Проблема ожогов на пороге XXI века

Герасимова Л.И.

От редакции

Традиционно последний Ученый совет уходящего года в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского является Актовым днем Института, на котором произносится Актовая речь одним из авторитетных и заслуженных профессоров.

В 1999 году этой чести была удостоена старейший член Ученого совета, один из ведущих специалистов в проблеме термических поражений, Лауреат Государственной премии СССР, академик лазерной Академии наук России, профессор Л.И.Герасимова.

Коллектив ожогового центра Института, главным научным сотрудником которого является Л.И.Герасимова, в 1999 году был награжден премией Мэрии г. Москвы за работу «Эффективность применения новых технологий в лечении больных с термической травмой».

Проблема ожогов на пороге XXI века

Комитет здравоохранения Москвы
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Актовая речь (30 декабря 1999 года)
Москва — 1999

Глубокоуважаемый председатель!
Глубокоуважаемые коллеги!

Благодарю вас за предоставленную мне высокую честь выступить с Актовой речью на Ученом совете НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского перед своими коллегами на пороге нового тысячелетия. Выбор, который пал на меня для выступления с Актовой речью, свидетельствует о признании важности проблемы ожогов в современном мире, об интересе к ней, проявляемом широким кругом ученых и врачей, о положительной оценке моей многолетней научно-практической деятельности в решении наиболее актуальных ее разделов.

В своем выступлении я постараюсь осветить основные достижения в области проблемы ожогов последних двух десятилетий, отразить нерешенные вопросы и определить наиболее перспективные направления в научных исследованиях, диагностике и лечении больных с ожогами различной тяжести и локализации, решение которых придет уже в будущем XXI веке.

История НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского тесным образом связана с развитием проблемы изучения и лечения ожогов как в России, так и в мире. У истоков этой проблемы стояли такие крупные ученые института, как академик Б.А. Петров и первый руководитель отделения острых термических поражений профессор О.И. Виноградова. С 1975 по 1993 гг. руководителем отделения была я, затем эстафету принял доктор медицинских наук С.В. Смирнов. В 1982 году в структуре отделения был создан первый в СССР и один из лучших в Европе блок интенсивной терапии для больных с ожогами, оснащенный первоклассным диагностическим и лечебным оборудованием. Несмотря на весьма сложные условия работы отделения в старом здании 7-го корпуса, удалось значительно углубить наши знания в области многих еще мало изученных сторон патогенеза ожогов и термоингаляционных поражений дыхательных путей, разработать современные принципы, стратегию и тактику инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и энтерального зондового питания, применения лазеров и других физико-энергетических методов в хирургии и терапии ожогов и многое другое. Однако здание 7-го корпуса в целом настолько обветшало, что в 1995 году благодаря помощи Правительства Москвы для отделения острых термических поражений был реконструирован восточный флигель странноприимного дома графа Шереметева.

Сейчас, на исходе XX века, размещенное в нем отделение представляет собой современное медицинское учреждение, оснащенное новейшим оборудованием, в котором созданы все условия для лечения тяжелообожженных. Отделение получило статус Московского городского ожогового центра, в котором имеются самостоятельное приемное отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии. Ежегодно в Ожоговый центр госпитализируются около 1000 пострадавших и более 1500 получают амбулаторную помощь. Основными задачами Ожогового центра являются оказание и координация круглосуточной специализированной помощи обожженным столицы с постоянной готовностью к групповым и массовым поступлениям пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций. Научные исследования сотрудников Ожогового центра сосредоточены на разработке и совершенствовании методов диагностики и лечения термической травмы, создании новых медицинских технологий и их внедрении в ожоговые стационары Москвы, а также России и стран СНГ, с которыми нас связывают многолетние творческие и практические интересы и контакты.

Глубокоуважаемые коллеги! Постоянный рост ожогового травматизма во всех странах мира и высокая летальность среди обож-женных существенным образом стимулировали проведение исследований в области патогенеза и лечения ожогов. За последние десятилетия удалось значительно продвинуться в понимании механизмов развития ожогового шока, эндотоксемии, инфекции, течения раневого процесса; в практической работе создать эффективную систему организации и оказания помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации, организовать сеть специализированных центров и отделений, разработать новые методы диагностики, технологии и средства лечения, направленные на спасение жизни и восстановление здоровья пострадавшим от ожогов. Последняя четверть XX века явилась тяжелым испытанием для России. Войны, техногенные катастрофы, стихийные бедствия, криминализация общества, социальная нестабильность привели к резкому росту числа пострадавших с обширными глубокими ожогами, с ожогами, сочетанными с механической травмой, термоингаляционной травмой дыхательных путей и отравлениями продуктами горения.

