К вопросу об оценке эффективности аутодермопластики. регрессивные метаморфозы кожных трансплантатов

Евтеев А.А.
Тюрников Ю.И.
Шерстнёв Р.А.
Астафьев И.В.

 

Городская клиническая больница N 36, Москва, Россия.

«По мере всё более глубокого нашего проникновения в понимание факторов, определяющих течение любого патологического процесса, будет соответственно возрастать и точность то есть безошибочность , врачебного вмешательства и прогрессивно уменьшаться вероятность загадочных для современного врача неудач лечения.»

(Д.С. Саркисов » Очерки истории общей патологии.»,1993 г. с.327 )

Свободная аутодермопластика расщеплёнными кожными лоскутами занимает центральное место в комплексе мероприятий, направленных на стабилизацию состояния больного с обширными глубокими ожогами, и на сокращение сроков госпитализации у пациентов с ограниченными глубокими поражениями. Многочисленность операций при закрытии обширных кожных дефектов считается неотъемлемой принадлежностью хирургии ожогов ( хирургической комбустиологии ). Косметические дефекты и деформации в местах самостоятельной эпителизации и рубцевания ожогов III Б-IV степени — абсолютный факт. Существенно уменьшить эти отрицательные моменты и увеличить вероятность выздоровления больного с критическим поражением можно, если хирургическое лечение своевременно, адекватно и эффективно, что всё ещё остаётся основной проблемой современной отечественной комбустиологии. Вопросы своевременности (когда оперировать ?) и адекватности ( сколько ран иссекать или закрывать трансплантатами ?) решаются совместно с реанимационной и анестезиологической службами, эффективность операции — прерогатива службы хирургической.

Развитие хирургических технологий создало предпосылки для решения проблемы эффективной аутодермопластики… чтобы закрыть 50% поверхности тела ран, достаточно двадцати процентов поверхности тела неповреждённой кожи с приемлемой перфорацией 1…3 ( учитывается ретракция лоскутов после их взятия). Полное приживление трансплантатов и неосложнённое течение местных репаративных процессов дают возможность избавлять пациента от таких обширных глубоких повреждений за три этапа, не прибегая к использованию методов пересадки эпителиальных клеточных пластов, что к сожалению, пока ещё не нашло широкого применения в повседневной практике. Эти рассуждения могут показаться лишь аналитической моделью , а расчёты -теоретическими, если не уделять должного внимания качеству подготовки раневой поверхности, качеству выполнения аутодермопластики, важным особенностям ведения больных в пред- и послеоперационном периодах.

» Теория мой друг суха, но зеленеет дерево жизни»(И.В.Гёте). В назидание пришедшему на смену коллеге любой умудрённый опытом комбустиолог может рассказать историю о том, как однажды рана в 2% поверхности тела была закрыта толстыми, сильно сократившимися, и, естественно, в результате этого плохо перфорированными трансплантатами, которые не увеличились по площади, а даже, наоборот, уменьшились (что делать, техника подвела!). И поведает ещё о том, как пришлось ему через две недели мучительного ожидания и необоснованных надежд на приживление трансплантатов, пугая пациента аутоиммунными процессами, вновь выполнять аутодермопластику, но уже и на донорские поверхности.

Критериями объективной оценки эффективности аутодермопластики мы считаем… 1) динамику общего состояния больного в послеоперационном периоде и влияние операции на прогноз ожоговой болезни; 2) степень изменения к худшему (степень регресса) при его наличии в области основной раны, уже закрытой трансплантатами, с её обнажением, и существенность потери использованных донорских ресурсов; 3) степень изменения к худшему (степень регресса) в области донорских поверхностей — осложнённая длительная эпителизация, иногда с образованием гранулирующих ран, требующих дополнительного оперативного лечения («ятрогенная миграция ран»); 4) cущественное увеличение сроков госпитализации, как следствие первых трёх пунктов, особенно на завершающем этапе хирургического лечения.

Критериев субъективной оценки аутодермопластики значительно больше, и они во многом зависят от количества заинтересованных лиц (врач, больной, его родственники, врачи — коллеги, страховая компания, и т.д.), от опыта, культуры, уровня самодостаточности врача, от социального и психического статуса пациента, от его информированности о возможных вариантах послеоперационного течения раневого процесса. Нельзя исключать подчас неведомых, а иногда и плохо замаскированных интересов родственников больного. («Человечество любит деньги, из чего бы те ни были сделаны, из кожи ли, из бумаги ли, из бронзы или золота. : обыкновенные люди : квартирный вопрос только испортил их : » — говорил по этому поводу М. Булгаков устами Воланда.)

