single-journal

СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

УТВЕРЖДЕНИЕ  КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, В.С.Типикин  

Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, Москва, Россия

В 2017 году Министерством здравоохранения Российской Федерации осуществлена работа по созданию электронного рубрикатора заболеваний (URL: http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html).  Врачи могут использовать данные рубрикатора для определения правильного метода диагностики, способов лечения заболевания и проверки собственных действий. В основе рубрикатора лежат клинические рекомендации — документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Клинические рекомендации являются результатом длительной совместной работы специалистов, утверждаются профессиональными медицинскими обществами и предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для подбора оптимальной терапии, разработки критериев качества и управления лечебно-диагностическим процессом, создания типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей. Клинические рекомендации должны быть доступны для медицинских работников на всей территории Российской Федерации, в связи с чем размещаются в глобальной сети Интернет на общедоступном информационном ресурсе (Рубрикаторе клинических рекомендаций).

В настоящее время осуществляется размещение в электронном Рубрикаторе актуализированных клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с включенными в них критериями оценки качества медицинской помощи и алгоритмами действий врача.

В целях оказания методической помощи разработчикам клинических рекомендаций и оптимизации процесса внесения клинических рекомендаций в Рубрикатор Минздравом России были разработаны «Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе» и «Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача». При этом разработанные ранее профессиональными сообществами клинические рекомендации необходимо было привести в соответствие с этими требованиями.

В 2012-2014 гг. специалистами Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» были разработаны и утверждены Минздравом России клинические рекомендации «Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012)», «Диагностика и лечение ожогового шока (2013)», «Местное  консервативное лечение ран на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов (2013)», «Хирургическое лечение пострадавших от ожогов (2014)». Однако они не соответствовали требованиям к оформлению и структуре клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе».

В настоящий момент рабочей группой из ведущих специалистов по лечению пострадавших от ожогов совместно с ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России завершена разработка и оформление Национального клинического руководства «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей.» (Кодирование по Международной классификации болезней 10 пересмотра: Т20-Т25, Т27, Т29-Т31, L55)для последующего его размещения на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в «Рубрикаторе клинических рекомендаций (протоколов лечения)». При этом в данное руководство кроме ранее разработанных рекомендаций, которые были актуализированы в соответствии с предлагаемыми требованиями, были включены новые разделы по классификации, диагностике и лечению больных с ожогами и ожоговой болезнью, а также реабилитации пациентов с последствиями ожоговой травмы.

Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности. Для оценки силы рекомендаций и уровня доказательности были использованы следующие методы: консенсус экспертов и оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой оценки достоверности рекомендаций (A-D).

Настоящее Национальное клиническое руководство в предварительной версии было размещено на сайте Общероссийской общественной организации Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» для ознакомления и рецензировано независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы, а все вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. После этого Национальное клиническое руководство «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» будет обсуждено и утверждено на V съезде комбустиологов России.

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГИДРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ И КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОЖОГОВЫХ РАН

А.А.Алексеев, В.В.Богданов, А.Э.Бобровников, М.Г.Крутиков, С.А.Тусинова, Н.М.Чиликин

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

Основная цель лечения пострадавших с ожоговой травмой – скорейшее закрытие ожоговых ран. У больных с поверхностными поражениями лечебные мероприятия направлены на создание оптимальных условий для эпителизации ран, при глубоких ожогах — единственным методом лечения является хирургическое восстановление целостности кожных покровов. Однако в определенных случаях при пограничных и «мозаичных» ожогах II-III степени также необходимо оперативное лечение.

В последние годы широкое распространение получают методы местного физического воздействия на раневой процесс. Из всего разнообразия этих методов выделяют два основных – гидрохирургическая обработка ран и вакуумтерапия. Применение вакуумных окклюзирующих повязок является наиболее простым в техническом плане. Преимущественно данный метод лечения используется для подготовки ран к пластическому закрытию.

Другим важным методом воздействия на раневой процесс является гидрохирургическая обработка ран. Данная технология реализована в использовании гидрохирургической системы VersaJet. Действие системы VersaJet основано на использовании технологии высокоскоростного потока жидкости, создающего локальный вакуум в области наконечника гидроножа, позволяющего одновременно иссекать и аспирировать поврежденные и рубцово-измененные ткани.

В Ожоговом центре Института хирургии им. А.В.Вишневского проведена клиническая апробация предложенного нами метода гидрохирургической обработки ожоговых ран с ксенотрансплантацией биологического раневого покрытия «Ксенодерм» у 60 больных с пограничными и мозаичными ожоговыми ранами II-III степени. Операция проводилась в один этап, благодаря сочетанию иссечения, очистки раны и аспирации нежизненоспособных тканей. Система VersaJet позволяла с высокой точностью обрабатывать патологически измененные ткани, не повреждая здоровые участки. В завершении операции на подготовленную раневую поверхность аппликация раневого покрытия «Ксенодерм».

Для анализа результатов все больные были разделены на две группы. Первая группа — больные которым гидрохирургическая обработка ран с ксенотрансплантацией выполнялась более чем через 10 суток после травмы (в среднем 13,5 суток после травмы). При этом возраст больных составлял от 28 до 76 лет (в среднем 52 года), а площадь ожогового поражения составляла от 2% п.т. до 20% п.т. (в среднем 14% п.т.). В результате проведенного лечения ожоговые раны эпителизировались в среднем на 12-е сутки (23-е сутки после травмы). Вторая группа -  больные поступившие в стационар на 3 — 9 сутки после травмы (в среднем на 6-е сутки) Возраст больных составлял от 18 до 70 лет (в среднем 43 года), площадь ожогового поражения составляла от 5% п.т. до 20% п.т. (в среднем 15% п.т.). Гидрохирургическая обработка ран с последующей ксенотрансплантацией у данной категории больных позволила обеспечить эпителизацию ран в среднем на 15-е сутки после операции (20-е сутки после травмы). При сравнении результатов лечения в указанных группах было выявлено, что средние сроки эпителизации «пограничных» ожоговых ран составляли 12 и 15 дней в 1 и 2группах. Соответственно.

Таким образом, применение метода гидрохирургической обработки пограничных и «мозаичных» ожогов II-III степени в сочетании с ксенотрансплантацией с использованием раневого покрытия «Ксенодерм» позволяет создать оптимальные условия для регенерации ран на площади 15% п.т. и более, в том числе после отсроченного выполнения этой операции при позднем поступлении больных на этап специализированного лечения. Отсутствие осложнений и эффективность метода гидрохирургической обработки с ксенотрансплантацией ожоговых ран II-III степени позволяет рекомендовать его для включения в перечень ВМП по профилю хирургия (комбустиология).

 

 

АНАЛИЗ РАБОТЫ ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗА 2016 ГОД

А.А.Алексеев, Ю.И.Тюрников

Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»,  Москва, Россия

 

В соответствии с решением 2 съезда комбустиологов России и Уставом ООО «Мир без ожогов» проведен статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых стационарах РФ за 2016 год. С этой целью ООО «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» была разработана и предложена ожоговым стационарам единая схема годового отчета. Анализ проведен по 33 ожоговым центрам и отделениям, предоставившим отчеты по установленной форме, представляющим практически все регионы РФ. Их суммарный коечный фонд составляет 1304 специализированных коек для лечения пострадавших от ожогов. Из них 931 – для взрослого населения (71%) и 373 – для детского населения (29%). За 2016г. в анализируемые стационары обратилось за медицинской помощью 26467 пострадавших с  ожогами и холодовыми поражениями.

С целью обеспечения достоверности результатов статистическому анализу подлежали только данные годовых отчетов, предоставленные по установленной форме. Статистическая обработка проводилась по больным с ожогами. Показатели по результатам лечения отдалённых последствий ожоговой травмы, холодовой травме, а также по «непрофильной патологии», госпитализированной в ожоговые стационары, не анализировались.

Ввиду значительных различий в сроках и результатах лечения взрослых пострадавших от ожогов и детей – анализ проводился раздельно с целью объективизации и повышения практической значимости полученных результатов.

Основные средние статистические показатели по лечению взрослых

госпитализированных обожженных.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 20,4 койко-дня;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 237,9 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 13,0;

- средняя летальность среди госпитализированных с ожогами – 6,0%;

- средняя «загруженность» ожоговых коек для взрослых больных – 66,0%

 

Основные статистические показатели по лечению детей,

госпитализированных с ожогами.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 12,8 койко-дня;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 278,6 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 27,5;

- средняя летальность среди госпитализированных детей с ожогами – 0,4%;

- средняя «загруженность» ожоговых коек для детей – 73,2%.

 

Распределение больных  по площади поражения.

Площадь поражения

Взрослые

Дети

Менее 10% поверхности тела

55,6%

70,6%

10 – 19% поверхности тела

23,6%

19,0%

20 – 29% поверхности тела

8,3%

5,3%

30 – 39% поверхности тела

5,8%

2,9%

40 – 49% поверхности тела

2,8%

1,0%

50 – 59% поверхности тела

1,5%

0,6%

60 – 69% поверхности тела

1,0%

0,3%

70 – 79% поверхности тела

0,5%

0,1%

80 – 89% поверхности тела

0,4%

0,1%

90% и более

0,3%

0,1%

 

Наиболее тяжелая группа больных с площадью поражения 50% поверхности тела и более составила 3,7% у взрослых и 1,2% от всех госпитализированных детей с ожогами.

Возрастной состав госпитализированных пациентов выглядит следующим образом:

 

Распределение госпитализированных больных по возрасту.

Возраст

Взрослые

Возраст

Дети

15 – 19 лет

2,5%

До 1 года

18,0%

20 – 29 лет

16,5%

1 – 3 года

53,5%

30 – 39 лет

20,4%

4 – 18 лет

28,5%

40 – 49 лет

18,4%

-

50 – 59 лет

18,4%

-

60 – 69 лет

12,6%

-

70 – 79 лет

6,8%

-

80 – 89 лет

3,9%

-

90 лет и более

0,5%

-

 

 

Основные статистические показатели по работе специализированных

реанимационных коек для ожоговых больных.

- средняя продолжительность стационарного лечения больных с ожогами – 8,8 койко-дня;

- средняя занятость койки для лечения больных с ожогами – 231,2 дней в году;

- средний оборот койки для лечения больных с ожогами – 32,7

- «загруженность» реанимационных коек для ожоговых больных – 77,4%.

Специализированные отделения реанимации (с коечным фондом от 2 до 15), либо специализированные койки для лечения тяжелообожженных в составе общих реанимационных отделений имеет 55% стационаров, предоставивших отчеты. Показатель летальности по ожоговым больным в реанимационных отделениях по предоставленным данным рассчитать не представляется возможным.

Значительную долю пролеченных в ожоговых стационарах больных составляют больные, госпитализированные с «непрофильной» патологией. Соотношение количества больных с ожогами, отдалёнными последствиями перенесенных ожогов, больных с холодовыми поражениями, а также больных с патологией, не имеющей отношения к термическим поражениям, выглядит следующим образом:

- пролечено больных с ожогами – 83,5%;

- пролечено больных с холодовыми поражениями – 3,5%;

- пролечено больных с последствиями перенесенного ожога – 7,1%;

- пролечено больных с ранами различной этиологии – 2,5%;

- пролечено больных с трофическими язвами – 0,9%;

- пролечено больных с гнойно-хирургическими заболеваниями – 1,1%;

- пролечено больных с другой патологией – 1,5%.

То есть количество госпитализированных в ожоговые стационары больных с «непрофильной» патологией составляет 16,5%.

«Непрофильная» патология значительно искажает статистическую отчетность по ожоговому стационару в целом и она не может рассматриваться при оценке и планировании деятельности ожогового стационара без отдельного рассмотрения показателей по оказанию помощи обожженным, не даёт представления о результатах лечения пострадавших от ожогов в учреждении, регионе, либо в РФ. При совместном пребывании в ожоговом стационаре взрослых и детей, пострадавших от ожогов (76% стационаров, предоставивших отчеты), анализ и планирование деятельности должны рассматриваться раздельно.

Ниже представлены основные общие статистические показатели работы ожоговых стационаров без раздельного анализа для взрослых ожоговых пациентов, детей, «смешанных» подразделений (взрослые и дети) и с учетом «непрофильной» госпитализации:

- средняя продолжительность стационарного лечения всех больных  – 17,2 койко-дня;

- средняя занятость койки по всем больным  – 319,7 дней в году;

- средний оборот койки по всем больным  – 20,2.

При этом средняя продолжительность лечения по всем категориям пациентов ожоговых стационаров (с ожогами и непрофильной патологией) только для взрослых больных составляла 21,1 койко-день, только для детей – 12,6 койко-дней и в «смешенных» (взрослые и дети) стационарах – 16,4 койко-дней. Данные различия необходимо учитывать при анализе и планировании деятельности ожоговых стационаров.

Важным показателем организации комбустиологической помощи является анализ поступлений по «каналам госпитализации.

Каналы госпитализации пострадавших в ожоговые стационары

            - по каналу «скорая медицинская помощь» — 53,8%

            - по каналу «направления поликлиник» — 5,1%

            - по каналу «перевод из других стационаров» — 8,2%

            - по каналу «самотёк» — 16,9%

            - по каналу «плановая госпитализация» — 3,3%

            - по каналу «санавиация» — 6,5%

            - по каналу «внебюджетная деятельность» (ДМС, ПМУ) – 1,2%

            - по каналу «высокотехнологичная медицинская помощь» — 5,0%

Значительная доля госпитализаций в ожоговые стационары переводом из других стационаров и доставленных «санавиацией» при недостаточной «занятости» ожоговых коек свидетельствует о целесообразности увеличения сети ожоговых стационаров по регионам РФ за счет оптимизации имеющегося коечного фонда стационаров с устойчиво низкими показателями занятости койки. В то же время не следует допускать занятость койки свыше 340 дней в году (как правило – в ожоговых центрах мегаполисов), что понижает возможности приёма пострадавших (эвакуации в ожоговые центры) и устойчивой работы при чрезвычайных ситуациях. Низкая доля госпитализированных по направлениям поликлиник, плановой госпитализации, доставленных бригадами скорой медицинской помощи и, в то же время, высокая доля обратившихся в ожоговые стационары самостоятельно («самотёком») свидетельствуют о недостатках в организации оказания помощи обожженным на догоспитальном этапе. Высокотехнологичную медицинскую помощь оказывает 38,2% ожоговых стационаров, предоставивших отчеты. Низкая доля внебюджетной деятельности ожоговых стационаров связана преимущественно с проблемами в системе добровольного медицинского страхования.

ООО «Объединение комбустиологов Мир без ожогов» выражает благодарность всем руководителям ожоговых стационаров, предоставившим отчеты за 2016 г.

 

 

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ ПРИ ОЖОГАХ

И.А.Алмазов

ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова,  Санкт-Петербург, Россия

 

Пограничные (дермальные, IIIA степени) ожоги констатируются в 60-80% случаев в структуре ожогового травматизма. Такие ожоги способны самостоятельно эпителизироваться за счет сохранившихся волосяных фолликулов, сальных и потовых желез на фоне адекватного лечения, однако в ряде случаев этот процесс может затягивается до 4-х недель. При осложненном течении раневого процесса при таких поражениях и углублении поражения для восстановления кожного покрова требуется выполнять различные виды кожной пластики и заживление может проходить с образованием рубцов образующих косметические и функциональные дефекты.

Несмотря на значительное число отечественных и зарубежных публикаций, посвященных особенностям течения типовых патологических процессов при дермальных ожоговых поражениях, выбору тактики их лечения, проблема поиска путей селективной очистки ожоговой поверхности пограничных ожогов остается актуальной.

Результаты хирургической дермабразии при дермальных ожогах были проанализированы нами с точки зрения особенностей патофизиологических изменений в зоне термического поражения кожи на разных стадиях раневого процесса.. При углубленном патоморфологическом исследовании в эксперименте на лабораторных крысах и при клиническом иммуногистохимическом исследовании биоптатов кожи пострадавших в зоне дермального ожога, была продемонстрирована высокая селективность дермабразии дермальных ожогов гидрохирургической системой и радиоволновым аппаратом. Нами было разработано и предложено оригинальное авторское устройство для дермабразии дермальных ожогов радиоволновым аппаратом.

В эксперименте с участием лабораторных животных углубленно изучена эффективность гидрохирургической и радиоволновой дермабразии дермальных ожогов, а также методика их тангенциальной острой некрэктомии и механической дермабразии до «кровяной росы» в сравнении с чисто консервативным подходом к лечению таких поражений. В послеоперационном периоде дермабразии и при консервативном лечении использовали крем, основу которого составлял 1% сульфадиазин серебра..

Установлено, что наиболее эффективным на разработанной модели дермального ожога оказалось выполнение гидрохирургической и радиоволновой дермабразии, сократившие срок заживления экспериментальных ран, соответственно, на 8 и 7 суток (p<0,05), т.е. на 40-46% по сравнению с консервативным подходом.В целом дермабразия механическим, гидрохирургическим и радиоволновым способом продемонстрировала селективность очистки дермальной ожоговой раны, результатом которой явилась самопроизвольная эпителизация дефекта кожи в большинстве наблюдений.

С учетом результатов, были сконструированы два типа насадок к радиоволновому аппарату типа «шпатель» и «смычек» (рац. предл. ВМедА: «Устройство для некрэктомии и дермабразиидля радиоволнового хирургического генератора» № 14601/1 от 02.03.2017) (рис. 4), позволяющее прецизионно выполнять тангенциальную дермабразию (рац. предл. ВМедА: «Способ выполнения дермабразии оригинальной авторской насадкой к радиоволновому хирургическому генератору» № 14632/1 от 02.03.2017).

Дермабразия радиоволновым прибором с помощью авторской насадки продемонстрировала отличные результаты в эксперименте, подтверждаемые гистологическим исследованием биоптатов кожи крыс. На 10 сутки после дермального ожога и проведенной радиоволновой дермабразии, состояние и ультраструктурный состав слоев дермы отражал завершение активных процессов репарации. Отсутствие струпа и раневого детрита, наличие сохраненных сальных желез и волосяных фолликулов во всех полях зрения свидетельствует о прецизионности обработки ожоговой раны радиоволновым аппаратом.

При иммуногистохимическом исследовании показано, что в результате выполнения дермабразии и элиминации нежизнеспособных клеток в зоне ожога по сравнению с консервативным подходом к лечению дермальных ожогов, достоверно снижается экспрессия маркеров p53 и bcl-2. Уровень p53 снижается на 34,3% (p<0,05) при механической, на 43,3% (p<0,05) при гидрохирургической и на 42,2 % (p<0,05) при радиоволновой дермабразии, по сравнению с группой пациентов, где использовали раневое покрытие без дермабразии. Уровень маркера bcl-2 снижается на 26,4% (p<0,05) при механической, на 35,6% (p<0,05) при гидрохирургической ниже на 36,6 % (p<0,05) при радиоволновой дермабразии. При этом уровень blc-2 соответствует параметрам интактной здоровой кожи. В группах, у которых выполнялась хирургическая дермабразия уровень маркера пролиферации Ki-67 оказался выше на 37,5% (p<0,05) при механической, на 42,5% (p<0,05) по сравнению с группой пациентов, где использовали раневое покрытие на основе гиалуроновой кислоты без предварительной дермабразии. Установленная тенденция прямо свидетельствует об активации процессов репаративной регенерации кожи при дермабразии

Полученные результаты свидетельствуют, что выполнение дермабразии дермальных ожогов, достоверно снижает уровень воспалительной реакции в зоне поражения и прилежащих тканях, что позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения дермальных ожоговых поражений.

 

 

НЕКРЭКТОМИЯ И ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ  КРОВОТОКОМ ПРИ ЭЛЕКТРООЖОГАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Е.М.Альтшулер, Е.В.Брежнев, Д.В.Касьянов 

Государственное бюджетное учреждение Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница № 2»,  Кемерово, Россия

К одной из сложных проблем реконструктивной хирургии в комбустиологии следует отнести лечение больных с глубокими электроожогами верхних конечностей. Такие травмы часто сопровождаются утратой не только кожного покрова, но и мышц, сухожилий, нервов, магистральных сосудов. Реконструкция  глубоких структур конечности возможна только при условии восстановления кожного покрова. Неадекватный подход к решению данной проблемы приводит к длительному и часто многоэтапному лечению, результаты которого не всегда удовлетворяют как хирурга, так и пострадавшего. В тоже время, динамика течения местного некротического, инфекционного и общего процесса интоксикации при электроожогах отличается выраженными вторичными осложнениями. Быстро развивается инфицирование и сопутствующие местные трофические нарушения, нарастает интоксикация, снижаются анаболические возможности организма. Выполнение некрэктомии без лоскутной пластики, даже в первые часы после электроожога, способствует лишь более быстрому инфицированию раны, а неизбежное обнажение функциональных структур и зависимых от кровоснабжения окружающих и, поэтому весьма уязвимых, тканей (сухожилий, костей и суставов), в течении нескольких дней отнимают шансы их адекватного восстановления. При такой лечебной тактике хотя и удастся добиться заживления ран в отдаленные сроки, однако функциональные возможности будут безвозвратно потеряны. Обширность повреждений, плохое состояние мягких тканей, окружающих дефект, часто не позволяют применять местную пластику.

Замещение дефекта расщепленным кожным трансплантатом приводит к рубцовым сращениям с подлежащими тканями, затрудняет в дальнейшем проведение каких-либо этапных реконструктивных операций. Игнорирование правил и показаний кожной пластики при глубоких дефектах приводит к неудовлетворительным результатам, нарушению функции не только поврежденного сегмента конечности, но и близлежащих к ней областей.

Значительные преимущества перед остальными видами кожной пластики имеют способы замещения дефектов лоскутами с осевым типом кровоснабжения на временной или постоянной питающей ножке. Их разработка ведется с 80-х годов прошлого века и до настоящего времени.

Известно, что лоскуты с осевым кровотоком обладают высокой сопротивляемостью к инфекции, и, за счет реваскуляризации ущербного в отношении кровообращения ложа, способны  не только подавить инфекционный процесс, но и сохранить обнаженные структуры, Использование лоскутов с осевым кровотоком создает перспективы последующей  реконструкции при утрате сухожилий, костей, что невозможно при свободной трансплантации.

Однако, чем больше в арсенале хирурга способов васкуляризированной кожной пластики, тем затруднительнее выбор оператора. К наиболее часто используемым относят: лучевой, локтевой  лоскуты предплечья и паховый лоскут.
Нами проанализированы результаты лечения 27 больных с дефектами мягких тканей предплечья и кисти и предложены показания к применению различных способов пластики васкуляризированными лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

В ожоговом отделении ГБУЗ КО КГКБ №2  с 2010 по 2015 г. 27 больным для замещения дефектов покровных тканей верхних конечностей  был пересажен 31 лоскут с осевым типом кровоснабжения. Васкуляризированные лоскуты примененные для пластики: лучевой     5,  локтевой  8, паховый 18.  Для формирования лучевого и локтевого лоскут использовали операционный микроскоп «Карл Цейс Мовена» и прецизионную технику, Перед операцией проводили тест Алена для определения жизнеспособности кисти с нефункционирующей лучевой артерией. Для этого на уровне лучезапястного сустава пережимали лучевую или локтевую артерии и, освобождая их в обратном порядке. Выполненная в ближайшие часы некрэктомия, показала распространение некроза тканей до костей, с вовлечением в процесс межкостных мыщц, связок, сухожилий, причем площадь некроза под кожей закономерно увеличивалась на 10-15 кв.см.

Ближайшие и отдаленные результаты оцениваются нами положительно по нескольким позициям. Выполнение в экстренном порядке реконструктивного вмешательства при электроожогах конечностей:

Ускоряет и делает более полноценной реабилитацию;

Сокращает сроки пребывания в стационаре;

Сводит интоксикацию к минимуму;

Позволяет сократить длительность приема антибиотиков, что особенно важно в условиях повышенной опасности инфицирования назокомиальной микрофлорой.  

           

            

УСТРАНЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПРИВОДЯЩИХ КОНТРАКТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ЛОСКУТАМИ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ

Е.М.Альтшулер, М.А.Гнедь, Л.А.Артеменко

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница № 2», Кемерово, Россия

Проблема реабилитации больных с последствиями ожогов продолжает оставаться актуальной и одной из самых сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии (Мороз В.Ю. с соавт., 2006; Wainwright D.J.,2009). По данным статистики в России среди инвалидов обожженные составляют до 22,8%. Из них 82% — лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет. В общем числе послеожоговых больных рубцовые деформации и контрактуры формируются у 23% пострадавших, а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела — у 40-55% пациентов. Последствия тяжелых контрактур и деформаций в виде нарушения функции конечностей, а также косметические дефекты способствуют нарушению психоэмоционального состояния, порождают чувство неуверенности, неполноценности, бесперспективности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, способствуя развито заболеваний психосоматического происхождения—неврозам, стенокардии, гипертонической болезни (Hyakusoku Н. et al., 2006). Рубцовая деформация подмышечной впадины с образованием контрактуры плечевого сустава – это одно из наиболее частых показаний для реконструктивных операций у обожженных пациентов . До сих пор существует разногласие, в какой период следует восстанавливать функцию плечевого сустава. Одни считают, что до созревания рубцов, другие же, наоборот, утверждают, что вмешиваться следует только после полного созревания рубцовой ткани. Выбор времени оперативного вмешательства полностью лежит на ответственности хирурга, который должен принимать во внимание общее состояние больного, характер мягких тканей и вид рубцовых деформаций, а также психоэмоциональный статус пациент.    Для восстановления функции часто используется лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС). Собственно идея пластики   была предложена Tansini в 1896 году. Им с этой целью использовался лоскут на ножке, выкраиваемый из широчайшей мышцы спины. У ЛШМС имеются следующие достоинства: стабильность кровообращения, малая  травматичность операции, отсутствие необходимости в операционном микроскопе и  прецизионной технике . Недостатки ЛШМС : небольшая  масса лоскута и наличие послеоперационного рубца в донорской зоне на спине (Сидоров С.В., Вардосанидзе К.В.,2000).  Поэтому многие хирурги пытались увеличить объем лоскута за счет собственных тканей пациентки. Вначале это происходило за счет кожного фрагмента, располагающегося над широчайшей мышцей спины (Marshall D.R. et al.,1984; Papp C.T. et al.,1988; Mc Craw J.B., Papp C.T.,1991). Затем от этого метода отказались, поскольку недостатком его явился длинный послеоперационный рубец в донорской зоне. Увеличение объема лоскута включением в его состав фрагмента поясничной жировой клетчатки сопровождалось достаточно высоким процентом осложнений (14,5%), в виде некрозов лоскута и жира больших размеров, потребовавших дополнительных операций (Hokin J.A.B., Silfverskiold K.L.,1987). Таким образом, проблема увеличения объема ЛШМС за счет собственных тканей сохраняется. Предоперационная маркировка  выполняется в вертикальном положении пациента. Наносятся стандартные ориентиры: позвоночной (средней) линии, проекции лопатки, широчайшей и трапециевидной мышц, задней ости подвздошной кости. Линия кожного фрагмента размечается на заднебоковой области спины в форме полумесяца, открытого кверху, либо в виде веретена. Задняя верхушка его располагается в 3 см от средней линии, передняя – на передней аксиллярной линии и может на несколько сантиметров выходить за передний край широчайшей мышцы спины. Длина  кожного фрагмента обычно между 22 и 25 см. Ширина фрагмента обычно составляет 7-9 см и планируется таким образом, чтобы оставшимися тканями можно было без труда закрыть послеоперационную рану.

Предложенная операция выполнена у 15 пациентов:   у 3 детей, 7 мужчин и 5 женщин в  период с 2012 г по 2016 г. У всех была 3-4 ст. контрактуры по классификации Парина Б.В.(1946г)  Полученный  результат  позволил ликвидировать имеющуюся контрактуру и восстановить функциональные способности конечности  Таким образом  раневые дефекты могут быть восстановлены не только с помощью свободной пересадки таких тканевых комплексов, но и посредством их перемещения в соседние области без пересечения питающих сосудов ]. Применение этих методов у пострадавших с глубокими ожогами позволяет существенно улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения, сократить число ампутаций, ускорить реабилитацию больных.

ПЛАСТИКА НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫМ СУРАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ КОЖНОГО ПОКРОВА НАД АХИЛЛОВЫМ СУХОЖИЛИЕМ ПРИ ЕГО РАЗРЫВЕ

Е.М.Альтшулер, В.И.Рудаев, И.Б.Созыкина

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница № 2», Кемерово, Россия

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия является самой частой травмой среди закрытых мягко-тканных повреждений опорно-двигательной системы, ведущей к стойкому нарушению функции конечности, и требует разработки эффективных способов оперативного лечения и раннего восстановления (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008). Трудность хирургического лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия обусловлена, в первую очередь, большим количеством послеоперационных осложнений, в основном вызванных инфекционными причинами. В структуре осложнений встречаются поверхностное и глубокое нагноение раны, лигатурные свищи, краевые некрозы кожи, трофические расстройства, атрофичные или глубокие келлоидные рубцы, рубцовые спайки, нарушающие скольжение сухожилия. Так, в среднем, грозные осложнения (глубокий некроз и реруптура) при шве ахиллова сухожилия составляют около 19,4%, что связано с особенностью анатомии этой области (Bertelli R., Gaiani L., Palmonari M., 2009). В связи с этим восстановление сухожилия становится проблематичным и требует в первую очередь восстановления кожного покрова над ним. Эта область подвергается постоянно нагрузке, так как является опорной частью, и кроме того довольно часто предрасположена к  травматизации. Кожа в этой области достаточно толстая и имеет ограниченное кровоснабжение. Существующие  способы реконструкции утраченного кожного покрова в этой области, куда можно отнести свободную трансплантацию расщеплённой кожи, пластику местными тканями, пластику лоскутами из отдалённых участков на временной питающей ножке, довольно ограничены и проблематичны. Отсутствие периферического пульса,  сахарный диабет с нейроангиопатией, тромбоз периферических сосудов являются противопоказанием к применению пластики местными тканями.  С развитием новой технологии формирования тонких кожно-фасциальных лоскутов на основе сосудов, сопровождающих поверхностные кожные нервы, а также сосудов проходящих в толще нервного ствола, появляются новые возможности в реконструктивной хирургии мягкотканных дефектов нижней конечности, особенно в дистальных ее отделах. островковых лоскутов». A.  C.  Masquelet et al. [6] изучали роль сосудов, сопровождающих чувствительные кожные нервы в кровоснабжении кожи, разработав так называемый «суральный лоскут». Это несвободный островковый кожно-фасциальный лоскут на основе a. suralis superficialis, сопровождающей n. suralis. В 65 % случаев эта артерия спускается по направлению к латеральной лодыжке, в 35  % случаев резко истончается в  дистальной трети голени. Однако эта артерия в 100 % случаев имеет анастомозы с малоберцовой артерией через septocutaneous perforators, проходящих в перегородке глубокой фасции голени. Данное обстоятельство предполагает обязательное включение в состав сурального лоскута и его «ножки» вышеуказанной фасциальной перегородки. Прямые кожные сосуды отходят от a. suralis superficialis непосредственно в кожу на ограниченном участке — на задней поверхности верхней трети голени в месте слияния брюшек икроножной мышцы, т. е. на уровне супрафасциальной порции поверхностной суральной артерии.

Мы располагаем опытом использования нейроваскулярных лоскутов на дистальной сосудистой ножке у 12 пациентов в возрасте от 29 до 62 лет с повреждениями  ахиллова сухожилия и кожи над ним,  9 мужчины, 3 женщины.  В качестве предоперационного обследования, проводилась УЗДГ для оценки артериального кровообращения сегмента, и состояния венозного кровотока в предполагаемом сосудисто-нервном пучке ножки лоскута. В данной методике использовался операционный микроскоп «Карл-Цейс Мовена»  и микрохирургическая  техника   Особенностью забора данного вида нейроваскулярных лоскутов является выделение сосудисто-нервного пучка с окружающими тканями. Ширина ножки должна составлять не менее 3см. Точка ротации ножки «сурального» лоскута 7см от верхушки наружной лодыжки. Размеры лоскутов варьировали от 4х5см. до 8х10см. Донорский дефект закрывали либо местными тканями, либо путем аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом. Все лоскуты прижились и обеспечили хорошие функциональные результаты восстановленного кожного покрова голени. В одном случае имелись признаки венозной недостаточности лоскута, с развитием фликтен. В двух случаях развился краевой некроз лоскута, не потребовавший дополнительного оперативного вмешательства. После заживления послеоперационных ран больные выписывались на амбулаторное лечение, а через 3-4 недели повторно госпитализировались для выполнения моделирования прижившего лоскута.

Предлагаемая методика восстановления  полноценного   кожного покрова над поврежденным ахилловым сухожилием позволила восстановить целостность сухожилия и опороспособность конечности.

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОГО НЕКРОЛИЗА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТА «NEXOBRID»

С.И.Антонов, К.Жуховска, Т.Коженёвски, Б.Ярош, Е.Стружина,

Р.Мондры, М.Бугай

Восточно-польский ожоговый центр, Лечна, Польша

 

Очищение раны от некротизированных тканей является основным элементом ее лечения. Ранняя некрэктомия, несмотря на свою травматичность и необходимость одномоментного покрытия образовавшейся раны, позволяет ограничить всасывание продуктов некролиза и бактериальных токсинов, уменьшая таким образом возможность развития общей реакции организма на рану.

Методы хирургического очищения, такие как фасциальная и тангенциальная некректомии, широко применяемые в современной комбустиологии, имеют свои недостатки в виде плохо контролируемой селективности (тангенциальная) и выраженного окалечения (фасциальная), а в комбинации со значительной интраоперационной кровопотерей, являются крайне травматичными. Использование средств селективного ферментативного некролиза позволяет значительно повысить эффективность процедуры очищения и ее безопасность.

Материалы и методы. Нами была проведена оценка эффективности раннего (в течение первых 24 часов после ожога) очищения некрозов при использовании препарата «NEXOBRID» у пациентов с ожогами III AБ степени. Степень поражения и глубина некролиза оценивалась клинически с применением допплер-лазера и подтверждалась результатами  гистологических исследований.

Результаты.  У всех исследуемых пациентов глубина поражения соответствовала ожогу III АБ ст. согласно визуальной клинической оценке,  исследованию допплер-лазером и  подтверждалась результатом гистологии (некроз до уровня сосочкового или сетчатого слоя дермы). После применения препарата «NEXOBRID» глубина некролиза соответствовала сосочковому или сетчатому слою дермы с очагами резидуальных некрозов, что в дальнейшем не влияло на приживление аутодермотрансплантантов. У некоторых пациентов отмечалось углубление уровня очищения до сетчатого слоя. В то же время здоровая кожа после контакта с препаратом оставалась интактной.

Выводы.  Методика энзиматичного некролиза является эффективным способом раннего селективного очищения ожоговой раны до жизнеспособного слоя дермы, готового для приживления аутодермотрансплантанта. Обнаруженные в патоморфологическом исследовании после очищения очаги остаточных некрозов клинически не влияли на результаты аутодермопластики.  Выявленное у некоторых пациентов углубление уровня очищения требует дополнительного анализа.

 

 

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕГУЛИРУЕМОЙ ВЫСОКОПОТОЧНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЫХАНИЯ ТЕРМОВЛАГОАДАПТИРОВАННОЙ КИСЛОРОДОВОЗДУШНОЙ СМЕСЬЮ ПО ТЕХНОЛОГИИ «OPTIFLOW (AIRVO2)» У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ И ОТРАВЛЕНИЕМ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ И УГАРНЫМИ ГАЗАМИ

Е.Н.Архипов, А.Н.Ашарин, Ю.И.Тюрников

Ожоговый центр ГБУЗ ГКБ им. Ф.И.Иноземцева ДЗМ, Москва, Россия

 

Устройство «AIRVO 2» представляет собой увлажнитель с интегрированным генератором потока, который подает подогретые и увлажненные дыхательные газы пациентам, потоком до 60 л/мин, при помощи различных вариантов интерфейса пациента.

Увлажнитель AIRVO 2 предназначен для лечения самостоятельно дышащих пациентов, состояние которых требует подачи интенсивного потока подогретой и увлажненной дыхательной смеси газов. В зависимости от интерфейса пациента скорость потока может составлять 2–60 л/мин. Устройство AIRVO 2 предназначено для использования пациентами в условиях длительного стационарного лечения.

Метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажнённой дыхательной смеси газов активно используется во многих клиниках мира у пациентов с различной патологией.

В нашей клинике данное устройство находится в эксплуатации в течение 7 месяцев. За это время было пролечено с использованием этого аппарата 15 человек. Для проведения высокопоточной инсуффляции  подбирались пациенты с термоингаляционной травмой и отравлением угарным газом. Уровень карбоксигемоглобина на момент поступления составлял от 10 до 20%. Изначально режимы поддержки выставлялись на максимальном уровне, а затем снижались, по мере инволюции клинических и лабораторных проявлений отравления. Длительность процедур составляла от 2 до 5 суток, на фоне проводимого стандартного лечения термоингаляционной травмы. Из всей группы пациентов, которым проводилась данная процедура, необходимость в проведении в дальнейшем искусственной вентиляции и медседации проявилась у одного пациента.

Данный аппарат позволяет  проводить высокопоточную инсуффляцию кислородовоздушной смеси при помощи специальной назальной канюли, которая позволяет, при отсутствии полной герметичности, создавать за счёт  высокого потока положительное давление конца выдоха, что позволяет не проводить многим пациентам, с отравлением угарным газом,  ИВЛ с интубацией трахеи и медседацией. Находясь в сознании, у пациента сохраняется определённый объём активности, что положительным образом сказывается на самостоятельном дренировании бронхоальвеолярного дерева в сочетании с ингаляционной терапией, вследствие чего снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной системы  пациента, сокращаются сроки лечения. Безопасность вспомогательной вентиляции, так как данная методика не является инвазивной.

Отсутствие необходимости проводить интубацию трахеи и ИВЛ,  позволяет не использовать дыхательные аппараты,  уменьшает потребность в седативных препаратах, наркотических анальгетиках, расходных материалах и снижает потребность в проведении лечебных бронхоскопий. Также устройство AIRVO 2 снабжено визуальными и звуковыми сигналами, которые предупреждают вас в случае возникновения проблем. Эти сигналы тревоги подаются интеллектуальной системой сигнализации, которая обрабатывает информацию от датчиков и целевых настроек устройства и сравнивает эту информацию с предварительно запрограммированными пределами.

Точное дозирование кислорода через специальный редуктор, позволяющий направлять большие объёмы газа в аппарат (до 60 л/мин), создают кислородовоздушный поток высокой интенсивности и в соответствии с расчётной дозой.

Длительность использования одного комплекта расходных материалов составляет 14 суток.

По нашему мнению метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажнённой дыхательной смеси газов аппаратом AIRVO 2 как альтернатива проведению ИВЛ у ожоговых больных с термоингаляционным поражением, должна применяться шире, особенно с учетом положительных качеств присущих неинвазивным методам поддержания адекватного газообмена у пострадавших, а также учитывая имеющиеся возможности данной методики.

 

 

ОСОБЕННОСТИ  ПЛАНИРОВАННИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ

К.А.Афоничев, П.П.Сергеева, О.В.Филиппова, М.С.Никитин

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера МЗ РФ», Санкт-Петербург, Россия

 

По данным литературы 10-50% от бытового детского травматизма приходится на ожоговую травму, вследствие чего более 40% детей в последующем нуждаются в реконструктивных операциях (Ялалова Г.И., Хунафин С.Н., 2007; Сахаров С.П.,2013; Афоничев К.А.,2015).  По нашим данным 60% от всех ожоговых травм приходится на пациентов младшего и дошкольного возраста (Афоничев 2010). Известно, что у детей в этом возрасте  имеется несколько периодов интенсивного роста («ростовые скачки»),  во время которых неизбежно прогрессирует течение рубцовой деформации (Казанцева Н.Д., Баиндурашвили А.Г 1996). Такие «ростовые скачки» у детей сопровождаются резким отставанием роста рубцово-измененной ткани по сравнению с интактной. Это  приводит к формированию тянущих рубцов, вовлекающих в процесс здоровые ткани и увеличивающие площадь деформации. Выполненный нами анализ показывает, что тяжесть рубцовых деформаций, как исхода глубоких и ожогов у детей, зависит не только от тяжести и локализации первичного повреждения и возраста ребенка, но и от его соматотипа. По мнению Воронцова И.М. (1991), «соматотип применительно к ребенку означает не столько тип телосложения, сколько темповую характеристику роста: микросоматотип – замедленный, макросоматотип – ускоренный, мезосоматотип – средний темп роста». К абсолютной группе риска следует отнести детей  младшего и дошкольного возраста с макросоматотипом, либо близким к нему мезосоматотипом, получивших глубокое или глубокое дермальное повреждение проксимальных отделов конечностей, области крупных суставов и шеи. Именно у детей этих групп пациентов развиваются наиболее тяжелые комбинированные формы рубцовых деформаций, вовлекающие в процесс не только покровные ткани, но и мышечно-суставной аппарат, что приводящие к стойкой инвалидизации пациентов самого младшего возраста.

Причинами неудовлетворительных результатов лечения детей младшего и дошкольного возраста являются следующие ошибки планирования реконструктивного лечения. Во–первых, отсутствие планового динамического наблюдения. Во-вторых, выполнение хирургических вмешательств без учета предстоящих ростовых скачков ребенка, что неизбежно приводит к увеличению кратности выполняемых ребенку последующих оперативных вмешательств. Третьей частой ошибкой считаем откладывание начала хирургического лечения до достижения ребенка пубертатного возраста. Это, как правило, приводит к развитию тяжелых рубцовых деформаций трудно поддающихся оперативному лечению, к увеличению объема оперативных вмешательств, к ухудшению окончательного функционального и эстетического исхода.

