8% 4,5% 4,0%

 

                  Летальность в ожоговых стационарах РФ в зависимости от возраста.

Возраст   в годах Летальность   взрослые Летальность   дети
До   1 года         - 1,0%
1   – 3 года         - 0,4%
4   – 18 лет         - 1,4%
До   19 лет 1,9%      -
20   – 29 лет 3,5%      -
30   – 39 лет 2,8%      -
40   – 49 лет 6,8%      -
50   – 59 лет 8,4%      -
60   – 69 лет 12,3%      -
70   – 79 лет 16,8%      -
80   – 89 лет 20,7%      -
90   лет и более 15,2%      -

 

 

Летальность в ожоговых стационарах РФ в зависимости

от общей площади поражения

Общая   площадь поражения

(в   % поверхности тела)

Летальность   взрослые Летальность   дети
   0 – 9% 0,9% 0,0%
   10 – 19% 3,4% 0,2%
   20 – 29% 10,4% 1,7%
   30 – 39% 13,5% 1,7%
   40 – 49% 27,2% 12,5%
   50 – 59% 46,0% 16,0%
   60 – 69% 52,4% 18,2%
   70 – 79% 64,0% 60,0%
   80 – 89% 74,5% 66,7%
   90% и более 93,0% 100%

Наличие термоингаляционого поражения у умерших в ожоговых стационарах.

Наличие   патологии

Взрослые

Дети

Диагностировано   термоингаляционное поражение

67,4%

1,8%

 

Средняя продолжительность лечения умерших в ожоговых стационарах РФ

в зависимости от общей площади поражения.

Общая   площадь поражения

(в   % поверхности тела)

Средняя   продолжительность лечения, взрослые (дней) Средняя   продолжительность лечения, дети (дней)
   0 – 9% 14,3 -
   10 – 19% 24,0 2,0
   20 – 29% 23,8 13,0
   30 – 39% 21,2 17,0
   40 – 49% 10,1 27,4
   50 – 59% 11,9 17,5
   60 – 69% 8,4 33,0
   70 – 79% 11,3 24,2
   80 – 89% 5,7 15,0
   90% и более 2,7 3,3

 

                  Причины летального исхода у пациентов ожоговых стационаров РФ.

Причина   смерти (среди умерших от ожога) Взрослые   (%) Дети   (%)
Ожоговый   шок 20,8% 21,7%
Пневмония 14,8% 0
Полиорганная   недостаточность 38,9% 17,4%
Сепсис 16,3% 56,5%
Тромбоэмболия   лёгочной артерии 1,9% 0
Инфаркт   миокарда 0,6% 0
Острая   сердечно-сосудистая недостаточность 4,0% 0
Прочие 2,4% 4,3%

 

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ И ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАРКЕРОВ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

Т.А.Ушакова 1,2, А.А.Алексеев 1,2

1ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ России, г. Москва, Россия

2Кафедра термических поражений, ран и раневых инфекций ГБОУДПО РМАПО,

 г. Москва, Россия

В течение последних десятилетий при обширных и глубоких ожоговых ранах широко применяются клеточные технологии, в том числе, стволовые клетки (СК). При этом актуальным является также их системное введение, особенно у пациентов с неблагоприятным прогнозом на фоне общего клеточного дефицита, лежащего в основе угнетения адаптивного воспаления, полиорганной недостаточности и сепсиса.

В этой связи существует необходимость в исследованиях по определению показаний к проведению трансплантации клеток. В литературе уже существуют данные о появлении плюрипотентных клеток в периферической крови пациентов в критических состояниях.

Цель: Мониторинг м-РНК маркеров СК периферической крови при тяжелой ожоговой травме. Материал и методы: Периферическая кровь тяжелообожженных пациентов с неблагоприятным прогнозом, но благоприятным или летальным исходом. Полимеразную цепную реакцию в реальном времени проводили с использованием специфических праймеров к ДНК транскрипционных факторов HIF-1α, MIF-1α и h-TERT, маркеров СК: Sox-2, Oct-4, Nanog, CD34, 105, 133, — на отечественном анализаторе нуклеиновых кислот АНК–32 с использованием реактивов фирмы «Синтол». Результаты: Для благоприятного исхода  характерно адаптивное повышение экспрессии  всех факторов транскрипции, максимальное — фактора гипоксии (HIF-1a). А также раннее (ч/неделю после травмы) проявление экспрессии CD105 (маркера ММСК), которое сохранялось в течение месяца: 0,19%, 0,2%, 3,6%; значительная однократная экспрессия (до 6% от экспрессии β – актина) CD34 (маркера ГСК) ч/неделю после травмы; выраженная экспрессия маркера плюрипотентности Sox-2 до 4,78% через 1,5 месяца после травмы. При неблагоприятном исходе уже на 3 сутки после травмы отмечено угнетение экспрессии всех исследуемых маркеров, за исключением HIF-1a (47%), на фоне проявления экспрессии маркера плюрипотентности Oct-4 (2,28%).

