Комбинированные антимикробные средства и коллагенсодержащие раневые покрытия в лечении и профилактике местных инфекционных осложнений при ожоговой травме

Филимонов А.А.
Колсанов А.В.
Толстов А.В.

Самарский государственный медицинский университет, г. Самара
Межрегиональный центр термических поражений и пластической хирургии, г. Самара
Военно-медицинский институт, г. Самара

Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему.

Нагноения ран при ожоговых травмах наблюдаются более чем в 20% случаев (Нечаев Э.Н. с соавт., 1993). Бактериологическая оценка ожоговых ран за последние десятилетия показала, что их микрофлора представлена ассоциациями аэробных, клостридиальных и неклостридиальных анаэробных бактерий. Среди аэробных микроорганизмов ведущее место принадлежит стафилококкам, среди анаэробов — пептострептококкам и бактероидам. Большое значение приобретает грамотрицательная микрофлора, ярким представителем которой является синегнойная палочка. Важность эффективного лечения нагноений ожоговых ран возрастает в связи с полимикробным характером инфекционных осложнений.

Различные лекарственные препараты для местного лечения ран могут иметь однонаправленное действие или оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс. Н.А. Ляпунов с соавт. (1995) сформулировали основные задачи местного лечения гнойных ран, которые, в основной своей части, совпадают с таковыми при лечении ожогов. В 1-ой фазе раневого процесса эти задачи следующие: подавление инфекции в ране, нормализация местного гомеостаза, активация отторжения некротических тканей, адсорбция продуктов микробного и тканевого распада. Во 2-й и 3-й фазах раневого процесса препараты должны предотвращать вторичную контаминацию ран с одновременным подавлением роста в них «остаточной» микрофлоры, оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых тканей от механических повреждений, высушивания, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях, осуществлять направленную стимуляцию репаративных процессов.

Своеобразной лекарственной формой являются раневые покрытия (Парамонов Б.А. с соавт., 2000). В последнее время, появилось много образцов раневых покрытий, отличающихся по химическому составу основы, по добавляемым в них лекарственным веществам. Основные требования, предъявляемые к раневым покрытиям, заключаются в создании оптимальной микросреды для заживления ран, высокой абсорбционной способности в отношении раневого экссудата, способности предотвращать проникновение микроорганизмов, достаточной проницаемости для газов, паров воды, эластичности, отсутствии пирогенного, антигенного, токсического, местного раздражающего и аллергического действий.

Целью данного исследования явились разработка, внедрение в практику и клинико-лабораторная оценка комбинированных антимикробных средств, разработанных в виде прописи официнальных препаратов, а также коллагенсодержащих перевязочных биоматериалов с антисептическим спектром действия в сравнении с применяемыми антисептиками.

Эффективность проводимого лечения оценивали с помощью клинических, цитологических, бактериологических, морфометрических и иммунологических методов исследования.

Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). О динамике раневого процесса судили по изменению соотношения различных клеточных элементов (число малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, процент деструкции нейтрофилов, активность фагоцитоза и сроки появления профибробластов). Для диагностики и прогнозирования течения раневого процесса определяли количественное содержание микробных тел в ране (из расчета на в 1 г ткани или 1 мл отделяемого).

Для интегральной оценки результатов лечения в основной и контрольной группах применяли системный многофакторный анализ с построением математических моделей изучаемых процессов. Все цифровые данные обработаны методами вариационной статистики с использованием критерия Стъюдента.

Контрольную группу составили 385 больных с ограниченными ожогами II-IIIА-Б степени, у которых в качестве терапии местных инфекционных осложнений использовали общепринятые в Ожоговом центре средства (фурацилин, хлоргексидин, калия перманганат, борная кислота, антибиотики). При этом нагноения ран при ожогах I-II степени (153 больных) составили 14,8%, при ожогах II-IIIA степени (166 больных)- 51,8%, а при ожогах IIIA-Б степени (66 человек) — 75,7%.

Средний срок очищения ран от гнойно-некротических тканей в контрольной группе у больных с инфицированными ожогами составил 10,12+0,75 дня.

Повысить действенность химиотерапии и химиопрофилактики раневой инфекции в 1-й фазе мы сочли возможным путем применения комбинированных антимикробных средств, содержащих несколько химически и физически совместимых антисептиков, способных при сочетании взаимно усиливать активность и расширять спектр антимикробного действия.

Успешное решение такой задачи оказалось возможным благодаря научной разработке способа усиления антимикробной активности антисептиков при их сочетании. Проведенные многочисленные исследования позволили нам разработать пропись официнальных антисептиков на полиэтиленоксидной (приоритетная справка N2001129925) и ланолиновой основе (приоритетная справка N2001129924). Препараты изготавливлись в аптеке стационара. Предложенное комбинированное антимикробное средство на водорастворимой основе, в виде разработанной прописи, обладает выраженными антибактериальным, противовоспалительным, дегидратирующим свойствами, хорошей проникающей способностью в ткани. Комбинированное химиотерапевтическое средство на ланолиновой основе помимо выраженной антибактериальной, противовоспалительной активности обладает пролонгированным действием (перевязки выполняются 1 раз в 2-3 дня), стимулирует репаративные процессы в ране.

