Глава 4. Местное медикаментозное лечение ран, ожогов и их последствий

 

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОВЯЗОК СЕРИИ МЕПИЛЕКС ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, Н.Б.Малютина

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского, ГКБ №36, Москва

 

Под эффективностью лечения ран понимают не только со­кращение его длительности и стоимости, но и повышение качества заживления. При этом оптимальный уход за раной поддерживает естественный процесс заживления щадящим и одновременно эффективным способом. Этим требованиям в полной мере соответствуют повязки, содержащие мягкий силиконовый слой – технология Safetac (компания Мёлнлике Хелс Кэа, Швеция). На основе данной технологии выпускается целая серия повязок, в том числе губчатые повязки Мепилекс.

Целью исследования явилось изучения эффективности повязок Мепилекс для лечения обожженных. Была проведена клинико-лабораторная оценка использования повязок Мепилекс Лайт,  Аргентум и Трансфер у 50 больных с ожоговыми ранами I-II-III степени (классификация ожогов по МКБ10). Группу сравнения составили эти же пациенты, лечение ран у которых на симметричных участках было проведено атравматичными повязками Парапран, а также марлевыми повязками с мазями Левомеколь.

Все повязки Мепилекс были схожи по своему строению и относились к группе синтетических губчатых или, современное название, гидроцеллюлярных повязок на основе пенополиуретана. Повязки создавали влажную раневую среду, которая является оптимальной для регенерации. Особенностью применения повязок Мепилекс явилось то, что, несмотря на свой гидрофобный полиуретановый состав, в отличие от атравматичных повязок, которые имели только дренирующие свойства, за счет ячеистой структуры повязки Мепилекс проявляли умеренные гидрофильные сорбирующие свойства и удерживали раневой экссудат внутри повязки. При этом повязки Мепилекс Аргентум и Лайт лучше было использовать для ран со слабой и умеренной степенью экссудации, а для сильно экссудирующих ран применять повязку Трансфер, которая в отличие от остальных не имела верхнего слоя, покрытого полиуретановой пленкой, и экссудат отводится вертикально вверх во вторичные марлевые повязки. Однако сорбирующих свойств повязок было недостаточно, особенно  в первую стадию раневого процесса, что требовало проведения более частых перевязок с заменой повязок.

Применение повязок Мепилекс в основном хорошо переносилось больными, местного аллергического действия не было отмечено. После наложения повязки Мепилекс хорошо прилипали к раневой поверхности и окружающей рану коже, хорошо драпировались и фиксировались в областях крупных суставов и естественных складок на теле (подмышечная и ягодичная складки). Все виды повязок Мепилекс отличались атравматическими свойствами – легко и безболезненно удалялись с раневой поверхности на перевязках, при этом не травмировались подлежащие ткани. При применении повязок Мепилекс большинство пациентов отмечали уменьшение болевых ощущений. При этом использование покрытий Мепилекс позволило выполнить у части больных перевязки без общей анестезии. Только на фоне применения повязок Мепилекс Аргентум в 20% случаев  наблюдалось местно-раздражающее действие, скорее всего связанное с включенным в их состав сульфатом серебра.

Использование повязок Мепилекс для лечения ожогов поверхностных ожогов I степени с участками пограничных ожогов II степени было одинаково эффективным — эпителизация наступала в среднем на 8-10 день после травмы.

Применение данных повязок для лечения ожогов II степени и «мозаичных» ожогов II-III степени можно начинать уже в 1 стадию раневого процесса.  При этом быстро купировалось перифокальное воспаление, раны очищались от участков некроза и отмечалась активная краевая и островковая эпителизация, за счет чего площадь ран уменьшалась.

Наиболее эффективным было применение повязок Мепилекс для лечения «мозаичных» ожогов II-III степени – после удаления струпа, в том числе после выполнения их тангенциального очищения.  Достоверной разницы в сроках эпителизации ожогов II степени и ограниченных по площади ожогов II-III степени, которые составляли в среднем 15-17 и 19-22 дня после травмы, при использовании повязок Мепилекс различных видов не было выявлено. При этом заживление наступало на 1-2 дня быстрее, чем при использовании атравматичных повязок, однако эти данные тоже были недостоверны.

Повязки Мепилекс Лайт и Аргентум также эффективно использовались для ведения небольших остаточных длительно существующих ожоговых ран. При этом сроки их заживления составляли в среднем 10-13 дней лечения. В тоже время при применении повязок Мепилекс на участках с обширными глубокими ожогами III степени у части пациентов выявлено нагноение с развитием гипертрофических грануляций.

При использовании повязок Мепилекс Трансфер для аппликации на перфорированные аутодермотрансплантаты сроки их эпителизации были более короткими, чем в группе использования атравматичных повязок (8,7±0,4 и 9,1±0,6 дней после операции соответственно). Однако в 30% случаев под повязками отмечено нагноение ран и лизис пересаженных аутодермотрансплантатов на отдельных участках.

На фоне использования повязок Мепилекс по сравнению с атравматичными повязками отмечено снижение уровня микробной обсеменённости ран в динамике, вероятно связанное как с их сорбирующим действие, так и включением в состав повязок Аргентум препаратов серебра. Поэтому их можно использовать для профилактики раневой инфекции.

Таким образом, проведенные исследования показали возможность эффективного использования повязок серии Мепилекс для лечения неинфицированных пограничных ожогов II степени, ограниченных «мозаичных» ожогов II-III степени, а также небольших по площади остаточных длительно существующих ожоговых ран как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ ПРИ РАННЕМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ II И IIIА СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

О.Н.Афаунова, С.Б.Богданов, А.А.Завражнов

ГБУЗ «ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, ГБОУ ВПО Куб ГМУ Минздрава России, г. Краснодар

 

В настоящее время в современной медицине предъявляются требования как по улучшению качества лечения больных, так и по сокращению сроков их лечения.

Согласно 4-х степенной классификации, принятой в 1960г. на XXVII съезде хирургов СССР, при ожогах II степени поражается эпидермис и сосочковый слой дермы. При ожогах IIIА степени в зону термического поражения включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными дериваты кожи, такие как, волосяные фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы. При традиционном консервативном лечении, при условии отсутствия инфицирования в ране и общей воспалительной реакции, самостоятельная эпителизация ожоговых ран II степени наступает в течение 7 — 12 дней после их получения, а самостоятельная эпителизация за счет дериватов кожи ожоговых ран IIIА степени — в течение 3 и более недель после получения ожога, при этом высока вероятность формирования послеожоговых гипертрофических рубцов и послеожоговых рубцовых деформаций.

Цель исследования: улучшить результаты лечения термических ожогов II и IIIА степени путем применения раннего хирургического лечения с использованием раневых покрытий у детей.

Материалы и методы: проанализированы результаты лечения 238 детей в возрасте от 6 мес. до 15 лет, находившихся на лечении в условиях ожогового отделения с августа 2011 по июль 2013 года. Основную группу составили 130 детей. Площадь деэпителизированных ран составила от 0,5 % до 45 % поверхности тела.

Все дети были оперированы на 2-3 сутки с момента получения ожоговой травмы. Им выполнена операция – хирургическая обработка ожоговых ран ложкой Фолькмана или некрэктомия по типу «донорской раны» с последующим одномоментным наложением раневого покрытия «AQUACEL Ag», «Atrauman Ag», «Fibrotul Ag», которое оставалось на ранах в течение всего периода эпителизации. Таким образом, создавались благоприятные условия для эпителизации ран в асептических условиях. 97-ми пострадавшим при наличии повреждений IIIА степени, которые располагались на участках с более тонкой кожей или в функционально активных областях, таких как внутренние поверхности конечностей, тылы кистей и стоп, сгибательные области суставов, потребовалось одномоментное выполнение ранней тангенциальной некрэктомии с первичной аутодермопластикой на площади от 0,5% до 15% поверхности тела, с последующим наложением раневых покрытий на пластику для оптимальной адаптации аутодермотрансплантатов.

Группу сравнения составили 108 детей с площадью деэпителизированных ожоговых ран от 0,5% до 19% поверхности тела. У данных пациентов, начиная со 2-3 суток после получения ожога, при местном консервативном лечении использовались раневые покрытия «AQUACEL Ag», «Atrauman Ag», «Fibrotul Ag».

Результатом лечения в основной группе явилось «излечение больного» за одну операцию, то есть, отсутствие необходимости в смене раневого покрытия, проведение лишь «косметических» перевязок, начиная с 3-4 суток после операции, уменьшение проявлений интоксикационного синдрома, и, как следствие, сокращение сроков проведения инфузионной и антабактериальной терапии до 3 дней, и, главное, эпителизация (восстановление кожного покрова) при ожогах II-IIIA степени наступала в оптимально короткие сроки на 5-7 сутки после операции и имела хороший отдаленный косметический результат в виде образования нормотрофических рубцов.

В процессе местного консервативного лечения ожоговых ран II-IIIА степени больным неоднократно требовались перевязки под наркозом или обычные перевязки с использованием обезболивающих средств со сменой раневых покрытий, проведение инфузионной и антибактериальной терапии в течение 5-7 дней, и, хотя, эпителизация ожоговых ран начиналась на 7-9 сутки после начала лечения, остаточные ранки, не требующие оперативного лечения, нуждались в дальнейшем выполнении перевязок. В результате чего, в дальнейшем формировались гипертрофические рубцы, требующие комплексного консервативного противорубцового лечения.

Выводы. Анализ полученных результатов показывает преимущество использования раневых покрытий при раннем хирургическом лечении ожоговых ран в пределах дермы перед использованием раневых покрытий при местном консервативном лечении.

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ПОВЯЗОК ДЛЯ АППЛИКАЦИИ НА АУТОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТЫ

А.Э.Бобровников, М.Г.Крутиков, С.В.Семенова, В.В.Богданов

Российская медицинская академия последипломного образования, ФБГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского», Москва

 

Пластическое закрытие ран остается единственным эффективным способом лечения глубоких ожогов. При этом основным способом является пластика свободными расщепленными перфорированными аутодермотрансплантатами. Главной задачей лечения ран после аутодермопластики является создание оптимальных условий для их заживления без каких-либо осложнений.

Для защиты пересаженных аутодермотрансплантатов наиболее приемлем повязочный метод лечения, при котором используются влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков, мазями как на водорастворимой, так и жировой основе, а также различные синтетические и биологические раневые повязки.

Целью исследования явилось проведение сравнительного анализа эффективности применения различных групп перевязочных средств при аппликации на пересаженные расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты.

В основу работы положен анализ результатов лечения 108 пострадавших с термическими поражениями в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 41,4±0,8 лет), находившихся на лечении в Ожоговом центре Института хирургии им. А.В.Вишневского. В большинстве наблюдений (70,3%) причиной травмы было пламя. Общая площадь поражения у пациентов составляла от 5 до 50% поверхности тела (в среднем  25,3±1,1% п.т.). При  этом площадь глубоких ожогов занимала от 1 до 40% поверхности тела (в среднем 11,4±0,7% п.т).

Всем больным с глубокими ожогами после тангенциального иссечения патологически измененных грануляций проведена аутодермопластика на площади от 1 до 15% п.т (в среднем 6,4±0,7% п.т.). На пересаженные перфорированные с коэффициентом перфорации 1:4 аутодермотрансплантаты проводили аппликацию различных перевязочных средств. Первая перевязка проводилась на 3-5 день после операции.

