Заседание Бюро Ученого совета МЗ РФ

В Москве 1 февраля 2000 года состоялось заседание Бюро Ученого совета МЗ РФ под председательством министра здравоохранения РФ, академика РАМН, профессора Ю.Л.Шевченко. Основным вопросом заседания Бюро было обсуждение проблем термических поражений. Предваряя выступления, Ю.Л.Шевченко отметил, что Бюро Ученого совета МЗ РФ не собиралось по поводу проблем термических поражений уже более 10 лет, за которые накопилось множество нерешенных насущных вопросов.

С докладом, посвященном научно-организационным проблемам термических поражений на заседании выступил директор Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии профессор В.В.Азолов. В докладе было представлено положение дел, сложившееся за последние годы в стране в отношении оказания помощи больным с термическими поражениями. Отмечено снижение ожогового травматизма, в основном за счет уменьшения производственной травмы на фоне спада производства, наряду с ростом летальности и увеличения тяжести травм, в целом. Обращено внимание на значительное уменьшение возможностей для полноценного лечения тяжелообожженных, связаное с недостатком материально-технического обеспечения, недостаточным числом ожоговых коек по стране в целом. Докладчик остановился также на вопросах нерационального использования коечного фонда ожоговых отделений и центров, других организационных проблемах лечения пострадавших от ожогов. Резюмируя свое сообщение, В.В.Азолов указал на необходимость в современных социально-экономических условиях и изыскивать рациональные меры по организации комбустиологической службы в пределах существующего финансирования. внедряя в клиническую практику новейшие технологии лечения обожженных. Для решения этих вопросов предложено создание Проблемной комиссии «Термические поражения» при Ученом Совете МЗ РФ.

Достижением и нерешенным проблемам термических поражений была посвящено выступление руководителя Научно-практического центра термических поражений МЗ РФ Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, профессора А.А.Алексеева. В своем выступлении он обратил внимание на то, что не всегда ухудшение оказания помощи обожженным связано с плохой материально-технической базой, обратив внимание на необходимость повышения квалификации по вопросам термических поражений хирургов, травматологов и реаниматологов городского и районного звена. Отметив ряд достижений в развитии системы последипломного образования по проблеме термических поражений научно-образовательной деятельности, А.А.Алексеев подчеркнул целесообразность создания самостоятельной специальности или введения в номенклатуру врачебных специальностей подспециальности «термические поражения». Далее выступающий коснулся вопросов развития в стране новых методов лечения тяжелообожженных, в частности на основе трансплантации культивированных аллофибробластов, подчеркнув необходимость внесения его в разряд высокотехнологических, предусматривающих дополнительную оплату по факту за счет цнтрального или местного бюджета. Касаясь вопросов реабилитации обожженных, А.А.Алексенев отметил высокую стоимость реабилитационных мероприятий, требующую решения вопросов финансирования для малоимущих граждан, в котором могло бы принять участие Министерство социального обеспечения. А.А.Алексеев поддержал предложение о создании Проблемной коммиссии «Термические поражения» при Ученом Совете МЗ РФ и представил осоновные задачи ее деятельности.

Руководитель Московского городского ожогового центра НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, профессор С.В.Смирнов тмакже поддержал предложение о создании Проблемной комиссии и введения специальности «Термические поражения», относя ее безусловно к хирургии, а не к травматологии, что логически следует из особенностей клиники и методологии лечения. Введение подспециальности, по мнению С.В.Смирнова ликвидирует несоотвтетствие в существующем на сегодняшний день статусе врачей (хирурга или травматолога), занимающихся лечением ожогов, будет способствовать росту научных кадров, позволит обеспечить комбустиологам социально-правовую защиту. Далее С.В.Смирнов отметил, что летальность 2-3 % не является истинной, так как не учитывает смертность в отделениях реанимации, обратил вниамание на необходимость организации догоспитальной помощи пострадавшим от ожогов с созданием в крупных городах специализированных бригад скорой помощи, подчеркнул необходимость и возможность внедрения в практику работы ожоговых центров новых медицинских технологий, а также широкое внедрение во все стационары современного лекарственного обеспечния, ориентированного в первую очередь на средства отечественного производителя.

