ПРИМЕНЕНИЕ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА «КОЛЛОСТ» В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ II-III СТЕПЕНИ

А. А. Шмырин, Ю.В. Чикинев

Межрегиональный Ожоговый центр, ГБУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Россия.

Резюме.

Проводилось изучение динамики раневого процесса при использовании мембраны «Коллост» 60х50х1,5 мм. У двух пациентов «Коллост» использовался при лечении длительно незаживающих остаточных ран после ожога. У одной пациентки «Коллост» был применен для подготовки ожоговой раны к аутодермопластике после тангенциальной некрэктомии. Во всех случаях мембраны адаптировались на предварительно обработанную антисептиком рану, поверх мембран укладывалось гидрогелевое раневое покрытие и фиксировалось марлевым бинтом. Оценка изменений в ране оценивалась на 5 сутки с использованием фотографического инструмента PWAT. У всех пациентов отмечено уменьшение или исчезновение остаточных некрозов в ранах, активизация грануляций, что позволило выполнить аутодермопластику с 100% приживлением трансплантата, в динамике отмечалось уменьшение суммы баллов по шкале PWAT, что подтверждает положительную динамику заживления ран. «Коллост» стимулирует образование грануляций и позволяет ускорить подготовку ран к аутодермопластике.

Введение.

Процесс самостоятельного заживления при «мозаичных» ожогах II-III степени может быть продолжительным. При этом около 1/3 ожогов заживают, оставляя после себя гипертрофические и келоидные рубцы, которые в дальнейшем требуют длительного консервативного и оперативного лечения [1]. В связи с этим, отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения [2]. Полное и своевременное приживление кожного аутотрансплантата на ожоговых поверхностях требует наличия коллагенового слоя, выполняющего роль матрицы для роста и организации ткани. С этой целью в настоящее время используются различные временные покрытия на основе коллагена. Так, в качестве временных покрытий после удаления струпа при обширных пограничных ожогах и гранулирующих ранах в современных рекомендациях Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» отмечены биологические повязки на основе ксенокожи [3].  Тем не менее, по данным литературы, тип I коллагена полученный из дермы быков также является основой для заживления большинства ран, в т.ч. ожоговых, обладает низкой антигенностью, не вызывает воспалительных реакций; поддерживает рост различных типов клеток: фибробластов, кератиноцитов и эндотелиальных клеток [4].

Цель исследования.

Целью исследования являлось изучение эффективности биопластического материала «Коллост» для улучшения динамики раневого процесса у пациентов с «мозаичными» ожогами II-III степени и хроническими постожоговыми ранами. Кроме того, оценивалась безопасность применения биопластического материала «Коллост» у этих пациентов.

Материал и методы.

В мае – августе 2016 года с использованием указанного медицинского изделия были пролечены 3 пациента старше 18 лет в удовлетворительном состоянии, со стабильной гемодинамикой, без аллергических реакций в анамнезе (две женщины и мужчина) с ожогами пламенем II-III степени от 0,5% до 17% площади поверхности тела. У одной пациентки «Коллост» был применен для подготовки ожоговой раны к аутодермопластике после тангенциальной некрэктомии. У двух других пациентов «Коллост» использовался при лечении длительно не заживающих остаточных ран после ожога. Применялись стерильные мембраны «Коллост»  размером 60 на 50 мм и толщиной 1,5 мм (нативный нереконструированный коллаген 1 типа из шкуры крупного рогатого скота). Перед применением мембраны выдерживались в теплом (38°С) физиологическом растворе натрия хлорида в течение 20 мин (физиологический раствор заливался непосредственно во флакон). Через 20 мин мембраны извлекались, моделировались (при необходимости) по размеру раны, адаптировались на предварительно обработанную антисептиком раневую поверхность, фиксировались посредством специализированных самофиксирующихся гидроколлоидных повязок Hydrocoll, которые накладывались поверх мембран с целью поддержания влажной среды и предотвращения высыхания мембран. Через 5-7 дней проводилась смена повязки и оценка динамики раневого процесса. Контроль динамики раневого процесса осуществлялся по шкале PWAT.

