Оценка результатов операций аутодермопластики у больных с глубокими ожогами

Жегалов В.А.
Вилков С.А.

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ
г.Нижний Новгород

Публикация статьи сотрудников ожогового центра московской городской клинической больницы N 36 А.А.Евтеева, Ю.И.Тюрникова, Р.А.Шерстнёва и И.В.Астафьева «К вопросу об оценке эффективности аутодермопластики. Регрессивные метаморфозы кожных трансплантатов» (опубликованной в журнале «Комбустиология» N 4 за 2000 г.) отражает весьма отрадную тенденцию творческого неординарного отношения к оценке своей профессиональной деятельности, характерной для руководства и коллектива этого центра.

Авторы задались целью обсудить вопрос об оценке эффективности хирургического лечения больных с глубокими ожогами по результатам кожно-пластических операций и, в частности, приживления кожных аутотрансплантатов. Статья написана в чисто теоретическом плане и в определенной мере несет на себе черты философского рассуждения на заданную тему. Это и привлекает (актуальностью темы и оригинальностью изложения), а, с другой стороны, огорчает, так как авторы почти не приводят собственных или литературных данных в защиту выдвигаемых ими положений, которые от этого выглядят нередко умозрительными или даже надуманными. С некоторыми из них можно согласиться, но с оговорками, другие вызывают обоснованные возражения.

Так, вряд ли целесообразно вводить новое понятие «хирургической комбустиологии», понимая под ней, по мысли авторов, «многочисленные операции по закрытию обширных кожных дефектов». Во-первых, это сужает само понятие, ибо не отражает весь многообразный спектр приёмов и методов, применяемых при хирургическом лечении ожогов. Во-вторых, если следовать логике рассуждений авторов, то нужно, очевидно, включать и понятие-антипод — «консервативная комбустиология», а это — явный нонсенс. В-третьих, почему речь ведётся только об обширных кожных дефектах? Куда же тогда относить единичные аутодермопластики при ограниченных глубоких ожогах? В-четвертых, под термином «комбустиология» мы привыкли сами и уже приучили неспециалистов понимать особый раздел медицинской науки и практики, посвященный целенаправленному изучению вопросов патофизиологии, патоморфологии, диагностики, лечения и профилактики ожогов и их последствий, организации помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации. Иначе говоря, признать правомерным понятие «хирургическая комбустиология» (как и консервативная комбустиология!) нет оснований, несмотря на то, что авторы упоминают о нём мимоходом, в скобках, как об общепринятом. Последнее, как известно, не соответствует действительности.

Дискуссионно и другое утверждение авторов… «…чтобы закрыть 50% поверхности тела ран (Sic! — В.Ж. и С.В.) достаточно 20% поверхности тела неповрежденной кожи с приемлемой перфорацией 1 … 3 …за три этапа, не прибегая к использованию методов пересадки эпителиальных клеточных пластов». Если бы всё дело заключалось только в выборе «приемлемого» коэффициента расширения (КР) сетчатых трансплантатов, то, вероятно, сложнейшая, хорошо известная всем комбустиологам, проблема лечения больных с критическими и сверхкритическими глубокими ожогами была бы не столь трудна для разрешения. На наш взгляд, не стоит «отмахиваться» от перспективной и высокоэффективной технологии применения культур клеток у больных с обширными глубокими ожогами. Да, в самом деле, выращивание «эпителиальных клеточных пластов» обходится очень дорого и применяется в эксвизитных случаях как в нашей стране, так и за рубежом. Но почему авторы не упоминают альтернативный и гораздо более дешевый метод культивирования и пересадки аллогенных фибробластов, разработанный в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и применяемый не только в Москве, но и в ожоговых центрах Санкт-Петербурга, Тулы, Нижнего Новгорода, Саратова, Курска и др. При его применении КР может быть равным 1…4, 1…6 и даже 1…9, что позволяет спасти жизнь наиболее тяжелым пациентам. При использовании же традиционных методов хирургического восстановления утраченного кожного покрова добиться этого порой невозможно из-за непреодолимого дефицита донорских ресурсов здоровой кожи.