Проведенные исследования показали, что хорошее приживление и эпителизация аутодермотрансплантатов в большей степени зависят от подготовки реципиентного ложа перед операцией и создания оптимальных условий для заживления на основе использования перевязочных средств, чем от какого-либо дополнительного воздействия. При этом сравнительная оценка эффективности повязок при аппликации на аутодермотрансплантаты выявила, что сроки их эпителизации в ячейках были наименьшими при применении атравматичных (Бранолинд, Джелонет, Воскопран, Парапран и Урготюль), пленочных (Биодеспол) и биологических (Ксенодерм) повязок (в среднем 7-9 дней после операции). Однако их эффективность нивелировалась скоплением экссудата под повязками на 3-5 день после операции, опасностью нагноения и лизиса участков аутодермотрансплантатов (от 20 до 40% случаев). Использование для этой цели гидрогелевых (Супрасорб X+PHMB) и гидроколлоидных (Хитоскин-колл) повязок не имело преимуществ и было неудобно из-за трудностей в их фиксации.

В тоже время, несмотря на несколько большие сроки эпителизации (10,3±0,4 дней после операции), эффективным и вместе с тем наиболее простым и дешевым было использование стандартных влажно-высыхающих марлевых повязок с растворами антисептиков, для уменьшения высыхания которых сверху помещались повязки с мазью на водорастворимой основе Левомеколь. Однако, несмотря на то, что нагноение с участками частичного лизиса наблюдали только в 16% случаев, у большинства пациентов при удалении повязок травмировались прижившие аутодермотрансплантаты.

Очевидно, что после пересадки расщепленных перфорированных аутодермотрансплантатов раны в их ячейках фактически находятся еще во 2 стадии раневого процесса, поэтому в этих условиях эффективно применение влажного способа местного лечения, создающего оптимальную для заживления раневую среду. Однако уже через 3-5 дней после операции, т.е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, показано продолжение лечения сухим способом, защищающим от инфекции и поддерживающим новообразованный эпителий. В противном случае продолжение использования влажной среды, наоборот, поддерживает воспаление, приводит к избыточной раневой экссудации, вторичному инфицированию и аутолизу уже зажившей раневой поверхности. Так как осложнения в виде нагноения ран с лизисом пересаженных лоскутов аутокожи чаще всего выявлялись при применении повязок, не содержащих антибактериальные препараты, обосновано назначение местных антибактериальных препаратов с лечебно-профилактической целью.

Указанное позволяет рекомендовать следующую рациональную тактику ведения ран после аутодермопластики: после однократного использования повязок, создающих влажную раневую среду, их следует заменить на первой перевязке через 3-5 суток после операции на марлевые влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков, создающие сухую раневую среду, что в большинстве случаев предотвращает развитие местных гнойных осложнений и способствует эпителизации аутодермотрансплантатов в оптимальные сроки.

Дальнейший поиск наиболее оптимальных перевязочных средств для ведения ожоговых ран после операции, особенно у пациентов с обширными глубокими ожогами, является одним из перспективных научных направлений.

 

ПРИМЕНЕНИЕ СИЛИКОНОВЫХ ПЛАСТИН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РУБЦОВ

А.И.Введенский

Областная клиническая больница, г. Рязань

 

Постожоговые рубцы – одна из наиболее острых проблем современной комбустиологии. Это одна из основных причин инвалидности, способствующая существенному ограничению жизнедеятельности, ухудшающая качество жизни таких больных, приводящая, подчас, к социальной изоляции пациентов. Вопросы лечения и профилактики рубцов после ожогов — важный и до конца нерешённый вопрос ожоговой хирургии. Среди различных видов копрессионных повязок на фармацевтическом рынке, используемых в локальной терапии рубцов, именно повязки с силиконом заслуживают наибольшего внимания. Во — первых, изделия просты в эксплуатации, не требуют ежедневного врачебного наблюдения, с сохранением т.н. комплаентности пациентов, во – вторых, безопасность применения, в виду гипоаллергенности материала, атравматичности использования, в – третьих, экономичность использования, позволяющая достаточно длительное время использовать одну силиконовую пластину (при соблюдении должного ухода за ней), в – четвертых – широкое использование таких пластин в детской хирургии, у совсем маленьких пациентов, где другие варианты лечения просто невозможны. Начиная с середины 80-х годов прошлого века, в качестве альтернативы компрессионной терапии были предложены адгезивные давящие повязки с силиконом. Лечение медицинским силиконом научно обосновано, осуществляется целым арсеналом средств. Это и гели, и пластины, и спреи, и ортезы. Силиконовые пластины внесены в Международный стандарт лечения рубцов (21-й Конгресс European Tissue Repair Society, Нидерланды, 2011 г.)

Прежде чем говорить о механизме действия силикона, следует напомнить о причинах и условиях появления рубцов. Парциальные глубокие ожоги, не прооперированные вовремя, в надежде на механизмы собственной репарации кожи, поверхностные и «пограничные» ожоги, заживающие с нагноением, любые длительно существующие раневые дефекты кожи (т.н. «хронические» раны), в результате гипертрофии грануляционной ткани перерождаются в грубые рубцовые образования, сочетающиеся с контрактурами и функциональными дефектами.

Чем раньше начато лечение силиконовыми повязками еще на стадии формирования рубца («незрелый» рубец), тем выше степень эффективности такой терапии.

Формирование рубцовой ткани

1. Фаза эпителизации (2-2,5 мес.)
2. Фаза набухания (до 3-4 нед.)
3. Фаза уплотнения
4. Фаза размягчения

На любой из обозначенных стадий рубца необходимо достигнуть влажной среды и постоянной компрессии фиброзной ткани.

Силикон – синтетический полимер, с липо-и гидрофильными свойствами, содержащий кремний-кислородный каркас с органическими группами. Силикон инертен и не подавляет рост бактерий, но может действовать как своего рода бактериальный барьер. Следует также учитывать, что он не всасывается, соответственно, исключен его кумулятивный эффект.

В основе механизма действия лежит структурно-функциональное преобразование рубцовой ткани с ремоделированием  коллагеновых нитей в более упорядоченную структуру. В основе лежит нарушение питания рубцовой ткани и клеток с повышенным метаболизмом (фибробласты). Лечение силиконом восстанавливает барьерную функцию рогового слоя, усиливая его гидратацию и уменьшая потерю влаги и прекращая стимуляцию базального слоя, что приводит, в конечном счете, к уменьшению продукции коллагена. Все это обеспечивает постоянство водного баланса в ткани рубца. Кроме того, чисто механическая нагрузка на поверхностные слои рубцовой ткани, приводит к гипоксии и окклюзии мелких поверхностных кожных сосудов. По данных американских авторов, через 2-3 мес.терапии силиконом накопление коллагена нормализуется, и гипертрофии рубца не наблюдается.

Первоначальная оценка эффективности проведенной терапии проводилось нами спустя 2-3 недели от момента первой аппликации, затем ежемесячно по изменению клинических параметров (внешний вид, плотность, окраска, субъективная оценка – чувство зуда, болевой синдром). В нашей клинике применялась Ванкуверская шкала оценки рубцов:

	Оценка
	0   баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 балла
Пигментация	Нормальная	Гипопигментация	Гиперпигментация
Васкуляризация	Нормальная	Розовый	Красный	Багровый
Эластичность	Нормальная	Податливый	Упругий	Плотный	жгутообразный	контрактура
Высота	Плоский	1-2 мм	2-5 мм	>5 мм
Боль	Нет	Иногда	Требует приема анальгетика
Зуд	Нет	Иногда	Требует приема гистаминолитика

 

У всех наших пациентов, попавших в исследовании, была хорошая комплаентность, т.е они никогда не забывали носить пластину, тщательно соблюдали правила ухода за ней, вовремя являлись на диспансерный осмотр к комбустиологу.

На основании вышеперечисленного можно смело сделать вывод, что локальная компрессионная терапия силиконовыми пластинами является весьма эффективным и безопасным современным методом лечения рубцов на ранней стадии их формирования, позволяющая использовать ее даже в детской амбулаторной хирургии.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КРЕМА  СКИН-АКТИВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБШИРНЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОЖОГИ

М.А.Гнедь, Е.М.Альтшулер

МБУЗ «Городская клиническая больница №2», г.Кемерово

 

Рубцы до настоящего времени остаются одной из проблем хирургии. Эта проблема важна для специалистов в гнойной хирурги, дерматологии, косметологии и т.д., но особенно она актуальна при лечении ожогов, что связано с высокой частотой образования рубцов при ожогах IIIAБ-IV степени, а в ряде случаев и при поверхностных ожогах II-IIIA степени.  По данным разных исследований, до 10% случаев после ожогов II степени, от 55% до 62% — после ожогов IIIА степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

Описано множество методик лечения патологических рубцов, но до настоящего  времени оптимального метода лечения не найдено. В данной статье отражены клинические наблюдения за эффективностью использования крема СКИН-АКТИВ для лечения послеожоговых рубцов, возникающих после обширных поверхностных ожогов, т.е. ожогов II-IIIA степени, осложненных развитием ранних или поздних дерматозов, и, соответственно, применения его в практике комбустиолога.

Рубцы после ожогов нередко сопровождаются развитием ранних или поздних дерматозов. Рубцы, осложненные дерматозом, могут располагаться на любой части тела, но чаще в зонах, которые подвергаются травматизации (суставы), а также на участках с недостаточным кровоснабжением (голени, стопы). Ранние дерматозы проявляются зудом, образованием серозных субэпидермальных пузырьков, возникают на неокрепших цианотических рубцах. Более сложную проблему представляют поздние дерматозы, которые развиваются на старых, сформировавшихся патологических рубцах. К ним относятся разного рода гнойничковые высыпания, экзематизация, гиперкератоз. В ожоговом отделении МБУЗ «ГКБ №2» г.Кемерова с января по апрель 2014 года для лечения таких рубцов применялся крем СКИН-АКТИВ (пр-во  ЗАО «Зеленая дубрава» г.Дмитров Московской обл.) , специально разработанного для защиты кожи от негативных факторов внешней среды путем восстановления и поддержания защитного барьера на поверхности кожи, активации механизмов регенерации и самообновления кожи, а также глубокого увлажнения.  Активными компонентами его являются липидная основа, представленная оливковым и персиковым маслами, комплексом витаминов и комплексом увлажняющего фактора кожи, представленного гиалуронидазой, мочевиной и молочной кислотой.

В группу наблюдения  было включено 30 пострадавших от ожогов (11 женщины, 19 мужчин) в возрасте от 31 до 68 лет. Причиной термической травмы у 25 обожженных было пламя, у 3 — кипяток, у 2 — контактный ожог. Общая площадь ожогового поражения у больных составляла от 1 до 30% поверхности тела, при этом 22 пациента имели только поверхностные ожоги, которые зажили самостоятельно; у других — площадь глубокого ожога составляла от 0,5 до 17% поверхности тела. У всех пациентов имелась в той или иной мере выраженная  клиника дерматоза. Лечение начиналось на амбулаторном этапе, когда пациент уже не нуждался в наложении повязок. Крем наносился на проблемные места, предварительно подвергнутые гигиеническим процедурам, 1-2 раза в сутки. За период наблюдения, у 28 пациентов (~ 93%) была отмечена положительная динамика в купировании явлений дерматоза, выражавшаяся  в исчезновении зуда, гиперкератоза, явлений пиодермии, восстановления пластических свойств новой кожи и нормализации окраски ее.

