СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ.ЧАСТЬ ВТОРАЯ

ТРАХЕОСТОМИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

Л.П.Логинов, С.В.Смирнов, В.С.Борисов, П.А.Брыгин, М.Ю.Каплунова

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, Москва, Россия

 

Актуальность: тяжелая ингаляционная травма (ИТ) в структуре ожогового травматизма остается одной из наиболее сложных патологий.  Многие вопросы  в этой проблеме не решены окончательно. В частности, остается неоднозначным  отношение специалистов к  показаниям  и срокам  выполнения трахеостомы, а так же   её значение  для эффективного лечения пациентов  с тяжелой ИТ.

Цель работы: на основании ретроспективного анализа оценить  значение трахеостомии в эффективности лечения  пострадавших с тяжелой ИТ.

Материал и методы: ретроспективному анализу подвергнуты данные  73 больных с ожогами кожных покровов  и с тяжелой ИТ III-IV ст. Сформированы 2 группы больных: 1-ю группу составили 39 больных, пролеченных в отделении острых термических поражений  в 1990 году, 2-ю группу -34 пострадавших, пролеченных в 2014г. Диагноз ИТ установлен  на основании анамнеза, клинических данных (одышка, цианоз, влажные хрипы в легких) и результатов фибробронхоскопического исследования. В 1-й группе мужчин было 25, женщин 14, во 2-й -19 и 15 соответственно. Возраст пострадавших варьировал от 20 до 90 лет, средний возраст в 1-й группе составил 59,3 г., во 2-й – 62,8 лет. Ожоги кожных покровов отсутствовали, либо были ограниченными до 10% поверхности тела (п.т.) у 21 больного, от 11 до 20% п.т., — у 6, от 21% до 49% п.т.  у 9, и 50% и более – у 3-х больных 1-й группы. У больных 2-й группы эти показатели составили соответственно 28;  2; 1 и 3 пострадавших. ИТ у пострадавших обеих групп получена при пожаре в закрытых помещениях в  результате ингаляции дыма и продуктов горения. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) у больных 1-й группы в течении 1-х суток развилась  у 36 больных, на 2 и 3 –и сутки у 3-х больных. У пострадавших 2-й группы в 1-е сутки ОДН была констатирована у 31 больного, на 2-е сутки – у 1 больного и на 4-е сутки – у 2-х больных.    Таким образом, основные характеристики пострадавших обеих групп, степень тяжести травмы практически не отличались друг от друга. Всем больным обеих групп проводилось идентичное лечение, направленное  на восстановление бронхиальной проходимости, нормализацию легочной микроциркуляции, профилактику воспалительных осложнений. Отличие состояло  только в сроках наложения трахеостомии.  У больных 1-й группы при развитии ОДН с целью адекватной санации трахео-бронхиального дерева трахеостомия  была выполнена в первые 12 часов после травмы 14 (35,8%) пациентам, в сроки 13-24 часов – 6 (15,4%), от 25 до 48 часов – 12 (30,9%), в период свыше 2-х суток  -7 (17,9%) пострадавшим.  У 26 больных наложению трахеостомы  предшествовала интубация трахеи и ИВЛ. В отличие от этого, у всех 34 больных 2-й группы лечение ОДН начиналось с интубации трахеи и ИВЛ.   Трахеостомия во 2 группе была выполнена в первые 24 часа   у 6 (17,6%) больных, от 25 до 48 часов – 9 (26,5%), а в период свыше 2-х суток  -19 (55,9%) пациентам на фоне ранее выполненной интубации трахеи.

Результаты и  обсуждение: В 1-й группе из 39 больных умерло 25 (64,1%), во 2-й  группе из 34 пострадавших умерло 28 (82,3%).  Койко-день для умерших в 1-й группе составил в среднем 4,6 дня, для выживших – 23 дня, во 2-й группе – 19,5 и 57 соответственно. Среди 14 выживших больных 1 группы у 12 пострадавших трахеостома была наложена в первые сутки после травмы, во 2-й группе из 6 выживших – 5 пациентам. В отличие от этого,  эффективность трахеостомии, выполненной в более поздние сроки, снижалась у больных обеих групп, так как проводимая ИВЛ через интубационную трубку до операции не позволяла проводить полноценную санацию дыхательных путей  и способствовали развитию воспалительно-деструктивному процессу. Поэтому лечение было более длительным по срокам (иногда до 2 месяцев). Осложнений, связанных с наличием трахеостомы у пациентов 1-й группы во время пребывания в отделении не было. В отдаленном периоде  у 3-х больных на месте трахеостомы выявлено рубцовое сужение трахеи на 1/3 , при этом дыхательная функция ни у одного из них не была нарушена. Во время пребывания в отделении у 2-х  больных 2-й группы имели место трахеопищеводные свищи,  у 1-го – 2-х сторонний парез гортани со  стенозом. Таким образом, проведенный анализ показал, что результаты лечения пострадавших 1-й группы лучше, чем у больных 2-группы.  Это вызвано, по нашему мнению, поздним наложением трахеостомы у больных 2-й группы (позднее 2-х суток  у 55,9% больных вместо 17,9% в 1-ой группе), т.е. в самый разгар присоединившегося деструктивного процесса, чему в  немалой степени  способствовала недостаточно эффективная  санация дыхательных путей через  интубационную трубку до операции.   Возможно,  следует учесть рекомендации Л.И. Герасимовой с соавт. (1982 г.) о выполнении операции трахеостомии сразу после того, как будет диагносцирован деструктивный характер ингаляционного поражения (ингаляционная травма III-IV ст.).

Выводы:

1. Трахеостома является неотъемлемой составной частью комплексного лечения пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой.

2. Трахеостома, наложенная в ранние сроки после тяжелой ингаляционной травмы, позволяет проводить адекватную санацию трахеобронхиального дерева, уменьшить  степень воспалительно-деструктивного процесса в дыхательных путях, сокращать число летальных исходов.

 

 

ЛЕЧЕБНОЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ В ОЖОГОВОЙ КЛИНИКЕ

Е.А.Макова, Е.А.Герасимова, Ю.И.Тюрников

Ожоговый центр Городской клинической больницы им. Ф.И.Иноземцева (ГКБ №36), Москва, Россия

 

В комбустиологии хорошо известно подсознательное стремление ожогового больного принять такое положение тела или таким образом расположить пораженную зону, чтобы максимально обеспечить неподвижность, согревание, полностью устранить движения в суставах с их максимальным приведением. У тяжелообожженных это стремление заканчивается принятием «позы эмбриона». Последствия такого подсознательного стремления ожидаемы: создаются идеальные условия для бурного развития в ранах патогенной микрофлоры, нарастает интоксикация со всеми клиническими проявлениями, угнетаются репаративные процессы, формируются функциональные, а затем и рубцовые контрактуры, гиподинамия на фоне прогрессирования хирургической инфекции ведёт к развитию пневмонии и т.д. Очевидно, что обеспечение «правильного» положения тела или пораженной зоны даст существенный терапевтический эффект причем с минимальными ресурсными затратами.

Нами систематизирован и в течение многих лет с успехом используется в комплексе лечения ожоговых больных метод лечебного позиционирования. Под позиционированием (от лат. posicio – положение)  мы понимаем обеспечение пациенту терапевтически обоснованного положения тела, анатомической зоны, конечности или её сегмента. Позиционирование отличается от привычного в медицине понятия «иммобилизация» (от лат. immobilis – неподвижность). Основные отличия: менее жесткая фиксация; доступность терапевтической зоны; возможность дозированных движений; прерывистость; сохранение функции; минимизация трофических расстройств.

Задачи, решаемые позиционированием: профилактика гнойно-воспалительных и септических осложнений; снижение бактериальной обсеменённости ран; снижение уровня интоксикации; создание оптимальных условий течения раневого процесса; профилактика кровотечения из ожоговых и послеоперационных ран; уменьшение болевой реакции; профилактика и коррекция функциональных и рубцовых контрактур; облегчение ухода за пациентом; снижение стоимости лечения.

 Требования к позиционированию: физиологичность; простота и доступность; удобство для пациента и медицинского персонала; минимизация возможных негативных последствий (расстройства кровообращения, иннервации, трофики и др.).

 По технике (видам) позиционирования мы выделяем:

1. Позиционирование положением (терапевтически обоснованное положение тела пациента в кровати). Данная техника хорошо описана в руководствах по сестринскому делу. Дополнительно используются поддерживающие устройства, валики, каркасы.

2. Позиционирование шинированием. Данный раздел известен в комбустиологии как средство профилактики и коррекции функциональных и рубцовых деформаций и контрактур. Эффективно для профилактики послеоперационных кровотечений, смещения аутотрансплантата и др. Используются индивидуальные съёмные шины из термолабильного пластика. В зависимости от клинической ситуации  позиционирование шинированием должно обеспечить положение сустава от физиологического до гиперкоррекции (при угрозе ли развитии рубцовых контрактур и деформаций).

3. Позиционирование мягкой фиксацией. Обеспечение терапевтически обоснованного положения тела, конечности, её сегмента с помощью съёмных текстильных тяг и фиксаторов (бинты, сетчатые бинты), крепящихся к повязке или манжете и к навесному оборудованию или элементам кровати. Позиционирование осуществляется по разработанным для различных клинических ситуаций схемам. Позиционирование мягкой фиксацией – наиболее востребованный метод в практической работе.

4. Позиционирование на флюидизирующем суппорте – отдельный вид позиционирования, связанный с использованием установок типа «Clinitron», «Redactron», «Saturn» и др.

5. Комбинированное позиционирование – при сочетании различных методов (например – позиционирование положением в сочетании с позиционированием мягкой фиксацией и шинированием).

Использование позиционирования как лечебно-реабилитационного мероприятия подразумевает подбор для каждого пациента режима позиционирования. Режим позиционирования – это терапевтически обоснованный и строго регулируемый порядок чередования позиционирования и перерывов в позиционировании по их количеству и времени. Режим позиционирования зависит от состояния пациента, тяжести и локализации поражения, фазы течения раневого процесса, выбранной хирургической тактики. Задачи режима позиционирования: динамическое восстановление кровообращения, иннервации в позиционированных конечностях, частях тела; уменьшение болевых ощущений; обеспечение потребности в движении; возможность проведения лечебных процедур и вмешательств; профилактика психо-эмоциональных расстройств, связанных с вынужденным положением. Режим позиционирования может включать его строгое соблюдение в течение суток (например – первые сутки после оперативного вмешательства) и до 3-4 перерывов по 40 минут в обычном режиме. Режим позиционирования всегда требует индивидуальной корректировки.

Назначение позиционирования, выбор его вида и режима – задача лечебной бригады во главе с лечащим врачом. Субъектами позиционирования являются реабилитолог и медицинские сёстры. Наиболее эффективна система позиционирования – при наличии в составе ожогового центра реабилитационной службы (врач-реабилитолог, инструктор-методист и инструктор по ЛФК, медицинская сестра-массажист), которая, в числе прочего, ответственна за обучение сестринского персонала методам, технике и режимам позиционирования. Разработанная индивидуальная программа позиционирования фиксируется в «реабилитационной карте пациента», визируется лечащим врачом в качестве обязательного к исполнению назначения.

Метод позиционирования прост, доступен, дешев и при системном применении высокоэффективен в комплексе лечения и реабилитации ожоговых больных. Особое значение методы позиционирования имеют при использовании тактики раннего хирургического лечения обожженных.

 

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ SUPRATHEL

Н.Б.Малютина, А.Э.Бобровников, Т.Х.Сухов, В.А.Брагин, А.А.Зубо,

В.М.Советкин, В.А.Филиппенко, Ю.И.Тюрников

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ», Москва, Россия

Синтетическое раневое покрытие Suprathel представляет собой микропористую мембрану из сополимера  полилактида, триметилен карбоната и лакто-капромера. В условиях раневого процесса этот материал выполняет заместительную функцию пораженной кожи и стимулирует регенерацию.

Материал Suprathel применяется для лечения пациентов на базе кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАНПО в ожоговом центре ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» с 2012г., и в настоящее время входит в перечень раневых покрытий  для оказания  высокотехнологичной медицинской помощи.

Проведено 3 клинических исследования с использованием Suprathel, в том числе сравнительные, касающиеся эффективности и безопасности применения данного раневого покрытия у пациентов с поверхностными ожогами I-II степени, пограничными и мозаичными ожогами II-III степени, для лечения длительно существующих ран, донорских ран, для защиты перфорированных аутодермотрансплантатов. Общее число пациентов — 46 человек.

При лечении поверхностных ожогов и после выполнения аутодермопластики повязки Suprathel зарекомендовали себя как эффективное и безопасное перевязочное средство, однако они не имели значительных преимуществ перед более доступными повязками.

По нашему мнению, наибольший интерес представляет собой использование Suprathel для лечения пограничных и мозаичных ожогов II-III степени. При этом обязательным условием эффективной работы Suprathel является быстрое удаление некротизированных тканей с поверхности раны  – проведение  дермальной хирургической некрэктомии (дермабразии).

По данной технологии Suprathel был использован у 20 больных (16 мужчин и 4 женщин). Средний возраст больных составил 35,7 лет. Поверхность ран с одновременным применением Suprathel составляла от 2 до 5% поверхности тела. Клиническая оценка эффективности местного лечения с использованием Suprathel включала количество и характер отделяемого, сроки эпителизации ожоговых ран II-III степени, полноту эпителизации, выраженность раневой боли во время и после перевязки.

Лечение больных начинали в среднем на 4 сутки после травмы. Перед применением материала ожоговые раны подвергались дермабразии синтетической щеткой, электрическим дерматомом или гидрохирургической системой Версаджет. После тщательного гемостаза повязки накладывали на раны любой стороной, сверху укрывали защитными вторичными повязками (атравматические сетчатые покрытия и\или сухая хлопчатобумажная марля), фиксировали бинтом или пластырем.

Повязки в течение всего времени (5-7 дней) нахождения на ранах несколько истончались, однако полной их деградации не было отмечено. Под пленкой можно было наблюдать небольшое количество прозрачного экссудата, островки эпителизации. После завершения эпителизации повязки легко и безболезненно, не травмируя подлежащие ткани, удалялись с раневой поверхности. У 4 (20%) больных эпителизация произошла под первично наложенной повязкой, у остальных потребовалось от 1 до 6 перевязок (в среднем 2,6 раз) на курс лечения.

При использовании повязок Suprathel после дермабразии  сроки эпителизации для пограничных и мозаичных ожогов II и III степени в среднем составили 14,8±1,1 дней после травмы (для сравнения – при использовании Suprathel без хирургической дермабразии — 21±1,0 день). Полная эпителизация ран достигнута у 18 (90%) больных, а в 2 случаях (10 %) на отдельных участках сформировались гранулирующие раны, которые позже были закрыты аутодермотрансплантатами.

При оценке болезненности перевязок с использованием Suprathel было отмечено достоверное уменьшение силы болевых ощущений как по сравнению с раневыми повязками других групп, так и аналогичными материалами. Кроме того, пациентами отмечен комфорт ношения повязок в промежутках между перевязками.

Нежелательные явления при использовании Suprathel были отмечены в 10% случаев в виде нагноения ран, что обусловлено персистенцией  патогенной микрофлоры (данная повязка не обладает антибактериальной активностью). Для устранения нежелательного явления достаточно было выполнить 1-2 перевязки с антисептиком (1% раствором йодопирона), а в дальнейшем продолжалось лечение повязками Suprathel до полной эпителизации.

Изучение отдаленных  результатов (до 3 месяцев после травмы) показало  хорошее качество вновь сформированного эпидермиса и отсутствие патологического послеожогового рубцевания.

Таким образом, применение синтетического раневого покрытия Suprathel  в комплексе с хирургической дермабразией ран обеспечивает эффективное лечение ожогов II-III степени — сокращает сроки лечения, снижает потребность в выполнении аутодермопластики, обеспечивает высокий уровень комфорта пациентам во время лечения и, вероятно, снижает риски послеожогового патологического рубцевания.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЛОНГИДАЗА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ

Н.Б.Малютина, А.А.Алексеев

ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва

 

У  большинства пациентов, перенесших ожоги II-III степени, формируются патологические рубцы,  вызывающие функциональные и эстетические проблемы и требующие длительного комплексного лечения.

Одним из препаратов, оказывающим воздействие на формирующуюся рубцовую ткань, является фермент гиалуронидаза, вызывающий деполимеризацию гликозамингликанов и препятствующий образованию коллагеновых волокон.  В настоящее время вместо нативной гиалуронидазы используется препарат «Лонгидаза», представляющий собой конъюгат фермента гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем (производным N-оксида поли-1,4- этиленпиперазина), который обладает антиоксидантной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, а также связывает ионы железа (стимуляторы синтеза компонентов соединительной ткани).

В зависимости от клинической ситуации используют 3 метода введения Лонгидазы в рубцовую ткань: при незначительной площади рубца Лонгидаза вводится в рубец с помощью инъекций; при площади рубца от 50 до 250 см² используют метод ультрафонофореза; а при большей площади – метод лекарственного электрофореза по технологии «FarmaT.E.B».

На базе городской клинической больницы  им. Ф.И. Иноземцева  г. Москвы в 2016-2017 гг. выполнено лечение 20 пациентов с послеожоговыми рубцами давностью до 6 месяцев. Мужчин -7, женщин — 13. Средний возраст – 46,5 лет. Площадь перенесенного ожога от 0,5 до 60% поверхности тела (в среднем 34% п.т.). Цель работы – изучение сравнительной эффективности препарата Лонгидаза в зависимости от метода введения.

У 6 пациентов с рубцами площадью от 2 до 15 см² применялся инъекционный метод — после обработки поверхности рубца раствором антисептика и высушивания раствор Лонгидазы 3000 МЕ в 3 мл 0,5% раствора новокаина вводился в толщу рубца путем точечных инъекций или линейно-ретроградным способом. При кровоточивости из вколов после инъекций накладывали повязку с раствором антисептика.  Инъекции проводились с кратностью 1 раз в 5-7 дней, курс составил 7-10 процедур.

У 8 пациентов с рубцами площадью от 80 до 250 см² (в среднем 185 см²) применялся метод ультрафонофореза: после обработки поверхности рубца раствором антисептика и высушивания раствор Лонгидазы 3000 МЕ в 1 мл воды для инъекций смешанный с 2-3 мл нейтрального геля для УЗИ наносился на поверхность рубца и излучатель аппарата УЗТ-1.07Ф. Режим работы – непрерывный, интенсивность 0,4 Вт, время – 10 минут. Процедуры проводились 3 раза в неделю, курс 10 процедур.

У 6 пациентов с рубцами площадью от 200 до 1100 см² (в среднем 486±25 см²) применялся метод лекарственного электрофореза по технологии «FarmaT.E.B»: после обработки поверхности рубца раствором антисептика и высушивания на участок наносили  активное вещество (раствор Лонгидазы 3000 МЕ в 3 мл воды для инъекций)  и проводился фармафорез на программе «Рубцы» с глубиной проникновения 3-4 мм до полного расходования дозы препарата. Интенсивность воздействия подбиралась индивидуально (20-65 единиц). Средний расход препарата на 1 процедуру — 1,8 флакона. Среднее время одной процедуры — 19,7 минут. Процедуры проводились через день. Курс 8-10 процедур.

Основные критерии оценки результатов лечения: количество баллов по Ванкуверской шкале оценки рубца (VSS), субъективная чувствительность рубца, изменение размеров рубца, наличие нежелательных явлений.

Улучшение состояния рубцовой ткани отмечалось у всех пролеченных пациентов. Разница показателей баллов VSS до и после лечения составила в среднем 2,3  балла.  Субъективно все пациенты отметили значительное снижение чувствительности рубцово-измененной кожи. У пациентов с формирующимися рубцами отмечена остановка роста рубца. У пациентов с имеющимися гипертрофическими рубцами было отчетливо заметно снижение высоты рубца (на 1 мм за 1-1,5 месяца), повышение эластичности тканей. У 5 пациентов произошло «размягчение» формирующихся рубцовых контрактур с улучшением функции конечностей независимо от метода введения препарата.

В целом отмечена хорошая переносимость процедур с препаратом Лонгидаза. Аллергических и воспалительных реакций при внутрирубцовом и подкожном введении Лонгидазы не отмечено. Несмотря на использование местных анестетиков и тонких игл, все пациенты отметили небольшую болезненность инъекций препарата.

При проведении процедур ультрафонофореза аллергических реакций не было выявлено. Однако у 2 пациентов с рубцовым поражением пальцев кисти на первых сеансах отмечалась умеренная болезненность при прикосновениях металлического излучателя, при этом не было повреждений эпидермиса. Через 2-3 сеанса у этих пациентов можно было наблюдать уменьшение отечности и увеличение амплитуды движений в суставах пальцев при выполнении ЛФК.

Болевые ощущения во время процедуры фармафореза отсутствовали при адекватно подобранной интенсивности воздействия. У 1 пациента отмечено развитие буллезного дерматоза после 3-й процедуры как в зоне физиотерапевтического воздействия (левая кисть), так и в других зонах рубцового поражения (волосистая часть головы, левое предплечье и бедро). Лечение препаратом Лонгидаза было прекращено.

Таким образом, противорубцовый препарат Лонгидаза может быть эффективно использован в профилактике рубцеобразования и лечении незрелых рубцов у пациентов, перенесших ожоги. Выбор метода введения препарата в область рубцового поражения определяется площадью и локализацией рубца, аппаратным обеспечением клиники, комплаентностью пациента.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ БЛИЖНЕПОЛЬНОГО СВЧ-ЗОНДИРОВАНИЯ КОЖИ ПРИ МОДЕЛЬНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

А.К.Мартусевич¹, А.Г.Галка^1,2, С.Ю.Краснова¹, П.В.Перетягин^1,3, Е.С.Дубкова³

¹ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, ²ФИЦ «Институт прикладной физики РАН», ³ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород, Россия

 

Поиск высокоточных и безопасных методов диагностики заболеваний был и остаётся наиболее приоритетным. Исследования, посвященные СВЧ-диагностике, активно ведутся на протяжении последних десятилетий. Большие перспективы среди неинвазивных методов диагностики предполагаются для метода резонансной ближнепольной СВЧ-томографии, с помощью которого возможно исследовать пространственное распределение диэлектрической проницаемости и проводимости живых тканей с разрешением значительно меньше длины волны излучения λ. В отличие от пассивного СВЧ-зондирования, для проведения ближнепольной томографии требуются значительно меньшие размеры датчика (зонда), существенно повышается разрешающая способность. Информационный сигнал при использовании данного метода определяется, прежде всего, диэлектрической проницаемостью ε и проводимостью σ физического объекта.

Комплексная диэлектрическая проницаемость является важной характеристикой. Значение этой величины зависит от физической природы исследуемого объекта, его свойств, структурного и физико-химического состава и может быть использовано в диагностических целях. В медицинских приложениях знание комплексной диэлектрической проницаемости биологических тканей является одним из необходимых условий при диагностике структурных изменений различных тканей организма человека и лабораторных животных.

Цель: изучить информативность оценки результатов ближнепольного СВЧ-зондирования у здоровых и имеющих экспериментальную термическую травму крыс.

Материалы и методы: экспериментальное исследование выполнено на 20 половозрелых крысах-самцах линии Вистар, разделенных на 2 равных по численности группы: контрольную (n=10), у представителей которой изучали диэлектрические свойства кожи без каких-либо воздействий, и основную (n=10), животным которой предварительно моделировали контактный термический ожог нагретым до стандартной температуры телом под комбинированным наркозом по собственной методике (Перетягин С.П. с соавт., 2009, 2010). У крыс основной группы диэлектрические параметры кожи оценивали в области нанесенной раны.

Ближнепольное СВЧ-зондирование тканей, обеспечивающее оценку диэлектрических свойств кожи животных, производили с использованием специальной установки, созданной в ИПФ РАН (Нижний Новгород), а также специализированного программного обеспечения, сопрягающего установку с ПК и позволяющего производить расчет действительной части диэлектической проницаемости. Оценивали диэлектрические характеристики кожи на глубинах от 2 до 5 мм с помощью ряда зондов. Измерение у всех обследуемых здоровых и обожженных животных проводили в единой точке (на спине, в области, где у крыс основной группы наносили термический ожог).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0. Нормальность распределения значений параметров оценивали с использованием критерия Шапиро-Уилка. С учетом характера распределения признака для оценки статистической значимости различий применяли Н-критерий Краскала-Уоллеса.

Результаты. Полученные результаты как у животных контрольной, так и основной группы указывают на единую тенденцию изменения действительной части диэлектрической проницаемости кожи, связанную с нарастанием уровня данного показателя по мере углубления зондирования. При этом у здоровых крыс изменение рассматриваемого параметра по мере увеличения глубины зондирования происходит практически линейно и может быть описано соответствующим линейным уравнением с высокой степенью достоверности (коэффициент R² составляет 0,94).

Напротив, у обожженных крыс подобная закономерность отсутствует: исчезает линейность зависимости, и представляется возможным определить глубину ожога по резкому сдвигу значения действительной части диэлектрической проницаемости кожи, соответствующему глубинной границе ожогового поражения. При этом выраженность отклонения от физиологических значений на всех исследованных уровнях, соответствующих диаметру примененных зондов, практически идентична у всех крыс с моделью термической травмы. Это свидетельствует о наличии тенденции изменения диэлектрических свойств кожи при наличии ожога.

Заключение. Проведенное исследование позволяет заключить, что проведение ближнепольного СВЧ-зондирования кожи с определением действительной части диэлектрической проводимости среды на различной глубине (до 5 мм) информативно в оценке глубины и степени поражения тканей. Это открывает перспективы для создания на основе указанной технологии нового неинвазивного способа диагностики состояния кожи, ориентированного на широкий спектр задач как экспериментальной, так и клинической комбустиологии.

 

 

ОЦЕНКА ПЕРСПЕКТИВ ПРИМЕНЕНИЯ БИОХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНЫХ И БИОКРИСТАЛЛОМНЫХ МЕТОДОВ В ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ НАЗНАЧЕНИЯ СИНГЛЕТНО-КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.К.Мартусевич¹, А.А.Мартусевич², А.Г.Соловьева¹, А.А.Стручков¹,С.Н.Чернышов¹

¹ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, ²ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», Нижний Новгород, Россия

 

Многими исследованиями отечественных и зарубежных авторов показано формирование признаков окислительного стресса у пациентов термической травмой. Это обуславливает необходимость его патогенетической коррекции, которая может быть произведена в том числе путем использования активных форм кислорода.

С другой стороны продемонстрирована гетерогеннность состояния окислительного метаболизма даже у клинически идентичных пациентов, что детерминирует целесообразность применения технологий индивидуализации лечебно-реабилитационных мероприятий.

С учетом вышеуказанного целью данного исследования служила оценка ценности применения методов хемилюминесцентного анализа и биокристалломики в индивидуализации назначения синглетно-кислородной терапии у пациентов с термической травмой.

Материалы и методы: Разрабатываемый способ ориентирован на индивидуализации назначения биорадикальной терапии, которая представлена ингаляциями синглетного кислорода, путем применения биокристалломного пре-теста и биохемилюминесцентного исследования.

Для реализации технологии (биокристалломного пре-теста) до назначения биорадикальной терапии у пациентов получали образцы крови с выделением из нее сыворотки путем центрифугирования по стандартной методике. На следующем этапе осуществляли со-дегидратацию сыворотки крови с несколькими потенциальными дозами лечебного агента. Результат дегидратационной структуризации сформированных биосистем оценивали с использованием собственной системы полуколичественных показателей. Также использовали результаты Fe-индуцированной биохемилюминесценции плазмы крови. Оптимальной считали дозу соединения, при действии которой на биожидкость наблюдали наиболее приближенные к интактному образцу значения.

Эффективность технологии изучали у 45 пострадавших с термической травмой, разделенных на 3 равных по численности группы, которые были сопоставимы по глубине и площади полученного ожога и возрастно-половой структуре. Первая группа (n=15) получала стандартную комплексную терапию, представителям второй группы (n=15) дополнительно назначали курс ежедневных ингаляций синглетного кислорода в едином режиме (100% мощности генератора), а пациентам третьей группы (n=15) мощность последнего подбирали индивидуально (50, 75 либо 100%), основываясь на результатах биокристалломного пре-теста. Синглетно-кислородную воздушную смесь создавали с помощью аппарата “AirnergyProfessionalplus” (Германия). Эффективность лечения пациентов оценивали по динамике локального статуса, а также по данным биохимических исследований.

Полученные данные были обработаны в программном пакете Statistica 6.1 for Windows.

Результаты: Установлено, что у представителей второй группы течение ожоговой болезни было более мягким по сравнению с первой группой, что реализовалось в ускорении эпителизации ожоговых ран, оптимизации параметров, характеризующих эндогенную интоксикацию, и состояния окислительного метаболизма крови. Это подтверждало ранее полученные нами данные об эффективности включения ингаляций синглетного кислорода в комплексный алгоритм ведения тяжелообожженных пациентов. В то же время по всем критериям фиксировали преимущество третьей группы по отношению ко второй.

Аналогичные результаты имели место и для динамики биохемилюминесценции сыворотки крови больных сформированных групп, а также результатам биохимических исследований. Так, при проведении курса стандартной терапии на 10-12-е сутки послеожогового периода отмечали повышение максимальной фотовспышки в 1,57 раза по сравнению с практически здоровыми людьми (p<0,05), тогда как у пациентов второй группы выявлено менее существенное нарастание уровня параметра (в 1,4 раза; p<0,05). Применение биокристалломной индивидуализации лечения в плане выбора мощности генератора обеспечивало минимальную стимуляцию процессов перекисного окисления липидов (лишь на 25% выше, чем у практически здоровых людей; p<0,05).

Выявлено, что на фоне стандартного лечения у пациентов первой группы фиксировали 2-кратное снижение показателя по сравнению с физиологической нормой (p<0,05). Дополнение стандартного алгоритма единым курсом ингаляций синглетного кислорода способствовало увеличению данного параметра на 27% относительно пострадавших первой группы (p<0,05), а использование индивидуализации – на 46% (p<0,05).

Выводы: установлено, что использование индивидуализации путем применения биокристалломного пре-теста и биохемилюминесции при назначении ингаляций синглетного кислорода способствует улучшению результатов лечения пострадавших с ожогами.

 

 

 

ОЦЕНКА МОРФОЛОГИИ ДЕГИДРАТАЦИОННЫХ СТРУКТУР СЫВОРОТКИ КРОВИ В МОНИТОРИНГЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОБОЖЖЕННЫХ

А.К.Мартусевич^1,3, А.В.Разумовский², Л.К.Ковалева³

¹ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, ²ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород, ³ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров, Россия

 

Цель: оценить информативность изучения кристаллогенных свойств сыворотки крови в мониторинге эффективности озонотерапии у пациентов с ожоговой болезнью

Материалы и методы: в исследование было включено 30 пациентов с термической травмой, разделенных на 2 равных по численности группы. Пациенты первой (основной) группы получали стандартное лечение согласно федеральному протоколу ведения ожоговых больных, который дополняли курсом системной озонотерапии. Данный курс, начинаемый с 3-4 суток послеожогового периода, включал 10 ежедневных процедур внутривенного введения озонированного физиологического раствора (200 мл; концентрация озона – 3000 мкг/л). Пациенты второй группы (группы сравнения) получали лечение исключительно в рамках утвержденного федерального стандарта.

До начала и по завершении курса озонотерапии у пациентов производили забор крови с последующим выделением сыворотки. Оценку кристаллогенных свойств последней осуществляли методом тезиокристаллоскопии (Мартусевич А.К., Гришина А.А., 2009). В качестве базисного вещества в тезиграфическом тесте использовали 0,9% раствор хлорида натрия. Описание кристаллоскопических и тезиграфических фаций выполняли морфологически и с помощью системы полуколичественных балльных параметров (кристаллизуемость – Кр, индекс структурности – ИС, степень деструкции фации – СДФ, выраженность краевой белковой зоны – Кз и др.). У всех пациентов до начала исследования получали информированное согласие на участие в нем.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты. В процессе комплексного лечения у представителей обеих групп отмечали однозначную тенденцию к нормализации собственной и инициированной 0,9% раствором хлорида натрия кристаллизации сыворотки крови, однако выраженность этих сдвигов была неодинаковой. Так, у пациентов группы сравнения, получавших только стандартное лечение, наблюдали умеренное повышение кристаллизуемости и индекса структурности в кристаллоскопических фациях сыворотки крови (до 0,87±0,16 и 0,58±0,20 балла соответственно; p<0,05 по отношению к первой контрольной точке), что проявилось в формировании при кристаллизации биожидкости умеренного количества мелких одиночных кристаллических элементов. Кроме того, регистрировали повышение правильности структуропострения последних, что реализовалось в форме снижения степени деструкции фации (до 1,70±0,23 балла; p<0,05 по сравнению с исходным состоянием). Также происходило незначительное расширение краевой зоны кристаллоскопических фаций сыворотки крови, что реализовалось в минимальном увеличении соответствующего параметра (на 13 относительно начала наблюдения; p<0,1) и указывало на частичную нормализацию белкового состава биосреды.

У больных с ожогами, которым комплексное лечение дополняли курсом внутривенного введения озонированного физиологического раствора, регистрировали более выраженную тенденцию к нормализации кристаллогенных свойств сыворотки крови. В частности, в кристаллоскопических фаций биологической жидкости обнаруживали появление не только одиночно-кристаллических, но и мелких дендритных элементов, что обуславливало достаточно существенный прирост кристаллизуемости (до 1,24±0,19 балла) и индекса структурности (до 0,98±0,23 балла). Данный уровень параметра статистически значимо превышает цифры, характерные для первой точки наблюдения (p<0,05). Следует отметить, что в этом случае значения обоих показателей существенно превышают аналогичные, выявленные для пациентов группы сравнения (p<0,05).

Подобная тенденция имеет место и в отношении двух других основных оценочных параметров собственного кристаллогенеза сыворотки крови. Так, степень деструкции фации снижается более отчетливо, что у представителей группы сравнения (до 1,44±0,20 балла), значимо отличаясь как от уровня начала наблюдения, так и от значения, характерного для последних (p<0,05 для обоих случаев). Размер краевой зоны микропрепарата также существенно увеличивается, при этом уровень соответствующего параметра повышается на 29% относительно исходных значений и значения, обнаруженного для группы сравнения, достигая 1,89±0,21 балла (p<0,05).

Заключение. Проведенное исследование позволяет заключить, что дополнение стандартного протокола ведения тяжелообожженных пациентов курсом системной озонотерапии (введение озонированного физиологического раствора) способствует оптимизации физико-химических свойств и, следовательно, компонентного состава сыворотки крови. Кроме того, результаты работы позволяют рассматривать изучение кристаллогенных свойств данного биосубстрата как способ оценки эффективности коррекции метаболических нарушений, возникающих при развитии у пострадавших ожоговой болезни.

 

 

ВЛИЯНИЕ СРОКОВ НАЧАЛА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ИСХОДЫ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.В.Матвеенко, М.Ю.Тарасенко, С.Г.Григорьев, И.В.Варфоломеев, С.А.Петрачков,

 А.В.Самарев

Кафедра термических поражений ВМедА, Санкт-Петербург, Россия

 

«Чем раньше будут начаты противошоковые мероприятия, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни и меньше частота её тяжёлых осложнений» (Проект Нац. Руководства, 2017).Многие авторы пишут, что ожоговый шок в значительной мере предопределяет характер течения ожоговой болезни и её исход.»Считается, что каждый час отсрочки противошоковой терапии увеличивает летальность на 10%» (Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н., 1994).Однако доказательств, подтверждающих данный постулат,эти авторы не приводят. Сформулированный на основе эмпиризма, он влияет на организацию неотложной помощи и служит частой причиной оправдания смерти обожженных.

Цель работы. Оценить степень влияния задержки в противошоковой инфузионной терапии (ИТ) более чем на 6 часов на исходы травмы.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 232 пациентов с ранней (до 5 часов) инфузионной терапией (РИТ) и 125 больных с её началом позже 6 часов после травмы (ПИТ). Дизайн исследования: пациенты 18‑64 лет, промежуточные точки исходов до 14 и 30 суток. До 14-х суток следует ожидать максимального проявления негативных эффектов задержки в ИТ. Больные стратифицированы по тяжести состояния (Матвеенко А.В. и др., 1913). В 1-ю группу сравнения вошли 93 больных в удовлетворительном и средней тяжести состоянии с РИТ и 50 больных с такими же состояниями с ПИТ.Индекс тяжести состояния (ИТС) в обеих подгруппах равен 0,1±0,01. Вторую группу составили 82 пострадавших в тяжелом состоянии с РИТ и 55 с ПИТ (ИТС в подгруппах0,36±0,01). В 3-ей группе с крайне тяжелым состоянием (шоком!) наблюдались 57 пациентов с РИТ и 20 с ПИТ (ИТС в подгруппах0,7±0,02). Статистических различий в группах пациентов с РИТ и ПИТ при разных по тяжести состояниях по возрасту, ОПО и ПГО нет. Время раннего начала ИТТ составляло в среднем 2 часа. Время задержки ИТ в группах с ПИТ в 95% доверительном интервале (α = 0,05) составляло 21;38, 20;38 и 13;38 часов соответственно.

Методы исследования: описательная статистика, множительная оценка Каплана-Мейера из ППП Statistica 7.

Результаты и обсуждение. Анализ выживаемости моделирует процессы наступления терминальных исходов для той или иной совокупности и показывает кумулятивную долю выживших (Cumulative Proportion Surviving; CPS) среди пациентов с ранним и поздним началом ИТТ спустя 14 и 30 суток после травмы. В 1-ой группе каких-либо различий в CPS в течение всего периода наблюдения нет. Во 2-ой группе разрыв в CPS наблюдается уже с 8‑9 суток и к 14 суткам составляет 80% у больных с РИТ и 87% с ПИТ. К этому времени среди больных с РИТ летальность составила 20,7±4,92%, у пациентов с ПИТ 7,3±3,5% (t = 2,22; p˂0,05). При крайне тяжелом состоянии (шок) различия в CPS между РИТ и ПИТ появляются уже с 8-х суток (75% и 90%) и к 14-м суткам достигает 63% и 85%. К этому времени среди больных с РИТ летальность составила 40,4± 6,5%, у пациентов с ПИТ 15±7,9% (t = 2,40; p˂0,05). К 30-м суткам CPSу больных с РИТ составила 44% и 55% у больных с ПИТ.

Эти результаты прямо отрицают негативное влияние задержки в ИТ. Наоборот, чем раньше начинается инфузионная терапия по Парклендской формуле (ПФ), тем выше вероятность фатального исхода, что подтверждают исходы у больных с тяжелым и крайне тяжелым состоянием в сроки до 14-х суток. Такое противоречие позволяет предполагать, что среди причин низкой CPS и более высокой летальности у пациентов с РИТ наиболее вероятной является методика проведения ИТ по ПФ.

Пострадавшие с ПИТ до госпитализации прибегали к самопомощи, используя спонтанный прием жидкости, чаще всего обычную воду, принимали анальгетики и накладывали повязки с различными средствами. Энтеральная регидратация путем обильного приема воды оказалась эффективной у пострадавших с изолированными поражениями площадью до 25% ПТ (Матвеенко А.В., 2016). При поступлении в клинику общий объем ИТ за 3 дня после травмы составлял у них 5‑8 литров.

Парадигма считает основной причиной ожогового шока гиповолемию. Но она не возникает мгновенно. Как показал R.Demling (2005), она возникает в течение часа при шоке, а в прешоке – через 5‑6 часов. Преждевременная ИТ по ПФ с коэффициентом регидратации (к = 4 мл) у пострадавших в удовлетворительном, средней тяжести и тяжелом состоянии с нормоволемией (в отсутствие шока!) приводит к гиперволемии. Перегрузка и растяжение правого предсердия и инициирует выброс натрийуретического пептида. Пептид слущивает гликокаликс сосудистого эндотелия и запускает механизм ″истекающей жидкости″ (“fluidcreep”). Последующий выброс других медиаторов воспаления, повышающих сосудистую проницаемость, усиливает проявления феномена и обусловливает развитие осложнений (компартмент синдромы, пневмония, сепсис), которые и приводят, в конечном счете, к фатальному исходу.

