single-journal

Традиции и новое в использовании средств местного лечения у больных с глубокими ожогами

Евтеев А.А.
Тюрников Ю.И.
Малютина Н.Б.
Кальянов А.В.
Сухов Т.Х.
Горелова Е.Г.

Кафедра термических поражений,  ран и раневой инфекции РМАПО,  Ожоговый центр ГКБ№36 , г.Москва.

 

«… от увлечения только новым и     пренебрежения старым нас, Господи, избави» (из девиза Американской Медицинской Ассоциации). Как показало проведенное в США в течение двух лет исследование работы 74 тысячи врачей, в среднем требуется три беседы рекламного агента с врачом, чтобы он лишний раз прописал рекламируемое новое лекарство. А бесплатная раздача врачам рекламных упаковок новых медикаментов ещё менее эффективна: надо распределить 26 таких упаковок, чтобы добиться одного лишнего рецепта.

Противоречия в решении любой проблемы человеческой деятельности необычайно стабильны, а предубеждения консервативны и практически не поддаются ни внутренней, ни внешней коррекции. Такая устойчивость, в своей общей формулировке, гласит, что «люди, в том числе и учёные, отстаивают свои начальные  убеждения до степени ничем не оправданной» (Ли Росс и Крег А.Андерсон, 2005, курсив наш). Начальными для каждого из нас могут быть как убеждения в эффективности отработанных традиционных методов лечения, так и то, что всё новое связано с прогрессом и движением вперёд.

Классической моделью описанной ситуации является проблема местного лечения ожоговых ран. Противоречия и предубеждения здесь лежат на поверхности, всем видны уже десятилетия, зачастую строго коммерциализированы, порою комичны, иногда лукавы и не лишены доли саморекламы. Как ни странно, методологические стороны этого вопроса не дискутируются, по-видимому, из «этических» и других соображений. Но такой подход явно неконструктивен.

Арьев Т.Я (1967): «В памяти нынешнего поколения хирургов сохранилось большое число противоожоговых медикаментов (по Blocker – «все кухонные рецепты»), которые признавались исключительно ценными и им придавалось значение эпохи в лечении ожогов. … мази, порошки, жидкости и другие аналогичные медикаменты закономерно становились вспомогательными, а не главными в лечении больных. Тот же процесс происходит и в лечении глубоких ожогов, хотя и теперь продолжают описывать новые противоожоговые медикаменты и даже защищать диссертации на темы о них. И маловероятен прогресс в этом отношении, во всяком случае, в обозримый период времени». Этот же автор к 1966 году насчитал более 160 местных препаратов, эффективно используемых при лечении ожоговых ран. За прошедший сорокалетний период таких средств стало на порядок больше, и уже нет энтузиастов определить истинное их число.«Спортивный интерес» заставил нас подсчитать количество новых препаратов, эффективность которых была подтверждена клиническими испытаниями и представлена в тезисах «Сборника научных трудов I Съезда комбустиологов России», 2005г. Таких препаратов оказалось 42, а в различных модификациях (варианты с добавками антибиотиков, антисептиков, анестетиков) – около шестидесяти! Не слишком ли много для «ограниченного» человеческого познания! С определённой долей уверенности можно утверждать, что на следующем съезде будет обоснована эффективность ещё большего количества опять же «новых» препаратов для местного лечения ожоговых ран. «Девятый вал» таких средств заставляет задуматься, что лучше для больного: отработанные, надёжные и дешёвые традиционные методы, или коммерциализированные и дорогие новые, рассчитанные на лечение ограниченных, большей частью амбулаторных дефектов кожи?

 

Витольд Рудовский (1980): «… с одной стороны, наука об ожогах содержит много пробелов, а с другой, обширная литература препятствует практическому её использованию. В монографиях, основанных на обширных  литературных данных, авторы часто выражают мнение на основании своей субъективной оценки данных других авторов, которые иногда не подтверждены достаточным научным материалом. Отсутствие чёткой грани, разделяющей субъективные и объективные источники информации, не позволяет читателю сделать свои собственные выводы. Это происходит в результате отсутствия в литературе критической оценки доказательств, подтверждающих достоверность данных и высказываемых мнений. Моделей, показывающих, как произвести критическую оценку не существует» (курсив наш).

Два Нострадамуса комбустиологии, заглянувших на десятки лет вперёд!

Противоречия очевидны и невероятны, а при искреннем подходе могут поставить в тупик даже опытного специалиста, а начинающего ввергнуть в уныние, отчаяние и сомнения в своих интеллектуальных способностях. Гипербола! Такого не позволит  ни один уважающий себя человек, тем более специалист. Последний будет искать и обязательно найдёт рациональный выход из создавшейся ситуации.

Общее противоречие заключается между незавершающимся многообразием средств местного лечения ран и отсутствием существенных преимуществ у какого-либо из них.Существенных преимуществ в действии на репаративные процессы. Экономические и эргономические преимущества при обширных ожогах весьма сомнительны (цена салфеток значительна, размеры малы).  Однако эргономичность при ограниченных поражениях, а эстетичность и при лечении глубоких ожогов, делают их весьма привлекательными. Нельзя не сказать и о хорошей органолептике некоторых салфеток. Психологические преимущества манифестируют словами: «новое», «современное». Сомневаемся, что необходимо доказывать существование вышеуказанного противоречия, потому что само постоянно увеличивающееся многообразие форм и содержания средств местного лечения ран говорит за это. Уникальность данной медицинской проблемы очевидна, аналогий найти трудно. Здесь необходимо сделать очень важную оговорку – мы не обсуждаем принципиально отличающиеся от повязочных методов, биотехнологические методы и ксенопластику. 

Что лучше, традиционные гидрофильные марлевые повязки из натурального хлопка, или современные гидрофобные – из синтетической вискозы, либо созданные из нетканых материалов, либо изготовленные на основе гелей? Эффективнее сушить «мокрую» рану влажно-высыхающими повязками, или, наоборот, — создавать влажную среду (повязки Брейтмана-Мензула – DDB-M)? Какие ингредиенты (антибиотики, антисептики, анестетики, ферменты, стимумяторы репаративных процессов и т.д.) должны быть включены в состав повязок? В подавляющем большинстве случаев использование средств местного лечения рассматривается изолированно и вне зависимости от существующих многочисленных методов подготовки ран к аутодермопластике, несмотря на то, что именно последние имеют определяющее значение для результатов лечения.

