Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике

Худяков В.В.
Крутиков М.Г.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва
Областная клиническая больница, г. Курган.

Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. С развитием тяжелой индустрии и химической промышленности, а также широкое использование электрической энергии в быту и промышленности способствуют значительному учащению ожоговых поражений. Данные литературы указывают о стабильном числе пострадавших с термической травмой, доля которых составляет от 5 — 12 % среди травм мирного времени. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2 — 3 место (Papini R.P et al., 1995; Saffle J.R. et al., 1995). При этом высока доля глубоких ожоговых повреждений, требующих обязательного хирургического лечения.

Сущность оперативного лечения глубоких ожогов заключается в том, чтобы тем или иным способом восполнить дефект кожных покровов, образовавшихся в результате их омертвления. Наиболее распространенным методом восстановления целостности кожного покрова является свободная пластика кожи. Пластическому закрытию ожоговой раны предшествует ее подготовка, заключающаяся в очищении раны от некротических тканей и формировании ложа, благоприятного для приживления трансплантатов. Подготовка ожоговых ран к аутодермопластике может проводиться в разные сроки, различными методами, отличающимися большей или меньшей «агрессивностью». Во всех случаях заключительным этапом является закрытие раневой поверхности (Колесников И.С., 1962).

Исторически сложилось два основных направления хирургического лечения обожженных:

• аутодермопластика гранулирующих послеожоговых ран после спонтанного отторжения некротических тканей или химической некрэктомии;
• ранняя хирургическая некрэктомия до развития воспаления в ране с последующей аутодермопластикой.

Несмотря на казалось бы очевидные преимущества ранних хирургических некрэктомий, широко обсуждаемые в литературе (Евтеев А.А. и соавт., 1999; Козинец Г.П. и соавт., 2000; Козулин Д.А. и соавт, 2001; Walter P.H., 1993; Weber J.M., Tompkins D.M., 1993), менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Позднее поступление больных в специализированные ожоговые центры, трудности материального и медикаментозного обеспечения ранних эксцизий в ожоговых стационарах России и целый ряд других причин, заставляют хирургов по-прежнему придерживаться «сдержанной» тактики лечения обожженных, выполняя аутодермопластические операции на гранулирующие раны.

После этапных хирургических и химических некрэктомий ожоговые раны начинают выполняться грануляциями к 9-12 суткам. Созревшая грануляционная ткань имеет фиброзное основание, состоящее из зрелых утолщенных коллагеновых волокон, гликозаминогликанов, горизонтально ориентированных и плотно расположенных веретеновидных фибробластов. Затем располагается сосудистый слой, представленный вертикальными петлями капилляров, рыхло расположенными фибробластами, макрофагами с примесью нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, плазмотических клеток. Поверхностный слой (фибринозно-лейкоцитарный) представлен нейтрофилами, измененными нейтрофилами в виде кариопикноза, кариорексиса, цитолиза; фибрином, различными разрушенными клетками; с большей или меньшей примесью полибластов, фибробластов, лимфоцитов и макрофагов (Атясов Н.И., 1972, 1997; Шехтер А.Б. и соавт., 2000; Парамонов Б.А. и соавт., 2000).

Как известно, готовность гранулирующих ожоговых ран к АДП оценивается клинически на основании вида и характера грануляций, количества и характера раневого отделяемого, данных бактериологических и цитологических исследований. Общепризнанно считать «хорошими» грануляциями — яркие, плотные, мелкозернистые, равномерные грануляции с отсутствием выраженной экссудации. Однако АДП на казалось бы готовые к пластике грануляции, часто сопровождается в последующем лизисом трансплантатов, что, по мнению некоторых авторов, связанно с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Macomber W. et al., 1958; Бобровников А.Э., 2000).

В этой связи был предложен метод хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран. Данный способ подготовки ожоговых ран к оперативному закрытию имеет довольно давнюю историю. Еще Напалков Н.И. (1927) упоминал, что удаление грануляций является одним из методов оперативного лечения глубоких ожогов, но такая методика не всегда имела успех вследствие травматичности и значительной кровопотери. В последующие годы многие авторы стали рекомендовать ХОГР и указывать на лучшее приживление трансплантатов после иссечения грануляций, особенно если они изменены — гипертрофированные, атрофичные, подверглись рубцовому перерождению (Постников Б.Н., 1957; Мухин М.В., 1961; Колесников И.С.,1962; Петров В.И., 1964). Многие авторы считают, что нужно иссекать любые грануляции независимо от их состояния (Юхин Л.С., 1970; Малютина Н.Б., 2002; Artz C., 1960; Schmidt M., 1962).

