Об итогах работы секции «Термическая травма» Научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»

Жегалов В.А.

Нижний Новгород, 19-22.06.2001 г.

19-22 июня 2001 года в Нижнем Новгороде состоялся международный форум «Человек и травма», в рамках которого была проведена научно-практическая конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». На пленарном заседании конференции был представлен доклад академика В.Д.Федорова, проф. А.А.Алексеева, д.м.н. В.П.Туманова, к.м.н М.Г.Крутикова, А.Ю.Яшина «Современная технология хирургического лечения тяжелообожженных на основе трансплантации культивированных аллофибробластов».

Основой для формирования программы работы секции «термическая травма» служили присланные для опубликования в её материалах 172 работы из научных и лечебных учреждений России (164), Украины (3), Армении (3), Казахстана (1) и Узбекистана (1).

В программу секции в качестве докладов отобраны 70 работ, отразивших современные проблемы организации работы и финансирования специализированных ожоговых центров в сложившихся социально-экономических условиях с использованием ресурсосберегающих форм оказания стационарной и амбулаторной помощи (стационары дневного пребывания, приёмно-диагностические отделения и кабинеты, специализированные травмпункты на базе ожоговых центров), а также своевременность и необходимость разработки и применения стандартов медицинской помощи, программ компьютерного обеспечения лечебно-диагностического процесса, высоких медицинских технологий в лечении ожогов и их последствий. В докладах рассматривались вопросы патофизиологии и патоморфологии ожоговой болезни, интенсивной терапии, анестезиологии, раннего первично-реконструктивного хирургического лечения больных в остром периоде термической травмы. Представлены новые тенденции в разработке способов диагностики и лечения ожогов, в том числе с применением культивированных клеток кожи и современных искусственных биопокрытий. Определенное внимание уделено актуальным вопросам восстановительного консервативного и хирургического лечения и реабилитации больных с последствиями перенесенной термической травмы.

В работе секции участвовало более 100 человек, в том числе 58 гостей института — руководителей и сотрудников 23 специализированных отделений и центров России, Казахстана.

К большому сожалению, из 70 запланированных по программе докладов заслушаны и обсуждены 47 (67,1%). Одна из причин этого, во многом определяется трудностями финансирования лечебных учреждений. Так, 97 % иногородних участников конференции приехали на конференцию за свой счет и только 3% — за счет лечебных учреждений или спонсоров.

Утреннее заседание 20 июня было посвящено интенсивной, эфферентной терапии ожоговой болезни и общему и регионарному обезболиванию у обожженных. Дискуссия состоялась по интересным докладам проф.Г.Я.Левина, С.А.Вилкова и соавторов (Применение эритроцитафереза и перфторуглеродов при ожоговом шоке), проф. М.Я.Малаховой и Д.А.Козулина (Скрининг-тесты быстрой оценки состояния тяжелообожженных) и докладу проф. А.А.Алексеева и к.м.н. В.Л.Виноградова (Поддержание стандартов анестезиологического обеспечения у больных с термическими поражениями), где обсуждались вопросы выбора метода обезболивания, протоколов анестезии и разработки стандартов современного анестезиологического пособия с минимальным риском для пациента и максимальной ответственностью анестезиолога. Вызвало также дискуссию сообщение доц. В.А.Жегалова, в котором автор предложил выделить не 3, а 4 степени тяжести ожогового шока, с выделением шока средней тяжести. По мнению докладчика, это более четко ориентирует практического врача на выбор адекватной лечебной тактики и будет способствовать предупреждению ошибок в конкретных ситуациях.

По теме «Раннее хирургическое лечение термической травмы» сделано 10 докладов. Все докладчики, основываясь на уже значительном личном или коллективном опыте своих центров, убедили аудиторию в том, что при правильном выборе показаний, техники выполнения операции, адекватного метода общей анестезии и обеспечении надежных способов профилактики и возмещения операционной кровопотери разумной альтернативы раннему первично-реконструктивному хирургическому лечению глубоких ожогов не должно быть независимо от возраста пострадавших и площади поражения.