Эволюция собственных взглядов на проблему (модели – «глубокое поражение», «донорская рана»).  Сейчас наши первые, четвертьвековой давности, представления о местных методах подготовки ран к аутодермопластике кажутся примитивными.  Думалось, что достаточно подобрать «правильно» средство, и успех операции обеспечен. Уже тогда препаратов для местного применения было великое множество. Был выбор, но не удовлетворяющие результаты. Даже при визуальном великолепии гранулирующей раны (яркие, сочные, ровные грануляции без гнойного отделяемого) у больного клинически и лабораторно полностью компенсированного, уже на следующие сутки после пластики мог произойти тотальный, так называемый лизис трансплантатов. И подбор препарата мог продолжаться неделями, и  начиналось концентрическое рубцевание ран, и появлялись гипертрофические грануляции, и возникала необходимость усиления общего лечения даже при ограниченных ожогах, и терялось драгоценное время и терпение, и результаты повторных аутодермопластик становились всё более непредсказуемыми. Ушли в историю такие традиционные препараты как фастин I, фастин II, бальзам Шостаковского, мазь Вишневского, облепиховое масло, хлорофиллипт, нафталановая мазь и многие, многие другие.

К каким только ухищрениям-хитростям не приходилось прибегать, чтобы надёжноподготовить раны, предупредить отторжение трансплантатов, добиться максимально возможного результата аутодермопластики. Перечисление этих методов весьма показательно: постоянное (капельница) либо дискретное (резиновая груша, шприц) орошение ран растворами антисептиков, антибиотиков, ферментов, гормонов; двойные влажно-невысыхающие повязки (внизу антисептик, вверху мазь на жировой основе); перевязки дважды в день;  местная оксигенотерапия (в том числе и гипербарическая оксигенация); использование аэротерапевтических установок  (АТУ-1, АТУ-5); кварцевание ран; внутриартериальные инфузии антибиотиков, спазмолитиков и гормонов при локализации ран на конечностях; использование различных давящих губок и коллагеновых покрытий (альгипор, комбутек, коласпон);  гирудотерапия; «прижигание» гипертрофичных, «старых» грануляций растворами  азотнокислого серебра. Готовили не только раны, но и трансплантаты, чтобы «повысить их способность к приживлению» (облучение лазером, «тренировка» на донорском ложе). Лечение донорских участков заключалось в дублении нижних слоёв марли «крепкими» растворами перманганата калия, что приводило в 15% случаев к нагноению и углублению ран, а у 2-3% оперированных больных — к необходимости аутодермопластики.  Потеря темпов лечения, по нашим нынешним представлениям, была колоссальной и сейчас уже непонятной. Первая аутодермопластика выполнялась лишь на 18-24 сутки после ожога, и всё отделение ликовало, когда удавалось удачно оперировать больного на 15-16 день. Сроки стационарного лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в среднем составляли 35-40 суток.

Случаи неблагоприятных исходов анализировались, предпринимались попытки их обоснования. Основной причиной неудач сквозь дымку наших научных представлений тогда виделись «суперинфекция», и аутоиммунные процессы. Наверное, это и действительно так при закрытии гранулирующих ран. Реальные результаты аутодермопластики заметно улучшились с активным внедрением методов иссечения на всех стадиях раневого процесса. Сейчас неудачи пластики (регресс трансплантатов) мы связываем преимущественно с субъективными факторами, такими как нерадикальность иссечения, недостаточный гемостаз, несоблюдение принципов позиционирования, иммобилизации, нарушение больным предписанного режима и т.д. К субъективным факторам можно отнести и неправильный выбор тактики, например, пластика на не иссечённую гранулирующую рану в ранние (условно, до 18 суток) и поздние (условно, после 30 суток) сроки. Для прогнозирования исходов пересадки кожи внедрялись методы определения микробной обсеменённости ран (количество микробных колоний в грамме ткани, на квадратном сантиметре гранулирующей раны), изучался аутоиммунный статус больных    (Панченков Н.Р. и соавт., 1982). С целью профилактики повторного, так называемого, лизиса трансплантатов даже при небольших по площади поражениях широко использовались общая антибактериальная, гормональная терапия, лечение ингибиторами протеолиза (контрикал, гордокс), парентеральное питание (Евтеев А.А., 1986), проводилось лазерное облучение крови.

Но, несмотря на это, результаты никак не могли удовлетворять: лишь у 80% пациентов наблюдалось полное приживление трансплантатов или частичный их лизис, у 20% — полный лизис или частичное приживление (используется «терминология» и неопределённая «классификация» того времени. В течение последних пяти лет мы в своей практической деятельности пользуемся для обозначения неудач аутодермопластики термином регресс трансплантатов, определение и классификация которого опубликованы в 2001г.). Значительная часть больных нуждалась в повторных пластиках, либо длительном консервативном лечении так называемых остаточных ран.«Остаточные» раны («melting» graft – «тающая» пластика). Широко используемый, но никак не определённый термин. По нашим представлениям, симптомокомплекс таких ран включает в себя следующие признаки. 1. Они образуются в поздние сроки на месте вторичного регресса, уже казалось бы приживших трансплантатов и заживших донорских участков, у больных с ожоговой болезнью, осложнившейся раневым истощением, как правило, при попытках активизации больного. 2. Они часто начинаются с пиодермии, сопровождаются выраженным болевым синдромом и гноетечением, они многочисленны, разнокалиберны, кровоточивы, края их фестончаты и «подрыты».. 3. Они крайне трудно поддаются лечению, а потому оно длительно. Несомненно они имеют инфекционно-аутоиммунную природу (Вихриев Б.С. и соавт., 1984). Кажется, что именно такое состояние Деменко С.Ю. и соавт. (2002) описывают, как «лизис новообразованного эпидермиса».

Стремление радикально изменить ситуацию было и тогда.  Начиная с 1991 года, взяв на вооружение метод «активной хирургической тактики» Николая Ивановича Атясова, и понимая его дословно, мы попытались  сделать местное лечение глубоких ожогов контролируемым(предсказуемым, то есть прогнозируемым). Смысл такого лечения заключается в иссечении ран до жизнеспособных тканей с последующей аутодермопластикой (одномоментно, либо отсрочено), что осуществляется, если это позволяет сделать общее состояние больного и условия, на любом этапе развития раневого процесса (от момента формирования струпов до рубцевания гранулирующих ран). Данный подход более точно, хотя и не полностью, отражает понятие «раннее хирургическое лечение» - РХЛ  (Повстяной Н.Е., Коваленко О.Н., 2000).