Таким образом, результаты проведенного наблюдения свидетельствуют об эффективности применения крема СКИН-АКТИВ в практике комбустиолога для лечения, а особенно — профилактики послеожоговых рубцов после обширных  поверхностных ожогов. Крем СКИН-АКТИВ может быть рекомендованы для широкого применения в комплексном лечении больных с последствиями ожоговой травмы как в стационарных условиях, так и самостоятельно пациентами в домашних условиях.

 

ВОЗМОЖНОСТИ СОЗДАНИЯ ДЕРМАЛЬНОГО ЭКВИВАЛЕНТА НА ОСНОВЕ МАТРИЦЫ ИЗ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ И ПЕПТИДНОГО КОМПЛЕКСА

Е.В.Зиновьев, И.А.Алмазов, Р.Р.Рахматуллин

ГБУЗ ЛОКБ, ожоговое отделение, Военно-медицинская академия имени Кирова, Санкт-Петербург, Оренбургский государственный университет, Оренбург

 

Для создания тканевых матриц используют природные и синтетические полимеры (коллаген, целлюлоза, альгиновые кислоты, хитин, полимолочная кислота, а также гиалуроновая кислота (ГК). Данный полимер – естественный компонент межклеточного аморфного матрикса, обладающий способностью к пространственной ориентации макромолекул и формированию амортизационного объема. Благодаря своим уникальным физико-химическим (гидрофильность, мультиполярность, иммунологическая толерантность) и стеарическим свойствам коллоиды на основе ГК создают оптимальную внеклеточную среду для функционирования клеток.                                                                             Исследуемый нами биопластический материал представляет собой структурированный в виде пленки полимер ГК и пептидного комплекса (ПК), в матрицу которого (для культивирования) дополнительно введены компоненты внеклеточного матрикса (коллагена I типа и адгезивный пептид Arg-Gly-Asp), являющиеся «якорными» молекулами для адгезии и миграции клеток. Структура полимера сохраняет стабильность физико-химических параметров во влажной среде, обладает физико-химическими свойствами, перспективными с точки зрения возможного клеточного культивирования. Матрица из ГК и ПК представляет собой тонкую хрупкую полупрозрачную пленку беловатого цвета, стерильную, хорошо смачиваемую жидкостями. Ее структура (ячеистая, волокнистая, непрозрачная) определяет невозможность визуализации живых клеток при микроскопии без предварительной окраски. Матрица имеет две разные поверхности: гладкую, обращенную к внешней среде и шероховатую, обращенную к ране. Жизнеспособность, поведение и гистохимические особенности колоний фибробластов и кератиноцитов на матрице из ГК и ПК, а также фибринового геля (контроль) оценивали на разных сроках культивирования – спустя 0,5, 1, 2, 3 ч, а также к исходу 1–25 суток после посева. Фибробласты и кератиноциты кожи человека получены из кожи здоровых доноров. Жизнеспособность клеток кожи на матрице оценивали до 25 суток культивирования, клетки окрашивали 3-[4,5-диметилтиазол-2ил]-2,5-дифенилтетразолия бромидом. Пролиферативную активность фибробластов оценивали по кривым роста. Секрецию ростовых факторов и цитокинов в среде культивирования оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Установлен факт миграции фибробластов на подложку из культурального пластика сквозь слой матрицы благодаря наличию пор в структуре полимера. Вследствие взаимодействия клеточных рецепторов с элементами подложки происходит адгезия клеток с последующим их постепенным распластыванием. На 3-и сутки в матрице ГК и ПК фибробласты распределены не только по поверхности, но и в ее толще. К 20-м суткам в матрице ГК и ПК фибробласты активно пролиферировали как на ее поверхности, так и в толще. Первичная культура кератиноцитов после пересадки на матрицу, содержащую фибробласты, в процессе создания живого эквивалента кожи представляла собой гетерогенную суспензию клеток на разных стадиях дифференцировки. Базальные кератиноциты сливались в отдельные агрегаты и формировали колонии, сливающиеся в единый пласт. Одновременно с пролиферацией происходили процессы дифференцировки, которые приводили к образованию многослойных пластов клеток. Фибробласты при культивации в трехмерной матрице синтезируют целый ряд ростовых факторов и цитокинов. Среди многообразия факторов особое значение имеют ряд регуляторных цитокинов и семейство факторов роста фибробластов (KGF), фактор роста фибробластов (FGF) и цитокинов (ИЛ 6 и 10) в культуральных средах. К третьим суткам культивирования при нахождении фибробластов на подложке из разработанной биоматрицы, уровень KGF достоверно увеличился — превышал параметры в контроле (на культуральном пластике) на 33,8% (p<0,05).

Матрица ГК и ПК обладает необходимыми условиями для обеспечения адгезии, миграции и пролиферации фибробластов и кератиноцитов, которые распределяются и остаются жизнеспособными как на поверхности, так и в межуточном веществе биополимера. Одновременное культивирование кератиноцитов и фибробластов на матрице ГК и ПК демонстрирует трёхмерное распределение данных клеток по всей структуре биополимера, при этом констатирована миграция фибробластов в глубину материала и формирование эпителиального слоя кератиноцитов на его поверхности. При культивировании фибробластов на матрице ГК и ПК достоверно увеличивается секреция клетками фактора роста кератиноцитов. Исходя из этого мы считаем, что данная матрица показала хорошую способность быть носителем фибробластов и кератиноцитов и перспективна для создания на ее основе дермального эквивалента, что безусловно требует дополнительных исследований.

 

КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОЙ КОМБУСТИОЛОГИИ
Л.Н.Докукина, Н.А.Квицинская, Д.Я.Алейник

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород

 

Проблема лечения ожоговых ран остается актуальной до настоящего времени и становится более значимой в связи с увеличением числа техногенных катастроф, террористических актов и стихийных бедствий. Одним из важнейших является вопрос о дефиците донорской кожи для восстановления утраченного кожного покрова. С 80-х годов прошлого века для этих целей применяют культивированные клетки кожи и эквиваленты кожи, в состав которых они входят. Начиная с пионерских работ Green H. и J.G. Reinwald, была проделана колоссальная работа по разработке технологий восстановления кожного покрова на основе использования клеточных элементов в многочисленных лабораториях, исследовательских центрах и клиниках многих стран. В поисках возможностей совершенствования клеточной терапии на сегодняшний день перспективными являются методы биотехнологии, связанные с выращиванием in vitro отдельных культур клеток кожи, в том числе полученных от пациента.
В настоящее время известна методика лечения глубоких ожогов, заключающаяся во взятии трансплантата из здоровых тканей, интраоперационном приготовлении из него клеточной суспензии и ее распылении на ожоговую поверхность (Wood F.M Clinical Potential of Autologous Epithelial Suspension.// Wounds -2003. Vol.15.16-22). Однако эта методика не позволяет надежно фиксировать клеточную суспензию на материнском ложе: при нанесении на рану она плохо удерживается на поверхности, скатывается, впитывается в повязки. Кроме того, набор Recell, предназначенный для интраоперационного приготовления клеточной суспензии достаточно дорог, не позволяет осуществлять контроль за качеством и целостностью клеточных элементов. При интраоперационном приготовлении клеточной взвеси удлиняется срок оперативного вмешательства до 30- 60 мин.

На базе детского ожогового отделения ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России нами разработан способ, заключающаяся во взятии трансплантата из здоровых тканей, приготовлении из него клеточной суспензии и последующее ее нанесение на ожоговую поверхность. Клеточная суспензия приготавливается в лабораторных условиях и наносится на раневую поверхность одновременно с фибриновым клеем.
Способ осуществляется следующим образом: у пациента при помощи дерматома под общим наркозом или местной анестезией иссекается кожный трансплантат с площадью 2,0-6,0см толщиной 0,3 мм с участка, сходного по текстуре и пигментации с местом, предназначенным для пересадки. Из этого трансплантата в лабораторных условиях приготавливается клеточная суспензия, которая на следующий день собирается в шприц с аутосывороткой больного. Осуществляется лабораторный контроль под микроскопом изготовленной клеточной суспензии, а именно входящих в нее клеток. Клеточная суспензия наносится непосредственно на рану, либо на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения некротизированных тканей до кровоточащего слоя, либо в ячейки перфорированного трансплантата. Одновременно с суспензией наносится приготовленный непосредственно перед операцией фибриновый клей в концентрации 500МЕ/мл. При необходимости поверх накладывается слабоабсорбирующая малопористая повязка. Первая перевязка производится через 5-7 дней.
С использованием аутологичных клеток нами пролечено 83 пациента в возрасте от 4 месяцев до 14 лет с площадью ожога от 2 до 60% поверхности тела. У 27 человек аутоклетки были нанесены на раневые поверхности после некрэктомии, выполненной на площади от 1 до 8% поверхности тела. У пациента с глубокими ожогами на площади 80% поверхности тела клеточная аутовзвесь наносилась на донорские участки и ячейки перфорированных трансплантатов. Наилучшие результаты нами получены при нанесении аутоклеток на «пограничные» ожоговые раны, срок эпителизации которых составил от 6 до 8 дней. У пациентов, которым выполнялись некрэктомии, хорошие результаты получены в 85% случаев. Срок восстановления кожного покрова у них составил от 8 до 15 дней, в 90% случаев получен хороший ближайший и отдаленный косметический результат.

 

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ АЛЛОФИБРОБЛАСТОВ В СИНТЕТИЧЕСКОЙ ГЕЛЕВОЙ СРЕДЕ

И.Д.Козулин, П.К.Крылов, К.М.Крылов, Ю.В.Юркевич, А.Б.Смолянинов, В.В.Багаева

ГБУ СПб НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, ООО «покровский банк стволовых клеток», г.Санкт-Петербург

 

В России регистрируется более 600 тыс. госпитализаций по поводу ожогов различной тяжести, а частота их составляет 300-350 случаев на 10 тыс. населения. Особую значимость приобретает тот факт, что доля пострадавших трудоспособного возраста с обширными дермальными ожогами составляет 68-77 % (К.М.Крылов с соавт., 2002, 2010). Признано, что внедрение современных регенеративных биотехнологий в практическую работу ожоговых центров и отделений позволяет получить ощутимый эффект, в том числе, за счет сокращения периода госпитализации пациентов с термической травмой. Перспективным направлением в решении этого вопроса является применение культивированных клеток кожи и в первую очередь дермальных фибробластов. Фибробласты представляют собой гетерогенную популяцию клеток мехезенхимного ряда, которые играют ключевую роль в формировании межклеточного матрикса, определяют условия функционирования и пролиферации других типов клеток (кератиноцитов, эндотелия, эпителия волосяных фолликулов и т.д.). Способность аллофибробластов усиливать процессы заживления при повреждениях кожи делает их перспективными для широкого клинического применения. Однако ключевой проблемой для успеха создания эффективных биоконструкцуий, до сих пор, остается выбор адекватного носителя культуры клеток.