Следующее заседание было посвящено патогенезу ожоговой болезни, диагностике и лечению её осложнений. На нем, в частности представлены и вызвали интерес 8 хорошо иллюстрированных докладов, сделанных сотрудниками научно-лабораторного отдела Нижегородского НИИТО. Отмечен их высокий теоретический уровень и фундаментальность исследований, проводимых в институте по профилактике и лечению осложнений ожоговой болезни, их несомненное прикладное значение. Обратил на себя внимание доклад группы сотрудников НИИСП им. И.И.Джанелидзе (к.м.н. И.В.Шлык и соавт.) о бронхоскопической и патоморфологической корреляции изменений трахеобронхиального дерева и легких пострадавших при термоингаляционной травме, необходимости раннего и более широкого применения бронхологического и рентгенологического исследований в диагностике бронхолегочных осложнений у тяжелообожженных. Актуальные вопросы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в комплексном лечении ожоговой болезни были детально обсуждены в докладе из Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (к.м.н. Крутиков М.Г. с соавт.)

Доклады и их обсуждение, проведенные в рамках заседания, посвященного восстановительному лечению и реабилитации обожженных наглядно отразили новые более эффективные методы выполнения реконструктивно-восстановительных пластических операций по устранению рубцовых контрактур и деформаций различных локализаций. В ряде докладов приоритет в устранении наиболее тяжелых последствий ожогов явно отдан микрохирургическим операциям как наиболее результативным и косметически выгодным. Красной нитью через все сообщения проходила мысль о необходимости применения системы комплексной ранней реабилитации больных, начиная сразу после выведения их из шока и являющейся наиболее эффективной и экономически целесообразной.

Более углубленного освещения заслуживают доклады и выступления в прениях на семинаре (совещании) руководителей ожоговых центров России, проведенном в рамках научно-практической конференции. Заслушаны 5 из 9 докладов на тему «Организация работы и финансирование ожоговых центров на современном этапе».

В первом докладе «Ожоговый центр — проблемы организации и управления» (В.А.Жегалов, С.А.Христо) обсуждены вопросы о трудностях обеспечения специализированных отделений, тревожной тенденции к сокращению (по решению местных органов здравоохранения) их коечного фонда и даже к закрытию ряда ожоговых центров, о необходимости перехода к более гибким нормативам обеспеченности населения специализированными койками в зависимости от конкретной социально-экономической, демографической ситуации в отдельных административных регионах, от уровня ожогового травматизма и ряда других критериев.

Заведующий отделением А.В.Самсонов (Астрахань) в прениях поддержал мысль о целесообразности утверждения принципа «плавающего» объёма коечного фонда ожогового отделения в условиях сезонных колебаний загрузки специализированного стационара без изменений его штатно-организационной структуры. Он подчеркнул необходимость дифференцированного подхода к учету тяжести и интенсивности труда сотрудников ожоговых отделений при взаимоотношениях с ФОМС, так как последний оплачивает только 100% выполнение и не финансирует переработку плана койко-дней.

Заведующий межрегиональным ожоговым центром М.Ю.Коростелёв (Челябинск) обратил внимание присутствующих на фактическое бездействие в настоящее время приказа МЗ РСФСР N 54 от 1991 года, что связано, по его мнению, с тем, что он не прошел регистрацию в Министерстве юстиции РФ (начатую в 1992 г.). Этот же приказ в отношении межрегиональных ожоговых центров не доработан, так как лишь перечисляет их, но не обозначает источники их финансирования, что в существующих условиях приводит к невыполнению ими своих функций. Не разработана, в сущности, и юридическая база для деятельности, в том числе и финансовой, ожоговых центров — нужны методические рекомендации и составить их необходимо Российскому ожоговому центру. Трения в работе с врачами общебольничных ОРИТ, вызываемых для проведения интенсивной терапии или общего обезболивания в ожоговые отделения, во многом связаны с тем, что они не пользуются льготами, положенными для штатных сотрудников ожоговых отделений.

