Сборник тезисов VII съезда комбустиологов России

ЛЕЧЕНИЕ РАН ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ

Ш.Н.Аброров, Э.А.Хакимов, Л.М.Хайитов, Ш.Г. Зувайтов, Т.Ш.Асадов

Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП,  г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Ожоговые травмы являются одними из самых разрушительных травм, поражающих несколько органов и оказывающих долгосрочное воздействие на функциональность и качество жизни. Особенно ожоги верхних и нижних конечностей могут иметь большое влияние на пациентов, даже если ожоги относительно небольшие по сравнению с другими частями тела. Неспособность к быстрому заживлению и закрытию ран может привести к гипертрофическому рубцеванию, как сообщалось ранее. В нескольких недавно опубликованных исследованиях было показано, что ожоги руки значительно ухудшают внешний вид тела, общее качество жизни и приводят к рубцам и контрактурам функциональности руки.

Необходимость хирургического вмешательства зависит от глубины ожоговой раны, которая не всегда окончательно очевидна сразу после травмы, но может окончательно проявиться после нескольких дней консервативного лечения. Поэтому ожоги второй степени требуют частых повторных осмотров и перевязок в связи с возможной необходимостью хирургического вмешательства. Впервые представленная в 1990-х годах терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) использовалась преимущественно при хронических ранах. Хотя точные механизмы того, как ТРОД улучшает заживление ран, до сих пор неясны, предполагается, что ТРОД улучшает перфузию и уменьшает экссудаты и отеки, которые остаются в раневом ложе.

Материалы и методы. Пациенты, поступившие в наше учреждение в период с 2021 года по  2023 года с ожогами конечностей площадью от 0,5% до 10% от общей площади поверхности тела (%TBSA), были включены и рандомизированы либо в группу ТРОД, либо в группу стандартного лечения (СЛ)  (полигексанидный гель, влажная марля и вата). Лечение проводилось до полного заживления ран. Пациенты, которым требовалась пересадки кожи , получали дополнительную ТРОД после пересадки независимо от первоначального распределения по группам.

Результаты 65 пациентов, получивших ожоговую травму в период с 2021 года по  2023 года, были рандомизированы в группы лечения ТРОД (n = 33) или СЛ (n = 32); из них 33 пациента (ТРОД) и 28 пациентов (СЛ) имели полные наборы данных и были включены в анализ. Обе группы были схожи по возрасту (39,8 ± 13,7 против 44,8 ± 16,2 лет, p = 0,192), общему размеру ожога (3,1 ± 2,3 против 3,4 ± 2,8 %TBSA, p = 0,721) и размеру обработанной раны (1,9 ± 1,2 против 1,5 ± 0,8 %TBSA, p = 0,138). Мы не обнаружили различий в отношении времени заживления (11,0 ± 4,9 против 8,6 ± 3,8, p = 0,074), и значительных различий в количестве смен повязок на протяжении всего исследования (2,4 ± 1,5 против 4,2 ± 1,9, p <0,001). Анализ времени до события Каплана-Майера не выявил статистически значимой разницы во времени до заживления или пересадки кожи (p = 0,085) в группе ТРОД по сравнению с группой СЛ. Медианное время до заживления или пересадки кожи составило 10 (8−11) дней для ТРОД и 9 (7−11) дней для СЛ. Отношение рисков для заживления или пересадки кожи составило HR = 0,64 (0,38–1,08). Результаты анализа времени до события, а также кривая Каплана-Майера подтвердили этот результат. Мы не обнаружили различий в болевых ощущениях и функциональных результатах при вторичных хирургических операциях: 15,2% против 21,4%.

Выводы. В этом исследовании мы не обнаружили существенной разницы между двумя группами с точки зрения времени обнаружения заживления ран. Мы также не обнаружили разницы в отношении дальнейших операций по закрытию ран, боли и/или рубцевания. Однако смена повязок была значительно реже у пациентов, которых лечили с помощью ТРОД, что может быть психологическим и логистическим преимуществом.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ КИСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ВЛАЖНОЙ СРЕДЫ

А.А.Авазов, Б.М.Шакиров, Э.А.Хакимов

Самаркандский Государственный медицинский Университет, Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Ведение: При ожоговых поражениях одним из перспективных подходов к оптимизации процессов репаративной регенерации считается обеспечение их протекания в условиях влажной среды. В этих условиях предупреждаются избыточное высыхание тканей и углубление некроза, что важно с точки зрения предотвращения рубцовых деформаций и контрактур кистей. Во влажной среде облегчаются межклеточное взаимодействие, транспорт нутриентов, биологически-активных молекул, факторов роста, гормонов. Во влажной среде ускоряется  пролиферация. В целом, в условиях влажной среды лучше сохраняется водный баланс глубоких структур, располагающихся под эпидермисом, а также предотвращается избыточная перспирация. Для обеспечения течения раневого процесса во влажной среде в настоящее время предложены серебросодержащие кремы.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с глубокими ожогами кисти путем оптимизации сроков, способов и объема оперативного вмешательства.

Материал и методы исследования:  Исследование проводились на данных обследования и лечения 61 пострадавших с глубокими ожогами кистей. Серебросодержащие препараты наносили на раневые поверхности, после чего кисть помещали в полиэтиленовые пакеты (I группа, n=31). У части больных (II группа, n=30) лечение ран проводили традиционным методом с  различными мазями и растворами.

Результаты: Первая группа больных вскоре после помещения кисти в пакеты внутри них возникал так называемый «парниковый эффект». При этом в воздушной смеси внутри пакета имело место повышенное напряжение водяных паров и углекислоты, содержание кислорода было наоборот пониженное. Через некоторое время на дне пакета появлялась жидкость серо-белого цвета, состоящей из серебро содержащего препарата и раневого экссудата, количество которого постепенно увеличивалось. Уже на 2-е сутки после начала лечения на поверхности ран обнаруживали толстый слой фибрина. Рана выглядела неопрятно. Фибрин ежедневно удаляли, на раневые поверхности вновь наносили крем и помещали конечности в полиэтиленовые пакеты. Такого рода лечение проводили в течение 7-12 суток, как правило, до момента прекращения истечения раневого экссудата. После этого лечение ран проводили повязками с водорастворимыми мазями. Отметили, что очищение ран от омертвевших тканей происходило, как правило, быстро (в течение 10-14 суток) и безболезненно для больного. Удаление омертвевших слоев происходило в процессе осуществления ежедневных перевязок вместе с налетом фибрина. При обширном глубоком ожоге в области кисти кожную пластику обычно приводили на 16–17-е сутки после ожога перфорированным или неперфорированным кожным трансплантатом толщиной 0,2–0,3 мм.

Во 2-ю группу, которая служила контрольной, вошли 30 больных, поступивших в первые трое суток от момента получения травмы и получавших традиционное лечение. На поверхности ран также выпадал толстый слой фибрина, в относительно ранние сроки происходило очищение ран от омертвевших тканей и завершение эпителизации. Сроки заживления ран были близки к таковым при ведении кисти в пакетах большого размера. Вместе с тем, имели место и отличия. В частности, не происходило столь обильное выделение жидкости через раневые поверхности. Ни в одном случае не отмечено феномена «уменьшения глубины ожога». При обширных глубоких ожогах в области кисти для ускорения отторжения омертвевших тканей использовали химиотерапевтические растворы. Пластику обычно выполняли на 22–24-й день после отторжения некротического струпа после ожога перфорированным или неперфорированным кожным трансплантатом толщиной 0,2–0,3 мм.

Заключение: Применение серебросодержащего  препарата во влажной среде способствует быстрому заживлению поверхностных ожогов кисти, очищению глубоких ожоговых ран, сокращению сроков лечения и уменьшению количества осложнений. 

 

 

СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ УКЛАДКИ ДЛЯ ТРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ — РЕАНИМАЦИИ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Е.Н.Архипов, М.А.Нечунаев, Ю.И.Тюрников, А.Э.Маркаров

Ожоговый центр ГБУ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ, г.Москва, Россия

 

Трудные дыхательные пути (ТДП) — все клинические ситуации, когда вследствие различных сочетаний анатомических и/или функциональных изменений у пациентов и/или нерациональных действий специалиста возникают прогнозируемые и непрогнозируемые трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, надгортанное воздуховодное устройство, трудности с интубацией трахеи, выполнением крикотиреотомии или имеют место различные сочетания указанных ситуаций, создающие потенциальную или непосредственную угрозу развития критических нарушений газообмена. Проще говоря, трудные дыхательные пути, это клиническая ситуация, в которой медицинский работник, обладающий навыками обеспечения проходимости дыхательных путей, сталкивается с трудностями при использовании одного или нескольких стандартных методов обеспечения проходимости дыхательных путей

Проблема обеспечения проходимости ВДП и адекватности оксигенации остается актуальной во все времена с момента начала использования интубации трахеи и ИВЛ. Частота встречаемости трудной интубации по разным литературным данным составляет от 0,5 до 10,0%. Нужно отметить, что частота встречаемости пациентов с трудной ларингоскопией и трудной интубацией трахеи не зависит от пола, возраста и стажа работы врача анестезиолога-реаниматолога. Однако прогнозируемые трудные дыхательные пути достоверно чаще встречаются в практике молодых специалистов.

Дополнительной актуальности в комбустиологии добавляет реакция тканей организма на термические поражения. При глубоких и обширных поражениях лица и шеи, из-за плотного струпа или выраженного отёка мягких тканей, возникают трудности с разгибанием шеи и выведением нижней челюсти для восстановления проходимости дыхательных путей и прямой ларингоскопии (при интубации трахеи и/или проведения лечебно-диагностических бронхоскопий), также усугубляют ситуацию выраженный отёк тканей глотки и трахеобронхиального дерева с наложением копоти, острые эрозивные поражения ТБД с десквамацией эпителия, которые возникают вследствие термоингаляционной травмы. Дополнительным утяжеляющим фактором, с которым сталкиваются анестезиологи-реаниматологи ожоговых стационаров, являются рубцовые изменения, приводящие к снижению мобильности шеи, нижней челюсти и формированию рубцовой микростомии, что также является причиной возникновения трудных дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении реконструктивного хирургического лечения.

В нашей клинике были собраны и укомплектованы укладки для трудных дыхательных путей во всех реанимационных отделениях и отделениях анестезиологии на основе методических рекомендаций ФАР «Обеспечение проходимости дыхательных путей в стационаре» (2021). За основу была взята «Тележка больничная «МЕТ PSC — 160 (19926) для анестезиолога». На столешнице выложены 2 комплекта СИЗ, перчатки и защитные очки, ламинированная схема оснащения и расположения всех приспособлений и устройств в данной тележке. Для удобства восприятия и запоминания расположения, текстовые подсказки дублированы цветными интуитивно понятными пиктограммами. Эти же пиктограммы нанесены на каждый выдвижной ящик, внутри которого находятся те или иные приспособления, соответствующие данной пиктограмме. Также на схеме продублированы местные телефоны экстренных вспомогательных служб и лаборатории.

В первом отделении находится проверенный и полностью исправный ларингоскоп с двумя клинками, зажим Мэгилла, языкодержатель, и в идеале видеоларингоскоп.

Во 2 отделении выложены носовые канюли для ВПО и НПО по 2 шт., маска лицевая для НПО – 2 шт., орофарингеальный воздуховод (Гведела) всех размеров по 2 шт., В2-адреномиметик – 1 флакон и система для проведения ингаляции.

В 3 отделении находятся эндотрахеальные трубки по 2 шт. размерами с 6.0. до 9.0.

В 4 отделении находятся надгортанные воздуховоды (ларингеальные маски) трёх размеров.

В последнем, 5 отделении выложены набор для коникотомии (скальпель. буж, интубационная трубка №6), внутривенный катетер G 16 – 2 шт., трубка трахеостомическая – 2 шт., катетер гибкий аспирационный – 2 шт., катетер аспирационный с вакуум контролем (тип Янкауэр). В боковых ячейках находятся маски лицевые, № 3.4.5 и мешок Амбу. На вертикальном штативе вывешены бужи и проводники для трудной интубации.

Конечно данная комплектация укладки является базовой, и в зависимости от потребностей отделения, она может быть дополнена теми или иными средствами и расходными материалами. По нашему мнению, стандартизация оснащения, периодическое обучение врачей и медицинских сестер алгоритмам действия при трудных дыхательных путях, должны повысить безопасность пациентов и, как следствие, снизить количество осложнений, связанных с подобными ситуациями.

 

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОПОРНОЙ ФУНКЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ТЫЛА СТОПЫ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

К.А.Афоничев, И.Е.Никитюк

ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени  Г.И. Турнера»

Минздрава России, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Ожоги стоп у детей являются одной из наиболее частых локализаций, достигая по данным некоторых авторов 52%. Несмотря на многочисленные методы лечения при ожогах тыла стопы в острой фазе, ожоговые рубцы и контрактуры не всегда удается предотвратить. Доля деформаций стопы составляет от 5 до 7% по отношению ко всем послеожоговым деформациям, что приводит к нарушению функции стопы и инвалидизации ребенка. Количественная оценка нарушения опорности пораженной конечности чрезвычайно важна в процессе ортопедического лечения и реабилитации ожогового больного.  Существенным элементом в оценке отклонений в состоянии опорно-двигательного аппарата является морфофункциональная диагностика состояния стоп. Так как важнейшей конструктивной особенностью стопы человека является ее сводчатое строение, исследование параметров сводов дает представление о нагрузочных подошвенных характеристиках и о локомоторной функции опорно-двигательного аппарата у пациентов с поражением нижних конечностей.

Цель исследования — оценка опороспособности нижних конечностей у детей с односторонними послеожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы до и после реконструктивного лечения на основе изучения плантографических характеристик.

Материал и методы. Для диагностики опороспособности нижних конечностей использовали метод компьютерной плантографии, который позволяет регистрировать линейные параметры нагрузочного контура стопы и выявлять распределение подошвенной нагрузки по ее отделам.

Для оценки функционирования стоп в динамике использовали биомеханические тесты с различной весовой нагрузкой на стопу: нагрузка половиной веса тела на каждую стопу (плантография двуопорная) и весом всего тела на каждую стопу (плантография одноопорная). Плантографические характеристики стоп были определены у 28 пациентов в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 9,1 ± 0,87 лет) с послеожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы.

Результаты Изучение плантографических характеристик у детей с  односторонними послеожоговыми рубцовыми деформациями тыла стопы свидетельствуют об отклонениях в опороспособности обеих стоп. При этом на стороне поражения наблюдается нарушение опорной и рессорной функций стопы, на интактной стороне – рессорной функции, что обусловлено патологическим усилением функциональной взаимосвязи между внутренним и срединным продольными сводами стопы. После реконструктивного лечения ожоговых больных отмечены восстановление опорной функции пораженных стоп и тенденция к нормализации опорной стратегии сводчатого аппарата как пораженной, так и интактной сторон, что свидетельствует о признаках восстановления рессорной функции обеих стоп, обеспечивающей адекватную статическую и динамическую опороспособность нижних конечностей.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ ЗА 25 ЛЕТ В ДГКБ №9 г. ЕКАТЕРИНБУРГ

В.С.Бикташев, П.В.Салистый, А.А.Фаизьянов, Е.В.Рябченко

 ГАУЗ СО ДГКБ №9, г.Екатеринбург, Россия

 

Целью исследования было оценить тактику ведения детей с глубокими ожогами за 25 лет.

На основе ретроспективных данных годовых отчетов (с 1999 по 2024 г) ожогового отделения детской городской клинической больницы №9 города Екатеринбурга, проведен анализ ведения неотложных больных с глубокими ожогами (III ст. по классификации МКБ 10).

За представленный период оценивалось количество больных с глубокими поражениями. И доля оперативного лечения пограничных ожогов среди этой группы, а также исходы раннего оперативного лечения.

График 1. Соотношение количества больных с глубокими ожогами и операций.

За прошедшие годы отмечается снижение количества операций, так в 1999 г – 145, а с 2002г снизилось до 89 и в последующие годы не превышало этих цифр, так как в отделении принята тактика консервативного лечения пограничных ожогов, при относительно том же количестве неотложных больных (в среднем 190 человек). Снижение сроков лечения с глубокими ожогами, отражается в уменьшении среднего койко-дня, с 30,5 в 1999 г., до 19 в 2024 г.

График.2 Средний койко-день с глубоким ожогом

Также оценивалась инвалидизация больных. Данные показывают снижение инвалидизации по группе неотложных больных, как в количественном, так и в процентном соотношении (от 8,2% в 1999 г., до 0-1 % в 2013-2024 г.)

Логичным исходом уменьшения доли оперативного лечения явилось увеличение количества плановых операций, но: рост плановых операций обусловлен увеличением количества дермабразий – оперативных вмешательств для улучшения косметического вида рубцов. Отмечается уменьшение операций при контрактурах, стяжениях, деформациях. Так как в отделении принята тактика ранней реабилитации.

Из проведенного анализа можно сделать выводы, что дифференцированный подход к раннему хирургическому лечению, у больных с ожогами III ст. (по классификации МКБ 10), привело не только к сокращению сроков госпитализации и снижению инвалидизации операций в неотложном периоде, но и к изменению структуры плановых операций.

 

 

 

ВАРИАНТ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ РЕБЕНКУ 9 МЕСЯЦЕВ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Р.В.Бочаров, М.А.Зыкова, О.Ю.Тетерева, Д.В.Мусалимова, К.Г.Варламов

ОГАУЗ БСМП№2, г.Томск, Россия

 

Тяжёлая ожоговая травма сопровождается генезом системной воспалительной реакции, прогресирование которой ведет к развитию септического состояния [Спиридонова Т.Г и др., 2024]. Возрастные анатомо-физиологические особенности предопределяют и существенно влияют на течение ожоговой болезни у детей [Клинические рекомендации, 2020]. Ожоговый сепсис, осложняющий ожоговую болезнь,  угрожает жизни нарушениями функции органов, требует проведения комплексной терапии, включающей различные методы эфферетной терапии [Козинец Г.П. и др., 2005].

Материалы и методы. Ребенок С.С., 9 месяцев, поступил в приемный покой стационара через 1 час 20 минут после опрокидывания на себя кипящей воды. В регион термического поражения попали лицо, передняя поверхность тела, верхние конечности, половые органы, ягодицы, составив в сумме до 40% от общей площади поверхности тела (ОППТ), глубиной II-III степени. Терапия ожогового шока включала инвазивную респираторную поддержку, центральное обезболивание, волемическую ресцитуцию, тепловентиляцию. Выход из периода ожогового шока был благоприятный. Маркеры воспаления составили: С-реактивный белок (СРБ) 32.9 мг/л, лактат 1.9 ммоль/л, число лейкоцитов 9,2х10⁹, прокальцитониновый тест (ПКТ) < 0.5 нг/мл. Оценка тяжести органной дисфункции по шкале pSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment) составила 5 баллов.

В период острой ожоговой токсемии (ООТ) лечение включало: инвазивную респираторную поддержку, обезболивание, антимикробную, антикоагулянтную и противоязвенную терапию, энтеральное зондовое и парентеральное питание, тепловентиляцию. На 14-е сутки ООТ отошел струп на площади до 10%, а самостоятельная эпителизация произошла на 5% ОППТ. Маркеры воспаления составляли: СРБ 40.4 мг/л, лактат 1.42 ммоль/л, лейкоциты 13,1х10⁹, ПКТ = 0.5 нг/мл. Тяжесть органной дисфункции по шкале pSOFA равнялась 8 баллам.

Результаты. В период ожоговой септикопиемии продолжались инвазивная респираторная поддержка, обезболивание, антимикробная терапия по чувствительности, энтеральное зондовое и парентеральное питание, тепловентиляция. На 31-е сутки от момента получения травмы площади ожоговых ран, требующих восстановления проведением аутодермопластики снизились до 18% ОППТ. На 36-е сутки выявлено ухудшение состояния. Значительно увеличились значения маркеров воспаления и органной дисфункции: СРБ до 100,2 мг/л, лактат – 2,4 ммоль/л, лейкоциты — 36,1х10⁹, ПКТ = 10 нг/мл, pSOFA – 17 баллов. С поверхности ожоговых ран был высеян инфект Klebsiella pneumoniae 10⁵ КОЕ/т с продукцией карбапенемаз, тотальной резистентностью к антибактериальным препаратам. Выставлено течение септического состояния с острым повреждением почек, так значения креатинина значительно выросло – до 135 (норма ≤22 мкмоль/л), темп мочеотделения снизился менее 0,5 мл/кг в течение 8 часов, что соответствовало течению анурии. Технические возможности стационара, малый возраст пациента, трудности сосудистого доступа ограничили выбор экстракорпоральных методик детоксикации. Для очищения крови у данного ребенка, при отсутствии воспалительных процессов в кишечнике и брюшной полости, выбран интракорпоральный метод почечно-заместительной терапии — перитонеальный диализ (ПД). После имплантации перитонеального кататера в брюшную полость процедура ПД осуществлялась в интермитирующем режиме, с попеременным введением 2,3% и 1,5% растворов для перитонеального диализа из расчета 22 мл/кг, с экспозицией на 1 час, контролем разницы диализата и фильтрата.

Динамика маркеров воспалительной реакции в течение 7 суток выглядила положительной: снижение СРБ с 133,5 до 28 мг/л, числа лейкоцитов – с 36,1 до 12,3 х10⁹, ПКТ с уровня более 10 до 0,5 нг/мл; концентрации лактата – с 3,8 до 1,59 ммоль/л. Уровень концентрации мочевины крови уменьшился с 40,5 до 9,8 ммоль/л, а значения креатинина – с 135 до 44,2 мкмоль/л. Темп восстановления диуреза был следующий: 0,7-0,8-0,9-1,2-1,7-1,8 мл/кг/час. Тяжесть органной дисфункции по шкале pSOFA имела позитивное снижение  с 17 до 13 баллов.

Выводы. У ребенка грудного возраста с тяжелой термической травмой в септикопиемический период ожоговой болезни возникло септическое состояние с острым почечным повреждением. Технические и возрастные трудности ограничивали возможности проведения экстракорпоральных методик детоксикации. Интракорпоральное очищение крови методом перитонеального диализа имело положительные результаты по маркерам воспалительной реакции и критериям органной дисфункции, позволило купировать септическое осложнение, снизить тяжесть полиорганной дисфункции.        

 

 

КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ

А.А.Брегадзе

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, г.Благовещенск, Россия

 

Дальневосточный федеральный округ образован указом Президента РФ 13 мая 2000 г. Площадь округа составляет 6 952 555 км² (чуть меньше Австралии или как две Индии), что составляет 40,6 % площади всей страны (крупнейший по размерам территории федеральный округ). Население составляет 7 866 344 чел. по данным на 1 января 2024 года (5,38 % населения страны). Центр федерального округа — город Владивосток.

На территории ДФО в субъектах функционирует 1 ожоговый центр в г. Якутске (Республика Саха Якутия) на 50 коек, 4 ожоговых отделения в городах Владивостоке (Приморский край) на 25 коек, Хабаровске (Хабаровский край) на 27 коек, Благовещенске (Амурская область) на 39 коек, Чите (Забайкальский край) на 20 коек. Ожоговые койки организованы в Республике Бурятия, Сахалинской области, Магаданской области, Камчатском крае. Чукотский автономный округ и Еврейская автономная область специализированных коек для лечения ожогов не имеют. Таким образом по состоянию на 31 декабря 2024 г. в ДФО функционируют 199 ожоговых коек (158 взрослых, 41 детская). По сравнению с 2018 г. количество коек увеличилось на 33 койки (за счет присоединения к ДФО Забайкальского края и Республики Бурятия).

Анализируя основные показатели работы за период 2022 – 2024 гг. отмечено увеличение количества обращений с ожогами во все МО с 12602 до 13279, количества госпитализаций пациентов с ожогами (как взрослых, так и детей) с 3306 до 3450 случаев. Штатное расписание за три года особых изменений не претерпело, отмечается уменьшение дефицита врачей, при этом увеличилось количество врачей со специальностью «Хирургия», уменьшилось количество врачей со специальностью «Травматология ортопедия». Оснащение ожоговых центров/отделений/коек остается на прежнем уровне, соответствует Порядку оказания помощи по профилю «Хирургия (комбустиология)».

По нозологической характеристике отмечается некоторое увеличение больных с ожогами, снижение пациентов с холодовой травмой, увеличение больных с последствиями ожогов, незначительное снижение пациентов с непрофильной патологией.

По каналам госпитализации преобладает экстренная госпитализация по СМП (до 50 %), линии санавиации, по прежнему высок уровень госпитализаций по каналу «Самотек» (около 30 %).   Несколько снизилось количество больных, пролеченных по системе ВМП ОМС с 87 человек до 68, что связано, по-видимому, с экономическими или другими причинами. По каналу ВМП «Реконструктивно-восстановительное лечение пациентов с последствиями ожогов» количество пациентов остается стабильным (78 чел.). Возрастная характеристика: среди детей преобладает возраст 1 — 3 года (до 20 %), среди взрослых – 30 — 49 лет (до 30 %). По этиологическому фактору преобладают ожоги горячей жидкостью (до 50 %), на втором месте — ожоги пламенем (до 30 %). По площади поражения преобладают ограниченные ожоговые поражения до 10 % п.т. (до 55 % от общего числа). По виду травмы — в 2022 – 2024 гг. пролечены 6 больных с боевой ожоговой травмой. Средняя длительность пребывания составляет 19 — 21 к/д, оборот койки сохраняется на уровне 16, занятость койки составляет 281 день в 2022 г., 323 дня в 2023 г., 298 дней в 2024 г., что ниже должного показателя. Хирургическая активность составляет от 52 до 64 %. Отмечается увеличение ожоговой летальности с 6 % в 2022 г. до 8,1 % в 2024 г., что связано с увеличением тяжелой ожоговой травмы (ожоги площадью более 50 % п.т. в 2022 г. – 81 чел., 2023 г. – 86 чел., 2024 г. – 92 чел.).

С развитием телемедицинских коммуникаций увеличивается количество выполненных ТМК с федеральными ожоговыми центрами (ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, ФГБОУ ВО ПИМУ) по поводу тяжелой ожоговой травмы у детей и взрослых, с учетом требований Порядка оказания помощи по профилю «Хирургия (комбустиология)» ведется работа по разработке маршрутизации пациентов с термической травмой в субъектах ДФО, организации детских ожоговых отделений/коек в детских многопрофильных медицинских организациях.

В современной реальности важным является сохранение статуса ожоговых отделений, несмотря на снижение общего числа больных с ожогами, холодовой травмой. Это необходимо для сохранения кадрового потенциала, дальнейшего оснащения ожоговых отделений специализированным оборудованием, внедрения и развития современных технологий лечения термической травмы и ее последствий.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ  ПРОЛЕЖНЕЙ

А.А.Брегадзе, Т.Н.Клепикова, О.В.Фомина, А.А.Лебедь, Д.В.Буторин

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, г.Благовещенск, Россия

 

Пролежни являются серьезным осложнением у разнообразной группы пациентов с заболеваниями и травмами спинного и головного мозга, тяжелыми травмами, другими патологическими состояниями. Нередко не само заболевание, а обширные пролежневые дефекты определяют прогноз жизни. Пациенты с пролежнями III — IV ст. зачастую лечатся в условиях ожоговых отделений, так как им необходимо проведение сложных, иногда многоэтапных реконструктивно-пластических операций, которыми владеют хирурги-комбустиологи.

В ожоговом отделении Амурской областной клинической больницы накоплен достаточно большой опыт лечения пациентов с пролежнями различных локализаций. За период 2022 – 2024 гг. пролечено 73 пациента с пролежнями III — IV ст.

Преобладали больные с последствиями спинальной травмы с развившейся тяжелой неврологической симптоматикой в виде парезов, плегии, нарушениями функции тазовых органов (58 чел.), остальные пациенты были с пролежнями, полученными в результате длительного нахождения в вынужденном положении.

Половая и возрастная характеристика: женщины – 32, мужчины – 51, возраст от 16 до 85 лет. Длительность существования пролежней – от 1 мес. до 24 лет. У 18 пациентов с последствиями травм позвоночника пролежни были рецидивными. Локализация пролежневых язв: область крестца – 24 пациента, область больших вертелов – 11 пациентов, область седалищных бугров – 14 пациентов, пяточная область – 12 пациентов, множественная локализация – 13 пациентов.

Предоперационная подготовка включала в себя – лабораторные исследования, компьютерную томографию, рентген-исследования, консультации специалистов по поводу сопутствующих заболеваний. После проведения бактериологического исследования назначалась направленная антибактериальная терапия, нутритивная поддержка, проводилось активное местное лечение, направленное на санацию очага, по возможности пациенты укладывались на флюидизирующую кровать, проводилась вакуум-терапия.

Хирургическое лечение выполнялось в плановом порядке и носило одно- или многоэтапный характер. Выполнялась некрэктомия, иссечение пролежня по возможности единым блоком с тщательным удалением капсулы, дренированием карманов и затеков. Выполнялась одномоментная или отсроченная пластика ран кожно-фасциальными, кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами, V-Y пластика, пластика островковыми лоскутами на питающей мышце, комбинированные варианты пластики, пластика местными тканями. Аутодермопластика выполняась достаточно редко, в основном при поверхностных гранулирующих ранах у активных пациентов. Операцию заканчивали установлением проточного дренажа с последующим промыванием подлоскутного пространства антисептиками или физиологическим раствором в течение 3-6 суток, или установкой вакуум-дренажа  на 3-5 сут. В послеоперационном периоде продолжали антибактериальную терапию, назначались антикоагулянты, пациенты находились на флюидизирующей кровати или позиционировались в необходимом положении, проводилось физиолечение, ЛФК.

Для профилактики ранних послеоперационных осложнений рекомендовали длительный постельный режим, швы удаляли на 14-20 сут. Из ранних послеоперационных осложнений наблюдались             кровотечения, подлоскутные серомы и гематомы, которые иногда требовали повторных вмешательств. Средняя длительность пребывания пациентов с пролежнями составила 31 к/день.

Таким образом, пролежни составляют серьезную проблему как для самих пациентов и их родственников, так и для хирургов.  Лечение пролежней требует мультидисциплинарного подхода, является достаточно затратным, требует от хирургов владения методами реконструктивно-пластической хирургии, знание принципов гнойной хирургии. Важным аспектом является профилактика пролежней у пациентов группы риска, обучение медицинских сестер, младшего медицинского персонала, родственников пациентов правилам общего ухода и противопролежневых мероприятий. Необходим учет пролежней, возникших в стационаре, определение причин их возникновения с последующей работой, направленной на предотвращение возникновения пролежней.

 

 

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА ДЕРИНАТ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ, ПОЛУЧАЮЩИХ СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Д.Ю.Бугримов, А.А.Климович

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г.Воронеж, Россия

 

Целью исследования являлась оценка качества жизни пациентов в возрасте от 18 до 55 лет (48±11,3 года), перенесших тяжелую термическую травму и проходивших комплексное лечение в ожоговом отделении БУЗВО ВОКБ №1 города Воронеж. В исследовании приняли участие 80 пациентов. Всем пациентам назначался препарат Деринат (МНН: дезоксирибонуклеат натрия, 15 мг). Перед началом исследования у 34 % пациентов (из исследуемой группы) прогноз по индексу Франка был сомнительный. Около 70 % пострадавших были в состоянии хронического иммунодефицита (социально-дезадаптированный контингент). Результат лечения оценивался по состоянию раневой поверхности, иммунологическому статусу, срокам лечения.

Лечение начинали сразу после поступления пострадавшего в стационар или выведения из шока. Внутримышечно препарат назначался 2 раза в сутки. В половине случаев внутримышечное введение препарата сочетали с орошением препаратом Деринат 2,5 мг (раствор для наружного применения) раневых, послеожоговых поверхностей. Длительность лечения составила в среднем 18 дней (14–21 день).

Одним из главных критерием адекватности местного лечения является степень бактериального загрязнения раневой поверхности. Бактериологический контроль раневого отделяемого проводился один раз в неделю. Для определения бактериальной активности оценивали следующие показатели: количество микробных тел; чувствительность к антибиотикам. Данные результаты отчетливо показали значимое снижение количество микробных тел в ране на фоне в/м применения препарата Дерината. Как известно, при концентрации микробных тел менее 10 степени, раневую поверхность считают условно чистой, пригодной для проведения реконструктивных оперативных вмешательств. Кроме того, у данных больных применяли 2,5мг (раствор для наружного применения) – орошали раневую поверхность 1–2 раза в сутки, в зависимости от состояния пострадавшего. Благодаря многофакторному воздействию препарата местное использование препарата способствовало: подавлению инфекции в ране, нормализации местного гомеостаза, предупреждению вторичной контаминации с одновременным подавлением остаточной микрофлоры, протекторному воздействию на регенерируемые ткани, активации обменных процессов тканей и улучшению локального кровотока, стимуляции репаративных процессов.

В результате достоверно отмечено, по сравнению с контрольной группой, снижение сроков эпителизации раневой послеожоговой поверхности пострадавших с ожогами II–III А степени с 19–24 суток без препарата Деринат до 15–17 суток на препарате Деринат. У пострадавших с глубокими ожогами сокращались сроки предоперационной подготовки. Кроме того, степень приживляемости расщепленных кожных лоскутов отчетливо повышалась. В результате был снижен риск развития витальных нарушений, а также сокращены сроки госпитального лечения пациентов. На 40 % сократились сроки эпителизации перфорированных ячеек аутотрансплантатов. Ни в одном случае не было зарегистрировано возникновения патологического рубца. У 12 пациентов перевязки с препаратом Деринат выполнялись до и после проведения ранних некрэктомий. До операции перевязки проводились ежедневно (3–5 раз). В послеоперационном периоде ежедневно, дважды орошалась повязка. В результате степень приживляемости увеличилась с 89,3 % до 94,7 %.

При использовании препарата «Деринат» с первых суток в качестве раствора для орошения были получены следующие результаты: у пациентов с поверхностными ожогами (глубиной не более IIIА ст.) ускорение сроков эпителизации ран у пациентов с глубокими ожогами IIIБ–IV степени сокращение площади раневой поверхности за счет активной краевой эпителизации сокращение сроков эпителизации и появления грануляционной ткани, пригодной для аутодермопластики снижения риска возникновения манифестации раневой инфекции.

Выводы: препарат Деринат оказывает стимулирующее влияние на органы и ткани и вызывает мощное репаративное воздействие на клеточном уровне; существует прямая зависимость эффективности препарата от сроков его назначения; применение препарата в первые сутки значительно ускоряет процесс заживления покровных тканей, что объясняется также и протекторным воздействием препарата на ткани; одновременное использование Дерината в качестве раствора для орошения раневой поверхности и его внутривенное введение достоверно увеличивают его эффективность.

Таким образом, использование препарата Деринат, благодаря многокомпонентному воздействию, целесообразно в комбустиологии. Комбинация местного применения и внутримышечного введения делает этот препарат особенно ценным. 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕЙ КОМБИНИРОВАННОЙ НЕКРЭКТОМИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПЛОЩАДИ 28% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА

Я.Л.,Бутрин, И.В.Чмырёв

Кафедра термических поражений. Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург, Россия

 

При лечении крайне тяжелооббоженных наиболее эффективной профилактикой инфекционных осложнений является выполнение ранней некрэктомии (НЭ). В настоящее время согласно клиническим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»» максимальный объем НЭ за один этап составляет 1/3 поверхности глубоких ожоговых ран пациента. В данном клиническом случае приводится пример успешного излечения пациента с применением ранней комбинированной НЭ (экзартикуляция нижних конечностей на уровне коленных суставов и НЭ единым блоком до фасции в области бёдер на площади 10% поверхности тела (п.т.)) 1/2 поверхности глубоких ожоговых ран (28% п.т.) на 5-е сутки после травмы.

Цель: рассмотреть клинический случай лечения крайне тяжелооббоженного с общей площадью ожога 70%(51%) п.т. с применением ранней НЭ на площади 28% (1/2 от от общей площади глубоких ожоговых ран) п.т. (экзартикуляция голеней в коленных суставах+ некрэктомия на бедрах на площади 10% п.т.).

Задачи: выполнить анализ тактики лечения пациента, у которого применяли раннюю некрэктомию на площади 28% п.т. (1/2 поверхности глубоких ожоговых ран).

Материалы и методы: рассмотрен клинический случай лечения пациента Б., 33 года с общей площадью ожоговых ран 70% п.т. и площадью глубоких ожоговых ран 51% п.т..

Результаты и обсуждение. В клинику термических поражений и пластической хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в отделение анестезиологии и реанимации 13 апреля 2023г. поступил пациент Б., 33 лет с диагнозом: МФП. Ожог пламенем 70%(51%)/II-IIIа-IIIБ-IV ст. головы, туловища, конечностей. Ожоговая болезнь, период острой ожоговой токсемии. ИП. ОВДП без поражения гортани. Поражение продуктами горения легкой степени тяжести (травма от 08.04.2023г.). Осложнения: Двусторонняя полисегментарная бронхопневмония в стадии инфильтрации (13.04.-26.06.2023г.). Сепсис (13.04.-30.04.2023).

Анамнез заболевания. Со слов пациента и сопроводительной медицинской документации известно, что термическую травму получил во время сна из-за внезапного пожара в помещении. На 5-е сутки после травмы санитарным авиатранспортом пациент был доставлен в в клинику термических поражений и пластической хирургии ВМедА им. С.М.Кирова. Местный статус при поступлении. Ожоговые раны локализованы на голове, туловище, конечностях на площади 70% п.т.. На туловище, конечностях на площади 51% п.т. раны представлены толстым коричневым струпом, с рисунком «тромбированных вен», в области голеней и стоп плотный фиксированный черный струп, отмечаются продольные некротомические разрезы, все виды чувствительности отсутствуют, капиллярный «ответ» отрицательный. На голове, туловище, конечностях на площади 19% п.т. ожоговые раны представлены базальным слоем эпидермиса, обнаженной дермой красного цвета, тонким коричневым струпом, все виды чувствительности сохранены. При фибробронхоскопии определялся ожог верхних дыхательных путей без поражения гортани, поражение продуктами горения легкой степени тяжести. В клиническом и биохимическом анализах крови отмечался лейкоцитоз (20х109/л,) анемия (Hb-79 г\л, Ht-21%), гипопротеинемия (белок-49 г/л, альбумин-28 г/л), высокий уровень прокальцитонина (3,9 нг/мл), остальные показатели без патологии. Учитывая высокую вероятность летального исхода у пациента при консервативной тактике лечения (100%) ожоговых ран, принято решение выполнить в день поступления на 5-е стуки после травмы НЭ глубоких ожогов IIIБ-IV ст. в области обеих бёдер на площади 10% п.т. и экзартикуляция нижних конечностей в области коленных суставов. Больной находился на флюидизирующей установке SAT-1. Пациент получал комплексную инфузионо-трансфузионную, антибактериальную терапию, выполнялись перевязки с водорастворимыми мазями. На 20-е сутки после операции пациенту была выполнена свободная аутодермопластика расщепленными перфорированными трансплантатами гранулирующих ожоговых ран бёдер на общей площади 14% п.т.. На 40-е сутки после травмы выполнена свободная аутодермопластика расщепленными перфорированными трансплантатами гранулирующих ран верхних и нижних конечностей на общей площади 9% п.т.. Послеоперационный период протекал благоприятно, трансплантаты прижились, целостность кожного покрова была полностью восстановлена, культи бёдер зажили первичным натяжением. В последующем пациенту было выполнено протезирование нижних конечностей.