Выводы. 1. Постулат об отягощающем влиянии задержки в инфузионной терапии на исходы травмы у обожженных 18‑64 лет является ложным.

2. На догоспитальном этапе при оказании помощи пострадавшим 18‑64 лет с изолированными поражениями площадью до 25% ПТ энтеральная регидратация является эффективной альтернативой инфузионной терапии.

 

 

ЗНАЧИМОСТЬ ВЛИЯНИЯ РЯДА ФАКТОРОВ НА ИСХОДЫ ТРАВМЫ

А.В.Матвеенко, М.Ю.Тарасенко, С.Г. Григорьев, И.В.Варфоломеев, С.А.Петрачков, А.В.Самарев

Кафедра термических поражений ВМедА, Санкт-Петербург, Россия

 

Считается, что определение тяжести и исхода ожоговой травмы возможно при комплексной оценке площади ожога, глубины поражения, возраста, ингаляционной травмы, вида повреждающего агента, преморбидного фона. При этом подчеркивается, что четкой оценки удельного веса тяжести ожогового поражения каждого из факторов нет.

Цель работы. Установить какие факторы увеличивают или уменьшают шансы обожженных на выживание.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 357 пациентов 18‑64 лет. в том числе 232 с ранним началом ИТ (до 5 часов) и у 125 больных с её началом позже 6 часов с момента травмы. С целью установления основных детерминант исхода ожоговой болезни использован дискриминантный анализ (ДА) из ППП Statistica 7. В качестве предикторов рассматривали возраст пациента, общую площадь и площадь глубокого ожога (ОПО и ПГО) и время задержки начала ИТ. Откликом стал дихотомический исход травмы: пациент выжил/умер. Следует уточнить, что в многофакторные математико-статистические модели включаются признаки с уровнем значимости не менее 70% (p<0,3).

Результаты и обсуждение. В статистически значимую (p<0,001) классификационно способную на 75,5% дискриминантную модель вошли все четыре предиктора. Наибольшую значимость показали возраст пациента (p<0,001) и ПГО (p<0,001). Значительно меньшим оказалось воздействие ОПО (p<0,088), а влияние времени задержки в ИТ оказалось практически ничтожным (p<0,951).

1. Возраст. Тесно связанная с возрастом индивидуальная реактивность и резистентность генетически детерминируют норму реакций организма на травму. Поэтому одинаковая травма у людей разного возраста или разная травма у пациентов одинакового возраста обусловливает формирование широкого спектра состояний разной степени тяжести.

2. ПГО. При любой площади является угрозой жизни пациента.

3. ОПО. Низкая значимость влияния ОПО на исходы объясняется большой частотой поражений до 20% поверхности тела (ПТ) – 77% всех случаев. Только в 12% случаев поражаются более 40% ПТ. Кроме того, в ОПО может скрываться значительная площадь поражения III ст. В структуре ожоговой травмы изолированные поражения I‑IIст. встречаются с частотой 55%, общая летальность при этих ожогах составляет 0,6%. Около 10‑15% пострадавших имеют только глубокие поражения. Примерно в 30‑35% случаев поражения I‑II и IIIст. сочетаются. Таким образом, 40‑50% больных имеют ожоги III ст. При средней частоте летальности в ожоговых стационарах РФ равной 8,6%, её низкой частоте при поражениях I‑II ст. и ингаляционной травме (менее 0,1%), можно полагать, что наиболее частой причиной фатальных исходов травмы являются различные по площади глубокие ожоги у больных разного возраста.

4. Время начала ИТ. Поскольку ДА выявил очень низкую степень влияния времени начала противошоковой терапии на исходы травмы, следует, по-видимому, обратиться к её организации и методике.

ИТ чаще всего является симптоматической и сопровождается двумя эффектами: 1) продлевая время до гибели обожженного, она скрывает влияние возраста на длительность жизни после травмы и 2) она не снимает влияния глубокого ожога на общую летальность (AllgöwerM. etal., 1995). Есть два важных обстоятельства. Первое – это высокая частота диагностики шока (51‑78%) по тяжести травмыу пострадавших с удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым состояниями, т.е. в прешоке. Второе — методика проведения ИТ по Парклендской формуле не физиологична и проводится не в соответствии с тяжестью состояния, а по ОПО. С позиций синергетики важна не столько сила воздействия, сколько правильная его организация. Признание того, что лечение иногда может принести больше вреда, чем пользы, является важным аргументом для сокращения такого непреднамеренного вреда. Не ожоговый шок предрешает характер течения ожоговой болезни и её исход. Их предопределяет тяжесть состояния и адекватное ему лечение. Между тем, в парадигме придается гипертрофированное значение интенсивной терапии в ущерб активному хирургическому лечению.

Системообразующим фактором в теории и практике ожогов в парадигме является понятие тяжести травмы. При этом часто тяжесть травмы отождествляется с тяжестью состояния, что является подменой понятий. Тяжесть травмы можно оценить только через тяжесть состояния, что подтверждается в ФЗ № 323″ (2011): ″тяжесть … состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные состоянием…″. И ОПО, и ПГО и клинические показатели приобретают свои характеристики тяжести через тяжесть состояния. Использование критериев тяжести травмы в анализе результатов исследований не позволяет объективно решить ни один из актуальных вопросов ожоговой патологии. Это возможно только используя критерии тяжести состояния в качестве системообразующего фактора.

Выводы. 1. Высоко значимое влияние на выживание оказывают возраст и площадь глубокого ожога (р<0,001), в меньшей степени общая площадь ожога (р=0,088). Задержка в инфузионной терапии существенного значения не имеет.

2. Необходимо создание методики инфузионной терапии соответствующей тяжести состояния пострадавших.

 

 

ЭВОЛЮЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЭКОНОМНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

В.А.Мензул¹, А.С.Ковалев¹, А.Е.Мордяков^2,3, А.Е.Войновский⁴, И.Н.Никольских⁴.

¹ФКУ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии России»,  Балашиха, ²ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»,³ГУЗ «Центральная городская клиническая больница», Ульяновск, ⁴Городская клиническая больница им. С.С. Юдина, Москва, Россия

 

Свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами, выполняемая с помощью дерматома, по-прежнему занимает одно из лидирующих мест среди операций, выполняемых пострадавшим с глубокими ожогами. Совершенствование инструментария для получения свободного расщепленного трансплантата дало возможность хирургам выполнять аутодермопластику на больших площадях. Стало возможным вылечивать пациентов с обширными поражениями, и как следствие хирурги столкнулись с проблемой дефицита донорских ресурсов кожи. Это стало толчком к разработке экономных видов свободной кожной пластики и соответствующего инструментария для её осуществления. Исторически так сложилось, что для экономии донорских ресурсов наибольшее распространение и техническое совершенствование получили сетчатые или перфорированные трансплантаты.    

Сетчатые трансплантаты или кожные трансплантаты кожи с разрезами, расположенными в шахматном порядке, впервые были описаны в начале 1900-х, чтобы увеличить площадь и улучшить дренаж. В 1908 г., Ланц описал гармошко-подобное расширение трансплантата Тирша путем последовательных продольных разрезов в трансплантате и растягивания его в поперечном направлении. Одна половина полоски кожного трансплантата, перфорированная и растянутая в форме гармошки, использовалась для пересадки на рану, а второй половины, также растянутой и перфорированной, было достаточно, чтобы закрыть дефект, созданный на донорской зоне. Было несколько модификаций этой техники за последующие несколько десятилетий, но ни одна из них получила широкое признание. В 1964 году, американский пластический хирург Джеймс С. Таннер, использовал идею перфорации кожных трансплантатов для создания перфоратора кожи Таннер-Вандепута (Tanner–Vandeput). Расщепленный кожный трансплантат подготовленный  данным перфоратором кожи представлял из себя сетку из кожи состоящую из 0,050-дюймовых лент. Ширина 0,050 дюйма была выбрана, потому что это был минимальный размер для самостоятельных частиц кожи, способных прижить и давать рост. В СССР подобная методика получила распространение после создания перфоратора кожи в 1968 г. В.А. Емельяновым. Сетчатые трансплантаты могут быть расширены до шести раз, что дает увеличение площади, которая может быть закрыта в сочетании с  уменьшением донорской зоны. Они также имеют более высокий процент приживления и более быстрое выздоровление по сравнению с пересадкой цельных трансплантатов. Ячейки в сетке способствуют улучшению дренажа, предотвращая накопление в серозной жидкости или экссудата и увеличивая таким образом резистентность к инфекции. Одним из основных недостатков применения сетчатых трансплантатов является то, что они оставляют постоянный сетчатый («вафлеобразный») рисунок рубцовой ткани, что делает их косметически неполноценным по сравнению с цельными трансплантатами. Цельные трансплантаты же трансплантаты имеют более высокую васкуляризацию и реиннервацию, поэтому они имеют более лучший функциональный и косметический результат, и являются предпочтительными для закрытия косметически важных областей, а также областей с высокой подвижностью.

Альтернативным подходом к экономному способу аутодермопластики с использованием сетчатых трансплантатов является аутодермопластика с помощью перфоратора, разработанного В.А. Мензулом (Патент № 2594446, 2016 г. «Способ подготовки трансплантата, перфоратор (варианты) для его реализации и способ лечения ожоговых ран»). Данный вид аутодермопластики совмещает в себе преимущества аутодермопластики сетчатым и цельным трансплантатом. Важным преимуществом нового отечественного перфоратора кожи является то, что при его использовании стало возможным прорезать ячейки в форме ромба с перемычкой в центре, что при сохранении общей площади растяжения трансплантата уменьшает в каждой перфорации площади, подлежащие эпителизации. Кроме того, перемычки в ячейках являются дополнительным источником регенерации и роста эпителия на грануляционную ткань.

Опыт применения пересадки кожи с помощью   перфоратора кожи по В.А.Мензулу у 50-ти больных в ФКУ «Главного военного клинического госпиталя войск национальной гвардии России» г. Балашиха показал хорошие клинические и отдаленные косметические (отсутствие выраженного «вафлеобразного» рисунка на месте пересадки кожи) результаты его применения, что делает свободную аутодермопластику с использованием разработанного перфоратора перспективным методом и достойной альтернативой аутодермопластике с использованием перфораторов, не создающих кожную перемычку в ромбе.  Аутодермотрансплантаты срезали новыми усовершенствованными моделями отечественных дисковых эдектродерматомов с ножами индивидуального применения (Патент № 151212 2014 г., Патент № 163864 2016г. – автор Мензул В.А.).

 

 

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН В СОБСТВЕННОЙ ЖИДКОЙ СРЕДЕ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

В.А.Мензул¹, Ю.Н.Проходцов²

¹ФКУ «Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии России», г. Балашиха, ²«Московский областной центр охраны материнства и детства», Люберцы, Россия

 

Эффективным лечением ожогов является их самостоятельное скорейшее заживление или оперативное восстановление утраченного кожного покрова. Ведущее направление в лечении детей, пострадавших от ожогов, основано на позициях активной ранней хирургической тактики.

Нами разработана концепция альтернативного способа лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде (СЖС) в комбинации с хирургическими методами: предтрансплантационной резекцией грануляционной ткани (ПТРГТ) с аутодермопластикой (АДП) и субтотальной некрэктомией. Под термином  собственная жидкая среда раны, следует понимать среду, состоящую из лимфы, плазмы, клеточной и межклеточной жидкостей, обеспечивающую влажность 100% на всей площади раневой поверхности с применением плёночных повязок ДДБ-М(DDB-M) «DressinqDressinqDr.Breitman & Dr.Menzul»

Цель проведенной работы – улучшение результатов лечения детей с ожоговыми ранами I-II-III степени.

Материалы и методы: Группу обследованных составили 780 детей, находившихся на стационарном лечении с 1997 по 1999 год. Возрастная структура пациентов — от 0 месяцев до 15 лет. В 52,3% случаев дети получили ожоги I-II ст., и в 47,7% — II-III ст. 626 пациентов получили консервативное  лечение в условиях СЖС — 80,3% (ожоги I-II ст.), из них 11,5% детей в возрасте до 1 года. Лечение ран II-III степени в СЖС и последующими операциями ПТРГТ АДП получили 18,1% пациентов, из них 3,9% детей грудного возраста. Третьей группе — 12 детям с обширными ранами III ст.  (1,6%) — проводилась дерматомная субтотальная(нерадикальная) некрэктомия с последующим лечением ран в условиях СЖС и операциями ПТРГТ с АДП. Послеоперационное лечение аутодермотрансплантантов и донорских ран так же проводилось в условиях СЖС. Операции выполнялись роторным электродерматомом собственной конструкции ДЭ 60-01(по К.А. Дроздову и В.А.Мензулу патент №1817692 А3,госреестр дополнение 1-2, 1999 год) и с помощью перфоратора Collin(Франция). Смену плёночного раневого покрытия производили через 24-28 часов. Осложнения составили 2,4%, летальность — 0,6%(  монография» Система лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде» под редакцией А.Е.Войновского, В.А.Мензула И Т.Г.Руденко, 2015г.).

Заключение: Определён алгоритм ведения детей с острыми ожогами в специализированном стационаре с позиций щадящего консервативного (безоперативного) и хирургического лечения.

 

ВЛИЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ ОЖОГОВОЙ РАНЫ НА РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ

К.В.Митряшов ¹, С.В.Охотина ², Е.В.Шмагунова ³, Г.И.Туркутюкова ³, В.В.Усов ¹

¹Дальневосточный федеральный университет, Школа биомедицины,  ²Тихоокеанский государственный медицинский университет, ³ФГБУЗ Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

 

Введение.

При лечении глубоких ожогов аутодермопластика (АДП) остается оптимальным вариантом закрытия обширных дефектов кожи. Аутологичный расщеплённый кожный лоскут в процессе приживления (7 – 10 дней) исполняет роль биологической повязки, а за счет деления клеток восстанавливает утраченный кожный покров. Наряду с защитой раны кожный лоскут способен подавлять рост патогенной микрофлоры.

Однако, при ожогах свыше 40% поверхности тела возникает дефицит донорских ресурсов и укрыть все раны аутологичным кожным лоскутом не представляется возможным. Другая проблема заключается в том, что при обильном кровотечении из ран после некрэктомии, активном инфекционном процессе есть высокая вероятность лизиса пересаженных кожных лоскутов. 

В этих ситуациях, как альтернативу аутологичному кожному лоскуту, используют аллогенные и ксеногенные кожные лоскуты, амниотическую мембрану. Но этот тип покрытий, наряду с положительными качествами имеет и ряд серьёзных недостатков, которые ограничивают её широкое применение.

Для решения этих проблем, создали новый класс медицинских изделий – синтетические эквиваленты кожи (ЭК). Это раневые покрытия из природных материалов, лишенные недостатков биологических покрытий, но близкие к ним по своим свойствам.

ЭК защищают рану от неблагоприятных механических воздействий, инфекции, высушивания, за счет создания «влажной среды» стимулируют репаративные процессы в ране.

ЭК используют чаще всего на ожоговые раны, с микробной обсеменённостью менее 10⁴ КОЕ на 1 грамм ткани.  Но особенностью микробного пейзажа ожоговой раны, является преобладание ассоциации высоко вирулентных, госпитальных штаммов, устойчивых к действию антибиотиков. Такая флора даже при незначительной обсеменённости, при неблагоприятных условиях, вызывает воспалительный процесс в ранах. Наиболее распространёнными микроорганизмами в ожоговой ране являются   S. aureus и P. aeruginosa.

 Имеются данные, что ЭК обладают бактериостатическими свойствами уменьшать уровень микробной обсеменённости ран.

Цель работы.

Сравнительный анализ антимикробных свойств у трех типов раневых покрытий по отношению к наиболее распространённым и клинически значимым возбудителям раневой инфекции.

Материалы и методы.

В работе использовали три типа раневых покрытий: гистоэквивалент – биопластический материал на основе гиалуроновой кислоты «G-DERM», расщепленный кожный лоскут, полученный во время операции аутодермопластики, и атравматическое раневое покрытие ВОСКОПРАН® не содержащие антисептики.

В бактериологической лаборатории ДВОМЦ ФМБА России (г. Владивосток) из ожоговых ран были получены чистые культуры S. aureus и P.aeruginosa. Для каждого вида микроорганизмов готовили серийные разведения, с количеством микробных тел 10², 10⁴, 10⁶, 10⁸ КОЕ/мл. Концентрацию живых клеток микроорганизмов стандартизировали измерением оптической плотности микробной взвеси на автоматическом турбидиметре MicroscanAutoScan 4 (Siemens, США). Антимикробные свойства раневых покрытий определяли с помощью модифицированного диско-диффузного метода.

Выводы.

1.  Кожный лоскут способен существенно замедлять рост микробной культуры S. aureus при концентрации бактерий менее 10⁶ КОЕ/мл, а при концентрациях 10²КОЕ/мл и ниже, полностью его останавливать. Покрытие G-DERM замедляет рост патогенного штамма S. aureus при концентрации бактерий ниже 10⁴ КОЕ/мл. Атравматические раневые покрытия (ВОСКОПРАН®), без антисептических средств в составе, не способны ингибировать рост S. aureus.

2.  В отношении патогенного штамма P.aeruginosa   атравматическое покрытие ВОСКОПРАН® и гистоэквивалент G-Derm не оказывают бактериостатического действия.  Кожный лоскут способен подавлять рост патогенного штамма P.aeruginosa только в разведении 10² КОЕ/мл, но бактерицидным действием в отношении этого возбудителя не обладает.

3.  G-DERM целесообразно использовать на ожоговых ранах с обсеменённостью грамположительной флорой (S. aureus) менее 10⁴КОЕ/мл раневого отделяемого, однако в присутствии патогенных штаммов P.aeruginosaв раневом отделяемом, его применение не эффективно.

 

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ РАН ДОНОРСКИХ МЕСТ

А.Е.Мордяков^1,2, А.Л.Чарышкин²

¹ ГУЗ «Центральная городская больница г. Ульяновска», ² ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия

Введение. Лечение ран донорских мест остается актуальной проблемой в комбустиологии, несмотря на совершенствование оперативного лечения пациентов с глубокими ожогами, наличие высокоэффективных антибактериальных и антисептических препаратов, а также большой арсенал современных перевязочных средств. Особую актуальность данная проблема приобретает у тяжелообожженных, где зачастую встречается дефицит донорских ресурсов, а площадь ран донорских мест после свободной аутодермопластики становится равна, а в ряде случаев и превышает площадь ожоговых ран. Данное явление не может не оказывать отрицательного влияние на течение ожоговой болезни и требует высокоэффективного подхода к лечению, снижающего риск осложнений и благоприятно влияющего на процесс заживления. Хорошо себя зарекомендовал в клинической практике способ лечения ран донорских мест в условиях собственной жидкой среды под пленочной влагосберегающей повязкой DDB-M, предложенный В.А. Мензулом и соавторами.Однако, низкие гемостатические свойства пленочного перевязочного средства ограничивают применение данного способа лечения у пациентов с обширными ранам донорских мест, так как увеличивается риск кровотечения в послеоперационного периоде на фоне профилактики тромбо-эмолических осложнений. В настоящее время недостаточно учитывается роль лимфатической системы в патогенезе заживления ран кожи и мягких  тканей.  Так как известно, что нарушения функционирования лимфатической системы оказывает  большое влияние на развитие и исход гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений (Юрьин Л.М. 1987г).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с ранами донорских мест за счет разработки и клинического внедрения метода лимфотропной терапии.

Материалы и методы.Разработан способ лимфотропной терапии ран донорских мест (патентная заявка № 2016121268, 2016 г.). В основу предлагаемого способа положена разработка Ю. М. Левина, способность некоторых лекарственных препаратов (проводников) увеличивать поступление в лимфатическую систему лекарственного средства при его инъекции в ткань, а так же метод Л.М. Юрьина, который заключается в лимфотропном введении лекарственных препаратов, в сочетании с воздействиями на интерстициальный гуморальный транспорт. Указанный способ позволяет достигать лечебного эффекта, используя меньшие дозы вводимых фармпрепаратов.

Результаты. Клинический пример.

Пациент Ч., 63 лет, находился на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска» с 28.01.16 по 28.03.16 с диагнозом: Термический ожог пламенем III степени (по МКБ-10) ягодиц, наружных половых органов, кистей, нижних конечностей, S-20% п.т. Ожоговая болезнь, тяжелое течение, стадия септикотоксемии.08.02.16 проведено оперативное лечение — свободнаяаутодермопластика расщепленными трансплантатами. Раны донорских участков были локализованы на левой ягодичной области, левом бедре и левой голени. За 1 час до операции было выполнено лимфотропное подкожное введение препаратов в первый межпальцевый промежуток левой стопы по следующей схеме: 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 2% раствора лидокаина, затем через 5 минут введено 4 мл этамзилата. В послеоперационном периоде, через 24 часа после операции, в то же самое место проводился курс инъекций по схеме: 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 2% раствора лидокаина, затем через 5 минут было введено 5 мл актовегина. Данный курс проводился 1 раз в двое суток в количестве 3 инъекций до полной эпителизации раны донорской зоны. Кровотечение из ран донорских участков во время операции было минимальным и полностью купировалось через 3 минуты после срезания трансплантата. Местное лечение ран донорских мест осуществлялось пленочными повязками DDB-M. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки раны донорских мест были представлены грануляциями с сукровичным отделяемым, имелись признаки краевой эпителизации. На 4-е сутки раны представлены грануляциями покрытыми фибрином, имелись признаки активной краевой эпителизации, отделяемое скудное сукровичное. На 6-е сутки активная краевая и островковая эпителизация, отделяемое серозное, на 8-е сутки полная эпителизация ран. В послеоперационном периоде в области раны донорского места не было эпизодов кровотечения и образования гематом, несмотря на применение пленочной повязки, не обладающей гемостатическими свойствами, а также проведение профилактики тромбоэмболических осложнений препаратом клексан в терапевтической дозе 40 мг 1 раз в сутки подкожно.Пациент был осмотрен через 6 месяцев после выздоровления, состояние удовлетворительное, патологических рубцов в области ран донорских мест не обнаружено.

Выводы. Таким образом, предлагаемый способ позволяет создать необходимую концентрацию лекарственных препаратов в регионарных лимфатических узлах, обеспечивает гемостатическую и репаративную терапию, быстрое восстановление кожных покровов в зоне раневого дефекта, что позволяет ускорить выздоровление пациента.

 

 

ВОПРОС ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН ДОНОРСКИХ МЕСТ

А.Е.Мордяков^1,2, А.Л.Чарышкин², Е.В.Слесарева²

¹ ГУЗ «Центральная городская больница г. Ульяновска», ² ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия

 

Введение.Несмотря на достижения в области хирургического лечения ожогов, к  настоящему времени совершенных методов лечения ран донорских участков не существует (Алексеев А.А. и соавт. 2014). Частота гнойных осложнений со стороны ран донорских мест при их лечении под марлевыми влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков по-прежнему остается высокой. Традиционные методы профилактики и лечения раневой инфекции с помощью антибиотиков себя не оправдали. Это связано с тем, что проблема раневой инфекции не может быть решена за счет применения лекарственных средств. Местное применение антибактериальных средств непосредственно в очаге гнойной инфекции, в условиях ацидоза и высокой концентрации низко — и средне — молекулярных продуктов биодеградации, неэффективно (Даценко Б.М. соавт. 1991; Мурадян Р.Г., 1996). Внутривенный способ введения не обеспечивает достаточной концентрации антибиотиков в ране на длительное время, из-за гемодинамических и морфологических изменений в патологическом очаге и окружающих тканях (Фадеев С.Б., Бухарин О.В., 1999). Таким образом, основное значение в борьбе с хирургической инфекцией принадлежит защитным способностям самого организма,его реактивности и созданию ранних оптимальных условий для жизнедеятельности клеток и тканей (Анишина О.В. 2003, Carter K. 2003; Loke W.K., Lau S.K., Yong L.L et al,. 2000).

Цель исследования – оценка местного иммунитета при лечении ран донорских участков кожи в условиях собственной жидкой среды у пациентов с глубокими ожогами.  

Материалы и методы. Проведено исследование заживления раны донорского места в условиях собственной жидкой среды у пациента А. 44 лет, находившегося на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска» с 24.04.17 по 09.06.17 с диагнозом: Термический ожог пламенем II-III степени (по МКБ-10) головы, шеи, туловища, верхних конечностей, стоп, S-40% поверхности тела. Термоингаляционная травма. Свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами была выполнена 23.05.17 и 26.05.17, местное лечение ран донорских мест осуществлялось пленочными влагосберегающими повязками MenzulDressing из полиэтилена с минералами (патент №2015100669, автор: В.А. Мензул). Данная повязка в отличие от ближайшего аналога, повязки DDB-M (содержащей напыление из антибиотиков цефалолексина, стрептомицина, левомицитина, неомицина, канамицина, гентамицина, клотримазола, нистатина, этакридина лактата), антибиотиков не содержит. Системная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде также не проводилась. Для объективной оценки эффективности метода лечения ран донорских участков проводились бактериологическое, цитологическое, и морфологическое исследования ран, а также оценка сроков заживления и наличия осложнений.

Результаты и обсуждение. Эпителизация ран донорских мест у пациента была достигнута на 9-е сутки с момента операции. Заживление ран протекало без осложнений. В результате проведенного бактериологического исследования микробный пейзаж был представлен полирезистентным штаммом S. aureus, уровень микробной обсемененности достигал 10¹ КОЕ на 1 см² на 2-е сутки с момента операции. В последующих посевах микрофлоры роста микроорганизмов обнаружено не было.  Морфологическое исследование позволило выявить, что, начиная со вторых суток после наложения пленочной влагосберегающей повязки, на ране донорского места формируется пласт из лейкоцитов и нитей фибрина. В микроскопии на увеличении х1000 был обнаружен фагоцитоз бактерий нейтрофилами. Данный факт позволяет предположить, что положительное влияние полиэтиленовой повязки MenzulDressing заключается не только в механическом препятствии внешнему инфицированию, но и стимуляции местного неспецифического иммунитета за счет создания собственной жидкой среды. В связи с этим ставится под сомнение целесообразность местного применения антимикробных препаратов при лечении ран донорских мест во влажных условиях.

Выводы. Проведенное исследование продемонстрировало эффективность применения пленочных влагосберегающих повязок MensulDressing  для лечения ран донорских мест. При создании влажного окружения в ране активизируется неспецифический иммунный ответ, что позволяет отказаться от местного применения антимикробных препаратов. 

 

 

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ЭКСПРЕСС-ЛАБОРАТОРИИ

И.Н.Нуртдинов, В.А.Гайнцев, А.Х.Галикеева, Р.Ф.Исаев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия

 

Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов.

В период ожогового шока наблюдается лейкемоидная реакция разной степени выраженности. Гематокрит 40-60% тромбоциты 100-400х10⁹, лейкоцитоз 15-30х 10⁹ со сдвигом влево до 10-30 палочек, единичных промиелоцитов.  Общий белок в период ожогового шока до 75-90 г/л. Альбумин в период ожогового шока повышается до 45-55 г/л, в дальнейшем снижается до 15-30 г/л. Креатинин повышен до 200 мкмоль/л или в норме.

  В стадии ожоговой токсемии  лейкоциты до 10-20х10⁹, сдвиг влево до 10-20 палочек, снижение лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Гемоконцентрация сменяется гемоделюцией. Гематокрит 35-40%. Тромбоциты 150-300х10⁹. При выходе из шока общий белок уменьшается до 45-55 г/л и менее. При дальнейшем течении ожоговой болезни содержание белка колеблется от 40 г/л до 65 г/л.

Стадия септикотоксемии сопровождается лейкоцитозом до 15-40 х 10⁹, сдвигом влево до 10-40 палочек, 1-10  промиелоцитов, редко миелоциты. В 27% случаев у  больных развивается реактивный тромбоцитоз до 700- 1000 х 10⁹, в 62 % больных уровень тромбоцитов составляет 300-500 х 10⁹, в 11% случаев в данный период развивается тромбоцитопения, являющаяся неблагоприятным прогностическим признаком.

В дальнейшем течении уровень лейкоцитоз 10-20х10⁹, сдвиг влево циклически меняется от 10-30 палочек, единичных промиелоцитов, до 10-15 палочек. Тромбоцитоз медленно снижается соответственно уменьшению выраженности интоксикации.  Низкий уровень лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов сохраняется на протяжении всей ожоговой болезни.

Выраженный сдвиг влево с появлением в периферической крови промиелоцитов, миелоцитов, миелобластов, лейкоцитоз менее 4х 10⁹, лейкоцитоз 20 х 10⁹ и более, тромбоциты менее 50-150х10⁹  говорят о начале септических осложнений ожоговой болезни. Это требует назначения дополнительных тестов. Таким тестом является BRAHMS РСТ-Q. Он позволяет поставить, подтвердить или снять диагноз «бактериальный сепсис», дифференцировать тяжелые бактериальные инфекции (в том числе сепсис и септический шок) от вирусных инфекций и других патологических процессов, сопровождающихся сходной клинической картиной. Содержание ПКТ повышается при обширных ожоговых травмах, тяжелых оперативных вмешательствах, но это повышение не превышает 0,5 нг/мл и не имеет диагностической значимости для дифференцировки ССВО.

В общем анализе мочи в период ожогового шока: олигоанурия, гематурия, протеинурия, появление свободного гемоглобина. В период токсемии, септикотоксемии: альбуминурия, зернистые цилиндры, эритроциты, лейкоциты, уробилин и желчные пигменты.

В ожоговом шоке АЛТ до 150 и более ЕД, АСТ до 450 ЕД и более, КФК до 1500 ЕД, снижаясь в дальнейшем течении ожоговой болезни.

Для диагностики заболеваний внутренних органов и осложнений необходимо использовать современные методы диагностики: тропонин-Т, КФК-МБ, ГГТ, панкреатическая липаза и иные органоспецифические маркеры.

Оценка КЩС крови позволяет оценить дыхательную и сердечно-сосудистую функции организма, выбрать метод респираторной поддержки. В период ожогового шока уровень калия в крови растет, далее снижается до 3 и менее ммоль/л, уровень натрия до 150-160 ммоль/л и более. 

Возможные ошибки лабораторного исследования.

Преаналитический этап: Ожоговая болезнь – экстренная патология. Многими факторами, влияющими на лабораторные показатели (время дня, соматическое состояние пострадавшего и т.п.) можно пренебречь. При заборе крови возможны гемолиз, попадание инфузионных растворов в кровь, свертывание крови в пробирке, ошибки документации. В лаборатории — неправильная сортировка и пересылка образцов, проливание образцов, ошибка при пипетировании и маркировке, ошибка при центрифугировании

Аналитический этап: Неисправное оборудование, анализ не того образца, ошибка контроля качества, ошибки в работе персонала.

Постаналитический этап: Несообщение результатов, большое общее время анализа, ошибки регистрации и выписки, несообщение о критических значениях. Неверная интерпретация лабораторных анализов.

 Вывод:

- Для лабораторной диагностики ожоговой болезни лаборатория должна в полном объеме оснащаться современным лабораторным автоматическим оборудованием, реактивами, наборами для экспресс-диагностики и работать в круглосуточном режиме.

- Персонал лаборатории должен иметь соответствующую квалификацию, знать и учитывать особенности ожоговой болезни.

- Средний медперсонал ожогового отделения и ожоговой реанимации должен быть обучен правилам забора и транспортировке биологического материала.

 

 

УГЛУБЛЕННАЯ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАН ДОНОРСКИХ УЧАСТКОВ

К.Ф.Османов

Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность: Раны донорских участков после аутодермопластики формируются у подавляющего числа пострадавших от глубоких ожогов, госпитализированных в стационары, ежегодно в масштабах РФ их контингент составляет не менее 75-95 тыс. человек. Выбор эффективных методик, обеспечивающих неосложненное течение раневого процесса, чрезвычайно важен, в особенности, при оказании медицинской помощи тяжелообожженным с дефицитом донорских ресурсов.

Цель: планиметрически и иммуногистохимическиоценить эффективность и патогеническую обоснованность перспективных методик местного лечения донорских ран.

Материалы и методы: В исследование были включены 50 пациентов с ожогами II-III степени (ст.)  на площади поражения  от 10 до 35% п.т. Средний возраст пациентов 42,2  ± 4,6 лет. Мужчин 50 (62,8%), женщин 30 (37,2%). Всем пациентам выполняли аутодермопластику расщепленными и полнослойными аутотрансплантатами на 10-14 сутки с момента получения травмы. Площадь донорских ран не превышала 10% п.т. Для лечения донорских ран использовали раневое покрытие на основе наноструктированного биопластического материала гиалуроновой кислоты, мазь эбермин, спрей эпидермального фактора роста (ЭФР), марлевые повязки с гемостатикоми мазь левомеколь. Клиническую оценку результатов дополняли данными иммуногистохической оценки маркеров пролиферации и апоптоза в биоптатах ран в динамике, для этого на 3, 7 и 21 сутки определялиэкспрессиюантигенаp53 (маркер апоптоза), антигена Bcl-2 (маркер антиапоптоза), маркеров пролиферирующих клеток — Ki-67, антигена HLA-Dr (humanleucocyteantigens, маркер воспаления), CD105 (маркер эндотелиальных клеток), а так же EGFR (рецептор эпидермального фактора роста).

Результаты: Сроки заживления ран при толщине трансплантатов 0,2 мм соответствовали  6,2-6,8 суткам, что на 18-28% меньше (p < 0,05) аналогичного периода в группах пациентов, где для лечения донорских ран использовали повязки с перекисью водорода или мазью левомеколь. При отборе трансплантатов толщиной 0,4 мм срок заживления донорских ран при применении покрытий джи-дерм и джи-дерм с ЭФР — 8,1-8,8 суток, что на 31-37% меньше средних величин показателя среди пациентов контрольных групп (перекись водорода, левомеколь).

При оценке частоты развития гнойного воспаления в области ран донорских участков с учетом выбора методики их местного медикаментозного лечения установлено, что ее наименьшие показатели – 9,3 и 12,7 % выявлены в случае использования с этой целью раневого покрытия на основе ГК, в т.ч. с ЭФР. Показатели оказались в 2,25-3 раза меньше (p < 0,01)  по сравнению с результатами использования повязок с перекисью водорода и в 1,9-2,62 раза меньше, чем в группе пациентов, для лечения ран у которых использовали тонкие марлевые повязки с антибактериальной мазью на гидрофильной основе из полиэтиленоксидов (левомеколь).

Выводы: Полученные результаты планиметрических и гистохимических исследований позволяют заключить, что применение раневых покрытий на основе ряда природных полимеров, в т.ч. с ЭФР, может существенно оптимизировать процессы заживления, эффективность предложенных методик достоверно превышает аналогичную у традиционных.

 

ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ
ОЖОГОВОГО СЕПСИСА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Ка.Ф.Османов

Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

 

Cепсис — генерализованная гнойно-воспалительная инфекция, вызванная бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является дисфункция иммунной системы организма с развитием неадекватной системной воспалительной реакции, очагов гнойного воспаления, бактериемии,  полиорганной недостаточности. В последнее годы патогенетически-обоснованные подходы к его лечению предусматривают мероприятия по восстановлению нормального реагирования иммунной системы. С этой целью предложены, в частности, введение улистатина (ингибитора энзимов широкого спектра, состоящего из 143 аминокислот) и тимозина α1 (цетилированного полипептида из 28 аминокислот, обладающего иммуномодулирующим и противовирусным действием). В проспективном исследовании изучены иммунорегуляторные свойства улистатина и тимозина у тяжелообожженных детей с тяжелым ожоговым сепсисом, при этом углубленно оценивался  иммуномодулирующий эффект их совместного использования. Результаты исследований свидетельствуют, что совместное введение  препаратов достоверно снижают показатель летальности на 30 и 90 сутки наблюдения, хотя монотерапия препаратами такого эффекта не демонстрировала. При оценке продолжительности пребывания пациентов в отделении реанимации, сроков ИВЛ и продолжительности инотропной поддержки  различных групп тяжелообожженных, с учетом методики иммунотерапии, достоверных различий не отмечено. Очевидна целесообразность комплексной патогенетической терапии сепсиса при ожоговой болезни, в т.ч. с включением препаратов, обеспечивающих восстановлению нормального реагирования иммунной системы. Нами планируется углубленная мультицентровая оценка эффективности улистатина и тимозина α1 у различных категорий тяжелообожженных, в т.ч. средней возрастной группы.

 

 

ИЗ ИСТОРИИ СОЗДАНИЯ НАУЧНЫХ ОСНОВ ПЛАНИРОВАНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ РАЗРЕЗОВ КОЖИ

Н.В.Островский, Н.Г.Мальцева

Областной клинический центр комбустиологии, Саратов, Россия

 

Не секрет, что любое хирургическое вмешательство начинается с разреза. Этот этап операции настолько обычен и, зачастую схематичен, что, как писал Я.Золтан «…почти не занимает фантазии хирургов». Этого нельзя сказать о  специалистах, занимающихся пластической и реконструктивно-восстановительной хирургией, предъявляющих, наряду с  пациентами, высокие требования к качеству послеоперационного рубца. Направления, обеспечивающие формирование идеального рубца, автор называет «силовыми линиями», не тождественными известным линиям Лангера, учитывающим лишь расположение коллагеновых и эластических волокон. Меж тем, именно труды Карла Лангера   заложили основы научного планирования направления хирургических разрезов кожи и условий оптимального заживления раны.

Карл Лангер родился 15 апреля 1819 года в Вене, но прожил там недолго. Большая часть его профессиональной деятельности связана с Прагой, где он изучал медицину и занимался анатомией под руководством Йозефа Гиртля. В 1842 году К.Лангер защищает диссертацию «О строении нервов», и в 1844 году становится ассистентом и прозектором  по кафедре анатомии Академии Иозефа в Вене, а в 1852 году — профессором зоологии Пештского университета в Будапеште. Начиная с 1870 года, он работает профессором анатомии в Венском университете, а с 1871 по 1874 год — деканом медицинского факультета Венского университета. Венский период биографии связан с разработкой вопросов сравнительной анатомии, изучением суставов и их функции, кровеносных и лимфатических сосудов, опубликованием большой работы о развитии молочных желез. Изучение анатомии он видел значительно шире, чем простое описание морфологии, связывая строение с функцией и формой, что связано с влиянием на него в студенческие годы  знаменитого физиолога Czermаk’а. Перу К.Лангера принадлежат «Учебник систематической и топографической анатомии» (1865), (Lehrbuch der systematischen und topographischen Anatomie), монография «Анатомия внешних форм человеческого тела» (1884)  (Sechs Beiträge zur Lehre von den Gelenken). 

Наибольшую известность профессору принесли труды по систематизации линий натяжения кожи человека,  изучению функциональной  анатомии кожи, вылившиеся в создание известных каждому хирургу «Линий Лангера» — условных линий на поверхности кожи, указывающих направление ее максимальной растяжимости; соответствующих расположению пучков коллагеновых волокон. Этой теме была посвящена его статья 1861 года «К анатомии и физиологии кожи. О расщепляемости кожного покрова» (Zur Anatomie und Physiologie der Haut. Uber die Spaltbarkeit der Cutis). Сегодня мало кто видел, и читал оригинальные статьи великого автора, Многие годы руководства и учебники стереотипно перепечатывают схемы, с которыми будущие хирурги впервые знакомятся в первом семестре изучения топографической анатомии и оперативной хирургии. Сотрудники библиотеки Royal College of Physicians and Surgeons  г. Глазго «откопали» труды К. Лангера, а мы, в свою очередь нашли материалы, обнаруженные шотландскими коллегами, содержащие чрезвычайно интересные исследования и авторские иллюстрации.

