Методы немедикаментозной коррекции психовегетативных нарушений у больных с ожогами различной степени тяжести

Черняк М.Д.
Островский Н.В.

Саратовский государственный медицинский университет
Саратовский межрегиональный ожоговый центр

Актуальность проблемы ожогового травматизма не вызывает сомнения. В настоящее время к мало изученным аспектам ожоговой болезни относятся психовегетативные нарушения, возникающие у больного в ходе лечения. Также недостаточно изученными являются методы коррекции психовегетативных изменений. Поэтому нами поставлена цель: Изучить состояние вегетативной нервной системы, психофизиологической и психоэмоциональной сферы у больных, пострадавших от ожогов различной степени тяжести и разработать методы коррекции выявленных нарушений.

Для оценки тревожности больных нами использовался метод Ч.Д.Спилбергера (1975), адаптированный Ю.Л.Ханиным (1983). Для оценки состояния больного нами использовался метод самооценки САН (самочувствие, акктивность, настроение) В.М.Доскина. Для оценки тонуса и реактивности ВНС нами выбраны вегетативный индекс Кердо, исследование минутного объёма крови методом Лилье — Штрандера и Цандера (1988), глазосердечный рефлекс Ашнера — Даньини. Коррекция выявленных психовегетативных нарушений у больных с ожогами лёгкой и средней степенью тяжести проводилась при помощи аудиотерапии. Данный метод был выбран среди прочих немедикаментозных методов коррекции по следующим причинам: лишен побочных эффектов от лекарственной терапии; прост в применении и не требует от врача общей практики специальных навыков и знаний; позволяет воздействовать на те психоэмоциональные звенья, которые формируют основные звенья психологической защиты; можно использовать в любых лечебно-профилактических учреждениях.

Всего было обследовано 189 больных с ожоговой травмой в возрасте от 17 до 60 лет. Однородность исследуемых групп больных достигали путём группирования обожжённых по индексу тяжести поражения — индексу Франка (ИФ). Все обожжённые больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 70 пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия (ОЛСТ). Вторую группу составили 79 пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести, которым наряду со стандартным лечением мы проводили сеансы аудиотерапии (ОЛСТ+АТ). Третью группу составили 40 пациентов с ожогами средней степени тяжести, которым наряду со стандартным лечением мы проводили сеансы аудиотерапии (ОССТ+АТ). Группу сравнения составили 40 здоровых пациентов.

В ходе исследований было установлено, что у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести при поступлении вегетативный тонус отражал симпатикотонию. У пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии былв выявлена гиперсимпатикотония, в то время как у лиц с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии результаты свидетельствовали о выраженной гиперсимпатикотонии, превышая в 3 — 10 раз значения, полученные у пациентов остальных групп. При изучении вегетативной реактивности при поступлении у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести отмечена нормальная реакция, в то время как у пациентов с ожогами лёгкой и средней степени тяжести на фоне аудиотерапии отмечена гиперсимпатикотоническая реакция различной степени выраженности.

Таким образом уже в первые часы после травмы очевидна дисфункция вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активации. Данные изменения свидетельствуют о выраженной реакции на ожог и являются следствием болевой импульсации с ожоговой раны. Полученные результаты соответствуют площади и глубине ожога.

С целью определения психоэмоциональной сферы нами было проведено исследование уровня тревожности, а также самочувствия, активности и «настроения» обожжённых. При поступлении у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести и ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии уровень и личностной и реактивной тревожности соответствовал средней тревожности, а в группе больных с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии оба показателя отражали высокую тревожность. При оценке по методу САН у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести и ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии показатели были высокими, а у пациентов с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии резко была снижена активность при высоком настроении.

Таким образом, уровень тревожности соответствовал площади и глубине ожога. Заниженная самооценка активности при снижении показателя настроения у пациентов с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии свидетельствуют о неадекватной оценке больным своего состояния, что отражает выраженность психоэмоциональных сдвигов в фазу ожогового шока и подтверждает мнение М.Н.Ледбедевой (1994).