Заключение. Лечение обожженных крайне тяжелой степени тяжести остается одной из наиболее сложных задач в разделе хирургии по профилю «комбустиология». Сохраняющийся высокий уровень летальности у данной категории больных заставляет постоянно усовершенствовывать активную хирургическую тактику лечения. Увеличение одномоментного объема комбинированной НЭ до 50% (28% п.т.)  от общей площади глубоко ожога позволило избежать развитие полиорганной недостаточности, сократить сроки подготовки ожоговых ран бёдер к восстановлению целостности кожного покрова на 20 суток раньше по сравнению с ожоговыми ранами верхних конечностей, которые велись консервативным путем. Одномоментная комбинированная НЭ в виде экзартикуляции нижних конечностей в области суставов дистальнее зоны некроза и иссечение единым блоком до фасции глубоких ожоговых ран является операцией выбора при обширных глубоких ожогах IIIБ-IV ст. нижних конечностей. 

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Д.О.Вагнер ^1,2, Е.В.Зиновьев ¹

¹ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе»,

²ФГБУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», г.Санкт-Петербург, Россия

 

Для проведения ретроспективного анализа результатов хирургического лечения было рассмотрено 762 пострадавших, госпитализированных в отделение ожоговой реанимации в период с 2018 по 2020 годы. На основании этиопатогенеза травмы они были разделены на восемь клинических моделей (5 – ожоги пламенем и 3 – ожоги горячими жидкостями). В сформированные 8 моделей вошли 93% из всех пациентов.

Пожар в помещении (27%). Декомпресионные некротомии были выполнены у 29% пострадавших, раннее хирургическое лечение проведено в 28% случаев. Причем чаще всего данная тактика была реализована за счет фасциальных (реже тангенциальных) иссечений. У 37% пострадавших кожный покров был восстановлен после удаления отторгающегося ожогового струпа путем кожной пластики на гранулирующие раны. Самостоятельное заживление ран наблюдалось только у 19% обожженных.

Ожоги при воспламенении горючих жидкостей (15%). Частота выполнения некротомий (14%) в данной модели была меньше, в то время как тактика раннего хирургического лечения (РХЛ) была реализована чаще (34%). В данной модели реже выполнялись окаймляющие некрэктомии (9%) и более часто применялись «щадящие» методы удаления погибших тканей, такие как тангенциальное иссечение (11%) или дермабразия (13%). Потребность в кожной пластике на гранулирующие раны выявлена у 24% пострадавших, спонтанное заживление ожоговых ран – в 18% наблюдений.

Ожоги в результате возгорания одежды от газовой плиты (11%). Частота применения некротомических разрезов в данной модели составила 35%. В 27% наблюдений была реализована РХЛ, причем исключительно посредством фасциальных некрэктомий. Кожная пластика на гранулирующие раны в данной модели была проведена у 59% пострадавших. Без проведения каких-либо хирургических вмешательств раны полностью зажили еще в 5% наблюдений.

Ожоги в результате курения (9%). Рассечение ожогового струпа было выполнено у 45% обожженных. Частота применения РХЛ в данной модели составила  53%, причем, как и в случае с ожогами от газовой плиты, все эпизоды были реализованы за счет максимально радикальных методов хирургического лечения. У 43% пострадавших ранние эксцизии не выполнялись, а хирургическое лечение было представлено только этапным очищением ожоговых ран с последующей отсроченной кожной пластикой. В данной модели не было ни одного наблюдения, в котором бы ожоговые раны зажили без применения кожной пластики.

Ожоги при вспышках бытового газа (6%). Частота некротомий в данной модели составила 9%, иссечений формирующегося струпа окаймляющими разрезами  — 6% (причем, всегда с одномоментной САДП). Помимо этого, тангенциальное иссечение проведено в 12% наблюдений. Большинство ранних вмешательств в данной модели было ограничено объемом дермабразии — 36% пострадавших. Таким образом общая частота выбора методики РХЛ в данной модели составила значительные 55%. Ни одному из пациентов данной модели в дальнейшем не потребовалось выполнение кожной пластики на сформировавшиеся грануляции. Еще у 39% пострадавших ожоговые раны на всей площади поражения полностью зажили самостоятельно.

Погружная травма (13%). Частота выполнения некротомий составила 5%, фасциальных некрэктомий — рекордно низкие 2%. При этом тангенциальные эксцизии и дермабразия не были выполнены ни у одного из пациентов. Самостоятельная эпителизация ран наблюдалась в 13% случаев, во всех остальных наблюдениях были выполнены отсроченные кожные пластики по мере отторжения ожогового струпа.

Непогружная травма (6%). При обширных ожоги, полученных в результате опрокидывания емкостей с горячей водой, некротомия не понадобилась ни одному из пациентов, окаймляющее иссечение поврежденных тканей также не применялось. Почти все случаи РХЛ (24%) были реализованы за счет тангенциальных некрэктомий или дермабразии. Отсроченная кожная пластика выполнена только в 12% случаев, в остальных наблюдениях ожоговые раны зажили самостоятельно.

Ожоги горячей пищей (6%). Ни в одном из случаев не потребовалось выполнение некротомии, фасциальной или тангенциальной некрэктомии. Все 26% случаев применения тактики РХЛ были представлены исключительно дермабразией. У 16% обожженных из данной модели была выполнена отсроченная кожная пластика на гранулирующие раны. У остальных 51% пострадавших из данной модели на фоне консервативной терапии наступило полное заживление всей площади ожоговых ран.

Заключение. Таким образом, на сегодняшний день наиболее полно национальным клиническим рекомендациям соответствует тактика лечения пострадавших от воздействия горючих жидкостей и курения. Определенная необходимость в активизации РХЛ наблюдается у пострадавших на пожарах, от газовой плиты и, в особенности, с погружной травмой. В то же время менее агрессивная тактика представляется обоснованной у части пациентов с непогружной травмой, а также пострадавших от горячей пищи и вспышек бытового газа.

 

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОРБЦИОННОЙ СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩЕЙ РАНЕВОЙ ПОВЯЗКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН У ДЕТЕЙ

А.В.Глуткин ¹, В.Г.Богдан ²

¹Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно,

²Национальная академия наук Беларуси, г.Минск, Республика Беларусь

Лечение ожоговых ран закрытым способом является приоритетным при данной патологии. Салфетки медицинские могут быть пропитаны антисептиками, антибактериальными мазями или кремами, однако основным недостатком этих форм является отсутствие возможности долгого нахождения на раневой поверхности и атравматичность их удаления. Раневые покрытия – медицинские повязки, используемые как в рамках комплексного подхода, так и в качестве самостоятельных средств, играют незаменимую роль в терапии раневого процесса, а их правильный выбор значительно снижает риск возникновения вторичных инфекций, что важно для успешного заживления [Остроушко А.П. и др., 2024]. Современная раневая повязка для лечения ран должна поглощать избыток экссудата и токсинов, сохранять необходимую влажность раневой поверхности, защищать её от внешних микроорганизмов, предотвращать перегрев, иметь хорошую воздухопроницаемость для газов, быть стерильным и легко удаляться без травмирования [Майорова А.В. и др., 2018].

Цель работы – изучить физически и механические свойства и элементный состава сорбционной серебросодержащей раневой повязки в эксперименте, а также клинически оценить эффективность ее использования при лечении ожоговых ран у детей.

Материалы и методы исследования. Проведено лечение 10 детей с использованием сорбционной повязки с серебром при местном лечении ожоговых ран у детей грудного возраста и раннего детства. Основной критерий включения являлся экссудирующая ожоговая рана II степени согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра. Для эксперимента проводился отбор раневой повязки после ее использования. Контрольным образцов явилась раневая повязка без использования.

Определяли плотность, упругопрочностные свойства, статический коэффициент трения, динамический коэффициент трения, силу трения, элементный состав в раневой повязке. При исследовании использовались однородные по строению перевязочные материалы одинаковой плотности и площади.

Результаты исследования. Через 2-е суток после удаления сорбционной повязки проводилась оценка ожоговой поверхности: тип экссудата – серозный, умеренное количество экссудат в раневом ложе, окружающая кожа сухая, отсутствовала кровоточивость раны при снятии повязки и запах в ране. При оценке переносимости средств и метода местного лечения: отсутствовали побочные эффекты и хорошая переносимость данного раневого покрытия.

При наложении на ожоговую рану повязки плотность перевязочного материала после использования снижается на 36%, что связано с высокой гигроскопичность исследуемых образцов. Трибологические характеристики перевязочного материала, достоверно не изменяются после ее использования на ожоговой ране. Коэффициент динамического трения в процессе эксплуатация возрастает только на 2%, а сила трения –3%. Клиническая значимость полученных результатов очень высока, поскольку они доказывают атраматичность использования покровного перевязочного материала в процессе динамической эксплуатации.

Выводы. Результаты проведенного исследования подтверждают клиническую эффективность и безопасность использования сорбционной атравматической повязки с серебром при местном лечении ожоговых ран у детей грудного возраста и раннего детства. В эксперименте обосновано использование данной раневой повязки в клинической практике.

 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭМОЛЕНТОВ C ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖЕНИЙ СО СТОРОНЫ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННОЙ ОЖОГОВОЙ РАНЫ

А.В.Глуткин, А.Д.Бояров

 Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно, Республика Беларусь

 

Актуальность. Термическое поражение кожи у детей является одним из наиболее частых травмирующих факторов. Даже после эпителизации ожоговой раны кожа остаётся уязвимой к действию окружающих факторов, а нарушение трансэпидермального транспорта воды приводит к осложнениям со стороны поражённого участка кожи: зуду, сухости, экскориациям, расчёсам. В дальнейшем это вызывает воспаление в этой зоне, что приводит к формированию грубых рубцов и контрактур. Целью дополнительной защиты кожи уже в первые дни после эпителизации раны возможно применение различных кремов-эмолентов.

Цель исследования. Оценить возможность применения кремов-эмолентов с первых дней от момента полной эпителизации ожоговой раны.

Материалы и методы. На базе хирургического отделения Гродненской областной детской клинической больницы, в период с 2020 по 2024 год, было проведено проспективное клиническое исследование, в котором приняли участие 160 пациентов с термическими ожогами поверхности тела I-II степени (I степень по МКБ-10). Пациенты были разделены на 4 группы: первая группа (контроль, n=50) – для наружной обработки зажившей ожоговой раны применяли детский крем, вторая группа (n=50) – крем-эмолент GLUDERM (Республика Беларусь), третья группа (n=50) – крем-эмолент Linoderm plus с пантенолом (Республика Польша), четвёртая группа (n=50) – крем-эмолент Linoderm plus с аллантоином (Республика Польша). Всем пациентам было рекомендовано обрабатывать кожу по мере её высыхания. В двух контрольных точках (при выписке из стационара и на контрольном приёме через 4 недели) родители заполняли анкету о состоянии кожных покровов ребёнка по следующим критериям: сухость, гиперемия, зуд, нарушение сна.

Результаты исследования. После полной эпителизации ожоговых ран у детей, при выписке из отделения во всех группах отмечалась сухость кожи в областях поражения и составляла 2 [2; 2] балла p>0,81, без достоверной разницы между группами. Через 4 недели после использования в 1-й группе сухость кожи составила 1 [0; 2] балла, во 2-й группе – 0 [0; 0] баллов, p<0,007, в 3-й группе – 1 (0; 2), p<0,02, в 4-й группе – 1 балл (0; 2), p<0,02.   Через 1 месяц после выписки наблюдается снижение абсолютного риска развития негативных изменений в области раны в группе применявшей эмолент GLUDERM по признаку гиперемия на 20,5%; при этом необходимо применять препарат у 6 пациентов, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход; в группе Linoderm plus с пантенолом на 13,3%; при этом необходимо применять препарат у 7 пациентов, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход; а в группе Linoderm plus с аллантоином на 6,7%, при этом необходимо применять препарат у 15 пациентов, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход. Наиболее значимое снижение абсолютного риска развития негативных изменений в области раны по признаку сухость наблюдается в группе GLUDERM на 89,3%, при этом необходимо применять косметическое средство у 2 пациентов, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход, что свидетельствует о высокой клинической эффективности эмолента через 1 месяц. В группе Linoderm plus с пантенолом – на 53,3%, при этом необходимо применять препарат у 2 пациентов, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход; а в группе Linoderm plus с аллантоином – на 50%, при этом необходимо применять препарат у 6 пациентов, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход. При использовании детского крема отрицательная динамика послеожоговой раны будет наблюдаться в 2,2 раза чаще по признаку гиперемия, в 19,9 раз – сухость, чем при использовании эмолента GLUDERM. При анализе признака зуд во 2-й группе отмечалось снижение абсолютного риска на 97,2%, лечить необходимо 3 пациентов, чтобы избежать 1 отрицательного результата; в 3-й группе снижение абсолютного риска на 43,3%, и необходимо лечить 2 пациентов, чтобы избежать 1 отрицательного результата; в 4-й группе снижение абсолютного риска на 40,0%, при этом необходимо лечить 3-х пациентов, чтобы избежать одного отрицательного результата. Через данный период после использования эмолента во 2-й группе по признаку нарушение сна снизился абсолютный риск на 91,7%, в 3-й на 16,7%, в 4-й на 13,3%, при этом во 2-й группе необходимо пролечить 5 пациентов, чтобы избежать 1 отрицательного результата, в 3-й – 6 пациентов, в 4-й – 7 пациентов.

При оценке безопасности наружных средств: наличие зуда, шелушения кожи и общего дискомфорта после его использования не наблюдалось ни у одного человека в исследуемой группе.

Выводы. Применение кремов-эмолентов может быть рекомендовано для профилактики осложнений со стороны зажившей ожоговой раны у детей, поскольку обладает доказанной клинической эффективностью и достаточным профилем безопасности.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕТОЧНЫХ ПРОДУКТОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ — НАКОПЛЕННЫЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ

М.Н.Егорихина, Д.Я.Алейник, И.Ю.Арефьев, М.Г.Рябков, И.Н.Чарыкова, И.А. Погодин, Ю.П.Рубцова, Л.Н.Докукина, Л.Б.Тимофеева

 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский  университет»,

г.Нижний Новгород, Россия

 

Ожоговая травма с поражением большой площади поверхности тела и/или большой глубиной  поражения тканей остается серьезной проблемой для хирургов. В России ежегодно более 250 тысяч человек получают ожоги различной степени тяжести, среди которых примерно 30% нуждаются в госпитализации. Лечение обширных и глубоких ожогов осложняется в связи с высоким риском инфицирования, значимости пораженной области и потенциального формирования деформаций и контрактур. Основным методом лечения — «золотым стандартом» при лечении дефектов кожи остается аутодермопластика. Однако, при обширных поражениях кожи нередко возникает дефицит донорских участков. Для решения этой проблемы предложены методы, основанные на использовании культивированных клеток кожи — кератиноцитов и/или фибробластов, мезенхимальных стромальных клеток и сложных конструктов – эквивалентов кожи, включающих культивированные клетки и скаффолды различного состава и структуры. Особое место среди биотехнологических методов лечения пациентов с ожоговыми ранами занимают мало манипуляционные технологии. Этот подход является чрезвычайно привлекательным, так как обладает такими преимуществами как использование аутологичного клеточного материала, минимальный процессинг с исключением этапов культивирования, незначительное расходование реактивов и сред, исключение ксеногенных материалов.

В Ожоговом центре Нижнего Новгорода, начиная с 1991 года, применяли культивированные фибробласты  для лечения ожоговых ран. Культуры фибробластов первоначально использовались самостоятельно, а затем  в сочетании с сетчатым аутотрансплантатом (1:4; 1:6) в соответствии с технологией, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.  Технология использовалась до 2017г и у взрослых и у пациентов детского возраста, что обеспечивало ускорение эпителизации ячеек, сокращение общих сроков эпителизации ран, улучшение качества восстановленного кожного покрова, экономию донорских ресурсов кожи. Не смотря на успешный клинический опыт, в настоящее время эти технологии не используются, т.к. в связи с изменениями в законодательстве РФ клетки, прошедшие этап культивирования, стали относиться к БМКП или ВТЛП и требуют для применения в клинике организации производства и регистрации. Сейчас рынок таких продуктов в Росси только начинает формироваться, предприятия такого назначения в процессе организации и лицензирования, и только один продукт для замещения дефектов кожи в настоящее время проходит клинические исследования для получения РУ.

В Ожоговом центре ПИМУ использовали некультивированные клетки кожи в сочетании с фибриновым клеем, а затем и вместе с сетчатым аутотрансплататом. Была разработана технология «Способ лечения глубоких ожогов на ранних этапах» (патент РФ № 2499603). С 2012 года аутологичные клетки кожи использовались у 541 пациентов, из них у 231 – детского возраста (от 5 месяцев до 15 лет). Общая площадь поражения составляла от 20 до 80 % п.т. Площадь одновременно восстановленного кожного покрова  — от 100 до 800 см²,  общая — до 18 % п.т. Использование технологии показало, что трансплантация аутологичных клеток совместно с ранней некрэктомией, позволяет: сократить сроки эпителизации, предотвратить углубление ожоговых ран, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, улучшить косметический и функциональный результат, экономить донорские ресурсы кожи.

В 2022г в ПИМУ была разработана технология восстановления донорских ран с применением аутологичной стромально-васкулярной фракции жировой ткани (СВФ). При проведении разработки и апробации технологии было пролечено 58 пациентов с термическими ожогами кожи III степени на площади от 30 до 55 % поверхности тела. Было показано, что в зоне введения СВФ увеличивалась пролиферативная активность клеток, активно развивался процесс неоангиогенеза, отсутствовали воспалительные реакции в отличие от контроля. Площадь эпителизации участков раны после введения СВФ не менялась, но в исследуемых участках ран достоверно снижалась трансдермальная потеря воды, улучшалась терморегуляция и на 19% увеличивалась толщина эпидермиса.

Безусловной перспективой для лечения раневых дефектов кожи являются продукты тканевой инженерии. Нами разработан эквивалент кожи (ЭК), который прошёл доклинические исследования по подтверждению безопасности и эффективности на двух видах животных (крысы, свиньи). Было показано, что ЭК  способствует раннему развитию ангиогенеза и ускоряет созревание грануляционной ткани. На поздних сроках регенерации ЭК способствует восстановлению кожных покровов и мягких тканей, предотвращая формирование грубого рубца.

Таким образом, как международный, так и наш собственный  опыт подтверждают, что клеточные технологии и продукты тканевой инженерии являются эффективным инструментом для лечения ожогов и других раневых дефектов кожи.  

 

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ПУТЕМ ОБРАБОТКИ ОЖОГОВЫХ РАН НИЗКОТЕМПЕРАТУРНОЙ АРГОНОВОЙ ПЛАЗМОЙ

Е.В.Зиновьев, В. В.Солошенко, О.С.Панкратьева,
С.Н.Пятакова, В.А.Ильина

ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г.Санкт-Петербург, Россия

В современной хирургии и травматологии используются различные способы фиксации аутодермотрансплантатов на раневой поверхности. В подавляющем большинстве клиник используется шовный материал, металлические скобы, клей. В процессе изучения действия холодной аргоновой плазмы в нашей клинике был выявлен эффект повышенной адгезии и фиксации расщепленного аутодермотрансплантата на гранулирующей ожоговой ране в результате действия потока плазмы.

Цель исследования: изучить эффекты при обработке низкотемпературной аргоновой плазмой раневой поверхности и пересаженных аутодермотрансплантатов для улучшения их адгезии и фиксации.

Материалы и методы. Исследование основано на анализе результатов выполнения аутодермотрансплантации у 41 пострадавшего с глубокими ожогами кожи различной этиологии, которые находились на лечении в отделе термических поражений ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в период с 2023 по 2024 год. Для синтеза низкотемпературной аргоновой плазмы использовалась плазменно-дуговая хирургическая установка «Плазморан» (Россия, Москва). Воздействие плазмы было направлено на улучшение адгезии и фиксации неперфорированного аутодермотрансплантата к раневой поверхности.

Результаты. Использование плазменной технологии статистически значимо позволило уменьшить частоту образования гематом и сером под пересаженными аутотрансплантатами на 13,6%. Применение низкотемпературной аргоновой плазмы сокращает продолжительность выполнения операции аутодермотрансплантации на 35%, в сравнении с хирургическим вмешательством, во время которых трансплантаты фиксировались узловыми швами.

Заключение. Использование низкотемпературной аргоновой плазмы с целью фиксации неперфорированных трансплантатов целесообразно применять для трансплантатов малой и средней толщины с целью обеспечения адгезии трансплантата ко дну раневой поверхности, что значительно сокращает время операции.

 

 

ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПОМОЩЬЮ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Ш.Г.Зувайтов, Э.А. Хакимов, Л.М. Хайитов, Ф.Ш.Маматов, А.К.Хайдаров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский университет, г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Ожоги, особенно при обширных поражениях, часто сопровождаются развитием функционально-органических изменений со стороны внутренних органов пострадавших. Тяжелое течение ожоговой болезни, неадекватное лечение и ряд других причин могут привести к осложнениям, нередко с летальным исходом. Особое внимание привлекают острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Острые язвы желудка впервые описал у пациента с ожогами в 1823 г. J. Swan [1]. Причинную связь ожоговой травмы и развития острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки установил в 1842 г. Thomas Curling [2], поэтому их часто называют язвами Курлинга. Хронические гастродуоденальные язвы, по данным литературы, обнаруживают у пострадавших от ожогов только в 1,6—21,9% случаев, гораздо чаще выявляют острые эрозии и язвы ЖКТ [3—5]. Такие поражения у тяжелообоженных возникают значительно чаще, чем это представляется возможным диагностировать на основании только клинической картины, поэтому часто манифестацией как хронических, так и остро возникающих эрозий или язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Острые эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в том числе осложненные гастродуоденальным кровотечением, даже не являясь непосредственной причиной смерти, значительно утяжеляют ожоговую болезнь и ухудшают ее прогноз

Цель. Оценка частоты эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов с ожогами, в том числе осложнившихся желудочно-кишечными кровотечением (ЖКК), в зависимости от тяжести травмы, осложнений ожоговой болезни и особенностей лечения.

Материал и методы. В основу работы положен аудит историй болезни 30 пациентов с ожогами в возрасте от 20 до 75 лет, находившихся на лечении в ожоговом отделение РНЦМПСФ. Общая площадь поражения у пациентов составляла от 1 до 98% поверхности тела (в среднем 25±0,5%). Только у 285 (15,5%) пострадавших были ожоги I—II степени (МКБ-10 ), у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими ожогами III степени, площадь которых занимала от 0,1 до 80% поверхности тела (в среднем 12,4±0,4%). Изменения со стороны ЖКТ диагностированы по клинико-инструментальным данным, в основном по данным ЭГДС. У пациентов с уже выявленными эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ проведен ретроспективный анализ клинической картины заболевания, а также частоты развития гастродуоденального кровотечения в зависимости от проводимого лечения.

Результаты. В результате проведенного исследования получено, что эрозивно-язвенные поражения ЖКТ осложнили течение заболевания у 10 (30%) из 30 пациентов с ожогами: эрозии пищевода и желудка — у 14 (46,6%) больных, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — у 6 (23,4%) больных. Локализация острых гастродуоденальных эрозий и язв по данным ЭГДС была неодинакова. Эрозии, как правило, были множественными, с незначительной перифокальной реакцией, локализовывались в пищеводе, теле и дне желудка.

Вывод. Риск развития эрозий и язв ЖКТ, в том числе осложненных ЖКК, возрастает с увеличением площади ожогового поражения, особенно у больных с термоингаляционной травмой и развитием инфекционных осложнений ожоговой болезни. При этом частота эрозий и язв ЖКТ у пострадавших при общей площади ожогов более 30% поверхности тела в 5,9 раза больше, а при площади глубоких ожогов более 20% поверхности тела — в 4,1 раза больше, чем при ограниченных поражениях. Наличие термоингаляционной травмы увеличивает риск образования эрозий и язв ЖКТ в 3,3 раза.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Д.Ш.Карабаев, Б.М.Шакиров

Самаркандский Государственный медицинский Университет,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд, Республика Узбекистан

      

Введение

       Лечение обширных и глубоких ожогов очень сложно, поскольку оно включает в себя не только нанесение различных местных  мазей, кремов или повязок, но и высокий уровень принятия правильных решений на протяжении всего процесса лечения. Обширные глубокие ожоги естественным образом могут привести к одной или нескольким патологиям опорно-двигательного аппарата. Поражение опорно-двигательного аппарата при ожоговой болезни отличается частотой, разнообразием и специфичностью.

Рентгеновский метод исследования при ожогах конечностей применяют, главным образом, для диагностики поражений костей и суставов. Используют обзорную рентгенографию в стандартных проекциях, прицельную рентгенографию, при необходимости – рентгенотелевизионное просвечивание. Рентгенологические симптомы массивного поражения мягких тканей определяются типом некроза: коагуляционный некроз характеризуется резким уменьшением объема мягких тканей и отсутствием отека в зоне поражения при полном сохранении структуры костей. В дальнейшем в прилегающих, сохранивших жизнеспособность отделах скелета развивается остеопороз. При колликвационном тотальном некрозе крупных сегментов конечностей определяется необратимый, быстро прогрессирую щий отек мягких тканей, который достигает максимума к 7–10 дню после травмы.

Цель исследования повышения эффективности лечения больных с повреждением костей и суставов нижних конечностей путём рентгенографических исследований.      

 Материалы и методы.

Нами было произведены 39 рентгенологических исследований у больных с ожогами нижних конечностей. У всех больных были глубокие ожоговые раны.  Площадь ожогов IIIБ-IV степени у обследованных пациентов составила от 15 до 25% поверхности тела.

 Результаты и обсуждения.

Ранним проявлением дистрофических процессов в костях при ожогах является остеопороз, который рентгенологически опреде­лялся через 4 нед. после термической травмы. Остеопороз вначале появляется в зонах наилучшего кровоснабжения: метафизах, эпифизах и мелких губчатых костях конечностей. Фиброзная перестройка проявляется полным исчезновением губчатой структуры, неравномерным истончением и спонгиозированием кортикального слоя.

При гипертрофической форме остеопороза наблюдалась компенсаторная перестройка костей конечностей. Так как конечности постоянно находилась в положении максимальной нагрузки из-за ожоговой раны и болевого синдрома, в положении максимальной нагрузки на рентгенограммах обнаруживалась выраженная реферикация костей предплюсны. При диффузной форме остеопороза структура кости имела крупноячеистый характер, то есть костные балки были истончены, что вело к значительной прозрачности костного вещества и очерченности краёв кортикального слоя кости. Это приводило к функциональной неполноценности конечности.

Остеолизис наблюдалось в 12 случаях. В результате нейродистрофических процессов в костной ткани наступали структурные изменения и рассасывание отдельных костей (или частей). На рентгенограммах наблюдали отсутствие ногтевых и срединных фаланг II-III-IV пальцев. Оставшиеся основные фаланги были конусообразно заострены, склерозированы и закрыты замыкающей пластинкой. При этом часто нарушались взаимоотношения пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов.

Остеоартропатия наблюдалась в 4% случаях. На рентгенограмме отмечалось вздутие и нарушение рельефа суставных поверхностей, разряжение костной структуры на фоне истончения и уменьшения в размерах костей. В 8 случаях наблюдались заостренные концы плюсневых костей. Эти изменения сопровождались остеолизисом фаланг пальцев.

Вывод. Как показали наши исследования, характер восстановительных процессов, прежде всего, зависит от тяжести костно-суставных изменений, а также возраста больного. Перестройка костей почти во всех случаях стабилизируется через 2-3 года после хирургического лечения глубоких ожогов.

 

 

ИММУНОДИАГНОСТИКА РЕГЕНЕРАТОРНОГО ПОТЕНЦИАЛА ОЖОГОВЫХ РАН: ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕКТИВНОГО МОНИТОРИНГА

М.Н.Козлова

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г.Москва, Россия

 

Введение. Восстановление и регенерация тканей сложный и до конца не изученный процесс, сопровождающийся взаиморегуляцией как локальных тканеспецифичных клеток, мезенхимальных стволовых и  иммунных клеток, так и предположительна роль гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), которые достигают поврежденных тканей через циркуляторное русло. Известно, что ГСК не однородная популяция,  а это сложная, гетерогенная смесь субпопуляций стволовых клеток, обладающих различной степенью зрелости и регенераторной активностью в зависимости от экспрессии на клеточной поверхности кластеров дифференцировки (СD). Роль ГСК при заживлении обожженных тканей остается малоизученной и дискутабельной. Перспективным направлением в иммунодиагностике является исследование субпопуляционного состава моноцитарных клеток с различными провоспалительными и регенераторными свойствами.

Цель работы — исследование циркулирующих гемопоэтических стволовых клеток и субпопуляций моноцитов периферической крови пациентов с обширными ожогами более 30% п.т. для оценки регенераторного потенциала ожоговых ран.

Материалы и методы исследования. На приборе FACSCalibur методом проточной цитометрии выполняли идентификацию и подсчет относительного и абсолютного количества в периферической крови субпопуляций ГСК с помощью комбинации моноклональных антител против общепризнанного маркера стволовых клеток CD34, панлейкоцитарного антигена CD45 и мультифункционального активационного антигена CD38, для фенотипирования моноцитов использовали панель маркеров CD14 и СD16. Исследовано 2376 образцов периферической венозной крови в разные сроки этапного хирургического лечения (от 7 до 209 суток после травмы) 40 пациентов с  общей площадью ожогового поражения Ме (медиана) — 42,8% п.т., из них глубокие ожоги составили Ме – 28,7% п.т.  Иммунологически обследовали 30 здоровых доноров крови для определения референсных значений иммунных маркеров и последующего их сравнительного анализа с данными пациентов.

Результаты. Уровень субпопуляций ГСК и моноцитов у тяжелообоженных изменялся на фоне проводимого комплексного лечения в зависимости от клинического течения, наличия осложнений ожоговой болезни и своевременного пластического закрытия ожоговых ран. Существенное значение имел уровень ГСК и мононуклеаров при поступлении больных в ожоговый центр. При исходном дефиците общих ГСК CD45⁺CD34⁺ у  80% больных отмечалось неудовлетворительное состояние  ожоговых ран с наличием нежизнеспособных тканей и инвазивной раневой инфекции. При этом перераспределение популяционного состава моноцитов периферической крови смещалось в сторону провоспалительных субпопуляций  М1 (CD14⁺⁺CD16^-) и М2 (CD14⁺⁺CD16⁺) до  97 % и сопровождалось глубоким дефицитом «репаративной» субпопуляции — М3 (CD14⁺CD16⁺⁺). В процессе хирургического лечения по восстановлению целостности кожного покрова при своевременном удалении некротизированных тканей и успешной аутодермопластике с закрытием ожоговых ран на большей площади поверхности тела отмечено достоверное восстановление, до нормального уровня, как общих ГСК CD45⁺CD34⁺ (p=0,03), так и ранней субпопуляции CD45^dim34⁺38^- (р=0,02), при этом дефицит более дифференцированной популяции ГСК CD45^dim34⁺38⁺ восстановился не полностью (р=0,3). По мере закрытия ожоговых ран происходила нормализация соотношения субпопуляций моноцитов, с преимущественным повышением «репаративной» субпопуляции М3.

Выводы. Результаты изучения различного функционального состава гемопоэтических и моноцитарных клеток периферической крови показывают целесообразность их количественного мониторинга для оценки регенераторного потенциала организма и готовности больного к  выполнению эффективной операции по пластическому закрытию ожоговых ран.

 

 

ДЕФИЦИТ МЕДИ И ЦИНКА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ: ПРЕДИКТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

О.В.Костина, Е.А.Галова, М.В.Преснякова, А.С.Пушкин,

И.Г.Стрелкова, М.А.Старикова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г.Нижний Новгород, Россия

 

Цель исследования - изучить содержание меди и цинка в сыворотке крови тяжелообожженных больных и оценить возможности этих лабораторных тестов в качестве прогностических критериев течения ожоговой болезни.

Материалы и методы. Обследовано 37 пациентов с площадью ожога 50,7±17,2% поверхности тела, из них 7 человек умерли. Забор крови для исследований осуществляли на 1, 2, 3, 7, 9 и 14 сутки после получения термической травмы. Биохимические параметры определяли в сыворотке крови на анализаторе AU 480  Beckman Coulter (США): содержание меди оценивали с помощью реагентов фирмы «Randox» (Великобритания), цинка — «Вектор-Бест» (Россия). Статистическую обработку данных проводили с применением  программы Statistika 13 (StatSoft, Inc.).

Для проверки характера распределения вариационных рядов использовали W-критерий Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий между изучаемыми показателями вычисляли с использованием U-критерия Манна-Уитни. Корреляционные связи между переменными оценивали с помощью коэффициента гамма (γ) корреляции. Для расчета прогностической значимости  содержания цинка и меди в сыворотке крови проводили ROC-анализ. Анализировали следующие параметры: AUC  (area  under  curve)  –  площадь  под  кривой, характеризующая ценность показателя и cut off point — пороговое значение. Для оценки прогностической значимости полученных пороговых показателей меди и цинка использовался метод логистической регрессии. Характеристиками информативности  концентрация меди и цинка в сыворотке крови служили чувствительность (Se), специфичность (Sp). Критическая величина уровня значимости (p) принималась равной 0,05.

Результаты. В период ожогового шока обнаружен дефицит изучаемых микроэлементов: снижение концентрации меди в сыворотке крови у каждого второго пациента в 1,1-1,3 раза, цинка почти у каждого пациента — в 1,6-1,9 раза. В период острой ожоговой токсемии низкий уровень цинка регистрировался более чем у половины больных (63-74%), тогда как меди – в единичных случаях. Мониторинг показателей выявил нормализацию уровня меди и тенденцию к нормализации концентрации цинка к 14 суткам после получения ожоговой травмы.

В динамике исследования выявлены корреляционные связи дефицита меди и цинка с наличием сепсиса (-0,7<γ<-0,93 и -0,49<γ<-0,92 соответственно, р<0,05).

Установлено, что снижение уровня цинка ниже 4,7 мкмоль/л приводит к 24-кратному увеличению шансов летального исхода, снижение содержания меди ниже 13 мкмоль/л – к 10-кратному увеличению шансов. Чувствительность и специфичность оценки указанного порогового значения концентрации цинка составили 71% и 90% соответственно, концентрации меди – 80% и 75% соответственно.

Заключение. Тяжелая термическая травма вызывает развитие дефицита меди и цинка в крови пациентов, начиная с периода шока с дальнейшей нормализацией уровня меди и тенденцией к нормализации концентрации цинка. Выявленная ассоциация недостаточности этих микроэлементов с развитием септических осложнений предполагает возможность использования концентраций этих микроэлементов в качестве дополнительных биомаркеров сепсиса. Установлены пороговые значения концентрации цинка и меди в сыворотке крови, определяющие вероятность риска летального исхода ожоговой болезни. Содержание этих микроэлементов в сыворотке крови целесообразно включить в рутинные клинические характеристики тяжелообожженных пациентов в качестве дополнительных биомаркеров и предикторов возможного неблагоприятного течения ожоговой болезни.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ КИСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

М.С.Кунафин, С.Н.Хунафин, Р.И.Гиматдинов, А.А.Калабин, Р.И.Латыпов,

И.Х.Сайфуллин, И.Р.Сулейманов,  В.Н.Кильдияров

ГБУЗ РБ ГКБ №18, Республиканский ожоговый центр, г.Уфа, Россия

 

Цель исследования: Изучить подходы, длительность лечения и отдаленные результаты у  пациентов с глубокими ожогам кистей  в Республиканском ожоговом центре в период с 2020 по 2024 год.

Исследовать результат раннего хирургического вмешательства у пациентов, получивших глубокие термические поражения в области кистей, в сопоставлении с консервативным подходом и отсроченной операцией.

Согласно данным исследования 2022 года, частота встречаемости термической травмы кисти (к которой относятся и глубокие ожоги) в мире в целом варьирует от 0,34% до 79%, а средняя частота встречаемости составляет 32,9%.  Лечение пациентов со свежими глубокими ожогами кистей остается одной из важных задач современной комбустиологии в силу функциональной значимости этого сегмента конечности, а также анатомических особенностей.

Сложное анатомическое строение кисти, тонкие и многообразные функции обусловили и специфику её кожи, значительно отличающуюся по строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти имеет хорошее кровоснабжение. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желёз. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек. Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяющие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются проводниками инфекции с поверхности в глубину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом (при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

Пациенты с глубокими термическими поражениями кистей испытывают физические и моральные страдания, что в дальнейшем затрудняет их социальную адаптацию.

Материалы и методы. Нами проведен анализ лечения глубоких ожогов в области кистей за 5 лет (2020г-2024г), у 56 пациентов, в условиях Республиканского ожогового отделения ГБУЗ РБ ГКБ№18.

Пациенты были разделены на две группы. В первую группу (основная) были включены 11 пациентов, госпитализированных в первые 3 суток после получения ожога. После проведения противошоковой терапии проводилась ранняя некрэктомия до жизнеспособных тканей. В связи с выраженным отеком и перифокальным воспалением в тканях выполнение аутодермопластики проводилось на 18-21 сутки после травмы перфорированным 1:2 кожным аутотрансплантатом с толщиной лоскута 0,2 мл.

