VIII ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ» (г. Нижний Новгород, 22-24 сентября 2004 года)

ГУ «Нижегородский НИИТО МЗ и СР РФ»

22-24 сентября 2004 года в Нижнем Новгороде состоялась VIII Всероссийская конференция с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Конференция была посвящена 100-летию со дня рождения выдающихся ученых-нижегородцев — профессоров М.В.Колокольцева и Б.В.Парина, внесших неоценимый вклад в отечественную и мировую пластическую хирургию ожогов и их последствий

Организаторами конференции стали Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ, Всероссийское общественное объединение комбустиологов «Мир без ожогов», Нижегородская государственная медицинская академия при поддержке федерального и областного министерств здравоохранения.

Проблема ожогов остается актуальной в течение многих десятилетий, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в фундаментальном изучении и клиническом понимании патогенеза ожоговой травмы, применении на этой основе новых эффективных медицинских технологий её диагностики и лечения. Актуальность проблемы подтверждается рядом очевидных фактов. Первый из них — это массовость ожоговых травм: в общей структуре травматизма в России они составляют 3,5 — 4%. Так, в 2002 г. ожоги зарегистрированы у 421.709 пострадавших, обратившихся за медицинской помощью, на стационарное лечение были направлены 123.199 обожженных ( 29,2 % ). К сожалению, дети среди всех госпитализированных составляют около 40%. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф. Наибольшую же тревогу вызывает высокая летальность среди пострадавших с глубокими и обширными поверхностными ожогами. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже о всех остальных лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь обожженным. До сих пор не удаётся справиться с наиболее частыми причинами гибели пациентов — сепсисом, пневмонией, ожоговым шоком, эндотоксемией и вызываемыми ими полиорганной недостаточностью и системной воспалительной реакцией. Закономерно, что общая летальность при ожогах, особенно глубоких, в несколько раз превышает таковую при механических травмах. Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших, а на местах происшествий от воздействия пламени и дыма — еще более 12,5 тыс. человек. Всё это определило основную тематику проведенной в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ научной конференции, непреходящую актуальность дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения тяжелой термической травмы.

В работе конференции участвовали 185 ученых, практических врачей и организаторов здравоохранения из 35 городов России (Березников, Бора, Владивостока, Волгограда, Екатеринбурга, Ижевска, Кемерово, Кирова, Краснодара, Красноярска, Кудымкара, Махачкалы, Москвы, Мытищ, Нижнего Новгорода, Новокузнецка, Новосибирска, Пензы, Петрозаводска, Самары, Санкт-Петербурга, Саранска, Саратова, Токсова, Тольятти, Томска, Тюмени, Улан-Удэ, Ульяновска, Уфы, Хабаровска, Чебоксар, Челябинска, Череповца, Ярославля), четырех — Украины (Днепропетровска, Донецка, Киева, Одессы), двух — Белоруссии (Минска, Могилева), одного — из Казахстана (Алматы) и одного — из Великобритании (Сассэкса). В общей сложности участники конференции из всех стран представляли 11 научно-исследовательских институтов, 12 медицинских академий и 32 лечебных объединения практического здравоохранения из 43 городов. Более подробные сведения о кадровом составе участников конференции представлены в таблице 1.

Таблица 1. Структура участников конференции

Как показано в таблице, из 160 врачей и научных сотрудников 95 (59,4%) имели высшую квалификационную категорию, 28 (17,5%) — первую, 16 (10%) — вторую и 21 (13,1%) категории не имели. Комбустиологами были 86 (53,7%), травматологами-ортопедами — 27 (16,9%), хирургами — 14 (8,8%), анестезиологами-реаниматологами — 21 (13,1%) и сотрудниками лабораторной службы — 12 (7,5%) специалистов. Несмотря на различия врачебных специальностей, научные интересы и практическая деятельность всех участников конференции были связаны с диагностикой и лечением термической травмы. В работе конференции участвовали 11 медицинских сестер (4 — из лечебных и 7 — из научных учреждений Москвы, Нижнего Новгорода, Твери, Ульяновска и Алматы).

В выставке медицинских изделий (медпрепаратов, инструментария и оборудования) участвовали 11 фирм: ООО «Торговый дом «Апполо» (Москва), ООО «Альтекс Плюс» (Москва), ЗАО «Ассоциация аэрокосмических инженеров» (Королёв, М. обл.), ООО «Витас А» (Москва), НПО «Деост» (Пущино, М. обл.), Институт биологии развития им. Кольцова РАН (Москва), НИИ «Особо чистых препаратов) (С.-Петербург), ЗАО «Огонек» (Москва), ООО «Пауль Хартманн» (Москва), ООО «Фрезениус» (Москва) и ФГУП «ЦИТО» (Москва). Представителями этих фирм были 14 человек, в том числе 4 кандидата медицинских наук. Спонсорами конференции выступили фирмы: «Medozons» (Н.Новгород), «Pfizer» (Москва), «Нижфарм» (Н.Новгород), ФГУП «Архангельский опытный водорослевый комбинат» и ООО «РИТМ» (Екатеринбург).