История создания классических «линий Лангера» восходит к трудам G.Dupuytren (1836) который, исследуя раны, нанесенные при попытке самоубийства, обратил внимание на то, что по форме ран можно определить вид режущего орудия. Позднее J.F.Malgaine (1859) отметил ценность этих наблюдений и продолжил исследовать направление разрезов на коже, однако, по собственному признанию, не нашел ничего определенного относительно направлений волокон кожи. Он, однако, указал, что для практики хирургии необходимы знания текстуры кожи, поскольку сам, как оперирующий хирург, неоднократно обращал внимание на изменение зияния и ретракции раны в зависимости от направления разреза. К.Лангер продолжил исследования в данном направлении, задавшись целью сгруппировать разрезы так, чтобы они образовали топографические линии, подобные известным линиям роста волос на теле. Данные линии, утверждал он, существуют, как следствие организации волокон кожи и снабдят нас ранее неизвестными сведениями о способностях кожи к разбуханию и ее эластичности, поскольку демонстрируют зависимость данных качеств от ориентации разреза. Исследования проводились им на большом количестве трупов разного возраста и телосложения.  К.Лангер установил, что «…соединительная ткань кожи имеет структуру не беспорядочного переплетения, а сетки, с ячейками в виде ромбов. По мере вытягивания ромбовидных ячеек, пучки волокон стремятся к параллельному положению, и группируются в линии, опоясывающие или располагающиеся спирально на туловище и конечностях». В ходе эксперимента с нанесением режущим инструментом «…круглых отверстий в коже соответственно направлению линий расположения волокон установлено, что разрезы формируют ряды, указывающие линии кожного натяжения».  И это лишь незначительная часть выводов из многочисленных экспериментов, заложивших основы планирования хирургических разрезов покровов в общей и реконструктивно-восстановительной хирургии.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВЫХ РАН

Д.А.Панютин, Т.К.Кошкадзе

ГБУЗ КО Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница

восстановительного лечения, Прокопьевск, Россия

 

Актуальность проблемы:

Глубокие ожоговые раны являются показанием к хирургическому лечению. Все оперативные вмешательства при лечении глубоких ожогов подразделяются на две группы:

Первая – удаление омертвевших тканей (некрэктомии и ампутации).

Вторая – восстановление утраченного кожного покрова.

Цель сообщения:

Показать возможные варианты  хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами в ожоговом отделении ГБУЗ КО ОКОХБВЛ.

Хирургическая некрэктомия — основной вид очищения ран от ожогового струпа.

В отделении применяются следующие методики подготовки ран к их пластическому закрытию::

      -      Некрэктомия ран с использованием аргонплазменной коагуляции,

      -      Ультразвуковые некрэктомии ран,

      -      Наложение системы вакуумной терапии ран.

Некрэктомия ран с использованием аргонплазменной коагуляции

Развитие медицинской техники привело к разработке ряда устройств, позволяющих бескровно или с наименьшей кровопотерей производить рассечение тканей.

Аргонплазменная коагуляция — это метод высокочастотной электрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью потока ионизированного инертного газа – аргона (низкотемпературного факела аргоновой плазмы).

Ультразвуковая некрэктомия ран — данный метод лечения позволяет интенсивно очистить раны от гнойного отделяемого, небольших участков струпа, налета фибрина, активизировать эпителизацию ожоговых ран, ускорить сроки подготовки к аутодермопластике и восстановлению целостности кожного покрова.

Вакуумная терапия – высокоэффективный метод лечения ран, основанный на  продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану.   Система для вакуумной терапии состоит из гидрофильной полиуретановой губки, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости.

Второй тип операций – восстановление утраченного кожного покрова.

На сегодняшний день в нашем отделении применяются  различные способы  замещения утраченных тканей:

Аутодермопластика ран:

- расщепленным дермотрансплантатом,

- полнослойным дермотрансплантатом.

«Лоскутная» пластика ран:

- «итальянская» пластика,

- лоскуты с осевым типом кровотока,

- «островковая» пластика,

- пластика предварительно растянутыми тканями.

 

ВЫВОДЫ

 Применение современных методов хирургического лечения позволило:

- ускорить процессы восстановления утраченного кожного покрова,

- уменьшить сроки и течение ожоговой болезни,

- снизить летальность в отделении.

 

 

ПЕРВЫЙ  ОПЫТ  ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА VIVANO-Tec

В  ОЖОГОВОМ  ОТДЕЛЕНИИ

Д.А.Панютин, Т.К.Кошкадзе

ГБУЗ КО Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница

Восстановительного лечения, Прокопьевск, Россия

 

Актуальность проблемы:

Одним из современных методов лечения ран является лечение ран отрицательным давлением.

В ожоговом отделении ГБУЗ КО ОКОХБВЛ метод вакуумной терапии ран осуществляется  аппаратом VivanoTec освоен в 2016 году.

   Лечение ран отрицательным давлением – это инновационная методика, которая основана на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Это приводит к ускорению заживления  ран и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами.  Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса.

   В нашем отделении аппарат VivanoTec применен у пациентки с химическим ожогом 3 степени и у одного пациента  с контактным ожогом 3 степени с целью подготовки ран к пластическому закрытию дефектов тканей.

   Цели лечения:

       -  Стимуляция развития грануляционной ткани,

      -  Усиление местного кровообращения,

      -  Очищение раны и поддержание влажной среды,

      -  Уменьшение отека в области раны,

      -  Снижение уровня микробной обсемененности,

      -  Защита от перекрестного инфицирования.

 

   Аппарат VivanoTec

-                     Поддерживает широкий диапазон отрицательного давления от -20 до -250 мм.рт.ст.

                      Оптимальным считается уровень отрицательного давления в ране – 125 мм.рт.ст.

-                    Функционирует в двух режимах – постоянного и прерывистого вакуума

-                     Аппарат оборудован встроенным датчиком измерения давления, который позволяет контролировать соответствие заданного показателя давления и фактического давления в ране,

-                     Сенсорный дисплей обеспечивает быстрый доступ ко всем основным функциям меню, необходимым для проведения терапии: выбор режима лечения и изменение параметров терапии,

-                     Простое меню на русском языке,

-                     Компактный аппарат как для лежачих, так и для подвижных пациентов,

 

    Система для вакуумной терапии состоит из гидрофильной полиуретановой губки, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости.

 

    Показания к применению VAC – терапии в ожоговом отделении:

      -   Ожоги

      -   Фиксация кожных трансплантатов

      -   Хронические и острые раны

      -   Пролежни

      -   Диабетические и нейропатические язвы

      -   Венозные и артериальные язвы

 

   Противопоказания к  VAC – терапии:

      -   Высокий риск послеоперационного кровотечения.

      -   Некротические или малигнизированные раны

      -   Свищи неясной этиологии

      -   Несанированные очаги остеомиелита.

 

ВЫВОДЫ

        Вакуум-терапия способствует:

      -  скорейшему очищению и уменьшению размеров ран,

      -  подготовки раневой поверхности к кожной пластике,

      -  сокращению общих сроков лечения больных с инфицированными ранами и ожогами.

 

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СИНГЛЕТНОГО КИСЛОРОДА  У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

П.В.Перетягин¹, С.П.Перетягин², А.П.Фролов¹, А.А.Стручков¹, Н.В.Диденко

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России¹, Ассоциация российских озонннотерапевтов²,Нижний Новгород, Россия

 

Термические ожоги сопровождаются изменением механизмов транспорта кислорода, связанным прежде  всего  с  гиповолемией,  нарушением  микроциркуляции  и сопутствующей ей системной гипоперфузией. В данной ситуации применение активных форм кислорода, и конкретно синглетного кислорода, может служить катализатором многих кислородзависимых метаболических процессов, модулировать механизмы образования энергии, способствовать интенсификации восстановительных процессов на уровне организма.

Цель работы: исследование влияния синглетного кислорода на микроциркуляцию и ее регуляторные механизмы при термической травме.

Материалы и методы: в основную группу исследования вошли 25 пациентов с ожогами I, II, III cт. на площади 20 — 60% п.т., из которых у 16 на 2-3 сутки с момента поступления  применяли ежедневные ингаляции синглетным кислородом по 20 мин на протяжении 10 -14 дней в комплексной терапии термической травмы, а контрольную группу составили 9 пациентов, которые проходили стандартное лечение.

Интенсивность микрокровотока оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-М (НПП «ЛАЗМА», Москва) в пограничной области раны. Синглетный кислород получали с помощью аппарата AIRNERGY (Германия).

Результаты:

Изучение состояния микроциркуляторного русла пациентов ожогового центра «ПФМИЦ» Минздрава РФ, получавших комплексное лечение, состоящее из стандартной терапии с дополнением ежедневными ингаляциями синглетным кислородом, выявило повышение показателя микроциркуляции на 92% относительно стартовых значений. В группе со стандартным лечением отмечено снижение интенсивности кровотока на 15% по отношению к исходным данным.

Разнонаправленные изменения коснулись также и регуляторных механизмов. Так, при дополненной синглетным кислородом схеме лечения, наиболее значимым увеличением характеризовались эндотелиальный (на 15%) и дыхательный (на 16%) компоненты. Данный факт свидетельствует о росте вклада эндогенного оксида азота и простагландинов а также, при увеличении миогенного компонента на 8% происходит вазодилатация микрососудов.

Применение стандартного лечения способствовало снижению нейрогенной компоненты на 14%, что показывает снижение симпатических влияний на стенку сосудов.

Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что использование ингаляций синглетным кислородом в комплексном лечении термической травмы способствует интенсификации микрокровотока околораневой зоны за счет активных факторов регуляции.

 

К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗА СУБФАСЦИАЛЬНЫХ ОЖОГОВ С ОСТЕОНЕКРОЗОМ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

О.О.Петриченко, О.О.Потапова-Петриченко

Научно медицинский центр комбустиологии, ран и раневой инфекции им.В.А.Жегалова, Центр гемодиализа «Нефрос», Краснодар, Россия

 

Введение, актуальность проблемы. Хирургическое лечение субфасциальных ожогов 4 степени с поражением глубоких анатомических структур с  остеонекрозом костей свода черепа редкая и трудоемкая для лечения травма даже для опытного  высококвалифицированного комбустиолога. Однако вот уже 100 лет специалисты продолжают оперировать устаревшими технологиями RalsetArts остеотомии  наложением трепанационных отверстий. Появление гипергрануляций, остеолизис требуют их тангенциального иссечения иначе после аутодермопластики происходит отторжение аутотрансплантата, как результат аутоиммунных процессов.  Позднее  начало хирургического лечения нередко приводит к летальному исходу, стойкой инвалидизации пациентов, особенно детей, у которых чаще встречаются элетроожоги головы.

С появлением новых технологий в комбустиологии   и высокотехнологичных операций, при диагностике глубины поражения костей свода черепа: магнитно резонансная и компьютерная томографии появились отдельные научные исследования ряда авторов имеющих собственный опыт лечения остеонекрозов свода черепа.

Рентгеноденситометрия, применяемая лишь на 5-6 неделе после поступления больного и наложения фрезевых трепанационных отверстий представляет лишь научный интерес и на практике возможна не во всех ожоговых центрах и не может быть рекомендована в клинической практике, как утверждает Фаязов В.Д. и соавторы, г.Самарканд, Узбекистан, 2015. Так как она дает картину поражения кости уже в упущенные сроки для раннего хирургического лечения. Развитие остеонекроза зависит от многих факторов: длительности контактного ожога, температуры агента при термическом поражении и «джоулевого» тепла при электротротравме. От длительности ишемии и тромбоза капилляров дисплоэ , тромбоза сосудов и их  синусов. При оказании первой помощи важно помнить и знать об этом.

Зиниатулин Р.Ф. и Хунафин С.Н., Башкорстан, г.Уфа, имея небольшой собственный  опыт хирургического лечения остеонекрозов костей свода черепа утверждают, что они нашли оптимальные варианты хирургической тактики и даже , получили патент на изобретение, который потерял свою актуальность по истечению срока действия, где полностью описаны    материалы тезисов наших докладов на международных конференциях в Санкт Петербурге 1996, Москве 1997, Саратове 1998,Нижнем Новгороде,2014 г. , нами   была получена приоритетная справка к патенту  на изобретение. Кроме того нюансы технологии  мы не публиковали, а расстояние нанесения  сетчатых распилов  в виде шахматной доски или  поля для «крестиков — нуликов»,  так как  технология операции не соблюдалась. В ожоговом отделении ККБ мы начали проводить раннюю остеонекрэктомию с одномоментной аутопластикой на черепе после удачных операциях на трубчатых (большеберцовых и малоберцовых) костях в 80-е годы прошлого века ещё до начала внедрения ранней некэктомии при глубоких ожогах. Двух совпадений не бывает. Случай успешного излечения ребенка с остеонекрозом свода черепа после электротравмы описанный  в журнале Приволжский научный вестник №12-1(52) 2015 , Варганов М.В., Гордон М.С. с соавторами, однако там подробно описана современная общая терапия проведенного лечения  и хирургическое устаревшими трепанационными  в 4 этапа : 6 месяцев  (252 дня)  и представляет лишь клинический интерес из-за сопутствующего заболевания — атрезии пищевода. Аналогичная статья описана  нами в сборнике к 20-летию Краснодарского ожогового центра  о раннем хирургическом лечении ещё  в 1993 году. Проводя эти операции необходимо очень нежно, кропотливо и аккуратно манипулировать, т.к. возможен «провал» через трепанационное отверстие и повреждение вещества мозга. Об этом ничего не сказано в их работах — вероятно  у них только теоретически решались эти проблемы. В нашей клинике мы занялись научной работой, через несколько лет, имея практический опыт лечения остеонекрозов ,по настоянию    профессора ГНИИТО Дмитриева Г.И. и руководителя Всероссийского ожогового центра доцента Жегалова В.А.

Метод кристаллографип биоптата взятого из пораженных остеонекрозом костей свода черепа, предложенный Гусак В.К., ФистальЭ.Я.,2000, Донецк, Украина,   громоздок для практикующего комбустиолога, на наш взгляд, не приемлим из-за недостатка времени и его длительности проведения, за которое остеонекроз продолжает углубляться.

Обсуждение. Выводы. Заключение. Таким образом, все описанные технологии можно считать устаревшими выжидательными, приводящими к продолжению развития     остеонекроза костей свода черепа и возникновению опасных для жизни осложнений. Учитывая многолетний опыт изучения и хирургического лечения остеонекрозов мы считаем, что при электротравмах, контактных, химических ожогах идёт сначала обугливание и коагуляция мягких тканей волосистой части головы  и только  позже наступает ишемия и тромбоз крупных и мелких сосудов свода черепа. Кровоснабжение тканей головы самое лучшее из всех 100% поверхностей тела. И правило 1 («золотого») часа оказания экстренной помощи очень важно, как при инфаркте миокарда и ишемическом инсульте – чем раньше начата правильная экстренная квалифицированная помощь – тем больше шансов для предотвращения  обширного остеонекроза,  с целью сохранить жизнь пострадавшего и избежать его стойкой инвалидизации. Предложенные технологии экспандерного (балонного) растяжения тканей возможны лишь в «холодном» периоде, как и устаревшие технологии миграции Филатовского стебля. Пластика по технологии всемирно известного нашего земляка профессора Красовитова В.К. нами успешно применялась и продолжает применяться при глубоких субдермальных ожогах головы, лица и костей свода черепа в  ожоговом центре НИИ ГБУЗ ККБ им. С.В. Очаповского и требует дальнейшего изучения.

 

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОТКРЫТОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

О.О.Петриченко, А.М.Бевзенко, О.О.Потапова-Петриченко

Научно-медицинский центр комбустиологии, пластической хирургии  ран и раневой инфекции им. В.А.Жегалова, Центр гемодиализа  ОО «Нефрос», Краснодар, Россия

 

Введение. Актуальность проблемы.    Лечение инфракрасным светом издавна отличалось от закрытого-повязочного с применением современных дорогостоящих водных растворов для наружного и местного применения содержащих в составе поливинилпиролидон (Иодопирон ,1%,иодовидон, Браунодин 7,5%  повидон-йод- Германия). Лечение под каркасами, ручным способом с «синими» и   обычными лампами накаливания, электрофенами  для сушки волос, которые мы применяли для ожоговых и донорских ран.  В 1800 году английский учёный физик австрийского происхождения Фридрих Вильгельм Гершель (1782-1822)    открыл инфракрасные лучи, которые нашли применение в медицине. В 20 веке лечение названо фото и светотерапия. Инфракрасные волны имеет длину от 780 до 10000 нм (1мм).  Нами использовались лечебные  волны от 780 до1400 нм, т.е. короткие, проникающие в глубь тканей на глубину до 3 см.   Эти чудесные инфракрасные лучи пользовались популярностью в 70-90 годы прошлого века и их применение актуально в настоящее время, особенно у детей из-за  особенностей  психики, высоким порогом болевой чувствительности  и возможных последствий перенесенных тяжелых ожогов. 

Материалы и методы. В ожоговом отделении Краевой клинической больницы, являющейся клинической базой кафедр общей хирургии и травматологии,ортопедии и военно-полевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета   с 1972 года применялись методы высушивания донорских ран после операции и обработки их марлевой повязки раствором марганцево-кислого калия синей или обычной лампой накаливания. Остальные пациенты лечились  ватно-марлевыми повязками с мазью Вишневского. Отрицательные последствия этого метода — своеобразный неприятный запах в ожоговом отделении. Мазь Вишневского при длительном применении вызывает образование стекловидных грануляций  требовало их тангенциального иссеченпя , в связи с чем затягивались сроки первой аутодермопластики с момента получения ожога, поэтому в последствии образовывались грубые обезображивающие рубцы и контрактуры, требующие пластических и реконструктивно-восстановительных операци. С началом  применения  влажно-высыхающих повязок фурацилин-гипертоническим  (10%) 1:1  начался новый этап лечения ожоговых ран только в 80 -е годы прошлого столетия. Кроме этого мы применяли купание пациентов в ваннах с детергентами без ароматических добавок (стиральный порошок «Новость»)- уменьшающих микробное осеменение и экссудацию  ран с обильным гноетечением. В противном случае  затягивалась ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии и нередко осложнялось тяжелым сине-гнойным сепсисом резистентным к самым мощным в то время антибактериальным препаратам. Возникала полиорганная и иммунная недостаточность Проводили активную и пассивную иммунизацию  «вслепую» т.к. иммунограммы тогда не делались.  Однако, нам удавалось вылечивать синегнойный сепсис внутривенными инфузиями 30% этилового спирта и  раствором диоксидина 1% 60,0 Х 2 раза внутривенно и по 40,0х2 детям. Мы начали активно внедрять и применять эфферентные методы детоксикации острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, гемосорбцией плазмоферезом и плазмофильтрацией-  сначала у детей возрастом от  6 месяцев до  14лет, всего  16  (4%) пациентов.  Пролечено в боксах 37 (28%) от поступающих ежегодно пациентов пролеченных  в боксе с инфракрасными облучателями,  где кроме этого были установлены кварцевые лампы и кондиционеры  с частой заменой фильтров и многократной влажной уборкой с антисептиками. .Температура высушивания 24-28 градусов ,в результате раны покрывались сухим струпом в течении 12-18 часов.  Пациенты –дети находились на крепких тюлевых  капроновых сетках, что обязательно при циркулярных ожогах без повязок. Хочу заострить внимание на так называемых «пограничных» ожогах 3 степени, которые при неправильном лечении превращаются из поверхностных в глубокие, требующих операции свободной аутодермопластики и затем рубцовых изменений с пластическими и реконструктивно-восстановительными операциями.   Взрослые 21(3,02%)  ежегодно поступающих в ожоговый центр из  них 12 (57,2%)-женщины и 9(42,8%). Умерших не было.

Обсуждение. Отдаленные результаты. Выводы. Недавно в интернете  меня разыскала пациентка с   25% ожоговых ран 3А степени «пограничных ожогов», которые при нагноении ран  могли трансформироваться в 3Б степень с необходимостью аутодермопластики. Она  была одной из первых обожжённых детей в возрасте 1 год 6 месяцев вылеченных в палате с инфракрасными облучателями и выписанных без операции аутодермопластики. Со слов её отца, в 1985 году она села (упала)  в выварку с крутым кипятком ожоги были циркулярные от коленных суставов, бедра , ягодицы ,туловище до поясничной области циркулярно . Сохранилась выписка из истории болезни. Полная  эпителизация всех ожоговых ран  наступила через 22 дня лечения открытым способом.Через 32 года в области передней стенке живота имеются еле заметные атрофичные рубцы до 0,2% поверхности тела в области  прилипания марлевой повязки, применявшейся в качестве подгузника для сбора мочи. На месте самостоятельной эпителизации остались пигментные пятна  без рубцов. Таким образом светотерапия «пограничных ожогов» 3а-3б степени в оборудованных изолированных боксах  инфракрасными  облучателями, кварцевой лампой , с  кондиционированием стерильного воздуха с применением водных  аэрозольных  растворов на основе поливинилпиролидона (йодопирон, йодовидон, Браунодин Б.Браун  раствора 7,5% Повидон-йода,наружного и местного применения , бетасептин, мирамистин  и современных биологических покрытий брандолинд, биокол плюс  и др.  возможно и экономически оправдано. Без  дорогостоящих аэротерапевтических установок типа АТУ-1, АТУ-2, флюидных кроватей. Необходимо внедрять  в лечении отморожений, пролежней, диабетической стопы,. В короткие сроки превращает влажный некроз в сухой создает возможность проведения  некрэктомий, — органосохраняющих операций, а не калечащих ампутаций, приводящих пациентов к стойкой инвалидизации и нередко к летальному исходу. Это возможно лишь при адекватной интенсивной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии, пассивной и активной иммунизации и проведения высокотехнологичных операций,  эфферентной детоксикации современными инновационными технологиями  и являются  методом выбора.

 

 

ВНУТРИЛЕГОЧНАЯ ПЕРКУССИОННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ.

М.А.Петрушин, Д.В.Федерякин, Е.А.Бовтунов, И.Ю.Старченко, С.Б.Пополитов

ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России, ГБУЗ Тверской области “Областная клиническая больница”, Тверь, Россия

 

У пациентов с ингаляционной травмой вследствие вдыхания продуктов горения имеются сложности с отхождением респираторных секретов и повышением их вязкости. Длительная иммобилизация данных пациентов приводит к увеличению рисков появления  ателектазов и пневмонии. Это приводит к развитию гипоксемии и острой дыхательной недостаточности, что связано с увеличением летальности. Использование внутрилегочной перкуссионной вентиляции может уменьшить количество этих осложнений.

Цель работы  изучить   влияние  внутрилегочной перкуссионной вентиляции на показатели газообмена и количество легочных осложнений  у пациентов с ингаляционной травмой.

Материалы и методы. В  проспективном порядке обследованы 8 пациентов (5 мужчин и 3 женщины, средний возраст 48,0 ± 4,0 лет), которые поступили в реанимационное отделение с ожогами кожи различной локализации и ингаляционной травмой. При поступлении у всех пациентов не было показаний для проведения ИВЛ. Всем пациентам в первые сутки от момента травмы была выполнена санационная бронхоскопия. Пациентам   применялась внутрилегочная перкуссионная вентиляция с помощью аппарата   IPV-1C   Percusionare ® Corporation 4 раза в сутки. Оценивались частота, SpO2, респираторный индекс, рентгенография органов грудной клетки. Адекватность анальгезии оценивалась по ВАШ. Также учитывались такие параметры гемодинамики, как центральное венозное давление, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, рассчитывался сердечный индекс.  Для оценки признаков гипоперфузии оценивались динамика уровня лактата. Оценивались темп диуреза, уровень креатинина.

Результаты. У всех пациентов, которые получали внутрилегочную перкуссионную вентиляцию отмечалось улучшение параметров газообмена, снижение частоты дыхания с ЧДД 22±2 до 16±2. Отмечалось увеличение респираторного индекса с 310±10 мм.рт.ст. до 385±10 мм.рт.ст. На контрольной рентгенографии отмечалось регрессирование зон ателектазов. Срок пребывания в ОРИТ составил 5,0± 1 суток. Ретроспективно проанализированы 6 пациентов, которые ранее получали стандартные физиотерапевтические методики.  Срок пребывания в ОРИТ в данном случае составил 12,0± 1 суток. 3 пациентам потребовалось проведение продленной ИВЛ.

Заключение. Использование внутрилегочной перкуссионной вентиляции улучшает показатели газообмена   у пациентов с ингаляционной травмой  и уменьшает время пребывания данных пациентов в ОРИТ.

 

 

ЗНАЧЕНИЕ NPWT В ПОДГОТОВКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

А.С.Плешков, С.Г.Шаповалов, А.В.Панов

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

 

ВВЕДЕНИЕ: Наиболее эффективным способом лечения глубоких пролежней является пластическое замещение язвенных дефектов кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами. Непременными условиями для проведения успешной операции являются стабильное состояние пациента, нормализация его статуса питания, а также состояние самой раны. Пролежень считается подготовленным к операции, когда в нём отсутствуют признаки инфекции, количество некрозов незначительное, отмечается активный рост грануляций. Такие признаки характеризуют вторую фазу раневого процесса — фазу регенерации.

ЦЕЛЬ: изучение методов консервативной подготовки пролежней III и IV степени к пластическому закрытию.

МЕТОД: Проведено ретроспективное изучение историй болезни 22 пациентов наблюдавшихся в нашей клинике по поводу тяжёлых заболеваний и последствий травм спинного и головного мозга, сопровождавшихся образованием пролежней III–IV степени. Больным, включенным в исследование, в качестве предоперационной подготовки проводилось консервативное лечение пролежней. Все язвы на момент первичного осмотра пластическим хирургом имели признаки перехода во вторую стадию раневого процесса. Целью исследования была оценка скорости подготовки ран к оперативному лечению. Критериями готовности пролежней служили: полное очищение раны от некрозов, заполнение грануляциями карманов, сокращение объёма раны до уровня, приемлемого для закрытия кожно-мышечными и кожно-фасциальными лоскутами. Больные были разделены на две группы. У 12 пациентов (контрольная группа) лечение производилось с помощью современных перевязочных средств, в том числе: водорастворимые мази, атравматичные сетки, губки, гидрогели, альгинаты. У 10 пациентов (экспериментальная группа) предоперационная подготовка проводилась с помощью системы лечения ран отрицательным давлением (Negative Pressure WoundTreatment –NPWT). Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния пациентов и локализации пролежней (табл. 1). Также не было значимой разницы в уровне бактериальной обсеменённости ран. В экспериментальной группе начальный объём ран был достоверно больше, чем в контрольной. Вычисление объёма раневой полости производилось по формуле эллипсоида, половине которого примерно соответствует форма язвы во II фазе раневого процесса: V = πabh/3, где a – ширина раны, b – длина раны, h – глубина раны.

Таблица 1

Характеристики групп.	контрольная группа (n=12)	экспериментальная группа (n=10)
Средний возраст	41±15 лет	54±18 лет
Диагноз:-последствия ОЧМТ или ОНМК-последствия травм и заболеваний спинного мозга с параплегией	7 (58%) 5 (42%)	6 (60%) 4 (40%)
Локализация:-крестец-вертел-седалищный	8 (67%) 4 (33%) -	6 (60%) 3 (30%) 1 (10%)
Средний объём пролежней при первом осмотре	57±29,7 см3	198±131,1 см3
Длительность предоперационной подготовки	54±40,2 суток	27±19,3 суток
Средний объём пролежней перед операцией (в конце исследования)	39±22,2 см3	75±36,8 см3

РЕЗУЛЬТАТЫ: Все пациенты, включенные в исследование, впоследствии были успешно прооперированы. Благодаря применению NPWT, сроки подготовки раны к операции сократились с 54±40,2 суток в контрольной группе до 27±19,3 суток. При этом исходный объём пролежней в экспериментальной группе был достоверно больше. При приблизительной оценке скорости сокращения объёма пролежня NPWT оказалось эффективнее обычных перевязочных средств в 10 раз.

ВЫВОДЫ: Наиболее эффективным методом подготовки глубоких пролежней к операции является метод лечения ран отрицательным давлением. С помощью NPWT сроки подготовки к оперативному лечению могут быть сокращены в 2 раза. По данным исследования, самым значимым является воздействие локального отрицательного давления на рост грануляций, что приводит к значительному сокращению объёма пролежня.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКУБИТАЛЬНЫХ ЯЗВ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ

А.С.Плешков, С.Г.Шаповалов, А.В.Панов

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

 

ВВЕДЕНИЕ: Актуальность пролежней, как междисциплинарной медицинской проблемы, основывается на их значительной распространённости. В связи с прогрессом медицинских технологий, увеличением выживаемости пациентов, в частности после травм и заболеваний ЦНС, неизбежно увеличивается количество больных, прикованных к постели или инвалидному креслу, которые автоматически оказываются в группе риска образования пролежней. Пролежни существенно влияют на летальность и продолжительность госпитализации. Перевязки пролежневых язв требуют значительных финансовых и трудовых затрат.

ЦЕЛЬ: улучшить результаты лечения пациентов с глубокими пролежнями.

МЕТОД: Единственным радикальным способом лечения глубоких пролежней является операция. В 2013-16 годах в ожоговом отделении нашей клиники по поводу пролежней III – IV степени у 26 пациентов выполнена 31 реконструктивная операция. Среди них 21 мужчина и 5 женщин. Средний возраст составил 40±14 лет. У 23 пациентов (88%) имелись тяжёлые нарушения нервной трофики в виде заболеваний и повреждений спинного и головного мозга. По локализации: в 16 случаях (51%) язва располагалась в области крестца, в 8 случаях (26%) – в области седалищных бугров, в 7 случаях (23%) – в области большого вертела бедренной кости. Непременным условием для проведения успешной операции являются стабильное состояние пациента и нормализация его статуса питания. Первым этапом операции во всех случаях было радикальное иссечение всех некротизированных и рубцовых тканей, составляющих стенки язвы, единым блоком. При пролежнях IV степени выполнялась дозированная остеотомия. Для устранения образовавшихся дефектов покровных тканей чаще всего прибегали к пластике несвободными кожно-мышечными лоскутами (21 операция) и кожно-фасциальными лоскутами (8 операций). В одном случае применялась пластика местными тканями. В одном наблюдении выполнялась пластика расщеплённым аутодермотрансплантатом.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В результате проведённого оперативного лечения устранены пролежни у 25 пациентов (96%). В одном наблюдении (4%) был отмечен полный некроз кожно-фасциального заднего лоскута бедра, что потребовало повторной операции: пластики пролежня в области седалищного бугра альтернативным кожно-мышечным лоскутом на основе напрягателя широкой фасции. В 2 случаях (6%) наблюдался значимый парциальный некроз (более 30% поверхности) заднего лоскута бедра. У этих пациентов полное заживление дефектов было достигнуто вторичным натяжением. Гематомы и серомы отмечались после 10 операций (32%) и не повлияли на исход вмешательства. При этом полным регрессом закончилась попытка аутодермопластики пролежня крестцовой области.

ВЫВОДЫ: Оперативное лечение, включающее пластику дефекта с помощью кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, является наиболее эффективным и единственным радикальным способом устранения декубитальных язв III – IV степени. Даже при развитии значимых осложнений (до 10% в наших наблюдениях) всегда возможно устранение дефекта любой локализации с помощью альтернативных лоскутов, что позволило добиться стойких результатов излечения в 96% случаев. Также наши наблюдения подтверждают положение о низкой эффективности аутодермопластики в лечении пролежней.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЛАЗМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ОЖОГОВЫХ РАН К ДЕРМАТОМНОЙ ПЛАСТИКЕ

М.Г.Подойницына, В.Л.Цепелев

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия», Чита, Россия

 

Введение. Термические поражения кожных покровов являются одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Значительное место в комплексном лечении ожогов отводится физическим методам, направленным на подготовку ран к дерматомной пластике.  Высокую клиническую эффективность показал метод воздействия на ожоговую рану низкотемпературной воздушной плазмой и переменного электромагнитного поля.

Цель исследования – изучить влияние магнитоплазменной терапии (МПТ) на клеточный состав ожоговых ран и продукцию интерлейкина-8 (IL-8).

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 116 пациентов с глубокими ожогами кожи (IIIБ-IV ст.) площадью 10%-40% поверхности тела, в возрасте 30-50 лет, получавших лечение в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы. Пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 62 пострадавших, которым дополнительно к комплексному лечению на раневую поверхность воздействовали потоком воздушной плазмы аппаратом «Плазон»  и переменным магнитным полем частотой 50 Гц с магнитной индукцией 30 мТл с применением аппарата МАГ-30. Группа клинического сравнения – 38 больных, получавших традиционное общее и местное лечение.

Результаты и обсуждение. У больных, получавших МПТ, уменьшалось количество отделяемого из ожоговых ран, появлялись мелкозернистые розовые грануляции, хорошо определялась  краевая  эпителизация. Сроки начала отторжения ожогового струпа при использовании МПТ наступало на 7,8±1,9 сутки, в то время как в группе клинического сравнения – на 11,6±2,1 сутки (р<0,01). Первая аутодермопластика в основной группе больных проводилась на 11,3±1,9 сутки, а в группе клинического сравнения – на 16,4±2,5 сутки (p<0,05).

Цитологическая картина раневых отпечатков в первые сутки после некрэктомии была представлена в основном нейтрофилами. На 5-е сутки после некрэктомии у пациентов группы клинического сравнения в раневых отпечатках выявляли дегенеративно-измененные нейтрофилы (61,3%), а также единичные нейтрофилы в стадии фагоцитоза (5,8%) и макрофаги (13,2%). Однако цитограммы в этот период преимущественно носили дегенеративно-воспалительный характер. У больных, получавших МПТ, цитологическая картина отличалась: уменьшалось количество нейтрофилов в 1,5 раза (p<0,01), в том числе клеток, имеющих дегенеративные изменения – на 72%, возрастало количество лимфоцитов на 47% (p<0,001).  Вместе с этим происходило увеличение количества фибробластов на 48%.

При исследовании цитограмм на 10-е сутки в основной группе больных отмечалось значительное снижение количества нейтрофилов (р<0,01), особенно имеющих дегенеративные изменения – в 2,3 раза, при этом в 3 раза возрастало количество фагоцитирующих нейтрофильных лейкоцитов. На 88% увеличивалось количество фибробластов по отношению к группе клинического сравнения. В отличие от этого, в контрольной группе больных сохранялось высокое количество нейтрофилов (54,3%), раневые отпечатки к 10-м суткам имели признаки продолжающегося воспаления.

 Из других клеточных элементов нас интересовали макрофаги. Макрофаги несут основную фагоцитирующую функцию. У больных, получавших МПТ, на 5-е сутки после некрэктомии количество макрофагов в мазках-отпечатках увеличивалось на 71%, на 10-е сутки – в 1,5 раза по отношению к группе клинического сравнения. Это свидетельствует о более раннем очищение ран у больных, получавших магнитоплазменную терапию.

Дальнейшие исследования были направлены на изучение механизмов изменения клеточного состава ожоговых ран. Учитывая то, что IL-8 способствует миграции клеток в очаг воспаления, нами изучено содержание данного цитокина в клетках биоптата ожоговых ран. Наши исследования показали, что основными продуцентами IL-8 являются макрофаги и нейтрофилы. На 3-и сутки после некрэктомии у больных, получавших МПТ, количество макрофагов в ране, продуцирующих IL-8, было в 1,6 раза выше аналогичного показателя у пациентов группы клинического сравнения (р<0,05), а нейтрофилов, секретирующих данный цитокин, больше на 44% (р<0,05). При этом количество фибробластов с внутриклеточным содержанием IL-8 в обеих группах достоверно не отличалось. На 10-е сутки после некрэктомии на фоне МПТ на 24% уменьшалось количество макрофагов, продуцирующих интерлейкин-8, и на 36% снижалось число нейтрофилов секретирующих данный цитокин. Снижение концентрации интерлейкина-8 свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции. 

Выводы.

1. Магнитоплазменная терапия способствует смене воспалительного типа цитограмм ожоговых ран на регенераторный. Это выражалось в уменьшении на 5-е сутки количества нейтрофилов в ране, снижении к десятым суткам дегенеративно измененных лейкоцитов, увеличении во все сроки исследования фагоцитарной активности нейтрофилов, нарастании макрофагальной реакции к пятым суткам и увеличении количества фибробластов в ране на 10-е сутки.

2. На 3-и сутки после некрэктомии под влиянием магнитоплазменной терапии увеличивается количество нейтрофилов и макрофагов в ране, синтезирующих IL-8.  На 10-е сутки количество клеток, продуцирующих IL-8 снижается.

 

 

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА ВРЕМЕННОЙ ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ ЭЛЕКТРООЖОГАМИ

А.В.Поляков ^1,2, С.Б.Богданов ¹, Ю.П.Савченко ², О.М.Фоменко ²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ожоговое отделение, ²ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. кафедра общей хирургии, Краснодар. Россия

 

Хирургическое лечение пациентов с электроожогами сопряжено с необходимостью восстановления кожного покрова над анатомическими структурами, расположенными глубже поверхностной фасции (сухожилия, сосудисто-нервные пучки, суставы, кости), для чего требуется их срочное укрытие васкуляризированными лоскутами, содержащими не только кожу, но и подкожно-жировую клетчатку. При некоторых электроожогах применение ресурсов местных тканей, лоскутов на сосудистых анастомозах и пластики свободными кожными трансплантатами может быть невозможно или неэффективно, в связи с чем целесообразно использование пластики лоскутами на временной питающей ножке – метода, описанного Г. Тальякоцци в 1597 г. и известного под названием «итальянская пластика».

Целью нашей работы явилось изучение результатов хирургического лечения пациентов с глубокими электроожогами, которым при восстановлении утраченного кожного покрова использовали пластику лоскутами на временной питающей ножке.

В ожоговом отделении ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края в период с мая 2006 года по март 2017 года пластика кожно-жировыми и кожно-фасциальными лоскутами на временной питающей ножке была выполнена 20 пострадавшим с электроожогами кистей. Детей было 15 (75%) в возрасте от 9 месяцев до 16 лет (средний возраст 7,4±4,3 лет), взрослых было 5 (25%) в возрасте от 27 до 56 лет (средний возраст 35,6±8,2 лет). Пациентов мужского пола было 13 (65%), женского пола – 7 (35%).

Всего 20 больным было выполнено 23 итальянских пластики в сроки от 2 до 10 дней с момента травмы (в среднем 5±1,9 дней). Использовали следующие варианты соединения донорских и реципиентных областей: живот – кисть 19 (82,6%) лоскутов, поясничная область – кисть 4 (17,4%) лоскута. Форма и размеры замещаемого раневого дефекта определяли форму и размеры выкраиваемого лоскута, а также количество питающих ножек (одна или две). Лоскуты на одной питающей ножке (языкообразные) имели соотношение ширины и длины 1:1, 1:1,5, 2:1, 1,5:1. Лоскуты на двух питающих ножках (мостовидные) формировали в тех случаях, когда длина лоскута превышала его ширину в 2 раза и более.

Двум пациентам была выполнена одномоментная билатеральная пластика при электроожоге обеих кистей (одному – языкообразными, одному – мостовидными лоскутами), одному больному с электроожогом одной кисти одномоментно использовали два лоскута (языкообразный и мостовидный). Всего было использовано 15 языкообразных лоскутов (65,2%). Между миграцией и моделированием лоскутов интервал был от 18 до 29 койко-дней, в среднем составляя 23,7±2,8 койко-дней. Пластика мостовидными лоскутами была произведена в 8 наблюдениях (34,8%). Интервал между миграцией лоскута и его моделированием составлял от 22 до 53 койко-дней, в среднем 36±8,8 койко-дней.

Непосредственные результаты после моделирования мигрированного лоскута и ушивания донорской раны оценивали на момент выписки пациентов из стационара. Швы снимали на 8-12 сутки после операции. У всех больных пересаженные лоскуты были жизнеспособны, ушитые операционные раны без признаков нагноения, окружающие ткани без признаков ишемии. Ближайшие результаты через 1-11 месяцев после моделирования лоскутов проанализированы при амбулаторном осмотре 12 (60%) пациентов. У всех лоскуты были полностью жизнеспособны, раны зажили первичным натяжением, без грубого рубцевания. Тугоподвижности суставов конечностей, связанной с иммобилизацией соединенных областей, не наблюдали. 5 (25%) больным был назначен и выполнен очередной этап оперативного лечения – устранение искусственных синдактилий. Отдаленные результаты в сроки от 1 до 3 лет после пластики прослежены у 6 (30%) больных. Лоскуты были эластичными, без грубого рубцевания, незначительно отличались от окружающих тканей по пигментации и степени выраженности подкожно-жировой клетчатки, субъективно пациентов не беспокоили.

