О классификации термоингаляционной травмы

Филимонов А.А.
Братийчук А.Н.
Рыжков С.В. Самарский межрегиональный центр термических поражений и пластической хирургии,
Самарский военно — медицинский институт, г.Самара.

Под термином «классификация» подразумевают результат распределения предметов по группам, связанным в систему и различающимся между собой определенными признаками [1].

Основная ценность классификаций состоит в том, что они позволяют применять эффективные механизмы воздействия и управления теми объектами, в отношении которых разработаны. Классификации, создаваемые в различных сферах человеческой деятельности, в том числе в медицине, содействуют движению мысли от ступени эмпирического накопления знаний до уровня теоретического осмысления и синтеза.

Анализ литературы, посвященной ингаляционным поражениям дыхательных путей, свидетельствует о том, что термоингаляционная травма классифицирована, в основном, по признаку тяжести поражения с выделением трех степеней… легкой, средней и тяжелой. Так, классификация, разработанная Л.М.Клячкиным и В.М.Пинчук (1969), основана на данных об этиологических факторах и клинических проявлениях этого вида патологии, а классификация Л.И.Герасимовой (1996) базируется на данных фибробронхоскопического исследования [2,3].

Указанные авторы считают вышеупомянутые классификации базовыми и не исключают их расширение и совершенствование.

Потребности практической деятельности диктуют необходимость разделения термоингаляционной травмы и по другим критериям… по условиям возникновения, по числу поражающих факторов, по уровню поражения, по комбинации с другими видами повреждений и т.д.

На основе изучения литературных данных, результатов непосредственного клинического наблюдения за 202 пострадавшими, находившимися на лечении в Самарском межрегиональном центре термических поражений и пластической хирургии с 1986 по 2000 гг., использования индуктивного и дедуктивного методов нами разработаны дополнения к существующим классификациям термоингаляционной травмы по тяжести, которые приводим ниже.

Главная цель представленных дополнений — улучшить результаты оказания медицинской помощи пораженным с термоингаляционной травмой при массовых поступлениях.

Классификация термоингаляционной травмы

1. По этиологии:

1. с преобладанием термических факторов:
   • пламенем;
   • горячим воздухом;
   • водяным паром;
2. с преобладанием химических и механических факторов:
   • токсическими газами, образующимися при горении (в т.ч. окисью углерода, цианидами, нитрилом акриловой кислоты);
   • дымом.

2. По числу поражающих факторов:

• монофакторная;
• многофакторная.

3. По условиям возникновения:

• в замкнутых пространствах;
• в полузамкнутых пространствах;
• в открытых пространствах.

4. По комбинации с другими видами повреждений:

• изолированная;
• комбинированная с ожогом кожных покровов;
• комбинированная с ожогом кожных покровов и механической травмой.

5. По уровню поражения:

• локальная (поражение верхних дыхательных путей);
• субтотальная (поражение верхних и нижних дыхательных путей);
• тотальная (поражение верхних, нижних дыхательных путей и легких).

6. По степени выраженности дыхательных расстройств:

• компенсированная;
• субкомпенсированная;
• декомпенсированная;
• сопровождающаяся асфиксией.

7. По клиническому течению:

• неосложненная;
• осложненная.

8. По характеру осложнений:

1. со стороны дыхательной системы (осложненная ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом, пневмонией, ателектазом легких, отеком легких, респираторным дистресс-синдромом и др.);
2. со стороны других органов и систем (осложненная острой сердечно- сосудистой недостаточностью, острой почечной недостаточностью, острой печеночной недостаточностью, нейропатией и др.).

9. По времени возникновения осложнений:

• с ранними осложнениями;
• с поздними осложнениями.

10. По степени тяжести:

• с легкой (1 — я степень);
• с среднетяжелой (2 — я степень);
• с тяжелой (3 — я степень)

Общепризнанно, что повреждающее действие на дыхательные пути и легкие оказывают не только термические факторы, но и химические вещества, образующиеся при сгорании синтетических материалов. Копоть, токсичные газы и пары, наряду с горячим воздухом, проникают в нижние отделы дыхательных путей и вызывают не только местные воспалительно-некротические изменения, но и общую интоксикацию. Наиболее часто в токсически значимых концентрациях на организм человека воздействуют такие вещества, как цианистый водород, угарный газ, нитрил акриловой кислоты [4].

