СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО БИОЛОГИЧЕСКОГО ПОКРЫТИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

К.Р.Абугалиев, С.К.Абугалиева

Национальный научный центр онкологии и трансплантологии Корпоративного фонда «UMC», ТОО «X-Matrix», Астана, Республика Казахстан

 

Применение современной технологии интенсивного лечения привело к выживаемости больных с обширными ожогами. Но, вместе с прогрессом в интенсивной терапии ожогов имеется отставание уровня местного и хирургического лечения. Одной из причин этого является отсутствие в Республике Казахстан современных раневых покрытий и повязок. В стационарах республики, несмотря на большую потребность, не применяются биологические повязки (коллагеновые покрытия, ксенокожа, аллогенная кожа), раневые покрытия на синтетической основе. Современные временные раневые покрытия, не адгезивные повязки используются крайне редко из-за их малой доступности и отсутствия собственного производства. До настоящего времени стандартным методом местного лечения ожогов остаются марлевые повязки с растворами антисептиков или мазями на жировой и водорастворимой основе. Поэтому актуальной проблемой для науки и медицины Казахстана является разработка и внедрение собственных научных разработок, позволяющих снизить зависимость от импорта медицинских изделий, в частности биологических повязок.

Современным стандартом лечения ожогов является раннее иссечение ожогового струпа с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой (АДП). Необходимым условием для хирургической некрэктомии и отсроченной АДП является временное закрытие образовавшихся ран консервированной донорской кожей, ксенотрансплантатами или другими природными повязками. Отсутствие этих покрытий делают невозможным широкое внедрение этого метода лечения (Парамонов П. Я, Порембский Я. О, Яблонский В. Г, 2000). 

Современные исследования показали, что использование в качестве биологического покрытий обесклеточенных тканевых каркасов (СТК) имеет преимущество перед искусственно созданными покрытиями. Удаление клеток донора, а также частей разрушенных клеточных стенок приводит к существенному снижению иммуногенности имплантата.

В рамках выполнения научно-технической программы МОН РК на 2012 – 2014 годы (ГРНТИ0112РК02168) нами для получения СТК использована брюшина крупного рогатого скота (коров). Отличием ксеногенной брюшины (КБ) от других биологических тканей является доступность, низкая себестоимость получения, возможность одномоментного получения больших партии. Немаловажную роль имеет отсутствие религиозного препятствия для применения препаратов из брюшины. Отработана технология обесклеточивания листов КБ с получением коллаген-эластинового матрикса (КЭМ). Децеллюляризация проводилась на листах ткани размером 10 х 10, 15 х 10 см. Для получения КЭМ использовали детергент-ферментативную методику, предложенную ранее Мизаном и коллегами. В работе были использованы гистохимические, цитологические, гистологические, микроскопические, электронномикроскопические, спектрометрические (атомно-абсорбционная спектрометрия), биотехнологические, бактериологические методы исследования.

Результаты трансмиссионной электронной микроскопии после децеллюляризации показали, что в структуре ткани отсутствуют клетки, остаётся лишь каркас из коллагена и эластина. Заметных нарушений в ультраструктуре коллагена после децеллюляризации не обнаружено. Отработана технология получения разновидностей повязки с частицами серебра, повидон-йодом, факторами роста, культивирования клеток кожи человека на КЭМ. Отработана технология упаковки и лучевой стерилизации биологических повязок.

Эксперименты на крысах с моделированием ран площадью 60% показали, что в основной группе (проводилась трансплантация биологической матрицы) смертность составила 10%, в контрольной группе (перевязки с марлевой повязкой) – 60%.

Результаты лечения пациентов с ожогами показали, что применение разработанной биологической матрицы улучшает результаты лечения больных. После ксенотрансплантации уменьшается боль, потери через раневую поверхность. Для раны создаётся «влажная среда», улучшается раневая картина, предотвращается высыхание и углубление. Применение КЭМ при подготовке к АДП, хирургической некрэктомии предотвращают высыхание и углубление ран, улучшают результаты АДП, улучшает приживление кожных трансплантатов.

Получены национальные два национальных патента РК, Евразийский патент, 2018 год, №029103

В настоящее время в рамках гранта Всемирного банка и МОН РК на коммерциализацию технологии, номер гранта APP-SSG- 17/0236P, начаты организационные работы с целью серийного производства биологических повязок.

Таким образом, использование разработанной биологической повязки для временного закрытия ожогов и ран позволяет улучшить результаты лечения. Начатая государственная политика поддержки результатов научной и научно-технической деятельности и коммерциализации даёт надежду учёным РК внедрять свои разработки в экономику страны.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИЖИВЛЕНИЯ ПОЛНОСЛОЙНЫХ  КОЖНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ НА  РАНЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В.А.Аладьина, С.Б.Богданов, А.В.Поляков

ГБУЗ «Научно-исследовательский инситут Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г.Краснодар, Россия

 

Введение. Проблема лечения больных с ранами различной этиологии до настоящего времени остается одной из самых актуальных в современной медицине. Исторически наиболее известны две пластики полнослойными кожными аутодермотрансплантатами — по В.К.Красовитову и В.К.Парину. В условиях нашей клиники была разработана методика пластики полнослойным кожным аутотран­сплантатом при обширных термических поражениях кожи лица 3-й степени.

Цель. Изучить приживление полнослойных кожных трансплантатов на раны различной этиологии.  

Материалы и методы. Мы произвели ретроспективный анализ больных, которые находились на лечении в ГБУЗ НИИ ККБ№1 г. Краснодара.  Была сделана выборка из 3 групп боль­ных с ранами различной этиологии с кожно-пласти­ческим закрытием дефектов полнослойными кожны­ми аутодермотрансплантатами: пластика по В.К. Красовитову, пластика по Б.В. Парину, пластика полнослойным кожным аутотран­сплантатом при обширных термических поражениях кожи лица 3-й степени.   Ежегодно на базе ГБУЗ НИИ-ККБ№1 выполняется более 10 пластик по Красовитову. Кожно-жировой лоскут отслаивается или отрывается на уровне подкожно-жировой клетчатки. При этом нарушается кровоснабжение тканей, что без пластики по В.К.Красовитову приводит к некрозу кожи. Перед пересадкой кожно-жирового лоскута жировая ткань удаляется как на лоскуте, так и на ране. В реконструктивной хирургии широко применя­ется пластика по Парину. Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях. Сначала делают модель воспринимаю­щего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до основания дермы. Трансплантат берут на держалку, с помощью этой держалки хирург распла­стывает трансплантат на своем пальце и производит забор трансплантата до подкожной клет­чатки. Затем изнутри на трансплантате ножницами иссекает избытки дермы и подкожной клетчатки  и подшивает на раневой дефект. Накладыва­ют давящие повязки.

Каждый год в ожоговом центре ГБУЗ НИИ-ККБ № 1  глубокие ожоги на лице наблюдаются от 20 до 25 наблюдений. За последние 10 лет прооперированы 132 пострадав­ших с ожоговой травмой на лице. Пластика полнослойным кожным аутотрансплан­татом была выполнена в 37 наблюдениях. Техника выполнения хирургического лечения глубокого тотального ожога лица: после очищения раны от струпа при глубоком ожоге, как правило, через 17–22 дня после травмы, при фор­мировании грануляционной ткани в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят иссече­ние верхних слоев грануляционной ткани дермато­мом и скальпелем параллельно к поверхности кожи глубиной до 1–2 мм в глубину, до нижних слоев грануляционной ткани. Производят гемостаз, скаль­пелем отступя от раны на 0,5–2 см к здоровой коже, рассекают кожу. Производят за­мер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предполагаемого донорского участка. Кожный аутотран­сплантат берут на держалки и иссекают скальпе­лем до подкожной клетчатки с условием сохране­ния мозаичных участков нижних слоев дермы. Изнутри его выравнивают дерматомом. Затем выполняют пластику цельным свободным полно­слойным кожным аутотрансплантатом тотального ожога кожи лица  с формированием прорезей для носа, рта, глаз. Рану плот­но забинтовывают. Через 3–5 дней на первой перевязке оценивают со­стояние кожных аутотрансплантатов. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к 7–9-му дню. В послеоперационном периоде рубцо­вая ткань не формируется.

Результаты и обсуждение. Согласно последним рекомендациям в лечении пострадавших с ожогами, необходимо выполнять раннюю некрэктомию, так как это улучшает общее состояние пациентов, а также при изучении отдаленных результатов образуется меньше рубцовой ткани. При пересадке полнослойных кожных аутотрансплантатов имеется ряд преимуществ, а именно: косметический эффект превосходит получае­мый тонким трансплантатом; по виду весьма близок к нормальной коже; склонность к контрактуре минимальная; пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей. У  пластики толстым транс­плантатом только один существенный недостаток:  шансы   приживления толстого транспланта­та на гранулирующую поверхность незначитель­ны, но иссечение грануляций позволяет справиться с этим недочетом. 

  Выводы:1.При травматической отслойки кожи рекомендовано оперативное лечение в первые часы после травмы, так как гораздо выше шансы приживления обработанного полнослойного кожного лоскута по Красовитову. Если травма произошла в отдаленных районах края, то для выбора хирургической тактики лечения необходимо использовать возможности мобильной фотосвязи.

2. Метод разработанный в клинике для лечения больных после глубоких ожогов позволяет добиться приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану,  где важным условием является иссечение верхних слоев грануляционной ткани.

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГА

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников

НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России,

 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,  Москва, Россия

 

 

Цель: Целью исследования явилась оценка результатов оказания медицинской помощи пациентам с ожогами с использованием инновационных технологий лечения.

Материалы и методы: Был проведенаудит 1696 историй болезни пациентов с ожогами в возрасте от 15 до 89 лет (в среднем, 42,8±0,4 года), находившихся на лечении в Ожоговом центре Института хирургии им.А.В.Вишневского в 2001-2017 гг. В большинстве наблюдений (70,4%) причиной травмы являлось пламя. Общая площадь поражения у пациентов составляла от 0,1 до 98% поверхности тела (в среднем  24,8±0,4% п.т.). При  этом у 267 (15,7%) пострадавших были только ожоги I-II степени, а у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими III степени, площадь которых занимала от 0,1 до 90% поверхности тела (в среднем 12,5±0,3% п.т).

Все пациенты были разделены на две группы: у 676пациентов первой группы 1СГ (2001-2007 гг.) проводилось стандартное местное и общее лечение ожогов и ожоговой болезни, а у 1020 пациентов второй группы 2СГ (2008-2017 гг.) в комплексной терапии активно применялись различные инновационные технологии (протоколы интенсивной терапии, в том числе антибактериальной терапии и экстракорпоральной детоксикации, активная ранняя и отсроченная некрэктомия ожоговых ран с отсроченной аутодермопластикой, иссечение уже гранулирующих ран с одномоментной аутодермопластикой, активное использование на этапе подготовки к пластическому закрытию ран вакуумирования, ультразвуковой и гидрохирургической обработки). Пациенты двух сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, общей площади поражения и площади глубоких ожогов, а также частоте термоингаляционной травмы. Для объективизации оценки результатов лечения в зависимости от общей площади ожогов все пациенты были разделены на три подгруппы: до 30% п.т., 30-49% п.т., 50%  п.т. и более. При этом подгруппы также были сопоставимы по основным показателям. Оценка результатов лечения пациентов проведена на основании сравнения летальности и частоты развития осложнений (пневмонии, сепсиса, эрозивно-язвенных поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе осложнившихся желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (t-критерию) по формуле Стьюдента. При достаточном числе наблюдений, значение t=2 и более свидетельствовало о достоверности различий двух величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности p<0,05), п при t-Стьюдента менее 2 — различия считали случайными, недоказанными.

Результаты: При анализе получено, что общая летальность в первой (1СГ) и второй (2СГ) сравниваемых группах составляла 10,2% и 7,6% случаев (t=1,8) соответственно. В тоже время, если у пациентов с площадью поражения менее 30% п.т. летальность оставалась практически на одном уровне – 1,5% п.т и 2,8% в 1СГ и 2СГ соответственно (t=1,4), то у больных 2СГ по сравнению с 1СГ при площади ожогов 30-49% п.т. она достоверно снижалась в 3,3 раза (с 17,8% до 5,4%, t=3,6), а при площади ожогов 50% и более – в 1,5 раза  (с 43,4% до 29,6%, t=2,1). Также, несмотря на летальный исход, увеличилось время дожития до летального исхода после травмы у пациентов 2СГ по сравнению с 1СГ (при ожогах менее 30% п.т. — с 31±7,8 до 34±4,3 дней, при площади ожогов 30-49% п.т. – с 38,6±5,1 до 43,1±8,7 дня, а при площади ожогов 50% и более – с 24,7±3,8 до 30,3±4,5 дня).Такое снижение летальности у пациентов с площадью поражения более 30% п.т. связано прежде всего с уменьшением частоты осложнений ожоговой болезни. Если частота пневмонии и сепсиса у пациентов в 1СГ и 2 СГ с площадью поражения менее 30% п.т. была небольшой  (пневмония – 7,4% и 6,4%, сепсис – 2,1% и 4,1% случаев соответственно), то пневмония у больных 2СГ по сравнению с 1СГ при площади ожогов 30-49% п.т. была достоверно в 2,1 раз реже (20,2% случаев против 43,1% соответственно, t=4,8), а при площади ожогов 50% и более – в 1,3 раз (49,3% случаев против 65% соответственно, t=2,4). Сепсис осложнял течение заболевания у больных с площадью ожогов 30-49% п.т. во 2СГ по сравнению с 1СГ реже в 3,1 раз (13,8% случаев против 30,1% соответственно, t=3,8). В тоже время частота сепсиса у пациентов при площади ожогов 50% и более в 1СГ и 2 СГ оставалась на одном уровне – 45,7% и 45,4% случаев соответственно. Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ выявлялись по данным ЭГДС у пациентов с площадями ожогов 30-49% п.т. и более 50% практически сразу при поступлении в стационар, поэтому их частота была одинаковой (21,9% и 21,8%, 39,7% и 38,8% случаев соответственно). Более частое выявление (6,2% случаев против 3,1%, t=2,3) эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у больных с площадью поражения менее 30% п.т. во 2СГ по сравнению с 1СГ связана со стандартным обследованием при поступлении, когда большинству пациентов ЭГДС проводилась в обязательном порядке. В тоже время, если ЖКК из эрозии и язвы ЖКТ осложняли течение ожоговой болезни у больных в 1СГ и 2 СГ при площади ожогов менее 30% п.т. в одинаковом проценте случаев – 1,1% и 1,2% соответственно, то своевременная диагностика и лечение позволили достоверно снизить в 3 раза частоту ЖКК у пациентов 2СГ с площадями ожогов 30-49% п.т. (с 12,3% случаев до 4,1%, t=2,7). Однако частота ЖКК у пациентов в 1СГ и 2 СГ с площадями ожогов 50% и более оставалась на одном уровне (12% и 12,5% случаев соответственно).

Выводы и обсуждение: Внедрение инновационных технологий лечения пострадавших с ожогами в широкую клиническую практику позволило улучшить результаты оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ожогами более 30% п.т. за счет уменьшения количества осложнений ожоговой болезни и летальности. В тоже время частота сепсиса и ЖКК из эрозий и язв ЖКТ у пациентов с площадями ожогов 50% п.т. и более остается высокой, что требует продолжения дальнейших исследований по разработке эффективных технологий лечения.

 

 

САЙТ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

«ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

- РЕАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ

А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, Л.В.Шурова

Общероссийская общественная организация

«Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», Россия

 

21 августа 2018 года исполнилось 5 лет с начала работы сайта Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» (URL: www.combustiolog.ru). О необходимости и своевременности создания такого сайта говорит его посещаемость -  ежедневно сайт просматривают 230-250 пользователей, в настоящее время сайт занимает в среднем 2500-2700 место среди 12000 сайтов по медицинской тематике. Сайт представлен в  современном дизайне, имеет новые возможности. Основное меню состоит из разделов: «Новости», «Специалистам», «Пациентам», «Журнал», «Партнеры» и «Контакты», которые содержат свои подразделы.

Сайт разработан специалистами-комбустиологами, поэтому основной целевой аудиторией сайта являются врачи, специализирующиеся на лечении ожогов и их последствий, а также другие специалисты, интересующиеся проблемами термических поражений. Создание сайта позволило улучшить профессиональное общения и уровень подготовки врачей. За время существования сайт показал свои возможности в плане своевременного информирования о всех новостях и событиях, происходящих в российском комбустиологическом сообществе, включая проведение конференций и съездов, подготовку статистических годовых отчетов ожоговых отделений, принятые тематических законодательных актов, клинических рекомендаций, представление наших коллег, которые посвятили свою жизнь служению комбустиологии, а также новинки специального медицинского оборудования и средств для эффективной работы ожоговых отделений и центров, предоставляемые нашими партнерами. Сайт богато иллюстрирован фото- и видеоотчетами о прошедших мероприятиях. Подраздел «Обучение» предназначен для специалистов, заинтересованных в повышении свой квалификации по проблеме лечения ран и ожогов. На страницах сайта продолжает публиковаться специализированный научно-практический журнал «Комбустиология», все выпуски которого с 1999 года можно найти в новом удобном дизайне.

Кроме этого сайт был специально разработан и ориентирован для наших пациентов, которые могут не только иметь общую информацию по ожогам и их лечению, как это представлено на множестве сайтов в просторах интернета, но и получить реальную помощь, в том числе — проведение консультаций как по проблемам лечения ожоговых ран, так и реабилитации пострадавших с последствиями ожогов. Специально для этого разработан раздел «Пациентам», где в подразделе «Полезная информация» содержатся отдельные статьи по различным темам, касающимся термических поражений. Подраздел «Советы специалиста» — содержит информацию об оказании первой помощи, профилактике ожогов и их последствий, а «Отделения и специалисты» — информацию о специализированных ожоговых отделениях России и предоставляемых ими услугах.

Зарегистрироваться может любой пользователь. После регистрации на сайте по умолчанию пациенты имеют права пользователя и могут не только просматривать все материалы, но и консультироваться со специалистам-комбустиологам в режиме on-line, получая возможность задавать вопросы на специальных форумах «Лечение пациентов с ожоговыми ранами», «Лечение пациентов с последствиями ожогов, рубцами и рубцовыми деформациями» и «Обсуждение различных средств и методов для лечения ожогов». Также пациенты и их родные могут писать на электронный адрес сайта, туда же  присылать фотографии ран и рубцов в динамике до, на фоне и после лечения.

За время существования сайта на него было более 1500 обращений по поводу лечения ожогов и их последствий у взрослых и детей. Вопросы в основном посвящены лечению небольших ожогов, а большинство – профилактике и лечению послеожоговых рубцов и деформаций. Понятно, что сайт не выступал в качестве «третейского судьи» при спорных клинических ситуациях, особенно, когда пациент или его родные находились на лечении в лечебном учреждении. Если у них имелись сомнения по поводу проводимого лечения, нужно обращаться к лечащим врачам с этими вопросами, а не на сайт!  Правда, в тех случаях, когда, несмотря на лечение в основном в амбулаторных условиях, раны длительно не заживали, а часто такое лечение проводилось по поводу глубоких ожогов или течение раневого процесса было осложненным, в обязательно порядке проводилась коррекция терапии, в том числе – рекомендации о необходимости хирургического лечения ран. Также пациентов с уже сформированными рубцовыми деформациями своевременно направляли на очную консультацию к специалистам по реконструктивно-пластической хирургии для проведения хирургической реабилитации последствий ожогов.

Много вопросов на сайт было по использованию наиболее эффективных средств для ускорения заживления ожогов и профилактики формирования послеожоговых рубцов. В своих рекомендациях специалисты опирались на российских и мировой опыт по использованию оптимальных технологий лечения на основе препаратов с доказанной клинической эффективностью, при этом выбор препаратов и схем их применения всегда проводился индивидуально для каждого пациента, в том числе в зависимости от  возраста. Наблюдение за лечением пациентов в динамике показало эффективность такой тактики в большинстве случаев, о чем свидетельствуют не только скорейшее заживление ожоговых ран, регресс рубцов и рубцовых деформаций, но и положительные отзывы вылеченных пациентов и их родных на страницах нашего сайта Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов».

 

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАБОТЫ ОЖОГОВЫХ СТАЦИОНАРОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА  2017 ГОД

А.А.Алексеев, Ю.И.Тюрников

Общероссийская общественная организация

«Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»

Москва, Россия

    В соответствии с решением 2 съезда комбустиологов России и Уставом ООО «Мир без ожогов» проведен статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых стационарах РФ за 2017 год. С этой целью ООО «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» была разработана и предложена ожоговым стационарам единая схема годового отчета. Данная схема в 2017г. согласована с Главным внештатным специалистом Минздрава РФ по термическим поражениям и является обязательной для всех ожоговых стационаров. С целью обеспечения достоверности результатов статистическому анализу подлежали только данные годовых отчетов, предоставленные по установленной форме. Статистическая обработка проводилась по больным с ожогами. Показатели по результатам лечения отдалённых последствий ожоговой травмы, холодовой травме, а также по «непрофильной патологии», госпитализированной в ожоговые стационары, не анализировались.

Статистические материалы представлены 70 медицинскими организациями из 8 федеральных округов, включая города федерального значения Москву и Санкт-Петербург.

В статистическую обработку вошли 61427 обратившихся, в том числе 41921 госпитализированных в ожоговые центры, ожоговые отделения, отделения с выделенными для лечения ожогов койками.

Суммарное количество ожоговых коек в представленных отчетах – 2194. Из них: для лечения взрослых пациентов – 74,6% (1637) коек, для лечения детей – 25,4% (557) коек.

Среди ожоговых стационаров и стационаров с выделенными «ожоговыми койками» — 32% стационаров предназначены для лечения только взрослых пациентов, 61% для лечения взрослых и детей и 7%  для лечения только детей. Коечная мощность специализированных ожоговых стационаров – от 19 (Курган) до 94 (Саратов).

Существенную долю пролеченных в ожоговых стационарах больных составляют больные, госпитализированные с «непрофильной» патологией. Соотношение количества больных с ожогами, отдалёнными последствиями перенесенных ожогов, больных с холодовыми поражениями, а также больных с патологией, не имеющей отношения к термическим поражениям, выглядит следующим образом:

- пролечено больных с ожогами – 78,6%;

- пролечено больных с холодовыми поражениями – 3,7%;

- пролечено больных с последствиями перенесенного ожога – 7,0%;

- пролечено больных с ранами различной этиологии – 3,7%;

- пролечено больных с трофическими язвами – 1,7%;

- пролечено больных с гнойно-хирургическими заболеваниями – 2,3%;

- пролечено больных с другой патологией – 2,9%.