На конференцию представлено более 250 научных работ, в которых дан анализ актуальных вопросов организации неотложной и специализированной помощи обожженным, представлены эффективные методики раннего лечения ожогов, обезболивания и реанимации, лечения детей, восстановительного лечения и реконструктивной хирургии, представлены новые технологии консервативного и хирургического лечения ожогов.

Программа конференции состояла из одного пленарного, 7 секционных заседаний, презентации стендовых сообщений и включала более 100 докладов. На церемонии открытия конференции с приветственными обращениями выступили директор Нижегородского НИИТО профессор В.В.Азолов, президент РОО «Мир без ожогов» профессор А.А.Алексеев, проректор по науке Нижегородской ГМА профессор Б.Е.Шахов, представители областного и городского здравоохраненияИ.И.Кирьянова и В.Н.Лазарев. На пленарном заседании 22.09. были заслушаны юбилейные доклады директора и сотрудников Нижегородского НИИТО о жизненном пути и творческом вкладе в пластическую и реконструктивно-восстановительную хирургию профессоров М.В.Колокольцева и Б.В.Парина (Воскресенский Е.В., Малинкин Э.Д.; Парин В.Б. и соавт.). Доклады были иллюстрированы фото- и видеоматериалами и выслушаны с большим вниманием. Основной вывод, логично вытекавший из содержания заслушанных докладов сводился к тому, что дело, которому выдающиеся ученые-нижегородцы посвятили всю свою жизнь, успешно продолжается и развивается усилиями их многочисленных учеников и последователей, работающих в научных и лечебных учреждениях Нижнего Новгорода, Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Саратова, Саранска и многих других городов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Первое секционное заседание 22.09. было традиционно посвящено освещению вопросов организации неотложной и специализированной медицинской помощи обожженным.

В докладе от имени коллектива авторов из ЦИТО и Нижегородского НИИТО доцент В.А.Жегалов (Н. Новгород)выразил серьёзную озабоченность за состояние дела, которому служат все собравшиеся на конференции. Так, социально-экономические трудности переживаемого исторического периода наложили негативный отпечаток на качество организации и оказания помощи тяжелообожженным в России. В частности, значительно ухудшилось материально-техническое и медикаментозное обеспечение ожоговых отделений, не выделяются средства на их регулярный плановый ремонт, на замену устаревшего оборудования и инструментария. Более того, со стороны некоторых местных органов здравоохранения наблюдается отчетливое стремление к сокращению числа дорогостоящих ожоговых коек в функционирующих центрах и отделениях или даже к закрытию последних под различными предлогами. Так, уже 5-й год, в связи с ремонтом базовой больницы, закрыто ожоговое отделение для взрослых в Екатеринбурге, его функции в какой-то мере вынужден был взять на себя территориальный центр медицины катастроф, располагающий всего 12 ожоговыми койками в гнойном (?!?) хирургическом отделении городской больницы. Между тем, только в 2003 г. в Свердловской области на стационарное лечение было принято более 800 взрослых пациентов (Амосов В.Г. и соавт., Екатеринбург). Аналогичная ситуация сложилась в Смоленске, где 20 ожоговых коек введены в состав гнойного (?!?) хирургического отделения. За исключением Москвы и Санкт-Петербурга, в регионах России, в том числе и в Саратовской области, значительная часть тяжелообожженных получает лишь квалифицированную помощь, что приводит к ошибкам, упущениям и ухудшает результаты лечения. Не случайно летальность среди таких пациентов, доставленных из районов области достигает 47,9% (Островский Н.В. и соавт., Саратов).

Между тем, в последние два года частота ожогов вновь начала нарастать, составив в среднем 294,2 случая на 10 тыс. населения. По отношению ко всем травмам ожоги составили 3,4%, а в структуре летальности от всех травм — 8,3%. Средний же уровень летальности по всем стационарам России остается высоким, составив в 2002-2003 гг. 6,1% (Азолов В.В. и соавт., Н.Новгород).

Тревогу вызывали данные докладов из стран СНГ. Так, функционирующие в Белоруссии 7 ожоговых отделений и профилированные ожоговые койки в 4-х крупных городах Минской области (всего 350 коек) подняли уровень обеспеченности ими в республике до 0,35 на 10 тыс. населения. Вместе с тем, несмотря на отчетливое снижение показателей ожогового травматизма за последние 5 лет (с 35 до 30 случаев на 10 тыс. нас.) летальность от ожогов не уменьшилась: ежегодно в республике погибают до 300 обожженных, среди которых 34% составляют дети и лица трудоспособного возраста (Кошельков Я.Я. и соавт., Минск). Специализированную медицинскую помощь в Казахстане в ожоговом отделении Алматы получает лишь 29,1% обожженных, что, вероятно, служит одной из причин повышения уровня общей летальности среди них в республике до 7,2% (Орлова Н.Л. и соавт., Алматы).