Учитывая вышеизложенное, при разделении пострадавших по этиологическому фактору мы выделяем группы пострадавших с преобладанием термического фактора — 78 % и с превалированием химического и механического факторов — 22 %. Среди пострадавших первой группы термоингаляционная травма наиболее часто была вызвана горячим пламенем, воздухом и водяным паром. Наиболее частой причиной термоингаляционной травмы во второй группе были газообразные токсические вещества и дым.

В подавляющем большинстве клинических наблюдений термоингаляционные поражения были многофакторными. Лишь у 14% обследованных лиц их можно было расценить как монофакторные.

По условиям возникновения термоингаляционной травмы всех пострадавших мы разделили на три группы: получивших поражение в замкнутых пространствах (пожар в салоне самолета, невентилируемых помещениях многоэтажных зданий — 18%), в полузамкнутых пространствах (пожар в помещениях с открытыми окнами, дверьми, плохо вентилируемых ангарах — 75%), и на открытых пространствах (на открытом воздухе — 7%).

Кроме того, выделяли термоингаляционную травму изолированную и комбинированную. Изолированная термоингаляционная травма составила 45%, комбинированная с ожогами кожных покровов — 55%, комбинированная с ожогами кожных покровов и механической травмой — 1% клинических наблюдений.

По уровню поражения предлагаем выделять пострадавших с локальным, субтотальным и тотальным поражением органов дыхания. В наших наблюдениях они составили соответственно 30, 45 и 25 % случаев. Под локальными подразумевали поражение верхних дыхательных путей до голосовых связок, субтотальными — поражение верхних и нижних дыхательных путей и под тотальным — поражение дыхательных путей на всем протяжении и легких, т.е. поражения при которых возможно развитие первичной ожоговой пневмонии.

По степени выраженности дыхательных расстройств считаем целесообразным выделить пострадавших с компенсированными, субкомпенсированными и декомпенсированными дыхательными расстройствами, а также с асфиксией. Компенсация выражалась в углублении и урежении дыхательных экскурсий, иногда с выпадением дыхательных пауз, однако одышка при этом отсутствовала. Для субкомпенсации всегда характерно было учащение дыхания до 40 в 1 минуту, участие вспомогательных мышц, западение над- и подключичных ямок при вдохе, слышимый на расстоянии шум (стридор), цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, а также — чувство одышки. Декомпенсация характеризовалась учащением дыхания свыше 40 в 1 минуту, резко выраженным стридором, максимальным напряжением дыхательных мышц, беспокойным поведением пострадавшего, выраженным цианозом, холодным потом. Для наиболее выраженных дыхательных нарушений, сопровождающихся асфиксией, было характерно отсутствие дыхательных движений, наличие тотального цианоза слизистых оболочек и кожных покровов, угнетенного сознания, развитие терминального состояния. Среди наших пострадавших отмеченные виды дыхательных нарушений констатировали соответственно в 74, 23, 2,5 и 0,5% клинических наблюдений.

Выделение четырех указанных групп считаем важным для практики, так как это дает возможность, используя простые и доступные клинические данные, определить степень тяжести дыхательных расстройств и установить объем медицинской помощи. По нашему опыту при компенсации дыхательных расстройств пострадавшие нуждаются только в инфузионной терапии, при субкомпенсации становится необходимой дача кислорода, а при декомпенсации показана интубация трахеи и высокочастотная ИВЛ. При развитии асфиксии спасение жизни пострадавших без трахеостомии и перевода на ИВЛ становится невозможным.

