Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения местной и общей холодовой травмы

Попов С.В.
Кузнецов В.А.

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, РМАПО. г.Москва.

Вопросы холодовой травмы всегда были актуальными для специалистов по лечению термической травмы в России, поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой — Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север. Вместе с тем поражения холодом не является редкостью и для Средней полосы России. Так, зимой в Москве в отдельные дни с высокой влажностью и сильным ветром, пострадавшие с отморожениями составляли 10-15 % от экстренно госпитализируемых больных (Р.И.Муразян, С.В.Смирнов, 1984). Следует иметь в виду, что при определенных условиях холодовая травма может принимать массовый характер и становится не только медицинской, но военной, а подчас и политической проблемой. Так, во время отступления Великой армии Наполеона из Москвы в 1812 году, потери во французской армии от холодовой травмы были вполне сопоставимы с боевыми потерями. Специфическая форма отморожений — «траншейная стопа» оказалась характерной для позиционных войн. Во время Первой Мировой войны, при длительном нахождении в траншеях, во влажной среде и температуре близкой к нулю, у сотен тысяч солдат возникали отморожения по типу «траншейной стопы», в неблагоприятных случаях, приводящих к влажной гангрене и необходимости калечащих операций. Общая и местная холодовая травма оказалась важным военно-медицинским фактором и во время Второй Мировой войны. Так, потери в германской армии на Восточном фронте составили 10 % от всех санитарных потерь, в советской армии — 1-3 % от всех санитарных потерь (В.С.Гамов, 1946). Массовые холодовые поражения у людей могут встречаться и в мирное время, например во время кораблекрушений в холодной воде. В целом, средняя статистическая частота отморожений в мирное время в нашей стране обычно не превышает 1 % от общего числа травм, хотя в отдельных регионах с холодным климатом она достигает до 6-10 % (В.Г.Николаев, 1985).

Большое социальное и медицинское значение этой проблеме придает высокая частота инвалидности, возникающая после глубоких отморожений. По данным литературы, в результате глубоких отморожений примерно 30-60 % пациентов становятся инвалидами из-за вынужденных калечащих операций — ампутаций, экзартикуляций и т.д. (Б.С.Вихриев с соавт., 1991).

Под влиянием охлаждения может развиваться как местная, так и общая холодовая травма. Их тяжесть во многом определяется величиной температуры и продолжительностью её действия. Вместе с тем, значительное влияние на развитие поражений холодом оказывают и другие предрасполагающие факторы. Среди метеорологических факторов важное значение имеет влажность. Мокрая обувь, одежда или пребывание в холодной воде, увеличивает теплопотерю в несколько раз, что делает развитие холодовой травмы намного более вероятным. Сильный ветер – метель, шквальный ветер, также существенно увеличивают величину теплопотери. Важным предрасполагающим фактором является ухудшение местного кровообращения, чему может способствовать ношение тесной обуви, одежды, длительное пребывание в вынужденном положении и др. К местным предрасполагающим факторам, понижающим устойчивость тканей относят сосудистые заболевания, невриты, предыдущие отморожения. Развитию холодовой травмы способствует общее неблагоприятное состояние организма – усталость, истощение, голод, перенесенные инфекционные заболевания, кровопотеря и т.п.

В мирное время большое количество холодовых травм встречается у людей, находящихся в состояние алкогольного опьянения. Это происходит из-за потери реальной оценки собственного состояния, своей одежды и погодных условий, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды. Одновременное повышение теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя способствует быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.

К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я.Арьев (1943, 1966) предлагает различать: 1. отморожения от сухого мороза; 2. контактные отморожения, возникающие при субкритической ткакневой температуре; 3. траншейную стопу; 4. ознобление.

Американские хирурги (H.Killian 1981) разделяют отморожения на шесть видов:

1. ознобление;
2. нога убежища;
3. иммерсионная стопа;
4. траншейная стопа;
5. отморожение;
6. высотная холодовая травма (сухой тип)

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С.Вихриевым с соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие: 1. от действия холодного воздуха; 2. при длительном периодическом охлаждении во влажной среде (траншейная стопа); 3. при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа) 4. от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (- 40 С).