Детям младшего возраста с локализацией послеожоговых рубцов в функционально не активных зонах независимо от их соматотипа оперативное лечение может быть отложено до окончания преддошкольного периода. Детям младшего и дошкольного возраста с микро- и  мезосоматотипом, имеющим послеожоговые гипертрофические рубцы в области крупных суставов и дистальных отделов конечностей (в виде укороченных рубцовых складок), считаем целесообразным выполнение превентивных Z-пластик в отрезке времени близким к точке периода вытяжения. Детям младшего и дошкольного возраста с макросоматотипом, имеющим послеожоговые гипертрофические рубцы в области крупных суставов и дистальных отделов конечностей (в виде укороченных рубцовых складок), показано выполнение пластики не позднее 1,5 лет после травмы. В случае развития у детей младшего и дошкольного возраста тяжелой деформации в дистальных отделах конечностей  (кисть, стопа) в течение первого года после травмы оперативное лечение откладывать нецелесообразно.

Для составления адекватного сценария восстановительного лечения ожогового реконвалесцента младшего и дошкольного возраста целесообразным являются следующие сроки амбулаторного наблюдения. Дети младшего возраста микро- и мезосоматотипа наблюдаются не реже 1 раза в 6 месяцев. Дети макросоматотипа наблюдаются не реже 1 раза в 3 месяца. Дети дошкольного возраста микро и мезо наблюдаются 1 раз в год, а дети с макросоматотипом не реже 1 раза в 6 месяцев.

Таким образом, мы считаем, что соматотип ребенка непременно должен быть одним из критериев учитываемых при составлении сценария  комплексного реконструктивного лечения ожогового рековалесцента младшего и дошкольного возраста.

 

 

НОВЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ КОМБУСТИОЛОГИИ В ДАГЕСТАНЕ

М.Г.Ахмедов, И.У.Магомедов, Д.М.Ахмедов

ГБУ РД «Республиканская клиническая больница», Махачкала, Россия

 

Необходимость сохранения преемственности оказания неотложной и специализированной высокотехнологичной помощи обожженным на этапах лечения, при сохраняющимся высоком уровне тяжести поражения, увеличения числа групповых травм выдвигает на первый план создание целостной системы  лечения пострадавших с ожогами, включающую  не только хирургическое лечение, но и консервативную реабилитацию больных перенёсших обширные ожоги.

В республике Дагестан специализированная комбустиологическая помощь оказывается в ожоговом центре РКБ г. Махачкалы  (34 коек + 6 койки в ОРИТ). Обеспеченность противоожоговыми койками составляет 0,3 к. на 10 тыс. населения (0,4 к. по РФ).

Оказание неотложной медицинской помощи больным с ожогами предусмотрено  выделение одного этапа для жителей Махачкалы и близлежащих населенных пунктов, расположенных в радиусе до 50 – 60 км от  столицы, два этапа для жителей населенных пунктов в радиусе от 60 – 200 км, где квалифицированная помощь не может быть оказана в полном объеме, что связано с медико — географическими и инфраструктурными особенностями сельских горных районов Дагестана и три этапа для жителей населенных пунктов, расположенных более 200 км от центра.

Ежегодно в ожоговый центр РКБ госпитализируются более 600 пострадавших с ожогами и последствиями ожоговой (и не только) травмы, удельный вес детей составляет примерно 54-56% от всех госпитализируемых. 

Предусмотренные раннее  перспективы развития комбустиологической помощи в Дагестане не все увенчались успехом,  однако имеются и положительные стороны. Нам провели текущий ремонт в ОРИТ с боксированием 3 палат для реанимационных больных, организовали перевязочную в ОРИТ.  В связи с реорганизацией  существующего ожогового отделения в ожоговый центр РКБ, организовано  приемно-консультативное отделение с круглосуточным постом дежурного комбустиолога, что, несомненно, улучшить оказываемую  специализированную помощь больным с ожогами; доведение специализированных коек до 60, считаем не целесообразным, из-за низ спущенных цифр плана госпитализации больных, поэтому остановились на цифре 40 коек (34 в отделении и 6 в ОРИТ), перевязочную отделения разделили на чистую и гнойную, достигнута договоренность  проведения реабилитационной терапии в раннем послеожоговом  периоде в санатории «Тарнаир» и  на других бальнеологических курортах Республики, где имеются соответствующие условия для проведения бальнеологических процедур. Организация диспансерного наблюдения за ожоговыми реконвалесцентами  по месту жительства, с проведением физиотерапевтического лечения  и с последующим направлением их на оперативное лечение продолжается.

Таким образом, реорганизация ожогового отделения в ожоговый центр Республиканской клинической больницы со всеми присущими структурами с консультативно-лечебной и методической помощью населению Республики, позволило в течении 8 мес сократить количество к/д, наблюдается последовательная тенденция к снижению осложнений и летальности.

Думаем, нам удастся существенно улучшит качество оказываемой помощи пострадавшим с термической травмой не только в нашем регионе, но и СКФО в целом.

 

 

ПОДГОТОВКА ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Д.М.Ахмедов, Т.И.Гусейнов

ГБУ РД Республиканская клиническая больница, ожоговый центр, Махачкала, Россия

Грубые обезображивающие и нарушающие движение рубцы создают значительные функциональные и социально-психологические проблемы, в связи с чем, разработка новых и совершенствование старых способов лечения рубцов и на сегодняшний день остается актуальной. В настоящее время используется широкий спектр консервативных способов и средств для лечения послеожоговых рубцов.

С этой целью мы разработали и внедрили способ лечения послеожоговых рубцов, заключающийся в применении в раннем периоде формирования рубцов примочек (или ванночек) с сероводородной водой из местного источника «Талги» с последующим втиранием в область рубца геля «Контрактубекс».

Лечение проведено у 65 больных с различной площадью формирующихся рубцов.

Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Пол, возраст
До 1 г
До 7 л
До 15 л
До 40 л
До 50 л
До 60 л
Итого:
М
1
2
2
25
1
-
31
Ж
2
3
-
27
1
1
34
Итого:
3
5
2
52
2
1
65

 

Таблица 2
 
Распределение больных по площади   рубцового поражения
Площадь
До 5%
До 10%
До 15%
До 20%
До 25%
До 30%
М
21
2
2
5
-
1
Ж
22
3
-
7
1
1

 

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась по клиническим характеристикам рубцов и степенью их изменений в результате лечения.

Всем больным проводили ванночки (или примочки) с сероводородной водой по 15-25 мин, в зависимости от возраста с последующим втиранием в область рубца геля «Контрактубекс» один раз в день. Курс лечения составил от 15 до 25 сеансов, в зависимости от площади и выраженности рубцов. Через 30 минут после сероводородных примочек (или ванночек) легким растирающим движением втирали в рубцовую ткань гель «Контрактубекс», нанесенный тонким слоем на область формирующегося рубца.

При анализе полученных результатов было установлено, что большинство больных отмечало положительные субъективные ощущения, некоторое смягчение формирующегося рубца, увеличение его эластичности, позволяющее увеличить объем движений, уплощение рубца с его побледнением, а самое главное уменьшение зуда и жжения в области рубца. У многих больных отмечалось уменьшение размера рубцов. Использование сероводорода с последующим втиранием геля «Контрактубекс» в комплексной терапии послеожоговых рубцов различной локализации и площади имеет перспективу не только, как отдельный элемент консервативной терапии, но и оказывает хороший эффект в предоперационной подготовке больных с формирующимися рубцами. Предложенный способ позволил избежать оперативного лечения неудобных рубцов у 37 больных и провести успешное оперативное лечение у 28 больных с хорошим и отличным результатом.

Таким образом, анализ проведенных исследований показал, что клиническая эффективность у больных с рубцами, получавших сероводородные примочки (или ванночки) с последующим втиранием геля «Контрактубекс» значительно выше, чем при использовании только традиционных методов. Установлена высокая лечебная и профилактическая ценность предлагаемого способа как практически безвредного, наиболее физиологического и экономически выгодного.

Мы полагаем, что наметившийся прогресс в совершенствовании лечения послеожоговых рубцов и более широкое использование геля «Контрактубекс» откроют перспективы к уточнению механизмов действия сероводорода и улучшению результатов лечения.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЕКТРООЖОГОВ У ДЕТЕЙ

М.Г.Ахмедов, А.Р.Агаева, Д.М.Ахмедов

ГБУ РД «Республиканская клиническая больница», Махачкала, Россия

 

Пластическое закрытие кожного изъяна при электроожогах, если нет к тому противопоказаний, представляет собой весьма эффективное мероприятие. Пластика не только существенно ускоряет заживление, но, что особенно важно, предупреждает ряд осложнений, связанных с рубцеванием или развитием контрактур.

При выборе способа кожной пластики всегда следует отдать предпочтение наиболее простому. В этом отношении на первое место следует поставить местную пластику, а на второе – свободную пересадку. Однако, подлежащие ткани не всегда могут оказаться способными к быстрому развитию необходимых сосудистых связей, обеспечивающих приживление свободного трансплантата. Если при этом вблизи раны отсутствуют достаточные ресурсы кожи, то отпадает и возможность применения местной пластики. В случае обнажения на дне раны связок, сухожилий — пластика лоскутом на питающей ножке является основным методом закрытия ран кисти при низковольтных электроожогах.

В Республиканском ожоговом центре Дагестана за 6 лет проведено лечение 147 пострадавшим с электроожогами. Из них у 63 пострадавших были низковольтные электроожоги, что составило 42,8 %. Всего под наблюдением находилось 94 кистей, т.е. у 32 больных страдала 1 кисть, у 31 -  две кисти. Самой маленькой пациентке было 8 месяцев, а самому старшему – 16 лет.  В большинстве случаев были поражены 2-е и 3-е пальцы   одного или обеих кистей.  51 пострадавшему произведена операция лоскутом на питающей ножке, из них 37 пострадавшим – Итальянская пластика, 12 больным была произведена свободная кожная пластика, а пострадавшим с поражением 2-х кистей с уточнением глубины и локализации поражения на одной кисти была произведена свободная кожная пластика, а на другой пластика лоскутом на питающей ножке.

При контактных     электроожогах  с поражением  суставной  поверхности пальцев кисти, независимо от возраста, в течение первых суток выполняли некрэктомию с последующим закрытием раны лоскутом на питающей ножке.

Тактика лечения сводилась к точной диагностике глубины и локализации поражения, планирования операции: выборе наиболее удобного и легко переносимого больным сближения раны и части тела, на котором выкраивается лоскут; правильного расположения лоскута; установления размеров лоскута, его формы и толщины; надежной иммобилизации сближенных частей тела, гарантирующей целость развивающихся сосудистых связей; своевременного и правильного пересечения ножки лоскута (второй этап операции).

После раннего оперативного лечения 51 больного с низковольтными электроожогами послеоперационные осложнения, ставшие причиной удлинения сроков госпитализации и приведшие к ухудшению результатов лечения, отмечены у 7 детей, что составило 13,7 %. Основными причинами осложнений были: удлинение сроков предоперационной подготовки, что приводило к инфекционным осложнениям; неправильный подбор донорского участка, не соблюдение требований к размеру лоскута, его форме и толщине и неправильная фиксация в послеоперационном периоде, приведшая к смещению, натяжению или перегибу ножки лоскута.

Метод кожной пластики лоскутом на питающей ножке всегда представлял собой индивидуальную задачу, поскольку форма, локализация и размеры раны, как правило, различны. Отсюда и рациональное решение задачи сводилась к тому, чтобы в каждом случае наилучшим образом реализовать основные технические требования метода.

Применение раннего оперативного лечения с использованием кожного лоскута на питающей ножке   при низковольтных электроожогах кисти позволило: а) сократить сроки стационарного лечения в среднем на  5 — 7 дней; б) в 1,5 раза сократить частоту последующих госпитализаций; в) улучшить результаты первичного лечения ( 2,5 раза сократить количество рубцовых деформаций пальцев кисти).

 

ПОКАЗАНИЯ  К ТРАХЕОСТОМИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

М.Г.Ахмедов, Ю.А.Джамалудинов, Д.М.Ахмедов

ГБУ РКБ ожоговое отделение, центр оториноларингологии, Махачкала, Россия

 

Многими авторами доказано, что термоингаляционная травма (ТИТр) существенно увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений (PruittB.A., 1982; Шень Н.П. и др., 2010; Шлык И.В. и др. 2012,2014), а трахеостомия в комбустиологии являются неотъемлемой частью оказания помощи этим больным. Доказано, что трахеостомия не влияет на частоту инфекции дыхательных путей тяжелообожженных, не смотря на то, что нозокомиальная инфекция в комбустиологии чрезвычайно распространена (BarretJ.P. etal, 2000; Крутиков М.Г., 2002).

Цель исследования: оценить показания и исходы трахеостомий  у взрослых пациентов ожоговой реанимации РКБ.

Клинический материал и методы исследования.  В последовательное наблюдение включены пострадавшие с ТИТр, находившиеся на лечении в ОРИТ ожогового отделения РКБ за последние 5 лет. Под наблюдением находилось 51 пациент, из которых подавляющее большинство (39 человек, 76.4%) составили больные мужского пола. Все пострадавшие получили ожоги пламенем, чаще от воспламенении газа в закрытом помещении, одна больная 17 лет, получила тяжёлую ТИТр  от воспламенении смеси «серебрянки»  и лака при покраске  печи, термическое поражение кожи было на площади 23% (13%) п.т. У других пострадавших термическое поражение кожи было 34-85% п.т. Изучали показания к трахеостомии, сроки наложения и исходы.

Обсуждение полученных результатов. Наиболее распространенным  показанием к трахеостомии были прямые признаки ТИТр и необходимость проведения продленной ИВЛ с ежедневными санационными бронхоскопиями. Из 51 наблюдаемых больных, трахеостомия наложена 17 пострадавшим, из которых выжили только 10 больных, один больной 27 лет, находился 47 дней на ИВЛ с трахеостомой. При санации трахеи у этих лиц эвакуировалось большое количество копоти и гари, спустя 7-8 часов отмечалась бронхоррея, требующая частых санационных бронхоскопий. Сроки наложения трахеостомы у этих больных исчислялись часами и укладывались в первые сутки.

Трахеостому не накладывали больным с обширными и критическими ожогами в сочетании с ТИТр с неблагоприятным прогнозом. Особое внимание необходимо уделить осложнениям. При решении вопроса  о наложении трахеостомы всегда у ЛОР врачей существуют сомнения, связанные с длительностью ИВЛ, наличием дополнительных входных ворот для инфекции, состоянием связочного аппарата, перспектив деканюляции. Все пострадавшие, находившиеся под нашим наблюдением, не имели осложнений манипуляций по наложению трахеостомы. Технических сложностей то же не было. Учитывая тяжесть состояния, выжили не все больные, летальность составила 41.2% . Причиной летального исхода  стала полиорганная недостаточность, ранний сепсис и др.

Выжившие пациенты все деканюлированы и выписаны под наблюдение ЛОР врачей.

Таким образом, показанием к трахеостомии  мы считаем:

  •   распространенный ожог дыхательных путей 3-4 степени, необходимостью длительного проведения  ИВЛ;
  •   одномоментное обширное отторжение некротизированной слизистой трахеобронхиального дерева, не позволяющее  выполнить полноценную санацию через инструментальный канал эндоскопа;
  •   повреждение голосовых связок и отсутствие кашлевого рефлекса.

 

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ

А.Г.Баиндурашвили, К.А.Афоничев, О.В.Филиппова

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

 

В клинике пластической и реконструктивной хирургии ФГБУ «НИДОИ им.Г.И.Турнера Минздрава России» за последние три года было пролечено 230 детей, с послеожоговыми рубцовыми деформациями различных локализаций. Выполненный ретроспективный анализ накопленных данных позволил выявить следующие закономерности. Наибольший удельный вес приходится на ожоговые деформации верхней конечности (61%), среди которых первое место занимают ожоговые деформации кисти (40%). Контрактуры суставов нижней конечности встречаются в 3 раза реже (20%). Причем, среди рубцовых деформаций суставов нижней конечности преобладают рубцовые стяжения в области голеностопного сустава и тыла стопы.

Для восстановительного хирургического лечения обратилось 39,5% от общего числа лечившихся  в острой фазе. Основную массу оперированных в настоящее время составляют пациенты с рубцовыми контрактурами  I – II, II – III степени (соответственно 34% и 42%). Тяжелые формы деформаций IV степени за весь анализированный период составили не более 8,7% от общего числа пациентов с рубцовыми последствиями ожогов. Мы объясняем, этот факт внедрением в клиническую практику активной хирургической тактики и правильной организацией диспансерного наблюдения.

Накопленный клинический материал позволил выделить наиболее часто встречающиеся деформации и сформировать четыре основные группы больных: дети с контрактурами пальцев кистей; с прогрессирующими контрактурами крупных суставов; дети с деформациями молочных желёз; с вторичными изменениями со стороны костно-суставного аппарата.

При оперативном лечении рубцовых контрактур у детей преимущество отдавали наиболее простым методам пластики и всегда руководствовались принципом сберегательной тактики, предвидя предстоящий рост организма ребенка.

Целью оперативного лечения было возможно полное восстановление формы и функции пораженного сегмента. План операции зависел от характера, тяжести и степени рубцовой деформации, возраста ребенка. При множественных рубцовых деформациях первоначально устраняли наиболее тяжелую форму, причиняющую серьезные функциональные страдания. При одновременном поражении всех суставов верхней конечности лечение  начинали с устранения деформации в плечевом суставе. Вместе с тем, планирование этапов восстановительного лечения в каждом случае требовало индивидуального подхода и зависело от конкретной ситуации.

В результате обследования отличные и хорошие результаты отмечены в 87% наблюдений. Отсутствие контрактур суставов или их крайне незначительная выраженность. Соответственно удовлетворительные результаты составили 13% наблюдений. Таковые определялись при наличии малоподвижного рубцового массива, или выраженных укороченных рубцовых складок, ставших причиной развития рубцовой деформации, но не тяжелее контрактур 2 степени.

При оценке результатов учитывалось не только правильность восстановленных анатомических соотношений в пораженном сегменте, функции и косметики с точки зрения хирурга, но в значительной степени учитывалось мнение вылеченного ребенка и его родителей.

 

 

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ РУБЦОВ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

А.Г.Баиндурашвили, О.В.Филиппова, К.А.Афоничев, И.Н. Красногорский,

А.В.Говоров, Я.Н.Прощенко

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность проблемы: рубцы у детей нередко становятся причиной развития вторичных деформаций со стороны мягких тканей и костно-суставного аппарата в процессе роста и развития ребёнка.  Отсутствует системный подход к определению оптимальных сроков и способов консервативного и хирургического лечения рубцов. Ошибки в оценке свойств рубца в области деформации нередко являются причиной развития послеоперационных осложнений.

Цель: оптимизировать результаты лечения детей с рубцовыми деформациями на основании клинико-морфологического анализа рубцовой ткани в различные сроки её формирования.

Клинический материал и методы исследования: нами было обследовано 339 пациента с послеожоговыми рубцовыми деформациями, нуждающиеся в многоэтапном хирургическом лечении. В исследовании использовались клинический и гистологический метод. Клинический метод заключался в сборе жалоб, анамнеза и объективном обследовании. Гистологическому исследованию подверглась иссечённая в процессе операции рубцовая ткань и излишки полнослойных кожных аутотрансплантатов от 54 пациентов. Количество биоптатов, полученных от одного пациента на разных стадиях формирования рубца, колебалось от 2 до 4. Общее количество биоптатов — 198. Гистологический метод включал иммуногистохимию, которая позволяла выявлять ферменты, цитокины и маркёры клеточной активности, играющие ведущую роль в регуляции синтеза коллагена и ремоделировании внеклеточного матрикса. Полученные данные подвергались статистической обработке.

Результаты исследования:

Анализ анамнеза у пациентов с гипертрофическими рубцами показал, что заживление раны у них было длительным (от 1,5 до 3 месяцев).

В первые месяцы формирования рубца клинически наблюдается его гиперемия и  уплотнение, а так же ощущение зуда и жжения.

Изучение клеточных реакций в рубцовой ткани выявило достоверное увеличение количества и активности клеток воспаления: лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток в первые 6 месяцев после эпителизации ран по сравнению с более отдалёнными сроками формирования рубца и с интактной кожей (CD68, МСС и МСТ). Как известно, клетки воспаления являются основными источниками фиброгенных цитокинов, которые оказывают стимулирующее влияние на фибробласты.

Изучение динамики трансформирующего фактора роста TGF-β выявило значительное повышение его экспрессии в рубцовой дерме в первое полугодие после эпителизации.TGF-β привлекает фибробласты и стимулирует выработку ими коллагена. Кроме того, была выявлена сильная корреляция между экспрессией TGF-β, количеством лимфоцитов в рубцовой ткани и экспрессией ферментов тучных клеток.

О повышенной пролиферативной активности клеток свидетельствовало и повышение экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA) в сетчатом слое рубца, которая сохранялась до 6 месяцев после эпителизации.

Изучение маркёра клеточного апоптоза p53 показало достоверное снижение способности клеток к апоптозу в рубце, на фоне увеличения ингибитора апоптоза bcl-2 в первые 6 месяцев после эпителизации. Нарушение механизма апоптоза клеток является одним из ведущих факторов избыточной клеточной активности после эпителизации ран.

Металлопротеиназы (ММП) являются важнейшими ферментами, поддерживающими баланс между синтезом и разрушением коллагеновых волокон. В интактной коже выявлена приблизительно одинаковая экспрессия ММП и их ингибиторов. В рубцовой ткани равновесие сдвигалось в сторону преобладания ингибиторов в первое полугодие после эпителизации.

Морфометрическая оценка сосудистого русла на различных стадиях формирования рубца выявила резкое расширение сосудистого русла в первые месяцы формирования рубца с дальнейшим сужением сосудистого просвета по мере нарастания коллагеновой массы и необратимым ухудшением условий кровообращения в рубце, что проявлялось появлением эрозий и трофических язв в функционально активных зонах, поддерживающих воспалительный процесс.

Полученные данные свидетельствуют о том, что клеточный и регуляторный дисбаланс в рубцовой ткани наиболее выражен в первые 6 месяцев после эпителизации раны, что указывает на значительную прогностическую роль данного периода формирования рубца и свидетельствует о важности консервативной терапии.

При гипертрофии рубцовой ткани тяжёлые рубцовые деформации у детей наблюдаются уже через 6-8 месяцев после восстановления кожного покрова.

Принципы реконструктивного лечения детей в условиях активного рубцового процесса: минимальная мобилизация рубцовой ткани; безотлагательное хирургическое лечение при трофических нарушениях в рубцовой ткани; консервативная терапия, направленная на стабилизацию рубцового процесса в рамках предоперационной подготовки; местное противовоспалительное лечение, начиная с раннего послеоперационного периода.

 

 

ДИНАМИКА МИКРОФЛОРЫ ОЖОГОВЫХ РАН

Л.И.Бахарева, М.В.Титова, Н.Э.Хайдаршина, С.М.Пичугов, С.В.Андреева, Е.И.Катаева, А.Л.Бурмистрова

ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет», Челябинский областной ожоговый центр МБУЗ ГКБ № 6, Челябинск, Россия

 

Цель. Изучить динамику микрофлоры, контаминирующей ожоговые раны.

Методы. В исследование включены 12 пациентов ожогового отделения в возрасте 16-54 лет, имеющие поверхностные термические ожоги разной локализации без поражения дыхательных путей, 2-3 степени, площадью 12-40%. Всего выделено 227 штаммов из 107 образцов. Отделяемое ожоговой раны собирали на тампон с транспортной средой, высевали на 5% КА методом «Тампон-петля». Идентификацию выделенных культур выполняли с помощью классических методов. Антибиотикочувствительность определяли согласно клиническим рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (Версия 2015.02). Статистическую обработку проводили при использовании программы «Past 2.17 c».

Результаты. Состав контаминантов ожоговой раны представлен следующими видами: S.aureus — 65 шт. (29%), A.baumanii — 61 (27%), P.aeruginosa – 42 (18,5%), K.pneumoniae – 17 (7,5%), Proteusspp. – 15 (7%), S.epidermidis – 9 (4%), E.coli – 3 (1%), S.saprophyticus – 2 (0,9%). Из них 82% штаммов были устойчивы к большинству антибиотиков.

Анализ динамики микрофлоры с 4 по 30 день термической травмы показал, что на 4-е сутки с ожоговой поверхности выделяются преимущественно A.baumanii (67% случаев) и E.faecalis (67%), реже — S.epidermidis и K.pneumoniae – в  33-50%, редко – S.aureus и P.aeruginosa – 17% каждый.  Через неделю с момента травмы частота выделения S.aureus увеличилась в 5 раз (до 87%),  встречаемость других представителей – не изменилась. На двухнедельном сроке наблюдения отмечено увеличение распространенности в миксткультуре S.aureus до 100% и P.aeruginosa – в 4,5 раза (до 75%), а также прекращение встречаемости S.epidermidis и E.faecalis, появление Proteusspp. с частотой 25%. Через 3 недели травмы наблюдали незначительное снижение встречаемости S.aureus до 75%, увеличение P.aeruginosa до 100%, присутствие A.baumanii (66%).

Выводы. В ходе развития ожоговой травмы наблюдаются следующие закономерности в смене доминирующих бактериальных контаминантов: постоянное встречаемость A.baumanii, нарастание частоты выделения S.aureus через неделю и P.aeruginosa – через 2 недели,  распространенность остальных грамположительных кокков – до 12 дней.

 

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ КСЕНОНОВОЙ МАСОЧНОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РАН

И.И.Беззубов, Е.А.Масляев, Ф.М.Шветский, В.И.Потиевская, А.А.Алексеев

ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ, ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ,  ГБУЗ ГКБ № 5 ДЗМ, ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, Москва, Россия

 

Актуальность: Комбустиология, лечение ран и раневых инфекций, претерпевают изменения: применяются современные раневые покрытия, требующие частой обработки раневых поверхностей. Частые обработки ран, способствуют ранней эпителизации, препятствуют развитию гнойно-септических осложнений, уменьшают или сводят на нет интоксикационный синдром у больных с ожоговой травмой. Это требует неоднократного проведения многокомпонентной анестезии, введения большого количества наркотических и седативных препаратов, которые способствуют возникновению осложнений в периоперационном периоде. Частота осложнений возрастает при ежедневном использовании наркотических и седативных препаратов. В анестезиологии давно известен анестетик – ксенон, успешно применяемый для ингаляционной анестезии. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и безопасность ксеноновой анестезии. Описаны его выраженные обезболивающие свойства. Выявлено, что ксенон обладает кардио-, нейропротекторным эффектами. Ксенон сочетается с ингаляционными анестетиками, наркотическими и седативными препаратами.

Цель: Оптимизировать качество оказания медицинской помощи больным с ожоговой травмой путём уменьшения риска возможных осложнений общей анестезии без потери качества обезболивания.

Задача: Определить возможность моноанестезии ксеноном при  хирургических обработках ран, а в дальнейшем уменьшить или  исключить применение наркотических, психотропных и седативных препаратов у пожилых, ослабленных, больных с тяжелой сопутствующей патологией, больных, требующих частых перевязок, больных с локальными ожогами и лабильной нервной системой. 

Материалы и методы: Больные разделены на две группы основную и контрольную. В контрольной группе ожоговым пациентам проводили ежедневные перевязки под внутривенной анестезией. В основной группе использовали масочное ингаляционное введение ксеноно – кислородной смеси.

Результаты: Нами выполнено двенадцать моноанестезий 70% ксеноном. Введение наркотических и ненаркотических анестетиков не проводилось. Перед началом ингаляции проводили денитрогенизацию двумя вдохами чистого кислорода через лицевую маску. Длительность перевязки и ингаляции в среднем составляла 33 ± 4,2мин. Состав подаваемой газовой смеси ксенон/кислород в пропорции 70/30 соответственно. Скорость потока газовой смеси варьировала от 3,5-5,5 л/мин. Расход ксенона составлял 6,5-10,5 л на ингаляцию. Все респонденты во время сеанса ингаляции поддерживали вербальный контакт с оператором. Анализируя динамику показателей АД, ЧСС и ОПСС, зарегистрированную нами на различных этапах перевязки.  Примененная нами методика масочной ингаляции ксеноно – кислородной смесью подтверждает данные литературы об адекватности обезболивания. При выполнении обработки ожоговых ран мы отмечали у пациентов стабильный уровень показателей гемодинамики. После 1 мин ингаляции, уровень АДс у больных основной группы составлял 140±3,8 мм рт.ст., АДд– 80,3±4,5 мм рт.ст., АДср– 120,1±4,2 мм рт.ст. На наиболее травматичных этапах АДс соответствовало значениям 138,7±2,7 мм, рт.ст., а АДд– 85,4±1,9 мм рт.ст., АДср– 121,0±2,3 ммрт.ст. К концу обработки уровни артериального давления составляли у больных рассматриваемой основной группы соответственно: АДс– 145,2±1,8 мм рт.ст., а АДд– 91,9±2,3 мм рт.ст., АДср  127,5±2,1 мм рт.ст. Показатель ЧСС после начала масочной ингаляции, по полученным нами данным, в среднем составлял – 84,8±3,7 уд. в мин, на травматичных этапах – 83,8±2,4 уд. в мин, а к моменту завершения вмешательства – 86,2±1,11 уд. в мин. ОПСС у пациентов основной группы после индукции имело среднее значение 1252,1±92,4 дин см с-5. В течение обработки, к травматичному моменту показатель ОПСС снижался до уровня 1118,4±56.4 дин см с-5 К концу вмешательства наблюдаемое снижение ОПСС достигало значений 1048,5±78,6 дин см с-5. Уровень АДс у больных контрольной группы составлял в среднем 150,4±3,5 мм рт.ст., АДд– 87,3±2,5 мм рт.ст., АДср  129,3±3,1 мм рт.ст. ЧСС соответствовал уровню 95,6±4,2 уд. в мин. ОПСС в среднем имело значения равные 1218,6±78,4 дин см с-5. Анализ изменений показателей периферической гемодинамики у пациентов этой группы свидетельствует о том, что на наиболее травматичных этапах вмешательства уровень АДс возрастал в среднем до 154,3±2,7 мм рт.ст., АДд– 91,4±2,1 мм рт.ст., АДср– 133,1±2,4 мм рт.ст., показатель ЧСС практически не изменялся, составляя в среднем – 97,2±2,3 уд. в мин, а показатель ОПСС возрастал до уровня 1264,4±84,2 дин см. с-5. К моменту завершения операции мы отмечали умеренное повышение АДс до 162,4±1,8 мм, рт.ст., АДд– 92,5±2,7 мм рт.ст., АДср– 139,1±2,3 мм рт.ст., показателя ЧСС до 97,2±2,3 уд. в мин. и некоторое снижение ОПСС до 1252,1±92,4 дин см с-5, которое тем не менее было выше исходного уровня. Из представленных данных следует, что тенденции сдвигов гемодинамики (АДс, АД д, АДср, и ЧСС) при двух методиках анестезиологической защиты характеризовались однонаправленностью, однако у пациентов контрольной I группы, мы наблюдали более высокий уровень значений всех регистрируемых показателей в исходе, отмечали сохранение их уровня практически в течение всего операционного периода. Однако, при анализе сдвигов показателей ОПСС было зафиксировано четкое умеренное увеличение у пациентов контрольной группы и умеренное снижение регистрируемых показателей ОПСС у пациентов основной группы. Таким образом, полученные при выполнении настоящего фрагмента работы данные по изменениям характеристик показателей периферической гемодинамики свидетельствуют о большей стабильности АДс, АДд, АДср, ЧСС и ОПСС у пациентов основной группы в периоде выполнения хирургического вмешательства.      

Таким образом, оценка состояния периферической гемодинамики следует в обоих случаях показало сравнительно однонаправленные изменения, что можно расценивать, как гладкое течение анестезии в основной и контрольной группе.

Выводы:

- обезболивание ксеноно – кислородной смесью эффективно при хирургических манипуляциях у пациентов с ожоговой травмой;

- допустимо применение моноанестезии ксеноном; 

- данный вид обезболивания позволяет значительно уменьшить дозировки психотропных и седативных препаратов, что положительно сказывается на качестве лечения, уменьшая риск возможных осложнений;

- эффект пролонгации анестезии до четырех часов позволял отказаться от применения наркотических анальгетиков и НПВС;

- наличие терапевтического действия ксенона в выведении токсинов, описанного у пациентов с другими заболеваниями, открывает широкие перспективы для дальнейших исследований.

Список использованной литературы:

1.Долина О.А., Дубова М.Н., Лохвицкий С.В., 1966; Навратил М., Кадлец К., Даум С., 1967; Трошихин Г.В., 1989; Белокуров В.Н., 1991.

2.Буров Н.Е., Потапов В.Н., Макеев Г.Н. Ксенон в анестезиологии (клини-ко-экспериментальные исследования). -Москва: Пульс, -2000. -300с.

3. Буров, Н.Е. Клинические стадии и субъективные ощущения при ксеноновой анестезии / Н.Е.Буров и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1993. 4. -С.7-31.

4. Буров, Н.Е. Ксенон в анестезиологии / Н.Е.Буров, В.А.Потапов, Г.Н.Макеев. М.: Пульс, 2000. — 356 с.

5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Медксенон

6. Preckel B et al, 2004; Weber NC et al, 2005, 2006.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА

В ВЫЯВЛЕНИИ ПНЕВМОНИИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ

Э.А.Береснева, М.В.Баринова

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Изолированная ингаляционная травма (ИТ) составляет 15-18% среди всех видов термической травмы. Наиболее частым осложнением ИТ является пневмония.

Цель исследования. Изучить возможности рентгенологического метода для выявления особенностей пневмонии при изолированной ИТ.

 Материал и методы. Проанализированы рентгенограммы легких 177 больных с изолированной ИТ разной степени тяжести (1 степень ‒ 49 больных, 2 степень ‒ 88 больных, 3 степень ‒ 40 больных). У 71 пациента клинически выявленная пневмония была подтверждена рентгенологически. У 21 умершего рентгенологические данные сопоставлены с результатами морфологических исследований легких.

Результаты и обсуждение. Выявлено, что пневмония развилась при ИТ 1 степени у 6 больных (12,2%), при 2 степени — у 31 пациента (35,2%), при 3 степени — у 34 больных (85%). Отмечено, что нижнедолевые пневмонии (как односторонние, так и двусторонние) развивались чаще при ИТ 1 и 2 степени, причем при ИТ 1 степени пневмония обнаруживалась в более поздние сроки ‒ на 12-14 сутки после травмы. Двусторонние, обычно полисегментарные, пневмонии чаще обнаруживались при ИТ 3 степени и, как правило, возникали в ранние сроки ‒ на 1-4 сутки после травмы. При рентгенологическом исследовании нижнедолевые пневмонии были представлены тяжистыми инфильтративными тенями с нечеткими контурами, локализующимися чаще в нижнемедиальных отделах легочных полей, реже ‒ в виде инфильтративной тени с нечеткими контурами разной протяженности. Двусторонние полисегментарные пневмонии обычно проявлялись в виде массивных инфильтративных теней разных размеров с нечеткими «лохматыми» контурами. В ряде случаев двусторонние пневмонии определялись как множественные небольших размеров инфильтративные участки затемнения разной плотности с нечеткими контурами, как бы «разбросанные» беспорядочно по всем легочным полям. При анализе рентгенологических данных выявлена особенность изменений легочного рисунка по типу выраженнной ячеистой деформации. Эти изменения характеризуются выявлением множественных мелких округлых просветлений, тесно расположенных по всем легочным полям как справа, так и слева. Особенно выражены эти изменения на фоне воспалительной инфильтрации легкого, что затрудняло выявление абсцедирования пневмонии. При этом «тутовые ягоды» определяются менее четко. Ячеистая деформация легочного рисунка, как и «тутовые ягоды» отражают нарушение дыхания — задержку воздуха в альвеолах при затрудненном выдохе, что подтвердилось при изучении функции внешнего дыхания и гистологическом исследовании легких. Морфологическое исследование периферических отделов легких у 21 умершего при развитии пневмонии выявило наличие резко «вздутых» альвеол, образующих своеобразные шары. При исследовании центральных участков легких у этих умерших подобные изменения отсутствовали. При рентгенологическом исследовании пневмония была выявлена у 65 из 71 больного, чувствительность метода составила при этом 91,5%.

Выводы. Проведение рентгенологического исследования легких у пациентов с изолированной термоингаляционной травмой позволило:

1.Обнаружить выраженные изменения легочного рисунка по ячеистому типу, выявляющиеся по всем легочным полям.

2.Определить сроки развития пневмоний при разной степени ИТ.

3.Выявить рентгенологические особенности пневмоний при ИТ разной степени тяжести. 4.Определить высокую степень чувствительности рентгенологического метода при выявлении пневмоний у пострадавших с изолированной термоингаляционной травмой. 5.Сопоставить рентгенологические данные с морфологическими исследованиями легких, подтверждающими связь возникающих изменений с нарушением выдоха.

 

 

НАШ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ «G DERM»

В.С.Бикташев, П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин

Детская городская клиническая больница №9, ожоговое отделение,

Екатеринбург, Россия

 

Цель: определить показания к применению покрытий для лечения ожогов.

Материалы и методы: Покрытия были использованы на 3 х больных.

Первый ребенок — с обширными ожогами IIIII ст., некротомными и донорскими ранами.

Второй ребенок – с локальным ожогом кисти II-III ст.

Третий ребенок – с длительно незаживающими ожоговыми ранами (больше 3х недель)

В первом случае покрытие G Derm использовалось на раны II степени, которые эпителизировались на 14 — 15 сутки самостоятельно, без инфицирования и формирования вторичного струпа.

Некротомные раны (до подкожной жировой клетчатки и фасции) закрывались покрытиями G Derm. Покрытие высыхало на ране, при этом под ним сохранялась влажная среда, и не формировался струп. Рана не инфицировалась. Опыт показал, что после удаления покрытия  на 18 сутки, рана не гранулировала, и не требовала подготовки к пересадке кожи. Это время необходимо для заживления донорских участков, с целью повторного взятия лоскутов при обширных ожогах.

Использование покрытия G Derm, показало что достоверного  ускорения заживления донорских ран отмечено не было.

У второго ребенка с контактным ожогом кисти II-III ст. покрытие G Derm так же высыхало на ране, что позволило реже ее перевязывать. Рана самостоятельно эпителизировалась. На 18 сутки оставались единичные раны малых размеров, зажившие через 7 суток. Это позволило избежать операции. Отсутствие инфицирования, удовлетворительная скорость эпителизации ожога II-III ст., начало ранней реабилитации позволило ребенку избежать контрактуры. Что подтверждено на контрольной явке через 3 месяца.

В третьем случае покрытие применено у ребенка «с мозаичным ожогом» (II-III ст.), доставленным из района области в поздние сроки. G Derm наложили на рану после её санации от некрозов и инфекции на 22 сутки. На 10 сутки ребенок выписан из стационара с полностью эпителизированными ожогами II ст. и остающимися ранами площадью до 120 см².

Таким образом, применение покрытия G Derm показало его эффективность в лечении поверхностных ожогов у больных с распространенными мозаичными ожогами, у больных с дефицитом донорских ресурсов, требующих отсроченных аутодермопластик. У больных с застарелыми длительно незаживающими ожогами.

Покрытие не эффективно при инфицированных ранах. Покрытие гипоаллергенно и показано для применения в детском возрасте.  

 

ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ЭВАКУАЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТЯЖЕЛООБОЖЖЁННЫХ

А.О.Биято, И.В.Чмырёв, С.А.Петрачков

ФГБОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Клиника термических поражений и пластической хирургии,

Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. Главной целью лечения тяжелообожжённых является обеспечение максимальной выживаемости. Важнейшей задачей лечебно-диагностического процесса является оценка тяжести состояния пострадавшего, определяющая тактику его лечения. Тяжесть состояния оценивается по индексу тяжести состояния (ИТС), который основывается на прогнозе летального исхода.

Для расчёта ИТС использовали таблицы данных, в которых учитываются общая площадь ожога или площадь глубокого ожога и возраст обожжённых. На их основании после определения тяжести состояния определяются сроки эвакуации. Кроме того, при получении значений ИТС, не указанных в таблицах, возникает потребность в решении интерполяционной задачи, что не всегда удобно и вносит погрешность. 

Цель исследования. Оценить  влияние сроков эвакуации на выживаемость тяжело и крайне тяжелообожжённых.

Задачи исследования.

1.Получить функцию выживаемости;

2.Определить основные факторы, влияющие на выживаемость;

3.Получить регрессионную зависимость для расчёта выживаемости;

Материалы и методы. Данное исследование основано на результатах анализа 32 историй болезней за 2014 — 2017 гг. архива клиники термических поражений Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. Применили общеклинические методы определения глубины, общей площади ожога и площади глубокого ожога.  Возраст обожжённых от 18 до 48 лет. Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica 6.1 с применением метода анализа выживаемости. Под выживаемостью s(t) подразумевается вероятность прожить более t суток с момента начала наблюдения.

Функцию выживаемости, учитывая небольшой объём выборки, оценивали по методу Каплана-Майера. В ходе входе анализа данных было установлено, что функция выживаемости может быть применена для оценки состояния тяжело обожжённых.

Результаты. Функции выживаемости резко спадает в течение первых 10 дней, после поступления больного в специализированный ожоговый стационар. После этого спад происходит медленнее. Следовательно, первые 7-10 дней являются наиболее неблагоприятными для выживания пострадавших. Оценка нижней квартили функции выживаемости позволила установить, что 25% всех тяжелообожжённых умирают в течение 8 дней после госпитализации.

Время жизни пациентов может быть оценено нормальной регрессионной зависимостью при доверительной вероятности  p=0,00003 по формуле:

t = 256,5766 – 11,7481X1 – 2,4350X2 – 2,3770X3   (1)

 где X1 – срок эвакуации; X2 – площадь поверхностного ожога; X3 – площадь глубокого ожога.

Выводы. Как следует из зависимости (1), основное влияние на выживаемость оказывает срок эвакуации пострадавшего в специализированный ожоговый стационар. Общая площадь ожога и площадь глубокого ожога в меньшей степени влияет на выживаемость. Эвакуация из дальних регионов должна осуществляться авиационным транспортом.