К 1995 году мы смогли обобщить результаты около 1584 операций у 813 больных и систематизировать наш опыт в «Классификации методов хирургической подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике» (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994). Смысл понятий «Активная хирургическая тактика», «Раннее хирургическое лечение» и «Методы хирургической подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике» существенно! отличается.

Более «агрессивная» тактика оказалась более эффективной и позволила снизить сроки стационарного лечения больных в среднем до 24,8 суток. Однако при этом кардинальноизменилась структура и причины неблагоприятных исходов, основными из которых стали нерадикальность иссечения ран и ненадёжность гемостаза (чисто субъективные причины). В то же время, на начальных этапах внедрения методов, предсказуемость результатов аутодермопластики возросла незначительно, а их предпочтительность (субъективное отношение врача с учётом увеличения риска,  трудоёмкости  и интенсивности лечебного процесса) и вовсе снизилась.

С 1995 года оперативные методы подготовки ран к аутодермопластике становятсяосновой хирургической тактики лечения больных с глубокими поражениями, что предполагало существенное ограничение противопоказаний к выполнению иссечения  глубоких ожогов и постоянное совершенствование технического качества оперативного вмешательства. Консервативные методы подготовки, как менее эффективные в большинстве случаев, имеют с этого времени второстепенное значение и составляют лишь 6-10% от количества выполненных операций.

И здесь заключается интрига, которая привела к формированию одной из основных хирургических традиций нашего Ожогового центра. Интрига – соотношение персонажей и обстоятельств, обеспечивающее развитие действия, а в некоторых случаях, — и формирование традиций. «Лишь чрезвычайно редко люди сознательно стремятся создать некую традицию, но даже в этих случаях они, как правило, не достигают успеха. С другой стороны, те, кто и не мечтал о создании какой-то традиции, могут создать её. Вот так мы приходим к одной из проблем теории традиции: каким образом возникают и, что ещё более важно, сохраняются традиции в качестве (возможно, ненамеренных) следствий человеческих действий?» «Я не считаю, что мы могли бы когда-либо полностью освободиться от связи с традицией. Так называемое освобождение на самом деле есть лишь переход от одной традиции к другой» (Поппер К.Р., курсив наш). Действительно, если будут другими обстоятельства и условия, другими персонажи, — другими будут и традиции. К сожалению, чтобы спокойно, без критики понять чужую традицию, необходимо обладать чудесной способностью к перевоплощению и транспортации во времени и пространстве.

Интрига состоит в активном использовании методов хирургической подготовки ран к аутодермопластике («хирургическая санация раны») наряду с широким использованием доступных,самых простых и дешёвых местных средств.  Обстоятельствами интриги явились: 1. всеобщий дефицит прошедшего десятилетия (тяжёлые девяностые годы ХХ века); 2. существенно возросшее количество больных с глубокими поражениями; 3. маргинализация и обнищание контингента пострадавших. Персонажи интриги: врач (оптимист и энтузиаст, несмотря на обстоятельства); страждущий пациент; наряду с хирургической подготовкой ран к аутодермопластике, простые и эффективные методы местного лечения. На первый взгляд, простота и эффективность в медицине — два несовместимых понятия.  

Всеобщий дефицит прошедшего десятилетия (как вспомнишь – так вздрогнешь, как вздрогнешь – так вспомнишь). Значительные перебои с перевязочным материалом (марля, бинты). Периодическая поставка блестящей синтетической марли, которая обладает выраженными гидрофобными свойствами и не смачиваться растворами антисептиков, а просто плавает в них! Скудный выбор препаратов для местного лечения ран: мази на гидрофильной основе могли как внезапно появляться, так же и внезапно исчезать на длительное время. Не было проблем лишь с фурацилиновой мазью на основе вазелина и ланолина, которая и по сей день, без перебоев, готовится в больничной аптеке (в нынешних ценах -18 рублей за килограмм!).

Количество больных с глубокими поражениями доходило в некоторые годы до семисот. При средней площади поражения всего лишь в 4%(640см2), с учётом необходимости закрытия донорских участков (+640см2) и повторных пластик (коэффициент 0,2), общая площадь закрываемых ран составляет 100 м2/год (10000дм2/год). При нынешней средней стоимости раневых покрытий в 12руб/дм2, расходы только на местное лечение, только больных с глубокими поражениями, с учётом только перевязки на операционном столе, могли бы составить около 120000 рублей в год по сравнению с 3000 рублями при использовании фурацилиновой мази (отличие в два порядка!).

Маргинализация и обнищание контингента пострадавших. Тяжёлый, потому не обсуждаемый в отечественной страховой медицине вопрос. За год в Ожоговом центре проходит лечение до 40% пациентов без определённого места жительства, хронических алкоголиков, ущербных личностей, инвалидов, пенсионеров, одиноких людей, которых мы обязаны лечить так же эффективно, как и социально адаптированных больных, всеми доступными средствами.

Тяжёлые внешние обстоятельства могут приводить к ухудшению качества лечения, увеличению количества неудач хирургических вмешательств, в частности, — к увеличению процента регресса трансплантатов, количества повторных пластик, неблагоприятных отдалённых результатов. При этом активно включаются механизмы психологической защиты: вытеснение(забывание неудачи: «У нас трансплантаты приживают всегда!»), рационализация (объяснение неудачи внешними обстоятельствами, например: «Не было хороших препаратов»), замещение(переход на более спокойные и менее рискованные консервативные методы подготовки ран к аутодермопластике), фантазия (общая формула: «Вот, если бы …!»), деперсонализация («Кого лечим!»). Однако, естественные, но абсолютно неконструктивные механизмы психологической защиты, никак не способствуют выходу из проблемной ситуации (Занюк С.С., 2001).

Насколько эффективны традиционные методы местного лечения глубоких ожоговых ран и донорских участков? Во многих работах по изучению новых местных препаратов можно увидеть фразу: «По сравнению с традиционными методами …». Как правило, суть традиционных методов не расшифровывается, так же как  и не обсуждается вопрос: привело ли данное исследование к осознанию необходимости заменить старую традицию новой? Бережное отношение к своим традициям характеризует зрелость любого коллектива, корпорации, общества (см. эпиграф).