Наиболее частой локализацией отморожений являются нижние конечности, а именно стопы, на втором месте кисти, затем выступающие части лица – нос, уши, щеки. Следует отметить, что локализация отморожений во многом зависит от условий их получения. Так, в военных условиях, когда люди часто бывают вынуждены передвигаться ползком по мокрому снегу, типичными становятся отморожения в области надколенников. Встречаются отморожения и других локализаций, но частота их весьма редка.

Касаясь вопросов патогенеза отморожений, следует отметить, что взгляды на механизм их развития со временем изменились. Если ранее основной причиной возникновения отморожений считали непосредственное воздействие на ткани низкой температуры. То впоследствие на основании многочисленных исследований, проведенных отечественными и зарубежными учеными, был сделан вывод о ведущей роли ишемии при отморожениях, возникающих при температуре до – 30 С. При воздействии сверхнизкой температуры – 30-40 С и ниже, происходящем обычно при относительно редких контактных отморожениях, на первый план выступает непосредственное разрушающее действие низкой температуры.

При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно-важных внутренних органов – сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, аггрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах, и при неблагоприятных условиях, восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем, клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ, в неблагоприятных случаях, может быть существенно затруднена из-за возникающего расстройства кровообращения. Вследствие чего именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому, как при развитии отморожений, так и при общей холодовой травме различают дореактивный период — до согревания и реактивный период — после согревания. Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парастезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено. После согревания клиническая картина становится гораздо более многообразной. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания более характерны для глубоких отморожений. Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях – тепловизионную термографию, сцинтиографию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу — фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующейся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений в общем-то соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (В.П.Котельников, 1988; Б.С.Вихриев с соавт., 1991 и др.) выделяют в этот период: 1) фазу воспаления; 2) фазу развития некроза и его ограничения; 3) фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Т.Я.Арьев, 1940 г.) разделяют на четыре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень — к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются и еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

При отморожениях IV степени, кроме того, некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях, отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные – собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я.Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал, как зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно-незаживающих ран и трофических язв. Третья зона — зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндаратерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях, течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения, чаще всего, локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костно-суставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангиита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения — шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и пожалуй самый грозный из них — сепсис, чаще всего, встречаются при относительно обширных глубоких отморожений, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного сустава или в случаях одновременного поражения нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др.

Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Лечение местной холодовой травмы первоначально преследует две цели восстановление температуры охлажденных тканей и восстановление кровообращения.

В отношении восстановления температуры тканей достаточно длительное время велась полемика между сторонниками быстрого и медленного согревания. Первые считали основной задачей максимально быстро согреть охлажденные области путем форсированного согревания (одномоментное погружение в горячую воду + 38-40 C, интенсивный массаж) (Т.Я.Арьев, 1938). Сторонники другой концепции исходили из-за первоочередной необходимости восстановления нарушенного кровообращения путем согревания изнутри с постепенным согреванием отмороженных участков, за счет внутренней теплопродукции (Н.М.Голомидов, 1958). В настоящее время большинство специалистов по термической травме считают наиболее патогенетически обоснованной именно вторую точку зрения (Р.И.Муразян, С.В. Смирнов, 1984; В.П.Котельников 1988; Б.С.Вихриев с соавт., 1991; В.А Жегалов с соавт., 2000). С этой целью для согревания отморожений используют либо теплоизолирующие повязки — толстые ватно-марлевые повязки с включением слоя компрессной бумаги или полиэтиленовой пленки (в полевых условиях возможно использование других доступных теплоизолирующих материалов — поролона, одеял и т.п). Либо при поступлении в теплое помещение проводят медленное согревание в теплой воде, начиная с температуры + 17-18 С. Это связано с тем, что при температуре окружающей среды ниже + 15 С тело начинает терять тепло, а при большей начинает согреваться. Затем примерно в течение часа воду согревают до + 36-37  С, не доводя её до температуры перегревания. Одновременно проводят легкий, нежный массаж от периферии к центру. Проводят общее согревание организма (горячее питье, сухая теплая одежда и др.). Растирание отморожений льдом и снегом не рекомендуется из-за дополнительной механической травмы и необоснованного охлаждения.