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран (ХОГР) подразумевает иссечение грануляций с последующей одномоментной аутодермопластикой. Одни авторы называют такую методику оперативного лечения щадящей предтрансплантационной резекцией грануляционной ткани (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002); другие — тангенциальным иссечением грануляционной ткани (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994, 1999). По нашему мнению, в основе этих методик лежит иссечение краев и дна раны, что по существу является ее хирургической обработкой.

Существуют следующие методики ХОГР: путем выскабливания или их тупого отслаивания от тонкого подлежащего фиброзного слоя (Постников Б.Н., 1957; Колесников И.С.,1962; Macomber W. et al., 1958; Carvajal H.F., Parks D.H., 1990) и иссечение грануляций вместе с фиброзным основанием, окружающими рубцово-измененными тканями (Братусь В.Д., 1963; Петров В.И., 1964; Атясов Н.И., Пономарева Н.А., 1997; Алексеев А.А. и соавт., 2000).

В последние годы интерес к ХОГР усилился и появился ряд сообщений об эффективном использовании данной методики. Так, в 1994 г. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. сообщили об успешных результатах 350 операций иссечения грануляций у 254 больных. Данный метод, по их мнению, сыграл немалую положительную роль в уменьшении продолжительности лечения, его удешевлении и улучшении косметических результатов, способствовал интенсификации лечебного процесса.

Многие авторы стали использовать метод частичного иссечения грануляций, в основу которого заложено удаление верхних слоев грануляционной ткани (фибринозно-лейкоцитарного слоя и верхняя часть сосудистого), т.е. те слои, в которых максимален воспалительный процесс и инфицированность. Оставшиеся слои (нижняя часть сосудистого слоя и фиброзный слой) имеют минимальные воспалительные изменения, в результате улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа, создаются оптимальные условия для приживления аутодермотрансплантатов, что ведет к хорошей приживляемости и адаптации аутолоскутов (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002).

Достоинства ХОГР очевидны: вследствие того, что иссечению могут подлежать непригодные к аутодермопластике (ранние сроки после отторжения струпа), либо неподготовленные консервативными методами раны (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994) — теряется смысл в ожидании «готовых» (чистых, мелкозернистых, легкокровоточивых) грануляций, т.к. при их иссечении удаляются остатки некрозов и фибрина, в результате сокращается период предоперационной подготовки и общая продолжительность лечения (Повстянной Н.Е., 1999; Малютина Н.Б., 2002); иссечение поверхностных слоев грануляционной ткани, где максимален воспалительный процесс, что ведет к уменьшению инфицированности раны, снижению частоты лизиса трансплантатов (Крутиков М.Г. и соавт., 2000); ранние сроки закрытия ран, хорошая адаптация и васкуляризация аутодермотрансплантатов — ведут к профилактике грубых рубцовых перерождений, улучшению косметических результатов (Мензул В.А. и соавт., 1997; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).

Сравнение различных методов хирургического лечения глубоких ожогов было выполнено Л.С. Юхиным в 1970 г, где автор привел данные, свидетельствующие о снижении частоты осложнений при применении иссечения грануляций и РНЭ, снижение частоты лизиса трансплантатов, уменьшение длительности предоперационной подготовки до 18,1 суток (44,6 суток при консервативной подготовке), сокращение общей длительности лечения до 60 + 2,5 суток (101 + 4,9 суток при консервативной подготовке).

Малютина Н.Б. (2002), сравнивая данные оперативного лечения глубоких ожогов 179 пациентов с иссечением грануляций, 196 — с РНЭ и 111 — с консервативной подготовкой, получила следующие результаты: сроки восстановления кожного покрова после травмы в группе с иссечением грануляций в среднем составили 31,8 + 0,8 суток, а в группе с КП в среднем — 40,9 + 1,8 суток; в группе с ХОГР частота лизиса аутодермотрансплантатов в среднем составила 10,1%, при этом тотальный и субтотальный лизис был отмечен только в 16,7% случаев, а при традиционном лечении — лизис отмечен у 12,8%, при этом тотальный и субтотальный лизис был отмечен в 50% случаев; общая частота осложнений ожоговой болезни составила 17,9% в первой группе, а во второй — 28,8%; предоперационная подготовка при ХОГР — 19,4 + 0,5 сутки после получения травмы, а при КП — 24,2 + 0,7 сутки. Был сделан вывод, что применение иссечения гранулирующих ран у пожилых позволяет сократить срок восстановления кожного покрова в среднем на 9 суток, уменьшить число осложнений ожоговой болезни и послеоперационную летальность в 1,5 — 2,5 раза по сравнению с консервативной подготовкой ран к аутодермопластике.