Оценивая объективно, мы подразделяем аутодермопластику на… неудачную, неудовлетворительную, и удовлетворительную. Субъективная оценка её результатов — удовлетворяющая, неудовлетворяющая, индифферентная. Попытки, каким-либо образом соотнести объективную оценку с субъективной всегда заканчиваются полным провалом. Так, объективно удовлетворительно выполненная операция с приживлением трансплантатов на 90 % может не удовлетворять ни врача, ни пациента, если уже закрывавшиеся дефекты необходимо закрывать повторно, хоть и частично. Не так уж редка ситуация в условиях ожогового стационара, когда в холодную зиму больной без определённого места жительства и занятий ( сегодняшний Агасфер ) сочтёт результативное лечение за трагедию, а все действия медицинского персонала, направленные на его скорейшее выздоровление, — заговором против его временного относительного благополучия ( крыша над головой, тепло, уход, чистота, человеческие отношения).

Понятие существенной потери донорских ресурсов после аутодермопластики зависит не только от площади глубокого поражения, но и от многих других факторов… локализации свободных донорских участков, времени с момента ожога и выраженности истощения, этапа оперативного лечения и эффективности предыдущих пластик, обширности ( преимущественно III А степени ожогов) и т.д. В некоторых случаях может быть существенной потеря и в 1% поверхности тела. За существенное увеличение времени лечения этапно закрытых ран нами приняты сроки, превышающие длительность неосложнённой эпителизации донорских поверхностей.

При неудачной аутодермопластике ран становится больше, чем до операции ( отсутствие приживления + осложнения со стороны донорских участков ) , либо их стало лишь в половину меньше… -(1/k*a+a) <= S <= -1/2 *a, где S-площадь ран, как итог этапной аутодермопластики ( величина отрицательного результата), a- площадь выполненной аутодермопластики, k — коэффициент фактического увеличения трансплантатов в результате перфорации. Неудачная аутодермопластика, для которой характерна потеря более чем 50% использованных донорских ресурсов, потому и неудачна, что ведёт в подавляющем большинстве случаев к усугублению состояния больного уже в день выполнения операции ( нарастание интоксикации), к необходимости интенсификации лечения и тяжёлой перевязки на следующий день. Кроме того, неудачная аутодермопластика принципиально не улучшает перспектив на выздоровление при тяжёлых поражениях, а в случае благоприятного исхода — существенно увеличивает сроки лечения даже больных с ограниченными ожогами. Таким образом, фактический результат неудачной аутодермопластики прямо противоположен ожидаемому.

Неудовлетворительная аутодермопластика: -1/2*a < S <= -1/5*a, — предполагает необходимость выполнения повторной операции там, где она уже выполнялась, хотя и увеличивает перспективы на выздоровление и, как правило, улучшает состояние больного. Многие могут увидеть здесь противоречие между оценкой и результатами, однако редкий пациент воспримет с большим энтузиазмом известие о безвозвратной и неэффективной потере » части себя» (если конечно ему об этом сообщат), и о предстоящей ещё одной поездке в операционную, чего можно было бы реально избежать. Тем более что больному приносят страдания те раны, которые есть, а не те, которых уже не существует. И вряд ли найдётся врач, который «с чувством глубокого удовлетворения» будет выполнять ту же работу, но уже в более сложных условиях (дефицит донорских ресурсов, начавшееся рубцевание остающихся ран, присоединение вторичной инфекции, нарастающее истощение, и многое, многое другое). Неудовлетворительная аутодермопластика в силу необходимости повторной операции всегда ведёт к увеличению сроков пребывания больного в стационаре.

Удовлетворительная аутодермопластика: -1/5*a < S <= 0 ,-это явное улучшение перспектив на выздоровление, улучшение состояния больного, сокращение времени госпитализации и приближение его к запланированным срокам. Приживление трансплантатов на площади более 80% от площади пластики значительно снижает риск повторной операции, хотя и не исключает этого. Необходимо отметить, что удовлетворительная аутодермопластика является лишь элементом результативного лечения, при котором у выписываемого пациента ран нет, либо площадь их минимальна( хирургия), имеется клиническая и лабораторная компенсация (интенсивная терапия), минимален или отсутствует дефицит самоухода (реабилитация), и сам он удовлетворён результатами лечения.

