Хирургическое лечение последствий ожогов кисти

Сарыгин П.В.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, РМАПО. г.Москва

В последние годы увеличивается количество пострадавших с рубцовыми деформациями и контрактурами, что связано с улучшением качества лечения ожоговой болезни.

Ожоги кисти в числе других локализаций стоят на одном из первых мест и среди производственных травм составляют до 40%. Применение комплексного лечения пострадавших от глубоких и обширных ожогов кисти не всегда дает желаемый результат и у 35% больных развиваются грубые рубцовые деформации кисти, коррекция которых возможна лишь с применением хирургических методов лечения.

Основную часть больных с последствиями ожогов кистей (по нашим данным до 75%) составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Среди этиологических факторов ожога на первом месте стоит пламя (в 83% случаев).

Для систематизации подхода к тактике реконструктивных операций на обожженной кисти целесообразно разделять последствия ожога по глубине поражения тканей:

1. рубцовые деформации кожных покровов кисти, когда рубцами поражена лишь кожа;
2. рубцовые дефекты тканей кисти, когда в рубцовый процесс вовлечены кожа и глубжележащие анатомические структуры.

Последствия ожогов кисти по локализации очага поражения разделяются на три основные группы:

1. тыльной поверхности кисти;
2. межпальцевых промежутков;
3. ладонной поверхности кисти.

В соответствии с данной классификацией тактика хирургического лечения последствий ожогов кисти проводится в зависимости от характера и локализации очага поражения.

Хирургическая коррекция рубцовых деформаций тыльной поверхности кисти

Большинство авторов считает, что тяжелые деформации кистей развиваются в основном после повреждения их тыльной поверхности. Считается, что проведение раннего иссечения ожогового струпа и свободной кожной пластики позволяют избежать или уменьшить степень рубцовой деформации кисти. Рубцы на тыле кисти практически всегда сочетаются с тыльной формой синдактилии, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Лечение этой патологии заключается в радикальном иссечении рубцов и свободной кожной пластике. Существуют разногласия в сроках проведения хирургического лечения , но большинство хирургов полагают, что реконструктивные операции следует выполнять в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет после созревания рубца. Некоторые авторы полагают, что тыльную поверхность пораженной кисти необходимо закрывать лоскутами на питающей ножке или свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах. Однако данные операции целесообразно выполнять только при повреждении глубоких структур. Рубцы, расположенные на тыле кисти, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, обуславливают развитие стойкой разгибательной контрактуры. При тяжелых разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов (ПФС) и межфаланговых суставов (МФС), когда в процесс вовлекаются боковые связки, суставные капсулы, сухожилия, для выведения пальцев из порочного положения применяют капсулотомию, лигаментотомию, удлинение сухожилия разгибателя. Сложной проблемой являются вывихи пальцев в ПФС. С целью их ликвидации предложены различные способы: укорочение пястных костей, удлинение сухожилий, резекция головок пястных костей, капсулотомия, которые не эффективны. Для устранения тяжелых деформаций кисти предложены дистракционные методы, которые позволяют постепенно устранить костно-суставные нарушения, избежать вмешательства на глубоких структурах (капсулотомию, остеотомию и др.).

Рубцовая деформация тыльной поверхности кисти, как правило, сочетается с тыльными синдактилиями межпальцевых промежутков и разгибательными контрактурами лучезапястного сустава, пястно-фаланговых суставов, проксимальных межфаланговых суставов, дистальных межфаланговых суставов как изолированно, так и в различных сочетаниях.

В зависимости от характера и глубины поражения рубцовой тканью анатомических структур тыльной поверхности кисти разгибательные контрактуры суставов разделяются на два вида:

1. дерматогенные, сформировавшиеся в результате поражения кожи;
2. лигаменто-капсулярные, образовавшиеся в результате рубцового поражения кожи и связочного аппарата предлежащего сустава.

Для ликвидации ограниченных деформаций тыльной поверхности кисти используются методы острой или баллонной дермотензии.

При мобилизации здоровых тканей на кисти вместе с кожно-жировым слоем включается собственная фасция. Рана, образовавшаяся после иссечения рубца закрывается мобилизованными тканями. Допустимая степень растяжения контролируется по окраске кожи. Кисть иммобилизируется ладонной гипсовой лонгетой в состоянии переразгибания. Постепенно, растягивая кожу, кисть выводится в нормальное положение. Через 2 недели после снятия швов выполняется дозированная разработка кисти.