ХОГР довольно травматичная операция, и может сопровождаться обильной кровопотерей. По данным Тюрникова Ю.И., Евтеева А.А. (1994, 1999) кровопотеря составляла не более 200 мл с раневой поверхности в 10%, что значительно меньше, чем при РНЭ. По другим данным, при раннем иссечении омертвевших тканей на площади 100 см2 ведет к потере 76 мл крови, а удаление грануляций на такой же площади — 64 мл (по Пахомову С.П., 1997), а ХОГР с иссечением поверхностных слоев грануляций позволяет минимизировать кровопотерю.

В целом, данные исследований в доступной отечественной и особенно зарубежной литературе, посвященные проблеме ХОГР, довольно скудны и противоречивы. Представленные результаты не в полном объеме дают представление об эффективности данного метода, нет широкомасштабных доказательных и сравнительных исследований, свидетельствующих об эффективности предложенного метода хирургического лечения обожженных среднего возраста, не разработаны показания и методика проведения хирургической обработки гранулирующих ран в зависимости от тяжести травмы и характера течения раневого процесса. Проведенные ранее сравнительные работы не убедительно доказывают преимущества ХОГР. Нет четких выводов в каких случаях необходимо производить частичное иссечение грануляционной ткани, а в каких — полное удаление грануляций вместе с фиброзным основанием и окружающими рубцово-измененными тканями. Вопросы целесообразности и эффективности удаления грануляционной ткани остаются дискутабельными.

Материалы и методы

В работе были изучены результаты ХОГР у 32 пациентов (I группа) с глубокими ожогами IIIБ — IV степени от 3 до 36% поверхности тела в возрасте от 18 до 64 лет, находившихся на лечении в ожоговом отделении Курганской областной клинической больнице в период 2001 — 2003 гг. Полученные результаты были сравнены с результатами хирургического лечения аналогичной группы больных, которым производилось традиционное лечение в виде отсроченных химических и этапных некрэктомий с последующей АДП (II группа). Распределение больных 1 и 2 групп по полу представлено на рис.1. Большинство пациентов в обеих сравниваемых группах составляли мужчины.

Рис 1. Распределение больных по полу

Основным этиологическим фактором термических ожогов в обеих группах явилось пламя (рис.N 2), а по характеру травмы преобладал бытовой вид травматизма в обеих группах (рис..N 3).

Рис. 2. Распределение больных по этиологии ожогов

Пациенты основной и сравниваемой групп были репрезентативны по возрасту, площади поражения и частоте развития ожоговой болезни (табл.1). Разница значений всех параметров в группах была незначительной и статистически недостоверной (t<2), что позволило считать данные группы пригодными для сравнения.

Рис. 3. Распределение больных по характеру травмы

Таблица N 1. Сравнительная характеристика групп
Параметры	Методы хирургического лечения
	ХОГР	КП
Число пациентов в группе	32	32
Средний возраст	40,3±2,0	44,3±3,1
Средняя площадь глубоких ожогов % п.т.	13,2±1,7%	13,1±1,7%
Средняя площадь ожогов % п.т.	20,3±2,3%	23,4±2,0%
Частота возникновения ожоговой болезни	62,5%	71,8%

Общая площадь ожогов у обследованных пациентов составила от 3% до 45% поверхности тела. При оценке общей площади учитывались ожоги I, II, IIIАБ и IV степеней. Несмотря на то, что средняя площадь ожогов в 1 группе составила 20,4±2,4% п.т., во 2 группе — 23,4±2,0%, среди больных, подвергнутых ХОГР, несколько больше было пострадавших с площадью ожога, не превышающей 10% поверхности тела (табл.2).

Таблица N 2 Распределение больных в зависимости от общей площади ожогов
Общая S ожога в %	I группа (ХОГР)		II группа (КП)
	Число больных	%	Число больных	%
до 10%	10	31,3%	5	15,6%
11-20%	8	25%	10	31,3%
21-30%	7	21,9%	10	31,3%
31-40%	5	15,6%	5	15,6%
более 40%	2	6,2%	2	6,2%
итого	32	100%	32	100%

Площадь ожогов IIIБ и IV степени у обследованных пациентов составила от 3 до 36% поверхности тела.

Для получения более точных результатов, решено было проводить сравнение больных по 3 подгруппам в зависимости от площади глубоких ожогов (табл.3).