После купирования инфекционно-воспалительных явлений в ране с помощью комбинированных антимикробных средств переходили на лиофилизированные коллагенсодержащие покрытия, насыщенные комбинированным химиотерапевтическим средством «Бутолом» (патент РФ N 2115418 от 23.01.1998 г.), изготовленные на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета (директор — д.м.н. Волова Л.Т.). В качестве коллагенсодержащих препаратов применяли коллагеновые губки животного происхождения, аллогенные амниотические оболочки, плаценты

Предложенные коллагенсодержащие перевязочные средства обладают пролонгированным направленным действием на раневой процесс за счет насыщения антисептическими средствами или препаратами, стимулирующими репаративные процессы в ране. Данные биоматериалы обеспечивают защиту раны от внешних воздействий, хорошо моделируются на раневой поверхности, плотно к ней прилегают, обеспечивают требуемый парообмен, фиксируются на ране без применения специальных средств, не токсичны, обладают низкой антигенностью подвергаются биодеградации (коллагеновые губки в течение 3-4 дней, амниотические оболочки, плаценты — 5-7 дней).

Основную группу (65 пациентов) составили больные, у которых местное лечение раневой инфекции проводилось по предложенному алгоритму с использованием разработанных комбинированных химиотерапевтических средств в виде прописе, и коллагенсодержащих биоматериалов.

Лиофилизированное коллагенсодержащее покрытие с «Бутолом» на основе плаценты (ЛПБ) нами применено у 25 больных с локальными ожогами II-IIIАБ степени. При этом у больных с поверхностными ожогами инфекция купировалась в течение 3 дней. При глубоких ожогах применение комбинированных антимикробных средств, с последующим использованием ЛПБ, позволяло очищать рану от гнойно-некротических тканей в течение 3-5 дней, выполнять более раннее оперативное лечение и тем самым сократить сроки пребывания в стационаре на 4+0,15 койко-дня по сравнению с контрольной группой.

Лиофилизированное коллагенсодержащее покрытие с «Бутолом» в виде губки нами применена у 40 больных с ограниченными ожогами II-IIIA степени. Антибактериальный эффект биопрепарата наблюдали уже со вторых суток. Инфекция при поверхностных ожогах купировалась на 3-5 сутки и эпителизация ран наступала в стандартные сроки.

Бактериологический контроль ожоговых ран показал высокую антибактериальную активность предложенных комбинированных антимикробных средств и коллагенсодержащих препаратов с антисептиком «Бутолом» в отношении патогенных бактерий в монокультуре и в ассоциациях.

В основной группе уровень бактериальной обсемененности ожоговых ран снижался в 2 раза быстрее по сравнению с контролем (с 104 — 106 до 101 — 102 микробных тел в 1г ткани). Изучение показателей цитограммы выявили более раннюю смену (в 1,5 раза быстрее) дегенеративной и дегенеративно-воспалительной фазы в наиболее благоприятный регенераторно-воспалительный тип в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой.

Коллагеновые губки, насыщенные «Бутолом», были использованы у 10-ти пациентов на раневые поверхности донорских участков, что позволило ускорить репаративные процессы в ране. Ни в одном из клинических наблюдений не было выявлено местного инфекционного осложнения.

Экономический эффект от применения предложенного алгоритма лечения местных инфекционных осложнений при ожоговой травме составил на 1 больного 16000 рублей, а применительно к стационару — до 2 000 000 рублей в год.

Таким образом, применение разработанных комбинированных химиотерапевтических средств, в виде прописей официнальных препаратов, и лиофилизированных коллагенсодержащих покрытий, насыщенных «Бутолом», является эффективным направлением в лечении и профилактике местных инфекционных осложнений при ожоговой травме.

Список литературы

1. Хирургическая инфекция — клиника, диагностика, лечение // Руководство для военных врачей / Под ред. Э.А.Нечаева. — М., 1993. — 296 с.
2. Ляпунов Н.А., Даценко Б.М., Мохерт Н.А. и др. Теория и практика местного лечения гнойных ран (Проблемы лекарственной терапии). — Киев, 1995. -190 с.
3. Ожоги. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. — С-Пб., 2000. — 480 с.
4. Булай П.И. Биологические комплексы для заживления ожогов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Мат. межд. конф. — М., 1995. — С. 116-117.
5. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченок.- 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 1990.-592 с.
6. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. — М., 1942. — 42 с.
7. Smith D.J., Thomson P. D. Changing flora in burn and trauma units: historical perspective — experience // J. — Burn. — Care. — Rehabil. — 1992, Mar-Apr; 13. — P. 276-280.

Авторская справка

Колсанов Александр Владимирович — докторант кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии Самарского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук

Филимонов Александр Александрович — заведующий Межрегиональным центром термических поражений и пластической хирургии, кандидат медицинских наук

Толстов Анатолий Владимирович — доцент кафедры военно-полевой хирургии Военно- медицинского института, кандидат медицинских наук

Адрес для корреспонденций:
443023, г. Самара, ул. Советской Армии 17-162,
Колсанову Александру Владимировичу, тел 299568;
443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел/факс 332976,
Самарский государственный медицинский университет