То есть количество госпитализированных в ожоговые стационары больных с «непрофильной» патологией составляет 21,3%.

«Непрофильная» патология значительно искажает статистическую отчетность по ожоговому стационару в целом и она не может рассматриваться при оценке и планировании деятельности ожогового стационара без отдельного рассмотрения показателей по оказанию помощи обожженным, не даёт представления о результатах лечения пострадавших от ожогов в учреждении, регионе, либо в РФ. При совместном пребывании в ожоговом стационаре взрослых и детей, пострадавших от ожогов , анализ и планирование деятельности должны рассматриваться раздельно.

Ниже представлены основные общие статистические показатели работы ожоговых стационаров без раздельного анализа для взрослых ожоговых пациентов, детей, «смешанных» подразделений (взрослые и дети) и с включением «непрофильной» госпитализации:

- средняя продолжительность стационарного лечения всех больных  – 16,3 койко-дня;

- средняя занятость койки по всем больным  – 302,4 дней в году;

- средний оборот койки по всем больным  – 20,3;

- общая «загруженность ожоговых коек» — 78,1%;

- общая летальность – 3,1%.

Ввиду значительных различий в сроках и результатах лечения взрослых пострадавших от ожогов и детей – анализ проводился раздельно с целью объективизации и повышения практической значимости полученных результатов.

 

Каналы госпитализации пострадавших в ожоговые стационары

Канал госпитализации	Взрослые	Дети
Скорая медицинская помощь	44,3%	51,8%
Направления поликлиник	7,8%	6,0%
Перевод из других стационаров	11,4%	12,7%
«Самотёк»	22,8%	18,6%
Санавиация	4,8%	5,9%
Внебюджетная деятельность	1,7%	0,5%
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП-бюджет)	7,2%	4,5%

 

Сроки госпитализации больных с ожогами

Сроки госпитализации(от получения травмы)	Взрослые	Дети
1-е сутки	54,6%	77,9%
2-е сутки	16,7%	12,8%
3-и сутки	10,4%	5,0%
4-7 сутки	9,8%	2,8%
8-10 сутки	4,1%	0,7%
Более 10 суток	4,3%	0,8%

 

Основные статистические показатели по лечению взрослых больных с ожогами.

Статистический показатель	Значение
Средний койко-день больных с ожогами	19,1 койко-дней
Занятость койки при лечении ожоговых больных	237,3 дней в году
Оборот койки при лечении ожоговых больных	12,6
Летальность среди госпитализированных с ожогами	6,1%
Профильная загруженность ожоговых коек	57,9%

 

Основные статистические показатели по лечению детей с ожогами.

Статистический показатель	Значение
Средний койко-день больных с ожогами	11,6 койко-дней
Занятость койки при лечении ожоговых больных	268,8 дней в году
Оборот койки при лечении ожоговых больных	26,1
Летальность среди госпитализированных с ожогами	0,3%
Профильная загруженность ожоговых коек	72,1%

 

Основные статистические показатели по работе реанимационных коек для  лечения  больных с ожогами (взрослые и дети).

Статистический показатель	Значение
Средний койко-день больных с ожогами	9,0 койко-дней
Занятость койки при лечении ожоговых больных	272,1 дней в году
Оборот койки при лечении ожоговых больных	33,1
Загруженность ожоговых коек	65,7%

 

Основные статистические показатели по лечению  больных с ожогами в смешанных ожоговых отделениях (взрослые + дети)

Статистический показатель	Значение
Средний койко-день больных с ожогами	16,0 койко-дней
Занятость койки при лечении ожоговых больных	238,1 дней в году
Оборот койки при лечении ожоговых больных	15,4
Летальность среди госпитализированных с ожогами	3,6%
Профильная загруженность ожоговых коек	62,8%

 

Распределение госпитализированных больных  по площади поражения.

Площадь поражения	Взрослые	Дети
Менее 10% поверхности тела	53,8%	64,9%
10 – 19% поверхности тела	23,6%	24,6%
20 – 29% поверхности тела	8,6%	6,2%
30 – 39% поверхности тела	6,0%	2,5%
40 – 49% поверхности тела	3,2%	0,9%
50 – 59% поверхности тела	1,8%	0,4%
60 – 69% поверхности тела	1,1%	0,3%
70 – 79% поверхности тела	0,8%	0,1%
80 – 89% поверхности тела	0,5%	0,05%
90% и более	0,4%	0,02%

 

Распределение госпитализированных больных по возрасту.

 

Распределение госпитализированных больных с ожогами по полу

Пол	Взрослые	Дети
Мужской	61,6%	60,7%
Женский	38,4	39,3%

 

            Распределение госпитализированных больных с ожогами по термическому (химическому) агенту

Агент	Взрослые	Дети
Пламя	34,8%	8,8%
Кипяток (пар)	46,7%	79,9%
Контактный	10,6%	7,9%
Электрический	2,4%	1,8%
Химический	3,8%	1,3%
Другое	1,7%	0,2%

 

Распределение госпитализированных ожоговых больных по виду травмы

Вид травмы	Количество
Бытовая	96,4%
Производственная	3,2%
Автомобильная	0,4%

 

  

В 2017г. сохранилась значительная доля госпитализаций в ожоговые стационары переводом из других стационаров и доставленных «санавиацией» при недостаточной «занятости» ожоговых коек, что подтверждает о целесообразность увеличения сети ожоговых стационаров по регионам РФ за счет оптимизации имеющегося коечного фонда стационаров с устойчиво низкими показателями занятости койки. В то же время не следует допускать занятость койки свыше 340 дней в году (как правило – в ожоговых центрах мегаполисов), что понижает возможности приёма пострадавших (эвакуации в ожоговые центры) и устойчивой работы при чрезвычайных ситуациях. Остающаяся низкой доля госпитализированных по направлениям поликлиник, плановой госпитализации, доставленных бригадами скорой медицинской помощи и, в то же время, высокая доля обратившихся в ожоговые стационары самостоятельно («самотёком») свидетельствуют о недостатках в организации оказания помощи обожженным на догоспитальном этапе.

ООО «Объединение комбустиологов Мир без ожогов» выражает благодарность всем руководителям ожоговых стационаров, предоставившим отчеты за 2017г.

  

 

 

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА «ВЕРСАДЖЕТ»  В ЛЕЧЕНИИ РАН

Е.М.Альтшулер

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  Кемеровской области «Кемеровская городская клиническая больница №2»,  Кемерово, Россия

 

 Цель исследования: оценить результаты применения гидрохирургического метода обработки гнойно-некротических ран различной этиологии с помощью аппарата «Версаджет».

Материалы и методы: гидрохирургический метод с использованием аппарата «Версаджет» был применен в лечении 12 больных с обширными гнойно-некротическими ранами кожи и мягких тканей. Из них  – 4 женщин и 8 мужчин в возрасте от 31 до 65 лет. Этиологическими факторами их возникновения являлись ожоги II — III ст. по МКБ – 10  (8), трофические язвы на фоне ХВН (4). Средняя площадь раневой поверхности составляла 183 ± 5,5 см². Длительность течения раневого процесса была от 7 суток до 48 месяцев В большинстве случаев гидрохирургическую обработку ран применяли для подготовки к последующей аутодермопластике. Манипуляцию проводили в условиях общего обезболивания. В ряде случаев потребовалось применение наркотических анальгетиков после ее выполнения. Проводили от 1 до 4 процедур длительностью 3–15 минут с расходом стерильного раствора от 1,5 л до 3 л. У больных с множественными и обширными ранами выполняли дополнительные обработки ран и язв не ранее, чем через 2–3 дня. В зависимости от размеров и глубины ран использовали рукоятки 150/14 мм и 150/8 мм в режимах от 1 до 10 со скоростью водной струи от 426 км/ч при давлении 1500 Па, 103 бар до 1078 км/ч при давлении 1200 Па, 827 бар.

Результаты: за счет применения гидрохирургического метода раны были очищены от гнойно-некротических тканей за одну процедуру у 7 больных, за две – у 2 больных и более двух процедур – у 3 больных. Наблюдение за течением раневого процесса показало значимое уменьшение бактериальной обсемененности, снижение числа микроорганизмов на 1 см²   раневой поверхности, появление регенеративного типа цитограмм, более раннее возникновение полноценных грануляций и активизации краевой эпителизации по сравнению с контрольной группой больных, лечение которых проводилось традиционными методами. Обработка ран гидрохирургическим способом позволила у 8 больных сразу же после ее выполнения произвести аутодермопластику расщепленным лоскутом. У 4 больных аутодермопластика была произведена в отсроченном порядке (3-5 дней после обработки). Сроки стационарного этапа лечения за счет применения метода сократились в 1,5 — 1,7 раза.

Обсуждение: Аппарат «Версаджет» создает  высокоскоростную струю стерильного физиологического раствора с одновременной аспирацией, что позволяет селективно, не травмируя и удерживая здоровые ткани, иссекать и удалять участки некроза и гнойно-фибринозного налета с их эвакуацией в аспирационный контейнер. За счет улучшения визуализации представляется возможным точнее выполнять некрэктомию, сохраняя жизнеспособные ткани и избегая кровотечения. Однако у некоторых больных отмечалась повышенная кровоточивость раневой поверхности после обработки, что потребовало более длительного и тщательного гемостаза, являлось причиной для выполнения кожной пластики в отсроченном порядке для обеспечения приживления трансплантата. Применение гидрохирургического метода является обоснованным в комплексном лечении длительно существующих трофических язв венозной этиологии при возможной адекватной коррекции венозной недостаточности.

Заключение: внедрение в хирургическую практику метода гидрохирургической обработки открывает новые возможности в лечении ран кожи и трофических язв мягких тканей различной этиологии. Выполнение селективной некрэктомии с крове- и тканесберегающим эффектом позволяет эффективно в короткие сроки подготовить раневую поверхность к аутодермопластике или достичь самостоятельной эпителизации ран. Существенным недостатком, препятствующим широкому внедрению аппарата в практическую медицину, является непомерно высокая стоимость комплектующих

 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КИСТИ РАДИАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ДИСТАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ С РЕТРОГРАДНЫМ КРОВОТОКОМ

Е.М.Альтшулер, И.Б.Созыкина

Государственное  бюджетное учреждение здравоохранения  «КГКБ №2», г. Кемерово, Россия

Актуальность: Ожоги в области  кисти, кистевого сустава представляют собой сложную проблему в комбустиологии, поскольку они часто осложняются развитием контрактур, и рубцовых деформаций, приводящих к снижению трудоспособности и инвалидности. Они могут  возникнуть сразу в результате глубоких ожогов, так и в следствии роста гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах II-III степени. Такие травмы часто сопровождаются утратой кожного покрова, мышц, сухожилий, нервов, магистральных сосудов. Реконструкция глубоких структур конечности возможна только при условии восстановления кожного покрова. Неадекватный подход к решению данной проблемы приводит к длительному и часто многоэтапному лечению, результаты которого не всегда удовлетворяют как хирурга, так и пострадавшего. В арсенале у хирургов большой выбор пластических операций: это давно известные и широко используемые ранее классические методы — перемещение местных тканей, итальянская пластика, пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика (как разновидность итальянской), и более современные методики — свободная и несвободная пересадка лоскутов с осевым тиом кровоснабжения.  Цель исследования: разработать и оценить в клинике систему хирургического лечения пациентов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей кисти и кистевого  сустава, основанную на пластике островковыми кожно-фасциальными лоскутами предплечья, направленную на улучшение функциональных результатов и сокращение сроков лечения этой категории больных.
Обширность повреждений, плохое состояние мягких тканей, окружающих дефект, часто не позволяют применять местную пластику. Замещение дефекта расщепленным кожным транс-
плантатом приводит к рубцовым сращениям с подлежащими тканями, затрудняет в дальнейшем проведение каких-либо этапных реконструктивных операций. Игнорирование правил и показаний кожной пластики при глубоких дефектах приводит к неудовлетворительным результатам, нарушению функции не только поврежденного сегмента конечности, но и близлежащих к ней областей.
Пластика лоскутами на сосудистой ножке, имея столетнюю историю, не заняла достойного места в арсенале восстановительной хирурги, несмотря на хорошие функциональные и косметические результаты.  Лишь в последние 15-20 лет интерес хирургов к этому типу операций резко возрос в связи с достижениями научного обоснования микрохирургической техники, в частности — более детальным изучением особенностей кровоснабжения донорских областей, пригодных для формирования лоскутов.  Несмотря на почти 30-летнюю историю микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, эти вмешательства применяются только в наиболее высокотехнологичных крупных медицинских центрах Показаниями к пластике трансплантатами с осевым типом кровообращения являются глубокие дефекты функционально активных анатомических областей с обнажением костей, суставов, сухожилий, сосудисто-нервных пучков.  Принимая во внимание особенности термических поражений, в частности поражение сосудов на значительном протяжении, в особенности при высоковольтных электроожогах и отморожениях, полифокальность поражения и тяжесть состояния пострадавших, определенные преимущества принадлежат ротационным, в том числе «островковым», трансплантатам, характеризующимся всеми положительными свойствами лоскутов с осевым типом кровообращения. Пластика этими лоскутами технически проще, продолжительность и травматичность оперативных вмешательств значительно меньше, а надежность прогнозируемого эффекта существенно выше чем при свободной васкуляризированной аутотрансплантации. Это обосновывает более широкие показания к их применению в сравнении со свободной пересадкой. Так Лью-Хуанью и соавт. (1994) рекомендуют использование местных и аксиальных (кожно-мышечных островковых) лоскутов в первые 3-5 суток после травмы, исходя из данных, что дегенерация мышц к 3 суткам необратима, а восстановление сухожилий и нервов еще возможно Нами проанализированы результаты лечения 17 больных с дефектами проксимальной части  предплечья и локтевого сустава . 3 из них образовались после электроожога, остальные в результате контактного поражения . Всем больным выполнена ранняя субфасциальная некрэктомия на 5-6 сутки после травмы с одномоментным закрытием дефекта радиальным лоскутом предплечья на дистальной сосудистой ножке, выкроенном с помощью операционного микроскопа «Карл Цейс Мовена», прецизионной техники и микрохирургического инструментария .На заднюю поверхность сустава лоскут проводился через туннель в подкожной клетчатке. Рана материнского ложа закрывалась либо местными тканями c ушиванием в линейку, либо пересадкой свободного трансплантата кожи. В результате применения лоскутов с осевым кровоснабжением в подавляющем большинстве наблюдений получен хороший функциональный результат. Недостатком метода являются рубцы на волярной поверхности предплечья, причиняющие косметические неудобства.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОМАНИПУЛЯЦИОННЫХ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ.

И.Ю.Арефьев, Д.Я.Алейник, Е.В.Воробьев

ФГБОУ ВО “ПИМУ” Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

 

Актуальность. Ожоговая травма до настоящего времени остается одной из самых распространенных видов травм, и количество пострадавших от ожогов непрерывно растет, что связано с увеличением числа техногенных катастроф, террористических актов, стихийных бедствий.  Лечение ожогов является сложным, многоэтапным и высоко затратным процессом. Особой проблемой при  лечении пациентов с обширными и субтотальными глубокими ожогами является дефицит донорских ресурсов для закрытия ран.  Используемые классические методы аутодермопластики свободным расщепленным кожным лоскутом в условиях дефицита донорских ресурсов сталкиваются с рядом проблем: невозможность закрытия раневых дефектов в оптимальные для этого сроки, отсрочка плановых этапов оперативного лечения, повторное использование донорских поверхностей, необходимость перфорации расщепленных лоскутов с высоким коэффициентом. В результате нередко происходит усугубление интоксикации, инфицирование ран, замедление эпителизации в ячейках перфорированных трансплантатов и, нередко, лизис трансплантатов, а как результат — образование грубой рубцовой ткани.

Последние десятилетия, как в России, так и за рубежом для лечения ожоговых ран активно используются биотехнологические методы, основанные на использовании культивированных клеток кожи: кератиноцитов   и/или фибробластов и сложных клеточно-инженерных конструктов – эквивалентов кожи.   Так разработанная в Институте хирургии им. Вишневского РАН (Саркисов Д.С., Алексеев А.А. и др.) методика лечения глубоких ожогов на основе сочетания культивированных фибробластов с аутотрансплантатами с высоким коэффициентом растяжения (1:6; 1:8) успешно использовалась для лечения тысяч пациентов с обширными ожогами во многих ожоговых центрах России. В настоящее время большой интерес привлекают так называемые мало  манипуляционные технологии, в основе которых лежит использование только аутологичных некультивированных клеток для лечения дефектов кожи.

Цель исследования — оценить эффективность лечения  глубоких ожоговых ран с использованием  оригинальной технологии трансплантации свежезаготовленных аутологичных клеток кожи.

Материалы и методы: Исследование проведено на базе ожогового центра Университетской клиники ФГБОУ ВО “ПИМУ” Минздрава России.  Протокол исследования одобрен локальным этическим  комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. В исследование были включены пациенты в возрасте 18-70 лет с ожогами I, II, III степени (в соответствии с МКБ-10) на площади 30-80% поверхности тела, подписавшие добровольное информированное согласие. Всего  в исследование включено 39 пациентов (8 женщин и 31 мужчина).

С момента поступления в стационар пациентам назначали комплексную поликомпонентную инфузионную терапию и начинали местное лечение ожоговых ран. Период подготовки ран включал как консервативные (перевязки с использованием современных раневых покрытий), так и оперативные методы лечения (этапные тангенциальные некрэктомии). Перед планируемой  трансплантацией клеток во время плановой перевязки производили  забор биоптата кожи толщиной 0.2-0.3 мм. Одновременно у пациента забирали  несколько миллилитров венозной крови в пробирку системы vacu-tec для получения аутосыворотки.  Размер биоптата и количество крови зависели от площади предполагаемой трансплантации.  Заготовленный биоптат кожи промывали в стерильном физиологическом растворе с антибиотиками и подвергали холодовой ферментативной обработке. Перед началом операции кожу разделяли на эпидермис и дерму по линии базальной мембраны, клетки с обоих слоев активно смывали 10% раствором аутосыворотки и собирали в шприцы. Определяли количество и жизнеспособность клеток во взвеси, которую  использовали для трансплантации на рану.

Во время операции  клеточную суспензию наносили непосредственно на раневое ложе, в ячейки аутотрансплантатов, либо на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения ожогового струпа. Фиксацию аутоклеток на ране осуществляли с помощью поверхностного распыления двухкомпонентного фибринового клея (для равномерного распределения  клея использовали воздушный автоматический спрей-модуль компрессорного типа).

Результаты.  Наблюдение за пациентами показало, что эпителизация раневой поверхности (в том числе и в ячейках трансплантатов) наступала в срок 6-14 дней с момента операции. Со стороны пациентов не было отмечено дополнительного дискомфорта связанного с локализацией примененной методики по сравнению с классическими методами аутодермопластики. Не было выявлено случаев прогнозируемых осложнений  в виде инфекционных осложнений, реакций индивидуальной гиперчувствительности, объемного лизиса аутотрансплантатов, замедленной эпителизации.

При катамнестическом наблюдении через  6 – 12 месяцев не фиксировали нарушения формирования грубых рубцов и нарушений подвижности в функционально активных областях в зонах применения метода.

Заключение. Таким образом, метод лечения обширных ожоговых ран на основе сочетания перфорированных аутотрансплантатов и свежезаготовленных аутологичных клеток кожи характеризуется низким риском возникновения прогнозируемых и непрогнозируемых нежелательных осложнений, показал эффективность при лечении термических ожогов II-III степени различных локализаций, позволяет восстановить целостность кожного покрова и  может использоваться как альтернатива классической свободной кожной пластики.

 

 

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

И.Ю.Арефьев, С.Н.Чернышев, А.П.Фролов

ФГБОУ ВО «ПИМУ»  Минздрава России, Н. Новгород, Россия

 

Рост числа термических травм вследствие  увеличивающихся техногенных катастроф, стихийных бедствий, сложность терапии ожоговой травмы, высокая частота осложнений и летальных исходов определяют актуальность вопросов в части поиска путей соверщенствования комбустиологической медицинской помощи.

Цель исследования: оценить качество оказания медицинской помощи больным с термической травмой до госпитализации в специализированное ожоговое отделение.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ случаев госпитализации больных в ожоговый центр Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (далее — Центр) в период 01.01.2016 – 31.07.2018 гг. Результаты исследования: Всего в 2016 -2018 гг. в Центр было госпитализировано 376 пациентов из 44 субъектов Российской Федерации с термической травмой с площадью поражения от 31% до 90%  поверхности тела. В анамнезе 100% случаев, до поступления больного в Центр, ведущие специалисты Центра и ВЦМК «Защита»  поводили дистанционное консультирование больного, в т.ч. повторное и с применением телемедицинских технологий  по вопросам оказания медицинской помощи, определения степени тяжести состояния и транспортабельности пациента, тактики лечения, проведения необходимых корректировок в хирургической и медикаментозной терапии,  выбора оптимальных сроков перевода больного в Центр. 

Выявлен ряд типичных, «повторяющихся» ошибок, допускаемых при ведении пациентов с термической травмой до поступления в Центр:  в части организации медицинской помощи; в клиническом ведении больных и «технические» ошибки и нарушения, увеличивающие риск неблагоприятного прогноза течения термической травмы и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

Ведущими недостатками при организации медицинской помощи больным с термической травмой были: позднее обращение за дистанционной консультативной помощью к специалистам Центра, несмотря на круглосуточный режим его работы (40%), недостаточное лабораторное оснащение стационаров (65%) следствием которого является отсутствие своевременной диагностики прогрессирующей гипоксии и нарушений энергетического обмена у больного (определение карбоксигемоглобина), сепсиса (определение пресепсина, прокальцитонина), опасных для жизни гемореологических нарушений (определение уровня альбумина, постановка урезанной коагулограммы и тромбоэластограммы).

Тяжесть состояния больного с термической травмой часто была обусловлена избыточной инфузионной терапией (54%) до госпитализации в Центр, особенно у пациентов детского возраста (45%) и больных, находящихся на ИВЛ (38%). Прогрессивному ухудшению состояния каждого третьего (33%) пациента и развитию выраженных водно-электролитных нарушений (гипернатриемия, гиперосмолярный синдром) до поступления в Центр способствовало ведение с расчетным объемом инфузий по формуле Паркланда без введения коллоидных растворов в схему терапии шока (25%), отсутствие мониторинга и долженствующей коррекции объема и состава инфузионной терапии в динамике течения ожоговой болезни (33%), в т.ч. неадекватная коррекция угрожающей гипопротеинемии и гипоальбуминемии с фактическим отсутствием препаратов альбумина (25%) и свежезамороженной плазмы (29%) в терапии ожоговой болезни. Выявлены недостатки при проведении антибактериальной терапии, в т.ч. при значительной площади ожоговой: стартовая монотерапия  антибиотиком в эскалационном режиме (42%), отсутствие в большинстве случаев (84%) микробиологических посевов с ран и в связи с этим — нерациональная антибиотикотерапия (75%). Отмечены нарушения режима дозирования и кратности введения гепарина (23%); отсутствие долженствующей коррекции анемии у пациентов в период острой токсемии и септикотоксемии (25%).

