Опыт лечения местной холодовой травмы в Российском ожоговом центре

Жегалов В.А.
Воробьёв А.В.
Перетягин С.П.
Кашко А.К.
Дмитриев Д.Г.
Вилков С.А.
Иванова И.И.
Стручков А.А.
Чернышов С.Н.
Кухарев А.Г.

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ, (директор — ЗДН РФ, профессор В.В.Азолов), Нижний Новгород, Россия.

Проблема холодовой травмы, по-прежнему, остаётся актуальной, несмотря на многолетнее изучение механизмов её патогенеза и появление новых прогрессивных технологий лечения. Так, отморожения конечностей, хотя и носят ярко выраженный сезонный характер, до сих пор являются одним из наиболее распространенных видов термической травмы и их удельный вес среди всех хирургических заболеваний мирного времени иногда достигает 10% [5],[7]. При использовании традиционных методов лечения глубокими инвалидами становятся 30-60% пострадавших и этот чрезвычайно высокий уровень инвалидности среди пациентов является ярким подтверждением нерешенности проблемы [2], [8].

Существующее в литературе разделение клинического течения локальной холодовой травмы на два периода — дореактивный и реактивный [1], [4], [6], [9] не в полной мере отвечает задачам практического лечения. Первый период встречается в клинике значительно реже, занимает мало времени и, тем не менее, при своевременном использовании патогенетически обоснованных методов инвазивного превентивного лечения представляет врачу реальную возможность предотвращения развития некробиотических изменений в пораженных холодом тканях [3]. Выделение этого периода патогенетически оправдано и не подвержено критике. Что касается второго, реактивного, периода, то следует заметить, что он охватывает очень большой промежуток времени — как от первоначального, далеко не всегда оправданного, согревания пораженных тканей и развития клинической картины отморожения той или иной степени тяжести, так и до окончания лечения. При этом выбор лечебной тактики на разных этапах течения раневого процесса базируется на далеко отстоящих друг от друга принципах — сберегательно-восстановительного и радикального хирургического, заведомо калечащего, лечения. В связи с этим считаем правомерным разделение этого периода на два подпериода — ранний и поздний [7], [8] и этой классификацией будем пользоваться в дальнейшем изложении.

Целью нашей работы было определение оптимальных путей профилактики необратимых поражений тканей и лечения отморожений в дореактивном, раннем и позднем реактивных периодах течения локальной холодовой травмы.

В основу работы положены результаты лечения 50 больных с отморожениями конечностей в Российском ожоговом центре МЗ РФ Нижегородского НИИТО в 1995-1999 гг.

Среди пострадавших мужчин было 44, женщин — 6. Из них в трудоспособном возрасте (от 21 года до 50 лет) был 41 пациент (82%). В дореактивном периоде поступило 11 больных (22%), 19 пострадавших были госпитализированы в раннем реактивном периоде, т.е. спустя 1-5 суток после травмы, и 20 — в позднем — в сроки более 5 суток с момента получения травмы. Поражения обеих верхних конечностей наблюдались у 20 пациентов, обеих нижних — у 13, всех конечностей — у 11 больных. Изолированные поражения только одной верхней или нижней конечности имелись у 6 пострадавших.

Характер и объём первоначально выполняемых лечебных мероприятий в зависимости от результатов первичного осмотра, выяснения анамнеза, обстоятельств получения травмы и данных тепловизионного термографического исследования существенно различались. Так, тепловизионная термография помогала уже в раннем реактивном периоде с достаточной степенью объективности судить о глубине поражения тканей. В частности, при градиенте температур пораженных и здоровых тканей, превышающем 4-5°С и более, в 90% случаев впоследствии развивалась типичная клиническая картина отморожения III-IV степени. Тем не менее, в дореактивном периоде, несмотря на огромную разницу температур здоровых и охлажденных (иногда даже замерзших) тканей, неотложные лечебные мероприятия, будучи патогенетически обоснованными [2], позволяли предотвратить у части больных развитие глубоких ишемических расстройств.

Эти мероприятия имели особый специфический характер. Так, всем больным, поступившим в Институт непосредственно с улицы, с мороза, с признаками резко выраженного охлаждения тканей (температура тканей от +5° С, но не ниже -7-8° С; утрата всех видов чувствительности; белая или с легким цианотичным оттенком окраска кожных покровов), на пораженные сегменты конечностей, без выполнения каких-либо традиционных мероприятий по их согреванию (массажа, теплых ванн и т.п.), немедленно, еще в приемном покое, накладывали многослойные (с включением слоя компрессной бумаги или полиэтиленовой пленки) термоизолирующие ватно-марлевые повязки (ТВП) на срок не менее 24 ч. Выполняли иммобилизацию конечностей съёмными гипсовыми лонгетами, серопрофилактику столбняка и больных поднимали в стационар.

