Методологические подходы к коррекции эмоциональных расстройств у детей с ожогами

Брычева Н.В

НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ
г.Нижний Новгород

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм (Rudowski W., 1980). Трагический аспект этих статистических данных заключается в том, что 40% из числа пострадавших от ожогов составляют дети (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990; Remensnider J. E.a., 1995). Ожоги часто являются причиной не только личных, но и семейных трагедий.

Хирургическое и терапевтическое лечение, трудовая и социальная реабилитация обожженных нередко продолжаются в течение многих лет, прежде чем пациент сможет возвратиться к активной жизни.

Специфичность течения и лечения ожоговой травмы у детей обуславливают более частое развитие психологической дезадаптации в виде депрессивных реакций, реакций с преобладанием тревоги или нарушением поведения и диссоциативных расстройств (Карваял Х. Ф., Паркс Д.Х., 1990; Holaday M., Terrell D., 1994).

Однако психологическое воздействие ожоговой травмы на пострадавших детского, подросткового, юношеского возраста до настоящего времени остается мало изученным. Эта проблема только начинает разрабатываться, имеются лишь единичные сообщения, отражающие вопросы медико-психологической реабилитации обоженных, совершенно нет данных о ранней психологической реабилитации детей с ожогами и их последствиями, о социально-психологической реадаптации пациентов, перенесших ожоги в детском возрасте.

Вопросы психологической дезадаптации обожженных детей и их психологической реабилитации являются актуальными в современной комбустиологии.

Выявление нарушений психоэмоциональной сферы, системы отношений у обожженных детей дает ключ к пониманию их поведения и помогает в дальнейшем разработать мероприятия к их коррекции.

Задачами данного исследования явились изучение особенностей эмоционально-волевой сферы у детей, подростков и пациентов юношеского возраста, пострадавших от ожогов, выявление вариантов психологической дезадаптации, определение влияния эмоциональных расстройств на адаптацию ребят к госпитальным условиям, составление коррекционных программ, направленных на оптимизацию психологического состояния.

Под нашим наблюдением в Российском ожоговом центре (РОЦ) находилось 76 пациентов в возрасте от 7 до 25 лет с ожогами от 5 до 70% поверхности тела (детей — 22 чел., подростков — 26 чел., 28 пострадавших юношеского возраста), которым проводились исследования психоэмоциональной сферы при поступлении, в процессе лечения, перед выпиской и через 2-18 лет после нее.

Психологические обследования, представленные в таблице 1, включали изучение особенностей психологического состояния — напряженности, психической активности, эмоционального тонуса, интереса, комфортности (Курганский Н.А.), личностной тревожности (Spilberger), самооценки (Дембо Т.В., Рубинштейн С.Я.), типа реагирования на болезнь (Вассерман Л.И., Иовлева Б.В., Карпова О.Б.), использовался рисуночный субтест «Человек» (Дж.Бук).

Нами выявлены основные типы эмоционального реагирования, переживаний у 76 обожженных пациентов: депрессивный и тревожно-депрессивный (у 25 больных), дистимический (у 6 человек), ипохондрический (у 11 больных), фобический (у 8 человек), истероидный (у 9 больных), эйфорический-анозогнозический (у 7 человек).

Анализ исследования личностной тревожности у ребят показал преобладание высоких уровней тревожности. Результаты исследования личностной тревожности представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, среди 26 детей у 16 человек завышена личностная тревожность, среди 18 подростков наблюдалась у 10 ребят, среди 32 пациентов юношеского возраста выявлена у 16 человек.

Анализ выраженности показателей напряженности, комфортности, психической активности, эмоционального тонуса и интереса в зависимости от выявленного уровня личностной тревожности у пациентов, пострадавших от ожоговой травмы, представлен в таблице 3 .

Результаты психологических обследований этих ребят показали, что чаще всего отмечались высокие уровни не только личностной тревожности, но и психической активности, кроме того, наблюдались резко завышенные или наоборот заниженные показатели напряженности, самочувствия, самооценки, низкие уровни эмоционального интереса и комфортности, присутствовали признаки деперсонализации, фрустрации.