Выводы. 1. При глубоких электроожогах лоскуты на временной питающей ножке были использованы только при восстановлении мягких тканей кисти, преимущественно пациентам детского возраста (75% больных). 2. Наибольшая продолжительность периода между миграцией лоскута и его моделированием отмечена при использовании мостовидных лоскутов (36±8,8 койко-дней). 3. В 25% наблюдений были созданы искусственные синдактилии, которые в дальнейшем требовали дополнительной хирургической коррекции.

Таким образом, несмотря на продолжительность и многоэтапность, пластика лоскутами на временной питающей ножке иногда остается единственно выполнимым методом хирургического лечения, направленным на восстановление кожного покрова и сохранение подлежащих анатомических структур. Своевременно используя данный вид пластики, можно в ряде случаев сохранить функционально значимые сегменты конечностей.

 

 

ОЖОГОВЫЙ ТРАВМАТИЗМ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

С.Б.Пополитов, Д.В.Федерякин, Д.Г.Галахова, Т.А.Виноградова, С.П.Сергеечев

ГБУЗ ОКБ г. Тверь,  ГБУЗ ДОКБ, Тверь, Россия

 

Удельный вес термической травмы среди всех видов травм в Тверской области составляет 2,8%. Распространенность ожогов составляет 2,5-3 на 1000 населения. За последние годы тенденции к снижению частоты ожогов в  нашем регионе не наблюдается.

Специализированная помощь взрослому населению Тверской области оказывается в ожоговом отделении многопрофильной больницы ГБУЗ ОКБ, детскому населению – в отделении гнойной хирургии многопрофильной больницы ГБУЗ ДОКБ.

Ожоговое отделение ГБУЗ ОКБ создано на базе травматологического отделения в 1976 году и имеет в своем составе в настоящее время 40 коек, 8,5 врачебных ставок, 15,5 ставок среднего медицинского персонала. В отделении в 2014 году открыта палата ПРИТ на 4 койки. В отделении имеется собственная операционная, 2 перевязочные (чистая и гнойная). В операционной имеются 3 электрических дисковых дерматома с диаметром ножа 60 мм, перфоратор кожных трансплантатов с коэффициентом 1:2. Для работы выездной бригады по санитарной авиации приобретен дисковый дерматом с диаметром ножа 100 мм. В отделении имеются 3 флюидизирующие установки.

Специализированная помощь детям оказывается на 10 профильных койках отделения гнойной хирургии многопрофильной больницы ГБУЗ ДОКБ. Койки открыты в 1986 году. 3 детских хирурга имеют подготовку по специальности комбустиология.

За период с 2014 по 2016 гг специализированную помощь получили  514 пациентов в возрасте от 18 до 92 лет. Из них 308 больных (61%) имели глубокие ожоги.  В состоянии ожогового шока поступило 23 человека, у 16 пациентов имелась ингаляционная травма. Хирургическая активность составила 70,1%. Средняя длительность лечения составила 21,6 дня. Летальность у больных с глубокими ожогами составила 5,8% (36 больных). У больных с поверхностными ожогами летальных исходов не отмечалось. В период ожогового шока умер 1 пациент, в период острой ожоговой токсемии – 14 пациентов, в период септикотоксемии -21. Производственный травматизм составил 5,1%, бытовой – 94,9% .

За тот же период специализированную помощь в ОДКБ получили 876 пациентов в  возрасте от 1 суток до 18 лет. Среди детей соотношение мальчиков и девочек составило примерно 2:1. По возрастному составу больные распределились следующим образом: до 1 года – 18,2%, от 1 года до 3-х лет – 58,6%, с 4-х до 6-ти лет 10,4%, старше 7 лет -12,8%. Преобладали дети с площадью поражения до 10% поверхности тела – 87,5%, до 19%  поражения поверхности тела – 8,9%, до 29% поверхности тела – 2,3%, свыше 30% поражения кожных покровов – 1,3%.  Самостоятельно полное восстановление кожного покрова наступило в 93,7% случаев, оставшиеся 6,3% пациентов потребовали проведения аутодермопластики. По тяжести состояния 5% пациентов проходили лечение в отделении реанимации. По показаниям больным выполняли ЭГДС, фибробронхоскопию, высокочастотную гемофильтрацию. Средняя продолжительность стационарного лечения у детей составила 14,8 дней. Летальных исходов не было.

Всем пациентам с ожоговой травмой в условиях многопрофильных больниц выполнялись лабораторные методы исследования крови, мочи, посевы с раневых поверхностей, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. К лечению пациентов данного профиля привлекались терапевты, педиатры, реаниматологи, кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, ортопеды-травматологи, фармакологи, трансфузиологи, физиотерапевты, психотерапевты и другие специалисты по показаниям.

Для оказания экстренной помощи больным с тяжелой термической травмой в районах области осуществляются круглосуточные выезды специалистов и круглосуточные телефонные консультации.

Во все районные больницы и другие лечебные учреждения города Твери разосланы методические рекомендации, где четко указан порядок действия при поступлении больных с термической травмой, порядок направления их в областной центр. При необходимости тяжелые больные по предварительной договоренности направляются в ведущие ожоговые центры г. Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода.

В течение 12-18 месяцев после восстановления кожного покрова ожоговые реконвалесценты находятся на диспансерном наблюдении и получают комплекс реабилитационным мероприятий: физиолечение, ЛФК, массаж, компрессионный трикотаж, санаторно-курортное лечение, консультации психотерапевта. При необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции.

С целью улучшения качества оказания специализированной помощи больным с ожогами, для повышения квалификации врачей г. Твери и области, оказывающих помощь пострадавшим от термических травм, в марте 2017 года на базе ГБУЗ ОКБ проведен выездной цикл “Хирургия — комбустиология” ведущими специалистами института хирургии имени А.В.Вишневского г. Москвы.

Таким образом, для успешного лечения больных с термической травмой крайне важны: правильная организация специализированной помощи, хорошее материально-техническое оснащение специализированных отделений, высокая квалификация специалистов и преемственность в работе различных медицинских учреждений.

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

С.Б.Пополитов, Д.В.Федерякин,  Д.Г.Галахова, Т.А.Виноградова, С.П.Сергеечев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Областная клиническая больница, Тверь, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Детская областная клиническая больница, Тверь, Россия

 

Ожоговая болезнь отличается тяжестью течения, трудностью лечения, нередкими неблагоприятными исходами в виде развития грубых рубцов, контрактур, что приводит к ограничению или утрате функции, косметическим дефектам, ведущим к снижению качества жизни, социальной адаптации.

В ожоговом отделении ГБУЗ ОКБ г. Твери и в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г. Твери, где осуществляется помощь пострадавшим от ожоговой травмы,  в течение 12-18 месяцев после восстановления кожного покрова ожоговые реконвалесценты находятся на диспансерном наблюдении и получают комплекс реабилитационных мероприятий: физиолечение, ЛФК, массаж, консультации психотерапевта. При необходимости больным рекомендуется ношение компрессионного трикотажа и санаторно-курортное лечение. По показаниям выполняются реконструктивно-восстановительные операции.

В ожоговом отделении ГБУЗ ОКБ за период 2014-2016 гг пролечено 67 пациентов с последствиями ожоговой травмы. Выполнено 64 реконструктивно-восстановительных оперативных пособий. Показаниями к операции явились функциональные нарушения: вывороты век, микростомия, контрактуры суставов, деформации кистей и стоп вследствие развития рубцовых изменений кожи, гипертрофические рубцы с трофическими изменениями, сгибательные контрактуры шеи III степени, приводящие контрактуры плеча IVстепени. Всем больным рекомендовано санаторно-курортное лечение с назначением сероводородных ванн. Ожоговая травма является одной из наиболее стрессогенныхпо угрозе жизни, сложности и болезненности процесса лечения. Больные находятся в состоянии продолжительного стресса с момента травмы и даже после выписки в связи с социальной дезадаптацией в результате получения физического ущерба, иногда гибели близких, значительных финансовых потерь. У перенесших ожоговую травму высок риск развития психических расстройств. Поэтому актуальным является применение психотерапии на различных этапах лечения для нормализации психоэмоционального состояния. Выбор методик зависит от индивидуальных особенностей, возраста и проводится на усмотрение психотерапевта.

В ОДКБ из 1198 пролеченных с ожогами детей за период с 2011 по 2016 гг 206 пациентов (17,1%) получили реабилитационное лечение стационарно. Лечение включало в себя курсы физиотерапии: электрофорез с KI, “Ферменколом”, фонофорез с гидрокортизоном, “Ферменколом”. Использовались противорубцовые мази и гели “Контрактубекс”, “Ферменкол”, назначались аппликации препаратов, содержащих силикон. При необходимости выполнялась рациональная иммобилизация лонгетами или шинами.  Больные занимались ЛФК, получали массаж. При выраженном заде и сухости рубцовой поверхности использовались крем “Бепантен” и гель “Фенистил”. Часть пациентов носили компрессионную одежду.

У 10 пациентов проведено иссечение рубцовой ткани с пластикой перемещенным лоскутом. Устранение рубцовых контрактур крупных суставов и суставов кисти проводилось с участием ортопедов-травматологов. Практически всем детям проводилась медико-психолого-социально-педагогическая реабилитация.

После завершения стационарного лечения пациенты выписываются под наблюдение врачей поликлиники по месту жительства. При этом очень важна преемственность в работе, выполнение всех рекомендаций комбустиологов. Важным компонентом является обучение родственников, особенно пациентов детского  и пожилого возраста, так как от их осведомленности о последствиях ожоговой травмы, готовности тщательно выполнять предписания врачей так же зависят результаты лечения и исходы ожоговой травмы.

При развитии грубых косметических  в эстетически значимых областях и обширных дефектов больные направляются на лечение в ведущие учреждения Москвы и Санкт-Петербурга.

Таким образом, при своевременно и правильно проведенных реабилитационных мероприятиях можно значительно улучшить результаты лечения больных с термической травмой, сократив сроки периода социальной адаптации.

 

АНАСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

С.Б.Пополитов, Д.В.Федерякин, Д.Г.Галахова, Т.А.Виноградова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Областная клиническая больница, Тверь, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Детская областная клиническая больница,  Тверь, Россия

.

     Лечение больных с термической травмой зачастую связано с выполнением многократных травматических перевязок и этапных хирургических вмешательств, требующих адекватной общей анестезии. Среднее количество анестезиологических пособий больным с термической травмой с площадью поражения 25-55% поверхности тела, по данным нашей клиники составляет 3 (минимум – 2, максимум – 12). Выбор оптимального вида обезболивания для тяжелообожженных остается дискутабельным, так как к нему предъявляются такие серьезные требования как: управляемость, быстрое пробуждение и восстановление ориентации, минимальная токсичность по отношению к внутренним органам и системам при многократном повторении, хорошая совместимость с кардиотропными и психотропными препаратами, простота выполнения. Исходя из вышеизложенного, в последние годы в лечении больных с термической травмой применяем анестезию на основе севофлюрана. Анестезиологический риск ASAI-IIстепени.  В мониторинг пациента входило: регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС и числа дыханий (ЧД), непрямое измерение артериального давления (АД), пульсоксиметрия.  Осуществляется  контроль уровня газов и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови. Премедикация была стандартная во всех группах: накануне операции всем больным на ночь назначали фенобарбитал 0,1г. и супрастин 0,25 г. За 45-60 мин до операции в/м вводили диазепам 0,2 ± 0,018 мг/кг, супрастин 0,05 ± 0,0012 мг/кг, атропин или метацин 0,001 ± 0,00011 мг/кг и промедол 0,3 ±0,014 мг/кг. Индукцию осуществляли на аппарате DraggerPrimus газонаркотической смесью содержащей 6-8% севофлюрана с FiO2-50% по полуоткрытому контуру в режиме умеренной гипервентиляции или нормовентиляции (рС02-28-40 мм рт.ст.). MAC по севорану составлял 1,2-1,5. Длительность индукции — 11-13 мин.

У всех пациентов на этапе индукции в анестезию возникало достоверное снижение АДсис (15%) и АДдиа (10%) от исходного, в то время как величина ЧСС уменьшалась на 5%. В ходе поддержания анестезии  тенденция к гипотонии сохранялась на всем ее протяжении, но легко корригировалась инфузионной нагрузкой. Значительных же изменений в уровне ЧСС за это время анестезии нами не наблюдалось. Полное восстановление гемодинамических и дыхательных параметров на уровне исходных отмечалось у всех больных к 8-12 минуте после прекращения подачи газонаркотической смеси. При контроле газового состава артериальной крови в этот период не отмечено отклонений уровня PaO2 и PaCO2 от физиологических пределов. Показатели SpO2 по данным мониторинга пульсоксиметрии в течение всей процедуры не опускался ниже 98%.  Не было ни одного случая тошноты или рвоты по окончанию наркоза. Больные начинали принимать пищу через 2-3 часа. Все больные отмечали хорошую переносимость процедуры. 

Таким образом:  ингаляционная анестезия на основе севофлюрана позволяет провести адекватное анестезиологическое пособие во время многократных травматичных перевязок у тяжелообожженных. Отмечено, что кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая применению севофлюрана, совместима с тяжестью состояния ожоговых больных и их гемодинамическим профилем. Минимальное воздействие на дыхательную систему подтверждалось и отсутствием нарушений в газовом составе артериальной крови и в уровне SpO2. Нами не отмечено и развития тахифилаксии к дипривану при многократном повторении процедур у одного и того же больного, о чем могло бы свидетельствовать увеличение дозировки анестетика при его повторном применении. Пробуждение пациентов было быстрым, с полным восстановлением ориентации, без развития каких-либо психотических расстройств, тошноты и рвоты. 

Учитывая полученные результаты, мы приходим к выводу, что ингаляционная анестезия на основе севофлюрана может считаться методом выбора у тяжелообожженных больных со стабильной гемодинамикой при проведении многократных травматических перевязок.

 

 

ВЛИЯНИЕ ЭФФЕРЕНТНЫХ СИСТЕМ НА ИММУННЫЙ СТАТУС ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

О.О.Потапова-Петриченко, С.В.Черноусов, А.А.Евглевский

Кубанский медицинский институт, Кубанский государственный  медицинский университет, Краснодар, Россия

 

Введение. Актуальность проблемы.  Ожоговая болезнь — результат термической травмы сопровождается сбоем саморегулирующих систем. Нарушение гемодинамики, микроциркуляции развитие циркуляторно-метаболического синдрома шока у тяжелообожженных приводит к полиорганной недостаточности всех систем и органов (Повстяной Н.Е. Москва, 1989; СмирновС.И., Герасимова Л.И..Москва1997). Из всех известных сегодня теорий гистеотоксическая теория патогенеза по мнению большинства ааторов превалирует (Алексеев А.А., Москва,.2006)  Патогенетические звенья: ожоговая рана-токсическая субстанция-высокий протеолиз-снижение неспецифической резистентности-генерализация инфекции и возникновение иммунодефицита (Муразян Р.С., Москва,М.,1983; Козинец Г.П.1992.Киев; Слесаренко С.В., Днепропетровск, 2013,; Жегалов В.А., Нижний Новгород, 2003; Петриченко О.О., Краснодар,2016).

 Патогенезенез интоксикации: увеличение токсических продуктов, присутствующих в норме но значительно меньшем количестве : образование новых токсинов воспаления и метаболизма микроорганизмов: подавдение естественной резистентности способности к детоксикации. Результат – острая ожоговая…токсемия…..и….эндотоксикоз.

Материалы и методы. В ожоговом отделении ККБим.профессора С.В.Очановского ,являющейся базой кафедры общей хирургии(зав.кафедрой профессор Бенсман В.М.), травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав.кафедрой профессор Вартаньян В.Е.) Кубанского государственного медицинского института и Красной Армии   с 1982 по 2014 г находилось на лечении 962 пациента  пролеченных  консервативными и эфферентными методами детоксикации взрослых и детей. 538 (54%) тяжелообожженных получили комплексное  интенсивную терапию, включающую иммунокоррекцию и детоксикацию для проведения которой обращались сначала в  нефрологический центр гемодиализа возглавляемый профессором Ямпольским А.Ф. Затем появились опытные врачи, прошедшие стажировку в этом центре и мы стали применять современные методы детоксикации у тяжелообожженных нашего (БРИТ) блока реанимации и интенсивной терапии..Для  определения тяжести состояния больных использовали ИТП индекс тяжести поражения-аналог модифицированный индекс Франка для определения степени тяжести состояния тяжелообожженных. Сорбционные методы: гемосорбция, плазмосорбциия лимфосорбция, биосорбция диализные технологии  гемодиализ, ультрафильтрацию. Методы раздельной терапии – обменный плазмоферез и квантовая гемотерапия-ультрафиолетовое лазерное  облучение крови.

Результаты и обсуждение. Мы проводили лабораторно клиническое исследование крови  и плазмы, биохимию кроии, иммунограммы. У пациентов тяжелымии особенно с крайне тяжелыми ожогами снижалась протеазно-антипротеазная сбалансированность  тканей в период активного очищения от ожогового струпа и и сразу же после ранней некрэктомии с одномоменттной аутодермопластикой.,Технологии начала 80-х годов влажно-высыхающие повязки ,химическая  и  поздняя хирургическая некрэктомия- после гнойной секвестрации ожоговых струпов и проведение первой свободной аутодермопластики через 2-3 недели после травмы приводило нередко  к ожоговому сепсису,  полиорганной недостаточности и  летальным исходам особенно у детей. В начале 90-х годов прошлого века -ранняя некрэктомия с одномоментной свободной аутодермопластикой  ,  реанимационные  палаты в составе ожоговых центров, поднялся уровень лабораторного обследования. активно развивалась иммунология, клеточные технологии.  Это всё,  значительно улучшило результаты лечения ранее инкурабельных пациентов.

Выводы и предложения Эфферентные методы детоксикации ,на наш взгляд,являются одной из главных составляющих в комплексном лечении тяжеллообожженных, как и хирургическая ранняя некрэктомия. Однако, при пограничных тяжелых ожогах,как и инфузионно-трансфузионное лечение при условии местного лечения ран в палатах с инфракрасными облучателями или флюидными кроватями типа « Клинитрон»» являются ведущим звеном интенсивного комплексного лечения тяжелообожженных. Проблемы ожогового сепсиса, в частности сине-гнойного, и полиорганной недостаточности остаются нерешенными. Поэтому эфферентные технологии остаются важнейшим звеном комплексного лечения тяжелообожженных проведение их  значительно повышает иммунный статус пациента. В результате значительно снижается летальность и инвалидизация пострадавших.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИЛИКОНОВОГО ГЕЛЯ ”SILGEL” ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ У ДЕТЕЙ

О.М.Присэкару, М.А.Султан

Государственный медицинский и фармацевтический университет 

имени „Николае Тестемицану”, Детский ожоговый центр „Емилиан Коцага”, Кишинёв, Республика Молдова

 

Послеожоговые рубцы у детей сильно различаются по качеству рубцовой ткани, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, характера травмы и условий заживления ран. Рубцы являются эстетическим недостатком, которые могут беспокоить, вызывая зуд, болезненность, нарушение сна, беспокойство, депрессию и нарушение повседневной деятельности.

Это исследование было проведено для проверки эффективности силиконового геля ”SILGEL”, который не нуждается в фиксации и не заметен из-за его полной прозрачности.

Силиконовый гель ”SILGEL” содержит силиконовый полимер, диоксид кремния и летучий компонент. Он наносится тонким слоем на любые поверхности рубца, на 24 часа и высыхает в течении 3-4 минут.

Преимущества Silgel: 1) увеличивает гидратацию рогового слоя, тем самым приводит к сокращению выроботки коллагена; 2) защищает поврежденную ткань от бактериальной инвазии и предотвращает от чрезмерной выработки коллагена в рубцовой ткани; 3) моделирует экспрессию факторов роста, фибробластов (FGF β) и роста рубца (TGF β). Фактор роста рубца (TGF β) стимулирует фибробласты синтезировать коллаген и фибронектин. Фактор роста фибробластов (FGF β) нормализует синтез коллагена в аномальном рубце и повышает уровень коллагеназ, который разрушает избыток коллагена. Баланс фиброгенеза и фиброза в итоге восстанавливается; 4) уменьшает зуд и дискомфорт.

В группу исследования были включены 25 пациентов, в возрасте от 5 месяцев до 11 лет,  с послеожоговыми рубцами. Силиконовый гель ”SILGEL” наносился в виде тонкой пленки 2 раза в день. Лечение после ожоговых рубцов начиналось через 7-10 дней, после закрытия раны. Результат оценивался каждые 3 недели. Рубцы классифицировали по морфологическим признакам: 1) нормальный (плоский, мягкий, нормальный цвет); 2) легко гипертрофический (слегка приподнятый, умеренно плотный, цвет светло-розовый); 3) гипертрофический (повышенный в пределах раны, плотный, цвет темно-розовый); 4) келоидный (очень приподнятый, больше раны, очень твердый, цвет красно-коричневый).

В результате исследования было выявлено, что дети в возрасте от 5 месяцев до 1 года, составило 2 пациента (8%), от 1 года до 5 лет – 15 (60%), с 5 до 11 лет – 8 (32%). Мальчики –17 (68%) и девочки – 8 (32%). Большая часть пациентов 16 (64%)  лечение начали проводить через 7-10 дней после закрытия раны, 3 (12%) пациента – через 3-4 недели, 6 (24%) пациентов через 1-3 месяца.

Наиболее распространенным типом рубцов были легко гипертрофические рубцы – 14 (56%) пациентов, у 6 (24%) пациентов – гипертрофические рубцы, у 5 (20%) пациентов – келлоидные рубцы. После применения силиконового геля  ”SILGEL” (4 месяца) у 16 (64%) пациентов послеожоговые рубцы оценивались как нормальные, у 6 (24%) пациентов – слегка гипертрофические и у 3 пациентов (12%) гипертрофические. Аллергической реакции на силиконовый гель ”SILGEL” не была замечена ни в одном случае.

Применение силиконового геля ”SILGEL” на участках тела, которые покрыты одеждой, должен быть совершенно сухим. Все пациенты чувствовали, что силиконовый гель легко наносится и быстро высыхает.

Силиконовый гель ”SILGEL” является безопасным и эффективным средством для профилактики и лечения после ожоговых рубцов у детей.

 

 

АЛЛОПЛАСТИКА ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ У ДЕТЕЙ

О.М.Присэкару, М.А.Султан, И.В.Присэкару, В.Е.Наку

Государственный медицинский и фармацевтический университет имени „Николае Тестемицану”, Детский ожоговый центр „Емилиан Коцага”, Кишинёв, Республика Молдова

 

Цель современной медицины в случаях ожоговой травмы у детей подразумевает не только снижение показателя этого травматизма, но и быстрое выздоровление с минимальной болью, снижение инвалидности и затраты на медико-хирургическое лечение.

В дополнении к углублению знаний в области патофизиологии ожогов, улучшение методов перфузиональной терапии, мы продолжаем улучшать хирургическое лечение, внедряя новые методы, инновации, среди которых мы различаем трансплантацию аллокожей на поверхность ожоговой раны.

В Институте Матери и Ребенка, в Клинике „Емилиан Коцага”, в отделение ожогов и пластической реконструктивной хирургии впервые в 2014 году была применена трансплантация аллокожи при ожогах. С 2014 – 2017 года было выполнено 50 трансплантаций консервированной кожи. Возраст детей составил от 11 месяцев до 7 лет. При аллотрансплантации учитывались следующие критерии: общее состояние пациента, возраст, площадь ожоговой поверхности и локализация. Показания к применению аллотрансплантов были: поверхностные обширные ожоги с площадью более 10%; глубокие ожоги с площадью более 15% поверхности тела, после ранней некректомии; как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи; при дефиците донорских ресурсов аутокожи. Трансплантация аллокожи на ожоговые раны выполнялась впервые дни после травмы (2-5 день),  в операционной под общим наркозом. Подготовка аллотрансплантатов проводилась за 60 минут до операции. Аллотранспланты были отмочены в трех стерильных емкостях с sol.NaCl – 0,9%, по 10-15 минут в каждом. Перфорация 1:3. Ожоговые раны перед трансплантацией обрабатывались антисептическим раствором, просушивались стерильными сухими салфетками и проводилась аллотрансплатация. При необходимости аллотрансплантаты фиксировались между собой швами. Накладывались тугие влажно-высыхающие стерильные салфетки с антисептиком. В послеоперационном периоде при поверхностных ожогах (II-IIIA степени) с небольшой площадью антибактериальная и инфузионная терапия не назначалась. При аллопластике после ранней некректомии, в послеоперационном периоде назначалась антибактериальная, перфузионная и симптоматическая терапия. Выплнялась ежедневная лабораторная диагностика (общий анализ крови, тромбоциты; коагулограмма; биохимический анализ крови). Первая перевязка выполнялась через 5-7 дней, без обезбаливающих средств. Фиксированные к ране аллотрансплантаты обрабатывались раствором антисептика и фиксировались стерильными повязками.

Поверхностные ожоги (II-IIIA степени) заживали в течении 7-12 дней, в зависимости от площади ожоговых ран. Глубокие ожоги с площадью более 15% поверхности тела, после ранней некректомии с применением аллотрансплантов, были готовы к аутодермопластике через 5-7 дней.

Преимущества при трансплантации аллокожи: физиологическое закрытие ран; снижение инвазии патогенных микроорганизмов через рану; уменьшение потери жидкости, белков, электролитов; уменьшение болезненого синдрома и снижение срока подготовки послеожоговых ран к аутотрансплантации; а также ускорение эпитализации ран при поверхностных ожогах. При использовании аллогенных тканей, потребность в аутологичной коже снижается.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

С.А.Рузибоев, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов,  Ш.К.Хусаинова, О.Т.Юнусов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания зачастую сопровождаются различными структурно-функциональными изменениями, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Установлена прямая корреляционная связь между трофической особенностью тяжелобольных пациентов и их летальностью – чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход (В.М. Луфт с соавт., 2002; А.А. Алексеев с соавт., 2014).

Цель работы. Изучить влияние нутриционной терапии на выраженность синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) у пострадавших с тяжелой термической травмой.

Материалы и методы. В ходе работы были обследованы 125 пострадавших в возрасте от 18 до 82 лет с площадью глубокого ожога от 20% до 55% поверхности тела.

Всем пострадавшим выполнялись клинические, биохимические, бактериологические исследования крови, определение остаточного азота, мочевины и креатинина в моче с расчетом азотистого баланса. Изучались ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеноскопия и –графия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

Пострадавшие были разделены на две группы. 65 пострадавших, которые вошли в основную группу получали в составе интенсивной терапии – энтеральную смесь Зонд III, составленный в Самаркандском филиале РНЦЭМП. Состав питательной смеси Зонд III включает: 1. мясной бульон 200 мл; 2. мясо отварное куриное 400 г; 3. яйцо желток 100 г; 4. сметана 100 г; 5. масло сливочное 50 г; 6. морковный сок 100 мл; 7. яблочный сок 100 мл; 8. курага 100 г; 9. манная крупа 40 г; 10. картофель 200 г; 11. толокно 30 г. Итого: 3200-3500 ккал. Мы применяли периодическое (сеансовое) питание у 65 больных по 4-6 ч с перерывами на 2-3 ч от 2-х до 2,5 л ежедневно, в течение 7-9 дней. Каких-либо осложнений энтерального питания не наблюдали. 60 пострадавших контрольной группы на фоне проведения инфузионно-трансфузионной терапии получали стандартный стол №11б для ожоговых больных. Обе группы были сопоставимы по возрасту, тяжести поражения кожи и дыхательных путей. 

Результаты. Комплексное и корректное лечение при ожоговой болезни невозможно без адекватной и ранней нутритивной поддержки, поскольку в патогенезе термической травмы важнейшую роль играет гиперметаболический синдром, который проявляется повышением уровня основного обмена до 180-200% (В.Н.Бордуновский с соавт., 2002), катаболизмом альбуминов и глобулинов сыворотки. Было выявлено, что синдром ПОН в основной группе было менее выражено, что подтверждались динамикой респираторной системы (35%), ССС (50%), ЦНС (26,7%), почки (26,7%), печень (16,7%), ЖКТ (15%) и гемостаза (11,7%). Тогда как в контрольной группе патологии респираторной системы выявлено (90,9%), ССС (81,8%), ЦНС (72,7%), почки (71,9%), печень (63,6%), ЖКТ (54,5%), гемостаза (52,9%). Улучшение показателей ПОН сопровождалось снижением частоты развития гнойно-септических осложнений на 15,5% и летальности на 12% у пострадавших получивших раннюю нутриционную поддержку.    

Результатом внедрения методики раннего энтерального питания явилось сокращение продолжительности полиорганной дисфункции с 8,5±0,5 до 6,0±0,5 суток (Р<0,05) и времени лечения в отделении реанимации с 12,5±0,6 до 9,0±0,5 суток (Р<0,05). Ни у одного из пациентов, получавших энтеральное питание с первых суток, не отмечено кровотечение из желудочно-кишечного тракта, в то же время как в группе с поздним его началом их было 6. В группе раннего энтерального питания отмечено сокращение расхода препаратов крови на 22% и плазмозамещающих сред – на 36%. 

Таким образом, при лечении ожоговой болезни предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, так как, энтеральное питание более физиологично, в 8-10 раз дешевле парентерального, не требует строгих стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений. Ранняя нутритивная поддержка при ожоговой болезни не только предупреждает развитие гипопротеинемии, но и анемию, которое является спутником термической травмы. У больных с ожоговой болезнью после энтерального питания отмечено улучшение картины крови, прирост массы тела, восстановление некоторых показателей белкового обмена. Благодаря восстановлению показателей крови становится возможным проводить раннюю аутодермопластику  у больных с глубокими ожогами, что способствует улучшить качество жизни больных.  

Выводы. Ранняя нутриционная терапия обеспечивает патогенетический подход к профилактике ПОН, что позволяет снизить частоту их развития и летальность у пострадавших с тяжелой термической травмой.

 

 

РИСКИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Г.З.Саидгалин, П.В.Салистый, А.К.Штукатуров

Муниципальное автономное учреждение Городская детская клиническая больница № 9, Екатеринбург, Россия

 

Качественный и количественный состав инфузионной терапии выполняемой пострадавшим в период ожогового шока, и при лечении дальнейших стадий ожоговой  болезни, определяет продолжительность течения последней и ее исход. Нарушения в объеме и качестве терапии влекут осложнения и часто необратимые последствия.

Материалом для настоящего исследования явился ретроспективный анализ историй болезни обоженных детей находившихся в РАО ДГКБ №9 г. Екатеринбурга в 2001-2010 годах. В исследование включены дети от 5 мес до 3 лет доставленные в РАО ДГКБ №9 после термического ожога из Екатеринбурга и территорий Свердловской области. В контрольную группу (первая группа, n-15) взяты дети с термическими ожогами от 15 до 40%, с развившейся ожоговой болезнью, протекавшей без осложнений. Вторую группу детей (n-10) составили дети, доставленные из районов Свердловской области с ожогами от 15 до31%, у которых в период шока или сразу после него развились легочно- плевральные осложнения, не связанные с медико-техническими проблемами при оказании помощи.

Группы сопоставимы по общей площади поражения и индексу тяжести поражения. Увеличение  догоспитального этапа в стационар во второй группе определяется местожительством пациентов в территориях Свердловской области. Нами выполнен анализ инфузионной терапии выполненной в первые пять суток в стационарах области и затем в РАО ДГКБ №9. Исследовался общий объем инфузионой терапии, соотношение коллоидных препаратов к кристалоидным и общему объему, состав коллоидной терапии. Инфузионная нагрузка на килограмм массы больного в спектре вводимых препаратов.

Анализируя результаты исследования можно предположить связь неудовлетворительных результатов лечения пострадавших, развития легочно-плевральных осложнений, общей гипергидратацией и значительной долей летальных исходов с нерациональной инфузионной стартовой терапией во второй группе.

Отсутствие положительной динамики у детей второй группы, как-то недостаточный диурез, неудовлетворительные лабораторные показатели приводили на вторые сутки к значительному увеличению инфузионной нагрузки, сохраняющейся на протяжении следующих 4 суток.  Некоторым больным, в первые сутки вводились жировые эмульсии и аминокислоты. Противошоковые коллоидные препараты продолжали вводиться до 5 суток с максимумом на 3 сутки, а после 3 суток в комплексе с препаратами для парентерального питания. Выполнение нерациональной инфузионной стартовой терапии в первые сутки, а затем «ускоренное доливание» на фоне продолжающегося шока, нарушении выделительной функции, паралича периферического кровообращения приводило к «отечному синдрому», пропотеванию и скоплению жидкости в различных полостях организма. Данные процессы приводили к развитию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и во многом предопределили неблагопрятный исход лечения.

     Выводы:

1. Недооценка тяжести состояния пострадавшего с термическим поражением, особенно в раннем детском возрасте, приводит к недостаточной качественной и количественной противошоковой терапии в первые сутки после травмы.

2. Недостатки в терапии в первые сутки влечет ухудшение состояния на вторые сутки лечения, что приводит к увеличению инфузионной нагрузки на скомпрометированные органы и системы организма. При нерациональной по качеству инфузионной терапиивозможно развитие легочно-плевральных осложнений отягощающих течение ожоговой болезни.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОТНА С НАНОСТРУКТУРНЫМ ПОКРЫТИЕМ СЕРЕБРА «НАНО-АСЕПТИКА»

П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин, В.С.Бикташев, Е.В.Рябченко

Ожоговое отделение, Детская городская клиническая больница № 9, Екатеринбург, Россия

 

На базе ожогового отделения ДГКБ №9 проводилась апробация полотна с наноструктурным  покрытием серебра  «Нано-Асептика».

Целью исследования явилось выявление показаний к применению продукта, наличие побочных явлений, определение возрастных показаний к применению.

Исследование проводилось на базе ожогового отделения ДГКБ№9 , где оказывается помощь детям с 6 месячного возраста с ожогами кипятком, контактными ожогами, ожогами пламенем, ранами различного происхождения.

Нами определены 3 основные группы пациентов, у которых были применены повязки.

Первая – дети с ожогами 2 степени различной площади и локализации.

Вторая ребенок с ожогами 3-4 степени после воздействия пламени, на раны после некрэктомии с целью подготовки их к пластике.

Третья группа ребенок с длительно незаживающей раной бедер.

Всего было пролечено 8 человек. Ограничение количества больных связано с количеством предоставленного материала для апробации.

 В ходе исследования выявлено:

- Для применения полотна нет возрастных ограничений.

  В группы исследования  включались дети от 7 месяцев (ребенок с контактным ожогом кисти 2 степени.).

-Ни у одного ребенка не отмечено аллергических явлений даже при длительном применении  (Срок применения повязки от суток до 4.).

-Уменьшилось количество перевязок  (Связано с увеличением длительности ношения полотна на ране до следующей смены).

- Возможно применение как монотерапии раны (Не требуется влажно-высыхающих повязок у некоторых категорий больных).

 Самая многочисленная группа больных – дети с поверхностными ожогами .

 Повязки применялись  на раны площадью от 0,5%  до 10% поверхности тела.

 Во всех случаях (6 человек) не потребовалось повторной смены повязок до эпителизации.

Повязки прочно фиксировались к дну раны, ни у одного больного не возникло инфицирование раны, не возникало неприятных ощущений после высыхания повязок.

По мере заживления ран повязка отходила самостоятельно, безболезненно.

В случае лечения полотном «Нано-Асептика» больной после ожога 3-4 степени, повязки были применены после проведения тангенциальной и субфасциальной терапии, ввиду невозможности закрытия ран. Смену полотна проводили каждые два дня, рана не инфицировалась, рост грануляций замедленный, что позволило сформировать донорские зоны. Повязка легко, бескровно удалялась с гранулирующей раны. Мягкая структура полотна позволяет заниматься ЛФК, или же фиксировать конечность на лонгете.

Мальчик с ожогом бедер 3А степени кипятком  с поздним поступлением и инфицированием   ран получил курс лечения «Нано-Асептикой» в течении 8 суток.

Рана полностью санировалась, появились островки эпителизации, хорошие темпы краевой эпителизации. Это позволило начать терапию препаратами ускоряющими эпителизацию, не прибегая к назначению антибиотиков.

 Выводы:

Можно рекомендовать как средство профилактики инфицирования.

Подходит для монотерапии ограниченных по площади ран,  даже инфицированных.

Гипоаллергенное средство.

Не имеет возрастных ограничений.

При применении данного средства у больных с глубокими ожогами функционально – активных зон возможно проведение ЛФК.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХИТОПРАНА В ТЕРАПИИ РУБЦОВ И ЛЕЧЕНИИ ДОНОРСКИХ РАН У ДЕТЕЙ

П.В.Салистый¹, В.С.Бикташев¹, Г.З.Саидгалин¹, И.М.Афанасов²

¹  МАУ «ДГКБ №9», Екатеринбург, ² ООО «НАПОЛИ», Москва, Россия

 

Актуальность. Большое значение, в лечении детей с ожогами имеет скорость и качество восстановления кожного покрова. Значительное количество болезненных перевязок, дискомфорт, низкая скорость эпителизации заставляет искать все новые средства для лечения ран. Среди них в детской комбустиологии активно применяются биопластические материалы, биоинженерные конструкции, соответствующие следующим критериям:

1. морфологическое сходство с тканями реципиента;

2. заданный период биодеградации естественным метаболическим путем, совпадающий со временем тканевой и органной регенерации;

3. способность поддерживать ключевые физико-химические параметры газообмена и гидробаланса, защищать рану от инфицирования;

4. стимуляция эффективной гисто- и органоспецифической репарации;

5. пособность создавать оптимальные условия для первичной адгезии, миграции и пролиферации алло-и аутоклеток.

Нами проведено клинико-лабораторное изучение эффективности лечения пострадавших от ожогов с применением биопластического материала ХитоПран – покрытия, состоящего из субмикронных волокон хитозана, структурно отвечающего приведенным критериям.

Цель. Оценить эффективность применения ХитоПрана в лечении донорских ран и после дермабразии у детей.

Материалы и методы. Наблюдали 14 человек в возрасте 4-9 лет, 8 мальчиков, 6 девочек. Повязки накладывались на два типа ран. У 6 пациентов рана возникла вследствие дермабразии рубцов различной локализации (лицо, шея, конечности). У 8 пациентов ХитоПран применялся на раны донорских поверхностей. Количество одномоментно применяемых покрытий размером 10х10 см составило от 1 до 6 штук. Покрытие накладывались на осушенную рану, после гемостаза 1% раствором адреналина, с перекрытием предшествующей повязки и здоровой кожи на 0,5-1 см, поверх покрытия накладывали туры бинта.

Результаты. Покрытие, наложенное на рану после гемостаза, на вторые сутки, высыхало, образуя тонкую, прочно фиксированную мембрану. Замены покрытия при тщательно проведенном гемостазе, минимальном раневом отделяемом и отсутствии инфицирования, зачастую не требовалось. При условии отсутствия механического воздействия на нее не требовалось дополнительной перевязки до полной эпителизации раны.

Методика с необходимостью включает тщательный гемостаз и определенные условия в наложении повязок – перчатки должны быть сухими. Кроме того, нужно обеспечить покой детей раннего возраста в послеоперационном периоде – важно обеспечить «несминаемость» и фиксацию покрытия на ране без возможности пациенту ее «беспокоить» – для детей это делает уход в послеоперационном периоде более кропотливым. В двух случаях, когда нам не удавалось обеспечить «недостижимость» покрытия для пациента мы наблюдали осложнения – под раневым покрытием на донорской ране развивалась инфекция (подтверждено данными посевов).

Несмотря на особенности нанесения и сохранения покрытия на ране у детей, мы отметили сокращение сроков эпителизации донорских поверхностей на 2-3 суток. У всех детей – и с донорскими ранами и с ранами после дермабразии – в возрасте от 4 лет отмечена более ранняя активизация, вследствие снижения болевых ощущений. Больные с рубцовыми осложнениями уже в первые сутки после дермабразии приобретали двигательную и жевательную активность и не требовали обезболивания (обезболивание проводили только при проведении дермабразии).

Выводы.