Выводы: Таким образом, пластические репаративные процессы при тяжелых ожогах  начинаются практически сразу после травмы и затрагивают пул плюрипотентных стволовых клеток. При этом для благоприятного исхода характерно превалирование экспрессии маркеров тканевых СК с «поздним» проявлением плюрипотентной активности. При неблагоприятном прогнозе и исходе наступает раннее истощение клеточного пула, обуславливающее «раннюю» мобилизацию плюрипотентных клеток, что является основанием для проведения заместительной клеточной терапии,  вплоть до применения донорских ММСК.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Д.Б.Туляганов,

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Развитие электроэнергетики, широкое использование электричества в промышленности и быту, сельском хозяйстве и транспорте обуславливает актуальность проблемы электротравматизма. Хотя поражения электричеством составляет 2-2,5% среди прочих травм, по частоте летальности и инвалидности они занимают одно из ведущих мест. При контакте с организмом, вследствие сопротивляемости тканей электрическая энергия превращается в другие виды энергии, что обуславливает его механическое, химическое и термическое действие, а также биологические эффекты. Эти механизмы обуславливают высокую частоту сочетанных и комбинированных поражений при электротравмах,  что в свою очередь приводит к увеличению показателей инвалидизации и летальности.

Результаты собственных исследований показывает, что частота электротравм составляет 2,7-5,9% от общего числа госпитализированного контингента. Показатель летальности при этом равняется 3,2%. Нами проанализированы результаты лечения 56 пациентов с поражениями электричеством, пролеченными в отделении комбустиологии РНЦЭМП 2015 году.

Всем пострадавшим с электротермическими поражениями проводилась комплексное медикаментозное лечение, объем и состав которой зависел от тяжести состояния, сроков поступления в стационар, тяжести клинического течения и периода ожоговой болезни, наличия осложнений.

У 19 (33,9%) обследованных пациентов диагностированы глубокие ожоги IIIБ-IV степени с площадью от 0,1% до 70% поверхности тела). После этапа хирургического очищения путем некрэктомий и покрытия раневых поверхностей грануляционной тканью участки глубоких ожогов у 8 (14,3%) были закрыты пластическим восстановлением расщепленными аутотрансплантатами.

Высокая степень уязвимости сосудов при электротравме обусловлена прохождением электричества вдоль потоков жидкости кровеносных и лимфатических сосудов и повреждением их эндотелия. Тромбоз сосудов приводит к ишемии конечности с развитием некроза мышечной ткани. Альтерация с повышением проницаемости сосудов является основой субфасциального отека, который усугубляет ишемию и гипоксию тканей. Своевременное произведение операции декомпрессивная фасциотомия является важным в плане предупреждения вышеуказанных осложнений. В первые сутки после травмы пациентам с глубокими электроожогами конечностей этот вид оперативного вмешательства произведена 6 (10,7%) пострадавшим. Проведение этой операции позднее 6 часов является запоздалой, а после 24 часов неэффективной.

При электротравме снижаются агрегационные свойства форменных элементов, изменяются реологические свойства крови с нарушениями микроциркуляции. В этом плане немаловажное значение имеет применение в схеме комплексного лечения антикоагулянтов, антиагрегантов и ангиопротекторов.

В множестве нарушений соматических и висцеральных функций, следующих за этим, важное место занимает нарушение сердечной деятельности, который может проявляться нарушениями ритма, коронарного кровообращения. Обменные изменения в миокарде и перегрузки различных отделов сердца у 39 пациентов (69,6%) могут быть вызваны изменениями гомеостаза, которые являются проявлениями токсических и гнойно-септических осложнений ожоговой болезни при обширных и глубоких электроожогах. Остальные виды нарушений сердечной деятельности (блокады и экстрасистолии, СПРЖ, НКК) у 21 (37,5%) пациентов были обусловлены непосредственным действием электричества на проводящую систему и миокард. Всем этим пострадавшим была проведена необходимые изменения в схеме комплексного лечения, которая заключалась в коррекции нарушений водно-ионного равновесия, применении препаратов, улучшающих реологические свойства крови (антикоагулянты, пентоксифиллин, реосорбилакт), антиоксидантов и антигипоксантов (сукцинасол, аскорбиновая кислота), антигипертензивных средств (эналаприл, атенолол). Также, у 9 (16,1%) пациентов были применены препараты, влияющие на ритм сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).