Фотографический инструмент оценки ран PWAT (от англ. Photographic wound assessment tool) [5], используемый в данном исследовании, является модифицированной версией инструмента оценки статуса пролежней (PSST), который опубликован и широко используется для оценки состояния раны. PWAT включает шесть параметров, которые могут быть определены только по фотографии и не требуют прикроватной оценки. Эти шесть параметров включают состояние краев раны, тип и количество некротической ткани, цвет кожи вокруг раны, тип грануляционной ткани и степень эпителизации. При оценке присваиваются баллы от 0 до 4 для каждого из шести параметров. Общий балл PWAT для каждой фотографии раны рассчитывается путем суммирования баллов, присвоенных каждому из шести параметров. Таким образом, диапазон возможных результатов PWAT может составлять от 0 до 24, при этом 0 баллов соответствует полностью зажившей ране.

Результаты.

Первая пациентка — женщина 18 лет, ИМТ = 22,86 кг/м². Диагноз: контактный ожог II-III степени левой голени и стопы 0,5% поверхности тела. Ожоговая рана локализовалась в области голеностопного сустава. Наложение биоматериала «Коллост» проводилось через 8 дней после получения травмы. На момент манипуляции состояние пациентки удовлетворительное, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная. Края раны чётко определённые, не прикреплены ко дну, утолщённые. На дне раны свободно прикреплённый жёлтый струп, некротическими тканями покрыто от 50% — 70% дна раны. Окружающая рану ткань нормальной окраски. Грануляционная ткань отсутствует. Эпителизация отсутствует (рис.1). При оценке раны по шкале PWAT сумма баллов составила 16. После обработки раны, были наложены 2 мембраны «Коллост» 60х50х1,5 мм с фиксацией гидроколлоидной повязкой. Через 5 дней выполнена оценка состояния раны в динамике. Суммарное количество баллов по шкале PWAT уменьшилось до 9, рана очистилась от некротических тканей, появилась розоватая грануляционная ткань (рис. 2), были созданы благоприятные условия для проведения аутодермопластики расщеплённым лоскутом, которая была выполнена со 100% приживлением аутотрансплантата. Никаких нежелательных явлений не наблюдалось.

Второй пациент — мужчина 60 лет, ИМТ = 27,5 кг/м². Диагноз: ожог пламенем II-III степени правой голени 4%  поверхности тела. Перевязка с «Коллостом» проводилась через 46 дней после получения травмы, мембраны накладывались на остаточную рану правой голени. На момент перевязки состояние пациента удовлетворительное, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная. Края раны чёткие, прикреплённые ко дну раны. Некротические ткани отсутствуют. Окружающие кожные покровы нормальной окраски. Бледно-розовая грануляционная ткань на дне раны < 25%. Эпителизировано < 25% раны. При оценке раны по шкале PWAT сумма баллов составила 8. После обработки раны, были наложены 2 мембраны «Коллост» 60х50х1,5 мм с фиксацией гидроколлоидной повязкой. Через 5 дней выполнена оценка состояния раны в динамике. Общее количество баллов по шкале PWAT уменьшилось до 6. Появилась яркая мясисто красная грануляционная ткань, заполняющая от 75% до 100% дна раны (рис. 3-4). Никаких нежелательных явлений не наблюдалось. Созданы благоприятные условия для проведения аутодермопластики расщеплённым лоскутом, которая была выполнена со 100% приживлением аутотрансплантанта.

