ТЕЗИСЫ СБОРНИКА ВСЕРОССИЙСКОГО СИМПОЗИУМА С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ В КОМБУСТИОЛОГИИ: ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ»

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

А.И.Ахмедов, А.Д.Фаязов

РЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский университет, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Несмотря на достижения современной комбустиологии и реаниматологии, диагностика, профилактика и лечение острого гастродуоденального осложнения у обожженных остаются до конца не изученными, что заставляет осуществлять поиск критериев выбора индивидуального подхода у этой категории больных.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения и профилактики острого гастродуоденального осложнения у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой за счет использования клинического прогнозирования, ранней патогенетической терапии и миниинвазивных хирургических вмешательств.

Материал и методы. В исследование включены 85 пострадавших от обширных ожогов, лечившихся в ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения в 2021-2022 гг. На основании данных о течении ожоговой болезни были разделены на две группы. Первую группу составили 45 обожженных (53%), у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острого гастродуоденального осложнения в первые 14 суток после травмы. Вторая группа — 40 пострадавших (47%), у которых ожоговая болезнь  не осложнилась развитием острого гастродуоденального осложнения. Анализ различных данных (клинических, лабораторных и инструментальных), отражающих состояние тяжелообожженных, позволил выделить параметры, которые являются наиболее информативными по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении ожоговой болезни. К ним относятся: отсрочка поступления и начала интенсивной терапии  позже12 часов, общая площадь ожога ≥ 40% п.т. и площадь глубокого ожога ≥ 10%, а также индекса тяжести поражения более 130 ед., развитие термоингаляционных травм  и продолжительность ИВЛ более 48 часов, существование сопутствующего заболевания в виде язвенной болезни более 5 лет. Эти параметры, по нашему мнению, являются основными в разработке шкалы прогноза развития острого гастродуоденального осложнения у таких пострадавших. Полученные результаты у тяжелообожженных обеих групп были учтены при последующем анализе вероятности развития острого гастродуоденального осложнения в период ожогового шока и ожоговой токсемии.

Результаты исследования. Результаты наших исследований свидетельствуют, что отсрочка госпитализации в специализированное лечебное учреждение и начала индекса тяжести поражения позже 12 часов приводит к развитию осложнений ожоговой болезни в виде острого гастродуоденального осложнения в 15,6% наблюдений. Такой показатель, как общая площадь ожогового поражения существенно влияет на вероятность развития острого гастродуоденального осложнения. В группе, где острого гастродуоденального осложнения развилось, у обожженных в 71,1% наблюдений, общая площадь ожога была более 40% п.т., а там где общая площадь ожога не превышала 40% п.т., развитие острого гастродуоденального осложнения было на 42,2% меньше. В группе обожженных с развывшимися острого гастродуоденального осложнения в 62,2% наблюдений площадь глубокого ожога превышала 10% п.т., Таким образом, при анализе частоты развития осложнений на второй неделе ожоговой болезни с учетом площади глубокого ожога более 10%, в виде острого гастродуоденального осложнения у тяжелообожженных развиваются в 1,5 раза чаще. При анализе величины тяжести термической травмы выявлено, что у обожженных, у которых индекса тяжести поражения составлял более 130 ед., осложнение ожоговой болезни в виде острого гастродуоденального осложнения развивалось в 9 раза чаще, чем среди пострадавших, у которых данный показатель был менее 70 ед.: 62,2% и 6,7% соответственно. Среди тяжелообожженных, у которых ИВЛ в первые трое суток применялась более 48 часов, случаи развития острого гастродуоденального осложнения констатируются практически в 3 раз чаще, чем у тех пострадавших, у которых острого гастродуоденального осложнения также были выявлены, а применение ИВЛ не превышало 48 часов. При наличие в анамнезе язвенной болезни более 5 лет острого гастродуоденального осложнения развиваются в 1,2 раза чаще, чем среди пострадавших с неосложненным течением анамнеза: 64,4% и 35,6% соответственно.

Выводы. Изучение клинической картины, результатов лечения пострадавших, перенесших тяжелую ожоговую травму, позволило прогноза развития острого гастродуоденального осложнения и принять своевременные профилактические меры.

 

 

ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС

Р.Ф.Ахмедов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, Ф.А.Даминов

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан

Актуальность: Проблема термических повреждений занимает одно из центральных мест в хирургии и травматологии. В настоящее время частота ожогов в развитых странах достигает 1:1000 населения в год, а летальность при ожогах колеблется от 1,5 до 5,9%.

Проблема диагностики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных, устойчиво занимающей первое место среди возможных причин гибели больных с обширными ожогами, по-прежнему остается актуальной, так как летальность от ожогового сепсиса, по данным разных авторов, составляет от 23 до 78%.

Материалы и методы: Явилось повышение эффективности диагностики, профилактики и лечения ожогового сепсиса на основе влияния раннего хирургического лечения. Явились 130 тяжелообожженных с обширными глубокими ожогами, находившихся на стационарном лечении в отделении комбустиологии СФРНЦЭМП в сроке с 2017 по 2020 гг. Больные были в возрасте от 17 до 80 лет (в среднем 48,5±2,0 лет). Из них мужчин было 75 (57,6%), женщин – 55 (42,4%). 82 (63,1%) пострадавших были в трудоспособном возрасте. Все наблюдаемые больные были с площадью глубокого ожога IIIБ-IV степени свыше 20% (до 85%) поверхности тела (в среднем 41,5±2,5%).

Результаты исследования: Клиническая картина сепсиса у обожженных во многом зависит от сроков его развития. Ранний сепсис был диагностирован у 25 больных перенесших крайне тяжелый шок с глубокими ожогами 30-50% п.т. с индексом Франка более 130 усл. ед. Благодаря одновременного исследования CRP и РСТ в динамике нам удалось диагностировать «ранний» сепсис у тяжелообожженных; у 55 тяжелообожженных после выхода из тяжелого состояния шока на 10-15 дни на клинико-лабораторных и микробиологических исследованиях был установлен диагноз ожоговый сепсис. У всех больных с сепсисом отмечался ПОН: сердечно-сосудистая недостаточность в 87,5% случаев, пневмония (у 84,6%), олигурия (у 48,7%), динамическая кишечная непроходимость (у 43,8%), нарушения функции печени, коагулопатия и др.

Сепсис стал причиной смерти 36 (45%) из 80 обследованных пострадавших с ожоговой болезнью. Однако летальность при сепсисе до сих пор остается высокой (основная группа -I подгруппа 19 чел.-38%, II подгруппа -17 чел.-56,7%).

Непосредственной причиной смерти больных при ожоговом сепсисе в подавляющем большинстве случаев стала полиорганная недостаточность (ПОН) вследствие декомпенсации функций важных органов (пневмония, миокардит, гепатит, нефрит и др.).

«Ранний» сепсис отличается неблагоприятным прогнозом. В наших наблюдениях у 13 (36,1%) из 36 погибших от сепсиса летальный исход был отмечен после травмы на фоне выраженной ожоговой интоксикации и декомпенсации жизненноважных органов (ССВО).

Анализ летальности при ожоговом сепсисе показывает трудность и часто безуспешность его терапии. Однако, современное комплексное патогенетическое интенсивное лечение этого грозного осложнения ожоговой болезни на основе разработанных нами методов его ранней диагностики (тесты CPБ, РСТ) и прогнозирования позволило существенно изменить ситуацию.

Летальность тяжелообожженных в группе риска (группа контроля) составила по нашим данным только 10% (5 человек из 50). Поэтому, несомненно, то, что лучшее лечение сепсиса – его профилактика.

Выводы: Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о несомненном эффекте усовершенствованных методов лечения ожогового сепсиса и раннего оперативного вмешательства у больных с тяжёлыми термическими поражениями. Поэтому широкое внедрение в практическую комбустиологию усовершенствованной схемы интенсивной трансфузионной терапии с озонотерапией, а также ранней хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой должно привести к снижению общей летальности у больных с ожоговым сепсисом.

 

 

КОМБИНИРОВАННАЯ ТРАВМА ПРИ ВЗРЫВЕ ЛИТИЙ-ЙОННОГО АККУМУЛЯТОРА ИЛИ О ЧЁМ МОЛЧАТ ЭЛЕКТРОСАМОКАТЫ

И.Г.Борисов, П.А.Брыгин, Е.И.Елисеенкова, А.В.Сачков

ГБУЗ “НИИ СП им.Н.В.Склифосовского  ДЗМ”, Москва, Россия

 

Введение. Литий — щелочной металл, энергично взаимодействует с водой и кислородом воздуха. Использование лития в производстве аккумуляторов ежегодно значительно нарастает. Не существует способа полностью исключить риск взрыва литий-ионного аккумулятора (ЛИА).   При зарядке ионы лития перемещаются по электролиту в угольный анод из катода, под нагрузкой происходит обратный процесс. Источником повышения температуры внутри ЛИА становится короткое замыкание между анодом и катодом. При этом резко возрастает сила тока, аккумулятор быстро нагревается, возможен взрыв. Литий сгорает чисто белым пламенем с образованием оксида лития (Li2O), пары которого при вдыхании могут вызвать тяжелую интоксикацию. Содержание лития в организме человека составляет около 70 мг. В течение суток в организм взрослого человека поступает около 100 мкг лития. Литий способствует высвобождению магния из клеточных «депо» и тормозит передачу нервного импульса, ингибируя проводимость нервной системы. Соли лития применяются как психотропные лекарственные средства при лечении биполярных расстройств и различных видов депрессии. Для тяжёлого отравления характерны тошнота, рвота, диарея, почечная недостаточность, повышение нервно-мышечной возбудимости или мышечная слабость, атаксия, дизартрия, крупный тремор, спутанность сознания, делирий, галлюцинации, фасцикуляции, эпилептические припадки и кома. Смертельной является концентрация лития в плазме крови >2,0 ммоль/л. Смерть наступает в результате сильного угнетения ЦНС.

Цель исследования. Проанализировать случай из клинической практики, связанный с комбинированным поражением при взрыве литий-ионного аккумулятора.

Материалы и методы. В отделение острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 19.10.20 был доставлен пациент 24 лет, пострадавший при взрыве и горении аккумулятора электросамоката. Длительность нахождения в зоне задымления неизвестна.

Диагноз при поступлении: ингаляционная травма, отравление продуктами горения. Ожог пламенем 1-2-3А ст. 20% п.т. лица, ушных раковин, спины, верхних конечностей, левого бедра.

При поступлении состояние крайне тяжёлое. Сознание угнетено до глубокой комы, зрачки равного диаметра, отмечены мышечные фасцикуляции и разгибательные движения в ответ на болевой раздражитель. Артериальное давление 111/62 мм рт.ст. ЧСС 68 в 1 мин. Язык с налётом копоти. Живот при пальпации мягкий. При катетеризации мочевого пузыря получена моча обычного цвета. Выполнена бронхоскопия, при которой диагностирован эрозивно-язвенный ожоговый трахеобронхит.

На 2-е сутки на ЭЭГ зарегистрированы признаки бессудорожного эпилептического статуса. Спустя 3 дня от момента травмы был получен результат химико-токсикологического исследования биологических сред, где определены повышенные значения лития: плазма 3864 мкг/л (N 0,24-84 мкг/л), моча 268 мкг/л (N 5-49 мкг/л). В этот же и на следующий день больному проведены сеансы гемодиализа. Уровень лития снизился до референтных значений (плазма 2, 8 мкг/л, моча 16 мкг/л). Однако состояние оставалось крайне тяжёлым: прогрессировали явления полиорганной недостаточности: уровень сознания – глубокая кома (ШКГ 4 балла), индекс P/F 154, комплайнс лёгких 30 ml/cmH2O, вазопрессорная поддержка, SOFA 12 баллов. Потребовалась постоянная респираторная поддержка (режим BIPAP, DP 15 cmH2O, PEEP 10 cmH2O), инфузионно-трансфузионная, антибактериальная (цефтриаксон+сульбактам), небулайзерная, антикоагулянтная (гепарин 25000 Ед/сут), противосудорожная (вальпроевая к-та 3000 мг/сут, диазепам 80 мг/сут) терапия. Несмотря на проводимое лечение, пациент скончался на 9-е сутки от момента травмы.

Выводы. Специфика рассмотренного случая тяжелой комбинированной травмы заключается в развитии интоксикации и глубокого угнетения ЦНС, судорожного синдрома и отсутствия эффекта от проводимых лечебных мероприятий на фоне отравления литием. Спасение подобных пациентов требует участия мультидисциплинарной команды, дальнейшего изучения патогенетических механизмов и совершенствования методов лечения. Стремительное развитие электротранспорта вызывает опасения роста аварийных ситуаций, взрывов аккумуляторов, а значит и числа пострадавших, что требует разработки дополнительных мер контроля этого вида транспорта и профилактики подобных инцидентов.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ СТОП

А.А.Брегадзе, О.В.Фомина, Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь

В.И.Лакоценин, Д.В.Буторин, О.Н.Воробьева

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, Благовещенск, Россия

Холодовая травма (как общая так и местная) является краевой патологией для Дальневосточного региона, в котором находится Амурская область. Низкие температуры преобладают в течение 5-6 месяцев. Больные с отморожениями и общей гипотермией составляют около 30% больных ожогового стационара ежегодно. При этом  на первом месте стоит поражение стоп с гибелью всех опорных ее точек. Очень трудны для оперативного лечения глубокие отморожения пяточных областей как при первичной травме, так и отдаленные последствия в виде развития трофических язв и остеомиелита пяточной кости. Частота поражения этого отдела составляет до 15 % отморожений стоп.

Как правило, струп при отморожении пяточной области, отторгается крайне медленно, поэтому выполняются некрэктомии, моделирующие резекции пяточной кости с необходимостью одномоментного или отсроченного пластического закрытия раны, а зачастую высокие ампутации с последующей инвалидизацией. Аутодермопластика является хоть и простым, но в то же время нефункциональным методом, т.к. расщепленный кожный трансплантат плотно спаивается с подлежащей костью, легко травмируется и изъязвляется, а при наличии остеомиелита данный способ неэффективен. Таким образом, необходимо создание полнослойного кожного покрова, стойкого к повышенной нагрузке и инфекции.

Остеомиелит пяточной кости, как отдаленное осложнение отморожения, встречается довольно часто, и составляет до 18 % от всех последствий отморожений стоп. Эти больные “неудобны” для общих хирургов и травматологов как стационаров так и амбулаторного звена в связи с длительным неэффективным консервативным лечением, отсутствием опыта выполнения сложных реконструктивно-пластических операций. Поэтому пациенты этой группы концентрируются, как правило, в ожоговых стационарах.

Решением данной проблемы является использование перекрестной пластики кожно-жировыми и кожно-фасциальными лоскутами, пластика островковыми лоскутами на сосудисто-нервной ножке, микрохирургическая трансплантация лоскута, пластика местными тканями (например мостовидным лоскутом, V-Y пластика).

Мы располагаем опытом лечения 26 пациентов (2015 – 2021 гг.) с последствиями отморожения стоп в виде остеомиелита пяточной кости  (как изолированного, так и с другими нарушениями).

Двусторонние поражения были у 10 больных, что потребовало этапного хирургического лечения. Перекрестная (итальянская) пластика была выполнена в 16 случаях, пластика островковым суральным лоскутом в 5 случаях, V-Y пластика 3 пациентам, пластика местными тканями  2 больным. Во всех случаях предварительно выполняли остеонекрэктомию, при необходимости с моделирующей резекцией пяточной кости. При наличие застарелого инфекционного процесса и при глубоких поражениях кости проводили заготовку лоскута в виде стебля с последующей тренировкой. Фиксацию конечностей производили 8-образной гипсовой повязкой или с помощью АВФ. Пластику дефекта пяточной области суральным лоскутом проводили по методике  A. C. Masquelet. Данный способ позволяет избежать длительного вынужденного положения при выполнении перекрестной пластики, особенно у пожилых пациентов, при отсутствии соседней голени для заготовки лоскута.

Отмечено крайне низкое число осложнений после итальянской пластики в виде ограниченных краевых некрозов лоскута (3 наблюдения), отрыв лоскута (1 случай), неприживление вследстие  прогрессирования гнойного процесса в кости (2 случая).  В остальных наблюдениях получен хороший и удовлетворительный функциональный и косметический результат с восстановлением опороспособности стопы. После пластики суральным лоскутом в 1 случае наблюдали тотальный некроз лоскута, краевые некрозы с последующим рубцеванием в 2 случаях, венозный стаз без развития некротических изменений в 2 случаях (купирован проведением гирудотерапии).

Таким образом, применение итальянской пластики при последствиях отморожений с поражением пяточной кости является предпочтительным методом в связи с минимальным количеством осложнений, но при этом имеет достаточное количество неудобств, в первую очередь связанных с многоэтапностью и неудобством для пациента. Пластика островковым суральным лоскутом является методом выбора, но при технически правильном ее выполнении. Эти два способа являются вполне приемлемыми при соответствующей подготовке для хирургов и травматологов общего звена, сталкивающихся с последствиями отморожений.

 

НЕКРОЗ СЛИЗИСТОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ  ОТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВ

П.А.Брыгин, Е.И.Елисеенкова, Е.А.Жиркова, А.М.Гасанов, А.В.Макаров, А.В.

Сачков

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

 

Введение. Ингаляционная травма – поражение дыхательных путей и паренхимы легких при вдыхании продуктов горения на пожаре. Проявляется ожогом слизистой дыхательных путей преимущественно химическим воздействием продуктов горения и токсическим альвеолитом по типу ОРДС. Поражение слизистой оболочки согласно классификации А.Ю. Скрипаля (1980)  разделяют на 4 степени. 1 степень соответствует катаральным изменениям, 2 эрозвным, 3 язвенным и 4, самая тяжелая — некротическим изменениям на большом протяжении, вплоть до тотального некроза слизистой оболочки. Если в случае поражения 1-3 степени заживление слизистой оболочки дыхательных путей происходит как правило без отдаленных последствий, то в случае наиболее тяжелого, некротического изменения возможны тяжелые рубцовые изменения стенки дыхательных путей, приводящие к нарушению дыхания и требующие хирургического лечения.

