РАЗДЕЛ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРМО-МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

А.Л.Адмакин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

 

Развитие современного энергонасыщенного производства, автомобильной структуры, а также возникновение очагов стихийных и техногенных катастроф приводит к увеличению группы пострадавших с комбинированной термо-механической травмой.

Особенности патогенеза комбинированного термо-механического поражения определяются площадью и глубиной ожога, а также тяжестью и локализацией механической травмы (ранения). Оно всегда влечет за собой развитие синдрома взаимного усиления, который выражается в резком утяжелении общей реакции организма на повреждение.

При тяжелых механических повреждениях и обширных, и глубоких ожогах развивается сложный ожогово-травматический шок. Необходимо отметить, что данный термин официально не принят. Явления ожогово-травматического (смешанного) шока развиваются значительно быстрее и протекают тяжелее, чем при таких же изолированных механических повреждениях и ожогах.

За период с 2001 по 2010 г. в клинике проходили лечение 22 пострадавших с комбинированной термомеханической травмой в возрасте от 18 до 59 лет. Койкодень составил 32 суток. Среди причин получения травмы можно выделить: ДТП – 8 человек, взрыв печки или газового баллона – 6, преступные действия посторонних лиц – 4, сдавление горячим предметом – 4, падение с высоты из горящей квартиры – 2.

Наиболее тяжелые травмы, сопровождавшиеся развитием ожогово-травматического шока имелись у 9 человек. Среди них у четверых, помимо обширных ожогов, была констатирована закрытая черпно-мозговая травма и переломы костей в результате ДТП. У остальных – переломы костей. Летальный исход наступил у четверых пациентов. Его причиной явилась острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. В группе пострадавших с ожогово-травматическим шоком летальность составила 44,4%. В общей группе пострадавших с комбинированной термомеханической травмой летальность составила 18,2%.

Наличие данного типа травмы подразумевало необходимость выполнения различных оперативных вмешательств, выполняемых разными специалистами. Наиболее часто эти пациенты оперировались комбустиологами и травматологами, реже возникала необходимость в привлечении специалистов другого профиля.

Среди операций по восстановлению кожного покрова в первую очередь можно отметить гораздо более частое применение сложных кожных пластик.

Таким образом комбинированная термомеханическая травма является одним из наиболее сложных в лечении видов травм мирного времени. Она сопровождается высокой летальностью и требует участия специалистов различного профиля.

 

НОВЫЙ СПОСОБ СТЕРИЛИЗАЦИИ КЛИНСФЕРЫ ФЛЮИДИЗИРУЮЩИХ КРОВАТЕЙ «КЛИНИТРОН» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

В.В.Арефьев, В.В.Макиенко

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии  им. В. К. Гусака АМН Украины», г.Донецк, Украина

 

Внедрение в комбустиологическую практику флюидизирующих кроватей типа «Клинитрон» во многом облегчает проблему местного лечения обширных ран, расположенных циркулярно на туловище, конечностях, ягодицах, а также — ухода за обожженными.

В ожоговом центре ГУ « ИНВХ им. В. К. Гусака АМН Украины» в настоящее время эксплуатируется 7 таких установок. За последние 10 лет на них пролечено более 800 пациентов различного возраста с обширными поражениями и преимущественной локализацией ран на туловище и конечностях.

Нами разработан способ стерилизации клинисферы кровати «Клинитрон» озоно — воздушной смесью. Предложенный нами способ стерилизации клинисферы для лечения ожоговых ран осуществлялся следующим образом: предварительно определяли исходную стерильность клинисферы и производили посев на питательные среды, термостатировали, потом подсчитывали  количество КОЕ. При росте микроорганизмов, озоно-воздушную смесь пропускали через клинисферу, вводя при работающем «Клинитроне» шланг озонатора в воздухозаборник. На способ получен патент Украины на изобретение № 4334 от 26.04.04 г.

До обработки озоно – воздушной смесью количество колониеобразующих единиц (КОЕ) составляло от 10⁶ до 10³ , после обработки клинисферы по описанному нами способу, посевы клинисферы не дали роста, то есть, клинисфера является стерильной. Поэтому процедуру обработки клинисферы повторяли через 10-12 дней.

Предложенный нами способ позволяет добиться быстрой  деконтаминации клинисферы, не требует экономических затрат и нетрудоемкий. Эффективность данного способа подтверждается уменьшением количества местных осложнений ожоговых ран, сокращением сроков лечения больных находившихся на кровати  «Клинитрон».

 

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРУППОВЫХ И МАССОВЫХ ОЖОГАХ

Ю.М.Ахмедов, Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, Б.Х.Карабаев, К.Р.Тагаев

Самаркандский Государственный медицинский институт

Самаркандский филиал РНЦЭМП, г. Самарканд, Республика Узбекистан.

 

Первым важнейшим приёмом, позволяющим значительно уменьшить число неблагоприятных исходов при групповых и массовых ожогах, является медицинская сортировка, неукоснительно проводимая как в очаге поражения, так и на любом последующем этапе медицинской эвакуации. Всех обожженных необходимо распределять на 4 группы, руководствуясь оценкой тяжести травмы, её вероятным прогнозом, необходимостью и возможностью и оказания помощи на данном этапе.

К первой группе относят пострадавших с поражениями явно несовместимыми с жизнью и безнадежным прогнозом. Площадь ожогов пламенем, обычно глубоких, превышает у них 50-60% поверхности тела (п.т), что сопровождается крайне тяжелым ожоговым шоком (спутанностью или утратой сознания, быстро развивающейся нестабильностью центральной гемодинамики, полиорганной дисфункцией и пр.). Индекс Франка у таких пострадавших превышает 150-200 ед. Им, по условиям чрезвычайных ситуаций, проводится сострадательная терапия (введение обезболивающих, седативных средств) и они эвакуируются на следующий этап в последнюю очередь.

Ко второй группе относят лиц с травмами, прогноз которых относительно неблагоприятен или сомнителен, но есть надежда их спасти. Это лица с ожогами от 30 до 45% п.т. с явлениями ожогового шока тяжелой степени (с сохраненным сознанием, достаточно устойчивыми параметрами гемодинамики и дыхания, умеренной олигурией, индексом Франка 80-150 ед.). В зависимости от сложности медицинской обстановки на данном этапе этих больных или эвакуируют на следующий этап в первую очередь, по возможности обеспечивая оказание неотложной помощи в пути следования (введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств, дача питья, инфузионная и оксигенотерапия), или задерживают на данном этапе для осуществления аналогичной помощи на месте с целью подготовки к предстоящей транспортировке во вторую очередь.