Таким образом, действие электричества на организм вызывает значительные изменения гомеостаза, которые обусловлены как его физическим, так и рефлекторным влиянием. Нарушения кровообращения на магистральных сосудах и микроциркуляторном русле связанные с повреждением эндотелиального слоя, вызывает массивные некрозы мышечной ткани, нарушений соматических и висцеральных функций организма. Комплексное лечение должно включат в себя мероприятия, направленные на нормализацию гемодинамики, улучшение реологические свойства крови, протекцию тканей от гипоксии. Адекватное лечение, объем и состав которой соответствует тяжести состояния пациентов с правильным определением основных направлений необходимой коррекции, создает благоприятные условия для репаративных процессов, соответственно способствует улучшению результатов лечения.

 

РОЛЬ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В ЛЕЧЕНИИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

А.Д.Фаязов, В.У.Убайдуллаева, У.Р.Камилов, Т.А.Вервекина, Д.Б.Туляганов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Несмотря на широкий арсенал предлагаемых средств, многие вопросы местного лечения ожоговых ран остается до конца не решенной. Из всех органов именно на кожу больше всего воздействуют факторы внешней среды, она легко подвергается различным повреждениям. Незащищенная дерма при длительных процессах регенерации становится местом развития воспалительного процесса, который может привести к образованию крупных рубцов. Местное лечение ожоговых ран проводят дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса.

Исследование основано на морфологических исследованиях биопсий ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени, для лечения которых использовались различные виды синтетических раневых покрытий, традиционное консервативное местное лечения и аутодермопластика. Взятие биоптатов производилось в разные сроки после травмы. После приготовления гистологические препараты помещались под цифровую видеокамеру «ProgRes CT3, установленную на микроскопе «Axioskop 40» (ZEISS),  для проведения серийных съемок. Часть препаратов фиксировалась в глютаральдегиде и после соответствующей подготовки изучались при помощи сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) JSM-6010LV.

В группе пациентов с консервативным местным лечением после ранней (5-7 сутки)  и ранней отсроченной (7-9 сутки) некрэктомии раневые поверхности ежедневно обрабатывали растворами антисептиков и мазей на водорастворимой основе. У пациентов данной группы полная эпителизация поверхностных ожогов наступало на 14-20 сутки после травмы. При глубоких ожогах сроки эпителизации составили 33,4±3,3. При этом в морфологических исследованиях отмечалось замедление перехода грануляционной ткани в соединительную, глубокое проникновение воспалительной инфильтрации в дерму с распространением до подкожно-жировой клетчатки. При СЭМ также наблюдалось задержка смены стадий воспаления, пласты грануляционной ткани с обширными очагами скопления воспалительного инфильтрата.

При  световой микроскопии биоптатов на ранних сроках после проведенной аутодермопластики (АДП) базальный слой эпидермиса был плотно сцеплен с подлежащими тканями. В дерме имело место разрастание рыхлой волокнистой ткани с маловыраженной воспалительной инфильтрацией. На 7-сутки после операции в трансплантате отмечались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, плотно прилежащего к дерме. В дерме и гиподерме наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа. На 13-сутки после АДП в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. В сохранивших структуру участках эпидермиса наблюдались явления выраженного отека, распада ядер с полями ядерной пыли, очаговая лимфоидная инфильтрация. На 20-сутки в  субэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Сроки полного восстановления кожного покрова варьировали в пределах 30,7±2,6 суток.

При обширных глубоких ожогах с дефицитом донорских ресурсов возникает необходимость в применении временных раневых покрытий. С этой целью были использованы раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия). Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с диоксидином.

В третьей группе пострадавших после операции некрэктомия раневые поверхности закрывали раневые покрытия. При  микроскопии на 4-5 сутки после этого в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, массивная острая воспалительная реакция, представленная в основном лейкоцитами и макрофагами. В сосудах артериального типа определялся стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки в дерме определялась лимфоцитарная инфильтрация, шло формирование сосудов капиллярного типа. В гиподерме отмечалась поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон. Срок полной эпителизации в данной группе составил 29,8±3,1 суток.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сопоставить результаты при применении различных методов лечения. При этом не вызывает никаких сомнений, что традиционные методы лечения не приемлемы для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, процесс регенерации ткани достаточно затянут. АДП и раневые покрытия позволяют сократить сроки восстановительного процесса, достигая своим применением основной цели — раннего формирования грануляционной ткани, снижения воспалительной реакции.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

А.Д.Фаязов, Д.А.Рузимуратов, Д.Б.Туляганов, У.Р.Камилов, В.У.Убайдуллаева

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

г.Ташкент, Республика Узбекистан

Термические и электротермические поражения у тяжелообожженных пострадавших в настоящее время являются одним из наиболее часто встречающихся видов травм, связанных с различными бытовыми факторами. Сроки восстановления кожного покрова у этих контингентов пострадавших с ожоговой травмой во многом определяют течение и исход ожоговой болезни.  При этом, важным является выбор средств, применяемых в местном лечении ожоговых ран.