Кроме того, в классификации предусматриваем разделение термоингаляционной травмы на неосложненные и осложненные формы. В наших наблюдениях они составили соответственно 24 и 76% случаев. Считаем целесообразным выделять осложнения, прежде всего, со стороны дыхательной системы (риниты, фарингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, ателектазы легких, отек легких и др.). В группе пострадавших с осложненными формами ингаляционных поражений они развились у 49%. Однако при термоингаляционной травме возникали осложнения и со стороны других органов и систем (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, нейропатии и др.). Число таких пострадавших равнялось у 30 %. У остальных пациентов, составивших 21%, одновременно регистрировались как осложнения со стороны органов дыхания, так и осложнения со стороны других органов и систем.

По времени развития осложнения условно разделяем на ранние, развившиеся в течение 72 часов после травмы, и поздние, проявившиеся свыше этого срока. Среди пострадавших с осложненным течением они составили соответственно 38 и 62%. В первые трое суток возникали преимущественно риниты, фарингиты, бронхиты, острый респираторный дистресс-синдром, острая сердечно сосудистая недостаточность, а в более поздние сроки — отек легких, острая почечная недостаточность, нейропатии.

И, наконец, согласно классификации, разработанной Л.М. Клячкиным и В.М. Пинчук (1969), пострадавших с термоингаляционной травмой разделяем на три группы: с легкой, среднетяжелой, и тяжелой степенью поражения. При этом, однако, в качестве дополнений для каждой степени поражения используем данные о фибробронхоскопии, приведенные Л.И.Герасимовой (1996) и о степенях выраженности дыхательных расстройств указанные выше. При распределении пострадавших по степени тяжести поражения, они составили соответственно 36, 49 и 15%.

Считаем, что разработанные нами дополнения в большей мере, чем классификация только по степени тяжести, отражает всю многогранность патологии, развивающейся при термоингаляционной травме. Использование приведенных дополнений в формулировках клинического диагноза позволит врачам как военной, так и гражданской практики более эффективно принимать решения по сортировке пострадавших и проведению соответствующих лечебных мероприятий.

Приводим примеры формулировки клинического диагноза:

• Изолированная локальная термоингаляционная травма I степени (горячим воздухом), компенсированная дыхательная недостаточность, неосложненное течение;
• Комбинированная субтотальная термоингаляционная травма II степени (пламенем, продуктами горения), субкомпенсированная дыхательная недостаточность. Гнойный трахеобронхит. Ожог (пламенем) лица, верхних конечностей, передней поверхности грудной клетки IIIа-б — IV степени 20% поверхности тела (IIIб — IV степени — 15% поверхности тела). Ожоговый шок III степени.

В завершение необходимо подчеркнуть, что обоснованная оценка тяжести термоингаляционной травмы возможна только после развития всех клинических симптомов поражения. Поэтому в первоначальной трактовке степени тяжести термоингаляционной травмы не исключены ошибки. Тем не менее, уточнение ее в ходе оказания медицинской помощи позволит объективно оценить состояние пострадавшего, внести соответствующие коррективы в лечение и существенно улучшить его результаты.

Внедрение вышеизложенных дополнений классификации термоингаляционной травмы в практику Самарского межрегионального центра термических поражений и пластической хирургии, начиная с 1999 г. позволило существенно уточнять диагноз термоингаляционной травмы, более конкретно определять сортировочное предназначение каждого пострадавшего, а также своевременно намечать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволивших в целом добиться более благоприятного лечебного эффекта и возвратить большинство пострадавших к труду. Все это делает обоснованным и оправданным внедрение разработанных нами дополнений классификации термоингаляционной травмы как в клиническую, так и военно-полевую хирургию.

Список литературы

1. Воронин Ю.А. Теория классифицирования и ее приложения. — Новосибирск: «Наука», 1985. — 231 с.
2. Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностики и лечению. — М:. Медицина, 1996. — 248 с.
3. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь (клиника, патогенез, патологическая анатомия и лечение). — Л:. Медицина,1969. — 480 с.
4. Петров Л.В. Судебно-медицинская характеристика комбинированных отравлений в условиях пожара: Автореф. дис. :канд.мед.наук.-СПб,1993.-21с.