По данным Российского ожогового центра, число пострадавших от ожогов в 1997 году составило 507 600, т.е. 4,1% от всех видов травм. Отчетливое увеличение удельного веса обширных тяжелых ожогов закономерно приводит к повышению летальности как в специализированных ожоговых центрах, так и в хирургических и травматологических отделениях. В 1990 году летальность среди обожженных в стране составляла 2,1%, а к 1997 году она возросла до 3,3%. В этом году из 139 000 госпитализированных больных с ожогами погибли 4500, причем 2/3 из них умерли на неспециализированных койках. Вместе с тем создание отделений реанимации и интенсивной терапии в структуре самих ожоговых центров позволило добиться ощутимых положительных результатов в лечении наиболее тяжелого контингента больных несмотря на огромные трудности не только медицинского, но и экономического характера.

В настоящее время в России имеется 82 ожоговых центра, однако потребность в них во много раз больше, поскольку в этих центрах получают лечение лишь 23% пострадавших от ожогов, а 77% госпитализируются в хирургические и травматологические отделения. Вот почему одной из главных задач в решении проблемы ожогов в будущем столетии явится создание новых специализированных центров на базе скоропомощных больниц в тех областях и регионах России, где они отсутствуют.

Организация современных ожоговых центров обусловила расширение научных исследований в раскрытии основных патогенетических механизмов ожоговых поражений, создание системы активной хирургической тактики и интенсивной терапии, неинга- ляционного и ингаляционного наркоза, новейших методов лечения шока, эндотоксикоза, инфекции и др. Большой вклад в изучение различных разделов проблемы внесли ученые нашего института, Института хирургии им. А.В. Вишневского, НИИ травматологии и ортопедии Нижнего Новгорода, Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а также Саратовского, Самарского, Челябинского, Харьковского, Киевского и других ожоговых центров.

Изучение особенностей патогенеза показало, что тяжелая ожоговая травма влечет за собой резкие изменения жизненно важных функций организма. На протяжении ближайших часов эти изменения, прогрессируя, становятся опасными для жизни и требуют применения методов и средств интенсивной терапии. Однако проблема ожогов сложна, т.к. затрагивает фундаментальные вопросы патофизиологии практически всех органов и систем организма, объединяемых сегодня термином «полиорганная недостаточность». Поэтому при определении стратегии и выборе тактики интенсивной терапии и оперативного лечения обожженных существенное значение имеет патофизиологическое обоснование коррекции нарушений различных звеньев гомеостаза.

Наш вклад в изучение основных нарушений гомеостаза, полученный в совместных исследованиях с П.П. Голиковым и Н.Н. Омельчук, позволил раскрыть сущность и закономерности активации симпатоадреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (САС и ГГНС), определяющих адаптационно-компенсаторные возможности организма при ожогах. На основе проведенной оценки суточной экскреции катехоламинов с мочой доказано превалирование адреналового звена над симпатическим на протяжении 60 суток после травмы, что объясняет причины резкой активизации работы органов и систем организма и определяет пути патогенетической коррекции. Установлено высокое содержание дофамина и низкий уровень диоксифенилаланина в суточной моче. Эти данные во многом объясняют причины развития синдрома энцефалопатии, являясь прямым обоснованием к применению методов детоксикации и искусственного лечебного питания, поскольку диоксифенилаланин образуется из незаменимых аминокислот тирозина и фенилаланина, которые организм не синтезирует, а получает только с пищей. В условиях шока и эндотоксикоза у обожженных развивается анорексия или гипорексия, что диктует необходимость применения искусственного лечебного питания.

В основе патогенеза ожогов лежит активация ГГНС, взаимодействующей по принципу обратной связи между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками. Нами установлено, что при ожогах свыше 20% поверхности тела эта связь нарушается и на протяжении 7 суток в плазме крови отмечаются высокие уровни АКТГ и кортизола.

Ослабление тиреоидной активности щитовидной железы при ожогах (Dolecek) и противоположную направленность сдвигов САС и ГГНС мы рассматриваем как приспособительную реакцию, поскольку блокирование синтеза тиреоидных гормонов способствует выживаемости больных, предотвращая нарушение гормонального баланса организма.