1.Мы наблюдали ускорение эпителизации неосложненных ран любого происхождения у детей любого возраста на 2-3 суток по сравнению с традиционными марлевыми повязками.

2.Первые данные позволяют говорить об эффективности применения ХитоПрана на ранах после дермабразии. Требует дальнейшего наблюдения группа детей с примененным ХитоПраном в катамнезе для уточнения его влияния на процессы формирования рубца.

3.Желательно улучшить устойчивость мембраны к жидким средам.

 

 

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРНАТРИЕМИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

И.Ю.Саматов, А.Л.Вейнберг, Е.И.Верещагин

Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Государственный Новосибирский медицинский университет, Новосибирск, Россия

 

Известно, что гипернатриемия встречается только у 1-2% госпитализированных пациентов, но увеличивает риск  летального исхода от 38 до 66%. (HoracioJ., etal. 2000). Вместе с тем,  у тяжелых ожоговых больных гипернатриемия встречается значительно чаще (8-15%), является серьезной проблемой интенсивной терапии и повышает летальность.

Увеличение уровня внеклеточного натрия происходит под действием вазопрессина, минералокортикоидов и гормонов ренин-ангиотензиновой системы, причем наиболее сильными индукторами их синтеза являются  гиповолемия, гипотензия, ацидоз, боль.

При стойкой тенденции к повышению уровня натрия плазмы >153-155 ммоль/л (обычно нами это отмечено во второй стадии ожоговой болезни, уже после выведения из шока), мы дополняем протокол интенсивной следующими позициями:

 - введение питьевой воды в желудочный зонд (приоритетно)

- при невозможности использовать с этой целью желудочно-кишечный тракт по причине развития гастро-интестинальной недостаточности — дополнительная внутривенная регидратация сбалансированными криссталлоидными растворами;

-  титрованное микроструйное введение фуросемида;

-  назначение спиронолактона (200-300 мг/сут);

При неэффективности консервативных мероприятий и сохраняющейся стойкой тенденции    к повышению уровня натрия плазмы >157-163 ммоль/л – инициация постоянной заместительной почечной терапии (ультра/гемофильтрации).

Своевременно начатая гемофильтрация с целью коррекции гиперосмолярного синдрома  в остром периоде ожоговой болезни показала свою высокую эффективность и сегодня нами рассматривается как основное внепочечное показание к проведению продленных фильтрационных методик у пациентов с тяжелой термической травмой. 

 

 

ОЦЕНКА ОБМЕНА НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ У ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ

И.Ю.Саматов,  А.Л.Вейнберг,  Е.И.Верещагин

Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Государственный Новосибирский медицинский университет, Новосибирск, Россия

 

Интенсивность обмена нуклеиновых кислот (НК) при критических состояниях является немаловажным фактором, определяющим исход критического состояния. Синтез нуклеотидов — один из наиболее активных и энергоемких процессов в клетке. Воспроизводство нуклеотидов требует значительного количества пластических веществ — аминокислот (глутамина, глицина),  а также углеводов, фосфатов. В настоящий момент существуют способы изменить интенсивность синтеза и распада НК путем использования, например, ряда нутриентов — таких, как глютамин, фолиевая кислота, витамин D3 или экзогенные олигонуклеотиды. Однако, для эффективного использования этих препаратов необходим надежный способ оценки интенсивности обмена НК.                                                                                                        

Обмен НК при ожоговой болезни нами оценивался при помощи двух параметров: определение олигонуклеотидов сыворотки крови (спектрофотометрическим методом Шмидта)и уровня мочевой кислоты (МК) сыворотки крови (спектрофотометрическим методом Фолина). НК сыворотки крови, как известно, характеризуют интенсивность их синтеза и клеточной секреции в целом. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в норме концентрация НК в сыворотке крови  является величиной постоянной, а изменения ее в ту или иную сторону отмечаются именно при критических состояниях, сепсисе, кахексии. Очевидно, что интенсивность секреции НК во внеклеточную жидкость и затем в сыворотку крови прямо пропорциональна интенсивности синтеза олигонуклетидов. очевая кислота сыворотки крови характеризует скорость распада нуклеиновых кислот до пуриновых оснований, и далее до МК. Однако, обычно МК используется для диагностики мочекислого диатеза или подагры, при этом принимаются в расчет только повышенные значения. Вместе с тем, при критических состояниях отмечено, в том числе, резкое снижение МК: большинство образующихся пуриновых оснований, во-первых, вновь используется в синтезе НК denovo, а во-вторых, низкие значения МК свидетельствуют о том, что синтез НК преобладает над возможностью синтеза пуриновых оснований. Вероятно, низкие значения МК можно рассматривать как способ оценки нутритивного статуса критических пациентов.  Таким образом, при одновременном определении олигонуклеотидов и МК сыворотки крови, оценивается как интенсивность синтеза, так и интенсивность распада НК в организме.                                                                                         

В наше исследование были включены 18 пациентов с ожогами II-III ст. площадью от 30 до 90% в возрасте 14-65 лет, продолжительность наблюдения составила 21 день. 12 пациентов  составило группу выживших, 6 — умерших.  В ходе исследования выявлены достоверные  различия между группами (выжившие/умершие) по следующим показателям: Индекс Франка, оценка органной недостаточности по SOFA, уровень гликемии,    альбумина сыворотки крови, С-реактивного протеина. Вместе с тем, уровень лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов достоверно не отличались между группами на протяжении всего периода наблюдения. Наиболее низкие значения олигонуклеотидов сыворотки крови были отмечены в группе умерших. У выживших, начиная с 10-14 суток, уровень олигонуклеотидов сыворотки крови был достоверно выше. У всех пациентов отмечено снижение уровня мочевой кислоты в остром периоде ожоговой болезни. Таким образом, нами сделаны предварительные выводы:

1.   Исход ожоговой болезни зависит от многих факторов, в том числе, и от интенсивности синтеза/обмена НК, оценить который можно с помощью исследования уровня олигонуклеотидов и мочевой кислоты сыворотки крови.

2.  Низкий уровень олигонуклеотидов в сыворотке крови сопряжен с иммунодефицитом, подавлением регенерации тканей и повышенной летальностью.

3.  Глютамин является одним из ключевых элементов в обеспечении синтеза нуклеиновых кислот и абсолютно показан при снижении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови < 200 мкмоль/л.

4.   При оценке нутритивного статуса при ожоговой болезни наряду с традиционным контролем уровня лимфоцитов, общего белка, альбумина целесообразно исследовать уровень мочевой кислоты.

 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

К.С.Сарбанова

Бишкекский научно-исследовательский  центр травматологии и ортопедии (БНИЦТО), Кыргызская Государственная Медицинская Академия имени И.К.Ахунбаева (КГМА), Бишкек, Кыргызская Республика

 

Комбустиологическая служба в Кыргызской Республике представлена ожоговым отделением на базе БНИЦТО 31 койка  и ожоговое отделение на базе Ошской межобластной объединённой клинической больницы (ОМОКБ)  на 15 коек всего 46 коек.

Коечный фонд комбустиологической службы Кыргызской Республики (КР) составляет всего 46 специализированных коек, 31 из которых находятся в составе Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (БНИЦТО), как республиканский ожоговый центр (РОЦ). Республиканский ожоговый центр обслуживает больных(детей, взрослых), поступающих в основном с северных регионов КР и остальные 15 коек находятся на базе Ошской областной больнице и обслуживают в основном южные регионы КР.

 В республиканский ожоговый центр ежегодно за медпомощью обращаются в среднем  1837 больных, из них получают стационарное лечение 671, а остальные 1166 амбулаторное лечение. Из  больных, получивших стационарное лечение  55% составляют взрослые и остальные 45%-дети, летальность у ожоговых больных за последние три года в среднем составляет  2,4% Республиканский ожоговый центр (РОЦ) был создан 31 апреля 1998 года приказом Министерства Здравоохранения КР (№136).

Республиканскому ожоговому центру постоянно оказывает методологическую помощь ожоговый центр Федерального государственного учреждения «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», возглавляемый профессором А. А. Алексеевым.

С1996 по 1999гг было создано партнерство РОЦ КР и ожоговым центром Канзасского университета (США) во главе с доктором  М. Мани.

С 2004 года РОЦ  Кыргызской Республики имеет партнерство между  с ожоговым центром больницы по несчастным случаям города Берлин(Германия) под руководством доктора Б. Хартманн.

Планируется создать партнерство с ожоговым центром г. Анкара (Турция) во главе с доктором Ахмед Чинар, а так же государством Кувейта.

Совместно с партнерами были проведены тренинги по ожоговой травме для студентов, клинических ординаторов КГМА, а также КРСУ, комбустиологов, реаниматологов, врачей скорой медицинской помощи, хирургов и травматологов.

С 2014 года ежегодно  проводились совместно с партнерами из Германии в среднем 30-40 реконструктивно-восстановительных операций. В течение длительного времени РОЦ Кыргызской Республики получили от партнеров гуманитарную помощь в виде перевязочных материалов, компрессионную одежду, инструменты, дерматом, перфоратор кожи и др.

Таким образом, благодаря активному партнерству, а также внедрению новых методов лечения (ранней некроэктомии и аутодермопластики с расщепленным кожным лоскутом) улучшилось качество оказания медицинской помощи пострадавшим от термической травмы и сократились сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 6-8 дней.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ «БИОСЕПТИК»

ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

К.С.Сарбанова, И.В.Яковлева, Ч.Б.Жумагулова, М.И.Умуралиева

Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, ожоговое отделение, Бишкек, Кыргызстан

 

История лечения ран и ожогов уходит своими корнями в глубину веков. С этой целью применяли бесчисленное количество самых разнообразных веществ, количество которых на настоящий момент превышает 3000 [Кузин М. И., Костюченок Б. А., 1981].

Выбор препаратов для местного лечения при термических поражениях  зависит от степени ожога, его вида и площади, стадии раневого процесса, от индивидуальных особенностей организма, его чувствительности к тем или иным компонентам лекарственных средств и общего состояния пострадавшего.

От выбранного метода местного лечения, используемого при термических поражениях кожи, зависит развитие инфекционных осложнений в разные периоды ожоговой болезни, исход заболевания, а также формирование в последующем рубцовых изменений кожи и контрактур. В последние годы в связи с постоянно возрастающей резистентностью большинства микроорганизмов к применяемым антибиотикам как для общего, так и для местного лечения, наблюдается более длительное очищение ран от некротических тканей, созревание грануляций и выздоровления больных.

Материал и методы: Нами были исследованы результаты лечения 61 пациента с термической травмой находящихся на стационарном лечении в ожоговом отделении БНИЦТО. Все больные были в возрасте от 20 до 60 лет.

Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 23 пациента с ожогами I-II степени различной этиологии площадью до 10% поверхности тела.  Вторая группа 18 больных с ожогами II-III степени на площади 10% поверхности тела Третья группа — 20 больных с ожогами I-II-III степени до 10% поверхности тела получающие традиционное лечение в ожоговом отделении. В первой и второй группах мы использовали раневое покрытие «Биосептик», представляющие собой тканевые марлевые повязки, равномерно пропитанные белым мягким парафином, содержащих хлоргексидина ацетата 0,5% размером 10х10, обладающих бактериостатическим и бактерицидными свойствами, активного против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Больным второй группы раневое покрытие «Биосептик» накладывалось после отторжения струпа для подготовки ран к аутодермопластике площадью до 10% поверхности тела, смена повязок производилась 3 раза в неделю. Больным с I степенью перевязки проводили 2 раза в неделю, в зависимости от загрязнения повязок.

Методы контроля: проводились на основании визуального контроля за течением раневого процесса, оценки количества и характера раневого отделяемого, сроков перехода стадий раневого процесса, сроков наступления эпителизации и готовности ран к пересадке кожи (при глубоких ожогах). 

Сравнение проводилось с больными получающими традиционное лечение в ожоговом отделении. Группы сопоставимы по площади поражения, глубине, и возрасту.

Результаты:

В первой группе которая составила 23 пациента лечение раневым покрытием «Биосептик» начато в сроке от 1 до 5 суток с момента получения термического поражения. До наложения «Биосептика» удалялся отслоившийся эпидермис, и проводился туалет раны, затем   были наложены повязки с «Биосептиком», которые менялись 3 раза в неделю. При смене повязок, благодаря структуре салфеток  раневого покрытия больные практически не испытывали болевых ощущений, 5 больных испытывали небольшую боль.  У больных, поступивших на 3-5 сутки после первой перевязки перифокального отёка уже не наблюдалось, раны очистились от фибринового налёта, чего не наблюдалось в контрольной группе где использовались обработка 3% перекисью водорода. Повязки при использовании раневого покрытия «Биосептик» были умеренно пропитаны отделяемым, в то время как, в контрольной группе повязки были обильно пропитаны отделяемым. Во второй группе повязки с Биосептиком накладывались на глубокие участки после химического удаления ступа (40% мази салициловой кислоты) площадью до 10% поверхности тела. На фоне применения салфеток «Биосептик» по сравнению с обычными марлевыми повязками значительно быстрее происходило очищение раны от участков оставшихся некротических тканей, активнее протекала краевая и островковая эпителизация пограничных ожогов. Уже при первой перевязке у 12 больных наблюдалось очищение раны от остатков некротических тканей и появление здоровых грануляций там, где они были плохо выражены, вялые или цианотичным оттенком.

Таким образом:

1. Применение раневого покрытия «Биосептик» при ожогах I-IIстепени позволяет уменьшить болевые ощущения при перевязке, сократить количество перевязок. В ряде случаев для полного заживления ран было достаточно 2-3 смен повязок.

2. У больных поступивших в более поздние сроки с наличием инфекции в ране использование «Биосептика» способствует более быстрому очищению и, как следствие, заживлению ран.

3. При глубоких ожогах, как показали наши наблюдения раневое покрытие «Биосептик» так же не вызывает сильных болевых ощущений у больных, а также травматизации грануляций во время перевязок, благодаря своей структуре.

4. Кроме того, раневое покрытие «Биосептик» способствует более быстрому очищению глубоких ожогов после химической некроэктомии и подготовке ран к аутодермопластике.

5. Полученные данные позволяют использовать раневое покрытие «Биосептик» для местного лечения ран при термическом поражении кожи.

 

 

РОЛЬ И ПРИНЦИПЫ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

П.В.Сарыгин, С.В.Попов

ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздрава России, Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия

 

Послеожоговые рубцовые поражения представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему, поскольку являются одной из главных причин потери трудоспособности и снижения качества жизни у больных, перенесших ожоги. Система мер, направленных на их профилактику и лечение включает в себя большое количество как консервативных, так и оперативных мероприятий. Однако, при значительных послеожоговых рубцовых поражениях, основную роль для их устранения  играют хирургические методы.

Задачами реконструктивно-пластических операций у обожженных являются устранение функциональных расстройств, восстановление кожного покрова и контуров тела, по возможности, схожими с естественными.

При их проведении, прежде всего, необходимо определится  с выбором оптимальных сроков и методов оперативного вмешательства.

На основании опыта хирургического лечения нескольких тысяч пациентов с послеожоговыми рубцовыми поражениями в отделении реконструктивной и пластической хирургии в Институте хирургии им.А.В.Вишневского, мы пришли к следующим выводам.

С точки зрения создания оптимальных условий для проведения хирургической реконструкции и соответственно для получения лучших результатов пластики, операции наиболее целесообразно выполнять примерно через 1-1,5 года после заживления ожоговых ран. К этому времени рубцовая ткань созревает, формируется промежуточный слой, отграничивающий рубцы от подлежащих тканей, стабилизируется общее состояние тяжелообожженных. Однако, при рубцовых поражениях, ведущих к серьезным функциональным нарушениям, реконструктивные операции следует проводить в более ранние сроки. Небольшие по размеру, ограниченные рубцы, легко удаляемые в пределах здоровых тканей, в ряде случаев, также могут устраняться, не дожидаясь их полного созревания.

При выборе метода операции следует учитывать, что наилучшие результаты, обычно, получаются при использовании тканей смежных областей, имеющих схожие характеристики с тканью, замещенною рубцами. В связи с этим, в первую очередь, мы рассматриваем возможность проведения местной пластики или дермотензии окружающих тканей при помощи экспандеров.

В случаях нехватки смежных тканей для проведения хирургической реконструкции, мы прибегаем к переносу пластического материала из других анатомических областей тела путем: свободной пересадки полнослойной кожи, лоскутной пластики, в том числе с аксиальным кровообращением, сложно-составных лоскутов на микроанастомозах и др.

В некоторых случаях, оптимальным может стать одновременное комбинирование методов.

При показаниях проводим восстановительные операции на глубжележащих анатомических структурах: сухожилиях, суставах, костях и т.д.

Выводы: своевременный и адекватный выбор метода реконструктивно-пластической операции позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов хирургической реабилитации у пациентов с различными видами последствий ожоговой травмы.

 

 

МЕТОД ЭКСПАНДЕРНОЙ ДЕРМОТЕНЗИИ  ПРИ  УСТРАНЕНИИ  ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И СВОДА ЧЕРЕПА

П.В.Сарыгин, С.В.Попов, С.А.Ухин

ФГБУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздрава России, кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия

 

Глубокие ожоги  лица и свода черепа нередко приводят к возникновению послеожоговых дефектов тканей. Особенно часто такая патология возникает в результате высоковольтных электроожогов. По данным литературы примерно, у 15-20 % больных с послеожоговыми повреждениями головыв процессе травмы повреждаются и кости черепа.

Задача по устранению дефектов лица и свода черепа, во многих случаях, может стать сложной проблемой, в том числе, и в связи с дефицитом пластического материала в этих анатомических областях, пригодного для проведения адекватной хирургической реконструкции.

Цель работы: Изучить возможности метода экспандерной дермотензии для устранения послеожоговых дефектов лица и свода черепа.

Материалы и методы: Метод экспандерной дермотензии был применен у 15 больных с последствиями ожогов лица и 39 больных с дефектами свода черепа, находившихся на лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского».

Пациентам предварительно проводилась КТ и МРТ костей черепа и структур головного мозга для определения границ остеонекроза и возможных изменений со стороны головного мозга и синусов.

Хирургическое лечение начинали с имплантации экспандеров. Обычно, в  зависимости от размера дефекта устанавливали от одного до трех экспандеров. Имплантацию проводили миниинвазивным способом (разрез кожи 1,5-2,0 см). Тканевое растяжение проводили в среднем в течение 1,5-2 месяца. На заключительном этапе хирургического лечения выполняли пластику мягкотканного дефекта предварительно растянутыми тканями. При необходимости проводили остеонекрэктомию. Для устранения сквозных дефектов костей черепа проводили установку имплантов, заменяющих кость, но лишь при полной уверенности  в адекватности некрэктомии. В случае сомнений, предпочитали прибегать к отсроченному восстановлению костей черепа.

Результаты: Применение метода экспандерной дермотензии позволило успешно восстановить нормальный кожный и волосяной покров головы у подавляющего большинства поступивших пациентов с данной патологией. Утраченный кожный покров лица и свода черепа был замещен идентичными по текстуре, толщине и эластичности и другим характеристикам тканями.

Выводы: Применение метода экспандерной дермотензии может быть эффективно использовано для  восстановления нормального кожного и волосяного покрова головы у больных с данной патологией.

 

 

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ И МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ МЯГКОТКАННО-КОСТНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЧЕРЕПА

П.В.Сарыгин, Л.А.Блатун,  С.А.Ухин

ФГБУ « Институт хирургии им. А.В. Вишневского», Москва, Россия

 

Выбор системного антимикробного агента, а также местного антисептического препарата  в комплексном хирургическом лечении  пациентов  с послеожоговыми рубцовыми мягкотканно-костными дефектами тканей лица и свода черепа является весьма важной задачей, так как даже при адекватном выборе  метода хирургической коррекции дефекта возможно развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. 

Цель работы: улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с послеожоговыми рубцовыми дефектами лица и свода черепа  с применением современных  антимикробных агентов и антисептиков для местного лечения ран

Материалы и методы. Работа основана на изучении и анализе результатов хирургического лечения 32 пациентовнаходившимся  в период на стационарном лечении в ожоговом центре института хирургииим. А.В. Вишневского  с 2006 по 2016 год,у  которых послеожоговые рубцовые мягкотканно-костные дефекты черепа сопровождались наличием хронических длительно незаживающих ран, с наличием  высокорезистентных  госпитальных  штаммов  микроорганизмов, что не позволяло в кроткие сроки  выполнить восстановление  целостности кожных покровов. Устранение послеожогового рубцового дефекта с применением метода тканевого растяжения выполнялось у 18 пациентов.Пластика местными тканями применялись у 8 пациентов. Устранение послеожогового рубцового дефекта с комбинированной пластикой выполнялось  у 6 пациентов.

Результаты. При поступлении в отделение у всех  больных в отпечатках ран выявлялся  воспалительный  тип  цитограммы.  Количество  миокрорганизмов в  1 г ткани  раны во всех случаях  был на  уровне  10⁶ -  10⁸, что значительно превышало   критический   уровень.  Местное лечение начиналось с промыванием раны  0,2% р-ра Лавасепта с последующей аппликацией на рану салфетки с р-ром Пронтосана (5-10минут). При значительном количестве  гнойного отделяемого, а также воспалительном типе цитограммы перевязки выполнялись ежедневно с мазями на ПЭГ основе (Левомеколь, 5% диоксидиновая мазь). Во всех случаях в результате бактериологического исследования отмечался рост метициллин резистентного золотистого стафилококка (MRSA),чувствительного к Ванкомицину, Линезолиду, Фузидиевой кислоте. В большинстве случаев рост данного возбудителя был обусловлендлительной антибактериальной терапии в различных стационарах  во время предыдущих госпитализаций.  Антибактериальная терапия начиналась сразу после получения результатов бактериологического исследования и продолжалась в послеоперационном периоде  суммарными курсами 7-10 дней. Предпочтение в выборе антибактериального препарата (Ванкомицин или Линезолид) основывали на показателях работы почек (клиренс креатинина). При  контрольном изменении типа цитограммы с воспалительного на регенераторный местное лечение  продолжали с мазями с невысоким осмотическим действием (Офломелид,  Стелланин ПЭГ 3%).  Оперативные вмешательства, направленные  на  устранение дефекта и восстановление кожного покрова сопровождались гидрохирургической обработкой реципиентной раны с использованием   инновационная системы VERSAJET II  компании Smith&Nephewс помощью высокоскоростной струи 0,2% р-ра Лавасепта с одновременной аспирацией.  В послеоперационном периоде раны после тканевого растяжения  продолжали вести с мазями на ПЭГ основе с невысоким осмотическим действием.  Раны  после перенесенных пластических операций с использованием местных тканей и комбинированных способов  закрытия раневого дефекта  велись с использованием  йодофоровых антисептиков.   Послеоперационные раны во всех случаях зажили с формированием  тонких, нормотрофичных рубцов, по цвету и текстуре  почти не отличавшихся  от окружающей кожи, что было расценено как  хороший эстетический и функциональный результат.

Выводы. Выбор  антимикробного препарата  для проведения местного лечения у пациентов с наличием хронических длительно незаживающих ран при рубцовых мягкотканно-костных дефектах черепа должен основываться на  прогностически достоверном действии этих препаратов против микроорганизмов, формирующих биопленки. Выбор и назначение антибактериального препарата для системной антибиотикотерапии и профилактики необходимо основывать на  микробиологическом исследовании тканевого биоптата.

 

ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ IV СТЕПЕНИ

Ю.Р.Скворцов, Н.Г.Губочкин, С.Х.Кичемасов, С.А.Петрачков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Мы продолжаем использовать классификацию глубины ожогов, принятую в стране более 50 лет назад. Эта классификация принципиально логичнее, чем МКБ-10.

На фоне существенного уменьшения количества ожогов в стране обширные поражения IV степени верхней конечности встречаются очень редко и вряд ли подлежат систематизации. Обнажение, вскрытие и тем более разрушение плечевого, локтевого, лучезапястного суставов, поражение составляющих эти суставы костей, мышц и сухожилий надплечья, плеча и предплечья, особенно при консервативном лечении, приводят к развитию гнойных артритов, флегмон, угрожающих жизни. Такие поражения нередко являются показанием к ампутации конечности на различном уровне. Восстановление кожного покрова расщепленным кожным трансплантатом в этих ситуациях нереально. Ресурсов тканей на пострадавшей конечности нет. Использование лоскутов со случайным кровоснабжением с туловища на временной питающей ножке имеет существенные ограничения по их размерам. Формирование больших круглых стеблей занимает длительное время.

Рассматриваются варианты замещения обширных дефектов после ожогов IV степени с поражением мышц, сухожилий и костей в области плечевого, локтевого и лучезапястного суставов у 6 мужчин, лечившихся в клинике за минувшие 25 лет. Обсуждаются ситуации, в которых альтернативой была ампутация конечности. Возраст пациентов от 20 до 60 лет. Этиология ожогов: контактные – 3, электроожоги – 3. Размеры дефектов: минимальный 25×13 см, максимальный 50×18 см. Во всех случаях имело место вскрытие или разрушение одного крупного сустава и составляющих его костей, частичная или полная гибель преимущественно разгибательного аппарата. Определяющим фактором попытки сбережения конечности являлось сохранение подмышечного, плечевого, лучевого и/или локтевого сосудистых пучков. Оперативное лечение начинали в сроки от 3 недель до 2,5 месяцев после ожога. Первый этап предполагал хирургическую обработку с удалением погибших мышц, сухожилий, костей. Для восстановления кожного покрова над глубокими анатомическими структурами использованы: 1) островковые торако-дорзальные лоскуты размерами от 25×20 см до 42×11 см (4 чел.), в т.ч. у одного пациента с двух сторон, 2) свободный торако-дорзальный лоскут размером 26×15 см с анастомозированием с лучевым пучком в средней трети предплечья (1 чел.), 3) два несвободных паховых лоскута размерами 25×15 и 25×10 см на одну конечность – один на область пясти и лучезапястного сустава, другой — на область средней трети предплечья. В ране, под восстановленным полноценным кожным покровом, было оставлено одно из некротизированных сухожилий разгибателей, отдифференцировать которое сложно. Это обеспечивает минимальное разгибание в лучезапястном суставе (1 чел.).

В одном случае дополнительно, отдельным этапом, использован несвободный кожно-жировой лоскут с туловища на временной питающей ножке для пластики участка с остеонекрозом в нижней трети предплечья.

Часть ран, представленных отгранулировавшими мышцами, закрывались расщепленными кожными трансплантатами. Только в одном случае удалось наложить аппарат внешней фиксации локтевого сустава на 2 недели. В общей сложности требовалось от 2 до 6 этапных оперативных вмешательств. Конечности сохранены. Артриты не развивались. Существенного нарушения кровоснабжения кисти не было. Получены удовлетворительные функциональные результаты.

Результаты лечения в сроки 1-2 года достоверно известны у трех пациентов. Они себя полностью обслуживают. Один (пациенту 30 лет) работает водителем такси, удерживает груз до 20 кг. В одном случае (пациенту 60 лет, пенсионер), при гибели всего разгибательного аппарата на предплечье и лучевого нерва на уровне плеча осуществлена транспозиция сухожилия лучевого сгибателя кисти в позицию разгибателя с неопределенным эффектом. Ведет активный образ жизни, водит машину, работает на дачном участке. Одному пациенту (пациенту 22 года) планируется протезирование погибших сухожилий разгибательного аппарата на уровне предплечья и пясти. Функции сгибателей обеспечивают нормальную жизнедеятельность.

Недостатком всех донорских зон является заметный косметический дефект, образующийся после пластики донорской раны свободным кожным трансплантатом. Несвободная кожная пластика лоскутами на временной питающей ножке, в том числе круглый стебель – метод резерва.

 

 

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ

С.В.Смирнов, Т.Г.Спиридонова, Е.А.Жиркова

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

 

Актуальность Нозокомиальная пневмония у пострадавших с ожоговой и ингаляционной травмой (ИТ) является наиболее частым инфекционным осложнением и причиной летального исхода.

Целью исследования было выявление факторов, способствующих  развитию пневмонии у пациентов с ожогами кожи и ингаляционной травмой.

Материал и методы Обследованы и пролечены 88 пациентов, из которых у 42 развилась пневмония. Изучена зависимость развития нозокомиальной пневмонии от возраста и пола пациентов, площади ожога (общей, поверхностного, глубокого), ИТ и ИВЛ.

Больные были разделены на 3 группы.

В группу «Ожоги» вошли 32 пострадавших (мужчин – 24,  женщин – 8) в возрасте 22-85 (50 (30; 66)) лет. Общая площадь ожога составила от 6 до 55 (29 (20; 35))% поверхности тела (п.т.). У 9 пациентов были только поверхностные ожоги на площади от 5 до 50 (15 (10; 30))% п.т., а у 23 - поверхностные ожоги сочетались с глубокими на площади от 1 до 25 (7 (2; 14))% п.т. при общей площади поражения от 6 до 42 (25 (18; 35))% п.т.

В группу «Ожоги + ИТ» вошли 19 больных  (мужчин – 11, женщин – 8) в возрасте 20-68 (54 (37; 61)) лет. Общая площадь ожога составляла от 3 до 60 (15 (10; 25))% п.т.  У 8 больных были только поверхностные ожоги на площади 10-30 (15 (10; 30))% п.т. У 11 больных с глубокими ожогами на площади от 1 до 40 % п.т. (4 (1; 10)) общая площадь ожога составляла от 3 до 60% п.т. У всех 19 больных этой группы была ИТ различной степени тяжести: у 3 больных - 1 степени, у 10 - 2 степени и у 6 - 3 степени.

В группу «ИТ» вошли 37 больных (мужчин – 18, женщин – 19) в возрасте 18-86 (57 (32; 74)) лет с различной степенью тяжести ИТ (1 степени - 5, 2 степени – 16 и 3 степени – 16 больных). Изолированную ИТ без ожога кожи имели 26 пациентов, а у 11 пациентов ИТ сочеталась с ограниченными поверхностными ожогами до 10 (4 (3; 5))% п.т.

Таким образом, среди пролеченных больных с ожогами кожи было 62 пациента, из них у 28 - только поверхностные ожоги, у 34 пациентов - поверхностные и глубокие ожоги кожи. У 56 пациентов диагностирована ИТ.

Диагностику ИТ проводили на основании анамнеза, клинических данных, фибробронхоскопии по стандартной методике с использованием классификации форм поражения трахеобронхиального дерева А.Ю. Скрипаля.

Диагноз пневмонии устанавливали клинически и подтверждали рентгенологическим исследованием органов грудной клетки в задней прямой проекции, которое выполняли передвижным рентгеновским аппаратом SIMENS у всех пострадавших.

Все больные получали комплексное патогенетическое лечение, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, антикоагулянты, симптоматическое лечение. Больным с глубокими ожогами были выполнены операции некрэктомии и аутодермопластики.

ИВЛ применили у 27 больных. Показанием к проведению ИВЛ было развитие острой дыхательной недостаточности со снижением индекса оксигенации (PaO₂/FiO₂). Отношение PaO₂/FiO₂ ≤ 200было абсолютным показанием к началу респираторной поддержки.

Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ). Независимые группы сравнивали с применением критериев Манна-Уитни, Фишера. Пороговый уровень значимости принят равным 0,05.

Результаты При сравнительном анализе больных с ожогами в группах «Ожоги» и «Ожоги+ИТ» выявлена статистически значимая зависимость частоты развития пневмонии от общей площади ожога (p = 0,029; критерий Манна-Уитни) и площади глубокого ожога (p = 0,033; критерий Манна-Уитни).

Сравнительный анализ частоты развития пневмонии от степени тяжести ИТ в группе больных «ИТ» (37 больных) выявил, что при ИТ 3 степени тяжести пневмония развивается статистически значимо чаще, чем при ИТ 2 степени тяжести (p<0,001; точный критерий Фишера).

Изучение частоты развития пневмонии в зависимости от способа дыхания показало, что при самостоятельном дыхании пневмония развилась у 20 из 61  больных (32,7%), при ИВЛ - у 22 из 27 больных (81,5%). У больных на ИВЛ пневмония развивалась статистически значимо чаще, чем у больных на самостоятельном дыхании (p<0,001, двусторонний точный критерий Фишера).

Не выявлено зависимости частоты развития пневмонии от возраста (p =0,535; критерий Манна-Уитни), пола пациентов (p=0,364; точный критерий Фишера) и площади поверхностного ожога (p=0,836; критерий Манна-Уитни).

Выводы Частота развития нозокомиальной пневмонии у обожженных зависела от общей площади поражения и площади глубокого ожога. Пол, возраст и площадь поверхностного ожога не влияли на частоту развития пневмонии. При ИТ 3 степени тяжести нозокомиальная пневмония развивалась чаще, чем при ИТ 2 степени тяжести, а при ИВЛ чаще, чем при самостоятельном дыхании.

 

 

ОТ ДЕМЯНСКА ДО БЕРЛИНА. К 100 ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ПРОФЕССОРА А.Н. ОРЛОВА

В.А.Соколов, П.А.Кабанов

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

В этом году – 22 марта 2017 исполнилось 100 лет со дня рождения профессора Орлова Алексея Николаевича (1917-2003) – начальника кафедры термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова (1972-1975).

Великую Отечественную войну А.Н. Орлов встретил в должности слушателя Куйбышевской Военно-Медицинской академии. После окончания которой назначен на должность старшего врача 713 стрелкового полка 171 стрелковой дивизии Уральского Военного округа. В его подчинении была санитарная рота, состоящая из трех врачей-офицеров, 11 фельдшеров и 40 лиц рядового состава. На них, исключая старшего врача, полагалось 4 пистолета, 27 винтовок, 13 повозок и 9 грузовых автомобилей, а также одна полевая кухня.

23 февраля 1942 года дивизии было вручено Боевое знамя, после чего она была отправлена на фронт. Свой первый бой дивизия приняла 7 мая 1942 года в составе 34-й армии Северо-Западного фронта под деревней Кириловщиной Демянского района с полуокруженной в районе города Демянска 100000 группировкой войск 16-й немецкой армии.

Оказывая первую врачебную помощь на полковом медицинском пункте  раненым  и больных, поступающих из батальонных медицинских пунктов, а также с поля боя, организуя их дальнейшую эвакуацию в отдельный медико-санитарный батальон дивизии, личный состав санитарной роты сам находился в непосредственной близости от мест ведения боевых действий.

В апреле 1943 года молодой, но уже опытный военный врач получает назначение на должность командира приемно-сортировочного взвода 119 отдельного медико-санитарного батальона 117 стрелковой дивизии 3 ударной армии и очередное воинское звание – капитан медицинской службы.

Возросла сложность и значимость задач, которые предстояло решать А.Н. Орлову и его подчиненным. Во время Великой Отечественной войны за сутки наступательного боя полк терял 2-20% личного состава. То есть, на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии – до 1000-2000 раненых в сутки. И среди поступивших с поля боя 65-75% нуждалось в выполнении различных оперативных вмешательств. Поэтому, основными задачами медицинской сортировки являлись: экспресс-диагностика общего состояния раненых с целью выявления лиц, нуждающихся в направлении по жизненным показаниям: в операционную, в палатку для лечения шока, в перевязочную, подлежащих дальнейшей эвакуации и т.д. Кроме того, в наступательных операциях личный состав медсанбата должен был неотрывно следовать за боевыми порядками частей, громивших противника, и в кратчайшие сроки развертывать функциональные отделения на только что освобожденных территориях.

В рамках Берлинской наступательной операции 171-я стрелковая дивизия в составе 79-го стрелкового корпуса, прорвав немецкую оборону, двинулась на Берлин. 30 апреля 1945 в 21 час 45 минут части 171-й и 150 стрелковых дивизий под командованием полковника А.И.Негоды и генерал-майора В.М.Шатилова овладели первым этажом рейхстага. Ранним утром 1 мая над зданием был поднят штурмовой флаг 150-й стрелковой дивизии. За бои в Берлине дивизии было присвоено почетное звание «Берлинской». Вот такой нелегкий боевой путь от старшего врача полка до командира приемно-сортировочного взвода батальона принимавшего непосредственное участие во взятие рейхстага прошел А.Н. Орлов в годы Великой Отечественной войны. Его фронтовой путь является прекрасным примером для воспитания нравственных ценностей и патриотизма у будущих военных врачей, выпускников Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

 

 

Т.Я.АРЬЕВ. ПУТЬ В КЛИНИЧЕСКУЮ МЕДИЦИНУ.

(К 110-ТИ ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ).

В.А.Соколов, Д.К.Якимов

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Тувий Яковлевич Арьев родился 31 декабря 1907 года в г. Красном Селе Ленинградской области. Родители до Октябрьской революции занимались мелким ремеслом и торговлей. В 1919 году во время Гражданской войны семья Арьевых  проживала на территории, занятой войсками армии Н.Н. Юденича, подвергалась грабежам, а его брат Евсей Яковлевич вначале был арестован, а затем мобилизован в армию белых.

В 12 лет Т.Я.Арьев вступил в Российский коммунистический союз молодежи. Был председателем школьного самоуправления. Однако в 1925 году был исключен из этой организации с формулировкой «…за нарушение директивы уездного комитета и постоянное стремление в ВУЗ» (Автобиография 1939 г.). Хотя в последующем, в личном деле можно найти и другие формулировки «… за препирательстве с районным  с милиционером» (1952), «… за сокрытие социального положения» (1952). Самостоятельно начал  работать с 16 лет, сначала воспитателем (вожатым) в детских коммунистических организациях (предшественница пионерской организации в 1920-х годах) в г. Красное Село и г. Пушкин. Затем, в 1925-1926 гг., продолжил трудовую деятельность  рабочим на Ленинградских фабриках им. Самойлова и «Красная нить». После окончания Красносельской школы 1-й и 2-й ступени осенью 1926 года он поступает во 2-й Ленинградский медицинский институт. Не исключено, что на выбор будущей специальности повлиял пример старшего брата Моисея. Он не только успешно работал врачом, но и стремился освоить передовые методы лечения и достижения медицинской науки. С этой целью в 1913 году им была пройдена полугодовая стажировка в одной из клиник г. Берлин, Германия. После Октябрьской революции Моисей Яковлевич Арьев  продолжил активно и целеустремленно занимался научными исследованиями, стал заслуженным деятелем науки и работал профессором Ленинградского стоматологического института.

Изучение теоретических и клинических дисциплин Т.Я.Арьев совмещал с работой медбратом на городской Скорой помощи. После завершения учебы, 5 января 1931года в течении года он некоторое время  работал ординатором хирургического отделения больницы г. Магнитогорск. После чего вернулся в родной город и продолжил совершенствовать свою клиническую подготовку в больнице «Памяти 25 октября» и в 1-й хирургической клинике 2-го Ленинградского медицинского института. Уже тогда, его руководитель – Заместитель директора Ленинградского института переливания крови и  директор клиники профессор Э.Р. Гессе отмечал, что Т.Я. Арьев «…. зарекомендовал себя отличным практическим и научным работником.

Им подготовлена и опубликована серьезная научная работа «Об изменениях в семенной железе морской свинки при замораживании хлорэтилом»».  Не исключено, что это был первый опыт по изучению влияния низких температур на биологические структуры, который станет в дальнейшем для Т.А.Арьева одной из основных тем его научных исследований.

Но продолжить работу в гражданском здравоохранении не получилось. В 1932 голу молодой хирург был призван в Рабоче-крестьянскую Красную армию врачом-красноармейцем и получил назначение в 31 стрелковый полк, дислоцированный в г. Старый Петергоф. Служба в полку, а затем в 31 механизированной бригаде продолжалась до 1935 года.  Однако интенсивный график войсковых ежедневных мероприятий не остудила у молодого врача интерес к научным исследованиям. Так, в 1932 совместно с Б.Бобылевым и Л. Шапиро он пишет работу «О травматизме в мотомехчастях», в 1933 – «Об использовании глушителя танка для подогревания воды», в 1934 совместно с А.И. Беловым и П.В. Никольским – «О диагностике костных заболеваний с помощью акустического анализа», а 1934 совместно с братом — профессором М.Я. Арьевым – «Малый вольтаж электрокардиограмм».

В январе 1935 г. Т.Я.Арьев поступает, а в январе 1939 г. оканчивает адъюнктуру клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии Красной Армии им. С.М. Кирова под руководством дивврача профессора  С.С. Гирголава.