Анализ структуры санитарных потерь хирургического профиля среди личного состава воинских частей в вооруженных конфликтах в Чеченской республике показал (Петрачков С.А., Сидельников В.О., СПб), что ожоги в комбинации с огнестрельными и механическими травмами, в зависимости от интенсивности боевых действий, получают от 11 до 24% пострадавших. Приближение первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи к войсковому району (с объединением медицинских пунктов батальонов и полков и развертыванием при них вертолетной площадки), эвакуация пострадавших в сопровождении врача в многопрофильные военные гооспитали, в среднем через 1,6 часа после получения травмы, позволили снизить летальность среди пострадавших с комбинированными ожоговыми травмами с 13,5% (1994-96 гг.) до 7,3% (1999-2001 гг.).

Профессор В.П.Шано и соавторы (Донецк, Украина) привели аргументы в пользу ранее официально запрещенной тактики раннего перевода больных в состоянии шока из районных и городских больниц в ожоговый центр. Авторы разработали алгоритм транспортировки с определением её необходимости, целесообразности, риска, времени осуществления, а также объёма интенсивной терапии перед и в процессе межбольничного перевода. Принятая тактика оказалась настолько эффективной, что за два прошедших года из 176 срочно доставленных в ожоговый центр больных ни один не погиб от шока. Вместе с тем, превентивный перевод больных в состоянии шока в ожоговый центр оправдывает себя только при организации четкого взаимодействия между службами скорой помощи, санитарной авиации и ожоговыми центрами, соответствующей квалификации и специальном оснащении персонала, участвующего в оказании первой врачебной помощи на догоспитальном этапе и на местах первичной госпитализации.

Второе секционное заседание 22.09. было посвящено обсуждению вопросов профилактики, диагностики и лечения полиорганных нарушений в острых периодах ожоговой болезни..

Несмотря на достижения современной комбустиологии и реаниматологии, лечение ожогового шока до сих пор остаётся одной из самых сложных и пока еще нерешенных проблем. Летальность при крайне тяжелом шоке достигает 55,5%, а общая летальность среди пострадавших, перенесших эту форму шока, — 94,4% (Адмакин А.Л. и соавт., СПб; Шано В.П. и соавт., Донецк). Для повышения эффективности экстренно проводимой интенсивной противошоковой и детоксикационной терапии предлагается использовать патогенетически обоснованные высокие технологии. Успешная коррекция гемореологических расстройств и гипоксии смешанного генеза оказалась возможной с помощью эритроцитафереза и инфузии растворов перфторанов (Вилков С.А., Н.Новгород), комбинации эритроцитафереза и плазмафереза (Шано В.П. и соавт.), оригинальной методики плазмафереза с возмещением волюметрического дефицита аутоплазмой, модифицированной способом гепаринокриопреципитации и сорбции (Иванова О.В., Г.Я.Левин и соавт., Н.Новгород), внутривенного введения озонированных физиологического раствора и аутокрови (Перетягин С.П. и соавт., Н.Новгород), использования новых препаратов волемического действия на основе гидроксиэтилкрахмала, а также раннего применения ИВЛ при тяжелых формах шока (Адмакин А.Л. и соавт., СПб).

Для интегральной экспресс-оценки степени эндогенной интоксикации (ЭИ) рекомендуется использовать, наряду с известными абсолютными значениями концентраций среднемолекулярных пептидов, общего и эффективного содержания альбумина, коэффициент ЭИ (Кэи), рассчитываемый по формуле по отношению к нормальным величинам этих показателей. Достигаемое при этом повышение точности диагностики ранней стадии ЭИ способствует своевременному назначению адекватной детоксикационной терапии (Матвеев С.Б. и соавт., Москва).

Одним из ведущих механизмов развития полиорганной недостаточности в острых периодах ожоговой болезни служит, как известно, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В его патогенезе при шоке важная роль отводится острым нарушениям метаболизма и активации перекисных и свободнорадикальных процессов. Поэтому в эксперименте на собаках с моделью термической травмы вполне обоснованным оказался позитивный результат применения в составе комбинированной терапии антиоксиданта димесфофона (Беляев А.Н. и соавт., Саранск).