 За первые десять месяцев 2005 года в нашем Ожоговом центре выполнено 449 операций, преимущественно с использованием методов хирургической подготовки и применением общедоступных, простых средств местного лечения (см. Таблицу 1). Как видно, в подавляющем большинстве случаев, по завершении операции, нами была использована фурацилиновая мазь, как на основные раны и трансплантаты, так и на донорские участки (в 75,7% случаев). Значительно реже применялись мази на гидрофильной основе (17,4%), крайне редко перевязка выполнялась с растворами антисептиков (3,1%), чуть чаще растворов раны перевязывались с новыми средствами (3,8%). Фурацилиновая мазь одинаково часто использовалась при всех типах операций.

 

 

Таблица1.                                                                                                                                                               

Использование местных средств при хирургическом лечении глубоких дефектов кожи ( Данные по местному лечению ран после ампутации сегментов конечностей, вскрытия флегмон, абсцессов, после выполнения пластики местными тканями, реконструктивно-восстановительных операций, нами не рассматриваются, так как оно имеет существенные отличия).

 Операция

 Средство

НЭ1

ТИР

   (ТИГР)2

НЭ+

АДП

ТИР

   (ТИГР)+

      АДП

АДП

Σ, %

Фурацилиновая

мазь

73(79,3%)

7(77,8%)

74(79,6%)

164(72,9%)

22(73,3%)

340(75,7%)

Мази на гидро-   фильной основе

2(2,2%)

0

15(16,1%)

54(24,0%)

7(23,3%)

78(17,4%)

Растворы анти-септиков3

11(12,0%)

1(11,1%)

1(1,1%)

0

1(3,1%)

14(3,1%)

Новые средства4

6(6,5%)

1(11,1%)

3(3,2%)

7(3,1%)

0

17(3,8%)

Σ

92(100%)

9(100%)

93(100%)

225(100%)

30(100%) 

449(100%)

 1 – Некрэктомия.

2 – Тангенциальное иссечение ран (тангенциальное иссечение гранулирующих ран).

3 -  Растворы йодопирона, хлоргексидина, анолита, фурацилина.

4 -  Бранолинд, Клиотекс, Парапран и др.

Первое оперативное вмешательство выполнялось, в среднем, на 10-ые сутки с момента поступления пациента, аутодермопластика, – в среднем, на 14-ые сутки. С целью скорейшего высушивания струпов и отграничения глубокого поражения в предоперационном периоде в большинстве случаев лечение ран осуществлялось растворами антисептиков и мазями на гидрофильной основе.   При неопределённости глубины поражения, необходимости профилактики углубления ран и уменьшения объёма оперативного вмешательства больные перевязывались с фурацилиновой мазью. Такая тактика, по нашему мнению, целесообразна у пациентов с локализацией неосложнённых ожогов на стопах и голенях, если имеются признаки трофических расстройств (диабетическая ангиопатия, облитерируюшие заболевания) и существует реальная угроза калечащей операции (см. ниже клиническое наблюдение). Совершенно очевидно, что в данной ситуации невозможно говорить только о местном лечении: обязательно назначение реопрепаратов, спазмолитиков, дезагрегантов, ангиопротекторов, антибиотиков, инсулина (при сахарном диабете).

С целью определения эффективности местного лечения традиционными методами нами изучены результаты аутодермопластики (качество приживления) и сроки эпителизации донорских участков. Для стандартизации показателей взята генеральная совокупность больных, пролеченных одним врачом с  индивидуально-специфическим типом деятельности (период январь-октябрь 2005 года). Для оценки качества аутодермопластики использована вербально-числовая шкала, предложенная нами (Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., 2002) – Таблица 2. Объём исследования составил 43 пациента, которым выполнено 78 операций, из которых было 35 этапными. Распределение основных показателей осуществлялось по индексу Франка — Таблица 3. Площадь глубокого поражения составляла от 0,5 до 26%пов.тела при общей площади ожогов до 60%пов.тела.

                                                                                          Таблица 2.

        Вербально-числовая шкала результатов аутодермопластики

 

Содержательное описаниерезультатов  аутодермопластики  Численное значениерезультатов  АДП(от 0 до 1)
1. Неприемлемый результат Менее 0,6
2. Приемлемый минимум 0,60 – 0,79
3. Оптимальный результат 0,80 – 0,94
4. Максимально возможный результат 0,95 – 1,00

 

 

Оперированные больные перевязывались на операционном столе с фурацилиновой мазью. Основными показаниями для ранней перевязки на 2-3 сутки после ХП без АДП являлись: обильное промокание раневым отделяемым и кровью, функциональная и эстетическаянедостаточность повязки, сомнения в радикальности иссечения. В условиях перевязочной ранняя смена повязки выполнена в 10 случаях из 25, в остальных 15 наблюдениях очередная перевязка осуществлялась на операционном столе по окончанию этапного хирургического вмешательства.

В большинстве случаев хирургическая подготовка завершалась одномоментной аутодермопластикой (45 операций из 78 – 57,7%), отсроченная  в среднем на 4,4 суток аутодермопластика выполнена в 9 наблюдениях. Первая перевязка осуществлялась на 2-7 сутки с момента операции. Показаниями к выполнению ранней перевязки после выполненной аутодермопластики, кроме первых двух, перечисленных выше, были: низкий прогноз приживления, несоблюдение больным предписанного режима и нарушение позиционирования.

 

