Профилактика гнойно-септических осложнений термических ожогов

Хунафин С.Н.
Зинатуллин Р.М.
Миронов П.И.
Куватов С.С.
Максютова Л.Ф.
Тимербаева Д.А.

Кафедра скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ,  г. Уфа

           

Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих патогенез не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни в целом. Она остается одной из основных причин развития осложнений и летальных исходов у обожженных. Основную опасность при ожоговой болезни представляет раневая инфекция.

Цепь инфекции включает четыре ключевых элемента: агент или причина инфекции (чаще всего бактерии); передача инфекции; состояние макроорганизма; условия внешней среды.

Обожженные подвержены влиянию микроорганизмов независимо от того свободна или нет окружающая среда от бактерий.

Точная причина повышенной восприимчивости ожоговых больных к инфекции пока еще точно не установлена, но скорее всего это комбинация недостаточности местной резистентности и разрушения кожи из-за термического поражения. Очевидно, что основными компонентами устойчивости макроорганизма к инфицированию являются:

1. местные барьеры — кожа и слизистые;

2. неспецифические факторы защиты (комплемент, острофазные белки, система свертывания крови и др.);

3. специфические факторы защиты (клеточная система).

Предотвращение инфекции ожоговой раны состоит из трех основных компонентов

1. Программа инфекционного контроля

2. Антибиотикопрофилактика и назначение местных антисептиков.

3. Иссечение и покрытие ран.

Наряду с коррекцией нарушения физиологических и метаболических процессов в предупреждении инфекционных осложнений значительная роль придается антибактериальной терапии и организации местного лечения ожоговых ран.

Удачный выбор антибиотика, дозировка его и длительность применения являются важными факторами лечения больных с тяжелой термической травмой. К сожалению, в первые сутки получения ожога антимикробная химиотерапия, как правило, носит эмпирический характер. Это заставляет использовать максимальные дозы современных бактерицидных препаратов в “оптимальных” комбинациях при стартовой терапии ожоговой болезни. Однако, вследствие разнообразия преобладающей патогенной микрофлоры в различных регионах, а в ряде случаев и в отдельных клиниках возникает проблема разработки адекватного стартового антибактериального лечения для каждой конкретной группы больных. Кроме этого необходимо помнить, что окружение ожоговой раны лишено сосудов и по этой причине, антибиотики, которые вводятся в кровь, не всегда могут попасть в струп.

По мнению многих авторов ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное состояние, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение неспецифической иммунологической защиты, а сам иммунный ответ протекает на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов. В силу значительного угнетения практически всех механизмов противоинфекционной защиты у ожогового больного любой локальный источник инфекции (нагноение раны) может стать триггерным механизмом быстрого развития инфекционно-токсического шока или септической МОД. Профилактика генерализации инфекционного процесса уже на стадии ожогового шока вероятно способна повлиять на прогноз течения тяжелой термической травмы.

 

Алгоритм иммунокоррекции с использованием церулоплазмина у больных с ожоговой травмой

 

Течение ожоговой болезни во всех ее периодах (периоды шока, острой ожоговой токсемии, септикотоксемии) характеризуется закономерно формирующимся иммунодефицитным состоянием. Однако, многие его параметры, оцениваемые по показателям иммунограмм больных, нивелируются или искажаются ввиду массивной терапии, включающей гемо-, плазмотрансфузии,  использование иммуностимуляторов разной природы. С учетом вышепереисленного в решении проблемы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов с ожоговой травмой важное место занимает введение новых методов иммуннотерапии, применяемых по строгим клинико-лабораторным показаниям, выработанным на основе всестороннего изучения механизмов нарушения антиинфекционной резистентности и оценки иммунного статуса больных. Одним из наиболее перспективных средств иммунотерапии является применение эндогенных иммуномодуляторов, реализующих свои свойства по природным механизмам. С учетом этого нами была оценена возможность использования у больных с ожоговой травмой для коррекции иммунодефицитного состояния эндогенного иммуномодулятора – церулоплазмина (ЦП).

