Актуальные вопросы диагностики и лечения электротермических ожогов в Самарском центре термических поражений за 11 лет

Филимонов А.А.
Толстов А.В.
Игнатьев Е.В.

Самарский центр термических поражений, Клиника военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института, г.Самара

По данным современной литературы, диагностика и лечение электротравмы остается актуальной проблемой и, как видно из таблицы 1, встречается от 1,1 до 8% клинических наблюдений.

Определение границ и глубины повреждения тканей имеет принципиальное значение не только при лечении, но и для прогноза электротравмы. В.К. Гусак с соавторами (2000 г.) разработали ряд методик определения объема и глубины поражения тканей при субфасциальных поражениях электрическим током. Это компьютерная томография пораженных частей тела, при которой определяются безусловные признаки гибели тканей в виде снижения плотности за счет отека, неоднородности структуры и потери нормальной архитектоники тканей. Электрофизиологический пункционный способ, который основан на явлении отсутствия потенциалов действия у нежизнеспособных мышечных волокон, что позволяет диагностировать некроз мышц конечностей под неповрежденной кожей. Метод оценки жизнеспособности тканей по кристаллографической картине раствора, полученного из биоптата. При этом в местах тканевого некроза отмечается расположение кристаллических «веточек» неправильной формы, хаотичное, без четких границ и центров кристаллизации (Гусак В.К., Фисталь Э.Я, Баринов Э.Ф., Штутин А.А., 2000 г.).

Ряд авторов при высоковольтных ожогах использовали в качестве дополнительных методов ЯМР-исследование и контрастную селективную артериографию (А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, Е.В. Цветаев, 2000 г.). В отличие от них, В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь ангиографические исследования в качестве диагностической меры при поражении массивов тканей, считают практически бесполезными и рекомендуют использовать их только для определения уровня ампутации конечностей. Некоторые авторы рекомендуют проводить УЗИ исследование сегментов конечностей выше электроожога с целью выявления отека мышц и определения показаний к их декомпрессии ( Березин В.Н., Дегтярев А.Л.,. Зверев Е.В., 2002 г.). Другие авторы для диагностики глубины ожога использовали метод сцинтиграфии (Борисов В.Г., 1995 г.; Cason I.S, 1981 г.).

Многие хирурги продолжают утверждать, что при электрических и других ожогах с повреждением глубоких структур тканей ни один из методов не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений (Повстяной Н.Е. с соавт., 1990 г.; Коростылев М.Ю. с соавт, 1996 г.; Петриченко О.О. с соавт., 1998 г.). Т.Г. Григорьева с соавт. (1996 г.) Не менее важной при ожогах IV степени является ранняя диагностика глубины и распространенности остеонекроза, особенно в области свода черепа. Ткаченко Н.А. (1998 г.). Филатов В.Н. с соавт.(1998 г.) пытались определить глубину ожога с использованием зондирования и епловизионной техники.

Однако мы не видим, в доступной литературе четких положений по диагностике глубины электротермических поражений и критериев оценки тяжести пострадавших.

Исходя из этого, нами был проведен анализ лечения больных с электротермическими поражениями за период с 1991 по 2001 год. Всего за этот период на стационарном лечении находилось 235 больных с электротравмой. Частота электротермических ожогов составила от 1,25% до 2,5% в год.

Диаграмма 1. Распределение больных по полу.

Диаграмма 2. Распределение больных по возрасту.

Как видно из диаграмм 1 и 2 среди лечившихся мужчин было 205 (87,2%), женщин — 30 (12,8%). Среди всех пострадавших с электротравмой 119 детей (50,6%).

По общей площади ожога (таблица 2) больные распределились следующим образом:

До 1% поверхности тела — 96 (40,8%), до 3% — 58 (24,7%), от 3 до 10 %- 51(21,7%), и более 10% — 30 (12,8%) пациентов.

По площади глубокого ожога распределение больных отражено в таблице 3.

При этом нами отмечено, что у пострадавших с площадью глубокого ожога от 1 до 3% клиническое течение сопровождалось легким шоком, и при поступлении их состояние было средней степени тяжести. У пострадавших с глубокими электротермическими ожогами от 3 до 10% — состояние тяжелое, а с глубокими ожогами более 10% поверхности тела отмечался крайне тяжелый ожоговый шок.

Результаты лечения пораженных с электротравмой показаны в диаграммах 3 и 4.

Диаграмма 3. Распределение больных по срокам стационарного лечения.

Диаграмма 4. Распределение больных по исходу травмы.

С благоприятным исходом в обычные сроки (до 50 суток) закончили лечение 200 человек (85,1%). С удлиненным сроком лечения было 35 (14,9) пострадавших с глубокими, обширными ожогами. При этом летальность среди пораженных с электротравмой была на уровне 2,5%.