Для восстановления периферического кровообращения чрезвычайно важно во время согревания и в первые часы после него начать инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови и препятствующую тромбообразованию. Применяют внутриартериальное и внутривенное введение. Инфузионную терапию, направленную на улучшение состояния кровообращения в пораженных областях продолжают примерно в течение 5-7 дней после травмы. Вводится гепарин, реополиглюкин, показано введение сосудорасширяющих средств (папаверин и др.), дезагрегантов (трентал, никотиновая кислота и др.). Рекомендуются введение растворов новокаина, глюкозы, витаминов. Благотворное влияние оказывают новокаиновые блокады, оказывающие обезболивающий, сосудорасширяющий и противовоспалительный эффекты. В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию (УВЧ, индуктотерапия, дарсонваль и др.), лечебную физкультуру и массаж.

Местное лечение поверхностных отморожений I-II степени обычно требует только наложения асептических повязок. К пузырям, возникающим при II степени рекомендуется щадящее отношение. Наиболее вероятным местным осложнением может быть нагноение пузырей.

Развитие некроза тканей при глубоких отморожениях обычно требует проведения хирургического лечения. При отморожениях III степени после отторжения или удаления некроза образуются гранулирующие раны, закрытие которых проводится при помощи кожной пластики. При отморожениях IV cтепени хирургическое лечение глубоких отморожений, чаще всего, включает ампутации и экзартикуляции. По образному выражению Т.Я.Арьева история хирургического лечения глубоких отморожений является историей ампутаций. Вместе с тем, хирургическая концепция менялась с течением времени. Вплоть до начала прошлого века считалось правильным выполнять первичные радикальные ампутации, что предотвращало развитие интоксикации, сепсиса и других тяжелых осложнений, что было связано с ограниченными возможностями борьбы с гнойными и инфекционными осложнениями в то время. В последующем в связи с развитием активной хирургической тактики, предусматривающей проведение некротомий и некрэктомий, с появлением новых антибактериальных и дезинтоксикационных средств, появилась возможность существенно уменьшить общее опасное воздействие гнойно-некротических очагов на организм. Что позволило значительно сократить количество вынужденных первичных радикальных ампутаций. При активной хирургической тактике некротомия, в ряде случаев, предшествует некрэктомии. Некрэктомию производят несколько ниже демаркационной линии, в пределах омертвевших тканей. Иногда с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию. После формирования границы демаркации и отсутствии местных острых воспалительных явлений выполняют ампутацию или экзартикуляцию сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи. Экстренные ампутации проводят лишь при тяжелых осложнениях (анаэробная инфекция, сепсис и др.).

Конечной целью хирургического лечения при ампутациях и экзартикуляциях является создание функционально выгодных культей для последующего протезирования. В последнее время для создания таких культей все шире применяют методы пластической хирургии с использованием местной лоскутной пластики, пластики лоскутами с автономным кровоснабжением, костно-пластических операций, методов острой и экспандерной дермотензии и др. В основном хирургические вмешательства при глубоких отморожениях сводятся к следующим типам операций: некротомии, некрэктомии, первичные радикальные ампутации, вторичные ампутации после демаркации зоны некроза, кожная пластика ран, пластические операции для создания функционально выгодных для протезирования культей, закрытия язв, длительно незаживающих ран и др.