Для восстановления полноценного кожного покрова тыльной поверхности кисти при наличии неизмененной кожи применяется метод баллонного растяжения тканей. Хирургическое лечение проводится в два этапа: на первом этапе под здоровую кожу на тыльной поверхности кисти имплантируется экспандер, проводится тканевое растяжение; после достижения необходимого прироста кожи выполняется второй этап лечения — иссечение рубцов с пластикой растянутыми тканями.

При обширных рубцовых деформациях тыльной поверхности кисти оптимальным является способ одномоментного восстановления кожного покрова, формирования межпальцевых промежутков и ликвидации разгибательных контрактур пальцев.

Метод заключается в следующем: радикально удаляются рубцы по всей тыльной поверхности кисти от дистальных участков предплечья до ногтевых пластинок строго по промежуточному слою, что позволяет избежать избыточной кровоточивости раневой поверхности, а следовательно, в последующем, образования подлоскутных гематом. Это обеспечивало устранение разгибательных контрактур пальцев кисти при наличии только дерматогенного компонента. Если же разгибательные контрактуры кисти были обусловлены укорочением боковых связок, капсул пястно-фаланговых и межфаланговых суставов выполняется полуоткрытая лигаментокапсулотомия с фиксацией пальцев в течение трех недель в состоянии сгибания.

Одномоментно формируются межпальцевые комиссуры ладонными прямоугольными лоскутами. Восстановление кожного покрова тыла кисти производится расщепленной неперфорированной кожей толщиной 0,5 мм.

Осложнения , к которым относились: расхождение кожных швов, в том числе в месте имплантации экспандера, частичный лизис кожного трансплантата, были результатом технических погрешностей, допущенных во время операции. Правильная техника проведения хирургического вмешательства позволяет избежать возникновения осложнений и добиться приемлемых отдаленных результатов ( в 95% наблюдений).

Отдаленные результаты разделяются на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные и оцениваются по следующим параметрам:

Хорошие - восстановленные кожные покровы на тыльной поверхности кисти не отличаются от здоровой кожи смежных областей и здоровой кисти по цвету, текстуре, эластичности, легко берутся в складку, нет ограничения в сгибании пальцев;

Удовлетворительные - пересаженная кожа естественной окраски, легко берется в складку, но имеются локальные разрастания патологических рубцов;

Неудовлетворительные - кожа отличается от окружающих тканей по цвету и текстуре, имеются выраженные разрастания рубцов .

Хирургическое лечение синдактилий кисти

Межпальцевые контрактуры (синдактилии) встречаются в 20-45% всех последствий ожогов кисти. Предложено много классификаций синдактилий в зависимости от распространенности рубцов в межпальцевом промежутке, а также локализации рубцового тяжа. Все оперативные способы ликвидации послеожоговых синдактилий можно разделить на группы: пластика местными тканями (Z, Y-V пластика, V-M пластика); свободная кожная пластика; комбинированная пластика. Известны способы дозированной дистракции . Для пластики первого межпальцевого промежутка применяется предварительное растяжение экспандерами тканей смежной области.

На наш взгляд наиболее удобной в практическом отношении является классификация межпальцевых контрактур кисти по форме и распространенности рубцового процесса.

Выделены следующие формы синдактилий:

• Тыльная - рубцовый тяж по тыльному краю межпальцевого промежутка формирует тыльное сращение пальцев, дно промежутка, ладонного края и боковых поверхностей фаланг не изменена;
• Ладонная - рубцовая деформация ладонного края межпальцевого промежутка, кожа дна и тыльного края межпальцевого промежутка и боковых поверхностей основных фаланг не изменена;
• Тотальная - рубцовая деформация как тыльного, так и ладонного межпальцевого промежутка с поражением рубцами и дна промежутка.

По распространенности рубцовых сращений существуют три степени синдактилий:

I — межпальцевый промежуток заращен на протяжении не более 1/2 длины основной фаланги;

II — заращение распространяется до 2/3 основных фаланг;

III — полное сращение основных и средних фаланг.

Ликвидация тыльной формы синдактилий осуществляется следующим образом: рассекается тыльный листок рубцового тяжа до уровня головок пястных костей. Из неизмененной кожи ладонного листка и межпальцевого углубления выкраивается прямоугольный лоскут с основанием на ладонной поверхности кисти, которым формируют комиссуру. При I и II степени синдактилии и наличии мягких смещаемых рубцов боковые поверхности основных фаланг пальцев закрывают встречными рубцовыми лоскутами, выкроенными на тыльной поверхности кисти. В случае II, III степени синдактилии боковые поверхности пальцев закрывали трансплантатами расщепленной кожи.