Цель исследования. Проанализировать случай крайне тяжелой ингаляционной травмы, потребовавшей  длительной ИВЛ и осложнившейся после заживления слизистой оболочки рубцовыми стенозами трахеи и главных бронхов. 

Материалы и методы. В отделение острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 26.01.21  была доставлена пациентка 64 лет, пострадавшая от вдыхания дыма на пожаре. Находилась в задымленном помещении более 5 минут.   При поступлении ожогов тела не обнаружено, однако выраженные нарушения дыхания по обструктивному типу потребовали немедленного начала ИВЛ. Наблюдалось затрудненное стридорозное дыхание, многочисленные сухие хрипы при аускультации, снижение насыщения крови кислородом ниже 90%. Интубация трахеи проводилась с участием врачей эндоскопии, во время процедуры выявлен резкий отек гортани с сужением, а также язвенно-некротическое повреждение слизистой оболочки дыхательных путей.

Диагноз при поступлении: тяжелая ингаляционная травма, отравление продуктами горения.

Далее тяжесть состояния пациентки была обусловлена сочетанными нарушениями дыхания – нарушением проходимости дыхательных путей за счет отека слизистой оболочки и отторжения некротических масс, а также развившимся ОРДС средней степени тяжести (минимальный PaO₂/FiO₂ 134). Пациентка перенесла тяжелую полисегментарную бронхопневмонию, потребовавшую лечения антибиотиками резерва. ИВЛ и интенсивная терапия дыхательной недостаточности продолжалась 27 суток и закончилась успешным переводом больной на самостоятельное дыхание с последующей деканюляцией. Больная была переведена в госпитальное отделение, где пребывала в течение 35 дней, активизировалась и готовилась к выписке. Однако 09.04.21, примерно через 2,5 месяца после травмы у  больной вновь появились признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу. При обследовании выявлены многочисленные рубцовые стенозы гортани, трахеи и главных бронхов. Восстановлена трахестома. В дальнейшем пострадавшая перенесла многочисленные эндоскопические операции по восстановлению проходимости дыхательных путей – стентирование трахеи и главных бронхов, ларинготрахеопластику с формированием трахеофиссуры. Одновременно с этим пациентке проводилось терапевтическое лечение хронической обструктивной дыхательной недостаточности бронходилататорами и муколитиками.  Лечение к настоящему моменту продолжается больше года и пока не закончено.

Выводы. Тяжелая ингаляционная травма, сопровождающаяся язвенно-некротическим повреждением слизистой оболочки дыхательных путей, в редких случаях может осложняться распространенными рубцовыми деформациями гортани, трахеи и бронхов, приводящими к тяжелой хронической дыхательной недостаточности и инвалидизации пострадавшего.

Пути профилактики данных осложнений на этапе интенсивной терапии и  хирургического лечения в позднем периоде  являются предметом дальнейшего изучения.

 

ОПЫТ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ В МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

С.Б. Бутуханов, Д.Д. Рыбдылов, В.Б. Дондоков, Ч.В. Содномов, В.П. Саганов, С.Ц. Цырендоржиев

Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи

им. В.В. Ангапова, Улан-Удэ, Россия

 

Специализированная медицинская помощь взрослому населению по профилю комбустиология в Республике Бурятия осуществляется в отделении гнойной хирургии ГАУЗ РК БСМП на 17 предусмотренных ожоговых койках.

Нередко, имеются случаи одновременного и одномоментного  поступления нескольких пораженных в ПДО РК БСМП. В большинстве случаев травмы бытовые и  связанные с пожарами. Мы имеем опыт оказания специализированной медицинской помощи при одновременном и массовом поступлении пострадавших в БСМП города Улан-Удэ, после взрыва газовых баллонов на предприятиях индивидуальных предпринимателей с клиникой комбинированных травм.

В городе Улан-Удэ  в течение  2021 года произошло 2 подобных случая: в первом — произошел взрыв газового баллона на кухне в частном кафе, где пострадало 5 человек, в другом случае — взрыв газобалонного оборудования на СТО при ремонте автомобиля, где число пострадавших достигло 6 человек.

После получения сигнала о произошедших ЧС от службы медицины катастроф в приемном отделении РК БСМП создается сортировочный пункт, персонал которого был усилен медицинским персоналом других отделений, а также в срочном порядке были подготовлены места для пострадавших в отделении гнойной хирургии и отделении реанимации и интенсивной терапии №2. Такая организация приема пораженных в каждом случае, позволило произвести экстренную сортировку всех пострадавших, что позволило нам существенно сократить время пребывания пациентов на уровне приемно-диагностического отделения до 5-10 минут с дальнейшей госпитализацией и более ранним началом проведения противошоковой терапии.

Все пациенты были  срочно консультированы мультидисциплинарной бригадой в составе врачей – комбустиолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга, с проведением МКСТ головы, грудной клетки и брюшной полости.

Из всех 11 пострадавших, количество госпитализированных в реанимационное отделение и нуждающихся в проведении противошоковой терапии составило 5 человек. Остальные 6 человек  были непосредственно госпитализированы в отделение гнойной хирургии. У всех госпитализированных в реанимационное отделение, с учетом баротравмы имело место и комбинированная травма. Кроме обширных ожоговых ран кожных покровов площадью от 25% до 65%, сопровождающимися ожогами дыхательных путей и глаз I-II степени, у трех из посрадавших – присутствовала непосредственно клиника баротравмы, у трех пациентов закрытая черепно-мозговая травма, у одного пациента открытая черепно-мозговая травма с линейным переломом костей свода черепа и у одного пациента – перелом лучевой кости в типичном месте.

В течение 6 часов с момента поступления в стационар, все пострадавшие были срочно консультированы специалистами других медицинских учреждений врачами — отоларингологом и окулистом.

В течение 24 часов проведены телемедицинские консультации в экстренном порядке  со специалистами ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского  Минздрава РФ для решения вопросов тактики введения и лечения пострадавших при взрывной травме.

У 6 пациентов госпитализированных в отделение гнойной хирургии имелись только изолированные ожоги площадью до 10% поверхности тела на различных участках поверхности тела. Причем, ожог конъюнктивы I-II степени был диагностирован у 3 пострадавших.

Благодаря своевременной эвакуации, четкой организации приема пострадавших, проведению телеконсультаций  и оказанию специализированной помощи в БСМП, все пациенты были благополучно выписаны в течение месяца от момента травмы, в удовлетворительном состоянии без дальнейшего ущерба жизни и здоровью.

Заключение: Одним из вариантов повышения эффективности лечения этой весьма сложной категории пострадавших после чрезвычайного происшествия, мы считаем, это создание  мультидисциплинарных бригад в условиях одного стационара для таких экстремальных ситуаций с решением вопроса о периодическом обучении медперсонала и проведением своевременных телеконсультаций с сотрудниками отделений термических поражений, учитывая отсутствие ожогового отделения в Республике Бурятия,

 

ЗАВИСИТ ЛИ ЧАСТОТА ПРИЖИВЛЕНИЯ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ОТ УРОВНЕЙ ГЕМОГЛОБИНА, ОБЩЕГО БЕЛКА И АЛЬБУМИНА ПЛАЗМЫ?

Д.О.Вагнер^1,2, Е.В.Зиновьев¹, В.В.Солошенко¹, А.Е.Чухарев^1,2, В.С. Борисов³, М.Ю. Каплунова³, С.Б.Богданов⁴, А.А. Петров⁴, Н.В. Островский⁵, Е.П.Малышина⁵, Р.Д. Ермолова⁵, И.В.Владимиров⁶

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ²ФГБУ ВО «Северо-Западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ³ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы», ⁴ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ⁵ГУЗ «Областной клинический центр комбустиологии», ⁶КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница», Россия

 

Ведение. Многие специалисты признают, что концентрация гемоглобина и общего белка оказывают прямое влияние на скорость заживления поверхностных ожогов, длительность подготовки глубоких ожогов к кожной пластике и качество приживления кожных трансплантатов. Однако рандомизированных многоцентровых исследований, посвященных изучению данного влияния, в доступных литературных базах данных не приводится.

Цель исследования: оценить влияние концентрации гемоглобина крови, общего белка и альбумина плазмы на частоту приживления пересаженных кожных трансплантатов.

Материал исследования: В период с декабря 2021 по март 2022 г. проведено проспективное многоцентровое слепое когортное исследование. Материал исследования составили результаты лечения 186 пострадавших, проходивших лечение в одном из пяти центров исследования: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, НИИ-ККБ№1 им. С.В. Очаповского, Саратовский областной клинический центр комбустиологии и Красноярская краевая клиническая больница.

У всех пострадавших выполняли забор венозной крови однократно за 12 часов до начала и через 12-24 часа после окончания кожной пластики. В полученных пробах определяли концентрацию гемоглобина, общего белка и альбумина. Оценку приживления кожных трансплантатов проводили слепым комбинированным методом на 7-е сутки после выполнения пластики.

Результаты исследования. Приживление 90% и более от площади пересаженных трансплантатов наблюдалось в 141 из 186 (76%) случаев, в остальных наблюдениях был зафиксирован частичный (23%) или полный (1%) лизис кожных трансплантатов. Значимое влияние на результаты выполненных кожных пластик оказывала концентрация общего белка (p=0,001) и альбумина (p=0,000). При разделении всех наблюдений на подгруппы, в зависимости от типа кожной пластики получены более разнородные результаты. Частота приживления трансплантатов на раны, образовавшиеся после выполнения тангенциального иссечения, и на патологические грануляции не зависела от анализируемых показателей. Результаты закрытия кожных дефектов после фасциальных некрэктомий коррелировали только с концентрацией альбумина плазмы (p=0,04). Результаты приживления аутокожи на гранулирующие раны показали непосредственную связь с концентрацией общего белка (р=0,02) и альбумина (р=0,009). Полученные данные были практически идентичными как для перфорированных, так и для неперфорированных кожных трансплантатов. Снижение концентрации гемоглобина крови ниже 90 г/л не приводило к существенному ухудшению результатов приживления кожных трансплантатов. Иные результаты были получены при изучении влияния концентрации общего белка и альбумина. Снижение данных показателей приводило к пропорциональному ухудшению результатов приживлению кожных трансплантатов. В то же время поддержание концентрации общего белка выше 60 г/л позволяло в 1,3 раза улучшить результаты кожной пластики, а концентрации альбумина более 35 г/л – в 1,4 раза.

Заключение. В ходе исследования нам не удалось подтвердить существование связи между концентрацией гемоглобина и результатами приживления кожных трансплантатов ни одним из примененных методов статистического анализа ни в одной из групп исследования. Соотвественно, отсутствие возможности перелить эритроциты пациенту при анемии ниже 90-80 г/л не может рассматриваться как абсолютное противопоказание для раннего хирургического лечения обожженных. Судя по всему, значительно большее влияние на результаты кожной пластики оказывает концентрация общего белка и альбумина. Триггерным значением общего белка в плазме крови можно признать 60 г/л (альбумина — 35 г/л), что обеспечивает хорошие результаты приживления кожных трансплантатов не менее, чем у 90% оперированных пациентов.

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ  У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ:  ВСЕ ЛИ ТАК ПРОСТО ИЛИ ВОПРОСЫ ОСТАЮТСЯ?

Е.И.Верещагин ¹, Д.Н.Востриков ², В.И.Дудин ², Д.П.Коновалов ², А.В.Межин ², Д.А.Панютин ², И.Ю.Саматов ^1,2, Р.И.Селиверстов ²

¹ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»  МЗ РФ,  ²ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

 

Несмотря на очевидные успехи в лечении больных с критическими ожогами, что сегодня возможно благодаря ранней эвакуации пациентов, применению активной хирургической тактики и современных технологий интенсивной терапии, использованию в работе врача-комбустиолога и анестезиолога-реаниматолога накопленного коллективного опыта и клинических рекомендаций, специалисты ожоговых стационаров на практике часто  сталкиваются с объективными трудностями и осложнениями, причины которых заложены в самом патогенезе ожоговой болезни, начиная с начального ее периода. Как известно, особенностью ожогового шока (ОШ) является пролонгированная во времени гиповолемия за счет прямой плазмопотери с ран, присоединение дистрибутивного компонента, повышение сосудистой проницаемости, развитие синдрома «капиллярной утечки», повреждение гликокаликса, выход жидкости в «третье» пространство, прогрессирование отека тканей. Проведение инфузионной терапии часто сопровождается гипергидратацией, развитием легочного повреждения, поликомпартмент-синдрома, усугублением полиорганной недостаточности, а применение рестриктивной тактики инфузии при лечении ОШ   в принципе невозможно. Персонифицированная цель-ориентированная терапия  с использованием расширенного гемодинамического мониторинга и определением «целевых точек», безусловно, минимизирует, но не предотвращает водно-секторальные и метаболические нарушения, а развитие диснатриемического состояния в остром периоде – достаточно частая клиническая ситуация. Метаболические нарушения, такие как гипоальбуминемия и гипернатриемия (ГН), грубые водно-секторальные сдвиги, развитие коагулопатии потребления, необходимость инициации методов заместительной почечной терапии (ЗПТ), серьезно осложняют и задерживают в ряде случаев применение активной хирургической тактики, что приводит к прогрессированию синдрома системного воспаления, инфекционного токсикоза и развитию септических осложнений ожоговой болезни.

Клинический пример. Пациент Н., 47 лет, поступил в ОРИТ ожоговой травмы ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в октябре 2021 г. с диагнозом: Ожог пламенем головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей II-III степени S-65% (глубоких-55%). Термоингаляционная травма II ст. Ожоговый шок III ст. Заместительная, а в дальнейшем, вспомогательная респираторная поддержка была назначена превентивно, учитывая тяжесть травмы. С целью максимальной индивидуализации, инфузионная терапия проводилась под контролем показателей центральной гемодинамики (PiCCOplus). В качестве базисных сред для инфузии использовались сбалансированные кристаллоидные растворы с носителем резервной щелочности, с конца 1-х суток начата дотация 10% раствора альбумина (до 600-800 мл/сут). С целью коррекции коагулопатии потребления проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы (до 20 мл/кг/сут). Объем регидратации в 1-е ожоговые сутки составил 3,4 мл х S_ожогов (при расчете до 50%) х идеальную массу тела. Всего за период ожогового шока (3 суток) было инфузировано 26000 мл растворов, из них, сбалансированных кристаллоидов – 14500 мл, модифицированной желатины – 6500 мл, 10% раствора альбумина – 1800 мл, свежезамороженной плазмы – 3200 мл. Снижение показателей контрактильности и гемодинамическая нестабильность потребовали назначения инотропной/вазопрессорной  поддержки добутамином (до 5 мкг/кг/мин) и норэпинефрином (0,3-0,5 мкг/кг/мин). Несмотря на адекватную дотацию альбумина, уже во 2-е сутки после достижения гемодилюции регистрировалась критическая гипоальбуминемия (17,2 г/л), а к 3-м суткам отмечалось дальнейшее снижение его концентрации до 16,2 г/л. Течение острого периода ожоговой травмы осложнилось развитием гастро-интестинальной недостаточности, что потребовало установки назоинтестинального зонда и налаживания постпилорического питания, а назначение парентерального питания лимитировалось повышенными показателями азотемии и ГН. Тенденция к росту уровня Na_плазмы отмечена с 3-х суток (150,5 ммоль/л) при прогрессировании в динамике до 154,8-158,7 ммоль/л. Применялась консервативная схема купирования ГН (дотация воды в зонд, спиронолактон 300 мг/сут, внутривенная инфузия фуросемида 120 мг/сутки). Учитывая ухудшение легочной функции (PaO₂/FiO₂ 280, повышение индекса внесосудистой воды легких до 9-11 мл/кг), нарастание показателей азотемии (креатинин 391,8 мкмоль/л, мочевина 21,3 ммоль/л) при сохранной мочевыделительной функции почек, дальнейшую тенденцию к повышению Na_плазмы,   по совокупности почечных и внепочечных показателей была инициирована ЗПТ в режиме продленной вено-венозной гемодиафильтрации и ультрафильтрации, продолжительность которой составила 3,5 суток. В дальнейшем ЗПТ применялась еще дважды – на 9-е и 14-е сутки, в режиме продленного низкопоточного гемодиализа. На фоне проводимых мероприятий удалось купировать  прогрессирование органных расстройств. Na_плазмы               в динамике снизился до 148,4-144,5-142,2 ммоль/л, была уменьшена потребность в объемной нагрузке жидкостью, нормализовались показатели легочной функции, уменьшена доза прессорной поддержки. В данном наблюдении начало активной хирургической тактики (кроме хирургической обработки ран и выполнения экстренной некротомии) по объективным причинам (длительное подключение пациента к экстракорпоральному контуру, требующего, в том числе, его гепаринизации,  активная фаза коагулопатии потребления) отложено до 8-х суток, когда была выполнена фасциальная некрэктомия на площади 15% и ксенопластика 1750 см². С целью проведения пролонгированной респираторной поддержки и улучшения санации трахеобронхиального дерева, тогда же была наложена трахеостома. На 10-е сутки выполнена тангенциальная некрэктомия (10%) и ксенопластика 1500 см².  К 14-м суткам пациент был подготовлен на первую аутодермопластику (7%), этапные некрэктомии с ксенопластиками продолжались. На 23-е, 28-е, 30-е и 35-е сутки выполнены очередные аутодермопластики (10%, 7%, 8%, 10% соответственно). К 42-м суткам отмечен частичный лизис трансплантатов, что потребовало, несмотря на течение сепсиса, назначения глюкокортикостероидов. На 49-е сутки выполнена завершающая аутодермопластика (15%), кожный покров был восстановлен полностью. На 69-е сутки пациент деканюлирован, на 70-е  переведен из ОРИТ, а на 88-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Выводы. Порог курабельности подобных пациентов в настоящее время благодаря возможностям интенсивной терапии значительно повысился. Тем не менее, остается, как нам кажется, ряд дискутабельных вопросов, в частности, определение приоритетов в оказании комплексной, реанимационной и хирургической, помощи на каждом этапе применительно  к конкретному пациенту. Максимально возможная персонификация программы лечения помогает предотвратить срыв механизмов адаптации организма тяжелообоженного  и нивелировать степень органных расстройств вплоть до их полного купирования.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ РЕБЁНКА С КРИТИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ПЛАМЕНЕМ

И.В.Владимиров, А.Б. Хлебников, В.А.Мацкевич, Д.В.Черданцев, В.П.Муравьев, В.В. Ластовский, О.Ю.Семина, Ж.Н.Колегова, Ю.Б.Шухат, М.В.Голиков, А.В.Мотин, А.В. Хлебников, С.А.Терский, А.С.Рукавицын, А.И.Поздеев, Г.Р.Ахмедова, О.Л.Максимова, А.Ю.Диков.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», ожоговый центр для детей и взрослых, Красноярск, Россия

Ожоги пламенем у маленьких пациентов как правило происходят на пожарах в жилых домах и бытовых помещениях. Ожоги пламенем в закрытых помещениях, часто сопровождаются термоингаляционной травмой. Ожоги лица, кистей и стоп относятся к ожогам собой локализации и требуют внимательного подхода к лечению из-за возможного развития грубых рубцовых деформаций кожных покровов и утраты трудоспособности. В кратком обзоре коллектив авторов поделится семилетним опытом наблюдения ребенка, перенесшего в 2-летнем возрасте термический ожог III степени лица, задней поверхности туловища, кистей, предплечий, плеч площадью 30 % поверхности тела, термоингаляционную травму, ожоговую болезнь.

