Хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов шеи и лица

Сарыгин П.В.
Попов С.В.

ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий»,  Москва

Ожоги шеи среди ожогов других локализаций по разных авторов составляют от 4 до 34%. Актуальность и большое практическое значение разработки хирургической коррекции послеожоговых рубцовых поражений шеи определяется не только высокой частотой их встречаемости, но и тяжелыми функциональными нарушениями, возникающими при формировании контрактур шеи.

В настоящее время в восстановительной хирургии последствий ожогов шеи и лица используются все известные виды пластических операций: пластика расщепленным и полнослойным кожным трансплантатом,  Z-пластика, пластика трубчатым стеблем и ротированными лоскутами из смежных областей, пластика местными тканями с использованием методов острого и хронического растяжения, пластика свободными сложно-составными лоскутами на микрососудистых анастомозах. Вместе с тем, каждый из перечисленных способов хирургического лечения наряду с несомненными преимуществами, к сожалению, имеет и ряд существенных недостатков, и не всегда обеспечивает приемлемые в функциональном и косметическом отношении результаты реабилитации.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 393 больных с послеожоговыми рубцовыми поражениями и контрактурами шеи.

Для оценки распространенности рубцового процесса и выбора оптимальной хирургической тактики мы использовали следующую классификацию послеожоговых поражений шеи:

I  Тотальное рубцовое поражение — в тех случаях, когда рубцами повреждается, не менее 70 % площади передне-боковой поверхности шеи.

II  Субтотальное — при поражении рубцами от 50% до 70% площади передне-боковой поверхности шеи.

III  Ограниченное -  в  тех случаях , когда рубцы занимают менее 50% площади передне-боковой поверхности шеи.

В свою очередь ограниченные рубцовые поражения шеи в зависимости от локализации мы разделяем на: срединные,  боковые, подчелюстные и надключичные.

Такая классификация позволила нам уже при первичном осмотре больного  предполагать возможный вариант клинического течения этой патологии и в значительной мере определить оптимальную хирургическую тактику лечения.

Для устранения ограниченных рубцовых поражений и контрактур шеи были проведены следующие реконструктивно-пластические операции: острая дермотензия у 117 больных (50,9%); баллонная дермотензия в 38 наблюдениях (16,5%); пластика кожно-жировыми шейными и кожно-фасциальными грудными лоскутами у 75 пациентов (32,6%).

При обширных  рубцовых деформациях шеи применялись следующие хирургические методы: местно-пластические операции с использованием лоскутов из рубцово-измененных тканей – у 44 больных (27%); баллонная дермотензия – в 19 клинических наблюдениях (11,7%); пластика кожно-фасциальными  лоскутами  передней грудной стенки – у 42 пациентов (25,7%); микрохирургическая лоскутная пластика – у 52 больных (31,9%); свободная кожная пластика – в 6 случаях (3,7%).

Анализ результатов лечения, полученных в ближайшем и отдаленном периодах являлся определяющим моментом для оценки эффективности использованных оперативных методов.

При ограниченных рубцовых деформациях шеи наиболее эффективным оказался метод острой дермотензии, так как при относительной технической простоте он, как правило, гарантировал полный успех лечения. При устранении ограниченных подчелюстных и надключичных поражений шеи этот метод практически был единственным.

При недостатке здоровых тканей для острой дермотензии, проводилось предварительное растяжение тканей, предназначенных для пластики, при помощи экспандеров (баллонной дермотензии). Наилучшие результаты этот хирургический метод показал при лечении ограниченных срединных и боковых поражений шеи.

Пластика шейными кожно-жировыми лоскутами являлась методом выбора при лечении больных со срединной деформацией и контрактурой шеи.  Для устранения боковой рубцовой деформации наряду с шейными лоскутами, в ряде случаев, было целесообразно использовать рубцово-измененные ткани задне-боковой поверхности шеи.

Для устранения субтотальных и тотальных деформаций и контрактур шеи  применялась пластика шейно-грудными и плече-грудными кожно-фасциальными лоскутами. В некоторых случаях было целесообразно их предварительное растяжение при помощи экспандеров.

У больных с обширными рубцовыми поражениями шеи, в ситуациях, когда не было возможности применить другие методы реконструктивных операций или к ним существовали определенные противопоказания, проводилась пластика рубцовыми кожно-фасциальными прямоугольными (языкообразными) лоскутами.

Микрохирургическая аутотрансплантация свободных лоскутов была выполнена  приблизительно у одной трети больных с тотальным и субтотальным рубцовым поражением шеи в связи с субтотальным либо тотальным рубцовым поражением передней грудной стенки  и являлась единственным возможным методом пластики.

В отношении ожогов лица, следует отметить, что они занимают одно из первых мест по частоте встречаемости у обожженных и нередко приводят к обезображиванию пациентов и функциональным нарушениям (микростомиям, выворотам век и др.). При замещении рубцом только кожи могут формироваться рубцовые деформации. При гибели глубжележащих анатомических структур образуются послеожоговые рубцовые дефекты тканей.

Устранение последствий ожогов лица представляет собой одну из самых сложных задач реконструктивной хирургии, поскольку требует тщательного подбора пластического материала, схожего по своим свойствам (эластичности, окраске, текстуре) со свойствами  естественной кожи лица.

Для более четкого определения распространенности рубцов и выбора оптимальных методов реконструктивных операций, мы подразделяем рубцовые поражения в нижней трети лица на ограниченные  (односторонние нижнечелюстные, подбородочные),  и обширные, включающие в себя несколько анатомических зон.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 349 больных с последствиями ожогов лица,  у 337 из которых была рубцовая деформация лица, и у 12 – рубцовый дефект мягких тканей.

Этим больным были выполнены следующие операции:

а) у подавляющего большинства больных (248) как с ограниченными, так и с обширными рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей в нижней трети лица была выполнена пластика кожно-жировым шейным лоскутом;

б) острая дермотензия была выполнена 56 больным с ограниченными односторонними рубцовыми деформациями;

в) при недостатке смежных тканей для проведения пластики с помощью острой дермотензии и дефиците неповрежденной кожи шеи у 37 пациентов выполнено предварительное растяжение тканей, пригодных для пластики  при помощи экспандеров;

г) у 8 из 12 пациентов с рубцовым дефектом лица и обнажением нижней челюсти проведена микрохирургическая аутотрансплантация лучевого либо лопаточного лоскутов;

д) свободная кожная пластика для ликвидации выворота губы второй и третьей степени потребовалась 77 пациентам.

Применение указанных методов пластики при устранении послеожоговых деформаций и дефектов мягких тканей в нижней трети лица позволило в 93,4% случаев добиться хороших эстетических и функциональных результатов хирургической реабилитации этой тяжелой группы больных.

1.) Иссечение послеожоговых рубцов при ограниченном срединном поражении шеи, пластика встречными кожно-жировыми шейными лоскутами

2.) Иссечение  послеожоговых рубцов и пластика левой половины лица  тканями, растянутыми экспандером