Устранение ладонной формы синдактилии производится аналогичным образом с той лишь разницей, что выкраивается не ладонный, а тыльный прямоугольный кожно-жировой лоскут.

При тотальной форме синдактилии дно межпальцевого промежутка по- возможности формируют рубцовоизмененным лоскутом, выкроенным из одного из рубцовоизмененных листков рубцового тяжа, пластика боковых поверхностей пальцев производится расщепленной кожей.

Иногда синдактилии образованы двумя рубцовыми тяжами по тыльной и ладонной поверхности, а между этими листками сохраняется неизмененная кожа. Данный вид чаще наблюдается в первом межпальцевом промежутке. В таких случаях дно вновь сформированного промежутка выполняется островковым четырехугольным лоскутом, а раневые дефекты вокруг лоскута закрываются за счет местных рубцовых тканей.

Применение указанных способов устранения синдактилий позволило у 96% пациентов добиться полного разведения пальцев, естественной формы межпальцевого промежутка, нормального углубления между головками пястных костей, отсутствия деформирующих рубцов в межпальцевом промежутке и по боковым поверхностям пальцев.

Лечение последствий ожогов ладонной поверхности кисти

Рубцы, расположенные на ладонной поверхности пальцев и самой ладони, вызывают их сгибательную контрактуру, стяжение ладони кисти, из-за чего утрачивается захват вплоть до полной потери трудоспособности.

Широко применяемая Z-пластика эффективно лишь при слабовыраженных контрактурах. Многими авторами рекомендуется иссечение рубцов на сгибательной поверхности кисти с последующей пластикой раневой поверхности расщепленными или полнослойными трансплантатами кожи. При обнажении глубоких структур (сухожилий, нервов, костей) при рассечении и иссечении рубцов на ладонной поверхности кисти возможно использование лоскутов на широких основаниях, к которым относятся лоскуты области тенора и перекрестная пластика лоскутами с тыльной или тыльно-боковой поверхности соседнего пальца. Лоскуты на сосудисто-нервной ножке используют для ликвидации дефектов и восстановления чувствительности на опорных поверхностях I и II пальцев. Находят применение для устранения глубоких раневых дефектов на кисти паховые лоскуты, реверсионные лоскуты предплечья, микрохирургические лоскуты. Лечение сгибательных контрактур пальцев кисти может проводиться дозированной дистракцией с помощью аппаратов внешней фиксации.

По распространенности процесса рубцевания на сгибательной поверхности пальцев и величине угла разгибания межфаланговых суставов сгибательные контрактуры подразделяются на 3 степени:

I степень — рубцовый тяж локализуется в зоне проксимальной и средней фаланг, недоразгибание проксимального межфалангового сустава до 30 градусов;

II степень — рубец захватывает проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, недоразгибание проксимального сустава в пределах от 30 до 60 градусов, дистального — до 30 градусов;

III степень — стягивающий рубец занимает всю сгибательную поверхность пальца, недоразгибание проксимального межфалангового сустава более 60 градусов, дистального — до 60 градусов.

Способ хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев зависит от выраженности и распространенности рубцового процесса. При I степени в области проксимального межфалангового сустава формируется одна или две пары прямоугольных лоскутов, встречным перемещением которых после рассечения рубцов закрывается рана.

При II степени контрактуры двумя ли тремя парами встречных прямоугольных лоскутов формируется зона сгибов, раны по сторонам сшитых между собой кожно-жировых лоскутов закрываются расщепленной кожей. В случае III степени контрактуры создается зона сгиба в области проксимального межфалангового сустава одной парой прямоугольных лоскутов с основанием над суставом, а раны на ладонной поверхности основной и средней фаланг закрываются расщепленной кожей.

При контактных ожогах наряду со сгибательной контрактурой пальцев формируются рубцовое стяжение ладони, приведение первого пальца, заращение межпальцевых промежутков, что сводит кисть в кулак, лишает ее всех функций. Существует способ одномоментной хирургической коррекции данного вида патологии кисти, состоящий из следующих этапов:

1. устранение приведения I пальца пластикой тыльным прямоугольным лоскутом, островковым лоскутом, либо встречными лоскутами;
2. ликвидация сгибательной контрактуры I пальца путем пластики встречными прямоугольными лоскутами;
3. устранение ладонных синдактилий II-IV пальцев пластикой тыльными прямоугольными лоскутами;
4. ликвидация сгибательных контрактур II-IV пальцев комбинированной пластикой встречными прямоугольными лоскутами;
5. устранение стяжения ладони и высвобождение тенара путем расссечения рубцов в проекции головок пястных костей и между возвышениями I и V пальцев;
6. пластика оставшихся ран трансплантатом расщепленной кожи.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с указанной патологией показал, что в 90% случаев получен хороший эффект не наблюдалось рецидива контрактур пальцев, активные и пассивные движения в полном объеме.