 

 

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН — ОТ ПРАКТИКИ К ТЕОРИИ

А.Э.Бобровников, А.А.Алексеев

ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, ФБГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

 

Современная концепция доказательной медицины советует врачам не вдаваться в патогенез заболеваний, а следовать наиболее эффективным стандартным схемам лечения. При этом многие «инновационные» технологии не входят в современные рекомендаций (guidlines) по проблеме лечения пациентов с ранами и ожогами.В большинстве случаев лечение основано на заключениях здравого смысла, аналогиях, эмпирических наблюдениях и на экспериментальных исследованиях, которые не всегда строятся на законах природы. Однако организм человека реагирует на любое внешнее воздействие стандартными патоморфологическими реакциями. Понять биологическую целесообразность изменений в ранах можно, если исходить из того, что«раны любой этиологии едины в своих биологических законах заживления» (Д.С.Саркисов).Поэтому и подходы к их местному лечению должны быть однотипными.

Местные воздействия на раны могут либо способствовать, либо препятствовать естественным процессам их заживления. При лечении ран должны быть соблюдены два основных принципиальных условия: удержание раневого процесса в естественно-биологическом русле и устранение отрицательного влияния на их заживление различных факторов. Известно, что эффективность перевязочных средств и методов местного консервативного лечения ран зависит именно от технологий их использования. Поэтому все разнообразие способов лечения ожоговых ран может быть сведено к двум основным методам — открытому (бесповязочному) и закрытому (повязочному), каждый из которых на практике реализуется путем выбора «сухого» или «влажного» способа местного лечения с использованием различных перевязочных средств и методов их применения.

По данным литературы, в том числе различных зарубежных клинических рекомендаций, предпочтение в лечение ожоговых ран должно отдаваться повязками, создающим влажную раневую среду, которая является «оптимальной» для заживления ран. Однако известно, что важная раневая среда является физиологичной для протекания процессов заживления. А вот какая среда будет оптимальной для заживления, зависит от конкретной клинической ситуации у конкретного пациента. Фактически речь идет о персонализированной тактике местного консервативного лечения.

Оптимальные технологии местного консервативного лечения ран зависят от стадии и особенностей течения раневого процесса: в 1 стадию раневого процесса – воспаления более эффективно применение сухого способа местного лечения ран; а при переходе во 2 стадию рационально применение влажного способа для создания физиологических условий для репаративной регенерации. Однако влажный способ не рекомендуется при обильном отделяемом, наличии инфекции и воспалении в ранах, а также при больших площадях повреждения кожи (более 10% п.т.). В этих ситуациях оптимальным является сухой способ с применением сорбирующих повязок с антимикробными препаратами. В тоже время в 3 стадии раневого процесса – ремоделирования в фазу эпителизации дляукрепления новообразованного эпидермиса оптимальным вновь является сухой способ местного лечения, при этом наиболее эффективно использование атравматичных повязок, а в следующую фазу реорганизации рубца — опять оптимальна окклюзия для уменьшения трансэпидермальной потери влаги и профилактики патологического рубцеобразования. При этом основой является не выбор конкретных препаратов и методов, а технологии этапного применения сухого и влажного способов местного лечения, направленные на создание оптимальных условий для репаративной (восстановительной) регенерации.

Большой клинический материал по эффективному применению технологий местного консервативного лечения ожоговых ран позволил научно обосновать следующие теоретические положения регенеративной медицины. Ускорить сроки заживления ран не возможно, т.к. скорость деления клеток строго лимитирована, реально только устранить мешающие отрицательные факторы и создать оптимальные условия для заживления в оптимальные сроки как с помощью хирургических, так и консервативных методов местного лечения. Включение любых стимуляторов заживления, в том числе факторов роста и цитокинов, а также продуцирующих их аллогенных кератиноцитов, алло- или аутогенных фибробластов, в состав матрикса повязки (чаще всего для таких биоэквивалентов кожи используются пленки, гидрогели или коллагеновые губки) придает повязкам лишь дополнительные свойства, при этом групповая принадлежность повязок и, соответственно, показания и противопоказания к их использованию не изменяются.Поэтому применение стимулирующих и других лекарственных препаратов, влияющих на процессы регенерации, наиболее эффективно именно в составе перевязочных средств, только с помощью которых, при правильном и рациональном их применении, можно создать оптимальные условия для заживления ран. Однако при наличии патологических факторов в ране стимуляторы заживления не смогут проявить своего эффекта, а после устранения отрицательного воздействия, т.е. создания опять же оптимальных условий, отпадает необходимость в использовании стимуляторов – раны будут заживать самостоятельно в оптимальные сроки. Полностью восстановить структуру и функции утраченной в результате травмы кожи при глубоких ранах и ожогах, особенно обширных, можно только путем замещения аутологичными тканями и клетками. Все другие синтетические и биологические повязки, обеспечивая только некоторые функции утраченного кожного покрова, прежде всего барьерные, способны лишь их временно протезировать и создавать оптимальные условия для заживления, в том числе при замещении глубокого раневого дефекта аутологичными тканями и клетками.

Эти данные позволяют более рационально, а главное — эффективно использовать современные научно-практические ресурсы здравоохранения по разработке и внедрению в клиническую практику новых перевязочных средств и инновационных технологий их применения.

 

 

СЕМЬ ЛЕТ – 10 ЛИЦ, ЧТО НОВОГО

С.Б.Богданов 1, 2, А.В.Поляков 1,3, Р.Г.Бабичев 1, Ю.В.Иващенко 1, Д.Н.Марченко 1,

Ю.В.Иващук 1

1ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ожоговое отделение, 2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра ортопедии, травматологии и ВПХ, 3ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, Краснодар, Россия

 

Проблема лечения глубоких ожогов лица продолжает оставаться одной из самых сложных проблем в комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии, что обусловлено особой значимостью лица в эстетическом и функциональном плане.  Глубокие ожоги лица отличаются значительной тяжестью течения, большой частотой функциональных нарушений. Рубцы на лице являются не только физическим дефектом, но и причиной тяжелой психологической травмы.

Целью исселования — улучшить результаты лечения больных с тотальными ожогами и деформациями лица путем совершенствования способов лечения.

Для совершенствования способов хирургического лечения глубоких ожогов на лице нами разработаны технические аспекты, позволяющие создать условия для приживления полнослойного аутотрансплантата на гранулирующую рану, а также выполнить пластику одним полнослойным аутотрансплантатом с восстановлением донорской раны. Получены патенты РФ (№ 2618166, № 2618907 и № 2622979) и положительное решение на выдачу патента (приорететная справка на изобретение № 2016128423).

Определены технические приемы данных способов, разработанные этапно, начиная с 2000 года: — для предотвращения краевого рубцевания мы стали иссекать края раны на 1-2 см, т. е. те участки, которые эпителизировались, но впоследствии подвержены рубцеванию; — для предотвращения рубцевания изнутри стали иссекать грануляции; — для устранения пигментации и рубцевания расщеплённого трансплантата необходима пластика полнослойным трансплантатом и для его приживления стали иссекать грануляции до нижнего фиброзного слоя грануляций; — для отсутствия стыков между трансплантатами необходим один цельный трансплантат с его забором скальпелем (по данной методике нами с 2010 года выполнено 7 операций — 1 в острый период после травмы и в 2016 году у 1 больного с тотальными рубцовыми деформациями лица). Также по данной методике выполнены по 1 операции в ожоговых центрах ГБУЗ Самарской области «СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова», ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, ГБУЗ «ДГКБ № 9  им. Г.Н. Сперанского ДЗМ».

Пластика на лице у пострадавших в острый период производилась на гранулирующие раны, когда состояние пациентов относительно стабилизировалось и при наличии хорошей регенерации. Проведение раннего хирургического лечения с первичной пластикой на лице считаем нецелесообразным по следующим причинам:  выраженный отёк мягких тканей в первые дни после ожога; более выраженное кровотечение в данной локализации;   «неравномерность» кожного рельефа и неудобства наложения давящих повязок;  смещение аутотрансплантатов после некрэктомии после уменьшения отёка.

 Достоверных отлиций в сроках госпитализации у пострадавших прооперированных в Краснодарском ожоговом центре  пролеченных данным способом и с выполнением пластики расщеплёнными аутотрансплантатами не отмечено, однако в отдалённом периоде у больных с пластикой одним полнослойным трансплантатом достигнут максимальный функциональный и косметический результат.

В 2017 году в Краснодарском ожоговом центре при выполнении пластики кожи лица одним полнослойным аутотрансплантатом использованы аутофибробласты. Приживление полнослойного аутотрансплантата происходит медленно, в течение 2 недель, по сравнению с расщеплённым. В данном наблюдении было отмечено, что с использованием аутологичных фибробластов происходит более быстрая адаптация полнослойного аутотрансплантата, отсутствует формирование фиброзной ткани при длительном периоде наблюдения. В данном случае выбор аутофибробластов был обусловлен тем, что использование собственных клеток исключает риск передачи гемотрансмиссивных инфекций, и создает благоприятное микроокружение для приживления трансплантата.

Таким образом, разработанные способы пластики кожи лица одним полнослойным аутотрансплантатом в острый период ожоговой травмы позволяют предупредить развитие грубых рубцовых деформаций, а в отдалённом периоде, у пострадавщих с рубцовыми деформациями при сохранении глубоких анатомических структур, является альтернативой трансплантации лица.

 

 

КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМБУСТИОЛОГИИ – ВОЗРОЖДЕНИЕ

С.Б.Богданов 1, И.В.Гилевич 1, Т.В.Федоренко 1 , Е.А.Коломийцева 1, Ю.А.Богданова. 2 , Р.Г.Бабичев 1, А.А. Семенченко 1, Ю.В.Иващук 1

1ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, 2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической физиологии, Краснодар, Россия

 

            Конечной целью лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Несмотря на совершенствование хирургических подходов в лечении пострадавших от ожогов, проблема восстановления кожного покрова после глубоких и обширных ожогов остаётся актуальной и на сегодняшний день.

Впервые в России использование дермальных фибробластов было предложено Д.С. Саркисовым и сотрудниками Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, которые в 1993 году представили оригинальный и эффективный способ лечения ожоговых ран на основе применения культивированных фибробластов. Данный метод был запатентован и в конце XX столетия стал внедряться в практику лечения пострадавших с термической травмой. Однако, из-за отсутствия законодательной базы, применения клеточных продуктов в России в XXI веке сводилось к нулю. С 1 января 2017 года вступил в силу ФЗ — 180 закон о «Биомедицинских клеточных продуктах», который позволяет начать разработку клеточных продуктов, однако в данном законе не прописаны методики и юридические аспекты применения клеточных продуктов.

В ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В.Очаповского» с 2017 года стали применяться аутологичные фибробласты в лечении ожоговой травмы, которые выращиваются в лаборатории, входящей в состав НИИ. Фибробласты использовались при лечении у 10 пострадавших. Применялись аутофобробласты как на плёночных носителях нанесённые монослоем, так и в физиологическом растворе, которым орошалась рана перед аутопластикой с коэффицентом перфорации 1:4 и 1:6. Приживление аутотрансплантав и ячеячная эпителизация с применением аутофибробластов происходила быстрее.

Нами совершенствуются способы применения аутофибробластов. Мы предлагаем в первые 1-3 дня после травмы производить забор расщеплённого кожного аутотрансплантата толщиной 0,25-0,3 мм. площадью 5 кв. см. для получения культуры дермальных аутофибробластов четвертого пассажа, которые в физиологическом растворе NaCl 0,9% в  конечной  концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 40 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны и перфорированного аутотрансплантата в ходе операции перед аутопластикой орошать рану, дермальную поверхность перфорационных кусочков аутокожи и ткань входящую в комплектацию МЕЕК перфорации, имеющую способность адгезировать дермальные фибробласты.

Также для улучшения и ускорения приживления полнослойного аутотрансплантата мы предлагаем в первые 1-3 дня после травмы производить забор расщеплённого кожного аутотрансплантата толщиной 0,25-0,3 мм. площадью 10 кв. см. для получения культуры дермальных аутофибробластов третьего пассажа, которые в физиологическом растворе NaCl 0,9% в  конечной  концентрации 1,3 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 25 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны и аутотрансплантата в ходе операции перед аутопластикой наносить на 25-30 мин. на внутреннюю поверхность полнослойного аутотрансплантата и на нижний слой  гранулирующе раны.

Таким образом, наши исследования подтвердили актуальность применения фибробластов в комбустиологии с разработкой новых способов лечения. Для практического использования в России в данный момент клеточных культур в комбустиологии необходимо внесение в ФЗ – 180 разрешения о примении запатентованных Российскими учёными в XX столетии способов лечения больных с фибробластами.

 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ХИТОПРАНА В ЛЕЧЕНИИ ДОНОРСКИХ РАН У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

1В.С.Борисов, 2И.М.Афанасов, 3И.Ю.Филатов, 1М.Ю.Каплунова, 1 Г.П.Титова,

 1Л.П.Логинов, 1К.С.Смирнов

1НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2«НАПОЛИ» ООО, 3Московский технологический университет, Москва, Россия

 

Актуальность: эффективное лечение донорских ран в настоящее время все больше привлекает внимание специалистов. Это связано в первую очередь с большим количеством современных раневых покрытий, которые пришли на смену традиционной марле и растворам антисептиков. Обсуждается вопрос о степени эффективности каждого из покрытий в лечении донорских ран,  сроках заживления, частоте нагноений, возможности ранней активизации и  комфортности для пациента, а также  экономической целесообразности. Мы применили  биопластические  материалы на основе нетканного полотна из нано- и субмикронных волокон хитозана в лечении донорских ран после аутодермопластики (АДП) и сравнили эффективность с традиционным способом закрытия ран донорского поля.

Цель: сравнить эффективность применения биополимерного материала «ХитоПран» и марлевых повязок в лечении ран донорских участков после аутодермопластики.

Материалы и методы: в исследование было включено 30 пациентов с ожогами II-III степени (МКБ 10), с индексом Франка от 30 до 60 единиц,  в возрасте от 28 до 55 лет, которые находились на лечении в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 2016-2017 гг. Всем пациентам была выполнена  АДП на площади от 4 до 6% поверхности  тела. АДП выполнялась при помощи электрического дерматома роторного типа, с зазором режущей части 0,25 мм. Донорские поля у всех пациентов располагались в передней поверхности бедер, что позволяло создать практически одинаковые условия для заживления донорских ран у всех пациентов, которые были разделены на 2 группы.  В 1-ю группу было включено 15 пациентов, которым после взятия кожных аутотрансплантатов и проведения тщательного гемостаза с использованием 1% раствора адреналина местно, раны донорских участков были закрыты биополимерным биодеградируемым материалом   ХитоПран, который состоит из волокон хитозана и является местным стимулятором регенерации. В качестве вторичной повязки использовались сетчатые атравматические повязки ПараПран в один  слой. Смена «перевязочного юнита» в составе «ПараПран-ХитоПран» на донорских участках не проводилась до полного заживления раны, на этапных перевязках меняли лишь фиксирующий бинт. Во 2-ой группе на раны донорского поля накладывались сухие  стерильные марлевые салфетки. Обе группы были однородными по возрастно-половому составу, по объему поражения, по локализации ран донорского поля, отличие состояло только в способе местного лечения данных  участков.    Эффективность применения повязок оценивалась по срокам заживления ран, по частоте развития гнойных осложнений и вторичного эпидермолиза, по Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouverscarscale) и по данным аутопсии кожи  заживших ран донорского поля у пациентов обеих групп. 

Результаты: Биопластические материалы «ХитоПран» после аппликации на участки донорского поля хорошо моделировались и самостоятельно фиксировались на раневой поверхности. Обязательным условием применения данного материала был  тщательный гемостаз. Это незначительно удлиняло время оперативного вмешательства, но полностью компенсировалось в процессе лечения. Марлевые салфетки пропитывались кровью и находились во влажном состоянии в течении первых суток, являясь при этом субстратом для возможного инфицирования. В 1-й  группе эпителизация ран донорских участков происходила за  10,05±0,19 суток (p<0,05). Биополимерный материал исполнял роль защитного биологического фиксированного к раневой поверхности струпа, под которым происходила краевая и островковая эпителизация. В дальнейшем отмечалось самостоятельное отделение остатков повязки без травматизации сформированного эпителия донорского участка.  Не было отмечено развития гнойных осложнений в области ран донорского участка. Во 2-й группе ─ эпителизация   наступила в сроки 11,18±2,32 суток (p<0,05), снятие сухой салфетки с донорского участка требовало наложения компресса с вазелином. У 20% пациентов 2-й группы отмечено развитие периферического воспаления, которое потребовало выполнения дополнительных перевязок. Оценка состояния заживших ран по Ванкуверской шкале показало значительное отличие между пациентами 1-й и 2-й групп. Для 1-й группы было характерно: гипопигментация, нормальная или розовая окраска, нормальная эластичность (максимальное количество баллов не более 3). Во 2-й группе среднее количество баллов составило 5±1. В 1-й группе ни в одном случае не было отмечено случаев эпидермолиза заживших ран донорского поля, что позволило повторно использовать данные участки кожи в качестве донорских ран. Это подтверждено гистологическим  исследованием: у пациентов 1-й группы выявлена  интенсивная полноценная эпителизация, а во 2-й группе: замедленная регенерация и  тонкий слой плоского эпителия. 

Выводы: биополимерный биопластический материал на основе нано- и субмикронных волокон хитозана «ХитоПран» в местном лечении ран донорских участков показала свою высокую эффективность, что выразилось в сокращении сроков эпителизации ран, создании прочного эпителиального покрова и возможности повторного забора аутокожи при дефиците участков донорского поля.

 

 

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

А.А.Брегадзе, В.И.Лакоценин, О.В.Фомина, Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь, А.А.Козка

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия

 

Поражение или повреждение спинного мозга приводит к развитию тяжелого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах. Тяжесть этого процесса обусловлена характером, протяженностью, уровнем и степенью повреждения спинного мозга, особенно при спинальной травме. Наиболее ярко нейродистрофический процесс проявляется в развитии язв мягких тканей или пролежней. По данным отечественных авторов, частота пролежней у нейрохирургических и травматологических больных составляет 53-90%, причем большинство больных имеет более одного пролежня. Основными местами возникновения являются области крестца, седалищных бугров, больших вертелов, удельный вес их составляет у больных с пролежнями IIIIV степени, по классификация AgencyforHealthCarePolicyandResearch -  71,1 %.

Длительно существующие пролежни, кроме снижения качества жизни, представляют серьезную угрозу для больного, приводят к септическим осложнениям, амилоидозу внутренних органов, развитию полиорганной недостаточности и нередко к летальному исходу. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения нейротрофических язв является важным этапом комплексной реабилитации данной категории больных.

Проведен анализ хирургического лечения 24 больных с пролежнями IIIIV степени, с локализацией в области крестца, больших вертелов и седалищных бугров, находившихся на лечении в отделении термических поражений Амурской областной клинической больницы в 2012-2016 гг. Возраст больных – от 16 до 88 лет.

Основными причинами развития пролежней являлись травма спинного мозга (16 случаев), длительное нахождение в ОРИТ (4 пациента), врожденная патология ЦНС (3 случая), прочие причины (1). 

Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка, включающая коррекцию водно-электролитных, белковых нарушений, микробиологический мониторинг с подбором антибактериальной терапии, местное лечение, направленное на санацию гнойного очага с применением растворов антисептиков, антибактериальных мазей, вакуум – терапия, УЗ кавитация ран, физиолечение.

При наличии пролежня крестцовой области III или IV степени выбор операции зависел от размеров язвы, стадии развития пролежня. Оптимальным для проведения оперативного лечения считали наличие пролежня в стадии трофической язвы. При небольших размерах язвы выполняли иссечение пролежня с капсулой, при поражении кости – резекция пораженного слоя с одномоментной пластикой местными тканями. В случае невозможности сведения краев раны производили пластику одним или двумя перемещенными кожно – фасциальными ягодичными лоскутами. При наличии глубокого дефекта выполняли деэпителизацию дистального края лоскута для дополнительной пломбировки полости и возможного исключения некроза дистальной кожной части лоскута. Хорошие результаты получены при использовании V-Y  пластики ягодичными лоскутами, однако применение ее ограничено размерами пролежня. При наличии ограниченной гранулирующей раны и хорошей активности больного – выполняли аутодермопластику свободным расщепленным трансплантатом.

При глубоких обширных пролежнях области большого вертела операцией выбора считали радикальное иссечение пролежня с пластикой лоскутом, включающим широкую фасцию бедра. При пролежнях седалищного бугра небольших размеров также предпочтение отдавали пластике местными тканями. В ряде случаев дополнительно проводили мобилизацию изящной мышцы бедра или портняжной мышцы для заполнения полости раны с последующей пластикой мобилизованным кожно-жиро-фасциальным лоскутом.

Все операции заканчивали установкой проточного дренажа в течение 4 – 6 сут., швы снимали на 14 – 18 сутки. Оптимальное ведение данной категории больных проводили на противоожоговых кроватях («Fluidos», «Сатурн»), с проведением адекватной антибактериальной, медикаментозной терапии, нутритивной поддержке.

Из наблюдаемых нами осложнений наиболее частым был краевой некроз лоскутов. Ранний рецидив пролежней у прослеженных больных был в 5-х случаях, в 1 случае было получено кровотечение, в 3-х – нагноение раны. Довольно высокий процесс осложнений можно объяснить как недостаточно радикальным иссечением раны, недостаточной предоперационной подготовкой, неправильно технически спланированной операцией, так и исходным трофическим статусом больного.

Таким образом, планирование хирургического лечения при пролежнях должно проводиться с учетом степени, стадии развития, размера раны. Необходима тщательная общая и местная предоперационная подготовка. Для исключения ранних послеоперационных осложнений нам видится целесообразным применение в предоперационном периоде вакуум-терапии ран, УЗ обработки, исследовании микроциркуляторного русла тканей, планируемых к использованию в качестве пластического материала (лазерная допплеровская флоуметрия и др.).

 

 

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Л.И.Будкевич,  А.А.Корсунский,  В.М.Розинов

ГБУЗ  «ДГКБ № 9 имени  Г.Н.Сперанского  ДЗМ», НИИ  хирургии детского возраста  ФГБОУ  ВО «РНИМУ  имени   Н.И. Пирогова»,  Москва, Россия

 

В  период с 2000 по 2015 г.г.  разработаны и внедрены в практику  организационно-клинические модели оказания медицинской помощи детям — жителям Москвы, Подмосковья и других регионов России.  Представлена технология взаимодействия медицинских организаций различного уровня, лечебно-эвакуационного обеспечения и системной реабилитации.

В  клиническую практику внедрены инновационные методы диагностики глубины поражения кожи, площади ожога, инфекционных осложнений у пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами, местного консервативного и оперативного лечения данного контингента пострадавших как при  острых ожогах,  так и в период реабилитации обожженных.

Установлен потенциал  телемедицинских консультаций. Выполнено свыше  20000  оперативных вмешательств по восстановлению утраченного кожного покрова,  устранению обширных рубцовых полей, деформаций и контрактур. Показано значение  психологической поддержки пострадавших.

Используемая организационно-клиническая модель, позволила минимизировать риски развития инфекционных осложнений у больных  с обширными поражениями  кожи, ускорить время закрытия поврежденных мягких тканей, сократить летальность и частоту     инвалидизации,   обеспечить  скорейшую интеграцию пациентов в обществе.

 

АНАЛИЗ АКТИВНОЙ И КОНСЕРВАТИВНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ЛИЦА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Я.Л.Бутрин, И.В.Чмырёв

Кафедра термических поражений, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. В локальных вооруженных конфликтах ожоги составляют 1,5-4% от всех санитарных потерь. По данным Всемирной организации здравоохранения в мирное время ожоги занимают третье место среди всех травм. Ожоги лица составляют 18-20% от всех локализаций ожогов. Каждый 5 пациент с ожогами лица нуждается в хирургическом лечении. Основным методом лечения глубоких ожогов является ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, но в отношении глубоких ожогов лица у пострадавших тяжелой степени в основном сохраняется консервативная тактика лечения. С появлением электроножей, ультразвуковых диссекторов возможности хирургов выросли. У пострадавших тяжелой степени с обширными глубокими ожогами, включая ожоги лица, все чаще  применяется активная хирургическая тактика ко всем областям тела. Она основывается на предположении, что перфузия кожи лица в разы интенсивней других областей тела и отторгающиеся через нагноение продукты распада струпа лица более активно всасываются в циркуляторное русло. Это может создавать более высокие риски для развития инфекционных осложнений вплоть до летального исхода у тяжелообожженных с глубокими ожогами лица. С другой стороны у обожженных тяжелой степени почти всегда наблюдается дефицит донорских ресурсов. Хорошо известно, что при ранней некрэктомии глубоких ожогов лица для достижения хороших функциональных результатов необходимо выполнять одномоментную аутодермопластику цельными трансплантатами.

Цель: сравнить влияние активной и консервативной тактики лечения глубоких ожогов лица на летальность у тяжелообожженных.

Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения  41 пострадавшего  (12 женщин и 29 мужчин) в возрасте 20 – 60 лет с глубокими ожогами лица, сочетающихся с ожогами в других областях тела и имеющих вероятную тяжестью состояния тяжелая и крайне тяжелая. Стратификация больных проводилась с помощью двух координатных сеток вероятного летального исхода при консервативной тактике лечения, предикторами в которых являются возраст и площадь глубокого ожога или возраст и общая площадь ожога. Тяжесть состояния определяли по наибольшей вероятности летального исхода.  Все больные получали лечение в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2004 по 2016 год. Пациентов распределили на две группы. 1 группу (20) составили больные с ожогами двух и более анатомических областей тела, включая лицо, которым выполняли раннюю некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой. 2 группу составили пострадавшие с термическим поражениями двух и более анатомических областей тела, включая лицо, которым проводили консервативное лечение лица с последующей аутодермопластикой гранулирующих ран  и применяли активную хирургическую тактику в отношении остальных областей поверхности тела. Общая площадь ожога  в 1 и 2 группах составила 30,5+7,4 и 33,2+9,2% п.т., общая площадь глубокого ожога равнялась 20,5+3,4% и 22,4+4,6% п.т., площадь глубокого ожога лица была 2,1+0,4% и 1,6+0,3% соответственно. Пострадавшие с ингаляционными поражениями были исключены. Группы были сопоставимы по тяжести вероятного состояния, возрасту, полу, локализации глубокого ожога и площади вмешательства, что позволило рассчитывать на достоверность полученных результатов (р<0,05).

Результаты. У пострадавших с глубокими ожогами двух и более областей тела, включая лицо, которым выполняли раннюю некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой летальность оставила 50,1 %. У пациентов с глубоким термическими поражениями лица и других областей тела, которым консервативно лечили глубокие ожоги лица и применяли активную хирургическую тактику в отношении других областей тела летальность составил 52,3 %. Различие статистически не значимое.

Заключение. У пациентов 1 группы при сравнении со 2 группой наблюдалась одинаковая летальность.

Выводы. Активная хирургическая тактика при глубоких ожогах лица, сочетающихся с ожогами других областей тела у тяжелообожженных, не влияет на летальность. Учитывая тяжелое состояния данных больных, наличие всегда дефицита донорских ресурсов, отсутствие влияния активной хирургической тактики на летальность глубокие ожоги лица следует лечить консервативным путем, а активную хирургическую тактику выбирать в отношении других областей поверхности тела. Данный подход позволяет закрыть большую площадь ожоговых ран, не увеличивая риск летального исхода.

 

 

АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ: ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Д.О.Вагнер, В.Н.Юрина

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Нормальное значение внутрибрюшного давления составляет не более 7 мм.рт.ст. (9,5 см.вод.ст.). Устойчивое повышение внутрибрюшного давления более 12 мм.рт.ст (16,2 см.вод.ст), регистрируемое минимум при трех стандартных измерениях в течение суток в настоящие момент рассматривается как интраабдоминальная гипертензния. Дальнейшее повышение давления свыше 20 мм.рт.ст. (27 см.вод.ст.), ассоциированное с манифестацией органной дисфункции составляет суть абдоминального компартмент-синдрома. Клиническое значение абдоминального компартмент-синдрома заключается в нарушении функции органов брюшной полости. При этом первым визуальным признаком компартмент-синдрома, как правило, является развитие олигурии. К основным причинам повышения внутрибрюшного давления у пациентов с обширными ожогами относятся: массивная инфузионная терапия, сопровождающаяся синдромом капиллярной утечки, парез желудка и избыточная пневматизация кишечника на фоне ожогового шока, а также ожоги передней брюшной стенки, приводящие к значительному снижению ее эластичности.

В ходе нашего исследования проанализированы результаты обследования и лечения 62 пострадавших с обширными ожогами, госпитализированных в отделение ожоговой реанимации. Измерение внутрибрюшного давления производилось ежедневно в течение первых семи суток от момента травмы непрямым методом, предложенным J.L. Kronetal. (1984). Для этого пациент позиционировался на спине на строго горизонтальной поверхности, после чего в мочевой пузырь через установленный катетер Фолея вводили 25-50 мл. теплого (360С) стерильного физиологического раствора. После стабилизации уровня жидкости, на глубине выдоха производилось измерение высоты водного столба в капилляре, при этом за нулевую точку принималось лонное сочленение. Конвертацию результатов измерения производили из расчета: 1 мм.рт.ст. = 1,35 см.вод.ст. За время исследования внутрибрюшная гипертензия диагностирована у 12 пострадавших (19,4%), абдоминальный компартмент-синдром – еще у двух тяжелообожженных (3,2%).

Основным методом профилактики абдоминального компартмент-синдрома у пострадавших с обширными ожогами остается мониторинг внутрибрюшного давления, показанием к которому является назначение более 5 литров инфузионных сред в сутки. При необходимости инфузионной терапии свыше 10 литров целесообразно снижение объема за счет использования коллоидов и гиперосмотических растворов.

К консервативным методам лечения внутрибрюшной гипертензии относится снижение объема инфузионной терапии, эвакуация внутрипросветного содержимого (установка назогастрального зонда, минимализация энтерального питания, очистительная клизма, стимуляция моторики ЖКТ) и увеличение темпа диуреза. При неэффективности консервативной терапии и дальнейшем нарастании внутрибрюшного давления единственным методом лечения остается декомпрессионная лапаротомия.  

Заключение. Опосредованное измерение внутрибрюшного давления с использованием мочевого пузыря остается простым общедоступным методом мониторинга и не требует использования дорогостоящего оборудования. Лечение абдоминального компартмент-синдрома является симптоматическим и недостаточно эффективным, что  требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Д.О.Вагнер, К.М.Крылов, В.В.Солошенко

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Ведение. На сегодняшний день существуют две общепринятые тактики оперативного лечения пациентов с глубокими ожогами: активно-выжидательная и система раннего хирургического лечения. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов позволяет снизить риск развития системной воспалительной реакции и восстановить кожный покров в более ранние сроки, чем при этапном ведении ожоговых ран. Однако для иссечения обширных участков ожогового струпа в ранние строки требуется привлечение значительно большего человеческого и материального обеспечения, чем при работе в рамках активно-выжидательной тактики. С 2013 года в ожоговом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе более широко стала внедряться система раннего хирургического лечения пострадавших с обширными ожогами. Данное исследование было спланировано и проведено с целью оценки результатов активизации хирургической тактики. 

Цель исследования. Оценить результаты внедрения системы раннего хирургического лечения у пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Материал и методы исследования. В сплошную ретроспективную выборку вошли истории болезни пострадавших, госпитализированных в отдел термических поражений в период с января 2010 г. по июль 2017 г. Критериями включения в исследование были молодой возраст пострадавших (18 – 60 лет) и площадь глубокого поражения кожного покрова от 10% до 40% поверхности тела. Критериями исключения были ранний летальный исход (менее 7 суток лечения) и длительность догоспитального периода более 1 суток.

Лечение пострадавших в рамках активно-выжидательной тактики было направлено на «подсушивание» ожогового струпа с последующим удалением его в ходе этапных некрэктомий. После очищения ран и формирования грануляционной ткани выполнялось восстановление кожного покрова с помощью различных методов аутодермопластики. 

У части пострадавших проводилось раннее хирургическое лечение. В соответствие с данной концепцией первая некрэктомия выполнялась сразу же после выхода пострадавшего из ожогового шока. При этом в ходе первой некрэктомии стремились к удалению большей части ожогового струпа, но не более 15% поверхности тела. Дальнейшие некрэктомии выполняли с  интервалом 2 – 3 суток на площади 5% – 10% поверхности тела. Восстановление кожного покрова, как правило, выполняли сразу же после иссечения нежизнеспособных тканей (одномоментно). При отсутствии уверенности в устойчивости гемостаза и радикальности некрэктомии раневой дефект временно закрывали гидроколлоидными раневыми покрытиями, а кожная пластика выполнялась отстрочено (через 2 – 3 суток).

Результаты исследования.  За указанный промежуток времени критериям исследования соответствовало 169 историй болезни, из которых 117 отнесено к  активно-выжидательной тактике, а остальные 52-е были включены в группу раннего хирургического лечения. Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, площади глубокого ожога и тяжести состояния пострадавших. У пациентов с активно-выжидательной тактикой первая некрэктомия была выполнена в среднем на 16-е сутки. Средний срок выполнения первой некрэктомии во второй группе исследования пришелся на 3-е сутки от момента  травмы.  Объем иссечения ожогового струпа в ходе первого вмешательства составил от 8% до 24% поверхности тела (в среднем 10,4±7,8%), при этом одномоментная аутодермопластика выполнена у большей части пострадавших (59%).

В ходе анализа полученных данных установлено, что летальность в первой группе исследования составила 32,7%. Активизация хирургического лечения тяжелообожженных позволила сократить значение летальности до 28,2%, однако полученное снижение было ниже порога статистической значимости. Аналогичные результаты получены при расчете длительности лечения в условиях реанимационного отделения (39 и 37 койко-дней соответственно). Значимое снижение летальности (с 32,7% до 25%) и длительности лечения (с 39 койко-дней до 31) наблюдалось только среди пострадавших, восстановление кожного покрова у которых было выполнено одномоментно с некрэктомией.

Выводы. Активизация хирургической тактики у пострадавших с обширными глубокими ожогами позволяет достигнуть улучшения результатов лечения только в случае выполнения одномоментной аутодермопластики сразу же после окончания некрэктомии.         

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ

А.Г.Васильева, М.С.Мартинен

Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

 

В  группе из 51 ребенка пубертатного возраста (II-III период по Taner), включенных в исследование, пострадавшие с глубокими ожогами различной локализации, площади и глубины составляли подавляющее число клинических наблюдений – 45 (88,2%) случаев. Обширные поражения II-IIIа степеней, сопровождавшиеся развитием ожогового шока, констатированы в 6 (11,8%) наблюдений. Удельный вес контингента обожженных с глубокими ожогами площадью более 10% п.т. составил 35  (68,6%) наблюдений. С учетом избранной тактики удаления струпа и восстановления кожного покрова клинические наблюдения были разделены на ряд групп. В первую включены 14 тяжелообожженных детей, которые перенесли раннюю обширную некрэктомию (на 2-3-4 сутки). Ко второй группу отнесены 16 детей, перенесших отроченную некрэктомию, преимущественно на 6-12 сутки после травмы. Пациенты третьей группы – 15 детей пубертатного возраста с обширными глубокими ожогами, удаление струпа у которых осуществлялось во время этапных некрэктомий.  Установлено, что в группе пациентов, перенесших ранние некрэктомии, выполнено 37 операций у 14 (среднее — 2,6) больных, а при отсрочке обширной некрэктомии – 51 операция у 16 (среднее – 3,2) пострадавших. Исход ожоговой травмы в анализируемых группах существенно зависел как от величины площади глубокого поражения, так и площади одномоментного иссечения струпа при некрэктомии, т.е. полноты и радикальности иссечения струпа. Среди погибших пострадавших констатировано достоверно меньший объем иссечения погибших тканей при первой обширной некрэктомии (в 1,6 раз, p < 0,05)  при относительно одинаковой величине площади глубокого поражения кожи в этих наблюдениях. Среди выживших пострадавших пубертатного возраста с глубокими ожогами более 20% п.т. при первой обширной некрэктомии ее индекс достигал  0,61. В группе погибших пострадавших аналогичный показатель составил всего 0,38 (p < 0,05). Средняя величина площади одномоментно иссекаемых тканей у выживших пострадавших – 18,5% п.т.. Полученные результаты свидетельствуют, что при площади глубокого ожога более 20% п.т. дети пубертатного возраста сравнительно удовлетворительно переносили одноэтапные масштабные вмешательства по удалению струпа, при этом иссечение значительного объема некротизированных тканей способствовало положительному исходу ожоговой болезни. Пострадавшие пубертатного возраста при обширном глубоком ожоге (глубокого ожога более 20% п.т.), несмотря на то, что лучше переносят относительно малотравматичные этапные операции, вероятность летального исхода при отсрочке удаления струпа увеличивается.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ЛИЦА И ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ У ВЗРОСЛЫХ

А.И.Введенский

Областная клиническая больница, Рязань, Россия

 

Ткани лица и головы имеют богатое кровоснабжение и иннервацию, поэтому при прочих равных условиях они способны переносить большие повреждения, чем ткани других локализаций. Клеточный дифферон кожи этой области представлен хорошо выраженными эпителиальными гребнями и сосочками. Клетки росткового слоя (базального) эпидермиса – кератиноциты – вместе с лежащим выше зернистым слоем служат источником постоянной регенерации кожного покрова, которая происходит путем пролиферации и миграции по пласту. Для эпидермиса лица взрослого человека характерно наличие тонкого рогового слоя с хорошо развитыми блестящим слоем и базальным слоями. Все эти особенности строения создают предпосылки для быстрого полноценного восстановления кожи при ее повреждениях.

Ожоги лица и волосистой части головы могут быть как изолированными, так и сочетаться с поражением других локализаций. При этом страдает не только внешний вид больного, но и часто наблюдаются тяжелые функциональные нарушения, приводящие к инвалидизации, нарушающие трудоспособность и дальнейшую социальную адаптацию. Как правило, термическая травма лица существенно ухудшает качество жизни обожженных, способствует «изолированности» в обществе и трудонедостаточности пациентов. Восстановление полноценной функциональности кожи лица возможно только с учетом описанных выше особенностей и грамотной тактики лечения таких больных.

В литературе довольно много работ, посвященных особенностям техники оперативного лечения ожогов лица и волосистой части головы. Тем не менее, вопрос о способах восстановления кожного покрова и сроках проведения операций продолжает оставаться дискутабельным.

В ожоговом отделении Областной клинической больницы г.Рязани придерживаются тактики как можно более раннего хирургического лечения по возмещению аутокожи ожоговых ран. В настоящее время принято считать, что ранние некрэктомии (на 5-7 сутки) или иссечения грязногранулирующих поверхностей после исчезновения отека лица с дальнейшей пластикой трансплантатом различной толщины являются своего рода «золотым стандартом» лечения поражений этой области. Само по себе «иссечение ожоговых ран» (debridement, abrasion – англ.), проводимое с целью ослабления фиброзной реакции и подготовки «раневого ложа» для трансплантации, препятствует дальнейшей закономерной ретракции кожного аутолоскута, что позволяет добиться косметически приемлемого результата. Во-первых, образуется меньше рубцовых дефектов, т.к. дно ран сразу же укрывается аутотрансплантатом. Во-вторых, несмотря на обилие различных кожных дериватов лица, относительно густой сети подсосочковых капилляров дермы, скорость деления эпидермоцитов строго лимитирована во времени и ожидание спонтанного заживления ожогов «пограничной» степени путем раневой контракции нецелесообразно.

Гранулирующие раны лица всегда укрываются сплошным трансплантатом, без насечек и перфораций, с последующим подшиванием его к краям раны для уменьшения степени косметических дефектов. В нашей клинике традиционно для аутопластики лица используют трансплантат, взятый с внутренней поверхности плеча. Предварительно осуществляется подкожная имбибиция физиологическим раствором. Здесь аутолоскут более «полнослойный» (0,5-0,7 мм), следовательно, не возникает явлений «вторичной ретракции», его приживление способствует лучшей сопротивляемости. Он сохраняет первичную окраску и по текстуре приближается к неповрежденным зонам лица. Под трансплантатом в дальнейшем активно развивается слой гиподермы, что позволяет в дальнейшем брать кожу в складку. Существенный недостаток этого способа – отсутствие волосяных фолликулов в раневом дефекте, т.к. сохраненные клетки луковиц (на самой ране) дифференцируются в покровный эпителий краев, а «срезанные» фолликулы в трансплантате нежизнеспособны.

Как известно, пересаженные трансплантаты питаются первые 48 часов путем обычной диффузии тканевой жидкости (имбибиция), а начиная со 2-5 суток, под дермальную часть трансплантата начинают прорастать сосуды (иноскуляция). Кожа лица – одна из наиболее васкулиризированных зон, с наличием большого числа концевых артерий, от которых отходят мышечно-кожные и, реже, кожные артерии. Именно этот факт объясняет преимущество ранних постоперационных перевязок (на 2-ой день), чтобы скопившиеся под трансплантатом гематомы можно было опорожнить. Затем алгоритм ведения этих пациентов традиционен – перевод на перевязки с современными антисептиками. В нашей клинике за прошлый год зарегистрировано 27 ожогов лица, среди которых 22 сочетались с термическими поражениями других локализаций. Из 27 ожогов – 15 подверглись раннему хирургическому лечению (ХОГР, АДП). Среди ранних постоперационных осложнений наблюдали длительное заживление «донорской» раны (2 пациента), связанное с несоблюдением врачебных рекомендаций (нежеланием «позиционирования» на шине, отведением верхней конечности с места взятия аутотрансплантата). Из отдаленных последствий при локализации ожогов волосистой части головы наблюдалось наличие рубцовой алопеции, которая в плановом порядке устранялась одним из методов несвободной кожной пластики. Таким образом, все пациенты с глубокими ожогами лица, оперированные в ранние сроки от момента травмы, остались довольными косметическими результатами операции и прошли раннее восстановительное лечение.