Наряду с недостатками в реанимационном терапевтическом лечении установлены  ошибки в хирургическом ведении пациентов: некачественное или практически полное отсутствие первичной хирургической обработки ран (не удаляется десквамированный эпидермис, субэпидермальные пузыри не вскрываются); некачественная или незавершенная некротомия при угрозе развития компартмент синдрома (глубина операционного разреза не соответствует глубине поражения; длина разреза не выходит за пределы пораженных тканей, что препятствует декомпрессии); игнорирование методов правильного позиционирования пораженных сегментов для исключения развития напряженного отека мягких тканей (не придание конечностям возвышенного положения  или положения отведения); повторные попытки безуспешного хирургического закрытия ожоговых поверхностей  (до 6-12 месяцев) с развитием трофических расстройств, хрониосепсиса).

Среди «технических» ведущее место занимали ошибки, связанные неправильной оценкой тяжести термического поражения, площади ожоговой поверхности, как в сторону уменьшения её, так и в сторону увеличения, особенно если лечение больного осуществляется общими хирургами (не знают особенности «фиксированных» ожогов) и глубины ожоговых ран; с установлением центральных катетеров (катетеризация вен, локализованных на пораженной поверхности при наличии альтернативных неповрежденных ожогом зон (25%) и развитие пневмоторакса (5%); подключением больных к ИВЛ (перевод пациента на ИВЛ без достаточных на это оснований с длительной седацией различными препаратами и как следствие, запоздалое наложение трахеостомы для проведения продленной ИВЛ при наличии термоингаляционной травмы (19%); размещение пациентов с поражением задней поверхности туловища, конечностей на общехирургических кроватях, что приводит к развитию ранних нагноений, углублению ожогов и усилению интоксикации.

Полагаем, что выявленные недостатки при оказании медицинской помощи больным с термической травмой свидетельствуют о необходимости совершенствования специализированной комбустиологической помощи, соблюдения преемственности на каждом из ее этапов. Разработка дополнений и активное внедрение кинических рекомендаций по ведению больных с ожогами в практическое здравоохранение и программ дополнительного профессионального образования в части комбустиологии в рамках ИНМО будет служить уменьшению недостатков при оказании медицинской помощи пациентам с термической травмой до полного их устранения, позволит улучшить качество лечения и сократить его сроки, уменьшить количество выходов на инвалидность, снизить летальность,

 

 

ТЕХНОЛОГИЯ «Optiflow (Airvo2)» КАК АЛЬТЕРНАТИВА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

Е.Н.Архипов, А.Н.Ашарин, Ю.И.Тюрников.

Ожоговый центр ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ, г. Москва, Россия

 

Устройство «AIRVO 2» представляет собой увлажнитель с интегрированным генератором потока, который подает подогретые и увлажненные дыхательные газы пациентам, потоком до 60 л/мин, при помощи различных вариантов интерфейса пациента.

Увлажнитель AIRVO 2 предназначен для лечения самостоятельно дышащих пациентов, состояние которых требует подачи интенсивного потока подогретой и увлажненной дыхательной смеси газов. В зависимости от интерфейса пациента скорость потока может составлять 2–60 л/мин. Устройство AIRVO 2 предназначено для использования пациентами в условиях длительного стационарного лечения.

Метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажнённой дыхательной смеси газов активно используется во многих клиниках мира у пациентов с различной патологией.

В нашей клинике данное устройство находится в эксплуатации в течение 1 года месяцев. За это время было пролечено с использованием этого аппарата 21 человек. Для проведения высокопоточной инсуффляции  подбирались пациенты с термоингаляционной травмой и отравлением угарным газом. Уровень карбоксигемоглобина на момент поступления составлял от 10 до 20%. Изначально режимы поддержки выставлялись на максимальном уровне, а затем снижались, по мере инволюции клинических и лабораторных проявлений отравления. Длительность процедур составляла от 2 до 5 суток, на фоне проводимого стандартного лечения термоингаляционной травмы. Из всей группы пациентов, которым проводилась данная процедура, необходимость в проведении в дальнейшем искусственной вентиляции и медседации проявилась у одного пациента.

Данный аппарат позволяет  проводить высокопоточную инсуффляцию кислородовоздушной смеси при помощи специальной назальной канюли, которая позволяет, при отсутствии полной герметичности, создавать за счёт  высокого потока положительное давление конца выдоха, что позволяет не проводить многим пациентам, с отравлением угарным газом,  ИВЛ с интубацией трахеи и медседацией. Находясь в сознании, у пациента сохраняется определённый объём активности, что положительным образом сказывается на самостоятельном дренировании бронхоальвеолярного дерева в сочетании с ингаляционной терапией, вследствие чего снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной системы  пациента, сокращаются сроки лечения. Безопасность вспомогательной вентиляции, так как данная методика не является инвазивной.

Отсутствие необходимости проводить интубацию трахеи и ИВЛ,  позволяет не использовать дыхательные аппараты,  уменьшает потребность в седативных препаратах, наркотических анальгетиках, расходных материалах и снижает потребность в проведении лечебных бронхоскопий.

Также устройство AIRVO 2 снабжено визуальными и звуковыми сигналами, которые предупреждают вас в случае возникновения проблем. Эти сигналы тревоги подаются интеллектуальной системой сигнализации, которая обрабатывает информацию от датчиков и целевых настроек устройства и сравнивает эту информацию с предварительно запрограммированными пределами.

Точное дозирование кислорода через специальный редуктор, позволяющий направлять большие объёмы газа в аппарат (до 60 л/мин), создают кислородовоздушный поток высокой интенсивности и в соответствии с расчётной дозой.

Длительность использования одного комплекта расходных материалов составляет 14 суток.

По нашему мнению метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажнённой дыхательной смеси газов аппаратом AIRVO 2 как альтернатива проведению ИВЛ у части ожоговых больных с термоингаляционным поражением, должна применяться шире, особенно с учетом положительных качеств присущих неинвазивным методам поддержания адекватного газообмена у пострадавших, а также учитывая имеющиеся возможности данной методики.

 

 

 

ОЖОГОВЫЙ СЕПСИС – ГРОЗНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Р.Ф.Ахмедов, Х.К.Карабаев, А.А.Авазов, М.Н.Юлдашева, С.И.Умарова, Ф.И.Бакаева

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Ожоговый сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса. Данные современной статистики, посвященные больным с генерализованными воспалительными осложнениями, свидетельствуют об их значительном количестве и, кроме того, выделяют тенденцию к их постоянному росту до 78-80%. Летальность от ожогового сепсиса до сих пор остается высокой – до 50% и выше (до 80-90%) в группах пациентов с полиорганной недостаточностью (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2017). 

Цель исследования. Изучить состав микрофлоры в крови и ранах у тяжелообожженных с сепсисом и улучшить исход термической травмы.

Материал и методы. По клинико-лабораторным данным (РСТ≥2ng/ml, CRP, Нb, коэффициент А/Г, лимфоциты, лейкоциты, t° тела выше 38°С) и регистрируемой у больных более 3 раз бактериемии, нами установлен диагноз сепсиса у 80 обожженных, что составило 4,1% от общего количества пострадавших и 61,5% среди тяжелообожженных.

Проведен анализ микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам у 45 больных, в возрасте от 16 до 75 лет, (средний возраст 41,5±4,3), мужчин было — 29, женщин — 16. Площадь глубокого ожога составила от 25 до 65% поверхности тела (в среднем 39,5±5%). Обследование проводили при поступлении, далее на 4-5 и 10-15 дни лечения. Кровь на стерильность забирали из центральной вены. Культивирование микроорганизмов проводили по стандартной методике микробиологического исследования крови на двойной среде. Результат оценивали по наличию колоний микроорганизмов. Кроме того, был проведен анализ посевов из ран на микрофлору. У выделенных патогенных и условно патогенных микроорганизмов определена чувствительность к 15-20 антибиотикам производства дальнего и ближнего зарубежья.

Результаты. В посевах крови при положительных результатах преобладали S. Aureus (13 случаев – 37.2%), Enterococcus (10 – 28.6%), Ps.aeruginosa (5 — 14,3%), причем 74,3% возбудителей явились полирезистентными штаммами.  Из ран при положительных результатах преимущественно высевались S.Aureus (42 случая — 37,8%), бактерий группы кишечной палочки (30 — 27,1%), Ps.aeruginosa (20 — 18%). Полирезистентность высевавшихся из ран микроорганизмов к антибактериальным препаратам отмечалась в 63,1% .

У больных с критическими (40-50% поверхности тела) и сверхкритическими (свыше 50%) глубокими ожогами значительно возрастает риск развития генерализованных инфекционных осложнений ожоговой болезни. В связи с этим, пострадавших с обширными глубокими ожогами более 20% поверхности тела антибактериальную терапию с целью профилактики, а затем и лечения осложнений ожоговой болезни включаем в комплексную терапию сразу же после выведения больного из состояния ожогового шока. Все антибактериальные препараты вводятся этим больным внутривенно. Абсолютным показанием для проведения немедленной и интенсивной антибактериальной терапии является развитие инфекционных осложнений ожоговой болезни. Назначение антибактериальных препаратов обожженным должно основываться на комплексной оценке их состояния с учетом обширности повреждения, его глубины, стадии ожоговой болезни, ее осложнений, степени обсемененности микрофлорой ожоговых ран, иммунного статуса, а также возраста больного, характера и тяжести сопутствующей патологии.

Препаратами выбора при сепсисе у обожженных являются полусинтетические пенициллины (ампици­ллин, карбенициллин) и их комбинации с ингибиторами беталактамаз (амоксициллин+клавулоновая кислота, ампициллин+сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефоперазон), комбинация цефаперазона с сульбактамом, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и сизомицин), фторхинолоны (афлоксацин, пефлоксацин и ломефлоксации). При глубоких ожогах с поражением костных структур назначаем линкомицин, при обнаружении анаэробной неклостридиальной инфекции — клиндомицин и метронидазол. Обнаружение грибковой инфекции требует назначения нистатина, амфотерицина В или флюконазола. Профилакти­ческое назначение нистатина необходимо всем обожженным, которым проводится системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Умерло 61 больных (за 2005-2010 гг.), при этом общая летальность была на уровне 5,65%, а среди тяжелообожженных с ожоговым сепсисом – 41,9%.

Выводы. Рациональное применение антибактериальной терапии в комплексном лечении обожженных позволяет снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений ожоговой болезни, однако до сегодняшнего дня они являются серьёзной угрозой для жизни пострадавших с термической травмой. Именно поэтому постоянное совершенствование методов профилактики и лечения ожогового сепсиса остаётся одной из приоритетных задач комбустиологии.

 

 

 

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ, ВЫДЕЛЕННОЙ ИЗ КРОВЕНОСНОГО РУСЛА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Р.Ф.Ахмедов, Х.К.Карабаев, Н.К.Нажмиддинова, Г.К.Элмуродов, Э.Раджабова

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Проблему сепсиса трудно переоценить. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти тяжелообожженных. Актуальность проблемы ожогового сепсиса определяется многими обстоятельствами и прежде всего частотой его, трудностью диагностики, высокой летальностью и значительной стоимостью лечения (А.А. Алексеев с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2017). В связи с разнообразием клинических проявлений сепсиса, его можно назвать по аналогии с высказыванием Гудлина относительно гестозов беременных «великим обманщиком» («greatimposter»).

Цель исследования. Изучить этиологию инфекций кровяного русла, выделить основные патогенные агенты, оценить спектр их антибиотикорезистентности для обоснования рационального антимикробного лечения у больных с высоким риском генерализации инфекции у тяжелообожженных.

Материал и методы. В группу исследования вошли 47 больных в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 47,5±2,34 лет). Мужчин было 19 больных, женщин – 16. Все больные получили ожог пламенем. Общая площадь ожоговых ран от 30% до 85% поверхности тела, раны IIIА,Б-IV степени составили от 20% до 70% поверхности тела.

Клинический диагноз сепсиса у обожженных представлял значительные трудности, поскольку развивался на фоне ССВО со всеми присущему ему признаками генерализованного воспаления. Кроме клинических признаков, проведены для диагностики сепсиса определение концентрации прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови.

На 5-10 день заболевания ПКТ более 2 ng/мл во всех случаях коррелирован с развитием клинической картиной сепсиса, а у 8 больных с уровнем ПКТ более 10 пунктов чувствительность – 27%, специфичность – 95%. Положительное прогностическое значение (ППЗ) – 75%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) – 70%, диагноз ожогового сепсиса был подтвержден также морфологически.

Проведено 380 исследований проб крови от 47 пациентов, находящихся на лечении в комбустиологическом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП. Для посева использовались коммерческие флаконы с жидкой обогащенной анаэробной питательной средой для прямого посева крови производства НИЦФ. Идентификация проводилась с помощью тест-систем (Lachema) на микробиологическом анализаторе (iEMSReaderFM, Labsystems). Чувствительность выделенных культур к антимикробным препаратам определялась диско-диффузным методом. Последующую обработку данных проводили с помощью программы «Микроб-2».

Результаты. Количество положительных высевов из крови составило 60 проб       и только в 39 положительных пробах (68,3%), сепсис был клинически подтверждён. Ана­лиз этиологической структуры патогенов при бактериемии и сепсисе у больных ожоговым сепсисом позволяет утверждать, что лидирующее место занимают грамположительная флора: стафилококки (48,7%) и энтерококки (12,8%). Среди стафилококков Staphylococcus epidermidis (43,3%), Staphylococcus aureus (10,3%). Энтерококки представлены Enterococcus faecalis – 7,7% и Enterococcus faecium (5,1%). Грамотрицательная флора (25,7%) представлена Klebsiella pneumoniae (12,8%), Enterobacter cloacae (2,6%), E. coli (2,6%), Proteus vulgaris (2,6%), прочие микроорганизмы (7,7%): Pseudomonas aeruginosa (2,6%), A. baumanim (2,6%) и грибы рода Candida (2,6%).

При мониторинге уровня резистентности ведущей микрофлоры, выделенной из кровеносного русла за 2017 год, было установлено, что доля MRSE в ожоговых отделениях составила 79/6. При этом препаратами выбора при лечении остаются ванкомицин, рифампицин и линезолид. Уровень резистентности для Enterococcus faecalis: ампициллин (0%), ванкомицин (0%), доксициклин (100%), линезолид (0%), ципрофлоксацин (100%), гентамицин (100%). Здесь препаратами, выбора являются ванкомицин и линезолид. Что касается Klebsiella pneumoniae, то 77,7% – это штаммы, у которых выявлены БЛРС. При этом культуры Klebsiella pneumoniae (Б/1РС+) проявили резистентность; к амикацину в 60% случаев, ампициллин-сульбактаму, гентамицину, цефуроксиму, цефотаксиму, ципрофлоксацину в 80% случаев. Наиболее эффективным антибиотиком в отношении Klebsiella pneumoniae (БЛРС+) являлись имипенем/циластатин, меропенем, цефоперазон-сульбактам, к которым сохранялась высокая чувствительность.

Выводы. В ходе проведенного анализа установлено; что граммположительная флора превалирует среди возбудителей бактериемии и сепсиса. У боль­ных ожоговых отделений высок риск развития генерализованной инфекции, вызываемой нозокомиальными полирезистентными штаммами микроорганизмов. Что касается коагулазонегативных стафилококков, среди которых Staphylococcus epidermidis являются наиболее частым микроорганизмом, выделяющимся из кровеносного русла, то выявление их из крови может свидетельствовать о катетер-ассоциированных инфекциях, что требует дополнительного изучения.

 

 

ИННОВАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН У  ДЕТЕЙ

В.С.Бикташев, П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин

Детская городская клиническая больница №9, г. Екатеринбург, Россия

 

На сегодняшний день актуальной проблемой остается определение способа лечения глубоких, обширных ожогов у детей раннего возраста. А именно выбор между активной и выжидательной тактикой хирургического лечения. За годы работы в ожоговом отделении ДГКБ № 9, г. Екатеринбург, сложился практический подход по работе с такими больными.

Основным методом хирургического лечения является ранняя этапная некрэктомия с закрытием дефектов раневыми покрытиями, разными для каждого из этапов.

При распространенных ожогах с дефицитом донорских ресурсов мы разделяем хирургические этапы.

Разделение хирургических этапов, на примере ребенка с термическим ожогом пламенем III степени головы, живота, верхних и нижних конечностей циркулярно, площадью 50%

1 этап. После стабилизации больного в ОАР, на 3 сутки проведены следующие манипуляции: 1) Механическая абразия сухого струпа на лице (некрэктомия), с закрытием раны покрытием GDerm. 2) Некрэктомия на площади 20%. Покрытие ксенодерм и GDerm уложены на все раны. Раны где некрэктомия произвоизводилась до дермы, эпителизировались на 14 — 15 сутки самостоятельно, без инфицирования и формирования вторичного струпа.

Причины по которой образовавшаяся рана на лице не была закрыта аутолоскутами сразу: 1. Отсутствие донорских ресурсов, позволяющие взять полнослойный лоскут. 2. Наличие трубки ИВЛ и желудочного зонда, которые необходимо фиксировать через рану, приводит к невозможности приживления лоскутов.

 2 этап. На 6 сутки после поступления, повторно: некрэктомия на площади 20 %, с закрытием ран покрытиями ксенодерм и GDerm. На данном этапе не оставалось некротических ран.

3 этап. На 18 сутки произведена аутодермопластика на некротомные раны. Лоскуты были взяты с непораженных участков и эпителизированных ран (спины, живота). На лицо пересажены расщепленные, неперфорированные аутолоскуты.

Следует отметить: через GDerm отсутствовало отделяемое из ран, что позволило реже делать перевязки. Заметим, что покрытие высыхало на ране, при этом под ним сохранялась влажная среда, и не формировался струп. Раны не инфицировались. После удаления покрытия  на 18 сутки, рана не гранулировала, и не требовала подготовки к пересадке кожи. Приживление аутотрансплантатов происходило в обычные сроки.

 Ребенок выписан домой с рекомендациями по противорубцовой терапии.

Выводы: представленный выше подход по лечению и использованию современных раневых покрытий при глубоких, обширных ожогах позволяет уменьшить время госпитализации ребенка, а так же добиваться лучших функциональных и косметических результатов. Покрытия упрощают уход за больным, сокращая количество перевязок и наркозов, что оправдывает себя и экономически. 

Удается снизить количество контрактур, уродующих рубцовых деформаций, позволяющих в будущем сократить количество реконструктивных операций и в короткие сроки адаптировать ребенка.

 

 

МОДЕЛИРОВАНИЕ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

А.Л.Валентюкевич, В.Д.Меламед

УО «Гродненский государственный медицинский университет»,

г.Гродно, Беларусь

 

Введение. Лечение отморожений остается крайне актуальной проблемой, что обуславливает необходимость доклинических исследований, выполнение которых возможно при наличии адекватной экспериментальной модели холодовой травмы.

Цель работы. Создание устройств, позволяющих моделировать стандартные по площади варианты холодовой травмы.

Материалы и методы. Исследования были проведены под эфирным наркозом по закрытому контуру на 14 белых лабораторных крысах, разделенных на 2 равные группы для моделирования поверхностных и глубоких отморожений с помощью разработанных нами устройств. Отморожения диаметром 25 мм, с целью исключения холодового воздействия на выступающие костные структуры, моделировали в межлопаточной области. Зоны отморожений через день фотографировали с помощью цифровой фотокамеры вместе с масштабным отрезком. Животных выводили из эксперимента на 3-и (поверхностные отморожения) и 11-е сутки (глубокие отморожения) посредством передозировки эфиром с последующим морфометрическим и гистологическим исследованиями.

Сконструированное устройство для моделирования  поверхностных отморожений (патент на полезную модель №6770)  представлено в виде медного холодового контейнера в форме закрытого цилиндра диаметром 25 мм, высотой 10 мм, у которого сверху впаяна входная медная канюля, к которой  подсоединен шприц без поршня объемом 20 мл. С противоположной стороны цилиндра на боковой поверхности впаяна аналогичная выходная канюля, к которой подсоединена полихлорвиниловая трубка  с надетым на нее зажимающим устройством. Все элементы, кроме нижней части емкости и выводной  трубки, теплоизолированы войлоком   толщиной 5 мм и алюминиевой фольгой. В холодовом контейнере  находится термопара для фиксации температуры, проходящая через шприц и входную канюлю. Наружный конец термопары подсоединен к цифровому мультиметру. Холодовой контейнер достаточно теплоизолирован от внешнего нагревания и позволяет циркулировать в нем жидкости, охлаждающей непосредственно нетеплоизолированную часть контейнера, которая соприкасается с кожей крысы. Устройство использовали следующим образом. Нетеплоизолированной частью холодовой контейнер прикладывали к межлопаточной области. Холодовой раствор через шприц, одетый на входную канюлю, поступал в холодовой контейнер. Температуру в контейнере  контролировали с помощью термопары, показатели которой регистрировали на мультиметре. При помощи зажимающего устройства на поливинилхлоридной трубке, одетой на выходную канюлю, регулировали скорость протекания жидкости для создания постоянного холодового воздействия. 

Для создания глубоких отморожений  была разработана криокамера (патент на полезную модель №8257), состоящая из двух частей: вышеописанного холодового контейнера и криокамеры в форме параллелепипеда, изготовленной из теплоизоляционного материала,  высотой 100 мм, шириной 200 мм и длиной 300 мм. В верхней части криокамеры расположено съемное стеклянное окно  для наблюдения за экспериментальным животным и манипуляций с ним. В криокамере имеются отверстия: для введения наркозной маски, для помещения шприца и выведения поливинилхлоридной трубки из холодового контейнера.  Криокамеру использовали следующим образом. Крыса в эксикаторе вводилась в наркоз и укладывалась в криокамеру. Через отверстие проводилась наркозная маска (кондом) и одевалась на голову крысе. Нетеплоизолированной частью холодовой контейнер укладывали на межлопаточную область. Животное обкладывалось кубиками льда.  Криокамера закрывалась съемным стеклом. Спиртовой раствор через шприц поступал в холодовой контейнер. При помощи зажимного устройства на поливинилхлоридной трубке, регулировали скорость протекания жидкости.

