СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ. ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА MDO ПРИ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ (Miracle Dermacure Ointment)

М.Х.Абу Джадалла ¹, Н.Ю.Абу Джадалла ²

^1. Клиника «Петра косметология», Ирбид, Иордания, ^2. Клиника «Петра косметология», Краснодар, Россия

  В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами (3-4% от всех травм и отравлений). Актуальность проблематики лечения ожогов стоит на главном месте в мировом сообществе врачей комбустиологов, дерматовенерологов, травматологов, хирургов и врачей других специальностей, так как методы, используемые в современной медицине, не дают полного выздоровления и тем более удовлетворённости пациента в проведенном лечении. Наиболее распространенными методами лечения ожогов в современном медицинском сообществе являются: растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания; средства, влияющие на центральную нервную систему; анальгетики; антипсихотические средства; миорелаксанты; ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, наружные средства, пластыри, покрывающие ожоговую поверхность для регенерации тканей и приостановления образования струпа; аутодермопластика (аутотрансплантация). Является достаточно травматичным методом для пациента. Последствия тяжелых контрактур и деформаций в виде нарушения функции конечностей, а также косметические дефекты способствуют нарушению психоэмоционального состояния, порождают чувство неуверенности, неполноценности, бесперспективности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, способствуя развитию заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни [3] Целью исследования является оценка эффективности применения мази M.D.O (Miracle Dermacure Ointment) в лечении ожогов. В исследовании принимало участие 110 человек с ожогами 1 степени (45 случаев — 41,0 %), 2 степени (37 случаев – 33,6%), 3 степени (18 – 16,3%), в возрасте от 5 до 78 лет, площадь ожогового поражения от 2 до 20%. Применялась мазь, собственной разработки Miracle Dermacure ointment (M.D.O), имеющая Американский патент, опубликованный на сайте USPTO. Мазь M.D.O состоит из трех компонентов: Оливковое масло, высокоочищенный медицинский пчелиный воск и листья растения Marrubium Vulgare. В проведенном нами исследовании показано, что при назначении мази Miracle Dermacure ointment пациентам при ожогах первой степени достаточно нанесения мази на рану каждые 6 часов, при этом отмечается статистически достоверное купирование болевого синдрома и полное выздоровление составляет от 1 до 3 суток. При ожогах второй степени полная регенерация ожоговой поверхности составляет временной диапазон до 14 суток. После вскрытия ожогового пузыря, не отделяя рану от покрышки пузыря, достаточно нанесения мази на рану каждые 12 часов, в случае вскрытия пузыря и отделения покрышки, раневую поверхность необходимо поочередно обрабатывать метиленовым синим и нанесением мази MDO. При ожогах третьей степени полная регенерация составляет до 45 суток. В случае мокнутия раневой поверхности требовалось чередовать метиленовый синий и перевязки с мазью MDO и строго соблюдать правильное положение тела во избежание формирования контрактур. В нашем исследовании показано, что мазь MDO характеризуется хорошей переносимостью: ни в одном случае при использовании мази нами не были зафиксированы осложнения, ставшие причиной отмены мази. Токсических или токсико-аллергических осложнений нами отмечено не было. Таким образом, опыт применения мази MDO (miracle dermacure) в лечении ожогов продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, а именно: мазь MDO предотвращает инфицирование раны и образования вредных грануляционных тканей; кожа полностью восстанавливает нормальный вид: кожный рисунок, рост волос, меланогенез. MDO может применяться в амбулаторных условиях, не требуя пребывания больного в стационаре и без необходимости использования сложного и дорогостоящего специального оборудования.[3]

Литература:

1. Тяжелая ожоговая травма у взрослых. Как улучшить исходы /И.В. Шлык// URL: http://ассоциация-ар.рф/upload/iblock/81d/81dd241cb87fc5f708ac81e9fb930187.pdf (дата обращения: 13.08.2019)

2. Зленко В. А. Хирургическое лечение послеожоговых Рубцовых контрактур крупных суставов конечностей: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва,2011.; Hyakusoku Н. et al., 2006.

3. Ointment for burn United States Patent Application 20190209639 Ayoub; Jeries Sami; (Riverside, CA) Abu Jadalla; Mohammed Khair; (El-Houson, JO).  

 

 

ОПЫТ КОММЕРЦИАЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ НАУЧНОЙ ПРОДУКЦИИ В КАЗАХСТАНЕ

К. Р.Абугалиев ^1,2, В. Б.Огай ³,  С. К.Абугалиева ¹.

^1. ТОО «X-Matrix», ^2. ТОО «Национальный научный онкологический центр», ^3. РГП «Национальный центр биотехнологии», Астана, Казахстан

  В последние годы в Казахстане предпринимаются активные шаги на государственном уровне для решения поставленных задач по созданию наукоемкой экономики страны. Принятые в 2015-2016 годах Закон «О коммерциализации результатов научной и (или) научно-технической деятельности» (31 октября 2015 г. № 381-V) направлена на обеспечение внедрения в производство наукоемких технологий и стимулирование предпринимательского сектора к участию в научных проектах, (МОН РК, доклад о науке 2017 год). Имеется заинтересованность в созданий наукоёмкой технологии, внедрению результатов научных исследований в производство и созданию инновационной продукции. Поэтому коммерциализация НИОКР становится приоритетным направлением в экономическом развитии страны. Но, несмотря на то, что словосочетание «коммерциализация научных разработок» стало очень популярным в кругах чиновников, решение проблемы коммерциализации до сих пор носит больше декларативный характер. В рамках выполнения научно-технической программы Министерства образования и науки Республики Казахстан (МОН РК) на 2012 – 2014 годы разработана биологическая повязка из обесклеточенной ткани крупного рогатого скота для лечения ожогов и ран. Получены разновидности повязки с серебром, повидон-йодом. Препарат имеет мировую новизну. Получен три Национальных и один Евразийский патенты на изобретение Эксперименты на животных с моделированием ран показали, что разработанные варианты биологической повязки уменьшают смертность, ускоряют заживление ран. Применение разработанных биологических повязок при лечении пациентов с ожогами и трофическими язвами ускоряют заживление, предотвращают высыхание и углубление ран, сокращают сроки восстановления кожных покровов. Отработана полная технологическая линия производства. Выпущена опытная серия повязок. Данный вид повязок остро востребован в нашей стране. Импорта подобного вида повязок нет из-за их дороговизны. После завершения проекта возникли следующие проблемы. - Отсутствие правового механизма контроля и поддержки МОН продукта научного исследования, на финансирование которого были потрачены государственные средства. - Отсутствие поддержки со стороны Министерства здравоохранения в дальнейшем продвижений результата научного исследования. - Отсутствие механизма и незаинтересованность научного учреждения, в котором выполнялась научная работа, в продвижений результата научного исследования. - Нет заинтересованности бизнеса в результатах НИР. Отечественный бизнес не идёт на финансирование НИОКР из- за высоких рисков потери вложенного капитала. Таким образом, после окончания научного проекта результат исследования становится никому не нужным. Достаточным положительным результатом для МОН является сданный отчёт о научном исследований, публикации в местных журналах. Отсутствие финансов не позволяет исследователю самостоятельно продвигать полученный продукт. В 2016 году попытка работы с офисом коммерциализации одной из ведущих университетов РК была прервана из-за неэффективности сотрудничества и непреодолимых бюрократических преград. Работа офиса коммерциализации была сведена на сбор документации, многоступенчатые «согласования» между структурами, «руководство» над исследователем. В 2018 году был выигран грант Всемирного банка на коммерциализацию, производство биологических повязок в РК. Был заключён договор о совместной деятельности с Республиканским государственным предприятием «Национальный центр биотехнологии» и дочерним предприятием — технопарк «Биоген». Были предоставлены площади для организации лаборатории. Планируется реконструкция производственной лаборатории по требованиям ИСО 13485. Поэтапно проводятся работы по закупке оборудования и реагентов. Произведено 1500 повязок. Первыми в Казахстане было получено разрешение МЗ РК на проведение клинических исследований по требованиям ЕАЭС. В настоящее время проводятся работы по согласованию документации на клинические исследования с РГП «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения» (НЦЭЛС). Нужно отметить, что несмотря на наличие финансов, реализация проекта идёт медленно, из-за множества бюрократических преград, не адаптированности законодательства к существующим реалиям. Много времени занимает работа с НЦЭЛС, работа которой была больше направлена на регистрацию лекарственных средств зарубежного производства В дальнейшем предстоит работа по проведению клинических исследований, регистрации продукта. Таким образом, в стране сохраняются трудности с коммерциализацией результатов научной деятельности, что требует усиления государственной поддержки коммерциализации научных разработок.  

 

 

ПРИЖИВЛЕНИЕ ПОЛНОСЛОЙНЫХ  КОЖНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ НА  РАНЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В.А.Аладьина, С.Б.Богданов, А.В.Поляков, А.В.Каракулев

ГБУЗ «Научно-исследовательский инситут Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

 

Введение. Самые известные пластики полнослойными кожными аутодермотрансплантатами — по В.К.Красовитову и В.К.Парину, а в условиях нашей клиники была разработана методика пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом при обширных термических поражениях кожи лица 3-й степени.

Цель. Изучить приживление полнослойных кожных трансплантатов на раны различной этиологии.  

Материалы и методы. Мы произвели ретроспективный анализ больных, которые находились на лечении в ГБУЗ НИИ ККБ№1 г. Краснодара.  Была сделана выборка из 3 групп больных с ранами различной этиологии с кожно-пластическим закрытием дефектов полнослойными кожными аутодермотрансплантатами: пластика по В.К. Красовитову, пластика по Б.В. Парину, пластика полнослойным кожным аутотрансплантатом при обширных термических поражениях кожи лица 3-й степени.   Ежегодно на базе ГБУЗ НИИ-ККБ№1 выполняется более 10 пластик по Красовитову. Кожно-жировой лоскут отслаивается или отрывается на уровне подкожно-жировой клетчатки. При этом нарушается кровоснабжение тканей, что без пластики по В.К.Красовитову приводит к некрозу кожи. Перед пересадкой кожно-жирового лоскута жировая ткань удаляется как на лоскуте, так и на ране. В реконструктивной хирургии широко применяется пластика по Парину. Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях. Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до основания дермы. Трансплантат берут на держалку, с помощью этой держалки хирург распластывает трансплантат на своем пальце и производит забор трансплантата до подкожной клетчатки. Затем изнутри на трансплантате ножницами иссекает избытки дермы и подкожной клетчатки  и подшивает на раневой дефект. Накладывают давящие повязки. Каждый год в ожоговом центре ГБУЗ НИИ-ККБ № 1  глубокие ожоги на лице наблюдаются от 20 до 25 наблюдений. За последние 10 лет прооперированы 132 пострадавших с ожоговой травмой на лице. Пластика полнослойным кожным аутотрансплантатом была выполнена в 37 наблюдениях. Техника выполнения хирургического лечения глубокого тотального ожога лица: после очищения раны от струпа при глубоком ожоге, как правило, через 17–22 дня после травмы, при формировании грануляционной ткани в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят иссечение верхних слоев грануляционной ткани дерматомом и скальпелем параллельно к поверхности кожи глубиной до 1–2 мм в глубину, до нижних слоев грануляционной ткани. Производят гемостаз, скальпелем отступя от раны на 0,5–2 см к здоровой коже, рассекают кожу. Производят замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предполагаемого донорского участка. Кожный аутотрансплантат берут на держалки и иссекают скальпелем до подкожной клетчатки с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы. Затем выполняют пластику цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом тотального ожога кожи лица  с формированием прорезей для носа, рта, глаз. Рану плотно забинтовывают. Через 3–5 дней на первой перевязке оценивают состояние кожных аутотрансплантатов. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к 7–9-му дню. В послеоперационном периоде рубцовая ткань не формируется.

Результаты и обсуждение. Согласно последним рекомендациям в лечении пострадавших с ожогами, необходимо выполнять раннюю некрэктомию, так как это улучшает общее состояние пациентов, а также в послеоперационном периоде образуется меньше рубцовой ткани. При пересадке полнослойных кожных аутотрансплантатов имеется ряд преимуществ, а именно: косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом; по виду весьма близок к нормальной коже; склонность к контрактуре минимальная; пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей. У  пластики толстым трансплантатом только один существенный недостаток:  шансы   приживления толстого трансплантата на гранулирующую поверхность незначительны, но иссечение грануляций позволяет справиться с этим недочетом.   

Выводы: 1.При травматической отслойки кожи рекомендовано оперативное лечение в первые часы после травмы, так как гораздо выше шансы приживления обработанного полнослойного кожного лоскута по Красовитову. Если травма произошла в отдаленных районах края, то для выбора хирургической тактики лечения необходимо использовать возможности мобильной фотосвязи. 2. Метод разработанный в клинике для лечения больных после глубоких ожогов позволяет добиться приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану,  где важным условием является иссечение верхних слоев грануляционной ткани.    

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНО РАСТЯНУТЫЕ ЭПОЛЕТНЫЕ  ЛОСКУТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ

Е.М.Альтшулер, Г.П.,Запольнов, Л.А.Артеменко

Государственное автономное учреждение здравоохранения  Кемеровской области «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского», Кемерово, Россия

      Реабилитация больных с последствиями ожогов продолжает оставаться одной из сложных проблем медицины. Поражения шеи составляют от 4 до 33,9 % всех локализаций (А.А.Юденич, В.Ю.Мороз с соавт., 1990;; Н.И.Атясов, 1996; О.К.Васкапьяиц, 1996; С.П.Пахомов, 1997; J.Karsarsos et al, 1990). Несмотря на значительные успехи в комплексном лечении пострадавших от глубоких и обширных ожогов — применение профилактических мероприятий, активной хирургической тактики, частота послеожоговых деформаций остается весьма высокой (Н.Е.Повстяной с соавт., 1992; А.А. Юденич с соавт.,1997; В.Ю.Мороз с соавт., 1998). Консервативные мероприятия,  направленные на предупреждение и ликвидацию последствий ожогов редко дают желаемый результат и у 4 %-30,5 % больных развиваются грубые рубцовые деформации шеи, коррекция которых возможна только хирургическими методами (В.В.Юденич с соавт., 1981, 1986; Ж.О. Белеков, 1990; Н.И.Атясов с соавт., 1994; А.А.Юденич, 1994; l.Katsarsos etal., 1991; J.Hallock, 1993). Применяемые в настоящее время методы хирургической коррекции последствий ожогов шеи не всегда дают хорошие функциональные и косметические результаты (М.М.Мадазимов, 1990; А.А.Юденич с соавт., 1994; E.Ohkubo, 1991; A.Azzolini, 1992; I.Koshima, 1993; C.Angrigiani, 1994). Отсутствие подлежащего плотного каркаса, рыхлость тканей, особенности формы и функции шеи делают проблему восстановления нормального покрова трудноразрешимой.  Аутодермопластика ран на шее, образовавшихся после иссечения рубцов и устранения контрактуры, бывает неэффективна в связи с ретракцией и рубцовым перерождением трансплантата расщепленной кожи, что отмечается в 40-70% случаев (Н.И.Пусько с соавт., 1990; Н.Е.Повстяной, 1990; 1997; М.А.Матеев, 1998; C.F.Wei, 1994; A.Masquelet et al., 1996; Y.C.Chiang cl al., 1997).Местнопластические операции с применением треугольных лоскутов (Z-пластика) не позволяют в полной мере устранить рубцовые стяжения в области шеи, особенно при обширных рубцовых поражениях. При некрозе вершины или всего лоскута может развиться более тяжелая контрактура (А.Т.Титова, 1997, E.Ohkubo., S.Kobayashi etal., 1991). .Пластика стеблем Филатова многоэтапна, связана с длительным вынужденным положением больного; на этапах миграции стебля происходит значительная потеря и ухудшение качеств пластического материала, снижается эластичность кожи, что приводит к частым рецидивам контрактур шеи. Операции, проведенные в детском возрасте, не гарантируют от возникновения рецидива контрактуры в связи с ростом тела. Кроме того, кожа, переносимая из отдаленных областей, по своим свойствам и цвету отличается от кожи шеи (И.В.Филиппова, 1990; А.АЛОденич, 1995; Н.ЕЛовстяной, Н.Ф.Дрюк, 1996; А.И.Неробеев, 1997; S.Araunolate et al., 1989; E.Ohkubo et al., 1991 ). Применение ротационных кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов смежных областей ограничено при обширных рубцовых поражениях туловища. При использовании неповрежденной кожи грудной стенки наносится дополнтельная травма донорской области, что неприемлемо в эстетическом отношении. При пластике ограниченных деформаций шеи создается избыток мягких тканей, для ликвидации которых необходимы дополнительные коррегирующие операции (А.Г.Пухов с соавт., 1991; И.О.Оттс с соавт., 1994; В.ИЛиссова с соавт., 1996; С.В.Делиникайтес с соавт., 1997; M.N.Tarar et al., 1995; S.D.Lin et al., 1996; C.Senyuva et al., 1996; I.Dzepina etal., 1997). Аутотрансплантация микрохирургических лоскутов- длительная операция с высоким риском послеоперационных осложнений, требующая выской квалификации хирургов и выполнимая в специализированных учреждениях. Ее применение нецелесообразно у детей, ослабленных и пожилых больных, пациентов, перенесших обширные и глубокие ожоги, в связи с дефицитом донорских лоскутов и реципиентных сосудов (К.Артыков с соавт., 1991; М.А.Матеев, 1998; C.Forrest et al., 1992; A.Masquelet el., 1996; T.Safac etal, 1997).  Таким образом, многие вопросы лечения больных с последствиями ожогов шеи остаются нерешенными и разработка новых подходов к хирургической коррекции обширных и ограниченных рубцовых деформаций и контрактур шеи является актуальной проблемой, требующей дальнейших исследований. Мы располагаем опытом лечения 7 пациентов с рубцовыми деформациями шеи (период 2015 – 2018 гг.), которым выполнялась пластика кожно-жировыми лоскутами из области надплечий. Все пациенты имели передне-боковую деформацию шеи. Возраст пациентов от 7 до 45 лет. Операция выполнялась в два этапа. На первом этапе под кожу надплечий имплантировались тканевые эндоэкспандеры через небольшие разрезы, проводилось дозированное растяжение,  формировался эполетный  лоскут. Повторная операция проводилась через 4 недели после первой операции. Растянутый лоскут отделялся от ложа на полную длину. Края образовавшейся раны закрывались за счет растянутой кожи. Выполнялось рассечение, иссечение рубцов на передне-боковых поверхностях шеи. Шея выводилась из порочного положения в положение умеренного затылочного разгибания. Эполетные  лоскуты перемещались на образовавшийся дефект.  Результаты лечения. В 6 случаях, в раннем послеоперационном периоде, отмечается полное приживление лоскутов.  У одного пациента отмечался краевой некроз кожно-жирового лоскута с одной стороны. Случай некроза мы связали с погрешностью послеоперационного ведения. Некротизированный край кожи был иссечён, кожный лоскут подтянут и сшит. Достигнуто заживление раны.  У 6 пациентов в отдалённом периоде проведены корригирующие Z-пластики на переднем отделе шеи по месту соединения лоскутов. Анализ результатов лечения в отдалённом периоде показал хороший функциональный и эстетический результат.

 

 

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КРЕМА ИММОФЕРАЗА В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ КОЖИ           

Е.М.Альтшулер, М.А.Гнедь

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная  клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»,  Кемерово, Россия

   Актуальность:     Рубцовые изменения  кожи возникают не только у пациентов, перенесших ожоги II-III степени,  но и после хирургических вмешательств по поводу  врожденных пороков развития, онкологических и других заболеваний, а также травм, кроме того растет число случаев иссечения новообразований кожи, как по эстетическим показаниям, так и с целью профилактики развития злокачественных опухолей.  Формируются  рубцовые изменения кожи — от минимальных, до тяжелых рубцовых деформаций и контрактур, ограничивающих движения.  Для лечения минимальных изменений кожи и профилактики формирования рубцов у ожоговых реконвалесцентов в настоящее время чаще всего используют увлажняющие крема, масла натурального происхождения, реже препараты на основе силикона и противорубцовые гели, содержащие ферменты. Как правило, для достижения лечебного эффекта,  приходится сочетать несколько препаратов  Поэтому поиск новых методов реабилитации пациентов с рубцовыми изменениями кожи сохраняет свою актуальность по ряду причин. Во первых:  сохраняются высокие требования пациентов к эстетическим результатам таких вмешательств, поскольку нередко видимая локализация рубцовых изменений обусловливает влияние на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию. Кроме того, чаще всего по поводу косметических дефектов обращаются женщины в возрасте 31 – 40 лет (21,5% от общего числа пациентов, соотношение мужчин и женщин составляет 33 и 67%) .

Рост рубца, красная или синюшная окраска, зуд, парестезии и гиперкератоз наблюдаются в первые месяцы после заживления раны, начиная с 5—6 го месяца явления воспаления и прогрессирования рубца прекращаются, он бледнеет, снижается его высота над уровнем окружающих тканей, рубец становится более мягким и эластичным. Меры профилактики и лечения рубца на ранних стадиях эффективны, по мере формирования рубца эффективность консервативных средств уменьшается.

