Опыт применения препаратов «Куриозин» и «Бетадин» в системе хирургической реабилитации обожженных

Островский Н.В.
Белянина И.Б.

Саратовский государственный медицинский университет, Саратовский межрегиональный ожоговый центр, г. Саратов

Соблюдение системы реабилитации обожженных обеспечивает снижение инвалидности среди реконвалесцентов (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986). На этапе хирургической реабилитации на первый план выходит проблема выбора оптимальных сроков и методов оперативного лечения (Дмитриев Г.И., 2000), профилактика послеоперационных осложнений, адекватность которой напрямую отражается на результатах реконструктивно-восстановительных операций. Диспансеризация, особенно детского контингента (Турсунов Б.С., Повстяной Н.Е., 1984), вплоть до получения стабильного результата реабилитации, динамический контроль за развитием рубцовых изменений, своевременное на них воздействие позволяет избежать тяжелых последствий, ликвидация которых осуществима лишь методами реконструктивно-восстановительной хирургии. Весьма важным видится необходимость адекватного контакта врача и больного, начиная с первого дня нахождения в стационаре, направленного на создание атмосферы доверия и готовности пациента безукоризненно следовать всем рекомендациям.

Нами проанализирован опыт использования в процессе хирургической реабилитации обожженных препаратов «Куриозин» («Гедеон Рихтер» А.О., Венгрия) и «Бетадин» («Эгис» А.О., Венгрия).

Действующим веществом «Куриозина» является гиалуронат цинка. Гиалуроновая кислота — один из основных компонентов соединительной ткани. Она улучшает микроциркуляцию, усиливает клеточную пролиферацию и ускоряет регенерацию тканей. Обеспечивая заполнение межклеточного пространства, связываясь с фибриновой сетью (Paul H.Weigel, 1989), гиалуроновая кислота образует переходный матрикс, стимулирующий активацию и миграцию гранулоцитов, макрофагов, фибробластов, пролиферацию эндотелиальных клеток и ангиогенез (West D.C., 1984). Второе действующее начало «Куриозина» — цинк — оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие (Lansdown A., 1996).

«Бетадин» использовали в виде водорастворимой мази, активным веществом которой является йод, представленный в виде поливинилпирролидон-йода. В связи с этим мазь «Бетадин» применяли с расчетом на антимикробное, противовоспалительное и местнораздражающее (стимулирующее) действие.

Действие препаратов «Бетадин» и «Куриозин» широко освещено в литературе. Существуют указания на возможность успешного использования Бетадина для лечения ожогов (Рахаев А.М., Крутиков М.Г., 2000; Фисталь Э.Я. с соавт., 2001; Kock M., van der Merwe A._., 1987; Zeilner P.R., Bugyi S., 1985), пролежней, трофических язв, ран мягких тканей (Осипов И.С., Леонов С.В., 1990; Zamora J.L., 1984), для профилактики и лечения внутрибольничной инфекции (Hunt J.L., 1980), ухода за подключичным катетером (Черноусов С.В. с соавт., 1998; Zamora J.L., 1984), а также в акушерско-гинекологической (Захарова Ю.В., 1997; Eason Е.L., 1997) и неонатологической практике (Aihara М., 1993).

Куриозин, по данным литературы, дает выраженный клинический эффект при лечении трофических язв венозного и диабетического генеза (Daroci J., 1996; Nadi M., 1996), ожогов II — III А,Б степени (Евсеев В.А. с соавт., 2002; Неделька А.Ф. с соавт., 1999), пролежней, свищей (Новикова Н.Ф. с соавт., 2001), ран кожи и мягких тканей (Гостищев В.К., Ханин А.Г., 1999), в акушерско-гинекологической практике (Подзолкова Н.М. с соавт., 2002). С.П.Перетягин и соавт. (2001) подчеркивают способность раствора «Куриозин» предотвращать или значительно уменьшать нагноение ожоговой раны, снижать частоту перевязок, ускорять процесс заживления и уменьшать сроки пребывания больных в стационаре.

При наличии значительного числа публикаций об использовании указанных препаратов мы не обнаружили упоминаний о применении Бетадина и Куриозина в клинической практике реконструктивно-восстановительной хирургии.