Техника перевязки. Всегда в первую очередь перевязывалась донорская рана. Повязка обрезается на 1,5-2см от края раны. Тангенциально (по касательной), придерживая остающиеся на ране нижние 2-3 слоя, послойно  снимаются верхние слои марли. По возрастанию эргономических преимуществ при этой манипуляции все местные препараты, с использованием хлопковой марли, можно распределить следующим образом: растворы → мази на гидрофильной основе → мази на основе вазелина (ланолина). Применение современных сетчатых салфеток на основе гидрофобной вискозы существенно облегчает это действие, однако такие салфетки в экссудативной фазе фиксируются к раневому ложу плохо и подчас легко удаляются с верхними слоями марли, что требует наложения новых, или перехода на традиционные методы местного лечения.  Равномерное, часто обильное, промокание нижних слоёв серозно-фибринозным отделяемым, особенно в первые трое суток (естественная экссудативная реакция, воспринимаемая иногда как нагноение), не требует их снятия. Очередная повязка накладывается с фурацилиновой мазью, слои марли расправляются полностью, без складок, со значительным нахлёстом на здоровую кожу (3-4 см).  При необходимости уменьшения проявления экссудации мы широко используем порошок стрептоцида, который, по нашим наблюдениям, обладает не только антибактериальным, но и очень хорошим адсорбирующим действием. Перевязка завершается широким наложением сухих салфеток с надёжной фиксацией всей повязки. Техника перевязки раны, закрытой трансплантатами, отличается следующими моментами. При снятии на ранах оставляется всего лишь один слой марли. При необходимости ревизии трансплантата, марля рассекается над его центром на необходимую для осмотра длину, либо вырезаются «окошки». Крупноячеистые современные салфетки на основе вискозы при визуализации трансплантатов имеют определённые преимущества над традиционными методами с использованием обычной хлопковой марли. Это качество можно определить как «удобство» — одно из составных частей эргономичности. Другая часть –«трудоёмкость». Оценивая это качество, не всегда можно считать новые, небольшие по площади, средства более привлекательными, чем традиционные. Так, для закрытия раневой проверхности площадью 30%пов.тела (~ 4800 см2) салфетками площадью 75 или 100см2 (стандартный размер), необходимо освободить от упаковки и уложить на раны от 58 до 82 салфеток (с учётом «нахлёста»), которые, кроме того,  плохо или совсем (гелевые) не фиксируются на нижних и боковых поверхностях, и каждую из них необходимо адаптировать к неровному раневому ложу. Обильно промокающие «островки» марли удаляются. Даже на 6-7 сутки, при констатации приживления трансплантатов, нижний слой марли снимается от центра к периферии с целью профилактики его отслойки или смещения (регресс по субъективным причинам).

Особенности повязок на основе вазелина и ланолина. Они сохраняют свою эластичность, не образуя плотной «коросты», в течение длительного времени, тем самым меньше травмируют подлежащую ожоговую и послеоперационную рану, донорские участки и трансплантаты. Особое значение это приобретает при локализации ран на грудной стенке (постоянная экскурсия). Обеспечивается надёжная защита от внешней среды и здоровой, но инфицированной кожи. Слои марли между собой плотно не слипаются, облегчая послойное снятие повязок. Тангенциальное удаление последнего слоя марли, пропитанного вазелином, с приживших трансплантатов и заживщих ран, как правило, не вызывает отслойки трансплантатов и расслоения эпидермиса с образованием «вторичных» ран. При использовании таких повязок снижается вероятность образования вторичных некрозов после иссечения ран на нижних конечностях у больных с ангиопатиями различного генеза (см. клинический пример), а так же вероятность углубления ран при лечении на флюодизирующем суппорте пациентов с локализацией ран на задней поверхности тела. В то же время, при использовании повязок с фурацилиновой мазью на окончательное проявление остаточных некрозов после некрэктомии уходит значительно больше времени, чем при применении растворов или мазей на гидрофильной основе.

Сроки первого оперативного вмешательства колебались от 2 до 17 суток с момента поступления (в среднем, 6,5 суток). 25 из 43 больных оперированы в первые 7 суток. В эти же сроки 20 больным выполнена первая аутодермопластика. Трём больным с индексом тяжести поражения 41, 55 и 68ед. раннее хирургическое лечение не удалось выполнить из-за крайней тяжести состояния (острые язвы желудочно-кишечного тракта с кровотечением; дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной интубации и ИВЛ). Первая операция с одномоментной аутодермопластикой осуществлена лишь на 27, 32, и 29 сутки, соответственно (реальный результат АДП – максимально возможный). Послеоперационный период у них протекал без осложнений, выписаны на, 52, 41и 43 сутки после поступления.

Средний реальный результат аутодермопластики во всех трёх группах больных был примерно одинаков (0,9-0,92). У 80% всех больных наблюдался оптимальный и максимально возможный результат операции.  Приемлемый минимум отмечен у 8-ми больных. Неприемлемый результат (0,4) – только у одного больного с ограниченным ожогом (0,5% пов.тела). Причиной субтотального регресса трансплантатов у этого больного явился тяжёлый и запущенный рубцовый процесс в функционально активной зоне (локтевой сустав), связанный с поздним поступлением (54 сутки с момента контактного ожога), что не позволило выполнить иссечение окаймляющим разрезом с радикальным удалением рубца.

Критический анализ собственной хирургической деятельности на протяжении последнего десятилетия позволяет сделать вывод: регресс  трансплантатов  в  подавляющем большинстве  случаев связан с субъективными факторами. Регресс трансплантатов с обнажением ран в той или иной мере наблюдался вследствие высыхания (нерадикальность   иссечения некрозов,  вторичные некрозы) в 30%; отслойка лоскутов (гематомы – недостаточность гемостаза; нагноение – нерадикальность   иссечения    патологических    тканей,  в   том   числе,  и

Таблица 3.

                 Распределение основных показателей по индексу Франка

Индекс Франка

Показатели

До 30 ед.

30-100 ед.

Свыше 100 ед.

Σ, среднее значение
  1. Количество больных

34

6

3

43
  2. Возраст больных

47,4

44,5

44,3

46,8
  3. Количество операций

51

10

17

78
  а) ХП*+АДП

31

5

9

45
     б) ХП без АДП

14

3

7

24
     в) ОАДП

6

2

1

9
  4. Количество АДП

37

7

10

54
  5. Среднее количество       операций на больного

1,5

1,7

5,7

1,8
  6. Площадь глубокого ожога     (% пов. тела)

2,1

9,1

24,7

4,6
  7. Сроки 1-ой операции

6,8

5,3**

4,0

6,5**
  8. Сроки 1-ой АДП

8,5

9,0**

15,7

9,1**
  9. Интервал между          операциями (сутки)

5,8

6,5

6,9

6,4
10. Реальный результат АДП***

0,90

0,92

0,91

0,91
11. Распределение больных по        результату АДП
    а) неприемлемый

1

0

0

1
    б) приемлемый

6

1

1

8
    в) оптимальный

7

1

4

12
    г) максимальный

23

5

5

33
12. Сроки эпителизации       донорских участков (сутки)

10,8

12,1

13,3

11,2
13. Койко-день

18,2

36,7

73,3

24,6
14. Распределение больных по      койко-дню
   а) до 10 суток

4

0

0

4
   б) 11-20 суток

21

1

0

22
   в) свыше 21 суток

9

5

3

17

*  - хирургическая подготовка.