Наиболее универсальным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза, поскольку деполимеризация гликозаминогликанов — основного межклеточного вещества соединительной ткани — препятствует также и образованию коллагеновых волокон Однако препараты на основе гиалуронидазы при парентеральном пути введения быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови. Проблема эффективного воздействия на продуктивный процесс в соединительной ткани лежит на пути стабилизации фермента гиалуронидазы и подавления синтеза макрофагами провоспалительных цитокинов (фибробласт-стимулирующих факторов) при их высоком уровне в организме. Использование инновационных технологий позволяет синтезировать лекарственные препараты и косметические средства, обладающие уникальными свойствами. Например, уникальная разработка отечественных ученых — стабилизированная гиалуронидаза — активно используется в медицине и в косметологии. Иммобилизация молекулы фермента позволяет повысить его активность в 1,5 раза по сравнению с нативной гиалуронидазой, пролонгирует его действие и снижает риск развития нежелательных явлений и аллергических реакций. Стабилизированная гиалуронидаза оказывает протеолитическое действие непосредственно на ткань рубца, подавляет пролиферацию соединительно-тканных структур, повышает активность трофических процессов, снижая выраженность отёка.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности косметического средства, содержащего стабилизированную гиалуронидазу в коррекции рубцовых изменений кожи у 28 пациентов Наш первый опыт применения крема «Иммофераза» основан на предварительном анализе результатов лечения пациентов, перенесших  ожоги II-III cтепени, в том числе пациентов с риском возникновения послеожоговых рубцов, формирующимися рубцами и  имеющимися патологическими рубцами. Лечение у пациентов с риском формирования рубцов начиналось после полного восстановления кожного покрова на 15 — 49 сутки, а у пациентов с патологическими послеожоговыми рубцами в среднем на 68 сутки после травмы. Площадь рубцово-измененных участков кожи или рубцов, на которые наносили крем,  варьировалась от 20 до 1800 кв.см. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Пациенты дважды в день наносили крем «Иммофераза»  тонким слоем на послеожоговые рубцы. Контрольный осмотр и фиксация результатов — на 4, 8 и 12 неделе лечения. Основные критерии оценки результатов лечения: количество баллов по Ванкуверской шкале оценки рубца (VSS), субъективная чувствительность рубца, изменение размеров рубца.

У пациентов с риском формирования рубцов в начале лечения количество баллов VSS составило от 2 до 6, при этом у 50% пациентов отмечался кожный зуд. Лечение длилось в среднем   9  недель. В конце лечения количество баллов VSS составило от 1 до 5, кожный зуд сохранился у 33% пациентов, но  интенсивность его снизилась.  В группе пациентов с патологическими рубцами в начале лечения количество баллов VSS составляло от 4 до 9, у всех пациентов отмечался кожный зуд, у 30% — жжение и боль в рубце. Лечение длилось в среднем   10  недель. В конце лечения количество баллов VSS составило от 2 до 12, кожный зуд регрессировал. Однако  в нескольких наблюдениях  отмечен гипертрофический рост рубцов; курс лечения кремом «Имофераза^®»  был прерван и назначена комплексная противорубцовая терапия. Серьезных нежелательных явлений не зафиксировано. Субъективно все пациенты отметили смягчающий, увлажняющий и противозудный эффект.

Таким образом, опыт использования крема «Иммофераза» у пациентов с последствиями ожогов II-III cтепени показал возможность его эффективного применения при формировании патологических рубцов.

 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБОВ  ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА  ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ГОЛЕНИ  И СТОПЫ

Е.М.Альтшулер,  А.А.Денисов, Д.В.Касьянов

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная  клиническая больница скорой медицинской помощи им.М.А. Подгорбунского», Кемерово, Россия

     Бурное развитие индустриализации и механизации общества обусловило значительный рост производственных, автомобильных и огнестрельных травм, значительная часть которых осложняется образованием дефектов кожи и мягких тканей нижних конечностей (Семенова В.Г. с соавт., 2006; Грицюк А.А. 2008; Грицюк А.А., и др. 2010; Боровков В.Н., 2010; Кострица Ю.О., и др. 2011; Сизоненко В.А., и др. 2011).  По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно более 50 миллионов пациентов получают различной степени травмы и ожоги конечностей, причем значительная часть которых, требует пластического замещения дефектов кожи и мягких тканей.  Пластическое замещение дефектов не всегда дают желаемый результат. Так, при пластике рубцовых контрактур конечностей традиционными методами рецидивы возникают у 20-30% пациентов (Гришкевич В.М., 1986; Юденич А.А., 1986; Шакиров Б.М., и др. 2004; Мороз В.Ю., и др. 2010; Гарапов И.З., и др. 2012; Sharobaro V. et al., 2010; Pignatti M. et al., 2011; Kim F.S. et al., 2012).Выраженное нарушение питания, неизбежно развивающееся в дефектах кожи и мягких тканях, обуславливает правомерность положения о том, что использование хорошо кровоснабжаемых тканей является наиболее целесообразным методом пластики (Абалмасов К.Г., и др. 2004; Асамов Р.Э., и др. 2006; Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2006; Юркевич В.В., Стопа подвергается постоянно нагрузке, так как является опорной частью, и кроме того довольно часто предрасположена к  травматизации. Кожа в этой области достаточно толстая и имеет ограниченное кровоснабжение. Существующие  способы реконструкции утраченного кожного покрова в этой области, куда можно отнести свободную трансплантацию расщеплённой кожи, пластику местными тканями, пластику лоскутами из отдалённых участков на временной питающей ножке, довольно ограничены и проблематичны. Отсутствие периферического пульса,  сахарный диабет с нейроангиопатией, тромбоз периферических сосудов являются противопоказанием к применению пластики местными тканями.  С развитием новой технологии формирования тонких кожно-фасциальных лоскутов на основе сосудов, сопровождающих поверхностные кожные нервы, а также сосудов проходящих в толще нервного ствола, появляются новые возможности в реконструктивной хирургии мягкотканных дефектов нижней конечности, особенно в дистальных ее отделах. островковых лоскутов». A.C.Masquelet et al. [6] изучали роль сосудов, сопровождающих чувствительные кожные нервы в кровоснабжении кожи, разработав так называемый «суральный лоскут». Это несвободный островковый кожно-фасциальный лоскут на основе a. suralis superficialis, сопровождающей n. suralis. В 65 % случаев эта артерия спускается по направлению к латеральной лодыжке, в 35  % случаев резко истончается в  дистальной трети голени. Однако эта артерия в 100 % случаев имеет анастомозы с малоберцовой артерией через septocutaneous perforators, проходящих в перегородке глубокой фасции голени. Данное обстоятельство предполагает обязательное включение в состав сурального лоскута и его «ножки» вышеуказанной фасциальной перегородки. Прямые кожные сосуды отходят от a.  suralis superficialis непосредственно в кожу на ограниченном участке — на задней поверхности верхней трети голени в месте слияния брюшек икроножной мышцы, т.  е. на уровне супрафасциальной порции поверхностной суральной артерии.   Мы располагаем опытом использования нейроваскулярных лоскутов на дистальной сосудистой ножке у 12 пациентов в возрасте от 29 до 62 лет с повреждениями  стпы и дистальной части голени ,   9 мужчины, 3 женщины.  В качестве предоперационного обследования, проводилась УЗДГ для оценки артериального кровообращения сегмента, и состояния венозного кровотока в предполагаемом сосудисто-нервном пучке ножки лоскута. В данной методике использовался операционный микроскоп «Карл-Цейс Мовена»  и микрохирургическая  техника   Особенностью забора данного вида нейроваскулярных лоскутов является выделение сосудисто-нервного пучка с окружающими тканями. Ширина ножки должна составлять не менее 3см. Точка ротации ножки «сурального» лоскута 7см от верхушки наружной лодыжки. Размеры лоскутов варьировали от 4х5см. до 8х10см. Донорский дефект закрывали либо местными тканями, либо путем аутодермопластики расщепленным кожным лоскутом. Все лоскуты прижились и обеспечили хорошие функциональные результаты восстановленного кожного покрова голени. В одном случае имелись признаки венозной недостаточности лоскута, с развитием фликтен. В двух случаях развился краевой некроз лоскута, не потребовавший дополнительного оперативного вмешательства. После заживления послеоперационных ран больные выписывались на амбулаторное лечение, а через 3-4 недели повторно госпитализировались для выполнения моделирования прижившего лоскута    Предлагаемая методика восстановления  полноценного   кожного покрова позволила получить  как приемлемый косметический результат,  так и сохранить  опороспособность конечности.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА «AIRVO2» (ТЕХНОЛОГИЯ «Optiflow») РАЗУМНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА ИВЛ  У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ

Е.Н.Архипов, А.Н. Ашарин, Ю.И.Тюрников

Ожоговый центр ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ, Москва, Россия

  Метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажнённой дыхательной смеси газов активно используется во многих клиниках мира у пациентов с различной патологией. В нашей клинике данное устройство находится в эксплуатации более 2-х лет. За это время было пролечено с использованием этого аппарата 96 человек. Для проведения высокопоточной инсуффляции  подбирались пациенты с термоингаляционной травмой и отравлением угарным газом. Уровень карбоксигемоглобина на момент поступления составлял от 10 до 20%. Изначально режимы поддержки выставлялись на максимальном уровне, а затем снижались, по мере инволюции клинических и лабораторных проявлений отравления. Длительность процедур составляла от 2 до 5 суток, на фоне проводимого стандартного лечения термоингаляционной травмы. Из всей группы пациентов, которым проводилась данная процедура, необходимость в проведении в дальнейшем искусственной вентиляции и медседации проявилась у 7 пациентов. Устройство «AIRVO 2» представляет собой увлажнитель с интегрированным генератором потока, который подает подогретые и увлажненные дыхательные газы пациентам, потоком до 60 л/мин, при помощи различных вариантов интерфейса пациента. Увлажнитель AIRVO 2 предназначен для лечения самостоятельно дышащих пациентов, состояние которых требует подачи интенсивного потока подогретой и увлажненной дыхательной смеси газов. В зависимости от интерфейса пациента скорость потока может составлять 2–60 л/мин. Устройство «AIRVO 2» предназначено для использования пациентами в условиях длительного стационарного лечения. Данный аппарат позволяет  проводить высокопоточную инсуффляцию кислородовоздушной смеси при помощи специальной широкой назальной канюли, которая при отсутствии полноценной герметичности, создаёт за счёт  высокого потока, положительное давление конца выдоха, вследствие чего появляется возможность не проводить этим  пациентам полноценную ИВЛ с интубацией трахеи и медикаментозной седацией. Находясь в сознании, у пациента сохраняется определённый объём активности, что положительным образом сказывается на самостоятельном дренировании бронхоальвеолярного дерева в сочетании с ингаляционной терапией, вследствие чего снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной системы  пациента, сокращаются сроки лечения. Безопасность высокопоточной вспомогательной вентиляции во многом обусловлена её неинвазивностью. Отсутствие необходимости проводить интубацию трахеи и ИВЛ,  позволяет не использовать дыхательные аппараты,  уменьшает потребность в седативных препаратах, наркотических анальгетиках, расходных материалах и снижает потребность в проведении лечебных бронхоскопий, а также уменьшает вероятность развития осложнений воспалительного характера со стороны дыхательной системы. Также устройство «AIRVO 2» снабжено визуальными и звуковыми сигналами, которые предупреждают вас в случае возникновения проблем. Эти сигналы тревоги подаются интеллектуальной системой сигнализации, которая обрабатывает информацию от датчиков и целевых настроек устройства и сравнивает эту информацию с предварительно запрограммированными пределами. Точное дозирование кислорода через специальный редуктор, позволяющий направлять большие объёмы газа в аппарат (до 60 л/мин), создают кислородовоздушный поток высокой интенсивности и в соответствии с расчётной дозой. При этом используется стандартная подводка кислорода в палату. Длительность использования одного комплекта расходных материалов составляет 14 суток. Метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажнённой дыхательной смеси газов аппаратом «AIRVO 2» как альтернатива проведению ИВЛ у части ожоговых больных с термоингаляционным поражением и отравлением угарным газом, уже заняла в нашей практике свою нишу.  По нашему мнению данный метод должен применяться шире, особенно с учетом положительных качеств присущих неинвазивным методам поддержания адекватного газообмена у пострадавших, а также учитывая имеющиеся возможности данной методики.  

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВЫМ СЕПСИСОМ

Р.Ф.Ахмедов, Х.К.Карабаев, К.Р.Тагаев, Э.А.Хакимов, Н.А.Курбонов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

 

Актуальность. Тяжелая термическая травма вызывает синдром системного воспалительного ответа (ССВО) на повреждение с возможным развитием сепсиса и тяжелого сепсиса. По данным ряда авторов, от 23% до 82% умерших в поздние периоды ожоговой болезни погибают от сепсиса (И.В. Шлык, 2010; А.А. Алексеев с соавт., 2015; Х.К. Карабаев с соавт., 2017).

Цель исследования. Определить частоту развития печеночной дисфункции (ПД) и влияние её коррекции на исходы лечения больных с ожоговым сепсисом (ОС).

Материалы и методы. С целью диагностики ОС мы вначале определяли прокальцитониновый тест. В группу исследования вошли 50 больных в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст 48,8±2,58 лет) с общей площадью ожоговых ран от 30% до 85% поверхности тела, раны ШАБ-IV степени составили от 20% до 70% поверхности тела. В первую группу вошли 30 пациентов с индексом тяжести травмы по Франку (ИФ) с ИФ <70 ед., во вторую 20 тяжелообожженных с ИФ >100 ед. Все больные имели клинико-­лабораторные признаки ССВО, на фоне которых у обожженных второй группы диагностирован сепсис. Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале SOFA. Кроме стандартных клинико-лабораторных тестов — термометрия, частота сердечных сокращений, клинические и биохимические анализы крови и мочи, микробиологического исследования отделяемого ожоговых ран с определением чувствительности флоры к антибиотикам, проведены по методу PCT-Q BRAHMS измерения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови на 2, 3, 5, 7, 10 сутки после травмы. Результаты на фоне сепсиса у 50 пострадавших на 3-5 день заболевания — концентрация ПКТ 4,8±1,1 ng/ml отмечена у 35 больных, чувствительность — 67%, специфичность — 92%, ППЗ — 85%, ОПЗ т 81%, а у 15 пострадавших с тяжелым течением сепсиса зафиксирован уровень ПКТ 15,6±2,2 ng/ml, чувствительность — 33%, специфичность — 98%, ППЗ — 83%, ОПЗ — 81%. На 5-10 день заболевания уровень ПКТ более 2 ng/ml во всех случаях коррелирован с развитием клинической картины ожогового сепсиса, а у 5 больных с уровнем ПКТ более 10 ng/ml чувствительность — 27%, специфичность 95%, положительное прогностическое значение (ППЗ) — 75%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) — 70%, диагноз ожогового сепсиса был подтвержден также патоморфологически. Достоверное влияние на гибель больного оказали: значение ПКТ >2 ng/ml, и оценка по шкале SOFA -18-20 баллов. По клинико-лабораторным нами установлен диагноз сепсиса у 121 обожженных, что составило 63,5% от общего количества пострадавших и 6^,5% среди тяжелообожженных. ПД при ОС определялась при гипербилирубинемии более 20 мкмоль/л в течение двух дней, при повышении уровня трансаминаз (АЛТ, ACT) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в 2 раза и более от нормы, при ультразвуковых и морфологических изменениях. Для мониторинга течения ПД использовались показатели, которые отражают цитолиз (АЛТ, ACT, ЛДГ), холестаз (билирубин, щелочная фосфатаза) и синтетическую функцию печени (общий белок, альбумин, триглицериды (ТГ)). Из 121 больных с ОС (85 мужчин и 36 женщины) и возрастом 40,2±5,0 лет, находившихся на лечении в Самаркандском филиале с 2008 по 2018 гг., ПД наблюдалась у 110 больных. Они были разделены на две группы: основную – 60 пациентов, которым проведена медикаментозная коррекция гептралом 400 мг/сутки и реамберином 400 мл/сутки и группу сравнения – 50 пациентов, которым коррекция не проводилась. Все больные получали лечение согласно протоколам ведения больных с ОС.

Результаты. Выявлено, что у 55,5% пациентов с ОС развивается ПД. Показатели цитолиза в основной группе снижались к 7,312± 1,07 суткам, тогда, как в группе сравнения они оставались высокими даже к концу второй недели. Показатели холестаза в основной группе снижались к 7,85±1,45 суткам, причем наиболее остро реагировала ЩФ, тогда как в группе сравнения эти показатели не только не снижались, но и росли. Синтетическая функция печени проявляется снижением общего белка и триглицеридов. На фоне проводимого лечения в основной группе мы наблюдали постепенное увеличение уровня общего белка и альбуминов, снижение уровня билирубина и ЩФ к 6,75±2,35 суткам, снижение АЛТ, ACT и ЛДГ к 16,38±1,41 суткам, рост ТГ происходит с 7,36±2,55 суток, тогда как в группе сравнения эти показатели ухудшались. Летальность в основной группе составила 34,3%, в группе сравнения — 76,4%.

Выводы. ПД развивается у 55,5% пациентов с ОС и является независимым фактором неблагоприятного прогноза исхода заболевания у данной категории больных наши данные показывают, что коррекция ПД гептралом и реамберином позволяет снизить летальность у данной категории больных с 76,4 до 34,3%.  

 

 

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИКИ ГРАНУЛИРУЮЩИХ РАН ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ СЕТЧАТЫМИ КОЖНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

А.Г.Баиндурашвили, О.В.Филиппова, А К.А.фоничев, М.С.Никитин, А.В. Говоров

         ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России», Санкт-Петербург, Россия

  Актуальность: широкое и не всегда обоснованное использование сетчатых аутотрансплантатов в детской практике зачастую приводит к трагическим последствиям. Ретракция сетчатого аутотрансплантата на фоне растущего детского организма приводит к развитию тяжелых контрактур и вывихов в суставах уже в первый год после восстановления кожного покрова после ожога. Таким образом, актуальность рассматриваемой темы очевидна.

Цель: оценить отдаленные результаты пластики гранулирующих ран дистальных отделов конечностей сетчатыми кожными аутотрансплантатами у детей с ожогами.

Материал и методы: С 2012 по 2018 годы в клинике последствий травм ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России пролечено 153 ребенка с рубцовыми деформациями кистей и стоп, развившимися после пластики сплошными и сетчатыми кожными аутотрансплантатамисобщей площадью глубоких ожогов в пределах 1-15% поверхности тела. Сроки наблюдения составили от 7 месяцев до 3 лет. Использовалось объективное обследование с анализом анамнестических и рентгенологических данных. Степень ограничения амплитуды движений в суставе оценивалась по классификации Б.В. Парина (1946). Статистическая обработка данных проводилась с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ «SPSS Statistics v23 х64».

Результаты исследования: Анализ анамнестических данных показал, что пациенты во всех случаях не получали консервативной терапии после восстановления кожного покрова с использованием сетчатых кожных аутотрансплантатов. Обращаемость пациентов по поводу деформаций дистальных отделов конечностей, сформировавшихся на фоне прижившего сетчатого аутотрансплантата, в 2,5 раза выше, чем после пластики гранулирующей раны сплошным кожным аутотрансплантатом (72,5% и 24,5% соответственно). Сгибательные контрактуры в межфаланговых суставах пальцев кисти после пластики сетчатыми кожными аутотрансплантатами наблюдались в сроки 7,18±0,29, что достоверно раньше, чем при пластике сплошными кожными аутотрансплантатами — 12,5±0,68 (p<0,05). Разгибательные контрактуры в пястнофаланговых суставах кисти после пластики сетчатыми кожными аутотрансплантатами наблюдались в сроки 7,22±0,30 месяцев, что достоверно раньше, чем при пластике гранулирующих ран сплошными кожными аутотрансплантатами — 12,25±0,93 (p<0,05). Тяжелые контрактуры с вывихами в пястнофаланговых суставах наблюдались только после пластики ран сетчатыми кожными аутотрансплантатами и развивались в сроки 15,33±1,28 месяцев.             Разгибательные контрактуры в плюснефаланговых суставах с вывихами диагностировались в сроки 7,52±0,23  месяцев, что достоверно раньше, чем при пластике ран сплошными кожными аутотрансплантатами — 14,23±0,45 (p<0,05).

Выводы: 1) Отсутствие дифференцированного подхода к выбору пластического восстановления кожного покрова и консервативной профилактической терапии у детей с ожогами приводит к необходимости реконструктивного лечения уже в ближайшей перспективе. 2) Пластика гранулирующих ран сетчатыми аутотрансплантатами в функционально активных зонах у детей с ограниченными ожогами является необоснованным вмешательством, обрекающим ребенка на многоэтапное хирургическое лечение и длительную реабилитацию. 3) Обращаемость пациентов по поводу рубцовых деформаций, развившихся после использования сетчатых аутотрансплантатов в области суставов кисти и стопы в 3 раза выше, а сроки развития деформаций на 4-6 месяцев короче, чем при пластике гранулирующих ран сплошными кожными аутотрансплантатами.    