Аксиомой, не нуждающейся в доказательствах, является высказывание авторов о том, что нужно «… уделять должное внимание качеству подготовки раневой поверхности, качеству выполнения аутодермопластики, важным особенностям ведения больных в пред- и послеоперационном периодах». Однако тезис этот конкретизируется только в конце статьи. Очевидно, в противовес ему тут же приводится положение, «сдобренное» цитатой из поэзии Гёте… «Теория, мой друг, суха, но зеленеет древо жизни» (неуместной, по нашему впечатлению). В нём описываются порочные, с профессиональной точки зрения, деяния умудренного опытом комбустиолога (о которых он, якобы, рассказывает своему молодому коллеге), испытавшего неимоверные трудности при закрытии небольшого дефекта кожного покрова (2% п.т.!) «…толстыми…плохо перфорированными трансплантатами, которые не увеличились по площади, а даже, наоборот, уменьшились» и напрасно ожидавшего две недели (!?! — В.Ж. и С.В.) их приживления. Разумеется, молодым коллегам учиться лучше на чужих ошибках, но не таких же!

Весьма пространно и небрежно по стилю изложено авторами понимание критериев объективной и субъективной оценки эффективности аутодермопластики (АДП). Так, первый объективный критерий, по их убеждению, заключается в оценке «динамики общего состояния больного в послеоперационном периоде и влияния операции на прогноз ожоговой болезни». С этим нельзя не согласиться, однако авторам следовало бы пояснить, какие это «динамика» и «влияние» — положительные или отрицательные, и, собственно, как их оценивать — например, умозрительными баллами, какими-либо клиническими или лабораторными показателями и т.п. Вероятно, поэтому неожиданным выглядит второй критерий… «степень изменения к худшему (?!? — В.Ж. и С.В.) … при его наличии (? ) в области основной раны, уже закрытой трансплантатами, с её обнажением (?!?) и существенность потери использованных донорских ресурсов», Аналогичным образом, то есть «по степени изменения к худшему», описывается третий критерий оценки эффективности АДП — по заживлению раны донорских участков тела. Даже не обращая внимания на своеобразный стиль изложения, трудно понять, почему «степень регресса» (так назвали авторы степень изменения к худшему) является столь самодовлеющей, а потому односторонней мерой оценки эффективности АДП. Естественно, четвертый критерий — также отрицательный, так как требует отразить «существенное увеличение сроков госпитализации, как следствие первых трёх пунктов, особенно на завершающем (?!?) этапе хирургического лечения».

Словом, без конкретных авторских разъяснений по каждому такому «критерию» здесь, вероятно, не обойтись. Тем не менее, в целом с принципом постановки вопроса об оценке эффективности АДП по объективным критериям можно согласиться — например, по характеру, темпу и полноте приживления трансплантатов, в зависимости от их первоначальной площади; срокам эпителизации ран донорских участков; динамике нормализации или улучшения (или, если уж так хочется авторам, — ухудшения) лабораторных и других показателей.

Невозможно понять, а потому и принять, пространные и невразумительные рассуждения авторов о критериях субъективной оценки АДП, которые, оказывается, зависят от количества заинтересованных лиц («врач, больной, его родственники, врачи-коллеги, страховая компания и т.д.»), а также от «…опыта, культуры, уровня самодостаточности врача (?!? — В.Ж. и С.В.), от социального и психического статуса пациента… и от «неведомых (?!?) … интересов родственников больного». Судя по приводимой здесь же цитате из М.Булгакова, надо понимать, что этими «неведомыми интересами родственников» являются денежные и квартирные интересы, но как с ними, этими плохими родственниками и их шкурными интересами, надо обращаться, обсуждая с ними результаты АДП, авторы не сообщают. Тезис выглядит надуманным и без него в статье и в клинической практике вполне можно обойтись.