До помещения в палату пациенту в перевязочной под местной анестезией мягких тканей производили внутрикостное (в мыщелки ближайших к зоне пораженного сегмента костей конечности) последовательное медленное вливание растворов лекарственных средств в следующем порядке: 50 мл 0,5% раствора новокаина, 20 мл реополиглюкина, 2 мл ношпы, 5000 ед гепарина, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Такие вливания в венозное русло костей пораженной конечности выполняли ежедневно 1-2 раза в сутки в течение первых 3-5 дней лечения. При необходимости лечения сразу двух-трёх-четырёх пораженных конечностей внутрикостные вливания производили в каждую из них практически одновременно с промежутком времени, не превышавшим 15-20 мин. При этом дозировки указанных препаратов уменьшали не более, чем наполовину. Наряду с этим всем пациентам 1-2 раза в сутки производили внутривенное введение инфузионного комплекса, состоящего из 400 мл реополиглюкина с последовательным введением на каждые 100 мл базового раствора 5 мл трентала, 2 мл ношпы и 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, а также 200 мл гемодеза с 30 мг преднизолона. Подкожно назначали гепарин в дозе 1500 ед до трех раз в сутки с тем, чтобы время свертывания крови (по Ли-Уайту) колебалось в пределах 6-8 минут.

У больных, поступавших в более поздние сроки, в раннем или позднем реактивном периодах объём и характер лечебных мероприятий определялся степенью отморожения и особенностями течения раневого процесса.

Так, в раннем реактивном периоде, когда еще было трудно определить истинную глубину поражения тканей, всем больным производили вскрытие и удаление эпидермальных пузырей и на раневую поверхность накладывали мазевые повязки с водорастворимыми антибактериальными мазями типа левосина, левомеколя, диоксиколя и др. После этого, в целях ограничения зоны распространения некробиотических процессов ишемического характера связанных с холодовой вазоконстрикцией, отеком, сдавлением микрососудов и последующими стазом и микротромбообразованием в них, больным этой группы в течение двух-трёх суток после госпитализации осуществляли лечебно-профилактические внутрикостные и внутривенные инфузии лекарственных средств наряду с подкожным введением гепарина по уже описанной методике.

У пострадавших, поступивших в позднем реактивном периоде с явными признаками отморожения III-IV степени, первоначальная тактика местного лечения зависела от состояния некротизированных тканей. Сохранившиеся пузыри с геморрагическим содержимым иссекали. При отсутствии пузырей, но при тенденции раневого процесса к формированию влажной гангрены, производили туалет ран и применяли часто сменяемые (до 2-3 раз в сутки) влажно-высыхающие немногослойные марлевые повязки с растворами антисептиков (риванолом, фурацилином, диоксидином) и теплофизические методы подсушивания некротических тканей (инфракрасное облучение через повязки с помощью бытовых электрокаминов, обдувание пораженных сегментов конечностей теплым воздухом от фенов и тепловентиляторов). При поступлении больных с уже подсыхающим или полностью мумифицированным струпом на него накладывали сухую стерильную повязку и применяли те же методы теплофизической терапии.

У всех больных выполняли бактериологические исследования с целью определения качественного и количественного состава микрофлоры ран и её чувствительности к антибиотикам. Примечательно, что во всех случаях отморожений II-III-IV степени выявлены ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, в которых в 70% посевов преобладал золотистый стафилококк, а в 12% — анаэробная неклостридиальная микрофлора.

Больным, у которых в раннем реактивном периоде не удалось предотвратить омертвение тех или иных слоёв тканей, а также больным, поступившим в стационар с уже сформировавшимся некрозом, осуществлялось хирургическое лечение в целях борьбы с интоксикацией и инфекцией, а также подготовки ран к кожно-пластическим восстановите льным операциям. Наиболее типичными операциями у больных с отморожениями III-IV cтепени были некротомия, некрэктомия, аутодермластика и ампутация пораженных сегментов конечностей.