Церулоплазмин — медьсодержащий белок, присутствующий в глобулиновой фракции плазмы крови. ЦП является гликопротеином с единственной полипептидной цепью, с молекулярной массой 132 кДа, содержит 6 атомов меди. ЦП наряду с альбумином и рядом других белков можно рассматривать как транспортный белок атомов меди. Кроме того, благодаря его Fe-оксидазной активности он рассматривается как основной фактор поддержания редокс-уровня внеклеточного железа (Fe’/Fe’) и ключевой фактор утилизации организмом железа, поступающего с пищей. Так же ЦП можно рассматривать как регулятор концентрации биогенных аминов — эпинефрина и серотонина, и один из многих факторов антиоксидантной защиты организма. По некоторым данным, положительное влияние ЦП определяется защитным действием на сурфактантную систему легких.

Показано, что экзогенный ЦП обладает противовоспалительной активностью, проявляет иммунорегуляторные свойства. Установлено, что ЦП оказывает стимулирующее влияние на классический путь активации системы комплемента и проявляет опсонизирующее действие в отношении различных объектов.

Влияние ЦП на иммунные процессы до настоящего времени полностью не исследовано. Известно, что ЦП не обладает хемоаттрактантными свойствами в отношении нейтрофилов человека. В условиях эксперимента препарат снижает интенсивность процессов активации кислородзависимого метаболизма фагоцитов, что указывает на противовоспалительный характер эффектов ЦП. В то же время ЦП обеспечивает костимулирующие эффекты при добавлении в культуры стимулированных лимфоцитов, и способен снижать уровень синтеза активированными иммуноцитами цитокинов ФНО-a, ИЛ-1, 8 (но не ИЛ-6), и  ИФ-g ( но не ИЛ-4). То есть, характер действия препарата на иммунные процессы в целом предполагает противовоспалительный эффект при наличии стимулирующего влияния на механизмы антителоопосредованной (“гуморальной”) иммунной защиты организма. Однако, иммуномодулирующие возможности применения церулоплазмина в разных лечебных ситуациях изучены недостаточно. Ввиду этого проведено исследование влияние препарата на иммунный статус больных в условиях ожоговой травмы.

С целью нормализации содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов в крови на ранних этапах лечения ожога, а также активации процессов фагоцитоза и увеличения содержания иммуноглобулинов классов А и G к периоду септикотоксемии нами применялся церулоплазми, у 73 больных, находившихся в республиканском ожоговом центре. Церулоплазмин выпускается в ампулах по 100 мг ГУП «Иммунопрепарат» (Уфа).

Абсолютных противопоказаний для применения церулоплазмина нет. В редких случаях при наличии у пациента повышенной чувствительности к чужеродному белку после введения ЦП может возникнуть пирогенная реакция, которая купируется  традиционными методами. При возникновении аллергической реакции рекомендуется отмена препарата.

 

Описание метода

 

Церулоплазмин вводился на ранних этапах (первые трое суток) лечения больным с ожоговой травмой средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести (ИФ 30-130 ед) наряду с традиционным комплексом лечебных мероприятий в дозе 1.5-2 мг/кг, растворенной в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутривенно со скоростью 30 капель в 1 минуту.

В процессе лечения состояние иммунной системы пациентов контролировали с помощью обычного набора тестов, применяемого для оценки иммунного статуса на ориентировочном и аналитическом уровне.

 

Эффективность использования метода.

 

У всех исследованных больных в шоковый период отмечено  достаточно выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов. При традиционном лечении оно сохранялось вплоть до периода септикотоксемии. У больных, получавших церулоплазмин,  к названному периоду уровень Т-лимфоцитов был несколько выше нормального, причем,  данное увеличение было обусловлено возрастанием содержания всех основных субпопуляций этих клеток, но в наибольшей степени –CD4+ лимфоцитов (Т- хелперы – индукторы). Другим показателем стимулирующего влияния церулоплазмина выступали показатели поглотительной активности фагоцитов. Фагоцитарный индекс, значительно сниженный в шоковый период у всех больных, оставался ниже нормальных значений весь период лечения без использования церулоплазмина, и восстанавливался к периоду септикотоксемии при его использовании.

Для оценки эффективности применения ЦП как средства профилактики гнойно-септических осложнений в условиях ожоговой травмы следует проанализировать клинические результаты использования препарата.