Далее авторы, почему-то снова возвращаясь к объективной и субъективной оценке результатов АДП, пытаются внести элементы оригинальности и новизны, также уязвимые для критики. Так, при объективной оценке операций их следует разделять, по мысли авторов, на «неудачные, неудовлетворительные и удовлетворительные». Под неудачной подразумевается такая АДП, когда после неё «ран становится больше». Имеется в виду не только неприживление трансплантатов, но и осложнения со стороны ран донорских участков (какие это осложнения — не сообщается). Приводимая тут же без каких-либо обоснований, ссылок и разъяснений, алгебраическая формула этой ситуации ( -[1/k*a+a] < S < -1/2*а ), не содержит математического и смыслового итога, его условного обозначения и понять формулу крайне затруднительно. Для неудачной АДП, как считают авторы, характерна потеря более чем 50% использованных донорских ресурсов (непонятно, какие потери имеются в виду — 50% всех донорских ресурсов здоровой кожи на теле больного или приживление только половины взятых с донорского участка трансплантатов. Если дословно следовать за авторским текстом, то остаётся «за кадром» судьба трансплантатов на остальных 50% ожоговой раны. Между тем, в первоначальной характеристике «неудачной АДП» говорилось об «отсутствии приживления» на ожоговой ране. Где же истина?

Очевидным представляется утверждение авторов о том, что неудачная АДП «… не улучшает перспектив на выздоровление при тяжелых поражениях», но продолжение этой фразы… «…а в случае благоприятного исхода (?!? — В.Ж. и С.В.) …увеличивает сроки лечения» выглядит противоречием, порождает новые вопросы о том, какой исход имеется в виду — кожной пластики или лечения больного.

Столь же теоретизированными, многословными, но слабо аргументированными, несмотря на вносимые изменения в цитированную выше формулу, представляются объективные характеристики «неудовлетворительной» и «удовлетворительной» АДП.

Что касается субъективных характеристик АДП (удовлетворяющая, неудовлетворяющая, индиферентная), то сами авторы сообщают о том, что попытки соотнести их с объективными «…всегда заканчиваются полным провалом». Естественно, возникает вопрос о целесообразности учета субъективных оценок АДП со стороны больного, будь он бомжем («сегодняшним Агасфером» — по выражению авторов) или министром правительства, у которых подходы к оценке могут быть противоположными.

Тем не менее, стремление авторов внести новые штрихи в объективную оценку эффективности или результативности АДП импонирует. Однако, на наш взгляд, здесь необходим более строгий и конкретизированный учет результатов АДП, например, по срокам и полноте приживления сплошных или сетчатых трансплантатов, полноте укрытия всей гранулирующей или свежеиссеченной ожоговой раневой поверхности, характеру течения (неосложненному или осложненному) процессов заживления (эпителизации или гранулирования) ран донорских участков. Формулы же, как нам представляется, предлагать можно тогда, когда они дают четко различимый конечный результат (в виде, скажем, цифрового индекса) при удачных и неудачных АДП.

Кроме того, авторы почему-то и в тексте и по смыслу разделили, а, с другой стороны, повторили оценку эффективности АДП. Вначале это сделано «по степени perpecca» общего состояния и раневых процессов, а затем «по отсутствию приживления» трансплантатов и осложнениям («co стороны донорских участков». Загромождение текста пространными и не всегда понятными рассуждениями и цитатами из художественной литературы, небрежность стиля изложения, отсутствие четких, хорошо аргументированных и иллюстрированных собственных данных, повторы в оценке эффективности АДП — всё это затрудняет восприятие излагаемых авторами теоретических положений и порождает много вопросов и возражений.

На остальных 4-х страницах убористого компьютерного текста (через один интервал, Times New Roman, шрифт 12) А,А.Евтеев и соавторы описывают своё понимание термина и различных форм «лизиса трансплантатов». Рассматривая многообразные, по их мнению, виды лизиса трансплантатов (ЛТ — В.Ж. и С.В.) авторы нашли правомерным объединить их все термином «peгpecc трансплантатов» (РТ) и привести его развернутую классификацию.

По этому разделу статьи также нельзя не высказаться в порядке дискуссии.

