Развитие детей, переживших травму: как его заметить

Гришакова И.Ф.
Шноль С.Л.

Благотворительный фонд «Детская больница» при ДГКБ № 9 им.Г.Н.Сперанского, Москва.

В этой статье мы собираемся рассказать о детях, переживших физическую травму (ожог) и о том, что может помочь не только выздороветь физически, но и сохранить психическую целостность. Мы различаем физическую и психическую травму. И то, и другое – разрушение защиты, «проламывание» защитных барьеров, только в одном случае речь идёт о тканях и органах, а в другом – о контакте. Если обобщить, получается, что и тот и другой вид травмы, это некоторое сильное воздействие на человека, превышающее его психические и физические ресурсы. Физическая травма и ее последствия (помещение в больницу, разлука с близкими) могут стать (а могут и не стать!) источником психической травмы.

Под словом «развитие» обычно понимают ряд изменений, направленных в определенную сторону. В употреблении этого термина часто присутствует положительная оценка. Ребенок развивается, когда у него появляются новые умения, он растет, изменения носят позитивный характер. Существуют критерии «хорошего» развития: рост, вес, внешний вид, интеллектуальные показатели (в том числе успеваемость для школьников). Но все эти критерии перестают «работать», обесцениваются или меняют смысл при тяжёлой физической травме. Значит ли это, что развития больше нет, или нужно искать другие критерии? Способность к творческому приспособлению, гибкое реагирование на изменившуюся ситуацию – один из главных признаков развития. С нашей точки зрения, творческим приспособлением является всё, с помощью чего ребёнок выживает в травматической ситуации.

Развитие продолжается и в травматической ситуации, но для него нужно найти новые критерии. Регресс тоже может быть творческим приспособлением, поскольку позволяет перераспределить силы организма, направив их на новые задачи (физическое восстановление, проживание травмирующего события). Остановка, растерянность замедление могут быть механизмами творческого приспособления, как и переживание горя, злости, ярости, тоски, страха. Попытки игнорировать изменившийся контекст  (сохранять прежний темп, придерживаться привычных переживаний, не замечать изменений в отношениях), напротив,  не ведут к восстановлению физической и психической целостности, а создают предпосылки для возникновения ПТСР. Поэтому и родителям и психологам важно доверять тому темпу восприятия изменений, который выбирает сам ребенок. Проиллюстрируем эту мысль описанием случая:

Подросток 16 лет попал в аварию, у него была ампутирована нога. В первые недели после аварии главными переживаниями Колиных (имя изменено) родителей и лечащих его врачей  были сменявшие друг друга тревога («выживет ли») и эйфория : («выжил!!!»). Естественно, что пока врачи боролись за жизнь Коли, а его собственные силы были направлены на то, чтобы физически выжить, врачам и мальчику было легко сотрудничать. Проблемы возникли через некоторое время после того, как Колино состояние стабилизировалось и угроза смерти отодвинулась. Врачи жаловались на то, что пациент стал капризным, «не сотрудничает», у них с ним плохой контакт, он все время в подавленном настроении. Сначала мы предположили, что Коля просто физически измучен. Но затем выяснилось, что мальчик ничего не знает об ампутированной ноге. Врачи на его вопросы («что у меня с ногой?») отвечали уклончиво, боясь, что стресс ухудшит его самочувствие и вызовет повышение давления и кровотечение.

О своем психическом и физическом состоянии в разговоре с психологом сам Коля говорил, что ему ничего не хочется, а хочется, чтобы все это поскорее кончилось, у него было много раздражения и злости на врачей. Эти чувства он не мог им высказать, подавлял их. Это тоже отнимало силы и мешало взаимодействию с врачами. Он жаловался на физическую слабость и тошноту.

Через некоторое время Коля стал задавать свой вопрос про ногу все более настойчиво и прямо. Он спросил: «Вы видите мою ногу ниже колена? Она там есть?» Получив правдивый ответ, он сначала заплакал, потом впал в ярость. На следующий день Колино физическое состояние и настроение улучшились. Он сам сказал, что неясность его мучила и отнимала много сил, и что теперь ему легче, так как он все знает.

В скобках заметим, что, видимо,  пока у мальчика не было психических и физических ресурсов, чтобы воспринять новую для него реальность, он и не задавал вопросы. Как только силы появились, главной задачей стало прояснение изменившегося контекста.Его вопросы можно расценивать, как индикатор готовности иметь дело с изменениями.

Если уж говорить о признании того, что есть, то нужно признать и регресс, который неизменно сопутствует травме. В ситуации физической травмы это как раз  творческое приспособление, ведущее к выживанию. Ребёнок реагирует естественно, как он только и может в данный момент, а задача взрослых – подстроиться, поменять стратегию, признать, что кое-что из прошлого опыта может пригодиться снова.