 

 

ФЕНОМЕН ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО РАЗВИТИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Г.Б.Белостоцкая, Б.А.Парамонов

НИИ Эволюционной физиологии и биохимии РАН, ВМедА,

Санкт-Петербург, Россия

  Феномен внутриклеточного развития кардиальных стволовых клеток (КСК) путем формирования «структур клетка-внутри-клетки» (СКВК) был впервые выявлен в миокарде млекопитающих различных видов и возраста, включая человека [Belostotskaya, Golovanova, 2015; Belostotskayaetal., 2018]. Затем было установлено, что это явление присутствует и в других органах и тканях млекопитающих, таких как скелетная мускулатура, кора головного мозга и кожа, а также ее придатков (волосы). Более того, СКВК сходного размера и строения были обнаружены в эмбриональном миокарде млекопитающих, в сердце взрослых рыб Данио Рерио (zebrafish), а также в миокарде, скелетной мускулатуре и в зоне ампутации конечности аксолотля. В экспериментахinvivo нами было показано, что в первые дни после экспериментального инфаркта происходит вскрытие СКВК с выходом большого количества транзиторных клеток (ТК) – потомков КСК, размножившихся внутри СКВК. В отличие от КСК, имеющих D = 5.5-6.5 µm, ТК после их высвобождения из СКВК (B) имеют размер 10-12 µm, сохраняя при этом пролиферативный потенциал и способность дифференцироваться в зрелые кардиомиоциты. Помимо типичных СКВК, с капсулой, имеющей 3-5 пор, размером  от 22.5±1.2 μm до 29.7±3.5 μm  в миокарде и других органах были выявлены бескапсульные СКВК шарообразной формы, способные достигать D = 50-60 μm (при культивировании волоса)  и D = 250 μm в миокарде взрослых zebrafish. В опытах  invivo получены данные, подтверждающие участи СКВК в регенерации кожи и придатков кожи. В частности, при культивировании в течение 3-4 недель в стержневой части волоса появились отростки по типу веточек. Полученные данные позволяют предположить, что внутриклеточный способ развития стволовых клеток был заложен на ранних этапах эволюции для постоянного самообновления и регенерации различных органов и тканей, в том числе, кожи. Феномен внутриклеточного развития нуждается в дальнейшем изучении. Дальнейшие исследования по данному направлению могут открыть новые перспективы для целенаправленного управления процессами регенерации при патологиях различного генеза.    

 

ВОЗМОЖНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ОЖОГОВОМ СТАЦИОНАРЕ

В.Н.Березин, А.А.Дегтярев, И.А.Веденин, Д.А.Кирсанов, А.Г.Паков         

                   ГАУЗ  ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи Н.В.Соловьева»,   Ярославль, Россия

Непрофильные больные имеют место в каждом ожоговом  отделении, центрах и составляют в среднем по России от 17 до 23% (А.А. Алексеев, Ю.И. Тюрников, А.Э.Бобровников). В Ярославском ожоговом отделении за последние 4 года наблюдается рост таких больных:

Года	2015	2016	2017	2018
Всего	637	631	618	564
Раны	9,7%	8,7%	10,6%	10,6%
Язвы	4,5%	4,9%	7,1%	10,2%
Гнойная хирургия	0,16%	0,1%	1,1%	2,5%
Итого	14,36%	13,7%	18,8%	23,3%

Все больные госпитализируются для оперативного лечения. При острых травмах с дефектом мягких тканей, выполнялись первичные хирургические обработки с первичной или отсроченной пластикой как расщепленными, так и полнослойными трансплантатами, пересадки комплексов тканей с  наложением сосудистых анастомозов, так и на сосудистой ножке. Обработка отслоенных тканей по Красовитову.

При трофических язвах сосудистого генеза и диабетических язвах с коррекцией сопутствующих заболеваний, после подготовки ран (вакуум терапия, ультразвуковая обработка ран, перевязки) выполнялись операции – тангенциальное иссечение и дерматомные пластики расщепленными перфорированными трансплантатами.               При пролежнях ягодиц, крестца, вертельных областей: закрытие  как расщепленными трансплантатами так и кожно-жировыми лоскутами. На пяточных областях и стопах пластика по Тиршу, «марками», а также транспозиция кожно- жировых лоскутов на ретроградном кровоснабжении. При лучевых язвах после мастэктомии выполнялись дерматомные пластики, транспозиция кожно-мышечных лоскутов и одном случае сальника на сосудистой ножке с последующим закрытием дерматомным расщепленным трансплантатом. При обширном невусе груди, спины, шеи проводилась экспандерная  техника.  Оперированы 3 детей в возрасте от 6 до 28 дней при спинномозговых грыжах, когда после выполнения  нейрохирургического этапа закрытие грыжевого мешка, требовалось закрытие дефекта кожно-жировыми лоскутами.

 Конечно, непрофильные больные всегда будут поступать и проходить лечение в ожоговых отделениях, так как многие травматологические и хирургические отделения не оснащены дерматомами и перфораторами. Только врачи – комбустиологи могут правильно оценить состояние раны,  раневой поверхности и раневого процесса, выбрать верный способ закрытия дефекта.

 

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БАКТЕРИОФАГОВ В КОМБУСТИОЛОГИИ

В.В.Бесчастнов, А.А.Стручков, С.Н.Чернышев, Т.Н.Юданова, А.Е.Леонтьев, И.Ю.Широкова, М.Г.Рябков, И.В.Павленко

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия

 

Широкое, часто неизбирательное использование антибиотиков привело к снижению их эффективности, и в настоящее время серьезной проблемой являются бактерии с множественной лекарственной устойчивостью. Известно, что инфицирование такими микроорганизмами ожоговых больных связано с увеличением количества хирургических процедур, более длительной искусственной вентиляцией легких, большим количеством антибиотиков и более длительной госпитализацией. Одним из перспективных направлений в решении этой проблемы является использование бактериофагов. Наиболее крупным научно-исследовательским проектом в Европе в отношении изучения бактериофагов является исследование PhagoBurn, проведенное в 2013-2018 гг. во Франции, Бельгии и Швейцарии.  По результатам проекта «PhagoBurn», сделан вывод, что низкие концентрации фагов приводят к неудачным исходам лечения, а серьезной технической проблемой является поддержание достаточной концентрации бактериофагов в заданной анатомической области. К сожалению, до настоящего времени удовлетворительного решения проблемы локальной иммобилизации бактериофагов найдено не было. Целью исследования явилось: повышение выживаемости расщепленного аутодермотрансплантата при свободной кожной пластике путем разработки способа профилактики инфекционного процесса в области реципиентной раны. Совместно с сотрудниками компании Биотекфарм мы решили эту задачу следующим образом (патент РФ на изобретение № 2687108 от 07.05.2019). В качестве матрицы для иммобилизации бактериофагов используем стерильную гидрофильную пленку «Полипран», которая выполнена из поливинилового спирта. Пленка после добавления в нее раствора с бактериофагами преобразуется в гель, поддерживает необходимую влажность раны и жизнеспособность бактериофагов, а при высыхании образует на ране атравматичное покрытие.   Для контроля жизнеспособности и эффективности бактериофагов, иммобилизованных в гелевой повязке, выполнены бактериологические исследования invitro и invivo. Жизнеспособность, биологическую доступность (высвобождение) и литическую активность бактериофагов из гелевой повязки определяли на газонах культуры тест-штаммов. В клинике предложенный способ выполнения свободной кожной пластики расщепленным трансплантатом использовали у 25 пациентов с хроническими ранами мягких тканей, которые составили основную группу. Контрольной группой послужили 30 пациентов, реципиентную рану у которых после выполнения свободной кожной пластики закрывали при помощи гидрогелевой повязки, но без введения в ее состав бактериофагов. На первом этапе в лабораторных условиях получили гелевую пластину из раствора с бактериофагом, в качестве контрольного образца получили гель из физиологического раствора. На поверхность бактериальной культуры нанесли каплю исследуемого жидкого препарата бактериофага (эталон), каплю геля, полученного путем добавления в пленку физиологического раствора и гель, полученный добавлением в пленку раствора бактериофага. Отмечено появление на месте капли фага «стерильного пятна», то есть реакция лизиса (полное подавление видимого роста микроорганизма). Такая же зона лизиса отмечена в геле, содержащем фаг.  В области геля, содержащем физраствор, зон лизиса не обнаруживается. Зоны лизиса зафиксированы при микробиологическом исследовании на 2-е, 3-и, и 4-е сутки после добавления в пленку бактериофага и формирования геля. При клиническом исследовании нанесли гель, содержащий бактериофаг, на поверхность аутодермотрансплантата. На гель наложено раневое покрытие «Воскопран», асептическая повязка и эластический бинт. Через трое суток повязка снята. Аутодермотрансплантат фиксирован к реципиентной ране, покрыт тонким слоем геля. Гель собрали шпателем, направили на микробиологическое исследование. Выявлены прозрачные зоны лизиса, что свидетельствует о наличии в геле бактериофага, обладающего литической активностью +++. Таким образом, разработана методика, позволяющая extempore приготовить раневое покрытие, содержащее актуальные для данной медицинской организации бактериофаги, и эти бактериофаги сохраняют свою активность до 5-6 суток, то есть на критический для аутодермотрансплантата период ангиогенеза. В эксперименте исследована возможность введения в состав пленки антигипоксанта – янтарной кислоты. Исследованиями in vitro установлено, что преобразование раствора бактериофага в гелевую форму обеспечивает жизнеспособность и биологическую доступность (высвобождение) бактериофага в течение 4-5 суток. Полученный гель обеспечивает иммобилизацию жизнеспособных литических бактериофагов на этот же срок в области аутодермотрансплантата. Вывод: Выявленный эффект сохранения жизнеспособности и биологической доступности (высвобождения) бактериофагов из гелевой повязки позволил разработать новый способ профилактики инфекционных процессов при свободной кожной пластике. Местное использование бактериофагов в области реципиентной раны безопасно и эффективно.  

 

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЕДЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН

В.С.Бикташев, П.В.Салистый, Г.З.Саидгалин

МАУ ДГКБ №9, Екатеринбург,  Россия

  На современном этапе ведения ожоговых ран, актуальным вопросом остается эффективное ведение донорских ран.  Нами ведется активный поиск перевязочных покрытий, способных ускорить и сделать комфортным заживление донорских ран. Достаточно долго единственным применяемым средством была хлопчатобумажная марля. Но с развитием комбустиологии  повязки, вызывающие болевые ощущения перестали удовлетворять и больного и врача.  Почему больно? Марля хорошо впитывает кровь, плазматическое отделяемое из раны, легко высыхает, образуя плотную, цементной плотности повязку, сдавливающую рану. Под ней может скапливаться большое количество отделяемого, способного инфицироваться. Какие задачи должна решать повязка на донорской ране? Должна быть гемостатичной. Должна высыхая, оставаться эластичной. Должна дренировать рану. Сроки эпителизации – минимальны. С чем удалось поработать? Марлевые хлопчатобумажные покрытия. В сравнение с остальными покрытиями — эффективный, простой и дешевый материал для ведения ран. Быстро высыхает, хорошо отводит экссудат из раны. При должном уходе заживление наступает на 12-17 сутки. Особенность: при высыхании стягивает рану. Покрытия сетчатые без лекарственных добавок (гразолинд), те же эффекты что от марлевых повязок, но имея менее выраженную абсорбционную способность, лучше отводит отделяемое. Отмечено — заживление на 3-4 дня быстрее, чем при применении марлевого покрытия. Но все равно используем марлевые повязки. Покрытия сетчатые с лекарственными добавками (воскопран, бранолинд и т.п.) не показали своей эффективности, требуя частой замены при перевязке, так как ячеистая структура забивается и «создается парниковый эффект», что увеличивает риски инфицирования и увеличивает сроки заживления. Нежелательное применение для донорских ран. Губка гемостатическая коллагеновая на донорской ране при обильном раневом отделяемом образует гелеобразную субстанцию, делая невозможным закрепить его на ране, что показывает неэффективность применения. Покрытие Космопор. Легко фиксируется, без дополнительных марли и бинтов. Но не отвечает всем остальным требованиям (создается парниковый эффект, инфицируется).  В течении полугода апробируются гемостатические губки «Cutanplastfilm».  Применены у 10 пациентов на донорские раны, сразу после взятия кожи. Покрытие плотно прилегало к ране, образуя тонкую пленку. На следующий день высыхая окончательно, не вызывало дискомфорта у пациента. У всех эпителизация наступала на 7-9 сутки, без осложнений. Требуется больше пациентов для адекватной оценки гемостатической губки.  Вывод: на данный момент приоритетным средством ведения донорских ран является марлевая повязка (простота и дешевизна). В перспективе — использование губки «Cutanplastfilm», после получения большего количества положительных результатов.    

 

 

ЗНАЧЕНИЕ  САЙТА ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

«ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ «МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

ДЛЯ  ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ  ПОСТРАДАВШИХ С ОЖОГАМИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ 

А.Э.Бобровников ¹, А А.Алексеев ¹, Л.В.Шурова ²

¹Общероссийская общественная организация  «Объединение комбустиологов  «Мир без ожогов», Россия

²НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО РНИМУ  им. Н.И. Пирогова  МЗ  России, Москва, Россия

  Ожоги занимают третье место среди других травм. В России ежегодно регистрируется более 270 тысяч пациентов с термическими ожогами. Однако только четверть из них находится в стационарах, а остальные пациенты либо проходят лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, либо лечатся самостоятельно. Последнему обстоятельству способствуют средства массовой информации и реклама, предлагающие различные средства и методы для лечения ожогов и рубцов. В тоже время такое лечение часто проводится эмпирически, а результат — не всегда удовлетворительный. В связи с этим большое значение имеет создание в августе 2013 года сайта Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» (URL: www.combustiolog.ru). Сайт специально разработан специалистами-комбустиологами, поэтому его основной целевой аудиторией являются врачи, специализирующиеся на лечении ожогов и их последствий, а также другие специалисты, интересующиеся проблемами термических поражений. Уникальность сайта заключается в том, в нем есть специально разработанный раздел «Пациентам» для больных и ожоговых реконвалесцентов, на котором, в отличие от множества непрофессиональных сайтов в просторах интернета, посетители не только имеют профессиональную информацию по ожогам и их лечению непосредственно от врачей-комбустиологов, но могут получить реальную помощь как по проблемам лечения ожогов и ран, так и реабилитации пострадавших с последствиями ожогов. Для этого в подразделе «Полезная информация» содержатся отдельные статьи по различным темам, касающимся термических поражений. Подраздел «Советы специалиста» — содержит информацию об оказании первой помощи, профилактике ожогов и их последствий, а «Отделения и специалисты» — информацию о специализированных ожоговых отделениях России и предоставляемых ими услугах. На этом сайте может зарегистрироваться любой пользователь, после чего по умолчанию пациенты имеют возможность просматривать все материалы, задавать вопросы на специальных форумах и консультироваться со специалистам-комбустиологам в подразделе «Консультации on-line»: «Лечение пациентов с ожоговыми ранами», «Лечение пациентов с последствиями ожогов, рубцами и рубцовыми деформациями» и «Обсуждение различных средств и методов для лечения ожогов». Также пациенты и их родные могут писать на электронный адрес сайта ooo_burn@mail.ru, туда же  присылать фотографии ран и рубцов в динамике до, на фоне и после проведенного лечения. За время существования сайта в нем уже зарегистрировано более 2900 пользователей. Было более 2000 обращений по поводу лечения ожогов и их последствий у взрослых и детей. Много вопросов на сайт было по использованию наиболее эффективных средств и методов для ускорения заживления ожогов и профилактики формирования послеожоговых рубцов. А присланные «рекомендации» по проводимому ранее лечению, полученные от врачей по месту жительства, часто были неэффективны или даже приводили к ухудшению. В своих рекомендациях специалисты сайта опирались на российских и мировой опыт по использованию оптимальных технологий лечения на основе препаратов и методов с доказанной клинической эффективностью, при этом выбор схем их применения всегда проводился индивидуально для каждого пациента, в том числе в зависимости от возраста и сроков лечения. При этом сайт не являлся «третейским судьей» при спорных клинических ситуациях, особенно, когда пациент, находясь на лечении в лечебном учреждении, имел сомнения по поводу проводимого лечения. Исключения составляли случаи, когда лечение глубоких ожогов в амбулаторных условиях затягивалось на недели и месяцы, раны длительно не заживали. Это требовало коррекции терапии и рекомендации в необходимости хирургического лечения ран в стационарных условиях. Также пациентов с уже сформированными рубцовыми деформациями своевременно направляли на очную консультацию к специалистам по реконструктивно-пластической хирургии для проведения хирургической реабилитации последствий ожоговой травмы. Наблюдение за лечением пациентов в динамике показало эффективность предложенной специалистами сайта тактики в большинстве случаев, о чем свидетельствуют не только скорейшее заживление ожоговых ран, регресс рубцов и рубцовых деформаций, но и положительные отзывы вылеченных пациентов и их родных. Востребованность  сайта у населения и врачей доказывается его высокой посещаемостью -  ежедневно сайт просматривают 230-250 пользователей. Сайт по посещаемости твердо занимает 1400-1700 места среди всех 11000 российских  сайтов медицинской тематики и выступает флагманом в области комбустиологии, являясь не только информационным рупором Общероссийской общественной организации Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», но и оказывает реальную помощь по улучшению результатов лечения пострадавших с ожогами и их последствиями.  

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ  ИСПОЛЬЗОВАНИЯ  ГИДРОГЕЛЯ  «BURNSHIELD»  НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ  МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ  С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

В.С.Борисов, А.В.Сачков, К.В.Светлов, М.А.Мигунов

ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ  г. Москвы, Москва, Россия

 

Введение. Гидрогели в настоящее время — одни из наиболее широко применяемых средств для оказания первой медицинской помощи при термической травме. Благодаря высокому содержанию воды в составе геля, происходит интенсивное его испарение, что сопровождается охлаждением и обезболиванием ожоговой поверхности. Так, при аппликации гидрогеля-спрея «Burnshield» в течении 60 секунд, ожоговая поверхность охлаждается до 15° C, тем самым происходит уменьшение боли. Однако  на стационарном этапе оказания медицинской помощи жидкие гидрогели применяют гораздо реже. Испарение воды из состава гидрогеля приводит к постепенному высыханию повязки, и в ряде случаев необходимо нанесение дополнительного количества геля. Высыхание геля не является отрицательным его свойством, и может быть использовано при лечении донорских ран в комбустиологии, поскольку длительное поддержание влажной среды в донорской ране практически всегда приводит к её инфицированию.

Цель исследования: оценить возможность применения «противоожогового гидрогеля  «Burnshield» при лечении донорских ран у пациентов в комбустиологии.

Материалы и методы: под наблюдением находилось  24 пациента в возрасте 18 до 56 лет (38,65 + 10,96; медиана 37,5) с ожогами   III степени (МКБ -10) и площадью поражения до 10% поверхности тела (п.т.), которые находились на стационарном лечение в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Среди обследованных было 10 женщин и 14 мужчин. Всем пациентам выполнялись операции некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой. В I группу (14 пациентов) вошли пострадавшие, которым на донорскую рану наносили гидрогель «Burnshield», состоящий из дистиллированной воды (96%), пропиленгликоля (1,5%), масла чайного дерева (Melaleuca  alternofolia — 1,03%) и этанола (0,025%). Сверху накладывали сухую марлевую салфетку. II группа  (10 человек) — пациенты, которым применяли  традиционное лечение донорских ран (сухая стерильная марлевая салфетка).  Оперативное лечение выполняли под эндотрахеальном наркозом. Оценивали интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (через 4 часа после операции) с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, Visual Analogue Scale Huskisson E. С., 1974 гг.), сроки эпителизации донорских ран, частоту гнойных осложнений.  Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты. Некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у всех пациентов  выполнены на 8,75+1,01 сутки (медиана 9) с момента госпитализации. Площадь донорских ран составила 3,3+0,86% (медиана 3) поверхности тела. В I группе через 4 часа после нанесения гидрогеля «Burnshield» боль по ВАШ составила 3,79+0,77 балла (медиана 4), во II группе  болевые ощущения  расценены по ВАШ в 4,6+0,84 балла (медиана 5);  различия были статистически значимы (p=0.0335). Наличие в составе гидрогеля «Burnshield» антисептика Melaleuca alternofolia 1,03% (масло чайного дерева) не незначительно сократило частоту инфицирования ран донорского поля; частота их в I группе была ниже,  чем во II группе, однако различия были статистически не значимы. Это касалось и сроков эпителизации донорских ран. В I группе эпителизация наступила на 10,9+0,57 сутки (медиана 11), во II группе пациентов — на 11,5+0,85 сутки (медиана 11,5). Различия между группами статистически не значимы (p=0.0941).

Выводы. Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что гидрогель «Burnshield» в отличие от сухой марлевой салфетки при лечении донорских ран оказывает более выраженное обезболивающие действие в послеоперационном периоде, но не имеет преимуществ по срокам эпителизации и частоте инфицирования  у пациентов с термической травмой во время их стационарного лечения.  

