К вопросу о необходимости принятия научно обоснованных клинических решений в комбустиологии.

Миронов П.И.

Башкирский государственный медицинский университет, г.Уфа, Россия.

В 26 номере электронного журнала «Комбустиология» в рамках дискуссии была представлена работа Евтева А.А. с соавторами, посвященная критическому разбору средств местного лечения глубоких ожогов [1]. Основная проблема, которую предлагают обсудить авторы статьи — вопрос о необходимости выбора методов местного лечения тяжелой термической травмы с позиций доказательной медицины, а не традиций и субъективных представлений специалистов каждой конкретной клиники.

Поскольку абсолютная необходимость адекватного контроля за состоянием ожоговой раны вне дискуссии и нет вопросов об обязательности туалета и подготовки раны к аутодермопластике, основная часть статьи посвящена противоречивости существующих положений о характере местного ее лечения.

В настоящее время мы имеем мало обоснованных данных в поддержку или опровержении упомянутых методов. При отсутствии доказательных положений всякий специалист полагается на опыт и здравый смысл. Любой хирургический маневр, который способен предупредить инфицирование ожоговой раны должен оцениваться положительно – это аксиома. В этой связи возникает вопрос о том, что мы имеем ввиду, когда говорим о свидетельствах клинической эффективности лекарственных средств и методик лечения. Существует несколько систем градаций доказательности клинических заключений. Наиболее употребимая в последнее время, представлена в таблице.

                      Таблица. Градация степени и уровня доказательности клинических рекомендаций [2].

Вызывает уважение стремление авторов публикации действовать в рамках доказательных клинических рекомендаций, а не только традиций клиники и личного опыта. Неудивительно, что авторы указывают на нехватку обоснованных клинических рекомендаций по использованию средств местного лечения глубоких ожогов. Однако вызывает удивление мнение авторов об отсутствии разработанных технологий достижения доказательных утверждений в клинической медицине. Их огромное множество и в настоящее время существуют даже отечественные учебные пособия и монографии, посвященные этому разделу медицины [3].

Необходимо отметить, что аналитический обзор по определенному разделу клинической медицины должен опираться на работы, принадлежащие к категории доказательств A, B и C, крайне редко категории D [2-4]. Что это означает? В первую очередь тот факт, что цитирование тезисов различных конференций и съездов бессмысленно. Какого либо уровня доказательности эти работы не имеют. Ведь, в сущности, это лишь способ ознакомления коллег с предварительными результатами собственных клинических исследований. Впоследствии, эти данные могут быть опубликованы в каком либо из журналов (лучше рецензируемом), а еще чаще исследователи осознают несостоятельность предварительной публикации в виде тезисов и они либо никогда не трансформируются в статью (в лучшем случае), или кочуют (в худшем случае) из сборника тезисов в сборник с минимальными косметического плана правками.

И в данном отношении следует согласиться с авторами, что в современной комбустиологии практически отсутствуют обоснованные и общепринятые рекомендации по оценке клинической эффективности препаратов для местного лечения ожогов. Необходимо отметить, что оценка клинической эффективности анализируемого метода лечения должна осуществляться на основе анализа конечных точек исследования (уровень летальности или в худшем случае, сроки подготовки раны к аутодермопластике, процент лизиса аутотрансплантата, длительность лечения), а не суррогатных точек (изменение показателей лабораторных и инструментальных методов исследования биологических жидкостей и тканей организма пациента) [3].

Влияет ли, характер местного лечения ожоговых ран на уровень летальности у пациентов с тяжелой термической травмой? Осуществленный нами информационный поиск в биомедицинских базах данных (Alta Vista, Lycos, Medline, Medscape) за период с 1995 по 2005 год не позволил выявить каких либо доказательных публикаций свидетельствующих об этом. Кроме того, проведенный авторами статьи аналитический обзор собственных результатов лечения также свидетельствует о том, что выбор средств местного лечения практически не влияет на исходы заболевания «при широком и постоянном применении методов хирургической подготовки ран к аутодермопластике, выбор средств местного лечения играет сугубо второстепенную роль» [1]. В этой связи чудовищное многообразие средств местного лечения ожогов, скорее всего является отражением необоснованного разнообразия представления о методах местного лечения ожоговой раны.

Авторами публикации в качестве приемлемой конечной точки исследования оценки клинической эффективности раневых покрытий предлагается «профилактика осложненного течения раневого процесса» [1].

В этой связи вполне закономерно, что выбор средств местного лечения глубоких ожоговых ран должен основываться на их способности влиять на сроки подготовки ожоговой раны к аутодермопластике, причем в группах больных сопоставимых по демографическим показателям, исходной тяжести состояния, однотипному протоколу интенсивной терапии и характера хирургической тактики. В тоже время вызывает сожаление, что в статье не представлен анализ существующих литературных данных с выше описанных позиций, а дизайн и результаты собственного исследования авторов по оценке клинической эффективности раневого покрытия «Клиотекс» (Solvay Pharma, Германия) осуществлялись на основе традиционных отечественных методологических подходов. Стоит надеется , что выполнение методологически надежных исследований в комбустиологии дело ближайшего будущего и поблагодарить авторов этой статьи за вынесение на обсуждение проблемы соответствия научных публикаций стандартам объективности информации.

В настоящее время проспективные контролируемые исследования являются обязательным стандартом в клинических испытаниях новых фармакологических препаратов и методов терапии. Действительностью нашей жизни становится международная кооперация специалистов, работающих по единым лечебным протоколам и критериям включения больных в исследования, позволяющая значительно ускорить процесс производства консенсусных рекомендаций по ведению больных с наиболее значимыми патологическими состояниями, как в рамках отдельных специальностей, так и на междисциплинарном уровне [4].

Осуществление серии мультицентровых контролируемых клинических исследований или проведение мета-анализов организуемых сообществом комбустиологов России способствовали бы разрешению обсуждаемой проблемы. Это наиболее реальный путь к сокращению числа рекомендуемых средств местного лечения ожогов, устранению разногласий в выборе перевязочных препаратов на уровне отдельных школ и регионов и выборе приоритетов финансирования.

Список литературы:

1. Евтеев А.А.. Тюрников Ю.И., Малютина Н.Б. и др. Традиции и новое в использовании средств местного лечения у больных с глубокими ожогами. //Комбустиология – 2006.- №26.

2. Sacket D.L. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. //Chest.- 1989.- Vol.95.- [Suppl]:2S-4S.

3. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. / М., Медиа Сфера.- 2001.- 392с.

4. Руднов В.А. Медицина, основанная на доказательствах в интенсивной терапии: анализ современного состояния проблемы. //Интенсивная терапия – 2005.- №1.- С.7-14.