Но это тема другого исторического исследования.

 

 

КРАТКАЯ СТАТИСТИКА ОТМОРОЖЕНИЙ В ЧАСТЯХ КРАСНОЙ АРМИИ НАКАНУНЕ И В ГОДЫ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

В.А.Соколов, Д.К.Якимов

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

В 1934 году на базе госпитальной хирургической клиники Военно-медицинской академии Красной Армии им. С.М. Кирова была создана лаборатория по изучению воздействия низких температур на живой организм, руководимая профессором С.С. Гирголавом. Результаты первых исследований прошли суровую проверку в период вооруженного конфликта с Финляндией 1939-40 гг. Общее число санитарных потерь войск Красной Армии в советско-финляндской войне составило около 265000 чел., из них: ранеными, контуженными и обожженными — 188671, обмороженными — 17867 и больными — 58370. В финской армии на 66000 раненых приходилось 12% пострадавших от холода.

Анализ опыта ведения боевых действий и медико-санитарного обеспечения раненых и больных свидетельствовал о необходимости проведения дальнейших исследований по совершенствованию  системы предупреждения и профилактики поражений холодом в частях Красной Армии и Военно-морского флота, созданию классификации отморожений, в наибольшей степени отвечавшей интересам практической медицины.

Была пересмотрена методика оказания первой помощи в дореактивном периоде (быстрое согревание в теплой воде). В частности, было установлено, что наилучшим способом оказания первой помощи в дореактивном периоде является согревание в воде при температуре +40+42⁰С.  Кроме того, обоснована целесообразность внедрения активной хирургической тактики при отморожениях IV степени в тыловых госпиталях. В частях каждый красноармеец был снабжён методичкой по самопомощи при охлаждении и их предотвращению.

Командование Красной Армии выполнило тщательный анализ уроков Советско-Финляндского вооруженного конфликта. Это позволило в кратчайшие сроки провести ряд важных организационных мероприятий, направленных на устранение недостатков планирования, материально-технического и медицинского обеспечения войск. Если в ходе Советско-финляндской войны (1939-1940 г.г.) отморожения в Красной армии составили 6,7% от общего числа санитарных потерь и 9,4% от санитарных потерь хирургического профиля, т. е., практически, каждый десятый из раненых имел отморожения, требующие оперативного лечения, то во время Великой Отечественной войны – 2-4 % в структуре боевой хирургической травмы. В сухопутных войсках – 1-2%, а на флоте – 5,4 %. На Северном флоте пострадавших от холода было 12,5% по сравнению с Балтийским (3%) и, тем более, Черноморским (0,7 %). В основном от отморожений страдала морская пехота.

Во фронтовом районе в период с ноября по март зарегистрировано 95,6% всех отморожений, из них -  1/3 пришлась на январь. Частота отморожений снижалась: 1-й год войны — 51,3%, 2-й — 30,6%, 3-й — 12,0%, 4-й — 6,1% соответственно. В структуре входящего потока этапа квалифицированной медицинской помощи отморожения I-II степени составляли 70-90%. Поражение нижних конечностей имели 83-91% пострадавших. Поражения IV степени, распространяющиеся выше пальцев, составляли на кистях — 4,5-8,4%, на стопах — 12,3-26,4%.

Летальные исходы наблюдались у 0,2-0,3% пострадавших с отморожениями IV степени. Однако в отдельных эвакогоспиталях летальность при отморожениях IV степени достигала 10%, что связывалось как с распространенностью некроза, так и с нерациональной хирургической тактикой.

 

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ВАСКУЛЯРИЗОВАННЫХ ЛОСКУТОВ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ГОЛЕНИ И СТОПЫ

¹ А.А.Струнович, ¹ Е.К.Лобан, ² В.И.Головня

¹УЗ «Могилёвская больница №1», Могилёв, ²УЗ «Гродненская городская больница скорой медицинской помощи», Гродно, Республика Беларусь

 

Полноценное восстановление кожного покрова с максимально возможным восстановлением функции и приемлемым  эстетическим результатом при  глубоких ожогах стопы, голени, коленного сустава (3 степени по МКБ 10), с повреждением субфасциально расположенных анатомических структур, по-прежнему остается сложной проблемой. Выполнение аутодермотрансплантации,  «золотого стандарта», не решает поставленной задачи и не всегда выполнимо. Как альтернатива «итальянской пластике», при отсутствии возможности выполнения свободной пересадки комплексов тканей, перспективным направлением   решения этой проблемы является  внедрение в клиническую практику современных методов пластики васкуляризованными лоскутами с осевым типом кровоснабжения на питающей ножке. Несомненными плюсами данных вариантов пластики являются: одноэтапность операции (в большинстве случаев), отсутствие необходимости длительного, до 3-4-х недель, позиционирования пациента, сокращение сроков лечения и материальных затрат. Анализ собственного опыта выполнения такого рода  операций показывает, что при наличии ограниченных дефектов мягких тканей, площадью до 100-120 см2, большинство реконструктивных задач удается успешно решать посредством несвободной пластики комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения. Для более широкого применения в практике и минимизации негативных результатов пластики, операция должна быть достаточно простой по технике выполнения, лоскут  иметь анатомически постоянное расположение сосудистой ножки, не требовать оптического увеличения и применения микрохирургической техники  при её выделении. На наш взгляд, предъявленным требованиям соответствуют: кожно-фасциальные лоскуты на латеральной или медиальной подколенных кожных артериях, суральный лоскут, кожно-мышечные лоскуты с включением  медиальной либо латеральной головок икроножной мышцы, лоскуты на перегородочно-кожных сосудах исходящих из малоберцовой и большеберцовой артерий, медиальный и латеральный лоскуты стопы. Область применения лоскутов:

Коленный сустав и верхняя треть голени	Средняя треть голени	Нижняя треть голени и стопа
1.Кожно-фасциальные лоскуты на латеральной или медиальной подколенных кожных артериях; 2.суральный кожно-фасциальный лоскут на проксимальной питающей ножке; 3.кожно-мышечные лоскуты на медиальной либо латеральной головках икроножной мышцы	1.Суральный кожно-фасциальный лоскут на проксимальной либо дистальной питающей ножке; 2.лоскуты на перегородочно-кожных сосудах исходящих из малоберцовой и большеберцовой артерий.	1.Суральный кожно-фасциальный лоскут на дистальной питающей ножке; 2.лоскуты на перегородочно-кожных сосудах исходящих из малоберцовой и большеберцовой артерий; 3.медиальный и латеральный лоскуты стопы

При достаточном опыте хирурга, отсутствии облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей  и венозной недостаточности, относительно молодом возрасте пациентов комплексы тканей  могут применяться в островковом варианте, в противном случае целесообразно использование лоскута на широком основании. Сочетание активной хирургической тактики в отношении глубоких ожогов (ранние некрэктомии выполняются нами в среднем на 4 сутки с момента травмы) с одномоментным полноценным восстановлением кожного покрова комплексом тканей с осевым типом кровоснабжения позволяет предотвратить развитие гнойных осложнений, сохранить глубокие анатомические образования, обнажающиеся после утраты кожного покрова, либо одномоментно восстановить их и добиться лучших результатов лечения, чем при выполнении оперативных вмешательств поэтапно или в более поздние сроки. При этом достигается хороший функциональный и эстетический результат, значительно сокращаются сроки лечения пациентов, материальные затраты, повышается качество жизни ожоговых реконвалесцентов.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ДОНОРСКИХ РЕСУРСОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

А.А.Стручков, С.Н.Чернышев, И.А.Клеменова, Н.Г.Засецкая, А.С.Лузан, Д.Я.Алейник

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России,  Нижний Новгород, Россия

 

Ключевые слова ожог, лечение ран, трансплантат, аутологичные клетки, дерматоскопия, аутоклетки, Tissomat, Mеpitel, Evicel.

Максимальные трудности вызывает лечение больных с обширными глубокими ожогами, когда возникает ситуация дефицита донорских ресурсов. Появление и развитие  клеточных  технологий открывает новые перспективы для спасения жизни это категории пострадавших.

Задачи исследования:  оценить возможности и особенности применения  клеточных технологий при лечении пострадавших с обширными глубокими ожогами

Материалы и методы: проведено лечение 10 больных с термическими ожогами II-IIIстепени  на площади до 80% поверхности тела. На  трансплантат перфорированный 1:9 наносили  культуру аутологичных клеток, полученную из фрагмента кожи больного, заготовленного накануне.  Аутологиные клетки  фиксировали клеем Evicelпри помощи  BaxterTissomatSpray  Module.  Трансплантаты укрывали пленкой Mepitel.  После операции раны вели без применения антисептиков. Контроль приживления клеток осуществляли с использованием дерматоскопа.

Результаты: после операции произошло заживление от  80 до 95% площади укрытых ран. Первые признаки эпителизации в ячейках трансплантата отмечены на 5 сутки.

Выводы: сочетание свободной кожной пластики перфорированным трансплантатом  с трансплантацией аутоклеток позволяет, используя минимальную площадь донорского ресурса, добиться заживления  больших по площади ожоговых ран.   Применение дерматоскопии позволяет обьективизировать контроль за результатами оперативного лечения. Заслуживает внимания исследование отдаленных результатов лечения данной методикой, оценка особенностей рубцов и регенератов  в области трансплантации аутологичных клеток.

 

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, Н.Т.Умарова, Г.Б.Нуралиева, М.Х.Мухаммадиев  

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Значительный практический опыт лечения обожженных, накопленный за последние десятилетия, свидетельствует о том, что ожоговая болезнь нередко осложняется нервно-психическими нарушениями. Эти нарушения зачастую существенно осложняют течение болезни и могут препятствовать быстрому выздоровлению пострадавших. При обширных термических поражениях закономерно возникает ряд взаимодействующих симптомо-комплексов, характерных для ожоговой болезни. Значительная роль в патогенезе этого страдания принадлежит нарушению функции центральной нервной системы. Нервно-психические нарушения ожоговой болезни относятся к симптоматическим или соматогенным психозам, т.е. возникающим на фоне основного заболевания (А.А. Алексеев с соавт., 2015; К.М. Крылов с соавт., 2015).

В 1903 г. Н.Н. Топорков, один из первых описал психоз у обожженного. С тех пор в литературе периодически появлялись сообщения о возникновении психических нарушений у пострадавших от ожогов. Но эти сообщения основывались на немногочисленных наблюдениях и носили преимущественно описательный характер.

Цель работы. Диагностика и лечение нервно-психических расстройств при термической травме.

Материалы и методы. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что вопросы нервно-психических нарушений при ожоговой болезни являются серьезной проблемой. Нами были изучены нервно-психический статус у 45 пострадавших в отделении комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП за 2010-2016 гг., в возрасте от 20 до 85 лет в стадии ожогового шока, токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Площадь глубокого ожога у всех больных составляло от 20% до 55% поверхности тела. Из них у 19 обожженных поражения локализовалось и в открытых участках тела (лицо, шея, руки).

Результаты. В остром периоде, при поражении более 20% поверхности тела, чаще наблюдались психические расстройства, по типу deliriumacutum или других транзиторных психозов, особенно у лиц злоупотреблявших психоактивными веществами, преимущественно алкоголем. Многие из них, страдают запоями, и именно они доставляют беспокойство в результате возникновения абстинентного синдрома. Абстинентный синдром возникает на 1-3 день с появления тревоги, беспокойства, массовых вегетативных наслоений в виде озноба, выраженной потливости, тремора конечностей, учащения дыхания, сердцебиения, тошноты.

Делириозный синдром проявлялся в фазе токсемии, на высоте температурной реакции, имел ундулирующий характер и продолжался от 4-5 до 8-9 дней. В комплексе лечения этих состояний назначались психотропные средства, особенно, нейролептики как классические, так и атипичные.

Во всех стадиях ожоговой болезни, зарегистрированы вегетативные нарушения, диссомические явления, тревожные и дисметические расстройства, частично купирующийся транквилизаторами и антидепрессантами.

В стадиях реконвалесценции, преимущественно у женщин молодого возраста, на фоне образующихся гипертрофических и келоидных рубцов и деформирующих контрактур, выступали посттравматические реакции на стресс с разной степенью психо-социальной дезадаптации: депрессивные проявления с тревогой или ангедонией, снижением коммуникабельности, что иногда приводило к суицидальным попыткам (у 3). Возникали опасения за свою внешность, трудоспособность, утеря веры в выздоровление.

В процессе биологического восстановления постоянно проводилась психотерапия, направленная на снижение фрустрации пациента по отношению к физическим дефектам и пребывания его в обществе. Одновременно, особенно перед выпиской требовалась соответствующая психотерапия с членами семьи и близкими.

Поистине афористическое высказывание D.Jackson(1965) о том, что «тяжелый ожог – травма начинается с нескольких секунд ужаса, за которыми часто следует годы страданий» является достаточно выразительным для понимания, многогранности патологии ожоговой болезни.

Выводы. Таким образом, при ожоговой болезни возникают нервно-психические расстройства различного характера и уровня, которые требуют включения соответствующих психотропных средств в общей комплекс лечения с обязательной психотерапией (индивидуальной, групповой и семейной) на всех этапах болезни. Всем больным показана профилактика неврологической симптоматики (эссенциале, мальгам) и др.

 

 

К ВОПРОСУ О КОМПЕНСАТОРНО-АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЯХ ЭРИТРОНА

В ОТВЕТ НА ТЯЖЕЛУЮ ОЖОГОВУЮ ТРАВМУ

М.Ю.Тарасенко, И.Ф.Шпаков, А.В.Самарев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

 

Анализ литературы, посвященной ожоговой болезни, свидетельствует о том, что, несмотря на накопленный большой фактический материал, до сих пор нет единого мнения в оценке роли различных патогенетических механизмов в развитии нарушений эритроцитарного гомеостаза у тяжелообожженных.

Цель исследования. Изучить особенности компенсаторно-адаптивных реакций эритрона в ответ на тяжелую термическую травму.

Материалы и методы. Динамика содержания фракций гемоглобина в эритроцитах у тяжелообожженных была исследована у 27 пострадавших в различные периоды ожоговой болезни. Фракционный состав гемоглобина определяли с помощью электрофореза на геле агароза по методике фирмы Beckman (США). Все исследования проводили на 1, 2, 3, 7, 14-15 и 25-30 сутки после травмы.

Результаты. Было установлено снижение содержания HbA (94,0+0,51%) с первых суток после травмы, которое прогрессировало ко вторым суткам – 90,5+0,7%. В последующем показатели HbA постепенно восстанавливались к началу третьей недели и далее оставались стабильно нормальными.

Снижение содержания HbA происходило за счет повышения доли других фракций гемоглобина, преимущественно фетального. Увеличиваясь с первых часов после травмы (2,8+0,3%), показатели его относительного содержания резко возрастали, достигая максимума к концу вторых суток – 6,5+0,5%, что значительно выше нормы. На третьи сутки содержание HbF составило 4,0+0,4%. В дальнейшем отмечалось более плавное его снижение до 3,4+0,3% и 2,7+0,4% на 7 и 15 сутки соответственно, оставаясь в последую­щее время на цифрах, несколько превышающих нормальные значения.

Вывод. Мы полагаем, что при тяжелых ожогах уже в первые сутки после травмы разворачивается эмбриональная (фетальная) программа кроветворения, которую можно рассматривать как один из механизмов срочной адаптации модуляционного типа (наряду с увеличением содержания 2,3-ДФГ в эритроцитах), позволяющий в короткие сроки значительно увеличить кислородную емкость крови в условиях резкого повышения потребности организма в кислороде.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОЕ ГИПЕРТЕНЗИВНО-ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ГЛУБОКИХ ЦИРКУЛЯРНЫХ ОЖОГАХ

Ф.О.Темиров, О.М.Шаропов

Бухарский филиал РНЦЭМП, Бухара, Республика Узбекистан

Актуальность. Глу­бокие ожоги, которые приводят к возникновению субфасциального отека и развитию мест­ного гипертензивно — ишемического синдрома (МГИС), следствием чего может быть гибель тканей в зоне паранекроза. МГИС — это острая ишемия мышц, нервов, сухожилий, которая связана со сдавлением  субфасциальных структур струпом при ожогах III ст. Воспалительный ответ при пограничных и глубоких ожогах развивается в условиях патологической ткани — ожогового струпа значительно отличающегося по своим физическим свойствам от неповрежденной кожи. Струпом утрачена эластичность и способность к растяжения. Воспалительная реакция при ожоге, характеризующая в свою очередь выраженной и продолжительный экстравазацией происходит в замкнутом пространстве, ограниченном струпом, с одной стороны и фасцией тела, с другой. Накопление белка крови и жидкости в пространстве между двумя неподатливыми структурами приводит к повышению тканевого давления, что вызывает вдавление сосудов. С последующим нарушением микроциркуляции. Такое состояние возникает при про­лонгации выполнения декомпрессивной некротомии, что приводит к высыханию сформиро­ванного ожогового струпа и вдавлению им жизнеспособных тканей. Верификация МГИС проводится по клиническими признаками.

Клиническими признаками МГИС конечностей являются их похолодание, цианоз неповреж­денной кожи, отек дистальных участков, локальная неврологическая симптоматика.

Наличие МГИС при ожогах III ст. является показанием для экстрен­ной некротомии при невозможности выполнение ранней некрэктомии.

Ранняя декомпрессивная некротомия — это рассекание некротизированных тканей. Эта операция выполняется при глубоких дермальных ожогах III ст. Существуют абсолютные и относительные показания к этой операции. Абсолютным показанием является наличие циркулярного ожогового струпа туловища и конечностей, полуциркулярного струпа на пе­редней поверхности грудной клетки и туловища, а также угроза развития МГИС при любом расположении ожогов III ст. Относительным показанием является наличие как минимум полуциркулярно расположенного некротического струпа конечностей без признаков развития МГИС.Клиническими признаками эффективности некротомии являются улучшение микро­циркуляции в дистальных сегментах конечности (исчезновение бледности и цианоза, повы­шения кожной температуры на 1-2°С, уменьшение отека, отсутствие локальной неврологи­ческой симптоматики) или возобновление адекватной экскурсии грудной клетки.

Материалы и методы исследования: В периоде 2014-2016  комбустиологического отделения Бухарского филиала РНЦЭМП проведена 26 ранняя декомпрессивная некротомия. У 18 больных своевременное и адекватное проведение раннее декомпрессивной некротомия предовратило гибель тканей в зоне паранекроза, уменьшило число осложнений.

Вывод: Таким образом,  самым первым хирургическим вмешательством, которое выполняется еще во время ожогового шока, является ранняя декомпрессивная операция. Они часто выступают элементами проти­вошоковой терапии.

Для определения сроков выполнения декомпрессивной некротомии имеет значение ха­рактер некротического струпа. Его формирование при ожогах III ст. зависит от этиологиче­ского фактора, качества предоставления первой медицинской помощи, противошоковой те­рапии и местного лечения ожоговых ран, возраста обожженного.

Следует отметить, что декомпрессивные некротомии у маленьких детей выполняются крайне редко. У этого контингента обожженных струп не приводит к возникновению МГИС, поэтому проводится ранняя некрэктомия с аутодермопластикой.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

Д.Б.Туляганов, А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

Ташкент, Республика Узбекистан

 

Электротравма вызывает глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхатель­ной и сердечно-сосудистой систем, соче­тающиеся с местным повреждением. Большая частота и тяжесть нарушений жизненно важ­ных функций выдвигает электротравму на одно из первых мест по потребности пострадавших в ОРИТ.

Нами проанализированы результаты лечения 56 пациентов с поражениями электричеством, пролеченными в отделении комбустиологии РНЦЭМП 2016 году. Летальность при этом составил 3,6% (2 пациента).

Электричество оказывает в организм непосредственное физическое и выраженное рефлекторное (физиологическое) действие, связанный с раздражением огромного количества рецепторов. При прохождении электричества вдоль потоков жидкости повреждается эндотелий сосудов с адгезией и агрегацией тромбоцитов. В этом плане актуальным является применение антикоагулянтов, антиагрегантов и ангиопротекторов. С учетом этого в схему комплексного лечения 30 (53,6%) пациентов был включен гепарин, 11 (19,6%) пациентам дипиридамол и 4 (7,1%) – пентоксифиллин.

Вызывая возбуждение в мышечной и железистых тканях, нервных рецепторов и проводников, электричество приводит к нарушению гомеостаза в ранних периодах, которая обуславливает возникновение органных нарушений в более поздние сроки. Во множестве нарушений соматических и висцеральных функций, важное место занимает нарушение сердечной деятельности. Анализ электрокардиограмм обследованных показал, нарушения сердечной деятельности и функционального состояния миокарда являются нередкими при поражении электричеством. Обменные изменения в миокарде и перегрузки различных отделов сердца у 39 пациентов (69,6%) могли быть вызваны гнойно-септическими осложнениями ожоговой болезни. Блокады и экстрасистолии, СПРЖ, НКК у 21 (37,5%) пациентов были обусловлены непосредственным действием электричества на проводящую систему и миокард. Всем пациентам была проведена необходимая коррекция терапии, которая заключалась в коррекции нарушений водно-ионного равновесия, применении препаратов, улучшающих реологию крови (антикоагулянты, пентоксифиллин, реосорбилакт), антиоксидантов и антигипоксантов (сукцинасол, аскорбиновая кислота), антигипертензивных средств (эналаприл, атенолол). У 9 (16,1%) пациентов были применены препараты сердечные гликозиды и антиаритмические препараты.

Основные показатели печеночной функции (АСТ и АЛТ) у пострадавших с электротрожогами также оказались нарушенными, что было связано в ранних периодах после травмы с реактивными изменениями, а в последующем с нарастанием интоксикационного синдрома.

Учитывая эти данные, с целью проведения патогенетически обоснованной терапии в комплексное лечение пострадавших с электротермическими поражениями у 7 (12,5%) были включены гепато- и цитопротекторы.

Таким образом, действие электричества на организм вызывает значительные изменения гомеостаза, которые обусловлены как его физическим, так и рефлекторным влиянием. Нарушения кровообращения, связанные с повреждением эндотелия, вызывает массивные некрозы мышечной ткани, нарушений соматических и висцеральных функций. Адекватное комплексное лечение, объем и состав которой соответствует тяжести травмы с правильным определением основных направлений необходимой коррекции, создает благоприятные условия для репаративных процессов, соответственно способствует улучшению результатов лечения.

 

 

НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОПЕРАТИВНОМ ПЛАНИРОВАНИИ РАБОТЫ ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА

Ю.И.Тюрников, Т.Х.Сухов

Ожоговый центр Городской клинической больницы им. Ф.И.Иноземцева (ГКБ №36), Москва, Россия.

 

Стандартными статистическими показателями работы подразделений медицинской организации (количество пролеченных больных, средний койко-день, оборот и занятость койки, летальность) не исчерпывается потребность руководителя в статистическом материале для анализа и оперативного планирования работы подразделения. Расчет ряда казалось бы необязательных статистических данных даёт в руки руководителя дополнительный инструмент для принятия тех или иных управленческих решений, повышает уровень его компетенции как современного менеджера в своей сфере профессиональной деятельности.

Нами проведен статистический анализ работы ожогового центра (50 специализированных коек для взрослых больных) за 15-ти летний период (2002 — 2016 гг.) с целью объективизации распределения количества поступающих пациентов по месяцам года, прогнозирования нагрузки на текущий и последующие годы, выяснения «допустимых» ежегодных колебаний по количеству пролеченных больных.

Среднегодовое  количество госпитализированных в ожоговый центр за 15-летний период составило 1265 пациентов или 105 пациентов в месяц (минимум – 1105 в 2005г., максимум – 1451 в 2011г.). Отклонения от средних показателей составили 12,6% в сторону уменьшения и 10,7% в сторону увеличения. То есть «естественные» колебания количества госпитализированных находились в пределах 23,3%.

Госпитализация по месяцам года составила: январь 7,2%; февраль 7,9%; март 8,2%; апрель 8,6%; май 8,7%; июнь 8,8%; июль 9,0%; август 8,7%; сентябрь 7,7%; октябрь 8,3%; ноябрь 7,9%; декабрь 9,1%. Полученные результаты подтверждают нивелирование привычной ранее «сезонности» (с минимумом в летний период) поступлений пострадавших с ожогами в мегаполисе.

Нами проведен анализ количества госпитализаций в ожоговый центр по дням недели по данным за 3 года (2014-2016гг.). В понедельник госпитализировано 17% пациентов; во вторник – 15%; в среду – 13%; в четверг – 14%; в пятницу – 14%; в субботу – 12%; в воскресенье – 14% пациентов.

Полученные результаты имеют практическую значимость для руководителя в кадровом, ресурсном и организационном планировании деятельности ожогового центра:

1. При формировании графика отпусков (в том числе – учебных) сотрудников.

2. При составлении ежемесячного графика работы, планировании количества и рациональной расстановки кадров в дежурных бригадах (особенно в условиях кадрового дефицита).

3. При планировании текущего и перспективного ресурсного обеспечения деятельности центра.

4. Для своевременной диагностики длительно выходящих за пределы «естественных колебаний» критических отклонений количественных показателей деятельности центра и проектирования предупреждающих и корригирующих мероприятий.

5. Стандартные, перечисленные и ряд дополнительных статистических данных позволяют руководителю своевременно получить ориентир – на каком этапе жизненного цикла (формирование – развитие — устойчивая работа — кризис) находится в данный период ожоговый центр как организация.

Полученные результаты носят «индивидуальный» характер для конкретного региона и стационара, что требует учета при сравнительном анализе.

Таким образом, тщательный и неформальный статистический анализ деятельности ожогового центра является обязательной и неотъемлемой частью работы руководства современного ожогового центра, характеризующий его организационную профессиональную компетенцию. Пренебрежение этим разделом работы является одним из лимитирующих факторов развития.

  

 

МОТИВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВНЕДРЕНИЯ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ

Ю.И.Тюрников, Т.Х.Сухов

Ожоговый центр Городской клинической больницы им. Ф.И.Иноземцева (ГКБ № 36), Москва, Россия

 

Методами раннего хирургического лечения ожогов в настоящее время хорошо владеют хирурги-комбустиологи. Технико-тактические подходы утверждены национальными Клиническими рекомендациями «Хирургическое лечение пострадавших от ожогов» (2015г.). Однако добиться максимальной эффективности интенсивных технологий раннего хирургического лечения возможно только при их постоянном и системном использовании. Без мотивации персонала – то есть сознательного побуждения сотрудников и коллектива в целом к достижению целей организации (повышение эффективности, качества оказываемой помощи) – искомый результат труднодостижим и нестабилен. С целью запуска мотивационного процесса, обладающего свойствами саморегулирования, нами использован метод ежемесячного ретроспективного анализа индивидуальных достижений (результатов) каждого врача по 10 расчетным коэффициентам: длительность лечения неоперированных пациентов; длительность лечения оперированных больных; количество больных; оперативная активность; коэффициент глубоких поражений; летальность; коэффициент обширных поражений; коэффициент тяжести поражений; возрастной коэффициент; коэффициент часовой нагрузки. Каждый коэффициент в конце месяца рассчитывается заведующим отделением по определённой формуле. Фактический материал берётся из «Журнала выписанных больных», куда заносятся персональные данные пациента, диагноз, оперативные вмешательства (с авторством и датами), сроки лечения, исход, лечащий врач по каждому из выписанных больных. Рассчитанные коэффициенты суммируются для каждого врача по результатам работы за месяц. Полученная сумма может использоваться далее в абсолютном выражении или легко пересчитывается в проценты, оценивая индивидуальный трудовой вклад каждого врача в достижение общего результата. Полученные результаты обнародуются в коллективе и на информационной доску вывешивается рейтинговый список сотрудников с достигнутыми результатами. В середине 90-х начале двухтысячных годов многие медицинские организации работали в условиях т.н. «коллективного подряда», когда, при выполнении обязательств по коллективному договору, фонд оплаты труда  на определённых условиях распределялся коллективом на основании КТУ (коэффициента трудового участия). Проводимые расчеты  представляли собой объективно рассчитанный индивидуальный КТУ и являлись основой для расчета ежемесячных премиальных сумм, составляющих существенную долю оплаты труда сотрудника, добившегося ощутимых результатов (материальное стимулирование в зависимости от результатов работы). Имея полученные результаты не составляет труда рассчитать и размеры премиальных сумм по итогам работы за квартал, год, предложить кандидатуры для других поощрений. Чрезвычайно важно, что при определении рейтинга достижений сотрудника и определении материального стимулирования исключается субъективный характер оценки, соблюдаются равные условия в оценке трудового участия и результата. Возможность в любое время проверить правильность и объективность расчетов каждым сотрудником определяет доверие к применяемой системе и влияет на формирование «здорового» коллектива, нацеленного на сплоченную работу и достижение результата. Из перечня расчетных коэффициентов специалисту понятно, что добиться лучшего результата можно увеличивая хирургическую активность и снижая сроки лечения оперированных больных, однако это возможно при выравнивании контингента больных по количеству, тяжести поражения, возрастному составу и физической нагрузке на каждого врача. Это и было основной задачей первого этапа реализации «мотивационной технологии», постепенно и без административных усилий исключившей подспудное стремление врача получить на курацию больных «поменьше» и «попроще». Стимулирование (как второй этап) полного перехода к тактике раннего хирургического лечения глубоких ожогов заключалось в  установке и постепенном увеличении повышающих коэффициентов в разделах «оперативная активность», «длительность лечения оперированных больных», «коэффициент глубоких поражений». Постепенное повышение итоговой значимости данных разделов привело к максимально возможному в данных условиях использованию методов раннего хирургического лечения, составляющих в настоящее время технологическую и тактическую основу деятельности ожогового центра. Соответствующим образом параллельно развивались и «обеспечивающая» (ресурсная) и «кадровая» (квалификация) подсистемы, а на «выходе» системы, например, стойко обеспечиваются статистические показатели, существенно отличающиеся от среднероссийских для 50-коечного ожогового центра (для взрослых больных): количество пролеченных больных за 2016г. – 1411 (в среднем по РФ 536-810); средняя продолжительность лечения – 13,8 дней (по РФ – 21,0); оборот койки – 24,8 (по РФ – 12,0); занятость койки – 342,1 (по РФ – 225,2); летальность – 6,6% (по РФ – 7,2%).

Очевидно, что в основу «мотивационной технологии» легли хорошо известные теории мотивации.

1. Содержательная «теория двух факторов Герцберга». Поведение человека определяется двумя группами факторов – гигиеническими (условия труда, заработная плата, график работы и т.д.) и мотивирующими (достижение, признание, творчество, самостоятельность, профессиональное развитие и т.д.). Гигиенические факторы не влияют на  повышение эффективности и качества труда. Мотивирующие факторы, напротив, стимулируют производительность, эффективность, качество труда, стремление к совершенствованию. В данном случае – система объективной оценки объёма и качества профессиональной деятельности, рейтинговая публичная оценка трудового вклада, соревновательные механизмы организации работы, система материальной стимуляции «включают» у работника мотивирующие факторы.

2. Процессуальная «теория ожиданий Врума». Мотивация человека зависит от сочетания и соотношения трёх факторов: затраченные усилия – полученный результат – вознаграждение. Вознаграждение должно быть валентным, то есть иметь достаточную для индивидуума ценность  (моральную, эмоциональную, материальную). В данном случае оправдывается ожидание работника в учете затраченных усилий, получении результата затраченных усилий (индивидуального и коллективного), объективной оценке полученного результата, получении справедливого и валентного вознаграждения, учитывающего затраченные усилия и полученный результат. А значит и включаются механизмы профессиональной мотивации.

3.  Процессуальная «теория справедливости Адамса». В процессе трудовой деятельности человек постоянно сравнивает собственные затраченные усилия (физическая нагрузка, квалификация, стаж, затраченное время и др.) и получаемое вознаграждение (моральное, эмоциональное, материальное) с затраченными усилиями и вознаграждением других работников. Выявление «несправедливости» — большее вознаграждение другого сотрудника за аналогичные результаты или такое же за более низкие ведёт к демотивации профессиональной деятельности. Напротив, прозрачная, доступная самостоятельному расчету и контролю со стороны каждого сотрудника система учета затраченных усилий, оценки достигнутого результата работником и коллективом, справедливая и прогнозируемая система вознаграждения мотивирует каждого сотрудника к профессиональному росту и достижению целей коллектива (организации).

Внедрением технологии раннего хирургического лечения ожогов не ограничиваются возможности мотивационных подходов к развитию в данном случае ожогового центра или специальности. Внимание к «человеческому фактору» определяет прогресс в любом виде профессиональной деятельности, а тем более в медицине, где любая современная технология «оживает человеком» и не определяется только количеством пресловутого «современного оборудования».

 

 

АЭРОТЕРАПИЯ РАН ДОНОРСКИХ УЧАСТКОВ

Ю.И.Тюрников,  В.А.Филиппенко, А.А.Зубо,  Д.Ю.Похитонов

Ожоговый центр Городской клинической больницы им. Ф.И.Иноземцева (ГКБ № 36), Москва, Россия

 

Лечению донорских ран посвящено огромное количество работ, анализирующих столь же огромный практический опыт. Однако единых стандартов лечения донорских ран нет. В различных клиниках успешно используются самые разные и привычные методики: обработка донорских ран «дубящими» растворами, влажно-высыхающие повязки с антибактериальными препаратами, различные атравматичные раневые покрытия, мазевые препараты, использование ксенотрансплантатов, синтетических эквивалентов кожи, сочетание «местного» лечения с физиотерапевтическими методами, инфильтрация донорских участков различными препаратами и т.д. и т.д. При этом сроки эпителизации ран составляют привычные 10 – 21 день и зависят фактически не от выбранного метода лечения, а от следующих факторов и их сочетания:

1. Толщины срезаемого трансплантата.

2. Толщины дермы донорского участка.

3. Рациональности выбора донорской зоны.

4. Исправности и юстировки медицинского оборудования.

5. Предоперационной подготовки донорской зоны.

6. Тщательности соблюдения техники забора трансплантата.

7. Общего состояния пациента (раневое истощение, гиповитаминоз и др.).

8. Наличия гнойно-воспалительных осложнений.

Выбранные технологии лечения донорских ран должны отвечать следующим требованиям:

1. Простота, доступность, оптимально низкая себестоимость.

2. Минимизация болевого фактора.

3. Удобство для пациента.

 Перечисленным требованиям в полной мере отвечает методика аэротерапии донорских ран, то есть обработка донорской раны потоком тёплого воздуха. Методика известна, но используется необоснованно редко. Нами используется следующая технология аэротерпии донорских ран:

1. По окончании операции аутодермопластики расщеплённым кожным лоскутом донорская рана укрывается марлевой повязкой (5-6 слоёв) с раствором антисептика (например – водным раствором хлоргексидина). Повязка фиксируется бинтом. Аэрообработка на операционном столе нецелесообразна из-за повышенной кровоточивости в раннем послеоперационном периоде.

2. На следующий день, по обеспечении достаточного гемостаза, удаляются верхние слои (до 3-4 нижних) повязки, находящейся на донорской ране.

3. Повязка обрезается по контуру с оставлением 3-4 см в пределах интактной кожи.

4. Оставшиеся слои обрабатываются из распылителя раствором антибактериального препарата (например – водным раствором хлоргексидина).

5. Рана с оставленными нижними слоями повязки обрабатывается тёплым потоком воздуха из электрофена с расстояния 15-20см в течение 20-25 минут до визуального высыхания повязки. Температурный режим регулируется ощущениями пациента.

6. Повторная аэрообработка проводится в тот же день через 5-6 часов и на следующий день. К обработке с успехом привлекаются родственники пациента либо сам пациент.

7. Фиксирующая повязка как правило не требуется.

8. По мере эпитлизации раны – поочерёдно удаляются слои повязки, подрезаются края повязки.

 Требования к электрофену:

1. Достаточная мощность.

2. Наличие режима подогрева воздуха.

3. Наличие воздушного фильтра (регулярная дезинфекция, промывание, высушивание).

   Достоинства методики:

1. Предельно низкая себестоимость.

2. Экономия перевязочных средств.

3. Возможность самостоятельной обработки пациентом после соответствующего инструктажа (экономия рабочего времени персонала, самостоятельный подбор режима обработки по индивидуальным ощущениям).

4. Минимизация травматизации и болевых ощущений.

5. Удобство для пациента (уменьшение количества повязок, ограничивающих активность).

Различия в сроках эпителизации донорских ран, количестве осложнений течения раневого процесса при стандартном использовании атравматичных повязок в сравнении с  аэротерапией отсутствуют. Лечением донорских ран не ограничивается область применения аэротерапии, она находит применение при лечении поверхностных ожоговых ран, когда возникает необходимость лечения без использования тех или иных раневых покрытий, повязок.

По нашему мнению аэротерапия – один из простых, но эффективных методов ведения раневого процесса, который должен входить в арсенал практического врача-комбустиолога.

                                      

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ С ПОРАЖЕНИЕМ КОСТНЫХ СТРУКТУР

А.Д.Фаязов, Д.Б.Туляганов, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз, Ташкент, Республика Узбекистан

 

Глубокие ожоги костей свода черепа и трубчатых костей характеризуются затяжным течением и опасностью развития гнойно-септических осложнений. С учетом этого лечебная тактика должна быть безусловно активной. Только раннее оперативное вмешательство позволяет своевременно установить истинные масштабы поражения, сохранить максимум жизнеспособной кости, избежать развития тяжелых осложнений.

Под нашим наблюдением находились 54 больных с дефектами мягких тканей и остеонекрозами костей свода черепа и других локализаций после получения электротравмы. Для количественной оценки поражения костей свода черепа у наблюдаемых пострадавших нами был применен метод рентгеноденситометрии прибором X-RiteGBMH производства Германии.

36 больным применили методику наложения фрезевых отверстий в пораженной кости на 2-3 недели от начала заболевания для раннего образования грануляций. Нами применен способ ранней одномоментной остеонекрэктомии на всей поверхности поражений части свода черепа при площади поражения до трети свода черепа, причем фрезевые отверстия накладывались более тесно (0,5 см) друг к другу. У 6 наблюдаемых нами больных с обширными остеонекрозами (более трети свода черепа) костей свода черепа фрезевые отверстия накладывались на различную глубину костной ткани в два этапа. При поражении только наружной пластинки у 29 больных дно отверстий доходило до губчатого вещества костных структур, а от активных хирургических действий воздерживались. При гибели всей толщи кости у 7 больных перфорировали до твердой мозговой оболочки. Через неделю из фрезевых отверстий появлялись грануляции, постепенно покрывающие кость.

Проведенные рентгеноденситометрические исследования показывают, что в зоне некроза минерализация костей практически отсутствует, которая переходит в фиброзную, хрящевую и костную ткань. Степень регенерации костной ткани оценивали также после ее активной стимуляции путем наложения фрезевых отверстий. В зоне остеонекроза плотность костной ткани была ниже нормы (0,61±0,04 усл.ед.) в 3 раза (0,22±0,03 усл.ед.). В то же время на участке, где была наложена фреза, эти показатели равнялись 0,43±0,04 усл.ед., т.е были выше, чем при остеонекрозе. Это свидетельствовало о наличии регенераторного процесса после наложения перфоративных отверстий.

На 7-8 сутки после наложения фрезевых отверстий отмечается разрастание грануляции, постепенно покрывающие кость. Не отторгнутые к этому времени костные перемычки и участки тотального поражения костной структуры между фрезевыми отверстиями и участки тотального поражения костной структуры удаляются механическим путем без технических трудностей и незначительного кровотечения. Тем самым достигается ускоренная подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию путем свободной аутодермопластика расщепленными трансплантатами.

Таким образом, электротермические ожоги частота, которой имеет тенденцию к росту, нередко сопровождается глубокими поражениями мягких тканей и костных структур. Результаты хирургического лечения контингента пострадавших с электротермическими ожогами свидетельствуют о необходимости более широкого применения методов активной хирургической тактики. Ранние оперативные вмешательства при остеонекрозах с применением метода рентгеноденситометрии позволяют улучшить результаты хирургического лечения, сокращают сроки пребывания больных в стационаре.