Ребенок был госпитализирован в ожоговый центр г. Красноярска на 6 сутки после травмы санитарно-авиационным транспортом из ЦГБ г. Норильска, где находился на лечении сразу после травмы. Пациент выхаживался во флюидезирующей кровати, был проведен весь комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление кожного покрова, особое внимание заслуживал выраженный ожог дыхательных путей, на 2 неделе после травмы пациенту была наложена трахеостома. Пациент провел в стационаре 54 дня, состояние пациента осложнилось развитием сепсиса, правосторонней верхнедолевой пневмонии, рубцово — грануляционного стеноза гортани 2 степени. Выполнялось удаление гранулемы, бужирование рубцово — грануляционного стеноза гортани. Ребенок был выписан с восстановленными кожными покровами, функционирующей трахеостомой. При выписке были даны рекомендации по реабилитации.

Через 5 месяцев в июле 2016 года ребенок госпитализирован с грубой рубцовой деформацией и формированием сгибательной контрактуры кистей, лучезапястных, локтевых суставов IV степени. НФ IV степени. Проводилось устранение рубцовой сгибательной контрактуры левого лучезапястного сустав III степени, устранение рубцовой разгибательной контрактуры устранение рубцового выворота фаланг пальцев левой кисти, позже выполнено рассечение иссечение рубцов, устранение контрактуры правого локтевого, лучезапястного сустава, кисти IV степени, комбинированная пластика.

В июле 2017 года пациент был госпитализирован для проведения этапного реконструктивно – восстановительного лечение с диагнозом: рубцовая контрактура обоих лучезапястных суставов III степени. Смешанная контрактура пальцев обеих кистей III-IV степени НФ III степени. Контрактура правого локтевого сустава. II степени. Подсвязочный стоноз трахеи. Трахеостома. Учитывая склонность пациента к формированию грубых рубцов, несмотря на юный возраст пациента (4 года), выполнялась пластика кожно – жировым лоскутом с отдаленного участка тела.  Устранена контрактура левого лучезапястного сустава. Устранены синдактелии левой кисти. Устранена контрактура правого локтевого сустава. На момент выписки сохранялись ограничения объема движений правого лучезапястного сустава. Пациент был выписан через 5 недель после госпитализации.

В ноябре 2017 года пациенту проведено этапное оперативное лечение кистей, выполнено иссечение рубцов, устранение контрактуры правой кисти, пластика лоскутом на питающей ножке с передней брюшной стенки, устранение синдактилий левой кисти, устранение контрактуры правого локтевого сустава.

В июне 2019 года пациент был снова госпитализирован для проведения этапного оперативно – реконструктивного лечения с диагнозом: рубцовая контрактура V пальца правой кисти IV степени, НФ IV степени, трахеостома. Рубцовые синдактилии кистей. Рубцовая контрактура локтевых сустав. Выполнено: устранение рубцовой контрактуры 5 пальца, правой кисти, 4 степени, устранение рубцовых синдактилий. Иссечение рубцов 5 пальца левой кисти, области левого лучезапястного сустава, сгибательной контрактуры левого локтевого сустава, устранение контрактуры правого локтевого сустава, пластика местными тканями.

В апреле 2021 года пациент был снова госпитализирован для проведения реконструтивного лечения с диагнозом: рубцовая сгибательная контрактура левого локтевого сустава I степени. Рубцовая сгибательная контрактура V-го пальца левой кисти III степени. Нарушение функции III степени. Болевой синдром I степени. Стеноз гортани. Трахеостома. Выполнено устранение сгибательной контрактуры 5 пальца левой кисти II степени, пластика по лимбергу.  На протяжении всего периода наблюдения пациент курировался комбустиологом, хирургом по м.ж., лор врачом, педиатром. В июне 2022 года пациенту установлен хронический трахеостомический кануляр. Ребенок способен себя обслуживать, заниматься письмом, заниматься образованием.

Лечение детей с обширными глубокими ожогами очень сложная задача как в остром периоде травмы, так и в последствии. Своевременная оценка реабилитационного потенциала и формирование адекватных программ реабилитации требует наличия узкоспециализированных специалистов и технологий для дальнейшей благополучной адаптации к быту и труду, развитию ребенка, получившего термическую травму.  Внедрение технологий дистанционного консультирования пациентов способствует более раннему началу лечения и реабилитации. Рациональное внедрение информационных технологий в сфере охраны здоровья видеться важным этапом в профилактике детского ожогового травматизма.

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С КРИТИЧЕСКОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ ДВОМЦ

П.А.Грибань, С.М.Терехов, К.В.Майстровский, В.В.Усов

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

 

Термическая травма остается одной из сложнейших проблем современного здравоохранения, что связано с высокой смертностью, значительными показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. Особую трудность представляет лечение пациентов с глубокими и обширными поражениями покровных тканей площадью более 60% поверхности тела, у которых развивается крайне тяжелая ожоговая болезнь. Лечение данной категории пациентов – это комплексный и непрерывный процесс, включающий в себя реанимационное пособие и интенсивную терапию в острый период термической травмы, а также активное оперативное лечение, направленное на скорейшее очищение пораженных участков от некротических тканей и восстановление кожного покрова. Проведение такого многокомпонентного общего и местного лечения возможно только в условиях специализированного ожогового отделения, которое имеет соответствующую материально-техническую базу и высококвалифицированный медицинский персонал.

В 2020-2021 гг. в ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра города Владивостока на стационарном лечении находилось 17 взрослых пациентов с критическими поражениями (свыше 60% поверхности тела). Основным этиологическим фактором ожогов было пламя – 14 (82,4%), у двоих пациентов были электротермические поражения. Летальность среди пострадавших с критическими ожогами составила 70,6%.

Клинический случай.

Пациент М., 19 лет получил обширные термические ожоги пламенем в результате возгорания бензина. Пострадавший доставлен в ожоговое отделение стационара ДВОМЦ ФМБА г. Владивостока через 1 час после получения травмы в состоянии тяжёлого ожогового шока. При поступлении пациенту выставлен клинический диагноз: Термический ожог пламенем головы, шеи, передней и задней поверхности туловища, верхних и нижних конечностей IIIАБ-IV степени — 80% поверхности тела. Ожоговая болезнь, тяжёлый ожоговый шок. Ожог верхних дыхательных путей I степени. ИФ-195 единиц. Прогноз для жизни пациента при поступлении – неблагоприятный.

Тяжесть состояния пациента подтверждалась лабораторными и инструментальными методами обследования. При поступлении пострадавшего в специализированное отделение начата комплексная противошоковая терапия, пациент взят в операционную, где ему была выполнена хирургическая обработка ран, в ходе которой окончательно установлена площадь и глубина термического поражения, выполнена экстренная некротомия. После выполнения оперативного пособия пациент был помещен в палату ОРИТ на флюидизирующую кровать, где была продолжена интенсивная поликомпонентная терапия, включающая пролонгированную респираторную поддержку, оптимальную инфузионно-трансфузионную терапию, нутритивную поддержку, рациональную антибактериальную терапию, методы экстракорпоральной детоксикации.

Своевременное начало проведения комплексного общего лечения пострадавшего позволило нам успешно применить активную хирургическую тактику, включающую раннее поэтапное удаление некротизированных тканей и максимально быстрое восстановление поврежденного кожного покрова. В связи с дефицитом неповрежденной кожи у пациента часть трансплантатов бралась повторно с предыдущих донорских участков. С первых суток нахождения в стационаре пострадавшему выполнялись ранние реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, физиолечение, психологическую поддержку.

Успешное применение активной хирургической тактики и современные технологии, использованные в комплексной интенсивной терапии пострадавшего, позволили получить нам хороший клинический результат. Спустя 3 месяца после травмы, пациент был выписан из ожогового отделения на амбулаторное долечивание с небольшими остаточными ранами. Стационар пострадавший покинул самостоятельно, опираясь на трость. В течение года после выписки из стационара пациент регулярно консультировался специалистами ожогового отделения. Реконвалесцент длительно носил компрессионный трикотаж вместе с силиконовыми покрытиями, прошел 3 курса физиотерапевтического лечения, занимался лечебной физкультурой. В 2022 году пациенту были выполнены этапные высокотехнологичные реконструктивные операции по поводу рубцовых деформаций.

Заключение.

Пациенты с критической ожоговой травмой нуждаются в интенсивной поликомпонентной терапии и активной хирургической тактике лечения в условиях специализированного отделения. От своевременности и качества оказания помощи в остром периоде ожоговой болезни в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки стационарного лечения, поэтому пострадавшие с критическими поражениями должны быть доставлены в ожоговые отделения не позже вторых суток после травмы. Выздоровление таких больных возможно только при условии полного медикаментозного и инструментального обеспечения, индивидуального ухода, создания особого психологического климата.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА У ПОЖИЛЫХ

Ф.А.Даминов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев

Самаркандский филиал РНЦЭМП,

Самаркандский Государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан

Актуальность. По данным различных авторов, от 15 до 35% больных ожоговой болезнью составляют лица пожилого и старческого возраста (А.А. Алексеев с соавт., 2019).

Ожоговая болезнь, возникающая после 60-70 лет, часто характеризует­ся некоторыми свойствами, которые обуславливают трудности диагностики различных осложнений, увеличивая неблагоприятные исходы. Результаты консервативного и оперативного лечения часто неудовлетворительны. Не­смотря на многочисленные публикации, вопросы клиники, течения и лечения ожоговой болезни у пожилых не решены, особенно на фоне сопутствующих заболеваний (А.Д. Фаязов с соавт., 2020; Х.К. Карабаев с соавт., 2021).

Цель исследования. Изучить течение и лечение ожогового шока у пожилых.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 120 обожженных старше 60 лет в период ожогового шока. Среди них ожоговый шок легкой степени (индекс Франка — ИФ до 30) диаг­ностирован у 26 больных, ожоговый шок тяжелой степени (ИФ от 31 до 60) – у 67, а ожоговый шок крайне тяжелой степени (ИФ более 61) установлен у 27 больных.

Результаты. Наши исследования показали, что уже с первых часов у них наблюда­лась стойкая гипотония, повышалось ЦВД, существенно изменялись показа­тели электрокардиограммы, свидетельствующие о глубоких нарушениях в миокарде, что на фоне выраженной дыхательной недостаточности часто вело к декомпенсации сердечной деятельности.

Исходя из особенностей течения ожогового шока у лиц пожилого и старческого возраста и строилась тактика иифузионно-трансфузионной тера­пии (ИТТ). При определении количества вводимых жидкостей мы составляли индивидуальную схему жидкостной терапии для каждого больного с учетом возраста, площади и глубины поражения кожного покрова, а также функцио­нальных возможностей сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания. Общая тактика лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста заключалась в следующем: количество вводимой жидкости в первые сутки ожогового шока составляло в среднем 2,5-3 л, во вторые сутки количество переливаемой жидкости уменьшалось, вдвое составляя в среднем от 0,8 л при легком и 1,6-1,7 л при тяжелом и крайне тяжелом течении ожогового шока. Соотношение кристаллоидных, коллоидных и бессолевых растворов 2:1:1.

Проведенные исследования в период шока у обожженных выявили гиперкоагуляционные изменения, переливание фибринолизной плазмы с гепарином (10 ЕД. на 1 мл плазмы) способствовало возрастанию фибринолитической активности крови и нормализации свертываемости крови.

ИТТ сочеталось с введением маннитола, лазикса и 0,25% раствора но­вокаина. Кроме того, больным назначались сердечно-сосудистые средства (строфантин, АТФ, кокарбоксилаза), витамины В₁, В₆, В₁₂ и аскорбиновая кислота.

Выводы. До внедрения выше приведенных принципов летальность составляла 18,8%, а после внедрения умерло 11 человек (8,5%) с обширными глубокими ожогами 60-98% поверхности тела, из них у 7 были термоингаляционная травма. Благодаря применению данных принципов нам удалось вывести из состояния шока 69% обожженных.

 

ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Ф.А.Даминов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев

Самаркандский филиал РНЦЭМП,  Самаркандский государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан

 Актуальность. Течение ожоговой травмы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется торпидностью течения раневого процесса, воздействуя на все органы и системы. Возрастные особенности (снижение когнитивных процессов и критики к своему состоянию, сопутствующий преморбидный фон и т.д.) у таких пациентов повышается риск осложнений. Поэтому в процессе лечения необходимо постоянное медицинское наблюдение и уход, а также включение мультидициплинарной бригады специалистов в предоперационном периоде (А.А. Алексеев с соавт., 2021; В.А. Набатов с соавт., 2021).

При планировании операции аутодермопластики необходимо располагать донорские раны в одной анатомической области с ожоговой раной, не только с целью экономии и рационального размещения донорских зон, но и профилактики пролежней, а также ранней активизации пациента.

Срезание кожного трансплантата у данной возрастной категории часто происходит технически трудно, так как кожа теряет тургор, истончена и морщиниста, не выражен гиподермальный слой. Поэтому следует срезать более тонкий трансплантат, чем у больных среднего возраста, предварительно проводя подкожную имбибицию физраствором мягких тканей сегментов конечностей. У пожилых людей сглаживаются гребешки сосочкового слоя дермы и резко уменьшается количество потовых и сальных желез, являющихся основным источником эпителизации донорских ран. Следовательно, для успешной регенерации ран необходимо применение медикаментов, усиливающих репаративные процессы (атравматические повязки, мази и т.д.).

Цель. Оценить эффективность оперативного лечения больных с глубокими ожогами у пожилых.

Материалы и методы. Для подготовки ран к аутодермопластике применяется три основных способа: некрэктомия, тангенциальное иссечение гранулирующих ран, консервативная подготовка, включая химическую некрэктомию.

Химический некролиз позволяет подготовить раны к пластике (особенно при ограниченных глубоких ожогах) при невозможности или отказе от выполнения оперативного вмешательства.

Некрэктомия применима при глубоких ожогах, раннем поступлении в стационар и стабильном состоянии пациента. Если площадь повреждения кожных покровов небольшая, то возможно выполнение одномоментной АДП (при радикальности проводимой некрэктомии), что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре больного, время восстановления раневого дефекта, частоту осложнений ожоговой болезни и летальность.

Результаты. В ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП за 2015-2021 гг. было пролечено 57 пациента от 60 до 90 лет с глубокими ожогами III Б ст. 0,5-20% поверхности тела.  Пожилого возраста (от 60 до 75 лет) составили – 38 человек, старческого возраста (от 76 до 90 лет) – 19 пациентов, из них 38 мужчины и 19 женщин. Средний возраст оперируемых пациентов– 68,4 лет.

Им было проведено 70 операций из них: до 5% поверхности тела проведено 32 операций, с ожогом 6-10% – 23 операции, с ожогом 11-20% – 15 операций. Средняя площадь поражения составила 9,7 % п.т. Хирургическая некрэктомия (ХН) выполнялась у 29 человек (средняя площадь поражения – 14,3% п.т.), тангенциальное иссечение (ТИГР) у 21 пациента (средняя площадь поражения – 8,6% п.т.). Группа сравнения – консервативной подготовки ран к аутодермопластике –  составила 15 пациентов со средней площадью – 2,1 % п.т. АДП проводилась одномоментно и этапно. Главное условие для одномоментной аутодермопластики – уверенность в радикальности иссечения некротизированных тканей. В группе ХН одномоментная пластика проводилась у 58% пациентов, в группе ТИГР у 31% больных.

При сравнении эффективности методов лечения лучший средний срок эпителизации ран наблюдался в группе, в которой проводилась хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермпопластикой 24,1±1,5.

При обширных ожогах (более 7% поверхности тела) лучшие результаты показала этапная отсроченная аутодермопластика, где средний срок эпителизации ран составил 31,6±1,5.

Средняя летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста в группах ХН, и ТИГР суммарно составила 4,45% что сравнительно ниже, чем в группе сравнения с консервативной подготовкой, где показатель равен 5,85%.

Выводы. Проведя анализ сравнительного лечения таких больных, мы пришли к выводу, что некрэктомия, с одномоментной АДП дает лучшие клинические прогнозы восстановления кожных покровов для ограниченных ожогов с площадью до 7% п.т. Для лечения же обширных ожогов предпочтительнее некрэктомия с этапной отсроченной АДП. Таким образом, раннее хирургическое лечение позволяет уменьшить сроки восстановления кожных покровов, частоту осложнений и летальность.

 

НОВАЯ МЕТОДИКА ВЫЧИСЛЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ.

Е.В. Зиновьев¹, Д.О. Вагнер^1,2, А.Е. Чухарев^1,2

¹ ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург,² ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия

 

Ведение. На сегодняшний день существует большое количество способов минимизации интраоперационной кровопотери, однако их эффективность субъективна.  Для сравнения эффективности кровосберегающих методик, необходимо создание новых, более достоверных методов определения интраоперационной кровопотери.

Цель исследования: оптимизация методики определения интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении пострадавших от ожогов.