В третью группу лиц, в любых условиях подлежащих эвакуации в первую очередь, включают пострадавших с ожогами на общей площади от 10 до 30% п.т., шоком легкой и средней степени тяжести или подозрением на него (индекс Франка – от 30 до 80 ед.) и устойчивым состоянием. Оказание помощи им откладывается до прибытия на следующий этап, перед транспортировкой могут быть введены обезболивающие, утолена жажда.

Наконец, к четвертой группе следует относить пораженных, сохранивших способность к ходьбе и самообслуживанию, с ожогами на ограниченной площади-до 10% п.т., явно не угрожающими развитием шока. Они подлежат эвакуации в третью очередь. Впрочем, если их много и они мешают оказывать помощь более тяжелым больным, требуя к себе повышенного внимания, есть смысл их отправить на следующий этап одними из первых при наличии подручного транспорта.

В зависимости от масштабов катастрофы и массовости санитарных потерь к оказанию помощи привлекаются все возможные силы и средства системы здравоохранения не только территории, где произошла катастрофа, но и других регионов страны.

При доставке пострадавших в Самаркандский филиал РНЦЭМП к осуществлению медицинской помощи приходится привлекать хирургов, травматологов и врачей других специальностей, не имеющих достаточного опыта в лечении обожженных. Уменьшению числа ошибок и упущений будет способствовать внедрение в работу неспециализированных врачебно-сестринских бригад унифицированных программ диагностики и лечения обожженных в виде инструкций, схем и методических рекомендаций.

Руководящую роль в распределении сил и средств медицинской службы, направлении потоков пострадавших в лечебные учреждения, осуществлении контроля за сортировкой больных, объёмом и качеством оказания им медицинской помощи по витальным показаниям выполняет обычно создаваемый в таких случаях специальный штаб, куда входят представители администрации территорий, министерств и департаментов здравоохранения, чрезвычайных ситуаций и т.д. Однако непременными участниками работы такого штаба должны быть специалисты — комбустиологи регионального и других ведущих ожоговых центров РУз. Спустя 4-7 суток после катастрофы штабу снова должна принадлежать ведущая роль в принятии важных организационных решений. Так, по мере выведения больных из шока и стабилизации жизненно важных функций всех пострадавших с признаками ожоговой болезни и глубокими ожогами проводит отбор, сортировка больных, порядок, сроки и виды оперативного лечения.

Благодаря внедрению вышеуказанных принципов при групповых ожогах (57 человек) во время эвакуации, транспортировки и стационарного лечения удалось снизить летальность с 32,7%  в 2008 году до 19% в 2009 году, соответственно осложнения с 46,7% до 27,8%.

 

ОЖОГОВЫЙ ЦЕНТР НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им.И.И.ДЖАНЕЛИДЗЕ – 65 ЛЕТ: НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ

С.Ф.Багненко, К.М.Крылов, И.В.Шлык

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Работа по проблеме «Ожоги» начата в НИИ скорой помощи в 1935 - 1937 г. по инициативе И.И. Джанелидзе. В институте скорой помощи в те годы не было специального отделения для обожженных, однако изучение проблемы было поставлено широко – кроме хирургов привлекались терапевты, биохимики, микробиологи, патофизиологи и патологоанатомы. Итоги этой колоссальной работы были доложены на 24 съезде хирургов в1938 г. в программном докладе «Ожоги и их лечение», где обобщен опыт лечения почти 700 пострадавших с ожогами.

Первое ожоговое отделение было организовано в Институте скорой помощи в 1946 году, причем для обобщения опыта были привлечены ведущие научные силы города. В 1947 – 1948 г.г. основной разрабатываемой научной темой института были «Ожоги и их лечение». Над проблемой работали проф. Б.Н.Постников, проф. Г.Л.Френкель, проф. Ю.М. Гефтер (биохимия), проф. А.Н. Чистович (патолого-анатомическая лаборатория) и многие другие. Руководил исследованиями И.И. Джанелидзе. Результаты были опубликованы в сборнике «Новости медицины» АМН СССР (вып. 24, 1951 г.). Написано более 60 работ, в том числе две докторские диссертации, две монографии (Г.Л. Френкель, Б.Н. Постников «Ожоговый  шок»,  Б.Н.Постников «Термические ожоги»). Создав в 1946 г. первое в России специализированное (ожоговое) отделение, И.И. Джанелидзе положил начало новому направлению в медицине — комбустиологии. Не будет преувеличением сказать, что НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе — колыбель комбустиологии в России.

В 1987 г. в НИИ скорой помощи создан межобластной ожоговый центр на 75 штатных коек (руководитель – лауреат Государственной премии профессор А.Н. Орлов, зав. отделением – засл. врач РФ Д.А. Козулин). Зона курации – Северо-Запад России. С 1992 г. руководителем ожогового центра назначен профессор К.М.Крылов. При ожоговом центре в1993 г. среди первых в России было создано отделение анестезиологии и реанимации (руководитель – д.м.н. И.В.Шлык). В 1998 г. в составе центра открыта служба пластической хирургии. В 2001 г. ожоговый центр преобразован в отдел термических поражений.

Ежегодно в ожоговом центре получают современное специализированное лечение 1150 – 1450 больных, обучается не менее 1600 студентов. Сотрудниками центра в 2000 –2010 г.г. защищены две докторские и восемь кандидатских диссертаций, продолжается работа над докторской и четырьмя кандидатскими диссертациями, посвященными актуальным вопросам термической патологии.. С участием сотрудников центра институтом изданы семь руководств, посвященных принципам оказания специализированной помощи пострадавшим с травмами, в том числе термическими, опубликованы 64 статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, врачи отдела приняли участие в работе 2 национальных и трех международных съездов, 7 конференций. С учетом сегодняшней проведены 3 международные конференции «Актуальные вопросы термической травмы».

Основа отдела – клиника, располагающая 75 штатными койками. Формирование контингента больных осуществляется за счет их поступления по скорой (92% — все дни недели), плановой госпитализации (7,5%), «самотека» (0,5%). Ежегодно в стационаре получают специализированное лечение более 1200 — 1400 пострадавших с ожогами, что составляет 70% среди взрослых больных с ожогами в городе. В настоящее время в клинике используется большинство современных медицинских технологий лечения больных с ожогами: активная хирургическая тактика, предполагающая раннее (в т.ч. в день поступления) начало оперативного лечения, аллопластика, ксенопластика, использование клеточных культур (кератиноциты, аллофибробласты), современное лечение ингаляционной травмы, включающее выполняемую при поступлении диагностическую и лечебную фибробронхоскопию, длительную ИВЛ, современное энтеральное и парэнтеральное питание. Подобная лечебная тактика помогает решить основные вопросы: сокращение сроков стационарного лечения, уменьшение числа лиц, ставших инвалидами в результате травмы, снижение летальности.