Интересный и поучительный доклад представлен сотрудниками Самарского межрегионального центра термических поражений и пластической хирургии (В.Ю.Королёв, А.А.Филимонов, А.В.Малинин), одними из первых в России разработавшими полифункциональную компьютерную программу обеспечения лечебного процесса и учета деятельности ожогового центра. В прениях по докладу (проф. А.А.Алексеев, М.Ю.Коростелёв, доц. В.А.Жегалов) высказано пожелание централизованно, с помощью Минздрава РФ и Российского ожогового центра, распространить этот позитивный опыт и доработать программу с учетом пожеланий руководителей ожоговых центров, внедрившими у себя современный стиль организационной и лечебно-диагностической работы с использованием компьютерной техники. В ближайшем будущем нужно стремиться к созданию единой компьютерной и видеотелефонной сети, объединяющей все ожоговые отделения и центры России для оперативного обмена организационной, научной, лечебно-консультативной информацией, особенно при необходимости оказания экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

С содержательным и глубоко продуманным докладом выступили директор НИИСП им. И.И.Джанелидзе проф. С.Ф.Багненко, к.м.н. Д.А.Козулин и проф. К.М.Крылов, в котором детально изложили «Принципы финансирования ожогового центра Санкт-Петербурга». В докладе, зачитанном Д.А.Козулиным, заведующим центром, четко показано, что многие трудные вопросы жизнеобеспечения ожогового центра в настоящее время нужно и можно решать на местном уровне с руководством региональных органов здравоохранения, фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, промышленных предприятий, фармацевтических фирм, а также разумного использования возможностей оказания плановой медицинской помощи на платной основе. Подчеркнута обязательность условия работы центра на основе компьютеризации истории болезни (на всех этапах её оформления — от приёмного покоя до оперативно-экономического отдела института). По мнению докладчика, любую, внедряемую в практику новую методику диагностики и лечения, надо прежде всего проверять экономическим анализом. Проблема с бомжами решается с помощью организованного стационара сестринского обслуживания, не требующего дорогостоящих медикаментов и оборудования. Внедренная в институте система организации и развития экономического анализа работы получила одобрение в комитете здравоохранения г.Санкт-Петербурга. Заработная плата сотрудников ожогового центра теперь прямо зависит от качества и интенсивности лечебно-диагностической работы каждого (на основе учета коэффициентов трудового участия, решений экономического совета ожогового центра и др.). Доклад был детально иллюстрирован многочисленными таблицами и графиками и вызвал большой интерес.

Руководитель краевого ожогового центра доц. Н.А.Куринный (Краснодар) в докладе «Система восстановительного лечения больных с ожогами в Краснодарском крае» отметил, что такая система внедрена в крае с 1994 г. и в ней нуждаются 55% из числа прошедших стационарное лечение больных с ожогами. Главные принципы её работы — преемственность и непрерывность лечения. Особенно хороших результатов центр достиг тогда, когда функционировало 30-коечное отделение специализированного восстановительно-реабилитационного лечения в санатории «Горячий Ключ». В настоящее время оно упразднено в связи с отсутствием финансирования. В 30% всех случаев проведения консультаций специалисты центра выезжают в ЦРБ края, все курабельные больные госпитализируются.

Заведующий Московским детским областным ожоговым центром к.м.н. В.А.Мензул (г. Люберцы) подчеркнул необходимость возврата к прежней практике создания резервного трёхмесячного запаса медикаментов в центре на случай возникновения экстремальных ситуаций. Сославшись на зарубежный опыт, высказался за внедрение в практику работы учреждений здравоохранения вновь разработанных передовых технологий лечения термической травмы на платной основе.