Результаты и обсуждение. При моделировании поверхностного отморожения (30-минутной экспозиции при температурном режиме -10°С) макроскопически поверхность кожи лишь местами была несколько бледнее интактной кожи (без видимых гистологических изменений), а через 3-е суток наблюдался её умеренный гиперкератоз (гистологически увеличение толщины рогового слоя эпидермиса). Крыса была активна, принимала пищу.

При моделировании глубокого отморожения после завершения холодового воздействия макроскопически вся поверхность кожи в зоне воздействия белого цвета (гистологически — спазм кровеносных сосудов). Через 3-е суток вся обмороженная поверхность пятнисто-бурая (некроз эпидермиса и подлежащих тканей, очаги разрастания грануляционной ткани), через 5-7 суток вся поверхность раны бурого цвета (гистологически  - обширные участки разрастания грануляционной ткани с начальной эпителизацией по периферии), на 11-е сутки сохранялась обширная рана с бурой поверхностью и белым ободком по периферии (гистологически с краёв раны наблюдалось нарастание эпидермиса, в самой ране видны разрастания рыхлой и плотной неоформленной соединительной ткани).  В течение всего эксперимента крыса с трудом передвигалась, отказывалась от приема пищи и воды.

Выводы. Разработаны устройства для моделирования холодовой травмы, позволяющие обосновывать эффективность разрабатываемых методов диагностики и лечения.

 

 

 

ВАРИАНТ ПОДГОТОВКИ ОЖОГОВЫХ РАН К СВОБОДНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

Д.С.Вегера, П.К.Крылов, В.К.Зиначева

ГБУ Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

 

Улучшение результатов лечения пострадавших с глубокими ожогами с одновременным сокращением сроков восстановления целостности кожного покрова и, соответственно, периода нахождения пациента в стационаре – актуальная социально-экономическая проблема современной комбустиологии.

Оптимальным признан вариант, включающий раннюю радикальную некрэктомию с одномоментным пластическим закрытием раневого дефекта. Однако, в ряде случаев, реализация данного подхода невозможна (обращение пациента за медицинской помощью после развития инвазивных форм инфекционных осложнений, необходимость пролонгированной предоперационной подготовки и т.д.) 

В процессе поиска вариантов, позволяющих приблизиться к решению поставленной задачи в указанных ситуациях, на базе отдела термических поражений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе разработан алгоритм подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию.  В рамках его реализации в предоперационном периоде за 36-48 часов до предполагаемого хирургического вмешательства на сформированный дегидратированный ожоговый струп наносят некролитическую мазевую композицию (40% салициловая мазь).  Интраоперационно производят эксцизию некротических массивов по сформированной демаркационной границе. После этого с помощью ультразвукового хирургического аппарата осуществляют кавитационное воздействие. Непосредственно после завершения данного этапа после контроля гемостаза осуществляют аппликацию свободных расщепленных аутодермотрансплантатов.

Выполнение ультразвуковой кавитации после удаления некротических тканей, демаркация которых интенсифицирована за счет применения химических некролитических композиций, позволяет создать условия для одномоментной свободной аутодермопластики. Распространение ультразвуковой волны в биологической среде за счет реализации совместного действия механических, тепловых и физико-химических эффектов приводит к тотальному и избирательному дебридменту раневой поверхности с одновременным сокращением объема интраоперационной кровопотери вследствие компенсации влияния низкочастотного ультразвука на  тканевые структуры элементов сосудистого русла высоким содержанием в их составе эластиновых волокон и относительно низким – жидкости (Хохлов А.В. с соавт). Результатом ультразвуковой кавитации, кроме того, является деконтаминация изначально значимо инфицированной раневой поверхности до уровней условно чистой. Воздействие ультразвука приводит к повышению проницаемости клеточных мембран, вследствие чего происходит ускорение процессов обмена веществ на фоне оптимизации параметров микроциркуляции, что значимо в аспекте адаптации трансплантационного материала.

Сокращение периода подготовки раневой поверхности к свободной аутодермопластике при одновременном повышении эффективности трансплантации приводит к закономерному снижению длительности стационарного лечения для пациентов с ограниченными глубокими ожогами, в среднем, до 14,1±2,3 дня.

 

 

 

КОМПЛЕКС НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

М.Г.Воловик, Л.Н.Докукина, Ю.Н.Прохорова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»

Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Разработанная в клинике ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ России технология лечения ожогов II–III степени, основанная на применении аутологичных клеток кожи и фибринового клея «Тиссукол» (Карякин Н. Н. с соавт. Патент РФ № 2499603, 2013), позволяет предотвратить углубление ожогов II степени, трансплантировать клетки в сочетании с некрэктомией, уменьшить число перевязок, обеспечить улучшение качества восстановленного кожного покрова. В то же время, актуальной проблемой остается поиск эффективных неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения у данной категории пациентов.

С помощью тепловидения и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) обследован 21 пациент (13 – мужского пола, 8 – женского) в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с ожогами II-III степени общей площадью от 10 до 80 % поверхности тела. При ожогах III степени технология трансплантации клеток сочеталась с некрэктомией на площади до 12% поверхности тела. Температурные параметры регистрировали с помощью тепловизора ThermoThecerTH-9100 (Nec, Япония), состояние микроциркуляторного русла оценивали на аппаратно-программном комплексе «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА», г. Москва) до операции, а также при первой перевязке на 5-7 сутки после нанесения аутологичных клеток.

При планировании исследования исходили из предположения, что должен существовать прогностически значимый температурный критерий, свидетельствующий о благоприятности применения клеточных технологий при лечении ожоговых поражений у детей. Основанием для этого является реактивность микрососудистого русла ожоговой раны в ответ на дозируемое по температуре и контролируемое по времени охлаждение ее поверхности. Предлагаемая методика оценки включает аппликацию на раневую поверхность на 1 мин. стерильной марлевой салфетки, смоченной в физрастворе комнатной температуры, после чего в течение 3 минут регистрируется динамика температуры.

Зарегистрированы значения разницы температур ΔТ на этапе 3 минуты (Т_кон.) и предстимульной (Т_исх.) ΔТ=Т_кон.-Т_исх. от -2,0^оС до +2,4^оС. Эмпирически установлено, что положительные значения ΔТ и отрицательные, не превышающие -0,7^оС, соответствуют участкам кожных покровов с поверхностным ожогом (II степени), от -0,7 до -1,3^оС – участкам, пограничным между II и III степенью, а недостижение Т_кон. значений Т_исх. более, чем на 1,3^оС, является маркером глубоких поражений (III степени). Всего зарегистрировано отрицательных значений ΔТ от -0,7 до -1,3^оС – 17 зон из 93 обследованных (18,5%), превышающих -1,3^оС – 2 зоны (2,2%). Предложенные значения ΔТ, позволившие картировать участки ожоговой раны по глубине поражения и прогнозировать сроки получения успешного результата лечения, пока еще не могут считаться критериями, но подлежат дальнейшей проверке при увеличении размеров выборки.

Методом ЛДФ зарегистрировали повышение показателя микроциркуляции (ПМ) от базовых значений (которые предстоит еще установить для детей каждой возрастной группы), что коррелировало с тепловизионными (ТПВ) данными. В нашем исследовании значения ПМ нормальных кожных покровов у детей составили 5-8 перфузионных единиц (ПЕ), на раневой поверхности при II степени ожога – 23-40 ПЕ, при III степени – 15-18 ПЕ. Таким образом, очевидно проявление локального ответа кожных покровов на ожоговое повреждение в виде резкого подъема микроциркуляции, зависимого от глубины поражения. Мы считаем, что при углублении ожога закономерно снижение ПМ, но при более поверхностном поражении (II степень) наблюдаемые высокие его значения так же закономерно определяются степенью сохранности и реактивной способностью микроциркуляторного русла, то есть его компенсаторным резервом. Эти данные, как и ТПВ измерения, могут быть использованы для дифференциальной диагностики глубины ожогов в ранние сроки (до 3 дней).

После лечения наблюдали ТПВ признаки нормализации функционального состояния ожоговой раны: выравнивание градиентов по ее поверхности, снижение разницы температур с окружающими тканями, уменьшение мозаичности. Зарегистрировано уменьшение скорости микрокровотока в области ожоговой раны при II степени поражения в виде снижения ПМ на 5-10 ПЕ относительно исходных значений, при глубоких ожогах (III степень) достоверных изменений не отмечено. Наиболее выраженными при этом были снижение сердечной компоненты ПМ, отражавшее уменьшение гиперемии, на фоне роста миогенной составляющей, что свидетельствовало о повышении мышечного тонуса прекапилляров, регулирующих приток крови в нутритивное русло; это подтверждалось и снижением на 0,4-0,7 ед. показателя шунтирования.

Таким образом, сочетание тепловидения и ЛДФ является оптимальным аппаратурным комплексом неинвазивных методов диагностики, прогноза и оценки эффективности использования клеточных технологий в лечении ожогов у детей, способствуя оптимизации тактики лечения. Дальнейшие перспективы развития предлагаемого нами подхода лежат в плоскости анализа влияния на эффективность разработанной технологии таких факторов, как пол и возраст пациента, общесоматическая тяжесть его состояния, давность травмы, ее локализация, наличие сопутствующих заболеваний.

 

 

О ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ ЭФФЕКТЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ

Е.А.Герасимова, Е.В.Горбунова, Д.А.Данелян

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

 

Болевой синдром сопровождает ожоговую травму с момента её получения и, иногда, долгое время после заживления ожоговых ран. Поэтому борьба с болью всеми доступными методами входит в любые программы лечения, сестринского ухода и реабилитации. Современная концепция рассматривает боль как иерархическую структуру, включающую 4 основных взаимодополняющих уровня:

1. Ноницепция – импульсация от рецептивного поля.

2. Боль – интеграция ноницептивных сигналов на уровне ЦНС.

3. Страдание – негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными реакциями, такими как стресс.

4. Болевое поведение – моторно-мотивационный ответ организма с мультирегуляцией.

 Лечение болевого синдром должно включать воздействие на все 4 уровня: собственно лечение ожогового поражения; повышение порога боли (фармакотерапия и немедикаментозные методы); анестезиологическое пособие; психо-социальная и индивидуальная коррекция. Серьёзной ошибкой считается сведение всех альтернатив лечения боли только к назначению анальгетиков (Шухов В.С., 2004г.). Врачу и медицинской сестре постоянно приходится иметь дело с проявлениями боли – болевым поведением. Одним из проявлений болевого поведения у ожогового больного является стремление увеличивать количество и дозы обезболивающих препаратов, поиск «самых эффективных» из них в ложной надежде полностью освободиться от любых болевых ощущений, порог которых психологически снижается в ходе длительного течения раневого процесса, физического и психического истощения. Такой поиск нередко сопровождается несанкционированным дополнительным приёмом анальгетиков, более «сильных» по мнению пациента, чем назначил лечащий врач. В результате – увеличение опасности развития известных тяжелых осложнений приёма, например, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Во многих случаях в такой ситуации эффективным оказывается воздействие на болевое поведение пациента использованием международного непатентованного  названия (МНН) стандартно применяемых анальгетиков из группы НПВС. Например, при жалобе пациента на неэффективность разового или планового обезболивания широко известным Анальгином лечащий (или дежурный) врач назначает  Метамизол натрия (МНН Анальгина), назначение даётся к исполнению вслух медицинской сестре на обходе. При этом проговариваются преимущества данного препарата: быстрое наступление обезболивающего эффекта, выраженное противовоспалительное действие (важное при лечении ожога), улучшение микроциркуляции, а также врач напоминает медицинской сестре (при пациенте) о возможных осложнениях, связанных с передозировкой и длительным применением препарата. Нами проведена сравнительная оценка эффективности Анальгина и Метамизола натрия с использованием вербально-числовой шкалы оценки боли у ожоговых пациентов. В 70% случаев пациенты отдавали явное преимущество Метамизолу натрия. Конечно, перед использованием данного психологического приёма врач должен провести тщательную диагностику болевого синдрома и индивидуальных особенностей болевого поведения пациента, чтобы не пропустить момент необходимости коррекции медикаментозной терапии. Другой пример психологической коррекции болевого поведения пациента связан с известными трудностями отмены наркотических анальгетиков у тяжелообожженных (синдром привыкания, побочные действия). При наличии в медицинской организации централизованной службы наркотиков (ЦСН) – у пациента достаточно быстро формируется психологическая устойчивая визуальная связь ожидаемого эффекта от введения наркотического препарата с конкретным физическим лицом и организационным алгоритмом введения данного препарата (ограниченных круг лиц ЦСН). После тщательной врачебной оценки болевого синдрома и пересмотра программы обезболивающей терапии – медицинской сестре ЦСН поручается введение не наркотического препарата, а другого назначенного ранее анальгетика из другой группы, например НПВС. В подавляющем большинстве случаев психологический эффект от введения НПВС идентичен по обезболивающему эффекту наркотическому препарату, что позволяет избежать явлений «синдрома отмены» и сократить количество осложнений.

При использовании методов психологической коррекции необходимо строго учитывать требования федерального законодательства о сохранении врачебной тайны, праве пациента на обезболивание всеми доступными методами, информированного добровольного согласия на лечение и медицинское вмешательство.

Таким образом, выбор адекватного комплексного терапевтического подхода к лечению боли у ожоговых больных при тесном взаимодействии врачебной и сестринской служб является обязательной составной частью работы ожогового стационара. Без должного внимания к индивидуальной психологической коррекции болевого поведения пациента полноценное лечение болевого синдрома у обожженных невозможно. Мировую практику включения в состав мультидисциплинарной бригады современного ожогового центра специалиста по боли, специализированного медицинского психолога (психотерапевта) следует считать целесообразной, экономически и социально эффективной.

 

  

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО КОЛЛАГЕНОВОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН У ДЕТЕЙ

А.В.Глуткин

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

 

Введение. Термическая травма у детей на протяжении многих десятилетий является важной медико-социальной проблемой, что обусловлено тяжестью самой патологии, трудностью лечения, которое часто заканчивается летальным исходом или приводит к инвалидизации. Лечение пограничных и глубоких ожоговых ран всегда сопряжено с повышенным риском возникновения патологических рубцов. Высокая частота встречаемости ожоговых ран в детском возрасте, проблема закрытия ран современными биологическими повязками, требуют дальнейшего поиска эффективных методов регионального воздействия с учетом регенерации на различных стадиях раневого процесса. Развитие медицины, в частности раздела биотехнологий, в последние годы привело к созданию нового направления в решении проблем заживления ран. Для стимуляции регенерации тканей используются коллагенсодержащие материалы. Одним из современных коллагенсодержащих материалов является Коллост (Россия). Это коллаген 1 типа, полученный из кожи крупного рогатого скота, обработанной таким образом, что эпидерма, жировая клетчатка и все дермальные клетки удалены без нарушения коллагеновой матрицы, создавая неиммуногенный, инертный материал, по своему составу и структуре максимально приближен к человеческому коллагену. Материал обладает выраженной биосовместимостью, что позволяет использовать его для закрытия покровных дефектов различной локализации и глубины. Сохраненная структура коллагеновых волокон способствует быстрому проникновению клеток покровных здоровых тканей внутрь материала, за счет этого происходит инициация клеточной миграции, пролиферация и рост новой полноценной ткани на месте дефекта.

Цель. Изучить клиническую эффективность использования биопластического коллагенового материалав лечении ожоговых ран у детей

Материалы и методы. В Гродненской областной детской клинической больнице на лечении за период 2017-2018 гг. находилось 37 пациентов с термическими ожогами кожи. У 30 человек использовали для лечения ран изделия на основе нативного коллагена «Коллост» в виде 7% геля 2 мл (группа 1), мембран 60×50×1,5 мм (группа 2), порошка 2,0 г. (группа 3). У 7 человек для лечения использовали гидроколлоидные повязки с ионами серебра (контрольная группа). Возраст пострадавших составил: 1,0 [1; 3] (Me [25;75]) лет. По половой принадлежности пациенты распределились: 64,8% мальчиков и 35,2% девочек. По глубине ожоговая поверхность была представлена мозаичными ожогами, преимущественно II-IIIА и небольшими участками IIIБ степени по четырёхстепенной классификации, что соответствует 1-2-3 степени ожогов по МКБ-10. На 5-е сутки после механической обработки раневой поверхности, раневой дефект закрывался либо мембраной «Коллост», 7% гелем, порошком, гидроколлоидным покрытием с ионами серебра. Поверх биопластических материалов накладывали гидроколлоидную повязку с ионами серебра. Смена повязки проводилась с частотой 1 раз в 3-4 суток. Конечными точками в исследовании являлись 5-е, 9-е, 14-е сутки, а также наблюдение на 4 неделе. Измерение площади раневой поверхности выполнялось с использованием компьютерной программы (приложение V2F), которая по фотографии раны позволяло точно оценивать её площадь. Полученные данные статистически обрабатывались с помощью программы «Statistica 10.0». Критический уровень статистической значимости принимали за р<0,05.

Результаты и обсуждение. На 5-е сутки площадь раневой поверхности составила: в группе 1 – 18,88 [9,15; 38,9] см², в группе 2 – 9,82 [5,13; 11,42] см², группе 3 – 15,8 [7,94; 48,8] см², группе 4 – 11,45 [2,35; 18,78] см². На 14-е сутки эпителизация наблюдалась в группе 1 у 8 человек, в группе 2 у 7 человек, а у 3-х человек остались единичные участки [1,21 [1,1;4,47] см²) с хорошей краевой эптелизацией, в группе 3 – эпителизация у 10 человек, в группе 4 у 5 человек, у 2 человек сохранялась рана 3,28 [3,2; 3,37] см². Таким образом, на 14 сутки (3 визит) площадь ожоговой поверхности по отношению к 1-му визиту в 1-й, 2-й и 3-й группах в сравнении с контрольной группой сокращалась быстрее на 93,3% (p < 0,05), 83% (p > 0,05) и 100% (p < 0,05), соответственно. За весь период исследования на область остаточной ожоговой раны была выполнена аутодермопластика расщеплённым лоскутом 2 пациентам: 1 пациент группы «Коллост» гель 7% на 14-е сутки на фоне активной грануляции и значительного сокращения площади раны от исходной и 1-му пациенту в контрольной группе на 18-е сутки. Так же в контрольной группе трем пациентам понадобились дополнительные лекарственные средства: антисептики, мазь. На 4-й недели исследования у всех пациентов в группах Коллост не отмечалось ран, а кожные покровы в местах эпителизации имели гиперпигментацию, признаков возникновения рубцов не было, а в группе контроля у 1-го пациента сохранялось рана площадью 1,01 см². За весь период исследования аллергических реакций не наблюдалось ни у одного пациента.

Выводы. При использовании биопластического материала Коллост в разных формах отмечается достоверное сокращение раневой поверхности, в большинстве случаев полная эпителизация раны наступает на 14-е сутки, за период наблюдения не было отмечено созревания рубцовой ткани.

 

 

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НЕТКАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН И ОЖОГОВ. МОБИЛЬНЫЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИХ НАНЕСЕНИЯ

Т.Е.Григорьев, А.А.Пантелеев, С.Н.Чвалун

НИЦ «Курчатовский институт», Москва, Россия

 

 

Существенное место в восстановительном лечении травм различной этиологии занимает местная консервативная терапия на основе лекарств и перевязочных средств. Правильно подобранное лечение ран и ожогов позволяет снизить терапевтические дозы препаратов и временя восстановления при кожных повреждениях, требующих общего медикаментозного лечения. Несмотря на широкий ассортимент перевязочных средств, представленных на парафармацевтическом рынке, нет покрытия в полной мере удовлетворяющего требованиям полифункционального недорогого и эффективного изделия. Существующие перевязочные средства либо имеют высокую стоимость, либо сложны в изготовлении и хранении, либо узкую направленность действия. Все современные перевязочные средства отвечают требованиям безопасности, в той или иной степени – функциональности и эргономичности, однако нет изделия, отвечающего всем требованиям и имеющего доступную стоимость, пропорциональную достоинствам изделия. Поэтому существует насущная необходимость разработки недорогого полифункционального перевязочного средства на основе биоразлагаемых и биосовместимых волокнистых материалов, содержащих лекарственные препараты, высвобождение которых происходит пролонгировано после нанесения перевязочного средства на раневую (ожоговую) поверхность и новых принципов оказания помощи при травмах и ожогах, реализованных в компактном приборе для нанесения асептических и атравматических покрытий различной геометрии и площади, что позволит сократить сроки лечения и повысить эффективность оказываемых лечебных мероприятий для целей комбустиологии и травматологии.

В настоящее время на рынке представлено значительное количество (в основном зарубежных) материалов, предназначенных для применения в ожоговой терапии. Наилучшим материалом для регенеративной терапии ран и ожогов являются аутологичные кожные лоскуты, которые не вызывают иммунного ответа организма, априори обладают необходимым комплексом биологических и физико-химических свойств. Однако  данная методика обладает рядом существенных недостатков: операция сложна и болезненна, затрагиваются непораженные участки кожи, необходима высокая квалификация персонала, при ожоговых поражениях более 40-50% поверхности данная техника лечения неприменима или применима весьма ограниченно. В таких случаях лечение может производиться с применением биоискусственных, а также аллогенных и ксеногенных материалов. Применение последних сталкивается с рядом проблем, таких, например, как иммунная реакция организма, возможность заражения при использовании ксеногенных материалов, недостаточное количество аллогенных материалов, правовые вопросы.  Вместе с тем, эффективность большинства из них весьма низка, они сложны в применении и хранении и, при этом, обладают высокой стоимостью. Таким образом, потребность в новых отечественных материалах с заданными физико-химическими и регенеративными свойствами очень высока.

В докладе будут отражены результаты работ по созданию наноструктурированных полимерных и композиционных материалов и изделий, перспективных для использования в противоожоговых и раневых повязках и в качестве покровных материалов  и медицинских изделий на их основе:

- Раневые повязки и материалы на основе нерезобрируемых  и резорбрируемых полимеров;

- Противоожоговые повязки и материалы на основе нерезобрируемых  и резорбрируемых полимеров;

 - раневые и противоожоговые повязки, содержащие лекарственные препараты;

- Полимерные и композиционные материалы способные поддерживать требуемые клеточные функции, для создания биоэквивалента кожи;

- Устройство, для нанесения атравматически снимаемого защитного раневого покрытия на рану или ожог в полевых и клинических условиях.

       Продемонстрировано влияние состава, структуры, морфологии, физико-химических и физико-механических свойств разработанных материалов на их взаимодействие с клеточными культурами, в том числе соединительноткаными и эпителиальными. Показана возможность создания дермально-эпидермального кожного эквивалента на синтетическом каркасе.