За период с октября 2001 г. по июнь 2002 г. нами оперировано 43 пациента, из них 17 детей. Возраст больных варьировал от 3 до 47 лет. Из них мужчин -31, женщин — 12. Среди указанного контингента преобладали больные с рубцовыми контрактурами и деформациями кисти и лучезапястного сустава — 12, плечевого сустава — 11, шеи — 7, локтевого сустава и предплечья — 6 человек. Рубцовые деформации кожного покрова туловища констатировали у 4 больных; контрактуры коленного, голеностопного суставов, стопы с подвывихом пальцев — у 5 пациентов. 2 больных страдали от рубцовой алопеции, по одному — от выворота нижнего века, микростомии и выворота нижней губы, рубцового сращения межягодичной складки. У 8 больных рубцовые изменения присутствовали одновременно на нескольких анатомических областях.

Всего перечисленному контингенту больных было произведено 54 оперативных вмешательства. Сроки выполнения реконструктивных операций колебались от 2 месяцев до 11 лет с момента полного заживления ожоговых ран. В ходе оперативного вмешательства размеры дефекта кожного покрова, образовавшегося после иссечения рубцов и устранения контрактур суставов, варьировали от 5 до 300 кв.см.

При выборе метода хирургического лечения широкое применение (22 операции) нашла пластика дефектов кожного покрова местными тканями. Мы использовали методы пластики треугольными, трапециевидными, кожно-жировым растянутым шейно-грудным лоскутом. В ряде случаев применили пластику свободными полнослойными (12 операций) и толстыми расщепленными (2 операции) кожными трансплантатами, в 8 случаях — комбинацию различных методов кожной пластики, в 6 случаях — метод как острой (3 операции), так и баллонной дерматензии (3 операции). Кожные лоскуты и трансплантаты фиксировали на ране непрерывным швом нитями Polysorb, Biosyn, Resorba. Донорский дефект после иссечения полнослойного кожного трансплантата ушивали двухрядным швом также рассасывающимся шовным материалом.

Препараты «Куриозин» и «Бетадин» мы использовали у всех оперированных больных. «Куриозин» применяли интраоперационно с целью стимуляции приживления перемещенных или пересаженных кожных лоскутов, а также с целью профилактики воспалительных осложнений. После тщательного гемостаза и фиксации кожного лоскута рассасывающимся шовным материалом под лоскут вводили «Куриозин» шприцем через длинную иглу из расчета 1 каплю на 1 кв.см поверхности. Далее равномерно распределяли препарат по всей поверхности небольшим давлением на лоскут.

Мазь «Бетадин» наносили тонким слоем на кожный лоскут. Адекватной компрессии лоскута к раневой поверхности достигали черепицеобразным наложением салфеток и тугим бинтованием. При необходимости осуществляли иммобилизацию аппаратами наружной чрескостной фиксации (3 наблюдения), шинированием конечности. Первую перевязку проводили не ранее 6 дня после операции. Мы обратили внимание на то, что в ближайший послеоперационный период трансплантаты имели специфическую желто-коричневую окраску, которая исчезала после прекращения перевязок с Бетадином.

Клинические наблюдения

1. Больной Н., 18 лет.

Проживает в сельской местности. Диагноз: Послеожоговая тотальная контрактура шеи (фото 1, 2 и 3). Из анамнеза: в октябре 2001 г. получил ожог пламенем III А,Б степени общей площадью около 50% поверхности тела. Госпитализирован на реконструктивное лечение через 3 месяца с момента полного заживления ожоговых ран. 2.04.02 выполнено оперативное вмешательство — иссечение рубцов шеи, устранение контрактуры, пластика образовавшегося дефекта кожи (площадью около 200 кв.см) двумя свободными полнослойными кожными трансплантатами, взятыми в паховой области (фото 4). Выбор способа замещения дефекта кожного покрова был обусловлен отсутствием ресурсов для пластики местными тканями. Под лоскуты был введен Куриозин, наложена повязка с мазью «Бетадин», выполнено тугое бинтование, иммобилизация шеи воротником. Первая перевязка произведена на 7 сутки после операции. Мы констатировали полное приживление трансплантатов. При выписке рекомендовано ношение воротника Шанца в течение 6 месяцев, полный комплекс консервативного лечения рубцов. В плане — дальнейшая хирургическая реабилитация. На фото 5, 6 и 7 представлен ближайший результат операции.

Фото 1.

Фото 2.

Фото 3.

Фото 4.

Фото 5.

Фото 6.

Фото 7.

2. Больная К., 15 лет.

Проживает в сельской местности. Диагноз: Послеожоговая приводящая контрактура правого плечевого сустава (фото 8). Из анамнеза: в возрасте 4 лет получила ожог пламенем III А,Б степени общей площадью около 60% поверхности тела. Очередным этапом хирургической реабилитации 5.03.02 выполнено рассечение и иссечение рубцов правой подмышечной области, устранение контрактуры плечевого сустава, пластика образовавшегося дефекта кожи (площадью около 300 кв.см). Использовали комбинацию методов пластики: по краям дефекта — местными тканями, в центре — двумя свободными полнослойными кожными трансплантатами, взятыми в паховой области. Использовали Куриозин и Бетадин по разработанной нами схеме. Констатировали полное приживление всех кожных лоскутов. Представлен ближайший результат операции (фото 9 и 10).