Главный врач Саратовской специализированной городской клинической больницы N 7 для обожженных к.м.н. Г.С.Якунин в хорошо аргументированном докладе подтвердил трудность и болезненность решения вопросов финансового обеспечения ожоговых центров в настоящее время. Так, Минздрав Саратовской области выделяет 100-коечному центру в месяц на медикаменты всего 180 тыс. руб. Без помощи ФОМС, перечисляющего на каждого больного в месяц 2700 руб., а, в среднем, ежемесячно на весь центр, 300-350 тыс. руб., последний не смог бы функционировать. Но и эти суммы оказываются недостаточными при периодическом скоплении в центре тяжелообожженных. Приходится работать с другими страховыми компаниями, регулярно обращаться с письмами в органы здравоохранения, промпредприятия, использовать практику предоставления платных услуг (палат повышенной комфортности, дополнительного обследования, плановой медицинской помощи и др.). Г.С.Якунин признал своевременность и целесообразность разработки стандартов медицинского обеспечения ожоговых отделений, тарифов и перечней платных медицинских услуг. Они, как правило, разрабатываются и утверждаются на местном уровне (в т.ч. и на заседаниях городской Думы). По мнению докладчика, нужно внедрить практику ежегодного составления муниципального заказа властных органов лечебно-профилактическим учреждениям региона по лечению ожогов, построенную на основе ежегодного анализа реальных уровней ожогового травматизма и объёма оказания медицинской помощи, а не только на формальном учете количества специализированных коек. Необходимо разорвать связь между количеством коек в центре и выплатами (отчислениями) на заработную плату со стороны ФОМС и органов здравоохранения, так как с уменьшением количества больных, доставляемых из районов области, центр стал чаще посылать своих специалистов для оказания помощи на местах, открыл постоянно действующие курсы повышения квалификации по лечению термической травмы, издал на уровне МЗ области соответствующий приказ.

Заведующая ожоговым отделением О.Н.Демидова (Ульяновск) в прениях подчеркнула, что мы живём в стране, где люди не привыкли вкладывать деньги в своё здоровье. Поэтому ожоговым стационарам трудно надеяться на внебюджетные источники повышения заработной платы своим сотрудникам, тем более, что практически все средства от них идут на приобретение медикаментов и оборудования. Всё более острой становится проблема социальной реабилитации лиц без определенного места жительства, не имеющих, как правило, паспортов. Доля их в центре растёт год от года. Для них выделены социальные койки, в период лечения с помощью органов МВД оформляются паспорта, а при выписке они направляются в спецприёмник-распределитель. План койко-дней центр выполняет и перевыполняет. Парадоксально, но в отличие от других регионов удельный вес детей с ожогами, госпитализированными в центр, быстро возрастает (в 1998-1999-2000 гг. — 108 — 163 — 195 чел., соответственно). Считает, что вопрос об увеличении продолжительности отпуска сотрудникам ожоговых отделений решен неправильно: добавлены 12 раб. дней к 24 дням основного отпускного периода, а за профессиональную вредность (по второй категории) положено добавлять 18 дней.

Заведующая ожоговым отделением к.м.н. В.И.Подойницына (Чита) обратила внимание коллег на социальную и медицинскую значимость проблемы холодовой травмы, имеющей ярко выраженный сезонный характер. Её следует учитывать при расчете коечного фонда отделений термической травмы и, действительно, ввести в практику помесячный «плавающий» план выполнения койко-дней. Считает это юридически возможным. Заманчиво и практически выгодно внедрение электронной, компьютерной унифицированной истории болезни обожженных, однако следует учитывать действующие старые приказы министерств здравоохранения СССР и РСФСР, требующие внесения врачебных записей в неё от руки. Нужна разработка юридической базы для новой формы истории болезни. Серьёзные трудности и трения с администрацией больницы вызывает каждодневное решение вопроса о показаниях к переливанию цельной крови тяжелообожженным. Эти показания не должны опираться только на один жесткий уровень уменьшения гемоглобина крови (ниже 70 г/л). Обратилась с просьбой к Российскому ожоговому центру с просьбой издать методические материалы по затронутому вопросу. Считает, что большая длительность работы койки, 320-340 дней в году, повышает опасность распространения госпитальной инфекции и ожоговую койку следует приравнять к инфекционной с изданием соответствующего инструктивного письма (указания) Минздрава РФ. Для планомерного и более полного материального обеспечения работы ожоговых центров со стороны комитетов и департаментов здраввоохранения нужно разрабатывать на местном уровне программу перспективного развития отрасли на предстоящие 5-10 лет.