 

 

 

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В КОМБУСТИОЛОГИИ

А.И.Введенский

Областная клиническая больница, Рязань, Россия

 

Доказательная медицина (ДМ) – набирающая силу регламентирующая составляющая профессиональной деятельности врача любой специальности. ДМ появилась в связи с развитием у клиницистов в повседневной работе стремления к теоретической обоснованности назначения того или иного метода диагностики или лечения. Слепое доверие врача своему субъективному опыту, или, наоборот, «традиционным» способам ведения ожоговых пациентов, передающееся из поколения в поколение может навредить как пациенту, так и самому врачу. Критический анализ ситуации, сдержанный скепсис, сочетающийся с готовностью понять и принять новизну, помогают найти «чувство меры» намного эффективнее, нежели строгое следование канонам ожоговой хирургии. Увы, стагнация, зачастую встречающаяся у старших коллег, существенно тормозит рациональное внедрение в практику новых, научно обоснованных принципов лечения обожженных. Тем не менее, эффективность многих методов лечения ожоговых ран еще не доказана.

Оценочная шкала степени доказательности данных GRADE – шкала градации и оценка качества рекомендаций

Уровень доказательности по шкале

Определение

Исследование

Категория

Высокий

Последовательные исследования не изменяют текущего уровня

Рандомизированные исследования

A

Средний

Последовательные исследования вероятно изменят доверие к предыдущим результатам

Альфа-, бетта- ошибки

В

Низкий

Последовательные исследования в значительной степени изменяют оценку полученных результатов

Обсервационные наблюдения, мнения экспертов

С

Очень низкий

Результаты исследований не носят доверительного характера

Случай-контроль

D

www.osdm.org

Градации степени доказательства:

1. Высокий уровень – А

2.Средний уровень – В

3.Низкий уровень – С – проведение нерандомизируемых клинических исследований на небольшом количестве пациентов

4.Очень низкий – D – мнение экспертов, без проведения объективного исследования.

Так, например, проведение при поступлении пациента в стационар первичного туалета ожоговых ран является обязательным и в доказательной базе не нуждается также как и оперативное лечение ожогов III ст. (категория «А»). С целью профилактики стрессовых гастродуоденальных язв при ожоговой болезни во всем мире во все Стандарты и Протоколы лечения внесены «ингибиторы протоновой помпы» – как единственно научнообоснованное и регламентированное предписание. Наряду с этим укоренившиеся назначение пациентам Н2 – гистаминолитиков признано неэффективным. В проведении инфузионной терапии нуждаются все пострадавшие с ожогами свыше 20 % п.т. – категория доказательности «С», коллоидные растворы в прописи инфузии (альбумин, СЗП — свежезамороженная плазма) назначаются только спустя 12 ч. после травмы категория доказательности «В». Гипертонические солевые растворы могут вводиться только под контролем уровня натрия плазмы – категория доказательности «В», а пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна проводится под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга – категория доказательности «А» (Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов, PhamT.N. etal., 2008). Назначение компонентов крови (СЗП) с целью коррекции реологии в настоящее время не имеет достаточной доказательной базы. Тем более, назначение (подчас превентивное) СЗП при обширных ожогах нарушает регламентированные Приказы МЗ № 363 от 25.11.2002 г., № 183 от 02.04.2013 г. Единственным показанием для применения плазмы является коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов, а также развитие ДВС-синдрома (категории доказательности «А»), но применение ее с целью повышения онкотического давления в сосудах является ошибочным (нет доказательной базы). Учитывая тот факт, что ожоги (особенно глубокие и обширные по площади) сопровождаются анемией как первичной, так и поздней, необходимость трансфузии другого компонента крови – эритромассы – при уровне снижения гемоглобина ниже 70 г/л не вызывает сомнений (категория доказательности «А»). У пожилых и ослабленных пациентов, особенно с целью коррекции анемии в фазе септикотоксемии, на фоне снижения эритропоэза, уменьшения общего количества ретикулоцитов – 80 – 85 г/л также назначается эритромасса (категория «В»).

Что касается вариантов оперативного лечения при глубоких ожогах, т.н. способ «экономной аутодермопластики» (когда электродерматомом забирается с поверхности кожи тонкий трансплантат 0,1 мм, а затем еще раз, повторно, срезается с того же места) он  требует доказательств (категория «С») и не нашел  пока широкого применения в практике у комбустиологов. Проведение декомпрессионной некротомии при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки является обоснованным (категория «А»).

Раннее энтеральное питание (в том числе – сипинг) у пациентов после купирования явлений ожогового шока имеет обширную доказательную базу (категория «А»), предотвращая тем самым развитие пареза ЖКТ, инфекционных осложнений в отделении реанимации.

Использование в схеме лечения острого периода ожоговой болезни глюкокортикостероидов (ГКС) подвергается в настоящее время сомнению. Единственно достоверно доказанная эффективность применения ГКС в остром периоде – при рефрактерном ожоговом шоке. Внутривенное назначение их с целью коррекции анемии, нормализации белкового обмена, с целью понижения проницаемости биомембран сосудов не находят обширной доказательной базы.

Согласно Протоколу Всероссийского общественного объединения «Мир без ожогов», «золотым стандартом» (категория доказательности А) диагностики термоингаляционной травмы (ТИТ) является фибробронхоскопия. Показаниями к превентивной интубации трахеи и респираторной поддержке при многофакторном поражении являются:

1. Сознание менее 9 баллов по шкале Глазго – категория доказательности «А»

2. Площадь IIIcт. более 40% п.т. – категория доказательности «А»

3. Ожог ВДП с поражением гортани и риском обструкции – категория доказательности «А»

4. Глубокие ожоги на лице с прогрессирующим отеком мягких тканей – категория доказательности «В»

5. Поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени – категория доказательности «С».

Изменилось в настоящее время и отношение специалистов и к объему инфузионной терапии при ТИТ. Если раньше объем ограничивался, в связи с периваскулярным отеком мягких тканей и без того массивной перспирации в интерстициальное пространство жидкости, то в настоящее время доказана обоснованность увеличения объема инфузии под контролем диуреза на уровне 1 мл/мг/час – категория доказательности «С».

Отношение к антибиотикотерапии всегда было краеугольным камнем в комбустиологии. С одной стороны, даже при поверхностных ожогах, ограниченных по площади (до 5 % п.т.), находящихся на амбулаторном лечении или лечение в условиях дневного стационара показано с превентивной целью назначение антибиотиков (АБ) в таблетированной или инъекционной форме.  С другой стороны – неконтролируемое и необдуманное назначение химиопрепаратов ведет к резистентности микроорганизмов, затрудняющих диагностику «типичного» микробного пейзажа раны. На наш взгляд, ожоги III ст., после тщательного первичного туалета и находящиеся под асептической повязкой в назначении АБ не нуждаются. АБ с профилактической целью назначаются в случае многофакторного поражения, в том числе наличия ожога дыхательных путей («открытые» ворота), а также у пациентов с локальными ожогами, нуждающихся в проведение оперативного вмешательства – категория доказательности «В».

Микроскопия мазков – отпечатков и посев с ран на чувствительность к АБ во время перевязок имеют обширную доказательную базу – категория «А».

Использование принципов доказательной медицины в комбустиологии предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированного анализа клинических исследований. Значение клинических исследований заключается в поиске эффективных и безопасных методов диагностики, лечения и профилактики и, на этой основе, создании рекомендаций для широкого клинического применения. Лечение ожоговых пациентов должно основываться на принципах доказательной медицины.

Однако, при наличии многочисленных клинических рекомендаций и международных Guidelines по ведению ожоговых пациентов, обоснованная доказательная база применения того или иного способа лечения не везде четко определена.

 

 

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ АУТОДЕРМАПЛАСТИКИ ГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОСЛЕ ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ДЕБРИДМЕНТА РАНЕВОЙ ПОВЕРХНОСТИ

И.В.Владимиров

Красноярский ожоговый центр для детей и взрослых, Красноярск, Россия

Частота деградации аутодерматрансплантатов а также инфекционных осложнений области донорского забора у больных с сопутствующей сосудистой патологией после свободной аутодермапластики достаточно велика. Необходимым условием успешного приживления аутодерматрансплантатов является своевременность и качество подготовки раневого ложа, техника взятия трансплантата, адекватность общего и местного лечения в послеоперационном периоде, возраст и общее состояние пациента до и на фоне получения травмы, сопутствующих заболеваний. Весьма важным фактором планирования оперативного вмешательства является состояние микроциркуляторного русла.

Материалы и методы

За период с 2013г. по 2016 г. под нашим наблюдением находилось  17 пациентов с гранулирующими ранами после термического ожога площадью от 3 до 10 % п.т. Пациенты преимущественно пожилого и старческого возраста с сопутствующей кардиальной патологией, с преобладанием застойной сердечной недостаточности по большому кругу 8 пациентов, 4 пациента с инсулин зависимым сахарным диабетом, 1 пациент с левосторонним парезом конечностей после перенесенного ОНМК, 2 молодых пациента с нижней параплегией после спинальной травмы,1 молодой пациент с последствиями родовой травмы, в виде тетрапрареза, артрогенными контрактурами коленных, тазобедренных и голеностопных суставов.  Всем пациентам проводилась свободная пересадка расщепленных 0.3-0.4мм  аутодерматрансплантатов как перфорированных  так и не перфорированных. Одиннадцати пациентам проводился предтрансплантационный дебридмент раневой поверхности аппаратом сонока 300 или сонока 180, компании Soring, в качестве акустической среды использовался раствор лавасепта 0.02%. Аутодермапластика проводилась на 9-14 сутки после травмы. Сроки аутодермапластики зависели от очищения раневой поверхности от струпной ткани и формирования грануляций. Первая перевязка п/о проводилась на5-7 сутки. Оценка уровня тканевого  кровотока здоровой кожи проводилась в области предплечья, предполагаемой области донорского забора аутодерматрансплантата, а так же края, периметра и центра раны перед свободной кожной пластикой, а так же в п/о период на 5-10 сутки. Для  оценки микроциркуляции использовался лазерный допплеровский флоуметр BLF21, Transonic Sistems Inc., США, с датчиком типа R, крепившемся к коже при помощи лейкопластыря. На флоуметре устанавливали постоянную времени 0,1 сек.

Полученные результаты:

Капиллярный кровоток здоровой кожи на уровне внутренней поверхности предплечий составлял 3.1-5.4 мл/мин/100г., показатели раневого кровотока вокруг раны составляли 6.1-7.4 мл/мин/100г., края раны 8.2-11.0 мл/мин/100г., центра раны 2.9 -3.7 мл/мин/100г. Показатели кровотока, против наших ожиданий, у пациентов с сахарным диабетом практически не отличались от показателей кровотока всей исследуемой группе  за исключением пациентов с нижней параплегией после спинальной травмы показатели раневого кровотока центра и краев раны у данных пациентов составляли 1.1-2.1 мл/мин/100г. У данных пациента предпринимались попытки местной пластики мягких тканей, без положительного результата, свободная пересадка кожи без проведения предтрансплантационного дебридмента закончилась регрессом 2/3трансплантатов на 5 сутки п/о.  Отмечено значительное увеличение раневого кровотока у всех пациентов после предтрансплантационного дебридмента раневой поверхности, в среднем на 40 % от исходного,а так же более высоким коэффициентом приживления трансплантатов 0.75 против 0.3.  Отмечалась зависимость уровня кровотока от локазации раны, как правило чем дистальнее находилась рана от сердца тем меньше были показатели кровотока. В послеоперационном периоде на первой перевязке (5-7сутки п/о) величина кровотока пересаженных аутодерматрансплантатов составляла 3.5-12.9 мл/мин/100г., в данном случае макроскопически не возникало признаков регресса трансплантатов. При показателях потока менее 2.1 наблюдался регресс трансплантатов. На 10 ые сутки п/о показатели кровотока эпителизирующих ран были значительно выше до операционных в среднем на 130-240%.

Обсуждение и выводы

1) Применение методики ЛДФ для планирования области донорского забора аутодерматрансплантатов у пожилых и отягощенных сосудистой патологией пациентов позволяет  избежать осложнений со стороны донорской раны. Желательно у данных пациентов использовать для трасплантации кожу в. конечностей и туловища.

2)   Методы местной пластики в пораженных конечностях у пациентов со спинальной травмой осложняются несостоятельностью швов и нагноением ран, операцией выбора служит свободная аутодермапластика.

3)     Применение предтрансплантационного  дебридмента раневой поверхности в сочетании с современными антисептиками увеличивает коэффициент приживления аутодерматрансплантатов.

 

 

МИКРОФЛОРА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ЕЕ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ КРАЕВОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА Г.КРАСНОЯРСК

И.В.Владимиров

Красноярский ожоговый центр для детей и взрослых, Красноярск, Россия

Исследована микрофлора биоптатов, раневого отделяемого у145 пациентовс термическими ожогами в первые сутки и на 10-е – 50-е сутки лечения в краевом ожоговом центре ККБ за период 2013-2016 гг.

Материалы и методы:бактериологический, ПЦР, М-ПЦР, секвенирование, PFGE, реакция агглютинации.

Полученные результаты:

Таблица 1. Раневая микрофлора ожоговых больных, 2013-2016 гг.

Микроорганизмы

Количество (%)

1-е сутки

n=145

10-е сутки

n=106

20-е сутки

n=45

30-е сутки

n=24

40-е сутки

n=13

50-е сутки

n=4

Моноинфекция 32 (69,6) 62 (63,3) 30 (71,4) 13 (56,5) 6 (54,5) 1 (25)
Микст-инфекция 14 (30,4) 36 (36,7) 12 (28,6) 10 (43,5) 5 (45,5) 3 (75)
Enterobacteriaceae 4 (5,3) 23 (14,1) 9 (16,1) 4 (10,3) 3 (13) 6 (50)
E. coli 0 6 (3,7) 0 0 0 0
Enterobacter spp. 2 (2,7) 2 (1,2) 1 (1,8) 1 (2,6) 0 1 (8,3)
Proteus spp. 1 (1,3) 7 (4,3) 3 (5,4) 0 2 (8,7) 3 (25)
Klebsiellapneumoniae 1 (1,3) 8 (4,9) 5 (8,9) 3 (7,7) 1 (4,3) 2 (16,7)
НГОБ 19 (25,7) 61 (37,6) 21 (37,5) 14 (35,8) 12 (52,2) 3 (25)
Pseudomonasspp. 11 (14,9) 29 (17,9) 17 (30,4) 9 (23,1) 9 (39,2) 2 (16,7)
Acinetobacterspp. 8 (10,8) 32 (19,7) 4 (7,1) 5 (12,7) 3 (13,0) 1 (8,3)
Грамположительные 43 (69) 76 (47,1) 26 (46,4) 20 (51,3) 8 (34,8) 2 (16,7)
Enterococcus spp. 2 (2,7) 9 (5,6) 1 (1,8) 0 3 (13,0) 1 (8,4)
Streptococcus spp. 1 (1,3) 1 (0,6) 0 1 (2,6) 0 0
S. aureusMSSA 28 (37,8) 28 (17,3) 6 (10,6) 3 (7,7) 0 0
S. aureusMRSA 7 (9,6) 27 (16,8) 17 (30,4) 12 (30,7) 4 (17,5) 1 (8,3)
S. epidermidisMSSE 5 (6,8) 6 (3,7) 1 (1,8) 1 (2,6) 1 (4,3) 0
S. epidermidisMRSE 0 4 (2,5) 0 2 (5,1) 0 0
Corynebacteriumspp. 8 (10,8) 1 (0,6) 1 (1,8) 1 (2,6) 0 0
Грибы 0 2 (1,2) 0 1 (2,6) 0 1 (8,3)
Candida spp. 0 2 (1,2) 0 1 (2,6) 0 1 (8,3)
Всего 74(100) 162(100) 56 (100) 39 (100) 23 (100) 12 (100)

Примечание: n – количество обследованных; НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии; MSSA– метициллинчувствительные S. aureus; MRSA– метициллинрезистентные S. aureus.

 

Рис. 1. Результаты чувствительности к антибактериальным препаратам (%): представителей сем. Enterobacteriaceae,              

 

           

Рис. 2. Результаты чувствительности к антибактериальным препаратам (%): неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonasspp., Acinetobacterspp.),

           

 

Рис. 3. Результаты чувствительности к антибактериальным препаратам (%): неферментирующих грамотрицательных бактерий — штаммов Enterococcus spp.

 

 

 

Обсуждение и выводы:

1) На 10-е – 50-е сутки госпитализации, происходит увеличение числа гнойных осложнений, вызванных полирезистентными микроорганизмами – рост микроорганизмов выявлен в 93,2% случаев, в этот период грамотрицательная микрофлора (53,4%) занимает одно из ведущих мест в возникновении гнойных осложнений, при этом значительную роль играют Pseudomonasspp. и Acinetobacterspp. (38,0%), характеризующиеся высокой степенью резистентности к антимикробным препаратам – доля экстримально резистентных микроорганизмов — 18%, доля панрезистентных – 67%. На 10-е – 50-е сутки госпитализации также значительную роль играют стафилококки (38,7%), при этом доля MRSA62,2%, эти данные необходимо учитывать  для проведения эмпирической антибиотикотерапии и прогноза резистентости.

2) Доля ассоциаций микроорганизмов на 10ые-50ые сутки лечения составила 62,9%Клинически формирование толстого налета на раневой поверхности представляет собой биопленку, ассоцианты которой обладают выраженной резистентностью к антибактериальной терапии, прогрессивно увеличивающейся со временем.

 

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН С ТЯЖЕЛОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМОЙ

И.В.Владимиров, В.А.Мацкевич, А.Б.Хлебников, В.В.Ластовский

 Красноярский ожоговый центр для детей и взрослых, Красноярск, Россия

 

Стабильно высокий уровень ожогового травматизма связанный с увеличивающимся количеством техногенных и прочих катастроф диктует необходимость развития технологий лечения и реабилитации обожженных, отдельную группу пациентов составляют больные с критическими и субкритическими термическими поражениями. Массовый характер поступлений пораженных при данных ситуациях требует мобилизации значительных сил и средств любого лпу. 

29.12.2012года на удалении в 40 км от Красноярского краевого центра произошел взрыв 50 литрового пропанового баллона, пострадало 18 человек, все граждане Северной Кореи занятые в сфере строительства. Взрыв произошел в помещении временного пребывания рабочих около 19 часов по местному времени. Силами и средствами районной, а позже краевой скорой медицинской помощи а так же санитарно — авиационной службы происходила транспортировка пострадавших в ожоговый центр г. Красноярск. Информация о случившемся поступила на телефон дежурного комбустиолога около 19:15, через заведующего отделением.  Одновременно медицинское учреждение организовало транспорт для сотрудников, 2ое комбустиологов вызванных экстренно, так же 1 врача анестезиолога реаниматолога. Ожоговый центр г. Красноярск расположен в крупном краевом медицинском центре на 1000 коек, расположен на 9 этаже здания, в своем составе имеет ожоговое отделение на 45 коек, отделение реанимации №4 на 12 коек. Прием и сортировка пациентов осуществлялась созданной сортировочной бригадой в приемном покое на 1 ом этаже, в сортировке участвовал заведующий ожоговым отделением, заведующий отделением реанимации ожогового центра, так же для помощи были привлечены 2 ое хирургов и 1 травматолог лпу, так же 2ое перевязочных медицинских сестер. Для транспортировки было привлечено четверо санитаров. При подъеме на 9 этаж  в ожоговом отделении пациентов встречала бригада во главе с двумя комбустиологоми, проводивших осмотр, выполняющих перевязку и назначающих терапию. Начало поступления пострадавших совпало с предновогодними праздниками, имелся достаточный резерв свободных коек в ожоговом отделение   в отделение РАО4 из 12 коек занятых было 8, 2-их пациентов решено было перевести в ожоговое отделение.  Некоторую сложность представляла собой транспортировка пациентов с 1го на 9 этаж, заранее были открыты и фиксированы в таком положении все двери, надо отметить, что двери распашные, а не раздвижные и в дверном проеме довольно сложно разъехаться 2 ум каталкам или коляскам — каталка, так же были выделены 2 дежурных лифта для быстрейшего подъема пациентов в отделения. В ожоговом отделении был создан достаточный резерв растворов и анальгетических препаратов, так же произведена перегруппировка пациентов было освобождено 4 четырехместных палаты. Поступление пострадавших было группами по 3-4 человека с периодичностью в 3-7 минут, начало поступления в 20:00 часов по местному времени. Определенную трудность так же составлял языковой барьер. Все поступившие говорили и понимали только на корейском языке, отсутствовали какие либо документы. Для дифференцировки и ведения документации было принято решение маркировать пациентов зеленкой от 1 до 17, цифры наносились на хорошо видимых участках тела либо предплечьях, либо грудной клетке. По итогам сортировки пациентов: возраст от 20 до 54 лет, все мужского пола, 16 человек были в сознании, преимущественно нормостенического телосложения, ожоги общей площадью в процентах от поверхности тела до 20%-8 человек, от 20%-30%-3ое, 30%-40%-2, 40-50%-2, свыше 50%-2человека. Глубокие ожоги выявлены у 8 пострадавших, в том числе до 5%-3ое, до 10%-2ое, до 20% п.т. — 3ое. У всех пациентов была клиника отравления продуктами горения, у 5ых пострадавших диагностированы ожоги дыхательных путей, аспирация продуктами горения. Один пациент был назо-трахеально интубирован. В 20:30 по местному времени все пострадавшие находились в ожоговом отделение 10 человек и 7 человек в отделение РАО№4. Всем пациентам проводилась стандартная консервативная терапия и оперативное лечение. В процессе лечение корейской диаспорой был предоставлен опытный переводчик. Из особенностей общения с пациентами выяснилось, что последние имеют особенности питания и не приемлют местную пищу. Дважды дежурным доктором запрещалось пациентам готовить в палатах, в одном случае изъят казан и газовая горелка… Все пострадавшие доставленные в ожоговый центр выжили, один скончался на месте происшествия. Всё лечение пострадавших осуществлялось за счет бюджетных средств.

Вывод: существующая система организации работы оказалась достаточно эффективной. Красноярский ожоговый центр успешно решил задачи, возникшие в чрезвычайной ситуации.  В плане организации комбустиологической службы необходимо учитывать вероятность возникновения катастроф с большим количеством пострадавших. Необходимо иметь достаточный запас коечного фонда и резервный неснижаемый запас медикаментов.

 

ИНФРАКРАСНОЕ КАРТИРОВАНИЕ И ЛДФ В ПРОГНОЗЕ УСПЕШНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКЛЕТОК У ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ
М.Г.Воловик, Л.Н.Докукина, П.В.Перетягин
ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» МЗ России, Нижний Новгород, Россия



Технология лечения ожогов II–III степени у детей, разработанная в клинике ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России и основанная на применении аутологичных клеток кожи и фибринового клея «Тиссукол» (Карякин Н. Н. с соавт. Патент РФ № 2499603, 2013), позволяет предотвратить углубление ожогов II степени, трансплантировать клетки в сочетании с некрэктомией, уменьшить число перевязок, обеспечить улучшение качества восстановленного кожного покрова. В то же время, поиск эффективных неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения у данной категории пациентов остается актуальной проблемой.

У детей с ожоговыми поражениями II-III степени производили оценку состояния микроциркуляции в раневой поверхности и ее перифокальной зоне перед нанесением суспензии с клетками с помощью динамического инфракрасного картирования. Исследования проводили на матричном тепловизоре Thermo Tracer ТН-9100 (NEC, Япония), работающем в спектральном диапазоне 8-14 мкм, обладающем чувствительностью 0,025-0,03°C при погрешности ±1% и разрешением ИК матрицы 320×240 пикселов, в помещении с постоянной температурой 20-22оС без внешних источников конвекции воздуха. С целью оценки глубины ожогового поражения регистрировали исходное распределение температур, после чего проводили холодовую пробу (ХП): аппликацию на раневую поверхность на 1 минуту салфетки, смоченной физраствором комнатной температуры, фиксируя температурные характеристики сразу по окончании действия хладагента и через 3 минуты. Повторное тепловизионное обследование проводили при первой перевязке на 5-8 сутки. Всего обследовано 29 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с ожогами II-III степени общей площадью от 10 до 80% поверхности тела. При ожогах III степени технология трансплантации клеток сочеталась с некрэктомией на площади до 12% поверхности тела. Для объективной оценки состояния микроциркуляции в пределах ожоговой раны использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-М (НПП «Лазма», Россия).

Тепловизионную оценку реактивности микрососудистого русла в пределах ожоговой раны производили по зарегистрированной динамике температурных показателей в областях интереса, которые определяли, с учетом эффективности регенерации, во время повторного обследования, когда выполнялась первая перевязка. Зонирование раневой поверхности осуществляли в соответствии с успешностью \ неуспешностью эпителизации в каждом конкретном участке. Динамику температурных показателей в дооперационном исследовании с ХП в этих зонах, таким образом, оценивали ретроспективно, фиксируя значения температуры на трех этапах исследования: перед посадкой клеток до ХП и через 3 минуты постстимульного восстановления, а также температуру того же участка в день перевязки.
Зарегистрированы значения разницы температур ΔТ на этапе 3 минуты (Ткон.) и предстимульной (Тисх.) ΔТ=Ткон.-Тисх. от -2,0оС до +2,4оС. Эмпирически с учетом ближайших результатов (к моменту первой перевязки) установлено, что положительные значения ΔТ и отрицательные, не превышающие -0,7оС, соответствуют участкам кожных покровов с поверхностным ожогом (II степень), от -0,7 до -1,3оС – участкам, пограничным между II и III степенью, а недостижение Ткон. значений Тисх. более, чем на 1,3оС, является маркером глубоких поражений (III степень). Всего зарегистрировано отрицательных значений ΔТ от -0,7 до -1,3оС – 9 зон из 88 обследованных (10,2%), превышающих -1,3оС – 4 зоны (4,5%). Предложенные значения ΔТ позволяют картировать (зонировать) участки ожоговой раны по глубине поражения и прогнозировать сроки получения успешного результата лечения. Дальнейшее увеличение размеров выборки должно способствовать уточнению данных критериев. Параллельное использование лазерной допплеровской флоуметрии как метода прямого измерения параметров кожной микроциркуляции позволяет объективизировать данные динамического ИК картирования ожоговой поверхности.

Сделаны предположения о возможных факторах, влияющих на реактивность кровотока в участках поражения. Это, в первую очередь, давность травмы и общая площадь ожогов, поскольку имеет значение мозаичность повреждений кожных покровов, проявления ожоговой болезни и т.д.; локализация оцениваемой области интереса, определяющая особенности кровоснабжения, разное строение и толщину кожи; наличие сопутствующей патологии. Возрастные и гендерные влияния на результаты в пределах имеющейся у нас выборки не обнаружены.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫХ КСЕНОИМПЛАНТАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

В.Г.Ганжа, А.С.Максименко

 Кафедра детской хирургии с травматологией и ортопедией, ВГУЗ Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, Украина

 

Актуальность темы: Ожоги занимают третье место среди травм мирного времени и составляют до 8 % от их общего количества (1). По данным Всемирной организации здравоохранения ожоги по частоте занимают третье место среди других травм, а в некоторых странах- второе, уступая только транспортным травмам.(2) Несмотря на уменьшение за последние годы зафиксиpованного числа обожженных детей в Украине и странах СНГ (14 на 10 000 детского населения), ожоговая патология продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма ввиду того, что структура ее значительно изменилась в сторону утяжеления тpавмы и увеличения удельного веса глубоких поражений. (3) Дети составляют многочисленный и, зачастую, тяжелый контингент специализированных и хирургических стационаров (3) (Алексеев А.А., Жегалов В.А. и соавт., 2005; Докукина Л.Н., Кислицын П.В. и соавт., 2005; Кошельков Я.Я., Цыбин А.К. и соавт., 2005; и др.).  Высокая распространенность и неудовлетворительные результаты лечения тяжелых ожогов определяют актуальность проблемы поиска новых способов их лечения. (1).  В настоящее время применяется широкий спектр ксенодермы  [6,7]. Основное внимание при лечении ожоговой травмы уделяется  совершенствованию хирургического лечения ожогов, а именно заживлению поверхностных дермальных ожогов под лиофилизированными ксеноимплантатами.

Цель исследования: Проанализировать опыт и эффективность применения    лиофилизированных ксеноимплантатов  у детей  с поверхностными дермальными ожогами в условиях хирургического отделения Детской городской клинической больницы г. Полтавы.

Материалы и методы: За период с 2014 по 2016 на базе хирургического отделения Детской городской клинической больницы г. Полтавы пролечено 361 ребенка, из них 219 (60,6%) мальчиков и 142 (39,44%) девочки в возрасте от периода новорожденности до 16 лет. Площадь поражения составляла от 4% до 45%, по глубине поражения все ожоги I-II А-Б степени. Пребывание в стационаре детей с ожоговой травмой до использования ранней некрэктомии и ксенодермопластики в среднем составляло 19 суток.

Результаты и обсуждение: Согласно классификации ожоговых ран по глубине поражения — 1 степень- поверхностные, 2а степень- поверхностные частичные, 2 б степень- глубокие частичные , 3 степень — глубокие. (4). За период с 2014 по 2016 год выполнено 361 (100%) первичную хирургическую обработку ожога , из них 85 (23,5%) оперативных вмешательств под общей анестезией, в том числе ранних некрэктомий с последующим наложением лиофолизированных ксеноимплантатов — 65 (76,47%).Все дети были прооперированы на 2-4 сутки после получения травмы. Наиболее эффективным и физиологическим покрытием ожоговых ран являются лиофилизированные ксенотрансплантанты кожи свиньи (3).Ксенокожа с гарантированной эффективностью применяется при лечении как поверхностных , так и глубоких ожогов.(3). Ксенографты служат барьером между кожной раной и внешней средой, предохраняя рану от механических воздействий, снижая болевые ощущения, препятствуя инфицированию раны, а также потере тепла, жидкости и белка с ее поверхности (5). За период с 2014 по 2016 годы пребывания в стационаре пациента с ожоговой травмой уменьшилось с 19 до 12,5 суток, то есть на 34,2%.

Выводы: В лечении детей с ожоговой травмой использовано применение лиофилизированных ксеноимплантатов кожи свиньи. Использование данной методики позволило уменьшить срок пребывания детей с ожоговой травмой в стационаре на 34,2%.Тактика при лечении ожогов у детей, включающая в себя раннюю некрэктомию ,позволяющую трансформировать ожоговую рану в операционную и закрытие дефекта ксеноимплантатами, дающую возможность уменьшить частоту гнойно — септических осложнений, сократить сроки лечения .Ксенодермопластика способствует быстрой эпителизации ожоговой поверхности, уменьшает продолжительность пребывания детей в стационаре. Внедрение и совершенствование таких методик позволяет предотвратить осложнения и улучшить качество жизни пациента.

Использованная литература:

1.Алейник Д.Я., Зорин В.Л., Еремин И.И., Корсаков И.Н., Чарыкова И.Н., Зорин В.Л. Использование клеточных технологий для восстановления повреждений кожи при ожоговой травме // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;

2.Г.П.Козинець, О.Н.Коваленко, С.В.Слесаренко .Опікова хвороба.// Мистецтво лікування.-випуск 12.

3.Э.Я.Фисталь, Г.Е.Самойленко, С.Г.Хачатрян .Диагностика и лечение ожогов у детей // Мистецтво лікування.

4.Наказ № 30.09.2013  № 838Про систему комбустіологічної допомоги в Україні

5.Treatment of burns – established and novel technology / L.K. Branski., M. Dibildox, S. Shahrokhi., M. G. Jeschke.// Handbook of burns. Vol. 1: Acute burn care /.ed. by Jeschke M.G., Kamolz L-P., Sjöberg F., Wolf S.E. – Wien: Springer-Verlag, 2012. – P. 311-325.

6.Supp D.M., Boyce S.T. Engineered skin substitutes: practices and potentials // Clin. Dermatol. – 2005. – Vol. 23, N 4. – P. 403-412.

7.Nyame T.T., Chiang H.A., Orgill D.P. Clinical applications of skin substitutes // Surg. Clin. NorthAm. – 2014. – Vol. 94, N 4. – P. 839-850.

 

 

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБОЙ ОЖОГОВОГО СТАЦИОНАРА НАЦИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА ПО ИНВАЗИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

Е.А.Герасимова, Е.В.Горбунова

Ожоговый центр Городской клинической больницы им.Ф.И.Иноземцева (ГКБ №36), Москва, Россия

 

Федеральным законом от 27.12.2002г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании» установлены цели и принципы стандартизации в РФ. Соответствующим Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии РФ от 31.03.15г. №200-ст утверждён и введен в действие «Национальный стандарт РФ «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств», разработанный Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкономических исследований» и предназначенный для применения медицинскими организациями.

Нами проведен анализ практического применения стандарта в ожоговом стационаре на примере раздела №8 «Технология выполнения простой медицинской услуги внутривенное введение лекарственных средств».

1. При практической реализации алгоритма выполнения исполнитель прежде всего сталкивается с путаницей в использовании медицинских перчаток. Так, п.6.1 «алгоритма внутривенного (в/в) введения лекарственных препаратов (струйно)» перед подготовкой шприца предписывается «надеть нестерильные перчатки». Далее идёт алгоритм набора препарата в шприц, подготовки больного и после «наложения жгута» п.14 предписывает еще раз «надеть нестерильные перчатки». То есть зачем на уже имеющиеся надевать еще одни перчатки и именно при наложенном больному жгуте? В то же время в п.6.2 (алгоритм в/в введения лекарственных средств капельно) единожды надетые перед «заправкой» инфузионной системы нестерильные перчатки – не снимаются до полного завершения процедуры. Более того, в п.6.3 (алгоритм в/в введения лекарственных препаратов струйно или капельно через катетер в центральной вене) единожды надетые нестерильные перчатки (п.5) используются от подготовительных процедур до их непосредственного выполнения (включая работу с «открытым катетером») и завершения введения препарата, но только при «отсоединении инфузионной системы» предписывается «надеть стерильные перчатки». Чем инфузионная система опасней стерильного шприца остаётся непонятным. При той же процедуре, но с катетером в периферической вене (п.6.4) предписываются уже только нестерильные перчатки. Но это еще не всё. В п.7 (дополнительные сведения об особенностях выполнения методики) вдруг появляется запись: «при сборке шприцов, наборе лекарственного препарата в шприц, заполнении системы для капельного вливания, при использовании катетера в центральной вене используются стерильные перчатки и стерильная маска», что окончательно ставит исполнителя в тупик. В то же время в стандарте отсутствует акцент на смену перчаток при непосредственном выполнении манипуляции у каждого больного (во избежание проведения данной манипуляции у всех больных с последующей сменой перчаток).

2. Более серьёзные вопросы вызывает предписание п.6.2 при заполнении инфузионной системы «капли лекарственного препарата сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды». То есть стерильная игла или канюля должны быть помещены в явно бактериально-опасную, напрямую соединённую с канализационным коллектором зону, даже под «струю воды», которая сама или её брызги в городской водопроводной системе далеки от стерильности. Данный пункт должен сразу исключаться из практического применения.

3. Некоторые недостатки предписанных алгоритмов таят в себе угрозу серьёзных осложнений для пациента. Так, в алгоритме работы с катетером в «центральной вене» не учитывается угроза воздушной эмболии, что особенно актуально для тяжелообожженных с гиповолемией (гиповолемическим шоком). При снятии пробки (заглушки) с канюли катетера необходимо  его пережатие штатным зажимом, при возможности – на задержке дыхания больным. То же – при отсоединении инфузионной системы (шприца) от канюли.

4. В том же алгоритме отсутствует такая манипуляция как «гепариновая заглушка» для профилактики тромбоза катетера и продления его функции (далеко не все используемые катетеры имеют специальное покрытие для профилактики тромбозов), что также актуально для ожоговых больных.

5. Множество других, менее значимых неточностей и формулировок препятствуют эффективному использованию стандарта. Так, например, сложно разобраться с логикой и необходимостью использования многочисленных стерильных и нестерильных лотков (а это, наряду с множеством перчаток и стерильных масок  дополнительная финансовая нагрузка на бюджет организации).  Остаётся неясным какие записи следует делать о каких «результатах» и в какую «медицинскую документацию». Как определяется «удовлетворённость пациента качеством предоставленной медицинской услуги». Непонятна логика действий медицинской сестры при тромбозе периферического катетера, при котором предписывается «прекратить процедуру, сообщить врачу и ставить вопрос о замене катетера». «Вопрос» может «простоять» очень долго, тогда как при тромбозе периферического катетера медицинская сестра должна его просто заменить и информировать о замене врача. Очень интересно с точки зрения необходимости и физической возможности выполнения требование алгоритма «поместить … пелёнку в непрокалываемую ёмкость и транспортировать в процедурный кабинет». Перечень можно продолжить.

Таким образом, практический анализ директивной документации, разработка адаптированных к практической работе инструкций на основе директивной документации – обязательная и важная функция руководства сестринской службы ожогового центра (отделения). Выявленные практической работой и анализом недостатки должны обобщаться и аккумулироваться профессиональными ассоциациями с целью выработки предложений по их устранению и повышения качества оказываемой медицинской помощи.

 

 

  РЕГЛАМЕНТ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКОГО ОБХОДА В ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ

Е.А.Герасимова

Ожоговый центр Городской клинической больницы им. Ф.И.Иноземцева (ГКБ № 36), Москва, Россия

 

Успех лечения ожогового больного зависит от слаженной командной работы специалистов всех служб ожогового центра. Без четкого взаимодействия врачебной и сестринской служб технологические достижения и индивидуальное хирургическое мастерство теряют эффективность. Важнейшим звеном врачебно-сестринского взаимодействия является классический и традиционный для отечественной медицины ежедневный врачебно-сестринский обход (далее — ВСО). Под ВСО мы понимаем обязательное ежедневное организационное мероприятие, включающее совместный осмотр пациентов, совместное планирование, согласование, оценку и контроль лечебно-диагностических мероприятий, сестринского ухода, реабилитационных мероприятий, решения проблем пациентов, связанных с заболеванием, обеспечения санитарно-эпидемиологической и иной безопасности пребывания пациентов в стационаре, питания и психологической адаптации пациентов к сложившейся ситуации. Приказ МЗиСР РФ № 541 от 31 июля 2010г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» (приложение «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения») в разделе «должностные обязанности» предписывает, что «медицинская сестра палатная (постовая) … участвует в обходе врачей в закреплённых за нею палатах, докладывает о состоянии больных, фиксирует в журнале назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением больными назначений лечащего врача».  Этим положением практически ограничивается регламентация ВСО в действующей нормативно-распорядительной документации. В практической работе отношение к ВСО характеризуется примерно так :  «обычно лечащий врач проводит обход больных вместе с палатной сестрой» (Г.Н.Акжигитов «Организация и работа хирургического стационара». М., 1979г.). Желательность, но необязательность и нечеткость  важнейшего организационного элемента связаны с объективными обстоятельствами. Это отсутствие должного внимания к развитию сестринского дела как важнейшего самостоятельного направления в здравоохранении,  несоответствие штатных нормативов сестринского персонала потребности  отечественных  стационаров и общепризнанным современным стандартам, функциональная и физическая перегруженность сестринского персонала, кадровый дефицит, процессы «кадровой оптимизации» (сокращения) в здравоохранении. Курация одной медицинской сестрой палатной 15-25 ожоговых больных (при 3-5 в ожоговых центрах стран Европы и США), дефицит вспомогательного персонала делают вполне объяснимым экономию времени и сил медицинской сестры именно за счет ВСО и его качества. В то же время такая «экономия сил и времени» носит ложный характер, маскируя за маской рациональности значительные потери в качестве, эффективности лечебного процесса, соблюдения прав пациента и собственно сестринского персонала.

Именно в сложных организационных условиях наиболее отчетливо проявляются преимущества правильно организованного ВСО в чем убедила нас многолетняя практика напряженно работающего ожогового центра. «Дорожная карта» реализации преимуществ включает административные и организационные мероприятия.

1. Культивирование в коллективе ожогового центра понятия «единая лечебная бригада», где врач и медицинская сестра находятся в отношении профессионального партнёрства и взаимодействия как специалисты каждый в своей профессиональной сфере деятельности (врач – как специалист по диагностике и воздействию на патологический процесс и медицинская сестра – как специалист по изучению реакции пациента на болезнь и по решению проблем пациента, связанных с патологическим состоянием).

2. В Положении о ожоговом центре, Должностных инструкциях врачебного и сестринского персонала фиксируется обязательное проведение ежедневного совместного  ВСО  (разделы должностные обязанности, права, ответственность).

3. В коллективе разрабатывается и утверждается алгоритм проведения ВСО.

4. Руководством ожогового центра (руководители, заведующие, старшие сестры) осуществляется постоянный текущий и выборочный контроль обязательности проведения и соответствия алгоритму совместного обхода (вплоть до личного контрольного участия).

5. Очерёдность проведения обхода с тем или иным врачом согласуется медицинской сестрой на ежедневном совместном утреннем планировании.

6. Игнорирование или несоблюдение алгоритма совместного обхода влечет наложение взыскания на обе стороны участников обхода (моральное, материальное, дисциплинарное).

   Некоторые детали алгоритма обхода:

1. Подготовка к обходу: все пациенты на местах, предупреждены, палата убрана и проветрена, прикроватные тумбочки, холодильники проверены, температурные листы заполнены и др.

2. Участники обхода берут с собой: медицинские карты, листы назначений, тонометр, фонендоскоп, антисептик для обработки рук.

3. Данные  лабораторных, инструментальных исследований, другие данные медицинской карты контролируются у постели больного. План ведения, назначения и их изменения фиксируются в листах назначений и согласуются с медицинской сестрой непосредственно на обходе (в палате или по выходу из неё).

4. Общение участников обхода – только «на Вы», по имени и отчеству.