Научно – исследовательская работа посвящена клиническим и методологическим проблемам лечения ожоговой травмы и ее осложнений. Приоритетное направление: комплексное хирургическое лечение пострадавших с термической травмой, предупреждение инфекционных осложнений (сепсиса).

На случай неординарных ситуаций (пожары, катастрофы), медицинского обеспечения государственных совещаний, международных и массовых спортивных игр в ожоговом центре имеется план экстренной помощи пострадавшим с ожогами, создан трехдневный запас необходимых средств лечения. Жизнь подтвердила целесообразность последнего (Пермь, Осетия).

Мы приглашаем всех к сотрудничеству. Главная и надеюсь в этой аудитории общая цель – успех и процветание комбустиологов России.

 

 

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ

А.Г.Баиндурашвили, К.А.Афоничев, О.В.Филиппова, Д.С.Буклаев

ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», Санкт-Петербург

 

Рубцовые контрактуры и стяжения, по мере роста ребёнка приводят к развитию подвывихов и вывихов в суставах, с деформацией костей и функциональными нарушениями. Рубцовые деформации у детей часто носят сочетанный характер, распространяясь на соседние  сегменты и захватывая сразу несколько функционально активных зон. Отсутствие динамического наблюдения за ребенком — ожоговым реконвалесцентом,  особенно в период активного роста, и неправильное планирование ортопедо-хирургического лечения становятся причиной разрыва взаимодополняющей связи между хирургическим и консервативным этапами лечения. Как следствие, формирующиеся вторичные деформации скелета увеличивают объем и кратность необходимых реконструктивных вмешательств, а также ухудшают окончательный прогноз лечения.

За период с 2006 по 2009 годы нами обследовано и пролечено 240 детей, ожоговых реконвалесцентов с рубцовыми деформациями различной степени тяжести и локализации. Накопленный клинический и статистический материал позволил выделить основные этапы реабилитации таких пациентов и сформулировать ряд её основополагающих принципов. Первый этап реабилитации начинается с момента полной эпителизации ожоговой раны. Избыточное разрастание соединительной ткани на месте заживления участков ожога ШАБ степени с образованием гипертрофических или келоидных рубцов является частым и тяжёлым последствием термической травмы. Образующийся патологический рубец не только ограничивает функциональные возможности больного, но и вызывает тягостное его обезображивание. Обычно через 2-3 недели после заживления ожоговой раны на ее месте появляется багрово-синюшное утолщение, болезненность и зуд. Рубец постепенно превращается в плотное бугристое или гладкое болезненное образование, возвышающееся над поверхностью кожи. На этом этапе реабилитации ребенок должен быть осмотрен в диспансере не позднее чем через 1 месяц после выписки, для определения прогноза роста рубцовой ткани и развития деформаций, коррекции назначенного при выписке консервативного лечения. Далее, в течение второго этапа реабилитации, когда происходит окончательное созревание рубцовой ткани (от 6 месяцев до 2 лет), ребенок осматривается ежеквартально. В случае развития грубых рубцовых деформаций функционально активных областей (лица, кисти, тыла стопы, сгибательных поверхностей крупных суставов) ребенка следует наблюдать не реже одного раза в два месяца. При формировании контрактуры приводящей к значительным функциональным нарушениям целесообразно приступить к оперативному лечению, не дожидаясь полного созревания рубцовой ткани.  В ряде случаев имеются показания к многоэтапному хирургическому лечению. Между этапами хирургического лечения ребенок осматривается в диспансере ежеквартально для оценки состояния послеоперационных рубцов, оценки темпов рецидивирования деформации, определения сроков и объемов дальнейшего оперативного лечения. Третий этап реабилитационного лечения посвящается дальнейшему и окончательному восстановлению функций опорно-двигательного аппарата либо выработке новых замещающих навыков. На третьем этапе реабилитации диспансерное наблюдение осуществляется по следующей схеме: дети среднего и старшего школьного возраста осматриваются не реже  1 раза в год; дети младшего школьного возраста осматриваются ежеквартально; дети дошкольного возраста осматриваются 1 раз в три месяца.

Соблюдение сроков диспансерного наблюдения в зависимости от глубины, локализации ожога и возраста ребенка позволяют повысить эффективность консервативного лечения направленного на профилактику тяжелых рубцовых деформаций, своевременно вносить коррективы в план лечебных мероприятий и определять показания к реконструктивным операциям.

 

ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ КОМБУСТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

С.Б.Богданов, А.А.Завражнов, А.А.Петров, А.В.Поляков, О.Н.Афаунова

Краснодарский краевой ожоговый центр, ГБУЗ краевая клиническая больница № 1        им. проф. С.В. Очаповского, Кубанский государственный медицинский университет, кафедраортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии, г. Краснодар,  Россия

 

В Краснодарском крае развернуто 45 специализированных ожоговых коек (20 детских и 25 взрослых) на базе ожогового центра  в ГБУЗ ККБ №1. Краевым больным первичная помощь от ожогов оказывается в 47 отделениях хирургии и травматологии Краснодарского края (без учета ожогового центра). В соответствие с приказом департамента Краснодарского края № 2039 от 14.08.09. «О совершенствовании помощи детскому и взрослому населению Краснодарского края с ожоговой травмой» на базе ГБУЗ ККБ №1 создан Краснодарский краевой ожоговый центр, основной задачей которого является ранняя консультация пострадавших от ожогов в Краснодарском крае с последующим ранним переводом в ГБУЗ ККБ №1 для специализированного и высокотехнологичного лечения. Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов, нуждающихся в стационарном лечении, без тенденции к снижению, (в 2010 году – 2871).  В ожоговом центре  в 2010 году пролечено 1025 больных с ожоговой травмой из них 500 детей. Жители г. Краснодара составили 31,9%.  Из 1025 больных в ККБ №1- 350 больным лечение проводится в условиях реанимации.   Выполнено 1545 операций. Летальность в крае 3,37% (взрослая — 7,2%, детская — 0,06%).

Основными направлениями работы является ранний учет, ранний перевод и раннее хирургическое лечение всех пострадавших края. В центре широко используются инновационные покрытия, ксенодерм, гидротерапия, с 2011 года в больница вошла в перечень учреждений, разрешенным производить забор и трансплантацию дермальных слоев кожи. С 2008 года центр лицензирован для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по комбустиологии.