В течение первые две недели нахождения в стационаре и лечения у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести вегетативный тонус отражал симпатикотонию и соответствовал значениям, полученным в контрольной группе, значительно (на 76%) возрастая после перевязок. У пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии до перевязок вегетативный тонус отражал парасимпатикотонию, снижаясь (на 28,1%) после перевязок до нормальных значений. В группе с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии гиперсимпатикотоническая реакция перед перевязками после них снижалась на 15,3%.

Вегетативная реактивность на данном этапе у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести сохранялась в пределах нормальных значений, а у пациентов с ожогами лёгкой и средней степени тяжести на фоне аудиотерапии была гиперсимпатикотонической, незначительно уменьшаясь после перевязок.

Таким образом, увеличение вегетативного тонуса и сохранение его высоких значений через один час после перевязок вызывает истощение защитных сил организма. В связи с тем, что во всех группах больных было применено одинаковое медикаментозное лечение, то снижение вегетативного тонуса после перевязок можно приписать воздействию аудиотерапии. Быстрое снижение значений вегетативного тонуса после исчезновения психотравмирующего фактора — перевязки, позволяет организму экономить защитные силы для адекватного приспособления к болезни. Ожоговая поверхность на данном этапе заболевания представляла собой рану с выраженными воспалительными изменениями. Перевязки сопровождались значительным болевым синдромом и сохранение вегетативной реактивности на нормальных цифрах у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести, на наш взгляд, является недостаточным ответом организма на столь выраженное стрессогенное воздействие.

Наличие вегетативных нарушений в период шока было установлено у 132 обожжённых из 189, а расстройства психоэмоциональной сферы встречались у 146 пациентов. В период токсемии данные нарушения встречались у 160 и 164 пациентов соответственно. Столь высокая распространённость психовегетативных нарушений при ожоговой болезни свидетельствует, на наш взгляд, о выраженной дезадаптации, сопровождающей данную патологию. Исследование психоэмоциональной сферы выявило выраженную тревожность. После перевязок она снижалсь во всех группах. Наиболее значительное снижение отмечено у пациентов, которым проводилась аудиотерапия. У больных с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии показатели тревожности были после перевязок ниже, чем у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести.

В группе больных с ожогами лёгкой степени отмечено наибольшее повышение активности, а настроение не изменилось, хотя у пациентов других групп повысилось. Суммарный показатель САН увеличился только в группе с ожогами лёгкой степени тяжести.

Таким образом, на фоне аудиотерапии в течении первых двух недель четко определяются тенденции к снижению уровня тревожности и увеличению самочувствия, активности, настроения. При этом наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны вегетативной нервной системы. За две недели до выписки, несмотря на объективно меньшие страдания, причиняемые перевязкой и меньшую болевую импульсацию со стороны ожоговой раны, вегетативный тонус у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести увеличивался после перевязок на 91,8%, отражая гиперсимпатикотонию. В то же время у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии и ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии он снижался на 58% и 12,3% соответственно.

Вегетативная реактивность у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести была перед перевязками парасимпатикотонической, изменяясь на симпатикотоническую после перевязок. Таким образом, вегетативная реактивность возросла на 24%. У пациентов с ожогами лёгкой и средней степени тяжести на фоне аудиотерапии отмечено снижение значений показателя после перевязок на 27% — 28,2% соответственно. На данном этапе они были менее травматичными и причиняли пациентам значительно меньше беспокойства. Несмотря на это у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести после перевязок возрастал и вегетативный тонус и вегетативная реактивность, что является энергетически расточительным и неадекватным типом реагирования на слабый раздражитель. У пациентов, которым проводилась аудиотерапия, несмотря на разницу в глубине и площади ожога, отмечено снижение обоих показателей.

Изучение показателей психоэмоциональной сферы в последние две недели лечения выявило существенно возросшую тревожность у пациентов с ожогами лёгкой и средней степени тяжести даже на фоне аудиотерапии. Она была перед перевязками высокой и снижалась до средней после перевязок, в то время как у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии, оставалась на уровне средней тревожности. У больных с ожогами лёгкой степени тяжести показатели тревожности были самые высокие.