Ведущий научный сотрудник Российского ожогового центра Нижегородского НИИТО к.м.н. В.А.Жегалов в своем выступлении отметил разницу в финансировании лечения тяжелообожженного в США и России, что по его мнению приводит к необходиомтси внедрения экспрессивных и превентивных методов лечения, которые при больших начальных затратах дают существенную экономию в последующем. С целью экономии средств В.А.Жегалов призвал отказаться от демографического подхода к организации комбустилогической службы России, ориентируясь на реальный уровень ожогового травматизма в регионах. Выступающий отсановился на проблеме ранней реабилитации, основных причинах летальности в специализированных ожоговых стационарах, разработки искусственных и биосинтетических покрытий. Дискутируя с предыдущими выступающими, В.А.Жегалов отметил, что ожоги — травма, но спорить о принадлежности специальности трудно.

Руководитель Самарского Областного центра термических поражений на базе ГБ N1 им.Н.И.Пирогова к.м.н., доцент А.А.Филимонов начал свое выступление с вопросов ранней некрэктомии, считая ее внедрение в клиническую практику оправданным. Однако он подчеркнул необходимость объективного изучения её результатов при обширных ожогах, уточнения показаний. Далее А.А.Филимонов коснулся вопросов организации комбустилогической службы, материально-технического обеспечения, иллюстрируя свое выстпуление примерами Самарской катастрофы в здании РУВД, вопросов высокой летальности в ожоговых центрах, а также необходимости создания поликлинической службы при ожоговых стационарах. Выступающий также обратил внимание на необходимость введения специальности, заметив, что за рубежом, специалисты ожогового профиля относятся к пластическим хирургам.

Заведующий ожоговым отделением Института скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург) Д.А. Козулин отмечая недостаточность бюджетного финансирования и тот факт, что положения прикказа N 54 реализуются свеого на 50 % , поделился опытом своего отделения по внедрению электронной истории болезни, позволяющей вести строгий учет всех расходуемых на больного средств, что приводит к режиму жесткой экономии, а также указал на путь дополнительного финансирования в виде создания в ожоговых центрах дополнительных платных коек для проведения пластических операций.

Руководитель отделения реконструктивно-восстановительной хирургии Нижегородского НИИТО д.м.н. Г.И.Дмитриев остановившись на проблемах реабилитации обожженных подчеркнул, что решая проблемы практического здравоохранения следует не забывать о научных разработках, особенно фундаментальных.

Подводя итоги заседания Бюро Ученого Совета, министр здравоохранения Ю.Л.Шевченко сказал о том, что ожоги — это ярко выраженная специфика, специальность ожогового хирурга чрезвычайно не престижна, а больные оставляют «самое тягостное впечатление». Поэтому, а также в связи с недостаточностью финансирования, оказание специализированной помощи обожженнным, по мнению министра, часто основывается на энтузиазме медицинских работников.

Далее министр отметил, что, неcмотря на трудности, отечественная комбустилогия за последние годы сделала большие шаги вперед. Ю.Л.Шевченко подчеркнул необходимость поддержать людей, работающих с обожженными, ввести специальность, продумать меры по их социальной защите и материальному стимулированию, направленно готовить специалистов по ожогам для отделений общехирургического профиля, продолжить учебно-методическую работу, развивать научные разработки. Членами Бюро Ученого совета МЗ РФ было принято соотвествующее решение.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Бюро Ученого совета

