Оценка влияния антикоагулянтной терапии на уровень эндогенной интоксикации у детей с тяжелой ожоговой травмой

Бочаров Р.В.
Солнышко А.Л.
Трохимчук Н.И.
Баженова Т.Г.

Детская Городская Больница №4, г. Томск, Россия

Известно, что формирование интоксикационного синдрома у обожженных больных происходит с первых часов ожоговой болезни, а выраженность эндогенной интоксикации порой определяет тактику хирургического лечения. Существует мнение, что компенсация гиповолемических расстройств и коррекция сдвигов в доставке и потреблении кислорода не влияет на степень выраженности токсемии.
Целью работы стало исследование влияние коррекции в системе гемостаза на течение синдрома эндогенной интоксикации у детей в остром периоде тяжелой термической травмы.
Исследование проводилось на базе детской городской больницы №4 г. Томска, в период с 2003 года по 2006 года, включало 80 детей с обширными термическими повреждениями на площади 20% и более при индексе тяжести поражения не менее 40 условных единиц. Диагностику ожогового шока (ОШ) и оценку его тяжести проводили согласно рекомендациям Екатеринбургского ожогового центра (2002). Средний возраст пациентов составил 3,96±0,34 года, а средние объемы термического поражения – 34,66±1,55% от общей площади поверхности тела (ОППТ). В группе сравнения (n = 38) больным проводилась общепринятый стандарт интенсивной терапии, а в основной группе исследования (n = 42) – стандарт лечебных мероприятий дополнялся проведением антикоагулянтной терапии под контролем аппаратной гемокоагулографии. В качестве антикоагулянта применялись нефракционированный гепарин (НПО Вирион, г. Томск) и сулодексид Wessel Due F (Альфа Вассерманн, Италия). Группы были сопоставимы по возрасту и площади термического поражения. Для оценки системы гемостаза использовали следующие показатели коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); содержание фибриногена (Фн) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК); количество тромбоцитов (Тр); значение активности антитромбина III (АТ III) в плазме. Уровень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) по Габриелян Н.И. (1985) на эритроцитах, в плазме и моче, при длине волны 254 нм, и значению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу Я.Я. (1941). Данные гемостаза и интоксикации получали при поступлении, на 3-и и 5 -7-е сутки острого периода ожоговой болезни. Математическую обработку полученных результатов производили при помощи прикладных программ Statistica 6.0 for Windows.
При поступлении в обеих группах сокращение значения АЧТВ (p < 0,05), снижение АТ III и фибриногена (p < 0,05) и появление  в сосудистом русле растворимых РФМК (p < 0,01) свидетельствовало об инициации диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. С первых часов уровень МСМ и значения ЛИИ были повышены (p < 0,01) и не имели достоверных различий между собой (p > 0,05).
Проведение рангового корреляционного анализа по Спирмену в шоковый период показало наличие очень слабых связей между хронометрическими параметром АЧТВ, АТ III, фибриногеном и маркерами интоксикации в обеих группах. В тоже время, при анализе взаимосвязи между остальными показателями гемостаза и интоксикации выявлены сильные связи при достоверности их значений как в группе сравнения: РФМК – МСМ  (r = 0,35 при p = 0,024); РФМК – ЛИИ (r = 0,25 при p = 0,014); Тр – МСМ (r = — 0,51 при p = 0,003); Тр – ЛИИ (r = — 0,48 при p = 0,015), так и в основной группе: РФМК – МСМ  (r = 0,48 при p = 0,002); РФМК – ЛИИ (r = 0,33 при p = 0,001); Тр – МСМ (r = — 0,46 при p = 0,041); Тр – ЛИИ (r = — 0,51 при p = 0,009).
В постшоковом периоде в группе сравнения подтверждено сохранение достаточно сильных связей между измеряемыми показателями: РФМК – МСМ (r = 0.33 при p = 0.043); РФМК – ЛИИ (r = 0.32 при p = 0.05); Тр – МСМ (r =  - 0,37 при p = 0,021); Тр – ЛИИ (r = — 0,33 при p = 0,048). Достоверное снижение уровня и значения интоксикации в основной группе по отношению к группе сравнения (p < 0,05) изменило взаимосвязи измеряемых параметров, что привело к ослаблению связей: РФМК – МСМ  (r = 0.17 при p = 0.369); РФМК – ЛИИ (r = 0.25 при p = 0.174); Тр – МСМ (r =  - 0,20 при p = 0,210); Тр – ЛИИ (r = — 0,26 при p = 0,11).
Таким образом, нами выявлено, что в острый период ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой расстройства в системе гемостаза коррелирует с динамикой эндогенной интоксикации. Полученные данные связываем с периодами адаптации эндогенных эфферентных систем организма и реперфузии ожоговой раны. Положительное влияние направленной коррекции гемостазиологических нарушений проводимой с момента поступления достоверно реализуется в постшоковом периоде, когда раннее восстановление тканевой перфузии в органах естественной детоксикации позволяет увеличивать элиминацию токсинов, тем самым, благоприятно влияя на предоперационную подготовку и течение ожоговой болезни в целом.