Так, термином ЛТ в среде специалистов-комбустиологов принято обозначать расплавление (растворение, постепенное исчезновение, «таяние») трансплантатов как за счет агрессивного по отношению к ним действия аутоантител (феномен аутоиммунной агрессии), так и за счет воздействия комплекса протео-, глико- и гидролитических ферментов при развитии послеоперационного нагноения в операционной ране. Лизис на почве аутоиммунных реакций, как правило, возникает не после первой, а после второй-третьей АДП, когда промежутки времени между этапными операциями кожной пластики достигают 2-3-х недель и в крови накапливается «критическая масса» аутоантител к трансплантатам собственной кожи (Кораблёв С.Б., 1988). Такой ЛТ, вероятно, правильнее считать первичным, несмотря на то, что он может происходить не сразу. Напротив, ЛТ, возникший в результате послеоперационного нагноения, целесообразно рассматривать в качестве вторичного, хотя он может развиться как после первой, так и любой другой последующей операции АДП.

Что касается чересчур широкого толкования авторами понятия ЛТ, то, на наш взгляд, относить к нему случаи смещения, высыхания, отслойки, сокращения, отторжения трансплантатов методически неправильно, так как каждый из таких случаев является следствием совершенно разных причин и обстоятельств, связанных с плохой подготовкой больного и его ожоговых ран к операции, нарушений методики взятия и распластывания трансплантатов и всем тем, что так подробно описано авторами в разработанной ими классификации. Хорошо понимая это, А.А.Евтеев и соавторы не случайно выдвигают новое понятие «peгресс трансплантатов», с которым, в принципе, можно согласиться.

Тем не менее, нам представляется, что в практической и научной работе следует не смешивать, а четко различать между собой понятия лизиса и регресса трансплантатов. Основанием для такого разделения служит соображение о том, что расплавление или «растворение» трансплантатов (собственно лизис) обусловлен, так сказать, «внутренними» причинами (аутоиммунной агрессией, эндогенной интоксикацией, гипо- и диспротеинемией, септическими осложнениями и т.п.), а регресс трансплантатов — неприживление, отслойка, смещение и т.п. — недостатками техники выполнения операций и ведения послеоперационного периода, т.е., как бы, внешними, механическими факторами.

С этих позиций классификацию авторов в упрощенном виде и с изменением её названия можно представить следующим образом (Рис. 1).

Предложенное в статье разделение регресса трансплантатов по виду и направлению (высыхание — регресс на месте, отслойка — регресс «по вертикали», смещение — регресс «по горизонтали») представляется интересным с чисто теоретической точки зрения, т.е. пригодным в какой-то мере для научной работы. В практической работе оно вряд ли найдёт применение. Последние два вида РТ — растворение и сокращение — не определены по направлению, что вполне закономерно, так как растворение — это лизис, а сокращение — вариант регресса «по горизонтали».

Остальные, описанные в классификации, многочисленные разновидности РТ — по характеру причин, по срокам, по локализации на трансплантате и его слоям, по повторяемости, обратимости и действию на общее состояние больного — выглядят надуманными и излишними. Исключение составляет разделение РТ по площади (тотальный, субтотальный, частичный). Правда, из него целесообразно вывести не относящиеся к данному разделу пп. 4 и 5 — «Отсутствие perpecca» и «Островковая эпителизация на месте тотального peгpecca», так как первый не отвечает названию раздела, а второй характеризует ошибку в определении показаний к АДП (пересадка кожи на участок поверхностного ожога).

Если авторы сочтут возможным учесть сделанные критические замечания, то данная оригинальная статья приобретёт более строгий научный характер и породит интересную и весьма полезную для врачей научную дискуссию.

Литература

1. Кораблев С.Б. Экспериментальное изучение развития аутоиммунных реакций и влияния их на приживление трансплантатов при многократной аутопластике кожи; Автореф. дис. на соискание учен. степ. канд. биол. наук / Ин-т клинич. иммунологии СО АМН СССР.- Новосибирск, 1988.- 22 с,