Ожоговая травма ведет к выраженной инсулинорезистентности (Ю.П. Федоров, К.М. Nelson), характеризующейся гиперинсулинемией на фоне нарушения утилизации глюкозы. Генез послеожоговой гипергликемии сложен, и в нем также большую роль играет гиперпродукция АКТГ, кортизола и других катаболических гормонов.

Особенностью обменных нарушений при тяжелых ожогах является развитие гиперметаболизма в результате резкой активации САС и ГГНС. В совместных исследованиях с А.И. Ишмухаметовым, И.И. Юрасовым и Г.С. Скобелиной нами установлена высоко- специфичная связь между повышенной экскрецией катехоламинов с мочой и увеличением фактического основного обмена. Для таких больных характерны гипопротеинемия, гипоальбуминемия и большие потери азота с мочой, достигающие 20-30 г/сут. Потери массы тела в первые 7-14 суток после травмы могут составить 10-30% от исходной. Эти потери непосредственно связаны с резкой активацией нейроэндокринной системы. На рис. 1 показана взаимосвязь гормональных и метаболических сдвигов гомеостаза, полученная нами при анализе результатов исследования у 190 больных с ожогами 10-80% поверхности тела в течение 42 суток после травмы.
Рис. 1
Взаимосвязь гормональных и метаболических сдвигов гомеостаза у больных с ожогами 10-80% поверхности тела в течение 42 суток после травмы

Таким образом, к исходу века достаточно полно раскрыт характер сдвигов нейроэндокринной системы, позволяющий дать обоснование к патогенетической терапии и контролю за проводимым лечением. Создание новых технологий в будущем упростит оценку, а также мониторинг сдвигов нейроэндокринной системы, их коррекцию с помощью наиболее перспективных фармакологических и физико-энергетических методов и средств.

В оценке нарушений гомеостаза к настоящему времени также достаточно полно на системном уровне изучены сдвиги в системах гемокоагуляции и фибринолиза, протекающие по типу ДВС-синдрома, в зависимости от тяжести поражения, возраста больных и периода ожоговой болезни (Л.М. Клячкин; В.Н. Смидович; Н.Б. Чеснокова; Г.Я. Левин; G. Arturson). В этой связи становится очевидным значение динамического исследования систем гемокоагуляции и фибринолиза у обожженных для выбора тактики, методов и средств их лечения.

Современная иммунология тесно связана с проблемой ожогов, и ее достижения широко используются для понимания механизма течения раневого процесса, предупреждения и лечения инфекции. Установлено, что тяжелая ожоговая травма сопровождается глубокими нарушениями гуморально-клеточного гомеостаза и ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное заболевание, детерминированное ожоговым стрессом и его послед- ствиями, среди которых ведущее место занимают гормональные сдвиги, интоксикация и инфекция (Т.В. Голосова; И.И. Колкер; Д.Е. Пекарский; J. Nennemann; G. Wood).

Накопленная информация по изменению системы кровообращения при ожогах и термоингаляционной травме весьма обширна, она обстоятельно отражает нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции. Сложность этих нарушений диктует необходимость тщательного контроля за основными показателями гемодинамики, оценка которых на всех этапах медицинской эвакуации обожженных определяет характер, объем и тактику противошоковой терапии и последующую коррекцию в периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии (Д.Е. Пекарский; Л.И. Герасимова; В.И. Картавенко; Т.В. Быстрова; С.Р. Artz; J. Raffa; L.В. Nanney; Т. Susi). В будущем эти методы диагностики не потеряют своего значения и будут дополнены новой технологией применения лазерной допплеровской флоуметрии для более углубленной оценки нарушений микроциркуляции (В.В. Сидоров). Такой подход к изучению нарушений микроциркуляции в комплексе с оценкой показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности весьма важен не только в диагностике, но и в определении средств профилактики и лечения одного из наиболее тяжелых последствий ожоговой болезни — эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, нередко приводящих к развитию гастродуоденальных кровотечений.

Нарушения в системе органов дыхания остаются важной частью общих расстройств гомеостаза при ожоговой болезни. В диагностике этих нарушений наряду с клинической оценкой важное место занимает изучение функции внешнего дыхания. Ее нарушения, проявляющиеся уже в первые часы после травмы, сохраняются и прогрессируют в зависимости от тяжести травмы в последующих периодах ожоговой болезни. Мы полагаем, что в ближай- шем будущем изучение функции внешнего дыхания вместе с методами рентгенологического и ультразвукового исследований сохранит свое значение в диагностике нарушений системы органов дыхания для определения путей их коррекции.