Во 2-ю группу вошли 31 пациент поступившие в те же сроки. После проведения соответствующей терапии, им на 3-5 сутки была проведена ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой перфорированным кожным аутотрансплантатом под жгутом.

Методика оперативного лечения.

В первые сутки после госпитализации в ожоговый центр пациентам проводилась иммобилизация поврежденной конечности.

У пациентам первой группы после удаления некротических масс отмечалась повышенное кровотечение из ран. Не смотря на использованием современных атравматичных раневых покрытий, у пациентов в процессе формирования грануляционной ткани и подготовки к первичной аутодермопластике отмечался значительный дискомфорт в области поражения и формирование грубых послеожоговых гипертрофических рубцов с развитием синдактилий, артрогенных контрактур и как следствие потеря % трудоспособности.

У пациентов 2 второй группы ( контрольная) проводилась тангенциальная некрэктомия до жизнеспособных тканей на 3- 5 сутки после получения ожога.

Жгут накладывали на среднюю треть плеча. Далее проводили эксцизию некротических масс до жизнеспособных тканей и пересадку перфорированного кожного трансплантата с коэффициентом растяжения 1:2 на подготовленную рану. Далее осуществлялось наложение давящей повязки с помощью атравматических раневых покрытий.  Удаление жгута происходило уже после наложения асептических повязок, а перфорация кожного лоскута позволяла избежать образования гематом.

Донорскими участками служили широкие поверхности бедра. Лечение донорских ран проводилось с использование стерильной инцизной пленки, что способствовало заживлению донорских участков за 7-8 суток с момента оперативного лечения.

Сравнительный анализ показал, что сроки лечения пациентов в контрольной группе значительно меньше чем в основной.  В основной группе средний койко-день составил 34 к/д. В контрольной группе средний койко-день составил 13 к/д.

После выписки из стационара и полного восстановления кожного покрова, пациенту рекомендовалось ношение лонгет в течении 6-8 месяцев в ночное время, выполнение лечебной гимнастики с инструктором ЛФК, ношение компрессионного трикотажа.

Это позволяло добиться отсутствия грубых послеожоговых гипертрофических рубцов, межпальцевых синдактилий, послеожоговых контрактур. Пациент с легкостью мог выполнять повседневные задачи и в кратчайшие сроки приступал к работе.

Вывод.

Предлагаемый подход, сочетающий различные дисциплины в лечении тяжелых ожогов рук, повышает качество ухода за пациентами, сокращает время лечения и повышает его эффективность. На послеоперационном этапе это помогает предотвратить образование рубцов и добиться благоприятного косметического результата.

 

 

РАСЧЕТ ФОРМЫ И МАССЫ ЛОСКУТОВ НА  ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ГЛУБОКИХ  ИЗЪЯНОВ ТКАНЕЙ ПОСЛЕ  ТЕРМИЧЕСКОЙ  ИЛИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Э.Д.Малинкин, Е.Г.Меньшенина, И.Е.Погодин

ФГБОУ  ВО «ПИМУ» Минздрава России, Университетская клиника, ожоговый центр, г.Нижний Новгород, Россия

 

После термических ожогов 4 степени и электроожогов обычно остаются глубокие обширные изъяны всех видов тканей с  обнажением  костей, сухожилий, нервов,  внутренних органов, крупных сосудов. Ситуация  всегда требует возмещения покровных тканей,  иногда немедленного. Перенос массивов тканей с сосудистыми анастомозами не всегда возможен. Применение же свободной  или лоскутной кожной  пластики практически всегда реально и менее травматично.  Накопленный поколениями хирургов опыт позволяет широко и успешно использовать местную пластику и пластику по Филатову. Тема особенно актуальна  в современной войне, поскольку боевые ранения только в 9% случаев  пулевые, а 91 %  это осколочные со значительными  разрушениями всех тканей и обнажением функционально важных структур. Это вынуждает хирургов применять те или иные виды кожной пластики, иногда в ургентном порядке, сразу после ПХО.

Основная цель работы:

- точный расчёт при планировании замещения глубоких изъянов мягких тканей местными тканями;

- показать возможность полного исключения ишемических осложнений на первом этапе при любой длине стебля Филатова;

-  представить варианты формирования острых стеблей (с одной питающей ножкой)   необходимой длины без риска потери лоскута.

В Нижегородском  НИИ травматологии и ортопедии в течение десятков лет традиционно разрабатываются и совершенствуются  все виды пластических операций.

В этой работе излагается опыт применения в ожоговом центре лоскутной пластики, в том числе наиболее результативных  и надёжных схем местной пластики. Особое внимание  уделено возможности применения  трубчатых  лоскутов,  как  в экстренном порядке, так и в плановом. До 1976 г. мы применяли исключительно  схему формирования  филатовских стеблей в модификации Б. В. Парина   Метод заключался в увеличении ширины ножек стебля  за счет поворота под переходные складки    треугольных лоскутов, выкроенных у концов одного из разрезов. Это исключало образование перетяжек  у концов трубчатого лоскута, предупреждая в нём ишемические нарушения. В дальнейшем в ожоговом центре стали чаще использовать  схему    В. М. Бенсмана – В.А. Рисованного. Метод отличается  простотой и меньшей затратой времени при формировании. Донорская рана закрывается широким П-образным лоскутом, а линия  швов на стебле располагается не на волярной стороне, а сбоку. Это облегчает послеоперационный уход за стеблем и исключает мацерацию области швов.  Острые стебли (с одной питающей ножкой) выкраивались по нашей методике, разрезы выполнялись разной длины. Линия швов в связи с этим выглядела как пологая спираль.

Отличие нашей методики заключается  в неукоснительном  расположении стебля Филатова по ходу поверхностных сосудов.  Это позволяет выкраивать длинные стебли,  не считаясь с рекомендуемыми пропорциями (отношение ширины к длине). Чаще используем острые стебли для одномоментного восстановления объёма мягких тканей  кисти.    Уточнение  топографии  сосудов и интенсивности циркуляции поддерживается УЗДГ, тепловизионным контролем на  протяжении всего времени лечения.

В процессе начального набора опыта был сделан вывод об обязательном соблюдении отношения толщины выкраиваемой кожно-подкожной ленты к её ширине. Это отношение всегда  равно 1/6 . Если лоскут толще, его не удастся свернуть в трубку без натяжения, а если тоньше, стебель  будет напоминать  пустотелую трубу  и в первые часы наполнится  кровью или серозным субстратом.

При планировании широко применяем поролоновые модели, это позволяет точно знать форму и размер предполагаемого лоскута. При операциях по поводу застарелых пролежней  после  травмы позвоночника нами применялась техника перемещения  на  дефект ромбовидного лоскута по А.А.Лимбергу. Метод, исключает спонтанное расхождение швов и способствует хорошей адаптации краёв лоскута и дефекта. Рубец на месте выкраивания лоскута  выглядит как прямая линия, равная  ширине бывшего дефекта.

В результате применения описанного  комплекса  методик  расширились возможности радикального хирургического восстановления  утраченных  массивов покровных тканей на больших площадях. После тяжёлых ожогов  вследствие  пожаров, электроожогов с потерей мягких тканей и обнажением  скелета на значительном протяжении  в кранео — фациальной зоне удавалось полностью замещать  мягкотканные  изъяны. Одновременно восстанавливались веки, ушные раковины,  выполнялась тотальная реставрация носа или его фрагментов. Дефекты костей свода черепа замещались после полного восстановления мягких тканей области.  При обширых потерях тканей на кисти,  с целью  сокращения этапов лечения,  применялись острые длинные стебли Филатова,  выкроенные на базе  arteriae et venae circumflecsae ilii superficialis. Широко использовалась пластика по Филатову на нижних конечностях  и при тотальной  фаллопластике.

        Предоперационные расчеты, применение бумажных моделей и эластичных  материалов  для моделирования размеров и формы будущих лоскутов на питающей ножке, позволяет сокращать время операции, экономно и с большой точностью  использовать донорские ресурсы.  Учёт  топографии  поверхностных сосудов обеспечивает возможность формировать длинные стебли Филатова. Это позволяет замещать  одновременно большие  изъяны покровных тканей, создавая условия для реконструктивных вмешательств  на функционально важных тканях.

 

 

НАСУЩНЫЕ ВОПРОСЫ КОМБУСТИОЛОГИИ

А.В.Матвеенко

ФГБОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

г.Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Выводы и рекомендации, включенные в различные документы по диагностике и лечению ожогов не поддержаны необходимыми и достаточными условиями.

Цель. Показать основные проблемы в  парадигме ожоговой травмы.

Материал и методы. Изучены существующие Рекомендации, Методические указания и Приказы Минздрава РФ. Методы исследования – философские, общенаучные подходы и дисциплинарные методы, которые необходимы для получения объективной истины.

Результаты и обсуждение. Положения в действующих документах основаны на опыте (эмпиризме) и являются субъективными. Парадигма изучения ожоговой патологии базируется на экстраполяциях, аксиомах, аномалиях, парадоксах и квазиопределениях. В результате рождаются противоречивые положения, касающихся существенных сторон знания. Их использование вызывает нарушения причинно-следственных отношений и создаёт своеобразный цугцванг, когда любые последующие шаги неизбежно приводят к ухудшению ситуации (эффект домино). В теории его разрешают «местной  мудростью» или административными решениями. Противоречия кардинального характера вызывают непарадигмальные проблемы. Опыт бесконечен, невоспроизводим и всегда неполон, поэтому выводы из него являются неопределёнными, а, вытекающие из них рекомендации, необязательны к исполнению. Работы, выполненные в парадигме, представляют точечные знания, а, как известно, через точку, можно провести много прямых. Является фактом, что только 5% указаний в Рекомендациях по ожогам основаны на уровне доказательности А, тогда как  60% на уровне С и D. Попытки модернизации парадигмы базируется на плохом фундаменте (конвенционализм), с применением неверных инструментов (механический детерминизм, позитивизм и прагматизм), только усложняют и запутывают ситуацию. В последнее десятилетие существенные достижения в комбустиологии отсутствует, а ретрансляция зарубежных достижений (также основанных на эмпиризме) лишь создаёт иллюзию прогресса. Парадигма защищается её сторонниками, даже при уже существующих убедительных аргументах её несостоятельности.

Давно назрела задача формирования более продуктивной теории, (новой парадигмы). Мир подчиняется общим закономерностям, но в них всегда вкрадывается ошибка (error), вызванная случайностью, которая существенным образом влияет на наше представление о реальности. Методология научных испытаний должна включать философские основания науки, законы, категории и принципы диалектики, формальную логику, теорию вероятности, синергетику, основы патологии, статистику и др., составляющие основания науки. Задача новой теории применительно к болезни ответить на вопрос «почему» в отличие от парадигмы, которая отвечает на вопрос «как». Тяжесть состояния (ТС) или травмы определяется прогнозом, т. е . вероятностью летального исхода. Показатели ожога (площадь и степень) определяют массу пораженных тканей у пациентов разного возраста с индивидуальной реактивностью. Возникают состояния разной тяжести, обладающие качественными особенностями. В сущности, ТС – это качественная мера количественных параметров возраста и ожога.

Актуальные проблемы практики: 1. Глубину ожогов следует оценивать по 4-х степенной классификации согласно МКБ-11. 2. Давно назрел вопрос о разрешении применения аллогенной кожи на территории РФ. Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» должно добиваться решения Минздрава РФ о включении аллогенной кожи в перечень объектов трансплантации. Задержка в принятии решения не находит оправдания, в то время как зарубежные ожоговые хирурги широко используют её. Это особенно важно сейчас, для спасения жизней защитников Отечества с крайне тяжёлыми и критическими глубокими ожогами площадью свыше 40–50% поверхности тела. 3. Нет убедительных аргументов в отказе от внедрения в практику уникальных трековых мембран (например, Фолидерм). Влаго- и газопроницаемая мембрана, протезирует утраченную функцию поверхностного слоя эпидермиса и непроницаема для микроорганизмов.

Заключение. Современные подходы к диагностике и лечению ожоговой травмы требуют  решения существующих проблем. Любая проблемная ситуация в науке «вырастает» из ранее добытого знания. Она определяется его содержанием, актуальными противоречиями и реакцией научного сообщества. Назрел переход с эмпирического уровня научного познания на теоретический уровень, в котором формулируются принципы и законы, создаются теории, на основе которых познаётся сущность изучаемых объектов.

Вы никогда не сумеете решить возникшую проблему, если сохраните то же мышление и тот же подход, который привёл вас к этой проблеме. А. Эйнштейн.

 

ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ФИТОФОТОДЕРМАТИТОМ В НИИ СП им. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

А.О.Медведев, В.С.Борисов, А.В.Сачков, Е.А.Жиркова, С.В.Фролов,

О.В.Трошина, М.Е.Макарова

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ города Москвы», г.Москва, Россия

 

Введение. Ежегодно в различные больничные учреждения обращаются люди с фотофитодерматитом, полученным в результате воздействия сока борщевика. Оказание помощи таким пациентам регламентировано клиническими рекомендациями от 2019 года «Фототоксические и фотоаллергические реакции», разработанными общероссийской общественной организацией «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Однако в данных рекомендациях не указано кем конкретно должна оказываться помощь. Для пострадавших данной группы отсутствуют приказы по маршрутизации. Так как раны при фитофотодерматите схожи с ожоговыми, а в формулировке диагноза на догоспитальном этапе часто встречается понятие «ожог соком борщевика», такие пациенты обращаются в ожоговые центры для оказания медицинской помощи. Также сок борщевика способен оказывать генерализованное токсическое действие, что является показанием для осмотра врача-токсиколога с возможной последующей госпитализацией больного в центр лечения острых отравлений. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим с фитофотодерматитом (ожогами соком борщевика) является актуальной задачей, направленной на улучшение результатов лечения пострадавших.

Цель. На основании анализа амбулаторных карт и историй болезни изучить характер оказания медицинской помощи пострадавшим с фитофотодерматитами в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за 2024 год.

Материалы и методы. Проведен анализ амбулаторных карт и историй болезни 44 пациентов, доставленных бригадами скорой медицинской помощи (БСМП), обратившихся по направлению амбулаторно-поликлинического звена и обратившихся самостоятельно по собственной инициативе в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 05.2024 по 07.2024 года. Оценивали: маршрутизацию пациентов, площадь раневых поверхностей, их локализацию, количество потребовавшихся перевязок для полного восстановления кожного покрова, исход обращения. Для статистической обработки использовались данные абсолютных значений, результаты медиан (Me), межквартильных размахов (Q1; Q3), максимальных (max) и минимальных (min).

Результаты.  Из всех пациентов, обратившихся в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 50% пострадавших (22 человека) были направлены на амбулаторное лечение из них 7 (32%) женщин и 15 (68%) мужчин, медиана возраста группы амбулаторных пациентов составила 39 (33; 49) лет, от 20 до 78 лет.  50% больных (22 человека) госпитализированы в стационары, из них 3 (14%) женщины и 19 (86%) мужчин, медиана возраста группы госпитализированных составила 53 (41;60) года, от 18 до 75 лет. Амбулаторные пациенты чаще всего обращались за помощью самостоятельно – 15 (68%), остальные пациенты были направлены в стационар для оказания помощи из поликлиник и районных травм. пунктов – 7 (32%), среди амбулаторных пациентов не было пострадавших доставленных в стационар БСМП. Госпитализируемые в основном доставлялись БСМП – 15 (68%) пациентов, по направлению амбулаторно-поликлинического звена – 4 (18%), самостоятельно – 3 (14%) пострадавших.  Пациенты обоих групп осмотрены врачом-токсикологом на предмет токсического воздействия сока борщевика на организм пострадавшего. В группе амбулаторных пациентов медиана площади повреждения кожного покрова составила 2 (1;5)% поверхности тела (п.т.), от 0,1% до 10%. В группе госпитализированных больных медиана площади повреждения кожного покрова была 8 (4;12)% п.т., от 1% до 25%. Все амбулаторные пациенты обратились за помощью на Ме 3 (2;3) сутки от момента травмы, от 1 до 12 дня. Пациенты, госпитализированные в стационар, обращались за медицинской помощью также на Ме3 (2;5) сутки от момента травмы, в абсолютных числах от 1 до 11 суток. Госпитализированные пациенты находились в стационаре Ме 3 (1; 5) койко-дня, от 0 до 8 суток. Основная локализация раневых поверхностей для обеих групп была верхняя половина туловища и верхние конечности 28 (64%), у остальных пациентов нижняя половина туловища, нижние конечности – 16 (36%). Всем пациентам, которые обратились за помощью была выполнена хирургическая обработка ран, наложены асептические повязки с использованием атравматичных материалов, антисептических мазей. Медиана числа перевязок, необходимых для окончательного заживления ран у госпитализированных пациентов составила 2 (1; 2) перевязки, от 1 до 4. Перевязки ран выполнялись каждые 2-3 дня в условиях перевязочного кабинета врачом-комбустиологом.

Заключение. Лечение пострадавших с фотофитодерматитом, полученным в результате воздействия сока борщевика, является междисциплинарной проблемой, где ведущую роль играет врач -комбустиолог и местное лечение ран. При оказании помощи таким пациентам можно опираться на существую стандарты, разработанные для пострадавших с термической травмой.

 

 

К ВОПРОСУ ОБ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКАХ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

В.Д.Меламед, А.Л.Валентюкевич

УО «Гродненский государственный медицинский университет», г.Гродно, Республика Беларусь

 

Актуальность. Одним из ключевых вопросов лечения глубоких отморожений (ГО) является определение оптимальных сроков выполнения хирургической некрэктомии (ХН), при этом показания, объем и сроки выполнения данного оперативного пособия  остаются дискутабельными.

Цель исследования – определить оптимальные сроки выполнения некрэктомии при лечении глубоких отморожений в эксперименте.

Материалы и методы. Исследование проведено на 30 лабораторных крысах, которым моделировали глубокие отморожения. Животные были разделены на 3 группы по 10 особей. В группе 1 ХН выполняли на 3-и сутки после моделирования отморожений, в группе 2 – на 5-е сутки, в группе 3 – на 7-е сутки эксперимента.

Результаты. К 6-м суткам эксперимента размеры ран составляли в группе 1 – 93,3 (90,7; 93,6)%, в группе 2 – 75,5 (75,5; 75,6)%, в группе 3 – 87,9 (87,9; 89,4)%. Скорость заживления в группе 2  (ХН на 5-е сутки) значительно отличалась от 1 и 3 групп (p<0,02).

К 16-м суткам после выполнения ХН наилучший результат заживления (p˂0,05) по-прежнему наблюдался в группе 2 (31,4 (31,1; 31,8)%). В группах 1 и 3 раневые дефекты составляли 56,2 (55,5; 56,3)% и 49,8 (49,2; 50,9)% соответственно.

На 22-е сутки в группе 2 (ХН на 5-е сутки) наблюдалась полная эпителизация раневого дефекта, тогда как размеры ран в группах 1 и 3 составляли 35,5 (34,8; 36,3)% и 33,2 (32; 34,2)%. В аналогичный период в группе 1 (ХН на 3-и сутки) при гистологическом исследовании в дне раны детрит не определялся, местами имела место умеренно выраженная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация. В краях раны определялся эпидермис с признаками гиперплазии и акантоза. В глубине раны отмечено разрастание молодой соединительной ткани. В подкожной клетчатке определялись островки грануляционной ткани и слабо выраженная инфильтрация. В группе 2 (ХН на 5-е сутки) морфологически эпидермис неравномерно утолщен, дифференцирован. Лейкоцитарная инфильтрация отсутствовала. В дерме разрасталась зрелая соединительная ткань с обычным клеточным составом, с упорядоченным расположением волокон. В подкожной клетчатке и мышечной ткани определялись клеточные элементы фибробластического ряда и сформированные коллагеновые волокна. В группе 3 (ХН на 7-е сутки) рана на значительном протяжении эпителизировалась. Под эпидермисом определялась рыхлая соединительная ткань с наличием лейкоцитарной инфильтрации. В подкожной жировой клетчатке сохранились мелкие островки тканевого детрита, окруженные грануляционной тканью.

Планиметрические показатели динамики заживления ран после выполнения ХН в разные сроки указывали на то, что при ГО оптимальным являлось выполнение ХН на 5-е сутки, так как это не приводило к дополнительной травматизации подлежащих и окружающих тканей в отличие от ХН на 3-и сутки. К 7-м суткам наблюдалось значительное отслоение струпа от зоны криовоздействия, что повлекло существенную контаминацию раневой поверхности и, как следствие, замедление сроков заживления на протяжении всего эксперимента.

Заключение. Оптимальным сроком для ХН при ГО кожи являются 5-е сутки. Некрэктомия, произведенная на 5-е сутки после получения  холодового  повреждения,  позволяет удалить нежизнеспособные ткани без значительной травматизации перифокальной зоны, которую нельзя избежать при ХН, выполненной на 3-и сутки, а при некрэктомии на 7-е сутки имеет место инфицирование зоны криодеструкции, что значительно удлиняет регенераторный процесс.

 

 

РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ С НАНОВОЛОКНАМИ   ХИТОЗАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТМОРОЖЕНИЙ

В.Д.Меламед, А.Л.Валентюкевич

УО «Гродненский государственный медицинский университет», г.Гродно, Республика Беларусь

 

Актуальность. Лечение отморожений – сложный, многокомпонентный процесс, включающий как хирургические пособия, так и местное консервативное воздействие на поврежденные ткани. Для местного лечения глубоких отморожений после выполнения некрэктомии применяются разные лекарственные препараты, гели, мази, повязки. Однако многоцентровой анализ их практического использования свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки современных изделий медицинского назначения. К таковым относится раневое покрытие «Хитомед-ранозаживляющее», которое до настоящего времени не использовалось при лечении отморожений.

Цель. Изучить эффективность раневого покрытия с нановолокнами хитозана при лечении ран зоны глубоких отморожений после выполнения некрэктомии.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено на 30 белых беспородных лабораторных крысах. Подопытные животные были разделены на три группы по 10 особей. На депилированных участках кожи в межлопаточной области выполнялось моделирование глубокого контактного отморожения.

Всем крысам производили некрэктомию на пятые сутки после моделирования холодовой травмы. Крысы были разделены на три группы. В первой и второй группах сравнения крысам на постнекрэктомические раны укладывали стерильную марлю и мазь «Меколь» соответственно. В третьей опытной группе в качестве перевязочного материала использовали раневое покрытие (РП) с нановолокнами хитозана «Хитомед-ранозаживляющее» (регистрационное удостоверение № ИМ-7.104278, ТУ ВY 600125053/075-2016).

Результаты. К шестым суткам после некрэктомии у животных опытной группы раны очистилась, тканевой детрит отсутствовал. Дно ран было представлено созревающей грануляционной тканью, богатой кровеносными сосудами, фибробластами и тонкими коллагеновыми волокнами. В сопоставимый период у крыс групп сравнения в дне ран еще определялся тканевой детрит с большим количеством нейтрофилов.

На 16-е сутки у крыс контрольной группы раны были покрыты полнослойным эпидермисом, в котором определялись все слои. Признаки воспаления отсутствовали. У крыс контрольных групп в аналогичный период раны были эпителизированы частично. Эпидермис был разной толщины с очагами акантоза.

При анализе динамики заживления ран к шестым суткам эксперимента в опытной группе площадь раневой поверхности составляла 53,0 (52,7; 53,4)% от исходной площади ран после некрэктомии, а в группах сравнения – 75,5 (75,5; 75,6)%  и                72,6 (71,2; 72,9)% соответственно.

К 16-м суткам в опытной группе наблюдалась полная эпителизация ран, тогда как в 1 и 2 группах сохранялись раневые дефекты площадью 84,5 (80,5; 84,7) мм² и 66,7 (66,4; 69,4) мм², соответственно — статистическая достоверность (p˂0,02) в сравнении с 1 и 2 группами. Максимальный темп уменьшения площади ран на протяжении эксперимента определялся в опытной группе ‒ в среднем 6,3% в сутки, тогда как в группах сравнения  не превышал 4,5%.

Выводы. В результате проведенного исследования были получены морфологические, планиметрические и статистические доказательства выраженного противовоспалительного и регенераторного действия раневых покрытий с нановолокнами хитозана при лечении ран после некрэктомии зоны глубокого отморожения в сравнении с традиционными методами лечения, что обуславливает целесообразность их применения в комбустиологической практике.

 

 

РОЛЬ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ГОТОВНОСТИ ОЖОГОВЫХ РАН К АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

К.Ю.Мельникова ^1,2, Э.А.Кчибеков ¹, А.В.Самсонов ²

¹ ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ, ² ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница, г.Астрахань, Россия

 

Актуальность. Выбор тактики хирургического лечения ожоговых ран преимущественно зависит от течения раневого процесса, наличия воспалительных изменений в ране, присоединения патогенной микробной флоры, состояния иммунной системы организма и наличия сопутствующей патологии. Определение оптимальных и ранних сроков проведения аутодермопластики приобретает особое значение у тяжелообожженных пациентов с большим дефицитом донорских ресурсов. Поэтому вопросы определения готовности ожоговой раневой поверхности к проведению трансплантаций кожных лоскутов остаются актуальными в настоящее время, а поиск путей решения данной проблемы продолжается.

Цель исследования – изучение раневого отделяемого с поверхности ожоговых ран с определением биохимических показателей общего белка (ОБ) и фибриногена (Фб) и уровня бактериальной обсемененности для разработки способа определения готовности ожоговых ран к проведению аутодермопластики.

Материалы и методы. В исследовании были изучены 267 проб биохимических анализов общего белка и фибриногена раневого отделяемого, а также бактериальных посевов с определением уровня бактериальной обсемененности ран, взятых у 89 пациентов с глубокими ожогами III (IIIb-IV) степени. Площадь поражения кожной поверхности была различной – от 1 % до 90 %. Средний возраст всех пациентов составил от 21 до 85 лет. Исследование проводилось в период с 2022 по 2024 года на базе ожогового отделения центра травматологии и ортопедии ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани.

Забор раневого отделяемого для изучения концентраций биохимических маркеров и определения бактериальной обсемененности осуществлялся за сутки перед проведением пластической операции. Для сбора анализов и их дальнейшего исследования не требовалась какая-либо специфическая подготовка пациентов. Раневое отделяемое получали в процессе некрэктомий или при помощи соскоба отделяемого в пробирки типа Эппендорф. Оценка концентраций фибриногена и общего белка проводилась в г/л с помощью коммерческих тест систем «НПО Ренам» (Россия) и «Эрба Рус» (Россия). Для осуществления статистического анализа использовались программы Microsoft Office Excel 2016 и SPSS Statistic версия 27. Различия считались статистически значимыми при значениях p-value равном менее 0,05.

Результаты. Анализ полученных данных в ходе исследования показал наличие зависимости между уровнем исследуемых биохимических показателей Фб и ОБ раневого отделяемого с уровнем бактериальной обсемененности ожоговой раневой поверхности. В проведенном исследовании выявлено статистически значимое повышение показателей уровня общего белка раневого отделяемого (62,6 [44,7-100,2] г/л) при концентрации микроорганизмов ≤ 10³ КОЕ/г по сравнению с группой с более высоким уровнем контаминации – > 10³ КОЕ/г  (уровень общего белка – 49,2 [34,2-69,9] г/л). При уровне бактериальной обсемененности раны ≤ 10³ КОЕ/г имело место снижение показателей фибриногена (уровень фибриногена – 23,6 [17,1-26] г/л), в то время как при увеличении бактериальной контаминации раны отмечалась тенденция к его повышению (32 [26,2-39,7] г/л). В соответствии с этим был разработан способ определения готовности ожоговой раневой поверхности к проведению аутодермопластики с использованием коэффициента соотношения (К), рассчитываемого по формуле К = Фб / ОБ. Благоприятные условия для проведения аутодермопластики диагностировались при коэффициенте менее или равном 0,4. Всем больным с такими показателями была выполнена аутодермопластика. В случае проведения аутодермопластик отмечалось приживление кожного трансплантата на реципиентной ране. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ определения готовности ожоговых ран к аутодермопластике» № 2024106868 от 15.03.2024.

Выводы. Предложенный способ, не имеющий зависимости от степени бактериальной обсемененности ран, позволяет одномоментно принимать решение об объеме выполняемого хирургического лечения, не дожидаясь результатов бак.посевов, что, в свою очередь, повышает эффективность операции и снижает число осложнений, связанных с лизисом и отторжением лоскута, может снижать процент косметических дефектов и летальности.

 

 

ХИЛОТОРАКС У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

¹ Д.О.Меньшиков, ² В.С.Борисов, ² А.В.Сачков, ² Н.Е.Пидченко, ¹ А.В.Ли,

¹ Д.С.Цирихов, ¹ И.И.Кацаев, ¹ А.М.Малофей

¹ГБУЗ ММКЦ «Вороновское» ДЗМ,

²ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, г. Москва, Россия

 

Актуальность. Хилоторакс – редкая патология, характеризующаяся скоплением лимфатической жидкости в плевральной полости. Частота хилоторакса составляет 2-3% от всех плевральных выпотов, бывает нетравматического (связан с онкологическими и другими заболеваниями) и травматического происхождения. Характер травмы может быть различным: закрытая травма груди, чрезмерное растяжение или травма позвоночника, резкое сдавление живота, физическое напряжение при родах, подъеме тяжестей, сильный кашель, ранения шеи и грудной клетки, ятрогенное повреждение лимфатических коллекторов. В ряде случаев летальность при хилотораксе достигает 50%. При термической травме хилоторакс не является специфичным осложнением. Представлен клинический случай развития левостороннего хилоторакса у пациента с тяжелой термической травмой через сутки после катетеризации левой подключичной вены.

Цель. Рассмотреть клинический случай благоприятного исхода при левостороннем хилотораксе у пациента с тяжелой термической травмой.

Материалы и методы. Больной 24 лет, получил комбинированную термомеханическую травму. Площадь ожогов пламенем лица, туловища, конечностей составила 54% п.т., из них глубоких – 45%. В день госпитализации выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК): найдены изменения в паренхиме легких гипостатического характера. В связи с необходимостью проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии и отсутствием возможности катетеризации периферических вен (в связи с обширными ожогами) выполнена установка центрального венозного катетера в левую подключичную вену. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 часа обнаружен левосторонний гидроторакс до 350-400 мл плотностью до 13 HU (вероятно, с белковым компонентом) и компрессионным ателектазом базальных отделов левого легкого.

Результаты. Выполнено дренирование левой плевральной полости под УЗ-навигацией (дренаж Pleuracan). Одномоментно получено 400 мл мутной желтоватой жидкости, «молочного» вида, без запаха, хлопьев фибрина и осадка. Пунктат исследован, результат привел к диагностике хилоторакса: лимфоциты — более 80%, общее количество клеток более 1000/мкл. Рост флоры не получен. В первые 8 часов было получено всего 600 мл, а далее, в течение 3 суток, по 600 мл отделяемого ежесуточно. Применен комплекс консервативных мер, предлагаемых при хилотораксе.

На 4 сутки поступление жидкости по дренажу полностью прекратилось. При ультразвуковом исследовании плевральных полостей свободной жидкости нет, дренажная трубка из левой плевральной полости удалена. При повторных ультразвуковых исследованиях в течение 10 суток жидкость в плевральных полостях не обнаружена.

Обсуждение. Ятрогенные повреждения грудного протока редко принимаются во внимание при дифференциальной диагностике причин гидроторакса. Одним из осложнений при постановке ЦВК может служить развитие хилоторакса. Характерными признаками хилезной жидкости являются значительная доля лимфоцитов при цитологическом исследовании и стерильность. Кроме того, концентрация триглицеридов выше 1,26 ммоль/л указывает на хилезный состав жидкости. Объяснение быстрому прекращению истечения лимфатической жидкости из поврежденного грудного лимфатического протока у больного с обширными и глубокими ожогами может быть найдено при расширенном анализе состава лимфатической жидкости, в поиске взаимосвязи с присущими ожоговой болезни нарушениями свертывающей системы крови и другими метаболическими нарушениями.

Выводы. Повреждение грудного протока является крайне редким, но потенциально опасным осложнением при установке центрального венозного катетера. Больные с термической травмой нуждаются в чрезвычайно длительной инфузионно-трансфузионной терапии и выполнении многократных переустановок центральных венозных катетеров, что повышает риски повреждения грудного лимфатического протока.

 

 

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ: ТРАНСФУЗИОЛОГИ С ВАМИ В ПОИСКЕ ОПТИМАЛЬНОГО РЕШЕНИЯ

Э.И.Мулло ^1,2, И.Б.Симарова ³, П.А.Брыгин ¹ , А.В.Сачков ¹, А.Ю.Буланов ¹

¹ ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», ² ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ»,   ГБУЗ «Московский медицинский клинический центр «Вороновское» ДЗМ», г.Москва,  Россия

 

В соответствии с требованиями современной нормативной документации все ответы, по крайней мере, касающиеся трансфузиологии, находятся в клинических рекомендациях. Но реальных ответов по вопросу трансфузиологической политики в действующих клинических рекомендациях не много (А.Ю. Буланов, 2023) и в отношении трансфузии эритроцит-содержащих компонентов все они носят рестриктивный характер.

Данные мировой литературы декларируют так же рестриктивную трансфузионную стратегию при ожоговой травме (T.L. Palmien, 2019). Ограничение трансфузий эритроцитов продиктовано не ухудшением прогноза при расширении трансфузионной терапии, а отсутствием разницы между ограничительной и либеральной стратегией.

В рекомендациях и литературе трансфузионная политика обсуждается в основном                в разрезе состоявшихся или потенциально возможных кровотечений и необходимости восполнения потребления протромботических компонентов системы гемостаза.

Между тем, важным аспектом ожоговой травмы являет дефицит естественных антикоагулянтов и эндотелиальное повреждение. Так, дефицит антитромбина развивается у половины пациентов с тяжелыми ожогами (M. Niedermayr et al., 2007), а уровень антитромбина в начальном периоде ожоговой болезни достоверно коррелирует со смертностью (D.D. Principe, 2003).

Реальная клиническая практика позволяет усомниться в полноценности современного нормативного подхода к транфузионной политике при ожоговой травме. Пути решения вопросов – мультидисциплинарные обсуждения и взаимодействия, проведение дальнейших исследований, одним из направлений которых справедливо следует обозначить интересы эндотелия и антикоагулятных механизмов, а одна из ключевых задач – не хороша или плоха трансфузионная терапия в целом, а в каких случаях она играет положительную роль.

 

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ОБОЖЖЕННЫХ

М.М.Нарзиев, У.Х.Абдуллаев, Д.Ж.Шамшетов, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелыми ожогами связаны с внедрением в ежедневную клиническую практику методов активной хирургической тактики лечения с применением современных методов восстановления целостности кожного покрова. Это в свою очередь требует расширения и совершенствования анестезиологического обеспечения вмешательств у этих пациентов. Основными требованиями при этом являются обеспечение адекватного обезболивания, комфортного эмоционального статуса пациента и оптимального положения его на операционном  столе.

Неотъемлемыми в течении ожоговой болезни у тяжелообожженных являются состояние гиповолемии, истощение симпатико-адреналовой системы, нарушения метаболизма и нутритивного статуса из-за превалирования катаболизма, напряжение психической сферы и ограничение физической активности.

В настоящее время основным методом анестезии при оперативных вмешательствах являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия, при проведении которых всегда высока вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением функций органов и систем.

Несмотря на наличие показаний у части обожженных больных с глубокими ожогами конечностей, процент применения регионарных методов обезболивания остается неоправданно низким. Особенно высока частота изолированных поражений конечностей при электротермических поражениях и холодовой травме. Актуальность адекватной периферической регионарной блокады при травмах конечностей обусловлено более длительной анестезией, достижением в послеоперационном периоде улучшения регенераторных процессов, снижением до минимума вероятности возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Также, не последнее место занимает снижение материальных затрат.

В отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗ РУз ежегодно получают стационарное лечение 1250-1400 больных, которым выполняются в среднем до 400-430 анестезиологических пособий во время оперативных вмешательств.

На наш взгляд, при изолированной локализации термических поражений в области конечностей методом выбора должен быть регионарная проводниковая анестезия. К преимуществам данной методики можно отнести: эффективная анестезия при минимальной медикаментозной нагрузке, минимальные нарушения гемодинамики, адекватная анальгезия в раннем послеоперационном периоде, оптимальный психоэмоциональный комфорт пациента, стимуляция регенеративных процессов в ране.

Необходимыми условиями для широкого внедрения регионарных проводниковых методов анестезии при проведении оперативных вмешательств являются кадровый потенциал и наличие необходимого оборудования. С целью повышения эффективности анестезии, оптимальной идентификация нервных стволов необходимо использование аппаратной нейростимуляции.

Таким образом, расширение показаний к применению регионарной проводниковой анестезии в лечении пострадавших с термическими поражениями позволить реализовать ее преимущества: сведение к минимуму изменений показателей функции органов и систем, снижение анестезиологического риска оперативных вмешательств.

 

 

 

ИЗМЕНЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОФЛОРЫ И ПОДХОДОВ К

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ  В ОТДЕЛЕНИЯХ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА ИНСТИТУТА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ УНИВЕРСИТЕТСКОЙ

КЛИНИКИ ФГБОУ ВО «ПИМУ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ЗА ПЕРИОД С 2015 по 2024 года

Е.С.Некаева, А.Е.Большакова, И.Ю.Широкова

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г.Нижний Новгород, Россия

 

Цель: провести сравнительный анализ изменения чувствительности нозокомиальной микрофлоры в отделениях Ожогового центра ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в период с 2015 по 2024 года для подбора эмпирической антибактериальной терапии.

Методы: анализ данных микробиологического мониторинга по спектру микроорганизмов и чувствительности к антибактериальным препаратам на базе системы микробиологического мониторинга «Микроб-2» и онлайн платформы для анализа и обмена данными антибиотикорезистентности AMRcloud (AntiMicrobial Resistance Cloud) за указанный период времени.