** — без учёта трёх крайне тяжёлых больных (см.текст, стр. 8).

***- реальный результат, как и прогноз приживления, нами измеряется в значениях от 0 до1. Вероятность и её реализация не могут быть меньше 0 или больше 1 (Эддоус М. Стенсфилд Р., 1997). Все математические действия с вероятностными явлениями осуществляются в этих единицах измерения. Самый простой  и понятный пример, относящийся к определению качества трёхэтапной аутодермопластики с приживлением трансплантатов на 90, 80 и 70%% , — 0,9, 0,8, 0,7, соответственно. Пользуясь правилом умножения для определения качества, в первом случае получим очень большое число (504000%%%), ничего не говорящее об уровне качества.  Во втором случае, это число равно 0,504, при максимально возможном результате в 1,0 (1,0×1,0×1,0). По универсальной вербально-числовой шкале Харрингтона – уровень качества такого этапного пластического закрытия ран средний.

 

грануляций) составила 46%; смещение (недостаточная фиксация, иммобилизация, погрешности позиционирования, дефекты послеоперационного ведения) – 10%; сокращение избыточно толстых трансплантатов с обнажением ран (так же субъективные и технические причины) – 5%. Регресс, как следствие растворения (истинный лизис – условно объективные причины), составил всего лишь 9%. При адекватном использовании методов хирургической подготовки ран к аутодермопластике, соблюдении основополагающих принципов послеоперационного ведения больных, регресс трансплантатов трудно связать каким-либо образом с использованием традиционных местных средств.

Весьма интересны данные по качеству отсроченных аутодермопластик. Из 9 выполненных ОАДП в трёх случаях (33,3%) реальный результат был ниже, чем прогноз приживления и находился на уровне приемлемого минимума. В то же время, всего лишь в 3 наблюдениях из 45 (6,67%) при использовании хирургической подготовки с одномоментной аутодермопластикой, результат был тем же самым, а в 42 наблюдениях находился на уровне оптимального и максимально возможного.  Различия  между этими выборками по критерию Фишера (φ) оказываются достоверными с ρ<0,027. Из этого можно заключить, что именно выполнение хирургической  подготовки перед аутодермопластикой имеет существенное значение для качества операции. Отсроченная аутодермопластика выполнялась при этом в среднем на 4,4 сутки после предыдущей хирургической подготовки, когда уже формируется тонкий слой незрелых грануляций.

Эпителизация донорских участков. Ни в одном наблюдении нагноения донорских ран нами не было отмечено. Сроки полной эпителизации при стандартном ведении донорских раннаходились в пределах от 7 до 16 суток (среднее значение составило 11,2 суток). Максимально высокие сроки отмечены у больных с индексом тяжести поражения свыше 100ед. Но это никак не влияло на этапность выполнения пластических вмешательств (интервал между аутодермопластиками у этих больных составил 7,2 дня). Сроки эпителизации значительно снижались (до 7-8 суток) только при закрытии донорских участков избыточно взятыми, перфорированными 1:6, трансплантатами. Такое ускорение эпителизации наблюдалось даже у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями нижних конечностей при локализации донорских ран на бёдрах. Такая методика лечения донорских участков используется нами практически всегда у престарелых пациентов и социально неадаптированных больных с глубокими ожоговыми ранами, не превышающими 3% пов.тела. Первично наложенные нижние слои марли ни в одном случае не требовали своего снятия до полной эпителизации донорских участков. Из нашего опыта, создаётся впечатление, что скорость эпителизации донорских участков зависит в большей степениот особенностей репаративных процессов конкретного больного, которые, в свою очередь, напрямую связаны с тяжестью его состояния, сопутствующей патологией, соблюдением необходимого режима и принципов позиционирования («на ранах не лежать!», «постельным бельём повязки не закрывать!»). Основная задача повязочных методов лечения – профилактика осложнённого течения раневого процесса. Существенное ускорение репаративных процессов возможно при использовании биотехнологических методов, или ксенопластики, на что косвенноможет указывать наш опыт применения аутотрансплантатов с большим коэффициентом перфорации и опыт пластики свиной кожи (Малютина Н.Б., Тюрников Ю.И. и соавт., 2005).

Средний койко-день составил 24,6 суток. При этом из 43 больных 26 (60,5%) находились в стационаре не более 21 дня, 13 пациентов (32,6%) — не более 14-ти суток.  Максимальный койко-день в 120 суток был у больной с термоингаляционным поражением, осложнившимся на фоне восьми эндотрахеальных наркозов стриктурой трахеи, что потребовало длительного реабилитационного периода, пластики трахеи и установки эндотрахеального стента. Реабилитация после последней аутодермопластики с полностью купированным раневым процессомпродолжалась 81 день (больная 61 года, ожог пламенем 30% пов.тела, из которых 25% — глубокое поражение, преимущественно IV ст., индекс Бо – 91ед, индекс Франка 110 ед. с учётом термоингаляционного поражения).