       Эти гибридные композитные системы, способные стимулировать ростовые, антимикробные, адаптивные и регенерационные процессы в ожоговых полях могут дополнить существующие методы ожоговой терапии.

 

 

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВЫХ ЯЗВ У ОБОЖЖЕННЫХ С СЕПСИСОМ

Ф.А.Даминов, Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, К.Р.Тагаев, Г.К.Элмуродов, Н.Б.Карабаев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Обострившиеся или остро возникшие язвы желудка и 12-перстной кишки на фоне ожоговой болезни, имеющие нехарактерную клиническую картину и приводящие к тяжелым осложнениям (перфорации, кровотечения) представляют собой серьезную угрозу для жизни больного (А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт.. 2017).

Цель исследования. Изучить течение и лечение стрессовых язв у тяжелообожженных.

Материалы и методы. В течение последних пяти лет в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП находились на лечении 3554 больных. Среди по­страдавших с глубокими ожогами 70% имели площадь поражения более 20% по­верхности тела. Из данной группы, насчитывающей 119 больных, 12 имели в анамнезе язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. Пять больных были в возрасте до 40 лет, остальные старше (60-85 лет). Причем десять из них были старше 80 лет. Отмечено преобладание мужчин (10 против 2).

Результаты. Всем этим больным с первых дней стационарного лечения среди прочих лечебных мероприятий была назначена противоязвенная терапия после произведенной предварительно эндоскопии. Несмотря на это у двух больных на фоне ожоговой болезни произошла перфорация язвы, потребовавшая экстренного оперативного вмешательства. Причем у одного из них, больного 38 лет, с площадью глубоких ожогов более 40% поверхности тела и с сепсисом, перфорация язвы 12-перстной кишки произошла на 4 сутки после ожоговой травмы. Была произведена экстренная лапаротомия с ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости. Однако процесс протекал весьма неблагоприятно. Развившийся в послеоперационном периоде поддиафрагмальный абсцесс потребовал повторного вмешательства на 8 сутки.

Летальный исход наступил на 13 сутки на фоне тяжелой интоксикации и прогрессирующего септического шока и  полиорганной недостаточности.

За описываемый период времени у 6 пострадавших от ожоговой травмы развились острые стрессовые язвы, которые были диагностированы в связи с клиническими признаками перфорации или кровотечения и подтверждены эндоскопически. У больных отсутствовал язвенный и вообще какой-либо желудочный анамнез. Площадь глубокого ожога у них составила более 40%, осложнения наступили в септико-токсическом периоде ожоговой болезни и сепсиса. При этом у 2 больных имела место перфорация язвы, что потребовало экстренной операции по ушиванию перфоративной язвы после предварительно проведенной лапароскопии. Одна больная погибла через сутки после операции от тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. В 4 случаях констатировано остро наступившее гастродуоденальное кровотечение, остановленное с помощью эндоскопии у 3 больных. В одном случае (больной 65 лет) потребовалось оперативное лечение. Летальных исходов не было.

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта – это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септиче­ским шоком, так как летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 81,%. Частота возник­новения стресс-язв без проведения их профилактики у боль­ных в критическом состоянии может достигать 52,8% . Профилактическое применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингиби­торов протонной помпы в два и более раза снижает риск ослож­нений. Основное направление профилактики и лечения – поддержание рН выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение Н₂-блокаторов.

Следует подчеркнуть, что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Выводы. Наблюдения показывают, что стрессовые язвенные поражения вероятны при больших площадях ожога и способствует этому массивная инфекция ожо­говых ран осложненных сепсисом. В связи с возможностью развития данной патологии при ожоговой бо­лезни, следует проявлять соответствующую настороженность и проводить необ­ходимые диагностические и лечебные профилактические мероприятия не только в случаях отягощенного анамнеза, но и, как правило, при обширных ожоговых по­ражениях, особенно в пределах первых 2-4 недель после ожоговой травмы.

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК СОВМЕСТНО С РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИЕЙ ПРИ ОЖОГАХ II – III СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

Л.Н.Докукина, Ю.Н.Прохорова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский центр»

Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

В исследование были включены  55 детей, находившихся на лечении в ФГБОУ ВО «ПИМУ»  МЗ РФ  в возрасте от 6 месяцев  до 10 лет с ожогами II- III степени на  площади от 2% до 18% поверхности тела. В основную группу  включены 45 пациентов:  27 мальчиков и 18 девочек у которых причиной ожогов у 88,8% послужила горячая жидкость, у 4,5% — пламя, контактные ожоги зарегистрированы у 6,7% детей. Они поступили в стационар на 3,5±1,5 сутки после травмы и прооперированы на 3,8±1,2 сутки. В группу сравнения включены 10 пациентов: 6 мальчиков и 4 девочки в возрасте от 1года до 4 лет с ожогами на площади от 2 до 15% поверхности тела. Среди них  8 пациентов получили ожоги кипятком, 2  пациента — контактные ожоги, все они были госпитализированы в стационар в день получения травмы.  

У пациентов основной группы на первом этапе с помощью дерматома  забирали биоптат кожи толщиной 0,25- 0,3мм с площади 4,0-8,0 кв. см, который  направляли в лабораторию клеточных технологий, где путем  ферментативной обработки получали клеточную взвесь. Вторым этапом выполняли некрэктомию, осуществляли гемостаз, рану промывали физиологическим раствором хлорида натрия, а затем производили трансплантацию аутологичных клеток в аутосыворотке пациента совместно с фибриновым клеем «Ивисел» путем  распыления при помощи специального устройства. Поверх на раневую поверхность с нанесенной клеточной взвесью накладывали индифферентное  прозрачное покрытие и стерильные марлевые повязки. Первую перевязку производили через 5- 6 суток, последующие — по мере необходимости. В группе сравнения лечение осуществляли консервативно: 1 раз в 2 дня производили перевязки с растворами антисептиков в сочетании с атравматичными  повязками.

Эффективность лечения оценивали при выписке, через 1, 3, 6 и 12 месяцев  по Ванкуверской шкале (VancouverScarScale) и ДИКЖ (дерматологический индекс качества жизни).  

Сроки полной эпителизации ожоговых ран в основной группе у 43 пациентов (94,8%) составили 9,5±1,6 суток. В группе сравнения эпителизация ран у 5 пациентов (50%)  завершилась через 18,5±1,5 суток, а у 5 (50%)  на 5 сутки сформировался тонкий струп, секвестрация которого наступила на 13,7 ±0,2 сут. Таким образом, у 5,2% детей из основной группы и у 50%  из группы сравнения сформировались гранулирующие раны на  площади от 1 до 3% пов. тела. Всем им была выполнена свободная кожная пластика.

По результатам катамнестического исследования  в основной группе через 12 месяцев у 88,8% отмечен хороший результат, у 11,2%- удовлетворительный, с образованием гипертрофического рубца. В группе сравнения хороший результат регистрирован у 54,3%, удовлетворительный в 45,7% случаев. По данным ДИКЖ последствия ожоговой травмы незначительным образом повлияли на качество жизни пациентов в обеих группах.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ГЛУБОКИХ ХРОНИЧЕСКИХ РАН

О.П.Живцов, А.А.Стручков, И.Ю.Арефьев, С.Н.Чернышев

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, институт травматологии, Нижний Новгород, Россия

 

Актуальность: длительно существующие раны с большими дефектами тканей  требуют длительного и дорогостоящего лечения.

Лечение ран отрицательным давлением (ЛРОД) — это применение отрицательного давления (вакуума) на рану с целью ведения раневого процесса и достижения заживления. Альтернативными названиями ЛРОД являются: терапия локальным отрицательным давлением (ЛОД), вакуумное закрытие раны (ВЗР), вакуумная изоляция (отсасывание раневого отделяемого при герметично закрытой раневой поверхности). В случае ожогов, и глубоких посттравматических ран ЛРОД используется, чтобы помочь удалить избыток жидкости (дренировать) и увеличить местный кровоток. 

Цель: Оценить особенности ЛРОД при лечении глубоких ран.

Материалы и методы: на базе института травматологии проведено лечение 12 пострадавших (3 с термической и 9 с механической травмой). У всех пациентов имелись обширные дефекты мягких тканей и очаги некроза кости разной локализации. У 2 пациентов раны располагались на волосистой части головы, у 10 на конечностях. Размер ран от 2,5х5 см до 6х20см. На голове дном раны являлась внутренняя пластинка костей черепа, имелись участки обнаженной ТМО диаметром до 2 см. В ранах голени наблюдались некрозы большеберцовой кости занимавшие  от  2х2см   до 1/3 диаметра кости на протяжении до 20 см. 9 больных после сегментарных резекций большеберцовой кости находились на этапе остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Аппаратом ATMOS S 042 NPWT / VivanoTec® / ВиваноТек проводили подготовку к оперативному закрытию ран. Лечение методом ЛРОД при наличии воспалительных изменений в ране разбивали на  2 этапа.

Первый этап ставил целью очищение ран, для этого после некрэктомии и остеонекрэктомии  применяли режим переменного давления от 90/60 до 100/80 мм.рт.ст. В течении 2-4 суток.

Отличие применения ЛРОД после ревизии и санации ран состояло в более щадящем давлении 60/40 мм.рт.ст. с целью  создания благоприятных условий для формирования грануляционной ткани, снижения риска вторичного некроза кости. Этот режим применяли у 5 пациентов в течение 5 сут, у 7 больных после осмотра раны потребовалось наложение аппарата ещё на 5 сут.  После подготовки раны у 9 больных были закрыты методом свободной кожной пластики, у 2 пациентов проведена пластика местными тканями и у одного пациента – стеблем Филатова.

Результаты:

Общие сроки лечения составили 21-32 суток при лечении постравматических и до 140 суток при терапии ожоговых ран. В ходе госпитализации время вакуумной терапии составило в среднем 9±3 суток. В результате кожный покров был восстановлен полностью.

Выводы: Метод ЛРОД позволяет добиться очищения ран, создать благоприятные условия для успешного восстановления кожного покрова не только при повреждении мягких тканей, но даже при объёмных дефектах  с наличием остеонекроза.

Применение ЛРОД наряду с адаптацией краёв раны соровождается незначительным риском формирования вторичных остеонекрозов.

Особенностью применявшейся методики вакуумной терапии у больных с хроническими ранами и наличием остеонекроза является применение режима  низкого  переменного давления (не выше 100 мм.рт.ст.) и увеличенной длительности повязки на ране (до 5-6 суток).

 

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С ПОГРАНИЧНЫМИ ДЕРМАЛЬНЫМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.А.Жилин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Результаты лечения пострадавших с пограничными дермальными ожоговыми поражениями оказываются удовлетворительными не во всех клинических наблюдениях. Специфика, определяющая течение процессов репаративной регенерации ран у пациентов с пограничными дермальными ожогами, создание оптимальных условий для их самостоятельного заживления, а именно – защита от дальнейшего «углубления» раны, ввиду её  механического повреждения и вторичного инфицирования, ведения раны в условиях влажной среды для предупреждения пересыхания, а так же направленная стимуляция процессов репаративной регенерации поврежденных тканей должны стать основополагающими при лечении пациентов с пограничными дермальными ожогами. Перечисленные факторы указывают на перспективу поиска новых и совершенствования имеющихся методов консервативного лечения указанных пострадавших.

Одним из путей улучшения результатов лечения таких ран является использование средств направленной стимуляции процессов регенерации ожоговых ран, таких как эпидермальный фактор роста, факторы роста фибробластов, сосудистоэндотелиальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста гепатоцитов. Механизм регенерации дермальных повреждений представляет собой сложный процесс роста и дифференцировки фибробластов, кератоцитов, сосудистых эндотелильных, эпидермальных клеток, поэтому эпидермальный фактор роста (EGF), фибробластический фактор роста (FGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста гепатоцитов (HGF),сосудистоэндотелиальный фактор роста (VEGF) играют важную роль в процессе регенерации дермальных повреждений, способствуя ускорению их заживления.

Перспективным представляется применение в лечении пограничных ожогов пептида HLDF6 (HumanLeukemiaDifferentiationFactor). Данный пептид был получен из культуральной среды клеток человеческого промиелоцитарного лейкоза HL-60 и обладает свойством опосредованно активировать цитокины, участвующие в пролиферации и дифференцировке клеток покровного эпителия, повышает активность макрофагов, усиливает окислительно-восстановительные процесс в клетках. Благодаря указанным свойствам применение пептида HLDF6 сокращает течение фаз раневого процесса что способствует уменьшения сроков лечения ожоговых ран.

Другим направлением в лечении пограничных ожогов является применение биодеградируемых полимеров различного происхождения способных при их биодеградации включаться в метаболизм клеток продуктами своего распада, оказываю стимулирующие влияние. Основными представителями данного класса являются полисахариды, сульфатированные полисахариды микробного происхождения, а так же получаемы из морской флоры и фауны, полимерные материалы на основе карбометилцеллюлозы, хитозанового комплекса, модифицированные коллагеновые повязоки с различными включениями, раневые покрытия, содержащие сложные многокомпонентные рецептуры, гидрогелевые раневые покрытия, а так же раневые покрытия на основе гиалуроновой кислоты, ускоряющие процессы репаративной регенерации при таких поражениях.

Еще одним путем улучшения результатов лечения пограничных дермальных ожогов является использование раневых покрытий, в основе которых лежит использование различных биоматериалов с включением клеток эпителиального пула — культивированных кератоцитов и аллогенных фибробластов.  Применение в 1—2-е сутки после ожога II степени биологической повязки на основе экзогенного коллагенового матрикса с тромбоцитарным фактором роста PDGF-BB, как и трансплантация аллогенных фибробластов, значительно ускоряет заживление ран по сравнению с традиционным лечением с помощью мазевых повязок. Использование аллогенных фибробластов позволяет значительно улучшить косметические и функциональные результаты, а так же уменьшить сроки нахождения в стационаре, добиться хороших результатов лечения пограничных дермальных ожогов у пострадавших. Применение   аллогенных фибробластоподобных мезенхимальных клеток защищают раневую поверхность от высыхания, стимулируют рост грануляций, выработку факторов роста, миграцию эмбриональных клеток в зону повреждения, позволяя создать благоприятные условия для скорейшего заживления ожоговой раны.

 

 

БИОМЕДИЦИНСКИЕСКИЕ КЛЕТОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ В КОМБУСТИОЛОГИИ

Е.В. Зиновьев ¹, С.Г. Шаповалов ², С.Б.Богданов ³, П.К.Крылов ¹
А.С.Плешков ², А.В.Панов ², Д.В.Костяков ¹, И.В.Гилевич ³

1 — ГБУ “Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе”, Санкт-Петербург; 2 — ФГБУ “Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова” МЧС России, Санкт-Петербург; 3 — ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, Краснодар, Россия

 

 

            Последние 30 лет развития медицинской науки были ознаменованы бурным развитием регенеративной медицины. В авангарде этих тенденций находились разработки в области лечения ожогов. К настоящему моменту десятки биотехнологических продуктов, выполняющих функции кожи или стимулирующих заживление ран, используются или проходят клинические испытания в мире. Правовое регулирование их применения в РФ осуществляется в соответствии с ФЗ РФ № 180 от 01.01.2017 «О биомедицинских клеточных продуктах». До конца 2020 г. Минздравом планируется также издание не менее 58 нормативно-правовых актов к закону. Федеральный закон регулирует порядок внедрения и использования в клинической практике биомедицинских клеточных продуктов, к которым отнесены все препараты содержащие клеточные линии. Биомедицинский клеточный продукт (БКП) – комплекс, состоящий из клеточной линии(й) и вспомогательных веществ в сочетании с прошедшими государственную регистрацию лекарствами для медицинского применения. Из перечня БКП исключаются клеточные продукты, используемые для донорства органов и тканей человека (трансплантации); донорство крови и ее компонентов;  использование половых клеток человека в репродуктивных технологиях; отношения, возникающие при обращении клеток и тканей человека в научных целях. Реализация всех производимых в РФ или ввозимых из-за рубежа БКП регулируемых законом, возможна только после обязательной государственной регистрации, которая осуществляется ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава. Требования к безопасности БКП требуют проведения доклинических исследований, отчет о которых  является основанием для рассмотрения возможности проведения клинических исследований, на основании — вывод об эффективности продукта. Регуляторными органами признаются только клинические исследования, проводимые в соответствии с разрешениями на проведение, выданными Минздравом. Порядок проведения клинических исследований определяется Приказом Минздрава от 22.09.17 №669н «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики БКП», регулирующим отношения по планированию, организации, проведению, мониторингу, аудиту и документированию клинических исследований изучаемого БКП с участием человека. Совместно с «Правилами» в части, им не противоречащей, должен использоваться ГОСТ Р 52379–2005 «Надлежащая клиническая практика». Клинические исследования проводит только аккредитованная медицинская организация, их количество с пяти в 2018 году планируется довести до пятидесяти к 2020. В настоящее время для использования в клинической практике в РФ не один из БКП не завершил этапы регистрации. На различных этапах исследований находятся дермальный эквивалент (ЭД) ряда коммерческих производителей Москвы и Санкт-Петербурга, Института цитологии РАН (Санкт-Петербург), лаборатории НИИ – краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского» (Краснодар). Их использование в клинике может осуществляться в лишь в рамках НИР по решению этических комитетов. Используемый ЭД представляет собой коллагеновый гель в котором заключены дермальные фибробласты человека выращенные ин vitro из донорской кожи человека (постнатальные). Применение ЭД позволяет ускорить заживление ожоговых ран, эпителизацию, повысить эффективность кожной пластики (приживление кожных трансплантатов), что позволяет достоверно сократить сроки госпитализации пострадавших как за счет снижения сроков заживления, так и уменьшению периода предоперационной подготовки к хирургическому лечению. Также на различных этапах доклинических  и клинических исследований находятся ряд препаратов аллогенных мезенхимальных стволовых клеток (СК). Первое в мире сообщение о трансплантации аллогенных СК для лечения обожженных в мире опубликовано Российскими специалистами в 2005 г (Расулов М.Ф. и соавт., 2005). За прошедший период времени в мире на различных фазах проведено до 30 клинических испытаний с участием обожженных. В них констатируется положительное паракринное влияние данного вида клеток на раневой процесс, стимуляция пролиферации фибробластов и кератиноцитов, снижение частоты инфекционных осложнений, улучшение перфузии тканей.  Два препарата СК получили разрешение на проведенные нами клинические испытания в рамках гособоронзаказа. Препарат ММСК — суспензия адипогенных СК для инъекционного введения в зону раневого дефекта. Препарат КККП также содержит СК, но в коллагеновом геле. Нами показано, что использование препаратов СК существенно ускоряет эпителизацию, а при хирургическом восстановлении кожного покрова в ходе  аутодермопластике удается повысить частоту приживления перфорированных кожных трансплантатов  при одновременном увеличении коэффициента пластики.

 

 

 

НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

У.Р.Камилов, А.Д.Фаязов, У.Х.Абдуллаев, М.М.Нарзиев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

г.Ташкент, Республика Узбекистан

 

Проблема энергетического обеспечения в комплексном лечении ожоговой болезни является одной из ведущих компонентов. Актуальность ее обусловлено превалированием катаболических процессов над анаболическими в патогенезе ожоговой болезни, состоянием гиперпотребности организма в энергетических субстратах из-за обширных ожоговых ран. Это состояние в литературе обозначается как синдром гиперметаболизма.

Именно синдрому гиперметаболизма, который является суммарным метаболическим ответом организма на генерализованную воспалительную реакцию, отводится ведущая роль в патогенезе гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Развивающийся перфузионный дефицит сопровождается клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией. Через 24-72 часа после периода относительной гемодинамической стабильности пациенты, у которых имеет место нарушение органных функций, вступают в фазу стабильного гиперметаболизма.

Адекватная нутритивная поддержка оказывает иммуномодулирующий эффект, обеспечивая поступление в организм легко усваиваемых нутриентов, которые используются в процессах клеточного метаболизма и межклеточных взаимодействиях.

В отделении комбустиологической реанимации РНЦЭМП МЗРУз произведен анализ результатов лечения 120 тяжелообожженных, направленное на определение эффективности применения препаратов нутритивной поддержки для парентерального и энтерального питания. Для проведения парентерального питания использовали аминокислотные смеси инфезол-40, инфезол-100, куамин, нирмин, жировая эмульсия нирпид. Энтеральное питание производилась перорально или через назогастральный зонд полуэлементными смесями, высококалорийной протеиновой смесью «Атлант».

Ретроспективный анализ показал, что при проведении тяжелообожженным парентерального и энтерального питания развитие синдрома гиперметаболизма было менее выражено, что подтверждалось положительной динамикой показателей азотистого баланса, содержания общего белка крови и индекса массы тела пациентов.

Иммуномодулирующее влияние нутритивной терапии было обусловлено опосредованным противовоспалительным эффектом и улучшением энергетического обеспечения процессов клеточного метаболизма. У пострадавших с проведением адекватной нутритивной терапии отмечалось активация неспецифической резистентности организма, что характеризовалось увеличением абсолютного число лимфоцитов с нормализацией нейрофильно-лимфоцитарного индекса.

Нами выявлено, что введение аминокислотных смесей в дозе 18-20 мл/кг при площади ожога до 30% позволяет снизить развитие гипопротеинемии, исключая необходимость введения белковых сред, а при площади ожога  35-60% существенно уменьшить количество и кратность введения  альбумина и плазмотрансфузий.

Таким образом, проведение ранней и адекватной нутритивной терапии обеспечивает патогенетический подход к профилактике гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, что позволяет снизить частоту их развития и летальность у тяжелообожженных.

 

 

ЗНАЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

Х.К.Карабаев, Ш.А.Хакбердиева, С.Х.Джураева, Н.М.Аллаев, Й.У.Кулиев

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Частота развития послеоперационных осложнений при проведении экстренных операций составляет в среднем от 8,5 до 15%. Значима роль 10-12% госпитальной инфекции по хирургии в целом и 16% – в сосудистой хирургии (В.Н.Французов, 2006). Частота госпитальной нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составляет 25% (В.С. Савельев с соавт., 2010; Х.К. Карабаев с соавт., 2016).

В послеоперационном периоде нередко имеет место поздняя диагностика гнойных осложнений, допускаются ошибки в выборе антибактериальной терапии, и в техническом исполнении хирургического пособия. В последние годы среди возбудителей инфекции на 1 место стали выходить анаэробы, что ещё более затрудняет своевременную диагностику, а следовательно, увеличивает летальность.