Говоря о результатах аутодермопластики нельзя не определиться с термином «лизис» трансплантатов и его соответствии всем вероятным нежелательным изменениям их. Дословный перевод слова lysis с греческого означает растворение, разрушение, распад, освобождение. Под «лизисом» в медицине подразумевают » разрушение клеток в результате повреждения или разрыва их оболочек, что приводит к вытеканию плазмы и содержимого клеток наружу» (Большой толковый медицинский словарь, 1999г.). Понятие «лизис» трансплантатов в комбустиологии используется для оценки степени неэффективности выполненной операции, оно противоположно понятию » приживление» трансплантатов. «Лизисом» обозначают отторжение, неприживление, расплавление, омертвение, гибель, деградацию, нагноение их. Все эти многочисленные термины можно объединить в три группы… высыхание, отслойка, растворение. Общими их признаками являются обнажение или тенденция к обнажению уже закрытых ран, необходимость повторной операции или длительного консервативного лечения ран на месте пластики. Однако нежелательные метаморфозы трансплантатов более разнообразны, чем высыхание и отслойка, не всегда связаны с растворением, и к тому же, зачастую обратимы (если вовремя замечены и предприняты необходимые действия по их купированию). Вышеперечисленными признаками обладают и смещение, и сокращение трансплантатов. Поэтому логично было бы объединить все эти пять групп в одну, по ещё более общему признаку — изменения к худшему, регресс трансплантатов, — а отдельные виды регресса обозначить, как регрессивные метаморфозы. Более того, Т.Я. Арьев в своей классической монографии » Термические поражения» весьма осторожно пользуется словом «лизис», его не расшифровывая и не определяя, видимо, понимая его условность и элементы его профессиональной жаргонной лексики.

Регрессом трансплантатов мы называем несоответствие между поставленными задачами по закрытию глубоких дефектов кожи с помощью аутодермопластики расщеплёнными кожными лоскутами и достигнутыми результатами, что может потребовать повторного хирургического вмешательства, либо длительного консервативного лечения на месте выполненной операции.

Это определение, на наш взгляд, более полно отражает все неблагоприятные варианты, изменения к худшему, то есть регрессивные метаморфозы трансплантатов… высыхание, отслойка, растворение, смещение, сокращение.

Необходимо ли уделять такое внимание проблеме регресса трансплантатов? Без сомнения, да! 33 года назад… «Нагноение после аутодермопластики больших ожоговых ран наступает чаще, чем после операций по поводу ограниченных ожогов. : При оперативном лечении ожогов послеоперационные нагноения вообще возникают во много раз чаще, чем при оперативном лечении огнестрельных ран. Повторные операции характерны для хирургии ожогов. : Повторные операции могут явиться и следствием частичной или полной неудачи первых операций». (Т.Я. Арьев, 1966 г.). 20-ть лет назад… «: приживление трансплантата при пересадке его на гранулирующую поверхность происходила в среднем в 47% случаев, на поверхность после выскабливания грануляций — в 43%, на жировую ткань после иссечения грануляций — в 23%, на фасцию — в 89%.» (В.Рудовский и соавт. 1980 г.) 5-ть лет назад… «:в контрольной группе в 30% случаев мы наблюдали частичный лизис пересаженной аутокожи.» (А.А. Алексеев и соавт. 1995 г.). За последние три года в нашем ожоговом центре регресс трансплантатов был отмечен у 166 больных из 1389 оперированных, причём в восьми случаях — тотальный. (Тюрников Ю.И. и соавт.1999г.) Тотальный и субтотальный регресс трансплантатов после первой, самой ответственной, аутодермопластики при обширном ожоге — первый шаг к усугублению истощения, аутоимунных процессов, дефициту и без того ограниченных донорских ресурсов, значительному ухудшению прогноза. Регресс трансплантатов — тяжёлое осложнение в психологическом плане — воспринимается больным, как несчастье, а врачом как неудача. Анализ причин регресса трансплантатов показывает, что подавляющая часть их носит субъективный и технический характер, и поэтому, при проведении соответствующих мероприятий, устранима. По нашим данным, значительны различия в проценте регресса трансплантатов у врачей с разным опытом работы от (46% до 4%), что является ещё одним аргументом в пользу тезиса о преимущественно субъективных причинах регресса трансплантатов. Нельзя исключить, что наиболее полные представления об этих причинах позволяет ещё эффективнее использовать методы лечения с применением клеточных культур.

Проблемы регресса трансплантатов могут обостряться на начальных этапах внедрения методов активной хирургической подготовки ран к пластическому закрытию. Необходимость решения больших организационных задач, отсутствие практических навыков, неотработанность тактических приёмов, направленных на создание оптимальных условий для приживления трансплантатов — лишь некоторые причины, которые вынуждают многих комбустиологов пользоваться консервативными методами подготовки ран к аутодермопластике.

Многочисленность факторов, влияющих на приживление трансплантатов, не позволяет надеяться, что от регресса трансплантатов можно полностью избавиться, однако свести до минимума (4-5% от количества операций) вполне реально. Исключение из своей работы тотального и субтотального регресса, стремление избежать неудачных и неудовлетворительных результатов аутодермопластики является одной из основных задач хирурга — комбустиолога.

Нами предпринята попытка классифицировать регрессивные метаморфозы по ряду признаков, что представлено ниже.

