Антибиотикопрофилактикa при реконструктивно-пластических операциях у больных с послеожоговыми рубцовыми поражениями

Попов С.В.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва

Несмотря на широкое применение антибиотиков в клинической практике, вопросы показаний к проведению антибиотикопрофилактики в реконструктивной и пластической хирургии при послеожоговых рубцовых поражениях остаются малоразработанными. Наряду со стремлением избежать потери пластического материала в результате послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в условиях дефицита здоровой кожи у пострадавших от ожогов, сегодня приходится учитывать и отрицательные стороны чрезмерно широкого применения антибиотиков — появления высокорезистентных внутрибольничных микробных штаммов, увеличения числа аллергических и токсических реакций у пациентов, необоснованного увеличения стоимости лечения. Вместе с тем, единой точки зрения на реальность загрязнения операционных ран микрофлорой «зрелых» рубцов и целесообразность превентивного назначения антибиотиков нет. Следует отметить, что до настоящего времени антибиотики с профилактической целью часто назначаются хирургами на основе субъективного предпочтения, без учета каких либо научных данных.

Для выработки научно-обоснованного подхода к этой проблеме в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН было проведено клинико-лабораторное исследование, включавшее в себя: 1) микробиологическое изучение «зрелых» послеожоговых рубцов у 80 пациентов; 2) определение концентраций в тканях операционных ран при реконструктивных операциях 4 антибиотиков — цефазолина, карбенициллина, азтреонама и гентамицина после их внутримышечного введения в среднетерапевтической дозе; 3) клиническую оценку течения послеоперационного периода после реконструктивно-пластических операций у 114 больных, получавших один из исследуемых антибиотиков и у 68 пациентов группы сравнения, не получавших каких либо антибактериальных препаратов.

Результаты проведенного исследования показали следующее:

1. Аэробная микрофлора в «зрелой» послеожоговой рубцовой ткани обнаруживалась примерно в половине числа наблюдений, с невысоким количественным уровнем, не превышавшим 10^1 микробных тел на 1 грамм ткани, и была представлена эпидермальным и золотистым стафилококком. При исследовании анаэробного спектра в нескольких случаях были выявлены неспорообразующие грамположительные палочки. Следует отметить, что стафилококки и неспорогенные анаэробные грамположительные палочки являются представителями нормальной микрофлоры кожных покровов человека. Таким образом, качественный и количественный состав микробной флоры свидетельствует об отсутствии инфекционного процесса в «зрелых» рубцах. Исключение составили изъязвившиеся рубцы, имевшие более высокий уровень микробной обсемененности, иногда включавших в состав микробных ассоциаций неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

Как известно, «критическим» уровнем для развития инфекционного процесса является — 10^5 микробных тел на 1 грамм ткани раны (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок 1990; M.Humer et al., 1975). В нашем исследовании в рубцах без изъязвлений количество микробов не достигало такого уровня. Однако, при наличии факторов, осложняющих регенерацию тканей, инфекционный процесс может развиваться и при меньшем уровне обсемененности, начиная с 10^1 и 10^2 (Д.Александер, Р.Гуд 1974).

Таким образом, с микробиологических позиций вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений после операций по поводу послеожоговых рубцовых поражений, без каких либо дополнительных факторов риска — изъязвившихся рубцов, некрозе тканей, нарушений асептики и антисептики, и т.д.. незначительна.

2. Для выяснения возможности проникновения антибиотиков в область операционной раны, чаще всего, состоящей при реконструктивных операциях из подкожной клетчатки и послеожоговых рубцов, были исследованы концентрации в этих тканях 4 антибиотиков — цефазолина, карбеннициллина, азтреонама и гентамицина, вводившихся внутримышечно в среднетерапевтической дозе. При изучении фармококинетики цефазолина и карбенициллина были отмечены их максимальные концентрации в исследуемых тканях к 1 и 2 часу после введения, с постепенным последующим понижением. Создаваемые концентрации, в большинстве случаев, превышали минимально подавляющие. Выделенная микрофлора была чувствительна к цефазолину в 100 % случаев, к карбенициллину в — 85 %. При исследовании фармакокинетических показателей азтреонама было выяснено, что препарат хорошо проникает в исследуемые ткани, однако выделенная микрофлора была к нему устойчива. После введения гентамицина, препарат не определялся в послеожоговых рубцах и подкожной клетчатке на протяжении 4 часов.

Таким образом, при проведении антибиотикопрофилактики целесообразно различать препараты, создающие ингибирующие концентрации в операционной ране для выделенной микрофлоры, в нашем исследовании это были цефазолин и карбенициллин, и не оказывающие такого действия (азтреонам, гентамицин).