Высокая личностная тревожность, основанная на завышенных или заниженных экспектациях, способствовала формированию у ребят дезадаптационных психических состояний.

Полученные данные позволили выделить два основных типа нарушения эмоциональной системы: гипо- или гипердинамии, которые определили направления коррекционной программы для осуществления индивидуально-ориентированного подхода при формировании личностно-смысловой регуляции поведения в эмоционально неблагоприятных для ребенка ситуациях.

Из таблицы 3 видно, что показатели напряженности, психической активности, интереса, эмоционального тонуса и комфортности носят частный характер и отражают не глубинные психические процессы, в то время как личностная тревожность имеет более стойкую характеристику. В связи с этим на наш взгляд представлял интерес рассмотреть анализ изменений психологического статуса у ребят с психокоррекцией или без нее по выраженности уровня личностной тревожности.

Анализ организации и проведения психокоррекционной работы с ребятами показал преобладание индивидуальной формы над групповой.

Нами выделены основные требования к условиям работы с больными, соблюдение которых позволило гармонично включаться в процесс переживания в условиях острого периода посттравматического стресса.

Основные требования к условиям работы:

• согласие ребенка на диалог и его желание на сотрудничество;
• учет физических возможностей и состояния больного;
• учет индивидуально-личностных особенностей ребенка, его возрастного психического развития;
• составление индивидуальной программы психокоррекции ребенка для поэтапного решения выделенных целей и задач с учетом посттравматического стрессового состояния, периода переживания психотравмы;
• использование разнообразных психокоррекционных методов, способов, приемов работы с больным в соответствии с его потребностями.

Основные направления психокоррекционной работы построены на поддерживающих, корригирующих и сопровождающих методах воздействия, использованных в соответствии с периодом переживания психотравмы — острого, промежуточного, остаточных явлений и восстановительного. Каждое из них содержало свои отличные друг от друга способы, приемы, задания, упражнения.

Проведение психокоррекции включало 4 этапа: ориентировочный, реконструктивный, формирующий, закрепляющий. Сама психокоррекционная работа основывалась на принципах раннего начала, индивидуальности, комплексности, этапности, дифференциации, сотрудничества, диалогичности, преемственности.

Нами выделены особенности комплектации групп, заключавшиеся в дифференциации больных по возрасту, в однородности по полу у подростков и старших ребят при наличии косметических дефектов, включение в группу 2-3 пациентов с положительными результатами лечения. Противопоказанием для психокоррекционных занятий являлось наличие острых психических состояний и аффективных реакций у больных, требующих психиатрической помощи.

Каждое занятие проводилось по следующему плану:

• вводная часть — «Знакомство», психодиагностика настроения и самочувствия, «Что хорошего было», упражнения на снятие эмоционального напряжения;
• основная часть — развивающие упражнения, коммуникативные упражнения, двигательные задания и поведенческие задания в рамках сказкотерапии, арттерапии: рисование страхов, штриховка, и т.д.; использовались элементы музыко-, игротерапии, телесно-ориентированной и танцевальной терапии;
• заключительная часть — «Пожелания», «Прощание», психодиагностика настроения, самочувствия.

Продолжительность курса психокоррекционной работы с обожженными детьми зависела от выраженности психологической дезадаптации, интенсивности и продолжительности действия психотравмирующих факторов, возраста ребенка, периода ожоговой болезни и тяжести поражения, двигательного лечебного режима, желания ребенка заниматься.

Обычно для детей с легкими формами эмоциональных расстройств проводились 5-10 занятий, со средними — 10-15, со значительно выраженными — более 15 занятий. Длительность одного занятия колебалась от 20 до 90 минут в зависимости от тяжести поражения. В неделю проводили от одного до трех занятий. Эти занятия чередовались с сеансами по обучению мышечной релаксации, психологической саморегуляции. Таким образом психокоррекция велась ежедневно.