Показанием к некротомии, выполняемой на 4-6 сутки после травмы, служили влажный некроз, выраженный отек и признаки присоединения гнойно-гнилостной инфекции пораженных тканей, тяжелой общей интоксикации, отсутствие четкой линии демаркации между жизнеспособными и омертвевающими тканями. На нижних конечностях процесс в этих случаях обычно распространялся за область голеностопныхо, а на верхних — лучезапястных суставов. Операции заключались в нанесении множественных, продольных к оси конечности, разрезов всех слоёв нежизнеспособных тканей до появления капиллярного (в виде «капель росы») кровотечения. При выраженном отёке на кистях некротомию обязательно дополняли одновременным вскрытием карпальных каналов. Применение в послеоперационном периоде влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами и теплофизической терапии способствовало ускоренному высушиванию и мумификации некротизированных тканей, существенно облегчало борьбу с раневой инфекцией и общей интоксикацией.

Некрэктомии с иссечением омертвевших слоёв или всей толщи дермы (нередко с удалением пораженных участков подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции) выполняли при отморожениях II-III степени после окончательного формирования сухого некроза, выявления четко выраженной демаркационной линии и стихания (купирования) инфекционного процесса в ране. Операции выполняли, как правило, по истечении 12-15 дней после травмы. Основной целью этих сберегательных и, в сущности, промежуточных оперативных вмешательств, являлось стремление максимально ограничить зону иссечения тканей с признаками явной или сомнительной жизнеспособности (соответствующая окраска, кровоточивость и т.п.). В этих же целях иссечение некротизированных слоёв тканей производили на 1-2 см дистальнее линии демаркации. При выявлении остаточных или вновь сформировавшихся участков омертвения тканей некрэктомию повторяли. Заключительную операцию аутодермопластики производили в сроки не ранее трех недель после последней некрэктомии на хорошо гранулирующей раневой поверхности при небольшой степени микробного обсеменения, не превышающей 102-3 микробных тел на 1 г тканей.

Морфологический состав крови у больных с отморожениями уже в дореактивном периоде претерпевал ряд изменений. Они выражались в увеличении содержания гемоглобина до 150 г/л и повышении цветного показателя до 1,1. При этом количество эритроцитов в единице объёма крови практически не изменялось как в дореактивном, так и раннем реактивном периодах. Лишь в позднем реактивном периоде при глубоких отморожениях больших массивов тканей с формированием влажной гангрены у больных отмечались умеренная анемия со снижением количества эритроцитов до 3,0 х 1012 и лейкоцитоз, достигавший к 14-15 суткам после травмы 12-15 х 109/кл.

Нарушения реологических свойств крови при отморожениях были особенно выражены в дореактивном периоде. Однако и позже эти изменения продолжали играть роль пусковых механизмов в развитии некробиотических процессов, главным образом, при глубоких поражениях. Так, если в раннем реактивном периоде при отморожениях I-II степени сгущение крови начинало уменьшаться, то при отморожениях III-IV степени гематокрит повышался в 1,5 — 2 раза, по сравнению с должными показателями.

Эффективность инвазивной регионарной и системной инфузионной медикаментозной терапии, проводимой у 11 пациентов в дореактивном периоде, оценивалась, с одной стороны, по виду и тяжести некробиотических поражений тканей, развитие которых не удалось предотвратить в реактивном периоде, а, с другой, — по длительности стационарного лечения больных (Таблица 1).

Как видно из представленных в таблице данных, в результате своевременно предпринятых, адекватных и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий у 8 из 11 пациентов удалось предотвратить развитие глубоких отморожений III-IV степени.

Результаты аналогичного лечения 19 больных, поступивших в раннем реактивном периоде, естественно, были заметно хуже (Таблица 2).

Как видно из представленных в таблице данных, у большинства больных не удалось предотвратить развитие клинической картины глубоких отморожения III-IV степени. Тем не менее, проводимое лечение было оправданным, о чем свидетельствует тот факт, что из 9 пациентов с первоначальным диагнозом отморожения III-IV степени он подтвердился впоследствии у 7 человек, а у двух пострадавших удалось ограничить глубину поражения только собственно кожей.

Оценку эффективности общего и местного лечения в раннем реактивном периоде 19 пострадавших с отморожениями II-III и III-IV степени проводили не только по длительности стацио-нарного лечения, но и по соотношению выполненных пациентам оперативных вмешательств ми-нимального и максимального объёмов. Для отморожений II-III степени вмешательствами минимального объёма считали аутодермопластику, а также операции, выполняемые в связи с развитием местных инфекционных осложнений (вскрытие абсцессов, флегмон, гнойных затеков и т.п.). К операциям максимального объёма относили ампутации пораженных сегментов конечностей, пальцев кистей и стоп. С таких позиций результаты лечения этой группы больных в раннем реактивном периоде выглядят следующим образом (Таблица 3).