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ НАПАДЕНИЯ МЕДВЕДЯ В ПРАКТИКЕ КОМБУСТИОЛОГА

А.А.Брегадзе, В.И.Лакоценин, О.В.Фомина, Т.Н.Клепикова, А.А.Лебедь, Д.В.Буторин

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, Благовещенск, Россия

Лечение пострадавших с повреждениями кожи и мягких тканей и ранами различной этиологии в ожоговых отделениях и центрах в настоящее время является  обычной практикой. Причины возникновения дефектов кожи различны: травмы, гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей, нейротрофические процессы, сахарный диабет и др. В ряду последствий травм обширные раны, нанесенные животными, достаточно редки. Как правило, специалисты травматологи и хирурги  сталкиваются с укушенными ранами, нанесенными собаками, и пациенты получают помощь в условиях травматологических пунктов и поликлиник. Ранения, нанесенные дикими животными, в частности медведями, достаточно редки. В РФ ежегодно регистрируется несколько десятков случаев нападения медведей на людей, точные цифры в доступных источниках найти не удалось. В нашей практике имеются два наблюдения. Пострадавшая П., 54 г. Поступила в ожоговое отделение АОКБ 14.05.15. Травма 11.05.15. – во время сбора брусники в пригороде г. Тында (около городской свалки) подверглась нападению медведицы. Противошоковая терапия и ПХО проведены в Тындинской ЦРБ.Длительность ПХО – 6 часов.Состояние при поступлении в ОАР АОКБ через 3 сут. – тяжелое. Диагноз: Нападение медведя. Множественные рваные, скальпированные, ушибленные, укушенные раны головы, туловища, конечностей. Посттравматический плексит плечевого сплетения справа. Проводилась интенсивная комплексная терапия в условиях ОАР. Сформировался некроз кожи и мягких тканей. После стабилизации состояния17.05.15. – выполнена отсроченная некрэктомия. Ведение пострадавшей на флюидизирующей кровати. 19.05.15. – выполнена свободная кожная пластика ран головы, верхних и нижних конечностей расщепленными перфорированными трансплантатами. Кожный покров восстановлен. Проведен курс профилактики бешенства по схеме. 03.07.15. выписана в удовлетворительном состоянии, с сохраняющимися стойкими неврологическими расстройствами в правой верхней конечности. Второе наблюдение. Пострадавшая К., 28 лет, 08.04.2019. на одной из баз отдыха г. Благовещенска в состоянии алкогольного опьянения  попыталась с рук покормить медведя, находящегося в металлической клетке, в результате чего получила травму. Диагноз при поступлении: Нападение медведя. Травматический отрыв левого предплечья. Обширные рвано-скальпированные раны верхних конечностей. Травматический шок III. Проведен комплекс противошоковых мероприятий, ПХО ран, ампутация левого предплечья в следствие полного отрыва  сосудисто-нервного пучка, полного разрыва мышц и сухожилий. В дальнейшем – комплексная интенсивная терапия, активное местное лечение ран. 11.05.19. выполнена свободная кожная пластика ран верхних конечностей расщепленными трансплантатами. Профилактика бешенства по схеме. Выписана 10.06.19. в удовлетворительном состоянии с рекомендациями освидетельствования на МСЭК для определения группы инвалидности и протезирования. Таким образом, данные наблюдения показывают, что при достаточно нечасто встречающихся травмах, нанесенных дикими животными, повреждения являются достаточно тяжелыми, как правильно сочетанными и требуют проведения своевременного комплекса поликомпонентной интенсивной терапии, активного местного и хирургического лечения с применением современных перевязочных средств, методов пластического закрытия обширных ран и длительных реабилитационно-восстановительных мероприятий.        

 

      

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ  ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

П.А.Брыгин, А.К.Шабанов, Е.А.Жиркова, А.В.Сачков, Т.Г.Спиридонова, К.В.Светлов, И.Г.Борисов, Д.В.Яковлев, В.А.Дробязко, М.Б.Раимов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

  Ежегодно в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского поступает более 100 больных с изолированной ингаляционной травмой (ИТ), или около 15% от числа всех госпитализированных. По каналу СМП поступает более 98% больных. Тяжелая острая дыхательная недостаточность (ОДН), требующая длительной респираторной поддержки, развивается примерно у 30% пострадавших с ИТ, а летальность среди них составляет около 50%. Снижение летальности и улучшение результатов лечения в значительной степени зависят от своевременной и правильно оказанной помощи на догоспитальном этапе.

Цель. Определить пути улучшения медицинской помощи при ИТ на догоспитальном этапе.

Материал и методы. За период с 2014 по 2018 годы в ожоговый центр НИИ СП им. Н.В.Склифосовского поступило 603 пострадавших с изолированной ИТ. Проведен анализ результатов оказания первой помощи на догоспитальном этапе и особенностей развития ОДН в течение 48 часов после травмы. Данные представлены в абсолютных и относительных (%) величинах, медианах и квартилях в формате Me (UQ; LQ).

Результаты. ОДН, потребовавшая ИВЛ, развилась у 211 (35%) больных из 603. У 54 (25,6%) из 211 пациентов на месте происшествия отмечали угнетение сознания до комы вследствие отравления угарным газом, что подтверждено последующим обнаружением карбоксигемоглобина в артериальной крови на уровне 23 (16; 35)%. Лишь восьми больным (14,8%) выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ на догоспитальном этапе. Признаки тяжелой дыхательной недостаточности без нарушения сознания непосредственно после травмы выявлены у 45 (21,3%) из 211 пострадавших, что потребовало проведения медикаментозной терапии, а  у 10 больных (22,2%) – применения ИВЛ на догоспитальном этапе. У 112 (53,1%) из 211 пострадавших признаков ОДН на догоспитальном этапе отмечено не было, однако она развилась в стационаре спустя 20 (14;32) часов после травмы. Трое пострадавших, отказавшиеся от госпитализации, были доставлены в ожоговый центр в течение следующих суток в крайне тяжелом состоянии. Адекватность проведения ИВЛ, в том числе и на догоспитальном этапе, напрямую зависит от вида ведущего респираторного синдрома – бронхиальной обструкции или паренхиматозной легочной недостаточности. Из 211 больных у 95 (45,0%) с бронхиальной обструкцией отмечали повышение сопротивления дыхательных путей, которое достигало 23 (18; 28) мбар/л/сек при норме 4 мбар/л/сек, при этом клиническая картина обструкции при ИТ отличалась от картины обструкции при бронхиальной астме или ХОБЛ – не наблюдалось характерных сухих свистящих хрипов, отмечалась как экспираторная, так и инспираторная одышка. Эффекта от применения b2-адреномиметиков на догоспитальном этапе не обнаруживалось в 100% случаев. У 35 пострадавших с синдромом бронхиальной обструкции применение ингаляционных кортикостероидов на догоспитальном этапе позволило уменьшить ее проявления. Двое пострадавших этой группы были интубированы бригадой «скорой помощи»: нарушение проходимости дыхательных путей потребовало  особого режима ИВЛ – малой частоты дыхания с обеспечением длительного времени на выдох. У 54 (25,6%) из 211 больных ведущим был острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), развивающийся в течение первого часа после травмы. Отношение  PaO₂/FiO₂ снижалось до 180 (141; 230). Из 54 пострадавших 8 (14,8%) были интубированы на догоспитальном этапе. В последующем этим больным проводили длительную ИВЛ с применением высокого PEEP согласно принципам ведения ОРДС.

Заключение. Для улучшения оказания медицинской помощи при ИТ на догоспитальном этапе необходимо: 1. Всех пациентов при подозрении на ингаляционное поражение госпитализировать в реанимационное отделение специализированного стационара, независимо от наличия/отсутствия ОДН. 2. Пациентов с нарушением сознания госпитализировать в токсикологический центр и по возможности интубировать на догоспитальном этапе. 3. При обструктивной ОДН на догоспитальном этапе целесообразно применять ингаляционные кортикостероиды, т.к. применение b2-адреномиметиков не эффективно.    

 

 

О СПОСОБАХ АНАЛЬГЕЗИИ И СТРАХАХ СЛОВАМИ ПАЦИЕНТКИ ПЕРЕНЕСШЕЙ ГЛУБОКИЕ ОЖОГИ 80% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА

И.В.Владимиров, Е.П. Климова, А.Б. Хлебников, Д.В. Черданцев, В.В. Ластовский, Н.А. Серегина, А.В. Молодцова, Л.В. Степаненкова                                                                            

Красноярский ожоговый центр для детей и взрослых, Красноярск, Россия

 

В период с 2014 по 2015 годы в ожоговом центре г. Красноярск находилась на лечении пациентка К. 1979 г.р. с обширными глубокими ожогами 80% п.т. В дальнейшем пациентке проводился курс реконструктивно — восстановительных операций позволивший вернуть пациентку к труду. Интенсивность работы в операционной и перевязочных кабинетах, а так же обилие медицинской документации, не всегда позволяет хирургу найти время для неспешной беседы с пациентом. В данном письме пациентка К. откровенно делится о своих впечатлениях, о своей болезни и времени проведенном на лечении в ожоговом центре. Провизор по образованию и талантливый химик Елена весьма рационально указывает на основные моменты в терапии боли до и после вмешательств. «Не все с самого начала помню. По ощущениям, папа пришел недели через 2 после попадания в больницу. Боли в этот промежуток времени как бы не было. Обезболивание после химического некролиза. Ломит и саднит. Бывает, достаточно сильно, чтобы мешать спать. Не помню, чем обезболивали после такой процедуры на ногах, но этого не хватило. Утром дежурный анестезиолог добавила, и тогда стало можно поспать. Боль появилась не сразу, а развилась постепенно к вечеру, поэтому дневные врачи не оставили рекомендаций на этот случай. Обезболивание после операций по пересадке. Сильно жжет места, с которых берут кожу. Кажется (субъективно), чем меньше площадь, тем слабее ощущение. Болит, примерно, 1,5 — 2е суток, потом проходит. Сильно болит голова, которая лежит на подушке. Дозы промедола, которая используется для обезболивания, мне не хватало – спать было невозможно. Когда делают капельки в дозаторе чаще, боль проходит, потом возвращается, когда их дозировку возвращают к исходной. Но много промедола (и фентанила?), видимо, точно нельзя, потому что чувствительность к наркотическим анальгетикам снижается надолго. В конце 2019 года после операции по пересадке сустава послеоперационная боль лучше купировалась кетопрофеном, чем морфием. Когда на перевязки уже не усыпляют, чувствуешь, как неестественно обезболивает фентанил. Кажется, он уменьшает всю чувствительность вместе с болевой. Вообще, не чувствуешь, как следует, даже положение тела. Или вестибулярный аппарат так изменен после редактрона? И когда действие фентанила проходит, боль щипучая, «тройчаткой» убирается (трамадол + кетопрофен + анальгин). Текущее обезболивание (перед манипуляциями в палате, перед тренировками по вертикализации): тройчатка с трамадолом,  действует хорошо и стабильно. Мне ее стало не хватать только тогда, когда позвоночник «поплыл». К трамадолу даже привыкнуть трудно, не то что на него подсесть. После инъекции ощущение жара и как — будто на что-то натыкаешься солнечным сплетением. После еды лучше не принимать. Зато он настроение повышает. Друзья говорят, что мои смс из больницы были светлы и безоблачны, а после они видели, как я постепенно прихожу в свое обычное эмоционально-экономное состояние. После «тройчатки» можно не больно отклеиться от простыней (редактрон) или посидеть. Когда первый раз хотели потренироваться сидеть в ноябре, это было не больно. А второй раз на функциональной кровати это просто не было больно, уже без обезболивания, если все делать осторожно и не резко. Больно долго лежать на обычной кровати после того, как привыкнешь к редактрону. Тонус к не тренированным мышцам возвращается медленно. Тиопентал — полезная штука. Когда делают что-то неопасное, но резкое и неестественное, это сильно нервирует. Когда перекладывают на каталку, ощущение, что на нее перелетаешь, можешь упасть и разбиться. Так ведь не бывает в обычной жизни – падать на ровную поверхность спиной, не группируясь. У меня после 3го раза глаз начал дергаться. Тут точно – меньше знаешь, лучше нервы. И действие у него забавное – до последнего момента ощущение, что ничего не происходит, и счет ведут зря. А потом хоп – просыпаешься после перевязки. К боли, кажется, за какое-то время формируется неадекватное отношение. Начинают пугать и расстраивать люди в медицинской форме с инструментами и аппаратами в руках.  Пугает, когда в сознательном состоянии «ремонтируют» что-то на спине или далеко на ногах, потому что не видно, что и как делают. Вы очень хорошо включали спокойную музыку на перевязки и тренировки – действительно, отвлекает и успокаивает. Можно еще сначала показывать прикосновением место, где нужно что-то сделать, и говорить, что будете делать, и как долго. Ну может, это только мне так нужно. Совсем раньше я шарахалась, когда на кожу садилось насекомое, а тут, то бинты отклеить в отсутствии кожи, то скрепки вытащить. В конце концов начинаешь плакать за пару секунд до начала воздействия. Блокада на позвоночнике работала хорошо, хотя делать ее страшно и не очень приятно. Когда после блокады везут в палату, кажется, что падаешь с каталки. От нее, похоже, появляется какая-то ошибка ощущений. Большой палец на ноге Вы обезболили замечательно (новокаин 0,5%) – ноготь резать и срывать было вообще не больно. Дома: Перед тренировками кололи кетопрофен, пока не начался абсцесс (мама его вскрыла и вылечила). Потом перешли на таблетки. Я принимала кетонал дуо 1 р/сут и по необходимости ½ таблетки какого-нибудь другого НПВС. Если после перевязок повышалась температура, хорошо помогали пакетики от простуды (терафлю). Спина, бывало, «заклинивала» — классно помогают китайские пластыри. После больницы, когда я еще лежала, был период эмоциональной нестабильности – часто грустно, легко заплакать, все напоминает о больнице и кажется, что это никогда не пройдет. Но Вы предупредили, что даже после медицинских наркотиков должен быть синдром отмены, и я просто переждала этот период. Было чувство повреждения нейронных сетей – точечное выпадение нейронов. Кратковременная память была хуже, чем я привыкла, и мышление медленнее. До сих пор медленно соображаю: пока выбираю вариант и собираюсь ответить, человек может успеть переспросить. И хоккей по телевизору раньше казался тоскливой игрой, а теперь приятно успокаивает – можно перед сном смотреть. Обонятельных, слуховых и тактильных сигналов стало меньше, чем раньше, и от этого, представляете, стало легче сосредоточиться на текущей задаче. В общем и целом, сильно больно бывало редко, особенно после того, как перестали отклеивать от простыни каждый день. Часто бывало немного больно и страшно, что сейчас будет больно. Боишься, когда что-нибудь ампутируют, или что-то прирастает не как надо, когда что-нибудь перестает слушаться и работать привычным образом. Зато, радуешься, когда что-нибудь налаживается и восстанавливается. В общем было очень интересно».

Пациентка К. провела в Красноярском ожоговом центре 380 дней, летом 2015 года была выписана с восстановленными кожными покровами.

 

ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТКОЙ ПЕРЕНЕСШЕЙ ГЛУБОКИЕ ОЖОГИ 80% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА

И.В.Владимиров, АБ.Хлебников, В.В.Ластовский, Д.В.Черданцев, А.В.Молодцова, Л.В. Степаненкова.

 Красноярский ожоговый центр для детей и взрослых, Красноярск, Россия

Пациентка К. 1979 г.р. получила травму в быту при пересечении железнодорожных путей 6 июля 2014 года, в этот же день была госпитализирована в отделение реанимации ожогового центра с диагнозом: электротравма 1.Электротермический ожог IIIA- III Б- IU степени лица, шеи, туловища, конечностей площадью 85%/80% III-IVст. поверхности тела. Ожоговый шок. Соп. диагноз: ожирение 2степени. Выписка из писания локального статуса дежурного комбустиолога: «на лице, туловище, конечностях, ягодицах раны багрового, белого, желтого цвета, на туловище участками лопнувший эпидермис, пролабирует подкожно жировая клетчатка, следы сажи на грудной клетке, бедрах, синтетическая одежда приплавилась к телу». Ожоги не затронули ягодицы, нижнюю треть передней брюшной стенки, волосистую часть головы, шеи, верхнюю треть туловища и стопы. Лицо, кисти, внутренняя и наружная поверхность бедер, промежность — были обожжены поверхностно. Из шока выведена 09.07.2014г., АИВЛ с момента поступления по 13.02.15г. Оперативное лечение по восстановлению кожных покровов было  следующем: 15.07.2014 тангенциальная некрэктомия мягких тканей передней брюшной стенки, грудной клетки, бедер, ксенопластика на площади 15% п.т. 08.08.2014 некрэктомия мягких тканей задней поверхности тела, области шеи на площади 10% п.т. АДП передней поверхности туловища на площади 25% п.т., ксенопластика на площади 25% п.т. 21.08.2014 АДП конечностей на площади 14% п.т. 17.09.2014 АДП задней поверхности туловища на площади 7% п.т. 07.11.2014 АДП грудной клетки, передней брюшной стенки слева, левого бедра на площади 3% п.т. 25.11.2014 АДП бедер, голеней, задней поверхности туловища на площади 14% п.т. 18.12.2014 Некроэктомия на площади 3% п.т. АДП на площади 3% п.т. 11.03.2015 АДП на площади 5% п.т. 03.06.2015 комбинированная пластика бедер, голеней, передней поверхности левого плеча на площади 5% п.т. При проведении оперативного лечения аутодермапластика выполнялась расщепленными эпидермальными и дермальными трансплантатами, в этот период времени компанией производителем был предоставлен на апробацию дерматом эскулап, позволивший проводить тонкие и точные заборы кожи, за что врачебный коллектив приносит компании свою глубокую благодарность. Интенсивная терапия, в том числе, включала  гемотрансфузии более 150 литров крови и кровезаменителей. Гормонотерапия преднизолоном 30мг в течении 6 месяцев, с отменой в июле 2015г. Выполнено более 90 наркозов. Неоднократно выполнялись ФБС с санацией трахеобронхиального дерева, ФГДС. В отделении реанимации пациентка провела 260 дней, из которых 190 дней находилась на флюидезирующей кровати, 70 дней в функциональной кровати адаптированной под пациентку, с установленными балканскими рамами слева на уровне тела и над головой с треугольным держателем, бельевыми канатами для самостоятельной активизации пациентки. С момента перевода на функциональную кровать пациентке проводились мероприятия по вертикализации и хождению. Подручными материалами достаточно эффективно служили компрессионные бинты средне растяжимые накладываемые на нижние и верхние конечности при занятиях по реабилитации, а так же, перчатки, позволяющие пациентке более уверенно пользоваться ходунками. Этап вертикализации и хождения оказался одним из наиболее сложных в реабилитации. Занятия по прямохождению занимали не менее 1 часа в день и были физически изнурительны, лечащий врач поддерживал пациентку сзади за подмышечные впадины, пациентка опиралась на ходунки и медленно двигалась вперед, сзади процессию сопровождала медицинская сестра с сидячей коляской. Территориально ожоговый центр в г. Красноярск расположен на 9 этаже многопрофильной клиники на тысячу коек, отделения реанимации и ожоговое разделены между собой прямым и широким коридором длинной в 51 метр. Пациентке была поставлена цель прохождения с ходунками этого расстояния, по ее достижении пациентка была переведена в ожоговое отделение, где провела еще 130 дней. Этап психологической реабилитации включал: различные музыкальные композиции, художественную литературу и общение с родственниками пациентки. Первые осложнения на этапе вертикализации проявлялись разрывами и трещинами кожных покровов, измененных рубцами. В дальнейшем у пациентки возникла, примерно, на 290 сутки после травмы выраженная люмбалгия, было выполнено МСКТ, выявлено снижение высоты тел Th9, L3, L5 позвонков 1 ст., с деформацией их по типу «рыбьих», была назначена корректирующая терапия. Через 1 месяц в августе 2015 года картина усугубилась, по заключению МСКТ: распространенного остепороза, спондилопатии на этом фоне с патологическими компрессионными переломами тел Th8, Th9, Th12, L1, L2, L3, L4, L5 позвонков. После первого МСКТ к компрессионному трикотажу добавлен жесткий поясничный корсет.15.07.2015г. в/в веден препарат Акласта 5мг/100мл, препарат вводится 1 раз в год и позволяет эффективно корректировать уровень кальция крови. 14.05.2015г. Пациентке в стационаре установлена 1 группа инвалидности. Проведена денситометрия, показавшая положительную динамику. На этапе стационарного лечения пациентка неоднократно консультирована: травматологом, нейрохирургом, гастроэнтерологом, пульмонологом, кардиологом, ревматологом, ЛОР-врачом, терапевтом, сосудистым хирургом, инфекционистом, неврологом, проктологом, хирургом, клиническим фармакологом. Пациентка была выписана из стационара 30.08.15г. с небольшими остаточными ранами до 2% п.т. 01.09.15г. Пациентка очень хотела попасть на школьную линейку к сыну. Позже, после полного восстановления кожных покровов, был заказан компрессионный трикотаж и начались этапные реконструктивно — восстановительные операции. В 2016, 2017, 2018 годах пациентке выполнены операции: 21.09.2016 рассечение рубцов, устранение боковой контрактуры шеи, пластика местными тканями. 29.03.2017 рассечение рубцов, устранение приводящей контрактуры левого бедра, пластика местными тканями. 23.08.2017 рассечение рубцов, устранение контрактуры шеи, пластика местными тканями. 21.03.2018 устранение контрактуры правого бедра,  пластика местными тканями. В 2016 году у пациентки выявлены вирусный гепатит С, а так же асептический некроз головок левого и правого бедер. В 2017 и 2018 годах пациентка оперирована в ФГБУ Новосибирский НИИТО, выполнено этапное эндопротезирование тазобедренных суставов с хорошим результатом. Сейчас пациентке К. 40 лет. Она самостоятельно передвигается с опорой на трость, обслуживает себя и растит сына, похудела до 62 кг. Пациентка до травмы работала провизором и сейчас занимается дистанционным обучением, подготовкой школьников к ЕГЭ по химии, в планах эссе о лекарственных средствах обезболивания у обожженных и официальное трудоустройство. Стоимость медикаментов, раневых покрытий и препаратов крови на остром этапе травмы при беглом подсчете составила около 4,5 млн. рублей, мы не считали трудозатраты, посчитали это излишним. Лечение пациентов с обширными глубокими ожогами сложный, трудоемкий и ресурсозатратный процесс, восстановление мягких тканей у данной категории больных несет в себе существенные риски и трудности. Требует создания технологии лечения, во главе угла которой будет стоять время. Применение умеренно агрессивной хирургической тактики, современных раневых покрытий, методов комплексного дебридмента раны, современных методов интенсивной терапии и методов анестезиологического пособия, а так же своевременных реабилитационных мероприятий — позволяет  улучшить клинический прогноз у больных с обширными глубокими ожогами и, возможно, в будущем при должном финансировании позволит пересмотреть критерии термина критического термического поражения.  