Результаты: В период с 2015 по 2024 года отмечается изменение микрофлоры ожоговых отделений. За анализируемый период наблюдается:

- значительный рост Klebsiella pneumoniae во всех отделениях Ожогового центра (далее ОЦ): во взрослом ожоговом отделении (далее ВО) в 2 раза (9,5% Ž 18,94%), в детском ожоговом отделении (далее ДО) в 3 раза (5,6% Ž 18,85), в отделении реанимации и интенсивной терапии ОЦ (далее ОРИТ ОЦ)  в 4 раза (6% Ž 23,6%);

- двухкратный рост Pseudomonas aeruginosa в ДО (7,7% Ž 18,11%) и Acinetobacter spp.  в ДО (9,7% Ž 19,59%);

- трехкратный рост Proteus mirabilis в ВО (1,8% Ž 5,49%) и двухкратный рост в ОРИТ ОЦ (1,5% Ž 3,73%);

- практически пятикратный рост Stenotrophomonas maltophilia в ДО (0,5% Ž 2,36%), но его двухкратное снижение в ВО (0,9% Ž 0,35%);

- двухкратное снижение Staphylococcus aureus в ВО (22,2% Ž 9,79%) и ОРИТ ОЦ (7,5% Ž 2,48%), шестикратное снижение в ДО (20,7% Ž 3,24%);

- двухкратное снижение Staphylococcus epidermidis во всех отделениях: ВО (9,5% Ž 4,15%), ДО (16,4% Ž 7,51%), (3% Ž 1,55%);

- снижение Enterococcus faecalis и Enterobacter cloacae во всех отделениях;

- кратный рост Candida albicans во всех отделениях: в 3,5 раза в ВО (0,3% Ž 1,06%), в 1,4 раза в ДО (1,8% Ž 2,5%), появление в ОРИТ ОЦ (0% Ž 2,17%), при этом наблюдается рост других грибов рода Candida tropicalis и Candida parapsilosis (особенно в ДО 1,03% и 1,77% соответственно).

С учетом данных определения чувствительности к антибактериальным препаратам в 2015 году для эмпирической терапии в тяжелых случаях использовались  гликопептиды (Ванкомицин) в комбинации с карбапенемами (Имипенем/Циластатин, Меропенем), стандартная эмпирическая терапия включала цефалоспорины I и II поколения или ингибиторозащищенные пенициллины в комбинации с аминогликозидами. За последние 10 лет ситуации кардинально изменилась в сторону доминирования грамотрицательной микрофлоры с нарастанием резистентности к карбапенемам, ингибиоторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам III поколения, а также к антибиотикам группы тетрациклинов (Тигециклин).

По итогам микробиологического мониторинга за 2024 г. по Ожоговому центру получены следующие показатели: Acinetobacter baumannii чувствителен к Колистину (100%), Тигециклину (93,79%) и Триметоприм-Сульфаметоксазолу (29,22%); Klebsiella pneumoniae – к Колистину (86,60%), Тигециклину (54,30%), Цефтазидим/Авибактаму (52,81%) Амикацину (33,96%), Триметоприм-Сульфаметоксазолу (24,44%); Pseudomonas aeruginosa – к Колистину (99,58%), Амикацину (52,47%), Цефтазидим/Авибактаму (29,53%) и умеренно чувствительна к Азтреонаму (84,88%). Во всех отделениях Ожогового центра чувствительность возбудителей к карбапенемам менее 20%.

Вывод: В Ожоговом центре ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России за последние 10 лет отмечается смена микробного пейзажа. Очевиден рост нозокомиальной инфекции, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Лидирующими возбудителями являются Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Учитывая нарастание антибиотикорезистентности к карбапенемам, данная группа не рекомендуется для проведения стартовой антибиотикотерапии. Для эмпирической терапии рекомендуется использовать новые ингибиторозащищенные Цефалоспорины (Цефотаксим/Сульбактам, Цефепим/Сульбактам, Цефтазидим/Авибактам), Азтреонам, Фосфомицин и Полимиксин В/Колистин. Поскольку уровень антибиотикорезистентности в стационарах комбустиологического профиля остается высоким, как правило, проводится комбинированная деэкскалационная терапия. Однако выбор схем лечения зависит исключительно от данных локального мониторинга в каждом стационаре.

 

 

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ ЛИЦА И ШЕИ

Х.С.Некбоев, Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Н.А.Хакимова, М.Э.Абдухалилов, Ж.Ш.Карабаев, З.Ю.Тожиев

 Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский Государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Цель исследования. Изучить преимущества временного раневого покрытия (ВРП) при хирургическом лечении глубоких ожоговых повреждений лица и шеи.

Материал и методы. 210 пациентов, получавших лечение с глубокими ожоговыми повреждениями области лица и шеи 2010-2022 годах в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РЦЭМП, были разделены на 2 группы, изучены результаты их лечения. Ранняя некрэктомия и временного раневого покрытия  ВРП «Парапран» были применены к глубоким ожоговым ранам в области лица и шеи у 108 (51,4%) пациентов основной группы. Возраст пациентов варьировался от 4 месяцев до 70 лет, средний возраст составил 20±3,0 года. Из числа пострадавших 165 (78,5%) получили ожоговые травмы, вызванные пожаром в закрытом здании. От открытого огня, нефтепродуктов, газового конденсата, ожогов, вызванных возгоранием бензина, пострадали 23 человека (10,9%), 11 человек от горячего пара и масла (5,2%) получили глубокие ожоги, 11 человек (5,2%) обратились с ожогами в суицидальном состоянии. Площадь глубоких ожогов у пострадавших составляла от 4% до 9% гача.

В нашем исследовании были изучены ожоговые повреждения области лица и шеи IIIАБ-IV степени, разделившие пациентов с перекрытием на 2 группы с учетом площади ожогов, возраста и времени госпитализации.

Результаты. 108 пациентам основной группы не проводилось первичное хирургическое лечение травмы с момента получения ожоговой травмы. Основная причина этого была связана с тем, что пациент находился в состоянии тяжелого ожогового шока, в то же время было подозрение на ингаляционное повреждение, и в первую очередь были приняты меры против шока, которые облегчили его общее состояние. После 12-16 часов противошоковой терапии был введен аэрозольный баллончик с соединением доксидин-лидокаин, содержащий обезболивающие средства, для первичной хирургической обработки травмы в области лица и шеи. Пораженные некрозом ткани удаляли и на поврежденный участок наносили «Парапран» (ВРП), содержащий хлоргексидин, а также мазь «дермогард», содержащую сульфадиазин серебра, хлоргексидин , и накладывали асептическую повязку с 1% раствором бетадина . Чтобы в ране не развился гнойный процесс, рану обработали антибиотикосберегающей мазью «офломелид-дермогард», наложили «Парапран» (ВРП), сверху наложили асептическую повязку с бетадином и перевязали область лица и шеи. Было замечено, что некроз облегчает процесс отделения тканей, предотвращая подсушивание обожженных участков «Парапран» (ВРП), а также мазью «дермогард», в результате чего пациенты не испытывают боли во время замены повязки. На 12-14-й день рана в области лица и шеи была полностью очищена и появились грануляции. Первоначально была проведена операция по пересадке свободной кожи в области глаз и век. На контактные глубокие ожоговые раны до 1% в области лица и шеи на 1-й день наносили «Парапран» (ВРП), а на 2-й день выполняли раннюю некрэктомию толщиной 0,2-0,3 мм с использованием электродерматома, снимали до тех пор, пока капиллярная кровь не выступит из раневой поверхности, разрезали на одновременно был наложен шов по окружности раны и проведена аутодермопластическая операция. При применение раневого покрытия «Парапран» пациентам основной группы была достигнута грануляция областей лица и шеи в глубокой ожоговой ране на 12-14-й день, рана была чистой в короткие сроки, кожной пластики проведена 14-17-й день после травмы, сроки лечения пациентов были сокращены с 28,5±2,4 дней до 21,5±1,5 дней, осложнения после хирургического лечения снизились с 62,7% до 24,1%.

Вывод. При лечении глубоких ожогов области лица и шеи использование временного раневого покрытия «Парапран» является высокоэффективным, и этот метод лечения положительно влияет на скорейший проведение кожной пластики, не только ускоряет очищение ран, а также на уменьшение осложнений, связанных кожной пластики

 

 

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОЖОГАМИ КОЖИ

Д.С.Оборкина ¹², Л.И.Будкевич ¹², М.В.Козьмова ³

^1. Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, ^2. ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ», ^3. ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г.Москва, Россия 

Введение

Снижение иммунного статуса у детей с ожогами может способствовать активации герпетических инфекций. Реактивация вирусов герпеса затрудняет процесс регенерации поврежденных тканей и удлиняет сроки лечения. Однако, проявления инфекционного процесса могут быть скрыты под маской основного заболевания. Чтобы обеспечить адекватную лечебно-диагностическую тактику в лечении инфекционного процесса у детей раннего возраста и избежать развития тяжелых осложнений необходим мультидисциплинарный подход, с участием хирургов, педиатров и инфекционистов.

Целью данной статьи является предоставление всестороннего обзора литературы и обобщение результатов ретроспективного исследования, касающихся особенностей герпетической инфекции у детей с термической травмой.

Методы

Нами проведен ретроспективный анализ детей с ожогами, которые находились на лечении в ожоговом отделении ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ за период с 2022 по 2024г. В исследование включено 720 пациентов (мальчиков 523 (73%)) в возрасте от 1 до 264 месяцев (Ме=16), котрые находились на лечении в отделении ≥3 суток.  Из них 110 (15%) были обследованы на наличие герпетической инфекции. Показаниями к обследованию явились наличие высокой лихорадки (>38˚С) в течении 2х суток и более, на фоне антибактериальной терапии, при отсутствии признаков ОРВИ. Вирусная инфекция подтверждалась по результатам ПЦР диагностики мазка со слизистой ротоглотки. Конечными точками исследования были тип вирусной инфекции, необходимость оперативного лечения, продолжительность госпитализации.

Результаты

Из 110 пациентов у 67 методом ПЦР была подтверждена герпетическая инфекция. Возраст пациентов с подтвержденной инфекцией также составил 16. По половому признаку также преобладали мальчики 45 (67,2%). Площадь ожога составила 6% поверхности тела (Q1-Q3:5-9, min 1, max 25). Температура тела у пациентов достигала 38,7 °C (Q1-Q3:38,3-39, min 37,5 ˚С, max 40 ˚С) и длилась в течении двух дней (Q1-Q3:1-3 min 1, max 6). Наиболее часто был диагностирован вирус герпеса 6 типа — у 28 (41,8%) пациентов, цитомегаловирус — у 15 (22,4%) пациентов, а также различные комбинации.

Кожные проявления классической герпетической инфекции в виде везикулярной сыпи наблюдались лишь у 6 пациентов из 67. Также у исследуемой группы были взяты микробиологические посевы для выявления микробного пейзажа в ожоговых ранах, которые оказались положительными у 19 (17,3%) пациентов из 110. Наиболее частые возбудители-стафилококк и энтеробактер. Таким образом, при ожогах кожи нередки случаи вирусно-бактериальной ассоциации.

Выводы

Клиническая картина герпетической инфекции у детей с ожогами редко реализуется классическими проявлениями инфекции. Чаще всего она проявляется пиретической лихорадкой и выявляется при дифференциальной диагностике с другими инфекционными осложнениями. Активация герпетического инфекционного процесса у детей с ожогами приводит к удлинению сроков лечения и не является фактором риска оперативного лечения.

 

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЛОКАЛЬНЫХ КОНТАКТНЫХ ОЖОГОВ

Д.А.Панютин, А.В.Батуева, Е.А.Баханец, Н.В.Бондаренко, С.Р.Кабакова, А.А.Щербакова

ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

г. Новосибирск, Россия

   Актуальность: В структуре ожогового травматизма контактные ожоги в ожоговом отделении г.Новосибирска, составили за последние 5 лет от 7,2% до 13,2% всех ожогов.

Чаще локальные ожоги, ограниченные по площади 1-5% п.т., рассматриваются как легкие, «преимущественно проявляющиеся местными страданиями», не вызывают развития ожоговой болезни. В связи с отсутствием очевидной опасности для жизни прогноз при локальных ожогах чаще всего расценивается как благоприятный.

Однако, контактные локальные ожоги очень часто приводят к тяжелым функциональным и/или эстетическим дефектам, так как преимущественно локализуются в области головы, кистей, стоп, крупных суставах и промежности и т.д. Кроме этого, контактные ожоги чаще всего характерны для лиц пожилого и старческого возраста (распространенная ситуация – потеря сознания в бане и падение на раскаленную печь), а также людей, страдающих эпилепсией или ожоги, полученные при травме в состоянии сильного алкогольного (наркотического) опьянения. В связи с этим адекватное и своевременное хирургическое лечение глубоких локальных ожогов позволяет избежать или уменьшить проявления тяжелых последствий и исходов данного вида ожоговой травмы.

Цель исследования: Оценить результаты и возможности хирургического лечения пострадавших от контактных ожогов с локальными глубокими поражениями в условиях ожогового отделения.

Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 241 пациента с контактными ожогами, прошедших стационарное лечение за 5 лет с 2020 г. по 2024 г. в условиях ожогового отделения г.Новосибирска.

Пациенты были в возрасте от 2 месяцев до 92 лет, детей 47 человек (19,5%), взрослых 194 человека (80,5%). С локальными ожогами (до 5% п.т. включительно) взрослых 133 человека, что составило 55,2% от всех пациентов с контактными ожогами, и 34 ребенка (14,1%). Пациенты с ожогами более 5% п.т. – взрослые 61 человек (25,3%), дети 13 человек (5,4%).

В свою очередь пациенты распределились по глубине ожогов — с поверхностными ожогами – 51 взрослый пациент (21,2%) и детей 34 человека (14,1%). С глубокими ожогами – взрослые 143 человека (59,3%), из них 118 человек до 5% п.т. и 25 человек более 5% п.т., детей 13 человек (5,4%), из них 12 человек до 5% п.т. и 1 ребенок более 5% п.т.

Средняя длительность пребывания в стационаре составила у пациентов с поверхностными ожогами – взрослые 8 к/дн, дети – 7,6 к/дн. У пациентов с глубокими ожогами до 5 % п.т. – взрослые 21,7 к/дн, дети 17,3 к/дн, у пациентов с глубокими ожогами более 5% п.т. – взрослые 36,8 к/дн, дети 24 к/дн.

Результаты:

Третья часть всех пациентов – 85 человек (взрослые и дети), это пациенты с поверхностными ожогами I-II степени, у которых на фоне консервативного лечения наблюдалась полная эпителизация ран. Консервативная терапия в себя включала: местное лечение ран влажно-высыхающими повязками с повидон-йодом или хлоргексидином, а также с мазью диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол. При более обширных и сочетанных ожоговых поражениях использовали антибактериальную, анальгетическую, инфузионную, дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию. Хирургическое лечение в данной группе пациентов – первичная хирургическая обработка ожоговых ран.

При глубоких ожогах III степени лечение начиналось с тех же принципов консервативной терапии. Хирургическая тактика заключалась в этапных некрэктомиях/остеонекрэктомиях и выполнении пластического восстановления тканей, как одномоментно, так и отсроченно. В настоящее время для решения данной проблемы в отделении используются различные виды реконструктивных операций: «классическая» аутодермопластика, пластика перемещенными местными тканями, пластика лоскутами на постоянной и временной питающей ножке, баллонная дермотензия и др.

При обширных глубоких контактных ожогах (более 5% п.т.) выполнялись этапные некрэктомии/остеонекрэктомии, современные методы дополнительной подготовки ран к их пластическому закрытию, затем выполнялись «классические» виды аутодермопластик.

Особый интерес представляли пациенты с глубокими локальными контактными ожогами, когда были поражены голова, туловище, локтевой, коленный суставы, предплечье, кисть. Данной категории пациентов проводились одномоментные операции – чаще остеонекрэктомии с пластикой ротированными волосонесущими лоскутами на голове, пластикой ротированными лоскутами на локтевой сустав, пластикой сафенус-лоскутом на коленный сустав, пластикой паховым лоскутом на предплечье и кисть, лоскутами с передней брюшной стенки на пальцы кисти и т.д. Это позволило сохранить конечность анатомически и, во многих случаях, функционально.

Выводы:

1). Таким образом, комплексный подход к лечению пациентов с поверхностными контактными ожогами способствовал скорейшему выздоровлению без развития функциональных и косметических дефектов.

2). Применение одномоментных реконструктивно-восстановительных методов хирургического лечения глубоких локальных ожогов позволяет избежать и/или уменьшить проявления тяжелых последствий и исходов данного вида ожоговой травмы. Улучшает качество жизни пострадавших.

3). Данные операции могут применяться, как варианты лечения глубоких локальных ожогов вышеуказанных областей в условиях специализированного ожогового центра.

 

 

НАША ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО СО СВЕРХКРИТИЧЕСКИМ ОЖОГОМ НА ФОНЕ ИММУНОСУПРЕСИИ, СОПУСТВУЮЩЕЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

А.В.Пикуза ¹, А.А.Ахунзянов ², Д.М.Давлиев ², Д.А.Ермилов ², Е.В.Царькова ², Р.В.Давлетшина ²

¹ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

²ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г.Казань, Россия

Пациент Ш, 53 лет, страдающий шизофренией, во время очередного обострения заболевания в 21 ноябре 2021 года получил ожог пламенем при пожаре в квартире. Был госпитализирован в отделение ПИТ отделение ожогового центра ГАУЗ РКБ МЗ РТ с ДЗ. Ожог голов, шеи туловища верхних и нижних конечностей. 1-2-3 степен. 1степени- 2%, 2степени- 8%, 3 степени- 60%. Ожоговая болезнь. Ожоговый шок. Ожог верхних дыхательных путей. Сопутствующие заболевания; шизофрения, параноидальная форма, непрерывный тип течения, параноидальный синдром.  Проведена интенсивная противошоковая терапия. После выведения из шока стало очевидно, что объем глубоких ожоговых ран составляет 60%. В течение длительного времени (около года) проводились неоднократные хирургические вмешательства — этапные некрэкомии с аутодермопластикой, переливание эритроцитарной массы, СЗП. В исходе хирургического лечения удалось укрыть глубокие ожоговые раны, но к 2022 году у пациента сохранялись явления ожоговой болезни в стадии септикотоксемии. Сложность лечения обуславливалось наличие сопутствующей патологии (шизофрении), пациент отказывался от питания, от проведения реабилитационных мероприятий (ЛФК). В связи с этим нарастали явления кахексии и предрасположенность к суставным сгибательным контрактурам коленных суставов.  Вес составлял 40 кг на фоне отказа от мясной пищи, пациент не проявлял желания к двигательной активности все время лежал, согнув нижние конечности в коленных суставах.

Спустя год после проведенного хирургического лечения на фоне ожоговой кахексии состояние осложнилось длительно не заживающими донорскими ранами на голенях и бедрах. Имеющиеся раны имели вид кратера с подрытыми краями, местами имелись стекловидные вялые гипергрануляции активно кровоточащие при перевязках.

На фоне обострения шизофрении на 2 год лечения пациент отказывался от приема препаратов, активизации, оперативного и стационарного лечения. При этом на фоне отказа от белковой пищи, пациент быстро истощался и переставал активизироваться. Был проведен консилиум с участием микрохирурга и травматолога, ввиду отказа пациента от оперативного вмешательства реконструктивные операции в 2023 году по поводу сгибательной контрактуры коленных суставов не проводились.

При повторной госпитализации в октябре 2023 года, учитывая результаты посева раневого отделяемого, принято решение начать терапию амоксициллином + клавуланатом в стандартной дозировке. Пациент был консультирован иммунологом, врачом эфферентных методов лечения, после подготовки в виде предварительных переливаний СЗП проведен однократно сеанс плазмофереза, а также назначена гормонотерапия преднизолоном с учетом веса 10 мг/сутки.

В октябре 2023 года пациент неоднократно консультирован психиатром проводились беседы, консультирован травматологом, ортопедом. После получения согласия на оперативные вмешательства, мы начали проводить перевязки под внутривенной анестезией и с целью увеличения обьема движений в коленных суставах выполняли бинтование конечностей с ватными и марлевым повязками, в положении максимально возможного разгибания в коленных суставах с фиксацией нижней конечности циркулярной гипсовой лонгетой на 3-4 дня. Таким образом, 2 раза в неделю проводилась смена повязок, раны на голенях и бедрах обрабатывались хлоргексидином и укрывались мазевыми повязками с воскопраном. К концу 2 месяца удалось добиться разгибания коленных суставов, к тому же времени на фоне антибиотикотерапии, гормонотерапии, стала наблюдаться положительная раневая динамика, исчезли подрытость краев язвенных дефектов кожи и активизровалась краевая эпителизация. Горомонотерапия преднизолоном дала нам также неожиданный положительный результат в виде усиления аппетита, пациент начал есть мясную пищу и прибавил в весе на 3 килограмма. На фоне положительной раневой динамики мы начали принудительно активизировать пациента  и проводили ежедневную вертикализацию. Были организованы ежедневные прогулки на инвалидном кресле, когда пациент самостоятельно приводил в движение коляску руками, чтобы проехать из коридора отделения в свою палату. Вторым этапом была выполнена аутодермопластика на остаточные точечные раны, и спустя  месяц после операции пациент был выписан с полностью восстановленным кожным покровом. Таким образом, лечение пациентов с обширными глубокими ожогами сложный, трудоемкий процесс, восстановление мягких тканей у данной категории больных несет в себе существенные риски и трудности.

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ  ОЖОГОВЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО АППАРАТА «ФОТЕК» (РОССИЯ)
Т.М.Плиева, Л.З.Дудиева
Ожоговое отделение ГБУЗ РКБСМП, г.Владикавказ, Россия

Актуальность: Местное воздействие на раневой процесс остается одной из актуальных задач в лечении ожоговых ран. Наряду с хирургическими и медикаментозными методами воздействия на ожоговые раны, применяются физические методы воздействия, один их них-гидрохирургическая обработка ран.

Цель: Проанализировать изменения в течение раневого процесса при применении в комплексе местной терапии гидрохирургической обработки ран аппаратом ран ультразвуковой кавитации «Фотек» (Россия), а также сроки заживления пограничных и глубоких ожоговых ран с применением ультразвуковой кавитации.

Материал и методы: В ожоговом отделении РКБСМП г. Владикавказ с 2023 года применяется аппарат ультразвуковой кавитационный «Фотек» (Россия).     Нами проанализированы результаты лечения 39 пострадавших в возрасте от 20 до 72 лет с ожогами ll и lll степени (МКБ-10) различной этиологии (кипяток , пламя , контактный ожог, электроожоги), а также различных видов посттравматических гранулирующих ран.

Результаты и их обсуждения: В исследовании приняли участие 39 пациентов с ожогами ll и lll степени с площадью ожогов от 1% до 50% поверхности тела, а также гранулирующими ранами различной этиологии.
У 8 пациентов, которым ультразвуковая кавитация применялась как самостоятельный вид очищения пограничных ожогов, наблюдалось сокращение сроков эпителизации с 16-21 день до 12-15 дней. У 10 пациентов, которым ультразвуковая кавитация  проводилась при этапных хирургических некрэктомиях, наблюдалось улучшение течения ран , уменьшение их экссудации. У 21 пациента, которым ультразвуковая кавитация проводилась с целью подготовки раневого ложа перед кожной аутодермопластикой, наблюдалось полное приживление трансплантатов. Лизис трансплантатов отсутствовал.

Выводы: Таким образом, применение гидрохирургической обработки ран на разных этапах лечения ожоговых и хронических ран позволяет улучшить течение раневых процессов, сокращает сроки эпителизации. А непосредственное применение перед аутодермопластикой ультразвуковой кавитации в качестве подготовки раневого ложа способствует лучшему приживлению трансплантатов и сокращению сроков лечения.

 

 

РАННЕЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОСТОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР

Е.В.Рябченко, П.В.Салистый, В.С.Бикташев, А.А.Фаизьянов

ГАУЗ СО ДГКБ № 9, ожоговое отделение, г.Екатеринбург, Россия

Актуальность. Ожоги кисти — серьёзная проблема, которая может стать причиной образования рубцов и ограничению подвижности в конечности.  Подход к лечению ожогов зависит от степени повреждения и времени, прошедшего с момента травмы. В некоторых случаях для восстановления нормальной функции кисти требуется хирургическое вмешательство.

Цель исследования- продемонстрировать отсроченные результаты раннего оперативного лечения детей с локальными ожогами кистей, проходивших лечение в ожоговом отделении ДГКБ № 9.

Материалы и методы. Нами изучены результаты лечения детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с изолированными термическими поражениями кисти, проходивших лечение в ожоговом отделении ДГКБ 9 за период с 2017 года по 2024 год. Анализ показал, что продолжают преобладать поверхностные термические ожоги, не требующие активной хирургической тактики. В первую группу включены дети получившие поверхностные ожоги горячими жидкостями и раскаленными предметами, во вторую группу включены-  дети, получившие ожоги пламенем.

Результаты. Анализ данных пациентов подгруппы с ожогами горячими жидкостями (n=38) показал, что большинство из них имеют поверхностные ожоги (n=37). Эти дети были пролечены консервативно с использованием цитопротекторных препаратов. В процессе лечения мы применяем мазевые композиции на основе тизоля, который обладает множеством полезных свойств: антитромботическим, антиэкссудативным, противовоспалительным, обезболивающим, увлажняющим и регенерирующим. В сочетании с витамином Е тизоль повышает устойчивость тканей к гипоксии. Кроме того, мы используем современные сетчатые раневые покрытия, которые помогают уменьшить травмирование раневой поверхности. Все дети проходят курс магнитотерапии. Наша тактика позволяет сократить срок пребывания детей в стационаре и обеспечить их быстрое возвращение к обычной жизни.

Во второй подгруппе (n = 97) находились дети с контактными поражениями кисти. 47 (48,5%) пациентам была проведена некрэктомия с аутодермопластикой, а остальные 50 (51,5%) получили местное консервативное лечение с использованием цитопротективных препаратов. Всем детям, поступившим в стационар, выполнялась ПХО ожоговых ран. Это позволяло оценить глубину поражения и определить тактику лечения. В результате средний предоперационный день составил 1,1 суток. После операции дети проходили перевязки с сетчатыми покрытиями, которые надежно защищали кожный лоскут от повреждений и отслоения.

Во второй группе дети с поражением кисти открытым пламенем (n=8). Всем детям, поступившим в стационар, выполнялась первичная хирургическая обработка ожоговых ран. Это позволяло оценить глубину поражения и определить тактику лечения. В результате средний предоперационный день составил 1,1 сутки. Детям (n=4) которым было показано оперативное лечение выполнена некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой нерасщепленным полнослойным лоскутом. После операции дети проходили перевязки с сетчатыми покрытиями, которые надежно защищали кожный лоскут от повреждений и отслоения.

В результате из 143 детей, пострадавших от различных термических факторов, мы прооперировали 52 ребёнка, что составляет 36,4%. После лечения дети наблюдаются в КДП  ДГКБ №9. Первая явка детям назначается на 45-60 сутки, за это время заживают остаточные раны, так же выполняется фиксация полимерной лангетой в гиперкоррекции, вплоть до 90 суток после выписки из стационара.  В послеоперационном периоде в домашних условиях детям назначаются аппликации противорубцовых препаратов, таких как Контратубекс или Карипаин SCAR. Повторное наблюдение осуществляется с интервалом 90-120 суток что позволяет как проводить консервативное лечение рубцов, так и своевременно выполнять реконструктивные операции. Дети угрожаемые по развитию рубцов, проходят консервативное лечение на базе ожогового отделения, где им выполняется весь спектр физиотерапевтического лечения, в том числе грязелечение, светолечение, ЛФК, механотерапии. За весь период исследования повторные реконструктивные потребовались детям (n=5), что составило 3,5%. Было выполнено устранение рубцовых контрактур, пластика перемещенными лоскутами, фиксация в послеоперационном периоде выполнялось фиксация полимерными лангетами.

Выводы. Проблема термических травм кисти остаётся актуальной, так как они могут привести к образованию рубцов и контрактур, что, в свою очередь, требует повторного хирургического вмешательства. Дети с глубокими ожогами кисти, нуждаются в своевременной ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластике. Это позволяет значительно сократить срок пребывания в стационаре и обеспечить хорошие функциональные и эстетические результаты, уменьшить количество реконструктивных операции, и в ряде случаев снизить инвалидизацию детей.

 

 

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ: КАК НАЙТИ ОПТИМАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ?

И.Ю.Саматов^1,2, Р.И.Селиверстов¹, Е.И.Верещагин²

¹ ГБУЗ НСО ^«Государственная Новосибирская областная клиническая больница»,

² ФГБОУ ВО«Новосибирский государственный медицинский университет»,  г.Новосибирск, Россия

 

Инфузионная терапия в остром периоде тяжелой ожоговой травмы, с одной стороны, является патогенетически обоснованной и крайне необходимой для обеспечения перфузии жизненно-важных органов, а с другой, может способствовать повышению рисков развития «синдрома накопления жидкости». Сегодня большинством специалистов признается, что проведение регидратации с помощью расчетов по формулам, зачастую сопровождается развитием поликомпартмент-синдрома, респираторного дистресс-синдрома и прогрессированием органных нарушений. Поэтому при проведении противошоковой терапии крайне важен баланс между «малыми» и «большими» объемами инфузии, основанный, в первую очередь, на контроле волемии с помощью клинических, параклинических и инструментальных методов и максимальная персонификация проводимой регидратации.

Основным параметром, применяемым в рутинной клинической практике, для оценки адекватности инфузионной терапии, является темп мочеотделения, а из параклинических методов – динамика гематокрита и уровня лактата. В последнее время все чаще обращают внимание и на такой суррогатный показатель, как «индекс капиллярной утечки» (отношение С-реактивного протеина к альбумину).

Из инструментальных методов помогают контролировать волемический статус кардиолегочный ультразвук, биоимпедансные технологии, правда, с достаточно серьезными ограничениями ввиду наличия ран и транспульмональная термодилюция, причем при использовании последней важны не столько абсолютные значения показателей преднагрузки и контрактильности, сколько их динамическая оценка.

Важным фактором для достижения максимальных эффектов регидратации при минимизации рисков развития гипергидратации внеклеточного сектора, является коллоидная составляющая объемной инфузионной нагрузки. Причем, выбор между применением синтетических и нативных коллоидных растворов, учитывая и патогенез ожоговой травмы, и различный волемический коэффициент, очевиден в пользу последних. Анализ доступных литературных источников и наш собственный опыт показывают о том, что именно раннее, уже в первые сутки и даже часы после травмы, применение изонкотического раствора альбумина в достаточном количестве, позволяет снизить объемы переливаемой внутривенно жидкости, качественно вывести пациента из ожогового шока, чтобы в дальнейшем направить весь потенциал интенсивной терапии  либо для стимуляции спонтанной эпителизации кожного покрова, либо для реализации активной хирургической тактики при наличии глубоких ожогов.

В отношении свежезамороженной плазмы сегодня все больше мнений специалистов о положительном опыте ее применения в комплексе противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии – и с целью дотации факторов свертывания, и  с целью использования ее как плазмоэкспандера, тем более, принимая во внимание определенные организационно-экономические ограничения по доступности раствора альбумина в необходимом количестве, и как средства, способного положительно влиять на эндотелий и уменьшать внутрисосудистую «утечку» на фоне повышенной капиллярной проницаемости. Сдерживающими факторами применения плазмы в остром периоде тяжелой ожоговой травмы обозначаются риски развития острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией и другие трансфузиологические осложнения, в том числе, инфекционные. Что же касается переливания эритроцит-содержащих компонентов в следующих за периодом ожогового шока стадиях ожоговой болезни, консенсуса между реальной клинической практикой, публикационной и  нормативно-правовой базой, в настоящее время не достигнуто. На официальном – как  национальном, так и международном уровне принята ограничительная рестриктивная стратегия с обозначением целевого значения по гемоглобину в 70 г/л, когда переливание эритроцитов возможно. С другой стороны, в реальной клинической ситуации с целью купирования признаков гемической гипоксии, улучшения как спонтанных репаративных процессов в ране, так и сокращения сроков подготовки ран к аутодермопластике и улучшения приживляемости аутотрансплантатов, зачастую реализуются элементы либеральной трансфузиологической политики.

Таким образом, при проведении и инфузионной, и трансфузионной программы    у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, требуется ее максимальная персонификация, применение эффективных способов контроля волемического статуса, и принятие  решений, исходя из конкретной клинической ситуации.

 

 

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА ОЖОГОВЫХ РАН В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

А.А.Сараговец ^2,3, П.А.Грибань ^1,2,3, Ю.Е.Скурихина ², В.В.Усов ^1,3.

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России,

Тихоокеанский государственный медицинский университет,

Дальневосточный федеральный университет, г.Владивосток, Россия

 

В последние десятилетия исследование микробиоты ожоговых ран стало важным направлением в медицине, поскольку динамика микробных сообществ, их взаимодействие и устойчивость к антибактериальным препаратам оказывают решающее влияние на исход лечения. Микроорганизмы, колонизирующие ожоговые поверхности оказывают значительное влияние на раневой процесс. Однако их состав очень динамичен с момента травмы. Коинфицирующие микроорганизмы создают сложную среду, в которой могут вести себя синергически, значительно ухудшая течение раневого процесса.

Цель настоящего исследования – динамический анализ видового состава микробиоты ожоговых ран II–III степени.

Материал и методы

Проанализированы результаты 236 исследований микробиоты, взятой с поверхности ран у 207 пациентов в возрасте от 11 до 65 лет с ожогами II–III степени и общей площадью от 3 до 32% поверхности тела, находившихся на лечении в ожоговом отделении ДВОМЦ в 2024 году. Бактериологическое исследование выполнялось при поступлении в стационар, во время выполнения оперативных вмешательств и перевязок не реже одного раза в неделю. Культуральное выделение штаммов из клинического материала осуществлялось с помощью анализатора ATB Еxpression (BioMerieux, Франция). Для анализа результатов использованы методы описательной и параметрической статистики.

Результаты

Анализ динамики микробиоты ожоговых ран выявил значительные изменения в качественном составе в зависимости от времени с момента травмы. В ранние сроки (первые 3 суток) преобладали монокультуры, среди которых наибольшую долю занимал Staphylococcus aureus (46,9%). Однако к 15-м суткам после ожога наблюдалось увеличение доли других микроорганизмов, в особенности Pseudomonas aeruginosa (увеличение с 8,5% до 30,6%) и Acinetobacter baumannii (с 6,9% до 18,2%).

 

Таблица 1. Динамика микробного пейзажа ожоговых ран II–III степени

Микроорганизм	1-3 сутки, % (абс.)	Более 15 суток, % (абс.)
S. aureus	46,9% (61)	24,0% (29)
S. epidermidis	3,1% (4)	0,8% (1)
P. aeruginosa	8,5% (11)	30,6% (37)
A. baumannii	6,9% (9)	18,2% (22)
Enterobacter spp.	9,2% (12)	5,8% (7)
Enterococcus spp.	9,2% (12)	4,1% (5)
E. coli	3,1% (4)	5,8% (7)
Streptococcus spp.	1,5% (2)	0,8% (1)
Klebsiella spp.	0,0% (0)	2,5% (3)
Другие	11,5% (15)	7,4% (9)

 

При этом доля синергетически взаимодействующих микроорганизмов к 15 дню прибывания в стационаре достигает 54,5%, что требует постоянного мониторинга.

 

Таблица 2. Динамика роста микробиоты в ожоговых ранах

Период наблюдения	Отсутствие роста	Монокультура	Синергизм
Первые 3 суток	26,0% (58 случаев)	45,7% (102 случая)	28,3% (63 случая)
Более 15 суток	6,3% (12 случаев)	39,2% (74 случая)	54,5% (103 случая)

 

При анализе чувствительности выявлен высокий уровень резистентности P.aeruginosa к меропенему (62,1%), цефепиму (54,1%), амикацину (69,4%) и цефтазидиму (72,4%), при этом 12% изолятов оказались полирезистентными. Среди штаммов A.baumannii 100% были устойчивы к цефтазидиму и гентамицину, а 93,3% – к пиперациллину и ципрофлоксацину. Штаммы S. aureus в первые сутки сохраняли чувствительность к большинству антибиотиков, однако к 3–4 дню 37,4% изолятов становились метициллин-резистентными (MRSA), а через 7 дней их доля возрастала до 76%.

Выводы

К 15-м суткам доля полимикробных ассоциаций увеличивается до 54,5%, при этом значительно увеличивается влияние грамотрицательной микробиоты P. aeruginosa и A. Baumannii, показывая их высокую резистентность к карбапенемам, аминогликозидам и цефалоспоринам. Доля MRSA-изолятов среди S. aureus достигает 76% уже на 7-е сутки. Анализ полимикробного состава ожоговых ран требует дальнейшего детального изучения, чтобы разработать соответствующие стратегии общего и местного лечения.

 

 

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ОЖОГОВОЙ СЛУЖБЫ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

К.С.Сарбанова, К.Т.Исманалиев, В.В.Плаксин, А.Ш.Максутов, К.К.Бейшебаев

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева,

г.Бишкек, Кыргызская Республика

 

Население Кыргызской Республики состоит из 7,2 млн. человек, а площадь составляет 199,9 км².

70% территории Кыргызстана являются горными, труднодоступные регионы и почти 65, 8% населения — сельские жители, 33,2 % из них бедные.

В Республиканский Ожоговый Центр за последние 3 года (2022-2024гг.) за медицинской помощью обратились в среднем 1970 больных, из них 35,7% (703 больных) получили стационарное лечение, остальные 64,3 % (1267 больных) амбулаторное лечение. Из больных получивших стационарное лечение 28,7% (202) составляют взрослые, остальные 71,3% (501) дети. Летальность ожоговых больных в среднем составила 1,1%, хирургическая активность составила 86,4%.

Кроме этого горный рельеф нашей страны, недостаточная обеспеченность современными средствами транспортировки тяжело обожженных значительно затрудняет эвакуацию пострадавших с места происшествия, непосредственно, в Республиканский Ожоговый Центр (РОЦ).

При анализе истории болезни пострадавших от ожогов, поступивших в Республиканский Ожоговый Центр за 10 лет (2014-2023) были выявлены следующие дефекты лечения до поступления врачами не комбустиологами: неправильное определение площади и глубины ожогов, оценки тяжести состояния, не диагностированный ожоговый шок и термоингаляционные поражения, транспортировка больного в состоянии ожогового шока без адекватного обезболивания и инфузионной терапии, не выполненной декомпрессионный некротомии (фасциотомии), запоздалые ампутации при наличии показаний для них и поздний перевод в РОЦ.

Для уменьшения количества дефектов необходимо следующее:

- Усилить санитарно-просветительные работы среди населения через СМИ.

- Организовать курсы усовершенствования по комбустиологии для теоретической подготовки медицинских кадров.