Хирургическая коррекция дефектов тканей кисти

Дефекты тканей кисти в плане хирургической реабилитации представляют наиболее сложную проблему. Пересаженные кожные трансплантаты срастаются с подлежащими анатомическими структурами, подвергаются ретракции и изъязвлению. Основной целью пластической операции в таком случае является воссоздание полноценного кожно-жирового слоя. Для этого наиболее часто используются лоскуты на временной питающей ножке — абдоминальный, паховый. Широко применяются реверсионные островковые лоскуты на лучевой или локтевой артерии. Внедрение в хирургическую практику микрохирургической техники позволяет одномоментно устранять обширные дефекты тканей кисти свободными сложно-составными лоскутами из отдаленных областей.

Глубокие ожоги тыльной поверхности кисти приводят к поражению разгибателей на уровне проксимальных межфаланговых суставов. Палец устанавливается в проксимальном межфаланговом суставе под углом в 90 градусов, а в зоне дистального межфалангового сустава в состоянии переразгибания. Активное разгибание невозможно, формируется так называемая «boutonniere deformity» или «двойная контрактура Вайнштейна». Рядом авторов при данной патологии предлагается выполнять резекцию суставных поверхностей и создавать артродез. По мнению некоторых авторов считается возможным восстановление активного разгибания пальца шинированием или аппаратной дистракцией без сухожильной пластики. При глубоких ожогах кисти может поражаться капсула суставов пальцев, что приводит к развитию гнойного артрита, а затем к тугоподвижности и анкилозированию пястнофаланговых и межфаланговых суставов. При костных анкилозах пальцев кисти артродез в функционально выгодном положении или ампутация деформированных пальцев являются, по мнению ряда авторов, единственными способами лечения.

Дефекты кожно-жирового слоя кисти целесообразно использовать васкуляризированные лоскуты: на временной питающей ножке — брюшной и паховый; реверсионный лучевой лоскут; свободные кожно-фасциальные лопаточный и дельтовидный лоскуты; свободный кожно-мышечный торакодорсальный лоскут.

Хирургическая реабилитация сухожильных сгибательных контрактур пальцев кисти состоит из следующих этапов:

1. устранение контрактур пястнофаланговых суставов, для чего радикально иссекаются рубцы на тыльной поверхности кисти, производится лигаментокапсулотомия, после чего пальцы фиксируются в состоянии сгибания в течение 3-4 недель;
2. ликвидация сгибательных контрактур пальцев путем пластики встречными прямоугольными лоскутами, устранение синдактилий;
3. восстановление пассивных движений в проксимальных межфаланговых суставах посредством приеменения дистракционных аппаратов типа Коршунова до достижения объема пассивных движений до 80-90 градусов;
   выполнение сухожильной пластики аутотрансплантатами ( 8-образная пластика типа Peackok), которая позволяет устранить анатомический дефект центрального пучка, нормализовать положение боковых пучков, приблизить функцию сухожильного разгибательного аппарата к норме.

Ликвидация дефекта кожно-жирового слоя кисти и восстановление разгибательного сухожильного аппарата производится одномоментно.

Хирургическое лечение костных анкилозов пальцев кисти состоит в резекции пораженных суставов, протезировании суставов и одномоментным восполнением дефекта мягких тканей.

Для протезирования суставов применяются силиконовые армированные протезы типа Swanson. Армированный протез состоит из упругого элемента и двух конических ножек, армированных металлическими штифтами.Концы имплантата помещаются в костно-мозговые каналы фаланг пальцев, обеспечивая движения по типу поршневого эффекта. Протез в дальнейшем фиксируется благодаря развитию вокруг него фиброзной капсулы.

Эндопротезирование суставов, восстановление сухожильного разгибательного аппарата и пластика мягкотканного дефекта кисти васкуляризированным лоскутом производится в один этап.

Анализ отдаленных результатов лечения последствий глубоких ожогов кисти показал, что у 85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами, получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в проксимальных межфаланговых суставах составил от 30 до 90 градусов, отмечена стабильность протезированных суставов, воссозданные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.

Таким образом, применение всего арсенала современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти и ее внешний вид, дают шанс данной сложной группе пациентов вернуться к трудовой деятельности.