Таблица N 3 Распределение больных в зависимости от площади глубокого поражения
S глубокого ожога ( в % п.т.)	I группа (ХОГР)			II группа (КП)
	Число больных	%	Ср. S ожога	Число больных	%	Ср. S ожога
до 10%	17	53,1%	5,6±0,6%	17	53,1%	5,6±0,6%
11 — 20%	7	21,9%	15,3±1,4%	7	21,9%	15,1±1,4%
более 20%	8	25%	27,5±1,5%	8	25%	27,4±1,6%
	32	100%	13,2±1,7%	32	100%	13,1±1,7%

Как видно из таблицы N 3, количество больных в подгруппах в зависимости от площади глубокого поражения одинаково. Средняя площадь глубоких ожогов в группах и подгруппах практически равна и составляет 13,2±1,7% в 1 группе, 13,1±1,7% во 2 группе. Разница статистически недостоверна t < 2 (t = 0,02).

Таблица N 4
S глубокого ожога (в % п.т.)	I группа (ХОГР)			II группа (КП)
	Число больных	Кол-во операций	Ср.S иссечения	Число больных	Кол-во операций	Ср.S закрытия
до 10%	17	19	5,6±0,5%	17	22	5,6±0,5%
11 — 20%	7	10	14,7±1,2%	7	12	14,3±1,9%
более 20%	8	17	13,8±1,0%	8	18	16,7±1,4%
	32	46	9,7±0,9%	32	52	10,3±1,1%

Средняя площадь иссечения в 1 группе равна 9,7±0,9% п.т., что сопоставимо со средней S закрытия во 2 группе — 10,3±1,1% п.т. Разница статистически недостоверна, как в группах t < 2 (t = 0,04), так и в подгруппах до 10% t = 0; 11-20% t = 0,18; более 20% t = 1,5 (табл.4).

Для исследуемых групп было характерно раннее поступление больных в стационар (табл.5). Так в 1 группе в первые 3 суток поступило 62,5%, во 2 группе — 59,4% пострадавших (табл.4). Из больных 1 группы в стадию ожогового шока поступило 70% пострадавших, 14 пациентов из 20. Стадия ожоговой токсемии отмечена у 25% пострадавших при поступлении (у 5 больных из 20). И в стадию септикотоксемию поступил 1 больной (5%). Во 2 группе в стадию ожогового шока поступило 65,4% пострадавших (17 пациентов из 26); стадия ожоговой токсемии отмечена у 34,6% пострадавших при поступлении (у 9 больных из 26).

Таблица N 5 Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар
Срок поступления (сутки после травмы)	I группа (ХОГР)		II группа (КП)
	Число больных	%	Число больных	%
1-3 сутки	20	62,5%	19	59,4%
4-10 сутки	8	25%	12	37,5%
11-20 сутки	2	6,25%	1	3,1%
позднее 20 суток	2	6,25%	0	0
Итого	32	100%	32	100%

Методика хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран выполнялась, не дожидаясь полного очищения ран от некротических тканей, при наличии остатков некрозов и фибрина в ранах и заключалась в иссечении поверхностных слоев грануляций различного вида и зрелости с последующей одномоментной АДП.

ХОГР предшествовали химическая некрэктомия (75% случаев), или этапные бескровные некрэктомии по мере спонтанного отторжения струпа. В дальнейшем раны готовили к оперативному лечению, проводя 1-2 перевязки с мазями на водорастворимой основе, после чего не ожидая «готовых» грануляций и не затягивая предоперационную подготовку больные подвергались оперативному лечению.

Гранулирующие раны, после обработки 2% водным раствором йодоната или 70% спиртовым раствором хлоргексидина, иссекались дерматомом 0,3 мм толщиной вместе с краями раны. После чего кровотечение останавливалось самостоятельно или после аппликации раствора аминокапроновой кислоты. После гемостаза проводилась аутодермопластика на иссеченную раневую поверхность перфорированными в большинстве случаев лоскутами аутокожи.

Методика консервативной подготовки ран к аутодермопластике

Консервативная подготовка ожоговых ран к аутодермопластическому закрытию заключалась в создании условий для формирования коагуляционного характера некроза с образованием сухого струпа, что достигалось методом высушивания и перевязок с мазями на гидрофильной основе. В последующем производились бескровные этапные некрэктомии или химическая некрэктомия с наложением мази 40% салициловой кислоты. Далее перевязки гранулирующих ран после удаления некрозов осуществлялись с мазями на гидрофильной и жировой основе.

Наличие чистых без некрозов и фибрина, ярко-розовых, мелкозернистых грануляций, отсутствие гнойного отделяемого, высокая адгезивная способность — являлись критерием готовности ран к оперативному лечению. Химическая некрэктомия предшествовала оперативному закрытию ран в 62,5% случаев.