5. Врач, совместно с медицинской сестрой, выборочно контролируют во время обхода состояние оборудования палаты, хранение пищевых продуктов пациентов, содержание прикроватных тумбочек, смену белья, соблюдение противопожарной безопасности для своевременного устранения недостатков, подачи заявок на ремонт и др.

6. По завершении обхода кратко подводятся его итоги, согласуется взаимодействие, отдаются необходимые распоряжения.

7. Организация и алгоритм ВСО в полной мере относятся и к вечернему обходу и к обходу в выходные и праздничные дни.

При правильно организованном и динамично проводимом обходе  суммарные затраты времени на его проведение составляют 15-20% рабочего времени шестичасовой рабочей смены медицинской сестры.

Эффективность правильно организованного обхода и потраченного на него времени очевидна. Так, например:

1. Медицинская сестра в кратчайшие сроки получает исчерпывающую информацию по работе с больными, исключаются потери времени на ожидание назначений, их уточнение, рационально планируется и используется рабочее время.

2. Значительно уменьшается количество ошибок, связанных с передозировкой, несвоевременным назначением или отменой лекарственных препаратов, полипрагмазией, несвоевременным назначением или получением результатов обследования, задержкой выполнения назначений и т.д.

3. Своевременно выявляются и устраняются всевозможные недостатки и аварийные ситуации.

4. На фоне постоянного и систематического непосредственного вербального общения врача и медицинской сестры, взаимного профессионального контроля повышается уровень профессинальной компетенции обеих сторон в интересах пациента и достижения целей медицинской организации.

5. Правильно организованный ВСО дисциплинирует пациентов и сотрудников, повышает авторитет врача, медицинской сестры, ожогового центра и медицинской организации в целом, удовлетворённость пациента оказываемой медицинской помощью.

То есть, ВСО, как организационное звено деятельности ожогового центра, способствует реализации главной цели профессиональной деятельности -  повышению качества лечебно-диагностической помощи,  формированию и развитию принципов «единой лечебной бригады», лежащей в основе современного подхода к стационарной медицинской помощи.

 

 

ОПЫТ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН ДОНОРСКИХ УЧАСТКОВ КОЖИ С ПОМОЩЬЮ ПЛЕНОЧНОЙ ПОВЯЗКИ SUPRASORBF

Р.И.Гиматдинов, А.С.Крыкля, А.З.Гаймалетдинов, И.Р.Сулейманов, Р.И.Латыпов, А.А.Калабин, И.Х.Сайфуллин, А.А.Галимзянов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ № 18, Уфа, Россия

 

Единственным эффективным методом лечения глубоких ожогов является оперативный метод. В большинстве случаев, операцией выбора при лечении глубоких ожогов, является аутодермопластика расщепленными и не расщепленными трансплантатами, которые сопровождаются образованием ран донорских участков кожи. Сроки заживления ран донорских участков кожи при этом составляет от 10 до 14 дней, и их лечение заключается в наложении повязок с различными растворами или же в наложении специальных пленок, создающих определенную среду для заживления. Одним из методов лечения ран донорских участков кожи, является лечение с помощью пленки SuprasorbF.

Цель. Целью работы является сравнительная характеристика пленочной повязки SuprasorbF в лечении ран донорских участков кожи.

Нами проведен анализ результатов леченияран донорских участков кожи по данным Республиканского ожогового центра с марта по август 2017 г. с применением пленочной повязки SuprasorbF. За данный период с глубокими локальными ожогами, для лечения ран донорских участков кожи которых использовалась пленочная повязка SuprasorbF, составило 15 человек, среди которых 5 детей. Контрольную группу составили 15 пациентов за тот же период, среди которых 5 детей, для лечения ран донорских участков кожи которых были использованы повязки с растворами антисептиков.

Методика наложения:

1.Просушить раны донорских участков кожи и кожу вокруг раны;

2.Отрезать необходимую длину пленки;

3.Сгибая бумажный слой, отделить его от пленки;

4.Натянуть пленку и прижать ее к ране донорских участков кожи, так чтобы пленка выходила на 2-3см за наружный край раны;

5.Разглаживающими движениями прижать пленку плотнее к ране донорских участков кожи особенно по краям и удалить вспомогательную пленку;

6.В случае большого участка ран донорских участков кожи, необходимо фиксировать пленку внахлест на 2-3 см.

 

В результате лечения были сделаны следующие наблюдения:

 

1.сокращение срока заживления донорских ран (с 10 — 14 дней до 7-10 дней);

2.снижение риска инфекционных осложнений (ни у одного из пациентов, для лечения ран донорских участков кожи которых использовалась пленочная повязка SuprasorbF не отмечалось инфекционных осложнений, в то время как в контрольной группе наблюдался 1 случай присоединения вторичной инфекции на область ран донорских участков кожи);

3.надежная фиксация и легкое удаление пленочной повязки, за счет полиакрилового клея;

4.безболезненная замена пленочной повязки;

5.комфортность пленочной повязки для пациента;

6.эластичность и прочность (что позволяет пациенту быть более активным);

7.прозрачность (что позволяет оценивать раневой процесс);

8.пропускает кожное испарение, позволяя коже «дышать» (не возникает парниковый эффект);

9.водонепроницаемость (позволяет пациенту совершать гигиенические процедуры без нанесения вреда на раны).

Вывод.

Преимуществами использования пленочной повязкиSuprasorbF являются:

1.быстрота заживления ран донорских участков кожи;

2.снижение риска инфекционных осложнений;

3.удобство использования;

4.не вызывает аллергических реакций.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА КОЛЛОСТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТАТОЧНЫХ РАН У ДЕТЕЙ

А.В.Глуткин, В.И.Ковальчук

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

 

В структуре детского травматизма в странах СНГ одной из наиболее значимых проблем в связи с тяжестью медицинских и социальных последствий являются ожоги у детей. Важную проблему в комбустиологии составляет лечение мелких остаточных ран после проведенного лечения ожогов IIIА-IIIБ степени, в том числе ран на участках лизиса и между прижившими пересаженными аутолоскутами кожи, а также донорских участков. По данным Алексеева А.А. и соавт. (2010), сроки лечения остаточных ожоговых ран у взрослых пострадавших от ожогов занимали 7,5- 80,8% (в среднем, 35,5±2%) от всего времени лечения после травмы или 15,3-88% (в среднем, 46,9%) от койко-дня, проведенного в ожоговом центре. Из-за дефицита собственных тканей, также зачастую не удаётся предотвратить негативные эстетические и функциональные отклонения, особенно в косметически значимых областях тела и суставов, что может приводить к нарушению социальной и психологической адаптации, следовательно, снижению качества жизни ребенка. Правильная эпителизация ожоговых поверхностей требует наличия физиологического слоя коллагеновых волокон, выполняющего роль матрицы для роста и организации собственной ткани, который при глубоких ожогах отсутствует или сильно повреждён, что в последующем приводит к образованию обширных патологических рубцов. Коллаген I типа является базовым для заживления большинства ран, имеет относительно низкую антигенность, не вызывает чрезмерных воспалительных реакций, поддерживает рост различных типов клеток, в частности фибробластов, эндотелиальных клеток. Биологические покрытия на основе коллагена должны эффективно контролировать раневой экссудат, быть устойчивыми к действию протеиназ, могут защитить эндогенные и экзогенные факторы роста от деградации, служат биопластическим материалом и матрицей для формирования собственной ткани. Одним из таких материалом, отвечающим приведенным выше требованиям, является биологическое покрытие на основе нативного коллагена I типа «Коллост» (Россия). Это стерильный биопластический материал с сохраненной нативной структурой коллагена, полученный из кожи крупного рогатого скота.

В связи с вышеизложенным целью данной работы являлось изучение эффективности использования биопластического материала «Коллост» у пациентов с остаточными ранами (ожог 2-3 степени по МКБ-10).

На лечении в детской областной клинической больнице г. Гродно (Беларусь) за период 2016-2017гг. находилось 5 пациентов, в возрасте от 3 до 16 лет, с общей площадью ожоговой поверхности от 25% до 55% (I, II, IIIА, IIIБ степени), остаточные раны от общей площади тела составляли от 0,1% до 1,5%. Ожог кожи был получен вследствие действия горячей жидкости у двух пациентов, у 3-х детей – пламенем. Все пациенты при поступлении были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилось комплексное местное и общее лечение. У трех пациентов по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран было проведено от 1 до 4 операций, двум пациентам оперативное лечение не понадобилось. После проведенных операций общая площадь остаточных ожоговых ран составляла 0,1% до 1,5% площади тела, при этом раны у двух человек были множественные (от 0,5 см в диаметре до 4 см). После очистки остаточных ожоговых ран от некротических масс производили обработку всей ожоговой поверхности порошком «Коллост» или укладывали мембрану Коллост толщиной 0,3-1,5 мм. После этих манипуляций поверхность закрывали перевязочным материалом с использованием 1% крема сульфадиазина серебра или 2% крема сульфатиазола серебра, или гидроколлоидным раневым покрытием с ионами серебра. Обработанную поверхность с наложенным препаратом не беспокоили 3-4 дня, через данный период проводили смену повязок. Клиническую эффективность оценивали по оценке динамики раневого процесса (фотографический инструмент оценки ран PWAT), частоте перевязок, срокам эпителизации ран, а также после эпителизации проводили оценку эффективности и безопасности проводимой терапии.

Перед использованием биопластического материала рана оценивалась по шкале PWAT около 12 баллов, после лечения (уже после первой перевязки количество баллов сокращалось вдвое). Эпителизация остаточных ран составляла от 8 до 20 дней, в зависимости от количества и диаметра раневых дефектов. Частота перевязок до полной эпителизации: от 2 (3 детей) до 5 (2 детей) раз. Все пациенты при использовании данного препарата не отмечали какой-либо дискомфорт, зуд. На наш взгляд переносимость и эффективность Коллоста отличная. Через 1,5 месяца после выписки, при контрольном осмотре не отмечалось выраженной рубцовой ткани, зажившие места имели розовую окраску.

Таким образом, использование биопластического материала «Коллокост», при лечении детей с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами позволила улучшить результаты лечения таких пациентов, сократить сроки их нахождения в стационаре и начать ранние реабилитационные мероприятия. Данный биоматериал позволяет сократить сроки эпителизации раны, избежать формировать грубой рубцовой ткани. При использовании биоматериала не было отмечено каких-либо нежелательных реакций.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ ДВОМЦ ФМБА РОССИИ

2 П.А.Грибань, 1 В.В.Усов, 2 Т.Н.Обыденникова, 1 Е.Е.Мартыненко, 3 Д.С.Стопа

1Дальневосточный федеральный университет, Школа биомедицины, 2Тихоокеанский государственный медицинский университет, 3ФГБУЗ Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

Термические ожоги остаются одной изнаиболее сложных проблем медицины, что обусловлено частотой их возникновения, трудностью лечения, нередкими неблагоприятными исходами и последствиями. Одним из частых последствий ожоговой травмы является образование гипертрофических рубцов В течение последних 5 лет в ожоговом отделении ДВОМЦ внедрена система активных реабилитационных мероприятий, которая на первом этапе включает в себя выполнение максимально быстрого очищения ран и восстановления кожного покрова, что является эффективным фактором предупреждения развития рубцовых деформаций у реконвалесцентов. На втором этапе после выписки выполнение комплекса консервативных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение формирования грубых рубцовых контрактур. На третьем этапе внедрена система комплексного постоянного наблюдения за реконвалесцентами после выписки,что позволяет оптимизировать сроки выполнения реконструктивных операций, не допуская развития грубых рубцовых деформаций. Выполнение хирургической коррекции в оптимальные сроки для улучшения послеоперационных результатов и уменьшения числа многоэтапных операций.

Мы наблюдали 157 пациентов в возрасте от 19 лет до 62 лет с ожогами туловища и конечностей IIIАБ степени (ИФ = 30-60 ед.) находившихся на стационарном лечении и диспансерном наблюдении в ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра в период с 2012 по 2016 гг. Мужчин в этой группе было 84 человека (53,5%), женщин – 73 (46,5%).

На первом этапе реабилитации у 44 пациентов первой группы некрэктомия была выполнена на 3-4 день после травмы с одномоментной или отсроченной (на 1-3 дня) кожной пластикой. Во второй группе (54 человека), выполняли отсроченную некрэктомию на 5-10 день после травмы, с отсроченной (на 3-7 дней) кожной пластикой. В третьей группе (59 пациентов) после дозированных некрэктомий этапное укрытие ран выполняли на 21-28 сутки после травмы. С целью профилактики грубых контрактур в области суставов проводили иммобилизацию в положении гиперкоррекции.

У пациентов первой группы хорошее приживление трансплантатов было в 94%, частичный лизис − в 6% случаев. Сроки восстановления кожного покрова составили 21±1,5дня. Во второй группе окончательное укрытие ран выполнено на 27±2,5 день. Частичный лизис трансплантатов отмечен в 12% случаев. У больных третьей группы полное восстановление кожного покрова завершали на 36±3,2 день после госпитализации, частичный лизис отмечен у 16%, а полный у 6% больных.

После выписки из стационара у пациентов в местах поражения начинается формирование рубцовой ткани. Для профилактики и лечения послеожоговых гипертрофических рубцов у 144 человек проводили фоно- и электрофорез препаратов, содержащих коллагеназу и гиалуронидазу. У 128 человек проводилась компрессионная терапия при помощи специально изготовленного трикотажа или эластического бинтования. Также совместно с компрессионной терапией у 67 пациентов использовали различные силиконовые покрытия и гели. Подавляющая часть реконвалесцентов выполняла различные лечебные физические упражнения под наблюдением специалистов.

Благодаря комплексу мероприятий мы получили удовлетворительный функциональный результат у 26 пациентов (59,1%) первой группы, 28 человек (51,9%) второй группы и только у 17 человек (28,8%) в третьей. Этим пациентам продолжены консервативные методы лечения, так как они не нуждались в оперативном пособии.

Несмотря на активное лечение 86 пациентам потребовалось оперативное устранение рубцовых контрактур и деформаций. Выполняли различные методы кожной пластики: местную, свободную, комбинированную, лоскутами на питающей ножке, а также экспандерную дермотензию с использованием тканевых растяжителей фирмы «Mentor». У 41 пациента проводились две и более операции. Если в первой группе многоэтапное оперативное лечение пациентов по поводу рубцовых деформаций потребовалось у 4 пациентов (22,2%), то во второй у 8 (30,8%), а в третьей у 19 (45,2%).

По мнению многих авторов в большинстве случаев хирургическое лечение необходимо начинать не ранее 6-8 месяцев после восстановления кожного покрова после стихания пролиферативных процессов в рубцовой ткани. Однако длительное существование рубцовых контрактур в функционально активных областях тела может привести к развитию необратимых изменений в костно-суставном и сухожильно-связочном аппаратах. Для определения оптимальных сроков начала оперативного вмешательства мы проводили регулярный осмотр и консультирование пациентов 1 раз в месяц, что позволило оптимизировать сроки выполнения реконструктивных операций, не допуская развития грубых рубцовых дефектов. В связи с этим сроки начала реконструктивных вмешательств были от 2 до 6 месяцев с момента хирургического закрытия раневой поверхности.

Таким образом, внедренная трехэтапная система реабилитации пациентов показала свою эффективность.

 

 

ВЗАИМОСВЯЗЬ РЕЗУЛЬТАТОВ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ С СОСТОЯНИЕМ ЛОКАЛЬНОГО ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА

П.А.Грибань2, В.В.Усов1, С.М.Терехов3, Е.Е.Мартыненко1, Г.В.Рева1, Т.Н.Обыденникова 2, И.В.Рева 1

1Дальневосточный федеральный университет, Школа биомедицины,  2Тихоокеанский государственный медицинский университет, 3ФГБУЗ Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

 

Ожоговая травма продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. В настоящее время в лечении обожжённых патогенетически обоснованной является ранняя хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Однако возможность применения этого метода ограничено при ожогах, занимающих значительную поверхность тела. Наименее исследованным вопросом в лечении ожоговых больных является выработка гистологических критериев готовности раны к аутодермопластике. Вопросы развития репаративных и иммунных процессов в приживленном аутодермотрансплантате также остаются пока малоизученными и являются предметом острых дискуссий.

Цель нашего исследования — состояние локального иммунного гомеостаза ожоговых ран и на основании этого определение оптимальных сроков аутодермотрансплантации.

Мы наблюдали 62 больных в возрасте от 18 до 60 лет с термическими ожогами, находившихся на лечении в ожоговом отделении ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр» ФМБА России в период с 2012 по 2016 год. Критериями включения было наличие ожогов IIIА-IIIБ степени площадью от 10 до 20% поверхности тела, индекс Франка 30-60 ед. Все пациенты получали стандартизированное лечение: инфузионную, антибактериальную терапию, превентивную противоязвенную терапию, нутриционную терапию, профилактику ДВС-синдрома.

В зависимости от сроков укрытия ожоговых ран все пациенты были разделены на 2 группы: в первую вошли пострадавшие, которым окончательный этап аутодермопластики был выполнен в первые 7-14 суток (32 человека), во вторую – окончательное укрытие ран в более поздние сроки (30 пациентов). Для исследования динамики морфологических изменений всем пациентам после получения письменного добровольного согласия из тканей на границе ожоговых ран под местной анестезией был взят биопсийный материал. Размер биоптатов составлял 2-3 мм3. В зависимости от целей исследования материал забирался в разные сроки. Нами была проведена иммуногистохимическая идентификация иммунокомпетентных клеток (клеток Лангерганса, макрофагов, СD-4, CD-8). Полученные данные статистически обработаны на ПК с использованием программы Excel 2010 для Windows 10.

При гистохимическом исследовании биоптатов, найдено, что исход репаративных процессов зависит от численности СD8+ и СD4+-клеток. Так при полном приживлении трансплантатов количество CD8+ увеличивается менее чем в 2 раза к 5-7 суткам и к 14-15 суткам остается незначительно повышенным. При полном лизисе трансплантата их содержание увеличивается в три раза и остаётся высоким и на 18-21 сутки. При изучении CD4+ найдено, что в случае полного приживления аутодермотрансплантата их количество незначительно увеличивается к 5-7 суткам, остается на том же уровне до 15 суток, а затем быстро возвращается к исходному уровню. При полном лизисе количество этих клеток остаётся повышенным длительное время, но этот показатель не является достоверным.

В ожоговых ранах, укрытых в сроки до 7-9-х суток, найдено, что в случае полного приживления аутодермотрансплантата содержание клеток Лангерганса резко возрастает, начиная с первых суток после аутодермопластики, достигает максимального значения на 3-и сутки и остается на высоком уровне до 7 дня, что соответствует развертыванию активных процессов ангиогенеза и приживления кожного лоскута. После завершения процессов формирования единой сосудистой сети раневого ложа и аутодермотрансплантата количество этих клеток резко снижается. Аналогичная картина наблюдается при изучении макрофагов в ожоговой ране, что свидетельствует о формировании жизнеспособного кожного лоскута и наличии небольшого количества антигенного материала, нуждающегося в утилизации.

Нами были проведены исследования результатов аутодермопластики в зависимости от сроков ее выполнения. В группе, где полное укрытие раневых поверхностей выполнено в оптимальные сроки, полное приживление трансплантатов было у 81,2% прооперированных, частичный лизис — у 12,5%, полный лизис — у 6,3%. В группе, где заключительный этап аутодермопластики был выполнен позже 14 суток после травмы, полное приживление кожного лоскута произошло только у 65,6% больных, что достоверно хуже, чем в других группах. Высоким был процент пациентов с частичным или полным лизисом трансплантатов.

Таким образом, по данным состояния локального иммунного гомеостаза нами установлено, что оптимальным сроком закрытия ран являются 7–14-е сутки после травмы, что подтверждается клиническими данными. В более поздние сроки отмечается нарушение репаративных процессов, связанных с агрессивной реакцией иммунокомпетентных клеток, приводящих к неинфекционному разрушению трансплантата, к его лизису. Диагностическими критериями лизиса трансплантата могут быть клетки CD8+ макрофаги и клетки Лангерганса.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «РОНЛЕЙКИН» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

1 А.С.Громыко, 2 В.К.Козлов, 3 В.С.Борисов, 3 М.Ю.Каплунова, 3 Л.П.Логинов,

 3 А.С.Орлов, 3 О.В.Трошина

1ООО НПК «БИОТЕХ» Санкт-Петербург, 2Санкт-Петербургский Государственный Университет, Санкт-Петербург,  3НИИ Скорой Помощи  им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

 

Актуальность: тяжелая ожоговая травма у большинства пациентов приводит  к развитию

вторичного иммунодефицита вторичной дисфункции иммунной системы, основным проявлением которого являются гнойно-септические осложнения (в том числе нозокомиальные пневмонии), которые являются одной из основных причиной смертности  среди ожоговых больных.  Кроме того иммунный ответ организма пациента на ожоговую травму  происходит на фоне действия иммуносупрессивных факторов: шок,  активизация процессов перекисного окисления липидов, интоксикация, антибиотикотерапия, выраженный катаболизм. Полученный в результате генной инженерии рекомбинантный цитокин (интерлейкин-2 человека) является средством активной и пассивной иммунотерапии, что обосновывает применение данного препарата в комплексном лечении ожоговых больных.

Целью настоящей работы явилось изучение возможности клинического применения рекомбинантного препарата IL-2 человека Ронколейкина® (регистрационный номер ЛС-001810) в комплексном лечении больных с тяжелой ожоговой травмой.

Материалы и методы исследования:  в отделении острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского наблюдалось 16 пациентов с тяжелой термической травмой, течение ожоговой болезни у которых осложнилось развитием пневмонии. Все пациенты были разделены на 2 группы: основная группа, в лечении которой применялся Ронколейкин® и контрольная группа, где применялась стандартная медикаментозная терапия. Препарат Ронколейкин® применялся в основной группе в периоде септикотоксемии в  дозировке 0,5 мг в количестве 3 подкожных инъекций  с перерывом 2 дня. Монотерапия препаратом Ронколейкина® не проводилась. Площадь термического поражения у пациентов основной группы: 5 больных — до 20% поверхности тела (п.т.) , 3 — от 21 до 30% п.т. Мужчин — 6, женщин — 2. Средний возраст составил 71,6 + 7,2 лет. Контрольная группа по характеру поражения и возрастно-половому составу была идентичной основной группе. В обеих группах  больным проводилась однотипная терапия основного заболевания. Наблюдение за пациентами  основной группы проводилось в течение 10 суток после введения препарата. Эффективность действия препарата оценивались по изменению общего состояния (длительность лихорадки, выраженность интоксикационного синдрома), изменению рентгенологической картины со стороны легочной системы, динамике  лабораторных данных, по  характеру местного течения раневого процесса.

Результаты: отмечена хорошая клиническая переносимость Ронколейкина® у всех обследованных больных, побочные эффекты не наблюдались. Местных аллергических реакций на введение препарата не наблюдали.  В течение 2 суток после первого введения Ронколейкина® у пациентов основной группы значительно улучшалось самочувствие,  появлялся аппетит, нормализовался сон. У пациентов основной группы средняя длительность периода  лихорадки уменьшалась в 4 раза по сравнению с контрольной группой (1,9±0,06 и 7,9±0,4 дней соответственно). Продолжительность интоксикационного синдрома в основной группе достоверно сокращалась  и составила  2,2±0,9 дня  по сравнению с контрольной группой: 4,8±0,2 дня. В основной группе у 87,5% наблюдаемых отмечена положительная динамика  по данных рентгенограмм легких: уменьшились в размерах очаги воспалительной инфильтрации, разрешились явления гиповентиляции. У 1 пациента основной группы и у всех больных контрольной группы рентгенологическая картина была без динамики. Местно у пациентов основной группы  в 75% отмечена стимуляция репаративных процессов с активной эпителизацией ожоговых ран. У 1 (12,5%) пациента основной группы после выполнения аутодермопластики был отмечен частичный лизис аутотрансплантатов.  В контрольной группе проводимое стандартное лечение не привело к значимым изменениям как со стороны общего состояния, так и со стороны раневого процесса. В основной группе у 75% пациентов отмечено увеличение количества лимфоцитов, в контрольной группе показатели не изменились. При анализе иммунограммы в динамике у пациентов обеих групп за период 10 суток наблюдения нами не выявлено принципиальных изменений. Следствием эффективной терапии с применением Ронколейкина® было уменьшение длительности инфузионной и антибактериальной терапии у пациентов основной группы.

Вывод: Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности применения Ронколейкина®  у больных с  тяжелой термической травмой, особенно в период септикотоксемии.

 

 

 

ХИМИЧЕСКАЯ НЕКРЭКТОМИЯ И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ КОНТАКТНЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Т.К.Гусейнов, М.Г.Ахмедов, Д.М.Ахмедов

ГБУ РД РКБ, ожоговый центр, Махачкала, Россия

 

Локальные глубокие ожоги у пострадавших пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или эпилепсией протекает значительно тяжелее, чем у лиц без сопутствующей патологи. Неудовлетворительные  результаты у них наступают чаще, что обусловлено тяжелыми сопутствующими заболеваниями и развитием множества осложнений. Структура и морфология ожоговой раны у этих больных при глубоких ожогах такова, что формирование демаркационного вала и ограничение некроза завершается только к концу 6 недели. Лишь с этого времени и начинается спонтанное отторжение некроза. Проведение первичной хирургической некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой ограничено, из-за общего преморбидного фона и формирующегося дефекта мягких тканей.

Опыт лечения более 110 больных с локальными глубокими ожогами с сопутствующей патологией ОНМК или эпилепсией в специализированном отделении термических поражений позволяет отметить, что на сроки отторжения некротических струпов наряду с глубиной поражения кожного покрова оказывает влияние и возраст пострадавших. Длительное существование некротических струпов, особенно с переходом их во влажное состояние, резко ухудшает состояние пострадавших, в связи, с чем поиски путей более быстрого их отторжения и закрытия ран путем кожнопластических операций у лиц пожилого и старческого возраста имеют чрезвычайно важное значение. Наиболее простым и удобным в клинической практике для отторжения некротических тканей является использование химических средств, обладающих некролитическими свойствами. Нами использовалась некрохимическая мазь, содержащая 40% салициловую кислоту. Некрохимическая мазь накладывалась тонким слоем (до 3 мм) на некротические ткани на площади не более 500 см2  с последующим закрытием целлофаном и сухой асептической повязкой. Под действием некрохимической мази струп отходит на второй, третий день от начала её применения. Использование некрохимической мази у больных пожилого и старческого возраста с локальными глубокими ожогами до 15% поверхности тела позволяет уменьшить сроки предоперационной подготовки ран до 2 – 2,5 недели с момента получения ожога, сократить пребывание больных в стационаре, тем самым избежать развития ряда осложнений и получить лучшие функциональные результаты лечения.

 

 

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ

Ф.А.Даминов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов, Ш.К.Хусаинова

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Выраженность поражения внутренних органов при ожоговой болезни, в том числе и органов пищеварения, зависит от степени нарушения метаболических, эндокринных, иммунных процессов. В свою очередь эти нарушения гомеостаза определяются тяжестью травмы, длительностью и выраженностью ожогового шока и обширностью глубоких поражений кожных покровов (И.Р. Вазина с соавт., 2010; А.Д. Фаязов с соавт., 2010). Чем больше тяжесть повреждения и тяжесть состояния в остром периоде ожоговой болезни, тем с большей вероятностью необходимо ожидать осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Карабаев Х.К. с соавт., 2010).

Цель исследования. Улучшение результатов лечение эрозивно-язвенных поражений и   желудочно-кишечного кровотечения у тяжелообожженных.

Материалы и методы. Проведен анализ 105 пострадавших с тяжелой термической травмой (площадь глубокого ожога 20-40% п.т.), находившихся на лечении с 2007 по 2016 годы в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП. Массив исследования составил 55 пострадавших исследованных ретроспективно и 50 пострадавших основной группы (проспективный анализ). Течение ожоговой болезни у ряда больных осложнилось развитием кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

В 23 (21,9%) случаях эрозивно-язвенные поражения ЖКТ выявлены у пострадавших с обострением хронической формы язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. У 82 (78,1%) пациентов эрозивно-язвенные поражения ЖКТ развились остро. Возраст пострадавших колебался от 16 до 88 лет (средний возраст 57,8±3,5 лет). Большинство пострадавших составили мужчины – 87 человек – 82,8% наблюдений.

Результаты. В основной группе (50 пациентов) проводилась разработанная программа опережающего лечения данного осложнения, которая включала в себя: обеспечение адекватной моторики желудочно-кишечного тракта; улучшение микроциркуляции в подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки; улучшение тканевого дыхания в органах желудочно-кишечного тракта; локальное ингибирование избыточного перекисного окисление липидов; нормализация функционирования обкладочных клеток желудка для исключения гиперацидного состояния; диагностическая фиброгастродуоденоскопия в динамике (2, 4, 6, 9 и 14 сутки).

Показанием к внутривенной  анацидной терапии (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протоновой помпы) с первых суток являлась тяжелая ожоговая травма (ИФ свыше 90 ед) и язвенная болезнь в анамнезе, а также признаки желудочно-кишечного кровотечения: при отсутствии указанных показаний анацидная терапия проводилась перорально (блокаторы Н2-гистаминовых или м1-холинорецеиторов). У всех больных анацидную терапию продолжали до окончания клинических признаков синдрома системного воспалительного ответа. У 94% больных терапия анацидными препаратами была эффективна в профилактике массивных кровотечений. Схема органопротекторной терапии включала также антацидные или комбинированные защитные препараты (альмагель, маалокс, вентер).

В наших наблюдениях массивное ЖКК, потребовавшее эндоскопической остановки, развилось у 16 больных и у одного пациента, переведенного из субфилиала на 8 сутки (контрольная группа), без применения анацидных препаратов, и у 3 больных (основная группа) получивших комплексную терапию. С целью остановки продолжающегося артериального кровотечения у 17 больных и с целью профилактики рецидива кровотечение у 3 больных была выполнена эндоскопическая инфильтрации 70% спирта (2,5-5 мл) и раствора адреналина 0,1% 1-2 мл из 3-5 точек в окружности острой язвы или под сгусток. Гемостаз был эффективен у 15 из 17 больных с продолжающимся кровотечением и в 3 случаях угрозы рецидива. 2 больных были оперированы в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза и продолжающимся кровотечением, про­изведено прошивание кровоточащего сосуда в дне острой язвы желудка (1) и 12-перстной кишки (1). У одного больного после остановки кровотечения наступила перфорация острой язвы 12-перстной кишки, также потребовавшая оперативного лечения.

Летальный исход был в 8 (7,6%) случаях, из них в основной группе – 2 (4,0%), а в контрольной – 6 (10,9%).

Выводы. Патогенетически обоснованным методом выбора при развитии массив­ного кровотечения у обожженных является эндоскопическая остановка на фо­не комплексной гемостатической, заместительной и ангиопротекторной терапии. При невозможности или неэффективности остановки кровотечения следует производить лапаротомию с гастро- или дуоденотомией и прошиванием кровоточащего сосуда в язве, а при перфорации острой язвы – ее ушивание, поскольку язвы у обожженных являются острыми и не приводят к развитию язвенной болезни, а гиперхлоргидрия носит временный стимулированный характер и по окончании ост­рого периода ожоговой болезни желудочная секреция переходит в исходное со­стояние. Необходимо отметить, что эндоскопическая остановка кровотечения в настоящее время заняла ведущее место при оказании помощи и другим категориям больных с гастродуоденальным кровотечением.

 

 

КОМБУСТИОЛОГИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА: ТРИДЦАТЬ ЛЕТ (1987-2017 гг.)

А.Н.Дартай-оол, М.Ш.Моге-Хурен

ГБУЗ РБ№ 1, ожоговое отделение, Кызыл, Россия

 

В ноябре 2017 года исполняется 30 лет, как было открыто специализированное отделение для лечения больных с ожогами и отморожениями в Республике Тыва. В ноябре 1987 году открыто ожоговое отделение как специализированное подразделение в структуре Республиканской больницы №1 на 25 коек. По приказу главного врача Кузьмина Ю.И. первым заведующим ожогового отделения назначен Ондар В.С.

За 30 лет работы ожогового отделения в разное время заведующими были с 1987-1990 г.г Ондар В.С.-доктор медицинских наук. С 1990-2000 г.г. –Насюрюн В.П.- С 2000-2003 г.г. Соян Р.М.- С 2004-2007 г.г.-Иргит-оол В.О.-С 2007-2016 г.г.-Моге-Хурен М.Ш.

С октября 2016 года заведующим ожоговым отделением назначен Дартай-оол А.Н.

01.10.1996 года в связи с экономическими затруднениями отделение сокращено до 20 коек, что затрудняет работу отделения. В настоящее время работает 3 врача-хирурга, 11 медицинских сестер, 9 младшего медицинского персонала.

В ожоговом отделении ежегодно получают лечение около 550 больных, из них с термической травмой-400 больных, холодовой травмой- 70, и их последствиями-75 больных. Из них 60% дети. Сельские жители составляют до 30% от всех поступающих больных.

В отделение ежегодно около 50 больных с тяжелыми и критическими термическими поражениями госпитализируются в общее реанимационное отделение. В ОРИТ всего имеется 12 коек. Отмечается снижение летальности 2,1% до 1,0% несмотря на недостаточное оснащение современными оборудованиями отделения и отсутствия палат интенсивной терапии, так же противопролежневыми кроватями. 

Среднее пребывание больных в стационаре составило 13,5 койко-дня ( за последние 3 года), оборот койки-25,5. Занятость койки в 2016 году составила 374,3. Процент выполнения плана-159,8 %. (за последние 3 года – 116%). В течение года врачи отделения проводят около 440 кожно-пластических и реконструктивно-восстановительных операций. Операции при термотравме-300, операции при холодовой травме-65, при последствиях ожогов и отморожений-60 операций, при различных гранулирующих ранах-20 операций.

Хирургическая активность за последние 3 года составляет 46,6%, в 2016г.-49,6%.

На диспансерном учете находятся более 70 больных, перенесших тяжелую термическую травму. Они ежегодно осматриваются комбустиологом и получают физиолечение, а при необходимости и оперативное реконструктивно-восстановительное лечение.

В настоящее время специализированная комбустиологическая помощь оказывается в ожоговом отделении ГБУЗ Республиканская больница №1 (главный врач Ховалыг В.Т.) г. Кызыла (20 коек).

В отделение поступают больные не только с города Кызыла, но и со всей Республики Тыва. С первых лет работы отделения направление практической работы является разработка методов активного хирургического лечения глубоких ожогов взрослых и детей. В первую очередь удалось разработать методические рекомендации по оказанию медицинской помощи с термической и холодовыми травмами кожуунным (районным) хирургам. При поступлении пациентов с глубокими и обширными ожогами врачи-хирурги кожууннов (районов) связываются со специалистами-комбустиологами. Лечение больных проводятся с учетом их рекомендаций. При необходимости врачи-комбустиологи выезжают по линии санитарной авиации к пациентам совместно с реаниматологами. Разработана и внедрена тактика, которая позволяет транспортировать пациентов в состоянии ожогового шока после стабилизации его состояния на месте. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов совершенствуется, внедрены методы некрэктомии с одновременной аутодермопластикой в 1994 году. По программе модернизации в 2013г. получили гидрохирургическую систему Версажет, внедрены операции некрэктомии с одновременной аутодермопластикой при ранах с хорошими результатами. Отмечается укорочение койко-дней на 5-7 дней. В настоящее время расходных материалов нет, заявку подали.

Основными направлениями деятельности ожогового отделения являются.

1.Оказание экстренной и плановой стационарной специализированной медицинской помощи пострадавшим с термическими и холодовыми поражениями и их последствиями в Республике Тыва.

2.Оказание консультативной и методической помощи в ЛПУ в Республике Тыва.

3. Учебная работа: в ожоговом отделении проводятся обучение врачей-интернов, студентов медицинского колледжа.

Существенное влияние на успехи в лечении тяжелообоженных оказывают фундаментальные научные исследования наших учебных школ комбустиологов Москвы, Санкт-Петербурга. Имеющиеся возможности ГБУЗ РТ «Ресбольницы№1» позволяют проводить консультации по телефону и интернет.

Между тем, так сложилось, что, невзирая на функционирование ожогового отделения, многие пострадавшие, нуждающиеся в госпитализации в отделение, получают лечение в общих хирургических отделениях. Физические и финансовые возможности для лечения глубоких и обширных ожогов в этих условиях резко ограничены, а опыт их лечения у врачей часто невелик в связи с известной эпизодичностью появления пациентов с подобными травмами. Это порождает многочисленные и довольно типичные ошибки стратегического и тактического характера, большую часть которых можно предотвратить при правильном понимании целей и задач лечения тяжелообоженных на передовых этапах медицинской эвакуации, соблюдении стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с термическими поражениями.

 

 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ

О.Н.Демидова, М.Ю.Кузовенкова, В.А.Серов, С.В.Манушин

Государственное учреждение здравоохранения «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», Ульяновск, Россия

 

Вопрос рационального использования антибиотиков остро стоит во всем мире в связи с распространением полирезистентных микроорганизмов, способных вызывать смертельные инфекции. Так, в первом докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в апреле 2014 года, посвященном проблеме роста антибиотикоустойчивости бактерий на глобальном уровне констатируется, что «мир уже сейчас вступил в пост-антибиотиковую эру, когда обычные инфекции, которые, благодаря противомикробным препаратам, были излечимыми в течение десятилетий, снова могут убивать».  Причиной такой катастрофической ситуации ВОЗ считает, в том числе,  длительную историю неправильного применения антибиотиков. Кроме того, антимикробные препараты (АМП) представляют собой одну из наиболее широко применяющихся  групп лекарственных средств в стационаре, причем довольно часто их использование является нерациональным, что ведет к увеличению затрат на  медицинскую помощь.

С позиций доказательной медицины, обоснованным считается внедрение стратегии контроля антимикробной терапии (СКАТ). Благодаря программе СКАТ можно оптимизировать применение АМП путем ограничительных мероприятий. Так в стационаре ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска» согласно приказу, утвержденному главным врачом, отпуск из аптеки антибиотиков резерва осуществляется только после консультации клинического фармаколога.  

Цель исследования. Оценить эффективность программы оптимизации применения антибактериальной терапии в ожоговом отделении.

Материалы и методы. Проанализировано потребление антибиотиков резерва  в ожоговом отделении по данным фармацевтического кабинета с 2014 по 2017г.г. Проведен анализ микробиологических исследований из ран.

Результаты и обсуждение.  Преимущество в мазках из ран  присутствуют грам(+) аэробы  56,7%. Из них на долю Staphylococcusaureus   приходится 38,9%.  Эпидемиологически значимый пиогенный стрептококк выявлен в 1,05%. Грамотрицательные аэробы встречается  в 43,3% случаях.  Из них Pseudomonasaeruginosae  составляет 8,4%. Грибы рода Candida – 0,4%. При микробиологическом исследовании,  частым являются микробные ассоциации, включающие два и более микроорганизма. Особенностями раневого процесса в ожоговом отделении  является значительный удельный вес микроорганизмов рода Alcaligenes,  который составил   10,2%. Согласно  отчету  фармацевтического кабинета расход дорогостоящих антбиотиков (карбапенемы, защищенные цефалоспорины, цефалоспорины IV поколения, тигециклин, ванкомицин, линезолид) в 2014 году составил 664 337,82 рубля, в 2015 году 469 600,27 рублей, 2016 году 453 385,11 рублей, а за 8  месяцев 2017 года всего  157 324,66 рублей. Таким образом, имеется отчетливая тенденция к снижению потребления антибиотиков резерва. В результате проведенного анализа следует, что при рациональном назначении антибиотиков (с учетом результата посева и чувствительности к антибиотикам, адекватной дозы, длительности введения) затраты стационара на медицинскую помощь   снижаются.

Выводы. Ограничительные мероприятия в политике применения антибактериальных препаратов приводят к уменьшению потребления антибиотиков и повышению качества лечения больных при тяжелых термических поражениях.

 

 

ОЦЕНКА ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТАТУСА КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ  СИНГЛЕТНОГО КИСЛОРОДА

Н.В.Диденко, А.Г.Соловьева, П.В.Перетягин

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Введение. В патогенезе термических поражений важную роль играет процесс нарушения всех видов обмена веществ и окислительно-восстановительных реакций, что приводит к усиленному продуцированию активных форм кислорода (Парамонов Б.А. 2008). Метод антиоксидантной терапии с использованием синглетного кислорода (СК) в виде ингаляций может успешно применяться при патологических состояниях, связанных с нарушением антиоксидантной защиты. Молекула кислорода в синглетном состоянии живет ограниченное время. Вследствие ее трансформации образуются вторичные долгоживущие физиологически активные синглетно-кислородные факторы, нормализующие обменно-окислительные процессы человека (Genestra M., 2007). Однако обоснование эффективного клинического применения ингаляций СК требует дальнейших изысканий в данной области.

Цель исследования. Оценить влияние ингаляций синглетного кислорода на состояние процессов липопероксидации и антиоксидантную активность крови пациентов с площадью ожогов свыше 50% поверхности тела.

Материал и методы. Пациентам с ожогом свыше 50% поверхности тела (n=10) ежедневно в течение 10 суток проводили курс ингаляций СК. Длительность процедуры составляла 10 минут, мощность газового потока СК — 100%. Активность супероксиддисмутазы (СОД) определяли по ингибированию образования продукта аутокисления адреналина (Сирота Т.В., 1999). Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ), общей антиоксидантной активности (ОАА) плазмы крови и перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ) оценивали методом индуцированной хемилюминесценции (Кузьмина Е. И. и др, 1993). Уровень малонового диальдегида (МДА) определяли в плазме и эритроцитах с помощью диагностического набора для количественного определения содержания ТБК-активных продуктов — ТБК-АГАТ (Москва). Результаты исследований подвергали статистической обработке с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты. Установлено, что применение ингаляций СК у пациентов с площадью ожогов свыше 50% поверхности тела вызывало повышение удельной активности такого антиоксидантного фермента как СОД на 2,44% (р=0,026) при практически неизменном уровне ОАА и ПРЭ. То парадоксальное обстоятельство, что СК — высокоактивная электрофильная частица — оказывает антиоксидантное действие, можно объяснить инактивацией НАДФН-оксидазы (West J.D., Marnett L.J.,2006).