 

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КОСМЕТИЧЕСКИХ ПЛАСТИН «КИТ» В МЕСТАХ ЗАЖИВШИХ ОЖОГОВЫХ РАН (II-III СТЕПЕНИ)

А.В.Глуткин

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

  Процесс реабилитации пациентов в послеожоговом периоде тесно связан с заживлением раны и формированием различного типа рубца. У большинства пациентов детского возраста, в особенности у детей до 3-х лет, с обширными повреждениями начиная при глубине II степени в 90% случаев, формируются патологические рубцы, которые в последующем могут приводить к нарушению функции конечностей, деформации тела и лица, повышению уровня инвалидизации. Одним из способов уменьшения формирования патологических рубцов является использование на ранних этапах препаратов медицинского силикона (пластины, пластыри, гели). Известно, что воздействие силиконовых пластин и пластырей на гипертрофические рубцы осуществляется за счет их равномерного давления на рубец, что приводит к уменьшению объема внеклеточного матрикса и к правильному, упорядоченному расположению коллагеновых волокон в ране. Применение силиконовых пластин позволяет постоянно содержать поверхность рубца в увлажненном виде, защищать его от высыхания и травматизации, а постоянное увлажнение рубцовой ткани способствует восстановлению водного баланса эпидермиса и нормализации активности фибробластов, что препятствует избыточному разрастанию соединительной ткани, а воздействие отрицательно заряженного статического электрического поля силикона может приводить к регрессу патологического рубца [Черняков А.В., 2017]. Цель – оценка клинической эффективности использования силиконовых полосок «КИТ» в местах заживших ожоговых ран (II-III степени по глубине). Материал и методы. В отделении детской хирургии Гродненской областной детской клинической больницы c 2017 по 2019 года находилось на стационарном лечении 30 детей с термическими ожогами кожи I-II-III степени (согласно МКБ 10), общей площадью поражения от 2% до 20%. Исследуемая область поражения составляла от 0,5%- до 1,5%. После выписки из стационара пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа (контроль, n=15), в которой для наружной обработки кожи в местах эпителизировшегося ожога использовали обычный детский крем. 2-я группа пациентов (n=15) – дети, которые использовали медицинские силиконовые полоски «КИТ» (Беларусь). Все пациенты были однородны по возрасту и глубине поражения. Контрольные точки составили: визит 1 – через 2 недели после эпителизации, визит 2 – через 2 месяца после 1-го визита. Силиконовые пластины «Кит»представляют собой самоклеющиеся силиконовые полоски длительного применения, размерами 6 х 12 см и 12 х 15 см. Через 2 недели после эпителизации пациенты начинали использовать данный силиконовый продукт. На послеожоговый рубец выполняли аппликацию на 12 часов (на ночь, предварительно пройдя тест на аллергию). Оценка рубцовых изменений проводилась с использованием модифицированной шкалы VancouverScarScale (VSS), содержащей десять наиболее значимых признаков рубца: толщина, равномерность толщины, васкуляризация, пигментация, консистенция, изъязвления, температура, зуд и парестезии, прогрессирование, чувствительность [ Baryza M.J., Baryza C.A., 1995]. Каждому критерию давалась оценка в баллах от 0 до 4. При каждом осмотре определялась сумма баллов и сравнивалась с предыдущим осмотром. Так же родители самостоятельно оценивали состояние кожи после использования пластин: шелушение кожи, наличие зуда, общий дискомфорт, удовлетворенность от использования препарата, общая удовлетворенность свойствами кожи после его использования. Результаты и обсуждение. Через 2 недели после эпителизации во всех исследуемых группах в послеожоговых областях отмечалась гиперпигментация в 100% случаев, 42,2% пациентов – ночной зуд, послеожоговая поверхность равномерная без признаков изъязвления, в 1 – группе начало формирования рубца – 6 человек, в исследуемой – 7 человек. Через 2 месяца в исследуемой группе формирования рубцов наблюдалось только у 3 человек, у остальных 12 сохранялась пигментация, но не отмечалось возвышение рубцовой ткани. В контрольной группе сохранялось появления рубцовой ткани у 6 человек. В исследуемой группе рубцы были мягкие, подвижные, без признаков изъязвления, возвышающие над уровнем кожи на 1 мм. Через 2 месяц в группе контроля отмечено сохранение ночного зуда у 35% пациентов вне зависимости от появления рубцовой ткани. При оценке безопасности медицинского силикона: наличие зуда, шелушение кожи и общего дискомфорта после его использования не наблюдалось ни у одного ребенка. Удовлетворенность от использования данного препарата и общая удовлетворенность родителями свойствами кожи ребенка после лечения были оценены во всех случаях как хорошие. Таким образом, силиконовые пластины «КИТ» являются эффективными на первом этапе лечения послеожоговых рубцов, и хорошим вариантом для профилакти возникновения рубцов. Пластины создают физиологическую компрессию на косметический дефект кожи, что в последующем уменьшает выработку коллагена и способствует более гладкому и правильному процессу восстановления кожи. В период исследования аллергических реакций не отмечалось, что подтверждает безопасность данного медицинского силикона и использование его в разных возрастных группах.    

 

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БИОПЛАСТИЧЕСКОГО КОЛЛАГЕНОВОГО МАТЕРИАЛА

А.В.Глуткин, В.И.Ковальчук

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

  На протяжении многих десятилетий термическая травма у детей является важной не только медицинской, но и социальной проблемой. Обусловлено это трудностью лечения пострадавших, возрастающей тяжестью ожоговой травмы, которая часто заканчивается летальным исходом или приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Лечение пограничных и глубоких ожоговых ран всегда сопряжено с повышенным риском возникновения патологических рубцов. Для стимуляции регенерации тканей используются наиболее перспективные коллагенсодержащие материалы, широко применяемые в мировой медицинской практике [Demircan M. et al., 2015]. Одним из современных коллагенсодержащих материалов является «Коллост» (Россия). Это высокомолекулярное соединение, относящееся к коллагену I типа, полученное из кожи крупного рогатого скота, обработанной таким образом, что эпидерма, жировая клетчатка и все дермальные клетки удалены без нарушения коллагеновой матрицы, создавая неиммуногенный, инертный материал, по своему составу и структуре максимально приближенный к человеческому коллагену [Карасев М.М. и др., 2015]. Цель. Провести анализ результатов лечения ожогов II-III (по МКБ-10) степени у детей с использованием биопластического коллагенового материала «Коллост» в форме 7% геля. Материал и методы. На лечении в детской областной клинической больнице г. Гродно (Беларусь) за период 2017-2018 гг. находилось 10 пациентов с термическими ожогами кожи, у которых использовали нативный коллаген I типа в форме 7% геля «Коллост», (Россия). В исследование было включено 10 пациентов. Из них 50% мальчиков и 50% девочек. Средний возраст составил: 1,0 [1;2] (Me [25;75]) лет. По глубине ожоговая поверхность была представлена мозаичными ожогами преимущественно II-IIIА и небольшими участками IIIБ степени по четырёхстепенной классификации, что соответствует 1-2-3 степени ожогов по МКБ-10. На 5-е сутки после механической обработки раневой поверхности, апплицировался на раневую поверхность равномерным слоем 7% гель «Коллост», после чего накладывалась гидроколлоидная повязка, смена кторой проводилась с частотой 1 раз в 3-4 суток. Конечными точками в исследовании являлись 5-е, 9-е, 14 сутки, а также наблюдение на 4 неделе. Измерение площади раневой поверхности выполнялось с использованием компьютерной программы (приложение V2F), которая по фотографии раны позволяло точно оценивать её площадь. Так же осмотр пациентов на наличие рубцов осуществлялся через 1 месяц после лечения, затем через 6 месяцев. Оценка рубцовых изменений проводилась с использованием модифицированной шкалы VancouverScarScale (VSS). При статистическом анализе использовали программу Statistica 10.0. За уровень статистической значимости принималось значение p < 0,05. Результаты и обсуждение. По локализации исследуемая рана была следующая: 30% (3 человека) составили ожоги стопы и 30% (3 человека) ожоги задней поверхности туловища, 20% (2 человека) – ожоги плеча, 10% (1 человек) – ожоги шеи и 10% (1 человек) – ожоги передней поверхности туловища. Общая площадь поражения кожного покрова составляла 7,5 [4; 18] % от площади поверхности тела, а площадь исследуемого участка 0,2 [0,2; 1] %. На 5-е сутки площадь раневой поверхности составила 18,88 [9,15; 38,9] см², на 9-е сутки после удаления гидроколлоидного покрытия у 2-х детей наблюдалась спонтанная эпителизация, и сокращение раневой поверхности до 4,49 [1,78; 7,35] см²p<0,01, на 14-е сутки эпителизация наблюдалась из 8 человек у 6, у 1-го пациента рана представляла активную грануляционную ткань и значительно сократилась площадь раны от исходной, на которою выполнили аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом и в последующем отмечалось 100% его приживление, а у 2-го пациента площадь раны составила 1,24 см², что на 88,3% меньше по отношению к исходной ожоговой поверхности на 5-е сутки, к 18-м суткам отмечалось полное заживление. На 4-й недели исследования у всех пациентов не отмечалось ран, а кожные покровы в местах эпителизации имели гиперпигментацию, признаков возникновения рубцов не было. Через 6 месяцев при использовании 7% геля «Коллост» у 8 (80%) человек не наблюдалось появления рубцовой ткани, отмечалось уменьшение гиперпигментации и переход в гипопигментацию. Только у 2-х пациентов отмечен рубцовый процесс: толщина до 2 мм над уровнем кожи; 25% площади рубца неравномерной толщины; рубец розового цвета; смешанной пигментации; берется в складку; без изъязвлений; зуд слабый, непостоянный; не прогрессирует в росте. Показано, что в результате связывания имплантата «Коллост» с раной, свободные фибробласты из окружающих тканей мигрируют к нему и вторгаются в коллагеновые волокна, образуя переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, усиливает миграцию фибробластов и пролиферацию эпителиальных клеток. Вырабатываются новые коллагеновые волокна, которые заполняют дефект в области имплантации, замещая его собственной аутотканью [Карасев М.М. и др., 2016]. Таким образом, анализ полученных результатов показывает высокую эффективность биопластического коллагенового материала не только как медицинского изделия для заживления раны (образование полноценных покровных тканей), но и для профилактики послеожоговых рубцов или более благоприятного созревания рубцовой ткани.

   

МИКРОНИДЛИНГ – КАК ЛЕЧЕБНЫЙ ЭТАП В РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ У ДЕТЕЙ

А.В.Глуткин, Я.А.Ломонос

Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

Установлено, что каждый год у 100 млн. людей по всему миру появляются рубцы после травм и хирургических вмешательств, причем у 15 млн. из них – неэстетичные (гипертрофические или келоидные) [Monstrey S. etal., 2014]. Распространённость гипертрофических и келоидных рубцов кожи в общей популяции достаточно высока и в некоторых регионах мира достигает 16% [Таганов А.В., 2010]. Рубцы оказывают огромное физиологическое и психологическое воздействие на пациентов, приводят к возникновению нервно-психических расстройств, вплоть до случаев тяжелой депрессии, развитию постоянной нетрудоспособности, поэтому профилактика патологических рубцов кожи и их лечение представляют собой важную медико-социальную проблему [Шаробаро В.И. и др., 2018]. Одной из лидирующих причин получения патологических рубцов является ожоговая травма. Одной из многочисленных возрастных групп, получающих ожоговую травму, с последующим развитием выраженных патологических рубцов являются дети до 3-х лет. Существуют разные варианты лечения с использование медицинского силикона, ферментативных и гормональных препаратов, иммуномодуляторов, компрессионной терапии, лазерной коррекции. Одним из методов лечения послеожоговых рубцов является микронидлинг [Safonov, 2012]. Медицинский микронидлинг – это контролируемое точечное повреждение кожи с целью стимуляции образования новых коллагеновых структур. Для медицинского микронидлинга используются иглы длиной от 0,5 мм до 2 мм, что позволяет достичь дермального слоя. Цель – оценить эффективность использования микронидлинга в лечении детей с послеожоговыми рубцами. Материал и методы. В клинике детской хирургии на базе Гродненской областной детской клинической больнице было проведено лечение 14 пациентам в возрасте от 1 года до 13 лет, которым в комплексное лечение включали микронидлинг. Процедура выполнялась от 1-го до 3-х раз. В комплексное лечение входило использование медицинского силикона, компрессионного трикотажа, ферментативных препаратов. Эффективность консервативного лечения оценивали по субъективным критериям (зуд, нарушение сна) с использованием визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов, объективно – с помощью Ванкуверской шкалы (Vancouver Scar Scale), разработанной T. Sallivan и соавторами в 1990 г. для оценки рубца по параметрам: пигментация, васкуляризация, эластичность, высота рубца над уровнем здоровой кожи. Первая процедура микронидлинга осуществлялось через 4 месяца после эпителизации ран. Результаты и обсуждение. В начале лечения у пациентов интенсивность зуда была 7-9 баллов, имелись нарушения сна, и появление рубцов по Ванкуверской шкале оценивалось в 8-10 баллов. У пациентов после 3-х месяцев терапии субъективные и объективные показатели рубцового процесса были значительно лучше. После проведения микронидлинга, через месяц интенсивность зуда снизилась до 2-4 баллов, нормализация сна отмечалась у всех пациентов. Объективно внешний вид рубцовоизмененных тканей у пациентов составило 3-4 балла согласно Ванкуверской шкале. Особенно быстро произошло снижение высоты и мобильности рубцовой ткани, соответственно ее плотности и гиперпигментации. Известно, что микронидлинг запускает синтез коллагена, а при точечном повреждении кровеносных микрососудов происходит высвобождение тромбоцитов и развивается воспалительный процесс защитного характера, приводит к высвобождению факторов роста и инфильтрацию фибробластами. Результатом целого ряда последующих патофизиологических процессов становится активизация синтеза коллагена и эластина в дермальном слое кожи. Ремоделирование ткани продолжается в течение нескольких дней и даже месяцев после травмы и в основном осуществляется посредством фибробластов [Андрашко Ю.В. и др., 2017] Таким образом, наши данные показывают эффективность применения микронидлинга в комплексной терапии послеожоговых рубцов на коже у детей. Использование микронидлинга приводит к снижению плотности послеожоговых рубцов, снижению гиперпигментации, что способствует улучшению качества жизни пациента.  

 

   

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

П.А.Грибань, В.В.Усов, С.М.Терехов, О.Е.Могурян, Д.В.Бондарчук

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России, Владивосток, Россия

  Термическая травма остается одной из сложных проблем современной клинической медицины и занимает значительное место в структуре бытового и производственного травматизма. Особую сложность представляет лечение пациентов с глубокими и обширными ожогами, у которых развиваются явления ожоговой болезни. Лечение данной категории пациентов – это комплексный и непрерывный процесс, включающий в себя интенсивную терапию в острый период термической травмы, а также активное оперативное лечение. Проведение такого многокомпонентного лечения возможно только в условиях специализированного ожогового отделения, которое имеет соответствующую материально-техническую базу и высококвалифицированный медицинский персонал. Населенные пункты восточных и северных районов Приморского края находятся на значительном расстоянии друг от друга, около них слабо развита транспортная инфраструктура. В связи с этим становится актуальной проблема эвакуации пострадавших из отдаленных районов Приморского края в ожоговое отделение Дальневосточного окружного медицинского центра (ДВОМЦ) города Владивостока. Эту задачу непосредственно осуществляет Приморский территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК). В структуре обращений в диспетчерскую ТЦМК от 7 до 10% составляют вызовы из медицинских организаций Приморского края по поводу пациентов с обширными и глубокими ожогами. За последние 15 лет специалистами ДВОМЦ и ТЦМК успешно внедрена и функционирует этапная система оказания хирургической и реанимационной помощи тяжелообожженным: 1 Этап — оказание квалифицированной помощи в ближайшей медицинской организации, чаще всего в центральной районной больнице. В реанимационных отделениях проводится первичная диагностика площади и глубины поражения, начинаются неотложные противошоковые мероприятия. Одновременно информация поступает в ТЦМК, где проводится консультация врачом-реаниматологом ТЦМК и комбустиологом ожогового отделения ДВОМЦ. После консультации пострадавший ставится на учет в ТЦМК, определяется объем и состав противошоковой терапии с последующим ежедневным информированием специалистов ожогового отделения о динамике состояния больного. В ходе проведения противошоковых мероприятий оценивается возможность эвакуации пострадавшего на этап специализированной помощи в ожоговое отделение ДВОМЦ. Как правило, эвакуация осуществляется на 2-3 сутки после получения травмы транспортом ТЦМК с обязательным проведением анальгезии, седации, инфузионной терапии, при необходимости ИВЛ во время транспортировки. 2 Этап — оказание специализированной помощи в ожоговом отделении ДВОМЦ. При поступлении больного в реанимационную палату ожогового отделения продолжаются лечебно-диагностические мероприятия: проводится коррекция инфузионной терапии, в первые часы после поступления выполняется хирургическая обработка ран с их перевязкой, в ходе которой уточняется площадь и глубина поражения, устанавливаются показания к проведению раннего хирургического вмешательства. За три года (с 2016 по 2018 г.) бригадой врачей в составе комбустиолога и реаниматолога было совершено 132 выезда в районные медицинские организации, в ожоговое отделение были доставлены 118 пациентов (мужчин – 68 чел. – 57,6% и женщин – 50 чел. – 42,4%, из них детей – 52 чел. – 44%). Наземным транспортом было эвакуировано 78 чел. (66,1%), воздушным (вертолетом) – 40 чел. (33,9%). (табл. 1).

Таблица 1 Количество выездов специализированной бригады к пострадавшим с тяжелой термической травмой и количество транспортированных службой ТЦМК пациентов в ожоговое отделение ДВОМЦ в 2016-2018 гг.
	Годы
	2016	2017	2018	Всего за 2016-2018 гг.
Общее количество выездов комбустиологов ожогового отделения к пациентам с термической травмой	50	40	42	132
Количество пациентов, транспортированных в ожоговое отделение наземным транспортом	28	26	24	78
Количество пациентов, транспортированных в ожоговое отделение воздушным транспортом	12	12	16	40

 

Используемая этапная схема эвакуации пациентов с тяжелой термической травмой из отдаленных районов Приморского края позволяет в ранние сроки начать оказание специализированной помощи, проводить активное хирургическое лечение ожоговых ран, снизить число осложнений ожоговой болезни, улучшить результаты лечения.    

 

 

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

 В.Н.Грохольский, А.А.Брегадзе

ГАУЗ АО Амурская областная клиническая больница, Благовещенск, Россия

  Актуальность проблемы. Частота открытых переломов голени достигает 8-10% от числа всех переломов. Гнойно-воспалительные осложнения открытых переломов голени наблюдаются в 11-62 % случаев. В 7-22 % наблюдений развивается глубокая гнойная инфекция (посттравматические остеомиелиты). В 25 % случаев таким пациентам по причине тяжелых гнойных  осложнений (остеомиелит, нейротрофические расстройства) выполняются ампутации. Инвалидность при открытых переломах голени составляет 13,2% от всех переломов.

Цель исследования:Разработка и применение алгоритма реконструкции дефекта тканей  открытых переломов костей голени в ранние сроки с целью улучшения результатов лечения больных с данным видом травмы.

В задачи исследования входили:

1.Оценка вторичной (secondlook) хирургической обработки ран поступившим раненым из ЛПУ области с  дефектами тканей для возможности выполнения ранней или отсроченной пластики дефектов кости и мягких тканей.

2.Применение стабилизирующего остеосинтеза открытых переломов голени аппаратами внешней фиксации  для активной тактики замещения дефектов тканей, в том числе костными регенератами по Илизарову. 3.Ранняя заготовка кожно-подкожно-фасциального лоскута на питающей ножке для закрытия обширных ран и костных отломков в ранние сроки течения раневого процесса.

4. Выполнение и оценка эффективности различных видов ранней костной пластики.

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 17 пострадавших в отделении сочетанной травмы в период с 2013 – 2018 гг. Характеристика и количество повреждений: высокоэнергетические повреждения (ДТП, кататравма и др.)  - 13 (76,5 %); огнестрельные ранения (дробовые, пулевые) и взрывные – 4 (23,5 %); дефект мягких тканей и кожного покрова площадью от 20 до 450 см²  - 17 (100%); дефект костной ткани сегмента конечности от 2 до 16 см  - 11 (64,7 %); повреждения сосудов – 7 (41,1 %); повреждения большеберцового и малоберцового нервов – 5 (29,4 %). В 17 случаях (100 %) использованы пластические методы закрытия дефектов мягких тканей в различные сроки: аутодермопластика расщепленным трансплантатом – 11 (64,7 %); пластика перемещенной мышцей на питающей ножке – 2 (11,7 %); перекрестная (итальянская пластика) кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке с другой голени – 8 (47 %); костная пластика аутотрансплантатами из бугристости большеберцовой кости и крыла подвздошной кости  - 2 (11,7 %); билокальный остеосинтез по Илизарову с замещением дефекта кости костным регенератом от 4  до 9  сантиметров – 7 (41,1 %); трилокальный остеосинтез по Илизарову с замещение дефекта кости от 10 до 16 сантиметров – 2 (11,7 %).