Регресс трансплантатов подразделяется:

1. По виду:
   1. Высыхание (регресс «на месте»)
   2. Отслойка (регресс «по вертикали»)
   3. Смещение (регресс «по горизонтали»)
   4. Растворение
   5. Сокращение
2. По причинам:
   1. Общие причины.

а) Истощение

б) Аутоимунные процессы

в) ДВС — синдром

г) Вирулентная госпитальная инфекция

д) Непроведение в адекватном объёме предоперационной подготовки.

е) Образование вторичных некрозов (глубокое прогревание, длительное сдавление, электроожоги, ангиопатии и т. д.).

ж) Невыполнение больным предписанных рекомендаций в послеоперационном периоде.

2. Дефекты подготовки ран и особенности их локализации.

а) Нерадикальность иссечения некрозов.

б) Аутодермопластика выполнена на недостаточно подготовленную гранулирующую рану.

в) Трансплантаты уложены на ткани с недостаточным для приживления кровоснабжением (кость, сухожилия, недоиссечённый рубец).

г) Недостаточный гемостаз на операции — кровотечение под трансплантат.

д) Некрозы на месте коагуляции и прошивания сосудов.

е) Неровная поверхность дна раны — образование воздушных пузырей.

ж) Вторичное бактериальное заражение раны.

з) «Неудобная» локализация (перианально, при макромастии, под «фартуком» передней брюшной стенки и т. д.)

3. Дефекты трансплантатов.

а) Очень тонкие (менее 0,15 мм.) и излишне толстые (более 0,5 мм.)

б) Большой коэффициент перфорации (1:6 и более) трансплантатов.

4. Особенности и дефекты укладки трансплантатов.

а) Завёрнутые края.

б) Укладка вниз эпидермисом.

в) Укладка трансплантатов вдоль осевых линий.

г) Укладка внахлест.

д) Эпителизация закрытых трансплантатом пограничных поражений.

е) Большие промежутки между трансплантатами.

ж) Излишнее натяжение трансплантатов.

5. Недостаточность мероприятий по профилактике подвижности трансплантатов.

а) Ненадёжная фиксация трансплантатов на операции.

б) Неаккуратная транспортировка и перекладывание больного.

в) Неадекватная иммобилизация и позиционирование.

г) Несоблюдение правил десмургии.

3. По характеристике причин.

1.       1.                                    А) Объективные (истощение, аутоимунные процессы, ДВС — синдром и т. д.)

Б) Субъективные.

а) Ятрогенные.

б)Связанные с психологическими особенностями пациента.

В)Технические (инструментальные)

1.       2.                                    А) Абсолютные — регресс неизбежен (например: на месте нерадикального иссечения некрозов).

Б) Относительные — регресс очень вероятен (например: вирулентная госпитальная инфекция), но необязателен.

4. По срокам.
   1. Первичный регресс -без приживления трансплантатов.

а) Ранний (на первые сутки ).

б) Поздний (после 2-х суток).

2. Вторичный регресс — после приживления.
4. По площади.
   1. Тотальный регресс (100%)
   2. Субтотальный регресс (99-50% площади трансплантатов).
   3. Частичный регресс (49-1% площади трансплантатов).
   4. Отсутствие регресса (99-100% приживление).
   5. Островковая эпителизация на месте тотального регресса.
5. По локализации на трансплантате.
   1. Краевой регресс.
   2. Очаговый регресс.
   3. Полный регресс.
6. По слоям трансплантата.
   1. Регресс эпидермиса.
   2. Регресс всех слоёв.
7. По действию на общее состояние больного.
   1. Регресс, ухудшающий общее состояние больного.
   2. Регресс, не влияющий на общее состояние.
8. По повторяемости.
   1. Однократный регресс.
   2. Повторный регресс.
9. По обратимости.
   1. Обратимый регресс.
   2. Необратимый регресс.

Список литературы

1. Алексеев А.А., Глущенко Е.В…. «Комплексное лечение обожжённых с использованием культивированных фибробластов.» В сборнике «Актуальные вопросы лечения термической травмы и её последствий.», Москва, 1995г., с. 31-35.
2. Арьев Т.Я. «Термические поражения.», Ленинград.,1966г., с. 704
3. Рудовский В. и соавторы … «Теория и практика лечения ожогов.», М.,1980 г., с. 376.
4. Саркисов Д.С. «Очерки истории общей патологии»., М., 1993г., с. 512.
5. Тюрников Ю.И. и соавторы… «Отсроченные некрэктомии в лечении обожжённых.» В сборнике «Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений.» г. Челябинск, 1999г., с.207-209.
6. Большой толковый медицинский словарь. Oxford, т.1, М.,1999г.