Термоингаляционная травма дыхательных путей (ТИТ) имеет значительный удельный вес в общей структуре ожогового травматизма, и актуальность ее изучения связана с тяжестью клинического течения, частотой инфекционных осложнений, а главное — с высокой летальностью. По имеющимся прогнозам, ТИТ останется одним из ведущих направлений исследований и в будущем столетии. В настоящее время хорошо разработаны этиология, клиника, компоненты и методы диагностики ТИТ. Среди них следует выделить значение фибробронхоскопии, которая впервые в СССР была выполнена в нашем институте в 1976 году Б.Г. Смольским и С.Т. Пелихом. Наиболее полно диагностические признаки ТИТ при фибробронхоскопии трахеобронхиального дерева с выделением и описанием катаральной, эрозивной, язвенной и некротических форм представлены впервые в мировой практике также сотрудниками НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского — А.Ю. Скрипалем, Ю.В. Синевым, Л.И. Герасимовой, А.В. Мироновым. Важное место в диагностике ТИТ имеет внутривенная вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Xenon-133, позволяющая идентифицировать области ателектаза и в комплексе с фибробронхоскопией поставить точный диагноз в 93% случаев.

Однако сейчас далеко не все ожоговые центры могут использовать эти методы. Тогда большую помощь в диагностике бронхолегочных повреждений оказывает рентгенография, значение которой подтвердило массовое поступление пострадавших в резуль- тате чрезвычайной ситуации в Башкирии (1989 г.), когда из 1250 обожженных ТИТ была диагностирована у 1062 (85%).

Пестрота показателей летальности при ТИТ в ожоговых центрах составляет 20-80%, что обусловлено различиями в составе госпитализируемых больных. Однако при сочетании ТИТ с обширными ожогами кожи летальность у больных остается высокой и колеблется в пределах 33,3-82,2% (Б.C. Вихриев, В.М. Бурмистров). Вот почему в наступающем столетии проблема ТИТ останется актуальной и будет требовать создания и применения новых технологий в диагностическом и лечебном процессе.

В настоящее время на основе комплексного изучения нарушений гомеостаза нами разработаны стратегия, тактика и основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии и медикаментозной терапии в различных периодах ожоговой болезни. Эти исследования, получившие теоретическое обоснование, практически доказали эффективность концепции применения комплексных про- грамм и рациональных схем инфузионно-трансфузионной терапии и нашли широкое применение в ожоговых центрах страны. Проверка временем доказала надежность и эффективность их использования на этапах медицинской эвакуации при групповых и массовых поступлениях обожженных, которые пострадали в результате чрезвычайных ситуаций. В методическом отношении эти программы и схемы, по-видимому, сохранят свое значение для практики в будущем. Вместе с тем в их структуре могут занять место новые полезные средства, разработка и внедрение которых придется уже на XXI век.

Теоретическое обоснование получила и необходимость применения методов искусственного лечебного питания для коррекции метаболических нарушений у больных с тяжелыми ожогами. Это позволило разработать показания и противопоказания к назначению парентерального и энтерального зондового питания, оптимальные схемы их применения, методы контроля за лечебной эффективностью у больных с тяжелыми ожогами. За теоретическое обоснование и высокую эффективность применения новых методов искусственного лечебного питания у раненых и обожженных ученые нашего института Ю.М. Гальперин, Т.С. Попова и Л.И. Герасимова были удостоены звания лауреатов Государственной премии СССР.

Каковы же перспективы применения искусственного лечебного питания в ближайшем будущем? Эти перспективы прежде всего будут связаны с расширением арсенала уже существующих препаратов парентерального и энтерального зондового питания путем улучшения сбалансированности состава их питательных ингредиентов и снижения себестоимости. Немаловажное значение будет иметь применение биологически активных пищевых добавок (БАД), позволяющих индивидуализировать питание больных с учетом их антропометрических данных и потребностей организма. В настоящее время БАД выпускаются в виде легкоусвояемых готовых сухих пищевых смесей, усиливающих анаболический эффект вводимых больному питательных сред и способствующих стимуляции защитных сил организма. БАД, содержащие фосфолипиды, усиливают активность антиоксидантных систем организма, нормализуют процесс транспорта липидов, репарацию клеточных мембран, активацию иммунокомпетентных клеток, ускоряют процесс всасывания в кишечнике. В этой связи мы полагаем, что компьютеризация и мониторинг применения БАД откроет новые перспективы как в исследовательской, так и в практической оценке эффективности их комплексного использования в искусственном лечебном питании.