Материал исследования. В нашем исследовании мы предложили собственную методику  определения объема интраоперационной кровопотери, которая вычисляется по формуле:

V – объем интраоперационной кровопотери в мл.

m – масса тела в кг.

k1 – коэффициент, соответствующий правилу Гилчера (у атлетичных мужчин на 1 килограмм веса приходится 75 мл крови, у нормостеничных — 70 мл, у астеничных – 65 мл, у мужчин с ожирением — 60 мл. У женщин используются несколько другие данные: при атлетичном телосложении – 70 мл на килограмм веса, при нормостеничном – 65 мл, у астеничном — 60 мл, у женщин с ожирением – 55 мл).

preHb – концентрация гемоглобина в крови за 6-12 часов до операции в г/л.

TrHb – гемоглобин перелитой трансфузионной среды, вычисляемый по формуле:

postHb – концентрация гемоглобина в крови через 24 часа после операции в г/л.

Vtr – объем трансфузии в л.

k2 – гематокрит трансфузионной среды (У эритроцитарной массы гематокрит составляет 0,7, у эритроцитарной взвеси – 0,6, размороженные отмытые эритроциты – 0,5).

preHct – гематокрит крови за 6-12 часов до операции в %.

postHct – гематокрит крови через 24 часа после операции в %.

Данную методику мы апробировали на 78 пострадавших с глубокими ожогами II-III ст. (МКБ-10), поступивших в отдел термических поражений в период в апреля 2020г по ноябрь 2021г. Средний возраст пострадавших составил 55 лет. В зависимости от состояния, всем выполнялась ранняя хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой с 1 по 6 сутки. Обработку полученных данных проводили в программе Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследования. В нашей группе исследования мы сравнивали существующие на сегодняшний день способы определения кровопотери, предложенную методику и гравиметрический метод. Мы получили следующие результаты: предложенная нами методика вычисления интраоперационной кровопотери при хирургическом лечении обожженных является наиболее достоверным способом определения потерянной крови, так как показатели кровопотери, рассчитанные с помощью нашей формулы и гравиметрического способа, были наиболее приближены друг другу, в отличие от других способов определения кровопотери. На 1 % иссеченной и закрытой трансплантатами поверхности в результате расчёта по нашей методике пришлось в среднем 123 мл кровопотери, а на 1 см² – объем кровопотери составил 0,72 мл.

Заключение. В результате нашего исследования, мы можем сделать выводы, что для более достоверного определения объема кровопотери необходимо учитывать динамику изменений концентрации и гемоглобина и гематокрита. Кроме того, необходим более дифференцированный расчёт объема циркулирующей крови. Разработанная методика определения кровопотери позволит в дальнейшем определить наиболее эффективный способ минимизации кровопотери во время некрэктомии с одномоментной кожной пластикой. В дальнейшем это позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и потребность в дополнительных трансфузиях.

 

 

 

МАССИВНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ КАК ФАКТОР РИСКА СМЕРТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВЫМ ШОКОМ

Д.С.Ионов ¹, Е.В.Нишневич ^1,2, М.Н.Астафьева ¹, Е.В.Эльмак ¹,  В.В.Дружинина ¹, В.А.Багин ^1,2

¹ ГАУЗ Свердловской области «Городская клиническая больница №40», ² ФГБОУ ВО «Уральский Государственный Медицинский Университет», Екатеринбург, Россия

Введение

Тяжелая гиповолемия, развивающаяся в результате ожогового поражения, является жизнеугрожающим состоянием в первые дни после травмы и требует своевременного и адекватного лечения. Объем водимых растворов должен быть достаточным, но при этом перегрузка жидкостью может спровоцировать множество осложнений, таких как углубление ожогов, отек легких, абдоминальный компартмент-синдром и т.д., что в свою очередь может стать причиной полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, смерти.

Цель – оценить влияние массивной инфузионной терапии на исход у взрослых пациентов с ожоговой травмой, находившихся в ОРИТ ожогового центра.

Материалы и методы

Когортное ретроспективное сравнительное исследование включает анализ данных 89 пациентов, находившихся в ОРИТ ожогового центра ГАУЗ СО ГКБ№40 г. Екатеринбурга. Все пациенты по объему инфузии были разделены на четыре группы, представляющие собой интерквартельные промежутки (IQR): Q1 (от 1910 мл до <6850 мл), Q2 (от 6850 мл до <10035 мл), Q3 (от 10035 мл до <14275 мл), Q4 (14275 мл и более). Базовые характеристики: пол, возраст, площадь ожогов, площадь глубоких ожогов, этиология ожогов, наличие ингаляционной травмы (ИТ), потребность в ИВЛ, индекс коморбидности Charlson. Оцениваемые результаты: госпитальная летальность и частота развития острого почечного повреждения (ОПП) по шкале KDIGO.

Количественные данные представлены в виде Me (IQR), где Me – медиана, IQR – интерквартильный размах.

Результаты и их обсуждение

Все базовые характеристики пациентов, их сравнение и летальность представлены в таблице 1. Согласно результатам, увеличение летальности опосредовалось с нарастанием массива инфузионной терапии, от 31,8% в первом квартиле до 78,3% в четвертом (P=0.007).

Таблица 1

Базовые характеристики пациентов в зависимости от гидробаланса

Фактор	Q1 (n=22)	Q2 (n=22)	Q3 (n=22)	Q4 (n=23)	P
Муж пол	17 (77,3)	13 (59,1)	16 (72,7)	21 (91,3)	0,094
Возраст	49 (31; 59)	53 (36; 58)	51 (42; 68)	45 (36; 63)	0,698
S ожогов	25 (20; 34)	35 (22; 52)	40 (31; 53)	45 (38; 63)	<0,001
S гл ожогов	3 (0; 20)	5 (0; 19)	15 (6 ;30)	20 (6; 33)	0,033
Этиология
- Пламя	15 (68,2)	15 (68,2)	17 (77,3)	15 (65,2)	0,761
- Кипяток	3 (13,6)	6 (27,3)	4 (18,2)	6 (26,1)
- Другое	4 (18,2)	1 ( 4,5)	1 ( 4,5)	2 ( 8,7)
ИТ	9 (40,9)	12 (54,5)	16 (72,7)	14 (60,9)
Charlson	1 (0; 4)	1 (0; 3)	3 (0; 5)	3 (1; 6)	0,192
ИВЛ	10 (45,5)	16 (72,7)	19 (86,4)	21 (91,3)	0,227
Летальность	7 (31,8)	10 (45,5)	15 (68,2)	18 (78,3)	0,002

 

Частота развития ОПП среди пациентов, входящих в Q1 составила n=5 (22,7%); Q2 – n=11 (50,0%); Q3 – n=11 (50,0%); Q4 – n=19 (82,6); (P=0,001).

В таблице 2 представлено сравнение характеристик групп умерших и выживших пациентов, позволяющее выявить факторы риска летального исхода.

Таблица 2

Сравнение характеристик пациентов в зависимости от исхода

Фактор	Выжили (n=39)	Умерли (n=50)	P
Муж пол	33 (84,6)	34 (68,0)	0,087
Возраст	41 (32; 55)	57 (45; 72)	<0,001
S ожогов	33 (25; 41)	40 (26; 59)	0,050
S гл ожогов	5 (0; 24)	13 (5; 34)	0,024
ИТ	23 (59,0)	28 (56,0)	0,831
Charlson	0 (0; 1)	4 (2; 6)	<0,001
Гидробаланс
Q1	15 (38,5)	7 (14,0)	0,007
Q2	12 (30,8)	10 (20,0)
Q3	7 (17,9)	15 (30,0)
Q4	5 (12,8)	18 (36,0)

 

Общая площадь ожогов, возраст, индекс Charlson и гидробаланс как основные факторы риска смерти были включены в одно- и многофакторный анализы. В однофакторном анализе получены следующие отношения шансов риска смерти: для площади ожоговой травмы – 1,03 (95%ДИ 1,00 – 1,05; P=0.029); для возраста – 1,05 (95%ДИ 1,02 – 1,08; P=0,001); для индекса Charlson – 1,81 (95%ДИ 1,39 – 2,35; P <0,001); для гидробаланса – 2,04 (95%ДИ 1,34 – 3,11; P<0,001). При проведении логистического регрессионного анализа определены независимые факторы риска смерти: возраст (ОШ 1,04 (95%ДИ 1,00 – 1,07; Р=0,039); индекс Charlson (ОШ 2,05 (95%ДИ 1,48 – 2,83; P<0.001); гидрробаланс (ОШ 1,77 (95%ДИ 1,01 – 3,10; P=0,045).

Выводы

Целесообразно тщательно оценивать объем инфузии во время терапии ожогового шока, т.к. избыточный гидробаланс является независимым фактором риска летального исхода наряду с площадью ожоговой травмы и индекс коморбидности Charlson.

 

 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛЫМИ КОЖНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, СОПРОВОЖДАЕМЫМИ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ, В УСЛОВИЯХ ОЖОГОВОГО СТАЦИОНАРА: ЗА И ПРОТИВ?

О.В.Кисель, Е.А.Жиркова, А.О.Медведев, П.А.Брыгин, А.В.Сачков

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Актуальность: Эпидермолиз – нарушение межклеточных эпидермальных связей за счёт повреждения десмосом, цитолиза различных слоёв эпидермиса, приводящее к образованию полостей, заполненных жидкостью, и проявляющееся в образовании пузырей и эрозий. В случае, когда повреждение вызвано внешним фактором (высокие температуры), мы наблюдаем термический ожог. Когда же триггером служит эндогенная патология, возникают кожные заболевания. К ним относятся буллёзные дерматозы (буллёзный эпидермолиз, пемфигоид, пузырчатки), токсический эпидермальный некролиз (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла). На фоне такой патологии кожи и слизистых развивается тяжёлый интоксикационный воспалительный синдром с рисками системного поражения и летального исхода. При данных заболеваниях происходит массивная отслойка эпидермиса (более 10-30% S²), соответствующая глубине термического ожога II степени. В отличие от ожога, продолжающегося короткий промежуток времени, патологический десквамативный процесс при дерматозах прогрессирует в течение дней и недель после воздействия этиологического фактора. Учитывая обширность поражения кожи, сопровождаемое нарушениями общего состояния, пациенты нуждаются в реанимационной помощи с особыми условиями перевязок и ухода, что невозможно в условиях дерматологического и общереанимационного стационаров.

Цель исследования: проанализировать особенности лечения пациентов с тяжёлыми дерматозами в условиях ожогового стационара.

Материалы и методы: за 2020-2021 г в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были пролечены 3 пациента с буллёзными дерматозами: больная Т., 26 лет, с тяжёлой формой вульгарной пузырчатки (исходное поражение – 70% поверхности тела – п.т.); больной П., 25 лет, с синдромом Лайелла (исходное поражение – 50% п.т.); больной Л., 48 лет, с  приобретённым эпидермолизом, синдромом стафилококковой обожжённой кожи (исходное поражение – 70% п.т.).

Проведена иммуносупрессивная, инфузионная, антикоагулянтная, гастропротективная, антибактериальная, антимикотическая терапия, трансфузии альбумина, коррекция водно-электролитных нарушений, респираторная, нутритивная поддержка, обезболивание, перевязки, размещение на флюидизирующей кровати.

Результаты. Больная Т., переведена из дерматологического стационара на 7-е сутки после госпитализации в связи с отрицательной динамикой раневого процесса и общего состояния. Течение заболевания осложнилось развитием транзиторной бактериемии, пневмонии, тромбоза глубоких вен нижних конечностей (установлен кава-фильтр), ТЭЛА, инфаркт-пневмонии. На фоне проводимого лечения кожный покров был восстановлен, больная выписана на 55 сутки.

Больной П., переведён из отделения общей реанимации другой больницы на 21-е сутки в связи с ухудшением общего состояния на фоне развития пневмонии и острой дыхательной недостаточности, потребовавшей ИВЛ с 1-х суток поступления в ожоговый центр. На момент перевода у больного оставалось поражение кожи на площади 3% п.т. Течение заболевания осложнилось периферической нейропатией и кератопатией. Выписан из стационара через 35 дней с восстановленным кожным покровом.

Больной Л., переведён из отделения общей реанимации на 26-е сутки в связи с отрицательной динамикой раневого процесса (появление  свежих  эрозий и  вторичной  пиодермии) и ухудшением общего состояния (гипертермия  до  39,0^оС, спутанность сознания, олигурия). При поступлении пациент находился на ИВЛ, площадь поражения кожи составляла 30% п.т. На фоне лечения отмечена положительная динамика местного процесса – сокращение площади ран до 3% п.т. Однако у пациента развилась абсцедирующая пневмония, кератопатия с язвой роговицы, ТЭЛА, бактериемия и кандидемия. Несмотря на проводимое лечение, на 37-е сутки пациент скончался. При патанатомическом исследовании обнаружены двусторонняя гнойно-фибринозная плевропневмония с абсцедированием, тромбоз правых камер сердца, острые эрозии желудочно-кишечного тракта.

Выводы: Особенности течения тяжёлых форм буллёзных дерматозов связаны с развитием тяжёлого интоксикационно-воспалительного синдрома. Несмотря на восстановление кожного покрова, состояние пациента может ухудшаться, что потребует проведение интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, которого нет в дерматологическом стационаре.

Таким образом, лечение пациентов с тяжёлыми формами буллёзных дерматозов должно проводиться в условиях многопрофильного стационара с привлечением разных специалистов (дерматолога, комбустиолога, реаниматолога и др.), пребывания в отдельной палате (боксе), размещения на флюидизирующей кровати. Сходство с ведением ожоговых пациентов даёт возможность оказывать помощь больным буллёзными дерматозами на уже имеющемся оснащении ожоговых стационаров, с включением дополнительных медикаментозных средств и максимальной изолированности больных. В настоящее время МЭС разработаны только для токсического эпидермального некролиза.  Необходима разработка законодательной базы для соответствующей маршрутизации больных с буллёзными дерматозами.

 

 

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

С.А.Клыгина, Е.В.Минаева, И.Д.Саблин, Е.Л.Сокурец

ГБУЗ Калининградской области «Центральная городская клиническая больница», Калиниград, Россия

 

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек – свыше 30% — индуцированная приемом лекарственных препаратов. Обширные кожные поражения ассоциируются с достаточно высоким уровнем летальности, что вызывает необходимость поиска новых путей лечения. Одним из возможных вариантов лечения является использование в составе комплексной терапии экстракорпоральных методов детоксикации – гемосорбции на антицитокиновых фильтрах, объемного плазмафереза. В представленном клиническом случае лечения пациента с пораженим 35-40% кожи данные методы показали высокую эффективность, а сорбционные фильтры «Эфферон ЛПС» использовались для лечения синдрома Лайелла впервые.

Описание клинического случая. Пациент М., 61 года, поступил в тяжелом состоянии. Не переносит анальгин, аспирин, витамины группы В (крапивница). Около 5 дней назад с целью снятия похмельного синдрома употреблял аспирин, на этом фоне появились буллезные высыпания  с тенденцией к распространению, озноб, боли в области участков деэпителизации. Установлен синдром Лайелла с общим объемом поврежденной кожи 35-40% на фоне отягощённого коморбилитета, представленного хроническим алкоголизмом, состоянием после эпизода длительного алкогольного опьянения, абстинентным синдромом, ЦВЗ: энцефалопатией 2 ст сочетанной (атеросклеротической, токсической, дисциркуляторной) этиологии, ХИБС: АККС, ХСН 1 ст, ФК2, ГБ 2 ст, АГ 1 ст, риск 3, системным атеросклерозом, хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом, ЖКБ: хроническим холециститом, вне обострения, нарушением толерантности к глюкозе. C учетом совокупности неблагоприятных прогностических факторов течения синдрома Лайелла риск летального исхода крайне высокий. Сразу при поступлении переведён на ИВЛ, выполнена трахеостомия. Проводилась комплексная посиндромная терапия: положение на установке «редактрон», дезинтоксикация – гемосорбция на фильтрах «Эфферон ЛПС», а по окончании сорбции — плазмообмен (всего по 2 комплексных сеанса в первые и вторые сутки), введение максимально возможных доз ГКС, хлоропирамина, антибактериальная терапия, перевязки с раневыми покрытиями «Джелонет» каждые 48 часов. В процессе лечения — отчетливая положительная динамика — новых очагов некролиза с момента поступления не выявлено, ССВО регрессировал. Через 7 суток от момента поступления отлучен от ИВЛ, удалена трахеостомическая трубка. На 18е сутки выписан с полным восстановлением кожного покрова.

Выводы. Полученный эффект от комплексной терапии демонстрирует высокую эффективность в лечении синдрома Лайелла в том числе экстракопоральной гемокоррекции – гемосорбции, плазмафереза, что позволяет минимизировать сроки лечения. Дальнейшее внедрение в клиническую практику гемосорбции (например, на применяемых здесь фильтрах «Эфферон ЛПС») и плазмообмена может дать весьма обнадеживающие результаты.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ КОЖИ У БЕРЕМЕННЫХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Т. В.Ковальчук-Болбатун , В.И.Ковальчук

УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

Гродно, Республика Беларусь

 

В настоящее время существуют сложности с выбором тактики лечения беременных с термическим ожогом кожи в связи с недостаточным исследованием особенностей патологических процессов, развившихся в результате термической травмы на фоне беременности. В результате термического воздействия, кроме видимого повреждения кожного покрова, происходит ряд взаимосвязанных гемореологических, гемокоагуляционных и микроциркуляторных расстройств. Выделение целого спектра различных медиаторов воспаления приводит к спазму периферических сосудов, централизации кровообращения, повышению свертываемости крови, возникновению микротромбозов, нарушению микроциркуляции, приводящей к развитию тканевой гипоксии и ацидозу. В клинической практике применяется несколько способов коррекции данного патологического состояния, в том числе и воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением, в частности внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое благодаря своей уникальной эффективности, отсутствию побочных эффектов и специфических противопоказаний, а также простоте и низкой себестоимости уже давно заняло прочные позиции в современной медицине. Такие эффекты ВЛОК, как улучшение микроциркуляции, уменьшение ишемии в тканях и органах, нормализация энергетического метаболизма клеток, которые находились в условиях гипоксии, снижение процессов перекисного окисления липидов, противовоспалительное действие, нормализация проницаемости капилляров, уменьшение отечного и болевого синдромов положительно влияют на репаративные процессы в организме пациентов с термическим повреждением, но не изучены у беременных с термическим ожогом кожи.