Главной задачей местного консервативного лечения при глубоких отморожениях в позднем реактивном периоде является борьба с гнойными и инфекционными осложнениями. Важно избежать распространения инфекции, что обычно выражается формированием влажного некроза. При отсутствии развития инфекции некроз приобретает вид сухой корки. Поэтому местное консервативное лечение в это время часто бывает направленно на формирование сухого некроза. Для его образования применяют влажно-высыхающие повязки с растворами йодофоров (1 % раствор йодопирона, йодовидона и др.), для борьбы с инфекцией эффективны мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и др.), содержащие смесь полиэтиленгликолей (ПЭГ), серебросодержащие мази (дермазин, фламизин, сульпаплат и т.п.) и др. Для подсушивания используют методы физического воздействия — флюидизирующие кровати, инфракрасное облучение, управляемую абактериальную среду, палаты с ламинарным потоком воздуха и др., создающие сухое тепло, которое способствует высыханию струпа.

Помимо местных отморожений, при длительном воздействии холода может развиваться общая холодовая травма. Общим переохлаждением или гипотермией считается состояние организма при котором температура внутренних органов опускается ниже +35 С, что можно определить измерением ректальной температуры. Вообще существуют несколько видов общей гипотермии (И.Р.Петров, Е.В.Гублер, 1961): 1. физиологическая (например, зимняя спячка животных); 2. медицинская (выполняемая при некоторых кардиологических операциях в условиях АИКа); 3. патологическая, возникающая вследствие различных заболеваний и отравлений (например, во время гипотиреоидной комы); 4 общая холодовая травма, возникающая от внешнего воздействия низкой температуры, которую мы и будем обсуждать далее. На практике, чаще всего, общая холодовая травма сочетается с местными отморожениями отдельных частей тела.

Касаясь вопросов патогенеза общей холодовой травмы, следует отметить, что как при переохлаждении, так и при перегревании организм стремится поддержать температуру внутренних органов на нормальном физиологичном уровне. Совокупность реакций организма, направленных на поддержание физиологичной температуры, называют терморегуляцией. Она осуществляется при помощи двух механизмов — теплопродукции и теплоотдачи. Снижение температуры во внутренних органах приводит к развитию системной реакции в виде спазма периферических сосудов, уменьшения потоотделения, появления мышечной дрожи и т.д., что временно задерживает падение температуры. Однако, поскольку периферическое кровообращение полностью остановить невозможно, то при продолжении воздействия холода, определенное количество охлажденной крови все равно поступает во внутренние органы к сердцу, мозгу, почкам и т.д., и вызывает угнетение их функции – торможение и утрату сознания, замедление и нарушение сердечной деятельности (брадикардию, аритмию) и др. В связи с этим во время общего охлаждения характерно развитие сонливости, вялости, замедления речи, скованности движений. При дальнейшем воздействие развиваются помрачнение сознания, судороги, окоченение мышц, прогрессирующее замедление и ослабление дыхательной и сердечной деятельности в неблагоприятных ситуациях с возможным летальным исходом.

Характерной особенностью процесса замерзания является его стадийность. В связи с чем различают три последовательные стадии развития общей холодовой травмы:
1. легкая (адинамичная); 2. средняя (ступорозная); 3. тяжелая (судорожная).

1. При легкой (адинамичной) стадии, внутренняя температура тела снижается ниже + 35 С. После первоначальной реакции на холод в виде возбуждения — озноба, учащения дыхания, пульса, легкого повышения АД, появления «гусиной» кожи», в результате снижения температуры внутренних органов происходит угнетение их функции — уменьшается частота дыхания, сердцебиений и др. Сознание сохраняется, однако появляется вялость, апатия, сонливость, адинамия. Может отмечаться нарушение координации движений, нарушение зрения, возникновение галлюцинаций (например, ощущения пребывания в теплом помещении).
2. Средняя – ступорозная стадия. При этой стадии температура внутренних органов снижается примерно до + 30 С. Эта стадия характеризуется защитным торможением коры головного мозга с распространением торможения на нижележащие отделы нервной системы. На первый план выступает резкое угнетение сознания. Отмечается его спутанность, нарушение речи (брадифазия, дизартрия), движений, отсутствие мимики, ослабленные рефлексы. Возникает ступорозное состояние. Кожные покровы бледные, иногда с мраморным оттенком. Объем дыхания снижен, отмечается брадикардия, возможно появление аритмий.
3. При тяжелой — судорожной стадии, температура внутренних органов опускается ниже + 30 С. В этой стадии угнетаются все основные жизненные функции. Характерно развитие судорожного сокращения и повышение мышечного тонуса мышц. Попытки распрямить конечности встречают сопротивление. Сознание отсутствует, рефлексы ослабевают. Возникает резкая брадикардия, гипотония, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, ослабевает сила сердечных сокращений, нарастают гипоксия и гипоксемия. Возможно недержание мочи и кала. При дальнейшем падении температуры может возникнуть клиническая картина «мнимой смерти», при которой дыхание, пульс и АД становятся едва уловимы, рефлексы могут не определяться. Вместе с тем, следует отметить, что тяжелое состояние обладает потенциально достаточно высокой обратимостью при проведении адекватного лечения.