Заведующий ожоговым центром Е.М.Альтшулер (Кемерово) поддержал предыдущее выступление в отношении холодовой травмы, подчеркнул сезонную эпидемичность поступления больных в холодное время года (до 50-100 чел. в месяц). Считает, что общие хирурги не стремятся следовать органосохраняющему принципу хирургического лечения отморожений, комбустиологи, напротив, лечат их чуть дольше, но оставляют после себя меньше глубоких инвалидов.

Заведующий ОРИТ детского областного ожогового центра Санкт-Петербурга к.м.н. А.Л.Егоров отметил, что в проблеме организации и обеспечения работы ожоговых центров сейчас больше вопросов, чем ответов, что порождает тягостное чувство безысходности. Высказал сомнение в целесообразности выделения межрегиональных ожоговых центров, которые в этом качестве сейчас не работают. Не определены статус и источники их финансирования, в том числе и стоящей в их задачах организационно-методической работы. Требуется достоверная статистика по уровням и динамике ожогового травматизма по регионам и в России в целом — на посланные запросы Минздрав РФ не ответил.

В повторном выступлении к.м.н. В.А.Мензул высказал пожелание увеличить надбавку к должностному окладу сотрудникам ожоговых отделений, в большей степени, по сравнению с другими учреждениями, подверженных риску заражения СПИД`ом, вирусным гепатитом, туберкулёзом. В связи с полной, по его мнению, юридической и страховой незащищенностью комбустиологов предложил создать фонд материальной помощи друг другу при выходе на пенсию, при утрате трудоспособности и здоровья в связи с заболеваниями и несчастными случаями.

Таким образом, состоявшийся откровенный и взаимно полезный обмен опытом использования различных приёмов повышения «выживаемости» ожоговых центров и отделений, обсуждения наболевших вопросов и возможных путей их решения показал, что комбустиологи не предаются пессимистическим и иждивенческим настроениям, а активно ищут пути преодоления трудностей экономического и материального характера, приспосабливают работу своих отделений к изменившимся социально-экономическим условиям жизни в стране. Опыт передовых центров показал, что его руководитель помимо высоких профессиональных и организационных качеств должен обладать определенным объёмом экономических знаний и навыков и активно использовать их в повседневной работе, строить последнюю на строго выверенной юридической основе, постоянно искать и разрабатывать новые, более эффективные и экономически целесообразные технологии лечения термической травмы. Всё это, несомненно, скажется благоприятным образом на судьбе пациентов и снимет с государства часть тяжелого бремени социальных расходов.

Конференцией и семинаром принято заключение по работе секции «Термическая травма» для направления его в Минздрав России.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по работе секции «Термическая травма» научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», посвященной 55-летию Нижегородского НИИТО МЗ РФ

Нижний Новгород, 20-22.06.2001 г.

Несмотря на сложную социально-экономическую ситуацию в стране, резко изменившиеся условия финансового и материально-технического обеспечения деятельности ожоговых центров, социально и с профессиональной точки зрения не оправданную, тревожную тенденцию к сокращению численности ожоговых коек, специализированная медицинская помощь больным с ожогами продолжает оказываться во многих регионах России на достаточно современном научно-методическом уровне, в первую очередь благодаря самоотверженному труду специалистов и повышению его интенсивности.

В лечении ожогов III-IV степени в настоящее время всё более прочные позиции занимает и продолжает совершенствоваться активная хирургическая тактика с выполнением в первые часы и дни после травмы ранней некрэктомии с одномоментной или отсроченной свободной или лоскутной пластикой, применением культивированных клеток кожи, синтетических, биологических или биосинтетических покрытий. При правильном выборе показаний, адекватных методов общего обезболивания, надежных способов профилактики и возмещения операционной кровопотери, использовании всех современных методов интенсивной, эфферентной и окислительной терапии в послеоперационном периоде альтернативы раннему первично-реконструктивному хирургическому лечению глубоких ожогов в плане предупреждения тяжелых осложнений, инвалидности и летальности среди тяжелообожженных не существует. В то же время при критических ожогах этот метод, как и трансплантацию культивированных аллофибробластов, решаются или в состоянии использовать только 10 из 80 ожоговых отделений. В связи с этим на повестку дня выдвигается вопрос о необходимости создания в центрах федеральных округов банков алло- и ксенокожи, культивированных кератиноцитов и аллофибробластов, а также биосинтетических покрытий. Необходима дальнейшая разработка технологии интенсивного и раннего хирургического лечения наиболее тяжелых больных с проблемным прогнозом.