Самочувствие, активность, настроение после перевязок в последние две недели лечения, более всего повышались у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести, но значения были намного ниже, чем в остальных группах. Индивидуальные различия значений в каждой группе варьировали в больших пределах и самые высокие значения тревожности и самые низкие значения самочувствия, активности, настроения получены у пациентов с ожогами косметических и функционально значимых зон — лица, кистей рук, зоны промежности вне зависимости от пола, груди у женщин. Если в фазе шока и токсемии результаты исследования психофизиологической сферы у данных пациентов не отличались от остальных обожжённых, то в ходе лечения лица с ожогами косметических и функционально значимых зон сформировали как бы обособленные группы в составе общих групп. Нами не обнаружено прямой зависимости между степенью и глубиной поражения косметической зоны и психовегетативными изменениями. Скорее имеется тенденция такой зависимости от площади ожогового поражения. Для дальнейшего изучения данной проблемы необходимы отдельные исследования с привлечением психологов.

К выписке показатели вегетативного тонуса у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести увеличились по сравнению с моментом поступления на 78,6% и отражали гиперсимпатикотонию. В остальных группах отмечалось снижение значений: у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии на 73,5%, у пациентов с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии н 54%, отражая симпатикотонию и гиперсимпатикотонию соответственно.

Показатели вегетативной реактивности у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести к выписке имели тенденцию к нормализации, но оставались все же выше, чем при поступлении на 25%. Аналогичные результаты получены у лиц с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии. Вместе с тем у них отмечено снижение значений вегетативной реактивности по сравнению с моментом поступления на 53,4%. В группе больных с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии значения показателя были незначительно выше верхней границы нормы, снизившись по сравнению с поступлением на 62,3%.

При изучении психоэмоциональной сферы средний уровень тревожности отмечен у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести и с ожогами средней степени тяжести на фоне аудиотерапии, причём показатели тревожности в группе больных с ожогами лёгкой степени тяжести были значительно выше. В группе обожжённых с ожогами лёгкой степени тяжести на фоне аудиотерапии зафиксирована низкая тревожность. На фоне проведения аудиотерапии тревожность у всех пациентов, снизилась примерно в 5 раз.

К выписке все показатели САН, по сравнению с моментом поступления, снизились у пациентов с ожогами лёгкой степени тяжести, в то время, как у пациентов остальных групп повысились на 6% — 31,5%, что может свидетельствовать о тенденции к нормализации данных значений, которые приближаются к показателям, полученным в контрольной группе.

Таким образом, комплекс психофизиологических и вегетативных изменений, сопровождающий ожоговую болезнь, сводится к следующим изменениям: повышение вегетативного тонуса до гиперсимпатикотонии; повышение уровня и личностной и реактивной тревожности до уровня средней тревожности; снижение таких личностных характеристик, как самочувствие, активность, настроение. Все вышеперечисленные показатели значительно изменяются в зависимости от перевязок. В ходе заболевания нарастает страх перед перевязками и, хотя в процессе лечения раневая поверхность эпителизируется и причиняет пациенту меньше беспокойства, формируется специфическая реакция на перевязки, проявляющаяся повышении и систолического и диастолического давления, увеличении частоты сердечных сокращений. Вследствие этого возрастает вегетативный тонус и вегетативная реактивность, отражающие ответ вегетативной нервной системы на стрессогенный фактор. Возрастает и личностная и реактивная тревожность, снижается самочувствие, активность и настроение. После перевязки все значения остаются на повышенных цифрах, долго не возвращаясь к таковым до до перевязок. Учитывая, что в процессе лечения пациентам проводятся и оперативные вмешательства и значительное число перевязок, изменения психовегетативной сферы становятся значительными. Данные изменения сохраняются годами, что доказали в ходе двадцатилетнего исследования В.Б.Гельфанд и Г.В.Николаев, обозначив их, как послеожоговую энцефалопатию.