 

 

 

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

А.Д.Фаязов, У.Р.Камилов, Р.С.Ажиниязов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

Ташкент, Республика Узбекистан

 

Владение навыками оказания первой медицинской помощи обожженным касается в равной степени, как работников скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, так и отделений неотложной помощи и реанимации. Неадекватно оказанная первая медицинская помощь часто усугубляет тяжесть состояния пострадавших.

Из госпитализированного контингента обожженных в отделение комбустиологии РНЦЭМП за период 2010-2016гг. (9818 пациентов), по линии скорой помощи и направлениями из ЛПУ были доставлены 3487 (35,5%) пострадавших. Анализ первой медицинской помощи показал, что в большинстве случаев она ограничивалась обезболиванием с помощью ненаркотических анальгетиков и десенсибилизирующих препаратов, наложением асептической повязки на обожженную поверхность. Исходя из вышеизложенного, возникает необходимость изложить основные принципы оказания первой медицинской помощи больным с термическими поражениями.

Основной целью первой помощи на догоспитальном этапе является прекращение действия поражающего агента, обеспечение адекватной оксигенации, обезболивание, сведение к минимуму возможности инфицирования ожоговой раны, адекватная оценка тяжести состояния пострадавшего.

Часто термические ожоги пламенем комбинируются с термоингаляционной травмой, вероятность которого определяется по следующим данным: пожар в закрытом помещении, ожоги лица, шеи, грудной клетки, опаление волос носовых ходов, следы копоти на слизистой носа и зева, нарушение сознания, дисфония, кашель с мокротой черного цвета, болезненное дыхания, тахипноэ. Первой задачей врача при этом является обеспечение проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенации, ранняя противоотечная терапия.

При электротравмах важно оценить состояние сердечной и дыхательной деятельности. Если имеются признаки клинической смерти, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности — провести интубацию трахеи. В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2–3 мин необходимо интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, в/в — 1 мл 0,05% раствора строфантина, или провести электрическую дефибрилляцию сердца.

При химических ожогах правильное оказание первой медицинской помощи заключается в промывании обожженного участка под проточной водой в течение 15-20 минут и наложении асептической повязки с растворами антисептиков. Остальные мероприятия проводятся аналогично, как и при термических ожогах.

Термическая травма более 10% поверхности тела является показанием проведению ранних противошоковых мероприятий. Наиболее эффективным является введение растворов Рингера, глюкоза, рефортана со скоростью 2 л/час у взрослых и 500 мл/час у детей. Общий объем вводимой жидкости должна составлять 10-15% от веса пострадавшего.

При обширных ожогах, стабильных гемодинамических и респираторных показателях, кроме ненаркотических анальгетиков необходимо введение наркотических анальгетиков.

Таким образом, правильная, своевременно и адекватно оказанная первая медицинская помощь на догоспитальном этапе способствует снижению тяжести течения ожоговой болезни, улучшая тем самым конечный результат – исход термической травмы.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ ХИТОПРАН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ОЖОГАМИ II-III СТЕПЕНИ

К.А.Филимонов, М.И.Архиреев, Ю.А. Дорожко, Е.А.Бракер, И.В.Новиков, В.А.Стукалюк

ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Самара, Россия

Цели исследования:

1.Изучить эффективность использования раневых покрытий Хитопран при лечении обширных пограничных ожогов II-III степени у детей.

2.Лечение локальных пограничных ожогов II-IIIстепени раневыми покрытиями Хитопран в комбинации с отрицательным давлением системой CNP.

3.Ведение ожоговых ран с применением раневым покрытием Хитопран после выполнения некрэктомии гидрохирургической системой VERSAJET II.

С целью улучшения результатов лечения пациентов с термическими поражениями в работу Самарского ожогового центра нами были внедрены новые отечественные раневые покрытия Хитопран. Данное покрытие представляет собой изделие из нетканого биодеградируемого материала на основе электроформованных хитозановых микроволокон, армированных высокомолекулярным полиэтиленоксидом с защитным слоем.

В каждом наблюдении была основная и контрольная группа. Всего в исследование было включено 25 пациентов. Было проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

При лечении пациентов с пограничными ожогами II-III степени более 15% поверхности тела, раневое покрытие Хитопран использовалось для закрытие ожоговых ран. При дермальных ожогах I-II степени на первой перевязки под внутривенным наркозом производилось тщательное удаление отслоившегося или некротизированного эпидермиса и поверхностного слоя дермы – дермобразия; при пограничных мозаичных ожогах II-III степени так же под внутривенным наркозом проводилась некрэктомия с использованием гидрохирургической системой VERSAJET II. После тщательного гемостаза раневая поверхность полностью закрывалась раневым покрытием Хитопран. Сверху покрытие закрывалась атравматическими раневыми покрытиями, затем марлевыми салфетками и фиксировались бинтами. В дальнейшем смены повязок не требовалось – на перевязках удалялись только верхние слои марли. На участках где отмечалось «мокнутье» проводилась обработка раствором антисептика без смены покрытия. При использование инфракрасного излучения уже на 3-5 сутки раневые покрытия высыхали и оставались на раневой поверхности плотно спаянные с подлежащими тканями до полной эпителизации кожного покрова и самостоятельного отторжения. При ожогах I-II степени эпителизация происходила на 12-16 сутки. При мозаичных ожогах II-III степени полная эпителизация наступала с 14 до 23 суток.

Опыт применения  раневого покрытия Хитопран совместно с отрицательным давлением (система CNP) при лечение локальных мозаичных ожогов II-III степени, который основан на комбинированном воздействии на репаративные процессы и стимулирующем влиянии на сохранившиеся дериваты кожи с целью возникновения спонтанной эпителизациеции. На раневой дефект после обработки раствором антисептика – Пронтосан, укладывается раневое покрытие Хитопран, сверху закрывается одним или двумя слоями повязки Kerlix, затем укладывается плоский дренаж и герметично фиксируется стерильной пленкой. Вакуумная система подключается на 2 суток в переменном режиме 80 мм.рт.ст. на 30 мм.рт.ст. с интервалом 2 минуты. Система отрицательного давления усиливает в ране кровоток и соответственно увеличивает экссудацию раневого содержимого, что в свою очередь обеспечивает, как правило полную биодеградацию раневого покрытия Хитопран на раневой поверхности. Комбинация данных процессов активно стимулирует процессы краевой и островковой эпителизации из сохранившихся дериватов кожи. Признаки островковой эпителизации можно отметить через 2е суток от начала лечения на первой перевязки.

Выводы: проведенные анализ показал, что биодеградирующие раневые покрытия Хитопран наиболее эффективно применять при лечении пациентов с обширными термическими ожогами II степени и пограничными мозаичными ожогами II-III степени. Также применения данных раневых покрытий в комбинации с системой отрицательного давления позволяет простимулировать сохранившиеся дериваты кожи с целью активизации спонтанной эпителизации, что в свою очередь ведет к снижению вероятности выполнению оперативного лечения – аутодермопластике.

 

 

 

КРИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РАСЧЕТУ ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ

А.П.Фролов, С.Ю.Кудрицкий

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Инфузионная терапия при ожоговом шоке направлена на восполнение потерянной внутрисосудистой (ОЦП) и интерстициальной жидкости. Наиболее распространенной ошибкой, часто приводящей к фатальным последствиям, является переливание завышенных объемов растворов в первые двое-трое суток ожогового шока. Такая агрессивная и в принципе неверная тактика зачастую неизбежно приводит к развитию массивных отеков, в том числе отеку легких с последующим респираторным дистресс-синдромом, необходимости начала ИВЛ, назначения круглосуточной седации, что резко ухудшает состояние больного и может привести к утере контроля ситуации.

Причинами неверной тактики лечения ожогового шока мы считаем проведение противошоковой терапии специалистами непрофильных отделений, несвоевременность начала терапии и неверный расчет ее объема. Последняя причина представляется нам наиболее актуальной, так как до сих пор не выработано единого мнения по этому вопросу. Предложено множество формул расчета, однако создается впечатление, что каждый профильный центр использует свою собственную формулу, считая ее самой верной.

Мы провели анализ наиболее употребляемых формул для среднестатистического пострадавшего с ожогами на площади 50% поверхности тела. На основании этого анализа мы считаем, что у детей до года представляется разумным применять формулы Мейера, Паркланд и Карваял. Объем инфузий, рассчитанный по всем остальным формулам получается существенно завышенным. Например, объем, рассчитанный по формуле Эванса, почти в 4 раза превышает ОЦК ребенка до года!

У детей от 3 до 10 лет наиболее приемлемой мы считаем формулу Брука, так как по всем остальным формулам объем получается существенно завышенным. Особенно впечатляют цифры, полученные по формуле Паркланд: например, объем инфузий у ребенка 10 лет в 2,5 раза превышает ОЦК.

У детей от 10 до 15 лет наиболее приемлемой мы считаем формулу Кристоль-Берлинга. Расчет по всем остальным формулам снова дает существенно завышенные объемы.

Наконец, у взрослых наиболее приемлемыми мы считаем формулы Кристоль-Берлинга и Филлипса. Расчет по всем остальным формулам снова приводит к существенному завышению объема. Например, мы считаем ничем не обоснованным и совершенно не приемлемым применять инфузии в объеме 14 литров, даже у взрослых (по формулам Мейера и Паркланд). Кроме того, расчет по формулам не учитывает площадь глубоких ожогов и  степень тяжести ожогового шока. Например, при ожогах, классифицируемых по старому принципу как IIIб и IV степень, потеря внеклеточной  жидкости может быть небольшой за счет быстрого формирования глубокого ожогового струпа и демаркации поврежденного участка от здоровых тканей.

В нашем отделении при расчете объема инфузий мы исходим из соображения, что вливая растворы в сосудистое русло, мы возмещаем не только и не столько ОЦП, сколько интерстициальную жидкость, которая при интенсивном термическом воздействии теряется в первую очередь. Поэтому сначала мы рассчитываем объемы интерстициальной и внутрисосудистой жидкости у конкретного больного. У взрослых интерстициальная жидкость составляют 15% от массы тела, а внутрисосудистая — 5%. У детей до 3-х лет соотношение иное: интерстициальная жидкость — 20% от массы тела, внутрисосудистая жидкость — 10%. Мы считаем, что возмещать нужно не  весь объем интерстициальной жидкости, а определенный ее процент, приблизительно равный проценту ожога. Средний темп инфузий в нашем отделении составляет для взрослых и детей старше 3 лет 5 мл/кг/час, для детей до 3 лет включительно — 3 мл/кг/час. Однако, это не означает, что нужно стремиться весь рассчитанный объем ввести непременно только в сосудистое русло. Например, при легком ожоговом шоке можно и нужно большую его часть ввести перорально.

Подчеркнем еще раз, что полученный при расчетах результат является предварительным и должен корригироваться в зависимости от состояния больного и тяжести шока. Если шок купируется в течение первых суток, то не нужно в обязательном порядке вводить весь рассчитанный объем — большую часть жидкости такой больной может принять перорально. Если же тяжесть шока значительна, а особенно если не удается в течение первых суток стабилизировать гемодинамику, добиться устойчивого диуреза и купировать гемоконцентрацию, то рассчитанный объем необходимо вводить и в последующие сутки, несмотря на то, что общепринятым является снижение объема на второй день.

В последующие дни оценку адекватности лечения нужно производить не менее тщательно и корректировать темп внутривенной инфузии в зависимости от состояния каждого конкретного больного, показателей мониторинга его гемодинамики и почасового диуреза.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПЕРИОДА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.П.Фролов, А.В.Чашина, С.Ю.Кудрицкий, Б.В.Подолян

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

На основании многолетнего опыта лечения больных с тяжелой термической травмой, мы можем утверждать, что статус любого конкретного пациента невозможно уложить в математические формулы, оценивая исходный волемический профиль, характер сопутствующей патологии, возраст, телосложение, нутритивные особенности и т.д. Клиническая картина ожогового шока у каждого пациента индивидуальна, поэтому общеизвестные формулы для определения объема инфузий при ожоговом шоке применимы только при старте терапии и не могут носить универсальный характер. Необходимость коррекции объема и состава инфузионной терапии возникает достаточно часто, особенно у больных, находящихся в полном сознании и имеющих свободный доступ к питьевой жидкости. Кроме того, характер повреждающего термического агента и, соответственно, особенности формирования ожогового струпа, заставляют пересмотреть объем инфузий в ту или иную сторону, что, разумеется, невозможно учесть никакой формулой.

Важнейшими показателями адекватности инфузионной терапии мы считаем динамику простейших гемодинамических параметров (артериального давления, пульса, центрального венозного давления), темп мочеотделения, а также лабораторную оценку гемоконцентрации (содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гемотокрит). Кроме того, не следует забывать о достаточно информативных клинических показателях волемии и микроциркуляции пациента: тургоре и влажности кожных покровов, скорости редукции белого пятна, температуре тела. Мониторинг центральной гемодинамики инвазивными методами, по нашему мнению, не носит принципиального характера и  необязателен в большинстве стандартных клинических ситуаций, но, без сомнения, может применяться в высокооснащенных клиниках, прежде всего, для научных целей.

При выборе инфузионных сред мы считаем обязательным учитывать не столько площадь поражения кожных покровов, сколько тяжесть ожогового шока. Не вызывает сомнений достаточность применения только глюкозо-солевых растворов при легком ожоговом шоке, однако при терапии тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока добавление в инфузионную программу стандартных доз коллоидных растворов мы считаем целесообразным и безопасным, так как применение у таких больных только кристаллоидных растворов часто приводит к волемической перегрузке и развитию соответствующих осложнений.

При нарастании гемоконцентрации на фоне инфузионной терапии увеличение объема инфузий до больших объемов (6-7 и более литров в сутки) не всегда оказывается целесообразным. Более обоснованным мы считаем проведение эритроцитафереза с удалением из кровотока 300-500 мл эритроцитной массы и возмещением эксфузированного объема любым коллоидным раствором. Необходимость в проведении этой процедуры может  возникнуть в конце первых или на вторые сутки от начала терапии, причем чаще всего у больных с обширными неглубокими ожогами или при позднем обращении за помощью. Как показывает наш опыт, процедура хорошо переносится больными, гемодинамически безопасна и высокоэффективна, особенно  в плане профилактики почечной недостаточности.

Отдельно стоит отметить вопрос обеспечения адекватной анальгезии и седации. Мы считаем целесообразным и даже необходимым стремиться к сохранению достаточного уровня сознания у пациентов. Глубокую седацию без достаточной необходимости либо частое применение наркотических анальгетиков в период ожогового шока мы считаем нецелесообразным, так как именно ясное сознание пациента с возможностью беспрепятственного доступа к осмотически чистой воде является одной из важных гарантий достаточности инфузионного объема и адекватности проводимой противошоковой терапии. В пользу данного подхода свидетельствуют частые быстронарастающие и глубокие расстройства водно-электролитного обмена у пациентов на ИВЛ или с алкогольным делирием, требующих глубокой седации. Таких осложнений практически не бывает у пациентов в полном сознании или с минимальной седацией. Поэтому интубацию трахеи мы проводим только по общепринятым в реаниматологии показаниям и не следуем рекомендациям некоторых специалистов проводить  «профилактическую» ИВЛ. По нашему мнению, большинство расстройств газообмена у пациентов без повреждения дыхательных путей эффективно ликвидируются простыми консервативными методами: оксигенотерапией и ингаляциями с бронхолитическими препаратами. При терапии термоингаляционной травмы более эффективным и безопасным мы считаем раннее выполнение трахеостомии, причем даже через обожженные кожные покровы, с обязательным назначением антистафилакокковых антибиотиков (например, Линезолид в сочетании с карбапенемами).

Таким образом, терапия раннего периода ожоговой травмы требует особого подхода с учетом клинической картины у конкретного пациента. Методические рекомендации и стандарты терапии оказывают, несомненно, высокую помощь в общей стратегии терапии, однако тактика ее должна быть сугубо индивидуальной.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ С СОЧЕТАННЫМИ И КОМБИНИРОВАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.М.Хаджибаев, А.Д. Фаязов, Д.Б.Туляганов, У.Р.Камилов, У.Х.Абдуллаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

Ташкент, Республика Узбекистан

 

Сочетанные и комбинированные термические поражения относятся к одному из наиболее тяжелых видов травматизма. Патологический процесс, развивающийся при этом, представляет собой не просто сумму двух и более повреждений, а реакцию целостного организма.

В отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗРУз за период 2004-2016гг. пролечено 365 обожженных с термоингаляционной травмой, в том числе 172 пострадавших с комбинацией ожога кожи, термоингаляционной травмой и отравлением угарным газом. У 144 обожженных было диагностировано черепно-мозговая травма, у 22 – переломы крупных костей. Также, пролечено 275 обожженных, поражающим агентом которых было электрическая энергия и пламя вольтовой дуги.

Необходимо отметить, что до настоящего времени в клинической комбустиологии общепринятый взгляд на особенности патогенеза и клинического течения сочетанного и комбинированного ожогового поражения не полностью раскрывают всей сущности происходящих в организме изменений, их механизма и взаимосвязей. Соответственно, нет единого общепринятого стандарта оказания медицинской помощи этим пациентам.

При комбинированных механических повреждениях клинический симптомокомплекс зависит от многих факторов: преимущественного повреждения тех или иных внутренних органов, степени выраженности кровопотери, площади и глубины ожога.

Наличие подобного вида поражения обуславливает развитие шока, происхождение которой, имеет смешанный характер. Несмотря на это, развивающийся травматический и ожоговый шоки имеют общий патогенетическую цепь – гиповолемия, централизация кровообращения с нарушением микроциркуляции, гипоксия тканей и метаболические нарушения. Противошоковая терапия при этом проводится с учетом вида поражения: при сочетании ожога с черепно-мозговой травмой инфузионная терапия сочетается с дегидратационной терапией; при сочетании ожога кожного покрова и травмы органов брюшной полости жидкости вводятся только парентерально; при термоингаляционной травме инфузионная терапия проводится параллельно с мероприятиями, направленными на лечение дыхательной недостаточности (противоотечная терапия, антигипоксанты, небулайзерная терапия, санация трахеобронхиального дерева).

Проявление дыхательной дисфункции разной степени выраженности отмечается при любом сочетании механической травмы и ожогового поражения, особенно в сочетании с термохимическим поражением дыхательных путей продуктами горения.

По нашему мнению, основные принципы оказания медицинской помощи тяжелообожженным с сочетанными и комбинированными поражениями должны включать: восстановление проходимости дыхательных путей, коррекция дыхательных расстройств, стабилизация гемодинамики, водно-электролитных нарушений, необходимого хирургического вмешательства, энергетического и пластического обеспечения пострадавшего.

Таким образом, у тяжелообожженных с сочетанными и комбинированными поражениями положительные результаты лечения возможны при учете особенностей патогенеза заболеваний и четком соблюдении принципов оказания медицинской помощи.

 

 

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН

А.М.Хаджибаев, А.Д.Фаязов, В.У.Убайдуллаева, Д.Б.Туляганов, У.Р.Камилов

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,

Ташкент, Республика Узбекистан

 

Широкое использование электричества в промышленности и быту, сельском хозяйстве и транспорте обуславливает актуальность проблемы электротравматизма. Результаты собственных исследований показывает, что частота электротравм составляет 2,7-5,9% от общего числа госпитализированного контингента.

Бурное и осложненное течение раневого процесса в фазе раневого воспаления, вялость фазы репаративной регенерации при электротермических поражениях обуславливая увеличения числа гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. При этом применение временных раневых покрытий является приоритетным направлением.

Нами в местном лечении ран после некрэктомии были использованы раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия): Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлоргексидином, Полипран с диоксидином.

Результаты морфологических исследований биопсий кожи от пациентов с термическими поражениями, для лечения которых использовались различные виды временных раневых покрытий, позволили сделать выводы о явном сокращение сроков восстановительного процесса. Это проявлялось в раннем формировании грануляционной ткани, снижении вторичных воспалительных процессов, которые равнозначно протекали как в дерме, так и гиподерме. При этом, чем раньше от момента поражения проводилась некрэктомия с применением покрытий, тем быстрее проходило очищение раны и запускались процессы, стимулирующие образование грануляционной ткани с ранней эпителизацией раневой поверхности.

При традиционном ведении ран с использованием мазей на водорастворимой основе отмечены более длительные процессы формирования грануляционной ткани и переход ее в соединительную, медленное образования сосудов микроциркуляторного русла, длительное существование и медленная смена лейкоцитарной инфильтрации на макрофагальную, а также массивное распространение воспалительного процесса на дерму и подлежащую подкожно-жировую клетчатку.

Таким образом, при применении временных раневых покрытий в местном лечении достигается основная цель — раннее формирование грануляционной ткани, снижение вторичных воспалительных процессов, что верифицируется в морфологических исследованиях.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ПРОМЕЖНОСТИ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, С.А.Рузибоев, Ш.К.Хусаинова, Б.С.Сатторов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему (А.А. Алексеев с соавт., 2014). Почти ежеминутно где-нибудь в мире человек становится жертвой ожогов со всеми вытекающими медицинскими и социальными последствиями. Ожоговые поражения и их последствия часто становятся причиной личных и семейных трагедий (Х.К. Карабаев с соавт., 2016). Ожоги наружных половых органов и ожоги промежности представляют собой особо трудную область для лечения и в результате ее часто оставляют без внимания когда проводится активное хирургическое лечение остальных участков. Вследствие этого образуются рубцы, деформации и функциональные контрактуры, которые требуют вторичных реконструктивных операций.

Ожоги полового члена – травма не такая частая, как ушибы или раны, но все же периодически случающаяся с представителями сильного пола. Никто не даст гарантию того, что кипяток из кружки никогда не прольется прямо на брюки. Если такое случится, первым делом следует вызвать «скорую помощь». Любой ожог гениталий, даже самый легкий, является показанием к госпитализации. Ну а как действовать в ожидании врача, напрямую зависит от серьезности травмы.

Ожоги промежности и полового члена встречаются относительно редко. Описание их в литературе единичные. Тяжесть течения и исход ожоговой болезни во многом зависят от поверхности и особенно от площади глубоких поражений. Немаловажную роль играет и локализация ожоговых ран (лицо, дыхательные пути, промежность и др.).

Целью настоящей работы явилось изучение ожогов наружных половых органов и промежности у больных при обширных термических ожогах покровов тела в течение ожоговой болезни и в отдаленные сроки после выписки из стационара.

Материалы и методы. С 2010 по 2015 гг. в Самаркандском филиале РНЦЭМП лечились 112 больных с глубокими ожогами промежности и наружных половых органов, наряду с поражением органов других локализаций. Возраст мужчин колеблется от 1 года до 80 лет. Причиной ожога у 27 детей были горячие жидкости, а у 85 взрослых – пламя. Площадь глубокого ожога у детей была от 5% до 15% поверхности тела, а у взрослых пострадавших от 10% до 40% поверхности тела.

Результаты. Больные получили стандартные общие и местные методы лечения. Хирургическое лечение глубоких ожогов промежности и мужских половых органов проводилось в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. У 17 мужчин при поступлении в отделение комбустиологии через 2 часа осуществлена некротомия глубокого циркулярного ожога полового члена. Иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия) в этих областях производили на 5-7 сутки после травмы при ясно определяемых границах некроза. Подобная тактика использовалась при локализации глубоких ожогов промежности и мошонки.

Успешная аутодерматопластика полового члена (107) и промежности (89) осуществлялись на 10-15 день после травмы у 88 больных (I этап) и у 29 больных на 25 — 30 день после травмы (II этап). В 3-х случаях использовали кожу крайней плоти сделав циркумцизию. В послеоперационном периоде на приживление аутолоскутов эрекцию полового члена отрицательного влияния не оказывало, деформации полового члена также не наблюдалось. Уже через 3-4 месяца после аутодермопластики полового члена восстанавливалась способность к совокуплению. Рубцевое сужение заднепроходного отверстия наблюдали у 3-х детей в возрасте 7-8 лет. Им производили реконструктивные операции после anus praeternaturalis.

Выводы. Лечение глубоких ожогов промежности и наружных половых органов у мужчин разнообразны и требуют особого индивидуального подхода.

 

 

 

СИМПТОМОКОМПЛЕКС «АЙСБЕРГ» ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Н.Б.Карабоев, Ф.А.Даминов

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Одним из важных вопросов является отношение к полиорганной недостаточности (несостоятельности) как основной причине летальности среди тяжелообожженных. По данным различных авторов, частота возникновения полиорганной недостаточности (ПОН) у пострадавших с обширными ожогами составляет от 28,1% до 48,2%, а летальность среди обожженных с ПОН колеблется от 76,9% до 98% (Б.А. Парамонов с соавт., 2000).

Цель работы. Изучить разнообразные осложнения («Айсберг») по стадиям ожоговой болезни.

Материалы и методы. В настоящей работе нами проанализированы результаты клинических наблюдений 255 больных с тяжелыми термическими поражениями в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП за 2013-2016 гг. Возраст пострадавших от 15 до 80 лет. Из них мужчин было 168 (65,9%), женщин – 87 (34,1%). Площадь глубокого ожога составляла от 25% до 45% поверхности тела. У всех пострадавших диагностирован ожоговый шок тяжелой степени.  

Результаты. Симптомокомплекс ожоговой болезни если сравнивать с «Айсберг»ом, то подводная часть (разнообразные осложнения) его намного превышает размеры надводной части (верхушка «айсберга»). Структура органной и системной недостаточности («Айсберг») у больных с тяжелым ожоговым шоком были: респираторная (ОДН, пневмония, трахеобронхиты) у 90% больных, сердечно-сосудистая (гипотония, ИБС, ОССН и др.) – у 85%, ЦНС (делирий, энцефалопатия) – у 75%, почки (олигурия, анурия и полиурия) – у 75%, печень (гипергликемия, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, аминокислотный дисбаланс и др.) – у 45%, ЖКТ (стрессовые язвы, кровотечения, перфорации) – у 35% и нарушение гемостаза (гемоконцентрация, тромбоэмболия легочной артерии, ДВС-синдром и др.) – у 45% пострадавших. Кроме того, тромбо-, жировая эмболия, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и энцефалопатия диагностирована от одного до 3% пострадавших. Эти синдромы очень значимы в развитии патологического процесса и каждый из них может быть определяющим, дополнительным, усложняющим и взаимоотягощающим в исходе термической травмы. Всего более 40 различных осложнений, все они в том или иной степени оказывали влияние на исход термической травмы.

Структура органной и системной недостаточности («Айсберг») у больных в стадии острой ожоговой токсемии были следующие: респираторная недостаточность у 56% больных, сердечно-сосудистая – у 50,8%, дисфункция ЦНС – у 47,8%, мочеполовой системы – у 39,2%, ЖКТ – у 43,3%, нарушение гемостаза – у 40% и печеночная недостаточность – у 4% пострадавших. 

При стадии ожоговой септикотоксемии мы наблюдали: респираторную недостаточность у 33,3% больных, сердечно-сосудистую – у 27,4%, дисфункцию ЦНС – у 21,3%, дисфункцию мочеполовой системы – у 20,5%, ЖКТ – у 30,5%, нарушение гемостаза – у 15,7% и печеночную недостаточность – у 15,4% тяжелообожженных. 

Вызывает озабоченность их огромное разнообразие, причем каждое из них может явится при определенных условиях самостоятельной причиной смерти.

Выводы. По нашим данным, в стадии ожогового шока на одного тяжелого пострадавшего в среднем приходится 3-5 и более осложнений. Если в ранние сроки не принимать комплексных мер терапии ожогового шока, практически невозможно прогнозировать исход заболевания.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПОТЕКА – ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Б.Х.Карабаев, К.С.Кенжемуратова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Печеночная дисфункция или постгипоксический (постшоковый) гепатит – одно из проявлений полиорганной недостаточности (ПОН) у обожженных. Частота его проявления широко варьируется в зависимости от площади глубокого ожога. Вслед за стадией ожогового шока наступает период, когда из спазмированных ранее сосудов в центральный кровоток попадают метаболиты, накопившиеся за время шока. В настоящее время известно уже около 200 таких веществ. Основными из них являются: цитокины, эйкосапоиды, оксид азота, интерфероны, фибронектин, кислородные радикалы и др. Все перечисленные и многое другие вещества являются факторами, обуславливающими развития синдрома ПОН при термической травме.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови (Э.И. Мусабаев с соавт., 2012). Энцефалопатия при ожоговой болезни встречается в 30-45% случаев постшоковом периоде (А.А. Алексеев с соавт., 2014). Возникает энцефалопатия чаще всего при обширных глубоких ожогах, когда наиболее остро и тяжело протекают все процессы в организме из-за развития тяжелых осложнений, т.е., это результат гипоксии мозга в стадии острой ожоговой токсемии, а затем в стадии септикотоксемии – чаще всего на почве инфекционные и гнойно-септические осложнения (С.В. Смирнов с соавт., 2012; Х.К. Карабаев с соавт., 2014).

Цель работы. Изучить влияние нарушение функции печени у обожженных на возникновение печеночной энцефалопатии.

Материалы и методы. Нами обследовано 50 больных с термическими поражениями в возрасте от 20 до 60 лет, с площадью глубокого ожога от 20% до 45% поверхности тела с клинической картиной ПЭ. Больные были разделены на 2 группы по 25 пострадавших. Оценивались эффективность общепринятой традиционной терапии (1 группа) и дополнительно получавших препарат Гепотек концентрат в дозе 10,0 мл в зависимости от степени выраженности ПЭ в течение 10 дней (2 группа). Группы больных были идентичные по возрасту и полу, площадью глубокого ожога.

У всех больных мы изучали уровень билирубина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, аммиака, протромбиновый индекс и время. Все исследования проводились в стадии острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. 

Результаты.Анализ полученнқх результатов показал, что нарушение функции печени в основном возникали (45,5%) в стадии токсемии и септикотоксемии. Нарушение функции ЦНС у 87,9% пострадавших выражались в виде сонливости, вялости, снижения аппетита, астенизации и безучастности. У 75,8% больных нарушения функции ЦНС проявлялись психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями, астериксис (“хлопающий тремор”), клонус стоп, нарушение тест связи числ (тест Рейтана) и др.  Явления токсического гепатита наблюдались у 27 (54%) обследованных. Они проявлялись увеличением печени, проявлением желтушности, рвотой, снижением показателя протромбинового индекса, гипербилирубинемией, и повышением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, мочевины и аммиака.

Такие признаки токсической энцефалопатии, как бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение под воздействием традиционной терапии ликвидировались. Остальные признаки нарушения функции ЦНС вялость, астенизация, сонливость, раздражительность, астериксис (клонус стоп), наблюдались в контрольной группе у 75,6% обследованных, а в группе с применением Гепотек (L-орнитин L-аспартат) токсический гепатит протекал компенсированно, печеночная недостаточность была выражена незначительно.     

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения препарата Гепотек в лечении больных с глубокими обширными ожогами с осложненной печеночной энцефалопатией. При назначении препарата Гепотек мы не наблюдали побочных или нежелательных эффектов, что свидетельствует о безопасности этого препарата.         

Выводы. Включение в комплексную терапию Гепотек у больных с обширными глубокими ожогами способствует более компенсированному течению токсического гепатита. Снижается тяжесть печеночной недостаточности, степень функциональных нарушений, что выражается в улучшении клинико-биохимических показателей.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В ПЕРИОД ШОКА И ОЖОГОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

С.Н.Хунафин, Р.М.Зинатуллин, А.А.Калабин, И.Х.Сайфуллин, И.Р.Сулейманов, Р.И. Латыпов, А.А.Галимзянов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия

 

В последние годы большинство пострадавших от ожогов получают ожоги находясь в состоянии алкогольного опьянения. Многие из них в момент поступления в ожоговые и хирургические отделения находятся в состоянии алкогольного опьянения или алкогольного делирия, который проявляется в отделении в течении 1-5 суток. У части пострадавших алкогольный психоз развивается в период проведения ранней хирургической тактики.

Проявление психоза вызывает затруднение в проведении инфузионной терапии и оптимальной укладки больного. Несвоевременность консультация наркологами удлиняет сроки купирования состояния пациентов.

В связи с этим становиться актуально овладение методами эффективной дезинтоксикации данной группы пациентов.

За 2015-2016 г. в Республиканском ожоговом центре на базе ГКБ № 18 лечилось 70 больных в состоянии ожогового шока с проявлением алкогольной интоксикации и психоза.

Основные принципы инфузионной терапии включают в себя расчет объема, определение качественного состава инфузионных сред, медикаментозное обеспечение инфузионной терапии, последовательность и скорость введения растворов.

Предложенный способ заключается  в  том, что определяют площадь поражения,  коэффициент тяжести  ожогового шока, масса тела  в килограммах, физиологические  потребности жидкости организма в течение суток, патологические потери.

 Объем инфузионной терапии вычисляют по формуле: 

V= K* ПОП% * МТ + ФП + ПП, где

К- коэффицент тяжести ожогового шока (1,2,3)

ПОП%- площадь ожоговой поверхности в процентах;

МТ- масса тела в килограммах.

ФП-  физиологические  потребности жидкости организма в течении суток;

ПП- патологические потери, связанные с алкогольной интоксикацией, испарения с поверхности ран, содержимое ожоговых пузырей, рвота за одни сутки.

Расчет физиологической  потребности производится : 1 и 10 кг-100мл жидкости в сутки; 11-20 кг – 50 мл; 11-20 кг -50 мл; свыше 20 кг – 10 мл. Патологические потери, связанные  с  алкогольной интоксикацией, состовляют 2000 мл в сутки, дополнительные  патологические потери- 1000 мл в сутки.

На способ получен патент  РФ  на изобретение № 2 547 245 от 10.04.15г.

Проведенные нами наблюдения свидетельствуют о том, что использование предложенного комплекса способствует минимизации расстройства гемостаза, микроциркуляции, купирование  эксцессии, абстинентных симптомов, профилактику энцефалопатий сложного генеза, алкогольного психоза, в том числе после проведения некротомии и фисциотомии.

 

 

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ЧАСТОТЫ ТЭЛА У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ ПО ДАННЫМ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА  г. УФЫ

С.Н.Хунафин, Г.И.Ялалова, Г.Д.Тимашева, А.А.Галимзянов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ № 18, Уфа, Россия

 

Тромбоэмболия легочной артерии – является одним из  угрожаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы в клинике хирургических заболеваний, в т.ч при ожоговой травме. Трудности в своевременной диагностике этого осложнения,  из-за полиморфизма  клинических симптомов, становится причиной  летальности. Известно, что смертность при ТЭЛА достигает 30%, но при своевременной диагностике и адекватном лечении может быть снижена до 2 – 8%.  По частоте смертности ТЭЛА среди сердечно-сосудистой патологии на третьем месте.

Проведен анализ структуры и частоты ТЭЛА в ожоговом центре за 2015-2016 годы и первого полугодия 2017 года.  Всего проанализировано 1790 историй болезни. В 2015 году всего госпитализировано 659 пациентов, из них умерших 25 человек, в 2016 г госпитализировано 684 пациентов, умерших 28 человек, за 6 месяцев  2017 г- 447 пациентов  госпитализировано и 15 умерших. По данным протоколов аутопсий расхождений в диагнозе не было. Всем поступившим больным в РОЦ определялся индекс вероятности ТЭЛА для проведения профилактических мер. Факторы риска: пожилой возраст старше 60 лет,  в анамнезе — тромбоз глубоких вен нижних конечностей, наличие хронической сердечной и дыхательной недостаточности, онкопатология. У больных с высоким риском: с ожогами более 20% поверхности тела, сепсисом,  длительном нахождении в вынужденном положении, иммобилизации конечностей, оперативные вмешательства, вероятность развития ТЭЛА возрастает. 

Диагностированные случаи ТЭЛА протекали с острой клинической картиной: внезапная одышка, боль в грудной клетке, резкое падение АД, синюшность кожных покровов верхней половины туловища. В ожоговом отделении развитие острой сердечно- сосудистой и дыхательной недостаточности возможны за счет других заболеваний, нами в кратчайшие сроки проводилась дифференциальная диагностика. Диагноз  ТЭЛА  подтвержден по  результатам обследования: ЭКГ (признаки внезапной перегрузки правых отделов сердца, блокады правой ножки пучка Гиса), рост показателей Д-димеров, по рентгенограмме ОГК  расширение тени сердца вправо, с последующим развитием инфаркт пневмонии на третьи сутки у выживших больных. По нашим данным: диагностированы в 2015 году два случая ТЭЛА один случай с летальным исходом, в 2016 году диагностированы два случая, оба с летальным исходом. За первое полугодие 2017года зафиксированы четыре случая, двое пациентов скончались. Всего за указанный период выявлено 8 случаев ТЭЛА, из них пять случаев с летальным исходом. При разборе  летальности   возраст больных  от 60 до 85 лет, два случая с комбинированной травмой, у  всех больных имелось более трех сопутствующих заболеваний, в т.ч ИБС,  мерцательная аритмия, ГБ, ХСН, варикозная болезнь нижних конечностей.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ отражает, что  у больных  пожилого возраста с коморбидным фоном, комбинированной травмой -  высокий риск развития ТЭЛА, следовательно,  данной категории лиц необходима ранняя профилактика. Рост количества  больных с ожогом, осложненным ТЭЛА за 2017 год нами расценено, как улучшения качества  прижизненной диагностики, вследствие повышения профессио-нализма  врачей в своевременной оценке симптомов для верификации ТЭЛА,  внедрения новых методов обследования, лечения согласно национальным рекомендациям по тромбоэмболии легочной артерии.

 

 

 

ТАКТИКА УСПЕШНОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ РЕБЕНКА С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

А.В.Чашина, Л.А.Калентьева, А.В.Моисеева, С.Д.Чебуханов

ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Основные тактические приемы лечения детей с обширными ожогами, успешно применяемые в нашем центре, представлены на примере конкретного пацинта.

Пациент В., 1 год 6 мес, был переведен в наш центр из районной больницы на 3 сутки после термической травмы. Диагноз при поступлении: ожог кипятком  II-III степени на площади 80% п.т., период острой токсемии. При осмотре состояние тяжелое, обусловленно глубиной и обширностью ран, возрастом ребенка, а также транспортировкой. Сознание ясное, но ребенок заторможен и адинамичен. Интактные кожные покровы и видимые слизистые бледные, имеется общая пастозность, выраженный отек мягких тканей лица и волосистой части головы, периферические отеки конечностей, обусловленные наличием глубоких ожогов.  Дыхание спонтанное, ЧД 24 в мин, SpO2 96-98%. Аускультативно дыхание жесткое, проводится симметрично по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС  150 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст., ЦВД+6 см вод.ст. Живот умеренно вздут, перистальтика вялая, стула не было 3 дня. Диурез по катетеру, адекватен водной нагрузке.

С учетом глубины и обширности поражения кожных покровов (практически все ожоги были глубокими), а также малого возраста и тяжести ожоговой токсемии, прогноз для жизни представлялся сомнительным. Поскольку ребенок в районной больнице находился на обыкновенной кровати, укрытый одеялом, то его раны имели характерные признаки инфицирования: влажный зловонный струп серо-зеленого цвета с участками мацерации интактных кожных покровов.

В отделении реанимации ребенок был помещен на сетчатое ложе с согреванием тепловентиляторами. Мать оставлена рядом для круглосуточного интенсивного ухода. Тактика лечения носила активно-выжидательный характер. Интенсивная терапия включала инфузионную программу в объеме 1400 мл/сут с активной дегидратацией фуросемидом и верошпироном в течение 3-4 суток (причем курс верошпирона был продлен плановым курсом еще на 2 недели). В состав инфузионных сред дополнительно вводились  гастропротекторы, а также цитофлавин и актовегин для ранней стимуляции процессов регенерации. Коррекция белкового состава крови проводилась инфузиями альбумина, ежедневными трансфузиями донорской плазмы. Для профилактики микробных осложнений, в том числе пневмонии и сепсиса, а также с учетом внутрибольничной инфекции, назначена антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (зивокс, тиенам). Для управляемой антикоагуляции использовался низкомолекулярный гепарин в возрастной дозировке. С целью профилактики легочных осложнений выполнялись УЗ-ингаляции с бронхолитиками. Кроме того, в комплексную терапию были включены 10 ежедневных сеансов ГБО. Для терапии ожоговых ран выполнялись перевязки с антисептическими растворами, выполняемые через день и при подсыхании ожоговых струпов, а также щадящие бескровные этапные некрэктомии в условиях перевязочной. В качестве анестезиологического обеспечения при этом использовались методы внутривенной и ингаляционной анестезии с сохранением спонтанного дыхания.

