Способ коррекции гиперметаболизма у больных с тяжелой термической травмой

Почепень О.Н.
Кошельков Я.Я.

Белорусская академия последипломного образования, кафедра анестезиологии и реаниматологии, кафедра неотложной хирургии, Республиканский ожоговый центр, г.Минск, Беларусь.

По современным представлениям после тяжелой термической травмы (превышающей 20% общей поверхности тела), формируется синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (BoneR,1992, Allgower M.,1995), характеризующийся неустойчивостью лимфокиновых и цитокиновых волн, которые разрывают иммунный гомеостаз. Именно нарушение регуляции цитокинового каскада является основной причиной постожоговой иммунной и органной недостаточности (HeimbarchD.,1995).Трансформация  ССВО  в сепсис, развитие полиорганной дисфункции и недостаточности зависит от многих факторов, среди которых определяющим, интегральным фактором является гиперметаболизм, сопровождающийся протеолизом, синдромом аутоканибализма, апоптозом (Е.С.Кижаев, И.Ю. Закс, 2004).  Наш клинический опыт подтверждает положение, что использование энергосберегающих методик является ключом к успешному лечению обширных ожогов. Наряду с общеизвестными (использование ИВЛ, достаточная волемическая поддержка,  применение кардиотоников, гастроинтестинальная поддержка и др.), особого внимания заслуживают методики позволяющие переориентировать гиперкатаболическую направленность метаболизма в анаболическую. Попытки поиска  фармакологических препаратов (использование гормона роста,  бета-адреноблокаторов и др.), влияющих на метаболизм не получили широкого распространения. В то же время, данные литературы, а также собственные поисковые исследования свидетельствуют,  что гиперинсулинемия является фактором, способствующим выздоровлению, даже на фоне несанированных ожогов. Инсулин,  как один из основных регуляторов метаболических процессов обладает  выраженным противовоспалительным эффектом.

Исследования, проведенные в Белорусском Республиканском ожоговом центре в течение 2000-2004 года по изучению гормонального статуса  у 120 больных  показали, что уровень  инсулина  и гликемии коррелирует с исходом заболевания. В качестве контроля использована группа больных, которым применялись традиционные методы парентерального питания. Учитывая полученные данные, а также тот факт,  что энергетические потребности больного с обширными ожогами составляют 200-250% от должного, а обеспечить утилизацию глюкозы со скоростью превышающей 0,1-0,2 г/кг в час на фоне традиционного применения инсулина в соотношении 4:1 (на 4 грамма глюкозы — 1 ЕД инсулина) не всегда удается, и у подавляющего числа больных имеет место гипергликемия, заставили нас искать новые методы лечения.

Цель исследования: доказать эффективность нормогликемической гиперинсулинемии на течение и исход ожоговой болезни.

Материалы и методы: обследовано 140 больных; индекс тяжести поражения (ИТП) – 60 – 160 ЕД; возраст от 15 до 60 лет; контролировались: кортизол, инсулин и основные клинические параметры, отражающие состояние метаболизма; контрольная группа (исторический контроль) – 102 больных; исследуемая группа – 38.

 Описание методики

Обязательные условия  коррекции: волемическая поддержка, коррекция газового состава крови, контроль гликемии и глюкозурии, адекватное обезболивание. Со 2-х суток вводили: глюкозо-калий-инсулиновую (ГКИ) смесь в соотношении: 20% глюкоза — 0,2-0,3г/кг/ч + инсулин 15 ЕД/час+7,5%КСL- 1,5-2 ммоль/кг/сут. При гликемии >15ммоль/л – инсулин 20 ЕД/час. Аминокислоты и жировые эмульсии вводились в обычных дозировках (по 500мл/сут). Суммарный каллораж составлял 2500 + 150ккал парентерально + энтеральное питание.

В контрольной группе ГКИ смесь вводилась: 20% глюкоза (0,1 – 0,15 г/кг/час)+ инсулин 5 ЕД/час+7,5% KCL-1,0-1,2 ммоль/кг/сут. Аминокислоты и жировые эмульсии по 500,0 мл/сут.

Клиническое применение данной методики убедительно показало ее эффективность.  Уже  через сутки отмечалась положительная динамика течения заболевания. Исходно у всех больных наблюдался гиперреактивный тип регуляции (судя по соотношению кортизола и инсулина), сопровождающейся выраженной катаболической направленностью метаболических процессов (гипергликемией, глюкозурией, гипопротеинэмией, гипернатриемией,  высокой концентрацией мочевины в моче, положительным гидробалансом на фоне низких цифр центрального венозного давления). Через сутки наблюдался нормореактивный тип регуляции, проявляющийся саногенным течением воспаления (оптимизация температурной реакции, компенсаторной гипердинамией). У всех больных отмечалась нормогликемия, отсутствие глюкозурии, рост содержания белка в плазме,  рост числа тромбоцитов, уменьшение концентрации мочевины в моче. Гидробаланс был слабо положительным, т.е. не превышал 1,0 л.

Интересным оказался факт  ускорения репаративных процессов в ране. Применение данной методики позволило добиться положительных результатов лечения у больных с прогностическим индексом более 125 ЕД.

С учетом данных результатов можно однозначно утверждать,  что использование данной методики  позволяет обеспечить саногенное течение генерализованного воспаления и предотвратить трансформацию в сепсис. Своевременная коррекция метаболических нарушений предотвращает вторичное углубление ожогов, способствует улучшению репаративных процессов  в ожоговой ране, и быстрейшей эпитализации ожогов IIIА степени.