Как известно, стартовым пунктом развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни является микробная колонизация ожоговой раны с последующей инвазией в подлежащие ткани. Известно, что ожоговая рана при поверхностных ожогах заживает в течение 8-22 суток, однако развитие местных гнойных осложнений способствует значительному удлинению этих сроков. Поэтому, местное консервативное лечение ожоговых ран является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при ожогах. Ее основными задачами является купирование местного воспаления, которая способствует эпителизации ран в оптимальные сроки, или предоперационная подготовка при глубоких ожогах.

Из вышеизложенного следует вывод, что одним из предопределяющих факторов в успехе лечение является правильный выбор средств для местного лечения при ожогах. Основными требованиями к повязкам относятся: способствовать к оттоку раневого отделяемого, не препятствовать тканевому дыханию, позволять производит безболезненные перевязки.

В отделении комбустиологии Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи с начала 2015 года по первое полугодие 2016 года для местного лечения термических, химических и электротермических ожоговых ран у 46 больных использованы синтетические раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия). Были применены следующие разновидности временных раневых покрытий: Воскопран с диоксидином и левомеколью, Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с лидокаином.

При применении вышеуказанных раневых покрытий мы ориентировались на ингредиенты, содержащиеся в них. Так, Парапран с лидокаином, Полипран с лидокаином с целью обезболивания был использован в ранние сроки (1-2 сутки) после травмы. Воскопран с диоксидином и левомеколью, Парапран с хлоргексидином были использованы с целью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, усиления местных регенераторных процессов поверхностных и пограничных ожогов в более поздние сроки. Парапран с химотрипсином применено после проведения операции некрэктомии на участках глубоких ожогов с целью ускорения формирования грануляционной ткани и последующего проведения аутодермопластики.

При применении раневых покрытий, нами отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение раневых потерь, ускоренные сроки эпителизации поверхностных ожогов, ускоренное очищение участков глубоких ожогов, что позволила в оптимальные сроки произвести пластическое закрытие дефектов кожи при обширности площади поражения.

Хорошая фиксационная способность их к раневой поверхности, стертое течение периода раневого воспаления, уменьшение сроков образования сухого струпа на ожоговых ранах способствовало более ранней активизации больного.

Сочетание сетчатой структуры тканевой основы (полиамид) перевязочного материала с пропиткой препаратами, обладающими анестезирующей и антибактериальной активностью, стимулирующими репаративные процессы, позволяет сократить сроки заживления поверхностных ожогов, ускорить сроки формирования грануляций на участках глубоких ожогов.

Таким образом, применение раневых покрытий у тяжелоообожженных являются эффективным средством для местного лечения ожоговых ран, имеет преимущества в снижении кратности и травматичности перевязок, хорошей противоинфекционной защитой, а также в подготовке гранулирующих ран к аутодермопластике.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ МАССОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

А.М.Хаджибаев, А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Д.Б.Туляганов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

 г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Конец XX и начало XXI веков ознаменовался значительным увеличением числа техногенных катастроф, усилением террористической угрозы, которые обуславливают рост массового травматизма, в том числе и ожогового. Глобальное изменение климата с увеличением частоты стихийных бедствий также приводит к росту этого показателя. В подобных ситуациях своевременная и правильная организация специализированной медицинской помощи обожженным в значительной степени определяет успех лечения.

Созданная система экстренной медицины (СЭМ) Республики Узбекистан во главе с РНЦЭМП МЗ РУз  является уникальной и своеобразной, не имеет аналогов. Правильность и своевременность создания СЭМ подтверждена временем. В структуре СЭМ экстренная специализированная помощь обожженным осуществляется комбустиологической службой, коечная мощность которого составляет 189 коек в 13 региональных филиалах, где ежегодно получают стационарное лечение более 6 тыс. обожженных.

Одним из требований современной организации здравоохранения является постоянная готовность специализированных бригад экстренной медицинской помощи для случаев массовых поражений. В СЭМ при чрезвычайных ситуациях с массовыми поражениями населения, сообщение о чрезвычайном происшествии по каналам оперативной связи незамедлительно передается в соответствующие службы РНЦЭМП и его филиалов. В течение 45-60 минут на место происшествия или в стационар, куда были эвакуированы пострадавшие, выезжает специализированная медицинская бригада постоянной готовности, в состав которого включены и комбустиологи. Специалисты бригады организуют работу и непосредственно участвуют в оказании экстренной специализированной медицинской помощи, используя индивидуальное табельное оснащение, а при необходимости, запасы склада мобилизационного резерва.

Основным принципом при работе бригад является этапность оказания медицинской помощи. После оказания первичной помощи на месте, пострадавшие транспортируются в ближайшие субфилиалы РНЦЭМП. Далее, после стабилизации состояния осуществляется транспортировка пострадавших в специализированные отделения, которые базируются в филиалах РНЦЭМП. При необходимости рассматривается вопрос о переводе пострадавших в РНЦЭМП. Пострадавшим проводится комплексная терапия ожоговой болезни с использованием современных высокотехнологичных методов: экстракорпоральной детоксикации, санационной ФБС, ЭФГДС, методов активной хирургической тактики.

