Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой

Гуруков Ш.Р.

Отделение термической травмы Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
г. Москва.

Введение

Основной проблемой современной комбустиологии является лечение больных с глубокими и обширными ожогами. В настоящее время проведение раннего хирургического лечения глубоких ожогов является аксиомой, поскольку исходы ожоговой болезни напрямую зависят от сроков восстановления кожного покрова. (А.А. Алексеев, 1993,1999; А.И. Григорьев с соавт.1996; Н.И. Атясов 1989; 1999; С.И.Воздвиженский с соавт., 1999; К.У. Ашкрафт., Т.М. Холдер., 1996; R.Fratianne., C.Brandt.,1997).

Вместе с тем остаются спорными вопросы о сроках и объеме некрэктомий, способах и времени закрытия раневой поверхности. До конца не выяснено влияние ранних оперативных вмешательств на течение и исход ожоговой болезни. Отсутствуют и четкие объективные критерии подговленности пострадавших от ожогов к неотложному хирургическому вмешательству (С.И.Воздвиженский с соавт.,2001; О.В.Марковская.,2001).

Несомненная актуальность перечисленных выше вопросов побудила нас к проведению данного исследования.

Материалы и методы

В отделении термической травмы ДГКБ N 9 и НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы проведен анализ результатов хирургического лечения 47 обожженных детей в возрасте до 14 лет с площадью поражения от 30 % до 85% поверхности тела.

Для определения площади ожога пользовались расчетом поверхности тела у детей в зависимости от возраста по Ланду и Броудеру. Глубину поражения определяли по выраженности сосудистой реакции на раневой поверхности, зависящей от циркуляции крови в микрососудах кожи. Выбор данного метода обусловлен точностью и простотой применения.

Для характеристики глубины повреждений тканей использовали четырехстепенную классификацию, принятую XXYII съездом хирургов в 1960 г., согласно которой ожоги делятся на 4 степени глубины с разделением 3 степени на две подстепени (А и Б).

Этиологической причиной ожогов у 26 (55.3 %) больных был кипяток, у 17 (36.2 %) — пламя, у 2 (4.3 %) — электричество, у 1 (2.1%) — химические вещества, у 1 (2.1%) — горячее масло.

В зависимости от сроков хирургического лечения больные были разделены на две группы. В первую группу включены 25 (53.2%) детей, которым была осуществлена неотложная хирургическая некрэктомия с одновременной или отсроченной аутодермопластикой, после выхода из шока, на 2-3 сутки после ожоговой травмы. Во вторую группу вошли 22 (46.8%) пациента, которым проводилось хирургическое лечение после 4-х суток с момента получения ожога.

Сразу же после поступления больных, в реанимационном отделение под общим обезболиванием выполнялась катетеризация центральных вен, на ожоговые раны накладывались влажно-высыхающие повязки с гидрокортизоновой суспензией (фурацилин 1:5000 — 500, гидрокортизон — 125мг, антибиотики). Проводилась противошоковая, симптоматическая, антибактериальная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. После стабилизации общего состояния и выхода больного из ожогового шока, определения глубины поражения выполнялось оперативное вмешательство.

Операции у всех больных осуществлялись под общим обезболиванием. В зависимости от глубины и площади ожогового поражения применяли различные типы раннего хирургического лечения:

1. тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (удаление некроза проводилось до глубоких слоев дермы ) у 19 больных.
2. тангенциальное «очищение» с отсроченной аутодермопластикой на гранулирующую рану (удаление некроза проводилось до подкожной жировой клечатки) у 9- больных.
3. фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (удаление некроза проводилось до фасции) у 1- больного.
4. комбинированная некрэктомия (тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, тангенциальное очищение, фасциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой) у 18 -больных.

Результаты проведенного исследования

Больным 1-й группы после выведения из ожогового шока и стабилизации общего состоянии на 2-3 сутки после травмы производилась неотложная хирургическая некрэктомия. Общая площадь ожогового поражения составляла от 30 до 75 % поверхности тела, площадь глубоких ожогов — от 5 до 65%.

Пациентам 2 группы хирургические некрэктомии произведены на 4 сутки и позже после получения травмы. Общая площадь поражения составляла от 30 до 85 % поверхности тела. Площадь глубоких ожогов — от 5 до 80 %.