Экспериментальное исследование проводилось на 54 самках беспородных белых крыс массой 200-250 г., которые были разделены на две группы. Контрольную группу составили беременные крысы с термическим ожогом кожи в раннем периоде беременности (3-и сутки беременности), опытную – беременные крысы с термическим ожогом кожи в раннем периоде беременности (3-и сутки беременности), которым выполнялось ВЛОК. Согласно Европейской конвенции о гуманном обращении с лабораторными животными ожог наносили после введения тиопентала натрия (внутрибрюшинно, в дозе 50 мг/кг). Методика выполнения экспериментальной травмы предусматривала ожог III степени освобожденной от шерсти кожи спины. Ожог наносили горячей жидкостью (вода) 99-100℃ в течение 15 секунд специально разработанным устройством (патент 7927 РБ). В результате воздействия термического агента создавались стандартные по площади (около 12 см²) ожоговые раны. После нанесения термического ожога на рану крепили предохранительную камеру (патент 7927 РБ). Начиная с 1-х суток осуществляли ВЛОК при длине волны 670 нм и мощности на выходе световода 2,0 мВт через день в количестве 5 сеансов, первый сеанс продолжительностью 10 минут, последующие четыре — по 15 минут. Для проведения лазерной гемотерапии использовали аппарат «Люзар-МП» (Беларусь) и одноразовый стерильный световод с иглой, который вводили в боковую вену хвоста крысы. Под наркозом (50-60 мг/кг тиопентала натрия интраперитонеально) через 3, 10 и 17 суток от момента нанесения ожога животные выводились из эксперимента. В области спины забирали участок кожи размером 1,5 х 0,5 см, включающий центральную часть ожоговой раны и её край с прилежащей кожей. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, готовили гистологические срезы толщиной 6-7 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Изучение гистологических препаратов, их микрофотографирование проводили при разных увеличениях микроскопа Axioskop 2 plus (Zeiss, Германия), цифровой видеокамеры LeicaDFC 320 (LeicaMicrosystemsGmbH, Германия) и программы компьютерного анализа изображения ImageWarp (BitFlow, США).

При проведении ВЛОК в опытной группе животных уже через трое суток после травмы наблюдались морфологические признаки выраженного репаративного процесса. Дистальнее зоны некроза отмечалась очаговая гиперплазия эпидермиса с увеличением количества рядов клеток, что свидетельствовало о начавшейся пролиферации эпителиальных клеток. В дерме процесс регенерации характеризовался формированием в основании очагов гиперплазии эпидермиса небольших островков грануляционной ткани, состоящей из горизонтально расположенных фибробластов с примесью полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и тучных клеток. Спустя десять суток после моделирования ожога при использовании ВЛОК наблюдалось образование большого количества грануляционной ткани с преобладанием фибробластов в клеточном компоненте и преимущественно горизонтальным расположением коллагеновых волокон. Через семнадцать суток в опытной группе отмечалось значительное уменьшение площади ожоговой раны за счет контракции и нарастания эпидермиса на грануляционную ткань заполняющую раневой дефект. При проведении сравнительной оценки скорости регенерации ожоговых ран выявлено, что через трое суток после моделирования площадь раневой поверхности в условиях коррекции методом ВЛОК уменьшилась до 9,04 (8,81; 9,37) см² (p<0,05), что достоверно меньше, чем в группе сравнения, где площадь ожога составила 11,63 (11,31; 12,29) см². В последующие сроки наблюдения сохранялась та же тенденция – площадь ожога у беременных крыс, которым проводилась лазерная гемотерапия была достоверно меньше в сравнении с группой беременных крыс с термическим ожогом кожи без коррекции (p<0,05). Так через семнадцать суток после ожога площадь раны в условиях коррекции уменьшилась на 93,6% (p<0,05) по отношению к первоначальной, в группе сравнения – на 71,3% (p<0,05).

Таким образом, проведение ВЛОК у беременных крыс с термическим ожогом кожи характеризуется наличием гистологических признаков ускоренной репарации, что может свидетельствовать о благоприятном влиянии используемого метода на течение воспалительной реакции, а также на скорость санации раны от некротических масс.

 

ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ ДЕТЕЙ В МЛАДЕНЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Х.Н.Мухитдинова, А.Д.Фаязов, Г.И.Алауатдинова, У.Р.Камилов, У.Х.Абдуллаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Республика Узбекистан

Актуальность. В раннем возрасте (до 3 лет) преобладают защитные реакции, гиперсимпатотония, что обусловливает возникновение более тяжелого симптомокомплекса шока, периода токсемии, септико-токсемии и ожогового истощения. При несовершенстве подкорковых отделов головного мозга отмечается более высокий обмен веществ, большое содержание воды в тканях мозга провоцирует частые судорожные реакции, нарушение дыхания, сердечнососудистой и выделительной систем. Незрелость вегетативной нервной системы приводит к непостоянству вегетативных реакций, неустойчивости дыхания и пульса с развитием осложнений.  Сердечно-сосудистая система у детей младшего возраста обладает большими компенсаторными возможностями, что приводит к стойким циркуляторным нарушениям, развивается состояние декомпенсации сократительной функции сердца из-за повышенной сокращаемости его. В связи с высоким риском развития осложнений, летальности  проблема разработки эффективности своевременных коррегирующих мероприятий, особенно,  в период токсемии остается актуальной.

Цель. Изучить особенности  инфузионной терапии  в период токсемии при термических ожогах  у детей  младенческого возраста.

Материал и методы исследования. Всего изучены данные исследований  в возрасте от 5 мес до 3 лет у 29 детей, поступивших с термическими ожогами различной степени тяжести . Больные рассматривались в зависимости от возраста, длительности лечения в условиях ОРИТ. Так количество детей находившихся в ОРИТ до 10 суток оказалось 18 (1 подгруппа), 11-20 дней – 6 детей (2 подгруппа), более 21 суток (21-40 дней –5 младенцев, у 4 из них сопутствовал термический ожог 1 степени верхних дыхательных путей). Существенных различий  антропометрических данных , площади ожоговой поверхности, площади поражения 2-3А степени в группах больных не выявлено. Однако, обнаружено достоверно значимое отличие по возрасту. Так, дети 3 группы оказались младше больных 1 группы в среднем на 9 месяцев (р<0,05).  У них достоверно преобладала площадь поражения 3Б степени на 5,9% (р<0,05), более чем вдвое больше оказался  ИФ (р<0,05), что соответственно привело к  увеличению продолжительности интенсивной терапии в условиях ОРИТ на 20 суток (р<0,05) и лечения в стационаре на 34 дня (р<0,05) в связи с тяжестью состояния. Наряду с почасовой термометрией, контролем показателей частоты дыхания, показателя сатурации кислорода, гемодинамики проводилось мониторирование водного баланса жидкости (парентельно, энтерально введеная жидкость, объем диуреза). Рентгенологически подтверждена пневмония у всех больных . Проводили  ингаляции  увлажненного кислорода, небулайзер терапия . У  всех детей, использовали витамины С и группы В, цитофлавин, жаропонижающие и гипосенсибилизирующие средства ,глюкокортикоиды, бронходилататоры, а также препараты против стрессового повреждения желудочно-кишечного тракта, септикотоксемии и токсемии. Проведен  подробный анализ достоверно значимых отклонений, межгрупповых различий исследуемых показателей.

Результаты и их обсуждение. Несмотря на сравнительно более выраженные потери через поврежденную кожную поверхность, интоксикацию, тяжесть ожогового шока, установлена  целесообразность ограничения водной нагрузки у детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет при площади ожога 32,7±4,9%: 2-3А степени     26,7±2,2%, 3Б степени  6±2,7%, ИФ — 71,3±8,4 ед.  Критическими днями наиболее высокого риска острой дыхательной недостаточности были первые сутки, сердечной  декомпенсации оказались вторые,  пятые, шестые, седьмые сутки. На 5,6 сутки выявлена  более выраженная  тенденция к развитию острой сердечной недостаточности у детей 3 группы.  Внутривенная инфузия в пределах 60-100 мл/кг/сутки в 1 группе, 48-110 мл/кг/сут во 2 группе, 67-110 мл/кг/сутки в 3, а таже  ограничение общей суточной водной нагрузки в 3 группе  при необходимой респираторной поддержке методом СРАР постоянной инсуфляцией  увлажненного подогретого кислорода, а также  медикаментозной поддержке функции сердца повышали эффективность своевременной коррекции острой дыхательной и  сердечной недостаточности без ущерба для функции почек, терморегуляции.

Вывод. Сопутствующая термоингаляционная травма существенно отягощала ожоговую токсемию, повышая риск развития острой сердечной недостаточности в младенческом возрасте. Сравнительно более выраженная дыхательная недостаточность при сопутствующей термоингаляционной травме определяла целесообразность инфузионной терапии 67-110 мл/кг/сутки в 3 группе при респираторной поддержке методом СРАР, постоянной инсуфляции  увлажненного подогретого кислорода, а также  медикаментозной поддержке функции сердца, повышая эффективность своевременной коррекции острой дыхательной и  сердечной недостаточности.

 

СЛОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

Е.В.Овчинников, А.В.Тузовский, А.Ю.Угрюмов, И.С.Дубовик, Г.В.Мироненко, В.Ю.Распопов

ГАУЗ  «Новокузнецкая городская клиническая больница №1 им. Г.П Курбатова»,

Новокузнецк, Россия

 

Актуальность проблемы

Ожоги представляют глобальную проблему в области здравоохранения – по оценкам, в мире ежегодно происходит 180 000 случаев смерти от ожогов. Большинство из этих случаев происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Во многих странах с высоким уровнем дохода показатели смертности от ожогов снижаются, и в настоящее время коэффициент детской смертности от ожогов в странах с низким и средним уровнем дохода более чем в 7 раз превышает аналогичный коэффициент в странах с высоким уровнем дохода.

Критические ожоги: По данным ожоговых центров и отделений РФ, считаются глубокие ожоги 33%-35%, при которых летальность достигает 50%.

Клинический случай:

Ребенок Л.возраст: 5лет 6мес., вес 15 кг., рост 115см. (Индекс массы тела: 11.34).

Диагноз: Ожог пламенем II-III ст. туловища, верхних, нижних конечностей S=80% (75% IIIст). Ожоговая болезнь в стадии тяжелого ожогового шока. Ожог конъюнктивы и роговицы легкой степени. Сопутствующая: ВПС, ДМПП вторичного типа (перфорированная мембрана). ХСНI, ФК 2. Аневризма МЖП. Инвалидность I группы.

Обстоятельства травмы. В 17:00 на улице дети подожгли платье ребенка. БСМП доставлена в санпропускник ГАУЗ «НГКБ №1» — 17.40. На этапе транспортировки Фентанил 0.005%-2.0мл в/м. Состояние ребёнка при поступлении терминальное, что характеризовалось молниеносно возникшей и прогрессирующей органной недостаточностью. Период шока 4-5 суток. Интенсивная терапия в ОРИТ 133 дня.

В данном случае гипотермия, стала одной из ключевых проблем на всём протяжении терапии. Оптимизация микроклимата c первых суток. Для этого мы использовали тепловые пушки и флюидизирующию кровать. Стойкая гипотермия развивалась в период оперативного вмешательства (некрэктомия, дерматомная аутопластика) .На практике в операционную мы брали три тепловых пушки, тёплые растворы, а в палате на флюидизирующей кровати температура выставлялась 40Гр, кровать закрывалась (формировался гамак), устанавливались 2 тепловые пушки.

Дефицит донорской кожи одно из основных проблем у пациентов с обширными ожогами, один из успехов решения этой задачи, это тщательное планирование операции. По нашим  наблюдениям закрытие ран , в первую очередь туловища, взятия кожного аутотрансплантата меньшей толщины чем рекомендовано, способствует лучшему переносу ожоговой травмы и ускорению процесса регенерации донорского участка. Активная  хирургическая тактика оправдывает себя, ранняя некрэктомия с одномоментной дерматомной аутопластикой с максимальным  закрытием  пораженной площади. Взятие кожного лоскута с головы ребенка, заключается в особой сноровки, как показала практика заживление донорского участка  происходит  по времени дольше чем на других участков тела и послеоперационного период проходит сложнее. Последним этапом  проводилась некрэктомия задней поверхности туловища, плотный некроз служил как защита от большой потери влаги, а  дерматомная аутопластика из-за боязни пересыхания и пролежевания кожного трансплантата.

Всем известно, что как правило ожоги, а тем более обширные, с длительном обездвиженном состоянии провоцируют образование патологических келоидных рубцов и контрактур как крупных, так и мелких суставов. Были активно введены меры по предотвращению этих проблем, подбор ортопедических изделий виде ортезов на коленные суставы, ортопедическая обувь, растяжки конечностей, активное участие реабилитологов.

Следующим этапом было вернуть пациента к обычной жизни, вернуть к социуму. Долгая работа детского психолога, инструкторов ЛФК, приучать к самообслуживанию, с которой мы успешно справились и не без помощи добрых людей. Случай был резонансный, активно помощь шла со стороны мецената, Фонда Адели , финансировали дорогостоящие оригинальные антибиотики, лекарственные препараты, витамины, БАД, белковое питание, технические средства реабилитации, которые позволяли нам дальше бороться за жизнь ребенка.

Ребенок проявил упорство и волевой характер и через 191 день после зверского случая выписан домой. За это время было проведено 3 некрэктомии, 6 дерматомный аутопластик, 16 литров крови было перелито этому малышу. В дальнейшем ребенок находился под нашем наблюдении, проходил курсы лечения патологических келоидных рубцов, активно занимался ЛФК.

Вывод: В практике нашего отделения этот случай является единственным. Хотелось бы отметить, что в успешной терапии шока и ожоговой болезни ключевыми моментами стали:

• Слаженность работы коллектива в ОРИТ и врачей ожогового отделения. Действия строго по чек листам, протоколам, благодаря чему исключались непредвиденные ситуации.
• Профилактика и борьба с гипотермией. В данном случае гипотермия сопровождалась брадикардий, гипотонией, что требовало экстренных действий.
• Выбрать правильную оперативную тактику лечения, профилактику осложнений, ранняя реабилитация и больших финансовых вливаний в лечении ожоговых больных с обширными ожогами и тогда  появляется шанс положительного исхода для таких больных.

 

 

ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ.  ДЛЯ КОГО И ПОЧЕМУ?

Н.В.Островский, Е.В.Куспиц

ГУЗ «Областной клинический центр комбустиологии», Саратов, Россия

Характеристику больного «Трудный пациент» не встретишь ни в диагнозе заболевания, ни в медицинских заключениях, ее не найти ни в одном классификаторе. В понятие «трудный пациент» мы негласно включаем больных, сложных в плане постановки диагноза, с трудом поддающихся лечению, пациентов, проблемных с точки зрения общения, медицинского ведения, решения медико-социальных проблем, больных с низкой мотивацией лечения и реабилитации. В практике комбустиологии сложности взаимоотношений  зачастую прослеживаются практически на всех этапах лечения в специализированном отделении.  Под влиянием болезни нередко происходит изменение личности пострадавшего, проявляющееся раздражительностью, конфликтностью, беспочвенными настоятельными жалобами и стремлением руководить действиями доктора сообразно своим представлениям и рекомендациям, почерпнутым из интернета.

Наши исследования динамики психовегетативных нарушений при ожоговой болезни (М.Д.Черняк,2003) показали, что комплекс вегетативных и психофизиологических изменений, сопровождающий ожоговую болезнь, сводится к повышению вегетативного тонуса до гиперсимпатикотонии; повышению уровня личностной и реактивной тревожности до уровня средней тревожности; к снижению таких личностных характеристик, как самочувствие, активность, настроение. Более того, все вышеперечисленные показатели значительно изменяются в зависимости от сроков пребывания в стационаре и числа медицинских процедур. В ходе заболевания нарастает страх перед перевязками и, хотя в процессе лечения раневая поверхность эпителизируется и причиняет пациенту меньше беспокойства, формируется специфическая реакция на перевязки, проявляющаяся возрастанием вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, отражающие ответ вегетативной нервной системы на стрессогенный фактор. Соответственно возрастает тревожность, снижается самочувствие, активность и настроение. После перевязки все значения остаются на повышенных цифрах, долго не возвращаясь к доперевязочным значениям. Учитывая длительность лечения, изменения психовегетативной сферы становятся значительными, порождая каскад искаженных поведенческих реакций, не всегда вписывающийся в классификацию по стереотипам поведения, предложенную  James E. Groves (1978), характеризующего «трудных пациентов», как «зависимых прилипал», «капризных», «отвергающих помощь манипуляторов» и «нигилистов-саморазрушителей».

Опыт показывает, что трудный больной – это тот, с кем не удаётся установить нормальных взаимоотношений, основанных на взаимной заинтересованности в достижении результата лечения. На этапе нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии при проведении первичных реабилитационных мероприятий персонал нередко сталкивается с нежеланием пациента быть союзником доктора, понуждающего больного к активизации. Он зачастую более настроен на спокойное нахождение на койке с минимумом активности в плане физических и психологических усилий, направленных на «победу» над собственным беспомощным состоянием. Законодательно утвержденное разрешение родственникам находиться рядом с больным в отделении реанимации с точки зрения врача предполагает помощь пострадавшему, активизацию его жизнелюбия. Однако, в реальной жизни мы сталкиваемся с  ложным сочувствием близких, бесполезным состраданием, порой отягощающим эмоциональный фон обожженного, приводящему к более длительному нахождению в реанимационном отделении.

Перевод пациента в ожоговое отделение для реализации следующего этапа лечения ставит его перед необходимостью выполнения рекомендаций лечащего врача, перед терпеливым отношением к медицинским манипуляциям, с проявлением императива, направленного на достижение оптимального результата. При этом ожидание скорейшего выздоровления и возможности покинуть стационар в минимальные сроки нередко порождает отношение к врачу как к источнику материнской заботы, и пациент для врача становится незапланированным, нежеланным и нелюбимым ребенком. Становится тем, кого мы назовем для себя «трудным пациентом» особенно на фоне собственной  хронической усталости и, зачастую, профессионального выгорания персонала.