- При аттестации врачей травматологов, хирургов, семейных врачей, реаниматологов и др., в аттестационные вопросы необходимо включить вопросы комбустиологии.

- В составе аттестационной комиссии должны присутствовать сотрудники кафедры по курсу комбустиологии.

- Улучшить лекарственное обеспечение, обеспеченье кровью и препаратами крови.

Таким образом, для улучшения качества лечения и уменьшения сроков пребывания больных в стационаре необходимо улучшить материально-техническую базу Республиканского Ожогового Центра, полноценное обеспечение необходимым оборудованием Палат Интенсивной Терапии. Для широкого использования ранней некрэктомии с последующей аутодермопластикой необходимы современные дерматомы, перфораторы, некротомы, электрокоагуляторы, наличие в отделении банка препаратов крови и полноценное медицинское обеспечение.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫМ ЛОСКУТОМ ПРИ СУБТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ, ВСЛЕДСТВИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

И.А.Славников ^{1, 2}, А.А.Ярец ¹, Ю.И.Ярец ³, З.А.Дундаров ¹

¹УО «Гомельский государственный медицинский университет,

²ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1»,

³ ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», г.Гомель, Республика Беларусь

 

Введение. Особую группу травм кисти составляют  «перчаточные» дефекты покровных тканей кисти, сопровождающиеся полным или частичным скелетированием нескольких пальцев. Ввиду наличия обширных дефектов кожи  и обнажения глубоких структур кисти, возникает необходимость поиска адекватного варианта пластического закрытия указанных дефектов. Такую возможность даёт итальянская пластика паховым лоскутом на осевом питающем сосуде (поверхностнойартерии, огибающей подвздошную кость).

Цель исследования. Оценить эффективность использования пахового лоскута при хирургическом лечении пациентов с обширными субфасциальными дефектами кисти, вследствие механической травмы.

Материалы и методы.В ожоговом отделении ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1» за период с 2012 по 2024 годы было пролечено 49 пациентов с механическими травмами кисти, которым выполнялась итальянскаяпластика паховым лоскутом. Из общего числа пострадавших у 5 пациентов (10,2%) имелась скелетирование 3-4 пальцев в сочетании с циркулярными субфасциальными дефектами покровных тканей, с локализацией от уровня соответствующих пястно-фаланговых суставов до средних третей диафизов пястных костей. Во всех случаях имела место производственная травма. Средний возраст пациентов составил от 22 до 32 лет. Среди пострадавших было 4 мужчин (80%) и 1 женщина (20%).

Результаты исследований. Длительность дооперационного периода у пациентов указанной группы составила от 2 до 19 часов.При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов использовалась многокомпонентная эндотрахеальная ингаляционная анестезия. Кожно-фасциальный лоскут формировали на контралатеральной стороне передней брюшной стенки. Размеры формируемых комплексов тканей варьировались от 11,0 х 20,0 см до 13,0 х 28,0 см. Донорские ранылоскутов закрывались одномоментно путем их послойного ушивания с последующим активным дренированием в течение 7–10 дней после операции.

Средняя продолжительность существования временной сосудистой питающей ножки лоскута у пациентов составила 28,5 дней. В течение 8–18 дней перед вторым этапом операции (отсечением питающей ножки) проводилась тренировка лоскута путем пережатия питающей ножки кишечным жомом. Второй этап операции осуществлялся под местной инфильтрационной анестезией. Адаптация культи пахового лоскута к краям раны на кисти выполнялась с использованием  проводниковой анестезии ветвей плечевого сплетения через 5–7 дней после проведения второго этапа.

В дальнейшем пациентам проводилось этапное оперативное лечение, направленное на формирование пальцев и межпальцевых промежутков с использованием различных видов кожной пластики и их комбинаций (трапециевидной, множественной Z-пластики, пластики расщепленными кожными лоскутами). При этом оперативное лечение осуществлялось в стационарных условиях, с последующим долечиванием в поликлинике по месту жительства.

В ходе этапного оперативного лечения у всех пациентов возникали послеоперационные осложнения (краевые некрозы пахового лоскута, свободных кожных трансплантатов), которые, однако, не требовали увеличения длительности и количества госпитализаций и нивелировались консервативным амбулаторным лечением.

Общий срок временной нетрудоспособности у всех пациентов составил 240 дней (срок проведения второй МРЭК), средний срок стационарного лечения – 134,5 дня, среднее число госпитализаций – 9, среднее число операций – 11, средняя длительность всех выполненных оперативных вмешательств – 1225 минут. По итогам проведения второй МРЭК всем пациентам оформлена третья группа инвалидности с продолжением трудовой деятельности на прежнем рабочем месте.

Выводы.

1. Использование пахового лоскута позволяетосуществить полноценное пластическое закрытие обширных субфасциальных дефектов кисти, сочетающихся со скелетированием нескольких пальцев.

2. Итальянская пластика кожно-фасциальным паховым лоскутом дает возможность получения большой площади тканей без ущерба для донорской зоны.

 

 

ИСХОДЫ РАННЕГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ ДО 3-х ЛЕТ. ИМЕЕТ ЛИ ЗНАЧЕНИЕ УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА?

А.Е. Слукина, П.В. Салистый, В.С. Бикташев, А.А. Фаизьянов, Е.В. Рябченко

ГАУЗ СО ДГКБ №9, г.Екатеринбург, Россия

 

Введение: Эффективное приживление кожных трансплантатов является ключевым фактором успеха оперативного лечения у пациентов с глубокими ожогами. Долгое время считалось, что уровень гемоглобина оказывает прямое влияние на результаты свободной кожной пластики. Современная мировая научная литература начинает предоставлять всё больше данных, которые ставят под сомнение эту теорию, однако большинство опубликованных исследований не касаются пациентов детского возраста.

Цель исследования – оценить влияние показателей гемоглобина крови в периоперационном периоде на исходы раннего оперативного лечения глубоких ожогов у детей в возрасте до 3-х лет.

Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование проведено на базе ожогового отделения ГАУЗ СО «Детская городская клиническая больница №9» (г. Екатеринбург). Материал исследования составили данные медицинской документации пациентов, находившихся на лечении в период с 2021 по 2023 год.

В исследование вошли 40 пациентов, соответствующих критериям включения: наличие термического ожога II-III степени, выполнение некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в ранние сроки (до 7 суток с момента травмы), возраст ребенка от 6 месяцев до 3 лет. Из выборки исключены пациенты с термоингаляционной травмой, сопутствующими заболеваниями, с площадью ожогов менее 1% и более 30%, а также поступившие позднее 7 суток с момента получения травмы.

Средний возраст пациентов составил 1,41±0,45 лет, медиана – 1,25 лет. Две трети исследуемой группы составили мальчики – 27 (67,5%).

В большинстве случаев ожоговая травма была получена детьми в бытовых условиях и была обусловлена воздействием кипятка – 27 (67,5%). Реже встречались контактные ожоги – 11 (27,5%) и ожоги пламенем – 2 (5,0%). Общая площадь ожога составила в среднем 8,60±4,88%, медиана – 7,5%; площадь глубокого поражения – от 1 до 17%, в среднем 4,08±2,61%, медиана – 3,0%, коэффициент глубины поражения – от 0,2 до 1,0. Течение ожоговой болезни наблюдалось у 5 пациентов (12,5%).

Накануне или в день проведения операции, а затем на 1-3 сутки после вмешательства осуществляли процедуру забора венозной крови для проведения общего анализа. Исходя из периоперационного уровня гемоглобина (среднего значения показателей гемоглобина до и после операции) были сформированы четыре группы пациентов: I группа (Hb <100 г/л; min=86 г/л) – 6 (15,0%), II группа (Hb 100-109 г/л) – 14 (35,0%), III группа (Hb 110-119 г/л) – 7 (17,5%), IV группа (Hb ≥120 г/л; max=149 г/л) – 13 (32,5%).

Исследуемые группы можно считать сопоставимыми, поскольку в результате сравнительного анализа по основным количественным (возраст ребенка, срок с момента травмы до поступления и до выполнения оперативного вмешательства, площадь ожогового поражения) и категориальным показателям (пол ребенка, способ оперативного вмешательства) не было выявлено статистически значимых различий (p>0.05).

Описание вмешательства: В отношении всех пациентов применялась тактика раннего оперативного лечения. Среднее время от момента получения травмы до проведения операции составило 1,7±0,9 суток. В половине случаев оперативное вмешательство в объеме некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой было выполнено в течение первых суток с момента поступления – 20 (50,0%).

Тангенциальная некрэктомия была выполнена у 31 пациента (82,5%), в том числе с применением аппарата Versajet – 5 (12,5%). Фасциальная некрэктомия потребовалась в 3 случаях (7,5%), еще в 4 случаях (10,0%) была выполнена комбинированная некрэктомия.

Площадь некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в I группе в среднем составила 5% [2,5; 6,75], во II группе – 2,5% [2; 6,75], в III группе – 3% [1,5; 4,5], в IV группе – 3% [2; 3]. Группы сопоставимы, статистически значимых различий не выявлено (p=0,403).

Методы регистрации исходов: Критериями успешности лечения считали сроки выздоровления пациентов (койко-день) и долю случаев первичной инвалидизации. Выписка пациента из стационара осуществлялась по достижении общего удовлетворительного состояния и завершении эпителизации не менее 90% площади ожоговых ран.

Результаты: Послеоперационный период у всех пациентов в выборке протекал гладко. Случаев развития сепсиса или местных гнойных осложнений ожоговых ран не было выявлено.

Продолжительность стационарного лечения в I группе составила от 12 до 24 дней, медиана – 15 [14,5; 18], во II группе от 10 до 36 дней, медиана – 15 [12; 17,75], в III группе от 11 до 26 дней, медиана – 13 [11,5; 15], в IV группе от 12 до 20 дней, медиана – 15 [14; 16] (p= 0,585). Случаев первичной инвалидизации не было зафиксировано ни в одной из групп.

У 4 детей (10,0%) по индивидуальным показаниям выполнена трансфузия эритроцитарной массы (интраоперационно или в течение 1-2 суток после операции). Объем трансфузии составил от 100 до 1500 мл. Среди этих пациентов I группе принадлежали 2 ребенка (50,0%), III группе – 1 ребенок (25,0%), IV группе – 1 ребенок (25,0%).

Заключение:

При сравнительном анализе не выявлено статистически значимой разницы в исходах оперативного лечения между группами с различным периоперационным уровнем гемоглобина.

Снижение уровня гемоглобина ниже референтных показателей (до 86 г/л) в наших наблюдениях не препятствовало успешному проведению некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в ранние сроки. В случае необходимости, трансфузия эритроцитарной массы может быть проведена интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде.

Для определения оптимальной стратегии коррекции периоперационной анемии у детей с глубокими ожогами необходимо проведение крупных проспективных исследований.

Ограничения исследования:

В качестве критерия успешности приживления трансплантатов использовали косвенный показатель – койко-день. Несмотря на то, что продолжительность лечения ожоговых пациентов в стационаре во многом определяется скоростью заживления ожоговых ран, авторы не могут достоверно исключить влияние других факторов, поскольку исследование ретроспективное.

В качестве критерия деления на группы использовано среднее значение уровня гемоглобина накануне и после операции, что не учитывает индивидуальные колебания уровня гемоглобина у конкретного пациента.

 

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АНТИГИПОКСАНТОВ НА АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТА СУКЦИНАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ КАРДИОМИОЦИТОВ У ЖИВОТНЫХ С ОЖОГОВЫМ ШОКОМ И СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Н.К.Соколов ¹, В.Н.Цыган ¹, Е.В.Зиновьев ^1,2, Д.В.Костяков ², А.В.Костякова ²

¹ ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия, ² ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», г.Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. Современная боевая хирургическая травма характеризуется комбинированным воздействием различных факторов поражения. Нередко это приводит к одновременному развитию в организме нескольких критических состояний, например, ожоговой болезни, синдрому длительного сдавления тканей и тд. Их сочетание приводит к развитию синдрома взаимного отягощения и как следствие, повышению вероятного летального исхода. Основным методом лечения при этом остается ранняя противошоковая терапия, основанная на внутривенном введении значительных объемов кристаллоидных и коллоидных растворов. Реперфузия тканей в первую очередь направлена на компенсацию их гипоксии. При в этом в арсенале специалистов остается ряд перспективных препаратов, например, метаболических антигипоксантов, которые зачастую не применяются. В связи с чем работы по изучению схем противошоковой терапии ожоговой болезни и синдрома длительного сдавления в сочетании с указанными группами лекарственных средств относятся к актуальным задачам военной медицины.

Цель исследования. Изучить активность фермента сукцинатдегидрогеназы кардиомиоцитов у животных с ожоговой болезнью и синдромом длительного сдавления тканей на фоне применения антигипоксантов.

Материалы и методы исследования. В работу было включено 60 мелких взрослых белых беспородных крыс обоего пола массой 240-250. Все животные были разделены на 2 равные группы с учетом состава инфузионной терапии: натрия хлорид, полиоксифумарин. Для обезболивания животных перед воспроизведением обширного ожога и синдрома длительного сдавления применяли 2% раствора ксилазина из расчета 20 мг/кг. Синдром длительного сдавления у крыс воспроизводили путем компрессии мягких тканей правого или левого бедра в течении 4 часов специальными металлическими тисками с силой давления 8-10 кг/см²  на площади равной 5 см². Ожог кожи спины моделировали с использованием теплового излучения световой лампы КДБ-22 мощностью 500 Вт. Расстояние до поверхности тела составляло 2,5 см, а время экспозиции ровнялось 20 с. Объем инфузии рассчитывался по формуле Паркланда + 40%. Эффективность используемых методов лечения анализировалась путем изучения активности фермента сукцинатдегидрогеназы кардиомиоцитов через 24 и 48 часов от начала лечения. Количественные показатели оценивались с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Альтернативная гипотеза принималась при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования. Установлено, что в первые сутки после начала лечения ожогового шока и синдрома длительного сдавления полиоксифумарином активность сукцинатдегидрогеназы в кардиомиоцитах крыс была наибольшей – 38,7 ± 3,2, что на 71,2% (p<0,05) по сравнению с хлоридом натрия. Через 48 часа после отмеченная тенденция сохранилась. Максимальное значение активности фермента зафиксировано при применении полиоксифумарина 34,2 ± 4,2, т.е. в 2,7 (p>0,05) раза больше по сравнению с результатами введения хлорида натрия.

Заключение. Взаимодействие цепей патогенеза обширных ожоговых повреждений и синдрома длительного сдавления имеет существенное влияние на исход травмы. При этом основная роль отводится гипоксии и ишемии тканей. Проведенное исследование свидетельствует о перспективности применения метаболических антигипоксантов при оказании помощи пострадавшим с механо-термическим шоком. Однако имеющейся теоретической базы недостаточно для обоснования необходимости их включения в состав противошоковой терапии. Данное направление исследований нуждается в дальнейшем углубленном изучении.

 

 

СТАТИСТИКА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ В ХИРУРГИЧЕСКИЕ КЛИНИКИ МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ ЛЕНИНГРАДА В 1920-1930 гг.

В.А.Соколов, О.Ю.Макаров

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерство Обороны Российской Федерации, г.Санкт-Петербург, Россия

 

В 1920-1930-х гг. лечение обожженных в Ленинграде проводилось не только в городских больницах, но и в клиниках хирургических кафедр 1-го и 2-го Ленинградских медицинских институтов (1-й ЛМИ, 2-й ЛМИ), Ленинградского педиатрического медицинского института (ЛПМИ), Ленинградского государственного института для усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ) учреждения и на их клинических базах – районных травматологических пунктах. Анализ публикаций тех лет позволяет изучить не только используемые методы лечения, но и установить количество клинических наблюдений, определить интенсивность проводимой клинической и научно-исследовательской работы

Полученные в ходе работы данные о количестве обожженных, которым оказана медицинская помощь в условиях стационара и амбулаторно сотрудниками медицинских институтов Ленинграда в 1920-1930-х гг. представлена в Таблице 1.

Таблица 1

№ п\п	Год публикации	Автор	Институт/ Клиника	Количество наблюдений
1	1937	В.Н. Промтова	«1-я и 4-я клиники» 2-го  ЛМИ	1388 («из них одна треть находилась в стационаре»).
2	1937	«Сверхштатный ординатор клиники госпитальной хирургии» Б.Н. Постников	1-й ЛМИ. Клиника госпитальной хирургии.	1310 амбулаторных больных в травматологическом пункте Василеостровского района Ленинграда
3	1937	А.Д. Федорова	ЛенГИДУВ. Клиника неотложной хирургии	133
4	1937	М.П. Бресткин,С.П. Иванов	1-й ЛМИ. Клиника госпитальной хирургии.	«…40 больных с электроожогами и обработаны 71 случай электротравм».
5	1938	Ю.Ю. Джанелидзе	1-й ЛМИ. Клиника госпитальной хирургии.	660
6	1938	В.А. Шаак	ЛПМИ. «Хирургическая клиника детского возраста»	477
7	1939	Л.С. Бекерман	1-й ЛМИ. Клиника факультетской хирургии.	215

 

С.П. Иванов1-й ЛМИ. Клиника госпитальной хирургии.«…40 больных с электроожогами и обработаны 71 случай электротравм».51938Ю.Ю. Джанелидзе1-й ЛМИ. Клиника госпитальной хирургии.66061938В.А. ШаакЛПМИ. «Хирургическая клиника детского возраста»47771939Л.С. Бекерман1-й ЛМИ. Клиника факультетской хирургии.215

Таким образом, в 1920-1930-х гг. сотрудники хирургических кафедр медицинских институтов Ленинграда располагали значительным, по числу клинических наблюдений, опытом лечения ожогов как в условиях стационара, так и амбулатории. Это позволяло проводить интенсивную клиническую и научно-исследовательскую работы, способствовало постоянному поиску перспективных путей повышения эффективности медицинской помощи обожженным. С высокой степенью уверенностью можно предположить, что новые знания использовались в учебном процессе, проводимом со студентами. Уже через несколько лет, в годы Великой Отечественной войны молодые врачи будут оказывать медицинскую помощь и лечить обожженных солдат и командиров Красной Армии на этапах медицинской эвакуации.

 

 

КРАТКИЙ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПУБЛИКАЦИЙ ОБ ОПЫТЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ В ХИРУРГИЧЕСКИХ КЛИНИКАХ

МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ ЛЕНИНГРАДА в 1920-1930 гг.

В.А.Соколов, О.Ю.Макаров

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерство Обороны Российской Федерации, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Массив публикаций по теме «Практика и теория лечения ожогов различной этиологии в медицинских институтах Ленинграда в 1920-1930-х годах» выявлялся с помощью универсальных и отраслевых библиографических указателей, данных предметных каталогов крупнейших фундаментальных медицинских библиотек Санкт-Петербурга и Москвы. Результаты исследования показывают, что в указанный исторический период большинство хирургических кафедр: Петроградского медицинского института (с 1924 г. – Первый ленинградский медицинский институт (1-й ЛМИ)), Психо-неврологического института (с 1930 г. – 2-й Ленинградский медицинский институт (2-й ЛМИ)), Ленинградского педиатрического медицинского института (ЛПМИ), Ленинградского государственного института для усовершенствования врачей (ЛенГИДУВ), являлись клиническими базами, куда поступали на лечение пострадавшие с ожогами различной этиологии.

В 1920-1930-х гг. в отечественной периодической медицинской печати и в сборниках трудов хирургических съездов, конференций, совещаний, проведенных в Союзе Советских Социалистических республик был опубликован ряд научных статей по обсуждаемой тематике.

Так, накопленный опыт с 1925 г. начали обобщать на кафедре факультетской хирургии, а с 1927 г. на кафедре госпитальной хирургии 1-го ЛМИ.  В 1925 г. аналогичную работу стали проводить в «1-й и 4-й клиниках» 2-й ЛМИ. Установить год, когда начался сбор и анализ материала по лечению пострадавших с ожогами в клиниках ЛПИ, ЛенГИДУВа, авторам представленной работы пока не удалось.

Обращает на себя внимание существенный разброс численности групп больных, поступивших на лечение в различные клиники, – 133 и более 1388 человек. Структура распределения пострадавших по степени тяжести поражения показывает, что в большинстве случаев это были пострадавшие с поверхностными ожогами I и I+II степеней и площадью поражения до 20% поверхности тела.

В 1920-1930-х гг. единых взглядов на вопросы местного и общего лечения ожоговой травмы среди специалистов не было. Использовались как открытый, так и закрытый метод ведения ожоговых ран. В некоторых клиниках активность репаративных процессов стимулировали использованием лечебных физических факторов, в других – проведением гемотрансфузий. Но в 1930-х гг. уже не вызывала сомнений значимость обезболивания пострадавших, выполнения тщательного туалета раневой поверхности, переливания крови, а также изучения показателей лабораторных исследований в динамике.

Мы нашли лишь единичные упоминания о первых выполненных оперативных вмешательствах по иссечению участков глубокого ожога. Теория и практика хирургического лечения у обожженных только зарождались. Техника выполнения операций требовала не только особой подготовки хирурга, но и использования специального инструментария для срезания расщепленных кожных лоскутов, прежде всего, – дерматомов. А их в нашей стране разработали и стали выпускать лишь во второй половине 1940-х гг.

Кроме того, становилось понятным, что успех лечения во многом зависит не только от мастерства и профессиональной подготовки хирургов, но совместной работы врачей различных специальностей.

В 1930-х гг. знания специалистов об ожоговой травме дополнялись и результатами экспериментальных работ. Их анализ способствовал углубленному пониманию патоморфологических процессов, возникающих в организме в ответ на ожог, совершенствованию имеющихся и разработки новых методик местного и общего лечения обожженных, более качественной подготовки всех групп обучающихся в стенах медицинских институтов. Например, в 1933 г. в Москве и Ленинграде была опубликована работа С.А. Иохельсона «Ожоги и их лечение». Она содержала материал для групп усовершенствования врачей цикла «Травматология».

Используя созданный в мирное время научно-практический базис, советские медики смогли вылечить и вернуть в строй многих бойцов и командиров Красной Армии, получивших ожоги во время Великой Отечественной войны.

 

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЧЕБНОГО НАСЛЕДИЯ Т.Я. АРЬЕВА ПРИ ОБУЧЕНИИ СЛУШАТЕЛЕЙ ДИСЦИПЛИНЕ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ В XXI ВЕКЕ

В.А.Соколов

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерство Обороны Российской Федерации, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Начиная со второй половины 1939 г. Т.Я. Арьев исполнял обязанности начальника учебной части кафедры госпитальной хирургии Военно-медицинской академии Красной Армии им. С.М. Кирова. Опыт организации педагогического процесса он обобщил и опубликовал в 1948 г. в монографии «Методика преподавания в госпитальной хирургической клинике». По его мнению «…лечебный, учебный и научный процессы в … хирургической клинике должны представлять единое целое». «Каждый больной … должен внести свою долю в хирургическое образование студента». При этом слушателей необходимо обучить «…умению лаконично вести медицинскую документацию, подробно описывать пораженные области тела, выполненные оперативные вмешательства, состояние раны и возникшие осложнения в динамике, исходное состояние на день выписки. Общий статус человека должен быть отражен … в связи с основным (хирургическим) заболеванием». Т.Я. Арьев настаивал, чтобы обучающиеся были активными участниками лечебно-диагностической работы, следили за динамикой общего состояния всех больных, результатами выполненных хирургических вмешательств и течением послеоперационного периода. Важное значение придавалось обучению излагать на клинических разборах заключения и выводы аргументированно, лаконично и с правильным построением фраз. Преподаватели должны проводить борьбу с «неряшливостью» речи и заполнением медицинской документации».  Особое внимание Т.Я. Арьев уделял выработке у будущих врачей самостоятельного суждения по всем вопросам лечения больных, культивированию дискуссий на клинические и научные темы между обучающимися и сотрудниками клиники.

Внутренняя организация работы клиники должна быть также спланирована для качественной подготовки будущих врачей. Начало работы коллектива, отдельных функциональных подразделений, чередование операционных и перевязочных дней, график дежурства обучающихся вместе с преподавателями, в сочетании с работой студенческих научных кружков, многообразием методик обучения – являлись теми факторами, которые создавали благоприятные условия для успешного усвоения слушателями учебной программы, вызвали у них искренний интерес к более глубокому изучению хирургии.

Т.Я Арьев считал, что медицинские вузы выпускают не хирургов, а врачей. За короткое время пребывания в хирургической клинике студент не может овладеть оперативной техникой, поэтому ему нельзя ставить невыполнимые задачи. Преподаватель не должен обучать студентов в операционной оперативной технике. Она может быть приобретена только «…в результате длительной работы, уже после окончания института». Поэтому обучающийся в операционной должен «…видеть, понять, усвоить и, по возможности, воспроизвести лишь ее элементы выполнения, понять сущность хирургической анатомии и на запомнить ход типичных операций».

В перевязочной значимость работы преподавателей со студентами повышалась. Необходимо было научить будущих врачей «…пониманию хода раневого процесса, четко определять признаки заживления ран без нагноения. А при неблагоприятном течении послеоперационного периода – обучить не только общей симптоматике гнойного осложнения, но и распознаванию места осложнения, т.е. топической диагностике». Сама перевязка рассматривалась не только как смена повязок, а прежде всего, как способ изучения раневого процесса. Не менее важным было усвоение академических правил обращения с больными и их ранами. Любые манипуляции должны были проводиться по строгим показаниям, при хорошем обезболивании, тщательной обработке и подготовке той анатомической области, где предполагалось снятие повязок и работа с раневым дефектом. Сжатые сроки пребывания учебной группы в клинике определяли необходимость организовать интенсивную работу в палатах, перевязочных, операционных, функциональных подразделениях в сочетании с разбором теоретических вопросов. Недостаточное внимание к эффективному использованию учебного времени могло «…поставить его (обучающегося) после окончания института в тяжелое положение врача без навыков ежедневной организационно-технической работы».

Успешное решение многообразных задач изучения хирургической дисциплины зависело от высокой профессиональной подготовки профессорско-преподавательского состава кафедры. Этот процесс, по мнению Т.Я. Арьева, должен брать свое начало с этапа отбора студентов, «…успешно работавших в научном кружке, врачей, успешно сдавших вступительные экзамены в аспирантуру, подготовивших и защитивших  кандидатскую диссертацию». Последующий «…профессиональный рост преподавателя должен продолжаться в работе над докторской диссертацией». Причем, «…проводимая им научная работа должна являться частью научной и педагогической работы кафедры».

Таким образом, многие методические решения, предложенные Т.Я. Арьевым в конце 1940-х гг. остаются актуальными при подготовке обучающихся по дисциплине «Термические поражения» и в XXI веке.

 

 

ПОДГОТОВКА К ОТВЕТУ НА ВОПРОС ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ» НА ИТОГОВОМ ЭКЗАМЕНЕ. ЧТО ЧИТАЮТ ОБУЧАЮЩИЕСЯ?

В.А.Соколов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Министерство Обороны Российской Федерации, г.Санкт-Петербург, Россия

 

Представлены результаты анонимного опроса выпускников факультетов подготовки врачей и студентов Военно-медицинской академии 2022, 2023, 2024 годов. Цель работы: выяснить какими источниками информации они пользовались при подготовке к ответу по дисциплине «Термические поражения» на итоговом экзамене. В перечень были включены: конспекты занятий, учебное пособие «Ожоги» (СПб: ВМедА. – 2012), клинические рекомендации «Ожоги термические и химические (2021)», презентации по темам практических занятий, электронные версии лекций по термическим поражениям, электронное учебное пособие «Ожоги», интернет-ресурсы, не связанные с ВМедА и МО РФ. Для объективного ранжирования источников применили балльную шкалу: 3 балла оценивался «Основной источник знаний в ходе подготовки»; на 2 балла – «Периодически обращался к изложенному в нем материалу»; на 1 балл – «Смотрел крайне редко»; на 0 баллов – «Не пользовался совсем». Так же изучены корреляции предпочтений в группах, сформированных в зависимости от итоговой оценки, выставленной за ответ. Опрос проводился анонимно. На вопросы ответил 101 человек.

Если суммировать число экзаменуемых, выбравших варианты ответов 1 и 2 то для них основным источником информации стали: электронное учебное пособие «Ожоги» (36+30=66 ответов или суммарно 65,3 %), затем сайты интернет-ресурсов, не связанных с ВМедА и МО РФ (32+32=64 ответа или суммарно 63,4 %), конспекты занятий (17+45=62 ответа или суммарно 61,4 %), электронные варианты лекций (19+41=60 ответов или суммарно 59,4 %), презентации по темам занятий, размещенные в ЭОС (20+33=55 ответа или суммарно 52,5 %), клинические рекомендации (3+14=17 ответов или суммарно 16,9 %), учебное пособие «Ожоги» (бумажная версия) (3+13=16 ответов или суммарно 15,9 %).

Оценка выбора приоритетного источника информации выполнена при помощи балльного ранжирования равнодоступных источников по их фактической востребованности в ходе подготовки к экзамену. Первое место заняло электронное учебное пособие «Ожоги» (181 балл), второе место – сторонние интернет-ресурсы (172 балла), третье место – презентации по темам занятий (142 балла), конспекты занятий – 155 баллов, электронные версии лекций – 154 балла, клинические рекомендации – 55 баллов, типографское издание учебного пособия «Ожоги» – 41 балл.

По итогам экзаменов из числа опрошенных оценку «Отлично» получили 32 человека. Для них наиболее востребованным источником информации осталась электронная версия учебного пособия «Ожоги» (14+9=23 ответа или суммарно 71,8 %), несколько меньше баллов и процентов получили сайты интернет-ресурсов, не связанных с ВМедА и МО РФ (12+10=22 ответа или суммарно 68,7 %), конспекты занятий (бумажная версия) (7+13=20 ответов или суммарно 62,47 %), электронные варианты лекций (5+13=18 ответов или суммарно 56,2 %), презентации по темам занятий, размещенных в ЭОС (6+11=17 ответов или суммарно 53,2 %), клинические рекомендации (2+7=9 ответов или суммарно 28,4 %), учебное пособие «Ожоги» (бумажная версия) (1+4=5 ответов или суммарно 15,7 %).

Из числа экзаменуемых, принявших участие в опросе, оценку «Хорошо» получили 34 человека. Если объединить варианты ответов № 1 и 2, то окажется, что в данной группе наиболее часто использовались презентации по темам занятий, размещенных в ЭОС (9+13=22 ответа или суммарно 64,2 %), электронное учебное пособие «Ожоги» (11+10=21 ответ или суммарно 61,7 %). Реже были востребованы: сайты интернет-ресурсов, не связанных с ВМедА и МО РФ (12+7=19 ответов или 55,6 %), электронные версии лекций (5+13=18 ответов или суммарно 53,2 %), конспекты занятий (8+9=17 ответов или суммарно 50 %), учебное пособие «Ожоги» (бумажная версия) (1+4=5 ответов или суммарно 14,7 %), клинические рекомендации (0+3=3 ответа или суммарно 8,8 %).

Оценку «Удовлетворительно» получили 35 респондентов. Большинство (n=31 (7+24) – 88,6%) ответили, что читали конспекты занятий. Не менее активно обращались к интернет-сайтам, не связанных с ВМедА и МО РФ (8+18=26 ответов или суммарно 74,3 %). Реже использовали электронный вариант учебного пособия «Ожоги» (11+10=21 ответ или суммарно 60 %). К размещенным в ЭОС лекциям обратилось менее половины группы (9+7=16 ответов или суммарно 45,7 %). Не многие использовали презентации по темам занятий (5+8=13 ответов или суммарно 37,2 %). В учебное пособие «Ожоги» (типографское издание) заглянули единицы (1+5=6 ответов или суммарно 17,1 %), клинические рекомендации вызвали лишь символический интерес (0+4=4 ответа или суммарно 11,6 %).

Выводы. Основными источниками знаний для большинства респондентов во время подготовки к экзамену являлись: электронное учебное пособие «Ожоги» и интернет-ресурсы, не связанные с ВМедА и МО РФ. Менее предпочтительными оказались (в порядке убывания): лекции, презентации с материалами к практическим занятиям, конспекты самоподготовки, клинические рекомендации, типографское издание учебника. Полученные результаты свидетельствуют о повышенном интересе обучающихся к цифровым носителям информации.

 

 

ИЗУЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ф.О.Темиров,  Б.Н.Холмуродов, Д.И.Тогбоев, О.М.Шаропов

Бухарский филиал РНЦЭМП РУз, г.Бухара, Узбекистан

 

Актуальность: На сегодняшний день постоянный рост количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно повышает уровень комфортности жизни, но, вместе с тем, обусловливает высокую частоту возникновения электрических травм и электрических ожогов.Несмотря на низкую частоту, этот вид поражения является причиной высокой инвалидизации , а в некоторых случаях и летальных исходов, что ставит его на одно из первых мест  по значимости.  Летальность от электроожогов не только не уменьшилась, а имеет тенденцию к росту , варьируются от 2,5 до 10% (Алексеев А.А.,2021)  При воздействии тока происходит глубокое и обширное поражение не только тканей , которые имели непосредственный контакт  с источником электроэнергии , но и многих других систем организма В связи с этим, наряду с ранней интенсивной терапией комплексного лечения , пострадавшие с электротермическими поражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах , позволяющих предотвратить развитие грозных осложнений.

Целью работы: Изучение лечение  электротермических ожогов у детей и разработка наиболее оптимальных методов лечения.

Материалы и методы: В комбустиологической отделение Бухарского филиала РНЦЭМП РУз  за периоде 2023-2024 годах  лечение 38 пострадавшим с электроожогами. Из них у 34 пострадавшего были низковольтные электроожоги, что составило 89,4%, 4 (10,6) случаях высоковольтные элетроожоги. Возраст с 1 до 16лет. Общая площадь элетрожогов составляет от 0,5% до 10% поверхности тела. Летальность 2 случаях, что  составляет 5,2%.  Основная локализация ожоговой ран электроожогах — 31 случаев это кисти, остальных случаях,  лучезапястной сустав, локтевой сустав, подмышечная область, области голени, стопы.В 5 случаях место выхода тока 2 случае в области спины, 2 случае в области головы 1 случаях коленных сустава..  Всем 38 пострадавшим произведены  комплексная интенсивная терапия активная хирургическая  тактика.

Результаты и обсуждения: 26 больных выполнена некрэктомия последующая свободная аутодермопластика, 6 болных экзартикуляция пальцев верхних и нижних конечностей,1 случаев ампутация обеих верхних конечностей на уровней верхней трети плечевой области,4 случаев после декомпрессивной некрофасциотомий произведена  ампутация различной уровне голени  в области обеих нижних конечности,  1 больным произведена аутотендопластика I-II-III-IV-V пальцев правой кисти, аутонеропластика правая n.medianus и n ulnaris с свободной аутодермопластикой.

Выводы: Таким образом применение ранней интенсивной терапией  с активным хирургическими вмешательствах пострадавшие с электротермическими поражениями, позволяют  предотвратить развитие грозных осложнений  ожоговой травмы                    (полиорганная недостаточность,сепсис).

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИАРЕСУРСОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОЖОГОВОГО ТРАВМАТИЗМА

Ю.И.Тюрников, А.А.Зубо

Городская клиническая больница им.Ф.И.Иноземцева, г.Москва, Россия

Сезонность и характеристика ожогового травматизма определяются в первую очередь социально-экономическим укладом жизни граждан. Ставший массовым выезд городских жителей в летний сезон на дачные участки или в зоны отдыха привел к росту количества ожогов пламенем, полученных при неправильном применении различных горючих  жидкостей для разжигания огня и приготовления углей во время жарки шашлыков и барбекю. Постепенно нарастая, к 2014 году такие поражения стали носить массовый характер, вызвав своего рода «эпидемию», как правило, тяжелых ожогов. Проблема не только значительно увеличила нагрузку на ожоговые стационары, но приобрела, по сути, социальное значение. Так, только в ожоговый центр столичной ГКБ им.Ф.И.Иноземцева в 2014г. поступило 132 пострадавших при использовании «жидкости для розжига», а это – каждый 10-й от общего числа поступивших за год. Еще хуже выглядит это количество в перерасчете на летний сезон (с мая по сентябрь), за который поступило 118 пострадавших из 132 (89,4%), а это уже 22,8% от всех поступивших в ожоговый центр за летний сезон, то есть – каждый 5-й пострадавший. Ситуация напоминала массовое поступление, характерное для чрезвычайных ситуаций. Без принятия превентивных профилактических мер положение могло еще более усугубиться. Выход из ситуации очевиден – повышение информированности населения о частоте и опасности неправильного применения «жидкостей для розжига», тяжелых медицинских последствиях получаемых повреждений, мерах профилактики. С этой целью инициативно  были задействованы средства массовой информации, включая региональное и федеральное телевидение, местные, региональные и центральные периодические печатные издания, всевозможные интернет-ресурсы, специальные издания. Активное содействие оказала пресс-служба Департамента здравоохранения Москвы. Средства массовой информации с пониманием и оперативно реагировали на получаемую от медиков информацию. На информационные материалы не менее активно отреагировали и производители «жидкостей для розжига», что со временем положительно повлияло на безопасность продукции. Эффективность проводимых мероприятий наглядно представлена в таблице:

 

Количество пролеченных пострадавших от использования «жидкости для розжига» за 2014 – 2023гг.

Год	Количество госпитализированных	Доля от общего числагоспитализированныхза год
2014	132	10,4%
2015	64	5,1%
2016	53	4,3%
2017	51	4,1%
2018	102	7,2%
2019	26	2,4%
2020	16	1,7%
2021	15	1,5%
2022	22	2,5%
2023	17	2,1%

 

То есть за 10-летний период физическое количество госпитализированных пострадавших от «жидкости для розжига» снизилось почти в 8 раз, а в процентном выражении – почти в 5 раз. Проблема с массовостью поражений практически решена, приобретя эпизодический характер. «Всплеск» количества пострадавших в 2018г. связан с тем, что этот год зарегистрирован в десятке самых жарких за всю историю наблюдения, а «падение» количества пострадавших в 2020-2021гг. связано с пандемией коронавируса и карантинными мероприятиями. За 10-летний период коечный фонд ожогового центра и городской «ожоговой» службы в целом не менялись, маршрутизация и порядок оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в городе оставался прежним, количество жителей региона изменилось только в сторону увеличения, социальная обстановка оставалась стабильной. Основным достоверным фактором, влияющим на снижение ожогового травматизма при использовании «жидкости для розжига» остаётся активное  информационное обеспечение населения. Аналогичная ситуация за указанный период складывалась с так называемыми «фитоожогами» борщевиком, так же носившими сезонный и массовый характер.