Гнойно-септическими осложнениями обусловлено до 50% летальных исходов после различных хирургических вмешательств (А.В. Богданов, 2002). На современном этапе развития хирургии нет необходимости объяснять значение «адресной» антибактериальной терапии при лечении различных хирургических заболеваний. Это имеет не только большое медицинское, но и экономическое значение.

Цель исследования. Изучить частоту микрофлоры и определить их чувствительность к антибиотикам в хирургических стационарах.

Материалы и методы. Нами за 2016-2017 гг. выполнено 350 посевов материала на микрофлору, взятого у 116 хирургических больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, отделении экстренной хирургии Самаркандского филиала РНЦЭМП.

Результаты исследований. Отделение реанимации характеризовалось наличием следующей микрофлоры: P. аeruginosa – 9%, candidaalbacans – 7%, acinetobacter -6%, enterococcusfaciium – 5%, K. pneumoniae – 4%, staphylococcusepidermidis – 4%. Наиболее эффективными антибиотиками при оказании медицинской помощи в отделении реанимации явились: полимиксин В (97,1%), ванкомицин (94,8%), амфоцерицин В (93,3%), тайкопланин (90,3%), фузидик ацид (83,3%). Эффективность применения меропинема и имипинема составила соответственно 37,4 и 34,0%.

В хирургическом отделении наиболее частым микробным началом явились: E.coli – 11%, acinetobacterbaumanniianitratus — 4%, staphylococcusepidermidis – 4%, enterococusfaecium – 3%. Неинформативными были 56% исследований. Наиболее востребованными по эффективности явились: амфоцерицин В – 100%, азлоцилин – 100%, полимиксин В – 100%, рифампин – 100%, фузидик ацид – 100%. Эффективность применения меропинема и имипинема составила соответственно 73,9 и 84,8%. 

В реанимационном хирургическом отделении доминирующей флорой явился staphylococcusaureus – 29%, реже staphylococcusepidermidis – 8%, acinetobacterbaumanniianitratus — 6%, E.coli – 5%, P. аeruginosa – 4%. Эффективным в антибактериальной терапии были: амфоцерицин В – 100%, азлоцилин – 100%, тайкопланин – 97,3%, ванкомицин – 97,9%.  Эффективность применения меропинема, имипинема составила 88,5 и 89,5% соответственно.

В целом по центру доминирующей флорой в отделениях стационара явились: staphylococcusaureus – 11%, staphylococcusepidermidis – 8%, acinetobacterbaumanniianitratus — 5%, P. аeruginosa – 4%, E.coli – 4%. Довольно часто выявлены candidaalbacans – 3%. Неинформативное исследование наблюдалось в 36% случаев.

Для микрофлоры доминирующей в целом по стационару характерно:

- для staphylococcusaureus чувствительность к доксициклину – 100%, офлоксацину – 100%, ванкомицину – 99,8%.

- для staphylococcusepidermidis высокая чувствительность наблюдалась к амфотерицину В – 100%, тайкопланину – 100%, ванкомицину – 100%.

- для acinetobacterbaumanniianitratus характерна высокая чувствительность к полимиксину В – 100%, ампициллину/ сульбактаму – 68,3%, имипенему – 67,7%, меропенему – 60,1%.

- для P. аeruginosa высокая результативность терапии наблюдалась при назначении полимиксин В – 100%, азлоциллин 66,7%, весьма низкой эффективностью отличалась терапия при назначении меропенем – 40,0%, имипенем – 37,1%.

- для E.coli эффективной была терапия цефаперазон, цефиксим, цефтизоксим соответственно по 100%, имипенем – 98,6%, меропенем – 98,6%.

Характерной особенностью микрофлоры по стационару явилось отсутствие универсального 100% ответа чувствительности к какому-либо из антибиотиков.

Выводы. Проведение мониторинга микрофлоры в хирургическом стационаре позволяет осуществить «адресную» антибактериальную терапию в каждом отделении. На сегодняшний день отсутствует универсальный антимикробный препарат, что необходимо учитывать в повседневной работе.

 

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА У БОЛЬНЫХ ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов, К.Р.Тагаев, Р.Ф.Ахмедов 

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Республика Узбекистан

 

Актуальность. Полиорганная недостаточность (ПОН) – главная причина смерти больных с ожоговым сепсисом. Обычно выделяют сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную, печеночную недостаточность, ДВС-синдром и поражения желудочно-кишечного тракта. Заслуживает внимание и некоторые другие виды органных поражений: поражение поджелудочной железы, что и не нашло отражение в литературе по комбустиологии. Развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальным (В.Е. Аваков, 2004; А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2016).

Цель исследования. Изучить морфологию тяжелого панкреонекроза по данным аутопсии у тяжелообожженных сепсисом.    

Материалы и методы. Ретроспективно проанализировали данные аутопсии у 5 тяжелообожженных с площадью глубокого ожога 40-70% поверхности тела, и с ожоговым сепсисом с полиорганной недостаточностью на 8-25 сутки после травмы. Мы предприняли попытку исследовать соответствие клинического течения динамике морфологических изменений в поджелудочной железе и других органах. Светооптически изучали гистологические препараты поджелудочной железы, печени, почек, сердца, легких, тонкой кишки, головного мозга, окрашенные гематоксилин-эозином.

Результаты. При панкреонекрозе чаще встречается желтые («стеариновые») очаги жирового некроза. В периферической части железы видны множественные очаги некроза размером 0,5-1 см красноватого или бурого цвета, четко отграниченные от окружающей клетчатки.

Гистологически в очагах некроза определяется деструкция ацинозных клеток и клеток эпителия протоков, распад лейкоцитов. В сохранившейся ткани видны расширенные протоки, заполненные белковым осадком. Ацинарные железы отечны, увеличены в объеме имеют дистрофические изменения в ацинарных клетках и эпителии покровов. Отмечается расширение лимфатических и кровеносных сосудов, наличие тромбоза и тромбофлебита, а также участков геморрагий и воспалительной инфильтрации.

Выявлено, что в ткани поджелудочной железы изменения носят зональный характер. Кроме того, в один и тот же момент времени происходят совершенно различные, хотя и взаимосвязанные патоморфологические процессы. Ближе к передней поверхности железы располагается зона некроза. Далее в дорсальном направлении находится зона выраженной нейтрофильной инфильтрации, максимальной воспалительной реакции с находящимся рядом участком полнокровия, частичной экстравазации эритроцитов. Глубже отмечается область малоизмененной паренхимы, основные структурно-функциональные элементы сохранены. Затем присутствует зона некроза, заканчивающаяся фиброзно измененной тканью железы. Таким образом, все ведущие морфологические феномены сосуществуют в одном временном срезе. В других органах наблюдаются выраженные изменения как минимум дистрофического характера, а в ряде случаев – некроз функциональных элементов. При детальном анализе клинических и морфологических данных мы пришли к выводу, что далеко не всегда можно объяснить вновь наступившее ухудшение состояния больного на фоне относительной видимой хирургом макроскопической стабилизации процесса в поджелудочной железе. В то же время, знание морфологической картины поясняет течение процесса. Термины «мелкоочаговый», «крупноочаговый», «тотальный», «субтотальный» панкреонекроз основаны на томографической, УЗИ, КТ оценке распространенности процесса. Они не отражают динамики процесса в железе. Часто на первый взгляд явления парапанкреатита превалируют над некротическими изменениями в самой железе и складывается впечатление о том, что процесс в самой железе уже завершен.

 По данным морфологических исследований, у многих пациентов все ведущие морфологические феномены сосуществуют в одном временном срезе, взаимно влияя друг на друга. Следует утверждать, что у ряда больных некротический процесс в поджелудочной железе не завершается в течение продолжительного времени, что и определяет различные варианты его течения, развитие и купирование осложнений, а также исходы заболевания. Поэтому пациентам с разными клинико-морфологическими вариантами течения деструктивного панкреатита требуются, например, совершенно различные подходы к антисекреторной, противовоспалительной, сосудистой, антибактериальной, антиферментной терапии.

Выводы. На наш взгляд, стандартные схемы рекомендованные рутинно, будут эффективны у одних больных, но совершенно бесполезны у других. От комбустиолога требуется постоянный динамический контроль за происходящими изменениями, правильная их трактовка, необходимая корректировка тактики лечения у тяжелообожженных с сепсисом.

 

 

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ОБРАБОТКИ ПОВЕРХНОСТНЫХ И ПОГРАНИЧНЫХ ОЖОГОВ

К.С.Кобелев ¹, В.И.Мидленко ²

 ¹ Центральная городская клиническая больница,

² Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск, Россия

 

    

Актуальность.В структуре ожогового травматизма пациенты с поверхностными и пограничными ожогами составляют до 80%. Рациональное и эффективное местное лечение ожоговых ран у этой группы пациентов представляет актуальную задачу. Отличительной чертой поверхностных ожогов является образование эпидермальных пузырей, заполненных прозрачной серозной жидкостью, при пограничных ожогах пузыри толстостенные, содержимое их желеобразное, желтой окраски. При выполнении туалета ожоговой раны в литературе описаны три варианта тактики в отношении обработки неповрежденных эпидермальных пузырей: 1) сохранение целостности пузыря вплоть до завершения эпителизации раны; 2) надсечение или прокалывание и выпускание содержимого пузыря наружу, покрышка пузыря служит биологическим «раневым покрытием»; 3) полное удаление отслоенного эпидермиса.

Цельюисследования является ретроспективная оценка результатов лечения поверхностных и пограничных ожогов в зависимости от тактики обработки эпидермальных пузырей.

Материал и методы исследования.Исследование основано на результатах оказания медицинской помощи 120 пациентам, с поверхностными и пограничными ожогами, находившимися на лечении в ожоговом отделении ГУЗ ЦГКБ г.Ульяновска в 2008 — 2015 гг. Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет; общая площадь поверхностных и пограничных ожогов кожи (I-II степени по классификации МКБ-10) до 20% поверхности тела; адекватная противошоковая терапия, госпитализация в первые сутки после травмы. Мужчины составили большинство – 80 (67%) пациентов. Средний возраст пациентов был 38±1,5 лет (М±σ). Ожоги оказались вызваны пламенем или горячей водой у 37 (30%) и 83 (70%) больных соответственно. Среди пациентов, включенных в исследование, выделены три группы 1) при выполнении туалета раны эпителиальные пузыри сохранялись, 2) пузыри надсекались; 3) пузыри удалялись полностью. Численность каждой групп была по 40 человек. Ввиду доступности и дешевизны последующие перевязки во всех группах выполнялись марлевыми повязками с фурациллиновой 0,2% мазью вплоть до полной эпителизации ран. Изучали особенности, наличие осложнений раневого процесса, сроки окончательной эпителизации для ожогов I-II (МКБ-10) cтепени. Болезненность перевязок оценивалась по вербальной описательной шкале (Verbal DesciptorScale, Gaston-JohanssonF., AlbertM.,FaganE. etal.,1990) Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 20.

     Результаты исследования и обсуждение.

Способы обработки пузырей	Сроки эпителизации ожогов I cтепени (МКБ-10) М±σ	Сроки эпителизации ожогов II степени (МКБ-10) М±σ	Углубление ран при котором выполнялась кожная пластика, n	Боль при перевязках по шкале ВОШ М±σ
Пузыри не вскрывались n=40	7,8±1,3	15±2,5	1	2±1,2
Пузыри надсекались n=40	10,1±1,7	17±2,1	2	4±1,5
Пузыри полностью удалялись n=40	13,3±1,2	21±2,3	7	8±1,7

 

Установлено, что наибольшее количество осложнений и максимальные сроки эпителизации и болезненность перевязок наблюдались в группе пациентов, у которых ожоговые пузыри полностью удалялись (р<0,05). Наиболее оптимальной тактикой оказалось сохранение пузырей, что способствовало неосложненному и безболезненному заживлению ран. Данный результат мы связываем с благоприятным влиянием на раневой процесс жидкости, содержащейся в эпидермальных пузырях, что обеспечивает заживление раны в собственной жидкой среде. Подход, при котором эпидермальные пузыри только вскрываются, на наш взгляд менее обоснован, т.к. после надсечения пузыря появляются входные ворота для инфекции, а оставшаяся пузырная жидкость является питательной средой для микроорганизмов. Позитивным моментом данного подхода все же остается то, что эпидермальная покрышка пузыря не дает высохнуть подлежащим тканям раны.

Выводы. При неповрежденных эпидермальных пузырях при поверхностных и пограничных ожогах рациональным является сохранение эпидермальных пузырей при выполнении туалета раны, что обеспечит безболезненное и неосложненное заживление раны в условиях собственной жидкой среды.

 

СПОСОБ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН И ОЖОГОВ

К.С.Кобелев ¹, В.И.Мидленко ²

 ¹ Центральная городская клиническая больница,

 ²Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск, Россия

 

В структуре ожогового травматизма преобладают пациенты с поверхностными и пограничными ожогами. Рациональное и эффективное местное лечение ожоговых ран у этой группы пациентов представляет актуальную задачу. Из существующих методов лечения ожоговых ран заслуживает внимание технология местного лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде, позволяющая самостоятельно эпителизироваться  поверхностным ожогам на 6,1±0,8 сутки, а пограничным на 15,8±1,2 сутки. Важную роль при данном виде местного лечения играет повязка DDB-M, представляющая перфорированную полиэтиленовую пленку с нанесенной на рабочую поверхность сложной антибактериальной смесью Брейтмана, которая предохраняет рану от высыхания и обеспечивает дренаж подповязчного пространства за счет капиллярного эффекта. Недостатком перевязочного материала DDB-M является то, что в его состав входят системные антибиотики, местное применение которых не рекомендуется национальными клиническими рекомендациями по антибактериальной терапии и ограничивает применение этого перевязочного материала у лиц с аллергией к данным препаратам. Также недостатком повязки DDB-M является то, что при ранах сложной конфигурации трудно обеспечить плотное прилегание повязки к стенкам раны, следовательно утрачивается эффект капиллярного дренажа. На ранах такого типа эффективно применение сорбентов, оказывающих дренирующее и дезинтоксикационное действие. Однако, вследствие повреждающего действия сорбента на грануляции и вновь образованный эпителий, эффекта высушивания раны, данный способ местного лечения имеет ограниченное применение в III-ю стадию раневого процесса.

С целью преодоления недостатков описанных способов местного лечения ожогов и ран предложенный нами способ местного лечения ран и ожогов осуществляется следующим образом (патентная заявка №2018104762 от 07.02.18): после проведения туалета раны, раневая поверхность покрывается слоем препарата «Полисорб МП» на который сверху накладывается повязка из полиэтиленовой пленки, с нанесенным на поверхность повязки, обращенной к ране, слоем препарата «Полисорб МП». Пленочная повязка фиксируется к коже лейкопластырем. Для лучшего прилегания поверх пленочной повязки накладываются 2-4 слоя марли, и осуществляется фиксация сетчатым бинтом. Смена повязок производится сначала через 24 ч, а затем через 48 ч и 72 ч по мере необходимости. На перевязках отработанный препарат «Полисорб МП» механически удаляется путем промывания раны струей стерильного раствора и влажными марлевыми салфетками. В предложенном нами способе местного лечения ран и ожогов повязка не содержит системных антибиотиков, что предотвращает их местное цитотоксическое и аллергическое действие, заполнение раневого дефекта препаратом «Полисорб МП» позволяет сохранить дренирующую функцию повязки за счет капиллярного эффекта при лечении ран сложной конфигурации. В отличие от изолированного местного применения препарата «Полисорб МП» в заявленном способе местного лечения ран и ожогов, за счет влагоудерживающего эффекта повязки из полиэтиленовой пленки удается предотвратить повреждающее действие сорбента «Полисорб МП» вследствие высыхания.

Клинический пример №1. Пациент К., 63 лет, находился на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска» с 02.02.17 по 13.02.17 с диагнозом: Термический ожог I -II степени (МКБ-10) н/з правой голени S-2% п.т. При поступлении раны на S-2% п.т.в н/з правой голени локализованы по заднебоковым поверхностям, представлены дезэпителизацией до сосочкового слоя дермы с налетом фибрина и участками тонкого бурого струпа. Проводилось местное консервативное лечение ожоговых ран с нанесением на раневые поверхности слоя препарата «Полисорб МП», на который сверху накладывалась повязка из полиэтиленовой пленки, с нанесенным на поверхность повязки, обращенной к ране, слоем препарата «Полисорб МП». Перевязки выполнялись один раз в двое суток, на 4-е сутки рана очистилась от некротических тканей, имелись признаки краевой эпителизации. На 6-е сутки активная краевая и островковая эпителизация. На 10-е сутки ожоговая рана практически полностью эпителезировалась, сохраняются мозаичные ранки от 8*6 мм до 4*3 мм, с тенденцией к самостоятельному заживлению. На 11-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение.

Таким образом, предлагаемый способ местного лечения ран и ожогов позволяет обеспечить заживление ожогов и ран в собственной жидкой среде без местного применения системных антибактериальных препаратов и сохранение дренирующего свойства повязки из полиэтиленовой пленки на ранах сложной конфигурации, а также предотвращение высушивающего действия при местном применении препарата «Полисорб МП», что позволяет ускорить выздоровление пациента.

 

 

 

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ СО СВЕРХКРИТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.А. Ковалевский

БУЗОО ГК БСМП №1, г. Омск, Россия

 

Ожоговая болезнь — специфический симптомокомплекс, развивающийся после термической травмы и сопровождающийся повреждением всех саморегулирующихся систем, развитие ожоговой болезни возможно, если площадь поверхностного ожога превышает 10-12%, а глубокого 5-6%. В последние 10-15 лет у всего большего количества специализированных отделений нашей страны, удается выхаживать пострадавших с 50% ожогов и более. В связи с этим необходимость обмена опытом, среди комбустиологов и анестезиологов-реаниматологов, по данной проблеме, приобретает огромное значения. В данной статье мы подводим итог за 20 лет работы отделения, по ведению тяжелообожженных с критической и сверхкритической площадью поражения.

Одна из проблем восстановления кожного покрова, несомненно, является основополагающей в лечении пострадавших с обширным поражением кожных покровов. Без окончательного закрытия ожоговой раны, вызывающей весь комплекс физиологических и патологических изменений в организме пострадавшего, даже при самом адекватном общем лечении, невозможно надеяться на излечение пациента.

Остаётся дискутабельным вопрос о начале оперативного лечения уже в периоде ожогового шока. Однако, при планировании раннего оперативного вмешательства необходимо учитывать, что, по-видимому, оптимальным сроком проведения ранних некрэктомий должен стать не временной фактор с момента травмы, а общее состояние пострадавшего, площадь глубоких ожогов, наличие участков не поврежденной кожи. Выполнение тяжелого оперативного вмешательства (дополнительное мощное стрессирование) в более ранние сроки при неустойчивом состоянии систем адаптации пораженного организма может привести к срыву адаптации при малейших ошибках в проведении терапии.

Нами по данным историй болезней проанализирован опыт лечения 112 тяжелообожжённых детей и взрослых в возрасте от 1  года до 60 лет, находившихся на лечении с 1998 по 2018 г.г. Все пострадавшие имели общую площадь поражения III степени более 50% поверхности тела.

Лечение проходило в условиях ОРИТ ожоговой травмы, с применением современных подходов к трансфузионной, инфузионной и нутриционной терапии. Все пациенты, после выведения из шока, лечились с применением установок «Клинитрон» и «Сатурн-90», для местного лечения применялись современные раневые сетчатые покрытия и ксенокожа. Средний к/д, в данной группе больных составил 69 суток.

          В ходе анализа историй болезней за 20 лет нами сделаны следующие выводы:

- Основное предпочтение, должно быть отдано острым некрэктомиям, которые позволяли наиболее быстро подготавливать пораженные ткани к трансплантации аутокожи (средний к/д до операции 5,5), но только при стабилизации состояния больного и тщательной предоперационной подготовки;

 - Учитывать возможность замещения полученных дефектов пластическим материалом, а при отсутствии как временное биологическое покрытие использование органических повязок (типа «Ксенодерм» и др.);

- Наиболее тщательно подходить к первичной хирургической обработке пораженных участков, четко представлять глубину поражения, при дермальных ожогах воздержаться от радикальных оперативных действий в ранние сроки.

 

 

 

 

АНТИОКСИДАНТЫ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.А.Козка¹, О.С.Олифирова¹, А.А.Брегадзе²

¹ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России

²ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»

 г. Благовещенск, Россия

 

Цель исследования: анализ результатов применения антиоксидантов и гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с термическими поражениями.

Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 55 пациентов. Основную группу (ОГ) составили 27 больных, получавших антиоксидантную терапию биофлавоноидом дигидрокверцетином (порошок дигидрокверцетин, биологически активная добавка «Лавитол-В») и гипербарическую оксигенацию (ГБО), а группу клинического сравнения (ГКС) – 28 больных, им проводилось общепринятое лечение. Из них мужчин – 37 (67,3%) и женщин – 18 (32,7%) в возрасте 20 – 60 лет. Структура заболеваний в обеих группах: термические ожоги I-II ст. (43), отморожения II ст. (12).  СД 2-го типа установлен у 7 больных.  Длительность течения раневого процесса была от 12 дней до 1 месяца. В среднем площадь термических ран составляла 900,7 ± 9,4 см².

Антиоксидантная терапия включала пероральный прием биологически активной добавки «Лавитол-В», содержащей арабиногалактан и дигидрокверцетин (1:3), по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней с начала лечения. Кроме того, больным ОГ выполняли перевязки с порошком дигидрокверцетина, который  наносили на раневую поверхность при микробной обсемененности не более 10^3-4м.т. на 1см² слоем 1-2 мм, до заживления ран. Также проводились сеансы ГБО по 1,5-1,8 атм. по 40 минут ежедневно в барокамере «ОКА-МТ» в течение 10 дней. Лечение больных ГКС проводили традиционными методами. Результаты  анализировали на основании следующих показателей: клинических данных, течения раневого процесса, цитологического исследования, исследования ПОЛ (диеновые конъюгаты – ДК, малоновый диальдегид – МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) в первый день и 10-й день лечения.

Результаты: Течение раневого процесса у больных ОГ было более гладким, чем в ГКС. К началу лечения средняя площадь ран у больных в ОГ составляла 901,1 ± 7,6 см², а в ГКС – 898,5 ± 7,2 см² (р>0,05). У больных ОГ, получавших антиоксидантную терапию и ГБО, полная эпителизация ран наступила за 14,8 ± 1,3 дня, по сравнению с больными ГКС (25,8 ± 1,4 дня, соответственно). Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у больных ОГ составила 5,9 баллов, а температурной реакции – 4,9 ± 0,6 дня, что меньше, чем в ГКС (8,9 ± 0,9 баллов и 7,3 ± 1,8 дня, соответственно). Применение антиоксидантной терапии и ГБО не сказалось отрицательно на состоянии периферической крови. Количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, уровень СОЭ в 1-й и 10-й день лечения не имели значимых различий у больных ОГ и ГКС.

