К.В.Митряшов
ФГБУЗ Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России,

Краевое ожоговое отделение, Владивосток

В период с 10 по 21 ноября 2014 года мне посчастливилось пройти стажировку (Fellowship Program) в самом крупном ожоговом центре Южной Кореи, который находится в столице страны — Сеуле. Клиника относится к университету Hallym, и помимо лечебной работы, проводит образовательные программы, в том числе и для иностранцев. Обучение — бесплатное, для курсантов есть даже общежитие, но в мой приезд оно было занято и я жил в хостеле рядом с больницей. Со мной жили туристы и студенты из Швейцарии, Новой Зеландии,  Китая. Так что мне даже в хостеле жизнь понравилась больше. Для зачисления необходимо отправить анкету и резюме на английском языке (CV resume). Далее мои документы одобрили и сообщили о зачислении. Виза в Южную Корею не нужна. Поддержкой официальных органов здравоохранения я не пользовался. За две недели я потратил меньше 1000 долларов с проживанием, питанием, экскурсиями (каждые выходные) и подарками. Плюс авиабилеты до Сеула.

Сроки обучения — один год, но возможны изменения, по согласованию с дирекцией клиники. В течение дня можно бесплатно обедать в больнице и пользоваться кофе машинами. Еда традиционная, не адоптированная под европейцев.

Вместе со мной стажировалась доктор из Монголии, она уже жила в Корее полгода (и занимала общежитие), помогала мне лучше понять корейскую медицину. Общение происходило на английском, все доктора владеют им, так же как и остальной старший персонал, переводчика не было. Так как корейская коллега за полгода выучила немного корейский язык, её допускали на операции ассистентом, я был просто наблюдателем.

Больница располагается в центре Сеула, рядом с известным по песне  «Gangnam Style» деловым кварталом и занимает девяти этажное здание. Больница не новая, построена более 30 лет назад, и уступает клиникам крупных корпораций Samsung, Severance, которые очень популярны у российских медицинских туристов.

На первом этаже – приёмный покой и противошоковая палата, МРТ, КТ, зал реабилитации. У центра две свои кареты скорой помощи (проблесковые маячки в Корее – зелёные). Второй этаж – ординаторская, библиотека, конференц-зал, отделение интенсивной терапии (Burn Intensive Care Unit), третий этаж само ожоговое отделение, холл для посетителей и амбулаторных больных, кабинеты амбулатории и физиотерапии (включая лазерные установки для обработки рубцов). Четвертый этаж – операционный блок, пятый, шестой, седьмой – палаты для больных после реконструктивных операций. Восьмой – офисы. Автостоянка, столовая и другие служебные помещения в подземных этажах.

В центре два отделения (department)  — ожоговое отделение (в состав которого входит блок ОРИТ) и отделение пластической хирургии. В палатах по 6 – 8 кроватей, разделённых ширмами. За мало мобильными больными в отделении ухаживают родственники, которые спят рядом на специальных топчанах. Как таковых санитарок нет, только служебный персонал.

В больнице присутствуют все вспомогательные службы, даже небольшое отделение гемодиализа, которые делают больницу полностью автономной. Эти отделения при неполной загрузке оказывают медицинские услуги и пациентам других больниц.

Возглавляет клинику  Профессор — Wook Chun, отделение пластической хирургии – Профессор Jong Wook Lee (он на фото, делает обход больных).  Штат хирургов госпиталя состоит из восьми общих (general) и трех пластических (plastic) хирургов, нескольких анестезиологов и по узкому специалисту в каждом вспомогательном отделении.

Хирурги ожогового отделения самостоятельно ведут больных в палате ОРИТ -  производят интубации трахеи, катетеризируют центральные вены, настраивают режимы ИВЛ, проводят гемотрансфузии. Врача реаниматолога как такового нет, это все входит в обязанности хирурга, есть только анестезиолог, который осуществляет анестезиологические пособия. Молодые хирурги начинают свой путь с платы интенсивной терапии и привлекаются на операции  как ассистенты, и после овладения всеми навыками интенсивиста, начинаю непосредственно оперировать больных.

В палате ОРИТ наркозно-дыхательная аппаратура представлена аппаратами фирмы DATEX ORMEDA, есть аппарат микрогемофильтрации  Prisma flex и десять флюидизирующих кроватей корейского производителя. Несколько кроватей размещается в боксах, но большинство  располагается в общем зале. Инфузионные растворы глюкоза-солевые и коллоидные, аналогичные используемым препаратам в России. Тоже касается и антибиотиков.

Перевязки и санитарную обработку больных выполняют в специальном помещении оснащённым душем и сливом для воды. Сотрудники ходят в сапогах, которые меняют после каждой перевязки. Перевязки тяжелых больных выполняет непосредственно врач с двумя ассистентами, которые закреплены за перевязочной. Повязки все многослойные – нижний слой атравматическое покрытие с силиконом BACTIGRAS или серебром ACTICOAT (Smith and Nephew), сверху абсорбирующую губка и фиксация эластичным бинтом или чулком. Все фиксируют степлером.  Марлю и бинты используют редко, в основном готовые изделия.

