Опыт использования антигомотоксических препаратов в комплексном лечении ожоговой болезни у детей младшего возраста

Самойленко Г.Е.
Хачатрян С.Г.
Самойленко Д.Г.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, г.Донецк.

В понимании механизма нарушений функционального состояния основных регуляторных систем организма — иммунной и антиоксидантной у детей младшего возраста, пострадавших от ожогов до настоящего времени сохраняется неопределенность. Углубленные исследования в этом направлении несомненно оказали бы содействие в совершенствовании прогнозирования, диагностики и проведению своевременной коррекции гомеостаза организма ребенка в стрессовой ситуации, так как от адекватности и эффективности иммунной реакции зависит конечный результат течения ожоговой болезни.

Нарушения баланса показателей ПОЛ и АОЗ вследствие ожоговой травмы в комплексе с недостаточностью системы иммунитета вызывает в организме ребенка увеличение образования активных форм кислорода, имеющих высокую реакционную способность. Недостаточная активность механизмов АОЗ является одной из причин дестабилизации клеточных мембран. Дисфункция ведущих регуляторных систем организма вызывает возникновение в раннем послешоковом периоде разнообразных дезадаптационных синдромов и инфекционных осложнений, обусловленных проявлениями гипоксии и синдрома эндогенной интоксикации.

Принципы системного подхода к лечению раннего эндотоксикоза и гипоксии у детей в остром периоде ожоговой болезни на современном этапе определяются как: обеспечение адекватной легочной вентиляции, поддержка стабильной системной гемодинамики, постоянный мониторинг и адекватная коррекция метаболизма, профилактика и контроль инфекции, отека тканей и судорожного синдрома. Коррекция метаболизма предусматривает прежде всего принцип заместительной терапии, которая в определенной степени нормализует нарушения обмена веществ, то есть восстанавливают объем циркулирующей крови, микроциркуляцию, гемостаз, общий уровень белка и альбуминов, глюкозы и т.п. Тем не менее, это решающим образом не влияет на основные звенья патогенеза ожоговой болезни, не дает возможности активно воздействовать на процессы нормализации функции системы иммунитета и АОЗ.

Основные принципы антигомотоксической терапии, направленные на поддержку процессов аутосанации в организме, могут быть эффективно применены для разработки концептуально нового направления лечения детей младших возрастных групп в остром периоде ожоговой болезни. Применение антигомотоксических препаратов (АГТП) с комплексным механизмом действия обеспечивает достижение сразу нескольких направлений: антиоксидантного, детоксикационного, иммуномодулирующего и мембраностабилизирующего. Кроме того, АГТП не вызывают дополнительной фармакологической нагрузки на организм, практически не имеют противопоказаний и побочных эффектов, что также свидетельствует о необходимости изучения возможности их использования.

Если рассматривать патогенез поражения тканей у детей в состоянии ожогового шока в свете теории Г. Рекевега, начальные проявления гипоксии легкой степени могут быть оценены как стадия экскреции и умеренно выраженного воспаления гуморальной фазы гомотоксикоза, что подтверждается наличием феномена регрессивной викариации симптомов при условии быстрого достижения эффекта терапии. Более выраженные проявления, как результат продолжительной шоковой гипоксии  тканей — это стадия воспаления гуморальной фазы с переходом в стадию депонирования матричной фазы.

Принимая во внимание комплексную функциональную незрелость компонентов иммунной системы ребенка, условия реализации факторов риска вследствие гипоксии возможны более выраженные изменения функционирования основных регуляторных звеньев иммунитета, который, соответственно, уменьшает возможности физилогической адаптации систем, органов и в целом детского организма, обуславливая возникновение синдрома эндогенной интоксикации разной тяжести, инфекционных осложнений и раннего ожогового сепсиса. Во время проведения коррекции значительное внимание следует уделить нормализации процессов внутриклеточного обмена, нарушение которых в комплексе с дисфункцией иммунной и антиоксидантной систем усиливают гистотоксический тип гипоксии. К сожалению средств коррекции в современной аллопатической медицине недостаточно, существует большое количество препаратов антиоксидантного действия, тем не менее, нет существенных доказательств их эффективности, а тем более, четких рекомендаций по использованию их у детей младшего возраста.