Регрессирует не только сам ребёнок, но и те важные отношения, в которые он включён, главным образом, отношения с мамой. И это бывает совершенно необходимо для  развития отношений. Физически ребёнок в больнице совсем не тот, что был до травмы, и он сам ощущает это. Но маме бывает трудно свыкнуться с мыслью, что рост и развитие её ребёнка как будто повернули вспять. Если мама продолжает предъявлять прежние требования  к его самостоятельности, к его возможностям, нетрудно потерять контакт с ребёнком. Что может помочь маме и её ребёнку снова встретиться?

Мы хотели бы проиллюстрировать эту ситуацию примером. Тринадцатилетний мальчик Слава (имя изменено) попал в больницу с тяжёлым ожогом (55% поверхности тела) и первые полтора месяца провёл в реанимации. Он очень соскучился по маме, и мечты о том, как будет хорошо, когда её разрешат, наконец, приехать ухаживать за ним, занимали большую часть его мыслей. Конечно, его мама тоже ждала этого с нетерпением, и вот они увиделись. Но к моменту встречи мальчик успел приобрести новые представления о себе и своих возможностях, а мама видела перед собой скорее прежний 13-летний опыт жизни со Славой, чем реального человека в изменившихся условиях. Мама хотела, чтобы он многое делал сам, а мальчик наотрез отказывался, требуя, чтобы она заботилась о нём. Довольно скоро в их отношениях возник конфликт, и они позвали психолога, чтобы помочь справиться с этим.

При нашей встрече с ним, мама стала жаловаться на невероятную усталость, на то, что ей приходится снова проделывать всё то, от чего она давно отвыкла вставать к ребёнку ночью, кормить его, переодевать… Она злилась, что он не хочет сотрудничать и заставляет её делать всё это. Но по мере того, как мама говорила, для неё начало кое-что проясняться. Она сказала мне: Он всё время лежит, как тогда, когда он был младенцем. Потом она добавила: И он носит памперс, как тогда, когда он был младенцем. В её голосе появилось удивление вместо раздражения, и она продолжила: Он ест детское питание, он просыпается ночью, он не может сам взять то, что ему нужно… Её лицо менялось, пока она говорила, и хмурое недовольство постепенно сменялось каким-то воодушевлением, она с азартом находила всё новые признаки младенчества. И в конце она сказала: И ведь он нуждается во мне так же, как когда он был младенцем. В её словах была смесь нежности, досады, смирения, но точно она смогла признать тот факт, что её сын сейчас представляет собой нечто другое, чем до болезни. Как тут не вспомнить парадоксальную теорию изменений продвинуться дальше можно, только признав то, что существует сейчас.

Маленьким детям (до 2-х лет) регресс позволяет восстановить безопасность, исследовательскую активность, заново пройти этапы сепарации от мамы и таким образом ассимилировать травматический опыт. Для более старших детей остановка, растерянность и возвращение к более детским формам поведения и реакций – это также приспособление к новым обстоятельствам. Это позволяет им сохранить свою личность,  и  также ассимилировать травму.

Из сказанного выше следуют принципы нашей работы:

• Доверие к тем способам, которыми ребёнок приспосабливается
• Поддержка актуальных переживаний и опыта.

В чём именно состоит наша работа? Мы помогаем ребёнку «склеивать» контекст его жизни, отвечая на вопросы:

• на каком фоне существует история его ожога,
• кто он (кроме того, что пациент больницы),
• на какие внутренние и внешние ресурсы он опирается

Мы расспрашиваем о том, как ребёнок жил до травмы, что он любит, кто у него есть. Так мы помогаем связать воедино разорванный травмой контекст его жизни. Мы поддерживаем телесное осознавание и отреагирование там, где это важно. Мы признаём важными все чувства, возникающие у детей и родителей, ведь признание и выражение актуальных переживаний даёт возможность прикоснуться к ресурсам. В своей работе мы не форсируем изменения, происходящие с ребенком, не подвигаем его к большему, чем он готов, доверяем тому, что он проживает свой опыт в подходящем для него темпе.

Наша работа с родителями – помощь в осознавании и принятии изменений, проживание чувств, связанных с этими изменениями, поиск ресурсов ситуации, помощь в том, чтобы признать себя важными для ребёнка. В ситуации ожога могут открыться новые, не задействованные раньше физические и психические ресурсы ребёнка, он переживает новый опыт проверки своей прочности. Мы помогаем и детям, и их родителям увидеть и оценить этот новый опыт, что-то из него может оказаться очень ценным и в будущем. Ассимиляция травматического опыта происходит и тогда, когда ребёнок может придать новый смысл произошедшим событиям. Бывает, что родители замечают в ребёнке новые качества (мужество, мудрость), которые, возможно, были и раньше ему присущи, но ярко проявились именно в кризисе.