Таким образом, активное взаимодействие со средствами массовой информации эффективно способствует решению задач по профилактике травматизма, решению медицинских и организационных проблем оказания помощи пострадавшим, таких как оказание первой помощи, сокращение сроков обращении за медицинской помощью и её маршрутизация, действия в нестандартных ситуациях.

 

 

АНАЛИЗ ПОЗДНЕГО ПОСТУПЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ОЖОГОВЫЙ ЦЕНТР

Ю.И.Тюрников, Т.Х.Сухов, А.А.Зубо

Городская клиническая больница им.Ф.И.Иноземцева, г.Москва, Россия

 

Действующие нормативно-распорядительные акты предписывают принятие решения (и его реализацию) о госпитализации в профильный ожоговый центр (ОЦ) во временной промежуток от 1-х до, максимально, 3-х суток с момента травмы или обращения за медицинской помощью. Стремление к решению вопроса о профильной госпитализации в первые часы и в пределах первых суток с момента травмы определяется в первую очередь патогенезом ожоговой травмы, фазностью течения раневого процесса и периодичностью развития ожоговой болезни. Именно первые сутки лечебных мероприятий во многом определяют успешность дальнейшего лечения. Для обозначения группы пострадавших, госпитализированных в ОЦ на 2-е и более сутки от получения ожоговой травмы может быть использован термин «позднее поступление», отражающий необходимость учета фактора времени в клинической картине патогенеза течения раневого процесса, соответствующей коррекции протокола лечения пострадавшего и учета в прогнозировании конечного результата. «Позднее поступление» связано не только с ментальными и личностными особенностями пострадавшего, бытовыми и иными обстоятельствами, но и, что особенно важно, с возникновением препятствий организационного характера со стороны медицинских служб, либо связанных с квалификацией медицинских работников различных звеньев здравоохранения. Не в последнюю очередь возможность поступления в ОЦ в 1-е сутки от получения ожоговой травмы зависит от структурных, материальных и физических возможностей того или иного региона, что требует соответствующего учета.   Своевременность обращения и, при необходимости, госпитализации в ОЦ в определённой мере отражает уровень организации и качество медицинской помощи по разделу «хирургия-комбустиология».

Нами проведен анализ позднего поступления (то есть на 2-е сутки и в более поздние сроки) пострадавших в ОЦ за 2023 год. Анализу подлежали медицинские карты всех пролеченных пациентов с ожогами за календарный год. За 2023 год в ОЦ  пролечено 868 пациентов с ожогами. Направление в ОЦ и госпитализация осуществлялись по стандартным «каналам»: скорая медицинская помощь (СМП) – 43,1% от всех госпитализированных, направление поликлиник – 20,1%, самостоятельное обращение («самотёк») – 34,7%, направление страховых компаний ДМС – 2,1%.   В первые сутки от получения травмы госпитализировано 580 пострадавших (66,8%), на вторые сутки и позднее – 288 пострадавших (33,2%), которые и составили группу «позднего поступления».  При этом на 2-е сутки госпитализировано 7,1%, а на 3-и сутки – еще 6,5% пострадавших. То есть в «декретированные» нормативными актами первые 3 суток от получения ожога госпитализировано в ОЦ 80,4% пострадавших. У 6,3% пострадавших путь в ОЦ растянулся до 10 дней и более, а у 2,4% он занял 20 и более дней, что требует особого внимания.

Среди «поздно поступивших» — пациенты, имеющие официальное постоянное место работы составили 33,7%. Неработающие трудоспособного возраста – 37,8%, неработающие пенсионеры и инвалиды – 25,0%, студенты и учащиеся – 2,4%, военнослужащие – 1,0% (всего – 66,3%). Эти цифры практически совпадают с общим социальным статусом всех пациентов ОЦ. Несколько отличается возрастной состав. Позже попадают в ОЦ  более «возрастные» пациенты – 47,1% пациентов в возрасте 40-69 лет госпитализированы в ожоговый центр в 1-е сутки от травмы и  55,9% — на 2-е сутки и позже. Не находит статистического подтверждения предположение о трудностях с профильной госпитализацией, связанных с отсутствием тех или иных документов, гражданства, регистрации у определённой группы пострадавших (иногородние, иностранцы, лица без определённого места жительства). Именно эта группа значительно чаще, по сравнению с другими, госпитализируется в первые сутки от травмы или обращения (89,1%), чем на 2-е сутки и позже (10,9%). Таким образом – поздняя госпитализация является проблемой, тесно связанной с квалификацией и с преимущественно организационным решением.

ОЦ является звеном городского здравоохранения и, в первую очередь, призван обеспечить квалифицированной помощью жителей города (разумеется и не только),  поэтому целесообразно отследить региональные особенности ожогового травматизма и маршрутизацию оказания медицинской помощи. Так, непосредственно в Москве ожоговую травму получили 48% пострадавших из числа «поздно поступивших» в ОЦ, остальные 52%, то есть более половины пострадавших, получили ожоговую травму за пределами города: 35% — в Московской области и 17% — в других регионах. Из пострадавших в Москве 37% госпитализировано на 2-3 сутки после травмы, а 63% — на 4 сутки и позднее. Среди пострадавших в Московской области и иных регионах другой расклад: на 2-3 сутки госпитализировано в ОЦ 44%, а на 4-е сутки и позднее – 56%. То есть пострадавшие из области и других регионов «добираются» до ожогового центра быстрей, чем непосредственно из города. Причина, вероятно, кроется в недостаточной стационарориентированности городской медицины и ментальной центростремительностью граждан в сторону столичного здравоохранения.

Из числа «поздно поступивших» в ОЦ — в Московской области пострадало 75,2% москвичей и 16,5% жителей Подмосковья. Непосредственно в Москве из этой группы пострадало 90% москвичей. Число жителей города, получивших ожог в более чем половине случаев в Московской области и за её пределами, делают обоснованным и желательным максимальное упрощение маршрутизации пострадавших в городские ОЦ по пути объединённого региона.

Основной «канал госпитализации» в ОЦ – это скорая медицинская помощь (СМП). Из 591 госпитализированного в ОЦ бригадами СМП в 2023г. – 125 пациентов доставлены на 2-сутки и позже. В этой группе 30,4% пациентов не эвакуированы СМП в ОЦ, помощь оказана «на месте» и госпитализация осуществлена позже, с задержкой на 1-10 дней (в среднем – на 3,3 дня). В 47%  случаев пациенты отказались от направления в стационар самостоятельно, в 53% случаев  госпитализация не предложена в связи с «отсутствием показаний». В 5,3% давались советы по лечению по телефону.

По направлению поликлиник в ОЦ госпитализировано 115 пострадавших (12,6%), из которых  78 (67,8%) – на 2-е сутки от травмы и позже. Из этой группы сразу направлено в ожоговый центр 36 пациентов (46,2%), а 42 (53,8%) продолжили лечение в поликлинике. Лечение в поликлинике завершилось следующим образом: 33,3% пациентов в среднем через 5,7 дней направлены лечащим врачом в ОЦ, 66,4% пациентов в среднем через 5,6 дней самостоятельно прервали лечение и были госпитализированы в ОЦ (вызовом СМП – 36% и самостоятельным обращением – 64%). Обращает на себя внимание практическое одновременное решение о необходимости стационарного лечения лечащим врачом (на основе знаний и опыта) и пациентом (на основе субъективных ощущений).

Часть пациентов – 44 (15,3%) из группы «поздно поступивших» в ожоговый центр первично обращались/доставлялись в непрофильные стационары преимущественно Московской области, других регионов,  где находились на стационарном лечении – 39 (88,6%), либо помощь оказана в приёмном отделении – 5 (11,4%). Госпитализация в непрофильные стационары завершена следующим образом: выписка с «выздоровлением» (но с последующей госпитализацией в ожоговый центр) – 9,1%; перевод в ожоговый центр по официальным каналам – 27,5%; выписка «по собственному желанию» — 45,5%; перевод по каналу ДМС – 6,8%. Выписанные пациенты госпитализированы в ОЦ: по направлению поликлиники – 10,3%, самостоятельное обращение в ОЦ – 41%, обращением на СМП – 48,7%. Перевод в ожоговый центр «по официальным каналам» занял в среднем 4,3 дня, госпитализация через поликлинику и СМП – столько же, а на госпитализацию по каналу «самотёк» (самостоятельное обращение) ушло минимальное время – 2,4 дня.

Госпитализация при самостоятельном обращении в ОЦ («самотёк») составила 34,7%, занимая 2-е место после СМП (43,1%). Все пациенты обратились в приёмное отделение ОЦ по экстренным показаниям. В том числе – выписанные из непрофильных стационаров, проходящие лечение в поликлинике, обращавшиеся на СМП, но не госпитализированные, первично обратившиеся в приёмное отделение. Самостоятельное обращение в приёмное отделение ОЦ имеет ряд преимуществ: пострадавший немедленно, без промежуточных инстанций, осматривается врачом-специалистом по термическим поражениям, получая экспертное заключение о необходимости госпитализации, которая тут же осуществляется; сокращается количество вызовов СМП, снижаются соответствующие издержки; сокращается количество промежуточных обращений в поликлинику; значительно сокращаются бюрократические издержки при согласовании перевода пациента из непрофильного стационара.  Эти преимущества отчетливо проявляются в сокращении времени от получения травмы до профильной госпитализации, а значит и в улучшении качества и эффективности специализированной помощи. Этот «канал госпитализации», при разумном использовании, объективно эффективен и перспективен в развитии, что, однако, не всегда находит организационной поддержки.

Представляет интерес выбор пациентами места и методов лечения в промежутке времени между травмой и профильной госпитализацией. Выполняли рекомендации врача поликлиники 13,2% пациентов; рекомендации, данные в период стационарного лечения, выполняли 16,2% пациентов; 52,1% пациентов занимались самолечением, а 16,0% пациентов не лечились совсем. Пациенты, отдавшие предпочтение самолечению, черпали необходимую им информацию у фармацевтов и провизоров аптек и используя «сарафанное радио», либо опыт собственный и близких людей. Проведённый анализ позволил выстроить определённый «рейтинг»  популярности препаратов для лечения ожоговых ран среди занявшихся самолечением. Первую тройку заняли: Пантенол (39,1%), Левомеколь (14,5%), Олазоль (7,3%). Менее популярны, но нашли применение: моча (1,7%), раствор йода, спиртовые компрессы, Найз, нарезанный ломтиками картофель, целлофановые пакеты, «китайская мазь», «народные средства». Вселяет оптимизм то обстоятельство, что популярность мази «Спасатель» сравнялась популярностью с мочой.

Позднее поступление в ожоговый центр, влияет на продолжительность стационарного лечения и общую продолжительность лечения до достижения необходимого клинического результата. Средняя продолжительность стационарного лечения в группе поступивших в 1-е сутки от травмы составила 20,7 дней и, соответственно, общая продолжительность лечения до достижения клинического результата  – те же 20,7 дней. В группе, поступивших на 2-е и позже сутки, продолжительность стационарного лечения составила 22,5 дня, а общая продолжительность лечения – соответственно 23,5 дней. В группе поступивших позже 3-х суток после травмы – средняя продолжительность стационарного лечения составила 23,1 дня, а вот общая продолжительность лечения от травмы до получения клинического результата составила 33,8 дней. За счет разницы в средней продолжительности стационарного лечения в 1,8 дня на имеющемся коечном фонде ОЦ можно было дополнительно пролечить за год 30 пострадавших. Дополнительные вызовы СМП, амбулаторное лечение, лечение в непрофильных стационарах, дополнительные дни нетрудоспособности у работающих пострадавших – дополнят экономические потери, связанные с поздним поступлением в профильный стационар.

Сравнивать летальность в группах поступивших в 1-е сутки и на 2-е и позже не корректно ввиду малого числа наблюдений (29 за 2023г.), тем не менее можно обратить внимание на некоторые тенденции. В группе пациентов с летальным исходом, поступивших в ОЦ в первые сутки от травмы, средний возраст составил 65,2 года, средняя площадь поражения – 46,4% поверхности тела, средняя продолжительность лечения – 33,7 дней и летальность составила 3,8%. В группе пациентов с летальным исходом, поступивших в ОЦ на 2 сутки от травмы и позже, средний возраст составил 63,0 года, средняя площадь поражения – 43,3% поверхности тела, средняя продолжительность лечения – 24,4 дней и летальность составила 3,1%. То есть летальный исход в группе «поздно поступивших» наступал раньше, у менее возрастных пациентов и с несколько меньшей общей площадью поражения.

Таким образом, анализ поступлений в ожоговый центр через сутки и более после получения травмы позволяет сформулировать некоторые выводы и предложения организационного характера.

1. Задержка с госпитализацией (при наличии показаний) пострадавших в ожоговый центр на сутки и более существенно влияет на результаты и эффективность лечения.

2. Поступление пострадавших в ожоговый центр позднее первых суток от ожога целесообразно рассматривать как «позднее поступление».

3. При наличии организационных и ресурсных возможностей региона – все пострадавшие с ожогами должны быть осмотрены врачом-специалистом по термическим поражениям в течение суток с момента травмы или обращения за медицинской помощью, определяя соответствующий «золотой стандарт» маршрутизации обожженных.

4.  Учитывая значительную бытовую, сезонную, рабочую миграцию городского населения в областные территории и обратно – целесообразно включение в зону курации городских центров прилежащих областных территорий, что существенно сократит жителям города сроки оказаний специализированной помощи и повысит её эффективность.

5. Необходимо существенное упрощение механизма перевода пострадавших в ОЦ из непрофильных стационаров вне городской территории, сокращая сроки согласования и оформления, приводящие к задержке оказания специализированной медицинской помощи.

6. Самостоятельное обращение пострадавших в ожоговый центр следует признать одним из наиболее эффективных «каналов госпитализации» пострадавших, существенно сокращающим сроки оказания медицинской помощи, уменьшая нагрузку на СМП и амбулаторное звено.

7. Во многом проблемы с поздней госпитализацией и оказанием квалифицированной помощи на догоспитальном этапе связаны с недостаточной подготовкой врачей СМП, амбулаторного и стационарного звена по разделу «хирургия (комбустиология)». Внимание к этому разделу в системе непрерывного образования  важно не только в повседневной работе, но чрезвычайно важно при работе в условиях чрезвычайных ситуаций.

8. Низкий уровень информированности населения по вопросам организации и оказания медицинской помощи при ожоговой травме и других травматических повреждениях с привязкой к конкретным территориям способствуют позднему обращению за квалифицированной медицинской помощью, распространению самолечения, ухудшению результатов лечения. Отчасти такая ситуация поддерживается пренебрежением к информационно-просветительской работе через публикации, средства массовой информации, интернет-ресурсы.

9. Детальный и регулярный анализ позднего обращения за медицинской помощью и поздней госпитализации даёт интересную и полезную информацию для принятия соответствующих решений в целях улучшения сроков, качества и эффективности медицинской помощи.

 

 

АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

А.А.Фаизьянов, П.В.Салистый, В.С.Бикташев, Е.В.Рябченко

ГАУЗ СО Детская городская клиническая больница №9, ожоговое отделение, г.Екатеринбург, Россия

  В современной комбустиологии не оспаривается факт приоритета раннего хирургического лечения. Очевидные преимущества этой концепции хорошо известны нашим коллегам, и мы рады представить опыт нашего раннего оперативного лечения, накопленный за последние 10 лет.

  Проведен анализ госпитализированных в детское ожоговое отделение ДГКБ №9 города Екатеринбурга с термическими ожогами (кипятком, пламенем, контактный), площадь глубокого поражения которых была с 0,5% до 50% поверхности тела, за период с 2014 по 2024 годы. В группу вошло 386 человек. Для оценки параметров, характеризующих раннюю хирургическую активность, были отмечены следующие показатели: сроки начала оперативного вмешательства с момента поступления, процент оперированных в 1е сутки госпитализации, количество первичных аутодермотрансплантаций (АДП) без хирургической некрэктомии, число повторных этапных АДП и средний срок госпитализации.

Среди 386 пациентов в 81% случаев была выполнена хирургическая некрэктомия с последующим закрытием дефектов. Чаще всего применялась одномоментная аутодермопластика, реже — кожная пластика местными тканями, пластика несвободным кожным лоскутом или баллонная дерматензия. В 19% случаев (77 пациентов) было принято решение о закрытии ран без хирургической некрэктомии. Это было обусловлено поздним обращением пациентов или мозаичностью поражения 1 степени с участками 2-3 степени, для скорейшего заживления которых проводилась АДП после консервативного ведения ран или химического некролиза. Среди всех госпитализированных у 24 детей (6.2%) проводились этапные АДП.

	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024
Средние сроки операции с момента поступления (койко-день)	9,72	11,2	9,76	5,86	3,59	1,97	2,8	1,8	1	2,8	2
Операция в 1е сутки (%)	19	9	24	29,7	40,3	68,5	66,6	73	88	80,5	84,4
Средний койко-день госпитализации	23,2	21,8	24,4	21	21	17,9	19,6	16,5	18,4	17,8	18
Количество первичных АДП (пациентов за год)	8	11	12	13	10	4	6	3	1	6	3
Количество повторных АДП(пациентов за год)	2	0	3	2	6	3	3	1	0	2	2

 

Сроки проведения некрэктомии после госпитализации демонстрирует положительную динамику: в 2014-2016 году этот показатель в среднем составлял 9–11 дней, а в последние годы сократился до 1–2 дней. А её показатель в первые сутки с момента госпитализации показывает колоссальную разницу в цифрах, когда в 2014 году 19% госпитализированных детей с глубоким ожогом оперировались в 1 сутки, тогда как в 2024 этот процент составил более 80%. Таким образом, динамика двух последних значений говорит о предпочтении нашего ожогового отделения в концепции ранней хирургической активности. Динамика в снижении срока госпитализации и количества первичных АДП также объясняет плюсы хирургического лечения в ранние сроки. Частота повторных АДП значимо не изменилось за время, что связано с выживанием больных с обширными глубокими термическими поражениями.

Подводя итоги, можно сказать, что ранняя хирургическая активность имеет следующие положительные моменты: предупреждает развитие стадии септикотоксемии, сокращает сроки госпитализации, уменьшает расходы на медикаменты, приводит к сокращению количества операций в остром периоде и периоде реабилитации, а также к снижению инвалидизации. Частое отсутствие осложнений у детей, перенесших раннее хирургическое лечение, уменьшение сроков госпитализации с момента травмы, адекватная оценка глубины ожога и слаженная работа комбустиологической и анестезиологической служб позволяют добиться хороших результатов и показателей.

 

 

 

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У ОБОЖЖЕННЫХ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ

А.Д.Фаязов ^1,2, Д.А.Рузимуратов ¹, У.Р.Камилов ¹, С.И.Шукуров ¹

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи¹ МЗРУз

Ташкентский институт усовершенствование врачей², г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Одним из важных направлений в оказании медицинской помощи больным с ожогами является местное лечение ожоговых ран, поскольку именно от его эффективности зависят течение термической травмы, профилактика развития инфекционных осложнений, а также сроки восстановления утраченного кожного покрова и исходы этого страдания. В настоящее время в комбустиологической практике применяется огромное количество различных перевязочных средств и их перечень постоянно расширяется.

Целью нашего исследования является оценка течения раневого процесса с применением современных временных раневых покрытий в местном лечении у обожженных.

В отделении комбустиологии Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи за период с 2014 по первое полугодие 2022 гг. проведенного местное лечения 225 обожженных с поверхностными ожогами и 105 больным с глубокими ожогами IIIБ-IV степени в возрасте от 1 года до 60 лет. Площадь поражений варьировал от 10 до 60% поверхности тела. Также, у пациентов были диагностированы глубокие ожоги от 5 до 40% поверхности тела.

Из исследуемых больных в контрольной группе у 115 пострадавших с поверхностными и у 55 больных с глубокими ожогами проводилась традиционная терапия местного лечения с использованием мазей на водорастворимой основе. В основной группе у 110 больных поверхностными и у 50 больных с глубокими ожогами для местного лечения применялись временные раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия) «Парапран» и «Воскопран» с различными вариантами.

При применении вышеуказанных раневых покрытий ориентировались на ингредиенты, содержащиеся в них. Так, Парапран с лидокаином использованы в ранние сроки (1-2 сутки с момента получения травмы). Парапран с хлоргексидином, Воскопран с мазью диоксидина, Воскопран с левомеколю, Воскопран с метилурациловой мазью были использованы с целью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, усиления местных регенераторных процессов поверхностных и пограничных ожогов. Парапран с химотрипсином использован после проведения операции некрэктомия на участках глубоких ожогов с целью ускорения формирования грануляционной ткани и последующего проведения аутодермопластики.

Всем пострадавшим с глубокими ожогами были произведены хирургические вмешательства. В контрольной группе больных после ранней и раннее отсроченной некрэктомий, лечение послеоперационных раневых дефектов проводили с применением мазей на водорастворимой основе и растворов антисептиков.

Больным в основной группе после ранней и раннее отсроченной некрэктомии раневой дефект закрывали синтетическими временными раневыми покрытиями Воскопран и Парапран (ЗАО «Новые Перевязочные Материалы») с различными вариантами.

Всем больным после образования грануляционной ткани раневые поверхности закрывали путем аутодермопластики. Больным проводилось комплексное медикаментозное лечение, объем, и состав которой зависел от тяжести состояния, сроков поступления в стационар, тяжести клинического течения и периода ожоговой болезни, наличия осложнений.

В группе больных с традиционным лечением отмечалось замедление процессов регенерации, длительное заживление раневых поверхностей. Заживление зависело от площади поражения и глубины ожога, и наступало в среднем на 20-23 сутки при поверхностных ожогах, если не присоединялись какие-либо осложнения. При глубоких ожогах IIIБ-IV степени процесс заживления растягивался от 35 суток (33,4 ± 3,3) до полутора месяцев, и чем длительнее шло заживление раны, тем чаще возникали вторичные гнойные процессы.

При использовании раневых покрытий полная эпителизация раневой поверхности отмечено на 11-14 сутки, тогда как у обожженных с использованием традиционных методов местного консервативного лечения сроки эпителизации составил 20-23 дней. Также отмечалось ускоренное очищение и подготовка гранулирующих ран к аутодермопластики на 5-7 дня раньше, чем использование традиционных методов лечения, что позволило сократить сроки стационарного лечения обожженных.

Таким образом, применение временных раневых покрытий у обожженных позволяет улучшить результаты местного лечения ожоговых ран, имеет преимущества в снижении кратности и травматичности перевязок, хорошей противоинфекционной защитой, подготовке гранулирующих ран к аутодермопластике, сократить сроки восстановления кожного покрова и способствует благоприятному исходу ожоговой болезни.

 

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГЛУБОКИХ ОЖОГАХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

¹ А.Д.Фаязов, ² А.И.Ахмедов

¹Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,²Самаркандский государственный медицинский университет, г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Острые эрозии и язвы являются основными причинами осложнениями желудочно-кишечных кровотечений в остром периоде ожоговой болезни. Наиболее частой причиной острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ при термических травмах, на долю которых приходится около 30-40%. При этом наблюдается тенденция к росту числа осложнения верхних отделов ЖКТ пропорционально связано обширности и глубины ожоговых поражения кожи.

Цель исследования: определение факторов риска гастродуоденальных кровотечений при глубоких ожогах у пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. В ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения у тяжелообожженных в течение последних 10 лет вылечены 80 больных с кровотечением острых гастродуоденальных язв. Средний возраст больных составил 68±6 лет, из них 46,4% было старше 70 лет. По локализации острых язвенных поражений: у 16 (20%) больных — в двенадцатиперстной кишке (ДК), у 41 (51,25%) — в желудке и у 23 (28,75%) — множественные язвы в желудке и ДК. Основным методом лечения кровотечения из острых гастродуоденальных язв является эндоскопический гемостаз. Первичный эндоскопический гемостаз был успешен у всех пациентов с активным кровотечением.

Результаты. Часто кровотечения язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (56,3%), кардиального и субкардиального отделов (69%), связан с анатомической особенностью их кровоснабжения. Следовательно, место и уровень локализации гастродуоденальных язв, их взаимоотношения с крупными сосудами, являются важными факторами, во многом определяющими вероятность рецидива кровотечений из гастродуоденальной язвы. Нами установлено у наблюдаемых пациентов при размере язвы до 1,0 см –кровотечения отмечался у 40,6% больных, при язвах более 1,0 см доходит до 59,4%. Следовательно, размеры язвенного дефекта являются одним из важнейших факторов, определяющих вероятность кровотечения у данной категории больных.  Кроме, изучения частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечении при глубоких ожогах у пациентов пожилого и старческого возраста, факторами риска являются: коагулопатии, длительная (более 48 часов) искусственная вентиляция легких; развитие выраженной органной дисфункции; ДВС-синдром; артериальная гипотензия и шок; длительная назогастральная интубация и лечение глюкокортикоидами. Все факторы являются абсолютными показателями для проведения профилактики язв желудка.

Выводы. Метод эдоскопического гемостаза при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв является эффективным способом лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Профилактика возникновения и в последующем рецидивов кровотечения из острых язв заключается, прежде всего, в проведении адекватной антисекреторной терапии и лечении органной недостаточности.

 

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИМЕРОВ И ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

А.Д.Фаязов¹, В.У.Убайдуллаева¹, У.Р.Камилов¹, М.М.Мирхайдаров¹, Х.Э.Юнусов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи¹, Институт химии и физики полимеров АНРУз², г. Ташкент, Республика Узбекистан

 

В основе неблагоприятного исходов у тяжелообожженных лежат гнойно-септические осложнения ожоговой болезни, частота которых прямо пропорционально запаздыванию восстановления целостности кожного покрова. Поэтому исследования по разработке оптимальных способов местного лечения ожоговых ран являются актуальными.

В РНЦЭМП МЗ РУз проведено экспериментальное исследование по изучению эффективности применения полимерной пленки из карбоксиметилцеллюлозы со стабилизированными наночастицами серебра (Ag-КМЦ) в различных концентрациях. Экспериментальные исследования выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации «Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (2000г.). Объектом исследования являются 75 белых крыс обоего пола, массой 150-230 гр., которые разделены на 5 групп. Всем крысам под общим обезболиванием произведено моделирование термического ожога путем прикладывания стеклянной мензурки, наполненной кипятком и находящейся в водяной бане, на предварительно депилированную кожу в области спины. Диаметр дна мензурки составил 3,5 см. (площадь раны 9,62 см₂), экспозиция – 10-12 секунд. При этом отмечалось формирование термических ожогов II-IIIАБ степени. На обожженную поверхность в зависимости от метода лечения накладывали Ag-КМЦ с содержанием наночастиц серебра в различных концентрациях, либо мазь левомеколь. В среднем на 9-14 сутки производилась некрэктомия. 1-группу (контрольная) составили 15 крыс, которым в местном лечении применена мазь левомеколь. Остальные 4 группы составили 60 крыс по 15 в каждой, в местном лечении ожоговых ран которых было использована полимерная пленки с наночастицами серебра в различных концентрациях (0,00216%, 0,00324%, 0,00432% и 0,00648%). Толщина пленок равнялась 40-50 микронам. Для морфологического исследования взятие материала производился с центральной и периферической (пограничной) участков патологических изменений. Для изучения динамики происходящих изменений взятие материала производили на 7-, 15- и 30-сутки.

Течение раневого процесса оценивался как визуально, на основании данных локального статуса, так и морфологического исследования.

В группе исследования с применением мази левомеколь сроки эпителизации раны занимали 37,2±0,7 суток. В группе с применением полимерной пленки с наночастицами серебра в различных концентрациях полная эпителизация отмечена в более короткие сроки, составляя в среднем 30,3±0,6 суток.

На 7-сутки клинико-морфологическая картина мало чем отличалась в обеих группах, значимая разница в течение раневого процесса зафиксирована на 15-30-сутки. Использование в местном лечении полимерной пленки с наночастицами серебра стимулировало начало регенераторных процессов в более ранние сроки, которое выражалось в активном формировании грануляционной ткани к 15-суткам, с переходом ее в соединительную ткань к 30-суткам. В то же время, в группе с применением мази левомеколь процессы регенерации значительно запаздывали в связи с вялотекущими воспалительными процессами.

Таким образом, проведенное исследование позволил сопоставить результаты лечения при различных подходах к местному лечению ожоговых ран в эксперименте. При лечения ожоговых ран с использованием мази левомеколь отмечается более затяжное течение раневого процесса, чем при применении полимерной пленки с наночастицами серебра. Применение полимерного покрытия с наночастицами серебра позволяет сократить сроки восстановительного процесса, являясь более физиологически приемлемым для закрытия раневой поверхности, достигая своим применением основной цели — активизации регенерации и снижения вторичных воспалительных процессов.

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАННЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НЕКРЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ У ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

А.Д.Фаязов, Б.Н.Холмуродов

РНЦЭМП, Бухарский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность: Обширные по площади ожоги кожи обусловливают развитие так называемой ожоговой болезни . Особенностью ожоговой болезни является развитие нарушений функции практически всех органов и систем. Одним из патогенетических факторов этих нарушений является собственно очаг (ожоговой струп) разрушения обширных тканевых массивов как источник и индуктор биологически активных веществ, проникающих в кровяное русло и  активирующих в ней соответствующие эффекторы.  Струп  является причиной развития воспалительной реакции, нередко  приводящей к срыву адаптационных процессов. Выраженность  патологических изменений, характерных для ожоговой болезни, зависит как от площади, так и от глубины поражения. В случае поражения  подкожно-жировой клетчатки и мышц травма имеет более тяжелое течение. Во многом это связано с резорбцией продуктов распада тканей.  Омертвевшие ткани являются своеобразной питательной средой для  микроорганизмов.  Полностью избавиться от этих нежелательных последствий позволяет только раннее удаление некротического струпа. В связи с этим одним из основных методов лечения глубоких ожогов является  метод оперативного лечения глубоких ожогов – ранняя хирургическая некрэктомия (РХНЭ) с одномоментной аутодермопластикой.

Цель и задачи исследования: Снизить сроки лечения и осложнение (полиорганная недостаточность, сепсис) и уровень летальности больных с глубокими ожогами у детей.

Материалы и методы: В 2023-2024 году с тяжелыми ожогами в комбстиологического отделения Бухарского филиала РНЦЭМП РУз. РХНЭ с одномоментной аутодермопластикой проведена у  28 детей. Средние возраст состоял 5,4 ± 0,45 года. Средние  площад порожение-40,0 ± 1,42 от общей площады поверхносты тела.  Причинами ожогов у пациентов являлись: контактный  ожог — 4, ожог пламенем -10 , ожог кипятком – 14. В условиях ожогового отделения  одноэтапно удаляли струп на площади не более 5 –7 % поверхности ожоговой раны.

Резултаты.  Для уменьшения объема кровопотери при иссечении ожогового

струпа применяли гемодилюцию до 1 литра внутривенным вливание инфузионных средств и другие приемы: придание возвышенного положения конечности, на которой осуществляют некрэктомию,  наложение турникета. Снижение интраоперационной кровопотери может быть  достигнуто за счет предварительной инфильтрации тканей под иссекаемым струпом раствором адреналина. Средний предоперационный койко–день при применении РХНЭ составил в нашем отделении:у детей – 5,6. По сравнению с классическим лечением предоперационный койко–день снижен  у детей в 2 раза и 11,8 день аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом. Аутодермотрансплантат подвергался перфорации, коэффициент перфорации 1 : 2. При нябходимости кровопотеря восполнялась гемотрансфузией эритроцитарной массы, плазмы. В послеоперационном периоде продолжалась антибактериальная, инфузионно – трансфузионная, местно применяли временная раневая покрытия «Бранолинд», Воскопран» Активтекс» направленная на ускорение приживления аутотрансплантатов, заживление ран.

Первую перевязку после операции проводили на 2-е сутки, где оценивали состояние трансплантатов, прогноз приживления. Первичное приживление аутодермотрансплантатов наступило у 21 пациента, у детей в 95% случаев, У одного больного после наблюдалось кровотечение из ран в ближайший послеоперационный период, однако приживление аутодермотрансплантатов наступило полное. У двоих больних наблюдалось частичный лизис аутодермотрансплантатов. Им потребовалась повторная аутодермопластика. Учитывая применение данного метода оперативного лечения, удалось снизить сроки лечения при глубоких ожогах:  у детей – 27,6 койко–дней.

При классическом лечении средние сроки лечения в отделении при глубоких ожогах составили: у детей – 32,8 койко–дней.

Выводы: Таким образом, применение ранней хирургической некроэктомии с одно моментной  аутодермапластикой улушает приживляемость трансплантантов и способствует сокрашеную  сроков статционарного лечение обожженных детсково возраста.

 

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

А.М.Хаджибаев¹, Д.Б.Туляганов¹, Т.А.Вервекина ¹, У.Р.Камилов¹, А.Д.Фаязов¹, М.Д,Уразметова¹, О.С.Чарышникова², Н.А.Циферова², А.А.Стопницкий¹

¹Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

²Центр передовых технологий при Министерстве высшего образования,

науки и инноваций РУз, г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Учитывая высокую способность к регенерации, стволовые клетки изначально рассматривались в качестве эффективного средства для лечения различных заболеваний, в том числе и ожоговых ран.

В РНЦЭМП МЗ РУз проведено экспериментальное исследование по изучению эффективности применения мезенхимальных стволовых клеток (МСК) жировой ткани в местном лечении ожоговых ран. Клеточные культуры доставлялась из лаборатории экспериментальной биофизики Центра передовых технологий при МВОНИ РУз.

Для проведения эксперимента были сформированы 2 группы крыс из 10 белых, беспородных, трехмесячных самцов, массой 220±35 гр. Под изофлурановым наркозом производилось удаление шерстяного покрова на спине животных путем использования крема для депиляции. Далее производилось нанесение термического ожога прикладыванием стеклянной мензурки с диаметром дна 3,5 см, наполненной кипятком, которая находилась в водяной бане, на предварительно депилированную кожу. Время экспозиция — 10-12 секунд.

Животным 1-группы, которым применена активная хирургическая тактика (АХТ) на 7-9 сутки после травмы производилась некрэктомия, после чего производилось обкалывание раневого ложе взвесью аллогенной клеточной культуры МСК жировой ткани. Повторное введение взвеси клеточной культуры производилась на 20-сутки. Во 2-группе с применением традиционной хирургической тактики (ТХТ) лечения на 12-15-сутки после нанесенной травмы, после полного очищения раневой поверхности от некротических тканей, проводилось аналогичное введение взвеси аллогенной клеточной культуры МСК жировой ткани. Повторное введение взвеси клеточной культуры производилась на 24-сутки после травмы. В обеих группах исследования глубина обкалывания составляла 3-4 мм, объем вводимой взвеси — 0,3 мл, плотность – 1 инъекция на 0,5 см². В каждой из групп, на 12-, 20- и 30-сутки после начала эксперимента, под общей анестезией производилось иссечение мягких тканей на раневой поверхности в виде квадрата площадью 3 х 3 мм.

Эффективность лечения оценивали по морфологическим критериям патологических процессов — дистрофия, некроз, стадии воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация), начала репаративных процессов по срокам полной эпителизации ожоговых ран.

Результаты проведенного исследования показали, что активный подход к хирургическому лечению в сочетании с введением аллогенных МСК жировой ткани в эксперименте выявило активизацию регенеративных процессов с полным восстановлением многослойного плоского эпителия в зоне повреждения к 30-суткам после нанесенной ожоговой травмы. Формирование эпителия обнаружено уже на 12-сутки как в центральной, так и в периферических участках. Выявлено более активное течение репаративных процессов в периферических участках ожоговой раны. Несмотря на применение аллогенных МСК жировой ткани при консервативном подходе хирургического лечения выявило увеличение сроков течения воспалительного процесса, замедленное очищение раны от некротических тканей, визуализируемая микробная колонизация. В отличии от животных 1-группы, к 30-суткам после травмы в зоне поражения только начинался формирование очагов многослойного плоского эпителия, преимущественно в периферических участках раны.

Таким образом, при применении аллогенных МСК жировой ткани на фоне активного хирургического ведения отмечено более ускоренное течение репаративных процессов. К 30-суткам отмечено полное восстановление структуры кожи и её придатков. При применении традиционной хирургической тактики лечения несмотря на введение аллогенных МСК жировой ткани получены худшие результаты. Отмечено увеличение сроков воспалительных и репаративных процессов. К 30-суткам было выявлено грануляционная ткань, фокусы формирования многослойного плоского эпителия. Более активное формирование эпителия выявлялось в периферических участках за счет подрастания эпителия из сохраненной кожи и эпителия волос.

 

 

РОЛЬ СВОБОДНОГО АММИАКА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

А.М.Хаджибаев², Д.Б.Туляганов^1,2, А.А.Стопницкий^1,2,

А.Д.Фаязов^1,2,  У.Р.Камилов¹

¹Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

²Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников,

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Токсическое поражение печени — неизменный спутник ожоговой болезни у пациентов с обширными и глубокими ожогами. Явления гепатита наблюдаются во всех её периодах. Это связано как с прямым повреждающим воздействием на печень разрушенных компонентов клеток обожженных тканей, так и с нарушением проницаемости сосудов, которая отмечается сразу после ожоговой травмы и своего пика достигает спустя 6-8 часов. В дальнейшем ведущим фактором повреждения гепатоцитов в периоде острой ожоговой токсемии становится синдром системного воспалительного ответа вплоть до развития острой печёночной недостаточности. При этом нарушение основных печеночных функций, в первую очередь дезинтоксикационной и белковообразовательной в свою очередь усугубляет течение ожоговой болезни, запуская порочный круг.

Практика показала, что такие традиционные биохимические маркеры гепатита как АЛТ, АСТ, билирубин, ЛДГ и ЩФ, показывают свой клинически значимый рост фактически уже при развитии синдрома полиорганной недостаточности, в связи с чем клиницист редко реагирует на развитие токсического гепатита в раннем периоде.  Поэтому назрела насущная необходимость поиска ранних маркеров токсического гепатита, которые позволят определить тяжесть поражения печени на начальном этапе.  В качестве одного из таких маркеров можно предложить свободный аммиак крови, высокий уровень которого считается важным критерием декомпенсированного цирроза печени и печеночной энцефалопатии, однако исследования последних лет показали, что именно угнетение дезинтоксикационной функции печени, включая орнитиновый цикл образования мочевины,  является первым, ранним  признаком  развития токсического гепатита.