Представленные результаты подтверждают мнение о том, что именно определённое сочетание таких факторов, как пониженная вегетативная реактивность, наряду с повышенным вегетативным тонусом на фоне сильной психотравмирующей ситуации определяют дальнейшее формирование психосоматических заболеваний. Поэтому именно комплексная оценка психовегетативных особенностей гомеостаза в период шока, при ожоговой болезни, позволяет определить риск развития психосоматических осложнений. Это, в свою очередь, даёт возможность проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий.

На фоне применения аудиотерапии для коррекции выявленных нарушений вегетативный тонус, личностная и реактивная тревожность после перевязок снижались, а самочувствие, активность, настроение повышались. Вегетативная реактивность возвращалась к доперевязочным значениям. К выписке удалось достичь нормализации вегетативных и психофизиологических показателей у подавляющего большинства обожжённых. Даже у части лиц с ожогами косметически и функционально значимых зон нами отмечено улучшение исследуемых показателей.

Таким образом, стрессорная реакция неспецифична и типична для всех групп обожжённых, что совпадает с мнением большинства авторов о типичности адаптационных реакций при любом заболевании (Меерсон Ф.З. 1986; Тополянский В.Д., Струковская Н.В. 1986; Карвасарский Б.Д. 1990; Лебедева М.Н. 1994; Кодочигова А.И. 1999 и мн. др.).

Представленные данные психовегетативных нарушений свидетельствуют о том, что общие подходы к изучению нарушений регуляции различных систем гомеостаза при ожоговой болезни должны базироваться на результатах комплексной оценки адекватности данных нарушений площади, глубине и локализации термического поражения.

Предложенный комплексный подход к изучению психофизиологических и вегетативных изменений у ожоговых больных имеет большое значение для выбора адекватных мер профилактики и лечения конкретного больного. Важность данного положения определяется тем, что согласно нашим исследованиям, у обожжённых с различным значением индекса Франка имеются схожие психофизиологические и вегетативные нарушения. С другой стороны у конкретного больного соотношения вышеперечисленных показателей может значительно отличаться от среднестатистических, что требует целенаправленной коррекции выявленных нарушений. Полученные данные о влиянии аудиотерапии на психовегетативные нарушения при ожоговой болезни свидетельствуют о необходимости коррекции выявленных расстройств в ходе лечения при термической травме. Выявленное нами снижение психовегетативных расстройств и положительная динамика свидетельствуют о том, что аудиотерапия, по видимому, оказывает влияние на механизм формирования психовегетативных нарушений, которые занимают значительное место в патогенезе ожоговой болезни. Проведённые исследования показали высокую эффективность аудиотерапии в лечении психовегетативных расстройств при ожоговой болезни, универсальность для любых клинических ситуаций, сочетаемость с традиционной терапией.

Исходя из полученных результатов, нами предложен алгоритм обследования обожжённых. Для выявления изменений вегетативной нервной системы необходимо при поступлении определить вегетативный тонус посредством расчёта вегетативного индекса Кердо или определения минутного объёма крови. Также необходимо определить вегетативную реактивность. С целью изучения психоэмоциональной сферы нами предлагается исследовать уровень личностной и реактивной тревожности, показатели самочувствия, активности, настроения, суммарного САН. Исследование вышеперечисленных показателей мы предлагаем проводить перед и после перевязок с целью определения динамики данных показателей. Лечение пациентов с ожогами косметических и функционально активных зон целесообразно проводить с участием психолога. Метод аудиотерапии, как простой, эффективный и доступный может быть рекомендован для улучшения адаптационных возможностей организма посредством воздействия на психоэмоциональную сферу.

Список литературы

1. Кадочигова А.И. Изменения психо-висцеральных показателей у больных артериальной гипертензией и возможности их коррекции с помощью немедикаментозного лечения. // Авт. дисс… к.м.н. — Саратов 1999. — 26 с.
2. Карвасарский Б.Д. Неврозы. // М. — 1990. — 448 с.
3. Лебедева М.Н. Психовегетативные нарушения у больных ожоговой болезнью, их роль в генезе висцеральной патологии и пути коррекции.// Автореферат дисс. …докт. мед. наук. Саратов, — 1994, — 32 с.
4. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. Наука. Москва 1981. С. 36-84.
5. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психо-соматические расстройства. М. Москва 1986