Целью данной работы было клинически обосновать эффективность трансплантации суспензионной культуры аллофибробластов в геле полимера гидроксизтилцеллюлозы для лечения обширных термических ожогов IIIA степени.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов применения культивированных аллофибробластов в составе гелеобразующего носителя на основе натросола (NATROSOL® 250 Pharm, “Hercules”, Голландия) в ходе лечения 27 пациентов с пограничными ожогами. Группу сравнения составили 29 пациентов с сопоставимыми по тяжести травмами, ведение которых осуществлялось без использования клеточных технологий.

Пациентам основной группы перед нанесением аллофибробластов включенных в состав гелеобразующего носителя проводили тщательный туалет ожоговой раны, в ранние сроки (1-3-и сутки после получения травмы) удаляли с раневой поверхности десквамированный эпидермис, наложения фибрина. Обрабатывали рану раствором антисептика, тщательно промывали рану стерильным физиологическим раствором, затем высушивали стерильными салфетками. На ожоги наносили гель с аллофибробластами, который покрывали сетчатым инертным покрытием «Ломатюль Н». Раневое покрытие фиксировали влажно-высыхающей марлевой повязкой пропитанной изотоническим солевым раствором. Пострадавшим контрольной группы проводили аналогичную манипуляцию, исключив применение клеточных культур.

Для оценки результатов применяли клинические, лабораторные и инструментальные методы.

Результаты. Средние сроки эпителизации обширных ожогов IIIа степени у пациентов основной группы составили 12,2 ± 1,4 суток. Аналогичный показатель в контрольной группе ‑ 19,1 ± 2,2 суток (р ≤ 0,05).- Следует также отметить значимые отличия в характере регенерации эпидермиса. У пациентов контрольной группы в течение длительного периода сокращение площади раневых дефектов происходило преимущественно за счет краевой эпителизации. Старт пролиферации камбиальных элементов дериватов кожи фиксировался не ранее 14 – 15 суток от начала лечения. При лечении ожогов аллофибробластами в составе геля (основная группа пострадавших) регистрировалось формирование островков новообразованного кожного покрова уже спустя 5 суток после аппликации клеточного препарата с последующим экспансивным ростом зон эпителизации.

Вывод. На основе анализа результатов проведенного исследования можно сделать вывод о целесообразности применения культивированных аллофибробластов в составе синтетического гелеобразующего носителя на основе натросола при лечении обширных дермальных ожогов. Главное преимущество применения данного гелевого носителя – высокая адгезивность, возможность моделирования раневой поверхности, быстрая обработка больших участков поражения, простота и удобство применения.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИОЛАСТИЧЕСКОГО КОЛЛАГЕНОВОГО МАТЕРИАЛА КОЛЛОСТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ОЖОГОВ СТОП IV СТЕПЕНИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

И.М.Копылов

Областной ожоговый центр, ГУЗ Липецкая городская больница №3 «Свободный сокол»

 

Термические поражения представляют собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее, в первую очередь, связана с широким распространением ожоговых поражений среди населения, которые занимают видное место в структуре бытового и производственного травматизма (Булай П.И.,1992). Локальные ожоги определяемые в отечественной литературе как ограниченные, легкие, небольшие отличают от более значительных повреждений вызывающих ожоговую болезнь, и чаще всего рассматривают «как преимущественно местное страдание, сопровождающееся иногда скоропреходящей общей реакцией» (Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И., 1962). Локальные  глубокие  поражения, не сопровождаются клинически значимой реакцией со стороны внутренних органов и систем. Но данные пациенты представляют собой достаточно многочисленную и крайне неоднородную по характеру и тяжести травмы группу больных. По данным различных авторов их удельный вес составляет около 40-50 % от общего числа обожженных находящихся на стационарном лечении. В большинстве случаев при не осложненном течении раневого процесса в клинической картине превалирует местная симптоматика. Одним из основных направлений в развитии современной комбустиологии  является поиск эффективных средств и способов местного лечения ожогов

Обособленной группой стоят пациенты с такой сопутствующей патологией как сахарный диабет. По данным доклада ВОЗ, в мире каждый 10-й взрослый человек страдает сахарным диабетом.В промышленно -развитых странах от 10 до 20% населения старше 60 лет страдают сахарным диабетом . Нарушения углеводного обмена у 80% пациентов с сахарным диабетом приводят к развитию диабетических ангиопатий с преимущественной локализацией в нижних конечностях. У данных пациентов на фоне диабетической  ангиопатии отмечается замедленние течения регенеративного процесса, и имеются ограничения в проведении активного  хирургическоголечения. Учитывая все это лечение данных пациетов создает определенную трудность для врача.

Начиная с 2013 года в Липецком областном ожоговом центре  для лечения локальных ожогов стоп IV степени  на фоне сахарного диабета применяется биопластический коллагеновый материал КОЛЛОСТ (далее Коллост).

Коллост — стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной нативной структурой, обеспечивающийвосстановление поврежденных тканей. Материал представляет собой коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота, который близок по составу и структуре к коллагену человека.

Коллагенявляется основным фибрилярным белком соединительной ткани, обеспечивает ее структурную основу. Коллаген выполняет роль физиологической матрицы, обеспечивающий нормальные репарационные процессы.

Коллост применялся у 8 пациентов с  локальными ожоговыми ранами  IV степени стоп, возраст больных от 58 до 74 лет. Сопутствующая патология: Сахарный диабет.

После формирования струпа  производились этапные некрэктомии с применением 40% салициловой мази. После некрэктомии в течении 2-х дней производились перевязки с антисептиками (5% р-р борной кислоты). Затем  стерильныйбиоматериал «Коллост»в форме мембран измельчался для закрытия всей площади дефекта. После промывания раны раствором антисептика,  измельченный «Коллост» засыпался  в рану. Сверху для поддержания влажной среды и создания оптимальных условий для «работы» Коллост,рана закрывалась неадгезивной гидрогелевой повязкой Фиброгель Ag. И в последующем рана велась до полной эпителизациии во влажной среде.

Перевязки производились один раз в 3-4 дня, и заключались в контроле течения раневого процесса и смене  гидрогелевой повязки Фиброгель Ag.

Действие  материала «Коллост» в мягких тканях: коллагеновый имплантат связывается с раной, фибробласты мигрируют к нему из окружающих тканей и вторгаются в имплантат. Создается переходный матрикс, который стимулирует иммунный ответ и активирует гранулоциты, макрофаги и фибробласты, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, усиливает миграцию фибробластов и пролиферацию эпителиальных и эндотелиальных клеток. Рана заполняется новыми коллагеновыми  волокнами,  а сам «Коллост» в ране постепенно рассасывается.

У всех пациентов  на фоне применения биоматериала «Коллост» в лечении локальных глубоких ожогов стоп имелся выраженный клинический эффект в виде полной  самостоятельной эпителизации ран.  Трем пациентам потребовалось  дополнительное обкалывание краев раны  15% гелем «Коллост» при замедлении процесса эпителизации. Аллергических реакций не наблюдалось.

Выводы: Применение биоматериала «Коллост» в лечении  локальных «глубоких» ожогов на фоне сахарного диабета  имеет выраженный клинический эффект. Коллост стимулирует репаративно-регенераторные процессы в ране. При использовании данного биоматериала сроки лечения ожоговых ран, по сравнению с традиционными методами, значительно сокращаются.

Пациентам удается избежать  оперативного лечения, которое на фоне сахарного диабета имеет высокие риски развития послеоперационных осложнений.

 

СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ  ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ РАН

О.С.Олифирова  ¹ , А. А.Козка ¹, А.А.Брегадзе ², А.А.Лебедь ¹ , О.В.Фомина, В.И.Лакоценин

ГБОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия ¹,   ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница,² г. Благовещенск

 

Обширные инфицированные раны (более 50 см²) часто самостоятельно не заживают и оказывают отрицательное влияние на гомеостаз и функцию других органов. Комплексный подход заключается с одной стороны в адекватном местном лечении раны, направленном на ее санацию и стимуляцию репарации, а с другой – на повышение защитных и регенераторных способностей организма. Известна роль активации свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) в динамике раневого процесса, в результате которой наблюдается задержка развития последующих за воспалением фаз раневого процесса. Поэтому обоснован поиск новых методов с использованием препаратов, обладающих антиоксидантным действием и обеспечивающих значительный противовоспалительный и регенераторный эффект.

Цель исследования: изучить возможности применения природного антиоксиданта дигидрокверцетина в комплексном лечении обширных ран.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 26 больных с обширными ранами в возрасте 24-67 лет, находившихся на лечении в отделении термических поражений ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница. Наличие обширных инфицированных ран было обусловлено ожогами II-III степени с поражением 5-40% поверхности тела у 20 больных, трофическими язвами сосудистого генеза (2), пролежнем (1), некротической формой рожи (2), флегмонами мягких тканей (1). Средняя площадь раневой поверхности составила 1237,3±25,6 см². В комплексном лечении (антибактериальная, дезинтоксикационная и др.терапия) дигидрокверцетин назначали перорально в виде капсул в процессе лечения. Для оценки эффективности действия дигидрокверцетина исследовали показатели ПОЛ (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) и антиоксидантной защиты (витамин «Е», церулоплазмин). Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

Результаты. Показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) сравнивали у больных основной группы, в лечении которых использовали дигидрокверцетин (26), и контрольной группы (12), получавших стандартное лечение.  В начале лечения у больных обеих групп значимых различий в показателях ПОЛ и АОЗ не наблюдалось. К 15 дню лечения у больных основной группы отмечено существенное снижение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с контрольной группой: диеновые конъюгаты уменьшились на 19,4%, малоновый диальдегид – на 24,1%, тогда как в контрольной группе диеновые коньюгаты – на 10,1% и малоновый диальдегид – на 18,3%. У больных основной группы компоненты АОЗ возросли значительно больше, чем в контрольной группе: содержание витамина «Е» увеличилось на 17,5% и церулоплазмина  – на  16,8%, а в контрольной группе  витамин «Е»  – на 8,1% и церулоплазмин – на 7,7%. Таким образом, при использовании дигидрокверцетина в комплексном лечении отмечено повышение активности системы АОЗ и снижение интенсивности протекания свободно-радикальных реакций ПОЛ. Всем больным была выполнена аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом. Сроки предоперационной подготовки у оперированных больных основной группы в результате более активного течения репаративных процессов составили 8,2±1,5 дня, тогда как в контрольной группе – 12,3±1,3 дня. В результате стимуляции репаративных процессов послеоперационный период протекал гладко и было достигнуто полноценное приживление кожных лоскутов у всех больных основной группы, аутолиза трансплантатов не отмечалось. В контрольной группе у 3 больных был отмечен частичный или полный аутолиз кожных аутодермальных трансплантатов.

Заключение. Применение дигидрокверцитина в комплексном лечении обширных ран способствовало  стимуляции репаративных процессов за счет повышения активности системы АОЗ и снижения интенсивности протекания свободно-радикальных реакций ПОЛ, что позволило сократить продолжительность предоперационной подготовки и получить хорошие результаты аутодермопластики.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНО-КИСЛОРОДНОЙ СМЕСИ И ОЗОНО-КИСЛОРОДНЫХ АППЛИКАЦИЙ В ПЛАСТИКАТНОЙ КАМЕРЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

И.Н.Нуртдинов, К.А.Стрельников, Р.Р.Муниров, А.З.Гаймалетдинов

МБУЗ ГКБ № 18 ожоговое отделение г.Уфа

 

За 2009-2014 гг. в ожоговом отделении у 78 обожженных на различных стадиях ожоговой болезни проводилось лечение ожоговых ран озоно-кислородной смесью и озоно-кислородными апликациями в пластикатной камере.