В ранней диагностике ДВС-синдрома большое значение придаётся оперативной оценке состояния системы эндогенных антикоагулянтов — концентрации плазминогена, активности в крови антитромбина III, протеинов C и S и XIIа-зависимого фибринолиза. Для преодоления существующей до сих пор расчлененности оценки каждого из этих показателей предложен (Сидоркин В.Г. и соавт., Н.Новгород) интегральный количественный тест антикоагулянтно-фибринолитического потенциала крови, вычисляемый по оригинальной формуле. При значениях теста 101,4 ед и выше он находится в пределах нормы, в диапазоне от 64,8 и до 101,3 ед — признаётся недостаточным, а ниже 64,7 ед — критическим, свидетельствующим о развитии ДВС-синдрома и плохом прогнозе. Кроме того, резко выраженное угнетение XIIа-зависимого фибринолиза в острый период ожоговой болезни в сочетании с падением антикоагулянтной активности плазмы крови указывает на опасность развития полиорганной недостаточности (Сидоркина А.Н. и соавт., Н.Новгород).

Одними из ярких клинико-морфологических проявлений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у обожженных, как установлено исследованиямиТ.Г.Спиридоновой и соавт. (Москва), являются эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Они закономерно обнаруживаются у пациентов с ожогами на площади свыше 10-15% поверхности тела уже в ближайшие часы после травмы. Авторы убеждены в том, что в основе ССВО лежит гиперпродукция провоспалительных цитокинов, приводящая к универсальному поражению клеток и полиорганной дисфункции. При эрозивно-язвенных поражениях желудка и кишечника, сопровождающихся кровотечением, впервые предложен (Гусева Н.Г., Левин Г.Я., Н.Новгород) принципиально новый и эффективный метод консервативного лечения введением в желудок через зонд или эндоскоп криопреципитата плазмы, обладающего выраженными гемостатическими свойствами в зоне его контакта с кровоточащим участком слизистой оболочки.

Основными возбудителями ожогового сепсиса в отделе термических поражений НИИСП им. И.И.Джанелидзе явились метициллин-резистентные штаммы Staph. aureus (Шлык И.В. и соавт., СПб). Наиболее достоверными ранними иммунологическими признаками развития сепсиса оказались снижение экспрессии моноцитами молекул антигенпрезентации HLA-DR, увеличение численности моноцитов с определением на их мембране Fas/CD95-рецептора, снижение в 1,5 — 2 раза содержания в крови Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических лимфоцитов (CD8+). По мнению авторов, в основе профилактики сепсиса должны лежать интенсивная терапия по устранению гипоксии и коррекция расстройств метаболического статуса, хирургическая санация очагов повреждения, нормализация биоценоза кишечника, этиотропная антимикробная терапия, раннее энтеральное, парентеральное и «иммунное» питание с восполнением дефицита иммуноглобулинов, интерлейкинов, интерферонов, гемопоэтинов и других продуктов иммунокомпетентных клеток.

Классификационными формами генерализации инфекции у тяжелообожженных А.В.Толстов и соавторы (Самара) предлагают считать синдром системного воспалительного ответа (ССВО), проявляющийся, по их мнению, в течение первых 5 суток после травмы, бактериемию (4-28 сут), ранний (5-14 сут) и поздний (15-68 сут) сепсис, септический шок (с 9-х сут). Среди тяжелообожженных, по данным авторов, сепсис выявлен у 21% больных.

Между тем, профессор И.Р.Вазина и соавторы (Н.Новгород) нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности обожженных нарастает. Так, восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53% погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы — уже у 70%. У погибших в первые 6-8 ч после ожога при гистологическом исследовании препаратов легкого можно встретить мельчайшие очаги асептического воспаления — альвеолиты. По мысли авторов, они представляют собой проявление ССВО. Другим видом поражения легких может служить инфаркт-пневмония, выявляемая уже на второй день после тяжелой термоингаляционной травмы. Самой же распространенной является бронхопневмония, развивающаяся уже с третьих суток. Ведущую роль в её возникновении играют стафилококк и синегнойная флора, инфицирующие вначале бронхи, а затем и легочную ткань. Их беспрепятственное размножение связано с депрессией иммунитета и фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов.

Третье секционное заседание 23.09. было посвящено обсуждению результатов применения современных технологий консервативного и хирургического лечения ожогов.

Оно открылось программным докладом руководителя Научно-практического центра термических поражений МЗ РФ Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН профессора А.А.Алексеева и соавторов (Москва). Как заявил докладчик, тактика местного лечения ожоговой раны включает в себя три принципиальных момента: активное хирургическое лечение, интенсивное местное медикаментозное лечение, профилактику и лечение послеожоговых рубцов. Существующие два основных метода консервативного лечения ожоговых ран — открытый и закрытый — не следует противопоставлять, они могут сменять друг друга в зависимости от характера и фаз течения раневого процесса. Активная хирургическая тактика в наши дни предусматривает: раннюю хирургическую некрэктомию с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой, химический некролиз с последующей хирургической обработкой гранулирующих ран и кожной пластикой, трансплантацию культивированных клеток кожи человека, ранние реконструктивно-восстановительные операции с активным лечением послеожоговых рубцов. Докладчик подчеркнул, что наиболее перспективными в настоящее время являются синтетические перевязочные материалы, содержащие комплекс полимеров с различными лекарственными препаратами (Активтекс, Биодеспол, Воскопран, Бранолинд, Джелонет и др.). Применение новых технических средств (аргонового коагулятора, ультразвукового кавитатора, лазерного скальпеля и др.), современных биопокрытий (Кседерм, Аллодерм) и культивированных клеток кожи человека существенным образом расширяют возможности реализации провозглашенной более 40 лет тому назад активной хирургической тактики лечения глубоких ожогов.