Результаты проведенного лечения. Пластическое закрытие ран выполнено в 17 (100 %) случаях. Замедленная консолидация переломов отмечена в 15 (88,2 %) случаях, во всех случаях достигнуто сращение переломов. Посттравматический остеомиелит развился у 12 (70 %) пострадавших, во всех случаях был купирован. Нейротрофические нарушения (голень и стопа) был в 3 (17,6 %) случаях. Стойкие артрогенные контрактуры смежных суставов голени сформировались у  4 (23,5 %) больных. Признаны инвалидами 6 (35,3 %) человек. Длительность  лечения  и реабилитации варьировала от 1 до 3-х лет. Выводы: 

1. Разработанный и применяемый нами алгоритм комплексного лечения открытых переломов голени с дефектом тканей позволил снизить развитие тяжелого остеомиелита  и формирование ложных суставов.
2. Стабилизация открытых переломов cпице-стержневыми аппаратами внешней фиксации позволяет в ранние сроки замещать дефекты кожи и мягких тканей  и использовать как вариант замещения дефекта костной ткани.
3. Перекрестная пластика дает возможность не только закрыть обширные дефекты мягких тканей и костные отломки, но и предупредить развитие глубокой гнойной инфекции, грубые рубцовые процессы в ране, восстановить функцию конечности, добиться приемлемых косметических результатов.
4. Применяемый нами метод ранней костной пластики (костным регенератом и аутокостью) при дефектах кости в условиях наружного и комбинированного остеосинтеза позволяет добиться сращения перелома без дополнительных пластических и реконструктивных операций.

 

   

ПРОФИЛАКТИКА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Ф.А.Даминов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, А.И.Ахмедов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

  Актуальность. Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются результатом развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и зависят от его течения. Для профилактики и лечение эрозивно-язвенных поражений ЖКТ  и  осложненных острых язв в комплексном лечении обожженных ведущее значение имеет эффективная коррекция ССВО (Алексеев А.А. с соавт., 2010) Однако, в отличие от всех клеточных структур, верхние отделы ЖКТ при ССВО испытывают воздействие местных факторов агрессии соляной кислоты, пепсина, желчи. Это обусловлено, прежде всего, длительной стимуляцией функции париетальных клеток на фоне ССВО (гистамином, гастрином, ацетилхолином), а также нарушением запирательной функции сфинктеров с рефлюксом содержимого в вышележащие отделы, снижением защитной роли слизистого барьера желудка. Гиперацидное состояние содержимого желудка может способствовать расширению и углублению эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки с развитием осложнений (Крылов К.М. с соавт., 2018;, Карабаев Х.К. с соавт., 2019).

Цель исследования. Оценить эффективность анацидных препаратов в профилактике острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. 

Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 121 пациентов, госпитализированных в отделение комбустиологии Самаркандского филиала РНЦЭМП в 2009-2018 гг. За время лечения 91 (75,2%) пациента получали профилактическую антисекреторную терапию препаратом «Квамател» в различных режимах дозирования  (20–40  мг  х  1–2  р/д.).

Результаты. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта различного характера диагностированы у 11 (9,0%) пациентов. На момент развития гастродуоденального кровотечения 10 из 11 пациентов получали профилактическую антисекреторную терапию. По выраженности клинических и лабораторных проявлений гемодинамически значимыми были признаны 6 эпизодов кровотечения, гемодинамически незначимыми – 6 эпизодов кровотечения. Выявлена зависимость риска развития гастродуоденальных кровотечений с потребностью в проведении искусственной вентиляции легких, терапией глюкокортикоидами и симпатомиметиками. Так, среди больных с нарушениями газообмена, которым проводилась ИВЛ, частота развития гастродуоденальных кровотечений составила 13,8%, а среди больных, которые в ней не нуждались – 6%. Частота развития кровотечений у больных с нарушениями кровообращения, получающих глюкокортикоиды – 16,5%; получающих вазопрессоры – 19%; у больных, не получающих глюкокортикоиды – 4,0%, вазопрессоры – 6,4%. Основными источниками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных явились множественные эрозии слизистой оболочки и сочетание множественных эрозий и острых язв. Как правило, встречались множественные источники кровотечения, локализованные одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке. По частоте поражений первое место занимает желудок (65%), на втором месте стоит двенадцатиперстная кишка – (35%). В желудке преимущественное расположение источников – тело по большой и малой кривизне, в меньшей степени – кардия, антральный и пилорический отделы. В луковице двенадцатиперстной кишки чаще всего повреждалась передняя стенка. Таким образом, профилактическая антисекреторная терапия показана пострадавшим с тяжелой термической травмой, однако монотерапия Н₂-блокаторами не позволяет полностью исключить развитие данного осложнения, особенно у больных с высоким риском (больные на ИВЛ, получающие глюкокортикоиды и/или симпатомиметики) и при неадекватном режиме дозирования (20 мг х 1 р/д.). Вместе с тем, гастродуоденальные кровотечения у тяжелообожженных пациентов, получающих профилактическую антисекреторную терапию, как правило, не были массивными, на момент эндоскопического осмотра чаще оказывались состоявшимися и были склонны к окончательной остановке на фоне проводимой консервативной терапии.

Выводы. Представляется целесообразным создание алгоритма дифференцированной профилактической антисекреторной терапии для пострадавших с различным риском развития гастродуоденальных кровотечений. Патогенетически обоснованным методом выбора при развитии массивного кровотечения у обожженных является эндоскопическая остановка на фоне комплексной гемостатической, заместительной и ангиопротекторной терапии.  

 

 

КОМПЛАЕНТНОСТЬ ПЕРСОНАЛА ОЖОГОВОГО ЦЕНТРА СОБЛЮДЕНИЮ ТРЕБОВАНИЙ ПО ГИГИЕНЕ РУК И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПЕРСОНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ

Данелян Д.А., Герасимова Е.А., Горбунова Е.В.

Ожоговый центр ГКБ им.Ф.И.Иноземцева, Москва, Россия

  Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции или, в современной терминологии, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) ежегодно диагностируются у миллионов людей во всех странах. ИСМП могут поражать до 25% пациентов стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь (PittetD., AllegranziB., StorrJ. etal., 2008). Обеспечение должной гигиены (мытья) рук и использование медицинских перчаток персоналом ожоговых стационаров является фундаментом профилактики ИСМП, что однозначно отражено, в частности, в «Практических рекомендациях Международного общества ожоговой травмы (ISBI) 2016-2018г.», а также в «Руководстве ВОЗ по гигиене рук в системе здравоохранения» (2009г.). Разработка инструкций по гигиене рук и использованию перчаток с обучением персонала и мониторирование их соблюдения – обязательное условие эффективности мероприятий по профилактике ИСМП. Наибольшие трудности в этой программе представляет мониторирование соблюдения персоналом названных инструкций, связанное не только с трудоёмкостью открытого и скрытого наблюдения за действиями персонала, но и с этическими проблемами. Однако без надлежащего мониторинга невозможно оценить исходный уровень и динамику эффективности профилактических мероприятий, определить фактическую потребность в материальном обеспечении и т.д. Нами проведен первичный мониторинг соблюдения персоналом ожогового центра инструкций по гигиене рук и использованию медицинских перчаток. Информированная регистрация действий персонала осуществлялась в режиме реального времени специалистом, входящим в состав лечебной бригады, хорошо владеющим положениями действующих инструкций по данному направлению. Материальное обеспечение (жидкое мыло, кожный антисептик, бумажные полотенца и др.) – достаточное. Техника обработки рук – в соответствии с европейским стандартом EN-1500. Инструктаж и обучение персоналом пройдены. Мониторинг проводился в течение 10 рабочих смен. Персонал – врачи и средний медицинский персонал ожогового центра (СМП). Результаты мониторинга: 1. Выполнение манипуляций в перчатках по требованию действующих инструкций: врачи в 32% манипуляций, требующих использования перчаток, СМП – в 66% манипуляций. 2. Мытьё рук по «полной программе» (вода, жидкое мыло, кожный антисептик): врачи – 13% случаев, СМП – 15,4% случаев. 3. Мытьё рук водой с мылом: врачи – 32%, СМП – 25,3%. 4. Обработка рук кожным антисептиком после мытья водой: врачи – 6%, СМП – 4,4%. 5. Обработка рук только кожным антисептиком: врачи – 29%, СМП – 25,3%. 6. Руки не мылись (при наличии требований действующих инструкций): врачи – в 19% случаев, СМП – в 9,9%. 7. Использование перчаток без мытья и обработки рук по их снятии: врачи – 6,5%, СМП – 5,5%. 8. Обработка перчаток кожным антисептиком с повторной манипуляцией в них: врачи – 0%, СМП – 5,5%. Таким образом, проведенный мониторинг выявил существенно недостаточную комплаентность персонала ожогового центра соблюдению инструкций по гигиене рук и использованию медицинских перчаток, причем у врачебного персонала она почти в 2 раза ниже, чем у медицинских сестёр. Мониторинг выявил «слабые звенья» соблюдения либо прямое нарушение действующих инструкций. Обсуждение результатов мониторинга в коллективе, внесение изменений в учебные программы и планы, повторное мониторирование с оценкой динамики изменений позволяют существенно улучшить результаты профилактики ИСМП.    

 

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК СОВМЕСТНО С РАННЕЙ НЕКРЭКТОМИЕЙ ПРИ ОЖОГАХ II – III СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

Л.Н.Докукина, Ю.Н.Прохорова

ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава  России, Нижний Новгород, Россия

 

В исследование были включены  55 детей, находившихся на лечении в ФГБОУ ВО «ПИМУ»  Минздрава  России  в возрасте от 6 месяцев  до 10 лет с ожогами II- III степени на  площади от 2% до 18% поверхности тела. В основную группу  включены 45 пациентов:  27 мальчиков и 18 девочек, у которых причиной ожогов у 88,8% послужила горячая жидкость, у 4,5% — пламя, контактные ожоги зарегистрированы у 6,7% детей. Они поступили в стационар на 3,5±1,5 сутки после травмы и прооперированы на 3,8±1,2 сутки. В группу сравнения включены 10 пациентов: 6 мальчиков и 4 девочки в возрасте от 1года до 4 лет с ожогами на площади от 2 до 15% поверхности тела. Среди них  8 пациентов получили ожоги кипятком, 2  пациента — контактные ожоги, все они были госпитализированы в стационар в день получения травмы.   У пациентов основной группы на первом этапе с помощью дерматома  забирали биоптат кожи толщиной 0,25- 0,3мм с площади 4,0-8,0 кв. см, который  направляли в лабораторию клеточных технологий, где путем  ферментативной обработки получали клеточную взвесь. Вторым этапом выполняли некрэктомию, осуществляли гемостаз, рану промывали физиологическим раствором хлорида натрия, а затем производили трансплантацию аутологичных клеток в аутосыворотке пациента совместно с фибриновым клеем «Ивисел» путем  распыления при помощи специального устройства. Поверх на раневую поверхность с нанесенной клеточной взвесью накладывали индифферентное  прозрачное покрытие и стерильные марлевые повязки. Первую перевязку производили через 5- 6 суток, последующие — по мере необходимости. В группе сравнения лечение осуществляли консервативно: 1 раз в 2 дня производили перевязки с растворами антисептиков в сочетании с атравматичными  повязками. Эффективность лечения оценивали при выписке, через 1, 3, 6 и 12 месяцев  по Ванкуверской шкале (VancouverScarScale) и ДИКЖ (дерматологический индекс качества жизни).   Сроки полной эпителизации ожоговых ран в основной группе у 43 пациентов (94,8%) составили 9,5±1,6 суток. В группе сравнения эпителизация ран у 5 пациентов (50%)  завершилась через 18,5±1,5 суток, а у 5 (50%)  на 5 сутки сформировался тонкий струп, секвестрация которого наступила на 13,7 ±0,2 сут. Таким образом, у 5,2% детей из основной группы и у 50%  из группы сравнения сформировались гранулирующие раны на  площади от 1 до 3% пов. тела. Всем им была выполнена свободная кожная пластика. По результатам катамнестического исследования  в основной группе через 12 месяцев у 88,8% отмечен хороший результат, у 11,2%- удовлетворительный, с образованием гипертрофического рубца. В группе сравнения хороший результат регистрирован у 54,3%, удовлетворительный в 45,7% случаев. По данным ДИКЖ последствия ожоговой травмы незначительным образом повлияли на качество жизни пациентов в обеих группах.

 

   

СТРУКТУРА АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ В СТАЦИОНАРЕ (ЧАСТОТНЫЙ АНАЛИЗ)

О.В.Жукова, Е.С.Некаева, Е.С.Хорошавина, Е.А.Козлова, Ю.А.Дудукина,

И.Ю.Арефьев

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Ожоговая травма является медицинской проблемой современного здравоохранения и социальной проблемой современного общества, что связано с   распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Значительное место в фармакотерапии ожоговой травмы занимает антимикробная терапия. Проблема антимикробной терапии стоит очень остро: выбор и тактика назначения антимикробных препаратов   напрямую влияют на исход заболевания. Широко применяются антимикробные препараты при ожоговой травме в качестве профилактики тяжелых осложнений, таких как госпитальная пневмония, сепсис.  Данные о потреблении лекарственных препаратов могут представляться в виде ряда показателей, которые позволяют не только оценить назначения в конкретной медицинской организации, но и сопоставить  потребление лекарственных препаратов между медицинскими организациями и регионами, а также соотнести реальную практику назначения и потребления лекарственных препаратов с клиническими рекомендациями.

Материалами для исследования послужили данные  медицинских карт пациентов с ожоговой травмой, госпитализированных во взрослое ожоговое отделение Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в 2018 г. с площадью поражения 40-60%.   В анализ методом случайной выборки были включены данные 14 медицинских карт.  Возраст пациентов составил от 23 до 67 лет (44,93±14,66). Длительность пребывания в стационаре составила от 17 до  62 дней (35,93±14,17). Для анализа структуры назначения антимикробных препаратов в зависимости от количества пролеченных пациентов был  использован частотный анализ, позволяющий количественно охарактеризовать фармакотерапию в отчетном периоде.

Результаты. Антимикробная терапия у пациентов с данной патологией проводилась в 100% случаев в анализируемом периоде. Стартовая антимикробная терапия назначалась эмпирическим путем с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данным препаратам. Последующая антимикробная терапия назначалась в соответствии с результатами БАК-анализа.   В лечении использовалась комбинированная терапия (всего 72 назначения антимикробных препаратов) (табл.1).  

 

Таблица 1. Структура назначения антимикробных препаратов в зависимости от количества пациентов  (%)

Антимикробный препарат	Структура назначения по кол-ву пациентов(N=14),%
ванкомицин	92,86
амикацин	78,57
ко-тримоксазол	64,29
цефоперазон/сульбактам	64,29
тигециклин	71,43
цефепим	50,00
левофлоксацин	7,14
меропенем	21,43
линезолид	14,29
эртапенем	7,14
полимиксин В	7,14
имипенем	7,14
цефтриаксон	7,14
пиперациллин+тазобактам	14,29
цефтазидим	7,14

 

 

  Заключение. Проведен   анализ структуры антимикробной терапии ожоговой травмы определенной группы пациентов (с площадью ожога от 40 до 60%) за один отчетный период – 2018 год. Анализ включал определение структуры назначения антимикробных препаратов в зависимости от общего количества курсов антимикробной терапии (72 курса) и от количества пролеченных пациентов в отчетном периоде (N=14). Наибольшее количество назначений антимикробных препаратов сопряжено с использованием ванкомицина (18,06% от общего количества курсов, 78,57% от общего количества пролеченных больных); амикацина (15,28% от общего количества курсов, 92,86% от общего количества пролеченных больных); тигециклина (13,89% от общего количества курсов, 71,43% от общего количества пролеченных больных); цефоперазон/сульбактама (12,50% от общего количества курсов, 64,29% от общего количества пролеченных больных); и ко-тримоксазола (12,50% от общего количества курсов, 64,29% от общего количества пролеченных больных).   

 

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОФАКТОРНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ КУРЕНИЯ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Е.В.Зиновьев ¹,  Д.О.Вагнер ^1,2, В.В.Солошенко ¹, Д.В.Костяков ¹, Н.С.Чувашев ²

¹ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ²ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

  Введение. Одной из причин тяжелого многофакторного поражения, характеризующегося сочетанием глубоких ожогов, ингаляционной травмы и отравления продуктами горения, может быть курение на диване или постели. Засыпая, человек роняет непотушенную сигарету. Вследствие возгорания и последующего тления постельных принадлежностей происходит выделение угарного газа и токсических продуктов горения, что неизбежно сопровождается длительной токсико-дымовой ингаляцией. Сопутствующая алкогольная интоксикация приводит к снижению порога болевой чувствительности и угнетению сознания, что сопровождается длительным нахождением пострадавшего в очаге возгорания с формированием обширных и глубоких ожогов, так называемой «диванной» травмы.

Цель исследования: обобщить результаты лечения пострадавших с редким видом тяжелого многофакторного поражения, развивающегося в результате курения в состоянии алкогольного опьянения.

Материал исследования. В основную группу исследования вошли 60 пострадавших с ожогами кожи ≥10% поверхности тела, полученными в результате возгорания мягкой мебели от непотушенной сигареты. Контрольную группу составили истории болезни 330 пациентов с ожогами пламенем на площади ≥10%, этиология которых не была обусловлена нахождением в горящей постели.

Результаты. Многофакторные поражения, развивающиеся вследствие возгорания мягкой мебели от сигареты значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (р=0,002). Алкогольное опьянение существенно увеличивает риск получения такой травмы (р=0,000). Наиболее часто ожоговые раны у пострадавших с «диванной травмой» локализуются на задней (88%) или боковых (92%) поверхностях туловища и верхних конечностях (87%). Несколько реже ожоги встречаются на нижних конечностях (73%) и голове (48%). Возраст обожженных иобщая площадь поражения кожного покрова сопоставимы для пострадавших основной и контрольной групп. В то же время площадь глубокого ожога у пострадавших с «диванной травмой» оказалась значительно больше, чем у пациентов, получивших ожоги при иных обстоятельствах. Хирургическое лечение пострадавших с «диванной травмой» направлено на удаление погибших тканей в максимально ранние сроки. Непосредственно в момент поступления пострадавших выполняется некротомия на туловище и конечностях. Если тяжесть состояния и преморбидный фон пациента позволяют применить тактику раннего хирургического лечения, то первая некрэктомия с одномоментной кожной пластикой должны проводиться не позднее, чем на следующие сутки после поступления пострадавшего в специализированный стационар. Если в ходе первой некрэктомии не удается достичь радикальности иссечения погибших тканей, то в качестве метода временного закрытия раневого дефекта стоит рассмотреть вакуум-ассистированную повязку или гидроколлоидные раневые покрытия. Пострадавшие с «диванной травмой» нуждаются в более длительном (р=0,000) и дорогостоящем (р=0,05) лечении, чем другие категории обожженных. Однако даже, несмотря на современные высокотехнологические методы лечения, летальность в данной группе достигает 53%, что значительно больше, чем при любом другом виде термической травмы (р=0,002).

Выводы: Лечение пострадавших с «диванной травмой» является наиболее длительным и дорогостоящим, что обусловливает необходимость раннего перевода таких пациентов в специализированные ожоговые центры. Летальность при «диванной травме» превышает 50%, что требует внедрения современных методов хирургического лечения, наиболее перспективным из которых являются ранняя некрэктомия с одномоментной кожной пластикой, либо вакуумная терапия с отсроченной кожной пластикой.      

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОМБУСТИОЛОГИИ: ОПЫТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Е.В.Зиновьев ¹, Д.О.Вагнер ¹, И.В.Чмырев ², С.Г.Шаповалов ³, Ю.Р.Юнусова ³, А.В.Коваленко ⁴, Е.В.Барташевич ⁴, М.А.Бразоль ⁵

¹ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ²ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», ³ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова», ⁴ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ⁵СПб ГБУЗ «Детская городская больница №1» », Санкт-Петербург, Россия  

 

Введение. Терапия отрицательным давлением является современным эффективным методом лечения пострадавших с ранами различного генеза. Локальное применение вакуума позволяет значительно сократить сроки очищения гнойных ран от некротических тканей и сформировать полноценные грануляции, необходимые для пластического восстановления целостности кожного покрова. Показания, техника применения и противопоказания для использования данного метода в гнойной хирургии и травматологии достаточно давно сформулированы и общедоступны. В то же время публикации, посвященные применению вакуумной терапии в комбустиологии, единичны и в большей мере описывают конкретные клинические наблюдения, и не позволяю составить представление о тактике применения данного метода у пострадавших с термической травмой.

Цель исследования. Обобщить результаты применения и сформулировать показания и противопоказания к использованию метода локального отрицательного давления у пострадавших с термической травмой на основе опыта ожоговых центров СПб и ЛО.

Материал исследования. Для реализации поставленной цели разработана специальная анкета, которая была разослана по следующим ожоговым центрам: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (НИИ СП), кафедра термических поражений Военно-Медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА), ожоговое отделение Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова (ВЦЭРМ), ожоговое отделение Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) и ожоговое отделение Детской городской больницы №1 (ДГБ №1). В бланке анкеты были отражены следующие вопросы: наименование и количество аппаратов для VAC-терапии, используемый уровень отрицательного давления и частота смены повязок. Отдельно в баллах от 10 до 1 были ранжированы показания и противопоказания для применения вакуумной терапии. Все отправленные анкеты были возвращены полностью заполненными и в установленный срок.