Фото 8.

Фото 9.

Фото 10.

3. Больной А., 8 лет.

Проживает в Республике Казахстан. Диагноз: Послеожоговая контрактура правого голеностопного сустава (фото 11). Из анамнеза: в возрасте 2 лет получил ожог кипятком II — III А,Б степени правой нижней конечности площадью около 8% поверхности тела. Госпитализирован на реконструктивное лечение. 5.02.02 выполнено оперативное вмешательство — иссечение рубцов, устранение контрактуры правого голеностопного сустава, пластика образовавшегося дефекта кожи (50 кв.см) свободным полнослойным кожным трансплантатом. В послеоперационном периоде отмечалось полное его приживление. На фото 12 представлен ближайший результат операции.

Фото 11.

Фото 12.

4. Больной Б., 9 лет.

Проживает в сельской местности. Диагноз: Послеожоговая разгибательная контрактура обеих стоп с подвывихом пальцев (фото 13, 14 и 15). Из анамнеза: в возрасте 5 лет получил ожог пламенем II — III А,Б степени общей площадью около 50% поверхности тела. Было принято решение производить хирургическую реабилитацию поэтапно, начиная с правой стопы. После иссечения рубцов и редрессации пальцев через фаланги были проведены спицы Киршнера и наложен аппарат наружной чрескостной фиксации (фото 16). Участок образовавшегося дефекта кожи в проекции выделенных сухожилий (площадью 80 кв.см) был замещен свободным полнослойным трансплантатом из паховой области. Остальные участки площадью около 150 кв.см — толстыми расщепленными трансплантатами. На фоне применения препаратов «Куриозин» и «Бетадин» констатировали полное приживление всех трансплантатов. На фото 17 и 18 представлен результат спустя 6 месяцев с момента операции, на фото 19 — ближайший результат аналогичного оперативного вмешательства на левой стопе.

Фото 13.

Фото 14.

Фото 15.

Фото 16.

Фото 17.

Фото 18.

Фото 19.
Опыт использования в клинической практике препаратов «Куриозин» и «Бетадин» позволил констатировать, что:

• Благодаря нанесенной йодсодержащей водорастворимой мази повязка легко отделялась от поверхности кожного лоскута без риска его смещения.
• На фоне использования препаратов мы констатировали полное приживление лоскутов без краевых некрозов во всех наблюдениях, даже тогда, когда соотношение длины выкроенного лоскута и ширины его основания, было, казалось бы, критическим.
• Было замечено, что длительное применение «Бетадина» в качестве мазевой повязки может привести к мацерации эпителия трансплантата.

В послеоперационном периоде при выписке из стационара больных направляли к врачу-физиотерапевту, настоятельно рекомендовали этапный контроль, санаторно-курортное лечение, длительное ношение компрессионных повязок или компрессионной одежды. После выполнения вмешательства на покровах переднего отдела шеи — длительное ношение воротника Шанца. В рекомендации включали использование геля «Контрактубекс» (Алексеев А.А. с соавт., 2000; Островский Н.В., 2000), применение силиконового гелевого покрытия отечественного производства «Эластодерм» (Воздвиженский С.И. с соавт., 2002; Островский Н.В., 2000).

Выводы

1. Опыт применения препаратов «Куриозин» и «Бетадин» свидетельствует об их положительном влиянии на процесс приживления трансплантатов, на качество ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных операций у больных с последствиями термической травмы.
2. Применение в послеоперационном периоде комплекса физиотерапевтических мероприятий, лечебной физкультуры, длительное ношение компрессионного белья, использование геля «Контрактубекс» позволяет добиться адекватной реабилитации сложного контингента больных.