Данная система оказания помощи пострадавшим позволяет полноценно выполнять стратегию раннего хирургического лечения для жителей не только г. Краснодара, но и всего края.

Однако в крае существует ряд вопросов требующих решения: — эвакуация авиационным транспортом из дальних районов края (особенно г. Сочи), и открытие в крае в крупных городах специализированных ожоговых коек и отделений.

 

ВНЕДРЕНИЕ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ЧС

О.Д.Дмитриенко, М.Ю.Плинк

ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

 

В последние годы приоритетным направлением деятельности Балтийского центра телемедицины ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является создание интегрированной платформы для оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

В центре накоплен опыт применения видеоконференцсвязи с регионами России и другими странами для консультирования больных и пострадавших на этапах оказания медицинской помощи, в т. ч., при ожоговых катастрофах. В 2002 г. впервые были проведены учения с ЦРБ г. Кириши, куда по легенде госпитализировали пострадавших при взрыве на нефтеперерабатывающем заводе. В последующие годы БЦТМ регулярно участвовал в различных проектах по использованию видеоконференцсвязи в экстремальных условиях. Проведенные исследования показали высокую эффективность применяемых технологий для решения вопросов диагностики, сортировки и лечения пострадавших.

Дальнейшее развитие этого направления было обусловлено ожоговой катастрофой в Перми в 2009 г., когда впервые в России при оказании помощи были использованы телемедицинские технологии. Особенностью пермского ЧП явилось то, что совместная работа технических служб МЧС (пожарные, авиация), медицинских служб и управление ими со стороны органов государственного управления, включая Председателя Правительства, губернаторов, руководителей служб выполнялась с привлечением телекоммуникационных систем.

В 2010 г. институт в числе 9-ти ведущих медицинских центров страны был подключен к ТМ сети ВЦМК «Защита». С целью обеспечения оперативного реагирования и тактического взаимодействия подразделений различных ведомств в режиме видеоконференцсвязи при ликвидации последствий ЧС, включая многоточечные конференции на основе наземных и спутниковых каналов связи, в 2010-2011 гг. БЦТМ регулярно участвует в учениях по отработке взаимодействия телекоммуникационных междисциплинарных систем. Сеть спутниковой связи с территориальными центрами медицины катастроф и мобильными пунктами управления позволяет независимо от масштабов ЧС, даже при повреждении наземных линий связи в районе катастрофы, сохранить управление медицинскими силами и средствами.

В 2011 г. дополнительно установлены системы видеоконференцсвязи на 6-ти отделениях института, ответственных за оказание помощи при ЧС.

Совершенствование таких сложных междисциплинарных систем должно осуществляться регулярно, планово, обеспечивая высокую готовность к ЧС.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КАЧЕСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Н.В.Коваленко, Т.Н.Бочкарева, О.А.Березина

МУЗ ГКБСМП  1, г. Омск

 

Работа медицинской сестры в ожоговом отделении – одно из самых сложных направлений в сестринской практике, ведь условия, в которых приходится работать, и ситуации, с которыми приходится сталкиваться, весьма трудны.

Пациенты ожогового отделения  специфичны. Это люди, зачастую социально запущенные, требующие постоянного внимания, особого контроля и ухода. Кроме того, психо-эмоциональное состояние пациентов неодинаково: кому–то легко удается осознать случившееся, а кто–то и долгое время не может смириться с этим.

Медицинская сестра ожогового отделения должна как минимум обладать навыками специалиста хирургического, терапевтического, инфекционного, токсикологического и психоневрологического отделений. В специализированном отделении возникающие ситуации, как правило, типичные, и вместе с тем не теряющие от этого своей остроты и экстренности. Особенность ожогового отделения требует от сестринского персонала специальных знаний.

Медицинская сестра приемно-консультативного отделения должна обладать навыками реанимационной, процедурной и перевязочной медицинской сестры. В ее задачи входит организация рабочего места, обеспечение проведения госпитализации и приема амбулаторных пациентов, строгое соблюдение правил асептики и антисептики, проведение противоинфекционной и санитарно-эпидемиологической работы, четкое ведение медицинской документации, работа с компьютером.

Инфузионно-трансфузионная терапия является одним из основных методов комплексной терапии пациентов ожогового отделения. Медицинская сестра процедурного кабинета под руководством врача принимает непосредственное участие в лечении пациентов с термическими поражениями. Количество систем для внутривенного вливания жидкостей в течение дня достигает нескольких десятков. Кроме этого, необходимо выполнить большое количество внутримышечных инъекций, проведение вакцинации больных столбнячным анатоксином или противостолбнячной сывороткой по методу Безредко. Так как инфузионная терапия у обожженных продолжительна по времени, и  для ее проведения требуется наличие катетера в периферической или центральной венах, медицинской сестре процедурной необходимы навыки работы с катетером и наблюдением за ним целью профилактики осложнений. В итоге одна из наибольших нагрузок принадлежит медицинской сестре процедурного кабинета. Хорошее знание лекарственных препаратов и способов их применения уменьшает частоту побочных реакций и улучшает результаты лечения пациентов с термическими поражениями.

Пациент с термической травмой требует к себе особого отношения. Особое место у таких пациентов занимает болевой синдром, который сопровождает их с момента получения травмы на протяжении всего лечебного процесса. Выраженная и длительная боль является дополнительным психотравмирующим фактором. Поэтому перевязочной медицинской сестре важно не только профессионально — грамотно выполнять врачебные назначения, но еще быть хорошим психологом. Каждый пациент, ожидающий перевязки, испытывает страх и волнение. И если медицинская сестра перед перевязкой объяснит пациенту, что эта процедура необходима и является важной составляющей лечебного процесса, что пациент не испытает боли, и повязки будут удалены с минимальной болезненностью, то это будет рассматриваться как один из приемов психологической помощи пациентам. Организация труда в перевязочной, строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики имеет огромное значение. Также задачей перевязочной медицинской сестры является выполнение очередности перевязок по степени загрязненности и инфицирования ран.

Выхаживание обожженных пациентов – очень важный и ответственный этап в комплексном лечении и в основном ложится на плечи палатных медицинских сестер. Он включает выполнение врачебных назначений, регулярный контроль температуры тела, диуреза, своевременную смену постельного и нательного белья, соблюдение режима питания, санитарно-гигиенические мероприятия.