Показаниями к применению озоно-кислородной смеси и озоно-кислородных аппликаций в пластикатной камере являются:

1.Ожоги І І — І І І степени туловища и конечностей на ранних сроках ожоговой травмы;

2.Инфицированные ожоги;

3.Скальпированные раны;

4.Осложненное течение ожоговых ран (в любые сроки после ожоговой травмы): выраженное гнойное воспаление, замедление процессов очищения, удлинение сроков регенерации;

5.Проведенная аутодермопластика (для оптимизации приживления трансплантатов).

Противопоказания:  тяжелое общее состояние больного, исключающее возможность перемещения больного и наложение пластикатных камер.

Применение озоно-кислородной смеси и озоно-кислородных аппликаций в пластикатной камере должно проводиться в помещении, оснащенном приточно-вытяжной вентиляцией, и желательно, с централизованно подведенным кислородом. Лечение целесообразно начинать с первых часов после ожоговой травмы сразу после купирования болевого синдрома.

После предварительного очищения от раневого (или) отторгающегося некроза на раневую поверхность накладывают салфетки, обильно смоченные озонированным раствором 0,9% NaCL после барботажа озонокислородной газовой смесью с концентрацией озона 10 мг/л в течение 20 минут аппаратом АОТ-Н-01  Medozons. После чего обожженные участки пациента помещают в герметичную пластикатную камеру с концентрацией озона в газовом потоке из озонатора 2-4 мг/л в течение 30 минут.

После окончания процедуры вместо салфеток с физраствором накладывают повязки с растворами антисептиков и мазями на гидрофильной основе.

Результат:  у пролеченных больных отмечалось: уменьшение болевого синдрома; улчшение трофики; микроциркуляции; увеличение сатурации кислорода (SPO₂-100% в конечностях, как пораженных, так и здоровых); ускорение отторжения некротизированных тканей (на 8-12 сутки с момента травмы) и формирования грануляций. Гранулирующие раны за счет усиления кровотока визуально становятся яркими, мелкозернистыми, что свидетельствует об их повышенной васкуляризации, это улучшает процесс подготовки ран к операции аутодермопластики. При поверхностных ожогах достоверно ускоряются регенеративные процессы в ранах.

Выводы:

Применение озоно-кислородной смеси и озоно-кислородных аппликаций в пластикатной камере является:

1. Эффективным методом лечения ожоговых ран любой глубины повреждения и при любых сроках после хирургической санации;
2. Улучшает микроциркуляцию и гемоксигенацию тканей, прилегающих к раневой поверхности, уменьшая тем самым зону раневой ишемии;
3. Оказывает бактерицидное действие на микрофлору ожоговых ран;
4. Ускоряет процесс некролиза;
5. Сокращает процесс подготовки ран к операции аутодермопластики.

 

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ДОНОРСКИХ УЧАСТКОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПОЛИМЕРА ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
И ЧАСТОТНО-МОДУЛИРОВАННОГО СИГНАЛА

К.Ф.Османов, Е.В.Зиновьев

ГБОУ ВПО СПБ Государственный педиатрический медицинский университет
Министерства здравоохранения России, Санкт-Петербург

 

Проблема обеспечения неосложненного заживления ран донорских участков  после отбора расщепленных трансплантатов, в особенности, в случаях дефицита донорских ресурсов при обширных глубоких поражениях  остается весьма актуальной для практической комбустиологии.  В эксперименте проведена углубленная оценка эффективности методик местного лечения (в т.ч. на фоне физических методов воздействия) при формировании расщепленных кожных ран  у крыс. В экспериментах участвовали 38 взрослых белых беспородных  крыс-самцов массой 260 – 280 г. Раны были воспроизведены по собственной оригинальной  методике (рационализаторское предложение №3842). В группах сравнения осуществлялся анализ течения репаративных процессов при применении ранозаживляющих препаратов, которые наносили на раны спустя 15−30 мин после их воспроизведения, впоследствии – на перевязках, выполняемых через день, вплоть до их заживления. Для местного лечения ран использовали: частотно-модулированный сигнал (ЧМС) 5–150 Гц, излучаемый аппаратом «МАГ» с мощностью до 36 Вт, производства «Рений-08» (Санкт-Петербург), раневыми покрытиями из нуль-валентного серебра (Аquacell-Ag), c гиалуроновой кислотой (Джи-дерм), левомеколь; эбермин, антисептики — октанисепт, перманганат калия, перекись водорода. В контроле раны велись открыто. Ранозаживляющие средства на раны наносили спустя 30 мин после образования донорских участков, впоследствии – на перевязках, выполняемых через два дня, вплоть до окончательного заживления ран. Воздействие ЧМС оценивали во время перевязки продолжительностью 30 мин. Для оценки их эффективности ежедневно проводили оценку внешнего вида ран, отмечали характер отделяемого, наличие и вид грануляций, фиксировали сроки отторжения струпа и заживления ран. Влияние лекарственных средств на заживление гнойных ран оценивали при помощи планиметрического метода Л.Н. Поповой. Биоптаты раноценивали методом светооптической микроскопии. Установлено, что наибольшая эффективность при лечении ран донорских участков у животных констатирована в случаях применения покрытий с гиалуроновой кислотой (Джи-дерм), сократившими общий срок заживления на 9 суток без применения ЧМС (45 %) и 8 суток с применением ЧМС (47 %). При использовании покрытий из нуль-валентного серебра (Аquacell-Ag) общий срок заживления сократился на 7 суток без применения ЧМС (35 %) и 6 суток с применением ЧМС (35 %). Использование многокомпонентной антибактериальной мази на гидрофильной основе левомеколь и сульфадиазина серебра с эпидермальным фактором роста (эбермин) оказалось малоэффективным, т.к. ускоряло заживление ран донорских участков у животных лишь соответственно на 3 суток (15 %) и 5 суток (25 %) (при р < 0,5). Гистологическое исследование биоптатов ран донорских участков у животных подтверждает эффективность влияния на репаративные процессы раневого покрытия из гиалуроновой кислоты и раневого покрытия с нуль-валентным серебром . Препараты сокращают продолжительность отдельных фаз раневого процесса и достоверно ускоряют продолжительность срока заживления ран. Их применение позволяет снизить частоту нагноения ран, ускорить процессы формирования сухого струпа, развития и роста соединительной ткани, а также эпителизации. Можно заключить, что местное применение частотно-модулированного сигнала и полимера гиалуроновой кислоты достоверно (р < 0,05) сокращает сроки эпителизации ран донорских участков после аутодермопластики. Метод перспективен для оптимизации заживления ран при остром дефиците донорских участков у пострадавших от ожогов с большой площадью поражения.

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ II-III СТЕПЕНИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Н.В.Островский, В.В.Петров, А.С.Быстрова, М.В.Мусацкова

МУЗ «Городская клиническая больница № 7» — Саратовский центр термических поражений, ООО «Корпорация «СпектрАкустика», Саратов

Местное лечение ожоговой раны является важнейшим компонентом в комплексной терапии пострадавших от ожогов. Специалистами ООО «Корпорация «СпектрАкустика»(Саратов) разработан препарат Пантолен-гель, В стадии разработки находится комбинация указанного геля и облепихового масла.

Нами проведены исследования по тестированию и сравнению эффективности лекарственных средств для местного лечения ожогов II-III степени. Среди них -  гель «Пантолен», включающий в себя в качестве действующего начала водный экстракт из пантов алтайского марала. Препарат содержит уникальный сбалансированный комплекс биологически активных веществ, включающий белки, пептиды, гликозаминогликаны, гликолипиды, микроэлементы, витамины. Не содержит синтетических добавок. Пантолен-гель обладает выраженным стимулирующим действием на процессы регенерации тканей Вторым препаратом, подвергнутым испытаниям является экспериментальный состав «гель Пантолен + облепиховое масло». В качестве традиционного средства была выбрана мазь Д-Пантенол.

Эксперимент проведен на 15 взрослых самцах лабораторных крыс массой тела 280±20 г. Животные были разделены на 4 группы по 4 крысы в опытных группах и 3 в контрольной.

Экспериментальный ожог наносился по методике Струсовской О.Г. и Лисишниковой Л.П. Термическое воздействие вызывало у крыс ожог  II-III степени, в зависимости от индивидуальной чувствительности кожи. Ожоговая рана формировалась на вторые сутки от начала опыта.

Перевязки начинали со второго дня после нанесения ожога и осуществляли через день. Препараты наносили крысам только с II и III степенями ожога. На 4 – ю перевязку был взят мазок на наличие вторичного инфицирования у крыс II степенью ожога. У крыс с ожогом III степени после того как сошел струп, так же был взят мазок на наличие вторичной инфекции.

В течение первых минут после термического воздействия в области травмы наблюдали выраженную гиперемию кожи, границы обожженного участка были четко обозначены, отмечалась отечность кожи по периферии.

На вторые сутки после травмы у животных как контрольной, так и опытных групп образовалось ожоговое поражение II-III степени.  В группе «Гель» было 2 крысы с ожогом II степени и 2 крысы с ожогом III степени. В группе «Гель + Масло» было 2 крысы с ожогом II степени и 2 крысы с ожогом III степени. В группе «Пантенол» — 1 крыса с ожогом II степени, 1 крыса с ожогом I б степени и 2 крысы с III степенью ожога. В группе «Контроль» было 3 крысы с ожогом III степени. В группе «Гель» позитивная динамика заживления ран наблюдалось на 13 сутки, а полное заживление на 20 сутки. В группе «Пантенол» положительную динамику заживление ран констатировали к 13 суткам, полное заживление на 32 сутки. В группе «Гель +Масло» регенерацию покровов отметили к 15 суткам и полное заживление на 20 сутки. В группе «Контроль» признаки эпителизации наблюдали на 29 сутки, полное заживление наступило на 34 сутки.

Наилучший результат заживления ожоговой раны наблюдался в группе «Гель». На 13 сутки после нанесения геля у половины животных из группы происходило полное заживление ожога, когда в группе «Гель + Масло» полное заживление у половины животных из группы происходило на 15 сутки.

В группе «Пантенол» лишь у одной крысы, с ожогом II степени, был положительный результат, и ожог зажил на 13 сутки, а у остальных крыс тенденция заживления ожога наблюдалась лишь с 21 суток.

В группе «Контроль» заживление ран было более длительным, вплоть до 29 суток с момента начала эксперимента у одного животного, у остальных процесс заживления ожоговых ран продлился на 3-5 дней.

Наиболее быстрое заживление наступало в группе «Гель», что возможно, связано с содержанием в основе геля активного вещества – водного экстракта из пантов обеспечивающего глубокое проникновение и улучшение микроциркуляции в тканях, и, как следствие, более быстрое восстановление кожного покрова на пораженных участках.

Проведенный микробиологический анализ не выявил патогенной микрофлоры в группе «Гель», возможно, это связано с тем, что после нанесения геля на поверхность кожи он быстро впитывается, образуя защитную пленку, которая не позволяет различным формам микробов попадать на рану.