Генерализованные инфекционные осложнения ожоговой болезни (сепсис, пневмония и др.) по-прежнему занимают главенствующее место в структуре летальности обожженных, несмотря на появление всё более мощных антибактериальных средств и совершенствование тактики интенсивного общего и хирургического лечения. В связи с этим особое значение приобретает совершенствование методов ранней диагностики и бактериологической идентификации возбудителей ожоговой инфекции, повышения их чувствительности к антибактериальным препаратам, расширение и углубление иммунологических исследований с целью разработки адекватных методов иммунокорригирующей и иммунозамещающей терапии больных с обширными ожогами.

Ведущая роль в успешном определении стратегии и тактики лечения тяжелообожженных в ожоговом отделении по праву принадлежит содружеству и тесному взаимодействию комбустиолога и анестезиолога-реаниматолога. Между тем, должности врачей анестезиологов введены в штатное расписание только 52 из 80 ожоговых отделений, а приходящие из других отделений специалисты, несмотря на достаточно большой объём выполняемой ими работы в палатах интенсивной терапии, в перевязочных и операционных, не пользуются льготами по заработной плате и исчислению пенсии, положенными штатным сотрудникам ожоговых отделений. В конечном итоге сложившиеся положение вносит дополнительные трудности в работу отделения и негативным образом сказывается на результатах лечения больных.

Сложившиеся на основе традиций и научных данных различия в методах проведения общего обезболивания при перевязках и операциях у обожженных (внутривенный, эндотрахеальный или масочный наркоз с искусственной вентиляцией или сохранением спонтанного дыхания пациента), по-видимому, не должны служить поводом к непременной унификации способов наркоза в ожоговых центрах. В то же время признана необходимой разработка протоколов анестезии, а также стандартов современного анестезиологического пособия, определяющих в каждом конкретном случае минимальный риск для пациента и максимальную ответственность анестезиолога. Разработке протокола и стандарта анестезии должны предшествовать многоцентровые исследования, проводимые по единой программе в ряде ведущих ожоговых центров страны.

В консервативном и хирургическом восстановительном лечении, как показывает опыт ряда крупных ожоговых центров страны, нуждается от 50 до 75% больных, перенесших ожоги IIIАБ-IV степени. Несмотря на внедрение более эффективных методов лечения острой ожоговой травмы, общее количество послеожоговых деформаций и контрактур существенно не изменилось, несколько уменьшилось лишь количество их тяжелых форм. На фоне слабости и фактического отсутствия в стране системы организации специализированной медицинской помощи больным с последствиями термических повреждений эта проблема становится всё более острой и переходит в разряд социально значимых. В связи с этим признано необходимым активизировать и расширять научные исследования по разработке методов ранней диагностики, профилактики и лечения келоидных и гипертрофических рубцов, критериев оценки состояния здоровья перенесших ожоги, совершенствовать систему их ранней и поздней реабилитации с применением современных высоких технологий хирургического, физико-энергетического, кинезотерапевтического и бальнеологического лечения.

Наиболее острому и заинтересованному обсуждению подверглись вопросы организации работы и финансирования деятельности ожоговых центров в современных условиях, состоявшаяся на семинаре дискуссия позволяет сделать ряд практически важных выводов и сформулировать ряд предложений для Минздрава России.