Правильно поставленный уход предусматривает создание гигиенической обстановки для пострадавшего, положительной психо-эмоциональной атмосферы, выполнение назначений врача и наблюдение за всеми изменениями в течении болезни.В ночное время медицинская сестра палатная наблюдает за состоянием катетеров в периферических и центральных венах, повязок на ожоговых ранах, фиксацией пострадавших после проведения оперативных вмешательств (с целью предупреждения смещения пересаженных кожных лоскутов). Немало важную роль в уходе за пациентами имеют беседы, санитарные бюллетени на актуальные для обожженных пациентов темы. Работа медицинской сестры ожогового отделения не только трудна и напряжена, но и чрезвычайно ответственна. Она требует постоянного совершенствования и повышения квалификации.

Высокий уровень профессионализма позволяет медицинской сестре работать легко, без внутренней напряженности. Пациент, наблюдая за ее четким действиями, проникается доверием  и у него появляется уверенность в том, что ему будет оказанавысококвалифицированная помощь.

 

ПРОФИЛАКТИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ

В.В.Макиенко, Я.А.Распопа

Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, г.Донецк, Украина

 

Согласно материалам выборочных исследований, проведенных по единой методике под эгидой ВОЗ в 14 странах госпитальными инфекциями заболевают 8% пациентов, госпитализированных в стационары (Покровский 2000). Присоединение госпитальной инфекции к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с госпитальной инфекцией значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без госпитальной инфекции.

Одной из важных причин возникновения инфекционных осложнений у больных в послеоперационном периоде  до настоящего времени остается госпитальная инфекция, которая может быть вызвана большинством патогенных и условнопатогенных для человека микроорганизмов. По данным литературы (Шалимов А.А. и соавт., 2001) последних лет в этиологии госпитальных  инфекций преобладающими являются грамотрицательные бактерии, особенно Pseudomonas aeroginosa (13%) и  Enterobacter spp. (8%), грамположительные кокки, особенно  Staphylococcus aureus (12%), коагулазоотрицательные стафилококки (10%) и Enterobacter  (9%), Proteus (8%), а также Candida (10%).

Одним из современных методов обработки помещений, внедренным у нас в клинике является озонирование.  Цель работы -  изучение влияния озонирования на внутрибольничную инфекцию.

В ожоговом центре ИНВХ АМН Украины озонирование палат, перевязочной и манипуляционной проводилось аппаратом производства НПО «Орион» (Россия) в режиме 700-1000 мг/ч в течение 10-15 мин. Объем палат состовлял от 45 до 86 м³. Контрольные пробы воздуха (n=22) в манипуляционной и перевязочной забирались в конце рабочего дня и после озонирования. Контрольные пробы воздуха в палатах (n=22) забирались в присутствии больных до и после озонирования. Посев осуществлялся на плотные среды, подсчитывалось исходное количество колоний микроорганизмов до и после озонирования, определялось содержание S.aureus и патогенных грибов. Анализ результатов работы показал, что в палатах, где проводилось озонирование, отсутствовал рост на плотных средах в чашках Петри.

 

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯМИ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ МУ ГКБ № 18 РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

А.М.Мухаметзянов, С.Н.Чунафин, Г.Ялалова

МУ ГКБ № 18, г. Уфа, Башкортостан

 

Ожоговое отделение на базе МУ ГКБ № 18 г. Уфы выполняет функции Республиканского и Межрегионального ожогового центра, общей мощностью 80 коек, 20 из которых детские. В 2010 году отделение дополнительно оснащено 10 флюидизирующими кроватями SAT -1.

В ожоговое отделение за 2008-2010 годы всего обратилось за помощью 8807 пострадавших с ожоговой травмой, из них госпитализировано 2912 больных, из них детей 1084. За 2010 год в ожоговом отделении среди пролеченных больных 36% были жители из районов РБ, 0,5% из других регионов России, 63,5% жители г. Уфы. За последние годы отмечается относительное увеличение количества больных из районов РБ.

Структура ожогов по этиологии практически не меняется из года в год. На первом месте ожоги горячей жидкостью и паром -72,3 % пациентов, на втором месте ожоги пламенем-21%. Уменьшилось количество больных с производственной травмой с 6% в 2009 г. до 1,7% в 2010 г..

Среди пролеченных больных по возрастам в 2010 году пациенты распределились следующим образом: дети до 14 лет включительно 38,6%, от 15 до 60 лет 46,8%, старше 60 лет 14,6 %. Пострадавшие пожилого возраста, как правило, имеют тяжелую сопутствующую патологию, большая часть из них одинокие люди. Увеличилось количество больных с сопутствующей полинаркоманией и алкоголизмом. В структуре смертности на эту категорию больных приходится до 30%.

Общая летальность в 2010 году составила 3,3%, детской летальности не было. В 2009 году 4,2%, детская летальность 0,5%. В 2010 году количество умерших от ожоговой травмы в специализированных отделениях (ожоговое отделение МУ ГКБ № 18 г. Уфы и МБУЗ КБ №1 г. Стерлитамака) составило 57,7% от  всех умерших от ожоговой травмы в ЛПУ Республики Башкортостан.

Количество экстренных операций в 2010 году увеличилось на 53% за счет более активной хирургической тактики, на 4 % уменьшилось количество плановых операций.

В 2011 году на кафедре «Скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы и трансфузиологии» ИПО БГМУ организован 72 часовой курс «Термическая травма» для врачей хирургов и травматологов-ортопедов из ЦРБ РБ. Обучение проходит на базе кафедры, ожогового отделения МУ ГКБ № 18 г. Уфы и ожогового отделения МБУЗ КБ № 1 г. Стерлитамака.

 

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ – КАК СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА СЕВЕРНЫХ РЕГИОНОВ СТРАНЫ

А.П.Поляков, С.П.Сахаров, Н.А.Маляренко, Т.А.Кичатова, Д.И.Кригер, А.С.Юрков, А.Р.Салаватуллин, Л.И.Ворон

ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», г. Тюмень

 

Цель исследования изучить структуру пострадавших с общим переохлаждением на примере ожогового отделения ГЛПУ «ТОКБ».

Материалы и методы исследования: В ожоговом отделении ГЛПУ «ТОКБ» за 3 года пролечено 48 больных с общим переохлаждением.

Результаты: Среди поступивших в стационар 38 (79,2%) пациентов составили лица категории БОМЖ и неработающий контингент. Преобладали лица мужского пола — 75%. Подавляющее большинство пациентов с общим замерзанием являлись лица среднего трудоспособного возраста (средний возраст составил 44 года). В большинстве случаев пострадавшие поступали в алкогольном опьянении (98%). Огромное значение имело наличие сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой (ИБС, артериальная гипертония), дыхательной (туберкулез) и неврологической (ЧМТ) систем), отравлениями суррогатами алкоголя и истощения алментарного генеза (кахексия), что ухудшало их состояние и прогноз исхода травмы.