Приоритетным направлением в оптимизации искусственного лечебного питания может быть расширение использования новых методов физико-энергетической терапии, ограничивающих резкую активацию САС и ГГНС. С помощью этих методов достигается возможность прямой, не фармакологической активации антиноцицептивной системы, которая стимулирует эндогенное выделение опиоидных пептидов, выполняющих роль антагонистов катехоламинов, и может, по нашему мнению, предупредить или ограничить их чрезмерное действие, защищая клетки и субклеточные структуры от деградации. Убедившись в антистрессорном и адаптационном эффекте действия метода мезодиэнцефальной модуляции (МДМ), мы применили его с помощью отечественного аппарата «Трансаир-2″ в целях оптимизации парентерального питания, а затем и энтерального зондового питания у больных с ожогами. На фоне проведения МДМ эффект искусственного лечебного питания проявлялся существенным снижением уровня экскреции общего и аминного азота с мочой, снижением или нормализацией показателей ФОО и более быстрым восстановлением массы тела.

В своих исследованиях на основании сопоставления результатов комплексного применения различных физико-энергетических методов мы пришли к заключению, что воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на раневой процесс также обладает антистрессорным и адаптационным эффектом, усиливая репаративно-регенеративные процессы в ожоговых ранах. Все это позволило нам выдвинуть концепцию о возможности снижения гиперметаболизма и создания оптимальных условий для утилизации ну- триентов парентерального и энтерального зондового питания у больных с ожогами с помощью современных физико-энергетических методов. Полученная положительная динамика в течении обменных и раневого процессов указывает на перспективность настоящего и будущего комплексного использования искусственного лечебного питания с методами МДМ и низкоинтенсивного лазерного излучения в практике работы ожоговых центров и отделений не только из патогенетических, но и из экономических соображений.

В последние годы принципиально новым направлением в научных исследованиях отделения острых термических поражений явилось широкое изучение возможностей использования физико-энергетических методов в лечении больных с ожогами.

Метод МДМ, представленный выше, — это метод электротерапии, с помощью которого достигается модуляция деятельности регуляторных структур мезодиэнцефальной области мозга. Впервые метод МДМ применен нами в 1987 году совместно с Е.С. Кондриковой, а позднее с В.А. Каревым в лечении больных, поступивших из очага катастрофы в Башкирии. В дальнейшем метод МДМ стал применяться в отделении постоянно, в том числе при групповых поступлениях пострадавших из очагов чрезвычайных ситуаций. Антистрессорный и адаптационный эффекты МДМ проявляются после 2-3 сеансов и выражаются уменьшением болевого синдрома, нормализацией сна и аппетита, что позволяет сократить дозы, а затем отменить наркотические, анальгетические и седативные средства. На фоне МДМ в периферической крови имеет место существенное повышение содержания бета-эндорфина (рис. 2а) и соматотропного гормона (рис. 2б), тогда как в исследованиях с плацебо увеличение этих показателей было незначительным. При обширных ожогах применение МДМ облегчает течение болезни, способствует профилактике развития острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ранних инфекционных осложнений (пневмония, сепсис). Считаю, что МДМ является одним из весьма перспективных методов антистрессорно-адаптационного действия. Его применение сегодня и в будущем должно занять достойное место в повседневной работе специализированных ожоговых центров и отделений и при чрезвычайных ситуациях.

Рис. 2
Содержание бета-эндорфина (а) и соматотропного гормона (б) в плазме крови у больных с ожогами при использовании МДМ

Особое место в научных исследованиях уделяется достижениям лазерной медицины. Отделение стало пионером в применении лазерной хирургии и терапии при ожогах. Совместные с ведущими физиками страны исследования позволили определить комплекс необходимой аппаратуры и разработать программы лечения ожогов с углубленным осмыслением механизма действия лазеров на организм и раневой процесс. Анализ результатов собственных исследований, данных литературы и опыта применения лазерной терапии более чем у 2000 больных дает основание полагать, что низкоинтенсивная лазерная терапия и магнитолазерная терапия (МЛТ) оказывают на организм сложное и многообразное действие (схема), приводящее к возникновению значительного количества эффектов, к основным проявлениям которых относятся противовоспалительное, анальгетическое действие и стимуляция репаративных процессов.