Результаты цитологического исследования показали, что у больных ОГ репаративные процессы в ранах протекали интенсивнее, чем в ГКС. Клеточный состав ран в первый день лечения существенно не отличался у больных обеих групп. На 10-й день лечения у больных ОГ установлены регенеративный и регенеративно-воспалительный типы цитограмм, тогда как у больных ГКС сохранялся воспалительно-регенеративный тип цитограмм. У больных ОГ наблюдалось значимое снижение числа нейтрофилов (с 84,6 ± 4,3% до 23,4 ± 2,7%), макрофагов (с 61,7 ± 1,4% до 4,7 ± 0,3%) и возрастание количества фибробластов (с 5,4 ± 0,7% до 23,7 ± 1,5%), а также клеток эпителия (с 0,5 ± 0,1% до 62,4 ± 5,4%). 

Применение в комплексном лечении антиоксидантной терапии и ГБО у больных ОГ способствовало повышению активности АОЗ и снижению интенсивности процессов ПОЛ. Показатели ПОЛ (ДК, МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) у ОГ и КГС в начале лечения не имели значимых различий. К 10-му дню лечения у больных ОГ наблюдалось значимое снижение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с ГКС: содержание ДК уменьшилось на 39%, МДА – на 35,7%, тогда как в ГКС содержание ДК – на 14,9%, МДА – на 18,3%. В тоже время в ОГ компоненты АОЗ возросли значительно больше, чем в ГКС. У больных ОГ содержание витамина «Е» увеличилось на 33,5%  и церулоплазмина  – на  27,3%, тогда как в ГКС витамин «Е»  – на 12,8%  и церулоплазмин – на 10,8% .

Обсуждение: Установлено, что у больных с термическими поражениями  разной этиологии имеют место процессы активации ПОЛ и снижение АОЗ. В комплексном лечении этой группы больных патогенетически обоснована антиоксидантная терапия и гипербарическая оксигенация. Применение биологически активной добавки «Лавитол-В», порошка дигидрокверцетина для местного воздействия и ГБО способствуют коррекции нарушений ПОЛ, активируя и сокращая сроки заживления ран.

1. У больных с термическими поражениями разной этиологии имеют место процессы активации ПОЛ и снижение АОЗ.

2. Применение природного антиоксиданта в виде биологически активной добавки «Лавитол-В», порошка дигидрокверцетина и ГБО у больных с термическими поражениями позволяет корригировать нарушения ПОЛ и АОЗ, что способствует активации репаративного процесса в ранах.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ ЛИЦА.

Н.Л.Короткова, Е.В.Сафьянова, Л.С.Ароян

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Нижний Новгород, Россия

 

Образование рубцов после заживления ожоговых ран является неизбежным этапом нормального восстановления тканей человека. Существующие методы оперативного и консервативного лечения (пересадка кожи, использование биосинтетических покрытий, клеточных технологий) не могут привести к регенерации кожи, которая по своим характеристикам не отличалась бы от здоровой.

Последние достижения связаны с возможностью трансплантации донорского лица (Meningaud J. P. et al., 2008; Błogowski W., 2009; Siemionow M, Gordon C.R., 2010). Данное направление представляет несомненный интерес. Однако, пересадка лица сопряжена с большими проблемами, связанными как с высокой сложностью и стоимостью данного вида операций, проблемой поиска подходящего донора, нерешенными в полной мере проблемами присутствия чужеродных антигенов и необходимости подавления иммунной защиты организма пациента, а также сложными этическими моментами, поскольку в итоге пациент приобретает чужое лицо. В настоящее время трудно предполагать возможность широкого применения трансплантации лица, поэтому лечение глубоких ожогов лица с использованием традиционных методов пластики продолжает оставаться актуальным. Особое значение имеет проблема восстановления эстетического облика пациентов. И если избежать образования рубцов невозможно, имеет смысл прикладывать усилия к формированию наилучших в сложившихся условиях, наименее заметных, «оптимальных» рубцов.

Одно из наиболее важных направлений улучшения эстетических результатов лечения, пострадавших от ожогов -  использование принципов выделения эстетических единиц и зон лица.

Эстетические единицы и субъединицы лица – это области лица, воспринимаемые глазом как единое целое (SherrisD.A., LarrabeeW.F., 2012). На лице выделяют парные глазничные, щечные и непарные лобную, носовую, ротовую и подбородочные области (что не всегда совпадает с анатомическими областями лица). Дополнительно выделяют анатомические образования лица (веко, губа, брови и др.), которые являются субъединицами эстетических областей. Выделение эстетических единиц учитывает свойства кожи и контуры подлежащих структур лица. Расположение рубцов по границам эстетических областей и замещение рубцовых участков лица пластическим материалом в соответствии с границами областей лица — важный принцип этетической хирургии, который мы применили при лечении пациентов с последствиями ожогов лица

Цель исследования: Оценить возможности разработанной методологии с использованием принципа эстетических единиц и зон лица при хирургической реабилитации пациентов с глубокими ожогами лица.

Результаты исследования и их обсуждение. Под нашим наблюдением в 2001-2013гг находилось 178 пациентов с последствиями ожогов лица, которым выполнено 944 оперативных вмешательства по поводу рубцового поражения различных областей лица. Отдаленные результаты прослежены у 115 пациентов. Для оценки результатов лечения мы использовали балльную шкалу. Оценивали функциональное и эстетическое состояние лица с использованием 10 позиций по 5-балльной шкале, где 10 баллов – отсутствие повреждений. У всех пролеченных пациентов получен положительный (хороший или удовлетворительный) результат. Отмечено улучшение обоих показателей с 17,30±0,51 баллов до 10,47±0,11 (оценка функционального показателя) и с 20,70±0,6 до 14,07±0,31 баллов (оценка эстетического состояния). Значительная часть пациентов (15,5%) поступала на лечение в институт уже после восстановительного лечения в медицинских учреждениях своих регионов. У большинства из них оставались не устранённые функциональные нарушения и эстетические недостатки. Показатели функционального и эстетического состояния лица этой группы после лечения в других клиниках составили 16.6±1,3 и 20,2±1,26 баллов соответственно, что показывает их значительную удаленность от нормы (10 баллов). Показатели объективно подтверждают неудовлетворенность пациентов, заставившую их вновь обратиться за продолжением лечения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение принципов эстетических единиц и зон лиц в реконструктивной хирургии последствий ожогов, позволяет значительно улучшить эстетические результаты восстановительного лечения пострадавших от ожогов.

Принцип выделения единиц и зон лица важно использовать и на самых ранних этапах реабилитации – при лечении свежих ожогов. Расположение трансплантатов в соответствии с границами зон лица позволяет получать результаты, мало отличающиеся от пластики единым трансплантатом, что скорее исключение, чем правило, при лечении пациентов с обширными и глубокими ожогами.

 

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА У ТЯЖЕЛООБОЖЕННЫХ

Д.В.Костяков, Е.В.Зиновьев, М.С.Асадулаев, И.В.Арцимович

ГБУ Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия

 

Проблема дефицита донорских ресурсов в комбустиологии занимает особое место. Современные раневые покрытия, в отличие от аллогенной кожи, не позволяют в полной мере воспроизвести естественный кожный покров. В РФ применение аллокожи в настоящее время ограничено законодательно. В связи с этим очевидна перспективность разработки биотехнологических методов восстановления кожного покрова, которые все ещё остаются малоиспользуемыми. Регенераторная медицина предусматривает применение биомедицинских клеточных продуктов, содержащих кератиноциты, фибробласты, стволовые клетки, в т.ч. скаффолдов – трехмерных матриц биологических полимеров с живыми клетками. Использование культур аутокератиноцитов при лечении ожогов затруднено. Процедура их получения является длительной (3-4 недели) и дорогостоящей.  Они практически полностью теряют способность к делению при трансплантации на гранулирующие ткани, требуют особой подготовки ран к пластике и характеризуются высокой частотой гибели клеточных культур.  Принципиально иной подход к лечению глубоких ожогов предусматривает использование культивированных аллофибробластов, чаще совместно с аутотрансплантатами. Для аллофибробластов характерен активный синтез экстрацеллюлярного матрикса в состав которого входят коллаген, фибронектин и глюкозамингликаны. Их применение позволяет начать восстановление кожного покрова с помощью клеточных технологий уже в ранние сроки лечения, так как их культивация и хранение проводится с использованием донорского материала, для этих целей возможно создание банков клеток. Перспективным методом восстановления кожи при обширных глубоких ожогах считается применение аутологичных и аллогенных стволовых клеток. Стволовые клетки – незрелые структурные единицы, способные к делению и дифференцировке в различные клетки тканей и органов. Первая трансплантация аллогенных стволовых клеток при лечении тяжелообоженных была осуществлена Расуловым М.Ф.и соавт в 2005 г. За последние 15 лет эффективность и безопасность применения стволовых клеток у человека изучена в более 350 зарегистрированных клинических исследованиях, при этом 30 из них выполнены с участием обожженных. Стволовые клетки разделяют на омнипотентные, плюрипотентные, мультипотентные, олиго- и унипотентные. Первые способны дать начало новому организму, но в регенераторной медицине их использовать невозможно. К плюрипотентным относятся эмбриональные стволовые клетки, способные дать начало тканям и органам вне зависимости от зародышевого листка, но их получение ограничено этически и юридически. Уни- и олигопотентные единицы достаточно узконаправленны, широкого распространения в комбустиологии не получили. Наибольший интерес для применения представляют мультипотентные клетки, способные дифференцироваться в пределах одного зародышевого листка. К ним можно отнести гемопоэтические, хондрогенные, адипогенные мезенхимальные стволовые клетки и тд. Последние являются наиболее перспективными в связи легкостью получения и высоким колониеобразующим потенциалом. Изолированное применение данных клеток в комбустиологии без носителя малоэффективно. В настоящее время  ведется разработка и активное изучение скаффолдов – трехмерных матриц на основе природных полимеров с живыми клетками, которые кроме транспортной функции, замещают дефект тканей, подвергаются медленной деструкции и ускоряют реапаративную регенарацию в зоне трансплантации как за счет клеточных элементов, так и продуктов деградации полимера. Нами совместно с институтом высокомолекулярных соединений РАН и Санкт-Петербургским государственным педиатрическим университетом разработан скаффолд на основе природного полимера – хитозана. При лиофилизации раствора хитозана могут быть получены пористые матрицы с размером пор, сопоставимым с размерами клеток, удобными для культивирования,  а модификация хитозановых волокон малым количеством нанофибрилл хитина повышает их механические характеристики и стимулирует пролифиративную активность введенных клеток. Химическая модификация хитозана трифенилфофоний-бромидом (препарат Скулачёва) также улучшает пролиферацию стволовых клеток в разрабатываемых покрытиях. Возможно повышение пролиферативной активности как за счет структурной (введение в матрицу нанофибрилл хитина), так и химической модификации хитозана. При таком варианте удается в течение длительного времени сохранить трехмерную структуру полимера, а в его веществе клетки длительно сохраняют жизнеспособность. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о высокой эффективности разрабатываемых матриц со стволовыми клетками. Их регистрация и внедрение в практику позволит улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами.

 

 

 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРА ЛАВАСЕПТА В ОБЛАСТНОМ ОЖОГОВОМ ЦЕНТРЕ ГУЗ ЛИПЕЦКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №3

Н.А.Краснолуцкий,  О.В.Седых, И.М.Копылов

«Свободный сокол», г. Липецк, Россия

 

Проблема местного лечения ожоговых ран в современных условиях становится актуальной в связи со снижением эффективности существующей антибактериальной терапии, возрастанием полирезистентных штаммов микроорганизмов. Разработка новых антибактериальных средств полностью не решает проблемы раневой инфекции в лечении ожоговых ран.В ожоговом центре при лечении ожоговых ран применен препарат Лавасепт(Lavasept). Международное непатентованное название Полигексанид.«Лавасепт» — это антисептик без цвета и запаха. Обладает антибактериальным действием широкого спектра  и противогрибковым действием. В присутствии крови и гнойного отделяемого, бактерицидное и фунгицидное действие ослабляется  незначительно.С применением препарата «Лавасепт» в нашем отделении было пролечено 15 человек в возрасте 23-65 лет с инфицированными ожогами II-III А,Б степени , площадью поражения 3-8 % поверхности тела. Контрольную группу составили 15 человек, сходные по степени поражения и возрасту с пациентами основной группы. В основной группе 0,2% раствор лавасепта применяли на 3-5 сутки с момента получения травмы.

0.2 % раствор лавасепта готовится  интроперевязочно из концентрированного раствора.На рану накладывались повязки промоченные раствором Лавасепта. Перевязки делали по мере необходимости. Практически у всех больных в обеих группах при обследовании из ран был выделен золотистый и эпидермальный стафилококк, реже синегнойная палочка. Обсеменение микроорганизмами  было обильное.

Раневой процесс оценивали по клинической картине ( изменение раневого отделяемого, уменьшение гиперемии, отека, болей, нормализации температуры) и лабораторным анализам ( снижением лейкоцитоза, СОЭ, изменение бактериального посева из раны)Из основной группы больных с ожогами II-IIIА степени (9человек), перевязки с раствором лавасепта в среднем продолжались 7-10 дней до полного заживления ожоговых ран, явления воспаления купировались или значительно уменьшались на 3-4 день. В контрольной группе эпителизация наступала на 12-16 сутки, а явления воспаления уменьшались на 6-8 сутки.

При применении 0.2 % раствора лавасепта при лечении поверхностных инфицированных ожогов значительно сокращаются сроки эпителизации и купирования воспаления.

У больных с ожогами IIIБ степени (6 человек) которым предстояла аутоэпидермопластика, после проведения некрэктомии, применение лавасепта способствовало более быстрому  очищению раны  от некротических тканей и созреванию грануляций. Все это позволило подготовить рану к операции в течение 3-5 дней, (в контрольной группе 7-10 дней).В процессе лечения больные не предъявляли жалоб на боль или какие- либо неприятные ощущения, не было отмечено аллергических реакций на применяемый препарат.

Выводы:

Таким образом, раствор Лавасепта 0.2% является эффективным антимикробным препаратом, стимулирующим реперативно-регенераторные процессы в ране. При его использовании сроки лечения ожоговых ран и подготовки ран к аутоэпидермопластике по сравнению с традиционными методами, значительно сокращается. 

 

 

  ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ Fibrotul Silkofix  В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН

Н.А.Краснолуцкий, О.В.Седых, И.М.Копылов

Областной ожоговый центр. ГУЗ Липецкая городская больница №3 «Свободный сокол», Липецк, Россия

 

Термические поражения представляют собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее, в первую очередь, связана с широким распространением ожоговых поражений среди населения, которые занимают видное место в структуре бытового и производственного травматизма (Булай П.И.,1992). В последнее время в связи с автоматизацией и механизацией производства, а также широким использованием атомной и электрической энергии в различных сферах человеческой деятельности частота термических поражений и летальность среди обожженных имеют явную тенденцию к росту (Рудовский В. и др.,1980; Варава Б.Н. и др.,1992).

Благодаря фундаментальным исследованиям, проведенным по изучению основных механизмов развития ожоговой болезни, в последние годы разработаны весьма эффективные методы воздействия на отдельные патогенетические звенья комплексных нарушений жизнедеятельности организма у обожженных (Азоков В.В. и др.,1992; Федоров В,Д. и др.,1992).Однако, несмотря на значительные достижения в этой области одним из основных направлений в развитии современной комбустиологии  является поиск эффективных средств и способов местного лечения ожогов, поскольку, как правило, большинство амбулаторных и 70-80% госпитализированных больных имеют поверхностные поражения, подлежащие консервативному лечению, а в случаях глубоких ожогов оно рассматривается как подготовка к оперативному закрытию раневых дефектов (Вихреев Б.С. и Бурмистров И.М.,1986).

Одним из современных раневых покрытий использующийся в ожоговом центре в комплексном лечении ожоговых ран является повязка раневая липидоколлоидная стерильная не адгезивная на полимерной сетчатой основе. Fibrotul Silkofix .Состав: гидроколлоидные частицы (карбоксиметилцеллюлоза), мягкий парафин, когезивные полимеры, полиэстерная сетка. Раневое покрытие выполнено в виде сетки по органолептическим ощущениям напоминает мелкоячеястую тюль. Легко принимает форму раны. Мелкоячеистая полиэстерная основа не расслаивается и не оставляет волокна в ране, что облегчает манипуляции во время перевязки. 

Свойства и механизм действия: Частицы карбоксиметилцеллюлозы поглощают экссудат и превращаются в когезивный гель вместе с мягким парафином, который оказывает синергичный эффект атравматичности. При этом происходит формирование липидоколлоидного комплекса, за счет чего повязка Фибротюль не фиксируется к ране и окружающим тканям. За счет сетчатой структуры экссудат легко проникает во вторичную абсорбирующую повязку. При контакте с экссудирующей раной частицы карбоксиметилцеллюлозы, взаимодействуя с парафиновыми импрегнациями формируют липидоколлоидный гель, который способствует образованию благоприятных условий для заживления раны во влажной среде. Fibrotul Silkofix с учетом его состава предназначены для лечения очищенных от микрофлоры гранулирующих ран и вялотекущим процессом заживления и для  лечения инфицированных ран в ранней стадии регенерации. Раневое покрытия Fibrotul Silkofix  применялись у 20 пациентов с ожоговыми ранами  II-IIIАБ степени на площади поражения от 8-20% поверхности тела, возраст больных от 25-74 лет. В различных стадиях раневого процесса и на стадии подготовки ран к оперативному лечению (аутоэпидермопластике) раневые покрытия » Fibrotul Silkofix » практически мгновенно смачиваются раневым отделяемым и плотно прилегают ко дну раны. Трещин и разрывов при наложении покрытий не наблюдается. Сетчатые покрытия прилипают ко дну раны, не скользят и не смещаются в процессе лечения, легко пропускают  раневой экссудат в вторично впитывающую повязку, полностью повторяют контуры тела и легко моделируются по форме раны.

 В исходных ожоговых  ранах  определялись  St. aureus, acenitobacter, Ps. aerug., в концентрации от 101 до 104 микробных тел на см кв. В процессе применения установлено, что раневое покрытие » Fibrotul Silkofix » имеет выраженное антимикробное действие. Так, по результатам микробиологического анализа, уже на третьей перевязке у больных, имеющих даже смешанную грамположительную и грамотрицательную микрофлору, отмечалось ее снижение на один два поряд­ка. У 8-х больных, в ранах которых определялся St. aureus в контрольных посевах  рост микрофлоры не обнаруживался. В процесс применения наблюдали активное развитие процессов регенерации и ране, проявляющихся в появлении ярких мелкозернистых грануляций и участков краевой эпителизации

Хороший клинический эффект был получен при наложении » Fibrotul Silkofix » на свежие поверхностные ожоги после удаления пузырей. Покрытие плотно прилегало к ране, при перевязках наблюдали нормальное развитие процессов грануляции Во всех 6 наблюдениях поверхностные раны при лечении » Fibrotul Silkofix » зажили без осложнения.

 Выводы: При применении данных покрытий наблюдается значительное снижение болевых ощущений во время перевязок, что значительно сказывается на качестве жизни больных и отсутствие страха перед  врачебными манипуляциями т.к. раневые поверхности обширными термической травме и перевязки болезненны. Рана при смене верхнего слоя, вторично впитывающих повязок  не травмируются. Грануляции во влажной постоянной среде более быстрее «созревают» и стимулируются процессы эпителизации и подготовки раны к оперативному лечению. Отсутствие кровотечений при перевязках.

По мере эпителизации покрытие самостоятельно легко и безболезненно отделяется от раны.

 

 

 

ТРАХЕОСТОМИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ

К.М.Крылов ¹, Е.В.Зиновьев ¹, Д.О.Вагнер ¹, И.В.Шлык ², В.Н.Юрина ¹

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ²ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имена академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Россия

 

Введение. Основными показаниями для интубации трахеи и респираторной поддержки у пострадавших с ожоговыми поражениями являются ингаляционная травма, обширные глубокие ожоги и ограниченные глубокие ожоги лица и шеи. Длительность вентиляции легких у обожженных коррелирует с площадью поражения кожного покрова, тяжестью ингаляционной травмы и может продолжаться 20-30 суток и более, что значительно увеличивает риск развития постинтубационных осложнений. Наиболее эффективным методом их профилактики является раннее наложение трахеостомы с последующим проведением ИВЛ через трахеостомическую канюлю. Это не только позволяет снизить риск развития жизнеугрожающих осложнений, но и облегчает санацию трахеобронхиального дерева и сокращает время перевода на самостоятельное дыхание. Относительным противопоказанием для выполнения данной операции являются ожоги шеи.  Наложение трахеостомы через ожоговый струп с высокой долей вероятности может привести к расхождению краев операционной раны и развитию гнойно-некротического трахеита.

Вариантом решения данной проблемы является разработанная Кубанскими комбустиологами операция, которая с 2015 г. внедрена в повседневную работу ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Данная методика предусматривает некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой в области передней поверхности шеи и грудной клетки на 1-3 сутки от момента травмы. Эта операция позволяет относительно безопасно наложить трахеостому через прижившие трансплантаты в среднем на 10-е сутки после получения ожога, что минимизирует длительность проведения ИВЛ через интубационную трубку.

Материал и методы. В исследование включены пострадавшие, госпитализированные в ожоговый центр в период 2015 – 2018 г. Ход операции: под ожоговый струп на передней поверхности шеи инъецировали 200-300 мл теплого физиологического раствора с адреналином (1:1000000). Далее выполняли окаймляющий разрез по границе планируемой раны и тупфером производили диссекцию нежизнеспособных тканей единым блоком до уровня собственной фасции шеи на площади 1–1,5% поверхности тела. После достижения гемостаза осуществляли забор расщепленного (0,4 мм.) кожного трансплантата, на который наносили единичные перфорационные отверстия. Трансплантат перемещался на подготовленную рану шеи и фиксировался узловыми швами. Операция заканчивалась наложением сетчатого раневого покрытия и асептической повязки, первая перевязка выполнялась на 3-и сутки. После констатации приживления трансплантатов выполнялась стандартная трахеостомия по Бьерку. 