В группе «Гель + масло» появилась вторичная инфекция. По-видимому, масляная эмульсия являясь питательным субстратом для размножения микроорганизмов, а осложнение раневой инфекции более вирулентными штаммами — уже следствие этого.

Таким образом, наилучшей способностью стимулировать заживление ожогов II-III степени обладает гель на основе водного экстракта из пантов. Добавление масла облепихи в пантовый гель не усилило заживляющей способности геля.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ КИСТЕЙ

С.А.Петрачков, Ю.Р. Скворцов, М.Ю. Тарасенко, В.А.Максюта

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, клиника термических поражений, Санкт-Петербург

 

За последние 5 лет произошел значительный прорыв в ассортименте раневых покрытий. Раневые покрытия, или так называемые интерактивные повязки, должны обладать существенным набором положительных свойств. Одно из несомненных достоинств любого покрытия — упрощение процедуры перевязки. Такие же качества покрытий, как борьба с инфекцией, отведение отделяемого, создание благоприятной для заживления среды, ускорение очищения или заживления раны, включены в перечень каждого изделия и, на наш взгляд, не всегда подтверждаются на практике. Создание новой повязки зачастую происходит не в голове клинициста, работающего с раной, а в недрах лабораторий, где ведущими являются технический или инженерный аспекты. Следует признать, что практически половина изделий не отвечает заявленным качествам. Показания к применению порой слишком расплывчаты, покрытия часто применяются без учета их свойств, с соответствующим результатом.

В ходе практической работы формируются представления о том, какими качествами должны обладать  раневые покрытия, применяемые на разных этапах раневого процесса. Для отведения отделяемого предпочтителен класс губок, для создания благоприятной для отторжения некротических масс среды – гелевые покрытия. Борьба с инфекцией подразумевает наличие в составе покрытия антисептика или антибиотика. Однако, необходимо учитывать, что антибактериальный препарат не создает высокой (бактерицидной) концентрации и может способствовать развитию резистентности микроорганизмов. По результатам исследований проведенных на нашей кафедре установлено, что наиболее эффективными в борьбе с инфекционным компонентом являются покрытия, в состав которых входят препараты серебра.

Ожоги кистей являются ярким примером повреждения функционально активных и косметически значимых областей. При лечении глубоких ожогов применяется тактика ранней некрэктомии и одномоментного закрытия раны расщепленным кожным трансплантатом. Ожоги IIIA степени сопровождаются выраженным гнойно-демаркационным воспалением, требуют достаточно длительного лечения,  в том числе трудоемких перевязок. В нашей клинике  пролечено 6 больных с ожогами кистей II-IIIA степени с использованием повязок AQUACEL Ag BURN Hydrofiber в форме перчаток. Данное покрытие прекрасно абсорбирует раневое отделяемое, образуя в то же время над раной защитный покров. Наличие в составе повязки серебра препятствует развитию инфекции, что позволяет значительно реже производить смену покрытия (до 1-2 недель). Работа врача заключается в наблюдении за динамикой раневого процесса, удалении частей покрытия, под которыми произошла эпителизация. Весьма значимо, что процедура перевязки обожженной кисти перестала быть тяжелой и для пациента. Из недостатков можно отметить наличие данного продукта только в Москве и необходимость определенной сноровки при первичной перевязке, т.к. универсальность размеров требует коррекции покрытия на ране.

AQUACEL Ag BURN Hydrofiber в сравнении с марлевыми повязками и даже с покрытием AQUACEL Ag показывает лучшие результаты и может рекомендоваться как оптимальное раневое покрытие для лечения ожогов IIIA степени

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИХ ПЕРЧАТОК AQUACEL AG BURN В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ КИСТИ

И.Е. Погодин, А.А. Стручков, С.Н. Чернышев, М.В. Ручин

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород

 

По данным Всемирной организации здравоохранения практически каждый второй пациент, госпитализируемый в ожоговое отделение, имеет поражение кисти обособленное или сочетанное с другими областями; каждому четвертому проводится аутодермопластика на раны кисти и/или области лучезапястного сустава. Несмотря на своевременное оперативное лечение, до 45% пострадавших нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах.

Ожоги лица, кисти, промежности относятся к так называемым ожогам особой локализации. Тактика ведения пациентов с такими ожогами имеет свои особенности. Данные области кожи богато кровоснабжаются, поэтому уже в первые часы после ожога, как правило, стремительно развивается выраженный отек мягких тканей.

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от площади поражения, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Утрата кисти или нарушение ее функции приводят к потере трудоспособности и психологическим проблемам. Для предотвращения негативных последствий ожоговой травмы необходимо фиксировать кисть в функционально выгодном положении, выбрать метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов, в максимально ранние сроки начать активные движения пальцев и кисти.

Таким образом, местное лечение ожогов кисти является актуальной, важной и не до конца решенной задачей. Одним из путей решения проблем местного лечения ожогов кисти является разработка и внедрение новых раневых покрытий.

На базе ожогового отделения взрослых ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России проведено лечение 11 пациентов с термическими ожогами II-IIIА степени обеих кистей с использованием раневого покрытия в виде перчатки Aquacel Ag Burn (ConvaTec ZAO) — абсорбирующей повязки с ионами серебра на основе технологии Гидрофайбер, состоящей из волокон натрий карбоксиметилцеллюлозы с каркасной прошивкой нейлоновой нитью по длине повязки в одном направлении для сохранения целостности во влажном и сухом состоянии и минимизации усадки. Лечение ожогов на противоположной кисти осуществляли традиционным способом: с использованием повязок с мазью Левомеколь.

Повязки в обеих группах накладывали после тщательно проведенного первичного туалета ожоговой раны, включавшего вскрытие субэпидермальных пузырей, удаление всех участков десквамированного эпидермиса, бережное промывание раневой поверхности и окружающей кожи раствором антисептика. После наложения повязок конечности фиксировали на шинах в возвышенном положении. Ежедневно контролировали состояние повязок и оценивали наличие отека, признаков перифокального воспаления, количество раневого отделяемого, уровень болевых ощущений, комфортность повязки для пациента и персонала, возможность активных движений пальцами и ранней реабилитации. Оценивали частоту смены повязок на обеих кистях, сроки начала и завершения эпителизации ран.

При использовании перчаток Aquacel Ag Burn на 2-3 сутки наблюдалось обильное пропитывание повязки раневым экссудатом. На 5-6 сутки отмечено подсыхание повязки с контурированием ожоговой раны. На 8-9 сутки повязка безболезненно отслаивалась от эпителизированной раневой поверхности, либо удалялась фрагментарно (на 7, 8, 9 сутки). Полное удаление повязки достигалось путём применения влажного компресса.

При лечении контрлатеральной кисти на 7-8 сутки отмечено подсыхание повязки с формированием тонкой светло-коричневой корочки. Повязки с эпителизированной поверхности удалены к 15 суткам с применением влажного компресса. Объём активных движений в пальцах кистей при использовании повязок с левомеколем резко ограничивался преимущественно из-за болевого синдрома, а начиная с 7-8 суток из-за выраженного стягивания повязкой подлежащих тканей. При лечении традиционными перевязочными материалами из-за выраженного присыхания марли к ране требовалось применение наркоза при смене повязок, отмечены большие технические сложности как при наложении повязок, так и при их смене.

Повязка Aquacel Ag Burn в виде перчатки хорошо моделируется и точно повторяет особенности сложного рельефа раны, накладывается легко и быстро. Применение покрытия позволяет сохранить объём движений в пальцах кисти и обеспечивает возможность проведения ранней реабилитации, облегчает самообслуживание, уменьшает выраженность болевого синдрома, минимизирует повторное травмирование тканей, сдавление боковых сосудов пальцев и нарушение кровотока, а также предотвращает развитие парникового эффекта и нагноения в межпальцевых промежутках. Лечение ожогов кисти с помощью покрытия Aquacel Ag Burn сокращает количество перевязок, сроки эпителизации ран и требует меньших усилий от персонала.

На наш взгляд повязка Aquacel Ag Burn для лечения поверхностных ожогов кисти – удачный пример внедрения новых материалов и идей в клиническую практику.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ МАТЕРИАЛА G-DERM КАК ЭКВИВАЛЕНТА КОЖНОГО ЛОСКУТА В КОМБУСТИОЛОГИИ

Г.И.Рева, В.В.Усов, К.В.Митряшов, И.В.Митряшов, Т.Н.Обыденникова, П.А. Грибань, И.В.Рева, С.М.Терехов

Дальневосточный федеральный университет (Школа биомедицины), Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, г.Владивосток

 

Введение. Лечение глубоких термических ожогов  остается сложной проблемой современной комбустиологии. Наиболее распространенным методом  является аутодермопластика расщепленным лоскутом. Однако дефицит донорских поверхностей при обширных  поражениях не позволяют максимально быстро выполнить некрэктомию на всей площади  ожогов и укрыть образовавшуюся раневую поверхность. Кроме того,  сама зона эксплантации становится дополнительной обширной раной. Другой проблемой, связанной с аутодермопластикой, является полный или частичный лизис трансплантатов с формированием множественных остаточных  длительно не заживающих  ран.

В связи с этим активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые биологически совместимые раневые покрытия, обладающие свойствами заменителей функции кожи, применение которых  позволяет в максимально короткие сроки выполнять окончательное закрытие  ожоговых раневых поверхностей.

Цель.  Изучить эффективность гистоэквивалент-биопластического материала G-derm при лечении остаточных ожоговых ран.

Материалы и методы.  Проведено исследование у 41 пациента в возрасте от 18 до 50 лет с длительно не заживающими остаточными ранами, находившихся на лечении в Приморском краевом ожоговом отделении. Все больные поступали в стационар в первые сутки после травмы и имели термические ожоги IIIАБ степени площадью от 5 до 15% поверхности тела. Всем пациентам выполняли на 2-3 сутки тангенциальную некрэктомию, а на 10-14-е сутки аутодермопластику гранулирующих ран.  Вследствие частичного лизиса кожных лоскутов у пациентов сформировались мозаично расположенные раны, локализованные на туловище, верхних и нижних конечностях. Площадь отдельных ран составляла от 20 до 120 см².

Были сформированы 3 группы больных в зависимости от варианта местного лечения. В основную группу вошли 15 человек, которым для лечения ран использовали раневое покрытие  G-derm согласно протоколу, описанному производителем. После тщательного туалета раны (антисептики, соскабливание патологических грануляций до кровяной росы) биоматериал аккуратно размещали на поверхности раневого дефекта, смачивали раствором хлоргексидина. Полученную эластичную пленку расправляли, чтобы покрытие полностью повторяло рельеф раны и отсутствовали воздушные полости. Сверху накладывали марлевую повязку с хлоргесидином. Перевязки выполняли через сутки. В случае резорбции покрытия заменяли на новые. Особенностью этого перевязочного средства является его матриксная структура, заполненная гиалуроновой кислотой, что способствует адгезии и пролиферации клеток, ангиогенезу и эпителизации.

В первую контрольную группу вошли 16 больных, которым местно применяли мазь «Левомеколь», а во вторую — 12, которым использовали раневое покрытие «Воскопран».