Изучение эффективности применения комплексных АГТП является заслуживающим внимание научных работников и практических врачей направлением. Нами проведено исследование применения в комплексе терапии острого периода ожоговой болезни у детей младшего возраста АГТП «Лимфомиозот» фирмы Нееl. По фармакологическим свойствам препарат характеризуется как дезинтоксикационный, антигипоксический, антиоксидантный, что делает его при­влекательным для использования в качестве компонента интен­сивной терапии ожогового шока и периода токсемии, а также в качестве средства профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в ожоговой хирургии у детей, тем бо­лее, что таким многогранным комплексным эффектом не обладает ни один из традиционных препаратов инфузионной детоксикации.

Нами обследовано 30 пациентов в возрасте от 1 месяца до 7 лет, поступивших в отдел термических поражений Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины им. В.К.Гусака в 2004 году. Преобладали поражения поражения кипятком. У всех пациентов отмечалась клиника ожоговой болезни, что подтверждено подсчётом индекса тяжести поражения. Средняя общая площадь ожога составила 18,4% (из них глубокого 4,9% ) поверхности тела. Всем в остром периоде ожоговой болезни (1-2сутки после травмы) выполнена операция: дермабразия и пластика ран лиофилизированными ксенодермотрансплантатами (рис.1,2,3). Пациенты обследовались с на­блюдением в динамике после ожога, а также через 24,  72 часа  и через 5 дней после начала применения препарата «Лимфомиозот» в комплексе терапии ожоговой болезни.

Таблица 1

Динамика показателей клиники ожоговой болезни у пострадавших детей младшего возраста

Целью исследования являлась комплексная оценка участия гипоксии в формировании дисбалан­са в системе антиоксидантной защиты и повреждениях в остром периоде ожоговой болезни у детей и корригирующего влияния препарата «Лимфомиозот» на наруше­ния многокомпонентной метаболической системы; разработка по­казаний и противопоказаний к применению  препарата.

Проведены исследования, включающие методы физикального, общеклинического и биохимического обследования: определения продуктов ПОЛ в сыво­ротке крови на основании изучения концентраций диеновых конъюгатов ( ДК ) — метод В.В. Гавриловой с соавт., 1983; малонового диальдегида ( МДА ) — метод F.A. Knightanda; общей антиокислительной активности плазмы крови ( ОАА ) по методу Г.И. Клебанова и соавт., 1988, активности  каталазы ( КТ ) по методу М.А. Королюк и соавт., 1988; супероксидисмутазы ( СОД ) по методу О.П. Макаревич, П.П. Голикова, 1983. Напряжение кислорода в коже определяли полярографическим методом.

Обсуждение полученных результатов.  Полученные данные свидетельствовали о гипоксии и манифестации синдрома эндогенной интоксикации у детей даже с лёгкой степенью тяжести ожогового шока. Выражено падение на­пряжения кислорода и повышение скорости его потребления. Уровень напряже­ния кислорода отражал степень гипоксии и коррелировал со степе­нью тяжести ожогового шока.

У больных I группы (лёгкий шок, n = 17) исходный уровень напряжения кислорода был ниже, чем в конт­рольной группе, но достоверной разницы между напряжением кислорода в очаге поражения и в непоражённой коже мы не выя­вили. Скорость доставки кислорода в зоне ожога и в непоражён­ной коже не отличалась от контрольных значений, а скорость по­требления в очагах поражения была достоверно выше, чем у здоровых детей. Факт высокого потребления кислорода в очагах поражения позволяет предполагать высокую чувствительность поражённой кожи к его недостатку. Это влечёт за собой активацию ПОЛ. У детей с шоком лёг­кой степени тяжести степень окисленности липидов была в 1,2 раза выше, чем у здоровых де­тей, а содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида — в 2,1 раза и в 2,2 раза, соответственно, превышало нормальное содержание. Повышенное содержание диеновых конъюгатов сви­детельствовало о прорыве антиоксидантной защиты, что подтверди­ли повышенные интегральные показатели антиокислительной ак­тивности сыворотки и дисбаланса в системе ПОЛ/АОС. Вероятно, у больных с ожогами происходит мобилизация антиоксидантной системы, однако, резервные воз­можности защиты невелики и недостаточны для инактивации продуктов ПОЛ.