Основными критериями эффективности хирургического лечения решено было считать:

• длительность предоперационной подготовки;
• срок восстановления кожного покрова (после операции);
• длительность стационарного лечения;
• частоту местных послеоперационных осложнений (лизиса трансплантатов);
• интраоперационную кровопотерю.

Все цифровые результаты исследования были статистически обработаны. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. При достаточном числе наблюдений значение критерия t = 2 и более свидетельствует о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95,5% и выше. При t-Стьюдента менее 2 различия считали случайными, недоказанными.

Результаты исследования
Хирургическая обработка гранулирующих ран с последующей аутодермопластикой

В ходе исследования выполнено 46 ХОГР 32 пациентам. ХОГР выполнялась в среднем на 22,9±1,1 сутки после травмы и на 17,5±1,1 сутки после поступления. Одномоментно ХОГР производилась на площади от 3 до 20% поверхности тела, средняя площадь составила 9,6±0,9% п.т. Закрытие всех глубоких дефектов за 1 этап было осуществлено у 23 пациентов (71,8%). У 9 пациентов иссечение грануляций осуществлялось в 2 этапа; S глубоких ожогов в данной группе составляла от 20 до 36% п.т. Одновременное аутопластическое закрытие ран было выполнено у всех больных.

В таблице N 6 представлены результаты хирургического лечения больных на основе ХОГР.

Таблица N 6 Показатели эффективности лечения больных в зависимости от тяжести травмы в 1 группе при ХОГР
Показатели	Подгруппы
	I	II	III
Площадь глубокого ожога (% п.т.)	до 10%	от 11 до 20%	Более 20%	Итого
Средний срок предоперационной подготовки с момента травмы	22,5±2,0суток	23,8±1,6суток	22,8±1,3суток	22,9±1,1суток
Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления	15,9±1,6суток	18,7±2,0 суток	21,1±1,6суток	17,5±1,1суток
Срок восстановления кожного покрова после АДП	15,4±2,1суток	21,7±3,7суток	23,2±3,3суток	18,7±1,7суток
Длительность стационарного лечения	31,2±2,2суток	40,4±4,9суток	43,1±3,3суток	36,2±1,9суток

Как видно из представленных данных (табл.6) средний срок предоперационной подготовки с момента травмы практически не изменяется в подгруппах не зависимо от S глубокого поражения и составлял 22,9±1,1 суток. Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления при «переходе» из одной группы в другую увеличивается в среднем на 3 суток по мере увеличения площади поражения.

Восстановление кожного покрова после АДП в подгруппах также увеличивается при увеличении площади поражения, составляя в среднем 18,7±1,7 суток. Длительность стационарного лечения по мере возрастания площади глубокого ожога увеличивается от 3 до 9 суток между группами, при S ожогов до 10% — 31,2±2,2 суток, от 10 до 20% — 40,4±4,9 суток, более 20% — 43,1±3,3 суток; в среднем 36,2±1,9 суток.

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен в 19,5% случаев у 32 больных, которым были проведены 46 оперативных вмешательств в виде ХОГР с одномоментной АДП. В подгруппах с различной площадью глубоких ожогов частота лизиса колеблется от 10,5 до 30% (табл.7). Случаев тотального и субтотального лизиса трансплантатов отмечено не было.

Таблица N 7 Распределение случаев лизиса трансплантатов при использовании ХОГР в зависимости от площади глубокого ожога
Под-группы	Площадь глубокого ожога	Число АДП	Лизис более 50%	Лизис 10-50%	Лизис менее 10%	Об. кол-во лизисов
						абс.	%
I	3-10%	19	-	2	-	2	10,5%
II	11-20%	10	-	1	2	3	30%
III	Более 20%	17	-	1	3	4	23,5%
Итого		46	-	4	5	9	19,5%

Как видно из таблицы, лизис трансплантатов в 1 подгруппе произошел у 2 пациентов (10,5%); во 2 подгруппе — у 3 пациентов (30%); в 3 группе — 4 пациентов (23,5%).

Результаты лечения при консервативной подготовке ожоговых ран с последующей аутодермопластикой

Аутодермопластика при консервативной подготовке ожоговых ран выполнялась в среднем на 25,4±13 сутки после травмы и на 21,8±1,4 сутки после поступления. Одномоментное закрытие ожоговых ран осуществлялось на площади от 3,5% до 25% п.т., в среднем 10,5±1,1%. За 1 этап раны были закрыты у 75% пациентов (у 24 из 32 больных); 8 пациентам с площадью глубокого поражения от 20 до 35% аутопластическое закрытие ран осуществлялось за 2 — 3 этапа.

В таблице N 8 представлены результаты хирургического лечения больных при консервативной подготовке ожоговых ран к пластическому закрытию.