Все сложные перевязки выполняют в операционном блоке, в малых операционных. В клинике используют по преимуществу западное оборудование и расходные материалы, но на 50 % это корейские аналоги, очень высокого уровня. Дерматомы все возвратно поступательные (ZIMMER) на пневматическом приводе, перфораторы от 1:1 до 1:6 (MOLNLYCKE HEALTH CARE), коагуляторов  (Valleylab – Force TX, Force FX) по несколько в каждой операционной, есть пневматическая манжета для операций на конечностях (ZIMMER), механизированная система для работы на костях (ZIMMER). Для обработки ран используют гидрохирургическую систему VERSAJET. Для микрохирургии используют хирургический микроскоп (ZEISS), также есть С – дуга. Корейские преимущественно медикаменты и перевязочные средства, расходные материалы.

Техническое оснащение клиники на высоком уровне (есть все необходимое для автономного решения практически любой проблемы), соответствует уровню центральных клиник России.

Пластические хирурги два раза в неделю ведут амбулаторный приём, и отбирают себе больных на операции.  Они оперируют больных с послеожоговыми рубцами, опухолями кожи, язвами и другими дефектами кожи, а так же через них проходят все больные с локальными ожогами, которые не требуют интенсивной терапии. Рабочая неделя хирурга – два дня первичный приём, причем часто приходят больные из стационара на осмотр самостоятельно, два операционных дня — в среднем хирург выполняет 10 – 12 операций в неделю, день на общий обход, врачебные конференции и другие дела.  Нет понятия «хирургическая бригада врачей». Хирург идет на операцию один и привлекает операционных ассистентов (они не являются врачами, но очень подготовленные), может одного, а может трёх. Как правило, хирург работает с одним и тем же помощником. В госпитале единая компьютерная сеть и вся информация только электронная. Мониторы стоят во всех помещениях (кроме бытовых), один для работы с электронной историей болезни, второй для рентгеновских снимков и анализов. В операционном блоке табло, на котором идет трансляция состояния работы в операционных в реальном времени, это очень удобно для стажеров. Главный пластический хирург клиники — Jong Wook Lee выполняет основные этапы сложных операций, в том числе и  микрохирургические операции, связанные с наложением сосудистых анастомозов. Все остальные этапы – зашивание ран, установка дренажей и т.д. – ассистенты. Ведущий хирург может по этой схеме работать сразу на два стола.  Послеоперационный уход осуществляют сёстры и врачей привлекают редко. Больной может увидеть врача только два раза – при поступлении и при выписке. Врачи очень расчетливо относятся к своему времени и все манипуляции проходят очень быстро.  Амбулаторным больным все рекомендации подробно рассказывает сестра. Уровень подготовки среднего персонала соответствует начинающему российскому врачу – интерну, ординатору. Больница работает по системе страховой медицины, чем дороже страховка, тем больше объем оказываемой помощи. Для иностранцев, в том числе россиян, все платно. Пример – если у больного дешёвая страховка – будет выполнена аутодермоплатика, и больной будет выписан без какой либо реабилитации. Если дорогая – будут использованы дорогостоящие девайсы – подложки, перевязочный материал и т.д, больной будет оставлен еще в клинике на пару недель на физиотерапию и лечебную физкультуру. Наши соотечественники часто попадают на самый дорогой пакет, и лечатся, пока деньги не закончатся, хотя многое можно было бы получить в России.

Корейцы используют все типы реконструктивных операций – пластика расщеплёнными лоскутами, полнослойными (самая популярная), островковыми лоскутами на сосудистых ножках, «итальянские» пластики, лоскутами на микрососудистых анастомозах.

На фото последствия травмы – скальпированная рана I пальца и закрытие дефекта островковым лоскутом с предплечья на сосудистой ножке.

Отношение к врачам очень уважительное и всех ведущих специалистов называют – Профессор, независимо от ученого звания. В клинике есть своя научная библиотека, зал для заседаний, компьютерный класс. Сотрудники клиники ежегодно публикуют результаты своей работы в ведущих корейских и англоязычных журналах (BURNS и т.д.).

В лечении ожогов, корейские хирурги придерживаются только активной хирургической тактики. Больных оперируют на 2 – 3 сутки, в том числе и пограничные ожоги. Если площадь ожоговых ран превышает 20 – 25 % ПТ, выполняют в два – три этапа. Во время моего пребывания поступил больной с площадью поражения 90 % ПТ, из них 70 % ПТ — глубокие. Ему выполнили две операции с интервалом в два дня – субфасциальную некрэктомию на нижних конечностях и вторым этапом – некрэктомию на грудной клетке и спине. Раны укрыли аллокожей. Площадь иссечения составила около 70 %. Все это время больной находился в ОРИТ на респираторной поддержке и гемо фильтрации.    Когда я уезжал, это были десятые сутки, больной был жив, с удовлетворительными показателями гемодинамики.