Летальность среди пациентов с переохлаждением составило 14 человек (29,2%), в первые сутки погибло 10 больных.

Заключение и выводы

Открытие в городе Тюмени социальной гостиницы для лиц, попавших в затруднительное положение, определенно решило про­блему сверхвысокой длительности нахождения больных в специализированном ожоговом стационаре. Средний койко-день снизился с 28,2+3,4 до 17,4+2,8.

 

КЛИНИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ (ПО ДАННЫМ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА 2008-2010 г.г.)

К.С.Смирнов, М.А.Годков, М.В.Шахламов

НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, Москва

 

Цель исследования: клинико-социологический анализ динамики гемоконтактных вирусных инфекций (ГВИ) у обожженных за период 2008-2010 г.г.

Материалы и методы. Среди всех поступивших в 2008 году ГВИ выявлены у 103 (13,5%) больных, в 2009 — у 78 (10,2%), в 2010- у 80 (10,8%). Сравнительную клиническую оценку инфицированных ГВИ и неинфицированных проводили по данным: течения ожоговой болезни, основных показателей гомеостаза, результатов аутодермопластики. Социологический анализ учитывал возраст и социальный статус обожженных.

Результаты. В 2008 г. среди обожженных инфицированных ГВИ наибольшее количество составляли больные с гепатитом С — 78 (10,2%) и гепатитом В — 13(1,7%). У остальных обожженных преобладали  комбинации:  ВИЧ+гепатит С — 7 (0,9%)  больных; гепатиты В+С — 4 (0,5%). Комбинация ВИЧ+В+С выявлена у одного пострадавшего (0,1%). В 2009 году: С — 52 (6,8%), В — 14 (1,8%), ВИЧ+С – 9 (1,2%), В+С – 2 (0,3%), ВИЧ+В+С у 1 (0,1%). В 2010 году соответственно С — 62 (8,4%), В — 9 (1,2%), ВИЧ+С у 5 (0,7%), ВИЧ+В у 1 (0,1%), В+С у 3 (0,4%). Выраженных различий в течении  ожоговой болезни у пациентов, инфицированных ГВИ, по сравнению с неинфицированными не выявлено. Сроки и результаты аутодермопластки также не имели отличий, а основные показатели гомеостаза инфицированных ГВИ нормализовались практически в те же сроки, что и у неинфицированных. Среди инфицированных в 2008 году преобладали неработающие — 59,2% (средний возраст 33,1 года). В 2009 также неработающие — 58,5% (средний возраст 34). В 2010 г.  аналогичный контингент составлял 57,4% (средний возраст 36,1).

Заключение. В последние годы среди обожженных доля инфицированных ГВИ составляет свыше 10%, однако их общее количество  не имеет тенденции ежегодного роста. Большинство этих больных имеют гепатит С и В, комбинацию  ВИЧ+гепатит С. Среди инфицированных ГВИ в течение 2008-2010 г. преобладали пациенты трудоспособного возраста, но при этом не имевшие постоянную работу.

Выводы. ГВИ не  оказывает значительного влияния на течение ожоговой болезни. Основным контингентом обожженных с ГВИ являются молодые неработающие пациенты.

 

 

РАСЧЕТ ФАКТИЧЕСКОЙ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Ю.И.Тюрников, А.Н.Ашарин

Ожоговый центр Городской клинической больницы № 36,

Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции РМАПО, Москва, Россия

 

Актуальность определения фактической стоимости лечения тяжелообожженных определяется активным процессом выработки медицинских и медико-экономических стандартов, развитием страховой медицины с перспективой перехода к одноканальному финансированию здравоохранения в системе ОМС.

Нами проведен расчет фактической стоимости лечения больного С. 27 лет, пострадавшего на пожаре в Пермском ночном клубе «Хромая лошадь» в декабре 2009г.

Клинический диагноз: ожог пламенем 1-2-3АБ-4 степени 52% п.т. (3Б-4ст.-30% п.т.), термоингаляционное поражение тяжелой степени, отравление продуктами горения и угарным газом, ожоговый шок; двухсторонний гнойный трахеобронхит, двухсторонняя пневмония; ожоговый сепсис, септический шок; острые эрозии и язвы ЖКТ, осложнённые рецидивным кровотечением.

Выбор данного клинического случая как модели для расчета обусловлен следующим:

1. Крайняя тяжесть поражения определяла неблагоприятный прогноз для жизни, который мог быть изменён только при оптимальном тактическом, технологическом и ресурсном обеспечении.

2. Лечебная тактика и течение заболевания определялись и контролировались ведущими специалистами РФ и Москвы, т.е. на уровне клинических рекомендаций экспертного уровня (надлежащих современных стандартов лечения).

3. С учетом общественного резонанса трагедии в Пермском ночном клубе «Хромая лошадь» обеспечение лечения пострадавших осуществлялось целевым выделением ресурсов, исключающим их дефицит.

Пострадавший находился на лечении в ожоговом центре 98 дней. В течение 55 суток находился на ИВЛ (с трахеостомией), 62 дня провел на флюидизирующем суппорте. Выполнено 8 этапов хирургического лечения, 27 наркозов, 44 перевязки (6 с гидротерапией), 2 суток ультрагемофильтрации, 40 фибробронхоскопий, 27 фиброгастроскопий.

Расчет стоимости проводился ретроспективным анализом медицинской документации по каждому дню пребывания по следующим статьям прямых расходов: медикаменты, перевязочный материал, расходные медицинские материалы, одноразовое медицинское бельё, амортизация основного оборудования, питание, заработная плата сотрудников (с начислениями). Лабораторные исследования и накладные расходы не учитывались. Стоимость расходуемых ресурсов бралась из аптечных требований, инвентарных книг бухучета, накладных медицинского склада, другой бухотчетности на период лечения.