Таблица N 8 Показатели эффективности лечения больных в зависимости от тяжести травмы в 2 группе при КП
Показатели	Подгруппы
	I	II	III
Площадь глубокого ожога (% п.т.)	до 10%	от 11 до 20%	Более 20%	Итого
Средний срок предоперационной подготовки с момента травмы	26,9±2,1суток	24,7±2,2суток	22,6±1,8суток	25,4±1,3суток
Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления	21,7±2,4суток	22,7±2,3 суток	21±1,7суток	21,8±1,4суток
Срок восстановления кожного покрова после АДП	22±3,0суток	22,3±3,5суток	27,6±3,4суток	23,5±1,9суток
Длительность стационарного лечения	43,7±4,3суток	45±5,4суток	48,6±3,1суток	45,2±2,6суток

По представленным данным в подгруппах при увеличении площади поражения сроки предоперационной подготовки с момента травмы увеличиваются в среднем на 2 суток, что связанно с более поздним поступлением пострадавших в стационар при меньших по площади глубоких ожогах. В среднем время подготовки грануляций к оперативному лечению составляет 25,4±1,3 суток. Предоперационная подготовка с момента поступления во всех подгруппах практически одинакова и составляет в среднем 21,8±1,4 сутки (табл.8).

Восстановление кожного покрова после АДП в группах увеличивается по мере увеличения S глубокого ожога, составляя в среднем 23,5±1,9 сутки. Длительность стационарного лечения также увеличивается в подгруппах в среднем на 2 — 3 суток.

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен в 30,7% случаев у 32 больных, которым были проведены 52 оперативных вмешательств в виде АДП гранулирующих ран без их иссечения. В подгруппах с различной площадью глубоких ожогов частота лизиса колеблется от 22,7 до 41,6%. Случаев тотального и субтотального лизиса трансплантатов отмечено не было (табл.9).

Таблица N 9 Распределение случаев лизиса трансплантатов при КП ран к АДП в зависимости от площади глубокого ожога
Под-группы	Площадь глубокого ожога	Число АДП	Лизис более 50%	Лизис 10-50%	Лизис менее 10%	Об. кол-во лизисов
						абс.	%
I	3-10%	22	-	3	2	5	22,7%
II	11-20%	12	-	4	1	5	41,6%
III	Более 20%	18	-	3	3	6	33,3%
Итого		52	-	10	6	16	30,7%

Как видно из таблицы, лизис трансплантатов в 1 подгруппе произошел у 5 пациентов (22,7%); во 2 подгруппе — у 5 пациентов (41,6%); в 3 группе — 6 пациентов (33,3%).

Сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения глубоких ожогов

Таблица N 10 Средний срок предоперационной подготовки обожженных в зависимости от тактики оперативного лечения
Подгруппы	Площадь глубокого ожога	Средний срок предоперационной подготовки с момента травмы (в сутках)
		ХОГР	КП
I	До 10% п.т.	22,5±2,0	26,9±2,1
II	11-20% п.т.	23,8±1,6	24,7±2,2
III	Более 20%	22,8±1,3	22,6±1,8
Итого		22,9±1,1	25,4±1,3

Как видно из таблицы, разница в предоперационной подготовке в подгруппах с одинаковой площадью глубоких ожогов при различных методах оперативного лечения достигала 4 суток, в среднем 3 суток, уменьшаясь при увеличении площади глубокого поражения и при S ожогов более 20% практически сводилась к 0 (табл.10). Во всех группах разница была статистически недостоверной и составляла t = 1,3 в 1 подгруппе t = 1,4; во 2 подгруппе t = 0,3; в 3 подгруппе t = 0,1.

При ограниченных ожогах отмечалась тенденция к более раннему началу оперативного лечения, порядка 2 — 4 суток при ХОГР с одномоментной АДП по сравнению с КП. При ожогах более 20% АДП выполнялась практически в те же сроки.

Таблица N 11 Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления в зависимости от тактики оперативного лечения
Под-группы	Площадь глубокого ожога	Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления (в сутках)
		ХОГР	КП
I	До 10% п.т.	15,9±1,6	21,7±2,4
II	11-20% п.т.	18,7±2,0	22,7±2,3
III	Более 20%	21,1±1,6	21±1,7
Итого		17,5±1,1	21,8±1,4

Разница сроков выполнения АДП с момента поступления в подгруппах достигала 4-6 суток, в среднем 4 суток, при ограниченных ожогах до 20%, при обширных глубоких ожогах более 20% выполнение АДП при иссечении грануляций становилось возможным в те же сроки, что и при КП ран к АДП (табл.11). При сравнении разница статистически достоверна t = 2,3.