Первоочередной задачей оказания первой медицинской помощи при массовых термических поражениях является медицинская сортировка, которая должна осуществляться одновременно несколькими квалифицированными комбустиологами. При проведении медицинской сортировки пострадавших необходимо, в первую очередь оценить тяжесть, характер термического поражения и наличие ожогового шока, с последующей немедленной госпитализацией в реанимационное отделение.

В чрезвычайных ситуациях, возникших в период с 2001 по 2015гг., было оказана специализированная помощь 234 пострадавшим с термическими поражениями. У 168 (71,8%) тяжелообожженных с тяжелыми термическими поражениями благодаря применению современных методов комплексной интенсивной терапии удалось добиться благополучного исхода. Неблагоприятный исход у 66 (28,2%) тяжелообожженных были обусловлены сверхкритическими, в большинстве случаев комбинированными и сочетанными поражениями.

Таким образом, создание специализированных бригад постоянной готовности для работы в условиях чрезвычайных ситуаций является требованием современности. Своевременная и четкая организация работы при массовом поступлении обожженных позволяет повысить качество оказываемой помощи и увеличить число спасаемого контингента пострадавших.

 

 

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖИ – КАК ОДИН ИЗ ЭФФЕКТИВНЫХ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Б.Х.Карабаев, Ф.О.Мизамов, Ш.К.Хусаинова

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. Успех в лечении тяжелообожженных определяется тем, как скоро будет восстановлен утраченный кожный покров. К сожалению при обширных глубоких ожогах после некрэктомии невозможно и рискованно закрывать рану только аутопластикой кожи (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2015). В качестве временных покрытий для лечения обширных ожоговых ран применяют синтетические заменители кожи и биологические покрытия из кожи человека и животных (П.К. Крылов, 2015; Е.В. Зиновьев с соавт., 2016; R. Chavla et al., 2014).

Цель исследования. Определить эффективность профилактики ПОН после аллопластики кожи у тяжелообожженных.

Материалы и методы. В Самаркандском филиале РНЦЭМП под нашим наблюдением находилось 105 больных с глубокими ожогами туловища и конечностей 20-35% поверхности тела. Из них 77 (73,3%) больных были в возрасте от 6 мес. до 15 лет. Показаниями к аллопластике кожи у больных служили обширные глубокие ожоги, когда невозможно закрывать рану только аутопластикой кожи (у 46 – 43,8%). Всего им произведено 268 пересадок аллологичной кожи. У 20 детей аллопластика кожи производилась после некрэктомии под наркозом (закись+фторотан). При 45 аллопластик после премедикации тут же рана закрывалась аллокожей взятой дерматомом от родителей толщиной 0,3 мм (коэффициент насечек 1:2, 1:3, 1:6). У 67 больных она производилась по одному разу, у 38 – 2 и более раз. При 50 операциях площадь пересаженной аллокожи составила от 300 до 400 см2, при 18 пластиках – от 450 до 500 см2, у 27 больных – от 600-950 см2 (трупная кожа).

Результаты. Важно отметить, что у 30 детей с обширными глубокими ожогами (10% поверхности тела и более), особенно в состоянии ожогового истощения (20), применялась аллопластика кожи как «биологическая повязка». У этих детей имелась обширная гранулирующая поверхность (10-15%). Грануляции были бледны, стекловидны, отечны, с обильным гнойным отделяемым. У 11 детей грануляции были покрыты некротическим налетом. При исследовании периферической крови у этих больных отмечались следующие показатели: эритроцитов – 1,6-2,1х1012/л, гемоглобин – 30-40 г/л, общий белок – 25-35 г/л. Отмечалась диспротеинемия и нарушение аминокислотно-ферментного, липоидного обмена. При поступлении этим детям на фоне интенсивной терапии прямо на грануляции была произведена пересадка аллологичной кожи. В основном в этой группе детей применяли аллокожу от плодов, и только у 8 детей в возрасте до 1 года произвели пересадку свежей аллологичной кожи от родителей.

Кожу получали в стерильных условиях у 6-7 месячных плодов (погибших в результате преждевременных родов). После очищения лоскутов от жировой клетчатки  и нанесения перфораций аллокожу хранили в физиологическом растворе.

У родителей кожу забирали при помощи дерматома. После нанесения насечек лоскуты тут же укладывали на обожженную поверхность.

Аллологической кожей стремились закрыть все раневую поверхность. У 16 детей аллокожа оставалась жизнеспособной в течение 2-3 недель. У 14 больных, у которых аллолоскуты были пересажены на отечные грануляции с некротическими тканями и обильным гнойным отделяемым отмечен более ранний лизис аллотрансплантатов кожи.