Научно-организационные проблемы термических повреждений

Заслушав и обсудив доклад директора Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России профессора В.В.Азолова, Бюро Ученого совета Минздрава России отмечает, что за последние десятилетия проведена большая научно-исследовательская и методическая работа по созданию и внедрению в практику патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения тя-желых термических травм, разработаны и воплощены в жизнь новые принципы организации специализированной медицинской помощи обожженным, сформирована сеть из 82 региональных ожоговых центров, располагающих 3600 койками (в т.ч. 920 для детей) и укомплектованных опытными квалифицированными кадрами и специ-альным оборудованием, оформились и стали вполне самостоятель-ными новые разделы в травматологии и хирургии — комбустиология с реконструктивно-восстановительной пластической хирургией последствий термических травм, определены приоритетные научные направления по дальнейшему снижению летальности, инвалидности среди пострадавших, повышению качества жизни выживших пациен-тов. Только за последние 15 лет защищены 12 .докторских и 40 кандидатских диссертаций, получено более 100 патентов, прове-дены десять научно-практических конференций, симпозиумов и съ-ездов по проблеме термической травмы, на курсах усовершенство-вания в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде за этот не-большой период прошли тематическое обучение более тысячи вра-чей различных специальностей.

Вместе с тем, в проблеме термической травмы и ее последс-твий остается ряд нерешенных вопросов научного и организацион-ного характера, некоторые из которых приобрели особую остроту в последние годы. Так, по сравнению с началом 90-х гг., несмотря на абсолютное уменьшение числа зарегистрированных у на-селения термических ожогов (с 6 до 4% среди всех травм), ле-тальность среди взрослых трудоспособных пациентов возросла в 1,5 — 2 раза. Главными причинами гибели тяжелообожженных и в настоящее время остаются осложнения ожоговой болезни и ожоговый шок. Следует особо подчеркнуть, что неадекватное и несво-евременное лечение ожогового шока в лечебных учреждениях ра-йонного и городского звеньев (отчасти связанное со слабой те-матической подготовкой хирургов, травматологов и анестезиологов-реаниматологов по вопросам лечения острого периода ожоговой болезни) является основной причиной развития осложнений, а рост удельного веса больных с обширными глубокими ожогами сре-ди всех госпитализированных пациентов привел к заметному повы-шению частоты развития ранних инфекционных осложнений ожоговой болезни — пневмонии и раннего ожогового сепсиса, играющих ве-дущую роль в танатогенезе.

Ухудшение материального и финансового обеспечения ожоговых центров не позволяет широко внедрять в практику современ-ные высокие ресурсосберегающие медицинские технологии — раннюю радикальную некрэктомию с одномоментной кожной пластикой (в том числе с использованием культивированных клеток кожи), эф-ферентные методы борьбы с гипоксией, интоксикацией и инфекцией при обширных глубоких ожогах, превентивное лечение отмороже-нии. Во многом поэтому лечение тяжелообожженных остается одним из самых длительных и дорогостоящих в современной медицине. Так, расходы на стационарное лечение в Республиканском ожоговом центре Минздрава России одного больного с ожогами на пло-щади свыше 30% поверхности тела в 1999 г. составили, в сред-нем, 307 тыс. рублей.

Принятая в прежние годы методика обеспечения населения специализированной медицинской помощью при ожогах по демогра-фическому принципу (из расчета 0,4 койки на 10 тыс. нас.) нуж-дается в дальнейшем совершенствовании. В современных социаль-но-экономических условиях, при внедрении обязательного меди-цинского страхования и нового хозяйственного механизма работы лечебных учреждений, важное значение приобретает строгий учет фактических затрат на оказание специализированной медицинской помощи больным с ожогами и их последствиями, оценка качества лечения, летальности и уровня термического травматизма среди взрослого и детского населения данной административной терри-тории. Это поможет принимать экономически целесообразные и профессионально обоснованные решения по определению фактичес-кой потребности взрослого и детского населения в специализиро-ванной медицинской помощи, расчету объёмов бюджетного и стра-хового финансирования специализированных лечебных учреждений в каждом отдельно взятом регионе, что, в конечном счете, приве-дет к повышению качества лечения обожженных. Следует особо подчеркнуть тот факт, что вопреки многим ранее изданным прика-зам и распоряжениям Минздрава СССР и РСФСР в 17 административных территориях России отсутствуют ожоговые отделения. С уче-том того, что дети среди всех госпитализированных обожженных составляют почти 40% (55-60 тыс. ежегодно), следует признать явно недостаточным в масштабах страны число специализированных детских ожоговых отделений (8) и имеющихся в них коек (280).