Таблица N 12 Средний срок восстановления кожного покрова после АДП в зависимости от тактики оперативного лечения
Под-группы	Площадь глубокого ожога	Средний срок восстановления кожного покрова после АДП (в сутках)
		ХОГР	КП
I	До 10% п.т.	15,4±2,1	22±3,0
II	11-20% п.т.	21,7±3,7	22,3±3,5
III	Более 20%	23,2±3,3	27,6±3,4
Итого		18,7±1,7	23,5±1,9

Минимальные сроки восстановления кожного покрова после АДП отмечались как в группе так и подгруппах у больных, которым выполнялась ХОГР (табл.12). Отличие от соответствующих показателей в группе с КП составило 4-7 суток, в среднем — 5 суток. В связи с небольшим количеством наблюдений разница была статистически недостоверна t = 1,9; в I, II и III подгруппах разница составила соответственно t = 1,7; t = 0,1; t = 0,9. Однако отчетливо прослеживалась соответствующая тенденция.

Таблица N 13 Средний срок продолжительности стационарного лечения в зависимости от тактики оперативного лечения
Под-группы	Площадь глубокого ожога	Средний срок продолжительности стационарного лечения (в сутках)
		ХОГР	КП
I	До 10% п.т.	31,2±2,2	43,7±4,3
II	11-20% п.т.	40,4±4,9	45±5,4
III	Более 20%	43,1±3,3	48,6±3,1
Итого		36,2±1,9	45,2±2,6

Из таблицы видно, что продолжительность стационарного лечения при ХОГР меньше и разница составляет во всех подгруппах по сравнению с группой КП от 5 — 12 суток, в среднем 9 суток (табл.13). Разница статистически достоверна t = 2,7; в подгруппах в порядке возрастания t = 2,5; t = 0,6; t = 1,2 (во 2 и 3 подгруппе разница статистически недостоверна).

Частота лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов была более чем в 1,5 раза меньше при ХОГР по сравнению с пересадкой на гранулирующие раны после КП (табл.14).

Таблица N 14 Частота лизиса трансплантатов при различной тактике оперативного лечения
Под-группы	Площадь глубокого ожога	Частота лизиса трансплантатов (в %)
		ХОГР	КП
I	До 10% п.т.	10,5%	22,7%
II	11-20% п.т.	30%	41,6%
III	Более 20%	23,5%	33,3%
Итого		19,5%	30,7%

Кровопотеря в группе с ХОГР составила в среднем 367±38 мл, а в группе с КП 258±26 мл, при иссечении грануляций с одномоментной АДП кровопотеря в среднем больше на 110 мл. Разница статистически достовена t = 2,3. Сравнивая результаты данных в подгруппах с ХОГР: в 1 подгруппе кровопотеря составила 253±30 мл, в группе с КП — 117±4,0 мл (разница в среднем 118 мл и статистически достоверна t = 3,5); во 2 подгруппе — 508±69 мл, соответственно в группе с КП 351±32 мл (разница в среднем на 157 мл и статистически достоверна t = 2,05); в 3 подгруппе при ХОГР кровопотеря составила в среднем 456±71 мл, в группе с КП 438±22 мл (разница статистически недостоверна t < 2, что, по-видимому, связанно с уменьшением S иссечения вследствие тяжелого состояния больных в группе с ХОГР и недостаточном количестве больных).

Таким образом, сравнивая результаты лечения в группах с использованием ХОГР и КП, были получены следующие данные:

1. минимальный срок предоперационной подготовки с момента травмы отмечен в группе с ХОГР, в среднем на 3 суток меньше, чем в группе с КП.
2. минимальный срок предоперационной подготовки с момента поступления получен при методе ХОГР, разница в сравнении с традиционным методом в среднем 4 суток;
3. наименьший срок восстановления кожного покрова после АДП определен при иссечении грануляций в среднем меньше на 5 суток по сравнению с группой КП;
4. длительность стационарного лечения минимальна при методе ХОГР, разница составляет в среднем 9 суток;
5. меньший лизис трансплантатов был отмечен в группе с ХОГР в 19,5%, по сравнению с группой КП в 30,7%;
6. значительного увеличения интраоперационной кровопотери при иссечении грануляций с одномоментной АДП отмечено не было, разница в среднем 118мл.