Фактическая стоимость по указанным позициям за весь период лечения составила 3333166,77 руб. ( около 120000 долл.США), из них в реанимационном отделении ожогового центра 3207953,81 руб., в ожоговом отделении – 124822,96 руб. Средняя стоимость 1 дня пребывания в ОЦ составила 34011,91 руб.: в реанимационном отделении ОЦ – 47879,91 руб. и в ожоговом отделении – 4026,54 руб. Расходы на медикаменты составили 2098318,03 руб. (63%), на заработную плату 672302,05 руб. (20,2%), на амортизацию оборудования 299100,6 руб. (9%), на расходные медицинские материалы 219438,79 руб. (6,5%), на медицинское бельё 29239,67 руб. (0,9%), на перевязочный материал 10347,63 руб. (0,3%) и на питание 4420 руб. (0,1%). Учет накладных расходов, лабораторных исследований, участия вспомогательных служб, не вошедших в исследование, приблизит общие затраты по данному случаю к 4 млн.руб. В то же время общая  сумма средств, перечисленных учреждению за данный страховой случай (по тарифам Московского городского фонда ОМС, действующим на период лечения) составила 57909 руб. Таким образом адекватное «одноканальное финансирование» лечения тяжелообожженных в системе ОМС  возможно при увеличении тарифов в 50-60 раз, а проведенный анализ доказывает его актуальность и необходимость.

 

 

СТРУКТУРА ОЖОГОВОГО ТРАВМАТИЗМА У ДЕТЕЙ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, С.И.Шукуров, Б.Ж.Рискиев, Р.С.Ажиниязов

Республиканский Научный Центр экстренной медицинской помощи

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Ожоги среди детей являются одним из наиболее распространенных видов травматизма. В детском возрасте тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают одно из ведущих мест среди причин летальности, вызванной травмой. Основными причинами неблагоприятного исхода у обожженных детей с глубокими ожогами являются гнойно-септические и другие осложнения ожоговой болезни.

Отделение комбустиологии РНЦЭМП МЗ РУз располагает 40 койками, 20 из которых являются детскими. Анализ работы отделения комбустиологии за последние годы показывает тенденцию к росту числа ожогового травматизма. Так, если в 2002 году 2174 обращений с термическими поражениями, из которых было госпитализировано 1159 (53,3%), то в 2010 году этот показатель равняется 3493 и 1478 (42,3%) соответственно. Отмечается также повышение ожогового травматизма среди детского населения. Если число госпитализированных детей с ожогами в 2002 году составил 494 (42,6% от общего числа госпитализированных), то к 2010 году этот показатель составил 949 (64,6%) больных.

Ретроспективный анализ данных архивных материалов показал, что за период 2005-2009 гг. госпитализированы с ожоговыми травмами различной тяжести всего 3534 пострадавших детского возраста.

Структура обожженных детей по поражающему агенту выглядит следующим образом. 2340 (66,2%) составляют больные с термическими поражениями горячими жидкостями, 768 (21,7%) обожженные пламенем, 166 (4,7%) – пострадавшие с электротравмой. Остальные 73 (2,1%) и 12 (0,3%) составляли обожженные с контактными и химическим ожогами соответственно. Детская летальность от ожогов равняется 1,1% (38 тяжелообожженных).

Вышеуказанные данные свидетельствуют о необходимости организации и проведения работ, направленных на профилактику детского ожогового травматизма. В 2010 году совместно с институтом здоровья МЗ РУз подготовлен буклет о профилактике детского ожогового травматизма с указанием правильных навыков оказания первой доврачебной помощи пострадавшим. Сделаны выступления по телевидению и радио о профилактике и последствиях ожогов.

Таким образом, анализ деятельности отделения комбустиологии РНЦЭМП МЗ РУз показывает, что частота детского ожогового травматизма имеет тенденцию к росту. Это требует, наряду с внедрением новых технологий и методов лечения обожженных, усиления профилактических мероприятий детского ожогового травматизма среди населения.

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

С.Г.Шаповалов, Д.А.Шелухин

ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, г. Санкт-Петербург, Россия

 

При пожарах всегда есть категория пострадавших с ожоговой болезнью, сочетанной или изолированной термоингаляционной травмой. Патогенез этого диагноза связан с тяжелой гипоксией, шоком и токсическим поражением организма. Поступление категории тяжело-пострадавших в районные и областные стационары сопряжено с невозможностью оказания высокотехнологичной помощи, в т.ч., сопряженной с временным (10-30дней) замещением функции легких, сердца, почек (технология ЭКМО, ВАБКП, эфферентной детоксикации), а так же достаточного количества дорогостоящих медикаментов (компоненты крови, сурфактант, иммуноглобулины, альбумин).

Концепция высокотехнологичной транспортировки, практически исключает понятие «нетранспортабельный пациент» на этапе перевода пострадавшего из очага чрезвычайной ситуации (ЧС) или стационаров районного или областного уровня в специализированные многопрофильные стационары 1-ого уровня и перспективой оказания дальнейшей высокотехнологичной помощи.

Эта концепция позволяет осуществлять:

- подключение аппарата ЭКМО и проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации на месте и в ходе транспортировки при тяжелом шоке и некомпенсированной искусственной вентиляцией легких гипоксии.

- подключение аппаратов для проведения острого диализа или плазмофереза на месте при тяжелой степени интоксикации, вызванной ожоговой болезнью, синдромом сдавления тканей, острой почечной недостаточностью, сепсисе.

- подключение аппарата ВАБКП и проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации на месте и в ходе транспортировки при тяжелом кардиогенном шоке.

Создание специализированных медицинских бригад на базе многопрофильных клиник МЧС, способных решать задачу высокотехнологичной транспортировки на разные расстояния и с помощью разных видов транспорта – решит вопрос нетранспортабельности категории тяжелых пациентов в специализированные стационары 1-ого уровня и позволит эффективно оснастить необходимым оборудованием и резервом медикаментов, компонентов крови и расходных материалов.

Необходимые условия создания специализированных мобильных медицинских бригад на базе многопрофильных клиник МЧС:

1.                  Создание обучающего центра на базе ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России для врачей скорой помощи и анестезиологов-реаниматологов по технологии транспортного применения экстракорпоральной мембранной оксигенации, внутриаортальной контрпульсации и эфферентной терапии при поддержке фирм производителей уникального класса оборудования.

2.                  Оснащение высокотехнологичным оборудованием:

- транспортный ЭКМО («Cardiohelp» Maquet, Германия или аналоги)

- транспортный ВАБКП («Auto Cat -2» Arrow или аналоги). Предназначен для внутриаортальной баллонной контрпульсации.

- транспортный аппарат для острой диализной терапии («Diapact CRRT» B.Braun, Германия или аналоги). Предназначен для проведение острого диализа, гемофильтрации, ультрафильтра-ции, сорбции, плазмотерапии.

- транспортный аппарат для автоматического плазмафереза («Гемонетикс PCS2» Haemonetics, США или аналоги). Предназначен для плазмафереза, плазмообмена

- транспортный аппарат для мембранного плазмафереза («Гемма» ЗАО Плазмо-фильтр, Россия). Прендназначен для гемосорбции, плазмафереза, плазмафильтрации.