Подготовка раны шеи к наложению трахеостомы по описанной методике выполнена у 20 пациентов, среди которых было 14 мужчин (70%) и 6 женщин (30%). Средний возраст пациентов составил 47,1±18,6 лет. Общая площадь поражения кожного покрова пострадавших находилась в диапазоне от 20% до 87% (40,6±18,7%) поверхности тела, глубокого ожога – от 11% до 51% (26,9±13,9%).

Результаты. Подготовка раны по описанной методике на 2-е сутки от момента травмы выполнена у 2-х, на 3-и сутки – у 5-и, на 4-е сутки – у 11-и, и на 5-е сутки – еще у 2-х пострадавших. В среднем данная операция выполнялась на 3,6±0,8 сутки, среднее значение площади пересаженных трансплантатов составило 1,3±0,4% поверхности тела. В ходе последующего лечения трахеостомия через восстановленный кожный покров выполнена у 17 из 20 (85%) пострадавших на 8-14 (11,6±1,8) сутки от момента травмы. В двух случаях трахеостомия не выполнена в связи с тем, что к моменту приживления трансплантатов у пострадавших купировались явления дыхательной недостаточности и, соответственно, показаний к проведению ИВЛ не было. Еще у одной пациентки на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции наступил летальный исход на 7-е сутки от момента травмы.

Длительность вмешательства при выполнении первых нескольких операций составляла 35-45 минут. В последующем, с накоплением опыта выполнения некрэктомии в данной зоне, продолжительность вмешательства сократилось до 20-30 минут. За все время с момента внедрения метода не было зарегистрировано ни одного интра- или послеоперационного осложнения, что свидетельствует о безопасности предлагаемого подхода. Наблюдение за пациентами в отдаленном периоде позволило констатировать функциональную и эстетическую полноценность восстановленного кожного покрова на передней поверхности шеи.

Вывод. Предлагаемая операция является технически простым и безопасным метод подготовки пострадавших с глубокими ожогами шеи к наложению трахеостомы.

 

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РЕБЕНКА С ОЖОГАМИ И ГИПЕРОСМОЛЯРНЫМ СИНДРОМОМ

С.Ю.Кудрицкий, А.П.Фролов, В.Н.Гостев

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

 

Маленькая девочка 1 года 7 мес получила в быту ожоги кипятком 1-2-3 ст. левого предплечья, спины, задней поверхности бедер на площади 33% п.т. В ОДКБ по месту жительства на фоне стандартного лечения (инфузионная программа, антибиотики широкого спектра, обезболивание) в связи с сильным беспокойством (девочка находилась в отделении реанимации без матери) начали проводить седацию внутривенным введением оксибутирата натрия. Однако при этом была совершена чудовищная ошибка: на фоне седации и сокращения объема инфузий прекратили вводить перорально воду, в результате чего уже на 2 сутки у девочки повысился уровень натрия в крови и соответственно увеличилась осмолярность плазмы крови. Состояние девочки начало закономерно ухудшаться, и на 5 сутки ее доставили в ОАиР ожоговых отделений нашей клиники. При осмотре состояние было тяжелым, уровень сознания — оглушение, монотонный плач. Выявлены неврологические симптомы — гипертонус нижних конечностей, ригидность затылочных мышц. Кожа бледная, пастозность лица и конечностей, слизистые бледно-розовые, кандидоз языка. Дыхание спонтанное, одышка до 40 в мин, SPO2 80%, в легких  разнокалиберные свистящие хрипы. Резко снижено АД (70/30 мм рт.ст.), ЧСС 150 уд/мин,  живот вздут, перистальтика вялая. В анализах крови выявлена существенная гипернатриемия (198 ммоль/л), гиперосмолярность (408 мОсм/л), респираторный ацидоз с увеличением рCO2 до 95,2 мм рт.ст., другие показатели существенно не отличались от нормы. В анализе ликвора патологических изменений не выявлено. На рентгенограмме легких патологии нет, в посеве с ран выявлены Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis.

Утвердившись в диагнозе отека легких и отека мозга на фоне гиперсомолярного синдрома, мы начали ИВЛ в режиме PressureSIMV, Vвд — 160 мл, Рвд + 10 см вод.ст. PEEP + 6 см вод.ст., FiO2 — 50%, назначили комплекс интенсивной терапии, включающий инфузионную программу, маннитол, альбумин, фуросемид, пентаглобин, антибиотики широкого спектра (Тиенам, Ванкомицин). Начали введение воды в желудок через зонд в объеме 1000 мл/сут с добавлением верошпирона. На 2-е сутки состояние крайней тяжести, седация постоянным введением Пропофола, выполнена трахеостомия, продолжена ИВЛ в прежнем режиме, но пришлось увеличить FiO2 до 60%, так как начали прогрессировать явления пареза кишечника, усугубляющие дыхательные расстройства с одышкой до 36 в мин, SpO2 93-94%, PetCO2 45 мм рт.ст. Для борьбы с парезом выполнялись клизмы, газоотводная трубка, введение прозерина по схеме. Уровень натрия в крови — 184 ммоль/л.

На 3 сутки состояние девочки стало критическим: выраженные явления  респираторного дистресс-синдрома на фоне пареза кишечника (ЧД 36 в мин, SpO2 88-90%,        PetCO2 100 мм рт.ст., ужасающая гипоксия — рCO2 158 мм рт.ст, натрий в крови 158 ммоль/л) вынудили нас применять параметры ИВЛ, не совместимые с детским возрастом: например, Рвд увеличили до +40 см вод.ст., PEEP до +15 см вод.ст., FiO2 до 80-100%. Клизмы по Огневу выполняли до 6 раз в сутки, продолжали вводить прозерин, в зонд вводили калимин по 1 г 6  раз в сут, применяли инфракрасное стимулирование перистальтики. На 5 сутки состояние удалось стабилизировать, ИВЛ продолжали уже с возрастными параметрами с FiO2 — 40%. Уменьшилась одышка до 28, SpO2 96%, PetCO2 снизилось до нормы (42 мм рт.ст). Появилась перистальтика кишечника, получен жидкий стул, увеличился диурез, натрий в крови практически нормализован (148 моль/л). К 9 суткам парез, наконец, был купирован, однако неврологический статус ребенка свидетельствовал о возможной смерти мозга, связанной с тяжелой гипоксией и гиперосмолярным синдромом в течение 10 суток. Сознание угнетено до  комы-1 с эпизодами возбуждения, реакция зрачков на свет слабая, корнеальных, кашлевого и глотательного рефлексов нет, мышечный тонус на руках снижен, на ногах повышен. 

В течение 5 дней лечения и томительного размышления у девочки на фоне оглушения с эпизодами возбуждения появилась реакция зрачков на свет, а также корнеальные и кашлевой рефлексы, но сохранялись явления тетрапареза. На этом фоне удалось выполнить некрэктомию. И лишь на 20 сутки появились движения в правой руке, девочка начала открывать глаза, следить за предметами, восстановился глотательный рефлекс. В период с 23 по 29 сутки появились движения конечностями. К лечению подключены ГБО, выполнена свободная кожная пластика бедер и голеней на площади 10% п.т., а на 34-е сутки — пластика бедер и спины на площади 7%, остальные ожоги зажили спонтанно.

Наконец, только к 51 суткам девочка была постепенно отлучена от ИВЛ, пришла в ясное сознание, начала узнавать мать, говорить отдельные слова и выполнять просьбы, а движения в конечностях становились все более активными. На 55 сутки девочка уже самостоятельно ела и пила, на 60 сутки самостоятельно сидела и вставала, начала активно говорить, были начаты занятия  ЛФК. И на 69 сутки она была выписана в больницу по месту жительства.

Основными факторами успеха в данном клиническом примере явились ранняя установка назогастрального зонда и введение пресной воды в желудок, отмена натрий-содержащих препаратов, интенсивная борьба с парезом кишечника всеми доступными способами и вынужденное применение параметров ИВЛ, превышающих возрастную норму. Этот случай демонстрирует необходимость применения всех возможных сил и средств для лечения ребенка с надеждой на детский возраст и высокие компенсаторные возможности.

 

 

РАННИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

В КОМБУСТИОЛОГИИ

К.О.Лакатош, О.В.Гречихин

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», г. Воронеж, Россия

 

Ограниченные глубокие ожоги являются серьезной медико-социальной проблемой. Это обусловлено: 

- длительностью лечения

- необходимостью повторных операций

- возникновением стойких, трофических нарушений

- возникновением контрактур

- в некоторых случаев угрозой витальных осложнений.

Использование васкуляризированных комплексов тканей на этапе первичного устранения ожогового дефекта является методом выбора в данной ситуации.

Нами накоплен опыт лечения 87 пациентов  с ограниченными глубокими ожогами с использованием васкуляризированных комплексов тканей на этапе первичного устранения ожогового дефекта.

Локализация термического поражения:

24 пациента – голова, шея

17 – верхняя конечность и плечевой пояс

21 – туловище

25 – нижняя конечность

  У 12 пациентов имелось поражение двух и более функционально значимых зон.

Показанием для проведения реконструктивно — пластических операций были угроза вторичных поражений окружающих органов и тканей, а также витальных нарушений.

Сроки проведения оперативного вмешательства составили от 5 часов до 4 недель после травмы.

У 7 пациентов выполнялась микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей – лучевой, кожнофасциальный лоскут; кожно-мышечный, торакодорсальный лоскут; зубчатая мышца; лопаточный,  кожно-фасциальный лоскут.

У 63 пациентов использовался комплексы тканей с осевым характером кровоснабжения в качестве  островковых лоскутов — лучевой, кожнофасциальный лоскут; кожно-мышечный, торакодорсальный лоскут; зубчатая мышца; лопаточный,  кожно-фасциальный лоскут; паховый, кожно-жировой, лоскут тыла стопы, кожно-фасциальный; TRAM лоскут, кожно-мышечный.

В 7 случаях использовался keystoneflap.

В 2 случаях – пропеллерный, «перфорантный» лоскут.

Выбор метода оперативного вмешательства был обусловлен состоянием пациента, сохранностью тканевых ресурсов.

В двух случаях использовалась оригинальная методика префабрикации лоскутов – TRAM и лопаточного.

Высокая эффективность метода одномоментного первичного восстановления покровных тканей позволила снизить летальность и сократить процент органоуносящих операций.

Результаты: средние сроки лечения составили 2,5 месяца после полученной термической травмы. Использование васкуляризированных комплексов тканей позволило снизить риск трофических нарушений скомпрометированной зоны.

В короткие сроки удалось добиться социально-бытовой и трудовой реабилитации пациентов.

Выводы: использование васкуляризированных комплексов тканей позволяет эффективно устранят дефекты вследствие глубоких ожогов  на стадии первичного восстановления целостности покровных тканей.

 

 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ СРОКОВ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН В УСЛОВИЯХ ВЛАЖНОЙ СРЕДЫ

А.С.Лузан, Н.Г.Засецкая.

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новогород, Россия

 

Ожоги I, II степени на данный момент остаются актуальной проблемой. Достаточно часто пациенты, обратившиеся за оказанием медицинской помощи в ожоговый центр, получают термическую травму вследствие неаккуратного обращения с огнем, воспламеняющимися жидкостями и при контакте с кипятком, преимущественно в быту. В связи с этим поиск оптимальных средств и методов лечения ожогов I, II степени на различных этапах развития раневого процесса является чрезвычайно важным. Одним из способов лечения термических травм на современном этапе является применение влажной среды, однако в полной мере не решен вопрос о сроках начала лечения.  Целью нашего исследования явилось определение оптимальных сроков начала лечения ожоговых ран в условиях влажной среды.

Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения пациентов с ожогами конечностей. В условиях влажной среды получили лечение 60 больных в возрасте от 21 года до 85 лет с ожогами I,II и отдельными мозаичными участками III степени, локализованных на кистях, предплечьях, стопах и голенях. Влажную среду создавали путем погружения обожженной конечности в  изотонический раствор хлорида натрия. Лечение пациентов начинали с момента поступления в ожоговый центр и продолжали в течение 1 — 5 суток. Площадь ожоговых ран составляла от 0,25 до 10% поверхности тела. У 46 пациентов лечение во влажной среде было начато в течение первых суток после получения травмы (I группа), у 9 пациентов — на вторые сутки (II группа), у 5- на третьи сутки (III сутки). Пациентам ежедневно выполняли перевязки с целью замены контейнера с влажной средой, дерматоскопию, а также проводили фотодокументирование для макроскопической оценки раневого процесса в динамике, выявления первых признаков эпителизации. Кроме этого выполняли оценку выраженности болевого синдрома  по шкале ВАШ.

Первые признаки эпителизации  ожогов у пациентов I группы наступали на 4±1,0 сутки с момента получения травмы, болевой синдром уменьшался к концу первых суток с 6±1,2, до  3,2±0,9 (р<0,05). У пациентов  II группы признаки краевой эпителизации были отмечены на  6±0,5 сутки, а выраженность болевого синдрома  через сутки от начала лечения практически не менялась (4,5±0,7 против 5,4±1,1, р>0,05). У пациентов III группы  оценить сроки появления первых признаков эпителизации было трудно ввиду формирования струпа, и изменение выраженности болевого синдрома также не происходило (4,5±1,2 против 5,2±0,6, р>0,05).

Таким образом, лечение ожогов I, II степени в условиях влажной среды оптимально начинать в первые сутки с момента получения термической травмы ввиду возможности достижения  более ранней эпителизации раневой поверхности и уменьшения  выраженности болевого синдрома.

 

 

ПРОФИЛАКТИКА  ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ВЫВОРОТОВ  ВЕК. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ИХ УТРАТЕ ИЛИ ДЕФОРМАЦИЯХ

Э. Д.Малинкин, Е. Г.Меньшенина,  А.С.Лузан

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России,  Нижний Новгород, Россия

 

 

          После ожогов   III кранео-фациальной зоны всегда остаются последствия,  требующие  восстановительных операций. Наиболее тяжёлые, обычно инвалидизирующие исходы дают  электроожоги. Как правилоот этого  страдают подростки мужского пола. Причина – пик физической активности,  в сочетании с недооценкой опасности. Третья  категория тяжелейших  термических травм – контактные ожоги у  лиц, злоупотребляющих алкоголем.           Авторами  прооперировано 638 пациентов обоего пола  с деформациями орбитальной зоны разной степени тяжести – от нетяжёлых выворотов век до их  тотального дефекта с разрушением лобной, скуловой, верхнечелюстной костей. Возраст пациентов составил от 6 месяцев до 81 года.

         При ожогах  IIIстепени  стягивающие рубцы, образующиеся  в периорбитальной зоне формируют эктропион,  обычно с вывихом  хряща.  У этих пациентов из-за невозможности смыкания век и нарушения стабильности орошения  глаза слезой,  всегда имеет место ксерофтальмия и, как следствие, керато-коньюнктивит. В запущенных случаях  - потеря прозрачности роговицы, язва и прободение corneae.

             Меры профилактики это ранняя кожная пластика не только в области век, но и на прилежащих участках лица. Если выворот уже сформировался, выполнялась операция: иссечение рубца, максимальное растягивание века практически до противоположного края орбиты (с учетом вторичной ретракции  трансплантата). На рану  производилась свободная кожная пластика полнослойным кожным трансплантатом   по  методу Е. Г. Шатуновской (1966). Повязка по M. GonzalesUlloa (1973) — трансплантат  прижимался  марлевым тампоном, который фиксировался концами шовных нитей  с умеренным давлением.  При выворотах  обоих век одного глаза операция производилась вначале на одном веке, а через  8-12 недель на другом. Для профилактики вторичной ретракции прижившего трансплантата  применялись адгезивные армированные повязки. Необходимости в блефарорафии  при этой тактике не было.

       В случае поражения степени при разрушении остова орбиты с потерей глаза, выполнялось  восстановления объёма утраченных тканей с применением стеблей Филатова. При необходимости производилось восстановление костных структур. В ряде случаев формировалась полость – ложе протеза глаза. Однако лучшие косметические результаты в этой ситуации давало эктопротезирование.

             Местная кожная пластика применялась редко (при необходимости коррекции).

             При восстановление утраченных бровей применялся двухэтапный метод   Карфика-Шмагела (1972). Эта техника  давала лучший по сравнению с другими способами результат, обеспечивая хорошую приживляемость пересаженного фрагмента с меньшей потерей волос. Суть метода: трансплантат, по размеру брови выкраивался в области свода черепа.  Толщина определялась глубиной расположения волосяных луковиц. Связь с надкостницей сохранялась. Через три дня заготовка отделялась  и переносилась в подготовленное одновременно с первым этапом ложе в области верхнего края орбиты. Швы с временным погружением трансплантата.

           Отдаленные результаты прослежены у  110 оперированных больных. Рецидива не выявлено ни у одного больного после реконструкции век по поводу выворота или после пересадки бровей.  Применение полнослойных трнсплантатов  обеспечивало их минимальную ретракцию, а заведомое увеличение вертикального размера пересаженных кожных фрагментов компенсировало вторичное сокращение, предупреждая рецидив. После применения кожно-подкожных лоскутов из стебля Филатова в области кранео-фациальной зоны, с возрастом отмечался умеренный птоз тканей  (по сравнению со здоровой стороной),  связанный с повреждением мимических мышц. 

          Таким образом, с целью предотвращения развития выворотов век  и развития кератита при глубоких ожогах лица    важно максимально раннее восстановление кожного покрова этой области, и при необходимости блефарорафия.  Своевременная (ранняя) свободная кожная пластика позволяет избежать формирования эктропиона. В случае же уже сформировавшейся  деформации ранняя пластика предупреждает возникновение рецидивов, обусловленных вторичной ретракцией трасплантатов. После тяжёлых электротравм и контактных ожогов необходима объёмная пластика,  в частности — стеблем Филатова. Далее  следует рассматривать вопрос о восстановлении целостности свода черепа  и лицевого скелета, а также решение  вопроса о способе косметического протезирования глаза.

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ  ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ

Н.Б.Малютина, В.В.Кожемякина

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, Россия

 

Введение: Несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов с глубокими ожогами, одной из наиболее сложных проблем в комбустиологии остается лечение больных пожилого и старческого возраста.

В последние два десятилетия доля пациентов пожилого и старческого возраста в общей структуре госпитализированныхв ожоговые стационары увеличилась с 16-20% до 25-35% (Крылов К.М. с соавт., 2002).

Обожженные пациенты старше 60 лет имеют неблагоприятный преморбидный фон. Возрастные изменения организма, неустойчивость метаболических процессов, низкие компенсаторные возможности стареющего организма определяют высокий (от 24% до 63%) уровень летальности (Алексеев А.А., Ушакова Т.А., 2013; Хаджибаев A.M. и соавт. 2013.)

Цель исследования: оценка эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами при использовании современных технологий хирургического лечения и интенсивной терапии.

Материалы и методы: по результатам анализа медицинских карт пациентов с ожогами, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ г. Москвы (ранее — ГКБ N 36) установлено, что за 2017 год пролечено 123 пациента в возрасте от 60 до 97 (в среднем 74,8) лет с общей площадью ожогов 1-82 (в среднем 14,9) % поверхности тела, площадью глубокого ожога 0.5- 60% п.т.. Средний возраст составил у мужчин 75 лет, у женщин — 74 года. Ожоги пламенем были у 44 (41,5%) больных, паром и горячими жидкостями – у 41 (38,7%), контактные – у 19 (17,9%) и электротравма – у 2 (1.9%) пострадавших. Сопутствующие заболевания были выявлены у 81% обожжённых старше 60 лет.

Результаты: У 106 пациентов выполнялось хирургическое лечение по поводу глубоких ожогов, 17 пациентов погибли на этапе подготовки к оперативному лечению. В группе оперированных лиц мужского пола было – 47 человек (44.3%), лиц женского пола– 59 человек (55,7%). Хирургическая активность в 2017 году составила 86,1%.

Хирургические некрэктомии выполнялись 62 (59%) больным, тангенциальное иссечение ран 43 (41%) больным,  аутодермопластика 98 (92,4%) больным. При этом 76 (71,7%) человек находилось на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра, и лишь 30 (28,3%) пациентов пожилого возраста не нуждались в интенсивном лечении. Средний койко-день у оперированных составил 31,9 суток.

В различные сроки после хирургического лечения из 106 больных умер 21 пострадавший,  послеоперационная летальность составила 17,1%.        Основной причиной смерти были: сепсис, пневмонии, полиорганная недостаточность. Койко-день умерших в послеоперационном периоде составил 3-56 (в среднем 23,1) суток. Летальность  после выполнения аутодермопластики  составила 13,3% и была обусловлена преимущественно септическими осложнениями на фоне ожоговой болезни и сопутствующей патологии. Необходимо отметить, что из 28 пациентов старше 60 лет с неблагоприятным для жизни прогнозом (индексом Бо свыше 100 единиц) 16 человек выжили.

В настоящее время в ожоговом центре широко используется  методика 2-х этапного хирургического лечения глубоких ожогов: выполняется первичная или отсроченная хирургическая некрэктомия в зоне глубокого поражения, затем проводятся 2-3 этапные перевязки с использованием современных раневых повязок, и вторым этапом выполняется отсроченная аутодермопластика расщепленным перфорированным трансплантатом. По данной методике прооперировано 20 пациентов старше 60 лет (средний возраст составил 72,8 года) с общей площадью ожогов 15% — 55% п.т. (средняя 23,6 % п.т.) и площадью глубокого поражения 4% — 40% п.т. (средняя 9,7% п.т.). Некрэктомия у этих пациентов выполнялась на 2-14 сутки от момента поступления, аутодермопластика — через 7- 18 суток после некрэктомии. Регресс трансплантатов наблюдался у 3 пациентов (15%). Средняя продолжительность лечения  у выживших составила 36,1 койко-дней. Летальность — 25%.

Также проведен анализ статистических показателей лечения пациентов пожилого  и старческого возраста в ожоговом центре в сравнении с данными 90-х годов. За это время коечный фонд и количество сотрудников хирургической службы остались прежними, а материально-технические возможности отделения анестезиологии-реанимации ожогового центра значительно расширились.Отмечено, что за последние 20 лет в г. Москве ежегодное количество обожженных пожилого и старческого возраста,  поло-возрастные характеристики этой группы, а также показатели тяжести травмы не претерпели значительных изменений. В то же время изменился подход к лечению этой категории пациентов. Так, лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями: преобладает активное хирургическое лечение в максимально возможно ранние сроки. Хирургическая активность в отношении обожженных пациентов пожилого и старческого возраста значительно увеличилась и приблизилась к показателям средневозрастной группы.  Хорошие результаты аутодермопластики наблюдаются при использовании двухэтапного оперативного лечения. Достижению полученных результатов в лечении способствует слаженная работа подразделений ожогового центра, совершенствование методов хирургического лечения, интенсивной терапии и ранней реабилитации.