 

Литература

1. Papini R.P., Wilson A.P., Steer J.A., McGrouther D.A., Parkhouse N. Wound management in burn centres in the United Kingdom. \\ Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — N. 4. — P.505-509.
2. Saffle J., Davis B., Williams P. \\ J. Burn Care Rehabil. — 1995. — Vol. 16. — N. 3. — P. 19-32.
3. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Оперативное лечение глубоких термических поражений. — М. 1962. — 177 с.
4. Козулин Д.А., Малахова М.Я., Ступак Г.В. Влияние новых медицинских технологий на результаты и длительность стационарного лечения пострадавших с ожогами \\ Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». — Нижний Новгород, 2001. — С.102-103.
5. Козинец Г.П., Цыганков В.П., Коваленко О.Н. Результаты раннего хирургического лечения ожогов у взрослых.\\ Материалы 19 съезда хирургов Украины. — 2000. — С.320-321.
6. Walter P.H. Burn wound management.\\ AACN Clin Issues Crit Care Nurs. — 1993. — Vol. 4. — N. 2. — P. 378-387.
7. Weber J.M., Tompkins D.M. Improving survival infection control and burns.\\ AACN Clin Issues Crit Care Nurs. . — 1993. — Vol. 4. — N. 2. — P. 414-423.
8. Атясов Н.И., Пономарева Н.А. Хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов области плечевого сустава. — Саранск, 1997. — С.72.
9. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. — Горький, Волго-Вятское кн. из-во, 1972 . — 383 с.
10. Шехтер А.Б., Мензул В.А., Руденко Т.Г., Герасимова Л.И. Морфологическая оценка эффективности нового метода лечения ожогов у детей \\ Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». — Москва, 2000. — С.63-64.
11. Шехтер А.Б., Мензул В.А., Руденко Т.Г., Проходцов Ю.Н. Клинико-морфологическое обоснование эффективности новой технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей \\ Материалы международной конференции посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — Санкт-Петербург, 2002. — С.398-399.
12. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. — C. -Петербург, 2000 г. — 488 с.
13. Macomber W.P., Wang K.H., Versaci A. Further evolution of improved skin grafting technique for extensive third degree burns \\ Plast. Reconstr. Surg., 1958. — 4. — P.254-262.
14. Постников Б.Н. Термические ожоги. Л.: Медицина, 1957. — 235 с.
15. Бобровников А.Э. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в комбустиологии: Дис…канд. мед. наук., Москва, 2000. — 260с.
16. Петров В.И. Свободная пересадка кожи — Л.: Медицина, Лен. отд., 1964. — 145 с.
17. Мухин М.В. Лечение ожогов головы, лица, шеи, и их последствий. — Ленинград, медгиз, 1961. — С.163.
18. Юхин Л.С. Подготовка ожоговых ран к кожной пластике: Автореферат дис. — Рига, 1970. — 24 с.
19. Artz C.P. Early grafting of the Burn Patient \\ J. med. Ass. Georgia. — 1960. — 49, 3. — P.95-98.
20. Schmidt M.A. Die Grundsatze der plastischen Deckung grosser Verbrennungsdefekte \\ Hefte Unfallh. — 1962. — 71. — S.46-58.
21. Малютина Н.Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого и старческого возраста. Автореферат дис. — Москва, 2002. — 32 с.
22. Мензул В.А. Новые технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей \\ Материалы международной конференции посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — Санкт-Петербург, 2002. — С.363-365.
23. Мензул В.А., Шехтер А.Б., Петлах В.И., Шастин И.Г. и соавт. Резекция грануляционной ткани с АДП при лечении глубоких ожогов у детей \\ Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. — Н. Новгород, 1997. — С.116-117.
24. Carvajal H.F., Parks D.H. Ожоги у детей: Перевод с английского — Москва: Медицина, 1990. — 510 с.
25. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. — Киев: Медицина, 1963. — 381 с.
26. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Титюма П.Н., Клименто М.В. и соавт. Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных \\ Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». — Москва, 2000. — С.131-132.
27. Тюрников Ю.И., Евтеев А.А. Методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию \\ Материалы Международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». — Москва, 1994. — С.62-64.
28. Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. Тангенциальное иссечение гранулирующих ран (ТИГР), как метод хирургической подготовки глубоких ожогов к пластике \\ Материалы Международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». — Москва, 1994. — С.30-32.
29. Евтеев А.А., Тюрников Ю.И. О некоторых принципах хирургического лечения обожженных \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. — Челябинск, 1999. — С.17-18.
30. Повстянной Н.Е. Структура и характер операций кожной пластики при ожогах \\ Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. — Челябинск, 1999. — С.194-196.
31. Крутиков М.Г., Пальцин А.А., Гришина И.А., Бобровников А.Э. Патогенетические основы активной тактики хирургического лечения обожженных \\ Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». — Москва, 2000. — С.52.
32. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. — Москва, 1997. — 207 с.