Клиническое наблюдение. Больной Ш.А.А., 60 лет, №истории болезни 49555(2005). Травма 07.11.05г. Поступил 12.11.05г, выписан 23.12.05г. Срок госпитализации — 41 сутки. Диагноз: ожог пламенем I-II-IIIАБ-IVст. нижних конечностей 10%пов.тела (IIIБ-IVст. – 9%пов.тела). Облитерируюшщий атеросклероз сосудов нижних конечностей с ишемией III-IVст. Состояние после шунтирования правой бедренной артерии в 1999г., состояние после шунтирования сонных артерий в 2002г., состояние после постановки кавафильтра в 2001г. Кавакавальные анастомозы. Варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность. ИБС, стенокардия напряжения IIф.кл. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь Iст. Хроническая алкогольная интоксикация: энцефалопатия, полинейропатия, кардиомиопатия, гепатит-цирроз печени, хр.пиелонефрит, алиментарное истощение. После сосудистых операций принимал только тромбоасс 100мг/сутки, и тот,  нерегулярно. Первичное обращение в день травмы – категорический отказ от госпитализации. Повторное обращение через 5 суток. При поступлении состояние больного средней тяжести, умеренно выраженные признаки интоксикации: гипертермия, тахикардия, гипербилирубинемия (26мкмоль/л), анемия (107г/л). На нижних конечностях плотные, чёрного цвета струпы 9%пов.тела с явлениями перифокального воспаления (гиперемия, отёк до верхней трети бёдер), пульсация на a.a.dorsales pedis, a.a.popliteaeотсутствует, на a.a.femorales резко снижена, выраженные трофические изменения на нижних конечностях в виде атрофии мышц, гиперпигментации и гиперкератоза. Больной и его жена поставлены в известность о большой вероятности высокой ампутации нижних конечностей, получен категорический отказ от данного типа оперативного лечения. В сложившейся ситуации методом выбора являлась отсроченная хирургическая фасциально-мышечная некрэктомия окаймляющими разрезами на бёдрах, голенях, в подколенных ямках 9%пов.тела с последующей аутодермопластикой. В предоперационном периоде, учитывая выраженное перифокальное воспаление, местно использовались влажно-высыхающие повязки с раствором йодопирона. Общая терапия: реопрепараты, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты длительного действия (фраксипарин), антибиотики. На 5 сутки с момента поступления после обследования и подготовки – первый этап хирургического лечения, в соответствии с принятой тактикой, под спинномозговой анестезией. Глубина поражения вплоть до фасции – фасционекрэктомия, мышцы сомнительно жизнеспособны. Учитывая последнее, аутодермопластику решено выполнить отсроченно. Кровопотеря – 150 мл, операция – без наложения жгутов. С целью профилактики образования вторичных некрозов, местно была использованафурацилиновая мазь. Нв-107→96г/л, возмещающая гемотрансфузия на вторые сутки после некрэктомии. Несмотря на полученные данные микробиологоческого исследования раневого отделяемого (st.aureus+ enterobacter cloacae+enterobacter fecalis), на 4 сутки после некрэктомии, учитывая радикальность иссечения, после тщательного предварительного туалета дна ран раствором фурацилина, выполнена отсроченная аутодермопластика перфорированными 1:2 трансплантатами 9%пов.тела, под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Донорские участки на спине. Повязки на трансплантаты и донорские раны с фурацилиновой мазью. Учитывая низкий прогноз приживления (менее 0,6), перевязка на следующий день. Трансплантаты розовые, большей частью неподвижные, несколько отёчные, отделяемое из ячеек скудное, явлений перифокального воспаления нет. В послеоперационном периоде позиционирование больного на животе и боках, перевязки через 2-3 суток с фурацилиновой мазью. Активизация на 4 сутки после АДП (высаживание, «выстаивание»). Результат аутодермопластики оценен в 0.98 на 8 сутки, с появлением эпителизации ячеек. Полная эпителизация донорских участков на 13-е сутки. На 16-е сутки после пластики отмечен вторичный регресс трансплантатов на площади 1% пов. тела в местах максимальной механической нагрузки (верхняя треть бёдер – давление при сидении) – реальный результат аутодермопластики оптимальный — 0,9. При выписке – состояние больного удовлетворительное, дефицита самоухода нет, проходит самостоятельно до 500 метров в сутки, опираясь на трость, остающиеся мелкие раны 0,5%пов.тела с активной самостоятельной краевой и островковой эпителизацией, без осложнений, Нв-111г/л, общий белок-66,5г/л, общий билирубин-9,9мкмоль/л. Амбулаторное наблюдение в Ожоговом центре.

Таким образом, наш опыт показывает, что при широком и постоянном применении методов хирургической подготовки ран к аутодермопластике,  выбор средства местного лечения играет сугубо второстепенную роль. С помощью самых простых и дешёвых средств можно достичь оптимальных результатов, строго соблюдая тактику хирургической подготовки ран к аутодермопластике, принципы ведения больных в  послеоперационном периоде. В тоже время, эстетические и психологические преимущества новых средств не нуждаются в доказательствах. Однако, экономические и эргономические преимущества их при обширных поражениях весьма сомнительны. Стоимость всего лишь одной перевязки у больного с 30% ожогом при средней цене новых салфеток в 12 руб/дм2 может составить 620 рублей по сравнению с 70 рублями при использовании традиционных методов.

Не желая считаться ретроградами, пытаясь окончательно убедить себя в правильности своего вывода о возможности и предпочтительности использования для местного лечения простых средств (при условии применения методов хирургической подготовки ран к аутодермопластики!), среди новых мы попытались отыскать наиболее простое, например: тканевая  основа+вазелин.  На наше  удивление такая форма нашлась («Клиотекс», Солвей Фармасьютикалз, Франция).

Нам была предоставлена возможность клинических испытаний этого средства. Его компонентами являются только сетчатая ткань вискозы и вазелин со средней степенью пропитки 1,7 г/дм2. Какие-либо антисептики в его состав не входят, что в значительной степени снижает степень аллергенности данного раневого покрытия. В то же время, два гидрофобных компонента (вискоза, вазелин) способствуют достижению минимальной травматичности. Ячеистая ткань вискозы не препятствует физиологическому самоочищению раны, обеспечивает достаточный газообмен, тем самым исключает риск мацерации.

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 18 до 65 лет, ожоги менее 10% пов.тела, закрытый метод ведения ран, информированное согласие пациента. Средство использовано у 18 пациентов с поверхностными ожогами II-IIIAст.(10 при стационарном лечении и 8 – амбулаторно) и  у 22 больных с глубокими поражениями IIIБ-IV ст. (период исследования сентябрь 2004г. – июль 2005г.) Из них, для временного закрытия иссечённых ран – в 12 случаях; в 8 наблюдениях при выполнении аутодермопластики салфетки накладывались как на перфорированные, так и на неперфорированные трансплантаты, и в 15 – на донорские участки. Объём исследования — 53 наблюдения. С целью подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике данное средство нами не использовалось.

Результаты.

Аллергических реакций выявлено не было.

Естественная экссудативная реакция в первые 3 суток после ожоговой травмы, иссечения ран и взятия трансплантатов не снижалась, как и при использовании традиционных средств, но экссудат под раневым покрытием не скапливался, что говорит о хорошей дренажной функции раневого покрытия. В экссудативной фазе покрытие снимается безболезненно и без кровоточивости ран. При использовании на ожоги II-IIIAст. и донорские поверхности, по завершении экссудативной фазы, фиксация  раневого покрытия ко дну раны выше, но при этом в подавляющем большинстве случаев не требовалось его снятия до полной эпителизации ран.

При  достаточно тщательной  хирургической  обработке  ран перед наложением средства мы не наблюдали в дальнейшем осложнённого раневого процесса. По сравнению с традиционными повязочными методами существенного отличия в скорости течения репаративных процессов не было отмечено (сроки эпителизации поверхностных ожогов, ячеек перфорированных трансплантатов, донорских участков). Однако при его использовании удавалось сократить количество перевязок.

