Реконструктивное лечение послеожоговых костных анкилозов суставов пальцев кисти

Сарыгин П.В.
Попов С.В.

ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий», Москва.

  Частота возникновения ожогов кисти занимает одно из первых мест среди ожогов других локализаций. Вместе с тем, применение современных методов  лечения больных с глубокими ожогами кисти не всегда приводит к полному излечению и у 35% таких пациентов остаются после заживления ран тяжелые последствия ожога, требующие проведения реконструктивного хирургического лечения.

Как известно, одним из наиболее тяжелых видов последствий глубоких ожогов являются костные анкилозы суставов пальцев, которые часто сочетаются с повреждениями сухожилий и послеожоговыми дефектами мягких тканей. Возникающая неподвижность в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах вследствие костного сращения фаланг приводит к значительному снижению функциональных способностей кисти и нередко становится причиной инвалидности. Восстановление, в таких случаях, даже небольшого объема активных движений в этих суставах благотворно сказывается  на работоспособности кисти.

Для решения этой задачи может быть использовано реконструктивное хирургическое лечение, состоящее в резекции костных сращений анкилозированного сустава и эндопротезировании.Для протезирования суставов применяем силиконовые армированные протезы типа Swanson. Армированный протез состоит из упругого элемента и двух конических ножек, армированных металлическими штифтами. Концы имплантата помещаются в костно-мозговые каналы фаланг пальцев, обеспечивая движения по типу поршневого эффекта. Протез в дальнейшем фиксируется благодаря развитию вокруг него фиброзной капсулы.

Техника операции заключается в следующем. Рассекаем кожу и подкожную клетчатку, выделяем из окружающих тканей анкилозированный сустав, резецируем сросшиеся суставные поверхности фаланг. Конусовидным сверлом создаем каналы в мозговом слое фаланг, куда имплантируем армированные ножки протеза.

Протез стабилизируется со временем по принципу инкапсуляции, так как вокруг него развивается фиброзная капсула. Наша хирургическая тактика реконструкции проксимальных межфаланговых суставов с накоплением опыта претерпела изменения. Если раньше мы сразу же выполняли сухожильную пластику типа Peackok cвосстановлением центрального сухожильного пучка, то в последнее время откладываем восстановление разгибательного сухожильного аппарата на 2-3 месяца. Это время необходимо для формирования вокруг эндопротеза соединительно-тканной капсулы. Сухожильный трансплантат накладывается поверх новой суставной капсулы и не включается в процессы рубцевания, что значительно улучшает отдаленные функциональные результаты реконструированной кисти.

После завершения эндопротезирования проксимальных межфаланговых суставов тыльную поверхность пальцев укрываем либо местными рубцовыми тканями, если они были пригодны для пластики, либо иссекаем рубцы на тыльной поверхности кисти, создаем искусственные синдактилии пальцев, после чего производим пластику раны лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах или паховым лоскутом на временной питающей ножке. Через 4 недели отсекаем питающую ножку лоскута, пальцы разделяем попарно. Спустя еще 4 недели окончательно формируем кисть.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения костных анкилозов суставов кисти  у 27 больных с 35 анкилозами межфаланговых суставов и 7 анкилозами пястно-фаланговых суставов показал, что у 85% больных с протезированием вышеуказанными способами, получены хорошие и удовлетворительные результаты, то есть объем активных движений в проксимальных межфаланговых суставах составил от 30 до 90 градусов, отмечена стабильность протезированных суставов, воссозданные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.

Таким образом, применение современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет в значительной мере восстановить утраченные функции поврежденной кисти. Ниже приводим иллюстрации вышеописанного хирургического способа лечения при костных анкилозах проксимальных межфаланговых суставов.

Рис.1 Вид кисти до операции

Рис. 2 (а, б) Вид кисти после реконструктивного хирургического лечения

                            Рис.3 Рентгенограмма до операции

Рис.4 Рентгенограмма после протезирования