3. Клиническая оценка результатов послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения проводилась раздельно в зависимости от типа реконструктивных операций. При острой дермотензии у 45 больных и лоскутной пластике у 45 больных, наиболее характерным местным осложнением было нарушение кровообращения краев ран и лоскутов, приводившее в некоторых случаях к краевым некрозам. Значительного скопления крови и раневого экссудата в подлоскутном пространстве мы не наблюдали, так как, оно предотвращалось путем тщательного гемостаза во время операций и дренированием с использованием ваккум-дренажа. При развитии краевого некроза у больных, получавших цефазолин или карбенициллин, гибель тканей была, как правило, минимальна и ограничивалась зоной некроза. У больных группы сравнения и больных, получавших антибиотики, не создающих подавляющих концентраций (азтреонам, гентамицин) гнойно-воспалительная реакция вокруг зоны некроза была более выражена и приводила к дополнительной гибели пластического материала. Гнойно-воспалительные явления в области реконструкции рта и носовых ходов наблюдались у 1 больного группы сравнения и 2 пациентов, получавших гентамицин. Развитие их, вероятней всего, было обусловлено попаданием в рану содержимого ротовой полости и носовых ходов.

При анализе послеоперационного периода после аутодермопластики у 32 больных наиболее типичным осложнением оказалось формирование гематом под неперфорированным кожным трансплантатом. При небольших гематомах над ними на 4-5 сутки делали насечки, после чего, они чаще всего, самостоятельно проходили. При гематомах размером более 1 см, проводили их удаление путем надавливания тампонами с обеих сторон от насечки, сделанной на трансплантате. Следует отметить, что у больных, не получавших антибиотики или получавших препараты, не создающих подавляющих концентраций при развитии локального лизиса пересаженной кожи над гематомами и в местах ее неполной адаптации к раневой поверхности, вокруг очагов лизиса развивалась более выраженная гнойно-воспалительная реакция, что приводило к дополнительной гибели пересаженной кожи.

При проведении комбинированной пластики, сочетающей, вышеназванные методы у 32 больных, осложнения были типичны для этих методов — небольшие некрозы краев ран и частичный лизис аутодермотрансплантатов. Как и в предыдущих группах гнойно-воспалительная реакция вокруг погибших тканей была более выражена у больных, не получавших антибиотики или получавших антибиотики, не создающих подавляющих концентраций.

Проанализированы результаты реконструктивных операций у 27 больных с изъязвившимися послеожоговыми рубцами. Им выполнялось иссечение изъязвившихся рубцов, с закрытием образовавшейся раневой поверхности свободным кожным трансплантатом или при глубоких поражениях — лоскутом. Развитие частичного нагноения в области операционной раны отмечено у 2 больных группы сравнения и у 2 пациентов, получавших гентамицин, что было связано, по нашему мнению, с исходным наличием микрофлоры в изъязвленных рубцах.

Таким образом, гнойно-воспалительные осложнения в области операционных ран развивались у больных с факторами риска — изъязвленными рубцами, некрозом или лизисом пересаженных тканей, при включение в область реконструкции носовых ходов, полости рта. Антибиотикопрофилактика в этих случаях либо не проводилась, либо проводиласть препаратами, не создающими подавляющих концентраций в зоне операции. При операциях без каких либо факторов риска развития гнойно-воспалительных осложнений не отмечалось.

В настоящее время, основным критерием к назначению антибиотикопрофилактики, является степень загрязнения микробной флорой операционной раны. С этой целью, обычно, пользуются классификацией, предложенной Национальным советом научных исследований США в 1964 году, подразделяющей операции на «чистые», «условно-чистые», «загрязненные» и «грязные». Согласно полученным нами данным реконструктивно-пластические операции у пациентов со «зрелыми» послеожоговыми рубцами можно отнести к «чистым» операциям, при вовлечении в ход операции дыхательных путей, ротовой полости — к «условно-чистым», при изъязвившихся рубцах — к «загрязненному» типу хирургических вмешательств. Вместе с тем, неблагоприятное состояние тканей в области операционной раны, прежде всего их девитализация в раннем послеоперационном периоде способствует развитию хирургической инфекции даже при небольшом количестве как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры.

Исходя из вышеизложенного, считаем показанием к назначению антибиотикопрофилактики наличие факторов риска. В реконструктивно-пластической хирургии последствий ожоговой травмы к таким факторами следует отнести: изъязвившиеся рубцы; девитализированные ткани в ране или высокую вероятность их появления; включение в область операции носовых ходов, ротовой полости и др. Назначение антибиотиков с профилактической целью без каких либо факторов риска не оправдано.

При назначении антибиотикопрофилактики, считаем рациональным применять антибиотики, создающие или превышающие минимально подавляющие концентрации для микрофлоры в области операционной раны. В нашем исследовании таким требованиям отвечали цефазолин и карбенициллин. При изъязвившихся рубцах, для адекватного выбора препарата, целесообразно предварительное определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам.

Необходимо отметить, что для предупреждения послеоперационных некротических и гнойно-воспалительных осложнений при реконструктивно- пластических операциях чрезвычайно большое значение имеет проведение общей системы профилактических мероприятия, включающей, прежде всего, тщательную хирургическую технику с бережным манипулированием тканями, сохранением достаточного кровообращения в лоскутах и краях раны, тщательным гемостазом, адекватным дренированием подлоскутных пространств и полостей под мобилизованными краями раны и др., важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики, своевременное удаление сером и гематом под перемещенными тканями в послеоперационном периоде и т.д., что в значительной степени и предопределяет конечный успех операции.