Понятно, что оперативная активность и число ампутаций были наибольшими при лечении больных с отморожениями III-IV степени, хотя они и поступали в раннем реактивном периоде.

Лечение 20 больных с отморожениями конечностей, поступивших в позднем реактивном периоде, также имело свои особенности. Так, у 15 из них с отморожениями III-IV cтепени к моменту поступления в стационар уже завершился процесс мумификации некротизированных тка-ней. Отсутствие явных признаков интоксикации, местных и генерализованных инфекционных осложнений у 11 из этих больных позволило ограничить объём, а затем и вовсе отказаться от проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии дезинтоксикационного характера. Вме-сте с тем, позднее поступление больных с глубокими необратимыми поражениями тканей вынудило подавляющее большинство из них подвергнуть оперативному лечению в максимальном объёме (Таблица 4).

Анализ представленных в двух последних таблицах данных неоспоримо свидетельствует о том, что при лечении подавляющего большинства больных на догоспитальном этапе, равно как и на этапах первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи допускались серьёзные и непоправимые ошибки, обусловившие в конечном итоге необходимость выполнения калечащих оперативных вмешательств. Анамнестические и катамнестические сведения, изучение данных историй болезни убеждают в том, что большинству больных врачами скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, а также хирургических отделений районных и городских многопрофильных больниц в дореактивном периоде проводилось неправомерное интенсивное согревание пораженных сегментов конечностей, ни в одном случае не было произведено наложение термоизолирующих повязок, не выполнялась иммобилизация, не проводилась ангиолитическая, антикоагулянтная и дезагрегирующая терапия в регионарные сосуды пораженной конечности и системный кровоток. Иначе говоря, не соблюдался известный и целиком оправдавший себя принцип постепенного отогревания пораженных тканей «изнутри — кнаружи» [3]. Лишь около 50% больным в хирургических отделениях районных и городских больниц, в лучшем случае, проводились разовые инфузии кристаллоидных растворов в объёме 400-800 мл и вводились обезболивающие и антигистаминные препараты. Тот факт, что только 11 из 50 наблюдавшихся нами больных поступили в дореактивном периоде, а все остальные — в раннем и позднем реактивных периодах свидетельствует о том, что врачи передовых этапов медицинской эвакуации не обладают необходимыми теоретическими знаниями по патогенезу местной холодовой травмы и не владеют практическими навыками их адекватного современного лечения.

Выводы

1. Основой патогенетически обоснованного лечения местной холодовой травмы в дореактивном периоде должно являться:
   • наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее, чем на 24 ч;
   • отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоёв охлажденных тканей (массажа, теплых ванночек, согревающих компрессов и т.п.);
   • проведение вазоактивной регионарной (внутрикостной, внутриартериальной или внутривенной) и системной внутривенной инфузионной терапии с включением в неё ангиолитиков, антиоксидантов, дезагрегантов, антикоагулянтов и новокаина;
   • иммобилизация пораженных конечностей;
   • общее согревание пострадавших;
2. Основой лечения в раннем реактивном периоде должны быть также аналогичные инвазивные мероприятия в сочетании местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сбережение жизнеспособных тканей.
3. В позднем реактивном периоде выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление омертвевших тканей и реконструктивные восстановительные операции.

Список литературы

1. Арьев Т.Я. Термические поражения. -Л., 1966.
2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. — Л., 1991.
3. Голомидов А.Я.// Вест. хирургии. — 1958. — № 2. — С. 126-134.
4. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. — Л., 1973.
5. Король Л.Н. Новые подходы к консервативному лечению острых отморожений в раннем реактивном периоде: Автореф. дис. :канд. мед. наук. — М., 1992.
6. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей. — М., 1984.
7. Скворцов Ю.Р. Комплексное консервативное лечение отморожений в раннем реактивном периоде: Автореф. дис. : канд. мед. наук. — Л., 1987.
8. Смирнов С.В. Клиника, диагноз, патогенез и инфузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей: Автореф. дис. : д-ра мед. наук. — М., 1990.
9. Killian H. Cold and Frost Injuries. — Berlin ets., 1981.