В клинической практике любого комбустиолога достаточно примеров, воспоминание о которых не вызывает положительной реакции, а скорее сопровождается глубоким вздохом даже при достижении отличного результата лечения, Особенно, когда этап постклинической реабилитации,  предполагающий участие в нем самого пострадавшего, перечеркивает усилия, затраченные на достижение поставленных целей. Нежелание, неумение изменить своё положение в социально-личностной среде способно вызывать внутренние психосоматические и невротические конфликты, которые также не способствуют успеху терапии и реабилитации. В результате такие пациенты становятся «трудными» не только для лечащего врача, а порой и администрации больницы, но и для самих себя на фоне бесплодных попыток врачей достичь предвкушаемого результата лечения.

Проблема «трудных пациентов»  в системе психологических межличностных взаимоотношений врач — больной является лишь верхушкой айсберга тех задач, решение которых сопровождает сложный многоэтапный процесс лечения пострадавших от ожогов.

 

 

ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

А.С.Пушкин, О.В.Костина, К.Л.Беляева, В.И.Загреков, М.В.Преснякова

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Повреждение тканей при ожоговой травме приводит к увеличению образования активных форм кислорода (АФК), оксидативному стрессу, истощению антиоксидантной защиты, нарушению микроциркуляции,  развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.  При этом происходит снижение мезентериального кровотока с развитием ишемического реперфузионного повреждения,  высвобождением АФК и нарушением  целостности слизистой оболочки кишечника, что способствует бактериальной транслокации и развитию септических осложнений. Лечебный эффект гипербарической оксигенации при ожоговой травме направлен прежде всего на коррекцию гипоксии, ишемии и реперфузии. Дополнительная  антиоксидантная терапия  при тяжелой термической  травме (ТТТ ) так же оказывает защитное действие при развитии оксидативного стресса за  счет дотации витаминов и микроэлементов, входящих в состав ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты.

Цель: оценить влияние  гипербарической оксигенации  и антиоксидантной терапии   на ишемическое повреждение слизистой оболочки кишечника и развитие инфекционных осложнений у пациентов с тяжелой термической травмой в острый период ожоговой болезни.

Материалы и методы: В исследовании приняли участие пациенты с тяжелой термической травмой (ТТТ) (n=31), рандомизованные на 3 группы: контрольную группу стандартной терапии  (n=11), группу с дополнительным назначением курса антиоксидантов (ежедневное введение 250 мг витамина С, сбалансированной смеси водорастворимых и жирорастворимых витаминов «Церневит» в дозе 1,494 г и 10 мл комплекса микроэлементов «Аддамель Н» в течение 14 дней, n=11) и группу с дополнительным назначением ГБО-терапии (n=9). Группу сравнения составили условно здоровые лица (n=25). Сеансы ГБО-терапии продолжительностью 50-60 минут проводили в барокамерах БЛКС-30, БЛКС-307/1 в режиме «малых доз» с изопрессией 1,3 Ата. В плазме и эритроцитах оценивали активность свободно-радикального окисления (СРО), общую антиоксидантную активность (ОАА), концентрацию малонового диальдегида (МДА), удельную активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы и глутатионредуктазы (ГР), а так же контролировали  белок, связывающий жирные кислоты кишечной фракции (I-FABP).

Результаты. Ожоговая травма характеризуется развитием оксидативного стресса и системного воспалительного ответа. Применение антиоксидантов в терапии ТТТ способствует росту антиоксидантной защиты – увеличению активности СОД на 11% (W, Т=1,00, р=0,007),  снижению свободно-радикального оксиления на 13% (W, Т=0,00, р=0,012) на 9-е сутки и концентрации МДА_эр на 13% (W, Т=2,00, р=0,036) на 6-е сутки исследования по сравнению с исходными значениями. Использование ГБО в режиме «малых доз» приводит к росту активности супероксиддисмутазы на 9% (W, Т=5,00, р=0,038) и не вызывает углубления оксидативного стресса. Полученные результаты исследования содержания I-FABP в сыворотке крови обожженных больных выявили наличие данного белка, который в норме должен отсутствовать. Проведенный корреляционный анализ полученных результатов у обожженных пациентов позволил установить высокую степень сопряженности развития сепсиса (γ= 0,99, р=0,0001) и летального исхода (γ= 0,55, р=0,0001)  с высокими значениями I-FABP. Проведенный сравнительный анализ показал, что у пациентов в группе ГБО-терапии в сравнении с контрольной группой  значения I-FABP были статистически значимо ниже на 9 и 14 сутки исследования. В группе  антиоксидантной терапии уровень  I-FABP был значимо ниже на 3 и 14 сутки исследования по сравнению с контрольной группой и в 1,5 раза меньше, чем у пациентов в группе ГБО-терапии (р>0,05).   Сепсис в контрольной группе развился у 2-х пациентов из 11-ти (18%), летальный исход – у 4-х (36%), в группе антиоксидантной терапии течение ожоговой болезни осложнилось сепсисом у одного  больного из 11-ти (9%), летальный исход  – у 3-х пациентов (27%), в группе ГБО-терапии случаи септических осложнений и летальные исходы отсутствовали.

Заключение. Гипербарическая оксигенация и антиоксидантная терапия при тяжелой термической травме способствуют уменьшению повреждения слизистой оболочки кишечника, вероятности развития септических осложнений и летального исхода.

Ключевые слова: оксидативный стресс, ожоги, бактериальная транслокация, сепсис

 

 

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Д.А.Рузимуратов ¹, А.Д.Фаязов ^1,2, У.Р.Камилов ¹, Р.С.Ажиниязов ¹

Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи, Центр развития профессиональной квалификации медицинский работников,  Республика Узбекистан

Одной из актуальных проблем современной комбустиологии остается поиск путей улучшения результатов лечения больных с глубокими и обширными ожогами. В настоящее время необходимость более широкого применения методов активной хирургической тактики в комплексном лечении тяжелообожженных является аксиомой, поскольку частота возникновения гнойно-септических осложнений и исход ожоговой болезни напрямую зависят от сроков восстановления кожного покрова.

Целью работы явилось – снижение  гнойно-септических осложнений ожоговой болезни и улучшение результатов хирургического лечения тяжелообожженных путем совершенствования хирургической тактики лечения.

Материал и методы: В основе нашей работы лежит анализ результатов хирургического лечения 178 обожженных в возрасте от 5 до 70 лет, с ожогами площади поражения от 5 до 60% поверхности тела. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на три группы. Первую группу составили 110 (61,8%) пострадавших, которым проводилась лечение с применением химической некрэктомии с помощью мази салициловой кислоты с последующим пластическим закрытием дефекта кожи. Пациентам второй группы (53 — 29,8%) произведена ранняя некрэктомия (на 5–7-е сутки с момента травмы) с последующим закрытием послеоперационного дефекта временными раневыми покрытиями, такими как Воскопран, Парапран или ксенокожа. После покрытия раневой поверхности грануляционной тканью выполнена аутодермопластика. Третью группу составили 15 (8,4%) пациентов детского возраста, у которых применяли комбинацию ауто- и аллодермопластики. При этом донорами кожи явились близкие родственники (родители, братья, сестры). Обязательным компонентом предоперационного обследования доноров явилось проведение совместимости по группе крови и резус-фактору.

В клинической комбустиологии для определения тактики хирургического лечения необходимо адекватная оценка тяжести состояния пострадавшего. В нашем исследовании с этой целью нами использованы методы определения площади поражения – правила «ладони» и «девяток», определение тяжести ожогового шока и глубины ожога методом термометрии, НЛИ и СМП.

Проводимое лечение включало в себя методы традиционного лечения обожженных. У тяжелообожженных с наличием обширных глубоких ожогов и выраженной клинической картиной эндотоксемии в предоперационном периоде в комплексном лечении были применены методы экстракорпоральной детоксикации (мембранный плазмаферез).

Результаты: Как показывают результаты наших наблюдений у пациентов I группы с использованием химической некрэктомии с помощью мази салициловой кислоты некротический струп отошел в среднем через 19,4 дня. Средний койко-день до первого пластического закрытия дефекта кожи составил 25,6 дней, частичный лизис пересаженных кожных лоскутов наступил у 21,7%, случаи полного лизиса аутотрансплантатов составил 2,9%.

В профилактике гнойно-септических осложнений особое место отводится ранним хирургическим вмешательствам, в частности ранние и ранние отсроченные хирургические некрэктомии. Но в большинстве случаев это сопряжено проблемой закрытия послеоперационного раневого дефекта ввиду дефицита донорских ресурсов кожи. В этом плане эффективным средством являются временные раневые покрытия, которые должны обладать свойствами, указанными на данном слайде.

В нижеследующих слайдах демонстрированы использование различных временных раневых покрытий у тяжелообожженных с обширными глубокими ожогами (ВоскоПран, ПараПран, ксенокожа).

При применении временных раневых покрытий в послеоперационном периоде отмечено значительное уменьшение болей, объема потери белка, воды и электролитов, ежедневные перевязки отличались заметно меньшей болезненностью. Имела место более быстрая краевая эпителизация ран без обычного их инфицирования, характерного для традиционного ведения подобных ран. Так, во II группе частичный лизис аутодермотрансплантатов отмечен только в 9,5% случаев.

В группе пострадавших детского возраста с применением комбинированной алло- и аутодермопластики отторжение аллотрансплантатов, как правило, происходило на 20 – 25-е сутки после операции. К этому сроку раневая поверхность была полностью готова к проведению аутодермопластики. Приживляемость пересаженной аутокожи в среднем составила 80,6% без развития местных гнойно-септических осложнений.

Состояние больного после проведения этапного комбинированного пластического закрытия обширных глубоких ожогов.

Анализ показал, что у пациентов I группы с применением химической некрэктомии частота пневмонии составила 31,2%, сепсиса – 13,6%. Во II группе пострадавших с использованием временных раневых покрытий после ранней и ранней отсроченной некрэктомии пневмония и сепсис наблюдались соответственно у 9,6% и 6,2% больных. В числе значимых общих осложнений у детей, подвергнутых активной хирургической тактике лечения с комбинированной алло- и аутодермопластике пневмония отмечена в 1,6%, а сепсис в 7,6% случаев.

Применение синтетических и биологических временных раневых покрытий позволила значительно сократить сроки начала пластического закрытия раневого дефекта аутотрансплантатами, что позволила существенно сократить сроки стационарного лечения.

Выводы: одним из основных причин высокой частоты гнойно-септических осложнений ожоговой болезни является длительное существование ожоговых ран. Проведение ранней некрэктомии с применением различных вариантов закрытия дефектов кожного покрова у тяжелообожженных позволяет сократить сроки проведения пластического закрытия раневого дефекта. В этом отношении в практической комбустиологии на сегодняшний день перспективным методом восстановления кожного покрова у тяжелообожженных с обширными ожогами является использование временных раневых покрытий, который позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений в 2,5 раза, сократить сроки стационарного лечения в 4,7 дня. Дефицит донорских ресурсов кожи у тяжелообожженных детского возраста с обширными глубокими ожогами обуславливает проведение комбинированной ауто- и аллодермопластики, применение которого позволяет значительно уменьшит риск развития гнойно-септических осложнений, сократить сроки лечения.

 

 

БАРОГИДРОТРАВМА КИСТИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-КОМБУСТИОЛОГА

П. В.Скакун ^1,2, А.Ч.Часнойть ^1,2, В.В.Путик ^1,2

¹ Белорусская государственная академия последипломного образования,  ² Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Республика Беларусь

Актуальность. В настоящее время гидродинамические технологии широко используются в быту и промышленности, однако, при нарушении правил техники безопасности и различных форс-мажорных обстоятельствах высокоэнергетическая жидкостная, а тем более абразивно-жидкостная струя может представлять значительную угрозу здоровью и жизни человека. Тяжесть травмы, как правило, зависит от множества переменных, включая тип химического вещества, давление жидкости, количество материала, место инъекции и время до поступления пациента в стационар.

Данная травма в первые часы проявляется незначительным повреждением мягких тканей в месте инъекции, чаще всего легкой болью и отеком пальцев или кисти. Ввиду высокого давления агрессивный агент часто распространяется проксимально по фасциальным футлярам и клетчаточным пространствам. Так как боль отсрочена или отсутствует, пациенты обращаются с запозданием после этих травм, что повышает вероятность развития более серьезных осложнений от данного типа травмы.

Инъекционная травма под высоким давлением считается неотложной хирургической ситуацией. Риск ампутации сегмента верхней конечности после травмы жидкостью высокого давления наиболее высок при ситуациях, где инъецируемым агентом является органический растворитель. Экстренная хирургическая обработка снижает риск ампутации после инъекций органических растворителей, активная ирригация и санация рекомендуются к выполнению в течение первых 6 часов. Несмотря на агрессивное лечение, частота ампутаций колеблется от 22 до 48%.

В нашем сообщении описан случай химического ожога кисти IIIA-IIIБ степени и барогидротравмы кисти растворителем и краской тяжелой степени, осложненной развитием компартмент-синдрома левой кисти. И, хоть основными врачами, сталкивающимися с данной патологией, являются кистевые хирурги, такие пациенты могут оказаться на приеме у врача-комбустиолога, что делает важным знание данной патологии и тактики ее лечения для оказания адекватной помощи данной группе пациентов.

 

 

 

СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЛУБОКИХ ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Д.Б.Туляганов, А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Д.А.Рузимуратов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкент,

Республика Узбекистан

В последние годы структура ожогового травматизма претерпела существенные изменения. На сегодняшний день постоянное увеличение количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса безусловно повышает уровень комфортности жизни, но вместе с тем обуславливает стабильность частоты возникновения электротравм и электроожогов. В частности за последние 10 лет удельный вес электроожогов вырос с 2,7% до 8%. Электротравмы наиболее часто возникают у лиц молодого и трудоспособного возраста, а также у подростков и детей, не имеющих порой достаточных знаний об опасности действия тока. Несмотря на низкую частоту, этот вид поражения является причиной высокой инвалидизации, а в некоторых случаях летального исхода. Летальность от электроожогов за последние годы не только не уменьшилась, а имеет тенденцию к росту и колеблется в пределах от 2,5% до 10%. Исходя из выше изложенного представляется крайне актуальным разработка и применения методов активной хирургической тактики лечения больных с электротравмой.

Цель нашей работы явилось улучшение результатов лечения пострадавших электротравмой с применением методов активной хирургической тактики.

Материал и методы: Нами проведен ретроспективный анализ лечения пострадавших с электротравмой в отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз за период с 2010 по 2021гг. За этот период всего с поражением электричеством пролечено 405 больных. Из них пострадавшие детского возраста составили 223 (55,1%) больных. Общая площадь поражения составила от 0,1% до 75% поверхности тела. В 12 случаях наблюдался комбинированная травма с летальным исходом (2,9%).

В комплексном лечении тяжелых и глубоких поражений применялась активная хирургическая тактика. Из общего числа пострадавших у 109 (26,9%) произведено 294 оперативных вмешательств (декомпрессивная фасциотомия, декомпрессивная некротомия, остеонекрэктомия, экзартикуляция, ампутация, ранние и отсроченные некрэктомии и аутодермопластика).

Результаты: Ранняя хирургическая некрэктомия остается одним из основных методов местного лечения электроожогов. Применения этого метода позволяет ускорить подготовку ран к пластическому закрытию и тем самым снизить частоту гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Из общего числа операций декомпрессивная фасциотомия и декомпрессивная некротомия произведена в 33 случаях, ранняя некрэктомия в 42 случаях, отсроченная некэктомия в 30 случаях, остеонекрэктомия в 50 случаях. При обширных и глубоких ожогах после некрэктомии дефекты кожи закрывали временными раневыми покрытиями (амниотическая оболочка, ксенокожа). После покрытия раневых дефектов грануляционной тканью производили их аутопластическое закрытие. Из общего числа в 105 случаях выполнена комбинированное закрытие гранулирующих ран аутодермопластикой и культивированными аллофибробластами.

Существенная глубина некроза при электроожогах требует решения вопроса об ампутации и экзартикуляции. Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей  конечностей или их сегментов, с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Из общего числа пострадавших в 16 случаях производили ампутации различных сегментов конечностей, экзартикуляции в 18 случаях.

Выводы: применение современных методов хирургического лечения при глубоких электротермических поражениях позволяет сократить сроки выполнения пластического закрытия ран, значительно уменьшит развитие гнойно-воспалительных осложнений. Повышается эффективность лечения и сокращения сроков пребывания в стационаре этого контингента пострадавших.

 

 

РАЗВИТИЕ ЭНДОТЕЛИАЛНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

А.Д.Фаязов, А.И.Ахмедов

РЦЭМП Республики Узбекистана, Самаркандский государственный медицинский унивеситет, Республика Узбекистан

Тяжелая термическая травма ведет к существенному нарушению функции всех органов и систем организма. В первую очередь это касается функции эндотелия. Повреждение эндотелия сосудов и обнажение субэндотелиальных слоев запускает реакции агрегации, свертывания, препятствующие кровопотере, вызывает спазм сосудов, прекращается образование антиагрегантов. При кратковременном действии повреждающих агентов, эндотелий продолжает выполнять защитную функцию, препятствуя кровопотере. Но при продолжительном повреждении эндотелий начинает играть ключевую роль в патогенезе ряда системных патологий (нарушение микроциркуляции, ДВС-синдром).

Цель исследования: Определить функцию эндотелия и оценивать путем изменения сывороточных концентраций фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и общего эндотелина у тяжелообожженных

Материалы и методы. В ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения проведено исследование, в которое вошли 42 пациента, находившихся на лечении с января по июня 2022 года. Среди больных было 14 мужчин, 18 женщин. Средний возраст составил 45,26 ± 4,26 лет. Поражающим агентом во всех случаях было пламя. Тяжесть полученной больными термической травмы определяли по индексу Франка, который составлял в среднем 87,72 ± 7,04 ед.