При этом наблюдалось снижение интенсивности ПОЛ на 17,53% (р=0,033), проявившееся и в убывании его промежуточного продукта. Уровень МДА в плазме уменьшился на 42,44% (р=0,043), а в эритроцитах на 42,61% (р=0,031) соответственно.

Заключение. Таким образом, показано благотворное влияниеприменения ингаляций СК  на окислительный статус пациентов с площадью ожогов свыше 50% поверхности тела. Наблюдалось увеличение антиоксидантных резервов организма человека, показанное на примере возрастания активности СОД. Немаловажно отметить и снижение интенсивности перекисного окисления липидов, а так же уменьшение его промежуточного продукта — МДА как в плазме, так и в эритроцитах крови.

 

 

ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИЙ СИНГЛЕТНОГО КИСЛОРОДА НА СОСТОЯНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО МЕТАБОЛИЗМА  КРОВИ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Н.В.Диденко, А.Г.Соловьева, К.Л.Беляева

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Введение. Доказано, что термическая травма сопровождается нарушением механизмов транспорта и утилизации кислорода (Гильмутдинова И.Р., 2015). Из-за гипоксии в клетках изменяется метаболизм, компенсаторно активируется анаэробный гликолиз (Поплавская О.Г., 2009). Синглетный кислород (СК) как активная форма кислорода не только помогает пациенту бороться с гипоксией, но и способен стимулировать собственную антиоксидантную систему организма  человека (Овечкин А.С., 2015).

Цель исследования. Исследовать влияние ингаляций синглетного кислорода на активность лактатдегидрогеназы, концентрацию глюкозы и лактата в крови пациентов с площадью ожогов свыше 50% поверхности тела.

Материал и методы.  Пациентам (n=10) с ожогом свыше 50% поверхности тела ежедневно в течение 10 суток проводили курс ингаляций СК. Длительность процедуры составляла 10 минут, мощность газового потока СК — 100%. Концентрацию глюкозы и лактата измеряли на приборе Super GL ambulance (Германия) в плазме и эритроцитах крови. Активность лактатдегидрогеназы (L-Лактат:НАДоксидоредуктаза; КФ 1.1.1.27.)  в прямой реакции (ЛДГпр.) и лактатдегидрогеназы в обратной реакции (ЛДГобр.) определяли по Г.А.Кочетову (1980). Измерение активности фермента проводили на спектрофотометре Power Wave XS (“Bio-Tek”,США). Результаты исследований обрабатывали с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты. Установлено, что применение ингаляций СК пациентов с площадью ожогов свыше 50% поверхности тела вызывает снижение концентрации глюкозы на 28,55% (р=0,041), а лактата на 6,14%. сравнению с контролем. Падение уровня глюкозы и лактата под влиянием газовой смеси, содержащей синглетный кислород, вероятно связано с активацией аэробного гликолиза (Соловьева А.Г., Перетягин С.П., 2016). Выявлено, что ингаляции СК увеличивают активность ЛДГ как в прямой реакции на 40,17% (р=0,033), так и в обратной реакции на 23,75% (р=0,027) соответственно.

Заключение. Таким образом,  показано, что применение ингаляций СК пациентов с площадью ожогов свыше 50% поверхности тела вызывает уменьшение концентрации глюкозы и лактата в крови, тем самым, снижая вероятность возникновения ацидоза. При этом интенсифицируется фермент клеточного метаболизма  ЛДГ как в прямой, так и в обратной реакциях.

 

ГЕЛЕВЫЕ ФОРМЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ КАК ВЫБОР ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ЛИЦА

А.И.Достовалова

 Государственная новосибирская областная клиническая больница, Ожоговое отделение, Новосибирск, Россия

 

Лицо – представительная часть тела человека. Ожоги лица очень частая травма, нередко сочетанная с ожогами других областей. По данным Х.Ф. Карваяла (1990) В.С. Савчина (2002) ожоги лица носят преимущественно поверхностный характер и имеют способность к самостоятельному заживлению. Глубокие ожоги лица составляют около 2 % в общей структуре ожогового травматизма. Частота рубцовых деформаций после лечения ожогов на лице составляет 35 % всего количества больных перенесших данную травму (П.В. Сарыкин с соавт., 2002). К лицу нельзя относиться как к комплексу тканей. Это видимый орган, благодаря которому происходит процесс самовосприятия и восприятия нас окружающими. Поэтому перед нами стоит задача не просто устранить ожоговую рану, но сделать лицо таким, чтобы пациент продолжал качественную жизнь.

На наш взгляд в улучшении качественных результатов при лечении ожогов на лице повлияло лечение больных бесповязочным методом с применением гелевых покрытий. Изобретено и изобретается множество различных перевязочных средств. Однако повязка на лице трудно фиксируется, легко смещается, особенно у детей, загрязняется отделяемым полости рта, носа и, наконец, даже вредит при развитии отека вследствие высокой гидрофильности тканей лица. Поэтому бесповязочный метод лечения ожогов на лице признан более оптимальным (Т.Я. Арьев, 1966; В.А.  Ю.Н. Проходцев, 2012).

Гель является мягкой недозируемой официальной лекарственной формой. Гель имеет кислотность близкую к PH здоровой кожи, поэтому он интактен к здоровой коже. Гель не закупоривает поры: за счет своей упругой, пластичной консистенции образует тонкую пленку и хорошо держится на коже. Гель состоит из основного действующего вещества (базис) и формообразующего индифферентного вещества. Базис геля – это активный компонент лечебного действия. В зависимости от состава базиса гель может использоваться в различные фазы раневого процесса. Формообразующим веществом в геле являются полимеры (полисахариды, желатин, агар-агар, редкосшитые акриловые полимеры), которые способны связывать воду.

Почему гель, не являясь повязкой, отвечает всем требованиям «идеальной повязки» для лечения ожогов на лице? При лечении ран любой этиологии одной из главных задач хирурга является защита раны от патогенных микроорганизмов и от загрязнения макрочастицами. (Б.А. Парамонов, 2000). При нанесении на ожоговую рану гель хорошо удерживается, наружный слой подсыхает (полимеризуется) образуя умеренно жесткий каркас, ограничивает подвижность мимической зоны, чем обеспечивает защиту и покой ране. Другой задачей при лечении ран стоит обеспечение газообмена и удаление излишнего экссудата. Коэффициент поглощения воды зависит от формообразующего вещества геля и достигает 1:200‑1:300 соотношения массы геля и связанной воды. В некоторых случаях ресурса поглощения не оказывается достаточным, или окажется недостаточным антибактериальный эффект базиса геля и под образовавшейся пленкой скопится экссудат. Неудовлетворительный участок легко удаляется, санируется дно раны и повторно наносится гель. Образование на ране покрытия в виде пленки из геля позволяет поддерживать на участках раны достаточное количество влаги и оптимальные условия для миграции фагоцитов, лейкоцитов. Таким образом, выполняются и следующие требования к «идеальной повязке», а именно – создание оптимальной среды для регенерации.

Безусловно, существуют ситуации, когда глубина поражения кажется не вызывает сомнения. Это наблюдается при электроожогах, контактных ожогах и ожогах пламенем при длительном воздействии (А.А. Евтеев, Ю.А. Тюрников, 2011). Особенностью ожогов лица является то, что рельеф поверхности неровный, кожа разной толщины на разных участках, и обладает повышенным регенеративным потенциалом из-за обильности глубоких ресурсов эпителизации в потовых железах и фолликулах волос. Поэтому раннее иссечение некроза на лице используют в практике редко. Эксцизии на лице технически сложны, сопровождаются значительной кровопотерей. Применение геля на визуально нежизнеспособные ткани способствует высушиванию струпа, формированию границ глубокого ожога и, за счет базисного (антибактериального) компонента геля, достигается консервация струпа в зоне истинно глубокого поражения. И когда станет ясной неизбежность некрэктомии и определится площадь глубокого ожога, возможно проведение эксцизии.

Технология применения геля проста – после проведения «туалета» раны гель наносится шпателем или рукой в стерильной перчатке слоем 2-5 мм. Учитывая возможность механического смещения, рекомендуется в течение суток наносить гель повторно до образования «пленки». Средние статистические сроки восстановления эпидермиса детерминированы: 5-7 дней при ожогах II степени и 12-14 дней при ожогах III А степени. Лечение глубоких ожогов определяется хирургической тактикой. Таким образом, применение гелей в лечении пострадавших с ожогами лица мы считаем методом выбора, позволяющим достигнуть спонтанного восстановления эпидермиса при поверхностных и пограничных ожогах, и определится с хирургической тактикой при наличии участков глубокого поражения.

 

СПОСОБЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СЕПСИСА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Е.В.Жилинский

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь

 

Введение. К наиболее тяжелым осложнениям ожоговой болезни относится ожоговый сепсис: он развивается у 8–42,5% тяжело обожженных пациентов и является основной причиной смерти (летальность — 65% и выше). В условиях жесткого финансового регулирования вопросов оказания медицинской помощи возникает необходимость достоверного прогнозирования осложнений. Существующие прогностические системы для сепсиса громоздки и сложны в применении. А применение отдельных предикторов или их набора без учета их совместного эффекта для конкретного пациента не позволяет достоверно предсказывать развитие сепсиса, поскольку на этот процесс влияют не только характеристики ожоговой травмы, но и их выраженность и взаимовоздействие. Следовательно, оптимально создовать прогностические модели на основе уравнения логистической регрессии с учетом характеристик поражения, клинико-лабораторных критериев.

Целью нашего исследования явилось создание эффективных способов прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью для различных уровней оказания помощи в Республике Беларусь.

Материалы и методы. Проведено когортное проспективно-ретроспективное исследование с участием тяжело обожженных пациентов ожоговых отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Минска. Критерии включения пациентов в исследование – индекс тяжести поражения 30 и более единиц, возраст старше 18 лет, наличие необходимого объема обследования. Критерии исключения – несогласие пациента или его родственников на участие в исследовании, смерть в период ожогового шока, неразглашение данных в связи с тайной следствия. Для диагностики сепсиса использовали критерии Согласительного совета по ожоговой инфекции Китайской медицинской ассоциации. Для определения предикторов сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью были проанализированы характеристики травмы, гендерно-возрастные критерии физикальные и лабораторные показатели на 2-е сутки после выхода из ожогового шока. Гипохолестеролемия констатировалась при значении холестерола менее 3,2 ммоль/л.

Для создания способов прогнозирования сепсиса был использован метод бинарной логистической регрессии — ρ = eZ /(1+eZ), где eZ – это отношение шансов и Z – уравнение логистической регрессии (Z=a+b1x1+b2x2+…+bnxn). Уравнение логистической регрессии позволяет оценить вероятность развития события (в данном случае «сепсиса») у каждого участника исследования с определенным набором факторов. Создание уравнения бинарной логистической регрессии производилось на основании данных пациентов обучающей выборки, проверка эффективности — на основе данных пациентов тестовой выборки, т.е. пациенты были разделены на 2 выборки – обучающая и тестовая. Выборки состояли из групп пациентов с сепсисом и без. Обучающая выборка была сформирована из 94 пациентов с ожоговой болезнью (44 пациента с сепсисом и 50 пациентов без генерализованной инфекции). В тестовой выборке приняли участие 95 тяжело обожженных пострадавших (40 пациентов с сепсисом и 55 пациентов без сепсиса). Выборки пациентов были сопоставимы по характеристикам повреждения, возрастно-половым критериям.

Результаты. Для прогнозирования развития сепсиса на этапах неспециализированной помощи методом «Вальда назад» было получено уравнение — ρ = eZ/(1+eZ), где Z = -2,746 - 2,032 × возраст старше 50 лет + 0,634 × мужской пол + 1,622 × наличие тяжелой ингаляционной травмы + 0,759 × повреждающий агент «пламя» + 0,193 × площадь глубоких ожогов (%). Точка отсечения для вероятности сепсиса (ρ) составила 0,45 (c включением в положительный результат), т. е. при ρ≥0,45 прогнозируется течение ожоговой болезни с развитием генерализованной инфекции, а при ρ<0,45 – без. При этом площадь под ROC-кривой (AUC) в обучающей выборке была равна 0,909, в тестовой выборке — 0,871 (р<0,001).

Для способа прогнозирования сепсиса на этапе специализированной помощи было выбрано уравнение логистической регрессии — ρ = eZ/(1+eZ), где Z это Z= -5,027 + 1,383 ×  наличие гипохолестеролемии — 0,132 × альбумин (г/л) + 0,888 × фибриноген (г/л) + 0,083 × нейтрофилы(%) — 0,308 × иммуноглобулин G (г/л). При ROC-анализе способа точка отсечения для ρ составила 0,595 c включением в положительный результат, то есть при ρ ≥ 0,595 прогнозируется течение ожоговой болезни с развитием сепсиса. AUC способа прогнозирования в обучающей и тестовой выборках составила 0,910 и 0,849 (р<0,001).

Заключение. Разработанные способы прогнозирования сепсиса у пациентов с ожоговой болезнью на основе уравнения бинарной логистической регрессии высоко эффективны и могут быть использованы для оптимизации лечения на этапах неспециализированной и специализированной помощи.

 

 

 

ИММУНОПАТОЛОГИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

В.М.Земсков, А.А.Алексеев, М.Н.Козлова, А.А.Барсуков, Н.С.Шишкина, А.Н.Куликова, М.Г.Крутиков, В.С.Демидова

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

Использовали очень широкую фенотипическую панель иммунного анализа, в том числе и новые информативные маркеры впервые на трех типах клеток (лимфоидные, фагоцитарные), изучили клетки с конститутивными, активационными  маркерами, стволовые гемопоэтические клетки, высокодифференцированные Т-клетки памяти, функциональную активность клеток, новые иммунные клеточные индексы, степень эндогенной интоксикации организма у ожоговых больных, в том числе с инфекционными осложнениями, кислородный метаболизм фагоцитов на уровне генерации внутриклеточных и внеклеточных АФК.

Все результаты обрабатывали двойным статистическим методом по разработанной нами ФРИС (формула расстройств иммунной системы) с оценкой степени изменений иммунной системы, и по критерию χ2. Для анализа отбирали только статистически различающиеся показатели.

Изучили три вектора изменений иммунной системы при ожогах.

1. При более обширных ожогах и общем поражении организма (термоингаляционная травма, интоксикация и др.) возникает более глубокий дефицит IgG, выраженное усиление кислородного метаболизма фагоцитов и лейкоцитоз, дефицит лимфоцитов и естественных киллеров, глубокий дефицит HLA-DR+ моноцитов, отражающий течение воспалительного процесса, очень быстро возникают и сохраняются очень высокие значения CD64+ гранулоцитов («септический маркер»), как и п\я гранулоцитов, развивается более глубокая эндогенная интоксикация, тогда как при меньшей площади ожогов и общем поражении организма происходит существенное  снижение этих показателей, что сопряжено с улучшением общего состояния пациентов и их иммунной системы. Это позволяет на основании комплекса иммунных показателей ориентировочно прогнозировать течение и исход ожоговой болезни, эффективность её иммунотерапии.

2. Самым грозным осложнением ожоговой травмы является развитие сепсиса, сопровождающегося высокой смертностью, поэтому мы поставили задачу разработать комплексную высокоинформативную иммунную диагностику сепсиса, поскольку до настоящего времени этот вопрос еще окончательно не решен и основным критерием является отбор в основном одиночных маркеров, что мы считаем недостаточно перспективным подходом. Суть состоит в том, что комплексный иммунный анализ позволяет не только предвидеть предстоящие грозные осложнения, но и выявить те звенья иммунной системы, которые нарушаются при ожогах, с тем, чтобы в дальнейшем была бы применена конкретная адресная иммунокоррекция. Одиночный, даже высокоинформативный маркер сепсиса не способен выполнить эту задачу.  Тогда как при комплексной иммунной диагностике своевременно назначенные препараты обеспечивают необходимую адресную терапию и восстанавливают поврежденные мишени, а иммунные маркеры незамедлительно “сообщают” об эффективности иммунотропных препаратов и о тенденции изменений состояния пациента. Нам удалось разработать такую количественную формулу диагноза и прогноза сепсиса при ожогах, которая состоит из семи конкретных цифровых показателей: дефицит (1) общих лимфоцитов, (2) естественных киллеров, (3) IgG, (4) HLA-DR+ моноцитов и резкое, быстрое возрастание (5) CD64+ гранулоцитов, (6) палочкоядерных нейтрофилов и (7) лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации. Определяли “специфичность” и “чувствительность” предлагаемой иммунной формулы у ожоговых больных при совпадении иммунного и клинического анализов септического осложнения: до установления клинического, одновременно с ним и после клинического диагноза сепсиса. Так, у 24 ожоговых больных с сепсисом предварительно был поставлен иммунный диагноз до установления клинического диагноза: у 33.33% за 1–2 сут., у 41.7% – за 3–4 сут., у 16.7% – за 5–7 сут. и у 8.3% – почти за 2 недели. У 7 пациентов клинический диагноз сепсиса был подтвержден иммунологически в тот же день, а у пяти – через сутки. Таким образом, использование комбинированной иммунной формулы обеспечивает высокое совпадение постановки иммунного и клинического диагноза сепсиса и что особенно важно, возможность прогнозирования развития сепсиса за несколько дней вплоть до недели и более до клинической постановки диагноза. Это чрезвычайно важно для своевременного назначения оптимальной терапии и предотвращения многих нежелательных осложнений, связанных не только с иммунотропной терапией, но и антибиотикотерапией и другими лекарственными назначениями, инфузионными вмешательствами, хирургическими манипуляциями и т.д. Отметим, что из 36 обожженных пациентов с сепсисом иммунный диагноз подтвердил его наличие у 100% пациентов, как и отсутствие сепсиса у 40 пациентов без сепсиса также в 100 %.

3. После установления формулы диагноза и прогноза сепсиса использовали ее для иммунозаместительной терапии сепсиса первым отечественным высокоочищенным и биологически активным иммунолобулином — габриглобином. Обоснованием для назначения препарата служили критерии угрожающего или начавшегося сепсиса, определенные по формуле или принятые в институте хирургии им. А.В. Вишневского, причем основным был дефицит IgG. Габриглобин использовали у 50 обожженных пациентов для профилактики развития сепсиса при ожогах и лечения уже начавшегося сепсиса. В первом случае препарат назначали по 50 мл один раз в сутки в течение 5 суток (0,1 г/кг). Во втором случае — применяли по 50 мл один раз в сутки в течение 10 суток. В обоих  случаях получены положительные результаты, которые выражались в полном восстановлении дефицита IgG и повышенных или дефицитных ключевых иммунных показателей, отмене выраженной эндогенной  интоксикации, улучшении или полном нивелировании основных клинико-лабораторных критериев сепсиса — лейкоцитоз, частота сердечных сокращений и дыхания, АД, белок в крови, число тромбоцитов, значение СОЭ, прокальцитонин, протеинурия, клиническоео состояние и температура. Общая эффективность в группе лечения составила 79% (без габриглобина — 32%), в группе профилактики сепсиса — 72% (без габриглобина — 37%). По иммунным показателям применение габриглобина у больных с сепсисом в сравнении с группой «контроля» у больных с сепсисом, но без препарата, обеспечивала более быстрое купирование лейкоцитоза со сдвигом влево, снижение маркеров иммунной гиперактивации (02-метаболизм фагоцитов, клетки с маркерами CD70+, CD64+, HLA-DR+Т-Лф), снижение или устранение дефицита лимфоцитов, IgG, B-клеток и Т-Лф, естественных киллеров, цитотоксических Т-Лф.Т. е. габриглобин нормализовал не только дефицит IgG, но и обладал мощным иммуномодулирующим действием.

 

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ПРИ ГЛУБОКИХ ОЖОГАХ КОЖИ

Е.В.Зиновьев 1, М.С.Асадулаев 2, П.К.Крылов 1

1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург,  2Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

 

Современные методы лечения глубоких термических ожогов кожи не позволяют добиваться излечения всего контингента пострадавших с критическими поражениями, оставляя ряд нерешенных вопросов, прежде всего, в плане выбора быстрого и эффективного метода восстановления кожного покрова. Одним из возможных путей улучшения результатов лечения, повышения эффективности способов восстановления кожного покрова у пациентов с обширными глубокими ожогами является использование методов биотехнологии, в частности, применение с этой целью адипогенных мезенхимальных стволовых клеток (МСК).

Цель исследования изучить влияние суспензии МСК и экспериментальных раневых покрытий на репаративный гистогенез при глубоких ожогах кожи.            

Экспериментальный раздел работы выполнен на 48 самцах крыс линии Wistar-Kyoto массой 230-250 г. Животные были разделены на шесть равных групп с учётом способа лечения. Все манипуляции проводили в условиях адекватной анестезии и обезболивания. В группе №1 лечение экспериментальных ран проводили с использованием адипогенных МСК. Во 2 и 3 группах проводили раннюю некрэктомию, введение клеточной суспензии и закрытие ожоговой раны раневыми покрытиями, в группе №2 гидрогелем гиалуроновой кислоты, а в группе №3 алифатическим хитозан-сополиамидом. В группах №4 и №5 провели раннюю некрэктомию и закрытие ожоговой раны покрытиями, в группе №4 гидрогель гиалуроновой кислоты, в группе №5 алифатический сополиамид и хитозан. Лечение ожоговых ран в группе №6 не проводилось. Воспроизведение ожога кожи III степени (по МКБ-10) осуществляли по собственной методике. Аллогенные стволовые клетки получали из подкожно-жировой клетчатки крыс. В области передней брюшной стенки выполняли несколько вертикальных разрезов из которых инструментально извлекали 1-2 г подкожно-жировой клетчатки. Эффективность лечебных мероприятий оценивали планиметрически и методами светооптической микроскопии.Установлено, что у животных группы №1 в процессе регенерации зоны глубокого ожога III степени при использовании адипогенных МСК на 30 сутки площадь раны уменьшилась до 6,5 см2(p<0,05), констатировано ускорение процессов регенерации на 23,5% по сравнению с группой №6..Выполнение радикальной хирургической некрэктомии в зоне глубокого ожога кожи и последующее использование раневых покрытий на основе алифатического хитозан-сополиамида и гиалуроновой кислотыоказалось более эффективным. При замещении дефекта покрытием из хитозана и сополиамида к 30 суткам у животных 5-й группы отмечено сокращение площади раны до 3,9см2 (p<0,05), ускорение процессов регенерации на 54,1%. В группе №4 к 30 суткам площадь раны сократилась до 4,4 см2 (p<0,05), регенерация ускорена на 48,2%. Наименьшая площадь струпа отмечается у животных группы №2 и составляет 0,7 см2(p<0,05) регенерация ускорена на 91,2%, близкий к этому результат отмечается у животных группы №3, он равен 1,6 см2 (p<0,05) регенерация ускорена на 81,2% по сравнению с группой №6. Площадь раны в группе№6 — 8,5 см2.

В настоящее время один из продуктов на основе МСК (их суспензия) разрешена к применению в клинической практике в Российской Федерации. Разрешение на их использование у пациентов ожогового центра научно исследовательского института Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе одобрено этическим комитетом, ограниченная клиническая апробация разрабатываемого метода лечения выполнена у 3 пациентов с глубокими ожогами кожи. Суспензию МСК человека вводится субфасциально и внутримышечно в зону глубокого ожога кожи после ранней некрэктомии одномоментно с кожной пластикой (на 2-3 сутки после травмы), дозировка — до 0,5 мл на 1 см2, инъекции осуществляли по периметру раны и субфасциально под пересаженный трансплантат. Констатировано полное приживление трансплантатов, отсутствие их лизиса даже в неблагоприятных для пластики условиях во всех клинических наблюдениях. При гистологическом исследовании биоптатов, отобранных в зоне трансплантации константировано наличие множественных новообразованных капилляров с перифокальной пролиферацией фибробластов как в  поверхностных так и в глубоких слоях дермы. При иммуногистохимическом исследовании выраженности маркеров пролиферации эпителиальных и соединительно-тканных клеточных линий а также маркеров программированной клеточной гибели апоптоза выявлено выраженная экспрессия первых до 460% по сравнению с нормой ( пролиферация 2,1-2,2) а так же полное отсутствие экспрессии апоптоза. Полученные предварительные результаты убедительны в плане того, что введение МСК может повысить эффективность методик хирургического восстановления кожного покрова при глубоких ожогах.

 

 

ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И БИОКОМПОЗИТЫ ДЛЯ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Е.В.Зиновьев 1, В.Е.Юдин 2

1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2 НИИ высокомолекулярных соединений РАН, Санкт-Петербург, Россия

 

В современной реконструктивной хирургии получили развитие методы органоспецифического замещения поврежденных структур с помощью биосовместимых материалов. Одной из ключевых и актуальных проблем является создание материалов с оптимальными биоинженерными свойствами. Достижения в области молекулярной и клеточной биологии демонстрируют принципиальную возможность восстановления поврежденных тканей и органов с помощью материалов, способных имитировать свойства замещаемых биологических структур. К одному из перспективных направлений использования биопластических материалов относится разработка 2D и 3D матриксов искусственных органов в качестве структурной основы для тканеинженерных конструкций (ТИК). Разрабатываемые пластические материалы для клеточного культивирования становятся основой для создания ТИК, которые при сравнении с суспензионными клеточными трансплантатами обладают рядом преимуществ. В ТИК существенно повышается выживаемость и ограничивается миграция клеток в трансплантате. Клетки, прикрепленные к поверхности носителя, более активно пролиферируют и синтезируют межклеточное вещество, сигнальные молекулы, обеспечивая прорастание конструкции собственной соединительной тканью и кровеносными сосудами. Материал носителя выступает в качестве объемообразующего агента, а также в качестве матричной конструкции, содержащей рекомбинантные факторы роста и культуры стволовых/прогениторных клеток, являющихся активными индукторами ангиогенеза и репаративной регенерации. Все эти преимущества должны обеспечить высокую эффективность применения тканеинженерных конструкций в реконструктивной и восстановительной хирургии. Распространенными материалами для создания матриц являются такие природные и синтетические полимеры, как коллаген, альгиновые кислоты, хитин, полимолочная кислота, оксибутираты и гиалуроновая кислота. На основе этих веществ получают гидрогели, которые в комбинации со сшивающими катионами формируют инъекционные средства для сайт-специфической доставки клеток (стромальных клеток, хондроцитов) и некоторых ростовых факторов. Эти биополимеры, как правило, обладают свойствами биосовместимости с организмом и могут играть роль эффективных биостимуляторов. С учетом факта, что технологии получения  комплексных биопластических материалов позволяют придавать им новые свойства (оптимальная структура, программированная биодеградация, высокая биосовместимость и т.д.) для эффективной стимуляции эндогенной регенерации, очевидно, что применение подобных пластических материалов в клинической практике будет сопровождаться разработкой новых технологий и методов ведения раневого процесса, материалы данной группы способны пролонгированно находиться в области раневого дефекта и стимулировать процессы регенерации подлежащих тканей.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Ж.А.Иржанов, С.Н.Хунафин, Г.И.Ялалова, Р.И.Гиматдинов, И.Н.Нуртдинов

ГБУЗ РБ ГКБ № 18, Уфа, Башкирский Государственный Медицинский Университет, Уфа, Россия

 

Вопросы оказания помощи пострадавшим от ожогов имеют особую актуальность для Республики Башкортостан в силу высокого уровня развития нефтехимической отрасли промышленности. Наличие мощного производственного комплекса предполагает необходимость эффективной системы охраны здоровья работников промышленных предприятий. Поэтому вполне закономерно, что комбустиологическая служба была организована в 1966 году в составе медико-санитарной части нефтеперерабатывающего завода.

Ожоговая травма в Республике Башкортостан составляет 2,5% от всех видов травм и отравлений, у детей 3,5%. В динамике наблюдается тенденция к увеличению доли пострадавших с обширными и глубокими ожогами, детей до 3-х лет, лиц пожилого и старческого возраста.

Обеспеченность ожоговыми койками в РБ составляет 0,3 на 10 тысяч населения.

В Республике Башкортостан оказание медицинской помощи организуется по трехуровневому принципу.

Специализированная медицинская помощь пострадавшим от ожогов оказывается в отделении термических поражений ГБУЗ РБ ГКБ № 1 г. Стерлитамак, специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь в Республиканском ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфа (РОЦ). 

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «комбустиология» утвержден приказами Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 16.04.2014г. №1090-Д «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Республике Башкортостан». Приказом №1596-Д от 04.06.2014г. «О мероприятиях по исполнению приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» разделены зоны ответственности медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным, пострадавшим от ожогов, определены показания для госпитализации пациентов с ожоговой травмой в специализированные отделения и категории пациентов, которые могут получать медицинскую помощь в МО по месту жительства.

Для обеспечения доступности населению оказания высокотехнологичной медицинской помощи на базе учреждения третьего уровня,  проводится дополнительное финансирование за счет средств федерального бюджета.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан № 81-Д от 18.01.2017 г. утверждена «Схема маршрутизация пострадавших с ожоговой травмой и её последствиями в специализированные медицинские организации Республики Башкортостан для оказанию специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по профилю хирургия «комбустиология». Создана эффективная организация взаимодействия медицинских организаций при оказании медицинской помощи пострадавшим с термической травмой. Утвержденная маршрутизация позволяет обеспечить ее преемственность, комплексность лечебно-диагностических мероприятий, оптимальное использование материально-технических и кадровых возможностей медицинских организаций.

Специалистами Республиканского ожогового центра осуществляется координация оказания медицинской помощи, мониторинг и коррекция лечения обожженных в круглосуточном режиме. Центр медицины катастроф ГБУЗ РЦССМП и МК ежедневно в электонном виде информирует РОЦ о всех лицах, пострадавших от воздействия высоких температур, госпитализированных в ЛПУ РБ за сутки. Благодаря этому, специалисты РОЦ имеют возможность активно проводить мониторинг пострадавших в случаях, когда маршрутизация не соблюдается. Информация о мониторинге пострадавших от ожогов в РБ ежедневно передается в министерство здравоохранения Республики Башкортостан.

Комиссией по разработке территориальной Программы ОМС в Республике Башкортостан одобрены наши предложения о возможности распределения медицинских организаций по уровням оплаты КСГ по профилю комбустиология.

Результатом проведенной работы в сравнении 2014 год-2016 год стали:

1.Снижение летальности госпитализированных больных в МО Республики Башкортостан: общей с 3,8%  до 2,9% (на 24%); взрослой летальности с 2,5% до 1,8% (на 28%); детской летальности с 0,4% до 0,2% (на 50%).

2. Сокращение среднего койко-дня в Республиканском ожоговом центре с 16,3 до 13,5 (17%).

3. Экономический эффект: коэффициенты оплаты по КСГ в 2016 году по сравнению с 2014 годом увеличились на 200-500 % (в 2-5 раз в зависимости от группы КСГ), соответственно ожидаемые затраты ТФОМС РБ должны были увеличиться также на 200-500 %. В действительности затраты ТФОМС РБ на лечение пациентов по профилю комбустиологияза за тот же периодувеличились лишь на 17%.

4. Выросла удовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи.

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАННЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ

А.А.Калабин, И.Х.Сайфуллин, Р.И. Латыпов, И.Р.Сулейманов, Р.И.Гиматдинов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия

 

В последнее время в специализированных лечебных учреждениях применяется ранняя хирургическая тактика при лечении глубоких ожогах с использованием современного медицинского оборудования, в том числе:  аппаратом высокочастотной хирургии Söring CPC 3000,        гидрохирургическая система «Версаджет» для хирургической обработки ран, ультразвуковой диссектор  «Sonoca-180», флюидизирующих установок.

Ранняя хирургическая тактика с использованием современного медицинского оборудования позволяет более качественно и в более короткий срок подготовить рану для проведения аутодермопластики, уменьшить кровопотерю во время оперативного лечения, уменьшить риск послеоперационных осложнений со стороны раны, сократить сроки пребывания в специализированном стационаре.

При анализе 47 случаев лечения больных с глубокими термическими ожогами в Республиканском ожоговом центре за период с 2015 года по 2016 год, среди 47 больных в возрастной группе  от 20 до 60 лет, мужчин пролечено — 31, женщин — 16.   Средняя площадь ожогового поражения составляла 8,5% поверхности тела.

В большинстве случаев  оперативное лечение проводилось на 2-3 сутки после получения ожоговой травмы. 

При проведении ранней хирургической тактики, проводилась некрэктомия или этапная некрэктомия  аппаратом высокочастотной хирургии Söring CPC 3000 с одномоментным гемостазом. Затем проводилась ультразвуковая обработка ран ультразвуковой диссектор  «Sonoca-180», или обработка ран с применением гидрохирургической системы «Версаджет»  одномоментной аутодермопластикой расщепленным сетчатым трансплантатом с коэффициентами растяжения 1:2, 1:3, 1:4.

При проведении ранней хирургической тактики  полное приживление аутотрасплантатов наблюдалось в 35(74,5%) случаев от общего числа пролеченных больных.

Частичный лизис аутотрансплантатов, который потребовал этапной аутодермопластики под местной анастезией наблюдался в 12(25,5%)случаях от общего числа пролеченных больных.

В после операционном периоде больные  с локализацией ожоговых ран по задней и боковой поверхностей туловища и нижних конечностей были помещены на специальные флюидизирующие установки  SAT-1 и Redactron.

Это способствовало профилактике послеоперационных осложнений в виде лизиса аутотранспалнтатов и уменьшению сроков эпителизации донорских ран.

Использование современного медицинского оборудования в лечении больных с термической травмой с применением ранней хирургической тактики  позволило сократить срок пребывания больного в специализированном стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений, способствует ранней реабилитации больного.

В ожоговом центре развернут операционный блок с 2 операционными, оснащенный современным хирургическим и анестезиологическим оборудованием, в том числе: гидрохирургическая система «Версаджет» для хирургической обработки ран, ультразвуковой диссектор  «Sonoca-180», системы для лечения ран отрицательным давлением «SuprasorbCNP».  В отделении для лечения обширных ожогов имеется 6 флюидизирующих установок-кроватей «Redactron», 10 флюидизирующих установок-кроватей «SAT-1»,

Внедрены в практику: хирургическая обработка ран с использованием гидрохирургической системы «Версаджет» и ультразвукового ножа «Sonoca-180»,  лечение ран с применением аппарата отрицательного давления «SuprasorbCNP». 

 

 

 

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Л.А.Калентьева, А.П.Фролов, А.В.Чашина

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Больные с тяжелой термической травмой составляют специфическую группу риска венозных тромбоэмболий. Тактика профилактики тромбогеморрагических осложнений (ТГО) в комбустиологии существенно различается в лечебных учреждениях, что обусловлено отсутствием глубоких научных исследований, четких методических рекомендаций и стандартов.

У пациента с ожогами при поступлении в лечебное учреждение нужно, прежде всего, оценить риск ТГО. Низкая степень риска характерна для молодых людей с площадью ожога до 10% поверхности тела, причем без сопутствующих заболеваний и без выраженной тромбофилии. При этом диагностируется незначительное повышение содержания РФМК и фибриногена, однако изменения времени свертывания крови не отмечается. Умеренная степень риска определяется при ожогах площадью до 20% поверхности тела, а также термоингаляционной травме I-II степени с менее обширными ожогами. К высокой степени риска относятся больные с ожогами на площади более 20% поверхности тела, с термоингаляционной травмой II-III степени, сепсисом, пневмонией, выраженной тромбофилией и находящиеся на ИВЛ. Необходимо также оценивать факторы риска, не связанные с ожогами.

Мы считаем, что у больных с тяжелым или крайне тяжелым ожоговым шоком стартовую антикоагулянтную терапию нужно проводить внутривенным болюсным введением нефракционированного гепарина (НФГ) в дозе 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД). После этого нужно начать медленную внутривенную инфузию (желательно через инфузомат) со скоростью 12-18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД/ч). В общехирургических отделениях критерием эффективности гепаринотерапии считается  удлинение АЧТВ в 1,5-2,3 раза. Однако, по нашему мнению, у больных с термической травмой достаточной является величина АЧТВ, соответствующая верхней границе нормы. При легком ожоговом шоке допустима стартовая внутривенная болюсная инъекция 5000 ЕД НФГ с последующим переходом на подкожный путь введения каждые 8 часов в общей дозе 450 ЕД/кг в сутки.

После выведения больного из шока мы считаем необходимым перейти на инъекции низкомолекулярного гепарина (НМГ). Выбор препарата не имеет существенного значения. Принципиальным является дозировка НМГ, которая у больных с термическими поражениями должна быть лечебной, а не профилактической. Препарат вводится два раза в сутки под контролем не только времени свертывания крови или АЧТВ, но и динамики показателей скрытой тромбинемии (содержание РФМК и D-димеров). При  умеренном риске ТГО обычно достаточно однократной инъекции НМГ, при высоком риске необходимо уже двукратное введение, причем мы рекомендуем выполнять инъекции в 12 и в 24 часа, чтобы не отменять препарат перед операциями или перевязками. Длительность терапии гепаринами индивидуальна. Обычно она назначается на весь период постельного режима, включающий начало активизации пациента, и до момента удаления центрального венозного катетера.

В соответствии с официальной инструкцией по применению НМГ, терапия должна быть прекращена при возникновении тромбоцитопении менее 100х109/л. Однако не редкой является ситуация постепенного снижения числа тромбоцитов в течение 2-3 дней, обычно до уровня 75-80х109/л, которое наиболее часто наблюдается при терапии НМГ в одну инъекцию профилактической дозой. По-видимому, это связано с недостаточным антикоагулятным эффектом и потреблением тромбоцитов в микротромбы. Это подтверждается увеличением  показателей тромбинемии (D-димеры, РФМК). В такой клинической ситуации мы считаем   необходимым не отменять НМГ, а увеличить их дозу до лечебной, вводимой в две инъекции. Кроме того, данная ситуация требует немедленной дополнительной плазмотрансфузии в объеме 8-10 мл/кг массы тела (400-600 мл) для купирования скрытой тромбинемии. Причем в  плазму необходимо добавить гепарин в дозе 1 мг/мл. Данная тактика позволяет за 1-2 суток  повысить число тромбоцитов до безопасного уровня, не отменяя НМГ.

Дополнительно стоит отметить, что показания к переливанию свежезамороженной плазмы при ожоговой болезни максимально расширены и часто носят плановый ежедневный характер. Показаниями к трансфузии СЗП являются  наличие сепсиса, дисфункция двух или более органов, низкое систолическое артериальное давление (не более 90 мм рт.ст.),   тромбоцитопения ниже 80х109/л или снижение количества тромбоцитов на 50% в течение 2 суток, а также увеличение содержания D-димеров в крови более 0,5 нг/мл, снижение активности АТ III менее 75%, гипер- или гипокоагуляция по данным АЧТВ, повышение содержания фибриногена в крови более 6 г/л или его снижение менее 2,0 г/л, увеличение содержания ПДФ или РФМК.

Данная тактика в нашем отделении анестезиологии-реанимации позволила практически исключить случаи ТГО и значительно уменьшить частоту возникновения трагических инцидентов после перевода пациентов в общие отделения. Нами  не отмечена значимая связь гепаринотерапии в лечебных дозировках с кровоточивостью во время перевязок или операций, что дополнительно свидетельствует о безопасности предложенной тактики лечения НМГ. Исследования в этом направлении будут продолжены.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРООЖОГОВ У ПОСТРАДАВШИХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

У.Р.Камилов, Д.Б.Туляганов. А.Д.Фаязов, С.И.Шукуров

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкент, Республика Узбекистан

 

Научно-технический прогресс и индустриализация, обуславливающая увеличение количества источников электричества, приводящая, повышению качества жизни населения, а также использование электричества для защиты специфических объектов приводит росту частоты электротравм.

Несмотря на то, что ожоги при электротравме составляют всего 2-3% от общего числа ожогов, часто являются причиной инвалидности и летальных исходов. Летальность при поражении  электричеством по данным многих авторов составляет около 10%. Электроожоги наиболее часто встречаются у лиц молодого и трудоспособного возраста, также у подростков и детей, не имеющих достаточных знаний об опасности действия электричества.

Исходя из выше изложенного представляется крайне актуальным разработка и применения методов активной хирургической тактики лечения больных с электротравмой.

Цель работы: улучшение результатов лечения электротравм у пострадавших детского возраста путем внедрения методов активной хирургической тактики.

Материалы и методы. За период с 2001 по 2016гг. всего было госпитализированы 658 больных с электротравмой, из них 363 больных детского возраста, что составляет 55,2% от общего числа пострадавших с электротравмой. Возраст исследуемых больных были от 6 месяцев до 14 лет. По площади ожога больные распределялись следующим образом: до 1% поверхности тела – 232 (63,9%), до 5% — 61 (16,8%), от 6 до 10% — 33 (9,1%), и более 10% — 37 (10,2%) пациентов. Из общего числа пострадавших 58 обожженным применена активная хирургическая тактика лечения. Из них у 19 больных в первые 6-12 часов произведена декомпрессивная фасциотомия. В последующем 37 больным произведена ранняя или ранняя отсроченная некрэктомия. 12 пострадавшим с глубокими поражениями IV степени произведена операция ампутации, а у 14 обожженных — операция экзартикуляции различных сегментов конечностей. 68 больным, после формирования грануляционной ткани произведена операция аутодермопластики.

Учитывая такие особенности электротравмы, как поражения субфасциальных структур (сосудисто-нервные пучки, мышечная ткань и сухожилия), высокую вероятность развития последствий электротравмы, эти больные в последующем были направлены для проведения курсов консервативной реабилитации.

Таким образом, применение методов активной хирургической тактики, в последующем проведение курсов консервативной реабилитации в достаточном объеме во многом предопределяет благоприятный исход результатов лечения пострадавших детей с электротермическим поражениями.