1. Отмечаемое в последние годы заметное увеличение тяжести термической травмы у госпитализируемых больных еще больше повысило и без того высокую психологическую и физическую нагрузку на медицинский персонал. Повышенная профессиональная вредность работы в условиях особо вирулентной госпитальной микрофлоры и угрозы заражения СПИД`ом, вирусным гепатитом, низкий уровень заработной платы и социального (в частности, пенсионного) обеспечения, отсутствие наименования специальности в номенклатуре Минздрава РФ, слабая и не разработанная должным образом правовая основа для финансирования деятельности ожоговых отделений не способствуют повышению престижа профессии комбустиолога, вызывают повышенную заболеваемость персонала и текучесть кадров в ожоговых отделениях. В конечном итоге это приводит к снижению качества медицинской помощи пострадавшим.
2. В условиях редуцированного финансирования и недостаточного материального и медикаментозного обеспечения ожоговых центров (отделений) особое значение приобретает внедрение в их работу ресурсосберегающих форм и технологий стационарного и амбулаторного лечения больных — дневных стационаров, приёмно-диагностических отделений, кабинетов диспансерного приёма и специализированных травмпунктов, а также кабинетов консультативного и диспансерного приёма больных в крупных городских поликлиниках, стационаров или участков амбулаторного сестринского обслуживания больных, перенесших ожоги.
3. Высокие медицинские технологии интенсивного лечения ожогов и ожоговой болезни (ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой, применение культивированных клеток кожи и современных биологических покрытий ран с приданием им целенаправленного лекарственного воздействия на микрофлору и регенеративные процессы, эфферентная, окислительная, антибактериальная, иммунокорригирующая и физико-энергетическая терапия), несмотря на достаточно большие единовременные затраты при их внедрении в практику, быстро окупаются за счет сокращения частоты возникновения осложнений ожоговой болезни, снижения уровней летальности и инвалидности среди больных, уменьшения длительности лечения и реабилитации пациентов, а, соответственно, и затрат на обеспечение лечебно-диагностического процесса.
4. Крайне неоднородная социально-экономическая, демографическая и организационно-медицинская обстановка в различных административных территориях Российской Федерации, а также значительные сезонные и иные колебания показателей бытового и производственного термического травматизма свидетельствуют в пользу введения более гибкого, адаптированного к местным условиям, подхода к разработке критериев обеспеченности населения специализированными койками (от 0,2 до 0,5 койки на 10 тыс. нас.), определения конкретной коечной мощности ожоговых отделений и центров, узаконенного внедрения в их работу принципа изменяемого («плавающего») коечного фонда без нарушения их штатно-организационной структуры и требований к выполнению плана койко-дней.
5. Анализ работы ряда ожоговых центров, в наибольшей степени приспособившихся к современным условиям финансового и материального обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, показывает, что многие трудные вопросы жизнеобеспечения ожогового центра можно и нужно решать на местном уровне с руководством региональных органов здравоохранения, фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, других страховых компаний, промышленных предприятий, фармацевтических фирм, а также путём разумного, юридически правильного, использования возможностей оказания плановой медицинской помощи на платной основе. Требованиям дня отвечает теперь принцип проверки экономическим анализом любой, внедряемой в практику, новой методики диагностики и лечения больных. Работу медицинского персонала следует организовывать и контролировать таким образом, чтобы объём и интенсивность труда каждого сотрудника оказывали прямое влияние на размер его заработной платы (индивидуальное определение коэффициента трудового участия с тщательным учетом сроков, качества лечения и затрат на него, общественные экономические советы в отделении, система экономического анализа в учреждении и т.д.).
6. Заслуживает широкого распространения ценный опыт Самарского межрегионального центра термических поражений и пластической хирургии, сотрудники которого одними из первых в России разработали полифункциональную программу компьютерного обеспечения лечебного процесса и учета деятельности ожогового центра, позволяющую облегчить работу комбустиолога и анестезиолога-реаниматолога, уменьшить количество тактических ошибок при составлении плана лечения и его реализации, автоматизировать обработку большого массива данных при составлении ежегодных и за многолетний период аналитических отчетов, активизировать научную и учебно-методическую работу сотрудников. Программа позволяет перейти к оформлению не рукописной, отнимающей много времени и сил, а к компьютерной печатной истории болезни. Однако для её внедрения необходимо просить Минздрав РФ разрешить разработку соответствующей правовой основы с изменением давно существующих приказов Минздрава СССР и РСФСР.