Смерть наступает при падении внутренней температуры тела до +25-22  С. Основной причиной смерти является угнетение функции ЦНС, вазомоторного и дыхательного центров. Оледенение тканей наступает при температуре – 8 С и ниже.

После согревания организма наступает реактивный период. Как правило. отмечается вялость, усталость, сонливость, скованность движений, головная боль. В это время при тяжелых переохлаждениях может развиться отёк внутренних органов – мозга, легких и др. Есть вероятность возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности, развитие острой почечной недостаточности, расстройства со стороны нервной системы. В последующем могут присоединяться воспалительные явления со стороны внутренних органов (пневмонии, бронхиты, нефриты и др.). Прогноз при тяжелой степени общего охлаждения определяется наличием развившихся осложнений.

Оказание лечебной помощи пострадавшим с общей холодовой травмы должно быть направлено на: 1. быстрое согревание организма; 2. восстановление адекватного кровообращения и дыхания; 3. профилактику и лечение общих и местных осложнений.

Первоочередной задачей при оказании первой помощи является быстрое восстановление нормальной температуры тела. Вместе с тем не следует допускать перегревания организма.

При легкой степени общего охлаждения бывает достаточно одного согревания. При средней и тяжелой степени охлаждения лечение должно проводится с учетом оказания реанимационной помощи.

Общее согревания больного обычно проводится путем погружения его в ванну с температурой воды примерно +28 С. Постепенно повышая температуру воды и измеряя ректальную температуру больного доводят её до +34-36 С. Целесообразно в ванне производить острожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудистого тонуса и рефлекторной активности. Голова и шея должны быть приподняты.

Целесообразно внутривенное введение теплых растворов глюкозы с инсулином, реополиглюкина и др. Положительное воздействие оказывает горячее питье. Важно следить за показателями артериального давления, так как, после согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованной вазодилатации. При развитии признаков дыхательной недостаточности пострадавшего переводят на ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс необходимой терапии.

После согревания и восстановления дыхания и кровообращения проводят мероприятия по профилактике отека головного мозга, легких, почечной недостаточности др. Стабилизация основных жизненных функций пострадавшего является основной целью.

Прогноз может быть серьезным, вследствие развившихся осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и др.

Библиография.

1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения – Л., Медицина 1971 – 285 с.
2. Арьев Т.Я. Термические поражения. – Л., Медицина 1966 — 704 с.
3. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. – Л., Медицина, 1991 -189 с.
4. Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. — М., Медицина, 1975г.
5. Гамов В.С. Клиника и оперативное лечение высоких степеней отморожений. – Л., Медгиз, 1946 -140 с.
6. Голомидов А.Я. О профилактике и лечении отморожений. – 1958 — №2 – с.126-134.
7. Жегалов В.А., Воробьев А.В., Перетягин С.П. с соавт. Опыт лечения местной холодовой травмы в Российском ожоговом центре.- Эл.журнал «Комбустиология» № 3, 2000 г..
8. Котельников В.П.Отморожения.- М.Медицина, 1988 -255 с.
9. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей. – М., Медицина, 1984 -112 с.
10. Killian H. Cold and frost injuries. — Berlin ets.: Springer Verlag. 1981.