Во II группе больных (средняя степень ожогового шока, n=8) мы обнаружили достоверное снижение ис­ходного напряжения кислорода в зоне поражения и в непора­жённой коже по сравнению со здоровыми детьми. При этом в оча­гах поражения напряжение кислорода было ниже, чем в непора­жённой коже в 1,1 раза и в 1,2 раза ниже показателя у больных Iгруппы. Скорость доставки кислорода и скорость его потребле­ния была в 1,1 раза ниже в очагах поражения, чем в непоражённой коже. Разница показателей в очагах поражения и в непоражённой коже, хотя и отражает степень гипоксии у детей со средней степе­нью тяжести ожогового шока, однако, демонстрирует ре­зервные возможности терминального отдела микроциркуляторного русла.

У детей этой группы показатели перекисного окисления липи­дов — степень окисленности липидов, уровни ДК и МДА превы­шали контрольные значения в 1,5 раза, в 2,6 раз и в 2,3 раза, соот­ветственно. Высокий уровень вторичного продукта ПОЛ — мало­нового диальдегида является в определённой степени прогности­ческим критерием и у больных средней степенью тяжести заболе­вания свидетельствует о значительном повреждении. Причём антиоксидантная система у этих детей не в состоянии даже в какой-то степени ингибировать процессы ПОЛ, что отражают достовер­но низкие значения альфа-токоферола и церулоплазмина. Дисбаланс в системе ПОЛ/АОС значительно выше, чем у боль­ных с лёгкой степенью ожогового шока.

Тяжёлое течение ожогового шока (III группа больных, n=5) сопровождалось резким снижением исходного напряже­ния кислорода, как в очагах поражения, так и в непоражённой коже по сравнению с контрольными значениями, и было значи­тельно ниже соответствующего показателя в I и II группах. Пока­затели доставки и потребления кислорода были сниже­ны, по сравнению с контрольными значениями в 1,8 раза, а также в 1,7 и 1,4 раза, соответственно, по сравнению с таковыми у больных с лёгким течением и со средней степенью ожогового шока.. Такие низкие показатели свидетельствуют о фор­мировании генерализованной гипоксии, при которой происходит нарушение кровообращения и глубокие нарушения микроцирку­ляции, что клинически выражается в значительной площади по­ражения, склонности к развитию вторичного некроза, выраженности воспалительных изменений.

Полученные данные свидетельствуют о развитии гипоксии при ожоговой болезни различной степени тяжести. Метаболическая коррекция функционального состояния и резистентности организма должна быть направлена на восполнение необходимых веществ, лимитирующих на клеточном уровне его функциональную активность и устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

Средние используемые дозы АГТП «Лимфомиозот» составляли: 1 капля на 1 кг массы тела ребенка у детей первых 1-6 месяцев жизни однократно или за 2-3 приема в 5 мл кипяченой воды. У детей до 2 лет по 5 капель, от 2 до 6 лет по 8 капель, в старших возрастных группах препарат применяли в стандартных рекомендованных дозах 10-15капель 3 раза в сутки.

Положительная динамика в течении раневого процесса отме­чена у всех больных с ожоговой болезнью, у всех детей практически полностью исчезла гиперемия, отёк периферических тканей, оставалась субфебрильной температура тела без тенденции к гипертермии, прекратилась плазмопотеря в ранах, отсутствовали геморрагические короч­ки. После проведённого лечения нами констатирована клиническая ремиссия эндогенной интоксикации у 24 (80% детей всех груп­п) (рис.4,5).