 

 

СОСТОЯНИЕ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Х.К.Карабаев, Н.К.Нажмиддинова, Д.М.Якубова, К.Р.Тагаев, Ш.А.Саидов, Х.Ж. Самиев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Кожный покров больных с термической травмой имеет разнообразную микрофлору. При изучении смывов выявлены коагулазонегативные стафилококки число случаев достигало 60-70%. Средняя величина обсемененности составляла 20-25 колоний на 1 см2, в динамике этих колоний продолжало расти, составляя 80-90% обсеменения всей площади кожных покровов (И.А. Шарипов, 2008).

Число случаев ожогового сепсиса, вызванного грамотрицательными и грамположительными микробами, был сопоставим. Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки и кишечная палочка (А.А. Алексеев с соавт., 2014; Х.К. Карабаев с соавт., 2016).

Цель работы. Выявить лекарственной устойчивости микроорганизмов у тяжелообожженных, которые являются причинами возникновения тяжелых форм гнойно-септических инфекций.

Материалы и методы. Исследованы 208 проб клинического материала, полученные у 82 больных с глубокими ожогами от 25 до 45% поверхности тела, в стадии острой токсемии и септикотоксемии из отделяемого ожоговых ран, мокроты, гемокультур за 2016 г. в Самаркандском филиале РНЦЭМП. Выделены и идентифицированы 117 штаммов 21 видов условно-патогенных микроорганизмов, у 88 из которых определена чувствительность к 11-20 антибиотикам – представителям группы пенициллинов, цефалоспоринов I-II поколений, гликопептидов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, а также рифампицину. Идентификацию выделенных условно-патогенных микроорганизмов проводили классическими методами (Bergy), а также использовались стандартные тесты-системы.

Результаты. По данным антибиотикограмм грамположительных палочек выделенных из ожоговых ран, большую активность в отношении суммы грамотрицательных палочек проявляли имипенем (94,5%), амикацин (94,8%), ципрофлоксацин (76,6%). Минимальной активностью обладали тетрациклин (30,5%), тобрамицин (36,8%), доксициклин (39,5%).

Максимально активным антибиотиком из группы карбопенемов – амикацин (100%), фторхинолины – ципрофлоксацин (78%) и офлоксацин (68,7%). Необходимо отметить довольно высокую устойчивость Klebsiellaspp. к цефалоспоринам I-IIIпоколений (65,5%). Что касается микроорганизмов рода Proteusspp. и Citrobacterspp., то наиболее активными антимикробными препаратами в отношении их явились имипенем (100%), амикацин (84,5%) и цефалоспорины (66,6-83,3%). Очень низкой была активность доксициклина (17,3%).

Штаммы P. aeruginosaотличались очень высоким уровнем резистентности. Так, к тетрациклину чувствительность наблюдались лишь в 22,3% случаев тобрамицину и гентамицину по 27,5%. Наиболее активным в отношении P. aeruginosaявились амикацин (93,3%), имипенем (86,6%), цефразидим (86,7%) и ципрофлоксацин (65,3%). 

Выводы. Таким образом, наиболее активными в отношении всех видов грамотрицательных микроорганизмов были из группы карбопенемов, а меньшая – была отмечена у цефалоспоринов I-III поколений, у аминогликозидов, группы пенициллинов, группы тетрациклинов.

 

 

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ – КАК ФАКТОР РИСКА МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, К.Р.Тагаев, Б.Х.Карабаев, А.А.Авазов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд,  Республика Узбекистан

 

Актуальность. Импотенция – удар по самой основе мужских достоинств. Мужчина импотент это мужчина без силы, бесплодный (Г. Вагнер с соавт., 1985). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около половины бесплодных браков, обусловлены мужским бесплодием.

Нет ни одного мужчины, которого не интересовал бы собственный уровень сексуальной активности. Какой он: нормальный, высокий или пониженный? Есть ли резервы или они уже давно исчерпаны? Для ответа на этот вопрос совсем не обязательно устраивать секс-марафоны или сравнивать себя с друзьями и коллегами. После исследования физических возможностей (биологического возраста) организма, в том числе и проведения допплерографии (ультразвука) сосудов полового члена.

Одни дилетанты думают, что проблемы с потенцией связаны только с половым членом. На самом деле все гораздо сложнее. Эректильная дисфункция – не болезнь, а осложнение имеющихся болезней. Не бывает такого, чтобы абсолютно здоровый мужчина вдруг стал импотентом. На мужской силе отражается все, что происходит в организме: гормональные сдвиги, нарушение кровотока, сбои в работе нервной системы, психологические проблемы, различные травмы в том числе и термическая травма.

Целью настоящей работы является изучение влияния термической травмы – как фактор риска мужского бесплодия.

Материалы и методы. Основу настоящего исследования составили наблюдения за 68 больными мужчинами с глубокими термическими поражениями от 15% до 40% поверхности тела, в возрасте от 18 до 40 лет, находившихся на лечении в Самаркандском филиале РНЦЭМП в период 2006-2016 гг. Для своевременной диагностики, лечения и профилактики осложненной андрологической патологии у обожженных нами изучена эпидемиология основных заболеваний, являющимися факторами репродуктивного риска. В работе проанализирована частота распространения бесплодия у холостяков (до ожога) и женатых мужчин имеющих детей. Среди пострадавших мужчин были выделены 2 группы больных. Первая в возрасте от 18 до 30 лет (25) холостяков и от 31 до 40 лет женатых (43). При этом средний возраст составил 29,4±3,5 лет.

Результаты. В обеих группах больных глубокие ожоги локализовались в области живота, ягодицы, промежности, наружных половых органов и нижних конечностях. Причиной глубокого ожога у всех пострадавших было пламя. Всем больным проводились операции некрэктомия и свободная аутодермопластика кожи в ранние сроки после травмы. Среди больных I группы из 25 человек через 1-2 года после лечения женились 21 (84%) человек и лишь у 8 (38%) пострадавших отмечено рождение детей. Бесплодными оказались 17 мужчин, в течение через 3-5 лет. Во второй группе больных (43), которые имели детей, бесплодными через 3-5 лет были 11 человек (25,6%).

Выводы. Нарушения половой функции наблюдаются у больных тяжелыми термическими травмами. Для своевременного лечения патологии репродуктивных органов важно не только их раннее выявление, но и большое значение имеет проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

 

 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ВЛАЖНОЙ СРЕДЫ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

Н.Н.Карякин, А.С.Лузан, И.А.Клеменова, Н.Г.Засецкая

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Цель исследования: Оценить перспективы лечения ожоговых ран в условиях влажной среды в ранние сроки после получения травмы.

Материалы и методы: В условиях влажной среды получили лечение 77 пациентов в возрасте от 21 года до 85 лет (средний возраст-47 лет) с ожогами I,II и ограниченными участками ожогов III степени различной этиологии ( пламя, кипяток, контактные, химические). Из них  41 пациент лечились во влажной среде, созданной 0,9% раствором хлорида натрия. У 17 пострадавших применялась влажная среда с использованием 0,9% раствора хлорида натрия и 0,1%-ого раствора полигексанида. 19 пациентов лечились в условиях влажной среды под гидроколлоидными повязками Fibrocold Ag. Лечение пациентов проводилось с момента поступления в ожоговый центр и продолжалось в сроки от 1 до 5 суток. Длительность периода лечения ожоговых ран в условиях влажной среды зависела от субъективной оценки пациента и продолжалась до окончания периода активной экссудации. Площадь ожоговых ран, подвергшихся лечению во влажной среде- от 0,25 до 10% поверхности тела. Преимущественно имели место ожоги верхних конечностей — 53, ожоги нижних конечностей- в 24 случаях. Среди инструментальных методов оценки раневого процесса применялись следующие: тепловизионное обследование, оценка параметров микроциркуляции аппаратом ЛАКК-М, дерматоскопия, анализ использованного раствора на количество белка, цитоз, а также фотодокументирование с целью макроскопического наблюдения динамики раневого процесса, а также оценивалась величина болевой импульсации по шкале ВАШ.

 Результаты: Эпителизация  ожогов при лечении в условиях влажной среды с использованием 0,9% раствора хлорида натрия наступала в среднем на 4,5 сутки. При выводе из влажной среды продолжено лечение прочими консервативными методами;  при этом необходимость оперативного лечения части ожоговой раны потребовалась в 6 случаях; отказ пациента от дальнейшего лечения во влажной среде, связанный с субъективными факторами имел место в 9 случаях. В условиях влажной среды с добавлением 0,1%-ого раствора полигексанида признаки эпителизации отмечены на 3,2 сутки. Среди пациентов, где местное лечение ран проводилось с помощью гидроколлоидных повязок эпителизация отмечалась на 6,77 сутки после начала лечения. При этом 6 пациентов потребовали оперативного лечения. Исследование микроциркуляции показало снижение интенсивности кровотока к третьим суткам в зоне раневого процесса, которое наиболее выражено в группе с полигексанидом.

Выводы: Полученные результаты свидетельствуют, что эпителизация ожоговых ран  в условиях влажной среды, созданной погружением обожженной конечности в контейнер с 0,9% раствором хлорида натрия, способствует стимуляции пролиферативных процессов в более ранние сроки, чем лечение под гидроколлоидными повязками, а применение полигексанида позволяет максимально оптимизировать данный метод.

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВЕРХНОСТНЫМИ И ПОГРАНИЧНЫМИ ОЖОГАМИ В СОБСТВЕННОЙ ЖИДКОЙ СРЕДЕ ПЛЕНОЧНЫМИ ПОВЯЗКАМИ «MENZUL DRESSING» В СОЧЕТАНИИ С МАЗЬЮ ЛЕВОМЕКОЛЬ.

К.С.Кобелев1, В.И.Мидленко2, В.А.Мензул3

ГУЗ Центральная городская клиническая больница, Ульяновск, ФГБОУ ВПО Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского Государственного Университета, Ульяновск, ФКУЗ Главный Военный Клинический Госпиталь Войск Национальной Гвардии РФ, Балашиха, Россия

 

Введение.Актуальность проблемы местного консервативного лечения поверхностных и пограничных ожогов обусловлена их распространенностью — до 80% у лиц, пролеченных в стационарах по поводу термической травмы. Конечной целью лечения таких поражений является их скорейшее самостоятельное заживление с максимальным комфортом для пациента.

Цельюисследования является улучшение результатов лечения поверхностных и пограничных ожогов путем ведения их в собственной жидкой среде с использованием пленочных повязок «Mеnzul dressing» в сочетании с мазью левомеколь.

Материал и методы исследования.Исследование основано на результатах оказания медицинской помощи 90 пациентам, с поверхностными и пограничными ожогами, находившимися на лечении в ожоговом отделении ГУЗ ЦГКБ г.Ульяновска в 2008 — 2015 гг. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 50 лет; общая площадь поверхностных и пограничных ожогов кожи (I-II-III степени по классификации МКБ-10) до 20% поверхности тела; адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе, госпитализация в первые сутки после травмы. Мужчины составили большинство — 65 (72%) пациентов. Средний возраст пациентов был 34±1,5 лет. Ожоги оказались вызваны пламенем или горячей водой у 52 (58%) и 38 (42%) больных соответственно. Среди пациентов, включенных в исследование, выделены две группы основная и сравнения. В основной группе 30 человек для местного лечения ожогов использовали пленочную повязку «Menzuldressing» в сочетании с мазью левомеколь. У обожженных, вошедших в группу сравнения 60 человек, для местного лечения применяли традиционные марлевые повязки с мазью левомеколь. Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, сроки окончательной эпителизации для ожогов I-II-III cтепени. Во время перевязок, выполняемых через день, раны фотографировали. Болезненность перевязок оценивалась по вербальной описательной шкале (Verbal DesciptorScale, Gaston-JohanssonF., AlbertM.,FaganE. etal.,1990) Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 20.

Результаты исследования. Установлено, что больные в основной группе сразу после наложения повязок «Menzuldressing» с мазью левомеколь отмечали отчетливое снижение болевых ощущений до 2±0,5баллов по вербальной описательной шкале.В контрольной группе после перевязки сохранялись боли до 6±0,5 (p<0,05) баллов по вербальной описательной шкале, потребовавшие введения промедола. Перевязки в основной группе совершались через 24-48 часов практически безболезненно, что было обусловлено отсутствием прилипания гидрофобной полиэтиленовой пленки к ранам, в контрольной группе перед перевязками требовалось введение промедола. В 15 (25%) случаях перевязки в контрольной группе проводили с общим обезболиванием.В основной группе удалось достичь полной эпителизации ран на фоне консервативного лечения ран у всех пациентов. Ожоги I степени полностью заживали на 6±0,8 сутки, II степени на 13±1,2 сутки, II-III степени на 23±1,5 сутки. В зависимости от обширности поражения требовалось от 3 до 10 перевязок.В контрольной группе у 15 (25%) больных часть ожогов II-III степени потребовала оперативного лечения: проведения свободной аутодермопластики расщепленными трансплантатами, вследствие углубления некротической зоны от высыхания ран. Ожоги I степени полностью заживали на 9±0,8 сутки, II степени на 21±1,5 сутки, II-III степени на 29±1,5 сутки (p<0,05).Особенностью клинического течения раневого процесса в основной группе было то, что ожоговые раны находились во влажном состоянии, очищение от некрозов ожогов II-III степени наступало в среднем на 11±1,5 сутки. В контрольной группе у всех пациентов с пограничными ожогами к 6±1,2 суткам формировался тонкий струп бурого цвета, который начинал расплавляться с краев на 13±1,5 сутки (p<0,05). На ожогах I степени марлевые повязки с левомеколем присыхали к ранам, перевязки, которые проводились через 48 часов, сопровождались отмачиванием повязок растворами 3% перекиси водорода и фурациллина, однако при смене повязок повреждался вновь образованный эпителий, возникало капиллярное кровотечение.

Выводы. Использование повязок «Mеnzul dressing» с мазью левомеколь создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных и пограничных ожогах в собственной жидкой среде позволяет оптимизировать течение репаративных процессов в ране и создать более комфортные условия лечения для пациентов и медицинского персонала, в ряде случаев позволяет избежать необходимости оперативного восстановления кожных покровов.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕСТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОГРАНИЧНЫХ ОЖОГОВ

К.С.Кобелев1, В.И.Мидленко2

ГУЗ Центральная городская клиническая больница, ФГБОУ ВПО Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского Государственного Университета, Ульяновск, Россия

 

Поверхностные дермальные или пограничные ожоги II степени (по классификации МКБ-10) и полиморфные ожоговые раны II-III степени, называемые также мозаичными ожогами, представляют особую группу термических поражений. С эпидермальными ожогами I степени их объединяет потенциальная возможность самостоятельного заживления за счет сохранившихся клеточных элементов дериватов кожи при неосложненном течении раневого процесса. Но полной регенерации кожных покровов при их заживлении не происходит, при поражении на уровне сетчатого слоя дермы формируется грануляционная ткань. Самостоятельное заживление таких ожогов довольно длительное и часто сопровождается образованием грубых рубцов.

Рациональное местное лечение, обеспечивающее самостоятельное заживление ожоговII и II-III степени крайне важно у тяжелообожженных с дефицитом кожных ресурсов донорских мест. Одной из главных задач местного лечения пограничных ожогов, является профилактика вторичного углубления раны, путем восстановления микроциркуляции в зоне паранекроза. В настоящее время методом выбора местного лечения пограничных ожогов остается сухой, ввиду своей простоты и доступности (А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников 2014) Раны ведут под марлевыми влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков или мазей на ПЭГ основе, используя дополнительные методы их высушивания. Однако при дегидратации струпа происходит углубление ожоговой раны, что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны. Под сухим струпом может развиваться гноеродная микрофлора, которая разрушает оставшиеся жизнеспособные клетки придатков кожи, являющиеся источником островковой эпителизации. В практической работе это приводит к тому, что пограничный ожог становится глубоким и после отторжения струпа, как правило, после 14-ти дней возникают показания для его оперативного лечения.

Поэтому в настоящее время велико число сторонников раннего хирургического лечения пограничных ожогов, поскольку этот подход позволяет ускорить темп лечения пациента. При оперативном лечении пограничной ожоговой раны ставится задача удаления зоны некроза и паранекроза, т.е. в идеале открытую ожоговую рану с некрозом следует превратить в чистую резаную, а при выполнении аутодермопластики и в закрытую. Выполнение этой операции требует «чувства раны». С одной стороны, необходимо радикально удалить некрозы и, с другой, не углубить пограничную ожоговую рану удаляя жизнеспособные ткани. А.А. Евтеев, Ю.И. Тюрников (2010) считают, безусловно показанным оперативное лечение ограниченных пограничных ожогов при локализации их в функциональных и косметически важных зонах (лицо, кисти, стопы, области суставов). Однако, если пограничный ожог занимает значительные площади (более 15-20%), то к оперативному лечению эти авторы рекомендуют отнестись взвешенно, учитывая возможности профилактики углубления поверхностных и пограничных ран, оценив площади донорских ресурсов, тяжесть состояния пациента, материальное и техническое обеспечение операции. Современные устройства для ультразвуковой и гидрообработки ран (Sonoca, Versajet) позволяют повысить селективность и снизить травматичность этой операции, но они пока малодоступны.

Многочисленные исследования показывают, что оптимальной средой для заживления является влажная. Современные синтетические интерактивные повязки, создающие влажную среду в ране, при малых размерах имеют высокую цену, что ограничивает их применение при обширных ожогах. Созданная в рамках системы лечения ран в собственной жидкой среде (В.А.Мензул с соавт., 2015) повязка DDBM позволяет реализовать все плюсы заживления ран во влажном микроокружении и, являясь относительно доступной, обеспечивает «жидкостную реанимацию» зоны паранекроза, препятствует вторичному углублению ожоговой раны. Собственная жидкая среда, образующаяся под повязкой, способствует образованию рыхлой фиброзной ткани, что профилактирует образование грубых рубцов. За счет гидрофобной структуры эта повязка не прилипает к ранам, что обеспечивает безболезненность повязок. Недостатком повязки DDBM является необходимость ее фиксации к неповрежденной коже лейкопластырем, что повышает трудоемкость перевязок. Системные антибактериальные препараты, входящие в ее состав ограничивают применение этого перевязочного средства у лиц с аллергией к ним. Также местное применение системных антибиотиков менее эффективно, чем их внутривенное введение.

Таким образом, поиск совершенных методов местного лечения больных с пограничными ожогами, доступных перевязочных средств, обеспечивающих безболезненное и, за счет профилактики вторичного углубления ран, неосложненное заживление пограничных ожогов является актуальной задачей. Перспективными представляются перевязочные средства, создающие влажную среду в ране, местное консервативное лечение которыми может сочетаться со щадящим хирургическим лечением.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КРЕМА «ДЕКСПАН ПЛЮС»

В КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВ

А.А.Ковалевский

БУЗОО ГКБСМП  №1, Омск, Россия

 

В условия кризиса лечебным учреждениям хорошо помогают спонсоры, вот и нашему отделению выпала удача получить для лечения обожженных несколько сотен упаковок крема «Декспан плюс», что позволило в динамике оценить его клиническую эффективность при лечении ожогов 1-2 степени.

Крем «Декспан плюс» — эффективная и безопасная комбинация декспантенола, аллантоина, а также эмолентов включая масло Ши (Карите).

Главным действующим компонентом крема является декспантенол. Декспантенол — это производное пантотеновой кислоты — водорастворимого витамина В5 (ее провитамин). Активно проникая в кожу, декспантенол превращается в пантотеновую кислоту, которая входит в состав кофермента А. Последний является ключевым элементом цикла Кребса, в котором образуется энергия, необходимая для репарации кожи. Декспантенол помимо регенеративного действия способствует увеличению прочности коллагеновых волокон, активирует пролифирацию фибробластов. Вторым компонентом крема является аллатоин — природное соединение, которое содержится в корнях растения Symphytum officinale (Окопник лекарственный). Масло Ши (Карите) — третий активный ингредиент, издавна широко применяется в косметологии как эмолент, представляет собой жир естественного происхождения из плодов дерева Ши, произрастающего на территории 19 стран Африки. Масло Ши по сравнению с другими растительными маслами преимущественно состоит из олеиновой и стеариновой жирных кислот и характеризуется более высоким содержанием неомыляемых жиров. Добавление в крем «Декспан плюс» других эмолентов (цетилового спирта, изопропилпальмитата и триглицеридов среднецепочечных) усиливает действие масла Ши. Он не содержит ароматических веществ и красителей, является гипоаллергенным.

В течение 6 месяцев нами было полечено 158 пациентов с поверхностными ожогами, с различной площадью поражения от 1% до 70%. Причиной ожогов были стандартными: (кипяток, пар, пламя, контакт с горячими предметами, солнечные). Возраст пострадавших был от 6 месяцев до 75 лет, лечение проводилось в условиях стационара, частота перевязок от 1 раза в сутки до 1 перевязки в 5 суток. Повязки с кремом применялись в виде аппликаций на марлевой салфетке, после предварительной хирургической обработки  и промывания ожоговой поверхности.

В результате клинического наблюдения эпителизация ран наступала в среднем на 10±3 сутки, аллергических реакций не отмечено. После перевязки с кремом «Декспан плюс»  пациентов просили оценить боль по шкале 5-балльной вербальной шкале оценки боли -  FrankA. J. М., MollJ. М. H., HortJ. F., 1982, где 0 – нет боли, 1 – слабая боль, 2 – боль средней интенсивности,  3 – сильная боль, 4 – очень сильная боль. Получены следующие результаты: в 72% — слабая боль; 23% — боль средней интенсивности; и лишь у 5% — сильная боль которая купировалась введением ненаркотических анальгетиков, более того часть пациентов отмечала уменьшение более после перевязки, вплоть до отказа от обезболивания.

Таким образом, крем «Декспан плюс» хорошо сбалансирован по своему составу и способствует созданию оптимальных условий для эпителизации ожогов 1-2 степени у детей и взрослых, может использоваться в местной консервативной терапии.

 

 

 

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ И АНТИОКСИДАНТЫ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ

А.А.Козка 1, О.С.Олифирова 1, А.А.Брегадзе 2

1ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава РФ, 2ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия

 

Цель исследования: анализ результатов применения гипербарической оксигенации и антиоксидантов в комплексном лечении больных с ожогами III ст. (МКБ-10).

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 56 больных с ожогами III ст. (МКБ-10). Агент поражения: пламя (24), кипяток (22), контактный (7), пар (3). Женщины – 20 (35,7%), мужчины – 36 (64,3%). Средний возраст – 46,5 года. Длительность течения раневого процесса была от 21 дней до 2 месяцев. В среднем площадь ожоговых ран составляла 568,1 ± 6,3 см2. Основную группу (ОГ) составили 29 больных, получавших ГБО и антиоксидантную терапию. В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 27 больных, которым проводилось стандартное лечение. Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, характеру патологии.

В ОГ антиоксидантная терапия включала пероральный прием БАД («Лавитол–В», содержащей дигидрокверцетин и арабиногалактан (1:3), по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня с начала лечения и выполнение перевязок с порошком дигидрокверцетина («Лавитол косметический»), который наносили на раневую поверхность после некрэктомии ожогового струпа при микробной обсемененности не более 103-4 м.т. на 1см2 слоем 1-2 мм. Одновременно больным ОГ с ожогами III степени выполняли 3-4 сеанса ГБО в режиме 1,5-1,8 атмосфер по 40 мин. Затем проводили отсроченную аутодермопластику свободным расщепленным кожным трансплантатом и с 3 суток послеоперационного периода продолжали ГБО в течение 7 дней в прежнем режиме, а также антиоксидантную терапию.  Лечение пациентов ГКС проводили традиционными методами. Результаты анализировали на основании следующих показателей: течения раневого процесса, цитологического исследования, исследования ПОЛ (диеновые конъюгаты – ДК, малоновый диальдегид – МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин), провоспалительных интерлейкинов (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α) в первый день и 21-й день лечения.

Результаты исследования. Длительность температурной реакции у больных ОГ составила 10,2 ± 0,7 дня, а болевого синдрома – 18,4 ± 0,4 дня, что достоверно меньше, чем в ГКС (15,7 ± 0,9 дня и 24,8 ± 1,3 дня, соответственно) (р>0,05).  Течение раневого процесса у больных ОГ было более благоприятным, чем в ГКС. У больных ОГ, получавших антиоксидантную терапию, отмечены значимо более ранние сроки появления активных грануляций (12,1 ± 1,3 дня), очищение раневой поверхности (10,6 ± 1,6 дня) по сравнению с больными ГКС (18,2 ± 1,4 дня, 17,7 ± 2,8 дня). За счет более активного течения раневого процесса сроки предоперационной подготовки у больных ОГ были меньше (13,4 ± 0,7 дня), чем в ГКС (19,3 ± 1,6 дня). У больных ОГ приживление аутодермотрансплантатов составили 98,7%, в ГКС – лишь 78,5%.

По данным цитологического исследования клеточный состав ран в первый день лечения существенно не отличался у больных обеих групп. На 21-й день лечения у больных ОГ установлены регенераторный и регенераторно-воспалительный типы цитограмм, представленные сниженным числом нейтрофилов (с 83,4 ± 4,3% до 27,2 ± 2,7%), макрофагов (с 10,4 ± 1,4% до 2,7 ± 0,3%) и возрастанием количества фибробластов (с 4,5 ± 0,7% до 18,7 ± 1,5%), а также клеток эпителия (с 0,5 ± 0,1% до 63,4 ± 5,4%), в ГКС был воспалительно-регенераторный тип цитограмм. Провоспалительные интерлейкины (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α) значительно превышали установленные нормы у больных с глубокими ожогами в обеих группах к началу лечения.  Однако, у больных ОГ отмечено достоверное снижение уровней IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α к 21-му дню лечения. В частности, у пациентов ОГ уровень содержания в сыворотке крови IL-1β снизился на 92,6%, IL-6 –83,4 %, IL-8 – 47,3% в и TNF-α –90,4 %, а в ГКС только –54,7 %, 26,8%, 11,4%, 40,2%, соответственно. Показатели ПОЛ (ДК, МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) у ОГ и ГКС в начале лечения не имели значимых различий. К 21-му дню лечения у больных ОГ наблюдалось значимое снижение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с ГКС: содержание ДК уменьшилось на 38%, МДА – на 37,8% тогда как в ГКС содержание ДК – на 14,8%, МДА – на 21,3%. В тоже время в ОГ компоненты АОЗ возросли значительно больше, чем в ГКС. У больных ОГ содержание витамина «Е» увеличилось на 32,3% и церулоплазмина – на 26,5%, тогда как в ГКС (на 13,4%, 10,2%).

Обсуждение: Установлено, что у больных с ожогами IIIст. (МКБ-10) преобладает дисбаланс между ПОЛ и АОЗ, гиперпродукция провоспалительных интерлейкинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α). ГБО и антиоксиданты способствует коррекции нарушений ПОЛ и провоспалительных интерлейкинов, тем самым положительно влияя на течение раневого процесса. За счет более активного течения репаративных процессов сокращается длительность предоперационной подготовки для аутодермопластики и повышается качество приживления аутодермотрансплантатов.

Выводы: 1. Применение ГБО и антиоксидантов у больных с глубокими ожогами патогенетически направлено, что способствует сокращению сроков предоперационной подготовки и повышает качество приживления аутодермотрансплантатов.

 

 

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ ТЕРМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТКАНИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ОЖОГОВОГО КОМПОНЕНТА КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННО-ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА СВИНЬЯХ

1В.А.Козяев, 1И.В.Чмырёв, 2А.Б.Селезнёв

1ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 2ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. По результатам многочисленных экспериментальных исследований комбинированных радиационно-термических поражений (КРТП) феномен взаимного отягощения развивался при общей площади глубокого ожога кожи свыше 10% поверхности тела у всех видов лабораторных животных. При этом показатель смертности в группах с КРТП варьировал от 50 % до 100 %. Такой большой разброс в показателях летальности определяется соотношением тяжести двух основных повреждающих факторов данного вида комбинированной травмы. В связи со значительными различиями биологических эффектов даже при одинаковой площади ожогов и поглощенной дозе излучения у различных биологических видов, при публикации результатов исследований в области КРТП рекомендуется указывать данные, которые могут свидетельствовать о тяжести поражения, моделируемого в конкретной серии опытов. Если дозирование лучевого компонента при моделировании КРТП не вызывает технических трудностей, то вопрос объективного контроля термического воздействия на кожу остаётся решённым не до конца. Сведения о термическом агенте, его экспозиции, площади и локализация ожогов, степени прогрева тканей и данные гистологических исследований дают представление о тяжести моделируемой ожоговой патологии и важны для соблюдения главного требования к результатам экспериментальных исследований – их воспроизводимости. С целью дальнейшей отработки модели КРТП нами были проведена серия экспериментов, в ходе которых были апробирован способ моделирования ожогов кожи различной глубины тепловым излучением с возможностью объективного контроля тяжести наносимой травмы.

Материалы и методы. В экспериментах использовались 9 свиней породы Крупная белая средней массы 42,1 кг (стандартное отклонение 1,5). Было нанесено 19 ожогов кожи тепловым излучением с применением специального аппарата (Н.И. Кочетыгов, Е.В. Гублер, З.И. Вайнштейн, 1960). Контроль прогревания тканей в подкожном слое осуществляется при помощи игольчатой термопары К-типа «МЕГЕОН-26002» и мультиметра «UNI-T UT53». Уровень прогревания тканей в подкожном слое рассчитывался, как разность между показателями температуры до и после воздействия аппарата. Глубина поражения кожи изучалась при гистологическом исследовании. Исследование связи между различными показателями осуществлялось методом многофакторного корреляционного анализа с построением модели-уравнения регрессии с помощью пакетов прикладных программ MS Excel 2013 и Statistica 10, StatSoft.Inc.

Результаты и обсуждение. По результатам статистического анализа данных, была разработана модель-уравнение регрессии, позволяющая прогнозировать ожидаемый уровень прогревания тканей в подкожном слое у свиней (ŷ) по планируемому времени воздействия источника теплового излучения на кожу (X1) и массе животного (X2): ŷ = 0,18 х Х1+2,55 х X2 – 107,76. Модель может считаться информационно способной (коэффициент детерминации (R2) = 0,88, нормированный R2 = 0,86), а расчёты, проводимые с её помощью, будут статистически значимыми (F-критерий Фишера = 41,4, α < 0,05). Адекватность модели подтверждается относительно равномерным распределением остатков вдоль линии регрессии на графике. Включение показателя массы тела животного в модель-уравнение регрессии позволило увеличить её информационную способность и статистическую значимость на 23% и 33% соответственно, относительно расчёта только по одному критерию (длительности воздействия на кожу источника теплового излучения). Обнаружено, что такой показатель, как температура тканей в подкожном слое до начала воздействия имел умеренную отрицательную линейную корреляцию с уровнем их прогревания в процессе моделирования травмы (коэффициент корреляции « – 0,5»). Однако, в качестве одного из параметра уравнения регрессии этот показатель имел низкую достоверность (α > 0,05) и был из него исключён. Примечательно, что глубина постановки датчика термопары слабо коррелировали с регистрируемым приборами уровнем прогревания тканей (коэффициент корреляции « + 0,06») и так же имела низкую достоверность в качестве одного из параметров уравнения (α > 0,05). Это косвенно подтверждает высокую проникающую способность теплового (инфракрасного) излучения и тот факт, что при таких ожогах передача тканям большей части энергии происходит не за счёт теплопроводности от более поверхностных слоёв кожи к более глубоким, а одновременно всей массе тканей на глубину проникновения излучения (до 5 мм).

Выводы. Выбранная модель для определения ожидаемого уровня прогревания тканей в подкожном слое у лабораторных животных по времени воздействия источника теплового излучения на кожу и массе лабораторных животных (свиней) может использоваться для моделирования ожогов кожи на свиньях заданной степени тяжести. Последующее динамическое наблюдение клинической картины с проведением гистологического исследования образцов кожи из области моделирования ожогов с разным уровнем прогревания тканей позволит найти корреляцию между показателем температуры в подкожном слое и глубины некроза тканей.

 

 

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ МОДЕЛИРОВАНИЯ ОЖОГОВОГО КОМПОНЕНТА КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННО-ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА ЖИВОТНЫХ

1В.А.Козяев, 1И.В.Чмырёв, 2А.Б.Селезнёв

1ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 2ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность.В большинстве современных публикаций, посвящённых экспериментальным исследованиям комбинированных радиационно-термических поражений (КРТП) в качестве модельных животных используются мыши и крысы. Наиболее распространённом способом моделирования ожогового компонента таких поражений является ожог горячей водой. Однако, многие исследователи сходятся во мнении, что для всестороннего изучения проблемы проведения эксперимента на одном виде животного недостаточно. Так кролики и свиньи более адекватно могут воспроизводить метаболические нарушения, наблюдаемые при обширных ожогах у людей. Одновременно способ моделирования термического воздействия на кожу должен быть адекватен тому, что наблюдается у пострадавших с подобными поражениями. Наиболее близким к ожогам пламенем считается ожог тепловым излучением от аппарата или бром-вольфрамовой лампы. С целью дальнейшей отработки модели КРТП нами были проведены три серии экспериментов, в ходе которых были апробированы различные способы моделирования ожогов кожи IIIб ст. на разных видах лабораторных животных с возможностью объективного контроля тяжести наносимой травмы.

Материалы и методы. Эксперименты проведены на 9 свиньях породы Крупная белая средней массы 42,1 кг (стандартное отклонение 1,5). Было нанесено 4 ожога кожа открытым пламенеем и 19 ожогов тепловым излучением с применением специального аппарата (Н.И. Кочетыгов, Е.В. Гублер, З.И. Вайнштейн, 1960). На 9 беспородных белых кроликах средней массы 3,1 кг (стандартное отклонение 0,4) аппаратным методом проведено моделирование 18 ожогов кожи тепловым излучением. У 34 аутбрендных крыс средней массой 336 г (стандартное отклонение 74,0) глубокие ожоги кожи моделировались путём воздействия светового излучения от бром-вольфрамовой лампы. У 16 животных – путём воздействия воды, нагретой до 900 С. Контроль прогревания тканей в подкожном слое осуществляется при помощи игольчатой термопары К-типа «МЕГЕОН-26002» и мультиметра «UNI-T UT53». Глубина поражения кожи подтверждалась результатами гистологических исследований.

Результаты и обсуждение. Ожог открытым пламенемхарактеризовался неравномерностью прогревания тканей даже на площади одного участка поражения у одного животного. Это свидетельствует о значительной зависимости исследуемой методики от точного повторения условий её воспроизведения: интенсивности пропитывания каждого фитиля горючей жидкостью, времени от их пропитывания до воспламенения, уровня воздухообмена в помещении, угла наклона обжигаемой поверхности и других. Применение аппарата позволило получить легко воспроизводимые равномерные ожоги различной глубины и площади. Однако, при моделировании глубоких ожогов кожи тепловым излучением у свиней нельзя ориентироваться на достижения температуры подкожных тканей равной 500С, как критерия ожога IIIб ст. При экспозиции аппарата более 90 с и при объективных внешних признаках глубокого поражения кожи температура в подкожном слое не достигала целевых значений. У кроликов же при воздействии на кожу теплового излучения клиническое течение моделируемой травмы коррелировало с уровнем прогревания тканей, регистрируемого с помощью приборов и соответствовало картине ожогов IIIа-IIIб ст. у человека. Применение бром-вольфрамовой лампы для воспроизведения обширных глубоких ожогов кожи у крыс при их общей площади 15% п.т (стандартное отклонение = 1,6, медиана = 15,2, минимум = 13, максимум = 17, n = 6) сопровождалось высокой летальностью уже в первые 3-е суток после травмы (5/6 = 83%). Ни одно животное с меньшей площадью поражения не погибло (n = 27, средняя площадь ожога 8 % п.т., стандартное отклонение = 1,6, медиана = 7,3, минимум = 6, максимум = 12). Это может объясняться высокой проникающей способностью инфракрасного излучения, посредством которого тканям передаётся до 50 % тепловой энергии от источника. Тонкая кожа и отсутствие подкожной жировой клетчатки у крыс способствуют прогреванию большого массива мышечной ткани и внутренних органов на глубине до 0,5 см. Данное предположение подтверждается тем, что ожоги кожи, моделируемые у крыс горячей водой, приводили к смерти лишь единичных животных (1/12 = 8%) даже при средней площади ожога 19 % п.т. (стандартное отклонение 2,3, медиана = 18,4, минимум = 17, максимум = 23, n = 12).

Выводы. Применение источников открытогопламени для моделирования ожогового компонента КРТП не может гарантировать его хорошую воспроизводимость даже в одной группе. Лучшим способом воспроизведения ожога кожи на крупных лабораторных животных является применение аппарата для нанесения ожогов кожи тепловым излучением. Моделирования обширных ожогов кожи на крысах с помощью источников теплового излучения невозможно в виду неадекватности наносимой травмы, где исход определяется не площадью поражения кожи, а объёмом прогреваемых тканей и внутренних органов. Оптимальным следует признать моделирование ожогов кожи у крыс с использованием горячей воды.

 

 

РЕКОНСТРУКЦИЯ НОСА У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ

Н.Л.Короткова

ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Реабилитация пациентов с последствиями ожогов лица продолжает оставаться одним из самых сложных разделов пластической хирургии. Нос, как выступающая часть лица, часто поражается при ожогах и во многом определяет внешний вид пострадавшего. Еще более значимы возникающие в результате патологического рубцевания нарушения дыхания. У детей послеожоговые рубцы могут приводить к нарушению развития костного и хрящевого остова носа с последующим нарушением его формы и затруднением дыхания.

Цель работы — на основании анализа лечения больных с рубцовыми поражениями носа подтвердить универсальность основных алгоритмов реконструкции ожоговых поражений лица и показать некоторые важные особенности реконструкции этой уникальной области лица.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением в 2001-2015 гг. находилось 178 пациентов с последствиями ожогов лица. Более трети — 67  пациентов (37,6%) имели рубцовое поражение носа и 62 пациента были оперированы. Клинические методы включали сбор анамнеза, оценку жалоб и объективного статуса пациентов, наличия  функциональных и эстетических нарушений.

Выбор метода хирургического лечения  проводили на основе анализа рубцовой деформации. Мы выделяем четыре типа рубцовых поражений лица: рубцовое изменение кожи без деформации анатомического образования (поражение I типа); единичные рубцы(поражение II типа); послеожоговые деформации с тотальным или субтотальным рубцовым поражением кожи(поражение III типа) ипослеожоговые дефекты ( поражение IV типа). Единичные рубцы  предполагают применение одного из методов местной кожной пластики( 24 наблюдения). При обширном поражении кожи носа  применяли пластику полнослойным кожным  трансплантатом (16 наблюдений). Большую группу больных составили пациенты с частичными дефектами носа и его отделов (22 поражения). При небольших дефектах крыльев носа использовали методику комбинированной кожной пластики, заключавшейся в опрокидывании рубцового лоскута крыла носа с последующей пластикой образовавшегося дефекта полнослойным трансплантатом. При утрате значительной части хрящевого отдела применяли лоскуты на питающих ножках из смежных с областью носа лобной и щечной областей, при тотальных дефектах использовали филатовский стебель. Проведение всех видов кожной пластики проводили с учетом эстетических единиц и субъединиц лица и носа.

Для  рационального планирования хирургического вмешательства выделяли часто встречающиеся типичные сочетанные деформации.  21 пациент (14,5%)    имели   сочетанную рубцовую деформацию  носа и верхней губы. Для ее устранения целесообразно проводить одномоментное хирургическое вмешательство в двух соседних областях. Мы использовали рубцово-измененную кожу верхней губы для формирования перегородки, а рубцы в области крыльев носа – для формирования поврежденных крыльев путем выкраивания треугольных лоскутов с основаниями, обращенными к крыльям носа и смещением их  в проксимальном направлении. Рубцы верхней губы иссекали, формировали носовые ходы, образовавшийся дефект верхней губы замещали полнослойным трансплантатом. Для пластики носовых отверстий и восстановления свободного носового дыхания применяли местную и комбинированную кожную пластику. Для профилактики рубцевания носовых ходов мы использовали устройство, представляющее собой полую трубку, окруженную раздувающейся манжетой, соединяющейся с помощью переходника со шприцом, позволяющим вводить воздух для раздувания манжетки.

Сочетание рубцовой деформации носа и эпикантусов внутренних углов глаз отмечено у 19 пациентов (11,7% в общем числе сочетанных деформаций). Для устранения сочетанных деформаций с формированием рубцовых эпикантусов и обширного рубцового поражения спинки носа был разработан авторский способ их одномоментного устранения (патент РФ №2394504).

Результаты и обсуждение

У всех оперированных пациентов достигнуто устранение функциональных нарушений, эстетический результат мы оценили как хороший (53 %) и удовлетворительный (47 %). Обследование психоэмоционального статуса, проведенное у 52 пациентов выявило, что степень неудовлетворительности основными социальными аспектами после операции уменьшились на 43 %, а количество пациентов, подверженных депрессии, сократилось на 62 %.

Исследование позволило выявить основные принципы реконструкции при послеожоговых деформациях носа: алгоритмированный подход, основанный на определении типа рубцового поражения, выявление сочетанных деформаций с использованием разработанных методов для их одномоментного устранения, а также проведение любых видов пластики с учетом эстетических единиц и субъединиц носа. 

 

 

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧИВШИХ ОЖОГИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

П.В.Королев, Н.Н.Цаприлова, Е.И.Ткаченко,  О.М.Ворожейкина, С.П.Королев, М.Ю.Соболева

БУЗ ВО ОДКБ № 2, Воронеж, Россия

 

Первый этап — превентивная реабилитация. Схема патогенеза ожогового шока служит теоретическим обоснованием для разработки основных направлений комплексной интенсивной противошоковой терапии, проводимой с целью восстановления гомеостаза и профилактики ранних осложнений ожоговой болезни, ухудшающих состояние больных и удлиняющих сроки существования ожоговых ран.

Первое направление — борьба с болевым синдромом и психоэмоциональными расстройствами, т.е. весь комплекс современной интенсивной терапии.