При поступлении всем пациентам проводилось дополнительно к общеклиническим, биохимическим исследованиям определение в крови больных фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF) и общего эндотелина(ЭТ). Взятие образцов крови осуществляли в следующие сроки: период ожогового шока, период острой ожоговой токсемии (5-11 сутки), период септикотоксемии (15-20 сутки), после первой операции аутодермопластики и перед выпиской больного. Контролем служили образцы крови 21 доноров.

Результаты: Все изученные показатели отличались от контрольных с высокой степенью достоверности. VEGF при площади ожоговых ран до 30% поверхности тела его концентрация составило 356,65 ± 27,89 пг/мл(норма 246 ± 10пг/мл). С увеличением площади ожогов от 30 до 50% поверхности тела уровень VEGF резко возрастал (935,98 ± 34,68 пг/мл), а при площади ожогов выше 50 % его уровень возрастал в еще большей степени, и составлял 2141,99 ± 45,48 пг/мл, что достоверно отличается от показателей, полученных при изучении данных больных с меньшей площадью поражения.

У пациентов с термической травмой уровень ЭТ превышал показатели здоровых людей почти в 12,7 раз – 3,3 ± 0,17 (норма 0,26 ± 0,02 фмоль/л), что объяснялось нами тем, что поврежденный эндотелий синтезирует большое количество эндотелинов. При площади ожогов до 30% уровень ЭТ составлял – 1,8 ± 0,2 фмоль/л, от 30 до 50% — 3,1 ± 0,5 фмоль/л, свыше 50% 4,7 ± фмоль/л. После проведения противошоковых мероприятий, на 4-5-е стуки, до присоединения вторичной инфекции, секвестрации и отторжения струпа, проводилась ранняя некрэктомия, после которой отмечено снижение VEGF и ЭТ к 8-10 дню в два раза. Уровень VEGF у пациентов с площадью термического поражения до 30% составил 303,15 ± 23,7 пг/мл, 30-50% — 795,58 ± 29,47 пг/мл и более 50% — 1228,93 ± 25,92 пг/мл. К 18 – 21 дню, по данным нашего исследования, уровень VEGF не зависел от площади термического поражения и составлял 321,85 ± 25,1 пг/мл.

Уровень ЭТ до 30% п.т. термического поражения у пациентов составил 1,54 ± 0,3 фмоль/л, 30-50% — 2,6 ± 0,7 фмоль/л и более 50% — 2,7 ± 0,6 фмоль/л. К 18 – 21 дню, уровень ЭТ составлял 3,0 ± 0,4 фмоль/л. Было установлено, что с увеличением площади ожогов повышается уровень VEGF и ЭТ.

Выводы: Нами выявлено, что повышенное содержание VEGF и эндотелинов в крови коррелирует зависимость между площадью пораженного кожного покрова и выраженностью дисфункции эндотелия у больных с тяжелой термической травмой. Наиболее ярко эта зависимость наблюдается при изучении VEGF и ЭТ, который может служить маркером тяжести состояния больного с термической травмой и показателем степени поражения эндотелиальной выстилки сосудов.

Ранняя некрэктомия позволяет снизить уровень маркеров эндотелиальных дисфункции, что приводит к уменьшению стимуляции всех фаз гемостаза, к улучшению микроциркуляции и условий приживления для кожных трансплантатов. Изначально низкий уровень маркеров эндотелиальных дисфункции у пациентов с обширной термической травмой, является прогностически неблагоприятным признаком течения ожоговой болезни.

 

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ОБОЖЖЕННЫХ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, У.Х.Абдуллаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкент,

Республика Узбекистан

Термоингаляционная травма (ТИТ) является актуальной и довольно сложным разделом комбустиологии на современном этапе ее развития. Частота сочетанного поражения ожогов кожи и дыхательных путей встречается довольно часто и имеется четкая тенденция к ее увеличению. Возникновению термоингаляционной травмы способствует получение травмы в замкнутом помещении, внутри автомобиля и др. Конечным результатом этого вида поражения является развитие генерализованного интерстициального отека легких, которая интерпретируется в современной литературе как респираторной дистресс-синдром легких (РДСЛ).

Несмотря на достигнутые успехи, такие вопросы лечения этого контингента пострадавших, как проведение адекватной инфузионной терапии, патогенетически обоснованного применения диагностической и санационной бронхоскопии, других компонентов местного и общего лечения остаются дискутабельными.

Цель работы: Путём изучения особенности течения термоингаляционной травмы, разработать оптимальные подходы улучшающие результаты лечения данной категории пострадавших.

Материал и методы: За период 2010-2021гг. общее число госпитализированных больных в отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз составил 11856 человек. Из них у 305 пострадавших диагностировано сочетанное термоингаляционное поражение дыхательных путей вместе с ожогом кожи, что составляет 2,57%. Из общего числа больных с термоингаляционным поражением умерли 152, соответственно летальность от этого вида поражения составил 49,8%.

Изучение данных исследования еще раз доказывает, что тяжесть течения ожоговой болезни обусловлено наличием и величиной участков глубоких ожогов. Из 153 выздоровевших обожженных с ТИТ у 96 (62,8%) отмечались глубокие ожоги от 2 до 45% поверхности тела, которые в последующем были закрыты аутодермопластикой. Среди 152 умерших больных глубокие ожоги от 3 до 70% поверхности тела диагностированы у 149 (98,03%).

Результаты: Конечный результат лечения, несомненно зависит от исходного преморбидного фона. Частота сопутствующих заболеваний среди умерших составил 55 (36,2%), у больных с благоприятным исходом патологии этот показатель равнялся 20 (13,1%).

Частота осложнений ожоговой болезни у больных с ожогами и термоингаляционным поражением достаточно высокая.   полиорганной недостаточности. Наиболее частым компонентом в структуре синдрома ПОН являлась токсическая пневмония, нефрит и миокардит, составляя соответственно 95,4%, 94,7% и 88,8% у больных с неблагоприятным исходом ожоговой болезни. Частота этих осложнений среди выживших пациентов оказалась значительно меньшей.

Исследование показателей крови выявило статистически достоверные различия динамики изменений гемоглобина, общего белка сыворотки крови, уровня СМП. Так, на 8-12 сутки после травмы в группе выживших отмечено снижение гемоглобина на 16,2%, общего белка – на 7,7%, по сравнению с исходной. Эти показатели в группе умерших пациентов составили снизились 32,2% и 15,2% соответственно. В более поздние сроки эти изменения в группе с летальным исходом заболевания еще более усугубились (42,4% и 22,9%).

Уровень СМП в раннем периоде после травмы оказались повышенными у всех обожженных с термоингаляционной травмой. В последующем (более 8 суток) эти изменения в обеих группах носили разнонаправленный характер. Если у пострадавших с благоприятным исходом уровень СМП нормализовалась, то у обожженных с неблагоприятным исходом травмы повышалась на 51,7% в периоде септикотоксемии (свыше 12 суток).

Выводы: термические поражения дыхательных путей в сочетании с ожогами кожных покровов несмотря на меньшую частоту встречаемости, обуславливают высокую летальность. Этот вид поражения имеет своеобразную клинику, особенности диагностики и течения ожоговой болезни.

 

 

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ СИСТЕМЫ ЦИТОХРОМ Р-450 КАК ФАКТОРА ТЯЖЕСТИ РАЗВИТИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОЖОГАХ

А.Д.Фаязов,^1,2  Р.Н.Акалаев ^1,2, А.А.Стопницкий ^1,2, У.Р.Камилов ¹,

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи¹

Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников^2,, Ташкент, Республика Узбекистан,

 

Дефекты генов кодирующих белки системы цитохром Р450, в том числе  CYP2E1 и второго этапа биотрансформации,  в частности, глутатион-S-трансферазы (GSTs), усиливают предрасположенность к развитию токсического гепатита при острых отравлениях и эндотоксикозах. Несмотря на достаточную изученность генетического полиморфизма CYP2E1 и GST, есть доказательства наличия интериндивидуальной вариабельности экспрессии данных генов, и функциональный эффект различных полиморфизмов остается неясным

Цель исследования. изучитьрезультаты молекулярно-генетического и биохимического исследования полиморфизма rs1965 гена GSTP1 и rs2070676 гена CYP2E1 у тяжелообожженных.

Материал и методы. Изучены результаты обследования 30 пациентов с тяжелыми  термическими ожогами IIIа-IV степени и индексом Франка свыше 60 ЕД поступивших в отделение комбустиологии РНЦЭМП в 2022 году. С целью изучения генетической предрасположенности к развитию токсических поражений печени проведено исследование полиморфизма генов — rs1965 гена GSTP1 и rs2070676 гена CYP2E1 у всех вышеуказанных пациентов.  Данные генетических исследований сопоставлялись с биохимическими показателями поражения печени при поступлении. В венозной крови изучались показатели ферментов аланин- и аспартатаминотрансферазы  (АлТ, АсТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень билирубина, а также свободного аммиака на полуавтоматическом биохимическом анализатора – Mindray BA-88A и на автоматическом биохимическом анализаторе — BioSystems A15 с использованием реактивов и калибраторов этой же фирмы. Статистическую обработку проводили с помощью программного обеспечения фирмы Microsoft и электронных таблиц Excel.

Результаты и их обсуждение.  Результаты исследования гена GSTP1 (rs1965) показали, что генотип A/A (гомозигота по аллелю А) выявлен у 11 (36,6%) больного, генотип A/G (гетерозигота) выявлен у 9 (30%) больного, генотип G/G (гомозигота по аллелю G) выявлен у 11 (36,6%) Результаты исследования гена CYP2E1 (rs2070676) показали, что генотип C/C (гомозигота по аллелю А) выявлен у 9 (30%) больных, генотип G/C (гетерозигота) у выявлен у 12 (40%) больных, генотип G/G (гомозигота по аллелю G) выявлен у 9 (30%) больных.

Согласно полученным данным, у пациентов имеющих гомозиготный тип по аллелю А rs1965 гена GSTP1 и rs2070676 гена CYP2E1 данные биохимических показателей практически не отличались от пациентов имеющих  гетерозиготный генотип этих же генов.

У больных имеющих генотип G/G (гомозигота по аллелю G) гена GSTP1, мы наблюдали значительное повышение свободного аммиака, а также печеночных показателей АлТ, АсТ, не только по сравнению с нормой но и показателями пациентов имеющих гомозиготный тип по аллелю А – в 1,3, 1,8 и 1,9 раза выше соответственно. Что касается пациентов имеющих генотип G/G гена CYP2E1, то у них также отмечалось критическое повышение свободного аммиака и показателей ферментов АлТ, АсТ, печени были выше чем у исследуемых с  гомозиготным типом по аллелю С – в 2,1, 1,5 и 1,8 раза соответственно.

Исследования таких показателей как ЛДГ, ЩФ и билирубина показали отсутствие значимого их повышения по отношению к верхнему пределу нормы у всех групп пациентов.

Вывод.  Несмотря на относительно малую выборку пациентов, проведенное исследование показало, что риск развития и характер течения токсического гепатита у тяжелообожженных во многом детерминируются генетической компонентой, что подтверждает необходимость дальнейшей работы в данном направлении.

 

 

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И КОМПОНЕНТОВ ПРОТЕИНАЗ-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

М.И.Федосов¹,  А.В.Оськина¹, Н.Н.Зуева², С.С.Бабкин²

¹Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», ²Ожоговый центр ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6», Симферополь, Россия

 

Введение. Современные достижения медицины неотложных состояний и комбустиологии позволили существенно повысить выживаемость пациентов с тяжелыми ожогами в период ожогового шока. Однако, на сегодняшний день, ведущей причиной летального исхода у пациентов с тяжелыми ожогами является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), часто осложняющий течение ожоговой болезни в стадии септикотоксемии. Большинство современных исследователей рассматривают патогенез СПОН с позиции формирования синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), при котором происходит чрезмерная активация большого количества биологических веществ (цитокинов, протеолитических ферментов и др.), влекущая за собой возникновение выраженных нарушений функций калликреин-кининовой системы, комплемента, расстройств гемокоагуляции, развития эндотелиальной дисфункции. Важной задачей медицины критических состояний является поиск оптимальных биохимических маркеров, определение которых позволяло бы объективно оценивать тяжесть течения ССВР как основного механизма формирования СПОН при ожоговой болезни и прогнозировать её исход.

Целью настоящего исследования было изучение характера изменений активности провоспалительных цитокинов и компонентов протеиназ-ингибиторной системы сыворотки крови пациентов с ожоговой болезнью в зависимости от тяжести её течения и исхода.

Материалы и методы.  Исследование проводилось с участием 20 пациентов, находящихся на лечении в блоке реанимации и интенсивной терапии ожогового центра г. Симферополя, с ожогами площадью не менее 20%, осложненных тяжелым ожоговым шоком. По прогностическому принципу пациенты были разделены на две группы: пациенты с последующим выздоровлением и пациенты с летальным исходом вследствие развития СПОН. С целью исследования активности маркеров системного воспаления всем пациентам на 1-е, 3-е, 5-е сутки после госпитализации проводилось определение уровня интерлейкина 1β, интерлейкина 6, ФНО-α, активность неспецифических протеиназ (эластоподобной, трипсиноподобной) и их эндогенных ингибиторов (антитриптической активности), кислотостабильных ингибиторов сыворотки крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов реагентов. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев в программном пакете STATISTICA 10.

Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что тяжелое течение ожоговой болезни сопровождается различной степени выраженности активацией провоспалительных цитокинов, неспецифических протеиназ и их ингибиторов. При этом, динамика изменений отличается в зависимости от исхода заболевания. При благоприятном исходе ожоговой болезни наблюдается выраженное увеличение уровня изучаемых провоспалительных цитокинов и неспецифических протеиназ в 1е сутки с последующим их снижением на 5е сутки после госпитализации на фоне достаточной активности ингибиторов протеиназ. При неблагоприятном исходе ожоговой болезни отмечается более выраженная активация провоспалительных цитокинов и неспецифических протеиназ в 1е сутки после госпитализации с дальнейшим её усилением на фоне недостаточной активности ингибиторов протеиназ.

Выводы. Полученные результаты подтверждают ключевую роль провоспалительных цитокинов, неспецифических протеиназ и их ингибиторов в развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелым течением ожоговой болезни. Показатели уровня провоспалительных цитокинов и активности протеиназ-ингибиторной системы сыворотки крови можно использовать в качестве эффективных маркеров для оценки риска развития полиорганной недостаточности, тяжести течения ожоговой болезни и прогнозирования её исхода.

 

НАШ ОПЫТ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев

Самаркандский филиал РНЦЭМП,

Самаркандский государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Тяжелая острая дыхательная недостаточность (ОДН), требующая длительной респираторной поддержки, развивается примерно у 30% пострадавших с ИТ, а летальность среди них составляет около 50%. Снижение летальности и улучшение результатов лечения в значительной степени зависят от своевременной и правильно оказанной помощи на догоспитальном этапе (П.А. Брыгин с соавт., 2021).

Цель. Определить пути улучшения скорой медицинской помощи при ИТ на догоспитальном этапе.

Материал и методы. За период с 2010 по 2021 годы в ожоговый отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП поступило 125 пострадавших с ИТ. Проведен анализ результатов оказания первой помощи на догоспитальном этапе и особенностей развития ОДН в течение 48 часов после травмы.

Результаты. ОДН, потребовавшая ИВЛ, развилась у 17 (13,6%) больных из 125. У 10 (8%) из 125 пациентов на месте происшествия отмечали угнетение сознания до комы вследствие отравления угарным газом, что подтверждено последующим обнаружением карбоксигемоглобина в артериальной крови на уровне 13 (10; 4%). Лишь восьми больным (6,4%) выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ на догоспитальном этапе. Признаки тяжелой дыхательной недостаточности без нарушения сознания непосредственно после травмы выявлены у 45 (36%) из 125 пострадавших, что потребовало проведения медикаментозной терапии, а  у 10 больных (8%) – применения ИВЛ на догоспитальном этапе. У 70 (53,1%) из 125 пострадавших признаков ОДН на догоспитальном этапе отмечено не было, однако она развилась в стационаре спустя 20 (14;32) часов после травмы. Трое пострадавших, отказавшиеся от госпитализации, были доставлены в ожоговый центр в течение следующих суток в крайне тяжелом состоянии. Адекватность проведения ИВЛ, в том числе и на догоспитальном этапе, напрямую зависит от вида ведущего респираторного синдрома – бронхиальной обструкции или паренхиматозной легочной недостаточности. Из 125 больных у 55 (44,0%) с бронхиальной обструкцией отмечали повышение сопротивления дыхательных путей, которое достигало 23 (18; 28) мбар/л/сек при норме 4 мбар/л/сек, при этом клиническая картина обструкции при ИТ отличалась от картины обструкции при бронхиальной астме или ХОБЛ – не наблюдалось характерных сухих свистящих хрипов, отмечалась как экспираторная, так и инспираторная одышка. Эффекта от применения b2-адреномиметиков на догоспитальном этапе не обнаруживалось в 100% случаев. У 35 пострадавших с синдромом бронхиальной обструкции применение ингаляционных кортикостероидов на догоспитальном этапе позволило уменьшить ее проявления. Двое пострадавших этой группы были интубированы бригадой «скорой помощи»: нарушение проходимости дыхательных путей потребовало  особого режима ИВЛ – малой частоты дыхания с обеспечением длительного времени на выдох. У 27 (21,6%) из 125 больных ведущим был острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), развивающийся в течение первого часа после травмы. Отношение  PaO₂/FiO₂ снижалось до 180 (141; 230). Из 125 пострадавших 10 (8%) были интубированы на догоспитальном этапе. В последующем этим больным проводили длительную ИВЛ с применением высокого PEEP согласно принципам ведения ОРДС.

Выводы. Для улучшения оказания медицинской помощи при ИТ на догоспитальном этапе необходимо: 1. Всех пациентов при подозрении на ингаляционное поражение госпитализировать в реанимационное отделение специализированного стационара, независимо от наличия/отсутствия ОДН. 2. Пациентов с нарушением сознания госпитализировать в токсикологический центр и по возможности интубировать на догоспитальном этапе. 3. При обструктивной ОДН на догоспитальном этапе целесообразно применять ингаляционные кортикостероиды, т.к. применение b2-адреномиметиков не эффективно.