Позитивными результатами применения культивированных аутокератиноцитов путём разбрызгивания на рану суспензии клеток в буферном растворе с помощью спрей-систем поделился доктор Ф.Гилберт из Великобритании (Reid M. et al.). О возможностях восстановления кожного покрова с помощью трансплантации живого эквивалента кожи — эпидермальных кератиноцитов, выращенных на коллагеновом геле с фибробластами — рассказали специалисты из Института биологии развития им. Кольцова РАН и НИИСП им. Склифосовского (Васильев А.В. и соавт, Москва), а также из Института цитологоии РАН и НИИСП им. Джанелидзе (Блинова М.И. и соавт., СПб). Все авторы отметили более благоприятное течение раневого процесса, заметное сокращение сроков эпителизации ожоговых ран и приживления аутодермотрансплантатов.

Другие представленные доклады свидетельствовали о том, что при ожогах IIIБ-IV степени всё более пристальное внимание уделяется разработке показаний, определению оптимальных сроков и методик выполнения ранней некрэктомии с одномоментными или отсроченными первичными реконструктивно-восстановительными операциями. Такая тактика превентивного хирургического лечения представляет собой действенный метод борьбы с ожоговой эндотоксемией, раневой и генерализованной инфекцией, другими тяжелыми осложнениями ожоговой болезни, служит залогом максимального восстановления функций пораженных суставов (Волошенюк А.Н. и др., Минск; Степанович В.В. и др., Москва; Дмитриев Д.Г. и др., Н.Новгород; Солошенко В.В. и др., Донецк; Ручин М.В. и др., Н.Новгород).

Обоснованность стремления к выполнению ранних операций продемонстрировал В.В.Усов (Владивосток). Так, послеоперационные гистологические исследования аутодермотрансплантатов показали, что при пересадке кожи в течение первых 7-10 суток после травмы, по сравнению с более поздними сроками, результаты операций значительно лучше, происходит активная васкуляризация трансплантатов, их приживление сопровождается преобладанием репаративных процессов над деструктивными и меньшим развитием соединительной ткани.

Опыт Краснодарского краевого ожогового центра по лечению комбинированных термомеханических повреждений (Куринный Н.А. и соавт.) так же свидетельствует о перспективности внедрения методов раннего хирургического лечения, направленного в первую очередь на обеспечение стабильной репозиции костных отломков аппаратами внеочаговой фиксации и превентивное восстановление кожного покрова в зоне скелетной травмы с помощью ранней некрэктомии и одномоментной кожной пластики.

В раннем хирургическом лечении острых электротермических ожогов IV степени, осложненных остеомиэлитом костей свода черепа, хорошие результаты получены при удалении пораженных участков костей, замещении дефекта аллокостью или протакрилом и использовании экспандерной техники получения пластического мягкотканного материала (Березин В.Н. и соавт., Ярославль).

Ряд докладов был посвящен современным раневым покрытиям.П.Е.Анфимов и соавторы с успехом использовали разработанное в Нижегородском НИИТО комплексное пленочное покрытие на основе агара, поливинилового спирта и коллагена с нанесением на последний аллогенного деминерализованного костного или бесклеточного дермального матриксов с антибактериальными препаратами. СА.Высоцкий и соавторы (СПб) убедились в пользе применения покрытия из коллаген-хитозанового геля при микроаутодермопластике, особенно в сочетании с покрытием «Фолидерм». А.А.Стручков, С.П.Перетягин и соавторы (Н.Новгород) продемонстрировали перспективность сочетанного использования озона и сетчатого покрытия «Воскопран» при лечении ожоговых ран. Н.Б.Малютина и соавторы (Москва) провели сравнительное изучение эффективности закрытия ран после ранней некрэктомии или аутодермотрансплантации сетчатыми атравматическими повязками «Бранолинд», «Бактиграс», «Джелонет» и «Воскопран-Левомеколь» и дали им высокую оценку. ПрофессорБ.А.Парамонов (НИИ особо чистых биопрепаратов, СПб) рассказал о создании новой мази «Содерм», способной корригировать нарушения локального жидкостного баланса и антиоксидантного статуса в зоне поражения тканей, а также о результатах изучения эффективности применения раневых покрытий «Фолидерм», «Фолидерм-гель» и «Процелл» с включением в них мощного антиоксиданта супероксиддисмутазы и антисептика повиаргола. Важным достоинством мази и раневых покрытий является возможность их использования в лечении ран с выраженными признаками воспалительного процесса.