Наиболее частым осложнением ожоговой болезни был сепсис с развитием пневмонии, который был выявлен у 11 больных из 2 группы. Площадь ожоговых ран у этих больных составляла от 30 до 85 % поверхности тела. В 3 случаях сепсис с развитием пневмонии отмечен в стадии токсемии (на 6 — 10 сутки после травмы), и у 8 пациентов — в стадии септикотоксемии (на 15 сутки и более). У 2 пострадавших наблюдалась инфекционно-токсическая кардиопатия, в 4 случаях развилась ожоговая энцефапопатия.

Средний койко-день у больных 1 группы составил — 28,2 дней, у больных 2 группы -54,6 дня. Летальность в первой группе составила 4% (1 ребенок с площадью поражения 70% поверхности тела), во второй — 13,6% (3 детей с площадью ожогов 50-80% поверхности тела).

При микробиологическом исследовании ожоговых ран у большинства больных первой группы на 1-2 сутки после травмы отмечен рост моновалентной микрофлоры. Во второй группе в большинстве случаев наблюдался рост микробных ассоциаций (Таблица N2). Следует отметить, что у больных 1 группы на 1-2 сутки после травмы лишь в 5 случаях обнаружен рост микрофлоры, в то время как во 2 группе рост микрофлоры был выявлен в 91% случаев. У пациентов 1 группы уровень микробной обсемененности в основном был ниже 101 микробных тел на 1 см2 поверхности ран. Критический уровень обсемененности 105 отмечен только у 1 больного 1 группы, во 2 группе превышение критического уровня отмечено у 6 пациентов.

Обсуждение

Традиционная методика лечения пострадавших с термической травмой, рассчитанная на самопроизвольное отторжение ожогового струпа и поэтапную бескровную некрэктомию недостаточно эффективна в основном из-за длительности процесса лечения (в среднем 3 — 4 недели после получения ожога), что нередко ведет к генерализации инфекционного процесса и развитию раневого истощения. (С.И. Воздвиженский с соавт., 1993;А.А. Алексеев с соавт.,1997; A.Ris et. all., 1995; O.Dmitrienko.,1997; A.Roberts., 1997).

Преимущество применения ранней хирургической некрэктомии состоит в том, что в результате её применения прерывается развитие ожоговой болезни, так как устраняется источник её развития, уменьшается частота гнойно-септических осложнений и сокращаются сроки заживления ран. (Х.Ф. Карваял., Д.Х. Паркс., 1990; Н.И. Атясов., 1992; 1999; D.J.) Klein, 1995; D.N. Ahrenholz, 1995; S. Mzezewa et.all., 1999)

Основной причиной смерти тяжелообожженных являются осложнения ожоговой болезни, частота развития которой находится в прямой зависимости от длительности существования ожоговых ран, в особенности ран с нежизнеспособными тканями. Поэтому, несмотря на широкий арсенал комплексной терапии, позволяющей во многом предотвратить выраженные нарушения со стороны жизненноважных органов и систем, основным в лечении пострадавших с глубокими обширными ожогами является восстановление утраченного кожного покрова оперативным путем в возможно ранние сроки (М.Е.Харковер.,1992; Л.И. Будкевич .,1999; A.Munster et. all., 1994)

В настоящее время нет единой точки зрения на роль ранней некрэктомии в системе активного хирургического лечения обожженных. (А.Г. Баиндурашвили.,1993; С.И. Воздвиженский с соавт., 1993; 1997, 1999; С.П. Пахомов, 1997; Л.И.Будкевич., 1998; D.Herdon., D.Parks.,1995; J.Still.,et.all.1997). По мнению ряда авторов,( С.И.Воздвиженский с соавт, 2001: Л.И.Будкевич с соавт, 2001; В.А. Амниев с соавт.,2001; JM. Still at al., 1996 ), в асептической ране, образующейся после иссечения некротических тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожного трансплантата, что сокращает сроки лечения и улучшает функциональные результаты. Интерес к этому методу возрос после создания современных дерматомов, что позволило иссекать некротические ткани на значительной площади (Н.Д.Казанцева с соавт.1983; J.Midnez et.all.,1996). Раннее иссечение некротических тканей оказалось особенно перспективным при локализации ожогов IIIБ степени в области крупных суставов, кистей и стоп, так как позволяет проводить раннюю реабилитацию и восстановить их оптимальную функцию. (Е.Ч.Ахсахалян с соавт., 1997; 1999; K.Singh.,M. Prasanna.,1995). Отдельные хирурги проводили раннее иссечение и при ожогах IIIА с целью профилактики рубцовых изменений и сокращения сроков лечения.