Последовательность физиологических эффектов при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения на организм

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского впервые в мировой практике еще в 1979 году мною совместно с И.З. Немцевым начато исследование, продолженное с М.В. Шахламовым по применению ультрафиолетового лазерного излучения (азотный импульсный лазер ЛГИ-21). В результате мы добились эпителизации множественных небольших по площади, но длительно незаживающих ожоговых ран при вялотекущем раневом процессе более чем у 450 больных. Впервые в мире мною предложен и в 1990 году совместно с Л.Е. Коганом осуществлен метод ультрафиолетового внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у тяжелых больных в периоде острой ожоговой токсемии. Эффект лечения наблюдается уже после первого сеанса, клинически проявляется стабилизацией общего состояния больных, выраженным снижением синдрома эндотоксикоза, ликвидацией лимфопении, улучшением показателей периферической крови и биохимического гомеостаза. Существенно снижается риск развития пневмонии, а ее купирование сокращается на 6-8 суток по сравнению с традиционными методами лечения. Эффект ультрафиолетового ВЛОК хоро- шо проявляется среди больных, имеющих благоприятный и сомнительный прогноз, и не выражен при неблагоприятном прогнозе ожоговой болезни. Не исключено, что этот метод займет одно из ведущих мест в купировании эндотоксикоза у больных с тяжелыми ожогами.

Низкоинтенсивная лазерная терапия при использовании видимого красного облучения ран с помощью гелий-неонового лазера УЛФ-01 обеспечивает высокий лечебный эффект, стимулируя репаративно-регенеративные процессы. Сокращаются сроки госпитализации при поверхностных поражениях и сроки предоперационной подготовки при глубоких ожогах. Интраоперационное облуче- ние гелий-неоновым лазером субдермальной поверхности срезанных дерматомом трансплантатов обеспечивает их полное приживление в 98,6% случаев, в контрольных исследованиях — 91,2% (рис. 3).

Рис. 3
Результаты интраоперационного облучения гелий-неоновым лазером пересаживаемых аутодермотрансплантантов

Применение видимого красного ВЛОК (3-5 сеансов) в периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии проходит успешно. Эффект лечения клинически проявляется улучшением самочувствия больных, состава периферической крови и биохимиче- ского гомеостаза. Под влиянием видимого красного ВЛОК быстро нормализуется диаметр эритроцита, увеличивается его деформируемость, купируется лимфопения. При рентгенологическом исследовании отмечается ликвидация застойного венозного полнокровия в легких. Купирование пневмонии достигается за 5-8 суток (у больных, не получающих видимого красного ВЛОК, — за 14-20 суток), а профилактический эффект этого осложнения в группе риска составил 76%. Как ультрафиолетовое, так и видимое красное ВЛОК практически не эффективны у больных с неблагоприятным прогнозом, что диктует необходимость дальнейшего поиска новых продуктивных подходов и разработки новых методов и средств лечения для спасения их жизни.

Местное применение МЛТ в инфракрасном диапазоне оптического спектра благодаря возможности глубокого (на 6-8 см) проникновения в ткани оказывает выраженное противовоспалительное и стимулирующее действие на раневой процесс. Мною в совместных с В.В. Артемовой исследованиях и применении МЛТ установлено, что этот метод улучшает микроциркуляторные процессы и, препятствуя углублению субдермальных и глубоких ожогов, существенно сокращает сроки госпитализации больных. Метод МЛТ весьма эффективен для профилактики бронхолегочных осложнений и лечения пневмонии при ТИТ и (или) при обширных ожогах кожных покровов, тем более, что благодаря глубокому проникновению в ткани он может применяться через повязку.

Таким образом, проведенные исследования установили высокую эффективность методов низкоинтенсивной лазерной терапии и МЛТ, позволяющих существенно улучшить общие результаты лечения больных с ожогами, уменьшить число осложнений и расход медикаментозных средств, повысить результативность оперативного лечения и сократить сроки госпитализации. В этой связи я считаю, что уже сейчас, а тем более в будущем, эти методы должны занять достойное место в интенсивной терапии обожженных.

Принципиальным отличием от многочисленных рекомендаций в области низкоинтенсивной терапии является обоснованное нами использование малых доз лазерного облучения, при которых мы не наблюдали осложнений, а положительные результаты были получены в 80-85% случаев. Я полагаю, что XXI век принесет более глубокую расшифровку механизма действия низкоинтенсивного лазерного излучения на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях; будут разработаны более совершенные лазерные аппараты и диагностические компьютерные технологии, объективизирующие лечебный процесс и многое другое. По имеющимся прогнозам, развитие и применение лазерных медицинских систем в XXI веке возрастет в 2-3 раза.