Третий пациент — мужчина 48 лет, ИМТ = 27,6 кг/м². Диагноз: ожог пламенем I-II-III степени туловища и нижних конечностей 17% поверхности тела. Остаточная рана после ожога локализовалась на бедре. Наложение материала «Коллост» проводилось через 24 дня после получения травмы. На момент манипуляции состояние пациента удовлетворительное, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная. Края раны размытые серовато-белые некротические ткани покрывают 25%-50% дна раны. Окружающие рану кожные покровы нормального цвета. Грануляционная ткань бледно-розовая, заполняет до 25% дна раны. Эпителизировано менее 25% раны. Общий балл по шкале PWAT равнялся 10. После обработки раны, были наложены 2 мембраны «Коллост» 60х50х1,5 мм с фиксацией гидроколлоидной повязкой. Через 3 дня выполнена оценка состояния раны в динамике. Общее количество баллов по шкале PWAT уменьшилось до 8. Образовалась яркая мясисто красная грануляционная ткань, заполняющая от 75% до 100% дна раны (рис. 5-7). Никаких нежелательных явлений не наблюдалось. Аутодермопластика расщеплённым лоскутом была выполнена со 100% приживлением аутотрансплантата.

Заключение.

У всех пациентов отмечено уменьшение или исчезновение остаточных некрозов в ранах, активизация грануляций, что позволило выполнить аутодермопластику с 100% приживлением трансплантата. У всех пациентов в динамике отмечалось уменьшение суммы баллов по шкале PWAT, что подтверждает положительную динамику заживления ран. Ухудшения в состоянии, неприятных ощущений или других нежелательных явлений у больных при применении «Коллоста» не фиксировалось. По результатам исследования можно сделать предварительные выводы:

1)      считаем, что биоматериал «Коллост» способствует ангиогенезу, благодаря чему наблюдаем стимуляцию образования грануляций. Данное утверждение согласуется с данными полученными в работах Дибирова М.Д., Гаджимурадова Р.У. и соавт. по лечению синдрома диабетической стопы [6], неоангиогенез и образование грануляций позволяют ускорить подготовку ран к аутодермопластике;

2)      на данный момент необходимо уточнение причины очищения ран от некрозов, мы предполагаем, что данные положительные изменения связаны как с действием самого коллагенового материала, так и с обеспечением влажной среды в ране.

3)      требуется дальнейшее изучение коллагенового биоматериала «Коллост» в лечении ожогов.

Литература.

1. Рахаев A.M., Крутиков М.Г. Современные методы лечения пограничных ожогов III а степени и донорских ран // «Комбустиология». -2000.-№3,-С. 3-10.

2. Хирургическое лечение пострадавших от ожогов: клинические рекомендации / авторы: Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Богданов С.Б., Будкевич Л.И., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». − 2015. [Электронный ресурс]. URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/kombustiologija/hirurgicheskoe-lechenie-postradavshih-ot-ozhogov.html

3. Местное консервативное лечение ран на этапах оказания помощи пострадавшим от ожогов: клинические рекомендации / авторы: Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И., Богданов С.Б. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». − 2014. [Электронный ресурс]. URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/kombustiologija/mestnoe-konservativnoe-lechenie-ran-na-yetapah-okazanija-pomoschi-postradavshim-ot-ozhogov.html

4. Demidova-Rice TN, Hamblin MR, Herman IM. Acute and impaired wound healing: pathophysiology and current methods for drug delivery, part 1: normal and chronic wounds: biology, causes, and approaches to care. Adv Skin Wound Care. 2012 Jul; 25(7):304-14.

5. Pamela E. Houghton et al. Photographic Assessment of the Appearance of Chronic Pressure and Leg Ulcers. Ostomy/Wound Management 2000; 46(4):20–30.

6. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Хамитов Ф.Ф., Полянский М.В., Терещенко С.А., Какубава М.Р., Корейба К.А. Применение современных технологий в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2016.-№2.-С.60-68.

Клинический случай №1

Рисунок 1. Вид раны на 8 день после получения травмы (до применения коллагенового материала).

Рисунок 2. Вид раны через 5 дней после применения коллагенового материала «Коллост».

Клинический случай №2

Рисунок 3. Вид раны через 5 дней после перевязки с «Коллостом».

Рисунок 4. Грануляции на дне раны через 5 дней после перевязки с «Коллостом».

Пациент №3

Рисунок 5. Наложение мембраны «Коллост».

Рисунок 6. Фиксация мембран «Коллост» гидроколлоидной повязкой.

Рисунок 7. Вид раны через 3 дня после перевязки с «Коллостом».