   Начавшаяся компьютеризация ожоговых центров (в 19 из 76 есть компьютеры) отвечает требованиям времени. Следует просить Минздрав России оказать финансовую поддержку делу развития и распространения указанного позитивного опыта и выделить необходимые средства на окончательную доработку и распространение программы. В этой связи конференция обращается к Минздраву России с просьбой изыскать в ближайшем будущем возможности для централизованного обеспечения ожоговых центров техническими средствами с целью создания единой компьютерной (модемной и видеотелефонной) сети ожоговой службы России. Это позволит облегчить управление её деятельностью на основе оперативного обмена информацией организационного, научно-методического, лечебно-консультативного характера между Министерством, Российским и другими ожоговыми центрами, планировать и направлять работу учреждений отрасли, особенно при возникновении чрезвычайных ситуаций с массовыми термическими и химическими ожогами.

7. Конференция особо отмечает негативное влияние на работу отрасли ослабления вертикальных связей Минздрава с региональными органами здравоохранения России. Формально действующий до сего времени приказ МЗ РСФСР N 54 от 03.04.91 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР» на самом деле уже не является для последних руководством к действию. Отчасти это связано с тем, что приказ не прошел регистрацию в Министерстве юстиции России, начатой в 1992 г. Приказ не соответствует существующим сейчас в стране социально-экономическим и внутриполитическим условиям. Так, перечисленным в нём 10 межтерриториальным ожоговым центрам обозначены зоны курации, входящие теперь в разные федеральные округа. Не определены источники финансирования этих центров, не предусмотрены штаты для ведения ими организационно-методической и лечебно-консультативной работы, в связи с чем они фактически не выполняют возложенных на них функций. Явно устарели требования по медикаментозному и техническому обеспечению ожоговых центров. Возросшая в последние годы тяжесть термической травмы требует пересмотра норм нагрузки на персонал из расчета на одну ставку. Не разработана правовая и финансовая основы для деятельности ожоговых центров в современных условиях, не определены стандарты первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи обожженным на различных этапах её оказания, в том числе и в экстремальных ситуациях с массовыми термическими поражениями.

   Конференция считает, что по прошествии 10 лет пришло время признать Приказ N 54 МЗ РСФСР не соответствующим условиям гражданской и медицинской обстановки в стране и просить Минздрав России начать работу по подготовке к изданию нового приказа по проблеме термической травмы.

8. Определенные трудности и нерешенные вопросы имеются во взаимоотношениях между ожоговыми центрами и отделениями, с одной стороны, и фондами ОМС, с другой, а также в определении порядка выхода на пенсию сотрудников ожоговых отделений и центров. Так, ФОМС при исчислении фонда заработной платы финансируют только 100%-ное выполнение плана койко-дней, а его перевыполнение (например, при сезонном наплыве больных с холодовой травмой) не оплачивают. Это требует внесения изменений в договорную основу взаимоотношений ФОМС и специализированных отделений, разрыва прямой связи между количеством коек в центре и выплатами на заработную плату, которая в полной мере должна соответствовать количеству, качеству и интенсивности труда врачей и медицинских сестер по лечению больных.
9. Опыт работы наиболее развитых в научно-методическом, практическом и техническом плане ожоговых центров показывает, что современный руководитель ожогового центра наряду с высокими профессиональными качествами врача-специалиста и организатора здравоохранения должен обладать определенным и достаточно прочным запасом экономических и юридических знаний, активно использовать их в повседневной работе, находя источники внебюджетного финансирования центра, изыскивать, разрабатывать и внедрять в практику более эффективные и экономически оправданные формы и технологии лечения больных. В конечном итоге именно такой руководитель сможет обеспечить высокое качество лечебно-диагностического процесса в центре и благосостояние его сотрудников.