 

РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан

Актуальность. Лечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой остается одной из серьезных проблем клинической медицины. По данным отечественных и зарубежных авторов, общая летальность среди обожженных колеблется от 3 до 8,4%. Значительно ухудшает прогноз и увеличивает смертность наличие у обожженных ингаляционных поражений дыхательных путей. Актуальность изучения термоингаляционной травмы связана с тяжестью клинического течения, частотой инфекционных осложнений и, главное, с высокой летальностью, составляющей 20-30% от общей летальности (М.С. Кунафин с соавт., 2019).

Ожоги дыхательных путей (ОДП) чаще всего встречаются при нахождении пострадавших в закрытых помещениях в момент получения ожога и сочетаются с действием высокой температуры, отравлением продуктами горения, баротравмой. В результате воздействия повреждающих факторов происходят значительные функциональные нарушения органов дыхания, основными задачами которых являются газообмен и выполнение метаболических функций по обеспечению стабильного состава артериальной крови (А.Д. Фаязов с соавт., 2020; Х.К. Карабаев с соавт, 2021).

Цель. Определить место ультразвукового исследования (УЗИ) в обследовании больных с ингаляционной травмой (ИТ).

Материал и методы. Проведен анализ данных, полученных при УЗИ у 30 пациентов с ИТ, поступивших в ожоговое отделение Самаркандского филиала РНЦЭМП в 2010-2021 году. При проведении фибробронхоскопии у этих больных был диагностирован ожог дыхательных путей 1-3 степени (по классификации А.Ю. Скрипаля, 1988 г.).

Средний возраст больных составил 60,7 (от 22 до 93 лет). Среди них – 23 мужчин и 7 женщин. Пациенты были госпитализированы в первые 3 часа после травмы.

Всем больным, помимо стандартных исследований, выполнено УЗИ почек, плевральных полостей, органов брюшной полости. При УЗИ оценивали размеры паренхиматозных органов брюшной полости, размер почек и толщину паренхимы, индекс резистентности, состояние легочной ткани, наличие гидроторакса. Первое УЗИ выполняли в первые сутки после травмы. В динамике те же показатели оценивали на 3-5 сутки, 6-9 и 10-14 сутки и позднее.

Результаты. При первом осмотре у 15 пациентов (50%) выявлен гидроторакс (разобщение листков плевры составило от 0,5 см до 4,0 см с обеих сторон). У 10 (66,6%) из 15 пациентов с гидротораксом выявлено снижение воздушности легкого на глубину до 5,0 см с обеих сторон. Изменений в плевральной полости у остальных пациентов не выявлено.

У 6 пациентов (20%) в первые сутки выявлен отек паранефральной клетчатки. На 3-5 сутки после ИТ у 8 пациентов (26,6%) наблюдали диффузные изменения почек (за счет повышения эхогенности паренхимы). К 11 суткам изменений со стороны как грудной, так и брюшной полости уже не наблюдали.

Выводы. При УЗИ уже в первые стуки после травмы у 50% пациентов выявляются изменения со стороны плевральной полости, у 45% – со стороны легких, к концу первой недели – у 35% больных со стороны почек. Таким образом, обследование пациентов с ИТ в первые сутки должно включать УЗИ плевральных и брюшной полости, почек и забрюшинного пространства. Для оценки в динамике повторные исследования целесообразно проводить по показаниям, в зависимости от выявленных при первом осмотре изменений, в сроки не позднее 4-5 суток.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ   ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский Университет, Самарканд, Республика Узбекистан

Актуальность. Эпидемиологический мониторинг основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) у пациентов с термической травмой является базисом для разработки комплекса мер, направленных на предотвращение развития тяжелых осложнений (пневмония, сепсис), нередко приводящих к летальным исходам. В структуре ИВЗ у пациентов с термической травмой инфекции нижних дыхательных путей неизменно занимают одно из ведущих мест (30-45 % от общего числа).

Цель работы: определение ведущих возбудителей инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с термической травмой за десятилетний период.

Материал и методы. В период с 2010 по 2021 гг. изучено 815 пробы отделяемого нижних дыхательных путей (ОНДП) у пациентов с ожоговой травмой, из которых выделено и идентифицировано 1815 штаммов микроорганизмов различной таксономической принадлежности. Отбор проб, транспортировку и бактериологическое исследование ОНДП проводили в соответствии с действующими нормативными документами. Этиологическую роль выделенных микроорганизмов оценивали, используя показатель постоянства – число проб, содержащих тот или иной возбудитель, в процентах от всех исследованных проб. Суммарное значение данного коэффициента может превышать 100% за счет наличия ассоциаций микроорганизмов.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ многолетней динамики показателей постоянства микроорганизмов, выделенных из ОНДП пациентов с термической травмой, позволил определить ведущих возбудителей инфекционных процессов. В исследуемый период ими стабильно являлись: неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), которые в среднем встречались в 78% проб (72,4-85,7 %), причем, основной вклад вносили Acinetobacter spp. (41,7-61,8%) и Pseudomonas aeruginosa (39,9-61,1%), а также энтеробактерии – в среднем 68% проб, преимущественно Klebsiella spp. (36,5-53,2 %). Грамположительную микрофлору выявляли гораздо реже – например, частота выделения S. aureus составила в среднем всего 7% (2,2-13,9%). Динамика циркуляции каждого конкретного возбудителя за десятилетний период характеризовалась значительными колебаниями в отдельные годы. В частности, Acinetobacter spp. реже всего обнаруживали в 2010 и 2016 г.г. (41,7% и 46,2% проб). В 2015 и 2018 гг. ацинетобактерии присутствовали более чем в половине проб (59,8% и 61,8%) и являлись абсолютными лидерами среди других видов микроорганизмов. Однако, несмотря на колебания численных показателей, можно говорить о наличии определенных тенденций. Суммарная частота выделения НГОБ оставалась неизменной на протяжении 10 лет, при этом наметилась тенденция к росту частоты выявления Acinetobacter spp. (с 41,7% в 2010 г. до 61,8% в 2018 г.) и снижению частоты выделения P.aeruginosa (с 61,1% в 2010 г. до 39,9% в 2019 г.). Частота обнаружения представителей семейства Enterobacteriaceae за 10 лет колебалась в диапазоне от 69,5 % в 2010 г. до 83,0 % в 2019 г., при этом доля Klebsiella spp. оставалась практически неизменной (в среднем — 46%), Другие представители семейства энтеробактерий, хотя и вносили свой вклад в формирование микробного пейзажа, имели меньшую этиологическую значимость. Например, Proteus spp. выделяли в среднем в 14% проб, Escherichia coli – в 6%, Enterobacter spp. – в 7%. Грамположительная микрофлора в начале исследуемого периода встречалась значительно чаще, чем в конце. В частности, Staphylococcus spp. в 2011 обнаруживали в 24%, а к 1019 году произошло снижение до 6,5%, т.е. наметилась тенденция к ослаблению этиологической значимости данных микроорганизмов. Показатель постоянства для Enterococcus spp. оставался неизменным и в среднем составил всего 2%.

Выводы. На протяжении десяти лет основными возбудителями инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с термической травмой являлись грамотрицательные микроорганизмы – неферментирующие бактерии, преимущественно Acinetobacter spp. и P.aeruginosa, а также энтеробактерии, в частности, представители рода Klebsiella.

 

 

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ СOVID -19

С.Н.Хунафин, М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, Г.Д.Тимашева, В.В.Смольников, Р.И.Латыпов,  А.А.Калабин

ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 18, Республиканский ожоговый центр, Уфа, Россия

      Актуальность. Пандемия СOVID -19   внесла существенные изменения в ритм работы Республиканского ожогового центра г.Уфы. При появлении первых медицинских данных о новой респираторной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сразу стало понятным, что прежние протоколы осмотра, порядки оказания медицинской помощи с ожоговой травмой [7] требуют новых регламентированных документов для работы в усиленном режиме. Современные алгоритмы требуют максимально быстро выполнить осмотр пациента с определением площади и глубины ожога, наличие ожогового шока и проведения необходимого обследования для исключения COVID-19[3]. При оказании помощи пациентам с ожогом результат зависит от скорости обследования и назначения лечения. При поступлении пациента с ожогом следует уточнять следующие респираторные симптомы: наличие лихорадки, кашля, затрудненного дыхание, головной боли, мышечной боли, тошноты и диареи[6]. А также сбор эпидемиологического анамнеза о наличие тесных контактов с инфицированными пациентами в рамках 14-дневного срока. Если ответы положительные (есть симптомы, были контакты и др.), пациент, возможно, инфицирован[3].  Учитывая особенности когнитивных возможностей пациентов в связи с возрастом и тяжестью состояния, в т.ч ожогового шока, зачастую мы не можем быть уверенными в эпидемиологическом анамнезе поступающих. Анамнестические данные о пациенте также уточняются у сопровождающих. Поэтому все пациенты с ожогом должны рассматриваться как потенциально инфицированные.  Первичный осмотр пациентов проводится в специально оборудованном шлюзе, с соблюдением противоэпидемических СанПинов[3]. Проводится распределение потока пациентов: на имеющих симптоматику инфекционного процесса и без таких симптомов. Медперсоналом в обязательном порядке используются средства индивидуальной защиты (СИЗ), очки или экран, а также перчатки, бахилы, респираторы. Уже при первом контакте с пострадавшим в приемном отделении проводится забор материала из носоглотки на SARS-CoV-2 — экспресс исследование иммунохроматографическим методом. Время получения результатов исследования в условиях приемного отделения мазков на SARS-CoV -2 занимает до 10 мин.  По результату исследования определялась дальнейшая тактика: дополнительное исследование антител M и G, ПЦР на РНК SARS-Cov-2.

    Материалы исследования. За период пандемии   в приемном отделении РОЦ выявлено 58 случаев положительного теста на SARS-Cov-2. Из них 20 пациентов направлены на лечение в Провизорный госпиталь, развернутый в условиях стационара ГБУЗ РБ ГКБ № 18 г. Уфы [1] [2] [3]. Госпиталь развернут с мая 2020 года, где проводится лечение пациентов с острой патологией, в т.ч острой хирургической, травматологической патологией, инфицированных СOVID-19. В условиях инфекционного госпиталя проводится четкая внутригоспитальная маршрутизация пациентов[2]. Из районов республики доставлено 15 человек, с диагностированной новой коронавирусной инфекцией в условиях ЦРБ, с последующей госпитализацией в инфекционный госпиталь на базе нашего стационара, минуя приемное отделение ожогового центра[4]. Пациенты, с выявленными положительными тестами, но не нуждающиеся в госпитализации, направлялись на амбулаторное лечение [7] с рекомендациями по лечению в специально оборудованные отделения (с боксами) в поликлиниках. Всего направлено 17 человек.

При отрицательных результатах на SARS-Cov-2, пациенты с клиническими признаками ОРВИ, пневмонии- госпитализировались в специально выделенные палаты ожогового отделения, на обсервацию[6]. Проводился мониторинг и при повторном отрицательном лабораторном тесте на НКИ, пациенты переводились в общую палату. Благодаря ежедневному мониторингу общего самочувствия пациентов, термометрии, осмотра терапевтом, удалось избежать вспышки новой коронавирусной инфекции в ожоговом центре и его закрытия.

В условиях пандемии Республиканский ожоговый центр работает и выполняет поставленные задачи. Врачи ожогового центра были командированы в «красную зону», где выполняли обязанности врачей инфекционистов и проводили лечение пациентов с ожоговой болезнью. Проводилось комплексное лечение, в том числе и оперативное. Из 35 госпитализированных в провизорный госпиталь с ожоговой болезнью, умерли 7 человек. Выписаны с выздоровлением 14 человек,14 человек с отрицательными результатами ПЦР переведены на долечивание ожоговой болезни в РОЦ. У всех, переведенных имелось наличие ожоговых ран и пневмония, лечение проводилось совместно с комбустиологом и терапевтом. Трое пациентов прошли через отделение реанимации РОЦ, у которых имелись отягощающие факторы (возраст старше 60 лет и коморбидность), из них двое с летальным исходом. Имелись особенности течения ожоговой болезни на фоне внебольничной пневмонии, вызванной SARS-Cov2. Обе патологии вызывали нарушения гемостаза, инфицирование нозокомиальной флорой, развитию ургентных состояний. Взаимоотягощающее течение вызывало осложнения: Респираторный дистресс синдром, ТЭЛА, сепсис. Одним из часто встречаемых осложнений на фоне вирусной нагрузки, дисбиоза кишечника на фоне комбинированной антибактериальной терапии- диарея, в 70% случаев вызванная Clostridium difficile.  На долечивании в ожоговом отделении проводилось традиционное лечение ожога — некрэктомия, аутодермопластика. Параллельно проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры ран и мокроты. Пациентам с сопутствующей патологией проводилось соответствующее лечение, профилактика осложнений.

Выводы. В условиях пандемии  в РОЦ оказывалась медицинская помощь в т.ч высокотехнологичная, с соблюдением протоколов необходимые в лечение в максимально возможном объеме. Соблюдались все принципы лечения пациентов с ожогом и новой коронавирусной инфекцией, определенные руководящими документами. Удалось сохранить работу в ожоговом центре с использованием принципов антикризисного управления командной работы. За отчетный период в условиях пандемии, основные показатели деятельности РОЦ остаются на допандемическом уровне.

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ ОЖОГОВОЙ РАНЫ У ПАЦИЕНТОВ ОРИТ

Е.В.Эльмак¹, Е.В.Нишневич^1,2, В.А.Багин^1,2 , М.Н.Астафьева¹ , Д.С.Ионов¹, В.В.Дружинина¹

¹ ГАУЗ Свердловской области «Городская клиническая больница №40», ² ФГБОУ ВО «Уральский Государственный Медицинский Университет», Екатеринбург, Россия

 

Введение

Ожог изначально не является инфицированным, вследствие гибели микрофлоры на поверхности кожи, а ее заселение часто происходит из среды стационара, поэтому для прогнозирования и предотвращения осложнений необходимо анализировать эпидемиологию возбудителей инфекций ожоговой раны.

Цель – изучить эпидемиологию инфекций ожоговой раны в ОРИТ ожогового центра.

Материалы и методы

В исследование было включено 198 пациентов, госпитализированных в ОРИТ ожогового центра Екатеринбурга за 2018 – 2019 годы. Среди пациентов было 143 мужчины (72,2%), средний возраст пациентов составил 47,0 (37,0; 63,0) лет. Общая площадь ожогового поражения – 32,0% (20,0; 45,0). Умерли 53 пациента, таким образом, летальность составила 26,8%. Количественные данные представлены в виде Me (IQR), где Me – медиана, IQR – интерквартильный размах.

Результаты и их обсуждение

Инфекция ожоговой раны была диагностирована у 68 больных. Основными возбудителями инфекции ожоговой явились: Pseudomonas aeruginosa – 44 (64,7%) пациента; Staphylococcus aureus –  24 (35,3%); Acinetobacter baumannii – 19 (27,9%); Klebsiella pneumonia – 18 (26,5%); Enterococcus spp – 11 (16.2%), Proteus mirabilis – 10 (14,7%). В большинстве случаев инфекция имела полимикробный характер.

С целью оценки возможных факторов риска раневой инфекции было проведено сравнение показателей в группах пациентов с инфекцией (n=130) и без нее (n=68) (Табл. 1).

Таблица 1

Сравнение групп пациентов с/без инфекции ожоговой раны

	Нет инфекции (n=130)	Инфекция (n=68)	P-value
Мужской пол,  n (%)	94 (72,3)	49 (72,1)	1,000
Возраст, лет	46,0 (36,3; 58,0)	55,5 (37,8; 69,0)	0,056
Площадь ожогов, %	32,0 (20,3; 45,0)	31,0 (20,0; 42,8)	0,464
Глубокий ожог, n(%)	79 (60,8)	52 (76,5)	0,028
Площадь гл. ожогов, %	5,0 (0,0; 20,0)	11,50 (2,8; 20,5)	0,075
Ингал. травма, n (%)	68 (52,3)	31 (45,6)	0,454
Бактериемия, n(%)	5 (12,8)	12 (29,3)	0,102
Летальность, n (%)	31 (23,8)	22 (32,4)	0,237

Среди пациентов с инфекцией ожоговой раны достоверно больше частота встречаемости глубоких ожогов и кроме того, эти пациенты гораздо старше, однако разница в возрасте статистически не достоверна.

Также с целью оценки рисков неблагоприятных исходов в группе пациентов с инфекцией ожоговой раны было проведено сравнение показателей между группами выживших (n=46) и умерших (n=22) пациентов (Табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов с инфекцией ожоговой раны в группах выживших и умерших

Фактор	Выжили (n=46)	Умерли (n=22)	P-value
Возраст, лет	45,0 (34,0; 67,3)	62,5 (52,8; 70,5)	0,045
Мужской пол, n (%)	34 (73,9)	15 (68,2)	0,773
Общая площадь ожогов, %	30,0 (20,0; 40,0)	36,0 (25,0; 55,8)	0,085
Глубокие ожоги, n (%)	35 (76,1)	17 (77,3)	1,000
Площадь гл. ожогов, %	10,0 (2,3; 15,0)	22,5 (7,8; 28,8)	0,025
Ингаляционная травма, n (%)	20 (43,5)	11 (50,0)	0,795
ИВЛ, n (%)	16 (34,8)	21 (95,5)	<0,001
Этиология инфекции ожоговой раны, n(%)
Pseudomonas aeruginosa	28 (60,9)	16 (72,7)	0,421
Acinetobacter baumannii	12 (26,1)	7 (31,8)	0,773
Klebsiella pneumoniae	11 (23,9)	7 (31,8)	0,562
Staphylococcus aureus	18 (39,1)	6 (27,3)	0,421

 

Умершие пациенты с инфекцией ожоговой раны имеют более старший возраст и большую площадь глубоких ожогов. Этиология инфекций ожоговой раны среди выживших и умерших пациентов значимо не отличается.

Вывод. Частота развития инфекции ожоговой раны в ОРИТ ожогового центра составляет 34,3%. Конкретный этиологический агент при инфекции ожоговой раны не является определяющим фактором риска неблагоприятного исхода. Факторы риска инфекции ожоговой раны и факторы риска смерти при ее наличии идентичны: возраст и глубокие ожоги.