Выбор метода реконструктивной операции при последствиях ожоговой травмы в области крупных суставов

Юденич А.А.
Попов С.В.
Сарыгин П.В.
Кафаров Т.Г.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва.

Ожоги в области крупных суставов представляют собой сложную проблему в комбустиологии, поскольку они часто осложняются развитием контрактур, приводящих к снижению трудоспособности и инвалидности. Контрактуры могут возникать как в результате глубоких ожогов, так и роста гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах II-III A степени.

Как показывает клинический опыт лечения обожженных в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН большинство контрактур в области крупных суставов первоначально носит дерматогенно-десмогенный характер. Вместе с тем, следует учитывать, что при длительно существующем и резко выраженном ограничении движений дерматогенно-десмогенные контрактуры могут сопровождаться развитием вторичных изменений со стороны мышц, сухожилий, связок и суставных поверхностей. Непосредственное повреждение ожогом тканей суставов встречается примерно в 3-6 % наблюдений.

Послеожоговые рубцовые поражения в области крупных суставов имеют ряд характерных для этих анатомо-функциональных зон особенностей. Чаще всего ожоги охватывают определенные поверхности человеческого тела, например — переднюю поверхность плечевого сустава, боковую или задне-боковую поверхности коленного сустава, наружную поверхность локтевого сустава и т.д. В момент получения ожоговой травмы, пострадавшие, как правило, инстинктивного сгибают или прижимают конечность к туловищу, поэтому кожа суставной ямки крупных суставов (подмышечная впадина, коленная, локтевая ямка и др.) часто остается интактной. Во-многом вследствие этого в области многих крупных суставов формируются определенные анатомические варианты контрактур: краевые, срединные и тотальные. Наиболее часто встречаются односторонние или двусторонние краевые контрактуры, образованные тяжами стягивающих послеожоговых рубцов, проходящих по одному или одновременно обеим краям суставной ямки с неповрежденной кожей самой ямки. Менее типичны — срединные контрактуры, образованные рубцовым тяжом, проходящим по середине суставной ямки. При глубоких и обширных ожогах нередко развиваются тотальные контрактуры, вызванные рубцами, охватывающими сустав с трех сторон или даже циркулярно.

Консервативные методы лечения при уже возникших контрактурах, чаще всего, играют вспомогательную роль и направлены на улучшение условий для проведения реконструктивных операций.

При выборе метода реконструктивной операции, прежде всего мы ориентируемся на особенности анатомического расположения стягивающих рубцов, вызывающих ограничение движений, что позволяет заранее определить примерную конфигурацию, глубину и площадь раны, которая образуется после удаления рубцов, и в соответствии с этим рассчитать перемещение пластического материала.

При краевых контрактурах дефицит покровных тканей имеет треугольную форму. При устранении краевых контрактур максимальное расхождение краев раны происходит по линии рассечения рубцового тяжа, образующего контрактуру. Необходимый для устранения оставшегося натяжения перпендикулярный разрез с развилкой на конце, по мере его проведения, сопровождается уменьшающимся расхождением тканей с образованием в конечном итоге операционной раны в виде трапеции. Считаем анатомически обоснованным, в таких случаях, проводить пластику кожно-жировым трапециевидным лоскутом, выкраенным из неповрежденных «смежных» тканей. В зависимости от длины и выраженности рубцов используем один или несколько трапециевидных лоскутов. При недостатке площади кожно-жирового лоскута, оставшиеся раны по бокам от него закрываем неперфорированным кожным трансплантатом.

После рассечения стягивающего рубцового тяжа, образующего срединную контрактуру, отмечается примерно равный дефицит покровных тканей, пригодных для пластики с обеих сторон от линии рассечения, поэтому в подобной ситуации, наиболее анатомически обоснованным вариантом, на наш взгляд, является пластика встречными трапециевидными лоскутами. Созданная перемещенными встречными лоскутами ломанная линия, препятствует рецидиву срединной контрактуры.

Анализ результатов проведения местнопластических операций с использованием кожно-жировых трапециевидных лоскутов доказал их высокую эффективность для устранении краевых и срединных контрактур.

Более сложную задачу представляет собой хирургическое лечение тотальных контрактур. Большая площадь ран, образующихся после удаления послеожоговых рубцов, значительный дефицит неповрежденных «смежных» тканей, не позволяет использовать пластику местными тканями. При устранении тотальных контрактур локтевого и коленного суставов для закрытия образовавшихся ран используем неперфорированные кожные трансплантаты. Успех операции в этих случаях во многом обуславливается тщательностью подготовки реципиентской раны к кожной транспланатации. При приводящих контрактурах плечевого и тазобедренного сустава в функционально-активной зоне создаем кожно-фасциальные перемычки из лоскутов, выкраеваемых рядом с зоной реконструкции.

Существенной проблемой при хирургической реабилитации является сочетание контрактур крупных суставов с дефектами мягких тканей. При их устранении, после удаления рубцов в операционную рану нередко предлежат глубоколежащие анатомические структуры: сухожилия, сосуды, нервы, кости. В таких случаях предполагаемый метод пластики, должен предусматривать создание анатомически полноценного покрова, включающего кожу, подкожную клетчатку, фасцию, а в некоторых случаях и другие ткани. Одним из вариантов решения проблемы может быть использование кожно-фасциальных лоскутов, выкраеваемых из смежных тканей. При отсутствии необходимого запаса неповрежденных вокруглежащих тканей. используем лоскуты из отдаленных участков тела.

Новые возможности в реконструктивной хирургии последствий ожоговой травмы появились в связи топографо-анатомическим обоснованием применения и внедрением в клиническую практику лоскутов с осевым кровоснабжением. Такие лоскуты имеют замкнутую систему кровообращения с артерией, проходящей вдоль оси мобилизуемого лоскута. Подобное топографо-анатомическое строение позволяет переносить большие комплексы тканей (более 500 кв.см), включающие кожу, подкожную клетчатку, фасции, а в некоторых случаях мышцы и фрагменты костей.

Лоскуты с осевым кровоснабжением перемещаем к месту реконструкции двумя способами: в два этапа, путем несвободной пластики на временной питающей ножке, или путем одномоментной свободной трансплантации лоскута с наложением микрососудистых анастомозов.

Для пластики методом микрохирургической трансплантации в области крупных суставов используем лопаточный или торокодорзальный лоскуты. Наиболее часто применяем лопаточный лоскут, кровоснабжаемый артерией, окружающей лопатку. Этот лоскут обладает сравнительно большой площадью от 10 на 15 см до 11 на 30 см, длинной сосудистой ножкой 8-10 см, диаметром артерии не менее 2-3 мм, хорошими качествами кожно-жирового слоя. На фотографиях, представленных ниже, продемонстрированы результаты пластики лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах при устранении тотальной приводящей контрактуры правого плечевого сустава.

Рис.1 Тотальная контрактура правого плечевого сустава

Рис.2 Мобилизация лопаточного лоскута

Рис.3 Пластика лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах

Рис.4 Отдаленные результаты пластики лопаточным лоскутом области правого плечевого сустава

В некоторых случаях для восстановления движений в суставе и закрытия ран особенно большого размера, используем комбинированный метод — аутотрансплантацию лопаточным лоскутом и свободную пересадку кожи.

В результате применения лоскутов с осевым кровоснабжением в подавляющем большинстве наблюдений получен хороший функциональный и эстетический эффект от проведенного хирургического лечения.

Таким образом, выбор анатомически обоснованных методов пластических операций позволяет устранить практически любые формы контрактур крупных суставов у обожженных, в том числе и контрактуры со значительным дефектом мягких тканей.