Оценка качества антибактериальной терапии на основе аудита, проведенная М.Г. Крутиковым и соавторами (Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва), позволила выявить ряд часто повторяющихся ошибок в виде неоправданно широкого назначения антибактериальных препаратов, в том числе без определения чувствительности микрофлоры к ним, нерациональный выбор препаратов и длительности их применения.

В тот же день 23.09. на отдельном секционном заседании анестезиологи-реаниматологи обсудили вопросы обезболивания и интенсивной терапии у обожженных.

Основное внимание уделено совершенствованию методик проведения общего, и, в частности, внутривенного обезболивания при многократных перевязках и операциях у больных, контролю адекватности анестезии, влиянию анестетиков на метаболический статус и функции жизненно важных органов и систем организма (Акулов М.С. и др., Н.Новгород; Ларионов И.Ю., Виноградов В.Л., Москва; Николаев Ю.С. и др., Чебоксары). Ряд докладов был посвящен улучшению качества лечения больных с тяжелой термохимической ингаляционной травмой. Подчеркнуты трудности проведения ИВЛ у таких пациентов (Брыгин П.А., Картавенко В.И., Москва), намечены пути повышения эффективности ингаляционной терапии (Макова Е.А. и др., Москва), показаны позитивные результаты эндобронхиального облучения низкоэнергетическим лазерным светом в сочетании с распылением на слизистой бронхов отечественного антисептика «Мирамистим» (Гуляев А.А. и др., Москва), а в борьбе с респираторным дистресс-синдромом — эндобронхиального ведения современного препарата «Сурфактант», (Шпаков И.Ф., Тарасенко М.Ю. и др., СПб).

На секционном заседании 23.09. были рассмотрены вопросыдиагностики и лечения ожогов и их последствий у детей,вызвавшие большой интерес у аудитории.

Руководитель детского ожогового центра Москвы д.м.н. доцентЛ.И.Будкевич в программном докладе подчеркнула важность использования таких современных методов диагностики, как мониторинг центральной гемодинамики и лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющие с объективных позиций избирать оптимальные сроки для выполнения ранних хирургических операций в пределах 24-62 ч после травмы. Применение разработанного в центре иммунохроматографического экспресс-теста с определением прокальцитонина в плазме дало возможность рано распознавать септические осложнения ожоговой болезни. Новая медицинская техника — радио-нож Surgitron для уменьшения интраоперационной кровопотери, ультразвуковой сканер для определения плотности и вида рубцовых тканей, лазерный аппарат для дермабразии, ГБО-терапия, а также современные атравматичные раневые покрытия и лекарственные препараты во многом облегчили лечение тяжелообожженных детей и улучшили его результаты.

По наблюдениям детских комбустиологов НИДОИ им Турнера (Баиндурашвили А.Г. и соавт., СПб), раннее оперативное лечение с радикальным иссечением некротизированных тканей и немедленным замещением дефекта аутокожей или искусственными раневыми покрытиями является оптимальным методом снижения летальности у детей с обширными ожогами. При этом максимальную площадь иссекаемого струпа у детей старше 7 лет авторы доводили до 25-30% поверхности тела, у детей меньшего возраста — до 15-20%.

Используя методику ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной ауто-ксенопластикой в первые 5 суток после травмы, донецкие комбустиологи (Самойленко Г.Е.) добились снижения летальности у тяжелообожженных детей с 23,8 до 8,5%, общей летальности — с 3,03 до 0,67%, сроков пребывания в стационаре — на 30%. Совершенствование тактики лечения в Белорусском республиканском детском ожоговом центре привело к снижению общей летальности среди детей в 2003 г. до 0,19% (Мазолевский Д.М. и соавт., Минск), а в городской детской больнице № 4 г. Томска за последние два года умер только один тяжелообожженных ребенок (Трохимчук Н.И. и соавт.).

Вместе с тем, при обширных ожогах IIIА-Б степени площадь раннего иссечения девитализированных тканей в ряде случаев может ограничиваться дефицитом донорских ресурсов кожи (Аминев В.А. и соавт., Н.Новгород). Применение в таких случаях сетчатых аутотрансплантатов дермы с коэффициентом растяжения 1:3 и 1: 4, а также культивированных аллофибробластов, выращенных по методике Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, позволяет не только реализовать принципы активного хирургического лечения, в 1,5-2 раза сократить сроки лечения, но и добиться улучшения функциональных и косметических результатов.