К другим физико-энергетическим методам следует отнести метод этиотропного восстановления утраченного клетками крови и тканей электрического потенциала — аэроионотерапию и метод озонотерапии, в разработку и применение которых внесли большой вклад Е.С. Кондрикова и Т.Г. Спиридонова.

Применение аэроионотерапии — это возрождение и развитие идей гениального русского ученого А.Л. Чижевского, открывшего биогенную роль электрических зарядов воздушной среды — атмосферных аэроионов, что явилось одним из фундаментальных завоеваний XX века. Используя современные аналоги созданной А.Л. Чижевским эффлювиальной люстры — источника легких отрицательных аэроионов, нами была разработана новая технология применения аэроионотерапии у больных с ожогами. Предварительно проведенное изучение состояния экологической воздушной среды (см. ниже) с помощью аспирационного счетчика аэроионов АСИ-2 (Эстония) показало существенное снижение по сравнению с нормальными значениями содержания легких отрицательных аэроионов в воздухе Ожогового центра и других учреждений Москвы. Применение люстры Чижевского обеспечивает создание в помещениях атмосферы, богатой легкими отрицательными аэроионами. В наших исследованиях установлено, что аэроионотерапия обеспечивает повышение адаптационных возможностей организма, обладает выраженным эффектом в профилактике и лечении легочных осложнений, создает условия для сокращения лекарственной терапии и снижения аллергизации больных с ожогами, улучшая в целом результаты их лечения. Мы полагаем, что в XXI веке аэроионизация и аэроионотерапия получат дальнейшее развитие как в научном плане, так и в практическом применении, поскольку уже сейчас имеются доказательства их положительного влияния на организм и продление жизни.

Применение озонотерапии показало ее высокую эффективность при лечении ожогов дистальных отделов конечностей. Большой интерес в мире к озону и создание отечественных эффективных аппаратов для озонотерапии будут способствовать широкому внедрению этого метода в практику работы ожоговых центров.

Разработка и применение новой технологии дезодорации и профилактики госпитальной инфекции в Ожоговом центре также непосредственно связаны с использованием озона. Наши исследования свидетельствуют о высоком эффекте озона при дезодорации палат, перевязочных, операционных и других помещений Ожогового центра с помощью портативного отечественного озонатора «Орион ОП-1М», который наступает через 2-3 минуты. В профилактике внутригоспитальной инфекции эффект озонации проявляется существенным снижением микробной обсемененности воздушной среды. Мы полагаем, что в повседневной практике, в случаях чрезвычайных ситуаций и катастроф современные озонаторы могут быстро и эффективно решить проблемы дезодорации, дезинфекции и стерилизации в ожоговых центрах.

Результаты исследования содержания легких отрицательных аэроионов в воздухе помещений различных учреждений Москвы
Место измерения	Показатель, ион/см3
Экологический фон (Садовое кольцо)	60-80
Подразделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского:
Ожоговый центр	30-70
отделение реанимации хирургического корпуса	90-120
отделение сосудистой хирургии	110-130
отделение острых гинекологических заболеваний	60-80
отделение торакоабдоминальной хирургии	20-80
лаборатория клинической иммунологии	60-90
Детский ожоговый центр ГКБ № 9	100-140
Городская станция переливания крови	40-100
Детский стационар 4-го Главного Управления	140-180
Институт высшей нервной деятельности	60-80
Компьютерный зал библиотеки им. Н.А. Некрасова	50-70

Таким образом, в настоящее время в проблеме ожогов арсенал специализированной неотложной помощи обожженным существенно пополнился новыми эффективными методами физико-энергетической терапии, применение которых на пороге XXI века позволяет добиться усиления антистрессорных и адаптационных возможностей организма, профилактического эффекта при высоком риске развития пневмонии или ускорить ее купирование, значительно улучшить течение раневого процесса и самой ожоговой болезни. Дальнейшее совершенствование этих методов вместе с привлечением методов экспресс-оценки эффективности воздействия физико-энергетической терапии будет способствовать поступательному развитию самой проблемы ожогов и повышению результатов лечения обожженных.

