Применение триамциналона ацетонида для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов

Юденич А.А.
Попов С.В.
Сарыгин П.В.
Кафаров Т.Г.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, г.Москва.

Образование патологических — гипертрофических и келоидных рубцов является нередким осложнением как глубоких, так и поверхностных II-IIIА степени ожогов. В настоящее время предложен целый ряд лечебных и профилактических методов, направленных на предотвращение избыточного роста рубцов. С этой целью, в клинической практике нашли широкое применение — компрессионная терапия, противорубцовые мази («контрактюбекс»), местное введение ферментов (ронидаза, лидаза, коллагеназа, террилитин и др.), сероводородные и радоновые ванны и орошения, криотерапия, ЛФК и др. При свежих и ограниченных патологических рубцах (до 25 кв.см) в комплекс проводимых мероприятий, на наш взгляд, следует включать локальное введение триамциналона ацетонида (кеналог А40, ретард, волон А40). Триамциналон ацетонид является кортикостероидным препаратом, обладающим противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, способствующем обратному развитию рубцовой ткани. Это связывают со способностью препарата блокировать синтез протеинов и мукополисахаридов. Триамциналон ацетонид действует только при непосредственном контакте с тканями рубца. Однако полностью механизм воздействия препарата на тканевый обмен до конца не выяснен.

Кенолог А40 был применен у 130 больных с гипертрофическими и келоидными рубцами. В наших наблюдениях локализация рубцов была различной, они имели неодинаковую форму и величину. Кенолог вводили в толщу рубца шприцом в количестве не более 2 грамм. При внутрирубцовом введении препарата, как правило, возникают значительные трудности. Поэтому с целью облегчения этой процедуры использовали следующий способ. После прокалывания рубца, иглу проводили паралелльно его поверхности как можно дальше к противоположному краю. Затем постепенно извлекая иглу, под давлением вводили препарат. Было заметно, как суспензия в виде белых кристаллов распространялась по обе стороны от хода иглы. Препарат расходился тем шире, чем мягче был рубец. Второй прокол делали с таким расчетом, чтобы растворы соединялись между собой. Суспензию вводили по всему рубцу. Очень важно производить инъекцию непосредственно в рубец. В противном случае кенолог попадает в подкожную клетчатку и вызывает её лизис. В результате чего образуется западение подлежащих под рубцом тканей, вместе с тем сам он остается без каких-либо изменений. Инфильтрацию рубца проводили один раз в месяц. За это время происходило постепенное рассасывание препарата и отмечалось уменьшение толщины рубца. Повторные введения кенолога позволяли добиться атрофии рубца до вида папиросной бумаги. Вместе с тем, несмотря на то, что рубец становился мягче, тоньше, под эпидермисом в ряде случаев отмечалось появление расширенной сосудистой сети и белых «озерков» нерассасавшихся кристаллов кенолога. Это обстоятельство снижало косметический эффект.

Хирургическую коррекцию проводили при старых (более одного года), толстых послеожоговых рубцах, мало поддающихся консервативному лечению, вызывающих функциональные и косметические нарушения.

Оперативное лечение гипертрофических и келоидных рубцов имеет свои особенности. Необходимо удалять рубцовую ткань вместе с подкожной клетчаткой, а затем в случаях чрезмерного роста соединительной ткани контролировать ее увеличение инъекциями кенолога по линии послеоперационной раны. Во время удаления рубца рассекаем здоровую кожу отступя от него на 0,3 см, и иссекаем подкожную клетчатку вместе с патологическим рубцом. Накладываем двурядный шов. Первым рядом швов захватываем подкожную клетчатку с тем, чтобы максимально сблизить края раны. Собственно кожу сшиваем внутридермальным швом атравматической иглой N 4-5 без существенного натяжения.

Хирургическое лечение патологических послеожоговых рубцов в некоторых случаях осложняется рецидивом их избыточного роста в области послеоперационного шва, а также по краям аутодермотрансплантатов. Такое осложнение чаще отмечается при операциях на молодой, незрелой рубцовой ткани. В этих случаях, в связи с высокой чувствительностью послеоперационных рубцов к кеналогу, его введение следует начинать тотчас как стал заметен рост патологических тканей. Более раннее профилактическое введение кенолога в края раны, сразу после иссечения рубцов нецелесообразно, так как, препарат может попасть в подкожную клетчатку и вызвать очаги атрофии, замедлить заживление, вызвать участки некроза и нагноение.

Осложнения в виде гипертрихоза, нарушений менструального цикла, аллергических реакций после применения кеналога наблюдались редко. После месячного перерыва в лечении эти явления проходили самостоятельно.