Важное значение для повышения качества специализированной медицинской помощи обожженным имеет улучшение материально-тех-нической базы ожоговых отделений и центров. Недостаточное обеспечение их специальным инструментарием и оборудованием (дерматомами, перфораторами кожных трансплантатов, воздушно-флюидизирующими кроватями типа «Клинитрон», аэроустановками ламинарного типа, наркозной и реанимационной аппаратурой и др.) не позволяет осуществлять лечение тяжелообожженных на современном уровне.

Разработанный в нашей стране Институтом хирургии им. А.В.Вишневского РАМН новый метод хирургического лечения обшир-ных глубоких ожогов с использованием культивированных клеток кожи (аллофибробластов) стал важным компонентом активной хи-рургической тактики, разработанной в Нижегородском НИИТО Минздрава России. Однако, дальнейшее внедрение этого перспек-тивного метода, позволяющего реально рассчитывать на выживание наиболее тяжелых пациентов с критическими ожогами, невозможно без увеличения числа лабораторий и создания ряда региональных банков культивированных клеток кожи.

В проблеме профилактики и устранения инвалидности среди взрослых и детей, имеющей важное медицинское и социально-эко-номическое значение, отсутствуют общепринятые концепция и сис-тема реабилитации обожженных, нет (кроме Нижегородского НИИТО) специализированных центров реабилитации для взрослых и детей, перенесших тяжелую термическую травму, слабо внедряются дока-завшие свою эффективность и экономическую целесообразность современные методы диспансеризации, организации стационаров дневного пребывания больных, специализированных травматолого-ортопедических отделений амбулаторно-поликлинических учреж-дений при ожоговых центрах и кабинетов поликлиник, необходимых для организации и проведения не требующего больших финансовых затрат амбулаторного физио-, бальнео- и компрессионного лече-ния послеожоговых рубцов и контрактур и других методов реабилитации обожженных. Разработанная и внедренная в Нижегородском НИИТО система ранней комплексной реабилитации обожженных, поз-воляющая в 2 раза снизить уровень инвалидности среди пациентов с поражением области крупных суставов конечностей, слабо внед-ряется в работу ожоговых центров страны. Не организована пре-емственность в реабилитации пострадавших между стационарным и санаторно-курортным этапами восстановительного лечения, закры-ты специализированные отделения ряда санаториев Краснодарского края, накопившие ценный опыт успешной реабилитации детей и взрослых с последствиями ожоговой травмы.

Упразднение в 1989 г. Проблемной комиссии по термической травме Ученого совета МЗ РСФСР нарушило координацию научных исследований по проблеме, возможность отбора и финансирования наиболее перспективных научных направлений НИР фундаментально-го и прикладного характера.

Дли изучения социально и экономически важных показателей временной нетрудоспособности и инвалидности от термических травм и разработки мероприятий по их снижению требуется введе-ние новых форм учета этих показателей в медицинских учреждени-ях и организациях социальной защиты.

Не регламентированы формы экстренного взаимодействия меж-ду формированиями Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России, Республиканским ожоговым, Науч-но-практическим центром термических поражений Минздрава России Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и ведущими регио-нальными ожоговыми центрами страны в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций с массовыми термическими и комбинирован-ными поражениями, что может вносить трудности и элементы дуб-лирования в организацию неотложной квалифицированной и специа-лизированной медицинской помощи пострадавшим.

В целях дальнейшего совершенствования организации меди-цинской помощи больным с термическими травмами и их последс-твиями, повышения качества научных исследований по проблеме термических поражений и реализации их результатов в практичес-кое здравоохранение.

Бюро ученого совета решило:

1.Принять информацию о научно-организационных проблемах оказания медицинской помощи больным с термическими травмами и их последствиями на различных этапах медицинской эвакуации и лечения к сведению.

2.Одобрить предлагаемые приоритетные направления научных исследований по проблеме термических поражений взрослых и де-тей на 2000-2004 годы, сосредоточив основное внимание на раз-работке теоретической концепции и технологии первичного радикального хирургического восстановления утраченных анатомичес-ких структур в ранний период ожоговой болезни.