Использование методики ранней энтеральной гипералиментации в коррекции синдрома кишечной недостаточности позволило уменьшить расход препаратов крови на 22%, плазмозамещающих сред — на 36%, а также сократить на 25% продолжительность периода полиорганной дисфункции и время пребывания тяжелообожженных детей в отделении реанимации (Насонова Н.П. и соавт., Екатеринбург). В борьбе с гипоксией тканей, угрозой микротромбообразования в паранекротической зоне ожоговых ран и их вторичным углублением П.В.Салистый и соавторы (Екатеринбург) с успехом использовали сочетанную терапию, включавшую в себя продлённую ИВЛ с первых суток после травмы и наложение на раны повязок с гепариновой мазью или тизоля с гепарином. Такая тактика у больных с ожогами на площади более 15% поверхности тела привела к сокращению длительности стационарного лечения на 36%.

Положительным опытом выполнения первичных реконструктивно-восстановитель-ных операций при электротермических ожогах у детей поделились специалисты из Дагестана (Ахмедов М.Г. и соавт., Махачкала). Осуществление при поражении пальцев кисти в первые же сутки после травмы некрэктомии с последующей ранней, спустя 2-3 суток, свободной или лоскутной кожной пластикой помогало избегать в дальнейшем развития контрактур. При субфасциальных поражениях конечностей уже в первые часы после травмы на фоне противошоковой терапии авторы производили раннюю некрэктомию, при необходимости — и фасциотомию, а на 2-3 сутки — реконструктивные операции с использованием полнослойных кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов с аксиальным кровообращением, что снижало частоту выполнения калечащих операций и улучшало функциональные и косметические результаты лечения.

На утреннем заседании в последний день работы конференции 24.09. главной темой докладов была реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий ожоговой травмы.

В программном докладе профессор Г.И.Дмитриев (Н.Новгород), опираясь на более чем 40-летний опыт Нижегородского НИИТО и огромный личный опыт, подробно охарактеризовал используемые в настоящее время разнообразные методы реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов. Докладчик подчеркнул, что в этой области остаётся широкое поле для творчества новым поколениями пластических хирургов при поисках наиболее эффективных методов устранения рубцовых деформаций и контрактур.

О разработанной в Украине трехэтапной системе комплексной реабилитации обожженных рассказали С.В.Слесаренко и соавторы (Днепропетровск). Она во многом схожа с той, что разработана в Нижегородском НИИТО и направлена на предупреждение развития рубцовых стяжений и контрактур, а также стойких нарушений функций различных органов и систем, начиная с первых дней пребывания пострадавших в лечебном учреждении.

Б.А.Парамонов (СПб) поделился опытом местного электрофоретического применения фармакопейного препарата «Коллагеназы-К», способного разрушать избыточный коллаген в послеожоговом рубце и уменьшать его объём.

Необычные данные, вероятно, относящиеся к патогенезу развития послеожоговых рубцов, в частности, к синтезу и катаболизму коллагена в основных клетках дермы — фибробластах, представили Д.Я.Алейник и соавторы (ННИИТО). Получение с помощью нового метода исследования — атомно-силовой микроскопии — трехмерного изображения микрорельефа цитоплазматических мембран культивированных фибробластов, выделенных из нормальной и рубцовоперерожденной кожи, показало статистически достоверное увеличение высоты выростов плазматических мембран клеток из рубцов. Не исключено, что это является морфологическим отображением избыточного накопления коллагена в таких клетках.

И.Ю.Арефьев, представляя коллектив авторов (Азолов В.В. и др., ННИИТО) описал всё возрастающую роль метода дозированной дистракции в консервативном и хирургическом лечении тяжелых рубцовых контрактур кисти и крупных суставов конечностей, считавшихся в недавнем прошлом инкурабельными. Разработанный в институте метод позволяет в ряде случаев устранять контрактуры без калечащего оперативного рассечения сократившихся мышц и сухожилий или значительно облегчить выполнение последующих реконструктивных операций с получением более лучших функциональных результатов.

Интерес у аудитории вызвало выступление профессораЮ.Р.Скворцова (Каспаров С.Б. и соавт., СПБ) с анализом ошибок и осложнений, встречающихся при использовании экспандерной дермотензии. Метод приобрёл много сторонников, не всегда правильно оценивающих показания и противопоказания к имплантации экспандера, допускающих ошибки в планировании и технике выполнения операции, выборе режима экстензии будущего лоскута и т.п. Докладчик поделился также накопленным в клинике термических поражений ВмедА опытом использования правил и методических приёмов, направленных на предотвращение указанных ошибок и осложнений. В продолжение темы о дерматензии А.А.Жернов и соавторы(Киев, Центр термической травмы и пластической хирургии) рассказали об использовании разработанных ими оригинальных силиконовых экспандеров в форме параллелепипеда, размерами 60х40х120 мм, с жестким основанием, что расширяет зону их имплантации. Полупроницаемые свойства материала экспандера позволяют в случаях перифокального воспаления вводить антибактериальные препараты в состав наполняющей жидкости и купировать воспалительный процесс без извлечения имплантата.

Особенности оперативной техники устранения рубцовых деформаций молочных желез после ожогов, полученных в детском или подростковом возрасте, представилаЕ.Г.Меньшенина (ННИИТО). Было указано, что реконструктивно-восстановительные операции целесообразно производить не позднее 6-12 месяцев после травмы.

