Восстановление обширных послеожоговых дефектов тканей лица с помощью филатовских лоскутов

Кошельков Я.Я.

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Республиканский ожоговый центр г. Минск, Республика Беларусь.

 

Хирургическая реабилитация пострадавших с обширными дефектами мягких тканей и костей лицевого скелета в результате термических и электрических ожогов является одним из самых сложных разделов восстановительной хирургии термических поражений. Конечной целью хирургических вмешательств является восстановление функции, формы, достижение наилучшего эстетического результата. Операции связаны с переносом на область дефекта большого количества пластического материала, включая полноценную кожу.

За последние 30 лет нами оперировано 11 больных молодого и зрелого возраста (11-45 лет) с подобной патологией, у 3 из них были ограниченные областью лица контактные термические ожоги IVстепени, у 8 – электрические ожоги током 10 000 вольт с тяжелой электротравмой, электрошоком, общей площадью ожогов IV степени от 8 до 20 % поверхности тела. Один больной во время травмы перенес клиническую смерть, у 5 пострадавших в ранние (3-6 сутки) произведена ампутация 7 верхних конечностей на различных уровнях.

Активная хирургическая тактика на лице выполнялась в ранние сроки поэтапно (этапные некрэктомии и остеонекрэктомии с пластикой гранулирующих ран дерматомными трансплантатами). Коррекция гомеостаза проводилась у тяжело пострадавших по общепринятым принципам интенсивной терапии.

После улучшения общего состояния больного (через 1.5-2 мес. после травмы) производилась заготовка филатовских лоскутов (у 1 больного – 3, у 1 – 2, у 9 – по одному) в области плеч, грудной клетки, передней брюшной стенки.

Миграция лоскутов на дефект производилась через кисть – 4 раза, через культю плеча, лишенного магистрального кровотока — 2 раза, непосредственно с плеча на лицо – 8 раз. Для полной хирургической реабилитации с момента травмы до окончательного результата больным выполнялось от 5 до 26 операций за 4-8 месяцев стационарного лечения. 4 больным на 5 глазах в дальнейшем были произведены операции в связи с развитием катаракт. У всех больных получены удовлетворительные функциональные и эстетические результаты.

Приводим примеры из практики 3-х наших пациентов на фотографиях:

 

Больной Б., 27 лет, получил тяжелую электротравму током 10 000 вольт, электроожоги IV степени лица и обеих верхних конечностей площадью 20% поверхности тела. Доставлен в ожоговый центр на 3 сутки после травмы.

На 5 сутки произведена операция — перевязка подключичных артерий и вен с обеих сторон, экзартикуляция левого плеча, атипичная ампутация правого плеча в средней трети, некрэктомия на лице. На 18 сутки – дырчатая трепанация и тангенциальная остеонекрэктомия черепа, костей носа(рис. 1). . Тотальный некроз лобной кости составлял 6х9 см. Кожный покров был восстановлен методом дерматомной пластики.

Рис. 1. Больной Б, 27 лет. Этап лечения:дырчатая трепанация черепа.

 

На правой половине грудной клетки заготовлен филатовский лоскут, который мигрировал на лицо через культю правого плеча с одномоментной реконструкцией подмышечной области.

Рис. 2. Филатовский лоскут вшит в торец культи правого плеча, лишенного магистрального кровотока.

Рис. 3. Этап лечения: перенос филатовского лоскута на дефект лица. Реконструкция подмышечной области

 

Общий срок стационарного лечения составил 5 месяцев, выполнено 10 операций, операционное время 15 часов. В дальнейшем больной протезирован, обслуживает себя протезом правого плеча. Оперирован по поводу катаракт обеих глаз.

Рис. 4. Отдаленный результат лечения

 

Больной Х., доставлен в ожоговый центр на 5-е сутки после тяжелой электротравмы, проявляющейся электрической летаргией после успешной реанимации в районной больнице. Петля тока – левая половина лица (головы) и левое бедро. Электрические ожоги IV степени 10 % поверхности тела.

На 6-е сутки начато хирургическое лечение – этапные некрэктомии и остеонекрэктомии левой половины лицевого черепа.

Рис.5. 5-е сутки после тяжелой электротравмы током 10 000 вольт.

Рис. 6. На 4-й неделе перед операцией свободной кожной пластики и некрэктомии.

 

Гранулирующие раны поэтапно закрыты дерматомными трансплантатами.

Рис. 7.Перед последним этапом остеонекрэктомии нижней челюсти.

Рис. 8.Профильная позиция.

 

С улучшением общего состояния (через 1.5 мес. после травмы) была произведена заготовка двух филатовских лоскутов (на левом плече и на передней брюшной стенке), которые были перенесены на дефект мягких тканей лица. Сформирована левая щека. Выстилка полости рта (щеки, части дна и твердого неба), а так же внутренняя стенка гайморовой пазухи закрыта полноценной кожей. Восстановлена функция нижней челюсти. Общий срок стационарного лечения 8 месяцев, выполнено 24 операции. Функциональный и эстетический результат удовлетворительный.

Рис. 9. 4-й месяц лечения. Миграция 2-х заготовленных филатовских лоскутов.

Рис. 10. Этап миграции филатовского лоскута.

Рис. 11. Этап миграции филатовского лоскута.

Рис. 12. Весь пластический материал перенесен на область лица.

Рис. 13. Отдаленный результат лечения

 

 

       Больной Ж., 20 лет, получил контактный термический ожог левой половины лица о горячую печку в бессознательном состоянии в результате отравления окисью углерода. После произведенных операций (некрэктомий, остеонекрэктомий и дерматомной пластики) был направлен в ожоговый центр через 1 год после травмы для хирургической реабилитации.

 

Больному была произведена реконструкция век и угла глаза, удалена ранее пересаженная кожа с пластикой дефектов филатовским лоскутом с левого плеча. Получен удовлетворительный функциональный и косметический результат.

Рис. 14. Больной Ж. через год после контактного термического ожога с пластикой дерматомными трансплантатами. На левом плече заготовлен филатовский лоскут.

 

 

Рис. 15. Реконструкция угла левого глаза, удаление раннее пересаженных трансплантатов. Объемная пластика лица филатовским стеблем.

 

Наш опыт пластики обширных дефектов тканей лица с помощью филатовского лоскута в ранние сроки после травмы убеждает, что реабилитация таких пациентов оказывает благополучное влияние на их дальнейшую жизнь. Часть наших пациентов после проведенного лечения приступили к общественно-полезному труду.

Рис. 16. Отдаленный результат. Через 6 месяцев после операции