Активная хирургическая тактика является главной проблемой лечения глубоких ожогов, и основной целью ее служит и будет служить скорейшее пластическое восстановление утраченного кожного покрова. В настоящее время все оперативные вмешательства превентивной хирургии ожогов разделяются на две группы. Вмешательства первой группы направлены на возможно более раннее удаление нежизнеспособных тканей и подготовку ран к пересадке кожи. К ним относятся операции некрэктомии (скальпельная, электроножевая, тангенциальная, лазерная). Вторую группу составляют операции, целью которых служит закрытие раневого дефекта, т.е. различные методы трансплантации кожи (аутодермопластика сетчатым трансплантатом, свободная пластика расщепленными кожными лоскутами, марочная кожная пластика, комбинированная алло-аутодермопластика и др.). Методика этих операций хорошо разработана, и изменения в тактике их применения в ближайшем будущем в большей мере будут зависеть от совершенствования дерматомного, лазерного и другого хирургического оборудования.

Разработка новых биотехнологий в области регенеративной медицины может внести существенные изменения в стратегию и тактику хирургии ожогов. Работы в области регенеративной медицины в разделе восстановления кожного покрова ведутся уже несколько десятилетий, и в большинстве развитых стран сейчас имеется сеть лабораторий, использующих трансплантацию выращен- ных кератиноцитов для лечения тяжелых ожогов. В одной из таких лабораторий в Италии в Генуэзском университете мне удалось побывать еще в 1989 году и даже привезти пленку с записью лабораторного выращивания и пересадки кератиноцитов больным с ожогами, но по техническим причинам воспроизвести ее у нас не удалось. Культивирование и последующая трансплантация человеческих кератиноцитов считается одной из самых существенных новых разработок в мире в лечении тяжелообожженных. Эти исследования получили развитие и в России, в том числе в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в нашем отделении, под руководством С.В. Смирнова и при участии заведующего лабораторий клеточной пролиферации В.В. Терских (Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН). На исследования получен грант по программе «Партнерские проекты: продолжение в следующее столетие». Имеются первые положительные результаты по культивированию кератиноцитов, и работа в этом направлении будет продолжена в XXI веке.

Другим направлением исследований в области регенеративной медицины, которое разрабатывается в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, является получение и трансплантация культивируемых аллофибробластов на ожоговые раны. При субдермальных ожогах трансплантация фибробластов стимулирует пролиферацию сохранившихся эпителиальных элементов, а при глубоких поражениях — пролиферацию эпидермоцитов аутолоскутов кожи. Доказана эффективность этого метода, однако он очень дорог, и широкое внедрение в практику будет целиком зависеть от снижения экономических затрат на его применение.

Глубокоуважаемые коллеги! В Актовой речи мне хочется отметить, что за научно-исследовательскую работу «Эффективность применения новых технологий в лечении больных с термической травмой» коллектив научных сотрудников вместе с зав. отделением Т.А. Соколовой стал лауреатом Премии мэрии г.Москвы в области здравоохранения и медицины за 1998 г. Существо и данные этих технологий нашли свое отражение в докладах на международных и региональных съездах, конференциях и симпозиумах; широко используются в лекциях и на семинарах, получая высокую оценку слушателей. В настоящее время к основным направлениям исследований по проблеме «Ожоги» в нашей стране и за рубежом относятся вопросы физической, иммунологической и психической реабилитации, а также проблемы, связанные с инфекцией, местным консервативным и оперативно-реконструктивным лечением обожженных. Огромное внимание уделяется медицине катастроф, свидетельством чего являются два прошедших только в этом году международных съездов — в Японии и в Германии.

Глубокоуважаемые коллеги! XX век принес много нового и полезного в становлении и понимании сущности ожоговой травмы и ее последствий, в создании организационных основ оказания неотложной помощи обожженным, современных технологий, средств и методов лечения обожженных. Несомненно, будущее внесет свой вклад в дальнейшее развитие проблемы «Ожоги».

Сегодня до наступления 2000 года остается всего один день. Разрешите пожелать всем присутствующим на Ученом совете крепкого здоровья, сохранения оптимизма, надежды и веры в будущее России, в ее огромный творческий потенциал и реабилитацию как великой державы. Желаю доброго здоровья и больших успехов всем сотрудникам института в их трудной и благородной работе, направленной на спасение жизни и восстановление здоровья больных, а всем ученым с их оригинальными идеями, незаурядной творческой энергией пожелаю заслуженного и достойного положения в сложном, но очень интересном мире третьего тысячелетия.

Благодарю всех присутствующих за внимание и терпение.