Раневое  покрытие  хорошо защищает дно иссечённых ран до момента отсроченной аутодермопластики (2 – 3 суток) и трансплантаты от высыхания, но не всегда достигается достаточная адаптация к неровному воспринимающему ложу, что в ряде случаев требовало моделирования путём «подсечения» покрытия и наложения поверх его «рыхлой» повязки с умеренным давлением. Трансплантаты не всегда хорошо визуализируются из-за довольно толстых нитей вискозы и относительно малых по площади ячеек.

После аутодермопластики  на циркулярно  поражённой  конечности всегда выше риск регресса  трансплантатов вследствие смещения при использовании небольшого по  площади раневого покрытия  (10×10 см).

Очень важно, что использование   раневого  покрытия допускает комбинацию его с мазями на гидрофильной основе и растворами антисептиков.

Амбулаторное  применение данного раневого покрытия    на  ограниченные поверхностные ожоги весьма эффективно – у всех восьми амбулаторных пациентов поверхностные ожоги эпителизировались под первично наложенными салфетками.

Раневые  дефекты,  закрытые  данным средством, выглядят  в  значительно большей степени эстетичнее, чем при использовании традиционных средств. Несомненно удобна и эргономична индивидуальная упаковка.

Появление этого раневого покрытия в арсенале средств для местного лечения ожогов воспринято коллективом хирургов-комбустиологов ожогового центра благожелательно.

 

Выводы.

1. Поиск панацеи и философского камня характерен для человеческой психологии, и никому не в силах остановить этот процесс.

2. При широком использовании методов хирургической подготовки ран к аутодермопластике применение повязочных средств местного лечения не имеет первостепенного значения.

3. По  сравнению    с  традиционными     методами    существенных преимуществ в действии на репаративные процессы у новых средств нами не отмечено.

4. Эстетические,     органолептические     и   психологические    преимущества  у новых средств превалируют над традиционными.

5. Экономические, эргономические   преимущества у доступных нам новых средств несомненны при лечении ограниченных и амбулаторных ожогов. Эти преимущества снижаются с возрастанием площади поражения. У больных с обширными ожогами они сомнительны.

6.  Возможными путями повышения экономических и эргономических преимуществ являются значительное увеличение площади новых средств (возможно рулонные упаковки шириной в 25-30 см) и существенное снижение их стоимости.

7. Существующее многообразие имеющихся на российском рынке «современных» раневых покрытий с тенденцией к увеличению их стоимости, на наш взгляд, нецелесообразно.

8.   Переход  к новым традициям местного повязочного метода лечения лежит на пути его стандартизации.

9.  На наш взгляд, оптимальным стандартом было бы средство с самым простым составом (например, крупноячеистая вискоза+ вазелин), что позволило бы использовать другие необходимые компоненты для лечения (мази, антисептики, антибиотики, ферменты, стимуляторы репаративных процессов) в зависимости от конкретной ситуации.

                Список литературы.

 

1.        Шотемор Ш.Ш. «Путеводитель по диагностическим изображениям: справочник     практического врача», М., Советский спорт, 2001, с.7.

2.        Ли Росс, Крег А.Андерсон «Недостатки процесса атрибуции: о происхождении и исправлении ошибочных социальных оценок», В кн. «Принятие решений в неопределённости. Правила и предубеждения» под редакцией Канеман Д., Словик П., Тверски А.,  Гуманитарный центр, Харьков, 2005, с.153-79.

3.        Наука и жизнь, №10, 2005, с.79.

4.        Арьев Т.Я. Достоверное, вероятное и сомнительное в современных представлениях об ожоговой болезни. Вестник хирургии им.Грекова, 1967, т.99, №7, с.95-101.

5.        Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов, М., Медицина, 1980.

6.        Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. «Методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию», сборник тезисов международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах», Москва, 5-7 декабря 1994, с.62-4.

7.        Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. «Тангенциальное иссечение гранулирующих ран (ТИГР), как метод хирургической подготовки глубоких ожогов к аутодермопластике», там же, с.30-2.

8.        Повстяной Н.Е., Коваленко О.Н. «Выбор методов кожной пластики при раннем хирургическом лечении ожогов», сборник тезисов международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 9-12 октября 2000г, с.149.

9.        Мензул В.А., Гришкевич В.М., Брейтман Р. «Эстетическая комбустиология детского возраста XXI века: новые технологии местного лечения ожогов и их последствий», там же, с.146.

10.     Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России, Москва, 17-21 октября 2005г.

11.     Малютина Н.Б., Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., Кальянов А.В. «Опыт применения покрытия из лиофилизированной свиной кожи для лечения пациентов с обширными глубокими ожогами», там же, с.138-9.

12.     Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. и соавт. «Регресс кожных трансплантатов», сборник тезисов научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», ч.2 «Термическая травма», Нижний Новгород, 2001, с.95-6.

13.     Деменко С.Ю. и соавт. «Комплексное лечение позднего лизиса новообразованного эпидермиса», сборник тезисов международной конференции, посвящённой 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, Санкт-Петербург, 27-29 июня 2002г., с.138-139.

14.     Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. и соавт., «Вербально-числовая шкала результатов аутодермопластики», там же, с.265-8.

15.     Вихриев Б.С., Ломоносов А.С., Волчек И.А. Иммунологическое прогнозирование раннего лизиса аутодермотрансплантатов у обожжённых. Вестн.хирургии им.Грекова, 1984, т.133, №12,48-9.

16.     Matsumura H., Meyer N.A., Mann R., Heinbach D.M. «Melting-Graft – Wound Syndrome». J.B.C.R., 1998, 19, 4, p.292-5. University of Washington Burn Center Seattl, WA.

17.     Поппер К.Р. «Предположения и опровержения», «Издательство АСТ»: ЗАО НПП «Ермак», 2004, с.208-33.

18.     Занюк С.С. «Психология мотивации», Эльга-Н; Ника-Центр, Киев, 2001.

19.     Современный словарь иностранных слов, СПб, «Дуэт», 1994.

20.     Евтеев А.А. «Парентеральное питание и оценка его эффективности в различные периоды ожоговой болезни», дисс. к.м.н., 1986.

21.     Эддоус М., Стенсфилд Р. «Методы принятия решений», М.,Аудит, ЮНИТИ, 1997.

 

<<  |  >>