 

Список литературы

1. Алексеев А.А., Лавров В.А., Лагвилава М.Г., Яковлев Г.Б. Профилактика и лечение послеожоговых рубцов гелем «Контрактубекс». — // Консервативное лечение рубцов. Материалы симпозиума. Москва, 2000. — С.6-10.
2. Воздвиженский С.И., Ямалутдинова А.А., Будкевич Л.И., Шмелькин Б.В. Опыт применения отечественного силиконового гелевого покрытия «Эластодерм» с целью профилактики и лечения гипертрофированных и келоидных рубцов. — //Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. /Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. СПб., 2002, 480 с. — С.413-414.
3. Гостищев В.К., Ханин А.Г. Клинико-цитологические особенности местного лечения вялогранулирующих ран мягких тканей 0,2% раствором Куриозина во II фазе раневого процесса (по материалам регистрационных исследований). — Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова, 1999, N10. — С.23-25.
4. Дмитриев Г.И. Реконструктивная хирургия последствий ожогов. Научно — практический журнал «Комбустиология» //Печатный орган Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. 2000, N5.
5. Евсеев В.А., Амиров Р.Ю., Семисаженов В.А., Николаев П.Н. Применение куриозина при лечении ожоговых ран. — //Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. /Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. — СПб., 2002, 480 с. — С.263-264.
6. Захарова Ю.В. Клиническая эффективность применения препарата «Бетадин» у женщин с генитальной инфекцией. — //Актуальные вопросы современной медицины (тезисы конференции). — Новосибирск, 1997, том 1. — С.406.
7. Неделька А.Ф., Головкин В.А., Неделька В.И. «Куриозин» в комплексном лечении ожогов глаз и кожи век. — Офтальмологический журнал, 1999, N6. — С.393-395.
8. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей. — Consilium provisorum, 2001, т.1, N4. — С.30.
9. Осипов И.С., Леонов С.В. Использование антимикробного средства «Бетадин» в хирургической клинике. — 1990, N3. — С.7-10. Издание ЭГИС.
10. Островский Н.В. Улучшение результатов реконструктивно-восстановительных и пластических операций с применением препарата «Контрактубекс» и силиконового гелевого покрытия «Эпидерм». — // Консервативное лечение рубцов. Материалы симпозиума. — Москва, 2000. — С.49-50.
11. Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Сибирская Е.В. Применение Куриозина для профилактики и лечения раневой инфекции у родильниц. — Тюменский медицинский журнал, 2002, N1. — С.29-31.
12. Рахаев А.М., Крутиков М.Г. Современные методы лечения пограничных ожогов IIIА степени и донорских ран. Научно — практический журнал «Комбустиология» //Печатный орган Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. 2000, N3.
13. Турсунов Б.С., Повстяной Н.Е. Реабилитация детей с послеожоговыми нарушениями функций опорно-двигательного аппарата (методические рекомендации). Самарканд-Киев, М-во здравоохр., 1984. 26 с.
14. Фисталь Э.Я., Штутин А.А., Самойленко Г.Е., Солошенко В.В. Раннее хирургическое лечение субфасциальных электроожогов. Научно — практический журнал «Комбустиология» //Печатный орган Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. 2001, N8-9.
15. Черноусов С.В., Петриченко О.О., Федоровский Н.М. Применение Бетадина для ухода за подключичным катетером. — Вестник интенсивной терапии, 1998, N4. — С.32-33.
16. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М., «Медицина», 1986, 366 с.
17. Aihara М. et al. Prevention and control of nosocomial infection caused by methicillin-resistant Staphytococcus aureus in a premature infant ward-preventive effect of a povidone-iodine wipe of neonatal skin. — Postgead Med J, 1993, 69, Suppl 3. — Р.117-121.
18. Eason Е.L. et al. Povidon-iodine gel vaginal antisepsis for abdominal hysterectomy. -
19. American J. of Obstetrics and Gynecology, 1997, N176. — Р.1911-1916.
20. Hunt J.L., Sato R., Heck E.L. and Baxter С.R. A critical evaluation of povidone-iodine absorption in thermally injured patients. — The Journal of Trauma, 1980, N20. — Р.127-129.
21. Kock M. and van der Merwe A._. A study to assess the effects of a new Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment regimen for burns. — Burns, 1987, N13. — Р.69-74.
22. Lansdown A.B.G. Zink in the healing wound. — The Lancet, 1996, V. 347. — Р.706-707.
23. Paul H. Weigel. The specific interaction between fibrin (ogen) and hyaluronan: possible consenquences in haemostases, inflammation and wound healing. — The biology of hyaluronan. — Wiley, Chichester, 1989 (Ciba Found. Symp. 143). — Р.248-264.
24. West D.C. Angiogenesis Induced by Degradation Products of Hyaluronic Acid. — Science, 1985, Vol 228. — Р.1324-1326.
25. Zamora J.L. Povidone-iodine and wound infection. — Surgery, 1984, N95. — Р.121-122.
26. Zellner P.R. and Bugyi S. Povidone-iodine in the treatment of burn patients. — Journal of Hospital Infection, 1985, N6. — Р.139-140.