Цель исследования: изучить уровень свободного аммиака крови как раннего маркера развития токсического гепатита у больных с тяжелой ожоговой травмой.

Материалы и методы. В исследование включены 56 пациентов (22 женщины и 34 мужчины) с тяжелыми термическими ожогами IIIAБ-IV степени и индексом Франка более 90 единиц, в возрасте от 30 до 58 лет, поступившие в 2021-2024 гг. в отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗ РУз. Всем больным проведено комплексное обследование с изучением анамнестических и клинических данных, лабораторных методов исследования. Определялись уровни свободного аммиака крови, печеночных ферментов — АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы и билирубина. Исследование проводилось на 2-3 и 9-10 сутки после травмы. Также изучалась частота развития интоксикационного делирия и летальность.

Результаты. Данные биохимических исследований показали, что у тяжелообожженных уже на 2-е сутки при наличии сравнительно незначительных изменений традиционных биохимических показателей уровень свободного аммиака крови превышал верхнюю границу нормы (60 мкмоль/л) в 4,2 раза — 248,4±36,2 мкмоль/л, а с течением времени, в периоде острой ожоговой токсемии (9-10-е сутки) аммоний увеличивался в среднем до 458,6±97,7 мкмоль/л, что в 7,6 раза превышает верхнюю границу физиологической нормы. В то же время уровень АЛТ, АСТ на 9-10-е сутки превышал нормальные значения всего в 3,1 и 2,9 раза соответственно, щелочной фосфатазы — в 1,6 раза, а уровни ЛДГ и билирубина оставались в пределах нормы. При этом сверхвысокий уровень свободного аммиака у тяжелообожженных больных соответствовал выраженности клинических симптомов интоксикации. В последующем, на 9-14 сутки у 22 (39,2%) больных развился тяжелый интоксикационный делирий, причем уровень свободного аммиака крови у всех этих пациентов превышал 450 мкмоль/л. Интоксикационный делирий у тяжелообожженных всегда был предиктором летальности, что подтвердилось и в нашем исследовании — из 22 больных с делирием умерли 18, что составило 81,8% от всех больных с делирием.

Выводы. Таким образом, при токсическом гепатите на фоне тяжелых ожогов наблюдается прежде всего выраженное угнетение детоксикационной функции печени, что проявляется сверхкритическим повышением уровня свободного аммиака в крови. Повышение уровня свободного аммиака может служить ранним маркером тяжелого токсического поражения печени и одним из предикторов летальности у больных с тяжелыми ожогами. Учитывая, что свободный аммиак является агрессивным  нейротоксином, необходимо пересмотреть тактику интенсивной терапии тяжелообожженных, включив в нее препараты с дезинтоксикационными и аммиаксвязывающими свойствами.

 

 

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ МЕТОД КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННЫХ ТРАВМАХ

Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Ш.Н.Аброров, Ш.Г.Зувайтов, Ф.Ш.Маматов

Самаркандский государственный медицинский институт

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Пострадавшие с многофакторными поражениями, у которых, помимо ожога кожи, имеются ингаляционное поражение, общее перегревание и отравление окисью углерода, относятся к категории наиболее тяжелообожженных. Актуальность её изучения связана с тяжестью клинического течения, частотой инфекционных осложнений и главное высокой летальностью, составляющей 20-30% от общей летальности. При сочетании термоингаляционной травмы с обширными ожогами летальность, по данным разных авторов, составляет 33,3-82,2%. Термоингаляционная травма рассматривается как дополнительная ожоговая рана, которая охватывает все отделы респираторного тракта, увеличивает общую площадь ожоговой поверхности и является одним из наиболее существенных факторов, отягчающих течение ожоговой болезни. При сочетании термоингаляционная травма с обширными ожогами кожных покровов частое развитие гнойных осложнений со стороны легких и трахеобронхиального дерева ведет к дополнительной бактериальной токсемии, что утяжеляет состояние пациентов. В раннем периоде термоингаляционная травма часто развивается бронхоспазм, отек легких, респираторный дистрес-синдром, смертность при котором достигает 40-70%. В связи с этим актуальность изучения термоингаляционной травмы не теряет своего значения.

Цель. Улучшение диагностики и оценка эффективности комплексной интенсивной противошоковой терапии при термоингаляционных травмах.

Материал и методы. Были использованы данные о 70 пострадавших с термоингаляционной травмой, проходивших лечение в ожоговом отделении с 2021 по 2024 гг. Причиной поражения дыхательных путей у больных явились вдыхание дыма и продуктов горения. При этом следует отметить, что все 90 человек имели ожоги кожи и поражения дыхательных путей. Все пострадавшие были разделены на две группы в зависимости от метода лечения: 21 пострадавших составили I группу леченных 2021-2022 гг., а 49 больных вошли во II группу леченных 2023-2024 гг., они были сопоставимы по площади глубокого ожога, возраста и пола.

Результаты. Если 2021-2022 гг. накапливался и обобщался клинический материал, изучался гомеостаз, разрабатывались методы диагностики и лечения, проводилось внедрение их в практику, то в последующие годы (2023-2024 гг.) мы имели возможности существенно усовершенствовать разработанные методы противошоковой терапии.

Выводы. Своевременная объективная оценка тяжести термоингаляционная травма и возможности развития трахеобронхиальных и легочных осложнений является важным компонентом в диагностике и лечении больных с термической травмой, и помогает прогнозировать течение ожоговой болезни и назначить адекватную интенсивную терапию. Используемый нами алгоритм диагностики и лечении термоингаляционная травма у больных позволил сократить сроки лечении больных на 10,6-2,7 койко/дня и уменьшить летальность при термических травмах с 21,19±1,0% в 2021 г. до 11,59±0,9% в 2024 г., легочные осложнения в данной группе – 4,3 раза.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ОЖОГАМИ И ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Ш.Г.Зувайтов, Ф.Ш.Маматов, Ш.Н.Аброров

Самаркандский государственный медицинский институт,Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Острые эрозии и язвы наблюдаются у 30,3–66,1% больных с ожогами. Ожоговый шок, интоксикация и гипертермия вызывают у больных серьезные нейропсихические изменения и нарушение функции пищеварительного тракта. В раннем посттравматическом (послеожоговом) периоде применяют парентеральное питание в связи с блокадой энтерального пути питания больных. Потребность в энергии на обменные процессы у больного с ожогами более 30% поверхности тела составляет 3500–4500 ккал/ч. Ранний перевод тяжелобольных пациентов на энтеральное питание играет важную роль в снижении частоты возникновения эрозивных язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений.

Материалы и методы исследования. Исследование основано на результатах лечения 73 пациентов, проходивших лечение в отделении комбустиологии Самаркандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2022-2023 годах. 61 пациент был обследован и находился на зондовом питании. Средний возраст пациентов составляет от 20 до 80 лет. Общая площадь термического поражения составила 36,7±7,7% поверхности кожи. Уровень интегральных показателей термической травмы в контрольной и основной группах был практически одинаковым. Индекс Франка колебался от 25 до 205 (88,5±41,3). Эндоскопическое исследование проведено у 64 из 73 пациентов (88,34%). В результате у 8 пациентов были выявлены кратерообразные язвы в двенадцатиперстной кишке. Язвы имеют размер от 0,5–0,6 см до 0,8–1,0 см и выглядят гиперемированными и отечными. У 5 больных в пилорическом отделе желудка обнаружены болезненные язвы с ровными краями, у 13 больных — катаральный дуоденит. У 36 больных обнаружены эрозивно-воспалительные явления в слизистой оболочке антрального отдела желудка. У трех умерших пациентов была диагностирована язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язва Керлинга-Дюпюитрена).

Результаты и их обсуждение. Комплексное лечение ожоговой болезни невозможно без адекватной и ранней нутритивной поддержки, поскольку в патогенезе термической травмы важную роль играет гиперметаболический синдром, при котором основной обмен увеличивается на 180-200%, а катаболизм в сыворотке крови альбуминов и глобулинов особенно усиливается. Применение нутритивной поддержки начинается в среднем через 12–24 часа после ожоговой травмы. Большинство пациентов могут начать комбинированное питание (энтеральное + парентеральное) через 2–3 дня. Данный вариант искусственного питания — энтеральная смесь Зонд-III, приготовленная в Самаркандском филиале Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, показала свою высокую эффективность. Периодическое питание применялось у 61 больного каждые 4-6 часов, с перерывом между ними 2-3 часа. Вводили по 450–850 мл ежедневно в течение 2–3 недель. Метод диетического питания оказался эффективным и избавил пациентов от чувства голода. Раннее начало энтерального питания (при шоке) патогенетически обосновано.

В результате внедрения раннего энтерального питания длительность полиорганной недостаточности сократилась с 8,45±0,5 до 6,22±0,3 суток (P≤0,15), длительность лечения в отделении интенсивной терапии с 12,02±0,06 до 4,3±0,0 , уменьшается до 3 дней (P≤0,05). Ни у одного пациента, получавшего энтеральное питание с первого дня, не наблюдалось желудочно-кишечных кровотечений. В группе, где энтеральное питание было начато позже, кровотечение выявлено у 6 пациентов (16,6%). В группе раннего энтерального питания была выявлена ​​экономия затрат на препараты крови в размере 22% и экономия затрат на заменители плазмы в размере 36%.

Заключение. При лечении ожоговой болезни особое внимание следует уделять энтеральному питанию, которое более физиологично и в 8–10 раз дешевле парентерального питания. Особо строгих требований к стерильности не предъявляется, и никаких опасных для жизни осложнений не наблюдается. Таким образом, включение зондового гипералиментирования в комплекс лечебных мероприятий у тяжелообожженных больных снижает истощение организма от сильного состояния, эффективно устраняет нарушения функции желудочно-кишечного тракта, обеспечивает достаточное образование пластического материала, снижает тяжесть ожоговой болезни, что приводит к улучшению результатов хирургического лечения. и качество жизни пациентов.

 

 

ОЦЕНКА  ЧАСТОТЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ, ИНГАЛЯЦИОННОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЕ

Л.М.Хайитов, Э.А.Хакимов, Ш.Н.Аброров, Ш.Г.Зувайтов, А.К.Хайдаров

Самаркандский государственный медицинский институт

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Термоингаляционная травма включает в себя ингаляционную травму, ожоги кожи и комбинированное поражение. Известно, что комбинированная травма имеет более тяжелое течение, чем изолированная.

Цель. Сравнить частоту летальных исходов у пострадавших с различными нозологическими формами при термоингаляционной травме.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 140 истории болезни пациентов с ожогами кожи и 40 с ингаляционной травмой (ИТ), госпитализированных в комбустиологическое отделение Самаркандского филиала РНЦЭМП

с 2022- 2024 гг. Все пациенты поступили в стационар в течение первой третии сутки с момента травмы. Ингаляционную травму подтверждали наличием ожога дыхательных путей (ОДП) при бронхоскопии. Степень ОДП оценивали согласно классификации Скрипаля А.Ю. Пациенты были разделены на 3 группы: в группу «1» включили пациентов с ИТ, в группу «2» – с ожогами кожи, в группу «3» – с ИТ и ожогами кожи. Каждому пациенту из одной группы мы подбирали пациентов из двух других групп, соответствующих по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и индексу коморбидности Чальсон (ИКЧ). Кроме того, в группах 2 и 3 проводили подбор пациентов по площади ожогов (общей, поверхностных и глубоких), а в группах 1 и 3 по степени ожога дыхательных путей (ОДП). Таким образом, было отобрано 69 пациентов, из которых были сформированы группы по 23 пациента, не имеющих статистически значимых различий по полу, возрасту, ИМТ, ИКЧ, площади ожогов и степени ОДП, чтобы исключить их влияние на изучаемый показатель. Сравнивали частоту летальных исходов в каждой группе. Из 69 пациентов мужчин было 39 (56,6%), женщин – 30 (43,4%). Возраст пациентов составил 20 до 75 лет. Индекс массы тела составил 25,4 (23,7; 30,1) от 18,6 до 45,5 кг/м2 . Индекс коморбидности Чарльсон составил 2 (1; 5) от 0 до 12 баллов. Ожоги кожи имели 56 пациентов. Общая площадь ожогов составила 28,5 (18; 45) от 4 до 90% поверхности тела (п.т.). Площадь поверхностных ожогов – 17 (10; 22) от 4 до 55% п.т. Площадь глубоких ожогов – 15 (5; 30) от 0,3 до 80% п.т. Ожог дыхательных путей разной степени диагностирован у 40 пациентов: 1 степени – у 8 (19,8%) пациентов, 2 степени – у 28 (69,7%), 3 степени – у 4 (10,5%). Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программы Microsoft Excel  версии 2010.

Результаты. Из 69 пациентов умерли – 24 (34,9%). Из 24 больных каждой группы умерли: 4 (18,6%) в 1-ой группе, 7  (30,2%) во 2-ой, 13 (55,8%) в 3-ей. Между 1 и 2 группами статистически значимого различия не выявлено (p=0,316). При этом в 3 группе летальных исходов было статистически значимо больше, чем в 1 и 2 группах (p=0,001 и p=0,029 соответственно).

Заключение. Сравнительное  анализ числа летальных исходов показал, что в группе с комбинированным поражением число смертности встречался в 2 раза чаще, чем в группе с ожогами кожи и в 3 раза чаще, чем в группе с ингаляционной травмой.

 

 

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛОГО ОЖОГОВОГО ШОКА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Э.А.Хакимов, Л.М.Хайитов, Н.А.Хакимова, Х.С.Некбаев, Ж.Ш.Карабаев, З.Ю.Тожиев, О.Н.Норкулов

Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,

Самаркандский Государственний медицинский Университет, г.Самарканд, Республика Узбекистан

Цель. Совершенствование комплексного лечения острого периода ожоговой болезни, тяжелого ожогового шока у детей раннего возраста.

Материал и методы. В отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП в 2010-2024 годах 320 детей раннего возраста, получавших лечение с тяжелыми ожоговыми травмами, были разделены на 2 группы и изучали результаты противошокового лечения. У детей с тяжелыми ожоговыми травмами в основной группе из 215 (67,1%) применялась индивидуальная инфузионная терапия, раннее нутритивное питание, основанное на этиопатогенезе острого периода ожоговой болезни. 105 (32,9%) детей с ожогами в контрольной группе проводили традиционную шоковую терапию. Возраст пациентов варьировался от 6 месяцев до 3 лет, средний возраст составил 1,2±2,0 года.

Результаты. Усовершенствованная индивидуальная инфузионно-трансфузионная терапия и метод раннего энтерального питания при ожоговом шоке более эффективны, чем общепринятый метод интенсивной терапии при шоке. В шоковом периоде показатель смертности в контрольной группе составил 7,6%, в то время как в основной группе было достигнуто снижение этого показателя на 4,7%. Интенсивная терапия в отделении реанимации составила 13,41±8,11 дня у пациентов контрольной группы, в то время как у пациентов основной группы было достигнуто сокращение на 11,41±6,21 дня. Благодаря этому стало возможным провести операцию на ранней стадии. Наблюдалось снижение числа осложнений при токсемии и септикотоксемии, снижение общей смертности в контрольной группе на 30,6% у детей раннего возраста с тяжелыми и острыми ожоговыми травмами и на 19,2% у пациентов основной группы.

Выводы. В случаях, когда начальная инфузионная терапия имеет общую площадь ожога более 20%, было показано, что физиологическая потребность ребенка в раннем устранении гиповолемического состояния является значительной при использовании 50% кристаллоидных растворов + энтеральное питание, 35% несоленых растворов, 15% коллоидных растворов, 5% альбумин +свежезамороженная плазма. Важную роль также играет метод раннего нутритивного питания, инфузионная терапия и антибактериальное лечение. Положительные результаты были достигнуты благодаря обезболиванию детей раннего возраста, получивших тяжелую ожоговую травму, наркотическими анальгетиками.

 

 

 

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ВРЕМЕНИ СУТОК, ДНЕЙ НЕДЕЛИ И СЕЗОНОВ ГОДА ДЕТСКОГО ОЖОГОВОГО ТРАВМАТИЗМА. АНАЛИЗ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

С.Н.Хунафин, М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, Р.И. Латыпов, И.Р.Сулейманов, В.Н.Кильдияров, А.А.Калабин, И.Х.Сайфуллин

ГБУЗ РБ ГКБ №18 ГО г. Уфа, Россия

 

Цель исследования. В статье представлен анализ частоты и характера ожоговых травм у детей в зависимости от времени суток, дней недели и сезонов года. Исследование охватывает различные возрастные группы и выявляет ключевые факторы риска, что может быть полезно для разработки профилактических мероприятий.

Введение. Ожоги являются одной из наиболее распространенных причин травматизма среди детей, приводя к длительной госпитализации, инвалидизации и психологической травме. Несмотря на значительные успехи в лечении ожогов, профилактика остается приоритетным направлением. Изучение временных закономерностей возникновения ожогов может помочь в выявлении наиболее опасных периодов и разработке целевых профилактических программ.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных медицинских карт 1620 детей проходивших стационарное лечение в возрасте от 0 до 18 лет, получивших ожоговые травмы в период с 2022 по 2024 год включительно. Данные были классифицированы по возрасту (0–3 года, 4–7 лет, 8–12 лет, 13–18 лет), времени суток (утро, день, вечер, ночь), дням недели и сезонам года.

Результаты. Возрастные группы. Наиболее уязвимой группой оказались дети в возрасте 1–3 лет (61% случаев), что связано с их повышенной активностью и недостаточным контролем со стороны взрослых. Дети 4–7 лет составили 27% случаев, 8–12 лет — 7%, 13–18 лет — 5%.

Время суток. Наибольшее количество ожогов зафиксировано в вечернее время (18:00–24:00) — 48% случаев. На втором месте — дневное время (12:00–18:00) — 27% случаев. На третьем месте – утреннее время (06:00–12.00) — 23% случаев. На четвертом месте – ночное время (24:00–6:00) — 2%.

Дни недели. Пик ожоговых травм приходится на выходные дни (суббота и воскресенье) — 31% случаев, что связано с увеличением времени, проведенного дома, и снижением контроля за детьми. В будние дни частота ожогов распределена равномерно, но стоит отметить, что в пятницу есть небольшой подъем по числу ожогов.

Сезоны года. Распределение количества ожогов по сезонам отличается, имелся значительный скачок в весенне-летний период (май-август). Заметно меняются травмирующие агенты по временам года: всегда преобладает горячая жидкость как травмирующий агент, но в теплое время года значительно повышаются ожоги пламенем и контактные ожоги.

Заключение. Результаты исследования подтверждают, что детский ожоговый травматизм имеет выраженные временные закономерности. Наиболее уязвимыми являются дети раннего возраста, что требует усиления контроля со стороны родителей и воспитателей. Результаты исследования могут быть использованы для разработки целевых профилактических программ, направленных на снижение частоты ожогов среди детей. Особое внимание следует уделять информированию родителей о мерах безопасности в наиболее опасные периоды.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (VAC-ТЕРАПИЯ) ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

С.Н.Хунафин, М.С.Кунафин, Н.М. Гилязитдинов, Р.И.Латыпов, И.Р.Сулейманов, В.Н.Кильдияров, А.А.Калабин, И.Х.Сайфуллин

ГБУЗ РБ ГКБ №18 ГО г. Уфа, Россия

 

Цель исследования. Оценка эффективности применения VAC-терапии при реконструктивных операциях последствий ожоговой травмы в тех случаях, где использовался метод аутодермопластики расщепленным аутотрансплантатом.

Введение. Метод лечения ран к VAC-терапией является в настоящий момент признанным стандартом в лечении острых и хронических ран. Суть метода заключается в создании в ране локальной области разряжения давления, что обеспечивает эффективный отвод экссудата, а также способствует появлению грануляционной ткани и эпителизации. Его применение позволяет значительно сократить сроки очищения ран, добиться раннего купирования воспалительного процесса, а также более быстрого заживления раны. Нами же применен метод при реконструктивных операциях последствий ожоговой травмы в тех случаях, где использовался метод аутодермопластики расщепленным аутотрансплантатом.

Материалы и методы. В Республиканском ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфы опыт работы с VAC-терапией начинается с 2014 года. Применяются аппараты Suprasorb CNP, VivanoTec, ВИТ Ультра. С 2020 г. – стали применять VAC-терапию при аутодермопластиках в лечении ожоговых и прочих (трофических, посттравматических ран). С 2021 г. – появился опыт применения при реконструктивных операциях последствий ожоговой травмы в тех случаях, где использовался метод аутодермопластики расщепленным аутотрансплантатом и в период с 2021 г. по 2024 г. проведено лечение данной методикой у 15 пациентов (5 детей и 10 взрослых) с последствиями ожоговой травмы.

Наши наблюдение основывались на принципах работы VAC-терапии:

1. Создание давления в раневом ложе,
2. Эффективный отвод экссудата;
3. Снижение бактериальной нагрузки;
4. Стимуляция кровотока в ране;
5. Стимуляция гранулирования тканей.

При использовании методики учитывался тот факт, что после иссечения рубцовой ткани возникал риск кровотечения при использовании VAC-терапии. В связи с этим проводился тщательный гемостаз.

На аутотрансплантате выполнились несколько мозаичных мелких сквозных насечек для оттока экссудата и предупреждения возможного образования гематомы.     Наложение системы проводилось по стандартной методике. На аутотрансплантат дополнительным слоем накладывалось атравматическое раневое покрытие. Параметры работы аппарата задавались в диапазоне 80–120 мм.рт.ст. с переменным режимом работы. Общее количество перевязок со сменой комплекса раневых покрытий, дренажей и пленки, создающих вакуум в ране, проводилось 1-3 раза. Длительность воздействия отрицательного давления на рану между перевязками 2-3 суток. Общий срок лечения аппаратом отрицательного давления от 3 до 7 суток.

Результаты. Применения данной методики показало:

1. Плотное и надежное прижатие аутотрансплантата к дну раневого ложа на всей площади. Особенно это актуально в случаях, когда дно раны неровное за счет подкожной жировой клетчатки и в случаях, когда имеется «минус-ткань».
2. Плотное прижатие аутотрансплантата создаваемым давлением обеспечивало дополнительный тканевой гемостаз в раневом ложе, что само по себе исключала формирование больших и малых подлоскутных гематом.
3. Обеспечивался эффективный отвод экссудата, что позволило исключить формирование сером.

Заключение. Данный способ использования VAC-терапии позволил обеспечить более надежное прижатие аутотрансплантаты, формировать тканевой гемостаз, удалять экссудат. Вышеперечисленные положительные свойства метода позволили достичь более качественного приживления аутотрансплантата, исключая возможные осложнения, тем самым давая возможность получить более благоприятный результат операции, не удлинять или даже сокращать сроки госпитализации пациента и возможность более раннего начала реабилитации.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ «НЕПРОФИЛЬНЫХ» РАН (ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ, ПРОЛЕЖНИ, СКАЛЬПИРОВАННЫЕ РАНЫ, ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИЕ РАНЫ, РАНЫ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ) В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (NPWT) С ИНСТИЛЛЯЦИЕЙ РАСТВОРА ЛАВАСЕПТ

С.Н. Хунафин, Н.М. Гилязитдинов, Р.И. Гиматдинов, Р.И. Латыпов, И.Р. Сулейманов, В.Н. Кильдияров, А.А. Калабин, И.Х. Сайфуллин

ГБУЗ РБ ГКБ №18 ГО г. Уфа, Россия

Аннотация
Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированного применения аппарата отрицательного давления (NPWT) с инстилляцией антисептического раствора Лавасепт (полигексанид 0,2% + бетаин) при лечении непрофильных ран в условиях ожогового отделения. В ретроспективное исследование включены 45 пациентов с трофическими язвами, пролежнями III–IV стадий, скальпированными, длительно незаживающими ранами и ранами после открытых переломов. Среднее время лечения составило 18,5±3,2 дня, частота инфекционных осложнений снизилась на 62%, а необходимость в хирургической обработке — на 45%. Результаты демонстрируют перспективность комбинации NPWT и Лавасепта для оптимизации регенерации и контроля инфекции.

Введение
Непрофильные раны, такие как трофические язвы, пролежни и раны после травм, представляют сложную клиническую проблему из-за высокой частоты инфицирования, нарушения микроциркуляции и длительного заживления. Традиционные методы (хирургическая обработка, повязки) часто недостаточно эффективны, что диктует необходимость внедрения инновационных технологий. Лечение аппаратом NPWT доказала свою эффективность за счёт стимуляции грануляции и дренажа экссудата. Однако в условиях бактериальной контаминации требуется дополнительное применение антисептиков. Раствор Лавасепт, обладающий широким антимикробным спектром и низкой цитотоксичностью, является оптимальным кандидатом для инстилляции в комбинации с NPWT.

Материалы и методы

Дизайн исследования: Ретроспективный анализ данных 45 пациентов (средний возраст 58±12 лет), пролеченных в 2021–2023 гг.
Критерии включения: Раны площадью 20–100 см², признаки локальной инфекции (гиперемия, экссудация), отсутствие ответа на стандартную терапию ≥2 недель.
Методика:

NPWT: Система ВитУльтра и VivanoTec с отрицательным давлением −125 мм рт.ст., режим постоянного воздействия.

1. Инстилляция Лавасепта: 0,2% раствор, 20 мл каждые 8 часов через дренажную систему.
2. Оценка параметров на 3, 7, 14 и 21-й дни: динамика площади раны, микробиологический анализ, уровень боли (визуальная аналоговая шкала — ВАШ).
   Результаты
3. Сроки заживления: Среднее время до полной эпителизации — 18,5±3,2 дня (против 28,9±5,1 дня в контрольной группе с NPWT без инстилляции; p<0,01).
4. Инфекционные осложнения: Культурально подтверждённая бактериальная колонизация снизилась с 78% до 29% к 7-му дню.
5. Боль: Средний балл по ВАШ уменьшился с 7,2±1,1 до 3,0±0,8 (p<0,001).
6. Хирургические вмешательства: Значительно сократилось время подготовки к пластическому закрытию ран.

Обсуждение
Комбинация NPWT и Лавасепта обеспечила синергетический эффект: отрицательное давление улучшило микроциркуляцию и удаление экссудата, а антисептик подавил рост бактерий (включая MRSA и Pseudomonas aeruginosa). Снижение боли связано с минимизацией частых перевязок. Ограничения исследования: отсутствие рандомизации и небольшой размер выборки.

Заключение
Применение NPWT с инстилляцией Лавасепта в ожоговом отделении позволяет сократить сроки заживления непрофильных ран на 35%, снизить частоту инфекций и потребность в операциях. Метод рекомендован для внедрения в клиническую практику при лечении сложных ран. Перспективны дальнейшие исследования по оптимизации режимов инстилляции.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

С.Н.Хунафин, М.С.Кунафин, Р.И.Гиматдинов, Р.И.Латыпов, И.И.Аслаева, И.Р.Сулейманов, В.Н. Кильдияров, А.А. Калабин, И.Х.Сайфуллин

ГБУЗ РБ ГКБ №18 ГО г. Уфа, Россия

Цель исследования. Цель работы — анализ лечения ожогов у детей с неврологическими нарушениями для формирования рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи этой уязвимой группе пациентов. В цели входят: особенности течения ожогового процесса, влияние неврологических расстройств на процесс заживления; отличие хирургической тактики у данной категории пациентов, нюансы на этапе реабилитации.

Введение. Из общего числа детей с ожоговой травмой, дети с сопутствующим неврологическим нарушением составляют около 2,7%. В данную группу вошли такие нарушения как детский церебральный паралич, шизофрения, аутизм.

Стоит отметить, что механизм травмы данной категории пациентов связан либо с отсутствием навыков и познаний при обращении возможных травмирующих агентов в быту (контакт с горячим чайником, печью, костром, неосторожное обращение с огнем), либо с двигательными ограничениями (закатывание во время сна на отопительную систему, падение с горячим предметом или на горячий предмет). Эти факторы влекут высокий риск травматизации и приводят к длительной экспозиции, что в свою очередь приводит к более сложному по глубине и площади ожогу. К тому же, снижение восприятия боли у этих детей может приводить к позднему выявлению травмы и началу лечения. Процесс заживления ожогов у детей с неврологическими нарушениями осложняется множеством факторов: нарушение кровообращения, невозможность добиться должной укладки, повышенная склонность к образованию контрактур. У пациентов с расстройствами вегетативной нервной системы регенерация тканей замедляется из-за недостаточного кровоснабжения поражённой области. В дальнейшем, ограниченная подвижность и наличие контрактур могут способствовать возникновению вторичных инфекций и замедлению реабилитации.

Лечение ожогов у детей с неврологическими нарушениями требует участия специалистов различных профилей (комбустиолог, невролог, психиатр, психотерапевт, психолог, врач ЛФК, физиотерапевт).

Материалы и методы. Произведен анализ 15 детей с неврологическим нарушениями получавших стационарную помощью с ожоговой травмой в ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфа в 2024 г. Неврологическими диагнозами данных детей являлись: детский церебральный паралич, шизофрения, аутизм. У данной группы пациентов площадь ожогов составляла от 1% до 10% площади тела. Из 15 детей, у 9 были ожоги I-II степени, у 6 – ожоги II-III степени. Срок поступления детей в стационар – от первых суток до 3 суток. Все пациенты проходили лечение в ожоговом отделении, вне стен ОРИТ.

Результаты. В процессе лечения столкнулись со следующими сложностями:

- сложность ухода – дома у данной категории детей быт адаптирован под особенности ребёнка, чего в полной мере невозможно обеспечить в лечебной учреждении. К тому же соседям по палате доставлялся дискомфорт от ребенка у которого в силу своих неврологических особенностей был нарушен режим дня и поведение.

- отсутствие или некоррегированное лечение – часто выяснялась, что пациент не получает необходимого лечения по неврологическому статусу или же дозы длительное время не корректировались согласно увеличению веса или неврологических изменений. В данном случае приглашались специалисты (невролог, психиатр) и проводилась коррекция лечения.

- нарушение укладки – тонусные нарушения или же поведенческие изменения не позволяли или же усложняли возможность удержания пациента в необходимой укладке, что приводило к необходимости частых перевязок, повышению интоксикации, удлинению сроков заживления. Сложности отмечались в случаях когда проводилась аутодермопластика, когда необходимо было соблюдение охранительного режима и исключение прижимания пересаженной области к постели.

- реабилитация – сложность заключалась в случаях наличия противопоказаний к некоторым физиотерапевтическим методам и в выполнении ЛФК.

- диспансерное наблюдение – пациенты не посещают в должные сроки диспансерное наблюдение, связывая это со сложностями транспортировки ребенка и необходимостью реабилитации по профилю неврология.

Заключение. Учитывая все наблюдения, нами сделаны выводы, что:

- необходимо с целью профилактики ожогового травматизма у данной категории детей дома создать безопасные условия,

- на этапах госпитализации, при возможности, госпитализировать детей с неврологическим нарушениями в отдельную палату или палату бокс, с предоставлением вспомогательных средств (кровать для детей с высокими бортиками, кресло-каталка, переносной туалет и прочее),

- для достижения должной укладки необходимо наличие постоянного ухаживающего, фиксация пациента, лечение на флюидизирующей установке,

- разъяснение родителям о важности диспансерного наблюдения и при выписке полное инструктирование по этапам профилактики и лечения рубцов.

Все 15 пациентов наблюдения были выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии и проходят диспансерное наблюдение.

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТАТОЧНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИДРОГЕЛЯ НА ОСНОВЕ ХИТОЗАНА «ГЕЛЕХИТ»

С.Н.Хунафин, М.С.Кунафин, Р.И. Гиматдинов, Р.И. Латыпов, И.Р.Сулейманов, В.Н.Кильдияров, А.А.Калабин, И.Х.Сайфуллин

ГБУЗ РБ ГКБ №18 ГО г. Уфа, Россия

 

Цель исследования. Актуальность применения и оценка эффективности гидрогеля на основе хитозана «ГелеХит» в лечении остаточных ожоговых ран.

Введение. Проблема лечения остаточных ожоговых ран является актуальной по сегодняшний день. Даже при применении активной хирургической тактики, флюидизирующей установки, комплексной инфузионной, трансфузионной, антибактериальной терапии, парентерального и энтерального питания других методик признанных в лечении ожогов и ожоговой болезни и их осложнений, пациенты, особенно пациенты с обширными ожогами, испытывают истощение внутренних ресурсов, включение процессов катаболизма, что влечет к проблеме лечения остаточных ран.

Материалы и методы. В Республиканском ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфы в период с июня по декабрь 2024 г. применялся в лечении остаточных ожоговых ран гидрогель на основе хитозана «ГелеХит» у 12 пациентов с ожогами более 30% поверхности тела, которые перенесли этапные операции (некрэктомия, аутодермопластика), срок пребывания на стационарном лечении превышал 30 дней и у которых возникла необходимость в коллегиальном обсуждении в вопросе лечения остаточных ран. Остаточные раны наблюдались как на месте самоэпителизации ожоговых ран, так и в области пересаженных лоскутов (перфоративные ячейки) и донорских участков.

У всех пациентов данной группы подбиралась антибактериальная терапия по результатам бактериологических посевов с определением чувствительности к антибиотикам. Пациенты получали пероральную терапию глюкокортикоидами. Так же проводились гигиенические процедуры в душ-каталке 1 раз в неделю, предварительно обрабатывались раны растворами антисептиков.

На очищенные остаточные раны наносился гидрогель «ГелеХит» согласно инструкции. Перевязки проводились через каждые 1-2 дня.

Результаты. Эффективность гидрогеля «ГелеХит» оценивали на основании результатов клинических наблюдений. Оценивали так же субъективные факторы: самочувствие пациента, боль, чувство жжения в области раны, болезненность при снятии покрытия во время перевязок. Объективные клинические данные: характер раневого отделяемого, сроки ликвидации местных признаков инфекции, эпителизация ран, кровоточивость раневой поверхности при смене повязок.

Отмечено формирование гидрогелевой пленки на поверхности раны, без какого-либо гнойного экссудата. На этапных перевязках пленка легко отделялась от раневой поверхности, и перевязка не вызывала никаких отрицательных эмоций у большинства пациентов. Замечено быстрое очищение ран от фибринозных наложений, снижения перифокального воспаления, формирования грануляционной ткани и стимуляции эпителизации. Эпителизация наступила на 10-14 сутки от начала применения.

Заключение. Применение гидрогеля на основе хитозана «ГелеХит» является эффективным методом лечения остаточных ожоговых ран. Благодаря своим противовоспалительным и ранозаживляющим свойствам, препарат способствует быстрому заживлению ран, остановке процессов истощения пациента, профилактике жизнеугрожающих последствии ожоговой болезни, более быстрой активизации пациента, более ранней реабилитации и адаптации пациента, сокращению сроков госпитализации, улучшению качества жизни пациента.

 

 

 

СПОСОБ ТРАНСФОРМАЦИИ ДАННЫХ ГЛУБИНЫ ОЖОГОВОЙ РАНЫ В БЛОК-СХЕМУ КАК ОСНОВА МАШИНОЧИТАЕМОСТИ ЕЁ ДИАГНОЗА

С.Г.Чебыкин ¹ , А.В.Смолькина²

¹ГУЗ « Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска» , ;²ФГБОУ ВО « Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск , Россия

 

Общемировые тенденции развития хирургии раневых повреждений в ургентных условиях отражают стремление внедрить в практическую деятельность интеллектуальных помощников ,  призванных улучшить медицинскую сортировку, преемственность лечения на этапах эвакуации , прогнозирование сил и средств  хирургической службы ,необходимых   для  персонализированной помощи  потоку пациентов . Глубина повреждения при ожоге кожного покрова является ключевым диагностическим критерием, определяющим степень тяжести  и весь  лечебный  алгоритм. Диагностическая задача определения глубины раны решается  клиническим и инструментальными методами выявления  в анатомических слоях кожи границы перехода между некрозом  и неповрежденной тканью. Методика интерпретации выявленного уровня  патологически  измененной ткани в ожоговой ране состоит в том, что за отправную точку отсчёта берется поверхность неповрежденной  кожи. В последующем уровень распространения некроза, нумеруется начиная от её поверхности  в глубь тканей, с присвоением  каждому поврежденному анатомическому слою кожи  своего числового и буквенного значения. В ходе исторического развития сформировалось несколько классификационных подходов относительно семантического выражения в диагнозе ожоговой  раны  глубины её поражения , как в ныне действующих, так и имеющих историческое значение. В ряде случаев существование разных концептуальных подходов к оценке глубины раны и интерпретации результатов исследования может  порождать коммуникативные трудности между врачами специалистами задействованным    в лечебный процесс обожженного пациента, так называемый феномен “диалога глухих” (Алексеев А.А., Крылов К.М., 2010).Более того, традиционная пропись диагноза, оформленная простым письменным  языком   с помощью рукописного или печатного текста , где степень глубины ожоговой раны выражена натуральным числом ,является “аналоговым текстом”. В таком виде она не является машиночитаемой, то есть смысл заложенной в ней информации не может  использоваться комплексом программ, например, для решения такой прикладной задачи, как компьютер ассистированная  медицинская сортировка обожженных. Поэтому целью нашей работы стало создание прецедента , с помощью которого можно трансформировать аналоговую информацию в цифровую машиночитаемую. Как способ решения можно использовать технологию блок-схем, когда информация  выражается с помощью графиков и диаграмм  и используется для пополнения информационной базы нейросети .Предлагаемый нами способ отличается тем, что используется система координат на плоскости ,на которую проецируются  анатомо-топографические ориентиры органа кожи и смежных с ней тканей. При этом  за начало отсчёта берется точка 0-Х,соответствующая  границе гиподермы. Ордината О-Y c значением плюс  +0,5  соотносится с границей между сосочковым и сетчатым слоями дермы как эквивалент ½ толщи дермы. Ордината О-Y c значением минус-0,5 отражает расположение общей фасции.   Ордината О-Y c значением минус – 1 соответствует апоневрозу мышц, суставным капсулам и надкостнице. Таким образом, графиком можно отразить результат сортировки ран по глубине ожога в 3 группах. Первая “плюсовые” поверхностные  поражения   +0,5 с частичным некрозом кожи, как поверхностные с спонтанной эпителизацией за 21 день (Столбец А ).Вторая группа глубокие 0 “нулевые”, имеется тотально глубокий ожог всей дермы, а так же промежуточный (поражение ретикулярного слоя ), приравненный к тотально глубокому (Столбец Б). Третья категория “минусовые “- 0,5 и -1 пациенты с фасциальным поражением(Столбцы В и Г), на рисунке блок-схемы глубины ожоговой раны. Таким образом, по профилю нуждаемости в лечении и  очередности эвакуации  на преклиническом этапе поток можно разделить    на 3 группы . Первая группа нуждается в консервативном  лечении ран .  Вторая группа — хирургическое лечение  в пределах анатомических границ  кожи.  Третья  группа с  фасциальным  поражением: направленность оперативных вмешательства с ревизией глубоких анатомотопографических образований, несвободные кожные пластики и ампутации конечностей.