У всех больных применялась активная хирургическая тактика, в связи с чем у 127 (67,9%) пострадавших удалось выполнить аутодермопластику в обычные сроки (до 25 суток).

У 74 (31,5%) больных с глубокими ожогами, у которых выполнены операции ампутации и экзартикуляции конечностей, электротравма привела к инвалидизации (таблица 4).

При этом инвалидами I группы стали 21 пациент, II группы — 14 пациентов, и III группы — 39.

Нами установлено, что генерализованная инфекция в виде сепсиса может встречаться у 13,6% пострадавших с электротравмой. Наиболее часто, у 71% пораженных, генерализованная инфекция проявляется при площади глубокого ожога от 3% поверхности тела и больше. В этой группе пострадавших мы отметили, что ранний сепсис (до 14 суток) может встречаться в 75% клинических наблюдений.

При комбинированных электротермомеханических повреждениях, которые встречались среди тяжелообожженных в 13,2% случаев, у всех пострадавших выявлена генерализованная инфекция в ранние сроки, что может быть связано с синдромом взаимного отягощения. В группе тяжелообожженных сепсис стал причиной смерти у 6,6% пациентов.

Анализ лечения пострадавших с электротермическими ожогами позволил нам создать следующую рабочую классификацию электротравмы по тяжести поражения в зависимости от площади глубокого ожога (таблица 5).

Данная классификация позволяет, ориентируясь на площадь глубокого ожога, выбрать правильную тактику лечения пострадавших с электротравмой, а при глубоких ожогах от 3% и более, начать раннюю профилактическую терапию генерализованной инфекции.

Таким образом, анализ результатов лечения электротермических поражений показал:

1. Электротравма встречается в 1,7% клинических наблюдений.

2. При площади глубокого ожога от 3% п.т. и выше наблюдается особенно тяжелое её течение, сопровождающееся развитием генерализованной инфекции и токсемии в 71% случаев.

3. У 31,5% пострадавших электротравма может привести к инвалидизации.

Литература

1. Гусак В.К., Фисталь Э.Я, Баринов Э.Ф., Штутин А.А. Термические субфасциальные поражения; г. Донецк, 2000 г.
2. А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, Е.В. Цветаев «Электроожоги у детей»: Материалы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков»; г. Москва, 2000 г.
3. Березин В.Н., Дегтярев А.Л.,. Зверев Е.В. «Чему учит клиническая практика в лечении электроожогов»: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи; г. Санкт-Петербург, 2002 г.
4. Акопов В.А., Церетели Г.И. Индивидуальный подход к тактике лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами // Интенсивное лечение тяжелообожженных: Материалы международной конференции; г. Москва, 1992 г.
5. Шейнберг А.Б. Лечение высоковольтных электроожогов свода черепа у детей // Раны, ожоги, повязки: Материалы IV международного конгресса; Тель-Авив (Израиль), 1996 г.
6. Коростелев М.Ю., Подкорытов И.Л., Федотовских А.В. «Активная хирургическая тактика как метод выбора при лечении комбинированной электротравмы с поражением мягких тканей головы и костей черепа»; г. Челябинск, 1996 г.
7. Кошельков Я.Я., Дорофеенко А.В., Кудлач А.В. «Активная хирургическая тактика при лечении электроожогов»: Материалы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков»; г. Москва, 2000 г.
8. Басов В.З., Овчинникова З.С., Сигарев А.М., Колбасенко И.А. «Хирургическое лечение тяжелых электротермических ожогов»: Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» Часть II «Термическая травма»; г. Нижний Новгород, 2001 г.
9. Гриценко Д.А., Штукатуров А.К., Панова О.В. «Опыт хирургического лечения электроожогов у детей»: Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по проблемам термических поражений; г. Челябинск, 1999 г.
10. Афоничев К.А., Агронович О.Е. Боиндурашвили А.Г., Шведовченко И.В., Цветаев Е.В. «Эттапное хирургическое лечение электротермических ожогов верхних конечностей и их последствий у детей»: Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» Часть II «Термическая травма»; г. Нижний Новгород, 2001 г.
11. Соломенко В.В. «Особенности некрэктомии при электрических ожогах верхних конечностей»: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи; г. Санкт-Петербург, 2002 г.
12. Пеньков Л.Ю., Яндиев С.Н. «Опыт применения стержневого аппарата наружной фиксации при тяжелых электротравмах у детей»: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи; г. Санкт-Петербург, 2002 г.
13. Ахмедов М.Г., Алиев М.А., Тагиров С.А. «Комбинированная электротермическая травма — синдром взаимного отягощения»: Материалы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков»; г. Москва, 2000 г.