3.В целях дальнейшего развития и координации научных исс-ледований по проблеме термических поражений и эффективного ис-пользования полученных результатов считать целесообразным об-разовать Проблемную комиссию по термической травме Ученого со-вета Минздрава России.

4.Директору Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России профессору В.В.Азолову совместно с Секциями по хирургии (председатель — академик РАМН В.Д.Федоров), по травматологии и ортопедии (председатель — академик РАМН С.П.Миронов) и по педиатрии (председатель — профессор Л.С.Балева) Ученого совета Минздрава России:

4.1.Провести анализ причин термического травматизма и его динамики за последнее десятилетие среди взрослых и детей. На основе полученных данных разработать и представить в Департа-мент организации медицинской помощи населению и Управление ох-раны здоровья матери и ребенка Минздрава России предложения по совершенствованию организации медицинской помощи больным с термическими травмами и их последствиями в современных соци-ально-экономических условиях.

Срок — 01.06.2000

4.2.Представить в Управление научно-исследовательских ме-дицинских учреждений Минздрава России предложения по составу Проблемной комиссии по термической травме Ученого совета Минздрава России.

Срок — 15.03.2000

4.3.Подготовить и представить в Минздрав России предложе-ния по введению новой специальности «термические поражения» в соответствии с установленным Порядком внесения изменений в но-менклатуру специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Срок — 01.06.2000

4.4.Совместно с Секцией по медицине катастроф (председа-тель — профессор С.Ф.Гончаров) Ученого совета Минздрава Рос-сии и специалистами Военно-медицинской академии Минобороны России разработать и представить в Минздрав России предложения по экстренному взаимодействию с ожоговыми центрами Российской Федерации при возникновении чрезвычайных ситуаций с массовыми термическими поражениями.

Срок — 01.06.2000

4.5.Подготовить и представить в Департамент медицинских образовательных учреждений и кадровой политики Минздрава Рос-сии

- дополнения в унифицированную программу последипломного образования врачей хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов по вопросам лечения термических пора-жений.

Срок — 01.06.2000

- учебно-методическое пособие и тестовые задания по воп-росам термических поражений для подготовки специалистов здра-воохранения к экзамену на получение сертификата специалиста по специальностям утвержденной номенклатуры.

Срок — 01.12.2000

4.6.Проанализировать данные отчетной формы N 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздейс-твия внешних причин(термические и химические ожоги)».утверж-денной Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 N 49, для решения вопроса о необходимости включения в стуктуру причин временной нетрудоспособности вышеуказанных состояний.

Срок — 01.01.2003

5. Управлению научно-исследовательских медицинских учреж-дений совместно с Департаментом экономики здравоохранения Минздрава России рассмотреть вопрос о включении научных сот-рудников, непосредственно занятых лечением больных в ожоговых центрах и клиниках термических поражений научно-исследователь-ских и образовательных медицинских учреждений, в список долж-ностей, работа в которых засчитывается в выслугу, дающую право на пенсию за выслугу лет в льготном исчислении.

Срок — 15.03.2000

6. Департаменту организации медицинской помощи населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка, Отделу санаторно-курортной помощи Минздрава России рассмотреть вопрос о возможности организации постгоспитальной реабилитации и санаторно-курортного лечения взрослых и детей с последствиями терми-ческих поражений в специализированных больницах и поликлиниках восстановительного лечения, а также в условиях санаториев на основе применения современных методов физио-, бальнео- и комп-рессионной терапии.

Срок — 01.04.2000

7. Поручить Нижегородскому НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России (директор — В.В.Азолов) подготовить методи-ческие рекомендации по системе реабилитации ожоговых больных во всех периодах ожоговой болезни и представить на утверждение в Управление научно-исследовательских медицинских учреждений Минздрава России.

Срок — 01.12.2000

8. Контроль за выполнением настоящего решения Бюро возло-жить на заместителя Министра здравоохранения Российской Феде-рации Г.Н.Петрова.