Рисунок. Блок-схема глубины ожоговой раны.

Графическое выражение уровня некроза относительно анатомо-топографических границ  кожи в системе координат  можно считать блок-схемой для информационного обеспечения  компьютерных обучающих программ  машиночитаемости  результатов медицинской сортировки обожженных пациентов по критерию глубины раны.

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ И КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ АУТОЛОГИЧНОЙ СТРОМАЛЬНО-ВАСКУЛЯРНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ФРАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

И.А.Чекмарева, О.В.Паклина, К.А.Филимонов, С.С.Хромина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии

имени А.В. Вишневского», г.Москва, Россия

 

Введение. Стромально-васкулярная фракция жировой ткани (СВФ) представляет собой смешанную популяцию клеток, отличную от зрелых адипоцитов в жировой ткани, включая стволовые клетки жировой ткани (СK), жировые клетки-предшественники, макрофаги, эндотелиальные клетки и перициты. СK не только могут дифференцироваться в различные клетки, необходимые для заживления ран, такие как эпидермальные и эндотелиальные клетки, но они также имеют мощную секреторную функцию и могут выделять различные цитокины и факторы роста для стимуляции ангиогенеза ран и регенерации дермы.

Цель исследования. Изучение структурно-функционального состояния клеток ожоговой раны при комбинированном применении СВФ жировой ткани.

Материал и методы исследования. Работа выполнена в ожоговом центре «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с участием 7 пациентов с обширными ожогами кожи. Во время проведения аутодермопластики аутодермотрансплантатом с большим коэффициентом перфорации производилась трансплантация клеток СВФ жировой ткани комбинированным способом (инъекционным и аэрозольным). Во второй группе пациентов клетки СВФ не применяли. Для электронно-микроскопического исследования на 3, 7, 10 и 14 сутки лечения биоптаты ран размером менее 1мм³ фиксировали и заливали в аралдитовую смолу по общепринятой методике. Исследование ультратонких срезов (100 нм) проводили с помощью электронного микроскопа JEM 100-CX (JEOL, Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Результаты исследования. С первых суток комбинированного применения клеток СВФ отмечали стимуляцию регенераторных процессов в ране. Уменьшилась воспалительная инфильтрация, сократились сроки созревания грануляционной ткани по сравнению с контрольной группой. При электронно-микроскопическом исследовании в группе пациентов комбинированного метода лечения отмечали не только увеличение количества фибробластов по сравнению с контрольной группой, но и высокую функциональную активность клеток — макрофагов, фибробластов, телоцитов; увеличилось количество микровезикул во внеклеточном пространстве, и в отростках телоцитов, что, несомненно, влияет на сложную систему межклеточной связи. Мы считаем, что участие телоцитов в восстановлении клеточной коммуникации посредством длинных цитоплазматических отростков и секретируемых ими экзосом и микровезикул создает необходимые предпосылки для синхронизации репаративных процессов и предотвращении формирования келоида, так как активность телоцитов контролирует количество коллагеновых фибрилл и их пространственную организацию в межклеточном матриксе. В контрольной группе пациентов функциональная активность клеток была ниже – фибробласты проявляли умеренную коллагенпродуцирующую активность, на что указывали особенности ультраструктуры клеток; макрофаги с единичными фагосомами в цитоплазме; телоциты с единичными экзосомами и микровезикулами.

Выводы. Заживление ожоговых ран — это динамичный и сложный процесс, который требует скоординированного взаимодействия между резидентными клетками и клетками СВФ. Секретом СВФ включает широкий спектр биоактивных молекул, таких как цитокины, хемокины, факторы роста, необходимые для пролиферации и миграции клеток. Выяснили, что в процессе координации клеточных взаимодействий главную роль играют телоциты дермы и повышение концентрации экзосом и микровезикул в межклеточном матриксе. Таким образом, инъекционное и аэрозольное применение СВФ у пациентов с обширными ожогами является эффективным методом лечения.

 

 

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ АРТРИТОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ОБОЖЖЁННЫХ

Б.М.Шакиров, Д.Ш.Карабаев, Э.А.Хакимов

Самаркандский Государственный медицинский Университет

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г.Самарканд, Узбекистан

      Введение. Обширные глубокие ожоги естественным образом могут привести к одной или нескольким патологиям опорно-двигательного аппарата. Наиболее тяжелым типом поражения опорно-двигательного аппарата у пострадавших от ожогов является гнойное воспаление суставов. Гнойные артриты отягощают течение и ухудшают прогноз ожоговой болезни, а анкилозы, которыми они в большин­стве случаев завершайся, приводят к стойкой инвалидности по­страдавших.

В общей хирургии вопросы гнойных воспалений су­ставов разработаны достаточно подробно, однако течение гной­ных артритов у обожженных имеет ряд существенных особенностей, обусловленных спецификой ожоговой болезни. Общие проявления гнойных артритов наслаиваются на клинику основного заболева­ния, а наличие ран в области большинства пораженных суставов создает дополнительные трудности при диагностике и лечении этого серьезного осложнения. Несмотря на частоту и тяжесть гнойных артритов у обожженных, литература по этому вопросу весьма немногочисленна.

Материал и методы. Нами прослежено клиническое течение 56 гнойных воспалений суставов у 39 пострадавших,  проходивших лечение в ожоговом отделении Самаркандского центра экстренной медицинской помощи (СЦЭМП) г. Самарканд, Узбекистан в период с 2010 по 2020 гг. Из 39 пациентов было 23 мужчины и 16 женщин. Причинами ожогов были: пламя – 24 (61,5%), ожоги сандалиями – 8 (20,6%) и другие – 7 (17,9%). Из 39 пациентов с клинической картиной гнойного артрита суставов у 28 пациентов был моноартрит. Гнойный артрит обоих суставов наблюдался у 8 пациентов, гнойный артрит трех суставов – у 2 пациентов, гнойный артрит шести суставов – у одного пациента, всего 56 очагов гнойного артрита. В большинстве наших наблюдений артриты развивались в течение 1-2 месяцев с момента ожоговой травмы. Так, в первый месяц заболевания они диагностированы у 9 человек, в период от 1 до 2 месяцев — у 17, от 2 до 3 месяцев — у 8 и более чем через 3 месяца — у 5.

       Результаты и обсуждение. Ранняя диагностика гнойного артрита при ожоговой травме осложняется тяжестью патологии общего состояния пациента и наличием ожоговой раны в области пораженных суставов нижних конечностей. Диагноз ставится на основании характерного анамнеза. В этот же момент у пациента начинаются боли при движениях, которые со временем усиливаются. Любое прикосновение становится болезненным.

В 21 случае поражения суставов диагноз гнойного артрита устанавливался во время перевязок по наличию перфораций и гнойного отделяемого из сустава, в остальных 18 случаях основным методом диагностики гнойного артрита была пункция сустава с последующим исследованием пунктата.

Исходя из характера повреждения, клинического течения и хирургической тактики, все поражения суставов можно разделить на ранние и поздние.

Активное хирургическое лечение артритов предпринято нами у 34 больных. Выбор метода оперативного лечения артритов у обожженных определяется общим состоянием больного, характером патологических изменений в суставе и распространённостью глубоких ожогов на соответствующей конечности. Оперативное лечение больных с гнойными артритами необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на повышение общей сопротивляемости организма. Первостепенное значение имеет усиление трансфузионной и антибактериальной терапии.

Вывод. Гнойные воспаления суставов с обширными ожогами IIIБ-IV степени явились нередким осложнением тяжёлой термической травмы. Выбор метода оперативного лечения артритов у обожжённых определяется общим состоянием больного, характером патологических изменений в суставе и распространённостью глубоких ожогов на соответствующей конечности.

 

 

БЫСТРАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И ЕЕ РОЛЬ В КОМБУСТИОЛОГИИ

И.Ю.Широкова, И.Ю.Арефьев, Е.С.Некаева

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

 

Бактериологический анализ один из наиболее продолжительных в лабораторной диагностике.  Классический результат анализа выдается через 3–5 дней даже при наличии автоматизации. В ожоговых отделениях клиническая значимость результата очень высока, так как в случае бактериальной инфекции своевременное подтверждение диагноза и данные о чувствительности к антибиотикам напрямую связаны с состоянием пациента, а при септических инфекциях отложенное на несколько часов назначение адекватной антибиотикотерапии может стоить пациенту жизни.

Так можно ли обеспечить клиническую эффективность микробиологической лабораторной диагностики в отделениях комбустиологии? Есть новые пути решения — «быстрая микробиология», которая активно используется на базе бактериологической лаборатории Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Мы применяем современные технологии для автоматизации процессов посева, учёта роста микроорганизмов и интерпретации полученных результатов.

Надежным помощником нам в диагностике инфекций кровотока служит система автоматизированного гемокультивирования  BD BACTEC. Она позволяет в  85% случаях выявлять бактериемию в течение первых 12-24 часов. Для быстрой идентификации культивированных микроорганизмов используется масс-спектрометр Autof MS 1000, который за 15-20 минут определяет вид возбудителя.  Также в принятии быстрых лабораторно-подтвержденных врачебных решений, мы прибегаем к молекулярно-биологической диагностике, а именно ПЦР в режиме реал тайм. Тест-система БакСкрин УПМ позволяет детектировать условно-патогенные микроорганизмы и определить долю каждого возбудителя в клиническом материале. Набор  БакРезиста GLA дает возможность получить информацию о наличии генов антибиотикорезистентности у бактерий, чтоб своевременно подобрать и назначить необходимые антибактериальные препараты.

Проанализировав данные ПЦР-исследований и бактериологических посевов биоматериала от пациентов ожоговых отделений, удельный вес совпавших результатов составил 75,86%. Доля посевов без бактериологического роста, но с детекцией ДНК возбудителя методом ПЦР составила  18,97%.  В 5,17% случаев был получен рост микроорганизма, а ДНК молекулярно-биологическим методом не обнаружено.

Понятно, что «золотым стандартом» остается бактериологический посев, но совершенно очевидно, что для ПЦР метод является хорошим помощником для диагностики инфекций  и назначения  своевременной антибактериальной терапии.

 

 

СПЕКТР ГЕНОТИПИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ  ИЗУЧАЕМОГО МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА В ОЖОГОВЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛИНИКИ

И.Ю.Широкова, И.Ю.Арефьев, Е.С.Некаева, Т.В.Илларионова

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

Цель работы — определение генов резистентности к антибиотикам у клинических изолятов актуальных микроорганизмов группы ESKAPE за  пятилетний период.

Материалы и методы. На базе бактериологической лаборатории Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России за период 2020-2024 гг. проводился микробиологический мониторинг по оценке микробного пейзажа и детекции генов резистентности во взрослом, детском ожоговых отделениях и реанимации. Проанализировано 675 штаммов.

Результаты. Микробный пейзаж взрослого ожогового отделения на протяжении 2020г и 2021г характеризовался доминированием рода Staphylococcus spp. , с 2022г по 2024г лидировал род Klebsiella spp. В отделении детских ожогов первые два года анализируемого периода ведущие позиции занимал род Staphylococcus spp., на протяжении дальнейшего периода доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.). В отделении реанимации с 2020 по 2021 гг. превалировал род Acinetobacter spp., затем его вытеснил род Klebsiella spp.

Спектр генотипической резистентности у K. pneumoniae был представлен генами БЛРС. Чаще всего обнаруживались гены трех видов: β-лактамазы класса A – blaCTX-M-1 и blaTEM, а также β-лактамаза класса D – blaOXА-48, среднемноголетние данные составили 73,39±10,1%, 54,18±8,8% и 51,23±5,19%, соответственно. Металло-β-лактамаза класса B blaNDM выявлялась в среднем у 19,7±7,3% штаммов, сериновая карбапенемаза blaKPC – у 14,77±5,7%. Гены blaVIM в среднем детектировались у 2,95±1,2% с 2020 по 2022 гг., гены blaGES – у 1,47±0,48% с 2020 по 2021 гг.

У изолятов A. baumanii чаще всего выделялись β-лактамазы класса D: blaOXA-51-like (80,7%), blaOXА-40 (65,7%) и blaOXА-23 (20,7%). Ген blaVIM обнаруживался только в 2020 г., blaNDM –в 2023-2024 гг., blaTEM – в 2020 и в 2023-2024г.

Гены резистентности у изученных культур P. аeruginosa детектировались значительно реже.  В среднем за 2020-2024 гг. чаще выделялись металло-β-лактамаза класса B blaVIM (30,7%) и β-лактамаза класса D blaOXA-51-like (20,3%).

Большой интерес представляли комбинации генов резистентности, особенной вариабельностью по численности отличались штаммы Klebsiella spp. В целом, за весь изучаемый период было обнаружено 22 варианта комбинаций генов у резистентности K. pneumoniae, 19 – у A. baumanii и 8 – у P. aeruginosa. Среди 262 штаммов K. pneumoniaе, исследованных молекулярно-генетически в 2020-2024 гг., у 170 изолятов гены детектировались в различных комбинациях – 66,41% (95% ДИ 123,98-216,01), включая от двух до пяти генов. Чаще всего встречалась совокупность генов blaCTX-M-1+blaTEM+blaOXА-48+blaSHV (30% (95% ДИ 24,05-77,94)), меньший процент занимали комбинации blaKPS+blaSHV (12,35% (95% ДИ 3,4-38,5)) и blaCTX-M-1+blaTEM+blaSHV (11,76% (95% ДИ 2,8-37,1)). У изолятов A. baumanii самой распространенной совокупностью оказалась OXA-51-like+OXA-40 (50,67% (95% ДИ 33,6-118,4)). Из 181 изученных штаммов, 82,87% (95% ДИ 97,9-202,02) имели комбинации генов резистентности. Среди 232 штаммов P. аeruginosa 73,28% (95% ДИ 121,6-218,3) являлись копродуцентами генов устойчивости к антибиотикам. Чаше всего встречались комбинации CTX-M-1+TEM+OXA-48+NDM и VIM+GES (1,18%).

Выводы. В ожоговых отделениях и реанимации на протяжении последних трех лет с 2022г по 2024 гг лидировали грамотрицательные микроорганизмы родов Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.. Среди генов резистентности у K. pneumoniae доминировали сериновые протеиназы blaCTX-M-1, blaTEM, blaOXА-48. У изолятов A. baumanii чаще всего выделялись β-лактамазы класса D: blaOXA-51-like, blaOXА-40 и blaOXА-23, а у штамов P. аeruginosa чаще детектировались металло-β-лактамаза класса B blaVIM и β-лактамаза класса D blaOXA-51-like. За изучаемый период наибольшее количество вариантов комбинаций генов  резистентности (22) было обнаружено у K. pneumoniae.

 

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ГИМДКБ Г. ИРКУТСКА

Д.Е.Шпагин, Л.В.Ангархаева, И.Н.Кайгородова

ОГАУЗ ГИКМДБ, Иркутск, Россия

 

Актуальность: Дети, нуждающиеся в специализированной помощи по поводу термической травмы ранее проходили лечение в условиях многопрофильной взрослой больницы ОГБУЗ ИГКБ №3. В 2024 году согласно приказу МЗ Иркутской области осуществлен перевод детских коек в ОГАУЗ ГИМДКБ. С апреля 2024 года эти пациенты проходят лечение на специализированных ожоговых койках хирургического отделения и получают квалифицированную помощь с применением современных медицинских технологий. Показатели работы по лечению детей в ОГБУЗ ИГКБ №3 оставались стабильны на протяжении многих последних лет. Улучшение показателей в работе с пациентами детского возраста связано с оснащением больницы, мультидисциплинарным подходом в лечении на базе специализированного детского медицинского учреждения.

Цель: Оценка качества оказания медицинской помощи в специализированной детской больнице.

Материалы и методы: Количество законченных случаев стационарного лечения в ГИМДКБ на период 2024 года – 198. Данный показатель превысил полугодовые показатели на 10,74%, и на 18,38% за 12 месяцев 2024 года, в сравнении с теми же периодами ИГКБ №3 за 2023 год.

Сократилось среднее пребывание на койке за данный период – 11,4 койко-дня, при сравнительных 16,1 в ИГКБ.

Результаты и их обсуждение: Уменьшение сроков пребывания пациента на койке связанно с применением множества современных средств, для местного консервативного лечения ран. Увеличения оперативной активности на 7,6%, в сравнении с таким же отчетным периодом за 2023 год. И объемом пациентов с ожогами менее 10 % площади тела, что составило 75,76% от общего числа госпитализации. Что в свою очередь позволяет судить об увеличении объема госпитализированных детей согласно порядкам оказания медицинской помощи.

26 детей, с высоким процентом ожога и развившейся ожоговой болезнью, госпитализированы в отделение анестезиологии и реанимации ГИМДКБ из регионов Иркутской области. В настоящий момент представлен, в министерство здравоохранения Иркутской области, и находится на рассмотрении проект приказа о маршрутизации детского населения с термической травмой. Разработанный нашей организацией проект должен позволить осуществлять круглосуточный мониторинг пострадавших детей и транспортировку в профильное отделение для оказания специализированной медицинской помощи.

Стоит отметить увеличение летальных исходов за отчетный период. Так, например, показатель детской летальности за 2023 год составил 1,4% от общего числа пролеченных детей в ИГКБ №3, в 2024 году он составил 3,1% в ГИМДКБ. При достаточно большом проценте летальных исходов стоит отметить улучшение этого показателя за период работы с термической травмой в ГИМДКБ. За полугодовой период процент летальности составил 4,1%, но уже во втором полугодии к концу 2024 года он снизился на 1%. Стоит акцентировать внимание, что за данный период имеется всего одно сообщение о летальном исходе у пациента детского возраста с термической травмой, обратившимся за медицинской помощью в медицинские организации Иркутской области, о других случаях не сообщалось. Таким образом, мы можем говорить о том, что большинству детей региона была оказана специализированная помощь.

Средний койко-день при летальных исходах увеличился до 13,6, что может говорить об улучшении оказания помощи, адекватной противошоковой терапии и своевременной госпитализации в специализированное медицинское учреждение. По результатам заседания КИЛИ выявлено, что два пациента умерли в связи с осложнившимся течением сопутствующих, ранее не выявленных заболеваний. У всех пациентов прогностический индекс тяжести ожоговой травмы оценивался, как неблагоприятный.

Выводы: Несмотря на увеличение показателей летальности, основные показатели работы имеют положительные тенденции. В свою очередь данная ситуация позволила нам наладить отношения с центральными научными и клиническими базами, проводить телемедицинские консультации, стажировки на рабочих местах. Основными предложениями по совершенствованию медицинской службы, на мой взгляд, являются: увеличение площади отделения, закупка дополнительных противоожоговых кроватей, дооснащение отделения специализированным оборудованием для гидротерапии ран, формирование отдельного структурного отделения для лечения детей с термической травмой, увеличение объёма специальных атравматичных покрытий для лечения ран, дооснащение отделения для применения технологии микрографтов, PRP-терапии ран.

 

 

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОТСЛОЙКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОСЛЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Ю.В.Юрова, Е.В.Зиновьев

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г.Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Каждый случай травматической отслойки кожи имеет особенности по локализации и тяжести поражений, алгоритм принятия решений для их лечения остаётся предметом дискуссий. До настоящего времени нет клинических рекомендаций и стандартов лечения пациентов с данной патологией, утвержденных МЗ РФ. Объем обследований, методы лечения, критерии его эффективности при таких травмах весьма дискутабельны. Из-за ошибок диагностики травматической отслойки возникают трудности и осложнения при пластическом закрытии таких раневых дефектов. На догоспитальном этапе пострадавшим с травматической отслойкой мягких тканей нередко выставляется диагноз ушиба мягких тканей и подкожной гематомы травмированной области. Неоказанная медицинская помощь в полном объёме приводит к диагностическим ошибкам и возникновению ранних и поздних осложнений в виде некроза кожи травмированной области или формированию травматической серомы. Из-за ошибок диагностики травматической отслойки возникают трудности и осложнения при пластическом закрытии таких раневых дефектов. Травматические серомы, возникающие через две недели и позже после полученной травмы, не исчезают без хирургического вмешательства и вызывают у пострадавших изменения внешнего вида области повреждения и функциональные нарушения на протяжении значительного периода времени.

Цель и задачи исследования – продемонстрировать клинические наблюдения многопрофильного стационара с травматической отслойкой кожи, оценить факторы, влияющие на результаты операции, создать алгоритм лечения пациентов с травматической отслойкой кожи, определить оптимальные критерии диагностики к данной патологии.

Материалы и методы. Было проанализировано лечение 20 пациентов с травматической отслойкой кожи, которым выполнялось закрытие раневого дефекта при поступлении, применяя хирургическое лечение по Красовитову. Представлено 4 клинических случая лечения. Были проанализированы виды травматической отслойки кожи, влияние времени начала хирургического лечения от момента травмы и определены факторы, влияющие на приживление трансплантата.

 Результаты и обсуждения

При закрытой травме ошибки при поставновке диагноза на догоспитальном этапе и в неспециализированных стационарах составили- 80%. Время госпитализации пациентов с места травмы играет важную роль, при маршрутизации свыше 12 часов- вероятность благоприятного результата хирургического восстановления кожного покрова низкая.

В специализированном многопрофильном стационаре, несмотря на наличие специалистов сохраняется достаточно высокий процент неблагоприятных результатов -33%. Преимущественно это связано с неправильной техникой выполнения хирургического лечения и неадекватной оценкой жизнеспособности тканей раневого дна.

Рассмотренные клиничесие наблюдение демонстрируют следующее:

- Выявленные на начальном этапе лечения организационные и тактические ошибки являются достаточно характерными при оказании медицинской помощи пострадавшим с подобными травмами. В связи с этим необходимо проведение большой информационной и организационной работы с целью разработки и практического внедрения алгоритма ведения больных с обширными отслойками мягких тканей.

- Обработка кожных покровов раствором бриллиантового зеленого (или иными красящими антисептиками) затрудняет визуальную оценку состояния покровных тканей (гиперемию, цианоз, сосудистую реакцию) и должна быть исключена из арсенала лечебных мероприятий.

- При отсутствии серьезных повреждений внутренних органов и минимальной скелетной травмы на фоне обширной отслойки мягких тканей развивается угрожающее жизни состояние, требующее длительной интенсивной терапии и неотложных хирургических вмешательств.

- Использование современных диагностических процедур (УЗИ, КТ с контрастированием сосудов, МРТ, ЛДФ) в ближайшее время после травмы позволяет точнее и раньше установить диагноз, определить тяжесть повреждения тканей и выбрать более правильную хирургическую тактику лечения.

-  Своевременное участие пластического хирурга  или комбустиолога в процессе лечения необходимо для установки точного диагноза, оказания специализированной помощи при обширных отслойках покровных тканей.

Заключение. Активное внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики и лечения травматической отслойки кожи , применение высокотехнологических методов, позволили добиться существенного улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

 

 

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОГО СТАТУСА БИОМАТЕРИАЛА ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

Ю.И.Ярец ¹, И.А.Славников ^2,3

¹ УО«Гомельский государственный медицинский университет, ² ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1», ³ ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Республика Беларусь

 

Проанализированы результаты микробиологического посева раневого отделяемого (РО), крови, мочи, отделяемого дыхательных путей (ОДП), полученные от 195 пациентов с обширными ожогами, поступивших в отделение реанимации ожогового центра ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1» в период 2014–2020 гг. Пациенты подгруппы 1 (n=117, 60%) поступали из дома машиной скорой помощи в день получения травмы. В подгруппе 2 (n=78, 40%) присутствовал предшествующий этап госпитализации в районную больницу с переводом в ожоговый центр в сроки 1–4 суток с момента травмы.

В 20,5% случаев (n=40) микроорганизмы из всех видов биоматериала не высевались. Из РО у 155 пациентов выделялись монокультуры (51%, n=80) и ассоциации (49%, n=75). В этой группе в 12% (n=19) случаев были положительными пробы крови. У пациентов с термоингаляционной травмой (n=66), из ОДП микроорганизмы обнаруживались в 73% случаев (n=48): 46%, n=22 монокультуры и 54%, n=26 ассоциации. Результаты посева мочи у 73% пациентов были отрицательными (n=113), у 27% пациентов (n=42) выделены монокультуры (19%, n=8) и ассоциации (81%, n=34). Из РО в подгруппе 2 чаще высевались P. aeruginosa, A. baumannii, в подгруппе 1 – S. aureus, коагулазонегативные стафилококки (КНС) (χ²=31,56; р<0,001). В подгруппе 2 бактерии из РО чаще высевалась в количестве ≤10⁵ КОЕ/мл (21,6%, n=25) и >10⁵ КОЕ/мл (39,6%, n=46) (χ²=27,5; р<0,001). Из крови в подгруппе 1 выделены только КНС, в подгруппе 2 были P. aeruginosa, A. baumannii. Из ОДП в подгруппе 1 микроорганизмы выделялись только в монокультуре. В подгруппе 2 чаще определялись ассоциации, включающие K. pneumoniae (71,4%, n=20, χ²=24,5; р<0,001), в 58,5% случаев (n=31) – в количестве ≤10⁵ КОЕ/мл (20,8%, n=11) и >10⁵ КОЕ/мл (37,7%, n=20) (χ²=20,33; р<0,001). Различий в микробиологическом составе мочи в подгруппах 1 и 2 не было. Более высокий уровень резистентности, в том числе к 3-м и более антибиотикам, образование биопленки, наличие факторов персистенции, высокая адгезивная и протеазная активность позволили предполагать госпитальное происхождение изолятов в подгруппе 2. Другими признаками госпитальных штаммов являлись гены вирулентности: exoS (34,5%, n=10) и exoU (51,7%, n=15) у P. aeruginosa; rmpA, K2A или magA у K. pneumoniae (71,4%, n=10); ompA у A. baumannii (93,3%, n=42); gelE и fsrABC (91,8%, n=45) у Е. faecalis. Чувствительность к антибиотикам, отсутствие персистентных свойств и некоторых генов вирулентности, являлись критериями контаминации биоматериала в подгруппе 1.

В подгруппе 2 в 20,5% случаев (14 пациентов) наблюдалось совпадение видового состава изолятов – A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae в разных видах биологического материала. Частота совпадений увеличивалась в зависимости от длительности пребывания в отделении реанимации. Для сроков 4–6 и 7–10 суток этот параметр составлял 30,0% (35 пациентов) и 33,6% (36 пациентов), а для 11–28 суток и более 29 суток – 57,7% (56 пациентов) и 65,0% (13 пациентов) (χ²=24,49; р<0,001).

Наиболее часто совпадения по видам выявлялись для РО и мочи – 31,0% случаев (n=22) на 4–10 сутки и 21,4% (n=12) на 11–28 сутки, 23,1% (n=3) для ≥29 суток; для РО и ОДП – 15,5% случаев (n=11) на 4–10 сутки и 23,2% (n=13) на 11–28 сутки, 23,1% (n=3) на ≥29 сутки. В более поздние сроки пребывания пациентов в отделении реанимации (11–28 суток, ≥29 суток) микроорганизмы, выделенные из РО, мочи, ОДП в 14,7% (n=10) – 17,7% (n=12) случаев были аналогичны таковым в крови. Штаммы P. aeruginosa одновременно высевались с наиболее высокой частотой: 40% случаев на 4–10 сутки и 50% случаев на 11–28 сутки и более. Совпадения по изолятам K. pneumoniae регистрировались только после 10-х суток, достигая 25% на сроках ≥29 суток. Частота совпадений по изолятам A. baumannii варьировала от 17% (4–6 сутки, 11–28 сутки) до 32% (7–10 сутки и ≥29 суток). Совпадения по изолятам S. aureus, КНС, а также другим представителям порядка Enterobacterales (K. oxytoca, P. mirabilis, E. coli, E. cloacae и др.) и неферментирующих бактерий (S. maltophilia) отсутствовали.

Полученные результаты определяют дифференцированный подход к микробиологическому исследованию в ранние сроки после поступления пострадавших в специализированный ожоговый центр, которое должно проводиться при наличии предшествующего этапа госпитализации. Для определения этиологической значимости изолятов, полученных в количестве ≤10⁵ КОЕ/мл, рекомендуется учитывать уровень резистентности к антибиотикам, отношение к группе ESKAPE и наличие фено- и генотипических маркеров патогенного потенциала. Особое значение необходимо придавать совпадениям видовой структуры в 2-х и более видах биоматериала пациентов.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ КОАГЛОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ

А.А.Ярец ¹, И.А.Славников ^{1, 2}, Ю.И.Ярец ³

¹ УО«Гомельский государственный медицинский университет, ² ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1», ³ ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Республика Беларусь

Проанализированы результаты оценки показателей системы гемостаза у 15 пациентов с отморожениями I–II–III–IV степени стоп, кистей, которые поступали в ожоговое отделение ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №1» за период 2024–2025 гг. Формировали группу 1 – пациенты (n=7) в раннем реактивном периоде (до 48 часов после получения травмы). В группу 2 включали пациентов (n=8) в позднем реактивном периоде — с 3-х суток от момента согревания тканей. Хирургическое лечение пациентов включало операции некрэктомии, остеонекрэктомии, аутодермопластики. В группе 1 для лечения применяли гепарин, антиагреганты, периферические вазодилататоры, никотиновую кислоту, согласно действующим протоколам диагностики и лечения отморожений. Комплексная оценка показателей системы гемостаза выполнялась на момент поступления пациентов, перед хирургическим вмешательством и на 3-й день после операции. Тесты стандартной коагулограммы — АЧТВ, АФПК (активность факторов протромбинового комплекса), ТВ, определение концентрации фибриногена и Д-димеров выполняли на анализаторе ACL Elite Pro (Instrumentation Laboratory Co. США); показатели тромбоэластометрии определяли на тромбоэластометре ROTEM (Tem Innovation GmdH, ФРГ). Лабораторные исследования выполнялись на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории ГУ «РНПЦ РМиЭЧ».

На момент поступления у пациентов обеих групп показатели стандартной коагулограммы находились в пределах референтных значений: АЧТВ – 27,5 (25,8; 28,8) сек, АФПК – 95 (90,0; 100,0) %, ТВ – 15,5 (14,1; 16,8) сек. Во всех случаях отмечалась повышенная концентрация фибриногена – 5,9 (4,7; 6,9) г/л. У 86,7 % пациентов (n=13) содержание Д-димеров превышало пороговую величину 250,0 нг/мл и составляло 389,0 (312,0; 668,5) нг/мл, что указывало на активацию процесса фибринолиза. Межгрупповые различия в показателях коагулограммы отсутствовали и в динамике лечения пациентов. Значения АЧТВ, АФПК, ТВ сохранялись в референтном диапазоне от 24,0 до 39,0 сек, от 80 до 100 %, от 14,0 до 18,0 сек, соответственно. В течение всего срока пребывания пациентов в стационаре наблюдались повышенные значения фибриногена – 5,3 (4,95; 5,9) г/л. Концентрация Д-димеров перед операцией у пациентов группы 1 и 2 не различалась и составляла 358,0 (226; 917,0) нг/мл, нормализация Д-димеров происходила у 26,7 % пациентов (n=4). На 3-и сутки после операции наблюдалось их дальнейшее снижение до 349,0 (243,0; 423,0) нг/мл, у 33,4 % (n=5) Д-димеры были менее 250 нг/мл.

Большей чувствительностью характеризовались показатели тромбоэластометрии. На момент поступления между группами 1 и 2 наблюдались значимые различия во времени формирования сгустка (CFT), отражающего процесс полимеризации фибрина и стабилизации сгустка тромбоцитами и фактором XIII, и угла альфа, который дополнительно показывает прочность и качество сгустка. В тесте EXTEM, указывающего активацию свертывания по внешнему пути, CFT у пациентов группы 1 составил 50,0 (45,0; 64,0) сек, что было значимо ниже, чем в группе 2: 73,0 (57,0; 88,0) сек (p=0,04). Угол альфа, наоборот, в группе 1 был выше, чем в группе 2: 80,0 (77,0; 81,0)° и 75,0 (72,0; 79,0)°, соответственно (р=0,03). Аналогичные различия выявлены для CFT и угла альфа в тесте INTEM, который характеризует формирование сгустка по внутреннему пути. Перед хирургическим вмешательством сохранялись значимые различия в показателях CFT и угла альфа только в тесте INTEM. У пациентов группы 1 CFT значимо удлинялся до 114,0 (110,0; 151,0) сек, превышая таковой в группе 2 – 64,0 (53,0; 76,0) сек (р=0,018). Угол альфа в группе 1 был 70,0 (61,0; 70,0)°, в группе 2 – 77,0 (72,0; 79,0)° (р=0,018). На 3-и сутки после операции в группе 1 быстрее происходила нормализация CFT в тесте EXTEM до 56,0 (47,0; 56,5) сек, в группе 2 наблюдалась тенденция к сохранению удлиненных значений CFT (р=0,013). Остальные показатели тромбоэластометрии – CT, А 5, А 10, А 20, MCF, ML не имели значимых межгрупповых различий, однако в ряде случаев характеризовались выходом за референтный диапазон, что необходимо учитывать при контроле лечения пациентов.

Таким образом, показатели стандартной коагулограммы не являются информативными для оценки динамики изменений системы гемостаза у пациентов с отморожениями. Тесты тромбоэластометрии показывают более высокую чувствительность, особенно для характеристики процессов формирования сгустка, как по внутреннему, так и по внешнему пути, а также для оценки функционального состояния фибриногена. Отсутствие алгоритмов интерпретации результатов тромбоэластометрии при отморожениях обуславливает актуальность проведения дальнейших исследований у данной категории пациентов.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОППЛЕГРАФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

И.Н.Ярош, А. А.Буш, Ю.И.Тюрников

Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева, г.Москва, Россия

 Оценка волемического статуса и в особенности выявление перегрузки жидкостью остается нерешенной клинической задачей в различных нозологиях, сопровождающихся острой потерей жидкости из циркуляторного русла. Не является исключением и ожоговая травма. В настоящее время математическая модель инфузионно-коррегирующей терапии при критических состояниях ожоговой болезни регламентирована клиническими рекомендациями. Быстрое восполнение сосудистого русла, казалось бы, является оптимальной схемой стартовой инфузии при ожоговом шоке. Однако применение агрессивной инфузионной терапии, чрезмерное увеличение объема сосудистого сектора не восстанавливает микроциркуляцию и клеточный гомеостаз, а создает условия для трансформации шока в полиорганную недостаточность, увеличивает продолжительность искусственной вентиляции легких, может стать триггером или усугублять острое почечное повреждение, повышает риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, пролонгирует парез кишечника, увеличивает летальность.

Популяризация и внедрение в практику ультрасонографии(протоколы e-FAST, RUSH, BLUE, FATE) расширяет возможности оценки проводимой терапии, позволяет диагностировать и определять тактику в критических ситуациях, увидеть проблему в доклиническом проявлении. Одним из узконаправленных видов УЗИ мониторинга волемического статуса является метод контроля объема восполнения сосудистого русла -допплерографическое исследование вариабельности пиковой скорости кровотока, корректированного времени потока на магистральных сосудах, который находит все более широкое применение в терапии критических состояний, но требующий дальнейшей отработки и накопления опыта в комбустиологии.

Учитывая научный и практический интерес, наш опыт использования в клинических условиях метода оценки волемического статуса пациента подтверждает его практическую значимость. Доплерографическое исследование проводится портативным УЗИ-аппаратом GE HealthCare LOGIQe. На основе расчета вариабельности пиковых скоростей кровотока при дыхании на плечевой и сонной артериях, корректированного времени потока на сонной артерии оценивается потребность в инфузионной терапии. Расчеты проводятся по формуле:

Вариабельность = (Max значение-Min значение)/ (Max значение+Min значение)/2*100.

Корректированное время потока на сонной артерии-использовался калькулятор Qtс по формуле Базетта.

Вариабельность пиковой скорости на общей сонной артерии более 9%, на плечевой артерии более 12%, корректированное время потока на сонной артерии менее 350 мс — пациент скорее всего ответит на волемическую нагрузку адекватным увеличением сердечного выброса.

Использование ультразвука позволяет избежать рисков, связанных с инвазивными методами мониторинга, уменьшить вероятность вторичных инфекционных ос­ложнений, возникающих при катетеризации сосудов, реагировать на изменение волемического статуса в режиме реального времени. Методика не исключает инвазивного мониторинга. При прогрессировании полиорганной недостаточности пострадавшим с тяжелой ожоговой травмой, сопровождаемой нарушением газообмена, нестабильной гемодинамикой оправдан расширенный гемодинамический и волюметрический мониторинг PICCO, использование дорогостоящего оборудования и расходных материалов с расчётной стоимостью около 40–60 тысяч рублей. Методы УЗИ имеют ряд недостатков: оператор-зависимость, дискретность мониторинга, трудность выбора адекватного акустического окна из-за наличия плотного струпа, раневых покрытий, изолирующих повязок, необходимость учета влияния ряда факторов на кровоток (спонтанное дыхание или искусственная вентиляция легких, нарушение ритма сердца, легочная гипертензия, высокое внутрибрюшное давление, исходная сердечная недостаточность, использование катехоламинов).

Выводы.

1.Использование доплерографии позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики и своевременно их скорректировать.

2. Необходимо определить очередность применения методик мониторирования водной нагрузки на основе оценки риска, доступности, воспроизводимости показателей исходя из возможностей оператора, получения информации, пригодной для подбора адекватной терапии, обладать минимальным временем ответа, не нести риска осложнений, рентабельностью, «разумной достаточностью».

3.Применение доплерографии в ожоговой клинике предусматривает планирование соответствующей подготовки персонала, постоянного использования навыка для расширения возможности интерпретации результатов ультразвуковой диагностики.