Первоначально наиболее широкое признание ранняя некрэктомия при обширных глубоких ожогах IIIБ степени получила зарубежом (Z.Janzekovic.,1968; B. Haynes.,1969; D.Jackson et.all.,1972; A .Shahin et.all., 1998). В нашей стране этот метод использовался в основном при ограниченных глубоких ожогах (Л.Н.Соколов .,1963). И лишь в последнее десятилетие в нашей стране ранняя хирургическая некрэктомия стала выполняться при обширных ожогах, в том числе и у детей. (Н.Д. Казанцева с соавт.,1983).

Следует отметить, что сроки проведения хирургических некрэктомий у обожженных продолжают обсуждаться и сегодня. По мнению ряда исследователей, наиболее оптимальным сроком для иссечения некротических тканей являются 5-7 сутки после получения травмы (А.Н. Орлов, 1973; А.Б. Шейнбрг.,1993; 1997; М.Ю. Коростелев с соавт., 1999; B.Celikoz et.all.,1999). К этому времени становится наиболее отчетливой граница глубокого ожога и отмечается улучшение общего состояние. Некоторые авторы предлагают проводить некрэктомию на 7-14 сутки после травмы (М.И. Кузин с соавт.,1982; Ю.И. Тюрников с соавт., 1999; G.Belba et.all.,1998).

Вместе с тем, сторонники проведения некрэктомии в течение первых суток и даже часов после ожога считают наиболее оправданным срочное удаление некротических тканей, до развития инфекции выводных протоков кожных желез и тромбоза мелких сосудов в зоне ожога (Z.Guo. et all.,1993).

По данным нашей клиники (С.И.Воздвиженский с савт., 2001; Л.И. Будкевич с соавт., 2001), наиболее благоприятным периодом для проведения оперативного вмешательства у детей с обширными ожогами являются 2-3 сутки с момента получения травмы, после выхода из шока, когда еще сохраняются компенсаторные возможности организма и состояние больных остается стабильным. Данный факт был также подтвержден результатами анализа частоты осложнений у больных, оперированных в различные сроки ожоговой травмы. Наряду с этим, было установлено, что внедрение в педиатрическую практику метода хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой способствовало прерыванию ожоговой болезни у детей с обширными ожогами IIIБ-IV степени на стадии токсемии и предотвращало развитие септикотоксемии.

Выводы

Таким образом, можно заключить, что проведение хирургических некрэктомий у обожженных детей на 2-3 сутки после получения ожоговой травмы существенно уменьшают частоту летальности, гнойно-септических осложнений, время госпитализации и экономические затраты на лечение.