Особенностью таких психокоррекционных занятий в условиях ожогового центра явилось их раннее проведение. Критерием прекращения занятий служили получение коррекционного эффекта, развитие у ребенка благоприятного образа «Я». Ребята, освоив приемы мышечной релаксации, переходили на самостоятельное выполнение упражнений по психологической саморегуляции.

Результаты повторного психологического исследования (перед выпиской) 76 пациентов детского, подросткового и юношеского возраста, представленые в таблице 4, выявили качественные положительные сдвиги у 30 ребят из 47 человек, прошедших психокоррекцию в сравнении с 4 пациентами из 29 обоженных, не охваченными коррекционными занятиями.

Данные таблицы 4 свидетельствует о значительном снижении личностной тревожности, повышении настроения, самочувствия и комфортности у 12 детей, 8 подростков и 10 ребят юношеского возраста основной группы.

С целью выявления потребности обожженных ребят в длительных пролонгированных курсах по психокоррекции и при необходимости закрепления достигнутого положительного эффекта при выписке пациентам рекомендовали обращаться в психологическую службу по месту жительства для дальнейших занятий со школьным психологом, детским психотерапевтом, психоневрологом.

Выводы

1. Ожоговая травма, включая легкие ожоги, ведет к нарушению психоэмоциональной сферы, особенно у подростков с локализацией поражения в области лица, шеи, кистей и других открытых участков тела.
2. Абсолютное большинство пациентов (98,5%) нуждается в психоэмоциональной коррекции, которая основывается на принципах раннего начала, индивидуальности, этапности, комплексности, преемственности, сотрудничества, диалогичности, дифференциации и заключается в проведении психодиагностики, индивидуальных и групповых психотерапевтических занятий, сеансов по обучению психологической саморегуляции, бесед с больными, с их родственниками; в совместной работе медицинских психологов с психиатрами, психотерапевтами, врачами, воспитателями, педагогами.
3. Эта психокоррекционная работа не должна заканчиваться с выпиской больного, а должна носить преемственный характер и находиться под контролем психологических служб по месту жительства ребенка, различных учреждений и организаций системы здравоохранения, образования, социальной защиты.

Список литературы

1. Теория и практика лечения ожогов: Пер. с англ. / В.Рудовский, В. Назиловский, В. Зиткевич, К. Зиткевис.-М:. Медицина, 1980.-375с.
2. Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей (перев. С англ.).-М:. Медицина, 1990.-с.26.
3. Remensnyder J. e.a. Progress in a Moscow children’s burn unitia joint Russian-American collaboration // Burns.- 1995.-V.21, N 5. -p.323-333.
4. Holaday M., Terrell D. Resiblency characteristics and rorschach variables in children and adolescents with sever burns // Burn Care Rehabil.-1994.-V.15, N 5.-p.455-460.
5. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учеб.пособие / В.Д. Балин, В.К. Гайда, В.К. Гербачевский и др.// Под общ.ред. А.А. Крылова, С.А.Маничева.-СПб: Изд-во «Питер», 2000.-с.295-299, 309-314.
6. Исследование самооценки (по Т.В.Дембо и С.Я.Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял) — В кн:. Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности человека /Под ред.И.А.Полищука, А.Е.Видренко.-Киев: «Здоров’я», 1979.-с.30-31, c.87-88.
7. Рубинштейн С.Я. Исследование самооценки.- В кн:. Экспериментальные методики патопсихологии.-М:.ЗАО Изд-во: ЭКСМО-Пресс, 1999.-с.163-166.
8. Альманах психологических тестов. Рисуночные тесты.-М.-: «КСП», 1997.-с.5-184.
9. Buck J.N. The H-T-P techique: a qualitative and quantitative scoring techique // J.Clin. Psychol.Mon.Suppl., N 5, Oct., 1948.
10. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни /Методические рекомендации. -Л., 1987.-26 c.