Э.Д.Малинкин (ННИИТО) привел данные собственных топографических исследований архитектоники поверхностной сосудистой сети передней грудной стенки и прилежащих областей, которые необходимо учитывать для профилактики сосудистой недостаточности формируемых в этих зонах кожных лоскутов и филатовских стеблей.

В докладе Ю.И.Тюрникова и соавторов (Москва) дана характеристика методу «позиционирования» как составной части системы реабилитации, принятой в ожоговом центре ГКБ № 36. Сущностью метода, как и следовало ожидать, является придание пациенту и пораженным суставам конечностей определенного положения в кровати или на фиксирующих устройствах, позволяющего предупредить формирование контрактур, облегчить уход за пациентом и осуществлять лечение ожоговых ран с минимальным дискомфортом для больных. Авторы подчеркнули простоту и экономическую эффективность метода, возможность реализации активной хирургической тактики лечения.

Анализу изучения психоэмоционального состояния пациентов с рубцовыми деформациями и послеожоговыми дефектами лица было посвящено выступление Н.Л.Коротковой (ННИИТО). Эти косметические недостатки служат причинами серьёзных психических расстройств, нередко с переоценкой собственных переживаний. Действенным методом оказания помощи таким пациентам является ранняя хирургическая коррекция на фоне оказания психотерапевтической помощи в виде индивидуальных и групповых занятий по специальным программам.

Становится хорошей традицией приглашать к участию в таких конференциях медицинских сестер ожоговых центров, выступающих с интересными сообщениями. Так, в выступлении старшей медсестры детского ожогового отделенияИ.С.Арзамасцевой (ННИИТО) были раскрыты особенности сестринского ухода за тяжелообожженными детьми, подчеркнута большая роль тщательного соблюдения санитарно-гигиенического режима, психологической поддержки пациентов и родителей. В выступлениях других медицинских сестёр были затронуты вопросы медицинской этики и деонтологии в отношениях с пациентами (Подколдина Л.А. и д., Ульяновск), особенности работы медицинской сестры в кабинете гипербарической оксигенации (Лазарева С.А., ННИИТО), в процедурном кабинете (Морозова Н.В. и соавт., Тверь), в отделении или палатах интенсивной терапии (Момот Л.В. и др., Москва), на сестринском посту ожогового центра (Тогузбаева Г.О. и др., Алматы, Казахстан), в кабинете озонотерапии (Шолохова С.., ННИИТО), отмечены роль и возможности среднего медицинского персонала в профилактике гнойно-септических осложнений у ожоговых больных (Чернова Н.Л. и соавт., Тверь; Душева А.И., ННИИТО).

На заключительном заседании (круглом столе конференции) в выступлениях профессоров В.В.Азолова (ННИИТО),А.А.Алексеева (Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН,К.М.Крылова (НИИСП им. И.И.Джанелидзе), Э.Я.Фисталя(Институт неотложной и восстановительной хирургии, Донецк, Украина), Н.В.Островского (Межтерриториальный ожоговый центр, Саратов), С.В.Смирнова (НИИСП им. Н.В.Склифосовского), С.П.Перетягина (ННИИТО), доцентов Л.И.Будкевич (НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва), А.А.Филимонова(Межтерриториальный ожоговый центр, Самара), В.А.Жегалова(ННИИТО) были подведены итоги работы конференции, обсуждены перспективные направления научных исследований по проблеме ожогов, пути сохранения структуры специализированной медицинской помощи обожженным

Было отмечено, что прошедшая конференция принесла всем участникам большую пользу, обогатила их новыми знаниями, стала новым заметным шагом вперед в познании различных сторон патогенеза ожоговой болезни, разработке и апробации новых прогрессивных технологий консервативного и хирургического лечения больных с тяжелой ожоговой травмой и её последствиями. Высказано одобрение тому, что материалы конференции изданы в виде солидного (формата А-4), прекрасно отпечатанного и снабженного авторским указателем приложения к «Нижегородскому медицинскому журналу» под наименованием «Комбустиология» (2004. — 284 с.) тиражом 500 экз., что, несомненно, будет способствовать внедрению предложенных разработок диагностики и лечения термической травмы в практику здравоохранения. Вместе с тем, в ряде выступлений подчеркнута необходимость сохранения структуры ожоговой службы России, созданной многолетними усилиями ведущих комбустиологов и организаторов здравоохранения, недопустимость закрытия и сокращения коечности ожоговых центров, распыления ценнейших опытных кадров специалистов, какими бы временными трудностями и финансовыми соображениями это не объяснялось в ряде регионов Российской Федерации. Во многих выступлениях подчеркнута хорошая организация работы конференции, её интересная культурная программа, что способствовало успеху состоявшегося научного форума.