Литература

1. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: Диагностика,профилактика,лечение: Автореф. дис. … д-ра мед.наук.- М., 1993. — 40 с.
2. Алексеев А.А., Лавров В.А., Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожженных. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл.- Н.Новгород, 1997. — С. 55.
3. Алексеев А.А. Проблемы и успехи лечения тяжелообожженных. //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических порожений. Челябинск,1999. — С . 6-8.
4. Амниев В.А., Алейник Д.Я. Современные аспекты оперативного лечения детей с общирными глубокими ожогами //Международный медицинский форум человек и травма. Россия -Нижний Новгород.19-20 июня 2001г. С. 70-72.
5. Атясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами. — Изд. Саратов. университета, Саранский филиал.-1989.- 204 с.
6. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения больных с обширными ожогами // IV Междунар. хирургический конгр.<<Раны, ожоги, повязки>>. — Тель-Авив, 1992.- С. 152-153.
7. Атясов Н.И. Новый этап в хирургическом лечении тяжелообоженных. //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений . Челябинск 1999. — С -8 -10.
8. Ахсахалян Е.Ч., Амниев В.А., Черешня Р.Ф., Чебуханов С.Д. Ранняя реабилитация детей с ожогами кисти и пальцев //VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез.докл.- Н.Новгород,1997.-С.62.
9. Ахсахалян Е.Ч. Ранняя некрэктомия как основной метод профилактики образования послеожоговых контрактур и кисти пальцев у детей.// Материалы VII Всероссийской научно- практической конференции по проблеме термических поражений. 1999. — С — 259-260.
10. Акшрафт К.У., Холдер Т.М. Ожоги. Детская хирургия на русском языке. ИЧП << Хардфорд >> Санкт- Петербург 1996.
11. Баиндурашвили А.Г. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов у детей. Автореф. дис. … д-ра мед.наук.- С.- Петербург,1993.- 25 с.
12. Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжёлой термической травмой.: Дис. … д-ра. мед.наук., Москва 1998.-244с.
13. Будкевич Л.И., Шурова Л.В. Использование культивированных алофибробластов при глубоких ожогах у детей в возрасте до трех лет.//Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999.-С. 273-274.
14. Будкевич Л.И.,Воздвиженский С.И., Окатьев В.С.,Пеньков Л.Ю. Активная хирургическая тактика в лечении детей с глубокими ожогами кожи. //Конференция детских травматологов-ортопедов России. 5-7 июня 2001г. С.324-325.
15. Будкевич Л.И., Окатьев В.С., Пеньков Л.Ю., Кцоев Р.С., Мирзоян Г.В., Пилютик С.Ф.,Шурова Л.В., Восканьянц О.К. Общие принципы активного хирургического лечения детей с глубокими ожогами кожи.// Международный медицинский форум человек и травма. Россия -Нижний Новгород.19-20 июня 2001г. С. 85-86.
16. Воздвиженский С.И., Гранова Л.В., Степанова Н.А., Восканьянц О.К., Ульянова Г.И., Каменщиков А.В. Ранняя некрэктомия у детей с термической травмой // Методические рекомендации Москва- 1993.
17. Воздвиженский С.И., Окатьев В. С., Будкевич Л.И., Булетова А.А. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей.// Детская хирургия 1997. -N 2 — С.17- 19.
18. Воздвиженский С.И., Шурова Л.В., Будкевич Л.И. Организация этапной медицинской помощи детям раннего возраста с термической травмой в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. //Материалы VII Всероссийской научно — практической конференции по проблеме термических поражений Челябинск,1999.-С . 14-15.
19. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Пеньков Л.И. и др. Организация и оказание этапной хирургической помощи детям с тяжелой термической травмой: //Методическое рекомендации ( N33 ). Москва 1999. -20с.
20. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р.,Пеньков Л.Ю. Срочные некрэктомии у детей с тяжелой термической травмой.//Конференция детских травматологов-ортопедов России. 5-7 июня 2001г. С .328-329
21. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р.,Пеньков Л.Ю. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами // Международный медицинский форум человек и травма. Россия -Нижний Новгород.19-20 июня 2001г. С. 86-87.
22. Григорьев А.И., Малахов С.Ф., Парамонов Б.А. и др. Результаты хирургического лечения обширных дермальных ожогов у детей // Вестн.хирургии им.Грекова.- 1996.- Т.155, N1.-С.94.
23. (Дмитриенко О.) Dmitrienko O. The system of First aid and treatment of burn victivs in St.- Petersburg // The first joint Russian-American meeting on burns and fire disasters.-S.-Petersburg; Moscow, 1997.-P.1.
24. Казанцева Н.Д., Баиндурашвили А.Г., Гирс Ю.М. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов у детей, его результаты и методика // Профилактика и лечение травм у детей. — Л.,1983.-С. 119-122.
25. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с анг. -М., 1990. 510 с.
26. Коростелев М.Ю., Подкорытов И.Л. Ранняя некрэктомия при обширных ожогах// Материалы VII Всероссийской научно-практи-ческой конференции по проблеме термических поражений. Челябинск,1999.- С. 179-180.
27. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь — М.: Медицина, 1982.- 159с.
28. Марковская О.В. Оптымальные методы хирургической лечении детей с термической травмы. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2001. 20с.
29. Орлов А.Н. Оперативное лечение в период ожоговой инфекции // Ожоговая инфекция. — Л.,1973.- С. 134-150.
30. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей.-М.,1997.-207с.
31. Соколов Л.Н. Ранняя свободная кожная пластика при глубоких ожогах: Автореф. дис. …Канд. мед. наук.-Горький,1964.-12С.
32. Харковер М.Е. Сравнительная оценка методик хирургического лечения глубоких ожогов у детей и их значение для последующей реабилитации.: Автореф. дис. … канд.мед. наук.- С.- Петербург,1992.-16.
33. Шейнберг А.Б. Особенности тактики лечения ожогов стоп у детей младшей возрастной группы //VI съезд травматологов и ортопедов России: — Н.Новгород,1997.-С.162.
34. Шеинберг А.Ь. Хирургическая тактика лечения глубоких ожогов кожи у детей: Автореф. дис. … канд. мед. Наук — Алма-Ата 1993.-25 с.
35. Тюрников Ю.И., Евтеев А.В., Скоробулатов Е.Г. и др. Отсроченные некрэктомии в лечении обоженных. //Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челчбинск,1999.- С.-207-209.
36. Ahrenholz D.H., Claytan M.C., Soltn L.D. Burns and wound managent // Otolaryngol. Clin. Norh. Am. 1995.- Y.28.- N5.-P. 1039-1055.
37. Belba G., Pema L., Belba M., Isarj S., Mingomataj L. Severe burns in children in the last five Years in Albania // Annals of Burns and Fire Diasasters — Yol. ХI-n.4-December 1998.P. 203-208.
38. Guo ZR. et al. Escharectomy during shok stage in extermaly burned. Zhonghua Zheng Xing Shao Sang Wai Ke Za Zhi 1993 Jan; 9 (1): 5-8, 77.
39. CeliokzB., Devesci M., Nisanci A. Earlv tangential excision with the guidance of methylene blue application //Annals of Burns and Fire Disasters- Yol. XII-n. 4 Dectmber 1999. P. 217-220.
40. Mzezewa S., Jonsson K., Aderg M., Salemark L. A Prospective study jn the epidemiology of burns in patients ad mitted to the Harare burn units. // Burns 1999 Sep; 25 (6) : 499-504.
41. Fratianne R., Brandt C.Determining when care for burns is futile //J.Burn Care Rehabil.- 1997. V.18, N3.-P. 262-268.
42. Haynes B.W. Early excision and grafting in third-degree burns.-Ann. Surg., 1969,169, 736-747.
43. Herndon D.N., Parks D.H. Comparison of Serial Debridement and autografting and early massiye excision with Cadaver skin overlay in the treatment of large burns in children // J.Trauma. -1985.- V.26, N 2 . 149 — 152.
44. Janzekovic Z. In Dergans M. (ed.) -Present Clinical Aspects of Burns: A Symposium.Maribor,Vugoslavia., 1968,99-112, 215-230.
45. JacRson D.M., Stone P.A. Tangential excision and grafting of burns: The method and a report of 50 consecultive cases.- // Br. J, Plast. Surg., 1972. 25, 416- 426.
46. Klein D.G., Fritsch D.E., Amin S.G. Wound infection following trauma and burninjuries // Crit.Care. Nurs.Clin.North. Am.-1995.- V.7.- N4.-P. 627-642.
47. Midnez I., Gasolla I., Redl E. A new technique for wound debridement // Ann.Burns Fire Dis. — 1996. V. 9, N3 . — P. 147-149.
48. Munster A., Smith- Meek M., Snarkley P. The effect of early surgical intervention on mortality and cost effectiveness in burn care, 1978-1991 //Burns.- 1994.- V.20,N1.-P.61-64.
49. Roberts A. Burns in Bosnia,post, present and future //The first joint Russian-American meeting on burns and fire disasters.- St.-Petersburg; Moscow, 1997.- P. 11.
50. Singn K., Prasanna M. Tangential excision and skin grafting for ash burns of the Foot in children: a prelinminary report //J.Trauma.-1995. -V.39.- N3 .-P.560-562.
51. Shahin A., Shadata G., Franca M.R., Abusetta A., Brogouski A., Ezzaidi M.M. Complicatioons of burns in children — a study of 266 severely burned children admitted to a buruns centre. Ann.of Burns and Fire Dis. 1998.- Vol.. 11. N1. — P. 34-36.
52. Still JM JR; Law EI; Bel cher K; Decreasing length of hospital stay by early excision and grafting of burns. Sourece: South Med J; 1996 Jun. vol 89 Issue 6 p 578 — 582. ISSN: 0038 — 4348.
53. Riis A., Andersen M., Pedersen M .B. et all. Longterm psychosocil adsustment in patient with severe burn injuries:A fllow- up study //Burns.-1992.-V.18.-N2. -P. 121-126.