- транспортный лабораторный аппарат определения газового, электролитного, биохимического состава крови, в т.ч. кардиопанель (Тропонин I количественный)

(« i-Stat» Abbott, США) или аналоги.

-  транспортный лабораторный аппарат определения активированного время свертывания (АВС). Medtronik, США или аналоги.

- фибробронхоскоп для проведения экстренной санационной бронхоскопии (Olympus, Япония или аналоги)

- транспортный аппарат для конвекционного обогрева пациента (Tayco, США или аналог), а так же:

- термоконтейнеры для компонентов крови

- планшетная система быстрого определения группы крови (ABO, Rh).

- расходный материал для вышеописанных методик.

- компоненты крови и их заменители (СЗП, Эр-масса длительных сроков хранения)

- сурфактант

3. Лицензирование вертолетных площадок на территории специализированных клиник

4. Подписание договоров с ФГУАП на оказание данного вида деятельности (высокотехнологичные медицинские перевозки).

5. Работа отделений трансфузиологии и заготовки компонентов крови длительных сроков хранения с налаженной технологией донорства (популяризация через социальную рекламу).

 

 

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫМ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

О.Н.Эргашев, Е.В.Зиновьев, А.В.Коваленко, О.В.Чичков, С.А.Еремеев

ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия

 

Цель исследования – оценка эффективности оказания медицинской помощи тяжелообожженным в лечебных учреждениях Ленинградского региона.

Материал и методы исследований. В период 1999-2010 в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Ленинградской области (ЛО) находились на лечении 16 756 пострадавших от ожогов. Сведения о 12 541 (74,8%) обожженных, госпитализированных в муниципальные учреждения здравоохранения (МУЗ) области, анализировались ретроспективно. Проспективно проанализирован и опыт лечения 4215 пациентов в ожоговом центре ЛОКБ. Среди пострадавших преобладали мужчины (63%) всех возрастных контингентов. Наибольшее число травм (33%) отмечено в возрастной группе от 25 до 35 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Преобладали поверхностные ожоги кожи (61% всего контингента пациентов), вызванные пламенем и горячими жидкостями (соответственно, 55 и 37%). Целенаправленно изучены данные о группе тяжелообожженных, которые в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 220 от 29.03.06, подлежат лечению с использованием высокотехнологичных видов хирургической помощи (ВВХП).

Результаты. В МУЗ области в 1999-2010 гг. на лечении находились 174 тяжелообожженных, что составило 1,4% от общего числа обожженных за этот период. В ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2010 гг. проходили лечение 679 тяжелообожженных, что составило 16,1% от числа пациентов с ожогами. Структура тяжести ожоговой травмы у жителей ЛО за десятилетний период (1999-2010 гг.) изменилась в сторону некоторого уменьшения частоты тяжелой термической травмы. Если в 1996-1998 гг. удельный вес контингента тяжелообожженных составил 6,1% в общем массиве обожженных, то в 1999-2010 гг. этот показатель снизился до 5,1%.

В структуре возбудителей раневой инфекции у тяжелообожженных, лечившихся в МУЗ, преобладали синегнойная палочка (до 49,5%  наблюдений) и золотистый стафилококк (39-65% наблюдений). Отмечено возрастание числа случаев нагноения ран, обусловленных ацинетобактерией с  5 до 18,25%. В структуре  возбудителей септических состояний по частоте выявления ведущими оказались золотистый стафилококк (33%), синегнойная палочка (23%),  ацинетобактерии  (17%), грибы рода Candida (5%). Среди пациентов МУЗ пневмония и сепсис осложняли течение ожоговой болезни в 46,6 и 33,2% случаев. В структуре возбудителей раневой инфекции у обожженных, лечившихся в ЛОКБ так же, как и у пациентов МУЗ, преобладали синегнойная палочка — до 35,5%  наблюдений, и золотистый стафилококк – до 52% наблюдений. В отличие от отделений общехирургического профиля, концентрация обожженных в одном ЛПУ сопровождалась возрастанием удельного веса протея с 5% в 1999 г. до  14-16%  в 2008 гг. Особенностью возбудителей, выделенных в ожоговом стационаре, была их высокая устойчивость к антибактериальным препаратам. Большинство случаев сепсиса вызвано золотистым стафилококком (30%), грибами рода Candida (15%), синегнойной палочкой (14%), а также ацинетобактериями (19%).

Заключение и выводы. Средний срок госпитализации тяжелообожженных в больницах области составил 118 суток, частота летальных исходов достигала 79%. У таких пациентов сепсис и пневмония осложняли течение ожоговой болезни соответственно, в  2 и 3 раза чаще, чем у пострадавших, проходивших лечение в ЛОКБ. В структуре полиорганной недостаточности преобладали нарушения со стороны органов дыхания (70% клинических наблюдений). Реже регистрировались явления почечной и сердечно-сосудистой недостаточности (в 67 и 62% случаев соответственно). Нередко (в 35% случаев) отмечался реактивный (токсический) гепатит. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости отмечены в 9% наблюдений. В ЛОКБ наиболее частым осложнением ожоговой болезни оказалась сердечно-сосудистая недостаточность (почти 60%), а не патология органов дыхания и почек, как это отмечалось при преимущественном лечении больных в МУЗ. Клинические проявления недостаточности кровообращения и нарушений со стороны органов встречались почти на 35 и 16% реже, чем при лечении пострадавших в МУЗ. У каждого пятого больного реже стала регистрироваться почечная недостаточность. Частота острых хирургических заболеваний органов брюшной полости снизилась до 2%. Средний срок госпитализации тяжелообожженных в ожоговом отделении ЛОКБ составил 94 сутки. Летальности пациентов ожогового центра оказалась ниже аналогичного показателя МУЗ на 37%.

Медико-экономический анализ подтверждает, что деятельность регионального ожогового центра достоверно снижает расходы бюджета субъекта федерации на лечение обожженных в ЛПУ региона с целенаправленной концентрацией материальных средств в одном лечебном учреждении, без дотации средств на лечение пострадавших по всей сети МУЗ области. Значимую роль в уменьшении расходов материальных средств играет более эффективное лечение пациентов в одном специализированном учреждении, о чем свидетельствуют достоверно более короткие сроки продолжительности лечения.  Это позволяет экономно и рационально использовать выделяемые ресурсы. Эффективная работа по лечению и реабилитации пострадавших в ожоговом центре практически исключает направления тяжелообожженных в клиники других регионов, федерального подчинения, а также значительно снижает расходы на реабилитацию пациентов и восстановительное лечение.