Необходимо подчеркнуть, что даже после раннего расплавления аллокожи часто обнаружилась более свежая, зернистая гранулирующая поверхность. Этим больным аутопластика кожи производилась по мере очищения раны от остатков аллокожи.

Из 30 больных у 20 аллопластика кожи оказала, безусловно, положительное влияние и в сочетании с одновременной или последующей аутопластикой способствовало выздоровлению. Нужно отметить, что положительный эффект этой операции наблюдался нами даже у больных с ожоговым истощением (10). Однако у 10 детей с крайне тяжелым течением ожоговой болезни и развитием кахексии аллопластика оказалась неэффективной, и больные погибли вследствии ожогового истощения и сепсиса. Безусловно, аллопластика кожи является вынужденной операцией и к ней приходится прибегать в тех случаях, когда невозможно выполнить аутопластику из-за обширности глубокого ожога, вяло текущего процесса в ране или общего тяжелого состояния больных, а чаще всего – из-за сочетания перечисленных факторов. В этих ситуациях применение аллопластики кожи мы считаем оправданным и целесообразным.

Структура органной и системной недостаточности у больных до и после аллопластики кожи представлена в таблице.

Органы и системы

До аллопластики кожи

После аллопластики   кожи

Кол-во больных (n=105)

В %

Кол-во больных (n=105)

В %

Респираторная

45

42,8

21

20,0

Сердечно-сосудистая

41

39,0

19

18,1

ЦНС

39

37,1

17

16,2

Почки

25

23,8

10

9,5

Печень

27

25,7

12

11,4

ЖКТ

11

10,5

4

3,8

Гемостаз

9

8,6

4

3,8

По нашим данным, высокая частота выявляемости в структуре синдрома ПОН поражений дыхательной системы, сердечно-сосудистого, ЦНС и ЖКТ и др. свидетельствовало об однотипности ответа организма больного на воздействие термической травмы. До аллопластики из 105 больных у 48 (45,7%) человек были диагностированы недостаточность 2-х и более органов, а также несостоятельность 3-4 органов у 7 (6,6%) пострадавших. После аллопластики полиорганная недостаточность 2-х и более органов и систем наблюдался лишь у 19 (18,1%) обожженных.

 

 

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.С. Кенжемуратова, Г.Х.Карабаева, А.М.Насимов

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. В организме человека существует около 1015 микробных клеток (В.С. Савельев с соавт., 2006). Более половины из них находятся в кишечнике, число их видов превышает 500. Функция микробных клеток разнообразна, начиная с обеспечения иммунитета, сохранения гомеостаза, регуляция газового состава в просвете кишечника, витаминообразующая, детоксикационная и др.

Кишечная трубка в условиях ожогового шока и острой ожоговой токсемии является органом-мишенью (В.М. Луфт с соавт., 2002).

Цель исследования. Изучение клиники синдрома кишечной недостаточности (СКН) в остром периоде ожоговой болезни и её профилактика.

Материалы и методы. Для проведения работы было проанализировано течение и лечение 127 больных в периоде ожогового шока и токсемии с синдромом кишечной недостаточности. Возраст больных колебался от 18 до 85 лет, мужчин было 99 (77,9%), женщин – 28 (22,1%). Площадь глубокого ожога от 15 до 25% п.т. было у 88 (69,3%, от 30 до 50% — у 39 (30,7%) больных.

Материалом для исследования на дисбактериоз служили: пробы фекалий и смывная жидкость со слизистой оболочки толстой кишки. Пробы забирали на 2,3,5,8,15-е сутки лечения.

Методы исследования: клинические, лабораторные, микробиологические, бактериологические.

Результаты. Анализ проявлений кишечной дисфункции у больных с тяжелой термической травмой позволил выделить 4 ведущих симптома: многократную рвоту (47%), развитие стрессовых язв Курлинга (19%), парез желудочно-кишечного тракта с появлением «застойного» отделяемого из желудка (25%) и многократный жидкий стул (9%). Наиболее часто эти симптомы развивались у детей в возрасте от 8 до 15 лет (63,2-66,6% пациентов данного возраста имели вышеупомянутые нарушения).

С утяжелением поражения, как правило, возрастает и частота неблагополучия со стороны кишечника. Так, поражение до 20% поверхности тела сопровождается кишечной дисфункцией в 37,5% случаев, а ожоги, превышающие 40% поверхности тела, ведут к дисфункции желудочно-кишечного тракта уже в 58,6% случаев.

Продолжительность шока более 20 часов и, соответственно, утяжеление реперфузионного повреждения тканей оказывают прямое повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт. При длительности шока менее 20 часов не выявлено симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта, в то время как при шоке длительностью более 60 часов патологические симптомы выявлены у 49,3% больных.