На этом фоне состояние ребенка стабилизировалось, что дало возможность бескровно подготовить ожоговые раны к аутодермопластике. Первая из них была выполнена на 19 сутки после травмы (20% поверхности тела), вторая — на 26 сутки (12% поверхности тела) и  заключительная — на 36 сутки (15% поверхности тела). Остальные ожоговые раны эпителизировались самостоятельно, несмотря на их кажущуюся глубину при первоначальном осмотре. Через 1,5 месяца после травмы ребенок был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, данный случай демонстрирует важнейшие принципы лечения пациентов в нашем отделении. Эти принципы следующие:

1. Малоинвазивный характер интенсивной терапии: минимальная безаппаратная респираторная поддержка, быстрое прекращение ИВЛ, методы анестезии с сохранением спонтанного дыхания, отказ от необоснованной катетеризации мочевых путей и желудка.

2. Минимальная седация ребенка с возможностью круглосуточного ухода близкими родственниками, свободный доступ питьевой воды «по требованию», как гарантия адекватности инфузионной терапии.

3. Раннее применение ежедневных сеансов гипербарической оксигенации.

4. Медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию регенеративных процессов и самостоятельную эпителизацию повреждений кожи. Стимуляция самостоятельной репарации позволяет сократить количество оперативных вмешательств, свести к минимуму вероятность присоединения вторичной инфекции и развития сепсиса, а также способствует появлению ресурсов кожи для закрытия ран. В конечном итоге, такая тактика позволяет снизить смертность от изначально кажущихся глубокими ожогов и способствует выздоровлению «некурабельных» больных.

 

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СТОП С ОЖОГАМИ III СТЕПЕНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Е.А.Шагивалеев, З.А.Нургаянов, И.Х.Сайфуллин, А.А.Калабин, В.В.Смольников

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ №18, Уфа, Россия

 

Одним из основных показанием к госпитализации и лечению в ожоговых отделениях и центрах являются ожоги особых локализация, в частности стоп.

По данным Республиканского ожогового центра Республики Башкортостан за 2016 год глубокие ожоги области стоп составило 68 случаев (4,9%) от общего числа больных 1368 (100%). У лиц старше 60 лет составило 13 случаев от 4,9%.

 организации лечения таких пострадавших мы придерживаемся алгоритма лечения включающего в себя: полное обследование и консультации смежных специалистов; оперативного лечения включающее в себя раннюю некрэктомию с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой, при необходимости применение лангет в положении гиперкоррекции с целью снижения образования грубых рубцов ограничивающих свободное движение пальцев стопы и области голеностопного сустава; послеоперационным ведением включающим в себя инфузионную терапию направленную на улучшение кровотока и микроциркуляции, уменьшение признаков воспаления; раннюю реабилитацию в виде ЛФК (разработка суставов); социальную реабилитацию; контрольный осмотр отдаленных результатов через 2 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев.

Выводы. Использование алгоритма при лечении ожогов III степени у лиц пожилого возраста приводит к снижению сроков пребывания в стационаре, ранней активизацией, повышению качества жизни, отсутствием осложнений.

 

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ОЖОГА СТОПЫ

Б.М.Шакиров

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Республика Узбекистан

 

Введение. В  клинической хирургии лечение послеожоговых деформаций голеностопного сустава и стопы является одной из сложных и актуальных проблем.

Рубцовые изменения тканей пораженной стопы после термических поражений и длительная бездеятельность конечности приводит у больных к значительным нарушениям со стороны костно-суставного аппарата.

Поражения костей и суставов могут возникать первично в результате непосредственного воздействия ожоговой травмы или вторично под действием трофических нарушений.

Первичным проявлениям ожогов от­носит остеонекрозы, и самопроизвольное отторжение омертвевших дистальных отделов конечности при глубоких ожогах. К вторич­ным изменениям  относит дистрофические изменения в кос­тях и суставах, которые проявляются в виде остеопороза, фиброз­ной перестройки костной ткани, миогенных контрактур, подвывихов и вывихов, обызвествления и окостенения мягких тканей, артропатии.

Целью  работы явилось выявление особенностей костно-суставных изменений в отдаленные сроки после ожогов стопы и установление связи этих нарушений с клиническим течением контрактур и деформаций.

Материалы и методы. Нами было произведены 79 рентгенологических исследований у больных с послеожоговыми контрактурами и деформациями стопы. Причинами ожогов у пострадавших были: сандал – у 60 (75,95%), пламя – у 12 (15,19%), элекроожоги – у 7 (8,86%). Контрактуры I-II степени наблюдались в 14 случаях, III степени – в 39, IV степени – в 26.

Результаты и обсуждения. Рентгенологическая картина была изучена нами у 79 больных, имевших 153 ожоговые деформации. Ранним проявлением дистрофических процессов в костях стопы при ожогах является остеопороз в 43 наблюдениях, который рентгенологически опреде­ляется уже через 3-4 нед после термической травмы, но чаще через 4-6 нед, если площадь поражения превышает 3-5% по­верхности тела. Остеопороз вначале появляется в зонах наилучшего кровоснаб­жения: метафизах, эпифизах и мелких губчатых костях стопы. Начальным признаком остеопороза является пятнистый остеопороз, который через 6-8 мес переходит в диффузный, при­чем восстановление нормальной структуры и после выздоровле­ния происходит крайне медленно.

Остеолизис в области стопы наблюдалось в 28 случаях. В результате нейродистрофических процессов в костной ткани наступалали структурные изменения и рассасывание отдельных костей (или частей) стопы. При этом часто нарушались взаимоотношения пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов.

Недоразвитие пальцев стопы наблюдались в 17 случаях. Это наблюдалось при тяжелых деформациях стопы. При этом  концы плюсневых костей смещались в тыльную сторону, пробуравливая кожу и вызывая изъявления. На рентгенограмме выявлялись остатки костей, потерявших свою форму и соединённых в единый конгломерат, которые представляли собой бесформенную и порочную культю.

Остеоартропатия в области стопы наблюдалась в 14 случаях. На рентгенограмме отмечалось вздутие и нарушение рельефа суставных поверхностей, разряжение костной структуры на фоне истончения и уменьшения в размерах костей. В 8 случаях наблюдались заостренные концы плюсневых костей. Эти изменения сопровождались остеолизисом фаланг пальцев стопы. При этом в 6 случаях стопа приобретала серповидную форму.

Вывихи и подвывихи пальцев стопы наблюдались в 39 случаях, в основном при деформациях III-IV степени. При этом наблюдались мощные рубцовые тяжи или сплошные массивы, стягивающие суставные поверхности сочленяющихся костей. В основе артрозов лежит дегенеративно-дистрофические поражения в суставах стопы. Артрозы мы наблюдали в 7 случаях. При этом наблюдалась остеопоротическая перестройка в области эпифиза, которая уменьшает прочность костей, в результате чего нагрузка приводит к деформации и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей стопы, клинически характеризующиеся статистической деформацией стопы.

Анкилозы стопы это тяжёлые поражения тканей с вовлечением элементов сумочно-связачного или костно-суставного аппарата в 5 случаях.  В области анкилозированного сустава наблюдается тяжелые деформации стопы с преобладанием обширного и спаянного рубцового процесса. Чаще анкилозы стопы наблюдались при подошвенном сгибании.

Как показали наши исследования, характер восстановительных процессов, прежде всего, зависит от тяжести костно-суставных изменений стопы, а также возраста больного.

Оперативное лечение ожоговых деформаций стопы приводит к определённым положительным сдвигам в костях. Однако этот процесс длительный и протекает различно в зависимости от качества проведённого  лечения, а в случаях необратимых изменений развиваются компенсаторные и приспособительные механизмы, улучшающие их механические свойства как костной опоры.

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНИЯ БЕСКЛЕТОЧНОГО МАТРИКСА (СКАФАЛДА) В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ

С.Г.Шаповалов, А.В.Панов, А.С.Плешков, Е.П.Сухопарова, Ю.Р.Юнусова

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины

им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

 

ВВЕДЕНИЕ. Актуальной задачей реконструктивной хирургии является закрытие кожных дефектов зон «особой локализации» (лицо, кисти, крупные суставы), где «классические» и доступные приемы реконструктивно-пластического закрытия часто приводят к неудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам. Такой категории больных в дальнейшем требуется проведение дополнительных реконструктивных оперативных вмешательств. Возникновение подобных осложнений обусловлено рубцовыми патологическими изменениями в области оперативного восстановления кожного покрова. Подобный кожный покров далек от характеристик здоровой кожи и склонен к формированию рубцовых контрактур.

Дермальные матриксы (скаффолды) различного происхождения, а также биотехнологические продукты на их основе в настоящее время находят все более широкое применение в реконструктивной хирургии мягкотканых дефектов. Являясь временным «каркасом» для клеток, они протезируют дермальный слой кожи и позволяют сформироваться полноценному кожному покрову. По происхождению используемые материалы условно можно разделить на биологические, синтетические и генно-инженерные.

ЦЕЛЬ. Оценить качество оперативно восстановленного кожного покрова с помощью дермального бесклеточного матрикса у пациента с послеожоговой рубцовой деформацией кисти.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Пациент С., мужчина, 21 года поступил в клинику со сгибательной контрактурой III степени V пальца правой кисти после глубокого ожога пламенем, полученным 1,5 года назад. Жалобы: на полное отсутствие разгибания пальца, «обезображивающий» внешний вид кисти, зуд. Анамнез: оперативное восстановление кожного покрова на кисти выполнялось с помощью расщепленного аутодермотрансплантата. С целью устранения сгибательной контрактуры пальца, а также гипертрофического рубца в области гипотенора и тыльной поверхности кисти был использован метод комбинированной кожной пластики. Для восстановления дермального слоя кожи использован хирургический имплантат зарубежного производства на основе свиной кожи, лишенный клеток и антигенных свойств, толщиной 0,5 мм. Для восстановления эпидермального слоя использован расщепленный аутодермотрансплантат толщиной 0,2 мм, донорская область — передняя поверхность бедра. Операция выполнялась под общей анестезией. Рубцовый массив, после предварительной гидропрепаровки, иссечен единым блоком до собственной фасцией. На дно раны уложен имплантат, затем аутодермотрансплантат, который фиксировался к краям дефекта медицинскими металлическими скобами. Сверху наложено сетчатое атравматичное покрытие и давящая повязка. Кисть и V палец иммобилизированы в функционально выгодном положении с помощью лонгеты из термопластичного бинта.

На первой перевязке, по истечению 5-ти суток от момента операции, аутодермотрансплантат жизнеспособный. Пациент выписан на 11-е сутки после операции с прижившим трансплантатом на 100 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ. На контрольном осмотре через 3 месяца обращает на себя внимание устранение рубцовой деформации V пальца. Сохранялась сгибательная контрактура I степени лишь в проксимальном межфаланговом суставе из-за изменений в костных структурах. Оперативно восстановленный кожный покров розового цвета, мягкий, подвижный, эластичный, сравним по характеристикам с интактным окружающим кожным покровом. Движения в пястно-фаланговом суставе в полном объеме.

ВЫВОДЫ. Оперативно восстановленный кожный покров с помощью ацеллюлярногго дермального матрикса превосходит по своим функциональным и эстетическим свойствам оперативно-восстановленный кожный покров восстановленный только аутодермотрансплантатом. Ацеллюлярный дермальный матрикс целесообразно использовать при оперативном восстановлении кожного покрова дефектов «особой» локализации. Внедрение в широкую медицинскую практику бесклеточных биологических матриксов позволит радикально улучшить качество оперативно восстанавливаемого кожного покрова, уменьшить потребность в повторных коррегирующих хирургических вмешательствах.

 

 

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН И ДЕФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ БУЛЛЕЗНЫМ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ

Л.В.Шурова ^1,2, Л.И.Будкевич ^1,2, О.И.Старостин ², А.А.Корсунский ²  

НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова¹
Минздрава России, ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ»², Москва, Россия

 

В последние годы в нашей клинике наблюдается рост обращаемости детей с длительно существующими ранами, возникшими на фоне врожденного буллезного эпидермолиза (ВБЭ). Это — группа редких наследственных генетически и клинически гетерогенных заболеваний, характеризующихся образованием на коже и слизистых оболочках пузырей и эрозий. Они возникают вследствие повышенной  ранимости кожи от соприкосновения с одеждой или при перерастяжении её во время активных движений в области суставов без какого-либо механического воздействия из вне. Особенно опасны такие повреждения в активно-функциональных зонах. Так, в процессе  эпителизации и контракции краев ран, особенно  на кистях,  формируются сгибательные контрактуры   пальцев или/и  псевдосиндактилии. Тяжелым проявлением ВБЭ  является деформация кисти по типу «варежки» в результате полного сращения боковых поверхностей соседних пальцев и ладонной  поверхности кисти. Исключительно  для этого заболевания  характерно образование деформации кисти по типу «кулачковой». Она развивается в результате формирования на тыльной поверхности деформированной кисти ороговевшей коконоподобной оболочки. 

Данные обстоятельств полностью исключают  возможность самообслуживания ребенка и его полноценное развитие, что резко снижает качество жизни и их социальную адаптацию. В связи с этим, оперативное лечение у таких больных имеет большое значение, несмотря на его паллиативность. В нашей клинике разработана методика оперативного вмешательства таких деформаций, отличающаяся от общепринятых тем, что в ней не используется пластическое закрытие раневых послеоперационных дефектов кожи. Основным моментом операции является разделение кожных межпальцевых пространств и ладонных сращений в пределах  склерозированного дермального слоя. После этого становится возможным устранение сгибательных контрактур и тыльных подвывихов в пястно-фаланговых суставах путем редрессации суставов. Фиксацию  пальцев в достигнутом положении проводят  интраоссально спицами или параоссально иглами. Закрывают раневую поверхность с помощью комбинированной повязки,  первый слой которой представлен сетчатым покрытием Воскопран, в который не прорастают грануляции. Второй слой — повязка с мазью Левомиколь. Кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания пальцев. Благодаря такой комбинации повязок, перевязки в постоперационном периоде  выполняется с интервалом от 5 до 8 дней под общим обезболиванием с одномоментной   редрессацией  межфаланговых суставов. На  3-й или 4-й перевязках (в среднем на 21-28   сутки после операции) происходит завершение процесса самостоятельной эпителизации раневой поверхности пальцев и кистей с устранением их деформаций. После этого удаляются фиксирующие иглы или спицы и назначается  реабилитационный комплекс по  разработке суставов. 

За последние три года  прооперировано 20 детей.  Результаты  хирургического лечения больных зависели от ранней реабилитации и её интенсивности. Так,  у  15 (75%) больных получены отличные результаты. Курс реабилитационной терапии у них начинали сразу после выписки,  У 4 (20%)  пациентов наблюдались удовлетворительные результаты (родители начали проводить консервативное лечение по профилактике рецидивов деформации кисти после появления начальных признаков контрактур пальцев). У 1 (5%)  ребенка через 2 месяца после оперативного вмешательства  развилась сгибательная контрактура пальцев кистей. Реабилитационная терапия  не проводилась.

Таким образом, разработанная тактика хирургического вмешательства в сочетании с послеоперационными реабилитационными мероприятиями является эффективным способом лечения детей с врожденным буллезным эпидермолизом, осложнившимся деформациями кистей.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ  ПРИМЕНЕНИЯ  ЭЛЕКТРОДНОГО ФАРМАФОРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ КОЖИ

Л.В.Шурова ^1,2, Л.И Будкевич.^1,2, А.А.Корсунский ²

НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова¹
Минздрава России, ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ»², Москва, Россия

 

В настоящее время известно множество методов лечения больных с послеожоговыми рубцами кожи. Выбор их определяется тяжестью рубцового процесса. Так, у пациентов с нормотрофическими рубцами бывает достаточно  аппликации противорубцовых  кремов и мазей.  У ожоговых реконвалесцентов с грубыми и патологическими рубцовыми изменениями кожи обязательной является физиотерапия: электрофорез или фонофорез с коллагенолитическими препаратами и кортикостероидами. Процедура электрофореза способствует накоплению в рубце лекарственного вещества за счет его ионизации под влиянием постоянного электрического тока. При проведении ультразвуковой терапии высокочастотные волновые колебания оказывают механическое, физико-химическое и тепловое воздействие на рубцовую ткань. Эти факторы вызывают её попеременное сжатие и разрежение, в результате чего происходит микровибрация и своеобразный «микромассаж» структур, составляющих рубец.

У детей в связи с анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, указанные механизмы физиотерапевтических процедур могут оказывать не только положительное терапевтическое воздействие, но и вызвать в 10% случаев отрицательный эффект, в результате которого усиливается рост рубцовой ткани. Напротив, инновационная технология электродного фармафореза (электроимпульсная терапия) с помощью медицинского аппарата «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier PHYSIO» позволяет транскутанно вводить лекарственные средства без их ионизации, не вызывая каких-либо побочных изменений в тканях. Известна высокая противорубцовая эффективность данного метода с использованием Фермекола при лечении взрослых пациентов с рубцами кожи. В связи с этим, актуальным представляется   подтверждение  эффективности его   применения в комбустиологии детского возраста. 

Метод трансдермального введения Ферменкола с помощью аппарата  «Farma T.E.B.» был использован при лечении 20 пациентов (14 девочек и 6 мальчиков) в возрасте от 10 до 17 лет 11 месяцев с послеожоговыми рубцами кожи. Средний возраст пациентов составил 13,7±2,3 лет. Причиной образования рубцов являлись глубокие ожоги пламенем, горячей жидкостью и электроожоги.  У наблюдаемых детей имелись рубцы  различного типа:  8 человек- нормотрофические,  у 9 пациентов – гипертрофические и у 3 больных – келоиды.  Длительность существования рубцов  в среднем составила 6,1±4,9 года. У обожженных  с обширными рубцовыми участками процедура использовалась в нескольких областях  (у 20 больных на 38 рубцовых участках). Эффективность технологии  оценивалась по нескольким критериям: уменьшение показателей балльной оценки рубцовой  ткани; дерматологический индекc качества жизни (ДИКЖ); толщина рубцовой ткани по данным УЗИ. Для анализа полученных результатов использовались статистические методы: критерий Колмогорова-Смирнова, среднее арифметическое и стандартное отклонения, t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона.

Во всех случаях применения метода трансдермального  введения  препарата   Ферменкол с помощью аппарата  «Farma T.E.B.» имелась четкая положительная динамика показателей балльной оценки,  ДИКЖ и уменьшение толщины рубцовой ткани.

Уже к моменту окончания курса лечения было выявлено значимое улучшение таких клинических признаков рубцовой ткани, как плотность, эластичность, цвет, наличие зуда, оцененных по пятибалльной системе. Минимальное значение разницы, равное 2, имело место при лечении на 10 (26%) участках рубцов.   Наиболее часто, в  20 (53%) наблюдениях,  показатели бальной оценки снижались на 3-6 баллов. На 7 (18,5%) участках рубцов уменьшение выраженности клинических проявлений колебалось от 7  до 11 баллов, а у одного ребенка (2,5%) снижение показателей составило 18 баллов.

Полное устранение психологических проблем косметического характера (по ДИКЖ) через 10 сеансов наблюдалось у 2 (5%) детей с рубцами в области лица. У 25 пациентов (66%) после лечения в 2 раза снизились жалобы эстетического характера. В 29% случаев наблюдалось улучшение показателей от 1 до 3 баллов.

По результатам УЗИ у всех пациентов  через 10 сеансов фармофореза толщина рубцов имела тенденцию к уменьшению на 1-2 мл.

Таким образом,  полученные данные доказывают  эффективность применения метода трансдермального введения Ферменкола с помощью аппарата  «Farma T.E.B у детей с послеожоговыми рубцами.

 

 

ВЛИЯНИЕ КРАЙНЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ТЕРАПИИ НА СРОКИ КУПИРОВАНИЯ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ И ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

В.А.Щеткин, Е.А.Чукина, Т.Г.Спиридонова,  Э.А.Береснева, Е.А.Жиркова

ГБУЗ НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия

 

Цель. Провести сравнительную оценку сроков разрешения пневмонии в зависимости от начала курса крайне высокочастотной терапии (КВЧТ) в комплексном лечении пациентов с ожоговой и ингаляционной травмой по данным рентгенологического исследования.

Материал и методы. Пролечено и обследовано 20 пациентов с ожоговой и ингаляционной травмой, у которых при развитии пневмонии в комплексе лечебных мероприятий использовали КВЧТ. Средний возраст пострадавших — 65,5 (55,25; 76,25)) лет, из них 9 мужчин, 11 женщин. В зависимости от сроков начала физиотерапевтического лечения пациенты разделены на 2 группы сопоставимые по возрасту и тяжести травмы. Пациентам первой группы (10 человек) процедуры КВЧТ начинали в 1-5 сутки с момента диагностирования пневмонии, второй группы (10 человек), в более поздние сроки на 8-12 сутки. Диагноз пневмонии ставился на основании клинических и  рентгенологических данных. Все пациенты получали комплексное патогенетическое лечение ожоговой болезни, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, антикоагулянты, симптоматическое лечение.

КВЧТ проводили с помощью отечественного аппарата «КВЧ-НД», длина волны — 5,6мм. Мощность излучения — 4-12 мВт/см², режим постоянный. Воздействовали на эпигастральную область контактно стабильно, при наличии ожоговой раны в этой области или повязок, воздействие осуществляли на область грудины в 3-4 межреберье или на область проекции сосудисто-нервных пучков свободную от повязок. Время воздействия — 10 минут, курс — от 9 до 12 процедур, проводимых ежедневно с перерывом в выходные дни. Результаты лечения оценивали на основании рентгенологических данных в динамике Статистический анализ проводили с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ). Независимые группы сравнивали с применением критерия Манна-Уитни. Пороговый уровень значимости принят равным 0,05.

Результаты. Клинические наблюдения выявили, что все пациенты положительно реагировали на КВЧТ. Субъективно трое из них отмечали уменьшение боли в области ожоговых ран, четверо – незначительное тепло в области воздействия. Каких-либо дискомфортных проявлений у пациентов во время и после процедур не зарегистрировано.

При рентгенологическом исследовании в динамике отмечено постепенное уменьшение интенсивности воспалительного инфильтрата и его протяженности у всех пациентов. Эффективность лечения зависела от срока начала КВЧТ. У 10 пациентов, которым процедуры проводили в 1-5 сутки от выявления воспалительного инфильтрата, срок купирования пневмонии составил 10,5 суток (8; 10,75) от начала физиотерапии. При КВЧТ в более поздние сроки на 8-12 сутки у других 10 пострадавших срок купирования пневмонии составил 20 суток (15; 26,25), что мало отличается от длительности процесса без использования КВЧТ. В целом течение пневмонии у всех пациентов, получавших КВЧТ, было гладким без осложнений.

Выводы. Анализ полученных данных выявил тенденцию к сокращению длительности течения пневмонии и уменьшению протяженности воспалительного процесса при раннем применении КВЧТ у пациентов с ожоговой и ингаляционной травмой. Для получения статистически значимых результатов необходимы дальнейшие исследования.

 

 

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛОКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Ю.Р.Юнусова, С.Г.Шаповалов, Е.П.Сухопарова

Федеральной государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. В развитых странах каждый год регистрируется 290-300 ожогов на 100 тыс. населения [Алексеев А.А., 2012]. По тяжести поражения, летальности и инвалидизации, а также по финансовым затратам на лечение и реабилитацию термическая травма занимает первое место среди других травм [Смирнов С.В. и соавт., 2013].

Лечение ожоговой травмы, несмотря на современные достижения хирургии, требует длительного по времени и трудозатратам комплексного лечения (32±18 дней), а также, в ряде случаев, продолжительного реабилитационного периода (от 1 до 6 мес.), что значительно увеличивает период нетрудоспособности. Местное консервативное лечение ожоговых ран является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить раневой дефект к реконструктивно-пластическому этапу [Кичемасов С.Х., Скворцов. Ю.Р., 2006 г.].Поэтому целесообразность использования физических методов локального воздействия на раневой процесс не вызывает сомнения.

Цель. Изучить эффективность использования методов ультразвуковой кавитации и системы управляемого отрицательного давления при лечении длительно глубоких ожогов и провести сравнительную оценку этих методов.

Материалы и методы. Клиническое наблюдение выполнено у 36 (100%) пациентов с ограниченными глубокими ожогами. Из них – 44 % мужчин и 56 % женщин. Средний возраст составил 44,8±17,1 год.Все больные разделены на три группы: 1-я (исследуемая группа 1) - 11 пациентов; 2-я (исследуемая группа 2) - 15 пациентов; 3-я (контрольная группа) - 10 пациентов.

В 1-й группе применялся аппарат вакуум-ассистированной терапии VivanoTec (Hartmann). Во 2-й группе применялся метод ультразвуковой кавитации с использованием аппарата Sonoca-180. В 3-й группе — традиционные перевязки с различными антисептическими средствами и раневыми покрытиями, которые выбирали, учитывая стадию раневого процесса и признаки раневой инфекции.

Производилась оценка результатов по следующим параметрам:

1.Качественные:

-  Визуальная оценка грануляционной ткани (цвет, консистенция, адгезивность);

-  Характеристика микробного пейзажа патологического очага.

2.Количественные:

-  Уровень бактериальной обсемененности патологического очага;

-   Скорость образования грануляционной ткани (по формуле: V = (V₀ – V_t)/t, где V₀ - объем раны при предшествующем измерении,V_t —  объем раневой поверхности через промежуток времени, t – промежуток времени);

-  Скорость краевой эпителизации раневого дефекта (по формуле: S = (S₀ – S_t)/t, где S₀ - объем раны при предшествующем измерении,S_t —  объем раневой поверхности через промежуток времени, t – промежуток времени);

-  Сроки проводимого лечения.

Результаты. Исследование показало, что использование метода вакуум-терапии в 1-й группе и метода ультразвуковой кавитации во 2-й группе значительно сокращает сроки лечения по сравнению с применением консервативных методик в 3-й. В 1-й группе средний срок лечения составил 19,9±13,9 суток, во 2-й — 26,1±15,8 суток, в группе сравнения – 40,0±28,2 суток (p<0,05).

Средняя скорость появления грануляционной ткани за 1-ю неделю проводимого лечения в  1-й группе составляла  0,9 см³ в сутки, во 2-й – 0,48 см³ в сутки, в 3-й -  0,27 см³ в сутки (p < 0,05).

Средняя скорость эпителизации за 1-ю неделю проводимого лечения в  1-й группе составляла  0,26 см² в сутки, во 2-й – 0,22 см² в сутки, в 3-й -  0,11 см² в сутки (p < 0,05).

Исследование показало, что уровень бактериальной обсемененности к 4-м суткам лечения на фоне проводимой бактериальной терапии в 1-й группе составляло в среднем 10³ – 10⁴ микробных клеток в 1 г ткани, во 2-й группе – 10⁴ – 10⁵, в 3-й группе – 10⁵ – 10⁶ (рис. 5). Таким образом, снижение бактериальной обсемененности тканей раневого дефекта ниже критического уровня в 1-й группе достигался к 4-5 суткам, во 2-й группе – к 6-7 суткам, в 3-й группе – к 8-9 суткам.

После достижения появления оптимальной грануляционной ткани проводился этап оперативного восстановления кожного покрова. Оперативное восстановление кожного покрова было выполнено у 31 (87 %) больного.

Выводы. Проведенное исследование показало, что применение физических методов локального лечения является высокоэффективнымметодом лечения глубоких ожогов. Вакуум-терапия, как и ультразвуковая обработка ран, позволяет в ранние сроки (3-7 дней) добиться пролиферативной стадии раневого процесса, что позволяет адекватно и своевременно выполнить оперативное восстановление кожного покрова.

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ПОСТРАДАВШИХПРИ ПОЖАРАХ В МЕГАПОЛИСЕ

Ю.Р.Юнусова, С.Г.Шаповалов, Е.П.Сухопарова

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

 

Актуальность. Ежегодно в мире возникают 8–9 млн. пожаров, в которых погибают 80–90 тыс. человек. В 5–7 раз больше людей получают ожоги и другие травмы [Брушлинский Н.Н., Евдокимов В.И., 2015]. По количеству пострадавших пожары занимают второе место после числа пострадавших в транспортных авариях. Однако по тяжести санитарных потерь и летальным исходам пожары занимают первое место [Попов В.П., Колесников И.О., 2008]. В Российской Федерации показатели летальности в ожоговых стационарах колеблется от 4,8% до 31,5%, что обусловлено различиями в контингенте госпитализируемых больных. При критических ожогах она остается высокой и колеблется от 33,3 до 82, 2% [Л.И. Герасимова, Г.И. Назаренко, 2005].

На территории Российской Федерации в настоящее время около 1000 городов и 2000 поселков городского типа. По данным переписи населения в 1897 году имелось лишь 16 городов с населением свыше 50 тыс. человек, сейчас их более 350-ти. За 100 лет городское население возросло в 11 раз, при общем росте населения страны в 2,2 раза. Это привело к увеличению доли городского населения с 15 до 73%, что составляет около ¾ общей численности населения Российской Федерации [Сенявский А.С., 2000].

Наибольшее количество пожаров (около 65,0%) возникает в городах. Так, по данным ГБУЗ НПЦ ЭМП ДЗМ (Научно-практический центр экстренной медицинской помощи города Москвы), в Москве количество пожаров колебалось в пределах от 8249 в 2010 году до 6846 в 2014 году – в среднем 7537 пожаров в год или около 21 пожара ежесуточно за 5-летний период с 2010 по 2014 годы [МЧС России].

Пожары на территории Москвы характеризуются высокой распространенностью и тяжестью медико-санитарных последствий, преимущественно за счет комбинированной термической травмы (ожоги кожного покрова, термоингаляционной травмы и отравления продуктами горения) (свыше 37,0 % пострадавших) и высокой летальности (до 32,0 %), в первую очередь, догоспитальной (в среднем 27,5 %) [Гуменюк С.А., 2016].

Цель. Произвестиэпидемиологическую оценку структуры ожоговой травмы у пострадавших при пожарах в мегаполисе на примере столицы Российской Федерации – Москвы.

Материалы и методы. Произведен анализ структуры санитарных потерь за 2011 – 2015 гг. по данным ГБУЗ НПЦ ЭМП ДЗМ (Научно-практический центр экстренной медицинской помощи города Москвы) и МЧС России.

Результаты. В период с 2011 г. по 2015 г. частота пожаров в Москве в среднем составила 20,3 % от общего количества чрезвычайных ситуаций и 0,3% от общего количества пожаров в Российской Федерации. За 5 лет имеется тенденция к снижению количества пожаров в среднем на 6 % в год, что подтверждает факт об усовершенствовании мер противопожарной безопасности в мегаполисе, несмотря на ежегодный прирост населения и увеличение количества построек.

Количество пострадавших при пожарах в Москве за 5 лет составило  4084 человека. Из них доля летальных исходов составляет 25 %. Количество погибших на 100 пожаров ежегодно составляет в среднем 35,1 человек, что в 5 раз больше, чем в России в целом. Однако, стоит отметить, что по сравнению с 2011 г., к 2015 г. количество погибших при пожарах сократилось на 7,2 %.

Ежегодно при пожарах в Москве госпитализируется 49,9 % пострадавших. Количество пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой степени  - 26,4 % среди всех пострадавших, пострадавшие с глубокими ожогами – 47,6%. По характеру поражения превалирует комбинированная термическая травма (41, 7%). Госпитальная летальность в среднем составляет 4,5 % в год.

Выводы. Пожары в Москве уступают по распространенности только дорожно-транспортным происшествиям. Количество погибших на 100 пожаров ежегодно составляет в среднем 35,1 человек, что в 5 раз больше, чем в России в целом. Имеется положительная тенденция к уменьшению количества пожаров в год (на 6 %) и сокращению летальных исходов (на 7,2 %), что, в свою очередь, связано с улучшением качества оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальных этапах.

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Ю.В.Юрова, П.К.Крылов

Санкт-Петербургский научно — исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Cовершенствование специализированной помощи, внедрение высоких медицинских технологий предусматривает адекватную трансфузионную тактику, направленную на коррекцию гемодинамического, анемического и иммунологического синдромов.

Очень важным в качестве патогенетической терапии в борьбе с ожоговым шоком является переливания компонентов крови. Известно, что у пациентов с термической травмой нарушается кислородный и метаболический гомеостаз. После воздействия термического агента доставка кислорода к тканям, его утилизация, а также выведение из организма углекислого газа могут существенно нарушаться. Следует отметить, что процесс дыхания после ожоговой травмы зависит как от функционального состояния внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, так и от концентрации гемоглобина, характера его связи с кислородом, способности тканей усваивать кислород и выделять углекислый газ.  Следует отметить, что в результате ожоговой травмы изменяется и функция крови как транспортной среды, переносящей кислород и углекислый газ. Таким образом, под действием перелитой крови происходит мобилизация резервного депо крови, ликвидируется капиллярный стаз, уменьшается сгущение крови. Кровь не так быстро покидает сосудистое русло,  как ее заменители, уменьшает кислородное голодание клеток тканей, улучшает обмен.

Усугубляет состояние пациентов с термической травмой значительная кровопотеря, обычно сопровождающая оперативные вмешательства, перевязки пациентов, которая нередко превышает 750мл — 1000мл, что, несомненно, способствует развитию и прогрессированию анемии в послеоперационном периоде.  Токсическое воздействие на печень при ожоговой болезни приводит к нарушению выработки факторов свертываемости, что зачастую усугубляет кровопотерю пациентов.

 Своевременное и, по возможности, адекватное возмещение операционной и перевязочной кровопотери необходимо как для профилактики острых нарушений гемодинамики, так и для борьбы с анемией. Целесообразность переливаний препаратов крови, нередко массивных, в таких случаях общепризнанна.

Однако в настоящее время очевидны и отрицательные стороны использования препаратов крови. Особенно остро проблема переливания возникает в  современных условиях в связи с ростом ВИЧ- инфекции, гепатитов и других заболеваний. Всем известны посттрансфузионные осложнения, нередко заканчивающиеся летальным исходом. Кроме того, некоторые авторы отмечают влияние массивных гемотрансфузий на функцию легких, что связано с образованием в крови микроагрегатов эритроцитов, оседающих в капиллярном фильтре легких и провоцирующих локальное свертывание крови и/ или воспалительную реакцию, приводящую в конечном итоге к респираторному дистрессу.

Все эти обстоятельства заставляют задуматься о законности и необходимости переливания компонентов крови. Все переливания компонентов крови должны осуществляться согласно показаниям, которые регламентируются Приказом Министерства РФ от 25 ноября 2002г.  N343 и   N184.

Показания для переливания СЗП:

1. ДВС-синдром (при массивной кровопотере (>30% ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома), осложнение шоков различной этиологии.

2. Заболевания печени (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).

3. Передозировка антикоагулянтами непрямого действия.

4. Коагулопатии разного генеза, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением.

Важно: предпочтительнее переливание карантинизированной или вирусинактивированной СЗП в связи с более высоким уровнем безопасности для пациента.
            Показания для переливания эритроцитарной массы:

1. Острая анемия с кровопотерей 25%-30% от ОЦК (>1200 мл) с декомпенсацией пациента.

2. Хроническая анемия с Hb< 100 г/л с декомпенсацией пациента.

Важно: эритроцитарная  масса переливается в течение месяца после заготовки и вирусинактивации не подлежит!

При отсутствии показаний переливание компонентов крови может закончиться  судебными исками. Врач должен понимать и взвешивать все риски данной операции.

Актуальная проблема: приказ определяет крайне узкие показания для переливания гемотрансфузионных сред пациентам с термической травмой, соответственно, требуется согласование нормативной базы, уточняющий данный регламент.

Медикаментозная коррекция нарушений свертывания, коррекция анемии, стимуляция эритропоэза в предоперационном периоде, снижение периоперационной кровопотери, поддержание доставки кислорода, использование интраоперационного сбережения крови, введение пациентов с тщательным контролем кровопотери и быстрой коррекции ее, к сожалению, не приводит к стойкому гемостазу и восстановлению газотранспортной функции крови у пациентов с ожоговой травмой.

Заключение: необходимо расширение показаний для переливания компонентов крови пациентам с ожоговой травмой. Трансфузии необходимо проводить строго индивидуально с учетом комплекса показателей, отражающего состояние потенциального реципиента.

 

 

 

АТИПИЧНЫЕ СЛУЧАИ ПОЛУЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Г.И.Ялалова, И.Н.Нуртдинов, А.И.Каримов, А.Х.Галикеева, Р.Ф.Исаев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет», Республиканский ожоговый центр ГБУЗ РБ ГКБ № 18, Уфа, Россия

 

В клинической практике кроме термоингаляционной травмы (ТИТ) органов дыхания (воздействие термического агента и продуктов горения) встречаются и атипичные случаи поражения органов дыхания. В ОРИТ ожогового отделения за пять месяцев поступило 173 больных. У 46 пациентов диагностирована ТИТ в результате воздействия пламени и горячего воздуха, 1 случай химического агента (пары аммиака), 1 случай горячей жидкостью (кофе). Всего проведено 153 ФБС, из них в первые сутки 48 ФБС. При поступлении пострадавшим проводили ФБС в первые 6 часов после травмы, в последующие дни через 24 часа.

Клинический пример № 1. Ребенок, 1 год 6 месяцев, поступил в РАО с диагнозом: Ожог II степени лица, шеи, туловища. Шок легкой степени. Ожог дыхательных путей. Травма была получена в быту, горячая вода (кофе) попала в дыхательные пути. С момента поступления состояние ребенка ухудшалось, нарастал отек ротоглотки и гортани. С диагностической целью экстренно проведена фибробронхоскопия. Эндоскопическая картина выглядела следующим образом: слизистая гортани и глотки ярко-розовая, резко отечная, голосовые связки визуализировались не полностью (из-за отека).

Ребенок был переведен на респираторную поддержку, которая продолжалась в течении 7 суток. Проводились инфузионная, антибактериальная терапия, гормонотерапия.

Ежедневно проводилась фибробронхоскопия. Эндоскопическая картина на 2-е сутки с отрицательной динамикой – нарастал отек гортаноглотки, голосовые связки не визуализировались. В нижних отделах дыхательных путей эндоскопическая картина без изменений. На 5-е сутки — уменьшение отека слизистой гортани, голосовые связки визуализируются.

В результате проведения комплексного лечения на 7-е сутки ребенок экстубирован, переведен на спонтанное дыхание. На ФБС эндоскопическая картина с положительной динамикой. Голосовые связки визуализируются, подвижные, бледно-розовые.

На 8-е сутки ребенок с улучшением состояния переведен в детское ожоговое отделение. Выписан с выздоровлением на 13-е сутки.

Клинический пример № 2. Пациент, 54 года, поступил в отделение ОРИТ ожогового центра с диагнозом: Химический ожог ротоглотки. Химический ожог дыхательных путей. Химический ожог роговицы и конъюнктивы. Травма получена в результате аварийного выброса аммиака на производстве. Проведено диагностическая ФБС, при которой выявлены незначительный отек слизистой гортани и глотки, голосовые связки подвижные, бледно-розовые, смыкаются полностью. Трахея и видимые бронхи обычной конфигурации. Карина острая, симметричная. Межкольцевые промежутки выражены равномерно. Сосудистый рисунок равномерный. В последующие сутки эндоскопическая картина с отрицательной динамикой, нарастал отек слизистых трахеи и главных бронхов. С целью обеспечения адекватного дыхания и предупреждения развития острой дыхательной недостаточности на 2-е сутки пациент переведен на респираторную поддержку. На 7-е сутки в результате проводимого комплексного лечения экстубирован, переведен на спонтанное дыхание. На 8-е сутки переведен в ожоговое отделение, на 16-е сутки выписан с улучшением.

Наше наблюдение свидетельствует о том, что возможны казуистические случаи, связанные с поражением органов дыхания.