Состояние процессов липопероксидации характеризовалось повышением у больных этой груп­пы в 3 раза уровня ДК и в 2,5 раза — МДА по сравнению с конт­рольными значениями. Напряжение кис­лорода в коже коррелирует с уровнем ДК и дисбалансом в системе ПОЛ/АОС и степенью тяжести ожоговой травмы.

Таблица 2

Динамика показателей перекисного окисления липидов до и после лечения с применением «Лимфомиозота»

*- р,< 0,05-различия достоверны по сравнению с контролем

** — р₂ < 0,05 — различия достоверны по сравнению с показателями до лечения.

После лечения у всех детей показатели процес­сов ПОЛ практически нормализовались. У детей I группы (лёгкое течение ожоговой болезни) после проведённой терапии степень окисленности липидов не отличалась от контрольных значений. Уровень ДК и МДА снизился в 2 раза по сравнению с исходными значениями и достоверно не отличался от уровня в контрольной группе.

Во II группе (течение средней тяжести) мы отмечали положи­тельную динамику показателей ДК и МДА после лечения «Лимфомиозотом», которые достоверно не отличались от контрольных значений.

У детей с тяжёлым течением ожоговой болезни (Ш груп­па) среднее значение показателей степени окисленности липидов под влиянием антиоксидантного и антигипоксантного лечения снизилось в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, при этом уровень ДК и МДА незначительно отличается от контрольных значений.

Таблица 3

Динамика показателей антиоксидантной системы

сыворотки крови больных с ожоговой болезнью

**р< 0,05 — различия достоверны по сравнениюс контролем

*р₂ < 0,05 — различия достоверны по сравнению с показателями до лечения.

В группе больных средней степени тяжести ожоговой болезни мы наблюдали положительную динамику в те­чении патологического процесса. Таким образом, анализ полученных данных показал, что тера­пия с использованием «Лимфомиозота» патогенетически обоснована. Препарат устра­няет гипоксию, положительно влияет на систему транспорта кис­лорода в условиях низкого РО₂, повышает скорость доставки и утилизации кислорода, а также усиливает способность сыворотки крови больных тормозить процесс пероксидации собствен­ных липидов, повышает потенциальные защитные возможности АОС, устраняет дисбаланс в системе ПОЛ/АОС, способствует бы­строму регрессу клинических проявлений заболевания, сокраще­нию продолжительности обострений, улучшая общее самочув­ствие больных.

Таким образом, необходимо отметить, что:

• у детей с ожоговой болезнью различной тяжести выявлено гипоксическое состояние, характеризующееся низким напряже­нием кислорода в зонах ожога и в непоражённой коже, которое коррелирует со степенью тяжести травмы;

• гипоксия является фактором в активации процессов перекисного окисления липидов и истощений антиоксидантной системы, о чём свидетельствует накопление про­межуточных и конечных продуктов ПОЛ — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в сыворотке крови детей после ожоговой травмы;

• степень дисбаланса в системе ПОЛ/АОС коррелирует с напряжением кислорода и с тяжестью течения ожоговой болезни, что играет важную роль в развитии и поддержании реакции воспаления;

• применение препарата «Лимфомиозот» приводит к нормализа­ции кислородтранспортной функции крови, повышает антиоксидантные возможности организма и снижает интенсивность ПОЛ, что патогенетически обосновано, способствует сокращению сроков лечения и абортивному течению ожоговой болезни;

Таким образом, нами сделан вывод о целесообразности включения АГТП в схему лечения, учитывая определенные особенности режима применения. С нашей точки зрения, при наличии фазы экскреции патологического процесса у детей младшего возраста нет необходимости в проведении продолжительного дренирования. Тем не менее, при наличии клинических признаков стадии воспаления и/или депонирования гомотоксикоза АГТП «Лимфомиозот» следует обязательно применять в комплексе лечения, учитывая его лимфодренирующий, детоксикационный и иммуномодулирующий эффект.