Всем пациентам в процессе лечения измеряли общую площадь ран на 7, 14 и 21 сутки после начала лечения. Исследовали состав раневой микрофлоры и микробную обсеменность раневой поверхности.

Результаты. У пациентов в ранах выявляли  St. aureus (54%), E. coli (15%), Acenetobacter (2%), St. epidermidis (22%), Ps. aerogenosa  (7%). Однако микробная обсемененность не превышала 10³ КОЕ/см². Таким образом, микробный фактор не влиял на процесс заживления ран.

У больных основной группы через 5 суток после начала лечения появлялись сочные, красные, хорошо кровоточащие грануляции, начиналась активная краевая и островковая эпителизация.  Была отмечена повторная васкуляризация окружающих раны пересаженных кожных лоскутов. У 12  (80%) пациентов на 9-е сутки после 3-4 аппликаций раневого покрытия G-derm произошла полное заживление остаточных ран. У 3 (20%) пациентов к этому сроку произошло уменьшение раневой поверхности на70±10%. У 2  (15%) пациентов полная эпителизация наступила на 15- сутки. Одному  пациенту (7%) с  остаточными ранами от 80 до 120 см², на 15-е сутки, когда  площадь ран уменьшилась на 70%, была выполнена повторная аутодермопластика.

У всех больных контрольных групп  на 15-е сутки отмечено достоверное уменьшение площади ран на 60±10%. К 21 суткам в первой контрольной группе полное заживление произошло только у 7 из 16 человек  (44%), а во второй контрольной у 7 из 12 (58%). Пациентам с незажившими ранами была выполнена повторная аутодермопластика.

Выводы.  По нашему мнению  гистоэквивалент-биопластический  материал G-derm  является эффективным при лечении остаточных гранулирующих ран площадью до  100-150 см². Его можно рассматривать как  альтернативу укрытия этих ран расщеплённым кожным лоскутам. Мы считаем, что длительность лечения не должна превышать 10 – 15 дней, а  в том случае, если  самостоятельная эпителизация не произошла, то для укрытия остающихся ран следует выполнить повторную аутодермопластику.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ПОЛИХИЛ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЯЛОГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН

В.О. Сорокина ¹, О.В.Попова ², О.С.Попов ²

Кафедра травматологии и ортопедии ИПО БГМУ г.Уфа,  ГБУЗ РБ Клиническая больница №1 г.Стерлитамак

 

Раннее закрытие ран после термических, механических, трофических повреждений остается актуальной задачей хирургии.

Заживление ран – это комплекс биологических реакций, необходимым условием которого является точная последовательность многочисленных процессов на клеточном и биохимическом уровнях. Клетки, участвующие в этом процессе, должны сначала активизироваться, чтобы выполнять свою  важную роль в заживлении ран. У пациентов, страдающих от хронических ран, этот механизм нарушен, в результате чего период заживления раны до полного ее закрытия часто занимает много времени.

Одним из новых и перспективных направлений для решения этой проблемы является использование препарата «ПолиХил» (производство Израиль). Это инновационное средство на основе технологии отрицательно заряженных микросфер (ОЗМ), специально созданное для лечения трудно заживающих и хронических ран. Он способствует переходу раны из хронической в острую стадию, тем самым формируя здоровую грануляционную ткань, ее эпителизацию, а, следовательно, полное закрытие раны. Полихил — это стерильная суспензия, которую легко могут применять врачи и средний медицинский персонал. Он безопасен, хорошо переносится и совместим с большинством традиционных раневых повязок, активизирует местные защитные механизмы и стимулирует образование факторов роста, синтез коллагена, ангиогенез и эпителизацию ран.

Изучали эффективность применения препарата «Полихил» при лечении острых и хронических ран у 40 пострадавших за 6 месяцев 2013 года (первая группа). Проводили сравнение с течением раневого процесса у 40 пациентов, находившихся на лечении в более ранний период (вторая группа). Лечение пострадавших 2 группы в отделении термической травмы проводилось по общепринятым стандартным методикам. В опытной группе, помимо прочего, применяли препарат «ПолиХил» по следующей схеме: промывали рану и область вокруг раны проточной водой, осушали рану стерильным тампоном. Встряхивали флакон с суспензией перед использованием, открывали флакон и медленно, по капле наносили  суспензию ПолиХила на поверхность раны, включая ее границы. Ждали 20 секунд до впитывания средства, затем накрывали поверхность раны стерильной салфеткой и закрепляли ее.

Одним из критериев оценки являлось наличие или отсутствие заживления в ране. Введение в состав лечения ран препарата «ПолиХил» внесло существенный положительный эффект в эпителизацию ран любой этиологии за счет улучшения кровообращения. По мере процесса заживления появлялась более богатая кровеносными сосудами грануляционная ткань. Часто при легком прикосновении к ней появлялась кровь. Образование этой ткани являлось
ожидаемым результатом лечения. Выделяющаяся кровь представляла собой капиллярную кровь из вновь сформированных хрупких капилляров. В процессе лечения грануляционная ткань меняла цвет и на ней начинал расти эпителий.

У 70% пациентов первой группы рана заполнилась грануляционной тканью через 2 недели лечения, у 60% уменьшилась площадь поверхности раны в среднем на 40%. После 4 недель лечения у 80% раны эпителизировались самостоятельно.

Эти результаты показали значительную эффективность ПолиХила в формировании здоровой грануляционной ткани, снижения площади раневой поверхности и  заживления раны в течение 4 недель.

 

РОЛЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО КОЛЛАГЕНОВОГО КОМПЛЕКСА В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ

В.О.Сорокина ¹, О.В.Попова ², О.С.Попов ²

Кафедра травматологии и ортопедии ИПО БГМУ г.Уф, ГБУЗ РБ Клиническая больница №1 г.Стерлитамак

 

Часто после реконструктивно-пластических операций у пациентов с послеожоговыми деформациями и контрактурами остаются атрофические рубцы, что частично нивелирует послеоперационный эффект. Поэтому нами внедрен в практику лечения атрофических рубцов коллагеновый комплекс. Коллаген (от греч. kollagenes — «рождающий клей») — фибриллярный белок, основной структурный компонент соединительной ткани, который выполняет роль матрицы, обеспечивающей нормальные репаративные процессы. Он составляет около 30% от общей массы белков организма человека (6% массы тела) и 80% дермы кожи человека.

Преимуществом коллагенового комплекса является: высокая биосовместимость, биодеградация, высокая степень безопасности, стимуляция синтеза собственного коллагена, матрица для направленной тканевой регенерации (НТР).

ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ» является разработчиком и производителем линии продуктов Коллост, созданных на основе нативного нереконструированного коллагена. Коллост – это стерильный биопластический коллагеновый материал нового поколения с полностью сохраненной волокнистой структурой, обеспечивающий тканевую регенерацию. Он сохраняет межмоллекуллярные связи, устойчив к действию протеолитических ферментов, имеет высокую степень очистки (99,8%) и обладает следующими свойствами: нативность, направленная тканевая регенерация (НТР), биосовместимость, биодеградация, низкая аллергенная активность, безопасность (отсутствие токсичности, миграции, образования фиброзной  капсулы).

Механизм действия:

1. При введении геля в область коррекции наблюдается эффект немедленного механического заполнения.
2. Внутрикожная инъекция вызывает асептическое воспаление, приводящее к ответной реакции организма в виде стимуляции фибриллогенеза в области вмешательства.
3. Создается переходная коллагеновая  матрица,  которая стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоцитов, макрофагов, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, что приводит в конечном итоге к синтезу собственного коллагена и заполнению дефекта.

Мы применяли препарат «Коллост» у 30 пациентов в течении 5 месяцев для терапии инволюционно-депрессивных изменения кожных покровов (4 пациента); атрофических рубцов (26 пациентов).

Противопоказанием к применению служили: положительная тест-проба, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические заболевания в стадии обострения, нарушения свертываемости крови, онкологические заболевания, дерматозы в стадии обострения.

Использовали содержимое комплекта: аллергическую пробу — 0,1ml и гель Коллост  7% — 1,5ml.

При атрофических рубцах применяли следующую схему: 1 сеанс в 2 недели, затем 1 раз в  месяц. Количество сеансов 4. Применяли точечную и линейную технику; при введении допускали гиперкоррекцию.

После введения мы наблюдали следующие реакции: эритема, отек, папулы, болезненность в области инъекции. Эти явления проходили самопроизвольно в течение 1-3 дней.

Результат коррекции рубцов: у всех 30 пациентов проблемный участок становился визуально малозаметным, выравнивалась зона коррекции по уровню и цвету с окружающей кожей, исчезал характерный блеск и уменьшалась степень выраженности телеангиоэктазий на поверхности рубца.

Таким образом, полученные предварительные результаты и наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности используемой нами методики применения восстановительного коллагенового комплекса в лечении атрофических рубцов.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНКОЛА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ

Р.С.Хатмуллина, Л.Ф.Максютова, Г.Р.Чинчик, А.Ф.Латыпова

МБУЗ ГКБ №18 г.Уфа

 

Осложнение ожоговой травмы в виде гипертрофических и келоидных рубцов является не только хирургической, но и косметической проблемой. Возникновение грубых рубцов часто приводит к снижению качества жизни, развитию нервно-психических расстройств, вплоть до случаев тяжелой депрессии, развитию временной и постоянной нетрудоспособности. 

Особенно остро проблема стоит  у пациентов детского возраста. Детский скелет растёт и развивается и патологические рубцы, которые всегда отстают в росте от нормальных тканей, нередко вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата.

Стадии развития нормотрофического рубца закономерно переходят из одной в другую в течение 12 месяцев. В стадию гипертрофического рубца (до 30 суток) идет  эпителизация  послеожоговой раны,  характерно обилие сосудов и пролиферация юных фибробластов, образование большого количества аморфного вещества и продукция ретикулярных волокон. В волокнистую стадию (с 30 до 40 суток)  идет скопление фибробластов, синтезирующие коллагеновые волокна.  Гиалиновая стадия характеризуется гиалинозом коллагеновых волокон рубцовой ткани, уменьшением  количества фибробластов и сосудов. При формировании гипертрофического рубца стадия активного синтеза коллагена (волокнистая) значительно растянута во времени, что отдаляет срок окончательной стабилизации рубца. По возрасту рубцы подразделяются на незрелые (до 3 месяцев), умеренно зрелые (3-12 месяцев), зрелые (более 1 года).

На разных сроках развития гипертрофической рубцовой ткани свойственны различные клинические проявления. Клиническая картина обычно наиболее яркая в волокнистую стадию рубцевания,  что отображает процессы активного синтеза коллагена. Признаки гипертрофии могут появляться уже через 4-6 недель после завершения эпителизации – это, прежде всего, уплотнение рубцовой ткани и возвышение рубца над уровнем интактной кожи. До 11-12 месяцев рубец увеличивается в объёме, выступая над поверхностью кожи, имеет неравномер­ный, иногда бугристый рельеф. Кроме того, больных беспокоят навязчивый зуд, шелушение, периодически возникающие пузыри на поверхности рубцовой ткани, на месте которых в дальнейшем появляются эрозии. Наиболее часто пузыри и эрозии возникают на грубых гипертрофических рубцах и в функционально активных зонах. Учитывая, что основным структурным компонентом рубца, обуславливающим его рельеф и плотность, являются коллагеновые волокна, обосновано применение препаратов, содержащих коллагеназу, разрушающую коллаген.