Результаты исследования.  При анализе полученных анкет установлено, что на данный момент в СПб и ЛО для оказания помощи пострадавшим с термической травмой используется 11 аппаратов для проведения вакуумной терапии. Частота применения метода локального отрицательного давления в ожоговых центрах в 2018 году составила: НИИ СП – 2,1%, ВМедА – 13,4%, ВЦЭРМ – 42%, ЛОКБ – 4,1%, ДГБ №1 – 1%. Общая частота применения VAC-терапии у пострадавших с термической травмой в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2018 году составила 3,9%. В соответствие с мнением сотрудников опрошенных центров, оптимальный уровень отрицательного давления при лечении ожоговых ран составляет от 75 до 125 мм.рт.ст. Частота смены повязок зависит от количества образующегося экссудата и колеблется в диапазоне от 1 до 4 суток, при этом туалет раны и повторный монтаж NPWT-системы у большей части вошедших в исследование пострадавших выполняли один раз в 2-3 суток. По результатам проведенного ранжирования метод локального отрицательного давления у пациентов ожоговых отделений чаще всего применяется в следующих клинических ситуациях: лечения «непрофильных» гнойных ран механического или трофического генез (37 баллов), стимуляции роста грануляционной ткани на вяло-гранулирующих ранах (28 баллов), электроожоги (27 баллов) и контактные ожоги (26 баллов). Несколько реже VAC-терапию применяют для временного закрытия ран, образовавшихся после выполнения ранней некрэктомии (24 балла), при ожогах пламенем (24 балла) и фиксации кожных трансплантатов на ранах, характеризующихся сложной анатомической структурой или высоким риском дислокации пересаженной кожи (17 баллов). Относительно редкими показаниями для проведения вакуумной терапии оказались глубокие отморожения (13 баллов), ожоги горячей водой (5 баллов) и лечение донорских ран (1 балл). По результатам проведенного исследования наиболее актуальным противопоказанием для использования данного метода оказалось отсутствие в ране устойчивого гемостаза (23 балла). К относительным противопоказаниям по результатам нашего опроса можно отнести патологические изменения кожного покрова по периферии раны (14 баллов), клинически значимую коагулопатию (13 баллов), недостаточную комплаентность пациента (12 баллов) и наличие крупных сосудов в дне раны (12 баллов). К наиболее частым осложнениям данного метода опрошенные комбустиологи прогнозируемо относят разгерметизацию пленочной повязки или кровотечение из раны. Значительно реже встречаются такие осложнения, как избыточное врастание грануляций в губку или формирование полиорганной дисфункции.

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКУБИТАЛЬНЫХ ЯЗВ  В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Е.В.Зиновьев, В.В.Солошенко, П.К.Крылов, Д.В.Костяков, Д.О.Вагнер

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

  Больные с глубокими пролежнями составляют нерешенную социальную и медицинскую проблему многопрофильных хирургических стационаров. Проведение профилактических мероприятий образования  пролежней у пациентов отделений интенсивной терапии не всегда оказывается достаточно эффективным, ввиду нейротрофических нарушений и нарушений микроциркуляции. При выраженных расстройствах трофики кожи у истощенных и ослабленных больных встречаются случаи образования пролежневых ран даже во время нахождения во флюидизирующей аэротерапевтической установке. Наиболее часто глубокие пролежни развиваются в пояснично-крестцовой области, в проекции вертела бедра, пяточных областях, области лопаток и остистых отростков. Вследствие давления ишемические изменения развиваются быстрее всего в мышечном слое данных областей, что приводит к формированию гнойных затеков и флегмон под неповрежденной кожей, которые диагностируются в некоторых случаях с опозданием, что в дальнейшем приводит к развитию сепсиса. Также пролежни зачастую развиваются у тяжелых и ослабленных больных вследствие длительного нахождения в бессознательном состоянии на искусственной вентиляции. Обширные и глубокие раневые дефекты являются причиной инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, анемии и гипопротеинемии. Согласно МКБ 10, пролежни принято разделять по 4 степени поражения. Хирургическому лечению подлежат декубитальные язвы III и IV степени. Заживление пролежней III-IV степени при использовании консервативных методов довольно затяжное, высока вероятность развития летального исхода за счет раневого истощения и присоединения инфекции. По литературным данным, оптимальными методами закрытия обширных дефектов мягких тканей и пролежней являются комплексы тканей. Для пластики раневых дефектов в области крестца обычно используются различные варианты S – образной пластики кожно-фасциальными лоскутами по Gibson и Freeman. По данным ряда авторов, при использовании кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения нередко развиваются краевые некрозы, а также отсутствует адгезия к раневому ложу. В этих случаях частота краевого некроза, по данным различных авторов, варьирует от 9 до 27,9%, заживление вторичным натяжением от 15,6 до 31%. Обычно для пластики дефектов в данной зоне используют лоскуты на сосудах из нижней или верхней ягодичной артерии. При этом осложнения в виде краевого некроза отмечаются также в трети случаев. Всего за 2016-2019 г. такие операции нами выполнялись у 19 пострадавших, все они имели схожие локализации дефектов. Проведен анализ результатов лечения, исходов, причин развития осложнений. Выделены наиболее важные моменты, определяющие результат успешности операции. Во-первых, рана должна быть полностью очищена от погибших тканей, подкожные раневые ходы санированы. Выполнение хирургического очищения раны с последующей одновременно пластикой не желательно, так как оставшиеся участки некроза с вегетирующей микрофлорой в условиях герметично закрытой раны приводят к флегмоне подлоскутного пространства. Из местных факторов важное значение имеет регресс воспалительной инфильтрации краев дефекта, обычно воспаление регрессирует спустя 15-20 суток после удаления погибших тканей и отсутствия компрессии участков кожи вблизи дефекта. Во-вторых, при планировании операции целесообразно проведение разметки перемещаемых лоскутов, чтобы избежать натяжения, однако во время иссечения краев раны нередко возникал повторно вопрос о границах иссечения краев раны. В случаях рубцово-измененных участков кожи с визуально сохраненным полноценным эпидермисом рекомендовано полное иссечении всех измененных тканей в зоне операции для предупреждения прорезывания швов. Рубцово-измененное дно раны также иссекается до интактных тканей, что приводит к кровопотере, которая должна учитываться при планировании операции. В-третьих, немаловажно отношение пациента и желание достичь результат. Отсутствие понимания больным важности позиционирования в послеоперационном периоде сводит на нет результат адекватно выполненной операции. Важными условиями для выполнения подобной операции является уровень гемоглобина более 100 г/л, желательно отсутствие зависимости от аппаратного дыхания, что позволяет позиционировать больного на животе в послеоперационном периоде. При невозможности этого необходимо обеспечить  позиционирование пациента на флюидизирующей кровати в течение первой недели после операции.    

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

У.Р.Камилов, А.Д.Фаязов, У.Х.Абдуллаев

Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи,

Ташкент, Узбекистан

  В настоящее время общепринято, что в основе сепсиса лежит формирование системного воспалительного ответа (СВО), вызванной как самой тяжелой ожоговой травмой, так и инфекционным агентом. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг, особенно на фоне сниженной реактивности организма у обожженных детского возраста при тяжелой термической травме отражает саму суть происходящих изменений. В последние десятилетия рост резистентности госпитальной микрофлоры, проблема нозокомиальных инфекций стоит остро перед клиницистами.Понимание проблемы рациональной профилактики и лечения нозокомиальных инфекций невозможно без знания основных возбудителей. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций включает в себя изучение распространенности и спектр возбудителей нозокомиальных инфекций, исследование резистентности микроорганизмов к антибиотикам различных классов. В отделении комбустиологии проведен анализ результатов микробиологического исследования ожоговой раны у 69 обожженных детей. Из общего числа больных 37 пострадавшим детям были произведены операции хирургическая некрэктомия, после образования грануляционной ткани пластическое закрытие участков глубоких ожогов путем аутодермопластики. Проведенный анализ показал, что в 1-сутки обнаружены St.Aureus (44%), St.Saprophyticus (50%). Kl.Pneumoniae в 1-сутки высевался в 11% случаях, на 5-6 сутки высеваемость этого вида микрофлоры составил 18%.Ps.Aeruginosae на протяжении первых 8 суток был высеян у 10% пациентов. Ent.Aerogenes в 1-сутки обнаружен у 22%, в последующие 7 суток высевался в 11% посевах. Учитывая, что обсеменение ожоговой раны начинается с первых часов после термической травмы, результаты микробиологического исследования в 1-сутки относили к внегоспитальной инфекции. В последующие дни нами обнаружено, что микробная обсемененность ран существенно не отличалась от показателей, полученных в первый день лечения. Однако  обнаружено, что в 1-сутки чувствительная к цефалоспоринам II- и III поколения, аминогликозидам, некоторым фторхинолонам флора, в последующие дни становилась устойчивой к этим антибиотикам. Причиной появления устойчивости, как известно, является селекция резистентных штаммов, вызванная неэффективностью эмпирической антибактериальной терапии в условиях сниженной иммунорезистентности, вызванной ожоговым шоком, а также отсутствием информации о штаммах  бактериальной обсемененности ожоговой раны. Обнаруженные изменения свойств микроорганизмов вызывают необходимость рассмотрения раневой инфекции как постоянно меняющийся микробиологический пейзаж с уменьшением или увеличением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. А это означает, если не удалось подавлять внегоспитальную флору стартовой эмпирической антибактериальной терапией, то она становится устойчивой к применяемым стартовым антибиотикам. В этой связи, если по результатам микробиологического исследования ожоговой раны при поступлении, полученного на 3-4 сутки микрофлора была чувствительна, то сохраняющаяся системная воспалительная реакция может служить признаком мутации высеянного штамма в резистентную к антибиотикам форму. Это явление означает, что стартовая антибактериальная терапия не эффективна, целесообразна смена антибиотиков на другие, обычно препараты той же группы, но следующего поколения, с более широким спектром действия. Таким образом, источником госпитальной флоры является внегоспитальная инфекция, заселившая обожженную поверхность до поступления больного в клинику, переход в резистентную форму обнаруживается уже на 2-сутки и обусловлен неэффективной стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Обнаруженные быстрые изменения свойств микроорганизмов вызывают необходимость рассмотрения раневой инфекции как постоянно меняющийся микробиологический пейзаж с уменьшением или увеличением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам, что требует проведения периодического мониторинга микробиологических исследований с определением оптимальных схем эмпирической антибактериальной терапии.

 

   

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКРЫТИЙ В КОМБУСТИОЛОГИИ

А.В.Каракулев, С.Б.Богданов, В.А.Аладьина, И.В.Гилевич,

К.И.Мелконян, А.С.Сотниченко

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края,.

Кафедра ортопедии, травматологии и ВПХ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

  Проблема ожогового травматизма до настоящего времени остается очень актуальной и сложной в современной  медицине.  В  первую  очередь  это связано  со  значительным  распространением ожогов среди населения. По данным ВОЗ ожоги  занимают 2-3 место среди других видов травм. Ожоговый травматизм в нашей стране составляет от 3 до 4% всех видов травм. Каждый год в России около 400.000 человек получают ожоги различной этиологии (термические, электрические, химические), различной глубины и локализации, 1\3 из которых нуждается в стационарном лечении. Использование современных технологий интенсивного лечения привело к выживаемости больных с обширными ожогами.  Современным стандартом лечения ожогов является раннее иссечение ожогового струпа с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Необходимым условием для хирургической некрэктомии и отсроченной аутодермопластики является временное закрытие образовавшихся ран ксенотрансплантатами или другими биологическими повязками. Отсутствие этих покрытий делают невозможным широкое внедрение этого метода лечения. Современные исследования показали, что использование в качестве биологического покрытия децеллюляризированного матрикса имеет преимущество перед искусственно созданными покрытиями. Удаление клеток донора, а также частей разрушенных клеточных стенок приводит к существенному снижению иммуногенности имплантата. Актуальность создания и использования биологических покрытий в комбустиологии послужила поводом для экспериментальной работы, направленной на совершенствование применения биологических покрытий. Исследование проводилось на базе кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор д.м.н. С.Н. Алексеенко). г. Краснодар. Россия. В рамках выполнения экспериментальной работы был разработан способ моделирования кожной раны у свиней в эксперименте. Экспериментальными животными были 3 поросят-самок породы Ландрас (возраст 8 недель, 13–15 кг). Данный способ позволяет создавать раны различной глубины термического поражения у одного животного, а так же моделировать различные сроки выполнения пластик, что в свою очередь позволяет оценивать эффективность применения биологических покрытий как на «чистую рану, так и на инфицированную гранулирующую рану. Так же разработанный способ позволяет проводить серии биопсии участков биологических покрытий для гистологического исследования через определенные промежутки времени. Все операции проводились под общим обезболиванием. При окончании эксперимента животное оставалось живым, без ожоговых ран (на раневые дефекты выполнялась кожная аутопластика). В эксперименте использовался разработанный децеллюляризированный матрикс с нанесением аллофибробластов. Децеллюляризацию образцов кожи проводили детергент-энзиматическим методом с использованием 4% дезоксихолата натрия, 0,9% TritonX-100, 0,1 M раствора гидроксида натрия и бычьей панкреатической ДНКазы в течение 8 циклов. Аллофибробласты наносились как под матрикс, так и на матрикс. Результаты экспериментальной работы при гистологическом исследовании показали, что применение разработанного децеллюляризированного матрикса улучшает лечения ожоговых ран. При использовании аллофибробластов под матриксом на «чистую рану» наблюдается наилучший результат по срокам эпителизации раны при пограничном ожоге. Нанесение данного биологического покрытия на гранулирующую рану показало отсутствие эпителизации, но грануляционная ткань с обильным количеством фибробластов и меньшими признаками воспаления. Разработанное биологическое покрытие и способ моделирования кожной раны у свиней показали свою эффективность и необходимость дальнейших научных исследований.  

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫХМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

А.В.Коваленко, Е.В. Барташевич, И.И.Руссу, В.В.Мишенев, А.А.Щелкунова

ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия

  Актуальность. В современном мире ожоги занимают, по данным ряда авторов, третье-шестое место по частоте встречаемости среди травм. В России, по официальным данным, ожоги занимают шестое место (2,4%) в общей структуре травматизма. При получении ожоговой травмы в крупных городах пострадавшие поступают сразу в ожоговые отделения и центры для оказания специализированной помощи. При получении ожоговой травмы в Ленинградской области, больные первично поступают в ближайшие районные ЛПУ, где проводится противошоковая терапия. Для получения специализированной помощи пациенты в дальнейшем переводятся в ожоговое отделение ГБУЗ ЛОКБ. При поступлении пострадавших в 1е сутки после получения травмы в  ожоговом отделении ЛОКБ   применяется активная  хирургическая тактика. Однако, не всегда пациенты поступают в первые сутки. Участились случаи перевода  пострадавших через неделю и более. В данном случае выполнение раннего хирургического лечения с одномоментной аутодермопластикой (АДП) невозможно в связи с развитием воспаления в ране. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ожогового отделения ЛОКБ. Первую группу составили 11 пациентов с обширными глубокими ожогами (от 20 до 50%), которым выполняли раннюю хирургическую некрэктомию с одномоментной аутодермопластикой перфорированным лоскутом с последующим использованием вакуумной терапии (ВТ) ран. Во вторую группу были включены 7 пациентов с обширными глубокими ожогами (от 30 до 45%), поступивших в ожоговое отделение на 6-8 сутки после травмы, которым вакуум терапия применялась для подготовки ран к пластике. Для создания отрицательного давления использовали аппарат SuprasobCNPP1 Lohmann&Rauscher (Германия) и VivanoTec (Германия) с диапазоном отрицательного давления 60-120 мм.рт.ст. Смену компонентов вакуумной системы производили в среднем каждые 3 (±2) дня. Были проанализированы сроки подготовки ран к пластике, сроки и процент приживления трансплантатов, частота развития осложнений, длительность госпитализации. Результаты исследования и их обсуждение. Дренажные потери у пациентов, которым применялась активная хирургическая тактика, в среднем в первые сутки составили 3000(±500мл), ежедневно уменьшались и полностью прекратились на 6-8 сутки. Во время первой смены повязки отмечалась хорошая фиксация аутотрансплантатов к раневому ложу, приживляемость трансплантатов составила от 90 до 97%. Приживление трансплантатов, краевая и островковая эпителизация полностью завершились к 11 суткам. Средний койко-день составил 40-45 суток (±10 суток), в то время как при традиционном методе лечения 70 суток (±10 суток). 7 пациентам с обширными ожогами, которые поступили в ожоговое отделение на 6-8 сутки после травмы, вакуум терапия использовалась для подготовки ран к пластике.  У данной группы пациентов отмечены ряд положительных эффектов: перевязки пациентам выполнялись раз в 3 дня,сами перевязки не сопровождались выраженными болевыми ощущениями, между перевязками пациенты отметили уменьшение болей на фоне применения ВТ, сроки подготовки ран к пластике в среднем сократились в 2 раза. Выводы.Применение вакуумной терапии эффективно в комплексном хирургическом лечении ожоговых ран. В результате применения локального отрицательного давления индуцируется образование сосудистой сети, улучшается оксигенация, усиливается кровоснабжение, за счет чего значительно увеличивается процент приживления ауто-дермотрансплантатов, ускоряется эпителизация. Точный учет объема эксудата позволяет скорректировать инфузионную терапию. Применение ВТ для подготовки ран к АДП  поз-воляет сократить время подготовки ран к пластике, а следовательно, уменьшить средний койко-день. Изолирующая функция вакуумной повязки обеспечивает профилактику реинфицирования ран госпитальной флорой, снижает риск распространения раневых патогенных возбудителей.  

 

 

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

М.Н.Козлова, В.М.Земсков,  А.А.Алексеев, Н.С.Шишкина,

 А.А.Барсуков, А.Н.Куликова, В.С.Демидова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

 

Целью работы явилось выявление иммунных нарушений у пациентов с ожоговой болезнью, в зависимости от тяжести и периода ожоговой болезни,  с последующей оценкой  эффективности иммунокоррекции   для профилактики и лечения септических осложнений. Расширенный иммунный статус (более 45 маркеров) в разные периоды ожоговой болезни  выполнен у 120 пациентов – 56 женщин и 64 мужчин, средний возраст которых составил 49 лет.  Площадь ожогового поражения  в среднем (М) занимала 46,3% поверхности тела, из них глубоких ожогов – М = 17,8% п.т. Фенотипирование фагоцитарных и лимфоидных клеток выполняли методом проточной цитометрии в цельной венозной крови (антикоагулянт К3ЭДТА) на проточном цитофлуориметре FACSCalibur Becton Dickinson (США) c панелью антител, меченых флуорохромами (PE, FITC) с соответствующими изотипическими маркерами и прописью методики фирмы Becton Dickinson.Уровень иммуноглобулинов (A,M,G) в сыворотке крови измеряли методом турбидиметрии на биохимическом анализаторе Hospitex, а кислородного метаболизма фагоцитов – методом хемилюминесценции на мультиплетном анализаторе Synergy 2 SLAD (США). Группу сравнения составили 20 здоровых добровольцев. Результаты обрабатывали двойным статистическим методом по формуле расстройств иммунной системы (ФРИС) с оценкой степени изменений иммунной системы, и по критерию χ2. Для анализа результатов отбирали только статистически различающиеся показатели.  Выявленные  статистически значимые  иммунные нарушения оказались сопряжены с параллельно идущими процессами: иммунной  гиперактивацией и иммуносупрессией, тяжесть которых зависит от площади ожогового поражения и сроков ожоговой болезни.Разнонаправленные изменения показателей иммунного статуса возникали при ожогах более 30% п.т. Развивался глубокий дефицит общих лимфоцитов (p<0,05), IgG — 5,3±0,7 г/л, CD16+Лф — 4,8 ± 0,9%, CD3+CD56+ — 2,7± 0,3%, HLA-DR+ Мн — 43,6±2,6% Длительно сохранялись высокие значения CD64+ гранулоцитов при одновременном возрастании лейкоцитоза, индексов эндогенной интоксикации, кислородного метаболизма фагоцитов. На этом фоне комбинированный дефицит Т-клеточного иммунного звена нередко оказывался фактором неблагоприятного течения ожоговой болезни, особенно при развитии сепсиса. При оценке прогностической и диагностической значимости маркеров сепсиса важно использовать именно панель иммунных показателей, а не манипулировать только каким-либо  мономаркером. Данный подход требует минимального количества материала и времени и позволяет уже через-1-3 ч. получить объективную информацию о полном состоянии иммунного статуса организма для обеспечения соответствующей комплексной терапии и своевременной иммунокоррекции при ожоговой болезни. Разработанная нами ранее количественная формула иммунодиагностики и прогноза сепсиса, включает панель иммунных маркеров, которые также позволяют своевременно и эффективно применять иммунотерапию в комплексном лечении тяжелообоженных. Получены положительные клинико-иммунологические результаты при использовании внутривенного иммуноглобулина– Габриглобин с общей высокой эффективностью в группе профилактики сепсиса-72% (без габриглобина – 37%), в группе лечения 79% (без габриглобина-32%). Таким образом, сложный комплекс изменений, которые возникают при ожоговой болезни в организме, могут  негативно влиять на формирование полноценного адаптивного иммунного ответа на различные антигены, нередко приводя к инфекционным и септическим осложнениям.  В этой связи активная иммунодиагностика с уточнением типа нарушений ключевых звеньев иммунной системы становится актуальной и может служить надежным инструментом в определении тяжести ожоговой болезни, выявлении пациентов с высоким риском септических осложнений для обеспечения соответствующей комплексной терапии и своевременной иммунокоррекции.   

