Устранение кожно-сухожильных дефектов при последствиях электроожогов кисти и предплечья

Петров С.В.
Александров Н.М.
Петров С.А.
Загрядский С.Г.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ
Нижний Новгород, Россия

При электроожогах кисти и предплечья, как правило, формируются дефекты кожи и сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев. В условиях повреждений нервов подобные дефекты приводят к полной потере функции кисти и пальцев, в связи с чем восстановление сухожильного аппарата имеет первоочередное значение.

Нами использованы несколько вариантов реконструкции подобных дефектов: последовательное восстановление кожных покровов за счет пересадки лоскутов на временных питающих ножках, а дефектов сухожилий — бессосудистыми сухожильными трансплантатами; замещение кожного дефекта лоскутами на микрососудистых анастомозах с последующей сухожильной пластикой; одномоментная пластика дефекта тканей кожно-мышечно-фасциальным комплексом на микрососудистых анастомозах.

В качестве бессосудистых сухожильных трансплантатов использовали аутотрансплантаты из широчайшей фасции бедра, аллотрансплантаты из сухожилий разгибателей пальцев стопы, твердой мозговой оболочки. Как правило, твердую мозговую оболочку использовали при сухожильно-мышечных дефектах. При этом из оболочки формировали жгутообразную структуру: оболочку сворачивали в трубку, проксимальную её часть оставляли в виде раструба, а дистальную прошивали нерассасывающимся шовным материалом и превращали в жгут. В раструб проксимальной части помещали сохранившуюся мышцу и сшивали их между собой узловыми швами. Дистальную часть подшивали к остаткам сухожилий пальцев.

Пластику кожных дефектов выполняли филатовским стеблем, лоскутами по Холевичу, Конверсу-Блохину, паховым лоскутом с аксиальным кровоснабжением, а также лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах.

Для одномоментной пластики дефекта пересаживали мышцу, напрягающую широчайшую фасцию бедра. Кровоснабжение лоскута осуществляется поперечной ветвью латеральной огибающей артерии бедра, а иннервация его — ветвями верхнего ягодичного нерва. В комплекс тканей включали полоску фасции, сохраняющую связь с мышцей. Фасциальную часть трансплантата фиксировали к периферическим концам сухожилий сгибателей пальцев, а мышечную — к сохранившимся мышцам предплечья. В зависимости от величины дефекта комплекс тканей выделяли с кожным лоскутом или без него. В последнем случае поверхность мышцы закрывали свободным кожным трансплантатом.

Серьезной проблемой при сухожильной пластике является рубцовый блок трансплантата. Подобные рубцовые сращения наиболее часто образуются в условиях рубцовоизмененного ложа. Нами разработаны несколько вариантов профилактики рубцового блока сухожилий.

Один из вариантов предусматривает выкраивание фасциально-жирового лоскута П-образной формы на широкой питающей ножке из предварительно пересаженного кожно-жирового лоскута. Этим лоскутом в виде манжетки окутывается область сухожильного шва или сухожильный трансплантат в области рубцовоизмененного ложа.

Приводим пример клинического наблюдения. У пациента 14 лет, перенесшего электроожог правой верхней конечности, отмечался тотальный дефект лучевого края кисти, сочетанный с дефектом мягких тканей, а также дефект локтевого и срединного нервов и всех сухожилий сгибателей пальцев кисти. При поступлении активные движения сохранившимися пальцами полностью отсутствовали, кисть была недееспособной. Шансы на восстановление функции кисти могла дать только сухожильная пластика, так как мышцы тенара полностью отсутствовали, что не позволяло рассчитывать на возможность выполнения активных движений восстановленным пальцем.

Предварительно были выполнены пластика дефекта кожи предплечья и формирование области возвышения большого пальца кисти стеблем Филатова. В последующем осуществлена аллопластика (консервированной твердой мозговой оболочкой) сухожилий сгибателей сохранившихся пальцев с профилактикой рубцового блока вышеуказанным способом. В пястно-фаланговых суставах сохранившихся пальцев достигнут объем активных движений в пределах 50-55 градусов. Необходимости в тенолизе восстановленных сухожилий из-за их рубцового блока не возникло Установка восстановленного первого пальца в функционально-выгодном положении обеспечила возможность двухстороннего схвата только за счет движений в суставах сохранившихся пальцев. Больной получил возможность удерживать кистью предметы различной величины.

Второй вариант реализовали следующим образом (положительное решение по заявке на изобретение № 98108755\14 от 5.05.98). Предварительно в область сухожильного дефекта пересаживали избыточный кожно-жировой лоскут на временной питающей ножке. Через 2-3 месяца после его приживления восстанавливали сухожилие. При этом из избыточной части прижившей кожно-жировой ткани формировали П-образный лоскут с соотношением ширины и длины 1:3, содержавший кожу и подкожную клетчатку. Основание лоскута располагали параллельно продольной оси сухожилия. Выполняли пластику сухожилия. Лоскут деэпидермизировали на площади, позволяющей обернуть зону сухожильного шва или отграничить трансплантат от рубцовоизмененного ложа. Причем, деэпидермизированная часть лоскута располагали снаружи манжетки. Рану ушивали над сформированной манжеткой.

При наличии у пересаженного лоскута выраженного подкожного жирового слоя в последнем формировали канал в продольном направлении, через который проводили сухожильный трансплантат.

Разработанные способы позволили улучшить двигательную активность пальцев пораженной верхней конечности при последствиях электроожогов. Перспективным в этом плане считаем операцию миотрансмиссии — пересадку на микрососудистых анастомозах мышцы, напрягающей широчайшую фасцию бедра, с сухожильным растяжением в качестве трансмиссионного трансплантата. Как показывает наш опыт, подобные операции являются методом выбора при кожно-сухожильных дефектах предплечья.