Рассматривая результаты лечения обожженных, необходимо учитывать множественность факторов, определяющих исходы и длительность лечения этих больных. В группе больных, получавших ЦП, гнойно-септические осложнения регистрировались на 18% меньше при ожогах средней степени тяжести, на 29% меньше при ожогах тяжелой степени. В группе получавших ЦП пациентов отмечена значительно более низкая летальность, чем при лечении без его применения. При этом летальность при развившихся гнойно-септических осложнениях по сравнению с таковой в группе больных с традиционным лечением снизилась втрое и составила 33%.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено стимулирующее влияние церулоплазмина на  процессы иммуногенеза больных с ожоговой травмой. Приведенные клинические данные указывают на то, что введение ЦП на ранних этапах ожоговой болезни усиливает противомикробную резистентность пострадавших, что проявляется снижением частоты инфекционных осложнений и их неблагоприятных исходов

 

 

 Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой комплексной СПСА- вакциной

 

Одним из средств профилактики гнойно-септических осложнений ожоговых ран является применение специфических вакцин. Как правило, с данной целью используются специфические моновакцины. Их применение вызывает стойкий иммунитет только против одного из видов возбудителей. Нами с этой целью исследована вакцина, разработанная ГУП “Иммунопрепарат”. Это ассоциированная стафило-протейная-синегнойная вакцина состоящая из анатоксина синегнойной палочки (30 мкг), протейной химической вакцины (50 мкг), стафилококкового анатоксина (7 ЕС), цитоплазматического антигена стафилококка (1мг), сорбированных на гидроокиси алюминия.

Профилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой путем использования комбинированной вакцины, содержащей анотоксины к стафилококку, синегной палочке и протею (СПСА-вакцина)

Показанием к применению препарата служило развитие у пациента токсемии или септикотоксемической стадии ожоговой болезни. Противопоказанием к применению метода является нахождение больного в состоянии ожогового шока.

СПСА-вакцина вводился на 1-3 сутки с момента получения ожоговой травмы,  подкожно в область нижнего угла лопатки в количестве 0,5мл. Реиммунизация осуществляется через 14 суток после первичного введения препарата. СПСА-вакцина применена у 63 ожоговых больных с различной степенью тяжести ожоговой травмы. Контрольную группу составили 103 обожженных, получивших лечение традиционными способами.

Уровень специфических антител в крови контролировался с использованием реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) стафилококковым, синегнойным и протейным диагностикумами. Клиническая эффективность путем сравнения частоты развития гнойно-септических осложнений, тяжести течения ожоговой болезни и особенностей репаративного процесса в опытной и контрольной групп больных.

У вакцинированных больных до введения СПСА-вакцины антитела против токсинов соответствующих возбудителей были на уровне 1:8 — 1:32 титров РПГА. После вакцинации имелось 2-6 кратное возрастание титров антител. Выявлено отсутствие в первые 7-14 суток тенденции к снижению содержания иммуноглобулинов.

Удалось достоверно сократить количество гнойно-септических осложнений и на 22,2% сроки пребывания  на койке в среднем до 2,5% в стационаре пациентов с индексом Франка менее 90 единиц.

 

Использование полимерной биодеградируемой хитозановой пленки с антимикробным  покрытием для временной защиты ожоговых ран.

 

Своеобразной лекарственной формой используемой для профилактики и лечения раневой инфекции являются современные раневые покрытия. По данным. Б.А. Парамонова с соавторами (2000г.) ими были обнаружены сведения о более чем 300 раневых покрытий, находящихся на разных стадиях разработки. Однако, до настоящего времени, нет универсального препарата пригодного для использования при ожогах различной глубины.

В нашей клинике исследуется возможность использования в клинической практике полимерных биодеградирующих защитных пленок на основе хитозана импрегнированных антибактериальным средством (заявка №2002108585 от 04.04.2002г. на патент РФ “Покрытие для ожоговых ран и способ его получения”)

Преимущества таких пленок перед традиционными перевязочными материалами очевидны — значительно более высокая степень защиты, принципиально большая емкость по лекарственным средствам по сравнению с импрегнированными волокнистыми материалами, возможность управлять транспортом лекарственных препаратов из пленки.

В арсенале отечественных средств такие пленки отсутствуют, хотя их производство известным технологиям получения полимерных пленок вполне может быть осуществлено и не встретит принципиальных трудностей на стадии производственного освоения. В тоже время клинические аспекты управления транспортными функциями пленок были недостаточно разработаны.

После удаления некротического эпидермиса и вскрытия пузырей, осуществляется туалет ожоговой раны 3% раствором перекиси водорода, затем на рану накладывается хитозановая пленка, обработанная 2% раствором гентамицина.

При возможности лизиса пленки протеолитическими ферментами повторное наложение пленки осуществляется по мере ее лизиса.