 

 

ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

А.Б.Корнилова, Т.А.Волерт, Е.В.Митрофанова, М.А.Бразоль, А.Г.Баиндурашвили

СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1», ФГБУ НИИ ДОИ им. Г.И. Турнера,

Санкт-Петербург, Россия

  По данным ВОЗ в мире смертность от термических травм у детей занимает 3-е место среди всех травматических факторов после утоплений и ДТП. За последние годы в лечении детей с обширной термической травмой достигнуты значительные успехи. Так выживаемость больных с площадью поражения >50% поверхности тела увеличилась до 80%. Термоингаляционная травма (ТИТ) является одним из факторов, усугубляющих течение ожоговой болезни и ведущих к гибели пациента. По данным литературы, поражение дыхательных путей встречается примерно в 30% случаев тяжелой ожоговой травмы. Летальность в этой группе пострадавших составляет 33-82 %. Риск инфекционных осложнений увеличивается втрое. Сепсис диагностируется у 81%, инфекция дыхательных путей — у 80% больных. Чаще всего термоингаляционное поражение возникает у пострадавших, находившихся во время пожара в замкнутом пространстве. В такой ситуации тяжелое поражение дыхательных путей может развиться у пораженных без видимых признаков ожогов кожи. Принято выделять по локализации: 1) ожоги верхних дыхательных путей (ВДП) — от носовых ходов до гортани, 2) поражение нижних дыхательных путей (НДП).  Ожоги ВДП, как правило, не оказывают существенного влияния на течение ожоговой болезни. Более тяжелыми и опасными являются ожоги НДП, которые протекают в 3 стадии: 1) генерализованный бронхоспазм (6-12 часов), 2) отек легких (24-36 часов), 3) инфекционные осложнения (после 48 часов). Рентгенологический метод диагностики для раннего выявления ТИТ является малоинформативным, так как не позволяет обнаружить признаков поражения дыхательных путей в день травмы. Более информативным методом является бронхоскопия, позволяющая диагностировать наличие травмы, определить распространенность и тяжесть поражения, провести первичные лечебные манипуляции (санацию копоти и секрета, введение лекарственных препаратов). В динамике бронхоскопия проводится с целью санации трахеобронхиального дерева, получения бронхосмыва для цитологического и микробиологического исследований (возможно назначение антибактериальной терапии по чувствительности), а также для выявления последствий повреждения слизистой трахеи и бронхов (фиброз, рубцовые стенозы).  Материалы и методы. За период с 2005 по 2018 год в ожоговом отделении «Детской городской больницы №1» г. Санкт-Петербурга находилось на лечении 483 пациента с ожогами пламенем, из них с ожогами >20 %  248 человек (51,3%), 192 ребенка (40%) с глубокими ожогами III Б-IV степени. Возраст госпитализированных пациентов от 5 мес.  до 18 лет. После первичного осмотра детей комбустиологом и реаниматологом при подозрении на ТИТ проводилась диагностическая фибробронхоскопия (диаметр эндоскопов 2,8-4,9 мм) в первые часы (первые сутки) после травмы или после перевода из других стационаров. Диагноз ТИТ эндоскопически подтвержден у 60 детей. Во всех случаях поражения ДП сочетались с ожогами кожи от 5 % до 90% (в большинстве случаев 15-60 %). У 12 детей (20%) диагностирован ожог ВДП легкой и средней степени тяжести. 48 детей (80%) получили ожог НДП: легкая степень – 13, средняя степень тяжести – 20, тяжелая – 15 пациентов. Среди пострадавших мальчики — 41 человек (68,3 %), девочки- 19 человек (31,7%). Доля детей до 3 лет составила 26,7 %. При выраженном отеке лица, губ проводилась интубация трахеи при помощи фибробронхоскопа или трахеостомия. При сочетании ТИТ с глубокими ожогами в области лица и шеи в большинстве случаев применялась активная хирургическая тактика — наложение некротомических разрезов при поступлении, проведение тангенциальных и радикальных некрэктомий в первые несколько суток от момента поступления ребенка в стационар с одномоментным закрытием ран аутокожей при локальных ожогах. Бронхоскопии проводились ежедневно до полной санации копоти, в дальнейшем частота зависела от характера эндобронхита и данных рентгенологического исследования. Количество санаций составило от 1-2 при легком и до 17 на одного пациента при тяжелом поражении. В комплексе с эндоскопическими санациями с первых суток дети получали ингаляционную терапию (бронхолитики, муколитики, ингаляционные стероиды) через дыхательный контур или через небулайзер. Проводилась системная антибактериальная терапия, синдромальная терапия.  Всем детям с тяжелым поражением выполнялась контрольная бронхоскопия перед выпиской, что позволило выявить рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани I ст. -3 пациента, рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани до 2 мм — 1 пациент (выполнялось бужирование стеноза тубусами ригидного бронхоскопа с хорошим эффектом). У 3 пациентов, перенесшие тяжелую степень ожога дыхательных путей, сформировался диффузный фиброз слизистой трахеи и бронхов. Современная и своевременная объективная оценка тяжести термоингаляционного поражения, активное эндоскопическое ведение пациентов и комплексная терапия существенно снижают вероятность трахеобронхиальных и легочных осложнений, что позволяет сократить процент неблагоприятных клинических исходов ожоговой травмы, особенно в группе пациентов, считавшихся ранее бесперспективными.    

 

 

ДИСПРОТЕИНЕМИЯ У ДЕТЕЙ  В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

О.В.Костина, М.В.Преснякова, Е.А.Галова,  В.Л.Кузнецова, И.Г.Стрелкова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»  Минздрава России, Н.Новгород, Россия

 

Ожоги по-прежнему остаются одной из наиболее значимых проблем детского травматизма, что обусловлено их высокой частотой, развитием тяжелых послеожоговых расстройств вследствие несовершенства компенсаторных реакций у детей. В связи с этим выявление и коррекция метаболической дезадаптации у пострадавших детей является одним из приоритетных аспектов лечения ожоговой болезни. Системные реакции срыва компенсации при тяжелых термических поражениях ведут к развитию полиорганной недостаточности (ПОН), в формировании которой  важная роль принадлежит печени. Одним из проявлений ее дисфункции являются нарушения синтеза белков.

Цель исследования — изучить изменения белкового баланса у детей в остром периоде ожоговой болезни.

Материалы и методы. В исследование включено 22 ребенка с ожогами различной локализации, среднее значение модицифицированного индекса тяжести поражения -   109,92±11,77 балла. Забор крови для исследований осуществлялся на 2-6 и 13-16 сутки после получения травмы. Оценивалось содержание  общего белка, альбумина, глобулинов, преальбумина, СРБ, фибриногена, активности антитромбина III (АТ III) и протромбина по Квику. Обработка данных выполнена с использованием программы Statistica 6.1  (StatSoft, Inc.) и применением непараметрических методов анализа.

Результаты. Острый период ожоговой болезни у большинства детей протекал на фоне нарушения белоксинтетической функции печени, проявлявшегося в статистически значимом снижении концентрации общего белка в 1,35 раза на 2-6 сутки и сохранявшемся на 13-16 сутки после травмы (снижение в 1,17 раза), альбуминов — уменьшение в 1,43 и 1,37 раза, глобулинов — в 1,32 и 1,13 раза соответственно. Отмечался выраженный дефицит преальбумина (разброс значений варьировал от 0,061 г/л до 0,211 г/л при референсном интервале 0,2-0,4  г/л) с тенденцией к повышению его содержания к концу срока исследований (0,034- 0,297  г/л). Изучение белков глобулиновой фракции выявило следующие особенности. Выявлено увеличение концентрации реактанта острой фазы воспаления — С-реактивного белка, Интерквартильный размах содержания СРБ варьировал на 2-6 сутки с момента получения ожога от 57,9 до 103 мг/л при значениях здоровых людей 0-6  мг/л. К 13-16 суткам наблюдалось снижение СРБ (10,4-58,4 мг/л). Во все сроки исследования отмечалась гиперфибриногенемия, наиболее выраженная в начальный период (увеличение в 1,92 раза по сравнению со здоровыми детьми). На 13-16 сутки концентрация фибриногена превышала значения нормы в 1,58 раза. Средние значения активности основного плазменного антикоагулянта антитромбина III у пациентов в целом менялись незначительно по сравнению с показателями здоровых детей. В то же время, у трех пациентов на фоне сепсиса выявлено снижение активности антитромбина III (65%, 49% и 71% при интерквартильном диапазоне нормы 92,8-107,5%). К 13-16 суткам после травмы активность АТ III  у этих пациентов составила 67%, 98%  и 78% соответственно. Обнаружено статистически значимое снижение протромбиновой активности по Квику во все сроки наблюдения в 1,28 раза по отношению к медиане группы здоровых детей, что могло свидетельствовать о недостаточности белоксинтетической функции печени и сдвиге свертывания крови в сторону гипокоагуляции. Следует отметить особенности изменений некоторых показателей у пациента с  летальным случаем: зарегистрированы минимальные в группе значения содержания преальбумина (0,07 пг/мл — в начале ожоговой болезни и 0,034 пг/мл — на 15 сутки) и снижение протромбиновой активности по Квику до 52% — в начале и 57%  — в конце срока наблюдений при референсных значениях показателя 70-130%.

Заключение. Таким образом, острый период ожоговой болезни у детей протекает на фоне нарушений белкового баланса, очевидно связанных с изменениями синтетической функции печени. Полученные результаты предполагают использование показателей белкового обмена в качестве маркеров неблагоприятного течения ожоговой болезни.    

 

 

ПЕРСПЕКТИВЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЕРМАЛЬНОГО ЭКВИВАЛЕНТА И КУЛЬТУР КЕРАТИНОЦИТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ КОЖИ

Д.В.Костяков ¹, М.И.Блинова ³, Е.В.Зиновьев ¹, М.С.Асадулаев ², К.Н.Мовчан ¹

^1- ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»,

^2- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»,

^3- ФГБУН институт цитологии РАН, Санкт-Петербург, Россия

 

Проблема лечения пострадавших с ожогами является одной из ведущих медико-социальных проблем. Данный вид травматизма связан не только с необходимостью в обеспечении дорогостоящими лекарственными препаратами и перевязочным материалом, но и зачастую инвалидизирующими последствиями. В 2018 г в ожоговом центре Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе  завершили лечения около 1000 пострадавших от ожогов, уровень летальности составил 6,9%. Большинство из погибших – пострадавшие с критическими и сверхкритическими ожогами, лечение которых сопряжено с дефицитом донорских ресурсов, потребностями в специализированных раневых покрытиях, гистеобиопластических материалов. Золотым стандартом среди покрытий является аллогенная кожа, однако ее применение ограничено законодательно. При лечении сверхкритических ожогов возникает необходимость в использовании альтернативных способов восстановления поврежденного кожного покрова, в т.ч. с использованием биомедицинских клеточных продуктов. К ним можно отнести уже достаточно изученные и подтвердившие свою эффективность в клинике культуры фибробластов и кератиноцитов. Изолированное применение таких биотехнологических изделий обладает рядом недостатков, ограничивающих их рутинное применение. В частности, использование аутологичных культур требует довольно длительных временных затрат на культивирование клеток, достигающих 3-4 недель. Это делает невозможным их применение в ранние сроки лечения пострадавших, т.е патогенетически-обоснованной и общепринятой тактикой их раннего хирургического лечения. Использование фибробластов в области глубоких ожогов кожи не обеспечивает возможности полноценного восстановления утраченного кожного покрова, так как их основная роль заключается в формировании межуточного вещества, являющегося матрицей для формирования дермы. Это требует их комбинирования с аутодермотрансплантацией или эпидермальными пластами. В тоже время изолированное применение кератиноцитов у пострадавших от обширных ожогов кожи также сопряжено с необходимостью в тщательной подготовке реципиетной зоны (отсутствие некротизированных тканей и гнойного воспаления, наличие признаков регенерации и т.д.). Научная гипотеза разрабатываемой методики послеловательного использования аллогенных фибробластов (дермального эквивалента) и аллогенных кератиноцитов основана на взаимодополняющем влиянии данных клеточных культур. Важную роль при этом играет ауто- и паракринный эффекты фибробластов, связанные с секрецией ими семейства факторов роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста кератиноцитов (KGF), эпидермального фактора роста (EGFR), фактора роста колоний гранулоцитов-макрофагов (GM-SCF), фактора роста фибробластов (FGF), интерлейкинов и др., в том числе влияющих на активность кератиноцитов. Последние в свою очередь также синтезируют интерлейкин-1, который стимулирует фибробласты к синтезу фактора роста кератиноцитов (KGF), образуя тем самым положительную систему обратных связей. В экспериментальных работах с культивированием данных клеточных популяций было показано, что при отсутствии паракринного воздействия фибробластов, кератиноциты образуют тонкий  эпидермальный слой, который впоследствии подвергается разрушению и апоптозу. Практическое применение комбинированного применение дермального эквивалента и культуры кератиноцитов предполагает два этапа. На первом на участок глубокого ожога планируется выполнять трансплантацию культуры аллогенных фибробластов на коллагеновой основе. По истечении нескольких суток, после формирования межклеточного матрикса, проводится второй этап – трансплантация культуры аллогенных кератиноцитов. Настоящее исследование выполняется в рамках научно-исследовательской работы «Разработка метода лечения обширных ожоговых ран путем последовательной трансплантации дермального эквивалента и  аллогенных кератиноцитов», выполняемой ГБУ «СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» и ФГБУН институт цитологии РАН. Предполагается, что использование данной методики позволит нивелировать недостатки изолированного применения указанных клеточных культур и улучшить результаты восстановления кожного покрова и хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами.  

 

 

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ОСТРОЙ ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ

Н.А.Курбонов, Х.К.Карабаев, Х.Ж.Самиев, А.А.Авазов, Ж.К.Тухтаев

Самаркандский Государственный медицинский институт,

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

 

Актуальность. Причины нарушений деятельности печени у больных, с ожогами еще не выяснены. Одни исследователи считают главной причиной циркуляторную и тканевую гипоксию, другие — влияние на печень токсических веществ, всасывающихся из ожоговой раны (Алексеев А.А. с соавт., 2018; Карабаев Х.К. с соавт., 2019).

Цель исследования. Изучить некоторые показатели функции печени при острой ожоговой травме.

Материалы и методы. Для суждения о функциональном состоянии печени в стадии острой ожоговой токсемии у 108 больных мы изучали некоторые показатели белкового, углеводного обмена и гемокоагуляции, уровень остаточного азота и билирубина крови, дезинтоксицирующую роль печени.

Результаты. 96 больных с острой токсемией исследовали содержание белков сыворотки крови. Наблюдались гипопротеинемия и диспротеинемия за счет альбуминовой фракции,  появлявшиеся на 2-4-й день после травмы, в результате снижение альбумино-глобулинового показателя. В группе больных поверхностными ожогами уровень общего белка составил 55,0±0,1 г/л, а альбумино-глобулиновый показатель — 0,68±0,09 (Р˂0.05). Содержание общего белка в сыворотке крови в группе пострадавших с глубокими ожогами 20% п.т. было равно 44,5±0,3 г/л, а альбумино-глобулиновый показатель — 0,47±0,1. (Р˂0.05).  Недостаточность белков объясняется потерей их с ожоговой поверхности и недостаточным усвоением из пищи, а также нарушением способности печени к синтезу белков — нарушением белковообразовательной функции печени. Процесс превращения гликогена является источником образования глюкозы крови как главного энергетического ресурса организма. В обычных условиях печень в значительной степени обеспечивает постоянный уровень сахара в крови, но в первые дни развития острой токсемии мы отмечали у большинства наших больных гипергликемию — 19,8±2,3 ммоль/л, (Р˂0.05) сменяющуюся на нерезко выраженную гипогликемию в конце периода токсемии — 2,7±0,5ммоль/л. (Р˂0.05). Гипогликемия, по-видимому, является следствием истощения углеводных запасов печени. Функциональное состояние системы свертывания крови исследовано в динамике у 56 больных. У 48 из них в первые дни токсемии отмечены снижение протромбинового индекса и тенденция к гиперкоагуляции, но к 10-му дню с момента травмы эти изменения исчезали, и показатели свертывающей системы крови приходили к норме. С начала стадии острой токсемии отмечается незначительное повышение уровня билирубина в крови, что, по-видимому, зависит в основном от поражения паренхимы печени. Выявляется определенная зависимость между нарушением обмена билирубина и масштабами ожогового поражения: чем травма обширнее, тем более нарушен обмен билирубина. При этом повышение уровня билирубина в крови отмечено у 16% больных с легкой степенью ожогов, у 52% — с ожогами средней тяжести и у 83% — с тяжелыми ожогами. Антитоксическая функция печени при острой токсемии резко снижена. В первую очередь страдают окисление и ацетилирование. В целях изучения обезвреживающей функции печени мы применили пробу с уевиридином-трикарбоциановым красителем в дозе 0,3 мг/кг. Пробы крови немедленно центрифугировали и определяли спектрофотометром, а затем определяли период распада. У наших больных период распада уевиридина колеблется между 6,2 и 7,8 мин, что свидетельствует о сниженной антитоксической функции печени в стадии ожоговой токсемии. Нарушения всех функций печени в стадии острой оптовой токсемии, несомненно, должны учитываться при лечении больных с ожогами.

Выводы. Недостаточность печени при острой ожоговой токсемии характеризуется снижением антитоксической, белковообразовательной, экскреторной, пигментной функций.    

 

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МЕЖУТОЧНОГО ОБМЕНА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Н.А.Курбонов, Э.А.Хакимов, Х.К.Карабаев, А.И.Ахмедов

Самаркандский Государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Узбекистан

  Актуальность. Система крови, как известно, является одним из основных источников информации о нарушениях гомеостаза при действии факторов среды и развитии в нем патологического процесса (А.П. Кашулина, 2011). В среднем в периферической крови человека содержится 25 триллионов эритроцитов, общая площадь их поверхности более чем в 2 тысячи раз превышает поверхности тела. В норме эритроциты содержат различные антиоксидантаые ферменты, но самым существенным является наличие каталазы. которая действует на заключительном этапе защиты - блокирует поражающие клеточные мембраны действие конечного биоагрессивного продукта — перекиси водорода, являющуюся сильным ядом.

Цель исследования. Определение активности каталазы эритроцитов для оценки состояния антиоксидантной защиты организма обожженных.

Материалы и методы. Каталаза является одним из основных показателей состояния окислительно-восстановительного процесса в организме. Физиологическое значение каталазы заключается в защите тканей от токсического действия перекиси водорода, образующейся при дегидрировании различных веществ. Обычно перекись водорода в тканях не накапливается, так как ее разрушает каталаза. при этом образуется вода и молекулярный кислород. Кроме того, каталаза предохраняет аскорбиновую кислоту и глютатион от их окисления. Нами изучена активность каталазы сыворотки крови у 66 больных с ожоговой болезнью, находившихся на лечении в ожоговом отделении Самаркандского филиала РНЦЭМП, в периоде 2010 по 2018 гг. Среди больных ожоговой болезнью мальчиков было 41, девочек — 25. Возраст больных от 18 месяца до 16 лет. Площадь глубокого ожога у 17 больных составляла до 10%, у остальных — более 10% поверхности тела. Для контроля активность каталазы сыворотки крови определялась у 20 больных с поверхностными ожогами. Исследование активности каталаза сыворотки крови проводили по периодам болезни в условиях, близких к основному обмену, по перманганатному методу А.Н. Баха и С.Р. Зубковой. Активность каталазы выражали в миллиграммах разрушенной перекиси водорода. Параллельно во всех случаях определяли индекс активности каталазы.

Результаты. При сравнении индекса активности каталазы сыворотки крови, полученной у 20 больных с поверхностными ожогами, с этим же показателем у 66 больных с глубокими ожогами было установлено, что активность каталазы сыворотки крови несколько чаще снижена в тех случаях, где у больных обширный глубокий ожог. Как показали наши исследования, активность каталазы сыворотки крови изменяется также и по периодам ожоговой болезни у больных. Анализируя результаты исследований, мы обнаружили, что индекс активности каталазы крови у 17 больных в периоде шока составлял 095±0.8 (Р˂0.05).  Представляется интересным тот факт, что большая степень снижения каталазного индекса наблюдалась у 28 больных в периоде ожоговой токсемии 1.1±0.003 (Р˂0.05)  и при наличии у 7 больных осложнения (пневмония, гепатит). Индекс активности каталазы сыворотки крови чаще снижался у 21 больных с обширными глубокими поражениями кожи в периоде септикотоксемии, особенно осложненной истощением 0.81±0.03 (Р˂0.05). Определение активности каталазы сыворотки крови наряду с исследованием функционального состояния печени дало возможность установить, что активность каталазы чаще и больше снижена у больных  с нарушениями функции печени. Имеется прямая зависимость между функцией печени и индексом каталазы. Снижение активности каталазы при ожоговой болезни у больных, вероятно, связано с возникающими у них изменениями в печени, при которых возможна инактивация каталазы печеночными клетками.

Выводы. При ожоговой болезни у больных снижается активность каталазы сыворотки крови. Обнаружена прямая зависимость активности каталазы сыворотки крови у больных с площадью глубокого ожога, периодом болезни. Активность каталазы чаще снижается в период токсемии и септикотоксемии. Чем больше нарушена функция печени, тем ниже активность каталазы сыворотки крови у больных ожоговой болезнью.