Многолетний клинический опыт убеждает в том, что своевременно начатые и проведенные адекватно тяжести травмы противошоковая, дезинтоксикационная, антибактериальная и другие виды терапии, играют существенную роль в предупреждении осложнений ожоговой болезни, сокращении сроков пребывания больных в тяжелом состоянии, а, следовательно, в более ранней активизации и реабилитации больных.

Тяжесть состояния больных не является противопоказанием для осуществления реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и поддержание объема, движений в суставах. Иммобилизация суставов осуществляется в положении гиперкоррекции по отношению к наиболее вероятному типу контрактуры. Методы фиксации и поддержания режима иммобилизации суставов в положении гиперкоррекции — два метода, разумно сочетающихся путем использования съемных фиксирующих повязок, лангет, шин, ортезов на каждой перевязки в день занятия ЛФК. « Ночная иммобилизация» у детей обязательна.

Второй этап — комплексная консервативная реабилитация. Ее необходимость продиктована тем, что происходит постоянное перерождение грануляционной ткани в рубцовую, что вызывает вторичную ретракцию неодермы. Профилактический комплекс, которому принадлежит существенная роль в достижении благоприятных функциональных результатов лечения глубоких ожогов, включает три основных компонента:

1.Раннее и полноценное пластическое восстановление утраченного кожного покрова в максимально короткие сроки методами активной хирургической тактики.

2.Закрытие раневых поверхностей функционально активных областей наиболее крупными трансплантатами промежуточной толщины, распластанными вплотную друг к другу в поперечном направлении.

3.Иммобилизация суставов поврежденных конечностей в положении, противоположном предполагаемому виду деформации и контрактуры на протяжении всего периода заживления ран с одновременным использованием рациональной кинезиотерапии.

В связи с этим, необходимо проводить консервативную реабилитацию на ранних сроках консервативного лечения. Основные принципы консервативной реабилитации: двигательная терапия (ЛФК, массажи т.д.), физиотерапия (магнит, ферменты и другое.), ношение компрессионной одежды

Третий этап — хирургическая реабилитация.

1.Местная кожная пластика дает максимально хороший результат

2.Комбинированная кожная пластика (местная пластика+ свободная пластика). Дает возможность закрывать большие раневые дефекты.

3.Свободная пластика толстым лоскутом. Взятым с отдаленных участков.

4.Пластика на питающей ножке филатовским стеблем.

5.Лоскуты с осевым типом кровообращения.

6.Свободная пересадка сложных кожно — подкожных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

7.Оперативные вмешательства на костно — суставном и сухожильно- мышечном аппарате.

8.Дермобразия.

9.Эндоэкспандерная пластика местными тканями с отдаленных участков.

 

 

 

ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА: ВЧЕРА – СЕГОДНЯ – ЗАВТРА (ВЗГЛЯД ИЗ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

К.М.Крылов,  Е.В.Зиновьев, П.К.Крылов

ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

           

Первые, дошедшие до нас сообщения о лечении пострадавших с ожогами связывают с «отцом медицины» («fatherofmedicine») Гиппократом, более поздние – с  именами Rhazes (850-932 г.), Avicenna (980-1037г.) из Багдада, Albucasis (936-1013г.) из Александрии,  AmbroisePare (1510-1590г.). Успехи лечения пострадавших с ожогами в те далекие времена представлены вероятно в первой монографии на эту тему «DeCombustionibus», написанной  GuilhelmusFabriciusHildanus (1560-1634г.). Этот период — самый длительный этап эволюции комбустиологии.

1869 г. – J.-L. Reverdin первым успешно осуществляет аутотрансплантацию  кожи. Это открытие принципиально расширило возможности лечения глубоких ожогов и заслуженно может служить вехой и определить наименование периода эволюции комбустиологии: «трансплантация кожи». В последующие годы разрабатываются инструменты для срезания кожи (C.Thiersch, E.C.Padgett, М.В.Колокольцев), совершенствуется техника операции (перфораторы – J.C.Tanner,  J.J.Vanderput).

1905 — 1910 г.г., Женева, университет    среди преподавателей студента  И.И.Джанелидзе — J.Reverdin. Именно эта встреча определила интерес И.И.Джанелидзе к ожогам, который он пронес через всю жизнь. 1932 г. — В институте скорой помощи было организовано отделение для обожженных. Изучение проблемы было поставлено широко… Итоги этой работы доложены на 24 Всесоюзном съезде хирургов в 1938 г. Создав в 1946 г. первое в СССР специализированное (ожоговое) отделение, И.И.Джанелидзе положил начало новому направлению в отечественной медицине — комбустиологии.

Ограниченность донорских ресурсов, травматичность срезания трансплантатов на больших площадях, ограниченность  донорских ресурсов  стимулировали существенные достижения в комбустиологии.  В 1962 г.  Стенли Коэн и Рита Леви-Монтальчини открыли эпидермальный фактор роста (Нобелевская премия–1986 г.). 1975 г. – Pheinwald, Green разработали метод культивирования клеток эпидермиса, в 1983 г. Hefton с соавт. впервые применили кератиноциты. Выявленные недостатки метода, прежде всего плохое приживление и высокая стоимость сдерживают клиническое применение аутокератиноцитов. Саркисов Д.С. с соавт. (1993) разработали оригинальный и эффективный вариант хирургического восстановления кожного покрова при ожогах с использованием эпидермального фактора роста.

Исследования, связанные с применением эпидермального фактора роста, выращенных аутокератиноцитов, стволовых мезенхимальных клеток, раневых покрытий, созданных с использованием нанотехнологии и с включением в состав клеточных структур, естественно наряду с поиском эффективных средств местного лечения и продолжением исследований вариантов хирургического лечения – очевидный этап в развитии комбустиологии – «период клеточных технологий».

Выводы: успех лечения пострадавших с ожогами — в единстве опыта и знаний, полученных за  годы  эволюции комбустиологии.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

П.К.Крылов, В.В.Солошенко, Д.О.Вагнер, О.В.Закиян

Государственное Бюджетное Учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

 

Химические ожоги происходят значительно реже, чем термические, и по данным литературы составляют от 2,5% до 5,1% случаев в общей структуре ожогового травматизма.  По результатам анализа историй болезни установлено, что в 2014 г. в отдел термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург) удельный вес пострадавших с химическими ожогами составил 3,3% от общего числа обожженных. В 2015 г. количество пострадавших с химическими ожогами осталось на прежнем уровне 3,3%. В 2016 г. пострадавших от химических ожогов было уже 4,7%.  Таким образом, частота химических ожогов кожи не имеет тенденции к снижению, что требует уточнения методов лечения данной категории пострадавших.

Существенную роль в глубине поражения кожного покрова при химических ожогах играет длительность экспозиции повреждающего агента. Это обусловлено тем, что агрессивные химические вещества при попадании на кожу продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются путем нейтрализации и разбавления. Исходя из этого, одним из направлений лечения химических ожогов должно быть промывание ожоговых ран большим количеством воды в максимально ранние сроки. Однако, судя по данным сопроводительной документации, промывание ожоговых ран на догоспитальном этапе выполняется только в единичных случаях.

Кроме того, по результатам анализа представленного материала были сформулированы особенности хирургического лечения химических ожогов. Так, нанесение некротомических разрезов в первые часы после травмы способствует не только профилактике местного гипертензивно-ишемического синдрома, но и снижению концентрации химического агента в зоне повреждения, то есть препятствует «углублению» ожоговых ран. В дальнейшем основным методом лечения данной категории пострадавших является хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление химически поврежденных тканей в ранние сроки. Учитывая глубину проникновения агрессивных веществ в мягкие ткани выполнение тангенциальной некрэктомии у таких пациентов недостаточно эффективно. В связи с этим методом выбора является удаление погибших тканей единым блоком до поверхностной фасции. Оптимальным сроком выполнения данной операции являются 2 – 3 сутки от момента травмы.

Однако даже при своевременно выполненной некрэктомии не всегда удается достичь уверенности в жизнеспособности поврежденных подлежащих тканей. В таких случаях после достижения гемостаза образовавшийся дефект временно закрывали гидроколлоидными раневыми покрытиями. Поддержание собственной влажной среды способствовало очищению ран от оставшихся участков некроза и увеличивало скорость формирования грануляционной ткани. В дальнейшем после формирования мелкозернистых грануляций выполняли отсроченную аутодермопластику.  При химических ожогах лица и кистей значительно чаще использовалась активно-выжидательная тактика, при которой некрэктомии выполнялись не в ранние сроки, а поэтапно, в ходе ежедневных перевязок.      

 

 

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

П.К.Крылов, О.С.Панкратьева

Санкт-Петербургский научно — исследовательский институт скорой помощи им.И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

           

Качество медицинской помощи – актуальный вопрос  здравоохранения. Согласно п. 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих:

1) своевременность оказания медицинской помощи;

2) правильность  выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;

3) степень достижения запланированного результата.

В процессе экспертизы качества медицинской помощи применяются критерии (индикаторы), определяемые на основе порядка оказания медицинской помощи и стандартов, утвержденных Минздравом России, а также клинических рекомендаций (протоколов) разработанных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Критерии качества разделены на 3 основные категории:

1) временные позволяют оценить оптимальность организации работы лечебно-диагностического процесса за счет точной оценки времени, затраченного на реализацию диагностической и/или лечебной манипуляции;

2) процессуальные дают возможность дать оценку профильности госпитализации, объему и соответствия клиническим рекомендациям лечебного процесса в части выполненных исследований, манипуляций, назначенной терапии;

3) профилактирующие  - оценка адекватности лечебных и диагностических процедур, имеющих целью профилактику осложнений, связанных как с самим заболеванием, так и с проводимым лечением.

Таким образом, утверждение сообществом комбустиологов протоколов лечения пострадавших с различными нозологиями ставит задачу разработки на их основе адекватных индикаторов оценки реализации потенциала с учетом современных материально-технических возможностей специализированных центров и многопрофильных отделений, оказывающих помощь пациентам с термической травмой.

Необходимо отметить, что только воплощение принципов рациональности и сбалансированности при разработке критериев качества позволит, с одной стороны, добиться оптимизации результатов лечения, с другой, минимизировать частоту претензий контролирующих органов (страховых компаний, независимых экспертов и иных заинтересованных организаций).

 

 

 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ У БОЛЬНЫХ  С ОЖОГАМИ

С.Ю.Кудрицкий, А.В.Чашина, А.П.Фролов, А.Л.Борисевич

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

До недавнего времени в нашем центре отсутствовала аппаратура для определения уровня карбоксигемоглобина в крови пациента, и отравление угарным газом мы лишь  предполагали по обстоятельствам получения травмы, а также наличию угнетения сознания в той или иной степени. Первый прибор, выделенный нам для апробации, определял концентрацию окиси углерода в выдыхаемом воздухе, поэтому требовал активного участия самого пациента, что было невозможным при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении или сопутствующей травме ЦНС. С 2013 года мы имеем возможность четкой диагностики отравления угарным газом путем определения концентрации карбоксигемоглобина в крови пациента.

Показаниями для взятия крови на содержание карбоксигемоглобина являются следующие: получение травмы при пожаре в закрытом помещении, нарушение сознания любой степени в период шока, подозрение на термоингаляционную травму.

Определяя степень отравления, следует иметь в виду некоторые особенности. Например, датчики современных пульсоксиметров не могут отличить карбоксигемоглобин от обычного гемоглобина, поэтому нормальная сатурация смешанной крови не исключает отравления. Также высокий уровень карбоксигемоглобина в крови не вызывает учащения дыхания, так как каротидные синусы реагируют на изменение парциального давления кислорода, а не на его содержания. Кроме того, нельзя исключить отравление угарным газом в ситуации, когда лабораторно получен нормальный уровень карбоксигемоглобина, а больной находится в коматозном состоянии. Особенно это характерно при позднем поступлении больного, когда карбоксигемоглобин в крови уже успел разрушиться, и соматогенная фаза комы обусловлена тяжелой гипоксией, наступившей вследствие отравления.

Тактика лечебных мероприятий при любой степени отравления предусматривает  немедленное проведение так называемой «нормобарической оксигенации». Она заключается в применении высоких концентраций кислорода, подаваемых через плотно подогнанную лицевую маску высоким потоком: 12-15 л/мин для взрослых и 5-10 л/мин для детей. После оценки клинического состояния больного нужно определить показания для проведения ГБО. К ним относятся коматозное состояние, факт потери сознания на догоспитальном этапе, детский возраст, беременность, кардиальная симптоматика, а также неврологические и нейропсихологические расстройства (центральное нарушение дыхания, мозжечковые расстройства, судороги, спутанность сознания, психические нарушения). Остальные лечебные мероприятия являются второстепенными и включают введение нейропротекторов (цитофлавин, реамберин, ремаксол, цитохром С, тиамин, пиридоксин, витамин С), купирование возбуждения (диазепам, оксибутират натрия), лечение отека мозга (осмодиуретики, дексаметазон, краниоцеребральная гипотермия). Показанием к интубации трахеи и началу ИВЛ являются нарушение проходимости верхних дыхательных путей, тяжелая дыхательная недостаточность, особенно с угнетением сознания, а также необходимость проведения ГБО при неадекватном сознании пациента.

Таким образом, у определенной категории больных с ожогами существует высокая вероятность отравления окисью углерода. Чтобы оказать своевременную помощь,  необходимо заподозрить такое отравление в каждом подходящем случае даже при невозможности лабораторного подтверждения.

 

 

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОЖОГОВОМ СЕПСИСЕ

А.Н.Кудрявцев, В.В.Кулабухов, А.Г.Чижов, А.В.Корнеев, А.А.Пономарев, А.А.Клеузович, А.А.Конкин

ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

Пациенты с термическим поражением, течение ожоговой болезни у которых  осложнилось развитием инвазивной раневой инфекции, характеризуются серьёзными отличительными особенностями от «типичных» больных с хирургическими инфекционными осложнениями. Это связано с длительно существующим инфекционным очагом в областях ожогового повреждения кожи и мягких тканей, что предопределяет проведение у них длительной антибактериальной терапии на всех этапах хирургического лечения.

 В случае развития сепсиса у данной группы пациентов, наличие явной или скрытой органной дисфункции у больных, методы её протезирования, быстрое увеличение внеклеточного объёма жидкости при проведении агрессивной инфузионной терапии способны повлиять на концентрацию антибиотика в различных паттернах организма и нарушить взаимосвязь между фармакологическими и токсическими эффектами используемого препарата. Сообщается о высокой частоте обнаружения субоптимальных концентраций противомикробных препаратов в крови у ожоговых пациентов с сепсисом и септическим шоком. Кроме того, большинство случаев сепсиса в клинической практике связаны с инфекциями, ассоциированными с микроорганизмами, обладающими множественной устойчивостью к  используемым антимикробным препаратам. Немаловажно, что резистентность возбудителей может развиваться и прогрессировать уже в ходе проведения лечения. Вышеперечисленное является  негативными факторами, способными повлиять на  в эффективность этиотропного лечения инфекционных осложнений термической травмы. Проведение терапевтического лекарственного мониторинга при антибактериальной терапии позволяет учитывать нюансы применения данных лекарственных средств, с выработкой тактики персонализированного подхода к выбору дозы и режима введения антибиотиков у ожоговых пациентов при развитии сепсиса.

Представлены результаты проспективного  одноцентрового обсервационного клинического исследования, в ходе которого определяли необходимый уровень терапевтического лекарственного мониторинга использования антибиотиков  у больных ожоговым сепсисом.

Цель исследования: изучение влияния фармакокинетических/фармакодинамических критериев применения основных классов антибактериальных препаратов на эффективность проводимой антимикробной терапии у больных ожоговым сепсисом

Материалы и методы:Всего было включено 8 больных с термическим поражением, у которых был диагностирован сепсис. В лечении применяли карбапенемы, оксазолидиноны, аминогликозиды. Концентрации препаратов в плазме крови исследовали методомвысокоэффективной жидкостной хроматографии с масс спектрометрией. Анализ эффективности лечения проводили на третьи сутки терапии.

Результаты: Для карбапенемов II группы показатель Т> MIC достигал 40% временного интервала между двумя введениями в отношении МПК для синегнойной палочки только в двух случаях. В обеих случаях наблюдали высокие пиковые концентрации препарата (19,5 и 35,4 мг/л, соответственно), низкий статический объём распределения антибиотика (0,06 л/кг и 0,09 л/кг) и сниженный общий клиренс препарата (7,18 и 4,11 мл/час). Пиковая концентрация амикацина была низкая (3,35 мг/л), а время её достижения и уровень статического объёма распределения (356,5 л) -увеличены. Пиковая концентрация линезолида была снижена во всех наблюдениях и составила 4,04 и 3,35 мг/л. Время её достижения было увеличено (3,27 и 6,6 часа. Соотношение ПФК/МИК оказалось низким 76,8 и 59,2.

К третьим суткам наблюдения  разрешение органной дисфункции и снижение проявлений инфекционной интоксикации отмечали только у трёх больных.

Заключение:  Статические фармакокинетические/фармакодинамические критерии  могут служить ориентиром для антимикробной терапии у пациентов с ожоговым сепсисом, однако не гарантируют от неудач в лечении. Объём терапевтического лекарственного мониторинга антибиотиков, достаточный для построения статических фармакинетических моделей, не удовлетворяет требованиям современной интенсивной терапии.

Ключевые слова: сепсис, термическое поражение, антибиотики, терапевтический лекарственный мониторинг.

 

 

РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

В.В.Кулабухов, А.Н.Кудрявцев, А.Г.Чижов, А.В.Корнеев, А.А.Клеузович, А.А.Конкин

ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского», Минздрава России, Москва, Россия

 

Резюме. Представлены результаты ретроспективного исследования  клинической значимости молекулярных биомаркёров сепсиса у больных с инфекционными осложнениями ожоговой болезни при  диагностике сепсиса с использованием критериев Сепсис-3.

 Цель исследования: сравнительная оценка диагностической значимости молекулярных биомаркёров сепсиса у пациентов с термическим поражением при скрининге на основании критериев Сепсис-2 и Сепсис-3.

Материалы и методы: Из популяции пациентов, течение ожоговой болезни у которых осложнилось развитием инфекционных осложнений,  были выделены больные с сепсисом, в согласии с критериями   Сепсис-2 и Сепсис-3. Основным показателем  оценки диагностической значимости сравниваемых молекулярных биомаркёров сепсиса являлось качество моделей логистической регрессии. Значимость факторов  риска сепсиса оценивалась расчётом отношения шансов (OR).

Результаты: ROC-AUC (Сепсис-3) для прокальцитонина увеличилась до 0,933, порог отсечения  2,35 нг/мл (Сепсис-2  AUC  0,768 (p=0,004)), cut-off 1,72 нг/мл).  ROC- AUC (Сепсис-3) для пресепсина увеличилась до 0,932, порог отсечения 772 пг/мл (Сепсис 2- AUC 0,865; cut-off 567 пг/мл).  Наибольший риск развития сепсиса отмечали при сочетании признаков системного ответа на воспаления и органной дисфункции (OR 69,667 (S 0,636; 95% CI 20,03-242,4), (Сепсис -2 — OR 9,25 (S 0,548; 95% CI 3,2-27,1, при p<0,001). Повышение уровней обоих биомаркёров статистически-значимо увеличивало риск развития сепсиса ( OR 22,5 (S 0,794; 95% CI 4,74-106,6) и OR 20,97 (S 0,58; 95% CI 6,705- 65,6; соответственно).

Заключение:  Оценка органной дисфункции по критериям Сепсис-3  повышает диагностические возможности у ожоговых пациентов с подозрением на сепсис. Максимальным уровнем предсказательности обладает сочетание признаков системной воспалительной реакции и органной дисфункции. У этих больных прокальцитонин и пресепсин характеризуются равнозначно-высоким диагностическим потенциалом в отношении подтверждения инфекционного характера заболевания. Повышение их уровня может служить основанием для  начала антимикробной терапии.

Ключевые слова: ожоговая болезнь, сепсис, прокальцитонин, пресепсин, органная дисфункция, qSOFA, SOFA, Сепсис-3.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

М.С.Кунафин, С.Н.Хунафин, Р.И.Гиматдинов, Е.А.Шагивалеев, З.А.Нургаянов, А.А. Калабин, И.Х.Сайфуллин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия

 

В настоящее время лечение ожоговых и длительно незаживающих ран различной этиологии современными консервативными и хирургическими способами, действующими на процессы эпителизации дефектов остаётся актуальной медицинской проблемой в связи с значительной распространенностью данной патологии.

Распространенность трофических и длительно незаживающих ран различной этиологии среди населения достигает 3%, из них две трети развивается на фоне варикозного расширения вен и после тромбофлебита и одна треть — вследствие различных травм мягких тканей, повреждений крупных нервных стволов, а также после ожогов. У 75 % больных сахарным диабетом ампутации предшествуют длительные незаживающие трофические раны, флегмоны, абсцессы, гангрена. Облитерирующий атеросклероз и эндартериит часто сопровождается трофическими изменениями на нижних конечностях, а трофические и длительно незаживающие раны при такой патологии требуют длительного консервативного и многоэтапного оперативного лечения . Последствия различных травм мягких тканей, лечение скальпированных, рвано – ушибленных ран, ожогов на фоне эволюции и инволюции рубцовой ткани приводят к образованию ран, что приводит больных к длительной госпитализации в отделениях гнойной и общей хирургии .

Целью нашей работы является улучшение результатов эпителизации в комплексе применения новых хирургических и консервативных способов лечения с использованием аппарата отрицательного давления для больных с трофическими и длительно незаживающими ранами различной этиологии.

В Республиканском ожоговом центре ГБУЗ РБ ГКБ №18 г.Уфа с 2014 года применяется способ лечения ран с использованием аппарата отрицательного давления Suprasorb CNP компании Lohmann & Rauscher. Аппарат имеет системы для лечения ран управляемым разрежением для мобильных пациентов и в условиях стационара.

Проведено лечение у 46 больных с длительно незаживающими ранами различной этиологии. Это были больные с последствиями электротравмы с образованием значительного дефекта мягких тканей с поражением нервно-сосудистого пучка, ожоги III степени, посттравматические и трофические раны конечностей, обширные пролежни крестцовой и тазобедренной областей. Все больные имели тяжелую сопутствующую соматическую патологию, как сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, варикозная болезнь, избыточная масса тела в сочетании с тяжелой кардиальной и сосудистой патологией, которая обуславливала замедление репаративных процессов.

Наложение системы проводилось по стандартной методике. На ранах и полости дополнительным слоем накладывалось покрытие «Branolind». Параметры работы аппарата задавались по стандартной методике от – 50 мм.рт.ст. до – 80 мм.рт.ст. с непрерывным режимом работы. У пациента с тяжелой кардиальной патологией, на фоне интенсивного применения антикоагулянтов, на первые сутки был установлен импульсный режим работы с параметрами – от 40 мм.рт.ст. до – 60 мм.рт.ст.

Время лечения определялась степенью изменения трофических ран, ростом грануляционной ткани. Общее количество перевязок со сменой комплекса специальных раневых покрытий, дренажей и пленки, создающих вакуум в ране, проводилось 2-3 раза. Длительность воздействия отрицательного давления на рану между перевязками 3 суток. Общий срок лечения аппаратом отрицательного давления от 6 до 9 суток.

Обоснованием использования данного способа служило: активное дренирование раны с поддержкой влажной раневой среды; уменьшение сроков бактериальной обсемененности; ускоренное уменьшение интерстициального отека; восстановление микроциркуляции и лимфотока в области раны; уменьшение площади раны; стимуляция роста грануляционной ткани.

После использования способа лечения ран отрицательным давлением раны очистились от остатков некротических тканей, сформировалась грануляционная ткань, подготовленная к аутодермопластике расщепленным аутодермотрансплантатом с последующим полным приживлением.

Наш опыт применения аппарата отрицательного давления показал высокую эффективность способа при лечении трофических и длительно незаживающих ран различной этиологии, снижение сроков подготовки к оперативному закрытию ран, что в итоге приводит к уменьшению сроков продолжительности лечения в стационаре в среднем на 5-7 дней.

Таким образом, этот высокотехнологичный способ использования аппарата отрицательного давления позволяет подготовить трофические и длительно незаживающие раны к оперативному закрытию ран – аутодермопластика, что не удавалось при использовании традиционных методов лечения. Наблюдая отдаленные результаты, во всех случаях не было отмечено рецидива заболевания.

 

 

        ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

П.В.Кутняков, М.М.Най, А.Б.Султангиреев, Н.А.Бекбауов, Л.А.Бекенова

ГКП на ПХВ «Городская больница №1 г. акимата города Астаны», Астана,  Республика Казахстан

 

Ожоговая служба в Республике Казахстан  создавалась во времена СССР. Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние два десятилетия в лечении тяжелообожженных, проблема термических поражений продолжает оставаться одним из сложных разделов казахстанской клинической медицины. Комбустиология – это отрасль медицины, которая оформилась сравнительно недавно и ее  развитие представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Базовым центром образования для основного контингента- 78%  казахстанских специалистов в области комбустиологии-  является ожоговый центр Института хирургии имени А.В Вишневского.

Лечение ожоговых больных требует не только высокого профессионализма врачей, но и необходимого технического оснащения ожоговых центров. Особенно это важно при необходимости оказания неотложной помощи большому количеству пострадавших с ожогами вследствие террористических актов или природных катастроф.

В Казахстане еще не достаточно специализированных отделений и профессиональных врачей комбустиологов. Остро стоит  проблема штатно-организационной структуры отделений. Очевидная необходимость организационного совершенствования и развития ожоговых стационаров имеет  низкую реализацию ввиду недостаточного финансирования лечебно-диагностического процесса, кадрового голода, связанного, в том числе, с низкой заработной платой врачей и особенностями условий труда.

Тем не менее, за годы проделанной научно- исследовательской и клинической работы накоплен уникальный опыт эффективного консервативного и хирургического лечения пострадавших от термической травмы, разработаны новые, более эффективные методы организации медицинской помощи и лечения больных с ожогами. Существенным фактором для благоприятного исхода лечения ожогов и связанных с ними осложнений является качество оказания первой помощи на догоспитальном этапе.

Печальная статистика летальных исходов и показатели смертности при ожоговой травме могут претерпеть изменения и быть сокращены в случае повышения качества неотложной помощи на догоспитальном этапе. Первичные неотложные воздействия  как стандарт экстренных мер при получении термических травм оптимально сосредоточены в функционале гидрогелевых противоожоговых средств Burnshield- гидрогелях и повязках разных размеров и модификаций.

Объективно установлены преимущества противоожоговых гидрогелей и повязок Burnshield в следующем:

Гидрогели

-обладают пролонгированным анестетическим эффектом ;

-обеспечивают пролонгированный охлаждающий эффект, наступающий через 2-3 минуты после применения;

-структура материала и агрегатное состояние гидрогеля способствуют  диффузии кислорода к ране;

-созданют благоприятную влажную среду, стимулирующую процесс заживления острых и хронических ран;

-универсальная прозрачность контактной среды гидрогеля  позволяет  контролировать состояние раны;

-обеспечивают стерильность и управление абактериальной средой, предупреждая распространение бактериальных инфекций и образование пузырей;

-удобны в применении, так как имеют пульверизатор;

-совместимы с перевязочными средствами;

-не вызывает аллергических реакций.

Повязки Burnshield, пропитанные гидрогелем  также

 -оказывают охдаждающее и регидратирующее воздействие на раневую поверхность, размягчают некротические образования

- обеспечивают пластифицирующее воздействие на ткани раны,  оптимальное для нормального течения процессов регенерации.

- обладают противовоспалительным действием, снижая длительность антибактериальной терапии

-атравматичны, легко моделируются и  удаляются с поверхности раны при перевязке, не прилипая и не повреждая регенерирующий слой эпидермиса; сокращают количество перевязок.
— хорошо прилегают к раневой поверхности, удобны для нанесения на раны любой формы, локализации и площади, в том числе одномоментное  гипотермического охлаждение на значительной поверхности больших поверхностных ожогов
— стерильны
— не токсичны.

Техногенные катастрофы, стихийные бедствия, вооруженные столкновения, которыми, к сожалению, изобилует наша действительность, предполагают  вероятность массового появления обожженных и угрозу санитарных потерь, существенная доля в которых относится на счет получивших ожоговые травмы. В таких случаях ежедневная практика военно- лечебных и лечебно- профилактических учреждений требует новой организационной составляющей, касающейся вопроса оказания неотложной медицинской помощи на этапе медицинской эвакуации и транспортировки.

Важным элементом догоспитального этапа является обеспечение своевременной и адекватной противошоковой терапия и максимальное сокращение этапа медицинской эвакуации. Пострадавшим   с ожогами I- II- IIIA степеней с поражениями лица, верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, туловища, а также с комбинированными травмами  в экстремальной ситуации перспективно применить масштабные контурные противоожоговые стерильные  повязки, пропитанные гидрогелем, способные мгновенно охладить и оказать анестетический эффект на значительной поверхности тела, одновременно предотвращая развитие ожога и обеспечить качественную транспортировку для продолжения лечения в условиях стационара.

Следовательно,  включение противоожоговых  гидрогелевых контурных повязок и гидрогелей Burnshield в тактику превентивной медицины  на этапе транспортировки ожоговых больных на автомобильном или воздушном транспорте  обеспечивает значительное снижение болевых ощущений и позволяет предупредить развитие или значительно уменьшить тяжесть ожоговой болезни.

Противоожоговые повязки, одеяла и гидрогели в связи с эффективностью действия и простотой применения  могут быть рекомендованы для включения в клинический протокол диагностики и лечения ожогов в алгоритм действия при неотложных ситуациях на этапе первой помощи.

В связи с этим в каждом областном и межрайонных центрах для оказания неотложной медицинской помощи особенно при чрезвычайных ситуациях целесообразно оснастить службу скорой помощи и отделения комбустиологии противоожоговыми средствами фирмы Вurnshield (ЮАР). ). Наш опыт применения повязок и гидрогелей Burnshield в местах локализации потерпевших  с ожоговой травмой, позволяет с достоверностью утверждать об их эффективности и актуальности для улучшения стандарта и качества оказания первой неотложной помощи, а также квалифицированной специализированной помощи в стационарных условиях травматологических отделений, где нет штатных  комбустиологов.

 

 

РИГОТТОТОМИЯ И ЛИПОФИЛИНГ В ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ: СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ

А.А.Лагутина, В.В.Рыбченок, Л.И.Будкевич, А.В.Александров, О.И.Старостин, А.В.Трусов

НИИ хирургии детского возраста РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ДГКБ № 9 им.Г.Н.Сперанского, Москва, Россия

 

Актуальность:    риготтотомия  и  липофилинг -  метод хирургической коррекции послеожоговых деформаций и рубцов.  Хирурга не всегда устраивает результат реконструктивно-пластических операций у больных с патологическими рубцами после заживления глубоких ожогов. Поэтому ведутся поиски новых альтернативных и малоинвазивных методов хирургической коррекции. Суть методики состоит из 3-ех принципиальных моментов.  Риготтотомия увеличивает площадь реконструируемого сегмента, что в дальнейшем при выполнении липофилинга позволяет восстановить контуры и объем. А также отмечается качественное изменение характеристики мягких тканей в области проведения операции — увеличение площади, мягкости, податливости, уменьшение толщины, улучшение гладкости и внешнего вида кожи вероятно за счет жизнедеятельности прижившихся адипоцитов и действия других вводимых биологически активных компонентов липоаспирата.  

Цель исследования:  оценка преимуществ  данного метода в сравнении с классическими хирургическими операциями.

Пациенты и методы:  Оценены результаты лечения 25 детей с посттравматическими деформациями и послеожоговыми рубцами и деформациями различной локализации, госпитализированных в  ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского с 1.09.2016 по 20.07.2017 .   

Этапы проведения хирургической коррекции:  I  этап -  собственно липосакция (тумесцентная). II  этап (основной)   - подготовка донорского ложа для пересадки жировых клеток. Выполнение  риготтотомии (формирование подкожных каналов  с помощью пересечения  рубцово -измененных тканей  в разной плоскости), которые в последствии  заполняются липоаспиратом.  III  этап – подкожное и/ или внутрикожное  введение липографтов  для восполнения объема при контурных деформациях.

Пациенты условно разделены на группы:  первая группа – 10 детей с контурными деформациями (послеожоговыми и посттравматическими). Лечение проведено в несколько этапов (не менее 3). Первый этап позволяет восполнить  не более 20-30% площади  дефекта. Для хирургической коррекции у пациентов данной группы в основном использовался липофилинг.

Вторая группа — 9 детей с гипертрофическими рубцами и контрактурами крупных суставов. Первым этапом выполнена агрессивная риготтотомия и с последующим внутрикожным  введение липографтов для устранения контрактур.

Третья группа – 6  детей с послеожоговыми рубцами, нарушениями структурного состава кожи.  Всем пациентов потребовалось выполнение 1-2 этапов липофилинга в сочетании с риготтотомией, что позволило улучшить качественный состав кожи и частично устранить косметический дефект.

У всех пациентов получен хороший косметический и функциональный  результат. Осложнений не получено.

Выводы: преимуществами данной методики являются:

- сокращение сроков госпитализации больного;

-устранение косметического дефекта и деформаций;

-формирование и восстановление подкожно — жирового слоя;

-улучшение эластичности кожного покрова;

-улучшение качества психо-  социальной адаптации детей с последствиями термических ожогов.

 

 

ВИРУЛЕНТНЫЕ И УМЕРЕННЫЕ ЭНДОГЕННЫЕ ФАГИ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ

Е.Б.Лазарева1, Т.Г.Спиридонова1, Е.Л.Жиленков2, Т.В.Черненькая1, Е.Д.Меньшикова1, Е.А.Жиркова1

1ГБУЗМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», 2ООО НПЦ «МикроМир», Москва, Россия

 

В связи с развитием устойчивости микроорганизмов, вызывающих различные инфекционные процессы, к антибиотикам, возродился интерес к бактериофагам, которые в нашей стране эффективно использовали в 30-40-е годы прошлого столетия. Ранее нами были проведены исследования частоты выделения эндогенных бактериофагов из крови ожоговых больных при бактериемии и сепсисе. Было установлено, что при наличии собственных бактериофагов больные выживали, в то время как  у умерших фаги отсутствовали. При этом отмечено, что выделенные бактериофаги были как вирулентные, так и умеренные.

В состав лечебных бактериофагов входят только вирулентные фаги.

Целью работы явилось определение частоты выделения у больных с ожоговой травмой вирулентных и умеренных бактериофагов.

Материалы и методы. Обследовано 13 больных (7 мужчин и 6 женщин), у которых присутствовали эндогенные бактериофаги. Возраст больных 54 (45; 62) года. Площадь ожога: общая 30 (24; 46)% поверхности тела (п.т.),  глубоких 5 (2; 22,5)% п.т.

Бактериологическое исследование крови (20 проб) проводили с помощью автоматического анализатора гемокультур  Bactec-9050. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway-40. Выделено 17 положительных гемокультур.

Для выявления эндогенных бактериофагов в лабораторию ООО НПЦ «МикроМир» отправляли полученный от больных материал (кровь, мочу и перевязочный материал). Работу с бактериофагами выполняли на основании традиционных вирусологических методов.Бактериофаги, извлеченные из зон лизиса после спот-тестирования, были исследованы на электронном микроскопе JEOL-1011 (Япония). У 5 больных выделение эндогенного бактериофага проводили, не разделяя материал. У 8 – изучали отдельно в каждом виде материала в динамике. Бактериофаги присутствовали в 18 образцах.

Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ).

Результаты исследования            .

У 5 больных, материал которых изучали без разделения, присутствовали только умеренные бактериофаги. Из крови этих больных были выделены: в 3 случаях Staphylococcusaureus, в одном — Klebsiellaе pneumonia, и также в одном случае — Pseudomonasaeruginosa.

Четверо больных обследованны однократно, но отдельно по каждому виду материала (крови, моче и перевязочном материале). Из крови двух больных выделен умеренный бактериофаг: в одном случае к Proteusmirabilis, в другом – к  S. aureus. Вирулентный бактериофаг к Serratiamarcescens выделен также из крови у другой больной с бактериемией, вызванной этим микроорганизмом. Еще у одной пациентки, в крови которой присутствовала K. pneumonia, умеренный бактериофаг к данному микробу выделен только из перевязочного материала.

Представляют интерес 4 больных, обследованных по каждому виду материала в динамике. У больного К., в крови которого присутствовала K. pneumoniае, из перевязочного материала выделен умеренный фаг к данному микробу. Через 5 дней микроб элиминировал, а в крови обнаружен вирулентный фаг.

У больной Б. в двух посевах, выполненных с интервалом в два дня, обнаружена         K. pneumoniае, при втором посеве в крови обнаружен умеренный бактериофаг, в перевязочном материале вирулентный. При обследовании через 20 дней микроб в крови отсутствовал, так же как и бактериофаг во всех исследованных видах материалов.

У больной Ш. из крови высеян S. aureus с обнаружением умеренного фага в моче, через 14 дней произошла смена возбудителя: вместо S. aureus из крови стала высеваться       S. marcescens с наличием вирулентного идентичного бактериофага в крови и перевязочном материале.

 И у больного П. в крови присутствовали Proteusvulgaris и S. epidermidis, вирулентный фаг из крови и умеренный из перевязочного материала выделен только к S. epidermidis, однако к 15 суткам обследования элиминировали оба микроорганизма, и фаг в исследуемых пробах отсутствовал.

Таким образом, у 13 больных из 18 проб в 12 случаях выделен умеренный бактериофаг, в 6 – вирулентный. В связи с этим можно предположить, что как вирулентные, так и умеренные эндогенные бактериофаги защищают больных с ожоговой травмой от инфекционных осложнений.

 

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ  ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

Л.П.Логинов, С.В.Смирнов, В.С.Борисов

НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, Москва, Россия

 

Актуальность: ингаляционная травма (ИТ) продолжает оставаться одним из актуальных разделов клинической комбустиологии в связи с постоянно возрастающим числом подобных больных, тяжелой клинической картиной, высокой летальностью. Поэтому изучение различных аспектов данной патологии сохраняет свою актуальность.

Целью работы явился ретроспективный сравнительный анализ изучения структуры ингаляционной травмы у больных, находившихся на лечении в отделении острых термических поражений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в XX и XXI веках.

Материал и методы: анализу подвергнуты две группы больных с ИТ: 1 группу составили 612 больных, лечившихся во второй половине ХХ века, 2 группу – 855 больных, лечившихся в ХХI веке. Изучались частота возникновения ИТ, характеристика больных по полу и возрасту, условия возникновения и причина ИТ, зависимость частоты ИТ от площади ожогов кожных покровов, частота возникновения острой дыхательной недостаточности в ранние сроки, показатели летальности.

Результаты и обсуждение: в I группе ИТ диагносцирована у 612 больных из 3122 (19,6%), во II группе у 855 из 3402 лечившихся (25%). Мужчин в I группе было 60%, женщин 40%, во 2 группе – 65% и 35% соответственно. Возраст варьировал от 16 до 90 лет: до 30 лет было 11,2% в I группе и 19,3% во II группе, от 31 до 60 лет – 57,8% и 51,9% соответственно и старше 60 лет – 31% и 28,8% больных соответственно. Средний возраст в I-й группе составил 49,4 года, во II-й – 50,3 года. Травму в быту получили 88,7% больных первой группы и 91,2% пострадавших второй группы, на производстве – 11,3% и 8,8% больных соответственно. Причиной ИТ у всех больных являлось пламя, дым  и продукты горения при пожарах в закрытых помещениях.

Изолированная ИТ (без ожогов кожи) имела место у 43,3% больных I-й группы и у 52,5% пострадавших 2-й группы. ИТ сочеталась с ожогами кожных покровов на площади до 10% поверхности тела (п.т.) у 22,4% больных  I-й группы и у 21,7% II-й группы, от 11 до 50% п.т. – у 20,6% I-й группы и 18,7% пострадавших II-й группы, от 51% и более – у 13,7% и 7,1% больных соответственно.

Почти все пострадавшие обеих групп (98% и 97,5%) были доставлены в институт бригадами скорой медицинской помощи в первые 40-90 минут после получения травмы. Острая дыхательная недостаточность в первые 3-е суток после травмы наблюдалась у 5,2% больных I группы и у 3,1% пострадавших II группы. Средний койко-день для выживших больных составил 23 в I группе и 26 – во II-й, для умерших – 4,6 и 15,8 соответственно. Летальность составила в I-й группе – 34% больных, во II-й – 29% больных и зависела напрямую от площади ожогов кожных покровов. Так, в I-й группе при ожогах кожных покровов до 10% п.т. или без таковых летальность составила 9,3%, во II-й группе – 11,3%, а при ожогах кожи 50% п.т. и более – 80% и 77% соответственно.

Результаты проведенной работы позволяют заключить, что в XXI веке  сохраняется  тенденция  увеличения общего числа больных с ИТ до 25% вместо 19,6%, а так же  достоверное увеличение пострадавших с изолированной ИТ до 52,5% вместо 43,3%.

Такие показатели, как распределение больных по полу и возрасту, по характеру травмы, по распространенности ожогов кожных покровов не претерпели существенных изменений в XXI  веке. В то же время наметилась положительная динамика в результатах лечения этого тяжелого контингента больных. Об этом говорят цифры общей летальности при ИТ: на 5% уменьшилась летальность (29% вместо 34% в XX  веке). Также   на 3% уменьшилась летальность в группе крайне тяжелых больных с ИТ в сочетании с ожогами кожных покровов на площади 51% и более п.т. (77% вместо 80%). Более чем в 3 раза увеличился койко-день для умерших больных (15,8 вместо 4,6 суток).

По нашему мнению, подобное связано с улучшением диагностико-лечебных мероприятий у пострадавших, обусловленных применением более эффективных современных препаратов, новой диагностической  и лечебной аппаратурой, внедрением ранее наработанных результатов научных исследований в практику лечения этих тяжелых больных.

Выводы: полученные данные могут явиться основой для разработки оптимальных моделей организации помощи в различных группах больных с ингаляционной травмой с учетом степени тяжести повреждения дыхательных путей и кожных покровов.