Отмечена закономерность: с увеличением длительности шока растет и тяжесть нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Менее длительный шок, как правило, сопровождается многократной рвотой, в то время как продолжительный шок формирует стрессовые язвы Курлинга с кровотечениями из них и парез кишечника с отсутствием возможности энтерального питания.

Проведенные исследования показали, что у 39 (30,7%) пациентов тяжелым течением ожогового шока и токсемии выявлен дисбактериоз II-III степени на 2-3 сутки и 8-10 сутки после получения травмы. После получения профилактического лечения нам удалось добиться исчезновения дисбактериоза у 21 из 39 больных.

Таким образом, тяжесть термической травмы определяет частоту развития нарушений пищеварения и всасывания. И, в свою очередь, наличие кишечной дисфункции может свидетельствовать о тяжелом течении ожоговой болезни.

По нашим данным зондовое питание у пациентов быстро нормализовались волемические параметры и циркулирующих в крови белков, а также наблюдались ранняя нормализация функций ЖКТ. Энтеральная инфузия позволила в среднем на 30% уменьшить объем инфузионно-трансфузионной терапии и на 17% сократить расход крови.

Следует отметить, что основными методами профилактики ОКН являются:

– оптимальная и постоянная декомпрессия желудка и тонкой кишки;

– кишечный лаваж и активная энтеросорбция (хитозан, полисорб);

– применение регуляторных (амтизол, цитохром – С) и субстратных (сукцинат, фумарат, глутамин, янтарная кислота) антиоксидантов;

– раннее назначение энтерального питания.

Медикаментозня терапия:

- антибиотики действующие на кишечную микрофлору (интетрикс, эрцефурил и др.);

- антигонисты бактерий (бактисубтил, энтерол);

- иммунные препараты (субалин, бифилиз, вигел и др.);

- рациональное питание, продукты обогащенные живыми культурами бактерий (Кефир «Бифидок», йогурты и др.)

- антидиарейные препараты.

Выводы. Синдром кишечной недостаточности у тяжелообожженных способствовал раннему развитию ожогового сепсиса с ПОН. Комплексное профилактическое лечение СКН приводит к снижению летальности.

 

 

ВЛИЯНИЕ ОТЯГОЩЕННОГО ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА НА ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Ш.С.Юлдашев, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, С.А.Рузибоев

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. Полиорганная недостаточность (ПОН) – это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности – легочной, сердечной, почечной и т.д. (А.П. Зильбер, 1995; А.А. Алексеев с соавт., 2014; С.В. Смирнов с соавт., 2015), что особенно актуально при ожоговой болезни. Нельзя игнорировать и отягощенный преморбидный фон, отрицательно влияющий на прогноз ожоговой болезни (Х.К. Карабаев с соавт., 2015).

Цель исследования. Определить какое влияние оказывает сопутствующая патология на течение полиорганной недостаточности при ожоговой болезни.

Материалы и методы. В ожоговом отделении Самаркандского филиала за 2005-2015 гг. лечились 5007 обожженных. Из них с глубокими ожогами IIIБ-IV степени от 20 до 55% поверхности тела 305 (6,1%) человек. Возраст больных от 17 до 85 лет. Мужчин было 201 (65,9%), женщин – 104 (34,1%). Больные условно были подразделены на 2 группы. I группа – 197 (64,6%) больных с отягощенным фоном. II группа – 108 (35,4%) больные с неотягощенным преморбидным фоном. Изучение клинико-лабораторных показателей и функции жизненно важных органов и систем в стадии ожогового шока и острой ожоговой токсемии проводилась в динамике заболеваний.

Результаты. Не менее важное значение на характер течения ПОН оказывали сопутствующие заболевания, выявленные у I группе 197 больных. Общий атеросклероз, коронарокардиосклероз наблюдался у 89 (45,2%), гипертоническая болезнь у 71 (36,0%), бронхиальная астма и хронический бронхит у 35 (17,7%), сахарный диабет у 21 (10,6%), паркинсонизм у 5 (2,5%), хронический гепатит и цирроз печени у 19 (9,6%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы у 11 (5,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 22 (11,2%) пострадавших. У 1/3 пострадавших были 2-3и более сопутствующих заболеваний до термической травмы.

Влияние отягощенного преморбидного фона на характер течения ПОН у обожженных приведена в таблице.

ПОН

(по   системам)

Больные   с отягощенным фоном (n=197)

Больные   с неотягощенным фоном (n=108)

Респираторная

25,5%

10,0%

Сердечно-сосудистая

19,8%

7,8%

ЦНС

11,0%

4,5%

Печень

25,6%

11,8%

Почки

19,8%

7,8%

ЖКТ

25,9%

11,4%

Гемостаз –   ДВС-синдром

17,8%

4,4%

 

В развитии ПОН мы выделяем три стадии патологического процесса: органной дисфункции, органной недостаточности, органной несостоятельности. В группе больных с отягощенным фоном у 26 человек наблюдался органная несостоятельность (печень, почки, ЦНС и др.), что приводила у 21 (24,0%) больного летального исхода.