Вследствие значительного уменьшения количества травматичных перевязок, сокращается как частота инфицирования ожоговой раны так и предотвращается образование грубой рубцовой ткани.

Применение функциональной кровати для больных с термическим поражением кожи.

 

Важным компонентом профилактики нозокомиального инфицирования у обожженных больных являются и условия содержания пациента, позволяющие, прежде всего, эффективно осуществлять местное лечение ожоговых ран. Одной из составляющих данного подхода представляет собой разработка недорогих и эффективных функциональных кроватей для данного контингента больных.

С 1995 года в клинике применяется оригинальные кровати сетки с подачей теплого воздуха пациенту (Свидетельство на полезную модель №8248 от 16.11.1998г.

Одной из важных причин инфицирования ожоговых ран, является то, что в первые дни получения травмы они в хирургических стационарах городов и районов помещаются на обычные кровати со стандартными постельными принадлежностями. Вследствие этого образуется, так называемый “парниковый эффект”, создающий и поддерживающий благоприятные условия для миграции и колонизации, культивирования патогенной микрофлоры на ожоговой ране.

Нахождение пациента на кровати данной конструкции позволяет вести пациента открытым методом  по принципу применения дорогих функциональных кроватей типа “Клинитрон”, которых не хватает в хирургических и специализированных ожоговых отделениях.

Кровати-сетки зарекомендовали себя высокоэффективными конструкциями для лечения ожоговых больных, дешевые по себестоимости и в обслуживании они легко выдерживают дезинфекцию агрессивными средами и позволяют осуществлять лечение больных открытым методом.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Ожоговая болезнь имеет сложный и многокомпонентный патогенез, отдельные звенья которого приобретают превалирующее значение в различные временные отрезки после получения ожога - гиповолемия, нарушения кровообращения и особенно микроциркуляции в первые сутки после получения ожога. Резко выраженная интоксикация в первые две недели, инфекция в последующий период. Это дало основания выделить в течении ожоговой болезни несколько стадий, что позволило более целенаправленно назначать лекарственные средства и манипуляции с достижением максимально положительного эффекта при лечении.

Инфекция является потенциально наиболее частым и грозным осложнение ожоговой травмы. Единственная защита от фатальной инфекции у ожоговых больных это повышенная бдительность при ежедневных осмотрах больного, строжайшее соблюдение мер изоляции, знание о наиболее частых возбудителях и поддержание адекватного иммунного статуса пациента.

 

 

ЛИТЕРАТУРА.

 

1. Алмазов И.В., Сутулов Л.С., Атлас по гистологии и эмбриологии, М. «Медицина»,1978 г., с. 543.

2. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л., Вебер К.С., С-Птр «Невский диалект» 1999, с. 319.

3. Горчарик И.И. «Лихорадка», Минск «Вышейшая школа», 1999 г., с. 175.

4. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. «Ожоговая болезнь», Л. «Медицина», 1969 г., с. 478.

5. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений, Челябинск, 1999, с. 342.

6. Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями. Республиканский сборник научных трудов. Горький, 1981 г., с. 131.

7. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. «Экстренная помощь при ожогах», М. «Медицина», 1983 г., с. 125.

8. Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН Московский центр ВОЗ по Международной классификации болезней. Международная классификация болезней. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. Электронная версия. Москва, 1996 г.

9. Норма в медицинской практике (справочное пособие) М., Медпресс, 2000 г., с. 143

10. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. «Ожоги», Руководство для врачей. С-Птр, «Спецлит», 2000 г., с. 488.

11. Пахомов С.П., Пахомов А.С., Термический ожоги: лечение. Нижегородский институт травматологии и ортопедии. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» № 3, 1998 г. с.58-62.

12. Пахомов С.П., Хирургия ожогов у детей. Нижегородский институт травматологии и ортопедии. 1997 г., с.207.

13. Хунафин С.Н., Легос А.А., Крыкля А.С., Штабель А.В., С.С. Куватов С.С., Трапезников А.В., Оказание квалифицированной медицинской помощи при обморожениях и при ожогах. Методическая рекомендация. Уфа, 1997, с. 12.

14. Шмитт В., Хартинг В., Кузин М.И. «Общая хирургия», М. «Медицина» 1985, т. 1, с.381, т. 2, с. 367.

15. Юденич В.В. «Лечение ожогов и их последствий» Атлас, М. Медицина, 1980 г.