В последние годы, в коррекции рубцов появились успешные попытки применения природного комплекса изоферментов коллагеназы молекулярной массой от 23 до 36 кДа –ферменкола, обеспечивающего гидролиз тройной спирали нативного коллагена и расщеп­ление крупных фрагментов коллагеновых молекул  до олигопептидов и аминокислот. Ферментативный гидролиз проходит все этапы, что отличает действие ферменкола от других коллагеназ. Проведенные исследования в Санкт-Петербургской ВМА им. С.М.Борова под руководством к.м.н. Карповой Т.Н. научно обосновали лечебные эффекты электро- и ультрафонофореза коллагеназы ферменкола, в основе которых лежит постоян­ный электрический ток и механические колебания ультразвуковой частоты при введении ферменкола в рубцовую ткань кожи.  Электрофорез позволяет существенно повысить поступление препарата в кожу за счет механизма электрогенного переноса. Ультразвук повышает эластичность соединительной ткани, способствует разволокнению соедини­тельных волокон, способствует более глубокому проникновению  ферменкола  в озвучи­ваемые ткани. Экспериментально было доказано, что введение в область рубцов фермен­кола при помощи постоянного электрического тока и ультразвука вызывает переход рубцов из гипер- в нормотрофические, уменьшает их плотность и консистенцию, снижает болевую чувствительность в области рубцов, усиливает метаболизм коллагена в области рубцов. Также  было доказано, что лечебное действие на патологические рубцы форетиче­ских методов введения ферменкола выражено в большей степени, чем традиционно используемых методов электрофореза лидазы и ультрафонофореза контрактубекса.

В нашем отделении лечение получили 18 пациентов, в том числе 6 детей возрасте от 2 до 16 лет с гипертрофическими и келоидными рубцами. Среди  взрослых в возрасте от 23 до 57 лет 7 женщин, 5 мужчин. По возрасту рубца в 10 случаях это были” молодые” рубцы, в 8 случаях  “зрелые ” рубцы. По локализации в 7 случаях рубцы располагались в области лица и шеи, в 10 случаях – на конечностях и в одном случае −  на туловище. Ис­поль­зовали последовательные курсы электрофореза и фонофореза ферменкола по 12-15процедур. Для электрофореза использовали раствор ферменкола в растворителе Слактин. В зависимости от вида рубца концентрация  ферменкола  составляла 0,1-0,5 мг/мл. Использовали 0,5 мл раствора на 1 см² рубца. Препарат вводили с анода, плотность тока — не более 0,1 мА/см² при воздействии на рубцы туловища и конечностей, и не более, 0,05 мА/см² при воздействии на рубцы лица. Продолжительность процедуры 20 мин ежедневно, курс − 15 процедур. Для проведения процедур ультрафонофореза  использовали 0,01% гель ферменкола; интенсивность ультразвука 0,2 Вт/см² при воздействии на рубцы лица и 0,4 Вт/см² при воздействии на рубцы туловища и конечностей. Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур − 10 мин, курс − 15 процедур.

В результате лечения отмечалось уменьшение  плотности  и консистенции рубцов.  Уменьшалась гиперемия, эритематозная окраска рубца становилась менее интенсивной.  Также больные отмечали уменьшение болей, зуда, жжения, нарушений чувствительности в области рубцов. Лечебный эффект более выражен у пациентов с «молодыми» рубцами.

Таким образом, сочетанное применение электрофореза и фонофореза ферменкола является эффективным методом в лечении послеожоговых рубцов и позволяют уменьшить косметический дефект, увеличить подвижность в рубцово-измененных суставах, и тем самым повысить качество жизни пациентов.

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ FIBROTUL AG, FIBROCOLD AG, SILKOFIX GEL AG., SILKOFIX POV1 ПРИ МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГОВЫМИ РАНАМИ II-III А СТЕПЕНИ

С.Н.Чернышев, А.А.Стручков, И.Е.Погодин, А.С.Лузан

ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижний Новгород

 

Лечение пострадавших с ожогами любой этиологии это длительный, сложный и дорогостоящий процесс. В этом процессе огромная роль отводится местному лечению ран, которое может проводиться открытым и повязочным методом. Различные виды повязок и раневых покрытий применяются в зависимости от фазы течения раневого процесса и глубины поражения.

В последнее время появилось большое число раневых покрытий, отличающихся по химическому составу, основе и входящим в их состав лекарственным веществам. При изучении открытых источников информации были обнаружены сведения более чем о 300 раневых покрытиях, находящихся на разных стадиях разработки. Вместе с тем, до сих пор не существует универсального покрытия, подходящего для использования во всех фазах раневого процесса при ожогах различной глубины.

Цель работы: оценка эффективности применения перевязочных средств Fibrotul Ag, Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag., Silkofix POV1 при местном лечении у пострадавших с ожоговыми ранами II-IIIА степени  (всего 40 человек).

Основной критерий оценки эффективности, принятый нами в исследовании, — сроки заживления ран. Кроме того нами оценивались удобство применения повязок и переносимость их пациентами.

Анализ полученных результатов:

Проведенное исследование  позволяет сделать вывод, что любая из перечисленных выше повязок может применяться в качестве монотерапии: в случае поверхностных ожогов II степени – предпочтительнее применение повязки Fibrotul Ag; Fibrocold Ag; Silkofix Gel Ag; при ожогах  III А степени  -  Fibrocold Ag, Silkofix Gel Ag; Silkofix POVI

В случае возникновения дерматита, острой аллергической реакции в виде токсико-аллергической сыпи или крапивницы, либо мацерации в области здоровой кожи вокруг ран — Fibrotul Ag или Silkofix POVI.

Каждая повязка имеет свои сильные и слабые стороны, так Fibrotul Ag за счет специфики ткани недостаточно хорошо адаптируется к неровностям раневой поверхности, обладает слабой атимикробной активностью и за счет малого размера ячеек не всегда успешно пропускает раневое отделяемое.

Повязка Silkofix POVI из данной группы обладает самым мощным антимикробным действием, поэтому целесообразно ее применение во всех случаях сильного загрязнения ран, начинающегося нагноения и наличия перифокального воспаления.

Покрытие Silkofix Gel Ag обеспечивает самое быстрое в данной группе заживление ран (при отсутствии загрязнения), однако, сформировавшийся «скороспелый» регенерат оказывается неполноценным во многих отношениях и до созревания требует дополнительного  ухода.

Повязка Fibrocold Ag  хорошо моделируется и точно повторяет особенности рельефа раны. Удобство фиксации повязки благодаря наличию липкой основы.

Не ограничивает объём активных движений в крупных суставов. Способствует ранней реабилитации обожжённых и достижению хороших функциональных результатов к моменту эпителизиции ран.

Полученные данные позволяют говорить о неплохих перспективах применения повязок  Silkofix в комбустиологической практике. Для получения более точной и достоверной информации целесообразно провести более масштабные многоцентровые исследования по единому протоколу.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИММОБИЛИЗИРОВАННОГО ФЕРМЕНТА ПРОТЕОЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ СТОП

Б.М.Шакиров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Узбекистан

 

В структуре    термических   поражений   различных    участков тела ожоги стоп занимают значительное место. Причём, из общего числа лиц, подвергающихся хирургическому лечению по поводу ожогов стоп, до 40% составляют дети.

Необходимо отметить, что частое поражение глубокими ожогами стопы у детей в Центральной Азии связано с тем, что в холодное время года для отопления все ещё используют »сандал». Сандаловые ожоги характеризуются наиболее тяжелым, глубоким поражением ткани, даже обугливанием дистальных отделов нижних конечностей.

Важной задачей при лечении глубоких ожогов стопы является ускорение отторжение ран от омертвевших тканей. Тканевой детрит является питательной средой для развития микроорганизмов, омертвевшие ткани препятствуют развитию грануляций и эпителизации ран. Ожоговый струп является источником возможных септических осложнений. Спонтанное отторжение некротических тканей может затянуться до 4-5 недель и, поэтому тактика местного лечения глубоких ожоговых ран была направлена на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и скорейшее восстановление кожного покрова путём аутодермопластики.

Спонтанное отторжение некротических тканей происходит под влиянием протеолитических ферментов,  вырабатываемых в организме и микробной флорой, развивающейся в ожоговой ране. Самостоятельная секвестрация некротических тканей при глубоких ожогах стопы – длительный процесс. Отторжение влажного струпа происходит быстрее. Однако интоксикация более выраженная и условия для развития в ране патогенной флоры и генерализации инфекции более благоприятная, что связано, с несостоятельностью защитных барьеров. Этим объясняется стремлением превратить влажный некроз в сухой, хотя последний отторгается медленнее.

Поэтому мероприятия должны быть направлены на ускорение отторжения ожогового струпа.

Таким некролитическим действием обладают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин).

Следует отметить, что эти ферменты являются малоэффективными по отношению к коллагену – основному структурному белку соединительной ткани. Несмотря на это, именно эти протеиназы наиболее широко используются в лечебной практике.

Для повышения длительности действия протеолитических ферментов осуществляют их иммобилизацию на различных полимерах. 

Заслуживают внимания методики с использованием иммобилизованных протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и др.) в сочетании с 10% раствором мочевины. Подоб­ное сочетание позволяет ускорить от­торжение некротических масс, стимулировать очище­ние ожоговых ран, быстрее подготовить раны к опе­ративному закрытию. Эти препараты растворяют в гипертоническом растворе и наносят на раневую поверхность. Но следует помнить, что в течении 1 фазы воспалительного процесса наблюдается избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся при повреждении лейкоцитов тканей и микробов. В процессе развития и углубления исследований по повышению эффективности местного лечения нами была включена в комплекс терапевтических меропри­ятий и полупроводниковая лазеротерапия.

Производя сравнительную оценку гелий-неоновых (у 19 больных) и полупроводниковых лазеров (у 26 больных), используемых в настоящее время в медици­не, мы отдаем предпочтение полупроводниковым. Они более мобильны, портативны, способны работать как в непрерывном, так и в импульсивном режиме и облада­ют достаточной терапевтической мощностью.

Еще более перспективным является сочетанное ис­пользование полупроводниковой лазеротерапии и местного применения такого природного биологически активного препарата как прополис. В нашей практике (у 24 больных) были последовательно использованы различные поколения прополисных препаратов: начи­ная с 5-10% прополисной мази, коллитина и до иммо­билизованного прополиса в виде полифункциональ­ных салфеток «Колетекс». Данные салфетки содержат фермент бинарного действия, иммобилизованный на текстильном материале.

Рациональное сочетание протеолитических ферментов трипсина, химотрипсина или кол­литина, а также металлокомплексов, представляя собой своеобразный биологический скальпель, «расплавляют» некротические ткани путем активации плазмина, ока­зывают противовоспалительное действие. В результате снижения активности пенициллиназы бактерий, раз­рушения их фибринной оболочки, понижается резис­тентность гноеродной микрофлоры. В ре­зультате этого ожоговые поверхности быстрее подго­тавливаются к завершающему этапу комплексной те­рапии – кожной  пластике. При этом используемая методика позволила подготовить рану к аутодермопластике на 18-22 день после травмы.