В таблице представлена частота развития ПОН у обожженных с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном. Данные таблицы демонстрируют, что у обожженных с отягощенным фоном, получивших ожог площадью более 20% поверхности тела, в 2 раза чаще развивается респираторная (пневмония, ОРДС) и другие органы и систем, что необходимо учитывать у пострадавших с обширными глубокими ожогами.

В период ожогового шока и острой токсемии сопутствующие заболевания отягощали ее течение, по этому жидкостная терапия была направлена главным образом на борьбу с интоксикацией, анемией, гипо- и диспротеинемией, учитывая функциональное состояние ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек и поджелудочной железы. Кроме указанной терапии, больные получали антибиотики, антикоагулянты, инсулин, ингибиторы протеаз, витамины и другие необходимые препараты.

Из 305 больных с глубокими обширными ожогами умерли 31 (10,2%) человек. Из них 26 (83,8%) больные с отягощенным фоном.

Прогноз при ПОН очень серьёзный: при нарушении функции двух органов летальность составляет 30-40%, при несостоятельности 4-х и более органов или систем выздоровление практически не бывает. Однако, если лечение носит активный, предупредительный характер, спасение больного вполне возможно.

Выводы. Термическая травма на фоне разнообразных сопутствующих заболеваний осложняется более часто полиорганной недостаточностью и высокой летальностью.

 

РОЛЬ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Ш.С.Юлдашев, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Б.Х.Карабаев

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, Республика Узбекистан

Актуальность. Полиорганная недостаточность (ПОН) чаще рассматривается как одновременное или последовательное поражение жизненно важных систем организма (В.С. Смирнов с соавт., 2004; А.А.Алексеев с соавт., 2011).

Важнейшее значение приобретают мероприятия по предупреждению развития синдрома ПОН у тяжелообожженных. Ведущими среди них являются раннее хирургическое иссечение некротических тканей, поскольку именно ожоговая рана служит источником сепсиса и синдрома ПОН (С.В. Смирнов с соавт., 2012; Х.К. Карабаев с соавт., 2014; Э.А. Хакимов с соавт., 2016).

Цель исследования. Проанализировать влияние раннего хирургического лечения на частоту синдрома полиорганной недостаточности у тяжелообожженных.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 278 пациентов с глубокими ожогами в возрасте от 17 до 90 лет. Мужчин было 166 (59,7%), женщин – 112 (40,3%). Причиной термической травмы у всех больных было пламя. Глубокие ожоги от 5 до 10% поверхности тела были у 25 (8,9%) больных, от 11 до 20% — у 75 (26,9%), от 21 до 30% – у 71 (25,6%) и более 30% п.т. – у 107 (38,6%) пострадавших.

Больные по способу подготовки к оперативному лечению были подразделены на 2 группы. I группу составили 186 (66,9%) человек, которым было выполнено ранняя хирургическая некрэктомия (РХН) с аутопластикой кожи. II группа состояла из 92 (33,1%) больных, которым аутопластика кожи производилась после самостоятельного очищения ожоговой раны от некроза, аутопластика кожи производилась на гранулирующие раны.

Результаты. В ходе исследования (I группа больных) выполнено 178 ранних хирургических некрэктомий на 5-9 сутки после травмы на площади от 5 до 15% п.т., средняя площадь составила 10,5±0,5% п.т. Закрытие всех глубоких дефектов за I этап было осуществлено у 117 (62,9%) пациентов. У 69 (37,1%) пациентов осуществлялось в II этапа. Площадь глубоких ожогов в данной группе составляла от 20 до 35% п.т. Одновременное аутопластическое закрытие ран выполнено у 128 (68,8%) больных.

Лизис аутотрансплантатов был отмечен у 7 (3,8%) больных на площади от 15 до 35%.

Во II группе больных (92) средний срок предоперационной подготовки с момента травмы составил от 15 до 27 дней.

Лизис аутотрансплантатов у этой группы больных отмечен у 27 (29,3%), на пощади 1/3 части трансплантатов.

Нами был проведен анализ ПОН и летальных исходов у обследуемых пациентов. При этом установлено, что в группе больных РХН с аутопластикой кожи разнообразные гнойно-септические осложнения и ПОН, а также летальность были 2,5-3 раза ниже, чем при пластике на гранулирующие раны.

Выводы. Анализ нашего материала показали, что уже в стадии шока и острой ожоговой токсемии обнаруживаются симптомы ПОН. Проведение РХН одномоментной или отсроченной аутодермопластикой позволило значительно снизить синдром ПОН и летальность. Средний срок пребывания больных в стационаре сократился на 12,2±1,5 койко/дней, что дало возможность сэкономить затраты на лечение.

 

 

 

Примечание:  тезисы приведены в авторской редакции